Nazofarenks_ve_Oral_Kavite_ve_Orafarenks_Kanserleri_TR1

BAŞ ve BOYUN KANSERLERİ
Prof.Dr.İrfan PAİLA
BaĢ Boyun Kanserleri
NAZOFARENKS
• Kafa tabanının hemen
altında ve burnun gerisinde
kuboit bir yapıdır.
(postnazal boĢluk,epifarenks)
Ön :Nazal kavite arka kısmı ve
nazal septum
Arka:Farenks mukozası
Üstte:Farenks mukozası ve
Sfenoid sinüs
Altta:YumuĢak damak
oluĢturur.
NAZOFARENKS
NAZOFARENKS
• Normal NF mukozasında
-Silyalı epitel -Bazal membran –Lenfoid doku
• Arterleri: Karotis eksterna’nın dalları olan
-Assendan farengeal arter
-Pterigoid kanal arteri(Vidian arter)
-Sfenopalatin arter
• Venleri: Farengeal pleksus aracılığı ile internal
juguler vene dökülür.
• Lenfatikler:Drenajda görevli 3 ana yol
1-Retrofarengeal lenf nodları
2-Jugulodigastrik lenf nodları
3-Derin servikal lenf nodları
NAZOFARENKS CA ve EBV
• NF kanseri EBV ile yakın iliĢkidedir.EBV geni
indifferansiye karsinomlu hastaların
biyopsilerinde %100 bulunur.
• EBV ve serolojisi ,NF kanseri açısından
yüksek riskli popülasyonlarda tarama/erken
tanı amacıyla ve ayrıca tüm NF kanserli
hastalarda hastalığın gidiĢini izleme amacı ile
kullanılabilir.
NAZOFARENKS CA
15-25 yaĢ ve 60-69 yaĢ arası pik yapar
SEMPTOMLAR:
En sık görülen :BOYUNDA KİTLE
%60-87 ilk şikayet
Ayrıca: Burun tıkanıklığı Burun akıntısı
Kulak Ağrısı
Çınlama
Seröz Otit
Proptozis
Kranial sinir tutulumu
NAZOFARENKS CA
BOYUN LENFATĠK ZĠNCĠRĠ
EN SIK RASTLANAN SEMPTOM:
BOYUNDA KĠTLE
1- Occipital
2- Mastoid
3- Parotis
4- Submandibuler
5- Submental
6- Fasyal
7- Sublingual (not in picture)
8- Retrofarengeal(not in picture)
9- Lateral servikal
10-Anterior servikal
Lenf nodları
Boyun Lenfatikleri
• Boyun lenf düğümleri birbirleriyle birleĢerek bir
zincir meydana getirir ve ilgili sahayı drene
eder.Böylece enflamatuar veya tümoral bir
invazyona karĢı bir bariyer oluĢtururlar.
• Bu bariyerler 3 etapda incelenir ve
infeksiyöz olsun, tümöral olsun
patolojileri uzunca zaman
klavikula üstünde tutmaya yarar
Boyun Lenfatikleri
• Bu 3 Lenfatik Bariyer :
1-Waldeyer lenfatik
halkası olan
farengotonsiller
bölgedir.Bir seri tonsiller
ve mukozadaki lenfoid
oluĢumlar bu ilk farenks
bariyerini oluĢturur.
Boyun Lenfatikleri
• 2- Boynun satellit lenf
düğümleri halkasıdır ve
horizontal yüzeyel zincir olarak
anılır.
• Önden arkaya:
Submental
Submandibuler
Parotis
Retroaurikuler
Oksipital nodülleri kapsar
Boyun Lenfatikleri
• 3- Boyun derin lenf
düğümleri zinciri olup
vertikal olarak jugularis
interna veni boyunca
sıralanır ve baĢlıca üst,
orta, alt gruplar Ģeklinde
bulunur.
• Ġlk iki defans yetersiz
kaldığında görev yapar
BOYUN LENFATİK ZİNCİRİ
Boyun palpasyonu
SUBMENTAL
BÖLGE
Boyun palpasyonu
SUBMANDĠBULER
BÖLGENĠN
BĠMANUEL
PALPASYONU
Boyun palpasyonu
TĠROĠD
GLAND
Boyun palpasyonu
SUPRASTERNAL
BÖLGE
Boyun palpasyonu
SUBMANDĠBULER
BÖLGE
Boyun palpasyonu
SOL LATERAL
BOYUN
PALPASYONU
Boyun palpasyonu
SUPRAKLAVĠKULER
BÖLGE
NAZOFARENKS CA
• En Sık Tutulan Lenf Bezleri
-Jugulodigastrik
-Üst posterior servikal
-Parafarengeal lenf bezleridir.
• En sık tutulan kranial sinirler:V ve VI. Sinir
NF tümörlerinin kraniyuma geçiĢinde en
zayıf noktalar;
-Foramen Lacerum
-Foramen Ovale
Nazofarenksin kafa tabanındaki
foramenler ile olan iliĢkisi
NAZOFARENKS CA
TOPOGRAFĠK YAYILIMI
• ÖNE DOĞRU YAYILIM
-Nazal BoĢluk ve etmoid hücrelere doğru
-Lamina cribroza tarafına uzanım ve ant.
kranial fossa infiltrasyonu
-Pterigopalatin fossa uzanımı ile orbita
tutulumu
-Anterolateral uzanım ile infratemporal
fossa ve yanak tutulumu
NAZOFARENKS CA
TOPOGRAFĠK YAYILIMI
• AġAĞI YAYILIM :
-YumuĢak damak,sert damak,palatum
arkusları ve dil köküne kadar uzanım
olabilir.
-NF kanserinin en seyrek yayılma yoludur
NAZOFARENKS CA
TOPOGRAFĠK YAYILIMI
• ARKA VE YANLARA YAYILIM
-NF kanserinin en sık görülen ve en önemli
yayılım yoludur.
-retrofarengeal boĢluk,prevertebral fasya
-yanlarda pterigoid kas infiltrasyonu ağzın
açılmasına engel olur.
-Stiloid kas arka iç kısma doğru yayılım ve ĠCA
,Ġnt. Juguler ven,IX,X,XI kafa çiftlerinin tutulumu
-Retromandibuler ve burdan prevertebtal fasya
ve sempatik pleksus tutulumu:HORNER Send.
NAZOFARENKS CA
TOPOGRAFĠK YAYILIMI
• YUKARI YAYILIM
-Sıklıkla Fasyanın zayıf olduğu Foramen
Lacerumdan ilk lrak kavernöz sinüse
uzanır.
-VI. Kraniyal sinir trasesi uzunluğu sebebi
ile sıklıkla ilk tutulan sinirdir.
-III. ,IV. ,V. ,VI. Sinirlere ait semptom
kompleksleri ve değiĢik kombinasyonlar
NAZOFARENKS CA
UZAK METASTAZ
• NF karsinomu diğer baĢ boyun tümörlerinden
daha çok Hematojen metastaz geliĢme eğilimi
vardır
• Ülkemizde uzak metastaz insidansı: %20
-Kemik metastazı %54 (ENSIK)
-Akciğer
%26
-Karaciğer
%24
Metastazların %82’si ilk 2 yıl içinde görülmektedir.
NAZOFARENKS CA
İlerlemiş bir nazofarenks karsinomunun
MR görüntüsü
NAZOFARENKS CA
Juvenil
nazofarengeal
anjiofibrom(JNA)
NAZOFARENKS CA
Jüvenil nazofarengeal anjiofibrom (JNA)
MR (A) ve BT (B) görünümü
NAZOFARENKS CA
PATOLOJĠ
• Gençlerde : Ġndifferansiye Tip
• Ġleri yaĢda : Keratinize Tip Sık
1991 Shanmugaratnam tarafından yapılan
WHO sınıflaması:
WHO-I:Yassı Hücreli Karsinom
WHO-II:Nonkeratinize Karsinom
a:Ġyi differansiye nonkeratinize
b:Ġndifferansiye karsinom
NAZOFARENKS CA
TNM SINIFLAMASI
• AJCC (American Joint Committee on Cancer)
UICC (Union Internationale Contre le Cancer)
To: T’ye ilikĢin kanıt yok
T1: T nazofarenks içinde sınırlı
T2: T orofarenks ve/veya nazal fossa
yumuĢak dokusuna uzanmıĢ
T2a:Parafarengeal uzanım yok
T2b:Parafarengeal uzanım var
T3: T kemik yapı ve/veya PNS’lere invaze
T4: Ġntrakranial uzanım,Kranial sinir, orbita,
Ġnfratemporal fossa, hipofarenks tutulumu mevcut
NAZOFARENKS CA
TNM SINIFLAMASI
No :Lenf nodu tutulumu yok
N1 :Supraklavikuler fossa üzerinde en
büyüğü <6 cm ipsilateral lenf nod(lar)ı
N2 :Supraklavikuler fossa üzerinde en
büyüğü <6 cm bilateral lenf nod(lar)ı
N3 : Lenf nod(lar)ında metastaz
N3a:En büyüğü >6 cm
N3b:Supraklavikuler fossada
NAZOFARENKS CA
TNM SINIFLAMASI
Mo :Uzak metastaz yok
M1:Uzak metastaz var
NAZOFARENKS CA
EVRELEME
EVRE I : T1
No
EVRE III:
T1-3
T3
EVRE IV:
T4
No-1
To-4 N2
EVRE II:
T2 No
N1
No
To-4 N3
Tx NX M1
NAZOFARENKS CA
TEDAVĠ
NF kanser tedavisinde cerrahinin yeri
sınırlıdır.Gerek primer gerekse boyun
metastazlarının tedavisinde birinci
seçenek: RADYOTERAPİ
RT sonrası geliĢen primer ve boyun
bölgesindeki rekkürenslerde bazı seçilmiĢ
hastalara kurtarma (Salvage) tedavisinde
cerrahinin yeri bulunmaktadır.
RADYOTERAPĠ
KOMPLĠKASYONLARI
BaĢ boyun kanserlerinde uygulanan RT sonrası
görülebilen olası komplikasyonlar:
-Deri ve mukozada : Ülserasyon,
Kanama
Nekroz
-Akut tükrük bezi nekrozu :Ağız Kuruluğu
-Görme Kaybı (Unilateral/Bilateral)
-ĠĢitme Kaybı (Koklear Radyotoksisite)
-Trakeostomi gerekebilen solunum güçlüğü
DĠL
• Kısmen oral kavitede kısmen farenkste yer
alan, hareketli,mukoza ile örtülü müsküler
bir organ.
• Hareketsiz halinde oral kavitenin hemen
hemen tamamını kaplar
Dilin Fonksiyonları
•
•
•
•
•
Çiğneme
Tat alma
Yutma
KonuĢma
Oral temizlik
Dilin Anatomik Bölümleri
•
•
•
•
•
Dil kökü
Corpus
Apex
Dil sırtı
İnferior yüzey
Dilin Anatomik Bölümleri
Dilin Tat Duyusu
• Apex-tatlı
• Lateral kenarlartuzlu
• Arka kısım-ekĢi ve
acı
Dilin Kasları
• Ekstrensek Kaslar ĠĢlevleri
-M. Genioglossus - Dili öne aĢağı çeker
-M. Hyoglossus - Dil kökünü aĢağıarkaya
-M. Styloglossus - Dili arka-yukarı çeker
(emme-yutma)
-M. Palatoglossus - İsthmus faucium’u
daraltır.
Dilin Kasları
• Ġntrensek Kaslar
-Superior longitüdinal
dili
-Ġnferior longitüdinal
arkaya
-Transvers
-Vertikal
-
ĠĢlevleri
Dil ucunu yukarı kaldırır,
arkaya çeker
Dil ucunu aĢağı, dili
çeker
Dili kalınlaĢtırır, dil ucunu
sivriltir
Dili inceltir
Dilin Ġnervasyonu
• Motor inervasyon
-M. Palatoglossus (X) dıĢında tüm dil kasları
hypoglossus siniri tarafından inerve olur.
• Duyusal inervasyon
-Anterior 2/3: Genel Duyu: N. Lingualis (V3)
Tat: Chorda Tympani (VII)
-Posterior 1/3: Genel Duyu: N.Glossopharyngeus
Tat: N.Glossopharyngeus
Dilin Ġnervasyonu
Dilin Kanlanması
• Dilin Arterleri
-a. lingualis (a. carotis externa)
-a. dorsalis linguae
-a. profunda linguae
-a. sublingualis
-a. palatina ascendens (a. facialis)
-a. pharyngica ascendens (a. carotis ext)
Dilin venöz dolaĢımı
• Dilin Venöz Drenajı
-v. dorsalis linguae
-v. profunda linguae
-v. sublingualis
Dilin Lenfatik Drenajı
• Arka 1/3-üst derin servikal lenf nodları
• Ön 2/3:
medial kısmı-alt derin servikal lenf nodları
lateral kısmı-submandibular lenf nodları
• Dil ucu-submental lenf nodları
• Dilin arka 1/3’lük kısmının ve orta hatta
yakın kısmının lenfatik drenajı bilateraldir!
Dil Ca
• Dil Ca’ların dörtte üçü dilin corpus’undan
çıkar.
• Dil Ca’ların %97’si SCC.
• Infiltratif/ekzofitik
• En yüksek insidans: 6.-7. dekad
Dil Ca
Dil Ca
• En sık dilin 1/3 orta bölümü lateralinden
• Oral kavite Ca’ları arasında en sık boyun
met dil Ca’da
• Hastalar baĢvurdukları anda % 60 boyun
met mevcut.
DĠL Ca ve CERRAHĠ
• Cerrahide ulaĢım yolu ve rezeksiyon
Ģekilleri:
-Transoral ulaĢım ve transoral rezeksiyon
-Transmandibuler ulaĢım(mandibuler
osteotomi)
-Transservikal transoral ulaĢım ve pullthrough rezeksiyon
-Mandibulektomi ile klasik çene-boyun
lezyonunun rezeksiyonu (Komando)
DUDAK
• Üst ,Alt ve Kommisur olmak üzere 3
anatomik bölgede incelenir.
• Dudaklar içeride mukoza dıĢarda cilt ile
kaplı orbikularis kasından oluĢmuĢlardır.
• Cilt ile mukoza arası geçiĢ hattı vermillon
olarak adlandırılır.
DUDAK
• Arteryal Kanlanması:
Fasyal arter-----Labial arter
• Ġnnervasyonu:
Motor: N.fasyalis
Duysal: N. Trigeminalis
• Lenfatik Drenaj:
Üst ve alt dıĢ 1/3 kısım aynı taraftaki
submandibuler lenf ganglionuna
Alt dudak orta kısım submental bölgeye
Üst dudak orta kısım parotis içi ve preaurikuler
lenf ganglionlarına drene olur
DUDAK Ca
•
•
•
•
•
En sık rastlanan oral kavite kanseridir.
Tüm oral kanserlerin %30’undan fazlası
60-70 yaĢ arası daha sık
%99 yassı hücreli karsinom
Alt dudakda üste göre daha sık rastlanır(
solar ıĢınlara daha dik olarak maruz
kalması)
• Alt dudak kanserinin %85’i orta hat ile oral
kommisur arasında bulunur.
DUDAK Ca ve CERRAHĠ
• Vermilyonektomi:Ġn situ Ca ve premalign
displazide mukoza ve submukoza
soyularak
• Derin kas infiltrasyonu gösteren
kanserlerde tümörün geniĢliğine göre V-W
veya rektangüler ensizyon ile dudak ,çene
veya yanağı içeren tam kat rezksiyon
yapılır.
OROFARENKS KANSERLERĠ
• Üstte:Sert Damak
Altta:Hyoid kemiğe uzanır
4 Bölüme ayrılır:
1-Dil kökü
3-YumuĢak Damak
2-Tonsiller Bölge
4-Farenks Arka Duvar
OROFARENKS KANSERLERĠ
• ETYOLOJİ
TÜTÜN-En belirgin etyolojik faktör
Alkol
HPV
• E/K: 4/1
OROFARENKS KANSERLERĠ
DĠL KÖKÜ
• Dil ön 2/3’deki lezyoların dil köküne göre
oranı: 4:1
• Ġlk semptom genelde: Üst servikal Kitle
• Boğazda ağrı, kitle hissi, kulak ağrısı
• Dil kökü tümörleri ön 2/3 kısımda görülen
kanserlere göre daha geç baĢvururlar
• Tm büyüdükçe lenf metastazı sıklaĢır
• Tutulan Ġlk Nod: Jugulodigastrik
OROFARENKS KANSERLERĠ
TONSĠLLER BÖLGE
Bu bölge tümörleri
• Retromolar üçgene ve yanak mukozasına
• Medialde dil invazyonu (kötü prognoz)
• Mandibuler kemik invazyonu (kötü prognoz)
yapabilirler
Tonsiller fossa yerleĢimli tümörler ön plika
yerleĢimli olanlara göre daha sık lenfatik met.
yaparlar
OROFARENKS KANSERLERĠ
YUMUġAK DAMAK
• Tamama yakını damak ön yüzünde
görülür.
• Lezyon geniĢledikçe tonsiller plika ve dil
bölgesine,lateralde nazofarenks bölgesine
uzanır.
• Digastrik nodlara oradan üst servikal
nodlara metastaz yaparlar .
Uvulada Kitle:
Skuamöz Hücreli Karsinom
OROFARENKS KANSERLERĠ
• Hücre Tiplerine Göre:
Yassı Hücreli Karsinom
Melanositik Tümörler
Minör Tükrük Bezi Tümörleri
YumuĢak Doku Tümörleri
Kemik Kaynaklı Tümörler
Lenfomalar
Metastatik Tümörler
OROFARENKS KANSERLERĠ
EVRELEME
To : Primer tümre ait kanıt yok
Tis: Karsinoma in situ
T1: ≤2 cm tümör
T2: 2cm> tümör <4cm
T3: >4 cm tümör
T4: KomĢu anatomik yapılara invaze tümör
OROFARENKS KANSERLERĠ
EVRELEME
• No: Lenf nodu tutulmu yok
N1: Aynı taraf <3cm lenf nodu
N2: Aynı taraf >3cm <6cm tek yada multipl lenf
nodu
N3: >6 cm aynı taraf veya karĢı taraf yada çift
taraflı lenf nodu tutulumu
OROFARENKS KANSERLERĠ
CERRAHĠ
• Median Translingual Farengotomi
• Transhiyoid Farengotomi
• Lateral Farengotomi