Üveitler

Üveitler
Harun Çakmak, Erol Erkan
GİRİŞ
Üveal yapı elemanlarının (iris, siliyer cisim ve koroid) enflamasyonu birçok sebebe
bağlı olarak görülebilir ve genel itibariyle üveit olarak isimlendirilir. Göz içi yapılarda
görülen enflamatuar yanıtlar ya ekzojen kaynaklı uyaranlara (antijenler) karşı gelişen
özgül yanıt; ya da vücudun kendi yapılarına karşı geliştirdiği özgül olmayan yanıt olarak görülmektedir. Üveit insidansı yaklaşık olarak 15/100.000’ dir. Hastaların yaklaşık %75’ de ön üveit olarak görülür. Üveitli hastaların yaklaşık %50’ de illişkili sistemik hastalık görülmektedir.
SINIFLAMA
Hastalığın tanı ve tedavisinin daha rahat anlaşılabilmesi için birkaç sınıflama mevcuttur:
Anatomik yerleşime göre
1. Ön: Artmış venöz geçirgenlikle beraber iris enflamasyonu görülür. Aköz hümörde
lökositler ve proteinler görülür.
2. Orta: Siliyer cismin enflamasyonu siklit, pars plananın enflamasyonu planit ve vitreusun enflamasyonu vitrit olarak adlandırılır ve bu gruba orta üveit adı verilir.
3. Arka: Vitreus tabanının gerisinde kalan bölümde meydana gelen enflamasyona verilen isimdir. Tutulum yerine retinit koroidit veya koryoretinit olarak tanımlanır.
4. Panüveit: İnflamatuar değişikliklerin ön kamara, vitreus, retina ve/veya koroid yapılarının tümünde görüldüğü durumdur.
Etyolojik sebebe göre
1. İdiyopatik:
DOI: 10.4328/DERMAN.4030
Received: 01.11.2015
Accepted: 01.11.2015
Published Online: 03.11.2015
Corresponding Author: Harun Çakmak, Göz Hastalıkları A.D., Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aydın, Türkiye.
E-Mail: [email protected]
DERMAN MEDICAL PUBLISHING 1115
Üveitler
Üveitler
2. Enfeksiyöz: Sistemik veya lokal
3. Non- enfeksiyöz: İmmünolojik kökenli
Enflamatuvar yanıta göre:
1. Granulomatöz: Sinsi başlangıçlı, ağrı ve fotofobinin daha az olduğu, daha büyük
boyutta korneal presipitatlar ve Koeppe nodülleri görülebilen, kronik seyirli ve kötü
prognozlu formdur.
2. Non-granulomatöz: Ön segmenti tutulumu ön planda olan, akut seyirli, ağrı, fotofobi ve kızarıklığın belirgin olduğu, kornea endotelinde ince beyaz presipitatlar, ön
kamarada hücreler ve protein görüldüğü ve prognozun daha iyi olduğu formdur.
Klinik gidişe göre:
1. Hiperakut
2. Akut
3. Kronik
4. Tekrarlayan
SEMPTOMLAR
Hastalar;
• ağrı
• sulanma
• ışığa karşı hassasiyet
• bulanık görme
• gözde kızarıklıktan şikayetçi olabilirler.
Arka üveitli hastalarda ağrı çok belirgin olmayabilir. Göz ile ilgili bu semptomlar dışında hastalar aşağıdaki sistemler hakkında da sorgulanmalıdır:
• Solunum: nefes darlığı, öksürük (sarkoidoz, tüberküloz)
• Cilt: eritema nodosum (sarkoidoz, Behçet), psöriazis
• Kas-eklem: bel ağrısı (ankilozan spondilit), çocuklarda eklem ağrısı(JRA)
• GIS: ülseratif kolit, Crohn
BULGULAR
• Görme keskinliğinde azalma
• Siliyer injeksiyon(limbus çevresinde kızarıklık)
• Keratik presipitatlar
o Kornea endotelinde enflamatuar hücre birikimi
• Hipopiyon
o Ciddi enflamasyon varlığında lökositlerin seviye verecek şekilde ön kamarada birikimi
• Arka sineşi
o İris arka yüzü ile lens ön yüzü arasında oluşan yapışıklıklar
• Ön sineşi
o İris ön yüzü ile trabeküler ağ veya kornea arka yüzeyi arasındaki yapışıklıklar
• Göz içi basıncı artışı
• Vitreusta enflamatuar hücre varlığı
• Retinal veya koroidal enflamasyon odakları
• Maküler ödem
116 DERMAN MEDICAL PUBLISHING
DERMAN MEDICAL PUBLISHING 2
Üveitler
ÖN ÜVEİT
En sık görülen üveitlerdir. Fotofobi (ışığa hassasiyet), ağrı ve gözde sulanma sıklıkla
görülür. Kornea çevresinde siliyer enjeksiyon adı verilen bir hiperemi mevcuttur. Görme keskinliği birkaç gün içerisinde azalır.
Ön üveitlerde temel bulgu, ön kamarada hücre (tindal) ve protein sızıntısı (flare) olmasıdır. Tindal ve flare, kan-ön kamara sıvısı bariyerindeki geçirgenlik artışının bulgusudur. Sızmış olan hücre ve proteinlerin yoğunluğuna göre ön kamarada serbest
bir biçimde uçuşurken veya seviye vermiş bir halde (hipopiyon) görülebilirler. Tindal
ve flare; lens ile iris arasında birikir ve bu iki yapıyı birbirine yapıştırırsa buna arka sineşi, iris ile korneayı birbirine yapıştırırsa buna da ön sineşi adı verilmektedir. Kornea
endotelinde görülen birikintilere ise keratik presipitat adı verilir.
Bazen iris üzerinde küçük nodüller de dikkati çekmektedir. Genellikle granülomatöz
enflamasyonlarda görülen bu nodüllerden pupil kenarında olanlarına Koeppe Nodülleri, iris yüzeyinde herhangi bir yerde bulunanlarına ise Busacca Nodülleri denilmektedir.
ORTA ÜVEİT
Hastalığın bu formunda; hastalar sinek uçuşması benzeri bir görüntüden şikayet
ederler. Vitreusta görülen enflamatuar hücreler “kar topu opasiteler” olarak adlandırılır. Pars plana bölgesinde görülen enflamatuar membran oluşumuna kayak izleri görünümü denilir. Bu formda ayrıca periflebit, optik disk ödemi ve maküla ödemi
de görülebilir.
ARKA ÜVEİT
Vitreus, retina ve koroidin enflamasyonlarına verilen genel addır. Bulgular ön üveitteki kadar rahat görülmeyebilir. Vitreusun tutulumuna bağlı olarak bulanık görme, sinek
uçuşması olabilir. Görme keskinliği lezyonun makula tutlumuna göre değişir. Maküler
tutulum varlığında görme keskinliği belirgin olarak azalır. Koroidit sarımtrak yama
şeklinde görülür. Aktif lezyonların üzerinde eksudasyon ve komşu vitreusta hücre bulunur. İnaktif lezyonlar beyaz görünüme sahip atrofik alanlar olarak görülür. Retinit
odakları kabarık üzeri bulanık beyaz, sarı renkte bir görünüme sahiptir. Komşu vitreusta hücre görülebilir.
TANIYA YARDIMCI TESLER
Bu testler, başvuru anındaki bulguların da yardımıyla ilişkili sistemik hastalığın ortaya çıkarılmasına yardımcı olmaktadır. Örneğin; bel ağrısı ve ön üveit bulguları olan
bir hastada HLA doku tiplemesi ankilozan spondilit tanısını koydurabilir. Büyük keratik presipitatların varlığı ve iriste nodüller görülmesi granülomatöz bir hastalığı işaret edebilir. Akciğer grafisi ve serum anjiotensin-dönüştürücü enzim düzeylerine bakılarak sarkoidoz tanısını konulabilir. Arka üveit bulguları gösteren bir hastada enfeksiyöz veya sistemik enflamatuar bir sebep bulunması yüksek ihtimaldir. Bazı hastalarda ise; örneğin HIV’ de görülen CMV retiniti gibi, dikkatli bir anamnez hekimi tanıya yönlendirebilir. Sistemik semptom olmayan ön üveit hastlarında her zaman ileri araştırma gerekli olmayabilir.
TEDAVİ
Tedavide amaç; gözdeki enflamasyonu baskılayarak ağrıyı azaltmak ve tutulan bölgelerdeki hasarı önlemektir. Steroid tedavinin ana unsurudur. Ön üveitlerde topikal
DERMAN MEDICAL PUBLISHING 3117
Üveitler
Üveitler
damla formunda kullanım yeterli olurken; arka üveitlerde sistemik tedavi veya orbital tabana enjeksiyon şeklinde kullanım daha uygundur. Ön üveitlerde pupil dilatasyonu sayesinde arka sineşi ve siliyer spazma bağlı ağrı azaltılabilir. Arka üveitlerde
görme kaybı tutulum yerine göre retinitin kendisine bağlı olarak veya maküler ödeme bağlı olarak görülebilir. Enfeksiyöz etyolojiye sahip olgularda uygun antibiyotikler, Behçet gibi otoimmün hastalıklarda immüsüpresif tedavi (azotiyopürin, siklosporin, vs.) kullanılmaktadır.
Kaynaklar
1. Lecture Notes: Ophthalmology 11th Edition, James B, Bron A
2. Temel Göz Hastalıkları 3. Baskı, O’Dwyer PA, Akova YA
3. Kanski Klinik Oftalmoloji Sistematik Yaklaşım, Nischal K, Pearson A
4. American Academy of Ophthalmology Göziçi Enflamasyonu ve Üveit
5. Dunn JP. Uveitis. Prim Care. 2015 Sep;42(3):305-23.
118 DERMAN MEDICAL PUBLISHING
DERMAN MEDICAL PUBLISHING 4