Takayasu Arteritli Bir Hastada Koroner Bypass ve Mitral Kapak

Journal of Turgut Ozal Medical Center
OLGU SUNUMU/CASE REPORT
2016;23(1):84-7
DOI: 10.5455/jtomc.2014.2710
Aortic Bypass Surgery Simultaneously Performed with Coronary Artery
Bypass Grafting and Mitral Valve Replacement in a Patient with
Takayasu Arteritis: A Case Report
Takayasu Arteritli Bir Hastada Koroner Bypass ve Mitral Kapak Replasmanıyla Eş
Zamanlı Uygulanan Aorta-Bisubklavian Bypass Operasyonu: Olgu Sunumu
Hüseyin Ağırbaş, Serdar Menekşe, Ümit Halıcı
Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, Samsun, Türkiye
Abstract
Initially characterised by involvement of the aorta and its main branches, eye disorders,
and weakening of the upper extremity pulses, Takayasu arteritis is a vascular disease
with unknown etiology. There are several surgical options for its treatment. A 54-yearold man with Takayasu arteritis presented in our clinic with unstable coronary artery
disease. The patient underwent operation with a diagnosis of ischemic mitral
regurgitation. Turunkus brakiosefalikus and left subclavian artery osteal were occluded
and we also observed signs of subclavian steal syndrome. For a safe surgery and to
maintain cerebral perfusion we first performed ascending aorta bypass with a dacron
graft. Then we simultaneously performed aortic-coronary bypass and mitral valve
surgery. Prior to the operation, we initiated a steroid therapy, which continued postoperatively. We did not observe any complications. In order to maintain cerebral
perfusion, we believe that open heart surgery and vascular procedures can be
simultaneously and safely applied in patients with Takayasu arteritis who are in their
remission process.
Keywords: Takayasu Arteritis; Aortabisubklavian Bypass; Coronary Artery Disease.
Öz
Takayasu arteriti, temelde aorta ve büyük dallarını tutan göz bozuklukları ve üst
ekstremite nabızında belirgin zayıflamayla karakterize etiyolojisi bilinmeyen bir damar
hastalığıdır. Bu hastalıkta cerrahi tedavi seçenekleri farklı özelliklere göre
şekillenebilmektedir. 54 yaşında Takayasu arteriti olan erkek hasta kliniğimizde unstable
koroner arter hastalığı ve iskemik mitral yetmezliği tanılarıyla opere edilmiştir. Hastada
turunkus brakiyosefalikus ve sol subklavian arterin osteal tıkalı olduğu ve subklaviyan
steal sendromu olduğu izlenmiştir. Operasyonda güvenli bir cerrahi için serebral
perfüzyonun devamı açısından öncelikle dacron greftle asendan aorta bisubklavian
bypass yapılmıştır. Sonrasında eş zamanlı olarak aortakoroner bypass ve mitral valve
operasyonu gerçekleştirilmiştir. Operasyon öncesi remisyonda olan hastaya steroid
tedavisi başlanmış ve operasyon sonrası da devam edilmiştir. Hastada herhangi bir
komplikasyon izlenmemiştir. Remisyon dönemindeki Takayasu arteritli olgularda serebral
perfüzyonun devamı açısından açık kalp cerrahisiyle eş zamanlı vasküler prosedürlerin
güvenle uygulanabileceğini düşünüyoruz.
Anahtar Kelimeler: Takayasu Arterit; Aortabisubklavien Bypass; Koroner Arter Hastalığı.
84
Received/Başvuru: 19.12.2014
Accepted/Kabul: 14.03.2015
Correspondence/İletişim
Hüseyin AĞIRBAŞ
Samsun Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi
Kliniği, SAMSUN, TÜRKİYE
E-mail: [email protected]
For citing/Atıf için
Agirbas H, Menekse S, Halici U.
Aortic bypass surgery simultaneously
performed with coronary artery
bypass grafting and mitral valve
replacement in a patient with
takayasu arteritis: a case report. J
Turgut
Ozal
Med
Cent
2016;23(1):84-7
DOI: 10.5455/jtomc.2015.2710
J Turgut Ozal Med Cent
Olgu Sunumu / Case Report
2016;23(1):84-7
DOI:10.5455/jtomc.2015.2710
çıkış yerinden osteal tıkalı olduğu gözlendi. Transtorasık
Ekokardiyografide, EF:%30, sol kalp boşluklarında
genişleme, sol ventrikül sistolik ve diyastolik
disfonksiyonu, orta-ileri iskemik mitral yetmezlik
saptandı. Koroner Angiografide, LMCA; normal, LAD;
proksimalinden total tıkalı, LAD distali CX’den gelen
kollaterallerle retrograt dolmakta, CX; dominant olup
normal yapıda, RCA; ortasından total tıkalı olup Cx’den
gelen kollaterallerle retrograde dolmakta, Sol subklavian
arter ostiumuna yakın segmenttentten itibaren total tıkalı
olarak izlenmiştir. Bunun üzerine, remisyon dönemindeki
TA’li hastaya CABG+mitral kapağa müdahale kararı
alındı. Ancak operasyonda güvenli bir cerrahi için
serebral pefüzyonunı açısından öncelikle dacron Y greftle
asendan
Aorta-Bisubklavian
bypass
planlandı.
Operasyon öncesi remisyon döneminde olan hastaya
steroid tedavisi başlanmış ve operasyon sonrası da
devam edilmiştir. Operasyona alınan hasta; arter
monitörizasyonu femoral arterden yapıldıktan sonra
genel anestezi altında midsternal insizyon ile göğüs
boşluğu açıldı. Eş zamanlı olarak safen ven bacaktan
subkutan diseksiyon tekniği ile hazırlandı. Sol subklavian
arter osteal total tıkalı olduğu için LİMA grefti
hazırlanmadı. Asendan aorta ve bilateral subklavian
arterler anastamoz için hazırlandı. Side klemp altında
14/7 Dacron Y greftin proximal anastamozu
brachiocefalik arter yakın asendan aortaya yapıldı.
Sonrasında subklavian arterlere distal anastamozlar
gerçekleştirildi (Resim 1). Sistemik heparinizasyonu
takiben aortik ve bikaval kanülasyon yapılarak
kardiyopulmoner by-pass’a (CPB) girildi. Aortik kanül Y
greftin hemen proximal kısmı lateraline konuldu. Vücut
CPB’ta 32 c’ye kadar soğutuldu. Aorta’ya kross klemp
konmasının ardından, antegrade ve retrograde soğuk
K+’lu kan kardiyoplejisi tekniği ile kardiyak arrest
sağlanarak safen ven ile distal bypasslara geçildi. LAD ve
RCA main koroner arterlere distal anastamozlar yapıldı.
Sonrasında sol atrium açıldı, mitral kapak hiç rezeke
edilmeden 31 no St Jude biyolojik kapak anulusa
implante edildi. Atriotomi kapatıldı. Sonrasında sağ
safen greftin proximali antegrade iğne giriş yerine, LAD
safen proximali de sağ safen ven proximalinin üzerine,
asendan aortaya kross klemp altında anastamoz yapıldı.
GİRİŞ
Takayasu arteriti (TA), aort ve ana dalları ile pulmoner
arteri etkileyen nadir bir büyük damar vaskülitidir.
Torasik aort ve dalları, abdominal aort ve dallarından
daha fazla tutulur. Tutulan damarın beslediği organa
ilişkin iskemik belirtiler gözlenir. Beyine giden damarlar
etkilenmişse geçici iskemik atak, inme v.b. nörolojik
belirtiler ve görme bozuklukları, extremiteleri besleyen
damarların tutulumuna bağlı kladikasyo görülebilir (1).
Hastalığın başlangıcında halsizlik, ateş, kilo kaybı gibi
nonspesifik belirtiler nedeniyle tanı zordur ve gecikmeler
olabilir. Tedavide kortikosteroitlere yanıt iyi olmasına
karşın immünsupresif tedavi de eklenebilir. Bu hastalıkta
cerrahi tedavi seçenekleri farklı özelliklere göre
şekillenebilmektedir. Darlık derecesinin fazla olduğu
veya tam tıkanıklık durumunda by pass, endovasküler
stent veya anjioplasti gibi yöntemler uygulanabilir (2).
Yıllık insidansı 2.6/ milyon yeni olgu, prevalansı ise 2.66.4/ milyon arasındadır. Genç kadınlarda fazla
görülmekte
ve
etyolojisi
günümüzde
tam
anlaşılamamıştır. Tüm ülkelerde görülmesine karşın asya
ülkelerinde daha sık görülmektedir. Takayasu arteriti ilk
defa 1908’de Takayasu’ nun (3) olgu takdiminden sonra
Shimizu ve Sano (4) tarafından tarif edilmiştir. Aortun
vasovasorumundan başlayan ve panarteritis şeklinde
adventisya
ve
mediaya
yayılan
granülomatöz
enflamasyonun koroner arter tutulumu ilk defa Frövig ve
Löken (5) tarafından tesbit edilmiştir. Takayasu
arteritinde, klinik olarak teşhis edilmiş veya otopside
rastlanmış koroner arter lezyonlarının insidansının %10’u
geçmemesi (6,7) bizi semptomatik koroner arter
tutulumu teşhis edilen ve cerrahi yoldan tedavi edilen
olgumuzu sunmaya yöneltti. Ancak bu olgumuzdaki
koroner arter tutulumunun arteritten ziyade ateroskleroz
kaynaklı olduğu düşüncesindeyiz. Hastadan biyopsi
alınmamasının bir eksiklik olduğu ancak daha önce
Takayasu arteriti tanısı konulduğu için buna gerek
duyulmamıştır.
OLGU SUNUMU
Temmuz 2014 tarihinde, 54 yaşında Takayasu arteritli
erkek hasta kliniğimize unstable koroner arter hastalığı
ve iskemik mitral yetmezliği tanılarıyla operasyon amaçlı
interne edildi. Hastanın göğüs ağrısı (usap), nefes darlığı
(NYHA Class-3), kollarda eforla çabuk yorulma
(cladicasyo) şikayetleri vardı. Hasta kronik sigara
içicisiydi.
Fizik
muayenesinde,
hastanın
dört
ekstremitesinden de tansiyon ve nabız alınamamaktaydı.
Hastanın öncelikle rutin tetkikleri, EKG ve Telegrafisi
istendi. Rutin tetkiklerinde akut faz reaktanlarının hafif
yüksekliği dışında anlamlı bir patolojik bulguya
rastlanmadı. EKG’de nsr’de, rate:76/ dk, tele’de hafif
mediasten genişliği saptandı. Karotis doppler usg’de,
sağ CCA ve ICA kalibrasyonunda azalma, (ICA’da distal
oklüzyon?), sol vertebral arterde ters yönde akım
(subklavian stell sendromu), sağ vertebral arterde çap
azalması saptandı. Bunun üzerine hastaya çok kesitli
karotis BT Anjiografi planlandı. Hastanemiz Radyoloji
kliniğinde
çekilen
BT
Anjiografide,
truncus
brachiocefalicus ve sol subklavian arterin arcus aortadan
Sistemdeki havaların tahliyesi ve kanama kontrölünün
ardından hemodinami ve vücut ısılarının normale
gelmesinden sonra CPB’a son verildi. Kanama
kontrolünü takiben drenler yerleştirilerek, katlar
anatomik olarak kapatıldı. Hasta KVC yoğun bakım
ünitesine alındı. Operasyonda güvenli bir cerrahi için,
serebral perfüzyonun devamı açısından öncelikle dacron
greftle asendan aorta-bisubklavian bypass yapılmıştır.
Sonrasında eş zamanlı olarak aortakoroner bypass ve
mitral valav operasyonu gerçekleştirilmiştir.
Postop 1. gün vazopressör ilaç ihtiyacı olan hasta genel
durumunun iyi olması üzerine 2. gün servise alındı. Servis
takiplerinde genel durumu iyi seyreden ve herhangi bir
komlikasyon gelişmeyen hastaya medikal tedavisi
düzenlenerek ve önerilerde bulunularak poliklinik
kontrölüne çağrılmak üzere postop 9. günde cerrahi şifa
ile taburcu edildi.
85
J Turgut Ozal Med Cent
Olgu Sunumu / Case Report
2016;23(1):84-7
DOI:10.5455/jtomc.2015.2710
yöntemdir (14,15). Vakaların çoğunda lezyonlar, koroner
arterlerin ostium veya proximal bölümündedir (16).
Damar darlığının ileri derecede olması, medikal tedaviye
yanıt alınamaması veya ani tromboz durumlarında by
pass gereklidir; greft operasyonu (ven veya yapay),
,transluminal anjioplasti veya endovasküler stent gibi
yöntemlerle by pass uygulanmaktadır (1,2,17). TA’nde en
başarılı yöntem otolog ven greftidir ve yapay greftlerin
%36’sı tekrar tıkanmaktadır. Vaskülitlerde öncelikle akut
faz yanıtlarının düşürülmesi ve remisyon sonrasında
invaziv işlemlerin yapılması önerilmektedir (2,13,17). Aktif
dönemde inflamasyon nedeniyle girişim yerinde
anevrizma ve kronik dönemde darlık gelişme olasılığı
vardır. Hasta aktif arterit döneminde olsaydı, steroid
tedavisi başlanıp remisyona girmesi beklenip daha sonra
operasyona alınırdı.
TARTIŞMA
TA genellikle genç kadınlarda erkeklere göre daha sıktır
ve ortalama başlangıç yaşı Asya’da 25, Avrupa’da ise 41
olarak verilmektedir (2). TA’nin erkeklere göre kadınlarda
yaklaşık 9 kat fazla görüldüğü bildirilmesine karşın, kadın
ve erkeklerin eşit tutulduğunu belirtenler de vardır (8).
Arterde darlık, tam tıkanma, anevrizma oluşumu,
genişleme, bükülme ve fistül oluşumu şeklinde tezahür
eden Takayasu arteritinin koroner arter tutulumuna ilk
cerrahi müdahale, aortokoroner bypass tekniğinin ortaya
konulmasından önce, 1961 yılında Inokuchi tarafından
hastanın iki taraflı internal mammaria arterlerinin
bağlanması suretiyle gerçekleştirilmiştir (9). Bu ilk
müdahaleden günümüze kadar semptomatik koroner
arter tutulumu sebebiyle ameliyat edilen Takayasu
arteriti vakalarının sayısı 100’den azdır (10). Bu hastaların
çoğunu japonlar teşkil etmiştir. Ayrıca bu hastaların
yaklaşık üçte birinde koroner arter lezyonlarına ek olarak
aort yetersizliği ve daha az oranda da mitral yetersizliği
tesbit edilmiştir. TA’de en sık daralma, nadiren
anevrizma ve dilatasyon şeklinde damar değişiklikleri
gözlenir. Kerr ve ark. (1) en sık karotid arterlerin (%70),
ikinci sıklıkta subklavian arterlerin (%45) daraldığını,
femoral (%3.3) ve renal (%1.7) arterlerin ise çok az
tutulduğunu belirtmişlerdir. Aynı araştırmacılar, üst
ekstremitenin alt ekstremiteye göre daha sık tutulduğu
ve özellikle klaudikasyonun erişkinlerde fazla olduğunu
belirtmişlerdir. Açık kalp ameliyatı olacak hastalarda
Takayasu arteritinin olması vasküler tutulum özelliklerine
bağlı olarak; monitorizasyon, cerrahi manüplasyon ve
greft seçimi, cerrahi teknik, postoperatif nörolojik sekel
gelişimi açısından önem taşımaktadır. Asendan aortadaki
tutulum açık kalp cerrahisinde kanülasyon ve proximal
anastamoz gibi cerrahi manüplasyonlarda problem
yaratabilmektedir.
Erken
dönemde
aortadaki
inflamasyona bağlı olarak safen ven oklüzyonu gelişebilir.
Ancak çoğu zaman İTA kullanımı da mümkün olmamakta,
dacron greft üzerine yapılan proximal anastamozlarda da
erken oklüzyon bildirilmektedir.
TA’nin koroner arter tutulumunun cerrahi tedavi
sonuçları, steroidlerin ameliyat sonrası kullanıma girmesi
ile iyileşme göstermiştir (15). TA’nde hipertansiyon, kalp
yetmezliği, miyokard infarktüsü, inme, anevrizma rüptürü
ve böbrek yetmezliği mortalite nedenleri olarak
bilinmektedir (1,2,8,11,17). Buna karşın tedavi altındaki
olguların 10 yıllık sağ kalım oranının oldukça yüksek
(%80-90) olduğu belirtilmektedir (1,2,17). Bizim olgumuz
yaklaşık
6
aydır
izlem
altındadır
ve
bu
komplikasyonlardan hiçbirisi gelişmemiştir.
SONUÇ
Sonuç olarak, Takayasu arteritinde; aort ve ana dalları
gibi vasküler tutulumlarla birlikte, koroner arter
tıkanıklıkları
ve
kalp
kapak
hastalıkları
eşlik
edebilmektedir. Açık kalp cerrahisi adayı hastalarda klinik
ve anatomik özelliklere göre uygulanacak farklı stratejiler
açık kalp cerrahisinin güvenle yapılmasına izin verir.
Remisyon dönemindeki Takayasu arteritli olgularda,
serebral perfüzyonun devamı açısından açık kalp
cerrahisiyle eş zamanlı vasküler prosedürlerin güvenle
uygulanabileceğini düşünüyoruz. Ancak bu tedavi
yönteminin güvenirliliği, etkinliği ve dayanıklılığının
belirlenmesi için bu hastaların uzun dönem sonuçlarının
yakın takip edilmesi gereklidir.
TA’nde kardiyak tutulum olasıdır; %70 kardiyomegali,
%28 kalp yetmezliği ve %13,6 angina pectoris
bildirilmiştir (11). Kalp yetmezliğinin ana nedeni ise aort
kökü genişlemesine ikincil kalp yetmezliğidir. TA’nde en
sık aort ve ana dalları etkilenmekte, aortta ise özellikle
aortik ark tutulmaktadır (1,2,8). Olgumuzda aortik ark
normal bulunmuş ve yalnızca innominate arter ile sol
subklavian arterde total tıkanıklık saptanmıştır. Koroner
arter hastalığı oranı TA’nde %6-16 olarak verilmektedir
(1,2,11,12). TA’nde ana tedavi yöntemi yüksek doz
kortikosteroid tedavisidir ve çoğu olguda yalnızca
steroid remisyon için yeterlidir. Ancak yan etki
durumunda veya ilaç dozunun yüksek tutulamayacağı
olgularda immünsupresif tedavi eklenebilir (2,8,13).
Bizim olgumuz remisyon döneminde olduğu için steroid
tedavisi yeterli olmuştur.
Enflamatuar etki ameliyatın zamanlanması, cerrahi
müdahalenin türü ve ameliyat sonrası uygulanacak tedavi
konusunda birtakım tereddütler doğuruyorsa da,
Takayasu arteritinin koroner arter tutulumunda cerrahi
yaklaşım günümüzde etkinliğini ortaya koymuş bir
Resim 1. Takayasu arteritli olgunun CABGx2 ve MVR’a eş
zamanlı uyguladığımız Asendan Aorta-Bisubklavian by pass
Y greftin BT Angiorafideki görüntüsü.
86
J Turgut Ozal Med Cent
Olgu Sunumu / Case Report
2016;23(1):84-7
DOI:10.5455/jtomc.2015.2710
10. Amano J, Suzuki A: Coronary artery involvement in
Takayasu’s arteritis. J Thorac Cardiovasc Surg
1991;102:554-60.
11. Orea Tejada A, Sanchez Torres G, Kuri Alfaro J. Cardiac
damage in Takayasu’s arteritis. Study in 125 patients.
Arch Inst Cardiol Mex 1983;53:441-7.
12. Siburian G, Hashimato Y, Numano F. Ventricular
arythmias in Takayasu arteritis. Int J Cardiol
1993;40:243-9.
13. Lupi-Herrera E, Sanchez-Torres G, Marchushamer J,
Mispireta J. Takayasu’s arteritis. Clinical study of 107
cases. Am Heart J 1997;93:94-103.
14. Thomas D, Dobourg O, Biletry O, Kieffer E, Vedel J,
Fenoll L, et al: [Coronary involvement in Takayasu's
disease. Apropos of 3 cases, of which 2 were surgically
treated, and review of the literature]. Arch MalCoear
1984;77:386-96.
15. Ohara K, Kasewaga T, Ando T, Kawazoe K, Kosakai
Y, Kaku K, et al: Surgical treatment for coronary artery
disease associated with aortitis syndrome, Kyobu Geka
1986;39:423-8.
16. Saito Y, Hirota K, Ito I, Yamaguchi H, Takeda T. Clinical
and pathological studies of five autopsied cases of
aortitis syndrome. Jpn. Heart J 1972;13:107-17,.
17. Mark A, Creager MD. Takayasu arteritis. Rev Cardiovasc
Med. 2001;2:211-4.
KAYNAKLAR
1. Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, Leavitt RY, Fauci AS,
Rattern M. Takayasu arteritis. Ann Intern Med
1994;120:919-29.
2. Numano F: Differences in clinical presentation and
outcome in different countries for Takayasu’s arteritis.
Curr Opin Rheumatol 1997;9:12-5.
3. Takayasu M: A case with unusual changes of the central
vessels in the retina. Acta Soc Ophtalmol Jpn
1908;12:554-5.
4. Shimizu K,Sano K, Pulseless disease. Rinsho Geka
(Clinical Surgery) 1948;3: 377-96.
5. Frövig AG, Löken AC: Syndrome of obliteration of the
arterial branches of the aortic arch due to arteritis. Act.
Psychiatr Neurol Scard 1931;26;313-37.
6. Lupi-Herrera E; Sanches-Torres G, Marcusharmer J.
Mispirets J, Horwitz S, Vela JE. Takayasu arteritis:
Clinical study of 107 cases. Am Heart J 1977;93:94-103.
7. Report of commitee on study of arteritis. Japan Ministry
of Education: Clinical and pathological studies of aortitis
syndrome. Jpn Heart J 1968;9;76-87.
8. Chugh KS, Sahuja V. Takayasu’s arteritis as a cause of
renovascular hypertension in Asian countries. Am J
Nephrol 1992;12:1-8.
9. Inokochi K, Yagl H, Nakamura M, Torii S, A case of
pulseless disease and angina pectoris. Kokyu To Junican
1961;9;447-50.
87