kanser ağrısı kontrolünde rt`nin rolü nedir?
advertisement
KANSER AĞRISI KONTROLÜNDE RT’NİN ROLÜ NEDİR? HANGİ HASTAYA, NE ZAMAN VE NASIL UYGULANMALIDIR? Dr. Ömür Karakoyun Çelik 21.4.2012 UROK 2012, ANTALYA Ağrı, • Radyoterapi kliniklerine başvuran kanser hastalarında en sık gözlenen ve hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen semptomlardan birisidir. • ERT, ileri evre kanserlerin neden olduğu ağrı palyasyonunda yaygın olarak kullanılan ve oldukça etkili bir palyatif tedavi yöntemidir. UROK 2012, ANTALYA RT ile elde edilen palyasyon • Genellikle hastaların yaşamlarının geri kalının 2/3’ü için yeterli olmaktadır (1). 1- Perez C.A., Brady L.W., Halperin E.C. and Schmid-Ullrich R.K. (2004). Principles and Practice of radiation oncology. Philadelphia PA, Lippincott Williams & Wilkins, Fourth Edition. UROK 2012, ANTALYA Amaç • Minimum toksisite • Hızlı ve uzun süreli semptomları azaltmak ve • Hastanın yaşam kalitesini arttırmaktır… UROK 2012, ANTALYA • Radyasyon onkolojisindeki teknolojik gelişmeler (normal doku toksisitesini minimalize etmek için tasarlanmış oldukça konformal radyasyon uygulanma teknikleri) ve • Palyatif tıbbın bir bilim dalı olarak ortaya çıkışı ağrı tedavisinde önemli gelişmeleri de beraberinde getirmiştir. UROK 2012, ANTALYA RT’nin ağrı tedavisindeki etki mekanizmaları: • Birçok klinik çalışma ve sitematik analizlerde ağrı palyasyonunda RT’nin etkili bir tedavi modeli olduğu gösterilmiştir (2,3,4,5,6). • Ancak, RT’yi takiben ağrıdaki rahatlamanın mekanizması tam aydınlatılamamıştır. 2- Gaze, M.N, Kelly, C, G, Kerr GR et al. 1997, Pain relief and quality of life following radiotherapy for bone metastases: a randomized trial of two fractionation schedules. Radiother. Oncol 45,109-16. 3- Hoskin PJ (1998), Scientific and slinical aspect of radiotherapy in the relf of bone pain. Cancer Surv, 7, 69-86. 4- McQuay HJ, Collins SL, Carroll D, Moore RA. (2000). Radiotherapy fort he palliation of painful bone metastases. Cochrane Databese Syst. Rev. (2) CD001793. 5-Roos DE, O'Brien PC, Smith JG, Spry NA, Hoskin PJ, Burmeister BH, Turner SL, Bernshaw DM. A role for radiotherapy in neuropathic bone pain: preliminary response rates from a prospective trial (Trans-tasman radiation oncology group, TROG 96.05) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Mar 1;46(4):975 6- Hoskin PJ, Yarnold JR, Roos DR, Bentzen S; Second Workshop on Palliative Radiotherapy and Symptom Control. Radiotherapy for bone metastases. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2001;13(2):88-90 UROK 2012, ANTALYA Olası mekanizmalar: • Tümör hücrelerinin RT ile ölümü, • Makrofajlar gibi ilgili host hücrelerin ölümü • Ağrı oluşumuna neden olan enflamatuar hücrelerin veya sitokinlerin aktivastonu • Ve/veya indüksiyonu sayılabilir. 8- Mercadante S. Malignant bone pain: pathophysiology and treatment. Pain. 1997 Jan;69(1-2):1-18. Review. 9- Comas FV. The radiosensitivity of rat bone-marrow cells. Int J Radiat Biol Relat Stud Phys Chem Med. 1970;17(6):549-57. 10- Scheven BA, Burger EH, Kawilarang-de Haas EW, Wassenaar AM, Nijweide PJ. Effects of ionizing irradiation on formation and resorbing activity osfosteoclasts in vitro. Lab Invest. 1985 Jul;53(1):72-9. 11- Garmatis CJ, Chu FC. The effectiveness of radiation therapy in the treatment of bone metastases from breast cancer. Radiology. 1978 Jan;126(1):235-7. UROK 2012, ANTALYA RT ile hücre ölümü • Düşük olmasına rağmen ağrı palyasyonunda uygulanan dozlar ile oldukça yüksek düzeyde tümör hücresi ölümü gerçekleşmektedir. • RT’yi takiben RT alanı içerisinde bulunan canlı tümör hücresi sayısında önemli miktarda azalma tümör hacminde küçülme ile sonuçlanmaktadır. UROK 2012, ANTALYA RT ile hücre ölümü • Organlara ve sinirlere bası ya da invazyon gibi bulgular gerileyeceğinden • Normal dokular üzerindeki bası ortadan kalkar ve hastanın ağrılarında azalma gözlenir. UROK 2012, ANTALYA UROK 2012, ANTALYA Tek fraksiyon, oldukça düşük dozlarda (4 Gy gibi) bile ağrıda belirgin azalma elde edilmesi ağrı yanıtındaki tek önemli mekanizmanın tümör küçülmesi olmadığını düşündürmektedir. 6- Hoskin PJ, Yarnold JR, Roos DR, Bentzen S; Second Workshop on Palliative Radiotherapy and Symptom Control. Radiotherapy for bone metastases. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2001;13(2):88-90 UROK 2012, ANTALYA Yapılan çalışmalarda, • tek fraksiyon 4 Gy ve • tek fraksiyon 8 Gy arasında ya da - tek fraksiyon 8 Gy ile - fraksiyone 20 Gy -fraksiyone 30 Gy arasında ağrı yanıtında belirgin farklılıklar gözlenmemiştir. UROK 2012, ANTALYA UROK 2012, ANTALYA Makrofajlar/Osteoklastlar gibi ilgili host hücrelerin ölümü • Bazen hastalarda RT sonrası ilk 24 saat içinde ağrıda rahatlama gözlenebilmektedir. • Bu durum, RT’nin erken reaksiyon veren radyosensitif hücreler ve bu yanıtı oluşturan moleküller üzerinde etkisi olduğu hipotezini desteklemektedir. UROK 2012, ANTALYA Ağrılı Hangi Hastaya, ne zaman palyatif RT uygulayalım? Nasıl uygulayalım? • Onkolojik aciller (Omurilik basısı, VKSS) • Palyasyon (Beyin metastazları, Kemik metastazlar, KC metastazları ) • Kanamalı jinekolojik kanserler (ERT veya Brakiterapi) • Oküler tümörler UROK 2012, ANTALYA Ağrılı Hangi Hastaya, ne zaman palyatif RT uygulayalım? • Rekürran hastalık Dispne, Disfaji, Lokal ileri rektal kanserler • Splenik radyasyon (splenomegaliye bağlı ağrı, KML; AML, KLL) UROK 2012, ANTALYA Ağrılı Hangi Hastaya, ne zaman palyatif RT uygulayalım? • Omurilik basısı • RT hastaların çoğunda uygulanmakta (tek başına ya da post.op. LK arttırmak için) • RT tekniği: geleneksel olarak lezyondan 2 vertebra aşağı ve yukarı alınmakla birlikte tedavi belirgin toksisiteye neden olacaksa ve metastatik lezyon radyolojik olarak net ayırt edilebiliyorsa marjinler daraltılabilir. • UROK 2012, ANTALYA Omurilik basısı • Hastanın prognozu, komorbit hastalıkları, alanın boyutları, yerleşim yeri gibi faktörler göz önünde bulundurularak RT dozu ayarlanır. • Ancak, hastalarda progresyon sonrası belirgin nörolojik defisit kaçınılmaz olacağından bu hastalarda tek fraksiyo tedavilerden ziyade fraksiyone tedaviler tercih edilmelidir. %80-90 Ağrı kontrolü elde edilir. • Omurilik basısının ılımlı olduğu olgularda Extrakranial Radyocerrahinin de hem ağrı yanıtı hem de nörolojik durumdaki iyileşmede oldukça ümit verici sonuçlar vermektedir. UROK 2012, ANTALYA VCSS • Uygun tedavi planı için histolojik tanının konması en kritik nokta. • İntraluminal stent • KT • KT_RT • Teknik: • İlk3 fx 3-4 Gy-konvansiyonele geçiş. • Lenfoma 30-45 gy akc. 60 gy ve üstü • Radyoduyarlı kemoduyarlı tmlerde %50-90 yanıt alınıyor. UROK 2012, ANTALYA Beyin metastazları • RT metastatik beyin hastalarının en önemli tedavi yöntemi. Tek başına ya da postop. • Ödemi azaltmak için yine steroidler verilmeli • Tüm beyin RT standart tedavidir. • 1-3 metastası olanlarda tedavi seçenekleri artıyor. Tüm beyin RT dışında, • Cerr ardından tüm beyin RT (tek metastazlarda) • Tüm beyin RT+ SRC boost- 2 randomize çalışmada üstünlük gösterilmiş. UROK 2012, ANTALYA Kemik metastazları • Palyatif RT almak üzere kliniğe gelen hastaların yarısından daha azının reçete edilen analjeziklere ölçülebilir yanıt verdiği bildirilmiştir. • Sistemik KT, radyonüklidler ve bifosfonatlar • Ana tedavi modalitesi ERT’dir. UROK 2012, ANTALYA • Kemik metastazı için palyatif RT planlanırken, genellikle hastaların düşkün ve ağrılı olması nedeniyle hem tedavi sırasında hem de setup’lar arasında daha fazla hareket olabileceği göz önünde bulundurulmalı ve biraz daha geniş marginle planlama yapılabilir. • Düşük dozlar belirgin toksisite problemi yaratmasa bile, barsak, orofarenks gibi organlar korunarak toksisitenin minimalize edilmesine özen gösterilmelidir. UROK 2012, ANTALYA Tek fraksiyon ve fraksiyone tedavilerin karşılaştırıldığı büyük randomize çalışmalarda her iki tedavi şeklinin eşit ağrı palyasyonu ve yaşam kalitesi sağladığı gösterilmiştir UROK 2012, ANTALYA Palyatif RT’de optimal fraksiyonasyon ? UROK 2012, ANTALYA Palyatif RT’de optimal fraksiyonasyon ? 3 büyük prospektif faz III çalışma mevcut: 1. Alman (Dutch Bone Metastasis Study-1171 hasta) 2. İngiliz (Bone Pain Trial Working Party-765 hasta) 3. Amerikan ( RTOG 9714- 898 hasta) UROK 2012, ANTALYA 1X8 Gy versus 4X6 Gy karşılaştırılmış. Genel yanıt oranı %71 Tam yanıt oranı %35 İkinci ışınlama gereksinimi % 24 versus % 6 UROK 2012, ANTALYA 1X8 Gy ile 20 GY(5X4Gy) ve 30 (10X3Gy) Genel yanıt oranı % 78 Tam yanıt oranı : %57 İkinci ışınlama gereksinimi % 23 versus % 10 UROK 2012, ANTALYA RTOG 9714 1X8 Gy versus 10X30 Gy karşılaştırılmış. Tam yanıt oranları %15 versus %17 Parsiyel yanıt oranları %49 versus %50 İkinci ışınlama gereksinimi % 18 versus % 9 UROK 2012, ANTALYA UROK 2012, ANTALYA Ağrılı periferal kemik metastazlarının tedavisinde etkili fraksiyonasyon şemaları: • 10X3 Gy • 4X6 Gy • 5X4 Gy • 1X8 Gy • İkinic ışınlama ihtiyacı : -Fraksiyone tedavi ile %8 -Tek fraksiyon tedavi ile %20 UROK 2012, ANTALYA Spinal Metastazlarda Radyocerrahi • 1000 üzeri hastada uygulanan RC spinal omurilik metastazlı hastalarda uygulanabilen güvenli ve etkin bir tedavidir. • Omurilik ve kauda ekina gibi komşu nöral yapıların daha iyi korunmasını sağlar. • Elimizdeki veriler çoğunlukla retrospektif tek merkez serilere ait. • Doz ve hedef volüm tanımlamalarındaki kompleksite nedeniyle SBRT kullanımını klinik çalışma içerisinde önermekte. UROK 2012, ANTALYA Spinal Metastazlarda Radyocerrahi • Tümör kontrol olasılığı ve semptomlarda palyasyon oranı oldukça yüksek, uzun dönem toksisite oranı düşük. (>%90 LK,< %1 myelopati). • 15-20 Gy tek fraksiyon güvenli ve etkili dozlar. UROK 2012, ANTALYA Spinal Metastazlarda Radyocerrahi • Hastalık tutulumu birleşik 2 veya daha az vertebrayı geçmemeli, hedef alan omuriliğin %10’dan fazlasını geçmemeli,bu alanın 6 mm altı ve üstü 10 Gy’den fazla almamalı. • 2-4 fx da 18-24 Gy uygulanabilir. • RTOG 0631- 1X8 Gy geniş alan versus 1X16 Gy sınırlı alan SRS hasta alımı devam ediyor… Spinal Metastazlarda Radyocerrahi Omurilik basısına neden olan vertebra metastazlarının tedavisinde SRS’in primer tedavi olarak kullanılması önerilmiyor (ASTRO guideline). UROK 2012, ANTALYA TEŞEKKÜRLER….
