GEBELİK ve POSTPARTUM DÖNEMİ ACİLLERİ

• Gebelik dönemi acilleri
GEBELİK ve POSTPARTUM
DÖNEMİ ACİLLERİ
– Gebeliğin 1. yarısındaki aciller
• Vajinal kanama, düşük, bulantı-kusma-hiperemezis gravidorum, gestasyonel
trofoblastik hastalık(GTH), üriner trakt enfeksiyonları
– Gebeliğin 2. yarısındaki aciller
Dr. Alten OSKAY
AÜTF Acil Tıp AD
20/04/2010
• Hipertansiyon-preeklampsi-eklampsi-HELLP, vajinal kanama (plasental
ayrılma, plasenta previa, erken membran rüptürü(EMR), erken doğum)
• Postpartum dönem acilleri
• Pulmoner emboli, kanama, enfeksiyon, amnion sıvı embolisi, peripartum
kardiyomiyopati(PPC)
GEBELİĞİN 1. YARISINDAKİ ACİLLER
• Gebelikle ilgili ölüm nedenleri arasında kanama,
PE, gebeliğin hipertansif rahatsızlıkları
• Risk grupları: ileri anne yaşı, prenatal bakım
•
•
•
•
•
Ektopik gebelik
Vajinal kanama
Gestasyonal trofoblastik hastalık
Üriner sistem enfeksiyonu
Hiperemezis gravidarum
eksikliği, evlenmemiş olma, birden çok doğum
VAJİNAL KANAMA
• Düşük, ektopik gebelik, GTH, implantasyon kanaması(fizyolojik),
servikal ektropion gibi nedenleri vardır.
DÜŞÜK
• WHO’ya göre, 20hf.> gebeliğin veya 500gr> fetusun kaybedilmesi
durumudur.
• %20-40 görülür ve %75’i 8hf.>
• Üretken çağda olup, vajinal kanama ya da karın ağrısı nedeniyle
başvuran ve histerektomisi olmayan tüm kadınlara gebelik testi
yapılmalıdır.
• Düşük tehdidi: servikal dilatasyon olmadan vajinal kanama
• Önlenemez düşük: vajinal kanama ve serviksin dilatasyonu olması
durumu
• İnkomplet düşük: gebelik materyalinin bir bölümünün kaybedilmesi
• Üretken çağda olup, senkop, hipotansiyon, bilinç değişikliği
şikayetiyle başvuran hastalar gebelik testi yapılarak ektopik gebelik
açısından değerlendirilmelidir.
• Komplet düşük: tüm gebelik materyalinin kaybedilmesi durumu
• Missed abortus: 20hf öncesi fetus ölümü olup 4hf boyunca düşük
gerçekleşmemiş olma durumu
1
DÜŞÜK
DÜŞÜK
• ANAMNEZ:
• Risk faktörleri:
– Kromozomal anormallikler(%50-60), ileri anne yaşı,
kötü obstetrik hikaye, eşlik eden hastalıklar, düşük
hikayesi, eşlik eden enfeksiyon(sifiliz,HIV), üst genital
yapısal anormallikler, anestezik-ağır metal-tütün
maruziyeti
– Saatte değiştirilen ped miktarı, son menstruel
periyodu, medikal hikaye
• FM:
– Düşük tipi, kanama yeri ve miktarı, serviks
dilatasyonu, geçen doku parçaları hakkında bilgi
almak
• LAB:
– Kan Grubu, Hemogram, TIT, βhCG
DÜŞÜK
• Hemodinamik instabilite halinde sıvı resusitasyonuna
βhCG - USG
• Ovulasyondan 9-11gün, son mensten 24gün sonra
belirlenebilir
başlanmalı
• Önlenemez düşük halinde aktif ciddi kanama varsa 20U
oksitosin 1litre SF içinde 150-200cc/h’ten başlanmalı
• Rh negatif hastalara Rhogam D&C öncesi veya 72st
sonra 150-300mcgr önerilir.
DÜŞÜK
• Düşük tehdidi takibi ayarlandıktan sonra taburcu
edilebilir. İstirahat??
• Anormal yüksek βhCG hali, ilerlemiş gebelik, birden çok
fetus, GTH, ovaryan tmde izlenebilir
• 1500IU/ml olduğunda transvajinal fetus görülebilir
• Son mensten 41-47gün sonra kalp atımları görülebilir
GESTASYONEL TROFOBLASTİK
HASTALIK
• Plasentanın trofoblastik hücrelerinden kaynaklanan tümördür.
1/1700 gebelikte görülür.
• Mol hidatiform non-invaziv çeşididir.
• İnkomplet düşükte D&C gerekir
• Tekrarlama riski yüksektir.
• Komplet abortus takibi ayarlandıktan sonra
• 1.-2. trimesterda vajinal kanama(%75-95), hiperemezis(%26), 24hf>
taburcu edilebilir.
hipertansiyon, gebelik haftasına göre büyük uterus, yüksek βhCG
• USG’da parlak alanlar arasındaki lusent alanlar şeklinde görünüm
• Hastane şartlarında küretaj gerekir.
• Kanama riski, metastaz, trofoblastik embolizasyon riskleri vardır
2
BULANTI-KUSMA
HİPEREMEZİS GRAVİDORUM
• Hiperemezis gravidorum, kontrol edilemeyen
BULANTI-KUSMA
HİPEREMEZİS GRAVİDORUM
• LAB:
– Hemogram, elektrolitler, BUN, Cr, TIT
kusma, kilo kaybı, sıvı kaybı, hipokalemi,
ketonemi halidir.
– Tedavi cevabını izlemede ketonüri kullanılabilir
• TEDAVİ:
– RL veya SF
• Gebe vücut ağırlığının % 5’den fazlasını
– Ondansetron (8mg iv. veya 4mg po 3x1)
– Metoklopramid (10mg 4x1)
kaybetmişse İUGR ve SGA riski artar.
• Karın ağrısı bulunması başka tanıya
– Difenhidramin (26-50mg 4x1)
• YATIŞ ENDİKASYONLARI:
– Önlenemeyen kusma, sıvı tedavisine rağmen keton-elektrolit
imbalasının devam etmesi, %10 kilo kaybı, kesin olmayan tanı
yönlendirmelidir.
GEBELİKTE HT İÇİN RİSK
FAKTÖRLERİ
GEBELİĞİN 2. YARISINDAKİ ACİLLER
•
•
•
•
•
HT
Preeklampsi
Eklampsi
HELLP Send
Vajinal Kanama:
• Nulliparite
• GTH
• 40yaş<
• Afrika-Amerika köken
• Gebelik öncesi HT
• DM
• Kronik renal hastalık
• Obezite
• Çok sayıda gebelik
• Önceki preeklampsi
hikayesi
– Plasenta dekolmanı
– Plasenta previa,
– EMR ve Erken doğum
HİPERTANSİYON
PREEKLAMPSİ
• HT, plasenta dekolmanı erken doğum ve düşük doğum
ağırlığı nedenidir.
•
•
20hf< (GTH’da daha önce), KB> 140/90, proteinüri(300mg/gün), genellikle ödem
• KB ≥140/90mmHg veya SKB’da 20mmHg, DKB’da
10mmHg yükselme olmasıdır.
•
BAŞVURU ŞİKAYETİ:
•
TEDAVİ:
•
Ağır Preeklampsi:
• Gebelikte HT sınıflaması:
– Kronik HT
– Kronik HT üzerine eklenen preeklampsi
– Geçici HT (2.trimesterda gelişir, hafiftir, doğumdan sonra kaybolur,
diğer gebeliklerde tekrarlayabilir)
– Preeklampsi veya Eklampsi
%5-10 gebelikte
– baş ağrısı, görme bozuklukları, ödem, karın ağrısı
– doğum
– SKB>160mmHg veya DKB>110mmHg, proteinüri (5gr/gün), mikroanjiopatik
hemoliz, trombositopeni, serum transaminazlarda artış, uterin büyümede
sınırlanma, veya end-organ semptomları(baş ağrısı, görme bozuklukları, karın
ağrısı)
3
HELLP
EKLAMPSİ
• Preeklampsi + Nöbet
• Gebelik veya postpartum periyotta acil
servise karın ağrısı şikayetiyle gelen tüm
• Gebeliğin 20hf’dan, doğum sonrası 7.güne
hastalarda düşünülmelidir.
kadar olan nöbetler
• Muayene bulguları ve laboratuvar tetkikleri
ile tanı konur.
KOMPLİKASYONLAR
•
•
•
•
•
Spontan hepatik ve splenik hemoraji
End organ yetmezliği
Plasenta dekolmanı
İntrakranial kanama
Fetus ölümü
• Acil obstetrik konsültasyon
TEDAVİ
• Doğum
• Magnezyum sülfat
– 4-6gr. iv. 15dk’da sonrasında 1-2gr./h. iv. inf.
– Nöromuskuler blokaja dikkat! Refleks, serum Mg.
takibi yapılır.
GEBELİĞİN 2. YARISINDAKİ
VAJİNAL KANAMALAR
• Metildopa
–
–
–
–
Kronik hipertansiyonda
250mg 4x1 tansiyona göre titre edilir
Transient sedasyon izlenebilir
Öncesinde obstetrik konsültasyon gerekir
4
PLASENTA DEKOLMANI
•
Plasentanın implante olduğu uterus duvarından, zamanından önce
ayrılmasıdır.
•
Ani başlayan vajinal kanama, hassas uterus, hipertonik, hiperaktif uterin
kontraksiyonlar
•
RISK FAKTÖRLERİ:
– Travma, HT, ileri anne yaşı, multiparite, sigara-kokain kullanımı, benzer
hikayesinin olması
•
Klinik bulgular dekolmanın büyüklüğü, servikal osa açılıp açılmamasına
bağlı.
•
KOMPLİKASYONLAR:
– Fetal distres, hipotansiyon, DIC, fetal ölüm, anne ölümü, fetomaternal
transfüzyon, amnion sıvı embolisi oluşabilir.
•
TEDAVİ:
– Kristaloidler, TDP, RBC
– Acil doğum
– Tokolitik VERİLMEMELİ
PLASENTA PREVİA
• Gebeliğin 2. yarısındaki kanamaların %20si
• Multiparite, önceki sezeryan hikayesi
• Ağrısız parlak kırmızı kanama ile başvuru
• Plasenta previadan şüphe edildiğinde dijitalspekulum ile muayeneden kaçınılmalıdır.
• Önce USG ile plasentanın yeri doğrulanmalıdır.
ERKEN DOĞUM VE
ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ(EMR)
ERKEN DOĞUM NEDENLERİ
• EMR
• Erken doğum gebeliğin 37. haftasından önceki
doğumdur.
• Plasenta dekolmanı
• EMR: doğum eylemi başlamadan önce
membran rüptürüdür.
• Polihidroamnios
• İlaç suistimali
• Çoğul gebelik
• Servikal yetmezlik
• Enfeksiyonlar; Sfiliz, gonore, klamidya ve
bakterial vajinozis erken doğumla ilgilidir.
5
ERKEN DOĞUM
– Düzenli uterin kontraksiyonlar, servikal silinme,
dilatasyon ile karakterizedir.
– SAT, gestasyon yaşı ve beklenen doğum tarihi
hesaplanmalıdır.
– Kontraksiyon aralıkları ve süresi, “bloody show”,
suyunun gelip gelmediği
– Rutin FM, fundus yüksekliği, FKA, steril spekulum
muayenesi yapılmalı, nitrazin testi (pH>6,5 amnion
sıvısı)
ERKEN DOĞUM
•
•
•
•
•
EMR var mı?
Erken doğum başlamış mı?
Gebelik haftası ne?
Fetal distress var mı?
Tokolitik tedavi başlamalı mıyız?
ERKEN DOĞUM
• Serviks vajenin arkasında, kalın ve kapalı
görünüyorsa doğum için henüz
olgunlaşmamıştır.
• Eğer serviks vajenin önünde olup orta
derecede silinmişse ve 2cm. dilate ise;
erken doğum başlamıştır.
ERKEN DOĞUM - TEDAVİ
• Tokolitik ajanlar ARDS’nin 3. sık nedenidir
• AMAÇ:
– Fetal AC matüritesi için glikokortikoid verilmesi ve annenin
3.basamak hastaneye transferi için zaman kazanmaktır.
• En uygun hasta 24-34hf. gebelik yaşına sahip erken
doğum eylemi
• Betametazon 12mg. im. 1x1 iki doz veya
Dexametazon 6mg. im. 4x1 dört doz haftalık
• Antibiyotik ??
POSTPARTUM DÖNEMDEKİ
ACİLLER
6
TROMBOEMBOLİK HASTALIKLAR
• Postpartum 1.ayda gebe olmayanlara göre 20 kat daha
sık görülür.
• Diğer risk faktörleri: obezite, yatak istirahati, ileri yaş,
önceki DVT ve variköz venler, travma, multiparite
• USG veya CT/MRI ile DVT görüntülenebilir.
• Heparin veya DMAH standart dozda kullanılabilir.
• PE şüphesinde CT-V/P sintigrafisi eşiğimiz daha düşük
olmalıdır.
• Trombolitik kullanılabilir.
POSTPARTUM HEMORAJİ
POSTPARTUM HEMORAJİ
• Uterin atoni, uterin rüptür, alt genital sistem
laserasyonu, plasenta retansiyonu, uterin
inversiyon ve koagülopatidir.
• İlk 24 saatteki kanamanın en sık nedeni uterin
atonidir. Uterus hamur kıvamında umbilikus
üstünde palpabldır.
• Retansiyon ürünü 24h sonraki kanamanın sık
nedenidir. Diğer nedenler, uterin prolapsus ve
koagülopatidir.
POSTPARTUM HEMORAJİ
• Vajinal kubbede kitle var ve uterus palpe edilemiyorsa sıklıkla uterus
inversiyonu vardır. Obstetrik konsültasyon gerekir.
Şekli bozuk uterus
Tedavi
Oxitosin 2030ü/L, 200ml/h
infüzyon
Gebelik ürünü artığı D&C
• Serviksten kanama devam ediyorsa olası atoni vardır ve oksitosin
başlanmalı
Palpapl uterus yok
Uterus inversiyonu
Manuel
reduksiyon
Uterin olmayan
vajinal kanama
Alt genital sistem
laserasyonu
Onarım
C&S öyküsü
Uterus rüptür
cerrahi
Tüpteki kanın
pıhtılaşmaması
koagülopati
Taze donmuş
plazma
• Kristaloid / RBC resusitasyonu
• Aspiratör / Işık kaynağı
• Spekulum muayenesi, varsa laserasyonların onarılması
– Oksitosin 20-30U 1000cc SF/LR içinde 200cc/h inf.
– Methylergonovine maleat 0,2mg im. 7dk’da etkisi başlar, 2st sürer. HT
veya preeklampsi varsa kullanılmamalıdır.
– Kanama kontrol altına alındığında hasta 0.2mg. 4x1 methylergonovin ile
taburcu edilebilir.
POSTPARTUM ENFEKSİYONLAR
• Postpartum, 38°C< her ateş, aksi kanıtlanana kadar
genital trakt kaynaklıdır.
• Etken: GIS organizmaları
• Diğer nedenler: solunum yolu enfeksiyonları, piyelonefrit,
mastit, tromboflebit.
• RİSK FAKTÖRLERİ:
– Doğumun şekli, düşük sosyo-ekonomik düzey, uzamış doğum ve
EMR, çoğul gebelik, genç anne yaşı, internal fetal
Bulgu
Büyük, yumuşak
uterus
Sebep
Uterin atoni
POSTPARTUM ENFEKSİYONLAR
• KOMPLİKASYONLAR:
– Parametrial enfeksiyon, cerrahi-insizyonel-pelvik abse, septik
pelvik tromboflebit, enfekte hematom, nektrotizan fasiit, peritonit
• TEDAVİ:
– Antibiyotik, drenaj, debridman
• YATIŞ ENDİKASYONLARI:
– Orta derecede hasta, toksik görünümlü, sezeryan hikayesi,
komorbid hastalığı olan hastalar
monitorizasyon, 37hf’dan sonra dijital muayene
7
PERİPARTUM KARDİYOMİYOPATİ
(PPK)
AMNİON SIVI EMBOLİSİ
•
Doğum sırası ya da sonrasında sebepsiz bir şekilde kalp yetmezliği ortaya
•
Sebepler arasında kronik HT, mitral stenoz, obezite, viral myokardit ve
veya nöbet benzeri aktivite, derin
•
SEMPTOMLAR:
kardiyovasküler instabilite, ciddi hipoksemi, DIC
•
TEDAVİ:
• %60-80 mortal, ilk bir saat içinde ölüm
• Ani başlangıçlı kardiyovasküler kollaps, nöbet
çıkmasıdır.
preeklampsi, tokoliz için terbutalin kullanılması bulunur.
– KKY semptomları, dispne, ortopne, öksürük, çarpıntı, göğüs ve karın ağrısı
– Diüretik, sıvı kısıtlaması
• Destek tedavisi, acil doğum gerekir
– Dijital dikkatli kullanılmalı
– Antikoagülasyon
•
Altta yatan neden bulunamazsa mortalite yüksektir, 1yıl içinde % 50’den
fazla hasta ölür.
• Teşekkürler…
8