Temporomandibular Eklem Hastalıkları ve Tedavisi

TEMPOROMANDİBULER EKLEM
RAHATSIZLIKLARI ve TEDAVİSİ
Prof. Dr. Ayşe Karan
 Toplumda temporomandibular eklem

(TME) ve çiğneme kaslarında ağrı,
ağız hareketlerinde bozukluk ve eklem
sesleri %20-85 oranında görülür
%5-6’sında ise TME ile ilişkili yapısal
bozukluk söz konusudur
Eklemin artrokinematiği-1
Mandibula üç boyutlu hareket yeteneği
ile açma, kapama, retrüzyon, protrüzyon
ve lateral hareketleri yapabilir
Ağız açıklığının ilk 1 cm’inde kondiler
rotasyon olur, ondan sonra kondil öne
doğru kaymaya başlar
Eklemin artrokinematiği-2
Ağız kapatılırken elastik liflerin çekmesi
ve pterigoid kasların gevşemesi ile disk
ve kondil başlangıç konumuna döner
Kayma üst kavitede, rotasyon alt
kavitede gerçekleşir
Translasyon kapsül içinde olur, ağız
açılımının 15-25 mm’sinde başlar
Eklemin artrokinematiği-3
Çiğneme hareketleri oldukça kompleks
hareketler olmasına karşılık,
proprioseptif mekanizmaların ve kas
aktivitelerinin birleşimi ile her kişide
otomatik hale gelmiştir
TME rahatsızlıklarında etyoloji-1
 Etyoloji genellikle multifaktöriyel olup,

bazen açıklayıcı bir neden bulunamaz
En önemli etyolojik faktörler, kişisel
yapısal yatkınlığın yanısıra, psikolojik
durum, anatomik bozukluk ve
parafonksiyonel alışkanlıklardır
TME rahatsızlıklarında etyoloji-2
Diş sıkma ve geceleri diş gıcırdatma (bruksizm)
Tek taraflı çiğneme
Postür bozuklukları
Diş hastalıkları, oklüzal ve kapanış bozuklukları
Stres ve duygu durum sorunları
Travmalar
Doğumsal anomaliler
Sistemik hastalıklar
TME rahatsızlıklarında etyoloji-3
TME uzun kemikler gibi ağırlık taşıyan bir
eklem olmamasına rağmen parafonksiyonel
alışkanlıklar eklemi bozmak için yeterli
olmaktadır
Sakız çiğneme ve tırnak yeme, dil döndürme,
kalem ısırma başta gelen parafonksiyonel
alışkanlıklardır
Baş öne pozisyonu lomber lordozun
desteklenmemesinden ve abdominal kas
zayıflığından kaynaklanabilir
TME rahatsızlıklarında etyoloji-4
Normal yutma esnasında dişler temas
halinde olmaktadır ve dişler üzerine
uyguladığı basınç her yutmada yaklaşık 12 kg
olmaktadır, aynı şekilde TME’ye
yansımaktadır
Yutması farkında olmadan normalden sapan
kişiler dillerini öne doğru getirirler ve bu
esnada aşırı dudak aktivitesi yaparlar
Sistemik eklem laksitesinin tesbiti
1- Dirseklerin aktif aşırı ekstansiyonu (10 dereceden fazla)
>10°
Sistemik eklem laksitesinin tesbiti
2- Dizlerin aktif aşırı ekstansiyonu (10 dereceden fazla)
> 10°
Sistemik eklem laksitesinin tesbiti
3- Serçe parmağın pasif aşırı ekstansiyonu (90 dereceden fazla)
> 90°
Sistemik eklem laksitesinin tesbiti
4- Başparmağın pasif olarak dirsekle bilek arasında kolun iç bölümüne
esnetilerek değdirilmesi
Sistemik eklem laksitesinin tesbiti
5-Dizleri kırmadan avuç içlerinin yere değdirilebilmesi
TME bozukluklarının
sınıflandırılması
Eklemle ilgili yapısal bozukluk (İnternal
derangement)
Miyofasiyal ağrı sendromu
Dejeneratif eklem hastalığı
Diğerleri
İnternal derangement
Doğrudan TME ile
ilgili bir bozukluğu
yansıtır
Ağrı tipik olarak ekleme lokalizedir ve
hareketle kötüleşir
KLİK OLUŞUMU
TME’DE KİLİTLENME
Miyofasiyal ağrı sendromu (MAS)
Her türlü TME rahatsızlığına eşlik ettiği
gibi, tek başına da bulunabilir
Tek taraflı TME ağrısının en önemli
nedeni MAS’tır
Eklem hastalığının aksine iyi lokalize
değildir
Masseter en fazla etkilenen kastır
Genellikle çene ağrısı olarak tarif edilir
Dejeneratif eklem hastalığı
Dejenerasyonun en önemli nedeni akut ve
kronik travma ile intra-artiküler disk
düzensizlikleridir
 Primer olanı genellikle yaşlı popülasyonda
görülür, başlangıcı sinsidir ve hafif rahatsızlık
hissine neden olur
Sekonder olanı daha genç yaşlarda görülür
ve ağrılı olmaya doğru eğilimlidir
Bulgular ve tanı-1
Hastalar genelde ekleme ve çevre
dokulara lokalize ağrı, klik veya
krepitasyon tarzında ses gelmesi ve
hareket bozukluklarından yakınırlar
Bulgular ve tanı-2
TME rahatsızlığı olan kişilerde kronik
ağrıya bağlı olarak depresyon, kötü
uyku kalitesi ve düşük enerji görülür
Kişinin normal sosyal aktivitesini ve
kişisel ilişkilerini etkiler
Radyolojik bulgular
Radyodiagnostik incelemeler tanıya
yardımcıdır
Asemptomatik kişilerin %44’ünde radyolojik
bulgu tespit edildiği unutulmamalıdır
Disk ve diğer yapılarla ilgili en değerli
görüntüleme yöntemi, bugün altın standart
olarak kabul edilen Manyetik Rözenans
Görüntüleme ( MRG)’dir
MRG
Tedavi-1
TME rahatsızlıkları kendini sınırlayıcı özelliğe
sahip olduğundan öncelikle konservatif tedavi
yöntemleri denenmelidir
Hastaların %50’sinde genellikle 2-4 hafta
içinde semptomlar çözülür
TME semptomları 6 aydan uzun sürse bile
hastayı fiziksel olarak engelli yapmaz, iş ve
sosyal yaşantısını genellikle etkilemez
Tedavi-2

Bilgilendirme, davranışsal tedavi, kendini
koruma...

Postür eğitimi, mobilizasyon, medikasyon,
fizik tedavi, enjeksiyon

Splint tedavisi

İnvaziv yöntemler ve cerrahi girişim
Tedavi-3
TME rahatsızlıkları diğer kas iskelet
sistemi rahatsızlıklarına benzer şekilde
tedavi edilmelidir
Tedavinin amaçları ağrıyı azaltmak,
yanlış yük dağılımını ortadan kaldırmak,
fonksiyonu düzeltmek, kişiyi normal
günlük aktivitelerine döndürmektir
Tedavi-4
Tedavide birinci basamak hastanın
güvenini kazanmaktır
Hastalığın ilerleyici olmadığı, kanser
gibi kötü bir hastalık çıkma ihtimalinin az
olduğu anlatılmalıdır
Hastaya zaman ayırarak bir eklem
maketi üzerinde hastalığı ve tedavi
hedeflerinin ne olduğu açıklanmalıdır
Hastanın bilgilendirilmesi
Dikkat edilecek noktalar-1
Parafonksiyonel alışkanlıkların önlenmesi
Eklemin istirahat ettirilmesi
Dudakların bitişik, dişler ayrı tutulmasına
özen gösterilmesi
Dilin doğru pozisyonlanması
Nazodiafragmatik solunumun teşvik edilmesi
Bir şey içerken ve yutarken arka dişler bir
şey ısırıyormuşçasına sıkılır ve dil üst
önkesicilerin arkasında tutulmaya gayret edilir
Dikkat edilecek noktalar-2
Hastalar için en iyi pozisyon sırtüstü
uzanmaktır. Bu pozisyonda çene pasif olarak
aşağıya düşer ve dişlerin teması azalır
Temporomandibular eklem (TME) sendromu
olan hastalar aşırı kafein alınımından
kaçınmalıdırlar. Kafein kasların kasılmasına
ve daha gergin olmalarına yol açarlar
DUDAKLAR
BİTİŞİK
DİŞLER
AYRI !
Medikal tedavi
Nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar
(NSAİİ)
Kortikosteroidler
Kas gevşeticiler
Antidepresanlar
İntra-artiküler olarak kullanılan ilaçlar
MAS’ta botulinum toksin kullanımı
İntra-artiküler
hyaluronanın etkileri
Ağrı ve mobiliteyi uzun süre düzeltir
Antiinflamatuar etki gösterir
Sinovyal sinir uçlarını tamponlayarak
analjezik etki sağlar
Enzimlerin kıkırdak içine difüzyonunu önler
Proteoglikan moleküllerini korur
Hyaluronik asid sentezini uyarır
Tetik nokta enjeksiyonu
Miyofasiyal ağrı sendromunda yapılır
Tetik noktaya ulaşıldığı zaman şiddetli bir
ağrı hissedilebilir
 Ufak kaslara 1-2 ml kadar lokal anestezik
verilebilir
 Sıcak paketler enjeksiyon sonrası ağrıyı
azaltmak için uygulanabilir
 Çok fazla sayıda tekrarı önerilmez, çünkü
daha inatçı kas spazmı ortaya çıkabilir
Egzersiz tedavisi/
Hipermobilite
Tanım: TME’ de veya sistemik laksitede
artma, luksasyon, ağız açıklığının 60 mm’yi
aşması
Amaç: Kondil rotasyonunu ve koordinasyonu
artırmak, kondil-disk translasyonunu azaltmak
Kural: Kısa süreli egzersiz (2-5 dakika),
sık tekrarlı egzersizler (en az 4 set, 4 tekrar),
tüm çalışmalar ayna karşısında yapılmalı
Egzersiz tedavisi/
Hipermobilite
Baş boyun postürünü
düzelt
(baş önde pozisyonuna dikkat)
Mandibulaya dirençli egzersiz
(öne) yaptır
Genel postürü düzelt
Aerobik aktiviteyi artır
Boyun, omuz, sırt, bel.. kas
gücünü artır
Rotasyon egzersizleri-1
Hasta dilinin ucunu üst damağının
arkasına değdirmeye gayret eder ve
dilini buradan ayırmadan ağzını açar
Rotasyon egzersizleri-2
Hasta ağzını açarken yumruğu ile
çenesini geriye ve aşağıya doğru iter
Koordinasyon
egzersizleri
İzometrik egzersizlerin kas
koordinasyonuna katkıları çoktur
Alt çenenin aşırı öne gitmesini, sağ ve
sola kaymasını önlemek için, ayna
karşısında üst ve alt dişlerin orta kısımları
üst üste gelecek şekilde, ağız açılıp
kapanmalıdır
İzometrik egzersizler
Egzersiz tedavisi/
Hipomobilite
Tanım: TME hareketlerinde azalma,
ağız açıklığının 40 mm’den az olması
Amaç: Kondil rotasyonunu , kondil-disk
translasyonunu , ağız açıklığını artırmak
Kural:
Egzersiz öncesi relaksasyonu ve
analjeziyi sağla, elastik liflere zarar
verme, ROM’u koruyacak önlem al
Egzersiz tedavisi/
Hipomobilite
Esneme
Diş fırçaladıktan sonra yapılan gargara
Jacobson'un gevşeme tekniği: Tüm vücud
uçlardan başlayarak proksimale doğru kasılır
ve sonra gevşetilir, sistemik relaksasyon
sağlar
Baş parmak ve işaret parmağının üst
kesicilerin arasına yerleştirilirek yapılan
germe ve diğer pasif germe egzersizleri ile
mobilizasyon-manipülasyon
Splint tedavisi-1
 Oklüzal kuvvetleri değiştirmek
 Dişleri aşınmaktan ve mobilizasyondan
korumak
 Bruksizmi ve parafonksiyonel
alışkanlıkları azaltmak ve bunlarla
oluşan aşırı yükü dağıtmak
 Oklüzal düzensizliklerin kaldırılması
Splint tedavisi-2
Nöromüsküler koordinasyonu
sağlamak
Kas kaynaklı ağrıları azaltmak
Dikey boyutu artırmak
İntrakapsüler yapısal ilişkilerin
değiştirilmesi
Artrosentez
Maksimal ağız açıklığı, eklem patolojisi
nedeniyle kısıtlanan her hastada
uygulanabilmektedir
Hastalarda ağrının olması şart değildir
Akut vakalarda çok daha başarılı sonuçlar alınır
Ağız açıklığının 30 mm’nin altında olması gerekmektedir
Artrosentez, lokal anestezi altında 2 adet 20gauge iğne TME’in üst kompartmanına
yerleştirilerek yapılır
Bir iğneyle 50-100 cc ringer laktat veya salin
solusyonu eklem içine verilirken, eklem içine
yerleştirilen ikinci iğne drenaj görevi yaparak
eklem boşluğunun lavajına izin verir
Adezyonların hidrolik lizisi ara sıra yapılan
basınçlı sıvı enjeksiyonu ile sağlanır
Lavajın sonunda, intrakapsüler ödemi
engellemek
amacıyla steroidler
verilebilir
http://www. mayoclinic.org/tmj/treatment.html
TME artroskopisi
TME’nin direkt
olarak
görülmesine ve
biyopsi
alınmasına imkan
sağlar
Ne zaman cerrahi
girişim
En az 6 ay süre ile tüm konservatif yöntemler
tam anlamıyla uygulanmadan
Hasta cerrahi hakkında yeterince
bilgilendirilip razı olmadan
Tıbbi ve psikiatrik kontrendikasyonlar ekarte
edilmeden
CERRAHİ GİRİŞİMİ DÜŞÜNMEYİN
TMEDS tanısı
ALGORİTM
Hastanın bilgilendirilmesi
Ev programı
Medikal tedavi
+Splint tedavisi
+Fizik tedavi
Multidisipliner
değerlendirme,
endikasyonvarsa
cerrahi girişim
Psikolojik
danışmanlık
Diğer tedaviler