09¥ 314-326 Klinigimizde int

Kliniğimizde interstisyel akciğer
hastalığı tanısı alan
92 hastanın incelenmesi
Bilal ŞENGÜL, Oğuz UZUN, Serhat FINDIK, Atilla Güven ATICI, Levent ERKAN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Samsun.
ÖZET
Kliniğimizde interstisyel akciğer hastalığı tanısı alan 92 hastanın incelenmesi
İnterstisyel akciğer hastalığı (İAH), birçok akut ve kronik akciğer hastalığını kapsamaktadır. Bu çalışmada, kliniğimizde İAH
tanısı alan hastaları değerlendirmeyi amaçladık. 1 Ocak 2000-1 Ağustos 2004 tarihleri arasında toplam 92 hasta incelendi.
Hastalarımızın 58 (%63)’i kadın, 34 (%37)’ü erkek olup, yaş ortalaması 50.2 ± 14.2 (19-80) idi. Kadınlar en sık olarak sarkoidoz tanısı alırken, erkeklerde en sık olarak idiyopatik pulmoner fibrozis (İPF) görüldü. En sık görülen üç hastalık; 36 (%39.1)
hasta sarkoidoz, 33 (%35.9) hasta idiyopatik interstisyel pnömoni ve 13 (%14.1) hasta kollajen doku hastalığına bağlı akciğer tutulumu olarak tespit edildi. Tanı yöntemleri incelendiğinde; 36 (%39.1) hastaya klinik ve radyolojik yöntemle, 32 (%34.8)
hastaya bronkoskopiyle, 10 (%10.9) hastaya mediastinoskopi ile 8 (%8.7) hastaya açık akciğer biyopsisiyle, 2 (%2.2) hastaya cilt biyopsisiyle, 1 (%1.1)’er hastaya oral mukoza biyopsisi, lenf nodu biyopsisi, böbrek biyopsisi ve plevral sıvı incelemesiyle tanı koyuldu. Sarkoidozlu hastaların %60.8’ine bronkoskopik yöntemle tanı koyuldu. İPF’li hastaların 12 (%48)’si toksik
inhalasyonla ilişkili mesleklerde çalışıyordu. Tanı koyulan 80 hastaya tedavi başlandı. Sarkoidozlu ve kriptojenik organize
pnömoni (KOP)’li hastalar tedaviye iyi yanıt verirken kollajen doku hastaları genelde stabil (11/13: %84.6) olarak seyretti. Sarkoidozlu bir hastada progresyon görüldü. İPF’li hastaların ise tedaviye yanıt oranının az (3: %15.7) olduğu görüldü. İPF’li hastalara şikayetler başladıktan ortalama 35.7 ay sonra tanı koyulduğu görüldü. İPF’li iki hastada eşlik eden akciğer kanseri tespit edildi. Tedaviye bağlı komplikasyonlar altı hastada görüldü. Ölen hastaların (n= 14) çoğunluğunu İPF’li hastalar (n= 8)
oluşturuyordu. İAH nadir görülmeyen hastalıklar olup göğüs hastalıkları polikliniklerine başvuran hastaların ayırıcı tanısında daima göz önünde bulundurulmalıdır. Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak en sık sarkoidoz ve İPF görülmüştür. İAH’de
tanı koymada zorluklar olmakla birlikte klinik özellikler, radyolojik teknikler ve çeşitli biyopsi yöntemleriyle tanı koyulabilmektedir.
Anahtar Kelimeler: İnterstisyel akciğer hastalığı, sarkoidoz, idiyopatik pulmoner fibrozis, kriptojenik organize pnömoni.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Oğuz UZUN, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kurupelit 55139
SAMSUN - TURKEY
e-mail: [email protected]
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3): 314-326
314
Şengül B, Uzun O, Fındık S, Atıcı AG, Erkan L.
SUMMARY
The evaluation of 92 interstitial lung disease patients
Bilal ŞENGÜL, Oğuz UZUN, Serhat FINDIK, Atilla Güven ATICI, Levent ERKAN
Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Ondokuz Mayis University, Samsun, Turkey.
Interstitial lung diseases (ILD) include many acute and chronic pulmonary disorders. We aimed to evaluate the patients diagnosed as ILD in our clinic. Between January 2000 and August 2004, 92 patients were included in the study. Fifty eight
(63%) of our patients were female, 34 (37%) were male and the median age was 50.2 ± 14.2 (19-80) years. The most frequent diagnoses were sarcoidosis in females, and IPF in males. The diagnostic methods used were as follows; clinically and
radiologically in 36 (39.1%) patients, bronchoscopy in 33 (34.8%) patients, mediastinoscopy in 10 (10.9%) patients, open
lung biopsy in 8 (8.7%) patients, skin biopsy in 2 (2.2%), oral mucosal biopsy in 1 (1.1%), lymph node biopsy in 1 (1.1%),
renal biopsy in 1 (1.1%) and pleural fluid examination in 1 (1.1%). Bronchoscopic biopsies were diagnostic in 60.9% of sarcoid patients. Twelve (48%) IPF patients had an occupational toxic exposure history. Medical treatment were given to 80 patients. There were good clinical and radiological response in patients with sarcoidosis (96.9%) and cryptogenic organizing
pneumonia (COP) (85.7%), however disease was stable in CTD patients and only three of idiopathic pulmonary fibrosis
(IPF) patients (15.7%) responded to treatment. In IPF patients, diagnosis was established medially 35.7 months later after
the first symptom apeared. Two of the IPF patients had also lung cancer. Treatment related complications occurred in six
patients. Fourteen patients died during the follow-up period and eight were IPF. ILD is frequently encountered in general
practice of pulmonary physicians and should be considered in differential diagnosis during routine pulmonology clinic.
Sarcoidosis and IPF were the most commonly seen diseases. Although ILD is a difficult challenge to diagnose in clinical
practice, it may be diagnosed by means of clinical features, radiologic techniques and several biopsy procedures.
Key Words: Interstitial lung disease, sarcoidosis, idiopathic pulmonary fibrosis, cryptogenic organizing pneumonia.
Ağustos 2004 tarihleri arasında difüz parankimal
akciğer hastalığı tanısı alan hastalar prospektif
olarak çalışmaya dahil edildi.
İnterstisyel akciğer hastalığı (İAH) göğüs hastalıkları kliniklerine başvuran hastaların arasında
tanı ve tedavisinde en fazla zorluk çekilen hasta
grupları arasında yer almaktadır. Yaklaşık
200’den fazla hastalıktan oluşmaktadır ve çoğunun etyolojisi bilinmemektedir (1). Bu nedenle
İAH’de tanı, takip ve tedavi doktorlar için büyük
bir sorun teşkil etmektedir. Amerika Birleşik
Devletleri Ulusal Sağlık Enstitüsünün 1972
“Respiratory Diseases Task Force” raporunda
İAH’nin, göğüs hastalıkları uzmanlarının %15’lik
iş yükünü oluşturduğu bildirilmektedir (2). Çalışmamızda kliniğimizde İAH tanısı alan hastaların demografik, klinik ve radyolojik özellikleri ile
birlikte tanı ve tedavi yaklaşımlarımızı ve tedavi
sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık. Bu bulguların ülkemizdeki İAH profili ile ilgili bilgi verebileceğini düşündük.
Hastalar yaş, cinsiyet, başvuru şikayetleri, ayrıntılı hikayeleri, yaşam seyirleri ve diğer yakınmaları, öz geçmiş ve soy geçmişleri, sigara kullanımı, çeşitli maruziyetleri ve hobileri yönünden
sorgulandı. Ayrıntılı fizik muayeneleri ve sarkoidoz şüphelenilen hastalara göz konsültasyonu
istendi.
Solunum fonksiyon testi için MIR Spirolab 4.0 cihazı kullanıldı. Ölçümler sonucunda birinci saniye zorlu ekspirasyon hacmi/zorlu vital kapasite
(FEV1/FVC) %70’in altında ise obstrüktif tipte
bozukluk, FEV1/FVC oranı normal veya yüksek
iken FVC %80’in altında ise restriktif tipte solunum fonksiyon bozukluğu var olarak kabul edildi (3,4).
MATERYAL ve METOD
Sarkoidoz şüphelenilen hastalara beş ünite tüberkülin ile tüberkülin deri testi yapıldı ve 72.
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs
Hastalıkları Anabilim Dalında 1 Ocak 2000-1
315
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3): 314-326
Kliniğimizde interstisyel akciğer hastalığı tanısı alan 92 hastanın incelenmesi
Kollajen doku hastalığı olan hastaların tanıları
daha önceden koyulmuştu veya bölümümüzce
koyuldu. Bu hastaların klinik ve radyolojisi
uyumlu olduğunda akciğer tutulumu olarak kabul edildi. Bu durumda biyopsi elde etme yöntemlerine başvurulmadı.
saatte endürasyon çapı ölçüldü, 5 mm ve üzerindeki değerler pozitif reaksiyon olarak kabul
edildi.
Hastalara akciğer parankiminin ve mediastenin
daha iyi değerlendirilmesi ve bronkoskopik biyopsinin yerini belirlemek için konvansiyonel toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) ve yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) çekildi.
Radyolojik bulgular kaydedildi.
Hipersensitivite pnömonisi tanısı şüphelendirici
anamnez, neden olabilecek bir ajana maruziyet,
sorumlu ajandan kaçınmakla nefes darlığında
kısmi klinik veya fonksiyonel düzelme, restriktif
solunum fonksiyon testi, YRBT’de buzlu cam
ve/veya fibrozis görünümü olmasına dayanılarak koyuldu (6). Klinik, bronkoalveoler lavaj sıvısının hücre analizi, radyolojik özellikler inandırıcı değilse tanıyı güçlendirmek için akciğer biyopsisi veya spesifik antijen provokasyon testi
yapıldı (6).
Histopatolojik olarak tanı koymak veya tanıyı
doğrulamak için klinik durumu uygun hastalara
bronkoskopi yapıldı. Bronkoskopi işlemi sırasında transbronşiyal biyopsiler ve sarkoidozlu hastalarda bronş biyopsileri alındı. Bu yöntemlerle
sonuç elde edilemeyen ve doku tanısı gerekli
olan hastalara açık akciğer biyopsisi önerildi.
Kabul edenlerde torakotomi veya video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) ile akciğer biyopsisi yapıldı.
Çalışmaya alınan tüm hastalar, uygulanan radyolojik incelemeler, tüm tanısal girişimler, biyopsi yöntemleri, histopatolojik tanı oranları ve elde
edilen tanılar yönünden değerlendirildi. Daha
sonra hastalar tanılarına göre gruplandırılarak
incelendi. Takibimizde kalan hastalara uygulanan tedaviler, tedavi yanıtları ve yaşam süreleri
de gözden geçirildi. Tedavi yanıtları hastanın klinik bulguları, solunum fonksiyon testleri (spirometre, 6 dakika yürüme testi) ve radyolojik bulgulara (akciğer grafisi ve/veya YRBT) göre değerlendirildi.
Tanı koyma aşamasında şu kriterlere dikkat
edildi;
Sarkoidoz tanısı, multiorgan tutulumuyla uyumlu klinik özelliklere, histolojik olarak nonkazeifiye granülomların gösterilmesine ve diğer benzer
klinik ve histolojik özelliklere neden olan hastalıkların dışlanmasına dayanarak koyuldu. Biyopsi elde edilemeyen veya yetersiz olan olgularda
klinik ve radyolojik özellikleri uyumlu olduğunda
hasta sarkoidoz olarak kabul edildi.
İstatistiksel Değerlendirme
Sarkoidozlu hastalar PA akciğer radyografilerine
göre evrelendirildi. Buna göre;
Toplanan veriler, SPSS (SPSS for MS Windows
release 11.0) programı ile bilgisayara kaydedilerek, istatistiksel analizleri yapıldı. İstatistiksel
analiz olarak bağımsız iki örnek t-testi, nonparametrik ki-kare testi, Log linear analizi ve KaplanMeier survi analizi kullanıldı.
Evre 0: Normal akciğer grafisi,
Evre 1: Bilateral hiler lenfadenopati,
Evre 2: Bilateral hiler lenfadenopati ile birlikte
parankimal infiltrasyon,
BULGULAR
Evre 3: Bilateral hiler adenopati olmaksızın pulmoner infiltrasyon,
Hastaların Genel Bulguları
Yaşları 19-80 arasında değişen 92 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması
50.2 ± 14.2 olarak bulundu. Hastaların 58’i kadın, 34’ü erkekti.
Evre 4: Fibrokistik İAH.
İdiyopatik interstisyel pnömoni ve idiyopatik interstisyel fibrozis tanısı Amerikan Toraks Derneği (ATS) ve Avrupa Solunum Derneği (ERS)’nin
görüş birliği raporundaki tanı kriterlerine dayanarak koyuldu (5).
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3): 314-326
Hastaların yaş dağılımına bakıldığında 4. ve 7.
dekadda iki kez zirve yaptığı görülmektedir (sırasıyla 20 ve 26 hasta).
316
Şengül B, Uzun O, Fındık S, Atıcı AG, Erkan L.
dukları, dört İPF’li hastanın ikisine birlikte akciğer
kanseri olduğu için, ikisinin hastalığı çok ileri olduğu için, hipersensitivite pnömonisi olan bir hasta etkenden uzaklaşınca tamamen düzeldiği için
ve alveoler mikrolitiyazisli bir hastada da kanıtlanmış bir tedavi olmadığı için hastalığa yönelik
bir tedavi verilmedi. Ölen hastaların çoğunluğunu
(8 hasta) İPF’li hastalar oluştururken, diğerlerinin
dağılımı şöyleydi: İki hastada kollajen doku hastalığı, birer hastada deskuamatif interstisyel pnömoni, sarkoidoz (fibrotik), hipersensitivite pnömonisi (fibrotik), wegener granülomatözü.
Hastaların aldıkları tanılar Tablo 1’de görülmektedir.
Kadınlar en sık olarak sarkoidoz tanısı alırken,
erkeklerde en sık olarak idiyopatik pulmoner fibrozis (İPF) görüldü.
Hastalarda en fazla gözlenen başvuru şikayeti
nefes darlığı (%30.5) idi. Bunu öksürük (%20.6),
göğüs ağrısı (%8.6) ve sırt ağrısı (%4.3) izlemekteydi.
Otuz altı hastaya klinik ve radyolojik yöntemle,
32 hastaya bronkoskopiyle, 10 hastaya mediastinoskopiyle, 8 hastaya açık akciğer biyopsisiyle, 2
hastaya cilt biyopsisiyle ve birer hastaya oral mukoza biyopsisi, lenf nodu biyopsisi, böbrek biyopsisi ve plevra sıvısı incelemesiyle tanı koyuldu.
Romatoid plörezili hastanın tanısı tipik romatoid
artrit eklem bulgularının olması, romatoid faktör
pozitifliği ve plevral sıvı sitolojisi ve biyopsisinde
diğer nedenlerin ekarte edilmesiyle koyuldu.
Sarkoidozlu Hastalarda Bulgular
Sarkoidoz tanısı alan 36 hastanın 26 (%72)’sı
kadın, 10 (%28)’u erkekti. Yaş ortalaması 44.0 ±
13.5 bulundu (19-70 yaş). Kadınların yaş ortalaması (47.6 ± 13.1) erkeklere (34.6 ± 9.4) göre daha yüksekti (p< 0.05). Hastaların 28
(%77.7)’i hiç sigara içmemişti.
Başvurdukları sırada sık rastlanan semptomlar
öksürük (17 hasta, %47.2), göğüs ağrısı (15
hasta, %41.6), halsizlik (13 hasta, %36.1), kilo
kaybı (12 hasta, %33.3) ve eklem ağrıları
(%30.5) idi. Dört (%11.1) hastanın şikayeti yoktu. Semptomların başlangıcından itibaren geçen
süre ortalama 4.7 ± 6.1 ay olarak hesaplandı.
Hastalara yapılan bronkoskopik biyopsi sonuçları Tablo 2’de görülmektedir.
Tanı koyulan 80 hastaya tedavi başlanırken 12
hastaya tedavi başlanmadı. Dört hasta takipten
çıktığı için değerlendirilemedi. Tedavi başlanmayan hastalardan dördüne erken evre sarkoidoz ol-
Tablo 1. Hastaların tanılarına göre dağılımları.
Tanı
Hasta sayısı
%
Sarkoidoz
36
39.1
İdiyopatik interstisyel pnömoni
34
37.0
İdiyopatik pulmoner fibrozis
25
27.2
Kriptojenik organize pnömoni
7
7.6
Deskuamatif interstisyel pnömoni
1
1.1
Nonspesifik interstisyel pnömoni
1
1.1
Kollajen doku hastalığına bağlı akciğer tutulumu
13
14.1
Hipersensitivite pnömonisi
2
2.2
Wegener granülomatözü
2
2.2
Difüz panbronşiyolit
1
1.1
Konstrüktif bronşiyolit
1
1.1
Löffler sendromu
1
1.1
Histiyositoz X
1
1.1
Alveoler mikrolitiyazis
1
1.1
Toplam
92
100
317
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3): 314-326
Kliniğimizde interstisyel akciğer hastalığı tanısı alan 92 hastanın incelenmesi
Tablo 2. Bronkoskopi ile elde edilen tanı koyma oranları ve biyopsi yöntemine göre tanıların dağılımı.
Bronkoskopi
• TBAB ile tanı koyulan
Sayı
%
34
55.7
25
40.9
Sarkoidoz
11
Kriptojenik organize pnömoni
6
İdiyopatik pulmoner fibrozis
3
Deskuamatif interstisyel pnömoni
1
Skleroderma, akciğer tutulumu
1
Wegener granülomatözü
1
Löffler sendromu
1
Pulmoner alveoler mikrolitiyazis
1
• Bronş biyopsisi ile tanı koyulan
Sarkoidoz
6
9.8
3
5.0
Bronkoskopi ile tanı koyulamayan
27
44.3
Toplam
61
100
• TBAB ve bronş biyopsisi birlikte
Sarkoidoz
TBAB: Transbronşiyal akciğer biyopsisi.
Bronkoskopik biyopsi yöntemiyle (transbronşiyal akciğer parankim biyopsisi ve bronş biyopsisi birlikte) evre 1 hastaların 8 (%40)’inde, evre 2
hastaların 9 (%69.2)’unda tanı koyuldu.
En sık görülen fizik muayene bulgusu eritema nodozumdu (9 hasta, %25). Sarkoidozlu hastalarımızın organ tutulumları Tablo 3’te gösterilmiştir.
Akciğer grafilerine göre evrelendirildiğinde 20
hasta evre 1, 13 hasta evre 2, 2 hasta evre 0, 1
hasta evre 4 idi.
Transbronşiyal akciğer parankim biyopsisi yapılan 23 hastanın 14 (%60.8)’ünde biyopsi tanı
koydurucuydu. Radyolojik evrelere göre kıyaslandığında anlamlı bir farklılık yoktu. Bronş bi-
Sarkoidozlu hastalarımızın toraks BT ve YRBT
bulguları Tablo 4’te gösterilmektedir.
Tablo 3. Sarkoidoz hastalarında organ tutulum sıklığı.
Tutulum bölgesi
Sayı
%
Hiler veya mediastinal lenf nodu
34
94.4
Akciğer parankimi (radyolojik ve patolojik)
22
61.1
Eklem (artralji ve/veya artrit)
11
30.5
Eritema nodozum
9
25.0
Göz
6
16.6
Cilt
2
5.5
Periferik lenfadenopati
2
5.5
Hepatomegali
2
5.5
Splenomegali
1
2.7
Kemik
1
2.7
Santral sinir sistemi
1
2.7
Ağız mukozası
1
2.7
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3): 314-326
318
Şengül B, Uzun O, Fındık S, Atıcı AG, Erkan L.
İPF’li Hastalarda Bulgular
Tablo 4. Sarkoidozlu hastaların toraks BT ve YRBT
görünümleri.
Radyolojik görünüm
İPF tanısı alan hastaların 16 (%64)’sı erkek, 9
(%36)’u kadındı. Yaşları 33-80 arasında değişmekle birlikte, yaş ortalamaları 56.5 ± 12.4
idi.
Hasta sayısı
Mediastinal lenfadenopati
34
Hiler lenfadenopati
25
Nodüler görünüm
15
Retiküler görünüm
13
Buzlu cam
4
Konsolidasyon
1
Bal peteği görünümü
1
Hastaların 13 (%52)’ünde sigara kullanma öyküsü varken, 12 (%48) hasta hiç sigara içmemişti. Ortalama sigara tüketimi 35.8 paket/yıldı.
Hastaların meslek dağılımları Tablo 6’da görülmektedir.
BT: Bilgisayarlı tomografi, YRBT: Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi.
Başvurdukları sırada sık rastlanan semptomlar
ise nefes darlığı (%88), öksürük (%88), kilo kaybı (%40), halsizlik (%36), balgam (%36) ve göğüs ağrısı (%20) idi. Semptomların başlangıcından başvurularına kadar geçen süre ortalama
35.5 ± 54.1 aydı.
yopsisi alınan 28 hastanın 9 (%32.1)’unda biyopsi tanısal değer taşımaktaydı.
Sarkoidoz tanısı koyulan hastaların 32 (%88.8)’sine tedavi başlandı, 4 (%11.2)’üne tedavi verilmedi. Tedavi verilmeyen hastaların 2’si evre 0, 2’si
evre 1 hastalardı. Otuz altı hastanın 33
(%91.6)’üne solunum fonksiyon testi yapıldı. Sonuçların 19 hastada normal, 13 hastada restriktif,
1 hastada obstrüktif tipte bozukluk olduğu görüldü. Evre 1 hastaların 7 (%35)’sinde, evre 2 hastaların 5 (%38.4)’inde sonuç anormaldi. Evrelerine
göre ortalama solunum fonksiyon testi değerleri
Tablo 5’te görülmektedir. Tedavi verilen hastalarda oral kortikosteroid kullanıldı. Bu hastaların
23’ünde klinik ve radyolojik yanıt gözlenirken, bir
hastada progresyon, bir hastada nüks görüldü.
Hastaların PA akciğer grafilerinde en sık olarak
retiküler görünüm tespit edilirken (25 hasta),
YRBT’de bu bulguya ek olarak bal peteği görünümü (22 hasta) mevcuttu.
Bronkoskopi yapılan 17 hastanın 15’inden
transbronşiyal akciğer parankim biyopsisi alındı
ve üç hastada pulmoner fibrozis ile uyumlu sonuç elde edildi. Beş hastaya açık akciğer biyopsisi uygulandı ve hepsinde sonuç “usual interstitial pneumonia” ile uyumlu bulundu.
İdiyopatik pulmoner fibrozisli iki hastada birlikte
akciğer kanseri vardı.
On dokuz hastaya tedavi başlanırken, altı hastaya başlanmadı. İPF’li hastalardan 10 hastaya
kortikosteroid, dokuz hastaya kortikosteroid ile
birlikte immünsüpresif bir ajan (azotiopirin veya
siklofosfamid) başlandı. Tedavi uygulanan hastaların 3 (%15.7)’ünde klinik ve radyolojik ola-
Komplikasyon olarak bir hastada tedavi sırasında femur başı avasküler nekrozu ve bir hastada
tüberküloz ampiyem gelişti.
Sarkoidozlu hastalarımızdan sadece biri öldü ve
bu hasta evre 4 olan hastaydı.
Tablo 5. Sarkoidozlu hastalarda evrelere göre solunum fonksiyon testi değerleri.
FVC
FEV1
FEV1/FVC
Evre 0
77.4 ± 27.7
90.0 ± 33.9
95.5 ± 0.7
Evre 1
76.3 ± 15.3
81.6 ± 15.6
88.4 ± 7.3
Evre 2
83.3 ± 13.2
87.6 ±13.4
87.2 ± 7.7
Evre 4
19.8
24.0
100.0
Toplam
77.4 ± 18.0
82.7 ± 18.6
88.7 ± 7.5
319
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3): 314-326
Kliniğimizde interstisyel akciğer hastalığı tanısı alan 92 hastanın incelenmesi
bilateral multipl yamalı infiltrasyonlar gözlendi.
Hastaların hepsine bronkoskopi uygulandı ve
transbronşiyal akciğer parankim biyopsisi alındı.
Altı (%85) hastaya bronkoskopik biyopsi yöntemi ile tanı koyulurken, bir hastaya açık akciğer
biyopsisiyle histopatolojik olarak tanı koyuldu.
Tablo 6. İPF’li hastalarda meslek dağılımı.
Meslek
Toksik inhalasyonla ilişkili meslekler
Sayı
12
Çiftçi
4
Kalaycı
3
Veteriner biyolog
1
Kaynakçı
1
İnşaat işçisi
1
Sigara fabrikasında işçi
1
Plastik fabrikasında işçi
1
Diğerleri
Tüm hastalara sistemik kortikosteroid tedavisi
verildi. Dört hastada lezyonlarda önemli derecede düzelme gözlenirken, iki hastada tedavi ile
lezyonlarda tam düzelme oldu. Bir hastada ise
lezyonlar stabil olarak seyretti. Ortalama radyolojik düzelme süresi 36.6 ± 15.3 gün olarak hesaplandı. Üç hastada nüks gözlendi ve bunlar
sistemik steroid tedavisine yanıt verdi. Bir hastada bir kez, bir hastada iki kez, bir hastada da üç
kez nüks görüldü. Toplam altı nüksün 4
(%66.6)’ü tedavi kesildikten veya steroid dozu
15 mg/gün altına inildikten sonraki ilk üç ay
içindeydi.
13
Ev hanımı
8
Memur
2
Öğretmen
2
Esnaf
1
İPF: İdiyopatik pulmoner fibrozis.
rak kısmi düzelme görülmesine rağmen 13 hastada tedaviye yanıt alınamadı.
Diğer Hastalarda Bulgular
On üç hastada kollajen doku hastalığına bağlı
akciğer tutulumu tespit edildi. Bunların dokuzunda skleroderma, üçünde romatoid artrit ve
birinde de sistemik lupus eritematozusa (SLE)
bağlı akciğer parankim tutulumu görüldü.
Tedavileri sırasında üç hastada komplikasyon
gelişti. Bir hastada tedavinin başlanmasından bir
yıl sonra akciğer tüberkülozu ortaya çıktı ve steroid sonlandırılıp antitüberküloz tedavi başlandı.
Diğer bir hastada 22 ay sonra torakal vertebrada kırık gelişti. Son hastada ise sol oftalmik ve
sol yüzde herpes-zoster ortaya çıktı.
İki hastaya klinik, radyolojik bulgular ve antijen
provokasyon testi ile güvercin besleyici akciğeri
tanısı koyuldu. Hastalardan biri akut, diğeri kronik irreversibl formdaydı. Akut formda antijen
maruziyeti sonrası akciğerde bilateral alveoler
opasiteler görülürken, kronik formda bilateral
interstisyel tutulumla uyumlu retikülonodüler ve
balpeteği görünümü mevcuttu. Akut formlu hasta tedavi ve antijenden uzaklaştırılmakla tamamen düzelirken, kronik formlu hasta yaklaşık iki
ay sonra kaybedildi.
Hastaların 8 (%32)’i ölmüş olup tanı koyulduktan
sonra ölen hastaların ortalama sağkalım süresi
15.8 ± 16.8 ay (0.5-53 ay) idi. Tedavi alan (15.75
ay) ve tedavi almayan (21 ay) hastalar arasında
sağkalım süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı görüldü (p> 0.05).
Kriptojenik Organize Pnömonili
Hastalarda Bulgular
Transbronşiyal akciğer biyopsisi ve böbrek biyopsisi ile iki hastaya Wegener granülomatözü
tanısı koyuldu. Bir hasta öksürük ve nefes darlığı ile başvurmuştu. Tedaviyle iki hastanın da
radyolojisi bir ayda düzeldi. İlk hastada 1.5 yıllık
izleminde nüks görülmezken, ikinci hastada üç
ay sonra nüks görüldü ve bu esnada hasta kaybedildi.
Kriptojenik organize pnömoni (KOP) tanısı koyulan hastalarımızın 6 (%85.7)’sı kadın, 1
(%14.2)’i erkekti. Yaş ortalaması 57.0 ± 12.9
olarak hesaplandı.
En sık başvuru şikayetinin öksürük (3 hasta) ve
nefes darlığı (2 hasta) olduğu görüldü. Semptomların başlangıcından itibaren geçen süre ortalama 4.8 ± 3.9 ay olarak bulundu.
Kronik öksürük ve balgam şikayetiyle başvuran
bir hastanın klinik ve radyolojisi difüz panbronşi-
PA akciğer grafisi ve toraks BT’de en sık olarak
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3): 314-326
320
Şengül B, Uzun O, Fındık S, Atıcı AG, Erkan L.
yı kapsayan çalışmasında hastaların %24.1’ine
klinik ve radyolojik olarak, %18.9’una bronkoskopiyle, %15.5’ine skalen lenf bezi biyopsisiyle,
%10.3’üne açık akciğer biyopsisiyle, %5.1’ine
mediastinoskopiyle tanı koyulmuştur (10). Klinik ve radyolojik olarak tanı koyma oranımızın
fazla olması sistemik hastalıklara bağlı akciğer
tutulumunun ve İPF’li hastaların grubumuzda
fazla olmasından kaynaklanmaktadır. Sklerodermalı hastalarda histolojik incelemenin hastalığın
prognozuna önemli bir katkısı olmadığı gösterilmiştir (15).
yolitle uyumluydu. Bu hastaya açık akciğer biyopsisiyle tanı koyuldu. Eritromisin tedavisi ile
radyolojik bulgularda 1.5 ayda belirgin düzelme
görüldü.
Kronik öksürük ve nefes darlığı şikayetiyle başvuran başka bir hastanın YRBT’sinde yaygın
buzlu cam opasiteleri ve hava hapsi mevcuttu.
Bu hastaya açık akciğer biyopsisi uygulandı ve
konstriktif bronşiyolit tanısı koyuldu. Sistemik
steroid tedavisiyle lezyonlarda bir düzelme görülmedi.
TARTIŞMA
En sık olarak görülen sarkoidozlu hastalarımızda
kadın/erkek (2.6) oranı konuyla ilgili çalışmalarla uyumludur (11,16-18).
İPF ve sarkoidoz en sık görülen kronik difüz parankimal akciğer hastalıklarıdır (1). Bizim çalışmamızdaki %39.1’lik sarkoidoz (36 hasta) ve
%27.2’lik İPF grubu (25 hasta) bunu desteklemektedir. Belçika’da Thomeer ve arkadaşlarının
yaptıkları bir çalışmada 315 hastanın %27.6’sını
sarkoidoz, %20.3’ünü İPF, %17.8’ini kollajen doku hastalıkları, %15.9’unu hipersensitivite pnömonisi oluşturmaktaydı (7).
Sarkoidozlu hastalarımızın yaş ortalamasının
(44.0 ± 13.5) Türkiye’de yapılan ve hastalığın
daha çok 30-50 yaşlarında görüldüğünü saptayan çalışmalarla uyumlu olduğu görüldü (1115). Dünya literatürünün aksine bizde daha ileri
yaşta görülmesinin nedenleri etnik ve coğrafi
farklılıklar, semptomların önemsenmeyerek
doktora geç başvurulması veya tanıda gecikmeler olabilir.
Hastalarımızın yaş ortalaması 50.2 ± 14.2 olarak
hesaplandı ve yaş dağılımına bakıldığında 4. ve
7. dekadda iki kez zirve yaptığı görüldü. Bunun
nedeni sarkoidozlu hastaların çoğunluğunun 4.
dekadda, İPF’li hastaların çoğunun 7. dekadda
görülmesidir. Bu bulgu literatürle (ülkemiz ve
dünya) uyumludur, çünkü sarkoidoz daha çok
orta yaş grubunda görülürken İPF ileri yaş hastalığıdır (8-13).
Sarkoidozlu hastalarımızda en sık saptanan fizik
muayene bulgusunun eritema nodozum (%25)
ve aktif üveit (%14.8) olduğu görüldü. Eritema
nodozumun görülme sıklığı yerli ve yabancı çalışmalarla uyumluydu. Ülkemizde yapılan çalışmalarda eritema nodozumun görülme sıklığı
%10.3-29.2 arasında değişmekle birlikte dünya
literatüründe eritema nodozum sıklığı ırk ve cinsiyet farklılığı göstermektedir (11-13,17-20).
Türkiye’de yapılan çalışmalarda göz tutulumunun sıklığı %3.4-22 arasında değişmektedir. Bizim hastalarımızdaki göz tutulumunun sıklığı bu
verilere benzerdi.
Sigara tüketimi ve İAH gelişimi arasında ilişki
vardır. De Cremoux’un yaptığı çalışmada İPF’li
hastaların %66’sı halen sigara içmekte veya eskiden sigara içmiş hastalardı (14). Bizim hastalarımızın genel olarak %39.1’inde sigara öyküsü
vardı. Ancak İPF’li hastalarımızın %52’sinde sigara öyküsü varken, sarkoidozlu hastalarda bu
oranın %22.3 olduğu görüldü.
Hastalarımızın başvuruları sırasındaki radyolojik
evrelerinin daha çok evre 1 ve evre 2’den (%91.6)
oluşması literatürle uyumludur (10,12,17-19).
Genel olarak incelendiğinde, 36 (%39.1) hastaya klinik ve radyolojik yöntemle, 29 (%34.8)
hastaya bronkoskopiyle, 10 (%10.9) hastaya
mediastinoskopiyle, 8 (%8.7) hastaya açık akciğer biyopsisiyle, 3 (%2.2) hastaya cilt biyopsisiyle, 1 (%1.1)’er hastaya lenf nodu biyopsisi,
böbrek biyopsisi ve plevra sıvısı incelemesiyle
tanı koyuldu. Ertürk ve arkadaşlarının 58 hasta-
Çalışmaya alınan sarkoidozlu hastaların
%91.6’sına histopatolojik olarak tanı koyuldu.
Bronkoskopik biyopsiyle (bronş biyopsisi ve
transbronşiyal akciğer parankim biyopsisi) olguların %52.8’ine tanı koyulurken, %27.8’inde tanı
için mediastinoskopiye gerek duyuldu. Konuyla
321
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3): 314-326
Kliniğimizde interstisyel akciğer hastalığı tanısı alan 92 hastanın incelenmesi
Dünya literatüründe genel olarak sarkoidozlu
hastaların %60-70’i tedavisiz düzelmektedir
(17,25,27). Tedavi başlanmayan dört hastanın
üçünde klinik ve radyolojik düzelme görüldü. Bu
açıdan bakıldığı zaman tedavisiz hasta sayımız
az olmakla birlikte başarı oranımız yüksekti.
ilgili ülkemizde yapılan yayınlara bakacak olursak bronkoskopi ile tanı koymanın değişik oranlarda bildirildiği görülmektedir. Erdem ve arkadaşları %23.8, Tabak ve arkadaşları %86.3 olarak bildirmişlerdir (11,12). Gürkan ve arkadaşlarının derlemesinde tanı koymak için Türkiye’de 1990 yılı sonrasında bronkoskopik biyopsi uygulamasında belirgin bir artış görülmektedir. 1990 yılı öncesinde klinik ve radyolojik, skalen ve periferal lenf nodu biyopsisinin tanı koymak için kullanıldığı bildirilmektedir.
Çalışmamızda İPF hasta grubumuzun çoğunluğunu literatürle uyumlu olarak daha çok erkekler oluşturuyordu (erkek/kadın oranı 1.77) (28).
İPF’li hastaların %70’inden fazlası eskiden sigara
içmiş veya halen içmektedir (29,30). Çalışmamızdaki hastaların 13 (%52)’ünde sigara kullanma öyküsü varken, 12 (%48) hasta hiç sigara içmemişti. Bizim hastalarımızda yaş ortalamasının
ve sigara içme oranının literatüre göre bir miktar
düşük çıkması; bununla birlikte sigara içmeyen
hastaların büyük bir kısmının kadın olması bu
hastaların bir kısmının İPF’den ayrımının her zaman çok kolay olmayan “nonspesifik interstisyel
pnömoni” olabileceğini düşündürmektedir.
Çalışmamızda transbronşiyal akciğer biyopsisi
%60.8 oranında tanı koydurucuydu. Erdem ve
arkadaşları transbronşiyal akciğer biyopsisinin
tanı değerini %35, Bilaceroğlu ve arkadaşları
%54.5, Kointz 42 hastalık çalışmasında %63,
Gilman %90 olarak bildirmişlerdir (11,21-23).
Çalışmamızda transbronşiyal biyopsinin tanı değeri ülkemizden bildirilenlerle uyumlu olmakla
birlikte yabancı yayınlara yaklaşmaktadır.
Otopsi ile tanı koyulan 1311 Japon hastayı kapsayan epidemiyolojik bir çalışmada toz veya organik solventlere maruz kalan işçilerde maruz
kalmayanlara göre İPF görülme sıklığının iki kat
daha fazla olduğu tespit edilmiştir (29). Bir başka grup İPF gelişimi riskini artıran mesleksel
maruziyetleri tanımlamışlardır (31). Bunlar arasında maden tozları, ahşap tozları, sığırcılıkla
uğraşmak, evde odun yakmak yer almaktadır.
Çalışmamızdaki İPF’li hastaların 12 (%48)’si
toksik inhalasyonla ilişkili meslek sahibiydi. Bu
nedenle toksik inhalasyona maruz kalanların İPF
gelişmesi için önemli bir risk faktörü olabileceğini bizim çalışmamız da desteklemektedir.
Hastaların radyolojik evresiyle transbronşiyal
akciğer biyopsisinin tanı değeri arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. Sarkoidozlu hastalarda
radyolojik olarak parankim tutulumu olmasa da
transbronşiyal akciğer biyopsisi %50 oranında
tanısal olabilir (24). Nitekim evre 0 olan bir hastamıza ve evre 1 olan yedi hastamıza transbronşiyal akciğer biyopsisi ile tanı koyulmuştur.
Sarkoidozda tedavi gerektiren semptom ve/veya
bulgular hala tartışmalıdır. Çalışmamızda sarkoidoz tanısı koyulan hastaların 32 (%88.8)’sine tedavi başlandı, 4 (%11.2)’üne tedavi verilmedi.
İlaç olarak oral kortikosteroid kullanıldı. Kaynaklara baktığımızda tedavi edilen hasta oranının daha düşük olduğu görülmektedir (10,18,25-26).
Bu durum bizim asemptomatik hastalarımızın az
olmasına bağlanabilir.
İPF’li hastalarda total plazma laktat dehidrogenaz (LDH) düzeyinin artması İPF için spesifik olmamakla birlikte hastalık aktivitesini yansıtmaktadır (32). İPF’li hastalarımızda diğer gruplarla kıyaslandığında daha fazla hastada
LDH’nin arttığı görüldü. Yirmi beş olgunun
21’ine bakılıp bunların %36’sında yüksek (> 500
U/L) bulundu.
Tedavi başlanıp sonuçları değerlendirilebilen 24
hastanın 23 (%95.8)’ünde klinik ve radyolojik
yanıt gözlenirken, bir hastada progresyon, bir
hastada tedaviye yanıt verdikten sonra nüks görüldü. Hastalar ortalama 2.1 ± 1.9 yıl takip edilmişti. Tabak ve arkadaşları tedavi başarısını
%95 olarak bildirmişlerdir (12). Hunninghake ve
arkadaşları tedavi verdikleri 36 hastanın
%44.4’ünde, Jonathan ve arkadaşları %47’sinde
düzelme bildirmişlerdir (24,26).
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3): 314-326
Serimizde 3 (%12) hastaya transbronşiyal akciğer biyopsisi ile tanı koyulurken, beş (%20) hastaya açık akciğer biyopsisi uygulandı ve hepsinde sonuç “usual interstitial pneumonia” ile
uyumlu bulundu. İngiltere’den Johnston ve ar-
322
Şengül B, Uzun O, Fındık S, Atıcı AG, Erkan L.
İPF’li hastalarda tedaviye belirgin bir yanıt görülmemekle birlikte ek sorunlar gelişebileceği akılda tutulmalıdır.
kadaşlarının 588 hastalık çalışmasında transbronşiyal akciğer biyopsisi %28, açık akciğer biyopsisi %12.4 oranında uygulanmıştır (33).
Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan epidemiyolojik bir çalışmada Coultas ve arkadaşları
İPF’li hastaların %11’inde tanının açık akciğer biyopsisi ile elde edildiğini bildirmişlerdir (1). Ertürk ve arkadaşlarının çalışmasında 15 İPF hastasının %20’sine açık akciğer biyopsisiyle,
%13’üne transbronşiyal akciğer biyopsisiyle tanı
koyulduğu bildirilmektedir (10). Sonuç olarak
ülkemiz ve dünya literatüründe, çalışmamızda
da olduğu gibi açık akciğer biyopsisinin uygulanma oranı düşüktür. Bu açıdan bizim çalışmamız literatür ile uyumludur. Önemli bir kaynakta
klinik, laboratuvar ve radyolojik özellikleri İPF
için tipik olduğunda özellikle tedavi kararı biyopsi bulguları ile değişmeyecekse açık akciğer biyopsisi önerilmemektedir (5).
İPF’li hastalarda akciğer kanseri riski artmaktadır (29). Çalışmamızda 2 (%8) hastada birlikte
akciğer kanseri vardı. Harris ve arkadaşlarının
çalışmasında 1951 hastanın %6’sında, Turner ve
arkadaşlarının çalışmasında 205 hastanın
%9.8’inde, Hubbard ve arkadaşlarının çalışmasında ise 998 hastanın %4.4’ünde İPF ile birlikte
akciğer kanseri bildirilmiştir (39-43).
KOP’lu hasta grubumuzda literatürden farklı olarak kadın hasta oranımız belirgin olarak daha
fazlaydı (kadın/erkek: 6/1). Izumi ve arkadaşlarının 34 hastalık serilerinde kadın erkek oranı
eşitti, yine King ve arkadaşlarının 112 hastalık
serilerinde 60 hasta erkekti (44,45).
King ve arkadaşlarının araştırmasında hastaların
%78’inde semptomların süresi üç aydan kısayken, Izumi ve arkadaşlarının 34 hastalık çalışmasında ortalama semptom süresi 7.5 ay olarak
bulunmuştur (44,45). Bizim çalışmamızda ise
bu süre 4.8 ± 3.9 ay olarak bulundu. Sürenin bizim çalışmamızda biraz daha uzun olması hastalığın birinci basamak sağlık birimlerinde yeterince bilinmemesi ve bize başvurmadan önce pnömoni düşünülerek uzun süre tedavi edilmeye çalışılmasına bağlı olabileceğini düşünüyoruz.
Kortikosteroidler 1950’li yıllardan beri İPF tedavisinde ilk seçenek olmuştur. İPF’de yaşam kalitesini ya da sağkalımı artıracak tedavi şekli yeterli klinik verilerle henüz gösterilememekle birlikte kortikosteroidler halen tedavinin başlangıç
aşamasındaki yerini korumaktadır. Bizim çalışmamızda 19 (%76) hastaya tedavi başlanırken,
6 (%24) hastaya başlanmadı. Üç (%15.7) hastada klinik ve radyolojik olarak kısmi düzelme görüldü. Tedavi başarısı açısından diğer çalışmalara baktığımızda tedaviyle kısmen düzelme oranlarını Arbak ve arkadaşları %8.3 olarak, Carrington ve arkadaşları %11.5, Raghu ve arkadaşları
%32-50, Nicholson ve arkadaşları %11 olarak
bildirmişlerdir (13,34-36).
Akciğer grafisinde en sık olarak iki taraflı veya
daha az sıklıkta tek taraflı konsolidasyon alanları görülür (46). Çalışmamızda literatürle benzer
şekilde PA akciğer grafisi ve toraks BT’de en sık
olarak bilateral multipl yamalı infiltrasyonlar
gözlendi (44-46).
İPF hastalarında prognoz sıklıkla kötü seyretmektedir. Geniş klinik serilerde ortalama beş yıllık sağkalım yaklaşık %50 civarındadır (33,3739). Hastalarımızın 8 (%32)’i ölmüş olup, tanı
koyulduktan sonra ortalama sağkalım süresi
15.8 ± 16.8 ay (0.5-53 ay) idi.
KOP tanısında açık veya torakoskopik akciğer
biyopsisi tercih edilmesine rağmen karakteristik
lezyondan uygun büyüklükte örnek elde edilirse
transbronşiyal biyopsi ile tanı koyulabilir (47).
Başlangıçta yapılan çalışmalarda KOP tanısı açık
akciğer biyopsisi ile koyulmuştur (44,45). Zamanla transbronşiyal akciğer biyopsisinin sık
kullanılmaya başlaması ile bu yöntemle tanı
oranları artmıştır. Dina ve arkadaşları yaptıkları
çalışmada hastaların %63.6’sında transbronşiyal
akciğer biyopsisi ile tanı koymuşlardır (47).
Transbronşiyal akciğer biyopsisi ile tanı koyma
Dünya literatüründe tedavi edilen ve edilmeyenler arasında sağkalım açısından bir fark görülmemektedir (40). Hastalarımızda tedavi alan ve
almayan grup arasında sağkalım süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Bununla birlikte tedavi alan hastaların üçünde ciddi tedavi komplikasyonları gelişti. Bu nedenle
323
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3): 314-326
Kliniğimizde interstisyel akciğer hastalığı tanısı alan 92 hastanın incelenmesi
Cinsiyet dağılımı ve yaş ortalaması yönünden
çalışmamızın verileri literatür ile uyumlu bulundu
(51). Başvuru sırasında en sık gözlenen semptomların öksürük ve nefes darlığı olduğu görüldü. Hastaların hepsinde akciğer radyografisi
anormal görünümde ve İPF radyolojisine benzemekteydi. Sklerodermalı hastalarda nefes darlığının başlangıcından itibaren sağkalım İPF’den
daha uzundur ve prognoz daha iyidir (38). Çalışmamızda İPF’li hastaların %32’si ölürken sklerodermalı hastaların %11’i öldü.
oranını Esteban ve arkadaşları %60, Lazor ve arkadaşları %31 olarak bildirmişlerdir (48,49). Bu
yönüyle değerlendirildiğinde yedi hastanın 6
(%85)’sına transbronşiyal akciğer biyopsisi ile tanı koyulurken bir hastaya açık akciğer biyopsisiyle tanı koyuldu. Bizim çalışmamızda yabancı
yayınlara göre transbronşiyal akciğer biyopsisinin tanı koydurucu özelliğinin literatürde bildirilenden daha fazla olduğu görüldü. Sonuçta KOP
düşünülen hastalarda tanı için öncelikle açık akciğer biyopsisine göre daha az invaziv olan
transbronşiyal akciğer biyopsisi yapılmalıdır.
Sonuç olarak; İAH nadir görülmeyen hastalıklar
olup bizim çalışmamızda da tespit edildiği üzere
en sık olarak sarkoidoz ve İPF görülmektedir.
Bu hastalıklar ortak klinik, radyolojik ve fizyolojik özelliklere sahip birçok hastalıktan oluştuğu
için tanı koymada zorluklar mevcuttur ve bazen
açık akciğer biyopsisiyle dahi tanı koyulamamaktadır. Bu nedenle hastaların klinik, radyolojik ve fizyolojik parametreleriyle detaylı bir şekilde irdelenmesi gerekmektedir. YRBT, bronkoskopi, mediastinoskopi ve torakoskopik cerrahi uygulanan merkezlerin artmasına paralel
olarak spesifik tanı koyma oranları da giderek
artmaktadır. Bu açıdan baktığımızda hastalarımızın yaklaşık olarak 2/3’üne çeşitli biyopsi
yöntemleriyle histopatolojik olarak tanı koyulduğu görüldü. Bu nedenle klinik ve radyolojik
özellikleriyle tanı konulamayan hastalarda öncelikle transbronşiyal akciğer biyopsisi olmak
üzere diğer biyopsi yöntemleri uygulanmalıdır.
Uygulanacak tedavi hastalıklara göre değişmekle birlikte genellikle immünsüpresif ilaçlar
kullanılmaktadır. Bu tedavilerden bazı hastalar
fayda görmedikleri gibi önemli komplikasyonlar
geliştiğinden dolayı tanı koyulduktan sonra başlanacak tedaviye hastaların tanılarına, yaşlarına, semptomlarına, ilacın olası yan etkilerine
göre fayda-zarar hesabı yapılarak karar verilmelidir.
Yapılan çalışmalarda hastaların 2/3’ü tedaviyle
düzelirken, 1/3’ü dirençlidir (44,45). Dört hastamızda lezyonlarda önemli derecede düzelme gözlenirken, iki hastada tedavi ile lezyonlarda tam düzelme görüldü. Bir hasta stabil olarak seyretti.
Tedaviyle günler veya haftalar içinde klinik veya
radyolojik düzelme görülmektedir fakat hastaların 1/3’ünde kortikosteroid tedavisi kesildikten
veya azaltıldıktan (genellikle 15 mg/gün altında)
sonra 1-3 ay içinde nüks görülmektedir (45).
Hastalarımızda buna benzer şekilde 3 (%42)
hastada nüks gözlendi. Lazor ve arkadaşlarının
çalışmasında ise nüks oranı %58 olarak bildirilmiştir (49). Bu açıdan bakılacak olursa KOP’lu
hastalar tedavi kesildikten sonra nüks açısından
takip edilmelidir.
Kollajen doku hastalıklarında akciğerler sıklıkla
tutulur ve akciğerlerin farklı kompartımanları etkilenmektedir. Romatoid artrit, skleroderma ve
SLE, İAH’ye en sık sebep olan üç kollajen doku
hastalığıdır. Bunlar arasında skleroderma, en sık
İAH’ye yol açan hastalıktır (50). Çalışmamızda
13 (%14.6) hastada kollajen doku hastalığına
bağlı akciğer tutulumu tespit edildi. En sık olarak gözlenen hastalık sklerodermaydı. Akciğer
komplikasyonları genellikle tanı koyulmuş kollajen doku hastalıklarında oluşmasına rağmen
bazen hastalar ilk önce akciğer hastalığı ile başvurabilmektedir (50). Çalışmamızda sklerodermalı dokuz hastanın yedisinin daha önceden tanıları koyulmuştu fakat diğer iki hasta ilk olarak
bölümümüz
tarafından
değerlendirilmişti.
Romatoid artritli bir hastamız ise ilk önce romatoid plörezi ile başvurmuştu ve takipleri sırasında yedi yıl sonra interstisyel tutulum gözlendi.
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3): 314-326
KAYNAKLAR
324
1.
Coultas DB, Zumwalt RE, Black WC, et al. The epidemiology of interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Care
Med 1994; 150: 967-72.
2.
National Heart and Lung Institute. Task force on research
in respiratory diseases. Report on problems, research
Şengül B, Uzun O, Fındık S, Atıcı AG, Erkan L.
approaches, and needs. Washington: The Lung Program,
Natl Heart and Lung Inst; 1972 October. Washington:
1973 DHEW No: 73-432.
3.
Global Obstructive Lung Disease Initiative, updated
2006. Available from: www.goldcopd.com. Accessed
date: February 2, 2008.
4.
Wagner J. Pulmonary Function Testing. A Practical Approach. 1st ed. USA: Williams and Wilkins, 1992: 1-61.
5.
American Thoracic Society. İdiopathic pulmonary fibrosis: Diagnosis and treatment; international consensus
statement. American Thoracic Society (ATS), and the
European Respiratory Society (ERS). Am J Respir Crit
Care Med 2000; 161: 646-64.
6.
7.
8.
9.
19. Baughman RP, Teirstein AS, Judson MA, et al. A case
control etiologic study of sarcoidosis (Access) research
group. Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2001;
164: 1885-9.
20. Reich JM, Johnson RE. Course and prognosis of sarcoidosis in a nonreferral setting: Analysis of 86 patients observed for 10 years. Am J Med 1985; 78: 61-7.
21. Bilaceroglu S, Perim K, Gunel O, et al. Combining transbronchial aspiration with endobronchial and transbronchial biopsy in sarcoidosis. Monaldi Arch Chest Dis 1999;
54: 217-23.
22. Koonitz CH, Joyner LR, Nelson RA.Transbronchial lung
biopsy via the fiberoptic bronchoscope in sarcoidosis.
Ann Intern Med 1976; 85: 64-6.
Selman M, Chapela R, Raghu G. Hypersensitivity pneumonitis: Clinical manifestations, pathogenesis, diagnosis and therapeutic strategies. Semin Respir Crit Care
Med 1993; 14: 353-64.
23. Gilman MJ, Wang KP. Transbronchial lung biopsy in sarcoidosis. An approach to determine the optimal number
of biopsies. Am Rev Respir Dis 1980; 122: 721-4.
Thomeer MJ, Vansteenkiste J, Verbeken EK, Demedts M.
Interstitial lung diseases: Characteristics at diagnosis and
mortality risk assessment. Res Med 2004; 98: 567-73.
24. Hunninghake GW, Gilbert S, Pueringer R. Outcome of
the treatment of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med
1994; 149: 893-8.
Turner-Warwick M, Burrows B, Johnson A. Cryptogenic
fibrosing alveolitis: Clinical features and their influence
on survival. Thorax 1980; 35: 171-80.
25. Johns JC, Michele TM. The clinical management of sarcoidosis. A 50 year experience at the Johns Hopkins Hospital. Medicine 1999; 78: 65-111.
Henke CE, Henke G, Elveback LR, et al. The epidemiology of sarcoidosis in Rochester, Minnesota: A population-based study of incidence and survival. Am J Epidemiol 1986; 123: 840-5.
26. Jonathan E. Gottlieb, Israel HL, et al. Outcome in sarcoidosis. Chest 1997; 11: 623-31.
27. Siltzbach LE, James D, Neville E, et al. Course and prognosis of sarcoidosis around the world. Am J Med 1974;
57: 847-52.
10. Ertürk A, Gülhan M, Çapan N ve ark. Diffüz interstisyel akciğer hastalıkları. Solunum Hastalıkları 2000; 11: 367-75.
11. Erdem F, Karacan Ö, Özdemir Ö ve ark. 1988-1995 yılları arasında izlenen sarkoidozlu olgularda radyolojik bulgular, bronkoskopi ve tanı yöntemleri. Tuberk Toraks
1997; 45: 158-61.
28. Mapel DW, Hunt WC, Utton R, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: Survival in population based and hospital
based cohorts. Thorax 1998; 53: 469-76.
29. Iawai K, Mori T, Ymada N, et al. Idiopathic pulmonary
fibrosis: Epidemiologic approaches to occupational exposure. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 670-5.
12. Tabak L, Kılıçarslan Z, Kıyan E ve ark. 147 sarkoidoz
hastasının klinik özellikleri. Solunum 2001; 3: 80-5.
13. Arbak P, Karacan Ö, İdilman R ve ark. İdiopatik pulmoner fibrozis (12 olgu nedeni ile). Tuberk Toraks 2000; 48:
57-62.
30. Schwartz DA, Merchant RK, Helmers RA, et al. The influence of smoking on lung function in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am Rev Respir Dis 1991;
144: 504-6.
14. De Cremoux H, Bernaudin JF, Laurent P, et al. Interactions between cigarette smoking and natural history of
idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 1990; 98: 71-6.
31. Scott J, Johnston I, Britton J. What causes cryptogenic
fibrosing alveolitis? A case control study of environmental exposure to dust. BMJ 1990; 301: 1015-7.
15. Bouros D, Wells AU, Nicholson AG, et al. Histopathologic
subsets of fibrosing alveolitis in patients with systemic
sclerosis and their relationship to outcome. Am J Respir
Crit Care Med 2002; 165: 1581-6.
32. Matusiewicz SP, Williamson IJ, Sime PJ, et al. Plasma
lactate dehydrogenase: A marker of disease activity in
cryptogenic fibrosing alveolitis and extrinsic allergic alveolitis. Eur Respir J 1993; 6: 1282-6.
16. Gurkan Ö, Çelik G, Kumbasar Ö, et al. Sarcoidosis in
Turkey: 1954-2000. Ann Saudi Med 2004; 24: 36-9.
33. Johnston ID, Prescott RJ, Chalmers JC, Rudd RM. British
Thoracic Society study of cryptogenic fibrosing alveolitis: Current presentation and initial management. Fibrosing Alveolitis Subcommittee of the Research Committee
of the British Thoracic Society. Thorax 1997; 52: 38-44.
17. Hillerdal G, Nou E, Osterman K, Schmekel B. Sarcoidosis: Epidemiology and prognosis, a 15-year European
study. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 29-32.
18. Edmondstone W, Wilson AG. Sarcoidosis in Caucasians,
Blacks and Asians in London. Br J Dis Chest 1985; 79:
27-36.
34. Carrington CB, Gaensler EA, Coutu RE. Natural history
and treated course of usual and desquamative interstitial pneumonia. N Engl J Med 1978; 298: 801-9.
325
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3): 314-326
Kliniğimizde interstisyel akciğer hastalığı tanısı alan 92 hastanın incelenmesi
35. Raghu G, DePaso WJ, Cain K, et al. Azothioprine combined with prednisone in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: A prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am Rev Respir Dis 1991;
144: 291-6.
44. Izumi T, Kitaichi M, Nishimura K, Nagai S. Bronchiolitis
obliterans organizing pneumonia. Clinical features and
differential diagnosis. Chest 1992; 102: 715-9.
45. King TE JR, Mortenson RL. Cryptogenic organizing pneumonitis. The North American experience. Chest 1992;
102: 8-13.
36. Nicholson AG, Colby TV, du Bois R, Hansell D. The prognostic significance of the histologic pattern of interstitial
pneumonia in patients presenting with the clinical entity
of cryptogenic fibrosing alveolitis. Am J Respir Crit Care
Med 2000; 162: 2213-7.
46. Müller NL, Guerry-Force ML, Staples CA, et al. Differential diagnosis of bronchiolitis obliterans with organizing
pneumonia and usual interstitial pneumonia: Clinical,
functional, and radiologic findings. Radiology 1987; 162:
151-6.
37. Turner-Warwick M, Burrows B, Johnson A. Cryptogenic
fibrosing alveolitis: Clinical features and their influence
on survival. Thorax 1980; 35: 171-80.
47. Dina R, Sheppard MN. The histological diagnosis of clinically documented cases of cryptogenic organizing pneumonia: Diagnostic features in transbronchial biopsies.
Histopathology 1993; 23: 541-5.
38. Wells AU, Cullinan P, Hansell DM, et al. Fibrosing alveolitis associated with systemic sclerosis has a better prognosis than lone cryptogenic fibrosing alveolitis. Am J
Respir Care Med 1994; 149: 1583-90.
48. Esteban J, Garcia ZE, Martin MJ, et al. Bronchiolitis obliterans with idiopathic organizing pneumonia. Usefulness and yield of diagnostic techniques and procedures
in a series of 20 patients. An Med Interna 2001; 18: 63-8.
39. Hubbard R, Johnston I, Britton J. Survival in patients
with cyrptogenic fibrosing alveolitis. A population based
cohort study. Chest 1998; 113: 396-400.
49. Lazor R, Vanevenne A, Pelletier A, Leclerc P. Cryptogenic
organizing pneumonia. Characteristics of relapses in a
series of 48 patients. Am J Respir Crit Care Med 2000;
162: 571-7.
40. Douglas W, Jay H, Schroeder DR. Idiopathic pulmonary
fibrosis. Impact of oxygen and colchicine, prednisone, or
no therapy on survival. Am J Respir Crit Care Med 2000;
161: 1172-8.
50. D’ angelow W, Fries W, Masi A, et al. Pathologic observations in systemic sclerosis (scleroderma). Am J Med
1969; 46: 428-40.
41. Hubbard R, Johnston I, Britton J. Survival in patients
with cyrptogenic fibrosing alveolitis. A population based
cohort study. Chest 1998; 113: 396-400.
51. Greenwald GI, Tashkin PD, Gong H, Simmons M. Longitudinal changes in lung function and respiratory symptoms in progressive systemic sclerosis. Am J Med 1987;
83: 83-92.
42. Harris JM, Cullinan P, McDonald JC. Does cryptogenic
fibrosing alveolitis carry an increased risk of death from
lung cancer? J Epidemiol Community Health 1998; 52:
602-3.
43. Turner-Warwick M, Lebowitz M, Burrows B, Johnson A.
Cryptogenic fibrosing alveolitis and lung cancer. Thorax
1980; 35: 496-9.
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3): 314-326
326