astım olgularında komorbiditelerin ve kişisel özelliklerin, tedavi

T.C.
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ
CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ
GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
ASTIM OLGULARINDA KOMORBİDİTELERİN VE
KİŞİSEL ÖZELLİKLERİN, TEDAVİ ADHERANSINA VE
ASTIM KONTROLÜNE ETKİSİ
(UZMANLIK TEZİ)
DR. SUHAIL SHEIKH
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. BİLUN GEMİCİOĞLU
İSTANBUL - 2015
i
I. ÖNSÖZ
Birlikte çalışmaktan onur duyduğum, uzmanlık eğitimim boyunca değerli bilgi,
birikim ve deneyimlerinden faydalandığım, güleryüzlerini eksik etmeyen, her koşulda
arkamda olan sayın değerli hocalarıma, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum,
üzerimde büyük emekleri olan, tezimin oluşumu sırasında desteğini esirgemeyen Sn.
Prof. Dr. Bilun GEMİCİOĞLU Hocama ve ihtiyaç duyduğum anlarda mesleki ve insani
desteğini esirgemeyen Sn. Uzman Dr. Şermin BÖREKÇİ ve Sn. Uzman Dr. Ersan
ATAHAN’a, asistanlığım süresince destek gördüğüm birlik, beraberlik ve dostluk içinde
birlikte çalıştığım sevgili asistan, hemşire ve sağlık memuru arkadaşlarıma, tezime
oluşmasında sundukları katkıları ile Doç Dr. Günay Can, Prof. Dr. İbrahim Balcıoğlu,
Psikolog. Kamile Tombul’a
Bugünlere gelmemi sağlayan, her zaman yanımda olan canım aileme ve çok
sevdiğim eşime,
Tüm kalbimle teşekkür ederim.
ii
II. İÇİNDEKİLER
I. ÖNSÖZ..................................................................................................................... ii
II. İÇİNDEKİLER ....................................................................................................... iii
III. TABLOLAR LİSTESİ............................................................................................iv
IV. GRAFİKLER LİSTESİ ........................................................................................... v
V. KISALTMALAR ....................................................................................................vi
VI. ÖZET ................................................................................................................... vii
VII. ABSTRACT .........................................................................................................ix
1. GİRİŞ VE AMAÇ ..................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER ................................................................................................... 3
3. YÖNTEM ve GEREÇLER ...................................................................................... 20
4. BULGULAR ........................................................................................................... 25
5. TARTIŞMA ............................................................................................................ 38
6. KAYNAKLAR ....................................................................................................... 41
7. EKLER ................................................................................................................... 47
Ek1 .......................................................................................................................... 47
Ek 2 ......................................................................................................................... 49
iii
III. TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1: İlk Tedavi Başlama Şeması (1) ........................................................................ 6
Tablo 2: Astım güncel kontrol değerlendirmesi (1) ........................................................ 8
Tablo 3: Hastanın gelecek risklerinin değerlendirilmesi (1) ........................................... 8
Tablo 4: Kontrole Göre Tedavi Basamakları (1) ............................................................ 9
Tablo 5: Astım Kontrol Testi Skorlaması..................................................................... 21
Tablo 6: MARS (Medical Adherence Report Scale) .................................................... 22
Tablo 7: EPQR-A (Eysenck Personality Questionnaire Revised-Abbreviated) ............. 23
Tablo 8: Demografik veriler, solunum fonksiyon testi verileri AKT, MARS ölçekleri
sonuçları...................................................................................................................... 28
Tablo 9: Hastaların kullandıkları ilaç sayısı ................................................................. 28
Tablo 10: AKT ile cinsiyet medeni durum ilişkisi ....................................................... 29
Tablo 11: AKT-Sigara İçme Durumu İlişki Analizi ..................................................... 30
Tablo 12: Kişilik Özellikleri ve Astım Kontrolü .......................................................... 30
Tablo 13: Yaş Ortalaması-MARS İlişki Analizi ........................................................... 31
Tablo 14: MARS-Cinsiyet İlişki Analizi ..................................................................... 31
Tablo 15: Medeni Durum-MARS İlişki Analizi ........................................................... 32
Tablo 16: Komorbidite Sayısı-MARS İlişki Analizi..................................................... 32
Tablo 17: Eğitim Durumu-MARS İlişki Analizi .......................................................... 33
Tablo 18: İlaç Sayısı-MARS İlişki Analizi ................................................................. 33
Tablo 19: MARS-İnhaler Sayısı ilişki Analizi.............................................................. 34
Tablo 20: Kişilik Özellikleri ve Adherans (MARS Ölçeği) .......................................... 34
Tablo 21: MARS-AKT İlişki Analizi ........................................................................... 35
Tablo 22: MARS-AKT-Komorbidite-İnhaler ve Kullanılan İlaç Sayısı-Kurutoz veya
Ölçülü doz inhaler sayısı- Korelasyon Analizi ............................................................. 36
Tablo 23: MARS-AKT ile Kişilik Özellikleri arasındaki Korelasyon Analizi .............. 37
iv
IV. GRAFİKLER LİSTESİ
Grafik 1: Cinsiyet Frekans Tablosu ............................................................................. 25
Grafik 2: Medeni durum Frekans Tablosu.................................................................... 25
Grafik 3: Eğitim Durumu Frekans Tablosu .................................................................. 26
Grafik 4: Sigara verileri ............................................................................................... 26
Grafik 5: Komorbidite verileri ..................................................................................... 27
Grafik 6: AKT Verileri ................................................................................................ 29
Grafik 7: MARS verileri ............................................................................................. 31
Grafik 8: MARS-AKT Korelasyon Grafiği .................... Error! Bookmark not defined.
v
V. KISALTMALAR
ACSS
: Astım kontrolü puanlama sistemi
AKT
: Astım kontrol testi
AR
: Alerjik rinit
DM
: Diabetes mellitus
DPI
: Kuru Toz İnhaler (Dry powder inhaler)
EPQR-A
: Eysenck Personality Questionnaire Revised-Abbreviated
FEV1
: Zorlu ekspiratuar volüm birinci saniye
FEF %25-75 : Vital kapasitenin % 25-75 arasındaki zorlu ekspiratuar akım
FVC
: Zorlu vital kapasite
HT
: Hipertansiyon
IgE
: İmmünglobulin E
GINA
: Küresel Astım Önleme ve Tedavi Girişimi
GÖR
: Gastroözofageal reflü
İKS
: İnhale kortikosteroid
LABA
: Uzun etkili beta agonist (Long-acting beta agonist)
LAMA
: Uzun etkili antikolinerjik (Long-acting muscarinic antagonist)
LTRA
: Leukotrien reseptör antagonisti
MARS
: Medikal Adherans Raporu (Medical Adherence Report Scale)
MDI
: Ölçülü doz inhaleri (Metered-dose inhaler)
MMFR
: Maksimum ekspiryum ortası akım sürati (Maximal mid-expiratory
flow rate)
OSAS
: obstrüktif uyku apnesi sendromu (obstructive sleep apnea syndromm)
PEF
: Tepe ekspiratuar akımı (Peak expiratory flow)
RV
: Rezidüel volüm
SABA
: Kısa etkili beta agonist (Short-acting beta agonist)
SFT
: Solunum fonksiyon testi
TLC
: Total akciğer kapasitesi
vi
VI. ÖZET
Amaç:
Astım tedavisinde amaç hastanın kontrolde olması yani yakınmasız kalması ve
atak geçirmemesidir. Bu durumun sağlandığının veya sağlanamadıysa nedenlerinin
tespiti özellikle tedavinin doğru düzenlenmesi için gereklidir.
Adherans astım kontrolünde büyük rol oynar. Yetişkin ve çocukların yaklaşık %
50 oranında ilaçlari reçetelendiği şekilde kullanmadıkları görülmüştür. Kötü bir
adherans, düşük semptom kontrolü ve alevlenmelerin artışına katkıda bulunmaktadır.
Bu araştırmada, kontrole gelen astım tanılı hastalarımızda, komorbiditelerin ve
kişisel özelliklerinin tedavi adheransına etkisi araştırılarak, kontrolü bozduğu ortaya
konmak istenmiştir.
Metod:
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Polikliniğine
kontrole gelen 82 astımlı hastada araştırma tamamlandı. Olgulara MARS (Medical
Adherence Report Scale), EPQR-A (Eysenck Personality Questionnaire RevisedAbbreviated), astım kontrol testi (AKT) verilerek kendilerinin doldurmaları beklendi.
Ayrıca yapılmakta olan SFT, komorbit hastalıkları ve kullandıkları tedaviler kaydedildi.
MARS ölçeğinde ≤20 kötü adherans, AKT için değerler <20 kontrolsüz astım olarak
kabul edildi. Kullanılan tüm parametrelerin adherans ve astım kontrolüne etkileri ve
ilişkileri araştırıldı.
Bulgular:
Çalışma 26 erkek (% 31.7) ve 56 kadın (% 68.3) olmak üzere toplam 82, yaş
ortalaması 46.34±14.6 olan hastada gerçekleştirildi. Komorbiditeri olmayan hasta sayısı
40 (%48.8) komorbiditeleri olan hasta sayısı 42 (%51.1) idi. Olguların FEV1% değeri
%45-128 arasında ve ortalama %88.84 ±17.01 saptandı. Kullandıkları toplam ilaç
sayısı 1-7 arasında idi ve ortalama 2.63±1.45 bulundu. %50’si 1 inhaler, %43.9’u 2
inhaler ve %6,1’i 3 inhaler kullanmaktaydı. Tüm inhalerlerin %53.7’sinin kuru toz,
%46.3’nün ölçülü doz inhaler olduğu kaydedildi.
vii
31 (%37.8 ) olguda AKT≥20, 51 (%62 ) olguda AKT<20 olduğu gözlendi.
Kadınlara nazaran erkeklerde daha yüksek kontrol düzeyleri saptandı (p<0.05).
Komorbidite sayısı, eğitim seviyesi, ilaç sayısı ve şekli ile AKT arasında herhangi bir
anlamlı ilişki saptanmadı.
Çalışmada 36 hastada (%43.9) adheransının kötü olduğu ve 46 hastada (%
56.09) adheransının iyi olduğu bulundu. MARS ölçeği ortalama puanı 20.23±4.77 idi.
İyi adheransı olanlarda yaş daha yüksek olup evli veya boşanmış oldukları saptandı
(sırasıyla p<0.05, p<0.01). Komorbidite ve kullanılan ilaç sayısı ile adherans olması
arasında fark saptanamadı (p>0.05). Ancak tek ihhaler kullanımında adherans anlamlı
olarak artmış bulundu (p<0.05). Kişilik özellikleri ile adherans ve astım kontrolü
irdelendiğinde herhangi bir ilişki saptanamadı (p>0.05).
MARS değerleri düşüp adherans bozulduğunda kontrolünde bozulduğu gözlendi
ve MARS değerleri ile AKT arasında anlamlı bir ilişki olduğu saptandı (p<0.05).
Sonuç:
Adherans artıkça astım kontrolü artmaktadır. Adherans ile kişilik özellikleri
komorbiditeler ve kullanılan ilaç sayısı arasında anlamlı ilişki saptanamamıştır. Birden
fazla inhaler kullanımının, daha genç yaşın ve bekar olmanın adheransı bozduğu
gözlenmiştir.
viii
VII. ABSTRACT
Objective:
The aim of asthma treatment is to control the disease, that means keeping the
patient asymptomatic and having no exacerbations. Adherence is very important in
asthma control. Studies found that about 50% of adults and children don't use their
medicine regularly and non- adherence leads to bad asthma control and more
exacerbations.
In this study we want to demonstrate the effects of comorbidities and personal
traits on adherence to therapy and asthma control.
Method:
82 cases were enrolled to the study. The MARS (medical adherence report
scale), EPQR-A (eysenck personality questionnaire revised-abbreviated), asthma
control test (ACT) were given to patients to fill it themselves. Their pulmonary
functions, comorbid diseases and used treatments were recorded. MARS ≤20 was the
cut off for low adherence. ACT<20 was attributed as uncontrolled asthma. The
relationship and effects of all used parameters on adherence and asthma control were
studied.
Results:
26 male (31.7%) and 56 female (68.3%) were included in the study. Mean age
was 46.34±14.6, FEV1 values were between %45-128, and the mean was %88.84
±17.01. The number of patients without comorbidities was 40 (48.8%) and the number
of patients with comorbidities was 42 (51.1%). Used medication number was between
1-7, and the mean was 2.63±1.45. About 50% of them were using 1 inhaler, 43.9% were
using 2 and 6.1% were using 3 inhalers.
In 31 (37%) cases ACT≥20 and in 51 (62%) of cases ACT<20 was reported
(p<0.05).
No relationship was found between asthma control and the number of
comorbidities, education level, the number and medications or the type of used inhaler.
ix
In 36 patients (43.9%) MARS ≤20 which means poor adherence and in 46
patients (56.09%) MARS > 20 which means good adherence was found and the average
score was 20.23± 4.77.
Patients with good adherence were older, married or divorced (p <0.01).
The number of medications and the number of comorbidities were not different
between adherent and non adherent patients (p> 0.05). However, adherence was
significantly increased in patients using one inhaler (p <0.05). No correlation was found
between personality traits, adherence and asthma control (p> 0.05)
Significant relationship was found between the values of MARS and ACT
(p<0.05).
Conclusion:
We found a significant relationship between adherence and asthma control, but
not between personality traits and adherence. In contrast, adherence was impaired by
using more than one inhaler, being young in age and being a single patient.
x
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Astım hastalığını, GINA (Global Initiative for asthma: Küresel Astım Önleme ve
Tedavi Girişimi) Rehberi (1) ve Türk Toraks Derneği Astım Tanı ve Tedavi Rehberi (2)
şu şekilde tanımlamaktadır:
"Astım, hava yolu inflamasyonu ile karakterize. zaman içinde sıklığı ve ağırlığı
değişen hırıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma-baskı hissi ve öksürük yakınmaları ile
tanımlanmış değişken ekspiratuar hava akımı kısıtlılığı bulunan heterojen bir
hastalıktır"
Bu şikayetler gün içinde ve gece, tetkikleyici faktörlerle ortaya çıkarak kişinin
günlük aktivitesini ve gece uyku düzenini yani yaşam kalitesini olumsuz yönde etkiler
(1). Kişilik özelliklerine göre bu etkilenme de farklı olabilecektir. Ayrıca astımla
birlikte sık görülen alerjik rinit, gastroözofageal reflü, uyku apnesi gibi komorbit kronik
hastalıklar da daha fazla ilaç kullanımına neden olup tedaviye uyumu ve astımın
kontrolünü bozabilir.
Astım tedavisinde amaç hastanın kontrolde olması yani yakınmasız kalması ve
atak geçirmemesidir. Bu durumun sağlandığının veya sağlanamadıysa nedenlerinin
tespiti özellikle tedavinin doğru düzenlenmesi için gereklidir. Hastaların kontrol
durumunun bozulması sadece çevresel faktörler ile olmadığı diğer komorbit
hastalıkların da bozabildiği ve gerek bunların getirdiği gerekse çoklu ilaç kullanımına
bağlı gelişmelerin kendi kişisel özellikleri ile birleşerek tedaviye uyumunun azalmasına
neden olabileceği bildirilmektedir (2). Bu nedenle bu durumu yansıtacak anket formları
hekime kolaylık sağlayabilecek bir çözüm olabilir. Bunlar içinde kontrol durumunun
saptanması amacı ile önerilen Astım Kontrol Testi Türkiye’deki hastalarda da geçerlik
ve güvenirliği saptanmış bir sorgulama formudur (şekil 1) (3). Daha önceki
çalışmalarda Türkiye’de astım kontrolünün gerek genelde gerekse üçüncü basamakta
çok düşük bulunduğu belirtilmiştir (4,5). Ancak bu test ile kontrolsüzlük nedenleri
sorgulanmamıştır. Yapılan pek çok çalışmada astımlı hastalarda komorbiditelerin
kontrolü etkilediği görülmektedir (6,7). Yine hastaların kişisel özelliklerine (dışa dönük,
psikotik, nörotik) bağlı olarak da tedavi adheransının bozulduğu bildirilmektedir (8). Bu
amaçla kişisel özelliklerini yansıtan formlar ile objektif veriler sağlanabilmesi mümkün
olabilmektedir (2).
1
Adherans astım kontrolünde büyük rol oynar. Yetişkin ve çocukların yaklaşık %
50’sinin ilaçları reçetelendiği şekilde kullanmadıkları gösterilmiştir (9). Adheransın
olmamasının kontrolsüzlük ve alevlenmelere katkıda bulunduğu gösterilmiş (10), bu
durumun kasıtsız (öneğin unutkanlık, ekonomik, yanlış anlama..) veya kasıtlı
olabileceği saptanmıştır (örneğin tedavi ihtiyacını algılama değil, yan etkileri korkusu,
kültürel konular, maliyet) (11). Gerek astım gerekse komorbiditelerinin kronik tedavi
gerektirebilmesi adheransı kısa süre tedavi gereken hastalıklara göre daha fazla
etkileyebilecektir. Düşük adheransın sonuçları bazı hastalar tarafından negatif olarak
görülmeyebilir. Uzun bir süre için ağır astım semptomları yaşayan hasta durumunu
sağlıklı gibi hissediyor, bulunduğu sağlık durumu kabul ediyor, sağlık profesyonellerine
çok daha az görünüyor olabilir. Bu nedenle de bir ölçek ile sorgulanması hekime de yol
gösterici olacaktır.
Bu araştırmada, polikliniğine kontrole gelen astım tanılı hastalarımızda,
komorbiditelerin ve kişisel özelliklerin tedavi adheransını olumsuz etkilediği ve
kontrolü bozduğu ortaya konmak istenmiştir.
2
2. GENEL BİLGİLER
ASTIM
Astım tüm dünyada hem çocuk hem de erişkinlerde sıklıkla karşılaşılan,
ataklarla seyreden, araya semptomsuz dönemlerinin girdiği bronş siteminin kronik
inflamatuar bir hastalığıdır. Hava yolu kronik inflamasyonu sonucu, birçok nonspesifik
uyarana bronş aşırı duyarlılığı ve değişik derecelerde difüz reversibl hava yolu
obstrüksiyonu oluşur (1).
Astımın dünyada yaklaşık 300 milyon kişiyi etkilediği düşünülmektedir. Çocuk
ve erişkinler için nisbeten standardize ve karşılaştırılabilir yöntemlerle yapılan
araştırmalarda, bu rakamların farklı ülkelerde %1-18 arasında değiştiği bulunmuştur
(1,2).
Astımdan dolayı dünyada yılda yaklaşık 250.000 kişinin öldüğü tahmin
edilmektedir. Prevalans ve mortalite rakamları arasında net bir ilişki bulunmamıştır
(1,2).
Hava yollarındaki inflamasyon nedenini ile tekrarlayan ataklar halinde hırıltılı
solunum, nefes darlığı, göğüste sıkıntı hissi ve özellikle geceleri olan öksürük
yakınmaları vardır. Bu yakınmalara, tedavi ile veya kendiliğinden gerileyen hava yolu
obstrüksiyonu eşlik eder.
Yetişkinde astım, gerek morbidite gerekse toplumda oluşturduğu sağlık
harcamaları bakımından ülkelerin sağlık politikalarını yakından ilgilendiren bir konu
olmasına rağmen, diğer hastalıklar ile birlikteliği ve bunun sonuçlarına ilişkin çok az
sayıda araştırma mevcuttur, bunlardan sağlanan bilgiler de sınırlıdır. Ayrıca astım ile
ilgili klinik çalışmalarda komorbid durumu olan olgular genellikle çalışmadan hariç
tutulduğundan, astımlı hastalarda komorbiditelerin sıklığı, yaşam kalitesine ve tedavi
adheransına etkisine ilişkin bilgi elde etmek zordur (2).
ASTIM TANISI
Anamnez: Astım tanısında anamnez çok önemlidir. Anamnezde zaman içinde
sıklığı cve ağırlığı değişen nefes darlığı, vizing, öksürük ve göğüste baskı hissi gibi
semptomların varlığı ile tanı konabilir. Astımlı hastalarda genellikle bu semptomlardan
3
birkaçı mevcuttur. Semptomların şiddeti zamanla değişir. Gece sabaha karşı artabilir,
mevsimsel
değişkenlik
gösterebilir.
Semptomları
tetikleyen
egzersiz,
viral
enfeksiyonlar, allerjenler ya da soğuk hava gibi tetikleyen etkenler vardır (2).
Fizik muayene:
Hasta semptomatik değilse fizik inceleme bulgusu yoktur.
Solunum sistemi muayenesinin normal olması tanıyı ekarte ettirmez (2).
Solunum fonksiyon testleri hava yolu darlığının derecesinin, reverzibilitesinin
ve değişkenliğinin saptanmasına yardımcı olur. Solunum fonksiyon testlerinin normal
olması astım tanısını dışlamaz. Solunum fonksiyonları normal ama astım ile uyumlu
semptomu olan bireylerde hava yolu duyarlılığının provokasyon testleri ile ölçülmesi
tanıyı doğrulamaya yardımcı olabilir.
Solunum Fonksiyon Testinde Astım Tanı Kriterleri (1) (testler sabah, şikayetler
varken ve bronkodilatör yeterli süre önce kesildikten sonra yapılmalıdır):

En az bir kere tanı koyarken FVC normal olsa da FEV1 düşük veya FEV1/FVC
< 75-80% olması

Değişken akciğer fonksiyonunun sağlıklı insanlara göre daha fazla olduğunun
belgelenmesi
-bronkodilatör verdikten sonra FEV1 12% ve 200 mL 'den fazla artış
-ortalam günlük PEF varyasyonunun 10%'dan fazla olması
-anti inflamatuvar ilaçlari 4 hafta verdikten sonra FEV1 12% ve 200 mL'den
fazla artış olması

Ağır alevlenmeler ve viral enfeksiyon geçtikten sonra tedavi ile düzelme
saptanması

Bronş provokasyon testleri basit testleri negatif olgularda tanıyı doğrulamada
yadımcı olabilir
Allerjinin değerlendirilmesi: bireysel olarak astım semptomlarına neden olan
risk faktörlerini ayırt edilmesine yardımcı olabilir. Anamnez ile prik deri testleri uyumlu
ise anlamlı kabul edilir (2).
4
Daha önceki raporlarda geleneksel, astımın şiddetine göre yapılan (hafif
intermittan, hafif persistan, orta persistan ve ağır persistan astım şeklindeki ) sınıflama,
önceleri ilk başvuran hasta için kullanılırken yeni rehberde kullandığı tedavi sonrasında
stabilite sağlanan duruma göre verilmektedir (1) Astım ağırlığı zaman içinde değişebilir
ve ağırlık dışında tedaviye verilen yanıt önemlidir.
ASTIM TEDAVİSİ
Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar kontrol edici ve rahatlatıcı (semptom
giderici) ilaçlar olarak ikiye ayrılır (1,2). Kontrol edici ilaçlar, çoğu zaman
antiinflamatuvar etkileri sayesinde astımın kontrol altında tutulmasını sağlayan, her gün
ve uzun süre kullanılan ilaçlardır. Rahatlatıcı ilaçlar ise hızlı etki
ederek
bronkokonstriksiyonu geri döndüren, semptomları gideren ve gerektiğinde kullanılan
ilaçlardır.
Astım tedavisinde amaç hastanın kontrolde olması yani yakınmasız kalması ve
atak geçirmemesidir. Bu durumun sağlandığının veya sağlanamadıysa nedenlerinin
tespiti özellikle tedavinin doğru düzenlenmesi için gereklidir
Tedavi Almış Hastada Prensipler (1):
1. Astım kontrolü değerlendirilir
-4 haftalık semptomlarının kontrol sonucu değerlendirilir
-Kötü kontrol yaratabilecek risk faktörleri ve SFT değerlendirilir
2. Tedavi adheransı ve yan etkiye bakılır
-İnhaler teknik ve tedavi uyumuna bakılır
-Yan etkiler sorulur
-Hastanın elinde yazılı tedavi planı var mı bakılır
-Hastanın hastalığına karşı tavrı nedir irdelenir
3. Komorbiditeleri değerlendir ve tedavi edilmemişse edilmesi sağlanır
5
Astım Tedavisi Başlamadan Önce Önemli Noktalar (1) :
-Astım tanısından emin olmak
-Astım semptomları, atak risk faktörleri ve SFT sorgulamak
-Tedavi seçeneklerini gözden geçirmek
-İnhaleri doğru kullanacağından emin olmak
-Kontrol randevu tarihini belirlemek
Tablo 1: İlk Tedavi Başlama Şeması (1)
Geliş Semptomları
Başlangıç kontrol edici tedavisi
Ayda 2den az gündüz semptomu veya SABA
Kontrol edici gerekmez
Son ayda gece uyandırma olmaması
Atak riski bulunmaması ve son yılda hiç yoksa
Sık olmayan yakınmalar
Düşük doz IKS
Atak için bir veya fazla risk faktörü; düşük
SFT veya oral steroidli atak
Ayda 2 ile haftada 2 arası semptom veya LH
Düşük Doz İKS
SABA ihtiyacı veya
bir veya daha fazla astımla uyanma
Haftada 2den fazla semptom veya SABA
Düşük doz IKS
ihtiyacı
Alternatifler; LTRa, Teofilin
Çoğu günler semptomlar
Orta-Yüksek doz IKS veya
Haftada 1den fazla uyanma
Düşük doz IKS/LABA
Özellikle risk faktörleri olasılığı
Kontrolsüz astım veya atakta başvuru
Kısa oral steroidli kür ve kontrol tedavisi;
yüksek doz IKS veya orta doz IKS/LABA
İnisyal Kontrol Edici Başlama Kriterleri (1):
 Sürekli düşük doz IKS tedavisi başlanması:

Astım semptomları ayda ikiden fazlaysa

Astıma bağlı uyanmalar ayda birden fazlaysa

Herhangi bir astım semptomuna ilave risk faktörü söz konusu ise
6
 Daha yüksek basamak tedavi düşünülmesi:

Çoğu günde astım yakınmaları

Astıma bağlı uyanmalar haftada birden fazlaysa,

Atak için risk faktörü varsa
 Atak ile gelmişse:

Kısa dönem oral steroid verilir ve düzenli kontrol edici başlanır
TAKİP: ASTIMDA KONTROL DEĞERLENDİRMESİ
Bu kavramla bahsedilen, hastalığın belirtilerinin kontrol altına alınmasıdır. İdeal
olan, bu terimin ayrıca inflamasyonu gösteren laboratuar göstergelerine ve
fizyopatolojik özelliklerine de uygulanabilmesidir. Bunun için uygulanabilecek invazif
ve noninvazif testler ve yöntemler mevcuttur. Ekspirasyon havasında nitrik oksit
ölçümleri, indükte balgamda inflamasyon belirteçleri, solunum fonksiyon testleri, bronş
aşırı duyarlılık testleri ve astım kontrol anketleri ve testleri bu kapsamda sayılabilir.
Astımda klinik kontrolü değerlendirmek için onaylanmış ölçümler, hedefleri
sürekli değişkenler olarak puanlamakta ve farklı astım kontrol düzeylerini ayırt etmeye
yarayan sayısal değerler sağlamaktadır. Astım kontrolünü belirlemede kullanılan çok
sayıda test mevcuttur. Uluslararası klavuzlar astım kontrolünü günlük semptom skoru,
gece uyanmaları, bronkodilatör gereksinimi, alevlenmeler, aktivite kısıtlanması ve
akciğer fonksiyonları gibi parametreleri içeren tedavi hedeflerine göre tanımlarlar.
Tablo 2’de güncel kontrol durumunu gösteren bu testlerden 2014 Küresel Astım Tanı ve
Tedavi Rehberinde bulunan verilmiştir (1).
Diğer Kontrol Değerlendirmeleri ise aşağıda özetlenmiştir (1):
o Tanıda ve takipte risk faktörleri değerlendirilip tedavi edilmelidir .
o Tedavi başında, 3-6 ay sonrasında SFT yapmalı sonra her kontrolde yapılabilir .
o Hastanın gelecek risklerinin değerlendirilmesi yapılmalıdır (Tablo 3);

Ataklar

Fiks hava yolu obstrüksiyonu

İlaçlara bağlı sistemik ve lokal yan etki
7
Tablo 2: Astım güncel kontrol değerlendirmesi (1)
Semptom Kontrolü
Semptom kontrol derecesi
Son 4 haftada olan semptomlar
Kontrolde
Kısmi
kontrolde
Hiçbiri evet
olmamalı
1-2 si evet ise 3-4’ü evet ise
Gündüz semptomu
Haftada >2
Evet □
Hayır □
Gece astımla uyanma
Evet □
Hayır □
Kurtarıcı ihtiyacı
Haftada >2
Evet □
Hayır □
Astıma bağlı
aktivitede kısıtlanma
Evet □
Hayır □
Kontrolsüz
Tablo 3: Hastanın gelecek risklerinin değerlendirilmesi (1)
Atak Risk Faktörleri:
•
•
•
•
•
•
•
Astıma bağlı intübasyon
Kontrolsüz astım semptomları
Son 12 ayda birden fazla atak
Düşük FEV1 (tedavi sonrası kendi en iyi değerine göre)
Kötü inhaler teknik veya düşük tedavi adheransı
Sigara kullanımı
Obesite, hamileleik, kan eozinofilisi
Fiks Havayolu Risk Faktörleri:
•
İKS tedavisi olmaması, sigara, mesleki maruziyet, mukus hipersekresyonu,
eozinofili
İlaç Yan Etkisi Risk Faktörleri:
•
Sık oral steroid, Yüksek doz IKS, P450 inhibitörleri
Hastanın güncel kontrol durumu, solunum fonksiyon testleri ve atak risk
faktörleri değerlendirilerek kontrole ulaşılamamışsa bir basamak üstten tedavi verilir.
Kontrol sağlandıktan ve risk faktörleri giderildikten sonra bulunulan basamakta
8
minimum 3 ay tedavi sürdürülüp bir alt basamağa geçmek denenir. Buna göre tedavi
basamakları Tablo 4’de verilmiştir.
Tablo 4: Kontrole Göre Tedavi Basamakları (1)
TERCİH
EDİLEN
KONTROL
EDİCİ
STEP 1
Diğer kontrol
ediciler
Düşük doz
ICS
STEP 2
STEP 3
STEP 4
STEP 5
Düşük doz
ICS
Düşük doz
ICS/LABA
Orta, yüksek
doz
ICS/LABA
Anti IgE
benzeri ek
tedaviler
LTRa,
Orta doz ICS,
düşük doz
ICS+LTRa,
Düşük doz
OCS
veya
yüksek doz
ICS+LTRa
ve, veya
düşünülebilir
teofilin
veya ICS+
teofilin
Kurtarıcı
Lüzum halinde SABA
+ teofilin
Lüzum halinde SABA veya
düşük doz ICS/formoterol
Medikal tedavi yanında non farmakolojik tedaviler de gereklidir. Bunlar aşağıda
verilmiştir.
Non-Farmakolojik Tedaviler (1)
 Sigara dumanına vb. maruziyetin yok edilmesi
 Fiziksel aktivite artırılması
 Mesleki maruziyet varsa kaldırılması
 Astımı kötüleştiren ilaçların yok edilmesi
 Nefes alma teknikleri
 Allerjenden sakınma
Astımın İzlemi (Takibi) Aşağıdaki Esaslarda Yapılır:
 1-3 ay ilk tedaviden sonra, devamında 3-12 ayda bir
 Hamilelikte, her 4-6 haftada bir
 Atakda bir hafta sonra
9
ASTIM VE KOMORBİDİTİLER
Rinit, sinüzit, nazalpolip
Üst solunum yolunu etkileyen rinit, sinüzit, polip gibi patolojiler sıklıkla astıma
eşlik ederler. Astımın kontrol altına alınabilmesi için üst solunum yollarına ait
semptomların tedavi edilmesi önerilmektedir.
Allerjik Rinit (AR) : allerjen maruziyeti sonrasında , nazal mukozanın IgE aracılı
inflamasyonu sonucu gelişen bir klinik durumdur. Burun akıntısı, tıkanıklık, kaşıntı
başlıca semptomlardır ve aynen astım gibi tedaviyle veya spontan geri dönüşüm
gösterir.
Astım olgularının %75’inde allerjik rinit, allerjik rinit olgularının da %1040’ında astım varlığı veya gelişimi bilinmektedir. Alt ve üst havayolları yatay ve dikey
bir etkileşim içindedir. Her iki hastalık birbirine paralel seyir gösterir. Rinit astım
gelişimine öncülük ettiği gibi ve astımlılarda rinit varlığı astımın şiddeti için önemli bir
risk faktörüdür (12-13).
AR ve astım için risk faktörleri ortaktır. Ev tozu, ev hayvanları, polenler gibi iç
ve dış ortam allerjenleri, mesleki etkilenimler, aspirin gibi non-spesifik faktörler hem
burnu hem de bronşları etkilemektedir. Bu nedenle astım ve AR birlikteliğini tek hava
yolu hastalığı olarak düşünmek , birlikte olmaları durumunda birinin diğerinin seyrini
olumsuz etkilediği bilmek ve tedaviyi bu şekilde düzenlemek gerekir (12-13).
Sinüzit: üst solunum yolu infeksiyonları, allerjik rinit, nazal polip sonucu ortaya
çıkan nazal obstrüksiyonun bir komplikasyonudur. Astımlı olgulara sinüzit de sıklıkla
eşlik etmektedir (14). Astım şiddeti arttıkça sinüzitin klinik tabloya etkisi ve radyolojik
bulgu verme oranı artar. Türkiye’den bildirilen bir çalışmada birliktelik için %46,4 gibi
bir oran verilmektedir (15). Hem akut hem kronik sinüzit astım kontrolünü bozabilir.
Nazal polip: Astımlı hastalarda görülen nazal polipler sıklıkla ASA duyarlılığı
ile birliktedir (16-17). Aspirin duyarlılığı olan hastaların %36-96’sında polip bulunur ve
nazal polpi olan hastaların %29-70’inde astım bulunabilir. Nazal polipli çocuklar kistik
fibrozis ve immotil silia sendromu açısından değerlendirilmelidir. Nazal polipler topikal
kortikosteroidlere oldukça iyi yanıt verir, yanıt vermeyen sınırlı sayıdaki hasta
cerrahiden yarar görebilir (14).
10
Gastroözofageal reflü (GÖR)
Hışıltılı solunumu ve öksürüğü provoke edebilir ve astımlı hastalarda
semptomları artırabilir. Toplum geneliyle karşılaştırıldığında astım hastalarında GÖR üç
kat daha sık görülmektedir (18-19).
Bu hastaların bazılarında hiatus hernisi de bulunmaktadır, ayrıca teofilin ve b2agonist kullanımı, alt özofagial sfinkteri gevşeterek semptom görülme olasılığını
artırabilir. Astımı kontrol altına alınamayan ve özellikle noktürnal semptomları olan
hastalarda tipik reflü yakınmaları olmasa da reflü düşünülmelidir. Kesin tanı özefagial
pH ve akciğer fonksiyonu eş zamanlı izlenerek konur (20-21).
Reflü yakınması olan ve özellikle noktürnal astımı olan hastalara medikal tedavi
verilmelidir. Diyet, kilo verme ve yatak başının yükseltilmesi gibi yaşam stiline yönelik
öneriler ile birlikte, az miktarda sık aralıklarla yemek yenmesi, yemekler arasında ve
özellikle yatmadan en az 3 saat önce katı ve sıvı gıda alınımının kesilmesi ve özellikle
yağlı yiyeceklerden, alkol, kafein, teofilin ve betamimetik kullanımından kaçınması
söylenmelidir. Başlangıç tedavisi mutlaka proton pompa inhibitörleri (PPI) veya H2
reseptör antagonistlerini içermelidir. Orta ve şiddetli vakalarda ve reflü epizotları ile
astım semptomları eş zamanlı olanlarda PPI tedavisi ile astım kontrolü daha iyi
sağlanmaktadır (22).
Hastalarda medikal tedavi ile solunum fonksiyonlarında düzelme olmadığı
bildirilse de, PPI’nin astım ataklarını ve noktürnal astım semptomlarını azalttığı, yaşam
kalitesini artırdığı gösterilmiştir (23-24-25). Asemptomatik gastroözofageal reflüsü olan
hastalarda PPI kullanmaları astım semptomlarında ve kontrolünde ek bir katkısı
bulunmamaktadır (26-27).
Uyku apnesi:
OSAS noktürnal astım patogenezinde rol oynamaktadır. OSAS ve
Astım
birlikteliği olan olgularda, uyku apnesinin astım ataklarını provake edebileceği
bilinmektedir.İlginç olarak bu birlikteliğin olmadığı hastalarda da bronşhiperreaktivite
olabileceği ve CPAP tedavisi ile azaldığı ileri sürülmektedir (28).
11
Depresyon ve Anksiyete:
Çalışmalarda astım ve depresyon, anksiyete gibi psikolojik sorunlar arasında
önemli bir bağlantı olduğunu ortaya koyuyor. bronşial astım hastalarında cinsiyet farkı
olmaksızın depresyon ve anksiyetenin arttığını göstermektedir. Astım hastalarının
tedavisinin yürütülmesinde psikiyatrik değerlendirme yapılarak gerekirse psikiyatrik
destek verilmesinin yararlı olabileceği gösterilmiştir (29).
Obezite:
Astım
ve
obezite
arasındaki
belirlenememiştir.
Ancak,
mekanik
ilişkinin
faktörler,
ana
mekanizması
enerji-düzenleyici
tam olarak
hormonlardaki
değişiklikler, obeziteye bağlı oluşan sistemik inflamasyon, obezite ile birlikte görülen
hastalıkların incelenmesi ve genetik ilişki bu birlikteliğin aydınlatılmasına yardımcı
olmaktadır.
Çalışmalarda astımın obezite nedeni olmadığını, hatta şişmanlık ve obezitenin
astıma öncülük ettiği ya da astımı kötüleştirdiği rapor edilmiştir. Astımlı obeslerin, obes
olmayanlarla aynı fiziksel aktiviteyi yapabilmelerine karşın fiziksel aktivitelerinde daha
çok kısıtlanma hissettikleri, yine solunum fonksiyon testlerinin diğer grupla farklılık
göstermediği halde astım şiddet skorlamalarının ve ilaç kullanımının daha yüksek
olduğu bulunmuştur. Sonuç olarak obezite astım semptomlarını kötüleştirmektedir. (30)
ADHERANS VE ASTIM
Tanımlar:
Komplians: Hastanın doktorun emirlerini takip etmesidir (11). Tedavi
stratejisinde bir rolü yoktur.
Adherans: Verilen tedaviye, rejime bağlılıktır (11). Tedaviyi kontrol faktörüdür.
Astımlı hasta ile tedavi ekibi üyeleri arasında makul bir müzakere vardır. Tedavi ekibi
ile astımlı hasta arasındaki ilişki eşitlik ve saygı kavramına dayanmaktadır. Adheransı
etkileyen en önemli etkenlerden biri hastanın motivasyonu, ilacı almaya ve etkilerine
olan inancıdır. Doktor / hasta ilişkisi, hasta davranış değişikliğini etkileyen en önemli
etkendir. Astım hastalarının tedavilerinde iyi sonuçlar alınmasında temel belirleyici
'Doktor ile ortaklık ilişkisi' dir (11).
12
Adherans statik bir konsept olmaktan çok dinamik bir kavramdır(31). Farklı
ilaçlar ve reçete gibi faktörlerden etkilenir. Tedavi süresi doktor ziyaretleri arasındaki
sürenin uzunluğu hastanın günlük programı, aile ve benzeri durumlardan etkilenir.
Yapılan nitel bir çalışmada, tedavi planlarına hastaların uyumu incelenmiş, farklı
bağlılık düzeyleri ve farklı karşılıklı tutumlara bağlı olduğu bulunmuştur (11).
Adherans zamanla azalır, akut tedavide (örneğin antibiyotik ile 10 günlük
tedavi) verilen ilaç astım gibi uzun dönemde verilen ilaçtan daha etkilidir. Bununla
birlikte adherans düzeyi akut tedavilerde de bazen çok düşük olabilir (11).
Birçok farklı çalışmada farklı sonuçlar ortaya konmuştur. 10 günlük antibiyotik
ile adherans bazı hastalarda %5 gibi düşük olduğu saptanmıştır (32). Bazı hastalarda ise
%63 bulunmuştur (32). Bir çalışmada %56 olgu 3.günde penisilini durdurmuştur (32).
Diğer bir çalışmada %83’ü 9. Ve 10. gününde ilacı bırakmıştır (32).
Neye Adherans:
İlaç, özellikle astım tedavisi durumunda adheransın sadece bir yönüdür. Sağlık
çalışanları olarak astımlı hastalara bir dizi
karmaşık davranışlara olan uyumlarını
sorgulayabiliriz :
-ilaç uyumu
-yazılı bir yönetim planına uyum
-takip randevularına katılım
-alerjen ve tetikleyenlerden kaçınma statejileri
-pik akış izleme
-semptomların kaydı
-düzenli incelenmesi
Non adherans (Uyumsuzluk) Çeşitleri (11):
Adheransın dereceleri ve seviyeleri olduğu gibi uyumsuzlukla ilgili birçok tipi
de vardır. Araştırmacılar uyumsuzluk konusunda aşağıdaki çeşitleri vermektedir:
13
-
Primer: Hasta reçetesini alamadığında veya randevu almakta başarısız
olduğunda belirtilen tanımdır.
-
Sekonder: tedavi reçetelendirildiği gibi alınmadığında söz konusudur.
-
Kasıtlı: Hasta teşhisi ve tedaviyi reddettiğinde düşünülmelidir.
Bu tür bir uyumsuzluk, hasta ile iletişim sağlığını ve inançlarını anlamak için
hayati bir önem taşımaktadır. Astım ve ilaçlar hakkındaki düşünceleri çelişkileri
tedaviyi reddetmelerine neden olabilir.
-
Kasıtsız : İlacı bitmiş yada ilacını almaya unutmuş gibidir.
Adherans Neden Bir Sorun?
Düşük adheransın çeşitleri olduğu gibi, tedaviye uymayan hastalar üzerinde
farklı etkili faktörler
vardır (33). Adherans için tıbbi tartışmalar hastalar üzerinde
sadece bir etkisi olduğunu, kişisel, sosyal ve kültürel yaşam tarzlarının, sağlıklarını
yönetme tercihleri ve davranışlarıyla yarıştığını gösterir (33). Her hastanın kendi sağlığı
ile ilgili inançları astım konusunda istekleri hedefleri günlük rutinleri ve adherans
kapasitesi farklıdır (33)
Bir hastanın adheransını etkileyen kompleks faktörler çeversel faktörlerle ve
astım şiddetinin düzeyi ile zamanla değişebilir (11).
En temel düzeyde, zayıf iletişim becerileri hastaların yapması gerekenleri
anlamamasına yol açarak adheransına etki edebilir. Tavsiye edilen reçete veya ilaç
dağıtım veya astım ile ilgili eğitim sunarken hastanın dil ve okuma yazma becerileri,
kültürel arka plan ve yaş faktörlerinin tümünün akılda tutulması gerekir (11).
Hastalar tipik olarak sadece gerçekten inandıkları önerileri takip eder ve
uygularlar. Bazen hastalar gerekli becerileri geliştirmek için pratik yardıma ihtiyaç
duyarlar (ilaçlarını almayı hatırlatmak için ya da tetikleyici faktörleri önlemek gibi).
Daha karmaşık bir tedavi rejiminde hastanın hata yapması ve adheransını azaltır
(11).
Hastanın yaşı, günlük programı ve diğer tedaviler için aldığı ilaçların sayısı gibi
faktörler tedavi planlamasını ve adheransı zorlaştırır (11).
14
Belki de astım hastalarının kendi sağlıklarına olan tutumu daha iyi iletişim elde
etmede daha güvenilir bilgi sağlamada en önemli faktördür. Düşük adheransın sonuçları
bazı hastalar tarafıdan negatif olarak görülmeyebilir. Uzun bir süre için şiddetli astım
semptomları yaşayan hasta durumunu sağlıklı gibi hissediyor, bulunduğu sağlık durumu
kabul ediyor, sağlık profesyonellerine çok daha az görünüyor olabilir.
Hekimlerin, eczacıların, eğitimcilerin ve hemşirelerinin hasta uyumunu ve astım
yönetimi iyileştirmede hayati rolleri ve sorumlulukları vardır.
Ne Kadar Adherans Yeterlidir?
Tüm ilaçların etkisi sonucu ortaya çıkan yanıt adheransa dayanmayabilir. Bazı
rejimler diğerlerinden daha esnektir. Zayıf bağlılık istenen önleyici veya tedavi edici
sonuç elde edilmesi muhtemel olandan aşağıda bir noktaya ulaştığında klinik sonuçları
etkilemeye başlar (34).
Adheransın evrensel geçerli olduğu ölçülebilir düzeyi yoktur, Her durum kendi
klinigine göre değerlendirilmelidir (ilaç tipi, hastanın yaşam tarzı, hedefleri ve
kapasiteleri, reçeteleri). Hastanın zayıf adheransının etkileri nelerdir, hastayı bizden
veya diğer sağlık profesyonellerinden yardım almaya, hastanın davranışını değiştirmeye
yöneltecek kadar ciddi midir şeklindeki asgari seviyeler ya da temel gereksinimler hasta
ile istişare içinde ele alınmalıdır. Hasta ve durumun daha iyi anlaşılması %100
adheransa ulaştıramaz ama hayat kalitesi ve sağlık sonuçlarının kalitesi ile birlikte
uyumunu artıracaktır (11).
Adheransın Faydaları:
Sağlık personelleri ve hastalar adheransı arttırmak için beraber çalışabilir. Bu
toplumun tüm sosyal gruplarında etkili bir yöntemdir. Hastaların astım yönetim planları
ve tedavi rejimlerine bağlılıklarını artırmak için olanağı vardır. Sağlık profesyonelleri
önleyici stratejilerin kullanılmasının, iyileştirilmiş sağlık sonuçlarına yol açtığını
biliyor. Hastanın bakış açısından, uygun adherans hayatının bir ölçüde daha kaliteli
olacağı, anlamına gelebilir. Sağlık profesyonelleri için zorluk, öngörülen tedaviye
uyumunun artırılması ve potansiyel faydalarını ulaştırmaktır. Astım bakım ekibi,
bireyler ve toplum için astım maliyetini azaltarak, ciddi bir fark yaratarak başarılı bir
terapötik ittifaka katılmaktan memnuniyet duyacaktır (35).
15
Toplum, daha tam katılımcı üye almakla adheranstan yararlanacaktır. Astımın
daha iyi yönetimi ile yetişkin için iş günü kaybı, çocuklar için okul devamsızlığı
azalacaktır. Ayrıca her yıl acil servise başvuruları ve hastane masrafları ciddi ölçüde
azalacaktır(11).
Adheransı Etkileyen Faktörler (11)
-Tedavinin kompleksliği:
1) Ne kadar ilaç yazılırsa o kadar hasta az alır. Örneğin günde 2 defa alınan
inhaler tedavide %70 olan adherans 4 defada %18 e düşmektedir (36).
2)Tedavinin sıklığı adheransı azaltır.
3)Daha fazla sosyal hayatı olan hastalar da adherans daha düşük görülmüştür
4) İlaç Kullanım Şekilleri: yapılan bir çalışmada inhaler cihazi önemli bulunmuş,
DPI kullanımında adherans oranları MDI'dekiden daha yüksek bulunmuş (37).
-İlaca karşı olan tutum (38):
Sosyolojik literatürlerde gösterilen ilaca karşı tutumlar:
1) Zamanla ilaca bağışıklık kazanma
2)Üretilen ilaçların doğal olmaması
3) İlaç karşıtı tutum
-Psikolojik Faktörler
Psikososyal faktörlerin adherans üzerinde özellikle önemli etkileri vardır (39, 40,
41) ve astım ölümleri için bir risk faktörüdür. Psikolojik faktörler arasında psikiyatrik
hastalık, ilaç bağımlılığı, zihinsel engelli, astım şiddeti ya da sosyal izolasyon reddi
olabilir.
Psikososyal faktörler astım ölümlerinin % 86 ve ölümcül astım vakalarının % 88
'de astım atağına etkide bulunmuştur(38). Diyabet litaratürlerinde adherans üzerinde
psikososyal faktörlerin önemini desteklenmektedir. Ergenlik döneminde destekleyici bir
aile sahibi olan hastalarda daha daha iyi öz-yönetimi olduğu kanıtlanmıştır .
16
-Sosyo Kültürel Faktörler
Ailesi ve çevresiyle daha iyi ilişkiler içinde olanlar tedavi programlarına daha
fazla uyum sağlayabilirler (42).
-Hasta/Doktor İlişkisi
Doktorların açık uçlu sorular sorup, sempati ve sıcaklık gösteren ve sözel
ipuçları gibi stratejiler kullanıldığında, daha iyi adherans sonuçları alındığı gözlenmiştir
(11).
-Yazılan önerilerin okunabirliği
Yazılan talimat veya verilen broşürün birçok hasta için anlaşılması zor olabilir.
Ancak bu nokta adherans için çok da önemlidir.
Hastanın eğitim ve kültür seviyesi, okuryazarlığı becerileri önemlidir.
Astım hastaları çoğu zaman ilaçları semptomlar olduğu zaman kullanır, çünkü
tedavi almak ve şikayetleri azalmak arasında direkt ilişki mevcuttur. Ayni sebepten
kurtarcı ilacin adheransı koruyucu ilaclardan daha büyüktür (43).
-Hastanın sağlık inançları
Çalışmalarda doktor ve hastanın hastalık ve tedavi hakkında düşünceleri ve
inançlari arasında önemli bir fark vardır. Hastanın inancını bilmek ve onunla tedavinin
bir parçası olarak çalışmak daha iyi sonuç verebilir (44).
Adheransın Arttırılıması
Doktor hasta ilişkisinin güçlendirilmesi adheransın arttırılmasında önemlidir.
Tedavinin aşağıdaki nitelikleri taşıması adheransı arttırır (45).
1)basit tedavi
2)efektif klinik tedavi
3)uyum
4)uygun fiyatlı tedavi
17
Adheransın geliştirilmesi:
• Hastayı tanıyıp astım tedavisini düzenleyerek ve kısa motivasyonel görüşme
yapılarak (46)
• Tedavi basitleştirilerek(47)
•Hasta ile bir ortaklık yaklaşımın' benimsenmesi ve İlgili tüm sağlık
profesyonellerinin ekip halinde olması ile sağlanabilir.
KİŞİSEL ÖZELLİKLER VE EYNSECK KİŞİLİK ANKETİ
Eysenck, kişiliği biyolojik yaklaşımın etkisinde incelemiştir (48). Eysenck
davranışçı ve sosyal öğrenme kuramından etkilenmiş, kişilik oluşumunun 3 te 2 sinin
kalıtımdan
kaynaklandığını
belirtmiştir.
Bireysel
farklılıkların
biyolojiden
kaynaklandığını da belirtmiştir (48).
Kişilik oluşurken şu basamakların olacağı ifade edilmektedir (48):
Belirli bir tepki düzeyi, çeşitli uyarılara biyolojik ve kalıtımsal özellikleri taşıyan
düzeydir. Bu kişiliğin en alt düzeyidir ve çok özel tepkileri içerir.
Alışma düzeyi; bireyin bulunduğu ortamlardan elde ettiği, alışkanlıklara dayalı
özelliklerle ilgilidir.
Süper ayırıcı özellik düzeyi,
eğilimlerle ilgili düzeydir ve kişinin birçok
alışılmış davranışları arasından eğilimler kazanma evresidir. Kişilik kalıpları bu evrede
ortaya çıkar. Süreklilik (persistance), değişmezlik (rigidite), bireysel dengesizlik,
doğruluk ve değişkenlik, heyecanlılık özellikleri ortaya çıkar.
Kişiliğin dördüncü ve son evresi tip oluşturma safhasıdır. Bu evrede baskın
özelliklere göre belirgin tipler ortaya çıkar. Yani sosyal insanlar aynı zamanda atılgan,
aktif, canlı özellikler taşır. Bu özellikleri dışa dönük süper ayırıcı özellik altında
toplayabiliriz.
Eysenck de diğer ayırıcı özellik yaklaşımını savunanlar gibi kişilik özelliklerini
faktör analizi yöntemiyle gruplamış ve bunun sonunda 3 tip kişilik özelliğini
18
çıkartmıştır. Bu kişilik boyutları; “İçedönük-dışa dönük”, “nörotik”, “psikotik”
şeklindedir.
İçe dönük - dışa dönüklük; İçe dönük olanlar, sessiz, çevreye karşı kapalıdır.
İnsanlardan kaçar, kendi başına kalmak isterler. Okumak, yazmak, resim, müzik gibi
uğraşılardan hoşlanırlar. Bireylerle ilişki kurmazlar. Zor arkadaş edinirler. Günlük
yaşantıları ciddiye alırlar. Kurdukları toplumsal ilişkileri sınırlı ve dengeli olarak
sürdürürler. Yaşama bakış açıları karamsardır.
Dışa dönük olanlar, insancıl ve cana yakındırlar. Bireylerle birlikte
bulunmaktan hoşlanırlar. Kolay ilişki kurar, çabuk arkadaş edinirler. Kendi başlarına
kalmaktan, okumak ve çalışmaktan hoşlanmazlar. Heyecan veren olaylardan hoşlanırlar.
Neşeli, hareketlidir. Çok konuşur, şakadan hoşlanırlar. Genellikle tasasız iyimserdirler.
Gülmeyi, eğlenmeyi severler. Saldırgan davranışları fazladır. Çok güvenilir değillerdir.
Nörotik –nörotik olmayan; Nörotik tip; aşırı ve değişken duygular, kaygı,
tedirginlik, duyarlılık, alınganlık ve çabuk tepki özellikleri bulundurur. Normal (nörotik
olmayan) tipte, dengeli ve düzenli duygular güven duygusu, düşünceli hareket gibi
nitelikler yer alır.
Psikotik, bu boyutu Eysenck kişilik tiplerine sonradan eklemiştir. Bu bireylerin
özellikleri ise bencillik, saldırganlık, mesafelilik, soğuk, anlayışsız, başkalarıyla
ilgilenmeyen genel olarak başkalarını haklarına ve iyiliğine kayıtsız olarak tanımlanır.
Sonuç olarak Eysenck kişiliğin oluşumunu biyolojik etkilere bağlamış, kişiliği
ise 3 boyut (içe dönük-dışa dönük, nörotik, psikotik) altında incelemiştir (48).
Eysenck Kişilik Anketi (tablo 7) ve aynı anketin kısa formunu (48 madde)
gözden geçirerek EPQR-A’yı oluşturmuştur(49,50). Anket, 24 madde olup, kişiliği 3
ana başlıkta değerlendirmektedir: dışadönüklük, nörötizm, psikotizm. Ayrıca yalan
söyleme alt ölçeği ile anketin uygulanması esnasındaki yanlılığı engellemek ve
geçerliliği ile ilgili kontrol amaçlanmaktadır. Her bir faktörün 6 madde ile
değerlendirildiği bu ankette katılımcıdan 24 soruya Evet (1) veya Hayır (0) formatıyla
cevap vermeleri istenir. Her bir kişilik özelliği için alınabilecek puan 0 ile 6 arasında
değişmektedir (49,50).
19
3. YÖNTEM VE GEREÇLER
15 Mayıs - 15 Kasım 2014 tarihleri arasında 09.05.2014 tarihinde
83045809/604/02-12338 sayılı İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Etik Kurulu onayı ile İÜ
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Polikliniğine kontrole gelip
katılmayı kabul eden 104 astımlı hastada gerçekleştirildi. Ancak anketlerdeki cevapların
hepsine yanıt vermeyen olguların ekarte edilmesi nedeni ile 82 olgu çalışmaya dahil
edilip bunların verileri değerlendirildi.
Olgular:
82 olgunun 56’sı (%68.3) kadın, 26’sı (%31.7) erkekti. Yaş ortalamaları 46.34
olup 17-78 arasında değişmekteydi.
Çalışmaya Alınma Kriterleri:
Tedavi altında GINA 2014 kriterlerine göre persitan astım tanısı konmuş
En az bir aydır astım tedavisi kullanmakta olan
17 yaş ve üstü erişkin olgular
Çalışmadan Dışlanma Kriterleri:
Hamilelik
Bilinir bir psikotik durum
Atak halinde bulunan veya son bir ay içinde atak geçirmiş olgular
Solunum Fonksiyon Testleri:
Hastaların spirometrik testleri, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı solunum laboratuarında (ZAN 100 Flow Handy II
Germany) spirometre cihazı ile yapılmıştır.
Zorlu spirometrik trase, hastalar dinlendirildikten sonra oturur pozisyonda,
burun kapalı vaziyette birey spirometre cihazına sakin solunum yaparken, hızlı ve zorlu
inspirasyonu takiben yine hızlı ve zorlu ekspirasyon sonrası, tekrar hızlı ve zorlu
inspirasyonu yaptırılarak elde edildi. Eğri en az üç kere çizdirilip, elde edilen üç trase
20
içerisinden en iyi FVC, FEVı ve FEV1/FVC değerlerinin alındığı traselerden değerler
alınarak, verilmiştir.
Astım Kontrol Testi (AKT) (Tablo 5)
AKT gündüz ve gece astım belirtileri, kurtarıcı ilaç kullanımı ve astım nedeniyle
günlük aktivitelerde etkilenme düzeyini sorgulayan beş başlıktan oluşan bir ankettir,
çalışmada Türkçe validasyonu yapılmış formu uygulanmıştır. AKT skorlaması yapılırken
25-20 puan “kontrolde” ve 20 puandan düşük “kontrolsüz” olarak kabul edilmiştir (51).
Tablo 5: Astım Kontrol Testi Skorlaması
MARS (İlaç Bağlılık Bildirim Ölçeği):
İlaç Aderans Bağlılık Bildirim Ölçeği (MARS) hastaların ilaç yönelik tutum ve
davranışlarını değerlendirmek için yapılır.
Toplam 5 sorudan oluşan bu kısa ankette; kasıtsız olarak tedaviye bağlı olmama
(“İlacı almayı unuttum”, soru 1) ve kasıtlı olarak tedaviye bağlı olmama (“İlaç dozunu
değiştiririm”, soru 2; “Bir süreliğine ilaçları almayı keserim”, soru 3; “Bir doz atlamaya
karar veririm”, soru 4; “Tavsiye edilenden daha az alırım”, soru 5) şeklinde oluşturulur.
21
Her soru; 1= “çok sıklıkla” ile 5=“hiçbir zaman” arasında değişen; 5 puanlık
Likert-tipi ölçek kullanılarak cevaplandırılır (toplam puan 5 ila 25 arasında değişmekte).
Düşük skorlar düşük bağlılık anlamına gelmektedir.
MARS için literatürde bildirilen ayırıcı değer (cut-off) değer ≤20’dir (52). 25-21
arası adheransın sağlandığını gösterirken, 20 ve altı değerler adheransın yeterli
olmadığını yansıtır.
Tablo 6: MARS (Medical Adherence Report Scale)
Size uygun olana çarpı koyunuz
1. İlaçları almayı unuttum
(1) Çok sıklıkla
(2) Sıklıkla
(3) Bazen
(4) Nadiren
(5) Hiçbir zaman
(3) Bazen
(4) Nadiren
(5) Hiçbir zaman
(3) Bazen
(4) Nadiren
(5) Hiçbir zaman
(3) Bazen
(4) Nadiren
(5 Hiçbir zaman
(4) Nadiren
(5) Hiçbir zaman
2. İlaç dozunu değiştiririm
(1) Çok sıklıkla
(2) Sıklıkla
3. Bir süreliğine ilaçları almayı keserim
(1) Çok sıklıkla
(2) Sıklıkla
4. Bir doz atlamaya karar veririm
(1) Çok sıklıkla
(2) Sıklıkla
5. Tavsiye edilenden daha az alırım
(1) Çok sıklıkla
(2) Sıklıkla
(3) Bazen
EPQR-A (Eysenck Kişilik Anketi-Gözden Geçirilmiş Kısaltılmış Formu)
Eysenck Kişilik Anketi (tablo 7) ve aynı anketin kısa formunu (48 madde)
gözden geçirilerek EPQR-A oluşturulmuştur (49, 50). Anket, 24 madde olup, kişiliği 3
ana temada değerlendirmektedir: dışadönüklük, nörötizm, psikotizm. Ayrıca yalan
söyleme alt ölçeği ile anketin uygulanması esnasındaki yanlılığı engellemek ve
geçerliliği ile ilgili kontrol amaçlanmaktadır.
Her bir faktörün 6 madde ile değerlendirildiği bu ankette katılımcıdan 24 soruya
Evet (1) veya Hayır (0) formatıyla cevap vermeleri istenir. Her bir kişilik özelliği için
alınabilecek puan 0 ile 6 arasında değişmektedir (49, 50). Anket, 24 madde olup kişiliği
22
üç ana faktörde değerlendirmektedir (Tablo 7): Dışa dönüklük, nörotizm, psikotizm.
Testin Türkçe validasyonu Karanci AN ve ark. tarafından yapılmıştır (50)
Tablo 7: EPQR-A (Eysenck Personality Questionnaire Revised-Abbreviated)
EKA-GGT Anketi
1.
Evet
Hayır
. Duygu durumunuz sıklıkla mutlulukla mutsuzluk arasında değişir mi?
2.
Konuşkan bir kişi misiniz?
3.
Borçlu olmak sizi endişelendirir mi?
4.
Oldukça canlı bir kişi misiniz?
5.
Hiç sizin payınıza düşenden fazlasını alarak açgözlülük yaptığınız oldu
mu?
6.
Garip ya da tehlikeli etkileri olabilecek ilaçları kullanır mısınız?
7.
Aslında kendi hatanız olduğunu bildiğiniz birşeyi yapmakla hiç başka
birini suçladınız mı?
8.
Kurallara uymak yerine kendi bildiğiniz yolda gitmeyi mi tercih
edersiniz?
9.
Sıklıkla kendinizi her şeyden bıkmış hisseder misiniz?
10.
Hiç başkasına ait olan bir şeyi (toplu iğne veya düğme bile olsa) aldınız
mı?
11.
Kendinizi sinirli bir kişi olarak tanımlar mısınız?
12.
Evliliğin modası geçmiş ve kaldırılması gereken bir şey olduğunu
düşünüyor musunuz?
13.
Oldukça sıkıcı bir partiye kolaylıkla canlılık getirebilir misiniz?
14.
Kaygılı bir kişi misiniz?
15.
Sosyal ortamlarda geri planda kalma eğiliminiz var mıdır?
16.
Yaptığınız bir işte hatalar olduğunu bilmeniz sizi endişelendirir mi?
17.
Herhangi bir oyunda hiç hile yaptınız mı?
18.
Sinirlerinizden şikayetçi misiniz?
19.
Hiç başka birini kendi yararınıza kullandınız mı?
20.
Başkalarıyla birlikte iken çoğunlukla sessiz misinizdir?
21.
Sık sık kendinizi yalnız hisseder misiniz?
22.
Toplum kurallarına uymak, kendi bildiğinizi yapmaktan daha mı iyidir?
23.
Diğer insanlar sizi çok canlı biri olarak düşünürler mi?
24.
Başkasına önerdiğiniz şeyleri kendiniz her zaman uygular mısınız?
23
Yöntem:
Tüm olgulara aynı hekim tarafından aynı poliklinikte çalışma anlatıldı ve
tartışıldı. Bilgilendirilmiş onam formu (ek 1) alındıktan sonra, olgu rapor formuna (ek
2) demografik bilgileri, komorbiditeleri, kullandığı ilaçlar, hastalık süresi kaydedildi;
Rinit, sinuzit, konjunktivit, ilaç allerjisi, reflü, hipertansiyon, diabet ve diğer
komorbiditeler açısından hastalar sorgulanarak kayıt yapıldı. Hastanın kullandığı tüm
ilaçların sayısı ve şekli de kaydedildi. Ardından AKT “astım kontrol testi”, “MARS
İndeksi” (Medical Adherence Report Scale), EPQR-A “Eysenck Personality
Questionnaire Revised-Abbreviated indeksi’’ kullanılarak sırasıyla astım kontrolü, ilaç
adheransi ve hastanın kişilik özellikleri sorgulandı (Ek 3). Tüm bu anketler hastalar
tarafından hekim gözetiminde dolduruldu. Ayrıca anketlerin doldurulduğu gün rutin
yapılmakta olan solunum fonksiyon testindeki FEV1, FVC, MMFR VE FEV1/FVC
değerleri, bir yıl içinde yapılmışsa allerji prik deri testi de kaydedildi.
İstatiksel Değerlendirme
İstatistiksel değerlendirme için SPSS 17.0 programı kullanıldı. Tüm istatistiksel
hesaplamalarda anlamlılık düzeyi olarak p<0.05 kabul edildi. Tüm olguların nicel
verilerinin ve anketlerinin bulguları ortalama ve standart sapma olarak verilip, kategorik
değişkenlerin karşılaştırması kikare, numerik değişkenlerin karşılaştırmaları MannWhitney U testi ve Kruskal Wallis testi ile AKT ve nicel parametreler arasındaki
ilişkinin değerlendirilmesinde Pearson korelasyon testi, nitel parametrelerle ilişkide ise
Spearman korelasyon testi kullanıldı.
24
4. BULGULAR
Çalışma 26 erkek (%31.7 ) ve 56 kadın (%68.3) olmak üzere toplam 82 hastada
gerçekleştirildi (Grafik 1)
CİNSİYET
%68
KADIN
%32
ERKEK
Grafik 1: Cinsiyet Frekans Tablosu
Hastaların yaşı 17-78 arasındaydı, 58’i (%70.7) evli, 24’ü (%29.3) bekar ve 2’si
(%2) boşanmıştı (Grafik 2).
MEDENİ DURUM
%27
EVLİ
%71
BEKAR
%2
BOŞANMIŞ
Grafik 2: Medeni durum Frekans Tablosu
25
Eğitim seviyesi açısından okuryazar hasta sayısı 4 (%4.9), ilk ve ortaokul 38
(%46.3)
lise 19 (%23.2), üniversite ve üzeri 21 (%25.6) hasta şeklinde saptandı
(Grafik 3).
EĞİTİM DURUMU
%23
OKURYAZAR DEĞİL
%46
İLKÖĞRETİM
%26
LİSE
ÜNİVERSİTE VE ÜZERİ
%5
Grafik 3: Eğitim Durumu Frekans Tablosu
Sigara sorgulamasında sigara içen hasta sayısı 9 (%11 ), sigarayı bırakmış olan
hasta sayısı 5 (%6) hiç içmemiş hasta sayısı 68 (%83) di (Grafik 4).
SİGARA İÇME DURUMU
6%
11%
HİÇ İÇMEMEMİŞ
HALEN İÇİYOR
BIRAKMIŞ
83%
Grafik 4: Sigara verileri
26
Komorbiditeri olmayan hasta sayısı 40 (%48.8) komorbiditeleri olan hasta sayısı
42(%51.1) idi. Komorbiditesi olan hastaların genelde 1 komorbiditesi, en çok 3
komorbiditesi olduğu gözlendi. Rinit ile uyumlu yakınması olan kişi sayısı 34 (%41.5 ),
sinuzit benzeri yakınması olan kişi sayısı ise 9 (%11 ) ilaç alerjisi 2 (%2.4) reflü 24
(%29.2) idi. Ayrıca diabetes mellitus, hipertansiyon gibi diğer ek hastalıklar 14 (%17 )
kişide gözlendi (Grafik 5).
Komorbiditeler
45.00%
41.50%
40.00%
35.00%
30.00%
24%
25.00%
20.00%
17%
15.00%
11%
10.00%
2.40%
5.00%
0.00%
rinit
reflü
sinuzit
ilaç alerjisi
DM,HT ve diğer
Grafik 5: Komorbidite verileri
Hastaların yaş, hastalık süresi, komorbidite, FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75
yüzdeleri, toplam ilaç sayısı, AKT ve MARS ölçeği ortalamaları, standart sapmaları, en
büyük (maksimum) ve en küçük (minimum) değerler Tablo 8 ’de yer almaktadır
27
Tablo 8: Demografik veriler, solunum fonksiyon testi verileri AKT, MARS
ölçekleri sonuçları
Minimum
Maksimum
Ortalama
Standart S.
YAŞ
17
78
46.34
14.61
HASTALIK SURESI (YIL)
1.0
40.0
10.817
9.194
KOMORBİDİTİLER
0
3
0.77
0.93
FEV1 %
45
128
88.84
17.01
FEV1 / FVC %
46
106
75.18
9.99
FEF25-75 %
10
130
56.17
19.35
TOPLAM İLAÇ SAYISI
1
7
2.63
1.45
AKT
6
25
17.41
4.77
MARS TOPLAM
10
25
20.23
4.13
Olguların %41.5’nin deri testleri ile semptomları uyumlu olarak allerjik olduğu,
%58.5’nin ise alerjisinin bulunmadığı saptandı.
Olguların FEV1% değeri 45-128 arasında ve ortalama %88.84 ±17.01 saptandı.
Hastaların kullandıkları toplam ilaç sayısı 1-7 arasında idi ve ortalama 2.63±1.45
saptandı. Kulladıkları ilaç adedine göre döküm tablo 9’da verilmektedir.
Tablo 9: Hastaların kullandıkları ilaç sayısı
İlaç adedi
1
2
3
4
5
6
7
Hasta N
19
27
17
8
7
3
1
Hasta %
23.2
32.9
20.7
9.8
8.5
3.7
1.2
Bu olguların %50’si 1 inhaler, %43.9’u 2 inhaler ve %6.1’i 3 inhaler
kullanmaktaydı. Tüm inhalerlerin %53.7’sinin kuru toz, %46.3’nün ölçülü doz inhaler
olduğu kaydedildi.
AKT testi 25-20 arasında yani kontrolde olan 31 (%37.8 ) olgu, kontrol dışı
olarak değerlendirilebilecek AKT 19 ve altında 51 (%62 ) olgunun çalışmaya katılmış
bulunduğu gözlendi (Grafik 6) .
28
37.80%
62%
AKT<20
AKT≥20
Grafik 6: AKT Verileri
Astım kontrolü, cinsiyet açısından değerlendirildiğinde erkeklerde 12 olguda
(%23.5) AKT< 20, 14 olguda (%45) AKT≥20 idi. Kadınlarda 39 (%76.5) olguda
AKT< 20 buna karşın 17 olguda (%58.8) AKT≥20 idi. Kadınlara nazaran erkeklerde
daha yüksek kontrol düzeyleri gözlendi (p=0.041). Ayrıca medeni durum ile AKT
arasında ilişki sorgulandığında bekarlarda; 19 (%37.3) olguda AKT< 20 ve 5 olguda
(%16.1) AKT≥20 olduğu, evlilerde 32 olguda (%62.7) AKT< 20 ve 26 olguda (%83.9)
hastada AKT≥20 olduğu (p=0.041) saptandı. Tablo 10’da bu parametrelere ait veriler
sunulmuştur.
Tablo 10: AKT ile Cinsiyet Medeni Durum İlişkisi
AKT<20
AKT≥20
n
%
n
%
p
KADIN
39
76,5
17
54,8
0,041*
ERKEK
12
23,5
14
45,2
EVLI
32
62,7
26
83,9
BEKAR
19
37,3
5
16,1
CINSIYET
MEDENI DURUM
0,041*
Sigara içme durumu ile AKT değerleri arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı
(p=0.371) (Tablo 11).
29
Tablo 11: AKT-Sigara İçme Durumu İlişki Analizi
AKT
SİGARA İÇME DURUMU
HİÇ İÇMEMIŞ
HALEN İÇİYOR
BIRAKMIŞ
TOPLAM
TOPLAM
<20
≥20
N
42
26
68
%
%82,4
%83,9
%82,9
N
7
2
9
%
%13,7
%6,5
%11,0
N
2
3
5
%
%3,9
%9,7
%6,1
N
51
31
82
%
%100,0
%100,0
%100,0
p=0,371
Komorbidite sayısı, eğitim seviyesi, ilaç sayısı ve şekli ile AKT arasında
herhangi bir anlamlı ilişki saptanmamıştır. Kişilik analizi ile de AKT arasında herhangi
bir ilişki bulunmadı (p>0.05 ) (dışa dönuk ile p= 0.99, nörotizm ile p= 0.99, psikotizim
ile p=0.195, yalan ile p=0.183) (Tablo 12).
Tablo 12: Kişilik Özellikleri ve Astım Kontrolü
AKT≥20
AKT <20
Ortalama
SS
Ortalama
SS
p
Dışadönük
4,00
1,57
4,00
1,37
,990
Yalancı
5,02
1,19
5,35
,91
,183
Nörotik
3,39
1,77
3,39
1,69
,990
Psikotik
1,43
1,02
1,10
1,27
,195
Literatürde verildiği üzere MARS ölçeği için MARS ≤20 puan, kötü adheransı
gösteren bir değer olarak kabul edildi. MARS>20, iyi adherans gösteren bir değer
olarak kabul edildi.
30
Çalışmada 36 hastada (%43.9) MARS≤20 ve 46 hastada (% 56.09) MARS >20
bulundu ve ortalama puan 20.23±4.77 idi. Buna göre ölçeklendirme Grafik 7’de
verilmiştir.
43.90%
MARS≤20
56.09%
MARS>20
Grafik 7: MARS verileri
MARS≤20 olan hastaların ortalama yaşı 42.44, MARS>20 olan hastaların
ortalama yaşı 49.39 saptandı (p=0.032) (Tablo 13).
Tablo 13: Yaş Ortalaması-MARS İlişki Analizi
YAS
MARS
N
Ortalama
Std. Sapma
≤20
>20
36
46
42,44
49,39
15,830
12,938
Cinsiyet ile MARS değerleri arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı (p=0,815)
(Tablo 14).
Tablo 14: MARS-Cinsiyet İlişki Analizi
MARS
CİNSİYET
KADIN
ERKEK
N
%
N
%
N
%
≤20
24
%66,7
12
%33,3
36
%100,0
>20
32
%69,6
14
%30,4
46
%100,0
Total
56
%68,3
26
%31,7
82
%100,0
p=0,815
31
Medeni durum ile MARS değerleri arasında anlamlı bir ilişki saptandı
(p=0.003). Evli ve boşanmış olan hastalarda MARS>20 değerleri daha fazla olarak
görülmekteydi (Tablo 15).
Tablo 15: Medeni Durum-MARS İlişki Analizi
MARS
MEDENİ DURUM
EVLİ+BOŞANMIŞ
BEKÂR
TOPLAM
Komorbidite
≤20
20
%55,6
16
%44,4
36
%100,0
p=0,003
N
%
N
%
N
%
sayısı
ile
MARS
>20
40
%87,0
6
%13,0
46
%100,0
değerleri
arasında
TOPLAM
60
%73,2
22
%26,8
82
%100,0
anlamlı
bir
ilişki
saptanamamıştır. (p=0.078) (Tablo 16).
Tablo 16: Komorbidite Sayısı-MARS İlişki Analizi
KOMORBİDİTE SAYISI
0
1
2 ve üzeri
N
%
N
%
N
%
N
%
MARS
≤20
17
%47,2
16
%44,4
3
%8,3
36
%100,0
>20
23
%50,0
12
%26,1
11
%23,9
46
%100,0
TOPLAM
40
%48,8
28
%34,1
14
%17,1
82
%100,0
Ancak MARS değerleri ile komorbidite sayısı arasında pozitif yönde hafif bir
ilişki vardır. p=0.045 r=0.222.
32
Eğitim durumu ile MARS arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p=0.134)
(Tablo 17).
Tablo 17: Eğitim Durumu-MARS İlişki Analizi
MARS
EĞİTİM DURUMU
OKURYAZAR+İLKÖĞRETİM
LİSE
ÜNİVERSİTE VE ÜZERİ
TOPLAM
N
%
N
%
N
%
N
%
≤20
14
%38,9
10
%27,8
12
%33,3
36
%100,0
p=0,134
>20
28
%60,9
9
%19,6
9
%19,6
46
%100,0
TOPLAM
42
%51,2
19
%23,2
21
%25,6
82
%100,0
Kullanılan ilaç sayısı ile MARS arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır
(p=0,719) (Tablo 18).
Tablo 18: İlaç Sayısı-MARS İlişki Analizi
MARS
İLAÇ SAYISI
1
2
≥3
N
%
N
%
N
%
N
%
≤20
9
%25,0
13
%36,1
14
%38,9
36
%100,0
p=0,719
>20
10
%21,7
14
%30,4
22
%47,8
46
%100,0
TOPLAM
19
%23,2
27
%32,9
36
%43,9
82
%100,0
33
İnhaler sayısı ile MARS değerleri arasında ilişki analizi yapıldığında; 1 ve 2
inhaleri olanlar karşılaştırıldığında MARS değerleri arasında farklılık saptandı tablo 19.
Tek ihhaler kullanımında adherans anlamlı olarak artmış bulundu ( p=0.034).
Tablo 19: MARS-İnhaler Sayısı ilişki Analizi
MARS
İNHALER SAYISI
≤20
13
%38,2
21
%61,8
34
%100,0
N
%
N
%
N
%
1
2
TOPLAM
>20
28
%65,1
15
%34,9
43
%100,0
TOPLAM
41
%53,2
36
%46,8
77
%100,0
p=0,034
Ölçülü doz inhaler ve kurutoz inhalerler kullananda MARS değerleri arasında
anlamlı bir ilişki bulunamadı (p=0.209, p=0.811 sırasıyla).
Adherası olan ve olmayan olgular arasında kişilik özellikleri alt ölçek puan
ortalamaları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05) (dışa
dönük ile p= 0.554, nörotizm ile p= 0.803, psikotizm ile p=0.168, yalan ile p=0.207)
(Tablo 20).
Tablo 20: Kişilik Özellikleri ve Adherans (MARS Ölçeği)
MARS ≤20
MARS>20
Ortalama
SS
Ortalama
SS
p
Dışadönük
3,89
1,47
4,09
1,52
,554
Yalancı
4,97
1,23
5,28
,98
,207
Nörotik
3,44
1,73
3,35
1,74
,803
Psikotik
1,50
1,21
1,15
1,05
,168
34
Olguların 27’sinde (%52.9) MARS ≤20 ve AKT <20 saptanmış, 22’sinde
(%71.0) MARS >20 ve AKT>20 saptandı (p=0.041) Yani MARS değerleri düşüp
adherans bozulduğunda kontrolünde bozulduğu gösterilip, MARS değerleri ile AKT
arasında anlamlı bir ilişki olduğu gözlendi (Tablo 21, Grafik 8,9).
Tablo 21: MARS-AKT İlişki Analizi
AKT
MARS
≤20
>20
N
%
N
%
N
%
<20
27
%52,9
24
%47,1
51
%100,0
p=0,041
≥20
9
%29,0
22
%71,0
31
%100,0
TOPLAM
36
%43,9
46
%56,1
82
%100,0
Grafik 8: MARS-AKT Korelasyon Grafiği
35
Çalışmanın asıl çıktıları olan adherans ve astım kontrolünü etkileyen
parametrelerin
ortak
değerlendirilmesi
amacı
ile
yapılan
bu
parametrelerin
komorbiditeler, ilaç sayısı, inhaler sayısı ve şekli konusundaki korelasyonları tablo
22’de, kişilik özelliklerinin korelasyonları ise tablo 23’de verilmiştir.
Tablo 22: MARS-AKT-Komorbidite-İnhaler ve Kullanılan İlaç Sayısı-Kurutoz
veya Ölçülü doz inhaler sayısı- Korelasyon Analizi
Korelasyon
Katsayısı (r)
p-değeri
Korelasyon
komorbidite_ Katsayısı (r)
sayisi
p-değeri
Korelasyon
inhaler_
Katsayısı (r)
sayisi
p-değeri
Korelasyon
toplam_ilac_s Katsayısı (r)
ayisi
p-değeri
Korelasyon
Ölçülü doz_
Katsayısı (r)
sayisi
p-değeri
Korelasyon
kurutoz_
Katsayısı (r)
sayısı
p-değeri
Korelasyon
Katsayısı (r)
AKT
p-değeri
MARS
*. p< 0.05
MARS
komorbidite_
sayisi
1
,222*
-,101
,045
,366
1
inhaler_s
ayisi
-,007
,947
1
toplam_ilac_s
ayisi
Kuru toz
inhaler
Ölçülü
doz İnh.
AKT
,132
,005
,065
,191
,239
,966
,559
,085
,137
-,018
-,158
,220
,874
,155
**
,583
,000
**
,151
-,390
,177
,000
1
**
,290
-,229
*
,038
-,251
*
-,110
,323
-,035
,008
,023
,756
1
-,509**
,092
,000
,413
1
,165
,139
1
**. p<0.01
Korelasyon analizi sonucu; koyu renkle gösterilen değerler anlamlı sonuçları
gösteren değerlerdir.
Bu durumda;
Komorbidite sayısı ile kullanılan ilaç sayısı arasında pozitif ilişki vardır.
(p=0.0001, r=0.583)
İnhaler sayısı ile kuru toz inhaler sayısı arasında negatif yönde bir ilişki vardır.
(p=0.0001, r= -0.390)
36
Tablo 23: MARS-AKT ile Kişilik Özellikleri arasındaki Korelasyon Analizi
MARS
AKT
Korelasyon
Katsayısı (r)
p-değeri
Korelasyon
Katsayısı (r)
p-değeri
MARS
AKT
DIŞA
DÖNÜKLÜK
YALAN
1
,186
,066
,141
-,028
-,154
,094
,554
,207
,803
,168
1
,009
-,042
,119
,054
,938
,706
,285
,629
NÖROTİSİZM PSİKOTİSİZM
*. p<0.05
Kişilik özellikleri ile astım kontrolü ve
değerlendirildiğinde herhangi bir korelasyon saptanmadı.
MARS
ölçeği
birlikte
37
5. TARTIŞMA
Çalışmada astım hastalarında Astım Kontrol Testi, MARS ölçeği, Eysenck
Kişilik Anketi, komorbiditeler, ilaç sayısı ve kullanım şekli gibi parametreler
kullanılarak astım olgularında komorbiditilerin ve kişisel özelliklerin, tedavi
adheransına ve astım kontrolüne etkisi araştırılmıştır. Astım olgularında oluşan
inflamasyon bronş hiperreaktivitesine ve difüz reverzibl hava yolu obstrüksiyonuna yol
açar. Hastalığın ataklar şeklinde seyretmesi sürekli tedavi gerektirmesi hastaların günlük
aktivitelerini, dolaysıyla da yaşam kalitesini kötü yönde etkileyebilmektedir. Astım
hastalarına sık eşlik eden alerjik rinit, reflü, uyku bozukluğu gibi komorbit hastalıkların
da yaşam kalitesi üzerine etkisi olduğuna dair çalışmalar mevcuttur (6, 7). Yaşam
kalitesinin bozulması ise astım kontrolünü de etkileyecektir. Tedavilerin çokluğu ve
inhaler yolla kullanımları ise tedaviye adheransı zorlaştırabilmektedir (8). Bu uyumun
sağlanamaması kişilik özelliklerine de bağlı olabilir ancak sonuçta adheransın
bozulması kontrolü de bozabilecektir. Değişken bir hastalık olan astımda her hastada
farklı gözlenimler farklı yargılara da neden olabilir. Bu nedenle 82 olgunun yer aldığı
bu çalışmadaki bulgular literatur verileri ile karşılaştırılarak irdelenecektir.
Çalışmamızda olgu sayısının 82’de kalması, çalışmamızın eksik yanı olabilir.
Çok fazla sayıda anket doldurulması nedeni ile pek çok hasta tam doldurmamış ve
çalışma dışı kalmıştır veya bir müddet sonra yapamayacağını beyan ederek bırakmıştır.
Hastalarımızın çoğu ev hanımı (%40.2) düşük eğitim seviyeli (okuryazar ve ilk öğretim
olan hasta oranı %51.21) bundan dolayı anket sorularında zorlanmış olabilirler.
Adherans kelimesi özellikle yabancı dilde bırakılmış tedavi uyumu şeklindeki
Türkçeye çeviriminin aynı ifadeyi yansıtmayacağı düşünülmüştür.
Adherans konusundaki çalışmaların biyometrik parametreler ile ilişkileri
incelendiğinde literatürde Manteuffel M ve arkadaşlarının (53) adherans ve ilaç
kullanımı üzerinde hastanın cinsiyeti ve yaşının etkisi konulu,
29.5 milyon
katılımıcıdan oluşan çalışmada kadınlarda adherans oranı daha yüksek buldukları
gözlenmektedir (bir ilaç için % 68 birden fazla için %59 saptanmıştır p<0.001).
Çalışmamızda ise istatistik olarak anlamlı olmasa da (p=0.052)
iyi adheranslı
(MARS>20) kadınların oranı %57, erkeklerdeki oran %53 saptanmıştır.
38
Granger BB ve arkadaşlarının (54) yaş ve cinsiyete göre kalp yetmezliğinde
adherans konulu 7599 katılımcılardan oluşan çalışmalarında 75 yaşı altındaki kadınlarda
adherans oranı erkeklerden hafifçe daha düşük bulunmuştur (%87.3 ve %89.8,
p=0.002). Ayrıca ağır hastalıkları olanlar, yaşlı, sigara içenler ve çok sayıda ilaç
kulllanan hastalarda kötü adherans olduğunu saptamışlardır.
Çalışmamızda sigara içmeyen ve bırakmış olan hastalarda adherans oranları
daha yüksekti ( %55 ve %80 sırayla). Sigara içenlerde MARS<20 idi ama p değeri
anlamlı bulunmadı (p=0.437). Ayrıca kullanılan ilaç sayısı ile MARS değerleri arasında
anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p=0.719).
Rolnick SJ ve arkadaşlarının (55) hastaların özellikleri ile ilişkili adherans
konulu çalışmasında 15334 hasta dahil edilmiş, astımlı hastalarda adherans oranı diğer
hastalıklara göre daha az saptanmıştır (%32.3). Adherans, erkekler (%31 ), yaşlı hastalar
(yaş >70 : % 38.5 ), yüksek eğitim seviyesi olanlar (%31.6 ), az komorbiditesi
bulunanlar (%29) ve kullandığı ilaç sayısı fazla olan hastalarda(%29.1 ) (p<0.05) daha
yüksek bulunmuştur (38).
Barr RG ve arkadaşlarının yaşlı kadın astımlı hastalarda adherans konulu
121700 hasta kapsayan çalışmasında (56) adherans oranları %57-32% olup astım tipine
göre değişmektedir (p=0.001).
Ağır astımlılarda (%32), ileri yaşta (%47), düşük
sosyoekonomik durumlularda (%49), sigara kullananlarda(%47), az hastalık süresi
(%48) bulunanlarda ve komorbidite sayısı (>4: %47) olan hastalarda adherans oranları
düşük saptanmıştır.
Çalışmamızda diğer çalışmalara benzer şekilde iyi adheransı olan hastalarda
ortalama yaş (49.39 ±12.93) daha fazladır (p=0.032). Ancak adherans bulunmasının
eğitim seviyesi, kullanan ilaç sayısı ve komorbidite sayısı ile değişmediği saptanmıştır.
Adherans yani MARS ölçeği ile komorbidite sayısı arasında korelasyona bakıldığında
ise komorbidite sayısı artıkça adheransın arttığı şeklinde zayıf da olsa bir korelasyon
olduğu sonucu ortaya çıkmıştır. Ancak hastalarımızdaki komorbidite sayısına
bakılığında en fazla 4 olguda 3 komorbidite şeklinde gözlenmiştir. Komorbidite
sayısının azlığı nedeni ile bu hafif ilişki klinik olarak anlamlı görülmemiştir.
39
Axelsson M. ve ark. yaptıkları çalışmada 268 genç astımlıda kişilik özellikleri,
astım kontrolu ve adherans ile ilişki araştırmışlar ve kişilik özellikleri ile adherans ve
MARS ile AKT korelasyonu olduğunu saptamışlardır (57).
Çalışmamızda da kötü kontrollü astımlı (AKT<20) hastalarda kötü adherans
(MARS≤20) daha fazla saptandı ve kontroldeki hastalarda (AKT≥20) iyi adherans
(MARS>20) daha fazla saptanarak korelasyon olduğu gözlendi (p=0.041). Ancak kişilik
özellikleri ile anlamlı bir ilişki saptanmadı.
K.Kalkan ve ark. allerjik rinit ile adherans konulu 85 hastayı kapsayan
çalışmalarında adheransı kadınlarda daha kötü bulunmuş, kişilik özellikleri ile adherans
asrasında herhangi bir ilişki saptamamışlardır (p<0.05) (58).
Çalışmamızda da adherans ile cinsiyet ve kişilik özellikleri arasında anlamlı bir
ilişki saptanmadı.
Kişilik özellikleri ile adherans ve astım kontrolü arasında anlamlı bir ilişki
saptanmaması özellikle hekimlerin kontrolsüzlük ve tedaviye uyum bozukluğunun,
hastalarının kişilik özelliklerinden kaynaklanabileceği şeklindeki yorumlamalarının
yanlış olabildiğini ortaya çıkarmaktadır. Hasta hekim iş birliğinin gereği bu durumda
daha önemli görünmektedir.
Sonuç olarak astım kontrolü ile adherans arasında anlamlı ilişki saptanmıştır.
Ancak kişilik özelliğinin, komorbidite sayısının ve ilaç sayısının adheransı bozmadığı
görülmüştür. Bu nedenle astım takibinde sadece hastanın kişilik özelliklerinin,
komorbidite ve ilaç sayısı artışının adheransızlığa yol açabileceğini yorumunun yanlış
olabileceği görülmüştür. Buna karşın birden fazla inhaler kullanımının, daha genç yaşın
ve bekar olmanın adheransı bozduğu göz önünde bulundurularak hastalar takip
edilmelidir.
40
6. KAYNAKLAR
1.
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and
prevention 2014. Available from:
http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2014_Aug12.pdf
2. Yıidiz F, Oguzulgen IK, Dursun B, Mungan D, Gemicioglu B, Yorgancioglu A;
TTS Asthma and Allergy Working Group Guideline Committee for Asthma.
Turkish Thoracic Society asthma management and prevention guideline: key points.
Tuberk Toraks 2011;59(3):291-311.
3. MA. Uysal, D. Mungan, A. Yorgancioglu, F. Yildiz, M. Akgun, B. Gemicioglu, H.
Turktas; Study Group, Turkish Asthma Control Test (TACT), Turkey, ‘Asthma
control test via text messaging: could it be a tool for evaluating asthma control,
Journal of Asthma, 2013; 50(10):1083-1089.
4. Sekerel BE, Gemicioglu B, Soriano JB. Asthma insights and reality in Turkey
(AIRET) study. Respir Med. 2006; 100(10):1850-4.
5. Turktas H, Mungan D, Uysal MA, Oguzulgen K; Turkish Asthma Control Survey
Study Group. Determinants of asthma control in tertiary level in Turkey: a crosssectional multicenter survey. J Asthma. 2010; 47(5):557-62
6. Ledford DK, Lockey RF. Asthma and comorbidities. Curr Opin Allergy Clin
Immunol. 2013;13(1):78-86.
7. Boulet LP. Influence of comorbid conditions on asthma. Eur Respir J 2009; 33:897–
906
8. Jessop DC, Rutter DR, Sharma D, Albery IP. Emotion and adherence to treatment in
people with asthma. Br J Psychol. 2004; 95:127-47
9. Fink JB, Rubin BK. Problems with inhaler use: a call for improved clinician and
patient education. Respir Care. 2005; 50(10):1360-74; discussion 1374-5.
10. Engelkes M , Janssens HM , de Jongste JC , Sturkenboom MC , Verhamme KM.
Medication adherence and the risk of severe asthma exacerbations: a systematic
review, Eur Respir J. 2014 Oct 16. pii: erj 00756-2014, baskıda.
41
11. National Asthma Council Australia. Asthma Adherence A Guide for Health
Professionals the 2005. Available from:
http://www.nationalasthma.org.au/uploads/publication/asthma-adherence.pdf
12. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
(ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization,
GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63:8-160.
13. Mungan D. Astım ve rinit birlikteliği poyraz tıbbi yayıncılık.Ankara 2007
14. Meltzer EO1, Szwarcberg J, Pill MW Allergic rhinitis, asthma, and rhinosinusitis:
diseases of the integrated airway. J Manag Care Pharm. 2004; 10(4):310-7.
15. Karadağ F, Çildağ O, Pirim C, ve ark. Astımlı olgularımızda paranazal sinüs
patolojisi sıklığı ve serum eozinofil ve tIgE düzeyi ile ilişkisi, ADÜ Tıp Fakültesi
Dergisi 2001;2:9-12
16. Dursun E, Samim E, Korkmaz H, ve ark. Nazal polipozisli olgularda endoskopik
sinüs cerrrahisi. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi 1998; 6:71-80.
17. Özcan M, Altuğ Hİ, Olcay I, ve ark. Nazal polipozis tedavisinde oral steroid
kullanımı, Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi 2000; 8:83-8
18. Harding SM. Acid reflux and asthma, Curr Opin Pulm Med 2003; 9:42-5.
19. Sontag SJ. Why do the published data fail to clarify the relation between
gastroesophageal reflux and asthma? Am J Med 2000; 108:159-69.
20. Diette GB, Krishnan JA, Dominici F, et al. Asthma in olders patients. Factors
associated with hospitalization. Arch Intern Med 2002; 162:1123-32
21. Irwin RS, Zawacki JK, Curley FJ, et al. Chronic cough as the sole manifestation of
gastroesophegeal reflux. Am Rew Respir Dis 1989;140;1294-300
22. Expert Panel Report3 (EPR-3) Guidelines fort he diagnosisand Management of
Asthma-Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007; 120 (5 Suppl 1):94138.
42
23. Kiljendar TO, Salomoa ER, Hietanen EK, Terho EO. Gastroesophageal reflux in
asthmatics. A double blind, placebe controlled crossover study with omeprazole.
Chest 1999; 116;1257-64.
24. Gibson PG, Henry RL, Coughhlan JL. Gastro-oesophageal reflux treatment for
asthma in adults and children. Cochrane Databese Syst Rev 2003;2:CD0011496.
25. Harmanci E, Entok E, Metintas M, et al. Gastroesophageal reflux in the patiens with
asthma. Allergol Immunopathol 2001; 29:123-8.
26. Chan WW, Chiou E, Obstein KL, et al. The efficacy of pump inhibitors for the
treatment of asthma in adults: a meta-analysis. Arch Intern Med 2011;171:620-9
27. Kiljander TO, Harding SM, Field SK, et al. Effects of esomeprazole 40 mg twice
daily on asthma: a randomized placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med
2006;173:1091-7
28. Alkhalil M, Schulman E, Getsy J. Obstructive Sleep Apnea Syndrome and Asthma:
What Are the Links?J Clin Sleep Med. Feb 15, 2009; 5(1): 71–78.
29. Aydin N, Gürel D, Vural V, Vargel S. Bronşial Astım Hastalarında Depresyon ve
Anksiyete Varlığı, Turkiye Klinikleri J Allergy-Asthma 2002; 4:119-24
30. Özbek Ö, Astım ve Obezite, Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2009; 5(3):50-4
31. Dima AL, Hernandez G, Cunillera O et al. Asthma inhaler adherence determinants
in adults: systematic review of observational data. Eur Respir J. 2014 Dec 10. pii:
ERJ-01721-2014, baskıda
32. Llor C, Hernández S, Bayona C, Moragas A, Sierra N, Hernández M, Miravitlles M.
A study of adherence to antibiotic treatment in ambulatory respiratory infections. Int
J Infect Dis. 2013 ;17(3):68-72
33. DiMatteo MR, Haskard KB, Williams SL Health beliefs, disease severity, and
patient adherence: a meta-analysis. Med Care. 2007 ;45(6):521-8.
34. Guénette L, Breton MC, Grégoire JP, Jobin MS, Bolduc Y, Boulet LP, Dorval E,
Moisan J. Effectiveness of an asthma integrated care program on asthma control and
adherence to inhaled corticosteroids. J Asthma. 2014; 24:1-30.
43
35. Clark NM, Gotsch A, Rosenstock IP. Patient, Professional and Public Education on
Behavioral Aspects of Asthma. A Review of Strategies for Change and Needed
Research. J Asthma. 1993; 30(4):241-55.
36. Braido F, Baiardini I, Blasi F, Pawankar R, Canonica GW. Adherence to asthma
treatments: 'we know, we intend, we advocate'. Curr Opin Allergy Clin Immunol.
2015;15(1):49-55.
37. Roy A, Battle K, Lurslurchachai L, Halm EA, Wisnivesky JP, Inhaler device,
administration technique, and adherence to inhaled corticosteroids in patients with
asthma , Prim Care Respir J. 2011 ;20(2):148-54.
38. O'Conor R, Wolf MS, Smith SG, Martynenko M, Vicencio DP, Sano M,
Wisnivesky JP, Federman AD. Health Literacy, Cognitive Function, Proper Use and
Adherence to Inhaled Asthma Controller Medications among Older Adults with
Asthma. Chest. 2014 Oct 2. doi: 10.1378/chest.14-0914. baskıda
39. Krauskopf KA, Sofianou A, Goel MS, Wolf MS, Wilson EA, Martynenko ME,
Halm EA, Leventhal H, Feldman JM, Federman AD, Wisnivesky JP. Depressive
symptoms, low adherence, and poor asthma outcomes in the elderly, J Asthma.
2013; 50(3):260-6.
40. Holló G , Kóthy P, Géczy A, Vargha P. Personality traits, depression, and
objectively measured adherence to once-daily prostaglandin analog medication in
glaucoma, J Glaucoma.2009; 18(4):288-92.
41. Halimi L , Pry R, Pithon G, Godard P, Varrin M, Chanez P. Severe asthma and
adherence to peak flow monitoring: longitudinal assessment of psychological
aspects, J Psychosom Res. 2010; 69(4):331-40.
42. Zhang M1, Wang M, Li J, Phillips MR Randomised-control trial of family
intervention for 78 first-episode male schizophrenic patients. An 18-month study in
Suzhou, Jiangsu. Br J Psychiatry Suppl. 1994; (24):96-102.
43. Bateman ED. Treatment adherence in asthmatic patients: The last frontier? J
Allergy Clin Immunol. 2014; 134(6):1269-70.
44
44. Britten, N. Lay views of drugs and medicines: orthodox and unorthodox accounts, in
Modern Medicine: Lay Perspectives and Experiences, eds S.J. Williams & M.
Calnan, UCL Press, London 1996 pp:100.
45. Meichenbaum D, Turk DC. Treatment adherence: Terminology, incidence, and
conceptualization. In: Meichenbaum D, editor. Facilitating Treatment Adherence: A
Practitioner’s Guidebook. New York, NY: Plenum Press; 1987. pp. 19–39.
46. Lavoie KL , Moullec G , Lemiere C , Blais L , Labrecque M , Beauchesne MF ,
Pepin V , Cartier A , Bacon SL , Efficacy of brief motivational interviewing to
improve adherence to inhaled corticosteroids among adult asthmatics , Patient Prefer
Adherence. 2014; 10; 8:1555-69.
47. O'Conor R, Wolf MS, Smith SG, Martynenko M, Vicencio DP, Sano M,
Wisnivesky JP, Federman AD, Health Literacy, Cognitive Function, Proper Use and
Adherence to Inhaled Asthma Controller Medications among Older Adults with
Asthma, Chest. 2014 Oct 2. doi: 10.1378/chest.14-0914, baskıda
48. Soysal, A. (2008). Çalışma Yaşamında Kişilik Tipleri: Bir Literatür Taraması.
Ankara.Çimento İşverenler Dergisi. 1:22, 1-19
49. .Ekinci O, Ekinci A,Major Duygudurum Bozukluklarında Kişiliğin Üç Boyutlu
Değerlendirilmesi ve Klinik Özelliklerle İlişkisi. Nöropsikiyatri Arşivi 2013; 50: 1522
50. Karanci AN, Dirik G, Yorulmaz O. Reliability and validity studies of Turkish
translation of Eysenck Personality Questionnaire Revised-Abbreviated, Turk
Psikiyatri Derg. 2007; 18(3):254-61.
51. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li JT, Marcus P, Murray JJ,
Pendergraft TB: Development of the asthma control test: a survey for assessing
asthma control. J Allergy Clin Immunol 2004;113:59-65
52. Van de Steeg N, Sielk M, Pentzek M, Bakx C, Altiner A. Drug-adherence
questionnaires not valid for patients taking blood-pressure-lowering drugs in a
primary health care setting. J Eval Clin Pract. 2009; 15(3):468-72.
45
53. Manteuffel M, Williams S, Chen W, Verbrugge RR, Pittman DG, Steinkellner A,
Influence of patient sex and gender on medication use, adherence, and prescribing
alignment with guidelines. J Womens Health (Larchmt). 2014; 23(2):112-9.
54. Granger BB, Ekman I, Granger CB, Ostergren J, Olofsson B, Michelson E,
McMurray JJ, Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K. Adherence to medication
according to sex and age in the CHARM programme, Eur J Heart Fail. 2009;
11(11):1092-8.
55. Rolnick SJ, Pamala A, Pawloski BD et al. Patient Characteristics Associated with
Medication Adherence. Clin Med Res. 2013; 11(2):54-65.
56. Barr RG , Somers SC, Speizer FE, Camargo CA Jr; National Asthma Education and
Prevention Program (NAEPP), Patient factors and medication guideline adherence
among older women with asthma,Arch Intern Med. 2002; 12-26;162(15):1761-8.
57. M. Axelsson , M. Emilsson, E. Brink, J. Lundgren, K. Torén, J. Lötvall. Personality,
adherence, asthma control and health-related quality of life in young adult
asthmatics. Respir Med. 2009; 103(7):1033-40.
58. Koca Kalkan, A Baccioglu Kavut, AF Kalpaklioglu, Allergic Rhinitis: Can We
Identify Nonadherence to Therapy and Its Predictors Easily in Daily Practice? J
Investig Allergol Clin Immunol 2013; 23(5): 315-322
46
7. EKLER
EK1
BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU
Değerli hastamız
Size bir araştırmaya katılmanız teklif edilmektedir. Aşağıdaki formda, bu araştırmanın
amacı, size yapılacak uygulamalar (anketler), bu uygulamaların yararları ve sizin için
oluşturacağı riskler anlatılmaktadır. Aşağıdaki formu dikkatlice okuyunuz, konu ile ilgili
doktorunuza sorularınızı sorunuz. Araştırmaya katılmayı kabul ettiğiniz takdirde son sayfadaki
onam kısmına adınızı, soyadınızı, tarihi yazarak imzalayınız.
Araştırmanın amacı : Astım günümüzde sıklığı giderek artmakta olan bir hastalık grubunu
oluşturur. Astımda kontrol yani yakınmasız kalınması ve atak geçirilmemesi tedavinin hedefini
oluşturur.
Bu durumun sağlandığının veya sağlanamadıysa nedenlerinin tespiti özellikle
tedavinin doğru düzenlenmesi yönünden önemlidir. Sizin tedavide yaşadığınız kişisel
sorunlarında ortaya çıkarılarak tedavilerin düzenlenmesi gereklidir. Bu nedenle bu durumu
yansıtacak doğru anket formları hekime kolaylık sağlayabilecektir.
Bu araştırmada kliniklerimizde astım tanılı hastalarımızda anketleme yöntemi ile
hastalığınızın kontrol durumu ile kullandığınız tedavi uyumu konusunda sizi etkileyen
faktörlerin neler olabileceğinin saptanması amaçlanmaktadır.
Araştırmanın yöntemi: Bu araştırma kliniğimizde gerçekleşecektir. Bu araştırma kapsamında
hekiminiz size ve hastalığınıza ait mevcut bilgileri bir forma dolduracaktır. Doldurmanız için 3
farklı anket formu verilip cevaplamanız istenecektir. Bu çalışma amacı ile size olağan takibiniz
için her zaman yapılan tetkikler kaydedilecek ve araştırmaya özel herhangi bir ek tetkik
istenmeyecektir. Bu araştırmaya sadece 1 kez dahil edileceksiniz.
Bu formlarda size sorulacak ve kaydedilecek bilgiler şunlardır; yaşınız, cinsiyetiniz,
mesleğiniz, eğitim durumunuz, sigara içme durumunuz, eşlik eden hastalıklarınız, şu anki
hastalığınıza ait bilgiler aldığınız tedaviler, tedaviye cevabınız, bu nedenle yapılan tetkikler
(varsa soluk testleri, varsa allerji testleri gibi)]. Kontrol durumunuzu, tedaviye bağlılığınızı ve
duygu durumunuzu ölçen 3 anket doldurmanız istenecektir. Bu işlemin yaklaşık 20 dakika
süreceği tahmin edilmektedir. Bu araştırmada sizden hekimizin bu amaçla size soracağı sorulara
cevap vermeniz beklenmektedir.
Araştırma süresi: Araştırmanın 3 ay içerisinde bitirilmesi planlanmıştır.
Bu çalışmaya özgü anketleme dışında herhangi bir test yapılmayacağından bu çalışma nedeni ile
size veya sosyal güvenlik kurumunuza ekstra bir mali yük getirilmeyecektir. Bu çalışmada
47
hastalığınızın tedavisinde herhangi bir değişiklik yapılmayacak ve tedaviniz olması gerektiği
gibi sürdürülecektir.
Çalışma sırasında karşılaşılabilecek rahatsızlıklar ve riskler:
Bu çalışmada, çalışmada
uygulanılacak yöntemler nedeni ile herhangi rahatsızlık oluşması veya risk gelişmesi
beklenilmemektedir.
Araştırmadan beklenen tıbbi yarar
Bu planlanan çalışma ile başlıca astım hastalarımızın
tedavilerini doğru kullanamamaya bağlı yaşayabilecekleri kontrolsüzlük ve atak geçirmelerinin
altında yatan etkenler araştırılmak istenmektedir. Bu anketler özellikle hastalarımızın tanı ve
tedavisini yönlendirmede bizlere yardımcı olabilir. Yanısıra akademik olarak da bu çalışmadan
elde edilen sonuçların kimlik bilgileriniz gizli tutularak yayınlanması planlanmaktadır.
Araştırma ile ilgili bilgilendirildikten sonra çalışmaya katılma kararı tamamen size
aittir. Gönüllü olup katılabileceğiniz gibi red etme hakkına da sahipsiniz. Araştırmaya katılmayı
kabul ettikten sonra devam etmeme hakkına sahipsiniz. Araştırmaya katılmamanız size yapılan
tedavi ve yaklaşımları kesinlikle etkilemeyeceği gibi herhangi bir cezaya da neden
olmayacaktır.
Orijinal tıbbi kayıtlarınıza sadece etik kurulun, denetim yapan kişilerin ve ilgili sağlık
otoritelerinin ulaşma izni vardır. Bu durumda dahi tüm bilgileriniz gizli tutulacaktır. Gönüllü
olur formunu imzaladığınızda bu ulaşımı kabul ediyor olacaksınız. Kimliğinizi açığa çıkaracak
kayıtlarınız gizli tutulacak ve kamuoyuna açıklanmayacaktır, araştırma sonuçları yayınlanırken
dahi kimlik bilgileriniz (isim) kesinlikle gizli tutulacaktır.
Çalışmaya 80 olgunun alınması planlanmaktadır. Araştırma kapsamında sadece üç
anket doldurulacak ve dosya bilgileriniz kaydedilecektir.
Araştırma hakkında veya kendi hakkınızla ilgili herhangi bir soru durumunda proje
koordinatörü Prof. Dr. Bilun Gemicioğlu ile (İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
Göğüs Hastalıkları Anabili Dalı) 0 212 4143216) ile temasa geçebilirsiniz.
Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formundaki tüm açıklamaları okudum. Bana, yukarıda konusu ve
amacı belirtilen araştırma ile ilgili yazılı ve sözlü açıklama aşağıda adı belirtilen hekim
tarafından yapıldı. Araştırmaya gönüllü olarak katıldığımı, istediğim zaman gerekçeli veya
gerekçesiz olarak araştırmadan ayrılabileceğimi ve kendi isteğime bakılmaksızın araştırmacı
tarafından araştırma dışı bırakılabileceğimi biliyorum.
Söz konusu araştırmaya, hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın kendi rızamla katılmayı kabul
ediyorum.
Gönüllünün Adı / Soyadı / İmzası / Tarih
Araştırmacının Adı / Soyadı / İmzası / Tarih
48
EK 2
ASTIM OLGU FORMU
Tarih
Adı soyadı:
Medeni Durum:
Çocuk Sayısı:
Yaş:
Cinsiyet:
Eğitim:
Boy/kilo:
Meslek:
Sigara (Pk/yıl):
Hastalık süresi (yıl):
Tanı:  Allerjik Astım
 Nonallerjik Astım
Eşlik eden hastalık:  Rinit
 Konjunktivit
Sinüzit
 İlaç allerjisi  Reflü BesinAllerjisi Hipertansiyon Diğer…………………………….
Son bir yıldaki atak sayısı:
AKT :
Varsa;
SFT:  FVC(lt)
 FEV1/FVC%
 FVC%
 FEV1(lt)
 FEV1%
 MMFR (lt/sn)
 MMFR%
Deri prick testi:
Kullandığı ilaçlar ve ismi:
t IgE
Spe IgE:
Toplam adet:……………..
Inhale steroid:………………………………..
Fiks kombinasyon:…………………………………..
Lökotrien reseptör antagonisti………………………..
Teofilin……………………………………….
Omalizumab………………………………………..
Allerjen immünoterapi:  Evet
 Hayır
Antihistaminik………………… Nazal steroid……………
Diğer: ……………………………………………………………
49
MARS (Medical Adherence Report Scale)
Size uygun olana çarpı koyunuz
1. İlaçları almayı unuttum
(1) Çok sıklıkla
(2) Sıklıkla
(3) Bazen
(4) Nadiren
(5) Hiçbir zaman
(3) Bazen
(4) Nadiren
(5) Hiçbir zaman
(3) Bazen
(4) Nadiren
(5) Hiçbir zaman
(3) Bazen
(4) Nadiren
(5 Hiçbir zaman
(3) Bazen
(4) Nadiren
(5) Hiçbir zaman
2. İlaç dozunu değiştiririm
(1) Çok sıklıkla
(2) Sıklıkla
3. Bir süreliğine ilaçları almayı keserim
(1) Çok sıklıkla
(2) Sıklıkla
4. Bir doz atlamaya karar veririm
(1) Çok sıklıkla
(2) Sıklıkla
5. Tavsiye edilenden daha az alırım
(1) Çok sıklıkla
(2) Sıklıkla
50
EPQR-A (Eysenck Personality Questionnaire Revised-Abbreviated
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
EKA-GGT Anketi
Duygu durumunuz sıklıkla mutlulukla mutsuzluk arasında değişir
mi?
Konuşkan bir kişi misiniz?
Borçlu olmak sizi endişelendirir mi?
Oldukça canlı bir kişi misiniz?
Hiç sizin payınıza düşenden fazlasını alarak açgözlülük yaptığınız
oldu mu?
Garip ya da tehlikeli etkileri olabilecek ilaçları kullanır mısınız?
Aslında kendi hatanız olduğunu bildiğiniz birşeyi yapmakla hiç
başka birini suçladınız mı?
Kurallara uymak yerine kendi bildiğiniz yolda gitmeyi mi tercih
edersiniz?
Sıklıkla kendinizi her şeyden bıkmış hisseder misiniz?
Hiç başkasına ait olan bir şeyi (toplu iğne veya düğme bile olsa)
aldınız mı?
Kendinizi sinirli bir kişi olarak tanımlar mısınız?
Evliliğin modası geçmiş ve kaldırılması gereken bir şey olduğunu
düşünüyor musunuz?
Oldukça sıkıcı bir partiye kolaylıkla canlılık getirebilir misiniz?
Kaygılı bir kişi misiniz?
Sosyal ortamlarda geri planda kalma eğiliminiz var mıdır?
Yaptığınız bir işte hatalar olduğunu bilmeniz sizi endişelendirir mi?
Herhangi bir oyunda hiç hile yaptınız mı?
Sinirlerinizden şikayetçi misiniz?
Hiç başka birini kendi yararınıza kullandınız mı?
Başkalarıyla birlikte iken çoğunlukla sessiz misinizdir?
Sık sık kendinizi yalnız hisseder misiniz?
Toplum kurallarına uymak, kendi bildiğinizi yapmaktan daha mı
iyidir?
Diğer insanlar sizi çok canlı biri olarak düşünürler mi?
Başkasına önerdiğiniz şeyleri kendiniz her zaman uygular mısınız?
Evet
Hayır
51
Astım Kontrol Testi™ (AKT)
1) Son 4 hafta içerisinde astımınız sizin işte, okulda, evde yeterince çalışmanızı ne sıklıkla
engelledi?
12345-
her zaman
çoğu zaman
bazen
çok az
hiçbir zaman
2) Son 4 hafta içerisinde ne sıklıkla nefes darlığı hissettiniz?
12345-
günde birden fazla
günde 1 kez
haftada 3-6 kez
haftada 1 veya 2 kez
hiçbir zaman
3) Son 4 hafta içerisinde astım şikayetleriniz (hırıltı, öksürük, nefes darlığı, göğüs sıkışması
veya ağrısı) kaç kez gece veya sabah normal kalkış saatinizden önce sizi uyandırdı?
12345-
haftada 4 veya daha fazla gece
haftada 2 veya 3 gece
haftada 1 kez
1 veya 2 kez
hiçbir zaman
4) Son 4 hafta içerisinde rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya albuterol türü nebülizer ilacınızı kaç
kez kullandınız?
12345-
günde 3 kez veya daha fazla
günde 1 veya 2 kez
haftada 2 veya 3 kez
haftada1 kez veya daha az
hiçbir zaman
5) Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz?
12345Toplam Puan:
kontrol dışı
çok az kontrol altında
biraz kontrol altında
epey kontrol altında
tamamen kontrol altında
52