mental ve fiziksel bir nedene bağlı kronik hastalık tanısı alan çocuk
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖR: Doç. Dr. Orhan ÜNAL TEZ DANIŞMANI: Uzm. Dr. Figen ATALAY MENTAL VE FİZİKSEL BİR NEDENE BAĞLI KRONİK HASTALIK TANISI ALAN ÇOCUK VE ERGENLERİN EBEVEYNLERİNDE ANKSİYETE, DEPRESYON VE TÜKENMİŞLİK DÜZEYİ UZMANLIK TEZİ Dr. Mustafa Bahadır BAYRAMOĞLU İstanbul-2009 ÖNSÖZ Yetişmemde büyük emekleri geçen, bilgi, yetenek ve deneyimleri ile bana rehberlik eden, hekimlik sanatımı uygulamaya dönüştürmemde verdiği altın değerindeki derslerin önemini geç anladığım çok değerli hocam Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim dalı başkanı sayın Prof. Dr. Ercan Abay’a, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Koordinatörü sayın Doç. Dr. Orhan Ünal’a, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Klinik Şefi sayın Uzm. Dr. Mecit Çalışkan’a, eski koordinatörümüz 2. Dahiliye klinik şefi sayın Prof. Dr. Mustafa Yaylacı’ya, 1.Genel Cerrahi Klinik Şefi sayın Doç. Dr. Mustafa Öncel’e, Kadın Hastalıkları ve Doğum klinik şefi sayın Doç. Dr. M. Cem Turan’a, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Doç. Dr. Gülnur Tokuç ve şef vekili Uzm Dr. Yasemin Akın’a, olumlu eleştirileri için Doç Dr. Ekrem Orbay’a, asistanlığım süresince beraber çalıştığım tüm klinik şef yardımcılarına, baş asistanlara, uzmanlara, asistan ve hemşire arkadaşlarıma, tez çalışmalarım esnasında sıkıştığım bir anda bana umduğunun çok ötesinde destek veren değerli arkadaşım sayın Dr. Hasret Ayyıldız Civan ve saygıdeğer eşi Dr. Murat Civan’a, ve özellikle tez danışmanım Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniğinden sayın Dr. Figen Atalay’a, manevi desteğini her an hissettiğim çok değerli arkadaşım sayın Taner Yücesoy’a, son olarak tüm sıkıntılarımda hep yanımda olan aileme teşekkür ederim. Dr. Mustafa Bahadır Bayramoğlu İstanbul - 2009 -I- İÇİNDEKİLER Önsöz…...………………………………………………………………………………...I İçindekiler………………………………………………………………………………..II Simge ve Kısaltmalar……………...……………………………………………………IV Tablolar………………………………………………………………………………….V 1.Giriş ve Amaç.…………………...…………………………………………………….1 2. Genel Bilgiler ………………...……………………………………………………….3 2.1. Depresif Bozukluklar…...…………………………………………………………3 2.1.1. Major Depresif Bozukluk 2.1.2. Distimik Bozukluk 2.1.3. Başka Türlü Adlandırılamayan Depresif Bozukluk 2.1.4. Genel Tıbbi Bir Duruma Bağlı Duygudurum Bozukluğu 2.1.5. Madde Kullanımının Yol Açtığı Duygudurum Bozuklukları 2.2. Anksiyete…………………………………………………………………………18 2.2.1. Patolojik Anksiyete 2.2.2. Anksiyete Bozuklukları 2.2.2.1.Yaygın Anksiyete Bozukluğu 2.2.2.2.Travma Sonrası Stres Bozukluğu ve Akut Stres Bozukluğu 2.2.2.3. Panik Bozukluğu (agorofobili, agorofobi ile birlikte olmayan) 2.2.2.4. Fobik Bozukluklar ( özgül fobi, sosyal fobi, agorofobi) 2.2.2.5. Obsesif Kompulsif Bozukluk 2.2.2.6. Genel Tıbbi Duruma Bağlı Anksiyete Bozukluğu 2.2.2.7. Madde Kullanımına Bağlı Anksiyete Bozukluğu 2.2.2.8. Başka Türlü Adlandırılmayan Anksiyete Bozukluğu 2.3. Tükenme ve Tükenmişlik………………………………………………………...24 2.4. Zeka Geriliği……………………………………………………………………..28 2.5. Yaygın Gelişimsel Bozukluklar………………………………………………….30 2.5.1. Otistik Bozukluk 2.5.2. Rett Bozukluğu 2.5.3. Çocukluğun Dezintegratif Bozukluğu 2.5.4. Asperger Bozukluğu 2.5.5. Başka Türlü Adlandırılamayan Yaygın Gelişimsel Bozukluk -II- 2.6. Çocukluk Çağı Kanserleri………………………………………………………..33 2.6.1. Lösemiler 2.6.2. Gliyomlar 2.6.3. Lenfoma 2.6.4 Nöroblastoma 2.7. Çocuklarda Diabetes Mellitus……………………………………………………37 2.8. Aile Hekimliği, Depresyon ve Anksiyete Bozuklukları …………………...........38 3. Materyal ve Metod…………………………………………………………………...41 4. Bulgular………………………………………………………………………………45 5. Tartışma ve Sonuç……………………………………………………………………75 6. Özet…………………………………………………………………………………..82 7. Abstract………………………………………………………………………………84 8. Ekler………………………………………………………………………………….86 9. Kaynaklar…………………………………………………………………………….96 -III- SİMGE ve KISALTMALAR 5-HIAA: 5-hidroksi-indolasetik asit 5-HT: serotonin Ach: asetilkolin ark. : arkadaşları ALL: akut lenfoblastik lösemi AML: akut miyeloid lösemi BAÖ: beck anksiyete ölçeği BDÖ: beck depresyon ölçeği BOS: beyin omurilik sıvısı BT: bilgisayarlı tomografi ÇÇK: çocukluk çağı kanserleri DA: dopamin DSM-IV-TR:Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: mental bozuklukların tanısal ve sayımsal elkitabı 4. edition, text revision EEG: elektroensefalografi EKT: elektrokonvülsif tedavi GABA: gamma-aminobutirik asit HL: hodgkin lenfoma HIV: insan immun yetmezlik virüsü HVA: homovanilik asit ICD: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems: hastalıkların ve bunlarla ilişkili sağlık sorunlarının uluslararası sınıflandırılması PET: positron emisyon tomografi MAO inh. : monoamin oksidaz inhibitörleri MHPG: 3-metoksi-4-hidroksifenilglikol MI: miyokard infarktüsü NA: noradrenalin NHL: nonhodkgin lenfoma PTSD: travma sonrası stres bozukluğu STAI 1-2: Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri YGB: yaygın gelişimsel bozukluklar -IV- TABLO İNDEKSİ Tablo-1: DSM-IV-TR’ye göre major depresif epizod tanı ölçütleri………………………… 12 Tablo-2: Anksiyetenin bilişsel, davranışsal ve bedensel bileşenleri……………………18 Tablo-3: DSM-IV-TR’ye göre Yaygın Anksiyete Bozukluğu Tanı ölçütleri…………..21 Tablo-4: DSM-IV-TR’ye göre Zeka Geriliği Tanı Ölçütleri…………………………...29 Tablo-5: DSM-IV-TR’ye göre Otistik Bozukluğun Tanı Ölçütleri…………………….31 Tablo-6: ÇÇK’lar İçinde En sık Görülen Kanser Türlerinin Dağılımı……………...…34 Tablo-7: Türk Pediatrik Onkoloji Grubu Pediatrik Tümör Kayıtları, 2002…………….34 Tablo-8: Tanıların Dağılımı…………………………………………………………….45 Tablo-9: Tanılara Göre Çocuklara İlişkin Özelliklerin Dağılımı……………………….46 Tablo-10: Ebeveynlere İlişkin Özelliklerin Dağılımı…………………………………..48 Tablo-11: Anne ve Babalarda Tanılara Göre Depresyon Dağılımı…………………….50 Tablo-12: Gruplara Göre Annelere İlişkin Özelliklerin Değerlendirilmesi…………….51 Tablo-13: Gruplara Göre Babalara İlişkin Özelliklerin Değerlendirilmesi…………….53 Tablo-14: Gruplara Göre Annelerin Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi…………….55 Tablo-15: Gruplara Göre Babaların Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi…………….57 Tablo-16: Gruplarda Ayrı Ayrı Ebeveynlerin Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi…..59 Tablo-17: Yaş Gruplarında Ayrı Ayrı Hastalık Tanılarına Göre Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi…………………………………………………………...62 Tablo-18: Eğitim Durumu Gruplarına Ayrı Ayrı Hastalık Tanılarına Göre Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi……………………………………………...65 Tablo-19: Evdeki Çocuk Sayısı ile Tanıların Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi…...68 Tablo-20: Gelir Düzeyine Göre Tanıların Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi………72 -V- 1. GİRİŞ ve AMAÇ Aile, toplumun en temel birimidir. Ailenin, herhangi bir üyesindeki bir sorun, diğer tüm üyeleri de etkileyecektir. Çocuktaki kronik bir hastalık, bundan dolayı sadece çocukla sınırlı kalmayacak, üyelerin hepsini belirli koşullarda etkileyecektir (1). Çocuğun kronik bir hastalığa sahip olması, aile üyelerinin ciddi düzeyde stres yaşamasına neden olur. Bu stres, sosyal desteğin azlığı, iletişim zorlukları, maddi zorluklar ve aile yaşantısının bozulması gibi etkenlerle daha da artmaktadır. Kronik hastalıklı çocuğu olan anne-babalar, çocuklarının bakımı ve idaresi için farklı taleplerle karşı karşıyadır. Çocuğun kronik durumu, ailenin yaşamına etki eder ve yeni duruma uyum sağlamayı zorunlu kılar. Sosyal desteğin ve aile doyumunun azalması, iletişim güçlüklerini artırırken; öte yandan maddi zorluklar, aile yaşantısında bozuklukların yaşanmasına yol açar. Anne-baba için değerli olan çocuğun, sağlığındaki bir aksaklık ya da sorunun oluşmasının ardından, ebeveynler çeşitli emosyonel (duygusal) dönemlerden geçer. Bu dönemler öfke, çaresizlik, suçluluk, ümitsizlik, izolasyon, anksiyete, depresyon gibi acı veren duyguları içerir. Birçok teorisyen emosyenel değişikliklerin aşamalarını tanımlamıştır. Ancak farklı adlandırılsa da bu aşamaların benzer duygu ve tepkileri yansıttığı görülmektedir. Bunlardan Kubler-Ross’un modelinin kullanımı daha yaygındır ve inkar, öfke, pazarlık, depresyon ve kabullenme dönemlerini içermektedir. Emosyonel sürecin aşamaları, her bireyde aynı sürelerle yaşanmadığı ya da bu aşamalar birbirinden keskin çizgilerle ayrılmadığı gibi, bir aşamaya tekrar tekrar dönmesi de mümkündür. Çocukta hastalık tanısını takiben aile üyeleri emosyonel zorlanma sürecinin farklı aşamalarında olabilir (2). Toros ve arkadaşlarının gerçekleştirdiği bir araştırmada, kronik hastalığı olan çocukların anne ve babalarındaki depresyon ve anksiyete düzeyleri araştırılmış, kanser tanısı alan çocukların anne ve babalarında, diğer kronik hastalık tanılı çocukların anne ve babalarıyla sağlam çocuğa sahip anne ve babalardan daha yüksek depresyon ve anksiyete düzeyleri saptanmıştır (3). Yapılan başka bir çalışmada, zihinsel bozukluğa sahip çocukları olan ailelerin % 95’inde çocuklarının hastaneye yatırılışına karşı yoğun stres reaksiyonlarının görüldüğü; % 35’inde anksiyete, incinebilirlik gibi nörotik tepkilerinin olduğu; % 20’sinde yüksek düzeyde depresyon ve uyku sorunlarının görüldüğünü belirtilmektedir. Yine bu ailelerin % 45’inde bozuk aile dinamikleri ve % 50’sinde ise stresle ilgili bir bozukluk bulunmuştur (4). 1 Kronik hastalık, ailenin yaşam stillerini ve aile üyelerinin birbirleriyle ilişkisini değiştirir. Tüm bunlar, aile ve aile üyeleri üzerinde doğrudan veya dolaylı etkide bulunur. Duruma uyum sağlamaları için ailelerin, farklı tepkiler geliştirmeleri gerekir. Aile, kronik hastalığı olan çocuğun bakımı için temel kaynaktır ve anne-baba, günlük bakımı için çocuktan zorunlu olarak sorumludur. Anne-baba uyumu, diğer aile üyelerinin uyumu ve sağlığı için temel etkendir. Aile yaşantısının normal bir akış süreci vardır. Bu süreci, çocuk doğmadan önce veya kronik hastalık olmadan önce, tahmin etmek oldukça kolaydır. Ancak, özürlü bir çocuk ya da kronik hastalığı olan bir çocuk olduğunda bu sistem bozulmaktadır. Bu nedenle, ailenin bundan sonraki akışını tahmin etmek güçleşmektedir (1). Bu duruma, ailenin uyum sağlaması ve normal yaşantısını sürdürmesi, hem kronik hastalığı olan çocuğun sağlığı ve bakımı, hem de diğer aile üyelerinin sağlığı için önemlidir. Bu noktada annebaba uyumu, diğer aile üyelerinin uyumu ve sağlığı için temel özelliktedir. Uyum, annebabanın, çocuğun kronik hastalığına psikolojik, sosyal ve fizyolojik olarak uyum sağlama derecesi olarak tanımlanabilir (1). Bu uyumu sağlamada, hem sağlık elemanları, hem eğitim kurumları, hem de toplumun genelinin destek olması önemlidir. Bu araştırmada, mental (otistik bozukluk ve mental retardasyon) ve fiziksel bir nedene bağlı (çocukluk çağı kanseri, tip 1 diabet) kronik hastalık tanısı alan çocuk ve ergenlerin ebeveynlerinin yaşadığı emosyonel durumların düzeyi araştırılacak, gruplar arasında sosyodemografik ve psikiyatrik sorunlar açısından fark olup olmadığı bakılarak, hangi grubun daha çok psikiyatrik desteğe ihtiyacı olduğu sorusuna yanıt bulunmaya çalışılacaktır. 2 2. GENEL BİLGİLER 2.1. DEPRESİF BOZUKLUKLAR Depresif bozukluklar, duygudurum bozuklukları içinde yer alan bir hastalıktır. Grubun diğer öğeleri bipolar bozukluklar ve etyolojilerine göre adlandırılan iki bozukluk olarak, genel tıbbi bir duruma bağlı duygudurum bozukluğu ve madde kullanımının yol açtığı duygudurum bozukluğu biçiminde ayrılır. 1. Major depresif bozukluk 2. Distimik bozukluk 3. Başka türlü adlandırılamayan depresif bozukluk 4. Genel tıbbi bir duruma bağlı duygudurum bozukluğu 5. Madde kullanımının yol açtığı duygudurum bozuklukları 2.1.1. MAJOR DEPRESİF BOZUKLUK EPİDEMİYOLOJİ: Major depresyonun, toplum örneklemlerinde, yaşam boyu ortaya çıkma olasılığının, kadınlar için %10-25, erkekler içinse %5-12 arasında olduğu bulunmuştur. Toplum örneklemlerinde, erişkinler için nokta prevalansının, kadınlar için %5-9, erkekler içinse %2-3 arasında olduğu saptanmıştır (5). Bu prevalans, birinci basamak kliniklerdeki hastalarda %5-10 iken diyabet ve kalp hastalığı gibi kronik fiziksel hastalığı olan birinci bakım hastalarında %10-15’e kadar yükselmektedir. Distimik bozukluk birincil bakım hastalarında %3-6 oranında görülmektedir ve yaşlı kronik fiziksel hastalığı olan hastalarda oldukça yaygındır (6). Ülkemizde ilk epidemiyolojik alan araştırmaları 1963'te İstanbul'da Türkiye Akıl Hıfzısıhhası Cemiyeti tarafından 10,413 kişinin taranmasıyla ve 1964-1966 yıllarında Ankara'da kırsal-yarı kırsal gecekondu bölgelerinde ön çalışma niteliğinde yapılmıştır. Daha sonraları uzmanlık tezi olarak gerçekleştirilen Demiriz, Hancıoğlu, Küey ve Altınöz'e ait yarı-kırsal ya da gecekondu bölgelerinde yapılan çalışmalar ile Doğan ve arkadaşlarının Sivas'ta gerçekleştirdikleri çalışmalarda depresyon yaygınlığı %8-20, ikincil depresyon yaygınlığı da %4-8 arasında bulunmuştur (7). 3 Sosyodemografik risk faktörleri (6): Yaş: Sonuçlar tutarlı bir şekilde depresyonun ilk ortaya çıkışı için erken erişkinlikte ortalama yaş olarak 27.4 olarak göstermiştir. Cinsiyet: Major depresyon, erkek erişkinlerle kıyaslandığında kadın erişkinler arasında iki kat sıklıkla gözlenir. Her ne kadar en yoğun olarak çalışılan ve sıkça tartışılan konular arasında olmaya devam etse de bu cinsiyet farkının nedeni bilinmemektedir. Varsayılan açıklamalar, hormonal farklılıklar, kişilik faktörleri ve sıkıntı verici yaşam olaylarıyla karşılamayı içerir. Oysa çocuklukta bu oran tersinedir: erkekler çocuklarında depresyon kız çocuklarına göre daha yüksek oranda gözlenir. Medeni durum: Genel sonuçta, epidemiyolojik çalışmalarda halen evli olanlarla karşılaştırıldığında hiç evlenmemiş olanların depresyon oranlarının daha yüksek olduğu saptanmıştır. Sosyoekonomik durum: Çalışmalar, düşük gelirli ve daha az eğitimli nüfusta depresyon insidansının daha yüksek olduğunu göstermiştir (8). Bununla birlikte, depresyon işsizliğe ve depresif epizodu uzatacak yoksulluğa doğru gidişe öncülük edebilir. Depresif belirtiler uzunlamasına çalışmalarda, çalışan genç erişkinler arasında sonradan ortaya çıkan işsizlik ve aile kazancının kaybı ile ilişkilendirilmiştir. Birisi diğerine neden oluyor olabilir ya da genel faktörler her ikisi için de artmış riskle ilişkili olabilir. Şehirde veya kırsal bölgede yaşamak: Bulgular karışıktır; ancak çoğu veri major depresyonun kırsal bölgede şehirli ortamlarda olandan daha az yaygın olduğunu ileri sürmektedir. Bu farkın nedeni suç, yasadışı maddelere ulaşım kolaylığı, işsizlik ve stresli yaşam olaylarının katkısı olabilir. Ailesel geçiş: Özgül olarak, aile çalışmaları major depresyon aile hikayesinin major depresyon riskinde belirgin artışla ilişkili olduğunu göstermiştir. Olumsuz yaşam olayları: Erken çocukluk travmaları ve olumsuz yaşam olayları toplumdaki yetişkinler arasında depresyonun başlamasında ve şiddetinde riskin artışıyla ilişkilidir. Bunlar arasında, çocuklukta fiziksel ve cinsel kötüye kullanım, ihmal, ayrılma veya ölümle olan ebeveyn kaybından kişiler arası ilişkilere, ailede, sağlıkta sıkıntı verici ve olumsuz yaşam olayları tutarlı olarak depresyon başlangıcıyla ilişkilendirilmiştir. 4 GİDİŞ Yeni bir major depresyonun öncü belirtileri genellikle anksiyete, uykusuzluk, üzüntülere kapılma, düşüncelere dalıp gitme ve sürekli aynı şeyleri düşünüp durmadır. Bir major depresyon dönemi geçirmiş bir kişinin yaşamı boyunca yeniden böyle bir dönem geçirme olasılığı %50’dir. İki major depresyon geçirmiş bir kişinin yeniden böyle bir dönem geçirme olasılığı %70-80’lere çıkmaktadır. Üç ya da daha çok dönem geçirmiş olanların böyle bir dönem geçirme olasılıkları çok daha yüksektir (9). Tek bir dönem geçiren ve bu dönemden sonra hastalık öncesi işlevsellik düzeyine geri dönmüş olan kişiler, yineleyen depresyonu olanlara göre daha az bipolar bozukluk geliştirirler. İlk major depresif dönemin bipolar bozukluğa dönüşebileceğine ilişkin öngörüde bulunulmasını sağlayan etkenler şunlardır: - İlk depresyon dönemi ergenlik yıllarında ortaya çıkmıştır. - Depresyon ağırdır ve psikotik özellikleri vardır. - Psikomotor retardasyon ve hiperinsomnia vardır. - Ailede bipolar bozukluk öyküsü vardır. - Antidepresan ilaçlar hipomaniye yol açabilmektedir. Tedavi edilmemiş depresyon dönemleri 6-24 ay sürer. Depresyon geçiren kişilerin %66’sında belirtiler yatışır ve hastalık öncesi işlevsellik düzeyine geri dönülür. Hastaların %5-10’unda tam bir depresyon dönemi 2 yıldan daha uzun sürer, yine hastaların %20-25’inin depresyon dönemleri arasında kısmi düzelmeleri olur. Doğal izlem çalışmaları, major depresyonu olanların %40.3’ünün bir yıl sonra da aynı tanıyı aldığını, %2.6’sının distimi tanısı aldığını, %16.7’sinin kısmi düzelme gösterdiğini ve %40.4’ünün major depresyon tanı ölçütlerini artık karşılamadığını göstermektedir. Kişilik bozuklukları, alkol ya da madde kötüye kullanımı, organisite ya da tıbbi bir hastalığın varlığı sonlanımın daha kötü olacağını ve hastalık dönemlerinin yinelenmesine yol açabileceğini düşündürür. ETYOLOJİ: Major depresyonun etyolojisini daha iyi anlayabilmek için genetik, nörobiyolojik ve psikososyal bakış açılarının bakılması gerekir: 5 Depresyonun genetik kuramı: Klinik ve genetik epidemiyolojik çalışmalar, major depresyonun, birçok genetik ve çevresel etkenin öneminin olduğu çok etkenli bir bozukluk olduğunu düşündürmektedir (9). Depresyonun nörobiyolojik kuramı: Duygudurum bozukluğu olan hastaların kanlarındaki, idrarlarındaki ve beyin omurilik sıvılarındaki (BOS) biyojenik amin [noradrenalin (NA), serotonin (5-HT), dopamin (DA), gamma-aminobutirik asit (GABA), asetilkolin (Ach)] metabolitlerinin [3-metoksi-4-hidroksifenilglikol (MHPG), 5-hidroksi-indolasetik asit (5-HIAA), ve homovanilik asit (HVA) gibi] çeşitli bozukluklarının olduğu gösterilmiştir. Elde edilen bu veriler, duygudurum bozukluklarında biyojenik aminlerin heterojen bozukluklarının olduğu varsayımı ile uyumludur. Sözgelimi, intihar ederek ve intihar dışı nedenlerle ölen depresyondaki kişilerin postmortem çalışmalarında serotoninin başlıca metaboliti olan 5-HIAA’e bakılmış; intihar ederek ölen depresyondaki kişilerin BOS’ında 5-HIAA’in azalmış olduğu saptanmıştır. Bu veri, intihara ve eşlik eden dürtüselliğe ve saldırganlığa serotonerjik sistem düzenlenme bozukluğunun eşlik ettiğini göstermiştir. Duygudurum bozukluklarında yeri olan en önemli nöroendokrin eksenler adrenal, tiroid ve growth hormon eksenleridir. Bunların yanı sıra duygudurum bozukluğu olan hastalarda gösterilmiş olan diğer nöroendokrin bozukluklar, melatoninin nokturnal sekresyonunun azalması, triptofan uygulanmasıyla prolaktin salıverilmesinin azalması, folliküler stimule edici hormon (FSH) ve lüteinizan hormonun (LH) bazal düzeylerinin azalması ve erkeklerde testosteron düzeylerinin azalmasıdır (5, 9). Biyolojik araştırmalar, duygudurum bozukluklarının limbik sistem, bazal ganglionlar ve hipotalamusun patolojilerinden kaynaklandığı kuramını destekler. Bazal ganglion ve limbik sistemin nörolojik bozukluklarında depresif belirtiler görülmektedir. Limbik sistemin duygularla, bazal ganglion bozukluklarının postür, motor yavaşlama ve minor kognitif bozukluklarla ilişkili olduğu, hipotalamustaki değişikliklerin somnia, iştah, cinsel davranış, çeşitli endokrin ve kronobiyolojik değişikliklere sebebiyet verdiği saptanmıştır (5). Psikososyal kuram: Psikanalitik kuramda Freud’a göre, yaşamın ilk yıllarında kişilerarası ilişkilerden kaynaklanan düş kırıklıkları, erişkinlik yaşamında ambivalan sevgi ilişkilerinin doğmasına yol açarak depresyona yatkınlık sağlar. Erişkinlik yaşamında da gerçek kayıplar ya da kayıp tehditleriyle karşılaşma depresyonu tetikler. Depresyona yatkın olan kişiler oral bağımlı kişilerdir ve sürekli bir narsistik doyum arayışı içindedirler. Öte yandan Bibling, depresyonun içe yönelmiş agresyonla herhangi 6 bir ilişkisi olmayan “birincil bir duygulanım durumu” olduğunu öne sürmüştür. Depresyonun ülküler ve gerçeklik asındaki gerginlikten kaynaklandığını düşünmüştür. Ona göre narsistik beklentilerin olduğu üç alanda (değerli ve sevilen biri olmak, güçlü ve üstün biri olmak ve iyi, seven biri olmak) benlik saygısının düşmesi klinik depresyonu tetikleyecektir (5). Beck’in bilişsel üçlüsünde; kişinin, kendisi, dünyası ve o sıradaki durumu sonucunda geleceği hakkında olumsuz bakış açısı vardır. Bu bilişsel çarpıtmalara ve olumsuz benlik algılamalara, diğer bir değişle olumsuz yerleşik düşüncelere (şemaların) sebebiyet vermekte ve bu sebeple kişilerin stresli olayları, geçici olmaktan çok sürekli olarak algılamalarıyla ve yaşamlarının bir bölümüne değil, tümüne yansıtmalarına neden olur (9). KLİNİK ÖZELLİKLER Hastaların hareketlerinde yavaşlama, yüz ifadesinde donuklaşma, bakışlarında sabitleşme ve göz hareketlerinde azalma saptanır. Duruşları kambur, başları öne eğik, omuzları düşük, yüzleri hareketsiz, alınları kırışıktır, sürekli yere bakıyorlardır. Nazolabial olukları belirgindir, ağız kenarlarının çökkünlüğü hastaya derin bir elem ifadesi verir. Hastanın yüzünde bir tedirginlik, bir şaşkınlık ifadesi olabilir. Ancak, yaşlı hastalarda, psikomotor ajitasyon da görülebilir. Ellerini oğuşturup durma ve saç çekme, ajitasyonun en sık görülen semptomlarıdır. Hastalar giyimlerine özen göstermemiş olabilir (5). Genellikle herhangi bir bilinç bozukluğu belirtisi göstermezler. İleri derecede ağır depresif stuporda hastalarda bilinç sislenmesi görülebilir. Hastaların çoğunun kişi, yer ve zaman yönelimleri yerindedir. Unutkanlık bellek muayenesinde depresif hastaların tipik bir yakınmasıdır. Bozukluğun, dikkatini ve düşüncelerini toparlama ve belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma güçlüğü ile ilişkisi olduğu düşünülebilir. Özellikle yaşlılarda ağır depresyonlarda kognitif bozukluklar demansta görülenlere benzer olabilir. Buna “depresif psödodemans” adı verilir. Düşüncelerini toparlayamama, dikkatini ve düşüncelerini belirli bir konu üzeride yoğunlaştıramama, depresyonun sık görülen bir belirtisidir. Bu belirti, major depresif epizodun düzelmesi sırasında en geç ortadan kalkan belirtilerden biridir. Ağır depresyondaki hastalarda çeşitli algı bozuklukları görülebilir. İllüzyonlar, vücut görünümü algısındaki değişiklikler, depersonalizasyon, derealizasyon ve belirgin hallüsinasyonlar (hastaların %25’inde) 7 olabilir. Hallüsinasyonları olan hastaların psikotik düzeyde bir depresyonlarının olduğundan söz edilir. Hallüsine sesler genellikle hastaya intihar etmesini söyler (5). Hastaların konuşmaları yavaşlamıştır, konuşma sanki büyük bir çabayı gerektiriyor gibidir, ses tonları alçalmıştır; sorulan sorulara tek bir sözcükle yanıt verme ve gecikmeli olarak yanıt verme eğilimindedirler. Hastaların yaklaşık %10’unda düşünce sürecinin durması (blok), ağır düşünce içeriği yoksulluğu, konuşma azlığı ve ağır çevresel konuşma ile belirli, belirgin düşünce süreci bozukluğu semptomları görülebilir. Depresif stuporda (hastanın hiç hareket etmediği, konuşmadığı, idrarını tutamadığı ve yemek yemeyi reddettiği durum) hasta mutizm içinde olabilir. Ajite hastalarda konuşma içeriği ölüm ve felaketler üzerine kuruludur. Depresif hastalar, kendileri, diğer insanlar ve gelecekleri hakkındaki olumsuz yargılarına ters düşen kanıtları görmezden gelirler ve düşünce biçimlerini doğruluyormuş gibi görünen ufak aksilikler üzerinde dururlar. Hiçbir şey değişmeyecek inancıyla kötü bir durumu düzeltmek için herhangi bir girişimde bulunmazlar. Düşünce içerikleri genellikle, hezeyan düzeyinde olmayan, kayıp, pişmanlık, suçluluk, intihar, ölüm düşünceleri ile yüklüdür. Kendilerine olan güvenlerini yitirmişlerdir. Benlik saygısında azalma depresif hastaların çoğunda görülen bir belirtidir. Depresyonda kişinin kendisine yönelik olumsuz algısı yanlış giden her şeyden kendisini sorumlu tutması ile birlikte hiçbir şeyi doğru yapamayacakmış duygusu içinde olması ile birliktedir. İntihar, dayanılması, katlanılması zor duygu ve düşüncelerden tek kurtuluş yolu olarak da görülebilir. İntihar düşünceleri, depresif duygudurumdaki diurnal varyasyona uygun olarak sabahın erken saatlerinde çok daha yoğundur. Depresyondaki hastaların çoğu, kendilerinin ve başkalarının yer aldığı dünyayı, tek boyutlu ve siyah beyaz olarak görmeye indirgeyen temel varsayımlara saplanıp kalırlar. Ufak bir aksilik, ulaşılması zor beklentileriyle ilgili olarak onları düş kırıklığına uğratırsa hemen bir genellemeye giderler (hiçbir zaman mutlu olamayacağım ya da hiç kimse beni sevmiyor gibi) ve genel bir umutsuzluk ve depresyon duygusu yaşarlar. Olguların yaklaşık %25’inde depresyona hipokondriazis eşlik eder (maskeli depresyon). Bu belirti daha çok yaşlı depresif hastalarda görülür başlıca yakınma olarak geliyorsa tedavisi güçtür. Tedaviye dirençli, geçmek bilmeyen ağrı –özellikle baş ağrısısıktır. Kuruntular, takıntı (obsesyonel) düşünceler, sürekli üzüntü çektiklerine ilişkin düşünceler ya da fobiler, depresyon sırasında yeni belirtiler olarak karşımıza çıkabilir. İşleri, aileleri, para durumları ve kendi sağlıkları konusunda kuruntuları vardır. Her türlü 8 konuya karamsar ve umutsuz bir bakış açısıyla yaklaşırlar. “Geviş getirircesine” bütün bunları düşünüp dururlar (obsesif ruminasyon). Hezeyanları olan hastaların psikotik düzeyde bir depresyonlarının olduğundan söz edilir. Depresif duygudurumla uyumlu hezeyanların duygudurumuna uygun (mood congruent) olduğundan söz edilir. Aşırı güçlü, bilgili ve değerli olma, edilgenlik düşünceleri, paranoid hezeyanlar gibi duygudurumuna uygun olmayan (mood incongruent) hezeyanlar da daha düşük bir sıklıkla görülebilir (5). Depresif duygudurum, olağan mutsuzluk duygusundan nitelik olarak oldukça farklıdır. Yaşanan duygunun hoş olmamasının (disfori) yanı sıra ıstırap veren, acı çekilmesine yol açan bir yanı da vardır. Elem-keder, hüzün ve hastanın ağırlaştığı duygusu aşağı yukarı bütün depresyonlarda görülen ortak belirtilerdir. Hiçbir şeyden zevk alınamayan ileri derecede ağır durumlarda hastanın anhedonik olduğundan söz edilir. Diğer yandan, benmerkezcidirler; başkaları onları pek ilgilendirmez; ancak yalnız kalmayı istiyor olmakla birlikte başkalarına regresif bağımlılıkları vardır. Hastaların yarısı depresif duyguların varlığını inkar edebilir ve depresyondaymış gibi görünmeyebilir (gülümseyen depresyon). Bu hastalar genellikle aileleri ya da işverenleri tarafından, toplumdan uzaklaşmaları ya da üretkenlik ve etkinliklerinde düşme olması nedeniyle hekime getirilirler. Hastaların birçoğu gün içinde durgudurum değişiklikleri gösterir. Uykuya dalmakta zorluğu az olan, ancak sık uyanmaları olan ve sabah erken uyanan hastalar daha çok sabahları kendilerini kötü hissederler (diurnal ritm). Uykuya dalmakta zorluğu olan ancak sık uyanmaları olmayan hastalar sabahları kendilerini daha iyi hissederler ve akşama doğru giderek kötüleşirler (ters diurnal ritm). Olguların %70-80’inde depresyona anksiyete eşlik eder. Hastaların %20’sinde ise panik atakları gelişir. Hastalar yorgunluk ve bitkinlikten yakınırlar, letarjiktirler. Kollarını ve bacaklarının ağırlaştığını ve enerjinin vücutlarından sanki çekilmiş gibi olduklarını söylerler. Ağır depresif hastalarda ise belirgin bir psikomotor ajitasyon görülebilir. Hasta bir türlü gevşeyememe, sakin oturamama, kıpır kıpır olmaktan, aşırı sinirli olmaktan yakınır. Retardasyon daha geçlerde görülürken, ajitasyon büyük sıklıkla yaşlı hastalarda gözlenir. Kişinin alkol alma davranışlarında önemli bir değişiklik olması da depresyona girmiş olabileceğinin bir işareti olarak görülebilir. Daha önce alkolizm tanısı almamış orta yaşlı bireylerin birden bire çok fazla alkol almaya başlamaları depresyondan ötürü olabilir. 9 İnsomnia %90 hastada gözlenir. Toplam uyku süresi azalır. Bazı olgular uyudukları halde sabah dinlenmemiş olarak uyanırlar. Az sayıda olgu hiperinsomia gösterir. Ayaktan tedavi gören hastaların %40-60’ında, yatarak tedavi gören hastaların yaklaşık %90’ında uyku EEG’si anormallikleri bulunabilmektedir. En sık görülen polisomnografik bulgular arasında, 1) uykuya dalma süresinde uzaman, gece uyanmalarında artma ve sabah erken uyanma gibi uyku sürekliliği bozuklukları; 2) hızlı göz hareketleri uykusu olmayan (NREM: non rapid eye movement) evre 3 ve 4 uykusunda (yavaş dalga uykusu) azalma, yavaş dalga etkinliğinin ilk NREM döneminden kayması, 3) hızlı göz hareketleri (REM: rapid eye movement) latansında azalma (yani ilk NREM döneminin süresinin kısalması), 4) fazik REM etkinliğinde (yani REM sırasında olan gerçek göz hareketlerinin sayısı) artma, 5) gecenin erken dönemlerinde REM uykusunun süresinde artma, vardır (10). İştah genellikle azalmıştır ve belirgin kilo kaybı ile sonuçlanır, ancak bazen iştah artışı da olabilir. Depresyondaki çoğu hasta daha önce çok sevdiği yiyeceklerden artık eskisi kadar zevk almaz. Kabızlık, az yemek yemeye ve su içmeye bağlı olabileceği gibi etkinlik düzeyinde azalmaya bağlı olarak da ortaya çıkan sık görülen bir yakınmadır (5). Cinsel istek kaybı da depresyondaki hastalarda görülebilir. Erkeklerde genellikle cinsel istek ve cinsel etkinlik azalmış ta da tümüyle ortadan kalkmıştır, sertleşmeme sorunu ortaya çıkabilir. Kadınlarda ise bir ilgi ve istek olmaksızın cinsel etkinlik sürdürülüyor olabilir. Kadınlarda mensturasyon bozuklukları olabilir, amenore, dismenore, menometroraji gözlenebilir. TANI Major depresyon tanısının konmasında Amerika Birleşik Devletleri’inde daha çok DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: mental bozuklukların tanısal ve sayımsal elkitabı) kullanılırken, Avrupa’da daha çok Dünya Sağlık Örgütü’nün yayımladığı ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems: hastalıkların ve bunlarla ilişkili sağlık sorunlarının uluslararası sınıflandırılması) sınıflama dizgeleri kullanılmaktadır. Bu iki sınıflama büyük ölçüde birbirine benzemektedir (5, 9-11). Şu anda DSM’nin en son biçimi olarak DSM-IV-TR (4. edition, text revision), ICD’nin en son biçimi olarak da ICD-10 kullanılmaktadır. DSM-IV-TR beş eksenli bir sınıflama sistemidir. Eksen 1: Klinik bozukluk; Eksen 2: kişilik bozuklukları ve mental 10 retardasyon; Eksen 3: genel tıbbi bozukluklar; Eksen 4: psikososyal ve çevresel sorunlar; Eksen 5: işlevselliğin genel değerlendirilmesidir. DSM’ye göre major depresif bozukluk bir ya da birden fazla major depresif epizodla belirlidir. DSM-IV-TR’ye göre major depresif epizod tanı kriterleri tablo-1’de gösterilmiştir (5, 9-11). DSM’ye göre tanı adının kaydedilmesi: Bozukluğun adı (örn. major depresif bozukluk, distimik bozukluk)) Epizod sayısı (tek bir major depresif epizod, rekküran major depresif epizod) O sıradaki (ya da en son) duygudurum epizodunun klinik durumunu tanımlayan belirleyiciler (örn. hafif, orta derecede, psikotik özellikleri olmayan, ağır, psikotik özellikleri olan ağır, kısmi remisyonda, tam remisyonda) En son epizoda uygulanan bütün belirleyiciler (melankolik özellikli, postpartum başlangıçlı, kronik, katatonik özellik gösteren, atipik özellik gösteren) Rekürran epizodların gidişine uygulanan bütün belirleyiciler (uzunlamasına gidiş belirleyicileri [epizodlar arası tam düzelme olan ya da olmayan], mevsimsel yapı gösteren, hızlı döngülü) Örn. 296.32 Major depresif bozukluk, Rekküran, Orta derecede, Atipik özellik gösteren, Mevsimsel yapı gösteren, Epizodlar arası tam düzelme olan TİPLERİ Psikotik özellikleri olan ağır major depresif bozukluk: Burada hastada hezeyan ya da halüsinasyonlar gibi psikotik belirtiler görülür. Bu psikotik belirtiler büyük bir sıklıkla duyguduruma-uygun olmakla birlikte, duyguduruma-uygun olmayan psikotik belirtiler de görülebilir. Antidepresan ilaçların yanı sıra, antipsikotik ilaçların da psikotik belirtiler geçene dek tedaviye eklenmesi gerekir. Elektrokonvüsif tedavi (EKT) de diğer tedavi seçeneğidir (5, 9, 11). Katatonik özellikler gösteren major depresif bozukluk: Hareketsizlik (katalepsi ya da stupor), aşırı motor etkinlik (amaçsız), negativizm ya da mutizm, istemli davranışlarla acayiplikler olması (postur alma, kalıplaşmış yineleyici davranışlar, mannerizm ya da grimas) ya da ekolali/ekopraksi gibi belirtilerin görülebildiği major depresif bozukluk türüdür. EKT özellikle bu durumda etkilidir. 11 Tablo-1 : DSM-IV-TR’ye göre major depresif epizod tanı ölçütleri (10) A) İki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması ile birlikte aşağıdaki semptomlardan beşinin (ya da daha fazlasının) bulunmuş olması; semptomlardan en az birinin ya (1) depresif duygudurum ya da (2) ilgi kaybı ya da artık zevk alamaması, olması gerekir. Not: Açıkça genel tıbbi bir duruma bağlı olan ya da duyguduruma uygun olmayan hezeyan ya da halüsinasyon semptomlarını katmayınız. 1. ya hastanın kendisinin bildirmesi (örn. kendisi üzgün ya da boşlukta hisseder) ya da başkalarının gözlemesi (örn. ağlamaklı bir görünümü vardır) ile belirli, hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren depresif duygudurum 2. hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren, tüm etkinliklere karşı ya da bu etkinliklerin çoğuna karşı ilgide belirgin azalma ya da artık bunlardan eskisi gibi zevk alamıyor olma (ya hastanın kendisinin bildirmesi ya da başkalarınca gözleniyor olması ile belirlendiği üzere) 3. perhizde değilken önemli derecede kilo kaybı ya da kilo alımının olması (örn. ayda, vücut kilosunun %5’inden fazlası olmak üzere) ya da hemen her gün iştahın azalmış ya da artmış olması. 4. hemen her gün, insomnia ya da hipersomnia olması 5. hemen her gün, psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olması (sadece huzursuzluk ya da ağırlaştığı duygularının olduğunun bildirilmesi yeterli değildir, bunların başkalarınca da gözleniyor olması gerekir) 6. hemen her gün, yorgunluk-bitkinlik ya da enerji kaybının olması 7. hemen her gün, değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duygularının (hezeyan düzeyinde olabilir) olması (sadece hasta olmaktan ötürü kendini kınama ya da suçluluk duyma olarak değil) 8. hemen her gün, düşünme ya da düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinde azalma ya da kararsızlık (ya hastanın kendisi söyler ya da başkaları bunu gözlemiştir.) 9. yineleyen ölüm düşünceleri (sadece ölmekten korkma olarak değil), özgül bir tasarı kurmaksızın yineleyen intihar etme düşünceleri, intihar girişimi ya da intihar etmek üzere özgül bir tasarının olması B) Bu semptomlar bir mikst epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır. C) Bu semptomlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. D) Bu semptomlar bir madde kullanımının (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örn. hipotiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. E) Bu semptomlar “yas”la açıklanamaz, yani sevilen birinin yitirilmesinden sonra bu semptomlar 2 aydan daha uzun sürer ya da bu semptomlar, belirgin bir işlevselsel bozulma, değersizlik düşünceleriyle hastalık düzeyinde uğraşıp durma, intihar düşünceleri, psikotik semptomlar ya da psikomotor retardasyonla beraberdir. 12 Melankolik özellikler gösteren major depresif bozukluk: Hemen hiçbir şeyden zevk almama ya da geçici olarak bile olsa kendini iyi hissetmeme ile belirlidir. Çok ağır bir depresif duygudurumun olmasının yanı sıra sabah erken uyanma olur, hasta sabahları kendisini çok daha kötü hisseder (diurnal ritm), psikomotor retardasyon ya da ajitasyon, iştahsızlık ya da kilo kaybı ve suçluluk duyguları gibi belirtiler görülür. Major depresif bozukluğun somatik tedavilere iyi yanıt veren türüdür (5, 9, 11). Atipik özellikler gösteren major depresif bozukluk: Klasik “atipik” özellikler aşırı yeme ve aşırı uyumadır. “Ters negatif semptomlar” olarak da adlandırılan bu tür semptomları olanlar için, histeroid disfori tanısı da kullanılmaktadır. Atipik özellikler gösteren hastaların hastalıkları daha erken yaşlarda başlar, daha fazla bir psikomotor yavaşlama görülür, bu kişilere daha büyük bir sıklıkla, birlikte bir panik bozukluğu, madde kötüye kullanımı ya da bağımlılığı ve somatizasyon bozukluğu tanısı konur. Bu hastalarda büyük bir sıklıkla anksiyete semptomları da görülür. Bu kişilerin depresif duygudurumlarında geçici düzelmeler olabilir, kişilerarası ilişkilerinde reddedilmeye karşı aşırı duyarlıdırlar. Atipik özellikler gösteren hastalar trisiklik ilaçlardan çok monoamin oksidaz inhibitörlerine (MAO inh.) yanıt verirler. Postpartum başlangıçlı major depresif bozukluk: Doğum yaptıktan sonraki 4 hafta içinde bir major depresif epizod başlarsa “postpartum başlangıçlı” belirleyicisinin kullanılması gerekir. Mevsimsel yapı gösteren rekürran major depresif bozukluk: Mevsimsel yapı gösteren duygudurum bozukluğu hipersomnia, karbonhidrat arama davranışı, aşırı yemek yemei kilo alma ve yorgunluk-bitkinlikle belirlidir. Burada major depresif bozukluğun başlaması ve remisyona girmesi ile yılın belirli bir zamanı arasında düzenli bir ilişki vardır. Sözgelimi epizodlar düzenli olarak sonbaharda ya da kışın ortaya çıkmakta, ilkbaharda düzelmektedir. Işık terapisinin özellikle yararlı olduğuna ilişkin çok sayıda yayın vardır. AYIRICI TANI Manik, mikst ya da hipomanik epizod geçirildiğine ilişkin bir öykü alınması major depresif bozukluk tanısının konmasını olanaksızlaştırır. Hipomanik epizodların 13 varlığı (manik epizod geçirildiğine ilişkin bir öykü olmadan) bipolar II bozukluğu tanısı konması gerektiğini gösterir. Manik ya da mikst epizodların varlığı (hipomanik epizodlar olsun ya da olmasın) bipolar I bozukluğu tanısı konmasının gerektiğini gösterir. Belirgin irritabl duygudurumla giden major depresif epizodların irritabl duygudurumunun görüldüğü manik epizodlardan ya da mikst epizodlardan ayırt etmek zor olabilir. Böyle bir ayrım manik semptomların olup olmadığını belirlemek için dikkatli bir klinik değerlendirme yapılmasını gerektirir. Hem manik epizod için, hem de major depresif epizod için (2 haftalık süre dışında) tanı ölçütleri, en az bir haftalık bir dönem için hemen her gün karşılıyorsa bu mikst epizodun varlığını gösterir (5). Major depresif bozukluktaki major depresif epizodlar genel tıbbi bir duygudurum bozukluğundan ayırt edilmelidir. Duygudurum bozukluğunun özgül bir genel tıbbi durum (örn. multipl skleroz, inme, hipotiroidizm) doğrudan fizyolojik bir sonucu olduğu yargısına varılırsa tanı genel tıbbi bir duruma bağlı duygudurum bozukluğu olacaktır. Böyle bir belirleme öyküye, laboratuar bulgularına ya da fizik muayeneye göre yapılır. Depresif septomların genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik bir sonucu olmadığı yargısına varılırsa birincil duygudurum bozukluğu eksen I’de (örn. major depresif bozukluk) ve genel tıbbi durum eksen III’de kaydedilir (örn. miyokard infarktüsü). Madde kullanımının yol açtığı duygudurum bozukluğu bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç ya da toksin) duygudurum bozukluğuyla etyolojik olarak ilişkili olduğu yargısına varılmasıyla major depresif bozukluktaki major depresif epizodlardan ayırt edilir. Distimik bozuklukla major depresif bozukluk, bozukluğun şiddetine ve süregenliğine göre ayırt edilir. Major depresif bozuklukta, depresif duygudurum en az 2 haftalık bir dönemde, hemen her gün, yaklaşık gün boyu sürerken; distimik bozuklukta en az 2 yıllık bir sürede hemen her gün bulunuyor olmalıdır. Distimik bozuklukla major depresif bozukluk benzer semptomlar gösterdikleri için ve başlangıçlarını, sürelerini, sürekliliklerini ve şiddetlerini geriye dönük olarak değerlendirmek kolay olmadığı için aralarında bir ayrım yapmak özellikle zor olur. genellikle major depresif bozukluk kişinin olağan işlevselliğinden ayırt edilebilen bir ya da birden çok, birbirinden ayrı major depresif epizoddan oluşurken distimik bozukluk birkaç yıldır süregelen kronik ve daha az ağır olan depresif semptomlarla belirlidir. Kronik depresif semptomların ilk başlangıcı major depresif epizodun tanı ölçütlerini tam karşılayacak derecede ağır ve çok sayıda ise tanı major depresif bozukluk, kronik (tanı ölçütleri hala 14 karşılanabiliyorsa) ya da major depresif bozukluk, kısmi remisyonda (tanı ölçütleri artık karşılanamıyorsa) olacaktır. İlk major depresif epizoddan önce distimik bozukluk bulunmuşsa (yani distimik semptomların ilk 2 yılında major depresif epizod ortaya çıkmamıştır) ya da distimik bozukluğun başlamasından önce major depresif bozukluk tam remisyona girmişse (yani en az 2 ay süreyle) ancak o zaman major depresif bozukluktan sonra distimik bozukluk tanısı konabilir (5). Şizoaffektif bozukluk, belirgin duygudurum semptomlarının olmadığı en az 2 haftalık bir sürede hezeyan ya da hallüsinasyonların bulunması ile psikotik özellikleri olan major depresif bozukluktan ayırt edilir. Şizofreni, sanrılı bozukluk ve başka türlü adlandırılamayan psikotik bozukluk sırasında depresif semptomlar bulunabilir. Çok büyük bir çoğunlukla bu depresif semptomlar söz konusu bozuklukların eşlik eden özellikleri olarak düşünülebilirler ve ayrı bir tanı konmayı gerektirmezler. Bununla birlikte depresif semptomlar major depresif epizodun tanı ölçütlerini tam karşılıyorsa (ya da özel bir klinik önemi varsa) şizofreni, sanrılı bozukluk ya da başka türlü adlandırılamayan psikotik bozukluk tanısına ek olarak başka türlü adlandırılamayan depresif bozukluk tanısı konabilir. Katatonik tip şizofreniyi katatonik özellikler gösteren major depresif bozukluktan ayırt etmek zor olabilir. Geçmiş öykü ya da aile öyküsü böyle bir ayrım yapmak için yararlı olabilir. Yaşlı kişilerde kognitif semptomların (örn. yönelim bozukluğu, apati, düşüncelerini yoğunlaştırma güçlüğü, bellek kaybı) demansla mı, yoksa major depresif bozukluktaki major depresif epizodlarla mı daha iyi açıklanacağını belirlemek çoğu zaman zor olur. Kapsamlı bir tıbbi değerlendirme ve söz konusu bozukluğun nasıl başladığının değerlendirilmesi, depresif ve kognitif semptomların geçici ardışıklığı, hastalığın gidişi ve tedaviye alınan yanıt gibi bilgilerle ayırıcı tanı yapılır. Kişinin hastalık öncesi durumu major depresif epizodun demansdan ayırt edilmesine yardımcı olabilir. Genellikle, demansta hastalık öncesinde kognitif işlevsellikte giderek bir gerileme olduğuna ilişkin bir öykü alınırken, major depresif epizodu olan bir kişinin hastalık öncesi durumunun oldukça normal olma olasılığı yüksektir ve depresyona eşlik eden kognitif gerileme birden ortaya çıkar. Psikososyal stres kaynağına bir tepki olarak ortaya çıkan major depresif bozukluk, depresif duygudurum ile giden uyum bozukluğundan, major depresif epizodun tanı ölçütlerinin uyum bozukluğunda tam karşılanamaması ile ayırt edilir. Sevilen birinin ölümünden sonra ortaya çıkan depresif semptomlar, major depresif epizodun tanı ölçütlerini karşılayacak sayıda ve sürede ortaya çıkmış olsa bile, 2 aydan 15 daha uzun sürmedikçe ya da işlevsellikte belirgin bir bozulma, değersizlik düşünceleriyle hastalık derecesinde uğraşıp durma, intihar düşünceleri, psikotik semptomlar ya da psikomotor retardasyon gibi belirtiler olmadıkça, major depresif epizoddan çok “yas”a bağlanmalıdır (5). Sonuç olarak, elem, keder dönemleri insanın doğasında olan yaşantı özellikleridir. Şiddet (yani, DSM-IV’te sayılan dokuz semptomdan beşi), süre (yani en az 2 hafta süreyle hemen her gün yaklaşık gün boyu) ve klinik açıdan belirgin bir sıkıntı ve işlevsellikte bozulma tanı ölçütlerini karşılamadıkça bu dönemlerle major depresif epizod tanısı konmamalıdır. Klinik açıdan işlevsellikte belirgin bir bozulma ile gidiyor olmakla birlikte süre ve şiddet açısından tanı ölçütlerini karşılamayan depresif duygudurumla giden klinik görünümlere başka türlü adlandırılamayan depresif bozukluk tanısı uygun düşebilir. 2.1.2. DİSTİMİK BOZUKLUK En az 2 yıl boyu hemen her gün depresif duygudurumun bulunmasının yanı sıra bir major depresif epizodun tanı ölçütlerini karşılamayan diğer depresif semptomların bulunması ile belirlidir (5, 9, 11). 2.1.3. BAŞKA TÜRLÜ ADLANDIRILAMAYAN DEPRESİF BOZUKLUK Major depresif bozukluk, distimik bozukluk, depresif duygudurum ile giden uyum bozukluğu ya da karışık anksiyete ve depresif duygudurum ile giden uyum bozukluğu için tanı ölçütlerini karşılamayan, depresif özellikler gösteren bozuklukları kodlamak için DSM-IV-TR’de tanımlanmıştır (5, 9, 11). 2.1.4. GENEL TIBBİ BİR DURUMA BAĞLI DUYGUDURUM BOZUKLUĞU Genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik bir sonucu olduğu yargısına varılan, belirgin ve sürekli bir duygudurum bozukluğunun olması ile belirlidir (5, 9, 11). 16 2.1.5. MADDE KULLANIMININ YOL AÇTIĞI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI Kötüye kullanılabilen bir ilacın, tedavi için kullanılan bir ilacın, depresyon için uygulanan başka bir somatik tedavi türünün ya da toksinle karşılaşmanın doğrudan fizyolojik bir sonucu olduğu yargısına varılan, belirgin ve sürekli bir duygudurum bozukluğunun olması ile belirlidir (5, 9, 11). 17 2.2. ANKSİYETE Anksiyete her insanın hayatı boyunca bazı dönemlerinde bir biçimde yaşadığı, yakından tanıdığı bir yaşantıdır. Psikoloji ve psikiyatride bir emosyon olarak kavramlaştırılmıştır. İnsanların varoluşundan bu yana anksiyete ve korku, her türlü tehlikeyi savuşturmada kullanılan savunmalardır (9). Anksiyete; hoş olmayan özellikleri ile diğer duygulanımşekillerinden ayrılan ve kaygı, bunaltı kelimeleri ile ifade edilen bir duygulanım şeklidir. Korku; bilinçli olarak tanınan ve genellikle bilinen bir dış tehdit veya tehlikeye karşı verilen tepkidir (12). Anksiyete, genellikle tüm benliğe nüfus eden, iyi tanımlanamayan ve çok yönlü bir yaşantıdır. Anksiyeteli biri deneyimlediği ve “emosyonel ya da psikolojik olarak adlandırılan” korku, heyecan, huzursuzluk, panik, kötü bir şey olacak hislerinin yanı sıra başka belirtiler de yaşar. Bedensel ya da somatik olarak ister nesnel, ister öznel olsun, anksiyetenin yarattığı kalp çarpıntısı, terleme, gevşeyememe hali, irritabilite, uykusuzluk vb. gibi çok sayıda fiziksel belirti yer almaktadır. Bu belirtiler emosyonel haller ile endokrin ve otonomik işlevler entegrasyonunun doğal sonucudur (9). Bazı bilişler hastalarda öznel bir huzursuzluk hali yaratmaktadır. Kişinin önemli bazı durumlara, olaylara, duyumlara ve mental işlevlere tehlikelilik atfetmesi bir dizi emosyonun, düşüncenin, eylemin ve bazı fizyolojik yanıtların tetiklenmesine yol açmaktadır. Bunların sonucu olarak anksiyetenin davranışsal boyutu oluşur ve bu, emotif halin dışa vuran davranışa yansımaları ile belirlidir. Tehdit algısı, korunma amaçlı aktif kaçınma eylemlerini tetikler. Tablo:2 Anksiyetenin bilişsel, davranışsal ve bedensel bileşenleri: (9) BEDENSEL Çarpıntı, boğulma hissi, terleme, titreme, baş dönmesi, sersemlik, kas gerilimi, ağrıları, göğüste sıkışma, hiperventilasyon, nefes alamama, epigastrik rahatsızlık, hipertansiyon BİLİŞSEL Katastrofik düşünceler, endişeler, intrusif düşünceler, obsesyonlar, flashbackler DAVRANIŞSAL Motor huzursuzluk, kaçınma, güvenlik davranışları, kompülsiyonlar, yardım arama 18 2.1.1. PATOLOJİK ANKSİYETE Etyoloji: 1. Psikoanalitik kuramlar: Aksiyete, ego için kabul edilebilir olmayan bir dürtünün bilince çıkmak için zorlandığını gösteren bir uyarıdır ve egoyu id’den gelen baskılara karşı savunucu eylemlere geçmesi, yani savunma mekanizmalarını kullanması için uyarmaktadır. Savunmalar başarılı olursa (represe edilirse) anksiyete giderilir ya da denetim altına alınır, ancak kullanılan savunmaların yapısına bağlı olarak kişi çeşitli nörotik semptomlar geliştirebilir. Represyon işlevi başarılamazsa anksiyete semptom olarak karşımıza çıkar. Bu bağlamda anksiyete dört bölümde ele alınır (5): a. Süperego anksiyetesi: Yanlış olduğu düşünülen bir eylemden dolayı suçluluk duyma ya da yanlış anlaşıldığını düşünerek anksiyöz belirtiler çıkarma b. Kastrasyon anksiyetesi: Bedenin zarar göreceğine ya da kişinin yetilerinde azalma olacağına ilişkin anksiyete c. Ayrılma anksiyetesi: Önemli bir kişi ilişkisinin yitirileceği ile ilgili anksiyete d. İd ya da dürtü anksiyetesi: Kişinin bir dürtü karşısında denetimini yitireceğini düşünmesi 2. Davanışçı kuramlar: Anksiyetenin özgül çevresel uyaranlara şartlı tepki olduğunu ileri sürerler. Uyaranla tekrar tekrar karşılaşma sonucu duyarsızlaşma tedavi yöntemidir. 3. Varoluşçu kuramlar: Bu kuramda insanlar bir “hiç” olduklarının farkına varırlar, bu duygu ölümün kaçınılmazlığını kabul etmekten çok daha fazla rahatsızlık vericidir. Anksiyete, kişinin varoluşunun geçersizliğine gösterdiği bir tepkidir. 4. Biyolojik kuramlar: Lokus seruleus beyinde norepinefrinden en zengin olan bölgedir. Ponsta yer alır. Lokus seruleusun hayvan deneylerinde uyarılması anksiyeteye, ablasyonu ise anksiyete düzeyinde düşmeye neden olur (13). Rostral beyin sapındaki rafe nükleuslarının serotonerjik nöronları serebral kortekse, limbik sisteme ve hipotalamusa projekte olur. Hayvanlarda serotonin uygulaması anksiyete bulgularına neden olmaktadır. Benzodiazepinlerin anksiyete tedavisindeki etkinliği bu bozukluğun patofizyolojisinde GABA’nın rolü olduğunu düşündürmektedir (5). 2.2.2. ANKSİYETE BOZUKLUKLARI DSM-IV-TR’ye göre anksiyete bozukluklarının sınıflandırılması aşağıda belirtilmiştir: 19 1. Panik Bozukluğu (agorofobili, agorofobi ile birlikte olmayan) 2. Fobik bozukluklar ( özgül fobi, sosyal fobi, agorofobi) 3. Yaygın Anksiyete Bozukluğu 4. Obsesif Kompulsif Bozukluk 5. Stres bozuklukları ( akut stres bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu) 6. Genel tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu 7. Madde kullanımına bağlı anksiyete bozukluğu 8. Başka türlü adlandırılmayan anksiyete bozukluğu 2.2.2.1. YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU Yaygın anksiteye bozukluğunun bir yıllık prevalansı % 3-8 arasında değişmektedir. Görülme sıklığı açısından kadınların erkeklere olan oranı 2’ye 1 gibi görünmektedir. Bu hastalığın başlangıç yaşını belirlemek zordur, çünkü böyle bir bozukluğu olan hastaların çoğu, kendilerini bildiklerinden beri endişeli ve kaygılı olduklarını söylerler (5). Yaygın anksiteye bozukluğunun birincil belirtileri anksiyete, motor gerginlik, otonomik hiperaktivite ve kognitif vijilanstır. Anksiyete aşırı bir düzeydedir. Hastanın yaşamının diğer alanlarında da bozulmalara yol açar. Otonomik hiperaktivite çoğunlukla nefes daralması, aşırı terleme, çarpıntı ve çok çeşitli gastrointestinal semptomlarla kendisini belli eder. Kognitif vijilans, hastanın huzursuzluğu ve kolaylıkla irkilmesi, ürküp sıçramasından anlaşılır. TANI Yaygın anksiteye bozukluğunun başlıca özelliği, en az 6 ay süreyle hemen her gün ortaya çıkan, birçok olay ya da etkinlik hakkında aşırı kaygı ve kuruntu (endişeli beklentiler) duymadır. Kişi, kuruntularını kontrol etmeyi zor bulur. Kaygı ve kuruntuya, huzursuzluk, kolay yorulma, düşüncelerini yoğunlaştırmada zorluk çekme, irritabilite, kas gerginliği ve uyku bozukluğunun kapsandığı bir listeden en az üç ek semptom eşlik eder. Kaygı ve kuruntu odağı bir panik atağının olacağı, genel bir yerde utanç duyacağı, hastalık bulaşacak olma, evden ya da yakın akrabalardan uzak kalma, kilo alma, birçok fizik yakınmanın olması ya da ciddi bir hastalığın olması gibi başka bir Eksen I 20 bozukluğunun özellikleri ile sınırlı değildir. Yaygın anksiyete bozukluğu olan kişiler üzüntülerini her zaman aşırı olarak tanımlamasalar da sürekli üzüntü çekmelerinden ötürü sıkıntı duyduklarını, üzüntülerini kontrol etmeyi zor bulduklarını ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bununla ilişkili olarak bir bozulma yaşadıklarını söylerler (5). Korku duyulan olayın gerçek olabilme olasılığına ya da ortaya çıkabilecek etkilerine göre kaygı ve kuruntunun yoğunluğu, süresi ya da görülme sıklığı çok fazladır. Kişi, üzücü ve endişelendirici düşüncelerinin, elindeki işlere gösterdiği dikkati dağıtmasına engel olamaz ve söz konusu kişinin üzüntülerini sonlandırmakla ilgili bir güçlüğü vardır. Yaygın anksiyete bozukluğu olan erişkinler, işlerinde yeni ortaya çıkabilecek sorumluluklar, parasal sorunlar, aile bireylerinin sağlıkları, çocuklarının başına gelebilecek kazalar ya da diğer küçük konular gibi günlük sıradan yaşam koşulları hakkında çoğu zaman üzüntü duyarlar ve endişelenirler. Bu bozukluğun gidişi sırasında üzüntü odağı bir alandan diğerine kayabilir. Tablo-3: DSM-IV-TR’ye göre Yaygın Anksiyete Bozukluğu Tanı ölçütleri (10) A. En az 6 ay süreyle, hemen her gün, birçok olay ya da etkinlik hakkında aşırı kaygılanma ve kuruntulara kapılma. B. Kişi, kendini kuruntulara kapılmaktan alıkoyamaz. C. Kaygı ve kuruntu, aşağıdaki altı semptomdan üçüne (ya da daha fazlasına) eşlik eder (son 6 ay boyunca hemen her zaman en azından bazı semptomlar bulunur). 1. huzursuzluk, aşırı heyecan duyma ya da endişelenme 2. kolay yorulma 3. düşüncelerini odaklayamama ya da zihnin durmuş gibi olması 4. irritabilite 5. kas gerginliği 6. uyku bozukluğu D. Kaygı ve kuruntu odağı bir Eksen I bozukluğunun özellikleri ile sınırlı değildir. E. Kaygı, kuruntu ya da fizik yakınmalar klinik açıdan belirgin bir strese ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. F. Bu bozukluk bir maddenin ya da genel bir tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir ve sadece bir duygudurum bozukluğu, psikotik bir bozukluk ya da yaygın bir gelişimsel bozukluk sırasında ortaya çıkmamaktadır. Eşlik eden kas gerginliğine bağlı olarak titreme, seğirme, kendini sarsak hissetme ve kaslarda ağrı ve sızı olabilir. Yaygın anksiyete bozukluğu olan çoğu kişinin somatik semptomları ve abartılı irkilme tepkileri de vardır. Depresif semptomlar da sık görülür. 21 GİDİŞ ve PROGNOZ Yaygın anksiyete bozukluğu olan birçok kişi kendisini bütün yaşamı boyunca anksiyöz ve sinirli olarak hissettiğini bildirir. Bu bozukluğun çocukluk ya da ergenlik döneminde başladığı düşünülse de 20 yaşından sonra da başladığı görülmüştür. Kronik, ancak dalgalanan bir gidiş gösterir ve çoğu zaman stresle karşılaşıldığı zamanlarda kötüleşir (5). Sıklıkla diğer psikiyatrik bozukluklar ve anksiyete bozuklukları, kişilik bozuklukları ile birlikte olmaktadır. Depresyon, alkol ve diğer madde kullanım bozuklukları da sıktır. Yaygın anksiyete bozukluğunda intihar girişimi olasılığı % 17, düşüncesi ise %18’dir (13). 2.2.2.2. TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU ve AKUT STRES BOZUKLUĞU Bir kişiye travma sonrası stres bozukluğu (PTSD) tanısı konabilmesi için, hemen herkes için travmatik olabilecek derecede ağır bir emosyonel stresi yaşamış olmalıdır. Savaş, doğal afetler, saldırıya uğrama, cinsel saldırıya uğrama, işkence görme, trafik kazaları, yangın gibi olaylar bu tür travmalara örnek olarak verilebilir. Travma sonrası stres bozukluğu; uykuda görülen rüyalarla ve uyanıkken düşünülen düşüncelerle travmayı yeniden yaşama, travmayı anımsatan şeylerden sürekli kaçınma ve sürekli bir duygusal tepkisizlik gösterme, sürekli bir aşırı uyarılmadan oluşur. Tanım olarak stres kaynağı, genelde olağan kabul edilebilecek insan deneyimlerinin ötesinde yeterince şiddetli olmalıdır; yani iş kayıpları, evlilik içi çatışmalar ya da boşanma, sevilen birinin ölümü ya da kronik hastalık gibi stres kaynakları bu kapsam dışında kalır. Semptomları sıklıkla depresyon, anksiyete ve kognitif zorluklardır. Semptomlar en az bir ay sürmelidir DSM-IV-TR’ye göre semptomların travmatik olaydan sonraki dört hafta içinde ortaya çıktığı ve iki günle dört hafta arasında sürdüğü kişilere akut stres bozukluğu tanısı konur (5). 2.2.2.3. PANİK BOZUKLUĞU (AGOROFOBİLİ, AGOROFOBİ İLE BİRLİKTE OLMAYAN) Agorofobi, bir panik atağının ya da panik benzeri semptomların çıkması durumunda yardım sağlanamayabileceği ya da kaçmanın zor olabileceği yerlerde ya da durumlarda bulunmaktan anksiyete duyma ya da kaçınmadır. Agorofobili olmayan 22 panik bozukluğu, yineleyen beklenmedik panik atakları ile belirlidir ve panik atağının ortaya çıkacağıyla ilişkili olarak sürekli bir endişe yaşanır. Agorofobili panik bozukluğu hem yineleyen beklenmedik panik atakları, hem de agorofobi ile belirlidir (5). 2.2.2.4. FOBİK BOZUKLUKLAR (ÖZGÜL FOBİ,SOSYAL FOBİ, AGOROFOBİ) Özgül fobi, korkulan özgül bir nesne ya da durumla karşı karşıya kalmanın doğurduğu, klinik açıdan belirgin bir anksiyete ile belirlidir ve çoğu zaman kaçınma davranışına yol açar. Sosyal fobi, belirli toplumsal durumlarla ya da bir eylemin yerine getirileceği durumlarla karşı karşıya kalmanın doğurduğu, klinik açıdan belirgin bir anksiyete ile belirlidir ve çoğu zaman kaçınma davranışına yol açar (5). 2.2.2.5. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK Obsesyonlarla (belirgin anksiyete ya da sıkıntıya neden olan) ve/ya da kompülsiyonlarla (anksiyeteyi giderme işlevi gören) belirlidir (5). 2.2.2.6. GENEL TIBBİ DURUMA BAĞLI ANKSİYETE BOZUKLUĞU Genel bir tıbbi durumun doğrudan fizyolojik bir sonucu olduğu yargısına varılan, belirgin anksiyete semptomları ile belirlidir (5). 2.2.2.7. MADDE KULLANIMINA BAĞLI ANKSİYETE BOZUKLUĞU Kötüye kullanılabilen bir ilacın, tedavi için kullanılan bir ilacın ya da bir toksinle karşılaşmanın doğrudan fizyolojik bir sonucu olduğu yargısına varılan, belirgin anksiyete semptomları ile belirlidir (5). 2.2.2.8. BAŞKA TÜRLÜ ADLANDIRILMAYAN ANKSİYETE BOZUKLUĞU Özgül anksiyete bozukluklarından herhangi birinin tanı ölçütlerini karşılamayan belirgin anksiyete ya da fobik kaçınma ile giden bozuklukları kodlamak için kullanılır (5). 23 2.3. TÜKENME ve TÜKENMİŞLİK Tükenme (burnout) duygusal olarak zorlayıcı olan durumlara uzun süre maruz kalmaktan kaynaklanan bedensel, duygusal ve mental bir bitkinlik hali olarak tanımlanabilir. Etyolojisi çok faktörlü olan bir tablodur ve zaman içinde ilerleme gösteren bir süreç olarak kavramlaştırılmıştır. Daha çok kişilerin çalışma yaşamlarında karşılaştıkları zorluklarla ilintili bir tablo olarak tanımlanmış olmasına karşın, özellikle tıp öğrencileri ve çeşitli alanlarda çalışan gönüllülerde de görülebilen bir tablo olduğu bilinmektedir (14). Tükenme kavramı ilk kez Freundberg tarafından ortaya atılmış ve daha sonra Maslach ve Jackson tarafından geliştirilmiştir. Cherniss tükenmişliği, kişinin kendisini aşırı stres ve doyumsuzluğa tepki olarak işinden geri çekilmesi olarak özetlemiştir. Maslach tükenmişliği, profesyonel bir kişinin mesleğinin özgün anlamı ve amacından kopması, hizmet verdiği insanlar ile artık gerçekten ilgilenmiyor olması, biçiminde tanımlamıştır. Tükenmeyi duygusal tükenme, duyarsızlaştırma ve kişisel başarı eksikliğine ilişkin duyguları içeren üç ayrı kategori ile bölümlendirmiştir. Duygusal tükenme kişinin yaptığı iş nedeniyle aşırı yüklenilmesi ve tüketilmiş olma duyguları ile tanımlanır. Duyarsızlaşma kişinin bakım ve hizmet verdiklerine karşı -bu kişilerin birer birey olduklarını dikkate almaksızın- duygudan yoksun biçimde tutum ve davranış sergilemesini içerir. Kişisel başarı eksikliği ise, sorunun başarı ile üstesinden gelme ve kendini yeterli bulma eksiliği olarak tanımlanır. Bireyde tükenmişlik, duygusal tükenme ile duyarsızlaşmanın artması, kişisel başarının ve başarı duygusunun azalması ile ortaya çıkmaktadır. Strolie’e göre tükenmişlik, ters giden bir şeyler olduğunda ve kişi buna inanmayı reddettiğinde gelişir. Bu durum sürekli ümitsizlik ve olumsuzluğun olduğu bir enerji tükenişidir. Bu görüşe göre, tükenmişlik, değişimi imkansız görünen durumların insan ruhuna verdiği hasarların birikimi ile oluşan bir durumdur. Sinsice gelişen bu süreçte insan ruhunun yavaş yavaş çöktüğü görülür. Duruma engel olma çabası görülmez, hatta bazen uyum sağlamaya çalışılır. Yaratıcılık yok olur, en fazla yetinilir, daha iyisi için uğraş verilmez. Tükenme sürecinde çalışanlar hizmet verdikleri insanlara karşı ilgilerini yavaş yavaş kaybederler. İşe gitmeyi istemez, gittiklerinde de ilgili oldukları insanlara olumlu bir duygu, sempati ve ilgi duymamaya başlarlar. Yaşadıkları bu duygusal tükenme sürecinde kişilerde sıklıkla insanları çok alaycı ve insancıl olmayan tarzda bir algılama gelişir. Daha sonra onları küçük düşürecek şekilde hitap etme ve buna uygun olan 24 yardım etme davranışı görülür. İnsancıl olmayan bu sürecin sonucunda bu insanların bu problemlere layık olduklarına inanılır. Tüm bunlar verilen hizmetin ya da gösterilen ilginin niteliğinde büyük oranda bozulmaya yol açar (14). Tükenmenin Nedenleri: Tükenmenin bireysel ya da kurumsal nedenleri olabilir. Tükenmenin ortaya çıkmasında rol oynayan başlıca bireysel nedenler kronik ruh hastalarıyla çalışmak ya da yaşamak, kronik ilerleyici ve ölümcül hastalığı olan kişilerle çalışmak ya da yaşamak, meslekle ilgili sürekli eğitim alarak kendini geliştirmemek, yeterli sosyal desteğe sahip olmamak, hobiler ve dinlendirici aktivitelerde bulunmamak, kontrolcü bir yapıya sahip olmak, başarısızlığa aşırı duyarlı, engellenme eşiği düşük bir insan olmak olarak özetlenebilir. Tükenmişlik ve stres üzerinde etkili olan bir diğer faktörde kişilik özellikleridir. Kişi yeni koşulları kabul etmede ve değişim şartlarını görmede başarılı ve esnek oldukça tükenmeden uzaklaşır. Kişisel özelliklerden biri olan denetim odağının da tükenmişlikle ilgili olduğu belirtilmektedir. Dış denetim odaklı olanların daha fazla stres ve tükenmişlik bildirdikleri görülmektedir. Tükenmenin ortaya çıkmasında çoğu kez kurumsal etkenler de rol oynar. Demokratik olmayan, hiyerarşik ve merkeziyetçi bir yönetim tarzı, yapıcı olmayan bir eleştiri tarzının kullanılıyor olması, objektif ödüllendirme araçlarının olmaması, zaman alıcı rutin bürokratik işlerin yoğun olması, iş yükünün fazlalığı, çalışanlara eleştiri ve ödüllendirmede eşit davranılmaması gibi durumlarda tükenmişlik oluşabilir. Tükenmenin Evreleri: 1. evre ( Coşku Evresi – Enthusiasm-): Bu evrede kişide coşku, şevk ve yüksek bir enerji düzeyi vardır. İşi ile ilgili gerçekçi olmayan beklentiler içindedir. Mesleği her şeyin önündedir ve işini yaparken sıklıkla hizmet sunduğu insanlarla gereğinden fazla özdeşleşmektedir. Uzun ve yorucu bir çalışma içindedir, gereksiz yükler altına girer, kendisinden çok şey beklemekte, dinlenmeye zaman ayırmamakta, tüm durumlarda en ideal biçimde davranmaya çalışmakta, her zaman başarılı olmayı beklemektedir. Ancak bu çalışma tarzı ve hizmet verilen kişilerle aşırı özdeşleşme kişinin enerjisini hızlı ve verimsiz bir biçimde tüketmesine yol açar. Zamanla daha zorlu durumlarla karşılaştıkça, 25 mesleğindeki bilgi ve deneyim eksikliğinin de eklenmesi ile yıpranmaya, mesleki doyumu azalmaya, hayal kırıklığı giderek artmaya başlar. 2. evre (Durağanlaşma Evresi –Stagnation-): Bu evrede kişi artık mesleğini uygularken karşılaştığı güçlükler, hayal kırıklıkları, iş yeri sorunları, düşük ücret, fazla mesai gibi nedenlerle coşku evresindeki enerjisini, çalışma ve insanlara yardım etme arzusunu yitirmeye başlamıştır. Daha önce düşünmediği ya da önem vermediği düşük ücret, fazla mesai, boş zamanının olmaması gibi sorunlar giderek dikkatini çekmeye ve onu rahatsız etmeye başlar. Kişi o zamana kadar özel yaşamını geri plana ittiği ve geliştirmediği için yaşamın başka alanlarında da doyum elde edemeyecek ve mutsuz olacaktır. Eğer yeterli gelir, dinlenecek zaman, doyurucu sosyal ilişkiler gibi insanca gereksinimleri karşılanmazsa, bir süre sonra kişinin meslek yaşamı çıkmaza girer. 3. evre (Engellenme Evresi –Frustration-): Başka insanlara yardım ve hizmet etmek için çalışmaya başlamış olan kişi, insanlara istediği gibi yardım edemediğini görmüştür. İnsanları, sistemi ve olumsuz çalışma koşullarını değiştirmenin ne kadar zor olduğunu anlar; yoğun bir engellenmişlik duygusu yaşar. Taşıdığı yüke rağmen yetkisi yoktur ya da çok sınırlıdır, karar mekanizmalarında yer alamamaktadır ve değerinin bilinmediğine inanmaya başlar. Düşük ücret, düşük statü ve uzun çalışma saatleri bir türlü düzelmemektedir. Üstelik hizmet sunduğu kişilerden aldığı olumsuz tepkiler de onu daha çok yıpratmakta ve bu işi yapıp yapmamayı sorgulamasına neden olmaktadır. Bu evredeki kişi eğer kendini ifade edebilir, sorunların çözümü için adım atabilir ve sorumluluk alabilirse tükenmişliğin son evresine ilerlemekten kurtulabilir. Ancak eğer kişi maladaptif baş etme yollarına başvurur ya da kendini ifade etmek yerine içine kapanır, kendini ifade etmez, sorunlardan ve sonunda hizmet vermekten de kaçınmaya başlarsa bu tutum bir süre sonra kişiyi tükenmişliğin son evresine götürecektir. 4.evre (Umursamazlık Evresi –Apathy-): Bu evrede artık kişi engellenmişlik ve öfke duygularını yitirir, yaptığı iş ile olan duygusal bağını kaybeder. Başlangıçta mesleğini uygularken yaşadığı aşırı özdeşimin yerini bıkkınlık ve can sıkıntısı almıştır. Mesleğini ekonomik ve sosyal güvence için sürdürmekte, ondan zevk almamaktadır. Kötü giden şeyleri değiştiremeyeceğini düşünür. Bu konuda ümitsizdir, ayrıca risk almak da istememektedir. İdeallerini kaybetmiştir ve meslektaşlarında ya da hizmet sunduğu kişilerde gördüğü duyguları alaycı bir tavır ile karşılar. Böyle bir durumda iş yaşamı kişi 26 için bir doyum ve kendini geliştirme alanı olmaktan çok uzak, kişiye ancak sıkıntı ve mutsuzluk veren bir alan olacaktır. Bu evreye kadar gelen bir bireyin tükenmişliğinin giderilmesi oldukça zordur. Eğer iş koşullarında kapsamlı değişiklikler yapılmazsa ya da gerekli psikiyatrik yardım alınmazsa bu tablo meslek yaşamı boyunca sürer. Tükenmenin Bireysel Belirtileri: Tükenme yavaş ve sinsice başlar. Kişi, aylarca yıllarca çok yoğun bir iş temposunda çalışmış, belirlediği ideale ulaşmak için kendini zorlamıştır. Tükenen kişi genellikle çok başarılı olmak için çok yoğun ve özveriyle çalışmış, her çalışmada kendi üzerine düşenden fazlasını yapmıştır. Böyle kişiler sınırlarını zorlayan bir çalışma temposuna girdiklerinden dolayı bir süre sonra yapacakları işlere yetişemez olurlar ve uğradıkları başarısızlık sonucunda da büyük hayal kırıklığına uğrarlar. Tükenme durumuna gelmeden kısa bir süre önce genellikle bir iş baskısı, bir aile üyesi hastalığı ya da kaybı, evde yaşanan bir sınav stresi, yakın ilişkilerde olan gerginlikler yaşanır ve tükenmenin hissedilmesine yol açar. Seyrek de olsa bazen hiçbir neden yokken de tükenme ortaya çıkabilir. Tükenmiş kişiler, zayıf yönlerini iyi gizleyebilen, becerikli ve yetenekli insanlar oldukları için, çoğunlukla ilk dönemlerde içlerinde olanın bitenin farkında değildirler. Tükenmede davranışlar ve duygularla ilgili belirtiler daha önce ortaya çıkar ve daha kolay tanınır. Zaman zaman kognitif sorunlar yaşama, ani öfke patlamaları, sürekli kızgınlık, yardımsızlık, yalnızlık ve umutsuzluk duyguları, çaresizlik, engellenmişlik, kronik bir sinirlilik hali, yorgunluk, enerjisizlik, çok uyuma ya da uykusuzluk, hayal kırıklığı, çökkünlük, deprese duygudurumu, kolayca ağlama, anksiyete, apati, boşluk ve anlamsızlık hissi, yaptığı işten emin olmamak, beğenmemek, negatif kendililik imajı, şüphecilik ve izolasyon hissi, baş ağrısı, sırt ağrısı, hazımsızlık, gibi bedensel belirtiler psikosomatik hastalıklar, yaratıcılığın azalması, hizmet verdiği insanlara karşı ilgisini ve duygularını kaybetme, işin ahlakına etik yönüne önem vermeme, meslektaşlara, hizmet verilen kişilere, mesleğe karşı alaycı bir tavır, savunmacılık, eleştiriye aşırı duyarlılık, işteki efektivitelerin azalması, karar vermede yetersizlik, kendine ve işteki mekanına bakımda azalma, küçük olaylara karşı tepkiler verme, işle ilgilenmek yerine başka şeylerle ilgilenme, vakit geçirme, içine kapanmadır (14). 27 2.4. ZEKA GERİLİĞİ Zeka geriliği, on sekiz yaştan önceki bir gelişimsel dönem sürecinde ortaya çıkan, ortalamanın önemli derecede altında bir entelektüel işlevselliğin sonucunda ya da onunla ilişkili olarak oluşan uyum davranışlarında eş zamanlı bozulmalar olarak tanımlanmıştır (11). Zeka geriliği olan bireylerin yaklaşık %85’i hafif düzeyde zeka geriliği kategorisine girer. Prevalansı toplumda %1 civarındadır. En yüksek insidans okul çağındaki çocuklarda olup, 10-14 yaş arasında pik yapar. Zeka geriliği erkeklerde kadınlardan yaklaşık 1,5 kat daha fazla görülür. ETYOLOJİ (11): 1. Genetik: Down Sendromu, Fragil-X Sendromu, Pradder Willi Sendromu, Fenilketonüri, Rett Bozukluğu, Lesch-Nyhan Sendromu gibi enzim eksiklikleri 2. Edinilmiş ve gelişimsel faktörler: Prenatal dönem: Rubella, Edinsel immun yetmezlik sendromu, Fötal alkol sendromu, Prenatal maddeye maruz kalma, Gebelik komplikasyonları: Gebelik süresince malnütrisyon, vajinal kanama, plasenta previa, plasentanın erken ayrılması, kordon sarkması gibi nedenlerle fetal anoksi Perinatal dönem: Düşük doğum ağırlığı olan bebekler Edinsel çocukluk hastalıkları Enfeksiyonlar: Ensefalit, Menenjit Kafa travması Kısmi veya tam beyin hasarına sebep olan diğer nedenler: Suda boğulma Zeka geriliği vakalarının çoğunda, bireylerin uyum düzeyleri uyarıcı ve destekleyici çevreden olumlu etkilenebilirse de, altta yatan zihinsel yetersizlik düzelmez. Genellikle hafif ve orta düzeyde zeka geriliği olan bireyler değişik çevre koşullarına en rahat uyum sağlayan grubu oluştururlar. Zeka geriliğinin tanı ölçütleri tablo-4’de verilmiştir. 28 Tablo-4: DSM-IV-TR’ye göre Zeka Geriliği Tanı Ölçütleri: (10) A. Ortalamanın önemli derecede altında entelektüel işlevsellik: Bireysel olarak uygulanan IQ testinde yaklaşık 70 ya da altında bir IQ’nun olması (Bebekler için ortalamanın önemli derecede altında entelektüel işlevselliğin olduğuna ilişkin bir klinik yargının olması) B. Aşağıdaki alanlardan en az ikisinde o sıradaki uyum işlevinde (yani bağlı olduğu kültürel grupta yaşı için beklenen ölçüleri karşılamada kişinin gösterdiği etkinlik) eş zamanlı yetersizlikler ya da bozukluklar: iletişim, kendine bakım, ev yaşamı, toplumsal/kişiler arası beceriler, toplumun sağladığı olanakları kullanma, kendi kendini yönetip yönlendirme, okulla ilgili işlevsel beceriler, iş, boş zamanlar, sağlık ve güvenlik C. Başlangıcı 18 yaşından öncedir. Entelektüel bozukluğun düzeyini yansıtan şiddet derecesine göre kodlayınız: Hafif düzeyde zeka geriliği: IQ düzeyi 50-55 ile yaklaşık 70 arasında Orta deüzeyde zeka geriliği: IQ düzeyi 35-40 ile 50-55 arasında Şiddetli düzeyde zeka geriliği: IQ düzeyi 20-25 ile 35-40 arasındadır. Ağır düzeyde zeka geriliği: IQ düzeyi 20-25’in altındadır. Zeka düzeyi şiddeti belirlenememiş: Zeka geriliği olduğuna dair güçlü bir kanı olmasına karşın kişinin zekasının standart testlerle ölçülebilir olmadığı durumdur. AYIRICI TANI Tanımı gereği zeka geriliği 18 yaşın altında başlamalıdır. Test sırasında kompanse edilemezse, özellikle körlük, sağırlık gibi bazı duyusal hastalıklarda yanlışlıkla zeka geriliği tanısı konabilir. Konuşma yetersizlikleri ve serebral palsi, sınır ya da normal zeka varlığında bile sıklıkla çocuğun zeka geriliği olduğu izlenimi vermesine neden olur. Öğrenme bozukluğu olan çocuklarda, zeka geriliği olan çocuklarda da görülen okuma ya da yazma gibi belirli alanlarda gelişme gecikmesi ya da yetersizlik görülebilir, ancak bu çocuklar diğer alanlarda normaldir. Buna karşın, zeka geriliği olan çocuklar birçok gelişim alanında genel bir gecikme gösterirler. Zeka geriliği ve yaygın gelişimsel bozukluklar sıklıkla birlikte bulunurlar. Genel işlevsellik düzeyleri yüzünden, yaygın gelişimsel bozukluğu olan çocuklar sosyal ilgi ve dil gelişimi açısından zeka geriliği olan çocuklardan daha fazla sorun yaşarlar. Demans için tanı kriterlerini karşılayan ve 70’in altında IQ değeri bulunan, 18 yaşın altındaki çocuklara demans ve zeka geriliği tanıları birlikte konur. On sekiz yaşından sonra IQ değeri 70’in altına düşen ve yeni başlayan bilişsel bozuklukları olan kişilere yalnızca demans tanısı konur (11). 29 2.5. YAYGIN GELİŞİMSEL BOZUKLUKLAR Yaygın gelişimsel bozukluklar (YBG) sosyal beceri, davranış repertuarı, dil ve iletişim gelişiminde sapma ve gecikme olan bir grup durumları içerir. YBG olan çocuklar sıklıkla olağandışı sınırlı aktiviteler ve değişikliğe direnç gösterirler; sosyal çevreye uygun yanıtlar vermezler. DSM-IV-TR’de beş tip YBG belirlenmiştir: Otistik bozukluk, Rett bozukluğu, çocukluğun dezintegratif bozukluğu, Asperger bozukluğu, başka türlü adlandırılamayan yaygın gelişimsel bozukluk (11). 2.5.1. OTİSTİK BOZUKLUK Otistik bozukluk karşılıklı sosyal iletişimde uygunsuzluk, iletişim becerilerinde gecikme ve sapma, ilgi ve etkinliklerde sınırlı repertuar ile karakterizedir. Yaklaşık olarak 10.000 çocuğun 5’inde (0.05 %) otistik bozukluğun olduğuna inanılmaktadır. Erkeklerde kızlara göre 4-5 kat daha sıktır. ETYOLOJİ (11) Psikososyal ve aile etkenleri: Ailede anlaşmazlık, kardeş doğumu ya da ailenin göç etmesi gibi psikososyal stres yaratan etkenlere abartılı belirtiler ile yanıt verilebilir. Bazı otistik bozukluğu olan çocuklar ailelerinde veya yakın çevrelerinde çok küçük değişikliklere bile son derece duyarlıdır. Biyolojik etkenler: Otistik bozukluğu olan çocuklarda yüksek oranda zeka geriliği ve epilepsi bozukluklarının görülmesi biyolojik temeli düşündürmektedir. Otistik bozukluğu olan çocukların yaklaşık %75’inde zeka geriliği vardır. Yaklaşık olarak bu çocukların üçte birinde hafif-orta derecede zeka geriliği, yarısında ise ağır ya da ileri zeka geriliği vardır. Yaklaşık olarak %20-25’inde bilgisayarlı tomografide (BT) ventriküllerde genişleme görülür. Çeşitli elektroensefalografi (EEG) anormallikleri %10 ile %83 arasında görülür. Bir otopsi çalışmasında Purkinje hücreleri sayısında azalma, positron emisyon tomografi (PET) tekniği ile yapılan diğer başka bir çalışmada ise yaygın olarak kortikal metabolizmada artış bulunmuştur. 30 Tablo-5: DSM-IV-TR’ye göre Otistik Bozukluğun Tanı Ölçütleri: (10) A. En az ikisi (1)’inci maddeden ve birer tanesi (2) v (3)’üncü maddelerden olmak üzere (1), (2) ve (3)’üncü maddelerden toplam altı (ya da daha fazla) maddenin bulunması. (1) Aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı ile kendini gösteren toplumsal etkileşimde nitel bozulma (a) Toplumsal etkileşim sağlamak için yapılan el-kol hareketleri, alınan vücut konumu, takınılan yüz ifadesi, göz göze gelme gibi sözel olmayan birçok davranışta belirgin bir bozulmanın olması (b) Yaşıtlarıyla gelişimsel düzeyine uygun ilişkiler geliştirememe (c) Diğer insanlarla eğlenme, ilgilerini ya da başarılarını kendiliğinden paylaşma arayışı içinde olmama (örn. ilgilendiği nesneleri göstermememe, getirmeme ya da belirtmeme (d) Toplumsal ya da duygusal karşılıklar vermeme (2) Aşağıdakilerden en az birinin varlığı ile kendini gösteren iletişimde nitel bozulma: (a) Konuşulan dilin gelişimde gecikme olması yada hiç gelişmemiş olması (el, kol ya da yüz hareketleri gibi diğer iletişim yollarıyla bunun yerini tutma girişimi eşlik etmemektedir.) (b) Konuşması yeterli olan kişilerde, başkalarıyla söyleyişi başlatma ya da sürdürmede belirgin bir bozukluğun olması (c) Basmakalıp ya da yineleyici ya da özel bir dil kullanma (d) Gelişim düzeyine uygun çeşitli, imgesel ya da toplumsal taklitlere dayalı oyunları kendiliğinden oynamama (3) Aşağıdakilerden en az birinin varlığı ile kendini gösteren davranış, ilgi etkinliklerde sınırlı, basmakalıp ve yineleyici örüntülerin olması: (a) İlgilenme düzeyi ya da üzerinde odaklanma açısından olağandışı, bir ya birden fazla basmakalıp ve sınırlı ilgi örüntüsü çerçevesinde kapanıp kalma (b) Özgül, işlevsel olmayan, alışılageldiği üzere yapılan gündelik işlere ya törensel davranış biçimlerine hiç esneklik göstermeksizin sıkı sıkıya uyma (c) Basmakalıp ve yineleyici motor mannerizmler (örn. parmak şaklatma, çırpma ya da burma ya da karmaşık tüm vücut hareketleri) (d) Eşyaların parçalarıyla sürekli uğraşıp durma ve da da el B. Aşağıdaki alanlardan en az birinde; 3 yaşından önce gecikmelerin ya da olağandışı bir işlevselliğin olması: (1) Toplumsal etkileşim, (2) Toplumsal iletişimde kullanılan dil ya da (3) sembolik ya da imgesel oyun C. Bu bozukluk Rett Bozukluğu ya da Çocukluk Dizintegratif Bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz. . Genetik etkenler: İkiz çalışmalarında eş hastalanma oranı tek yumurta ikizlerinde %40-90, çift yumurta ikizlerinde ise %0-25 arasındadır. 31 İmmünolojik etkenler: İmmünoloik uyumsuzluğun otizme katkısının olabileceği düşünülmektedir. Bazı otistik çocukların lenfositlerinin anne antikorları ile reaksiyon vermesi, embriyolojik nöral ya da extraembriyonik dokuların gebelik esnasında örselendiği olasılığını düşündürmektedir Nöroanatomik etkenler: Otistik olgularda toplam beyin hacminin arttığı, ağır zeka geriliği ile birlikte olan otistiklerde ise genellikle daha küçük beyin hacminin olduğu gösterilmiştir. Beyin hacmindeki artış; nörogenesiste artma, nöronal ölümde azalma, glial hücreler ya da beyin damarların gibi nöronal olmayan dokularda üretimin artmasına bağlı olabilir. Biyokimyasal etkenler: Bazı otistik çocuklarda BOS’daki HVA’nın artışı, çekilme ve sterotipideki artış ile birliktedir. Otistik bozukluk genellikle, prognozu değişmeyen, yaşam boyu süren bir bozukluktur. Çevre ya da ev destekleyici ise ve böyle bir çocuğun ihtiyaçlarını karşılayabilecek yetileri varsa, prognoz iyileşir. 2.5.2. RETT BOZUKLUĞU Rett bozukluğu olan çocuklarda 6 ay ile 2 yaş arasında çeşitli karakteristik özellikleri olan ilerleyici bir ensefalopati oluşur. Amaçlı el hareketlerini yitirme, el yıkama tarzında stereotipik hareketler, konuşmanın yitirilmesi, psikomotor gerilik ve ataksi görülen belirtiler arasındadır. Mikrosefali oluşabilir. Tüm dil becerileri kaydedilir ve altı ay ile bir yıl arasında sosyal beceriler, dili algılama ve sözel anlatım plato yapar. Kas koordinasyonunda kötüleşme, apraksik yürüme gelişir (11). 2.5.3. ÇOCUKLUĞUN DEZİNTEGRATİF BOZUKLUĞU DSM-IV-TR’ye göre, çocukluğun dezintegratif bozukluğu, en az iki yıllık görünüşte normal bir dönemden sonra işlevselliğin çeşitli alanlarda belirgin gerilemesi ile karakterizedir. Bozukluğun ana özellikleri iletişim becerilerinde kayıp, karşılıklı etkileşimde belirgin gerileme, stereotipik hareketlerin ve kompulsif davranışların başlamasıdır. Bağırsak ve mesane kontrolü gibi öz bakım becerilerinde gerileme görülür. Tanı konabilmesi için şu alanlardan ikisinde kayıp olmalıdır: dil, toplumsal ya da uyumsal davranış, barsak ya da mesane kontrolü, oyun ve motor beceriler. Aşağıdaki 32 alanların en az ikisinde anormallik olmalıdır: karşılıklı sosyal etkileşim, iletişim becerileri, stereotipik ya da sınırlı davranış. Nörolojik ana özellik epilepsi nöbetleridir. 2.5.4. ASPERGER BOZUKLUĞU DSM-IV-TR’ye göre Asperger bozukluğu olan kişilerde sosyal etkileşimde ciddi süreğen bozulma, davranış, ilgi ve etkinliklerde sınırlı tekrarlayıcı bir bozulma görülür. Otizmin tersine, Asperger bozukluğunda dilde, bilişsel gelişimde ve yaşa uygun öz bakım becerilerinde belirgin gecikme yoktur. Klinik özelliklerde, aşağıdaki toplumsal alanlarda en az ikisinde niteliksel bozulma vardır: belirgin olarak anormal sözel olmayan iletişim jestleri, arkadaşlık kurma becerilerinde yetersizlik, sosyal ya da emosyonel karşılıklılığın olmaması ve diğer kişilerin mutluluğunu açıklama yetisinde bozulma. Sınırlı ilgi ve davranış örüntüsü her zaman vardır (11). 2.5.5.BAŞKA TÜRLÜ ADLANDIRILAMAYAN YAYGIN GELİŞİMSEL BOZUKLUK DSM-IV-TR, başka türlü adlandırılamayan yaygın gelişimsel bozuklukta, sosyal etkileşim ya da iletişim becerilerinde ciddi ve yaygın bozulma ya da stereotipik davranış, ilgi ve etkinlikler tanımlar; ancak, ölçütler özgül bir gelişimsel bozukluğu, şizofreniyi, şizotipal ya da çekingen kişilik bozukluklarını karşılamaz. Tanı konulan bazı çocuklarda ilgi ve etkinliklerde belirgin kısıtlılık görülür. Bu durumun genellikle otistik bozukluktan daha iyi sonucu vardır (11). 2.6. ÇOCUKLUK ÇAĞI KANSERLERİ Çocukluk çağı kanserleri (ÇÇK) tüm kanserler içerisinde %2 oranında görülür. 15 yaş altındaki tüm çocukluk çağı içerisinde rastlanılan ölümlerin %10’u ÇÇK nedeni iledir. ABD’de her yıl 8.000 çocukta kanser tanısı konulmaktadır. Lösemi ve beyin tümörleri en sık görülen kanserlerdendir. Çocuklarda kazalardan sonra en sık ölüm nedeni kanserlerdir. Son yıllarda çocukluk çağı kanserlerinden ölümler giderek azaldığı halde, kanser insidansında artma görülmektedir. Günümüzde kansere yakalanan çocukların % 60-70'i tamamen iyileşebilmektedir. İstatistiklere göre gelişmiş ülkelerde her 900 erişkinden biri çocukluk çağı kanseri sağkalanıdır (15). 33 Aşağıda ÇÇK’ların dünya ve Türkiye için prevalans çalışmaları yer almaktadır (tablo-6, tablo-7). Tablo-6: Çocukluk Çağında Görülen Kanserler İçerinde En sık Görülen Kanser Türlerinin Dağılımı (16) HASTALIK ADI Akut Lösemi (ALL, AML) Santral sinir sistemi tümörleri Lenfomalar Nöroblastoma Böbrek tümörleri Kemik tümörleri Rhabdomyosarkoma Retinoblastoma Diğer tümörler SIKLIK (%) 27.5 20.7 11.3 7.3 6.1 4.7 3.4 2.9 16.1 Tablo-7: 1073 lenfoma ve solid tümörlü çocukta tümör tipleri (17) Tümör Tipi Lenfoma NHL Hodgkin. M. histiositozis SSS tümörleri Sempatik sinir sist. tümörleri Yumuşak doku tümörleri Böbrek tümörleri Osteosarkom Ewing tümörü Kondrosarkom Retinoblastom Germ hücreli tümörler Karsinoma/Diğer Toplam Erkek/Kız 195/92 124/57 71/35 1/0 134/93 49/52 46/35 35/41 37/23 27/18 1/0 18/31 34/31 47/33 624/449 Sayı 287 181 106 1 227 101 81 76 60 45 1 49 65 80 1073 % 26,80 16,90 9,90 0,10 21,10 9,40 7,50 7,10 5,60 4,20 0,10 4,60 6,10 7,40 100,00 Çocukluk çağı kanserlerinin büyük bir bölümü tedavi edilebilir. Prognoz başlıca tümör tipi, tanı sırasında hastalık yaygınlığı ve tedavini etkinliği ile ilgilidir. Hızlı tanı, uygun tedavinin zamanında verilmesi ve böylelikle iyileşme şansının optimize edilmesini sağlar. Genellikle şüphe edilen lezyonun biyopsisinden önce metastatik hastalık için eksiksiz bir tarama yapılır. Herhangi bir tümörün esas tanısı histolojik muayenedir (18). 34 2.6.1. LÖSEMİLER Çocukluk çağının en çok görülen kanseri olan lösemiler pediatrik malignitelerin yaklaşık üçte birini oluştururlar. Akut lenfoblastik lösemi (ALL) tüm olguların %75’ini oluşturur ve 4 yaşta pik insidens gösterir. Akut miyeloid lösemi (AML) lösemilerin %20’sini oluşturur, doğumdan 10 yaşa kadar görülme sıklığı sabit olup onlu yaşlarda hafif atış gösterir. Geri kalan lösemilerin çoğu kronik myeloid formda olup, kronik lenfoid lösemi çocuklarda nadir görülür (18). Akut lenfoblastik lösemi: Hematopoetik progenitör hücrelerin habis dönüşümü ve kontrolsüz çoğalması sonucu oluşur (19). ALL’li çocukların yaklaşık üçte ikisinde hastalık ile ilgili semptomlar tanıdan 4 hafta ve daha kısa sürede ortaya çıkar. İlk semptomlar genellikle nonspesifiktir. Hastalarda, henüz tam iyileşemedikleri bir viral üst solunum yolu enfeksiyonu veya döküntü öyküsü vardır. İlerleyici kemik iliği yetmezliği solukluk, kanama, peteşi ve ateşe neden olur ve bu bulgular tanı koydurucu işlemleri başlatır. Lenfadenopati, splenomegali ve seyrek olarak hepatomegali olabilir. Laboratuar bulgusu olarak %25 oranında anemi, birçok hastada trombositopeni saptanır. Hastaların yaklaşık yarısında beyaz küre sayısı 10.000 /mm3’den az, %20’sinde ise 50.000 /mm3’den fazladır. Periferik yaymada blast hücrelerinin görülmesi ile tanıdan şüphelenilir. Kesin tanı kemik iliği muayenesi ile konur. Çocukluk çağı ALL’lerinde genel şifa oranı yaklaşık %80 düzeyindedir (18). Akut miyeloid lösemi: AML’de anormal farklılaşmış, uzun ömürlü myeloid progenitor hücrelerin habis dönüşümü ve kontrolsüz çoğalması dolaşıma çok sayıda olgunlaşmamış kan şekillerinin geçmesi ve normal iliğin habis hücrelerle istilası ile karakterizedir (19). AML anemi, trombositopeni veya nötropeni ile ilgili belirti ve bulgularla kendini gösterir. Çocuklar anemiye sekonder halsizlik ve solukluk veya kalp yetmezliği ile başvurabilirler. Nötropeniye bağlı enfeksiyona sekonder ateş gibi trombositopenie bağlı çürükler, peteşi, epistaksis veya diş eti kanaması başvuru belirtileri olabilir. Hastalarda kimi zaman karaciğer, dalak büyüklüğü, lenfadenopati ve diş eti hipertrofisi bulunabilir. Kemik iliğinde %25’ten fazla miyeloblast gösterilmesi ile tanı konur (18). 35 2.6.2. GLİYOMLAR Gliyomlar, beyin parankiminden kaynaklanan primer tümörlerdir. Astrositomları, oligodendriogliomları, medulloblastomları ve ependimomları kapsar. Çocuklarda lösemiden sonra en sık tümörlerdir; bu yaş grubunda en sık rastlanan solid tümörlerdir. Tümörün lokalizasyon, tipi ve büyüme hızı ve çocuğun yaşına göre beyin tümörleri farklı şekillerde ortaya çıkmaktadır. Genellikle artan kafa içi basıncı veya tutulan yere bağlı olarak oluşan fokal nörolojik belirtilerle ortaya çıkar. İlk semptom çoğunlukla kişilik değişikliğidir. Artan kafa içi basıncı baş ağrısı, kusma, çift görme ve papil ödemiyle karakterizedir. Hemiparazi veya kompleks parsiyel nöbetler gibi nörolojik belirtiler görülebilir. Tanı görüntüleme ile konur (18, 19). 2.6.3. LENFOMA Hodgkin lenfoma: Hodgkin Lenfoma (HH) lenforetiküler sistem hücrelerinin lokalize veya yaygın malign çoğalmasıdır; primer olarak lenf düğümleri, dalak, karaciğer ve kemik iliği tutulumu görülür. Semptomlar arasında ağrısız lenfadenopati, bazen ateş ile birlikte gece terlemesi, istemsiz kilo kaybı, kaşıntı, splenomegali ve hepatomegali yer alır. Tanı lenf düğümü biyopsisi ile konur (19). Non-hodgkin Lenfoma: Non-hodgkin lenfoma (NHL) lenf düğümleri, kemik iliği, dalak, karaciğer ve gastrointestinal yolu kapsayan lenforetiküler alanlarda, lenfoid hücrelerin malign monoklonal çoğalmasını içeren heterojen bir grup hastalıktır. Hastalığın ortaya çıkış semptomları genellikle periferik lenfadenopatiyi içerir. Ancak bazı türleri adenopati olmadan dolaşımda anormal lenfositlerle ortaya çıkar (19). Üç histolojik alt tipi görülür: lenfoblastik (genellikle T-hücre kökenli), büyük hücreli (T-, B-, veya intermediate hücre kökenli) ve küçük, çentiksiz hücrelilenfoma ( B-hücre köknli, Burkitt lenfoma) (18). Tanı lenf düğümü ve/veya kemik iliği biyopsisine dayanır (18, 19). 2.6.4. NÖROBLASTOMA Nöroblastoma sempatik sistem dokusunun herhangi bir yerinde gelişebilir. Birçok tümör adrenal gland veya retroperitoneal sempatik ganglionlar olmak üzere 36 abdomen içinden gelişir. Tümörlerin %30’u servikal, torasik veya pelvik ganglionlardan gelişir. Nöroblastomun belirti ve bulguları tümörün bulunduğu yeri ve hastalık genişliğini yansıtır. Metastatik hastalık ateş, irritabilite, halsizlik, kemik ağrısı, mavi renkli cilt altı nodulleri, orbital proptozis ve periorbital ekimoz gibi çok sayıda belirti ve bulgularla birlikte görülür. Tanı biyopsi ile konur (18). 2.7. ÇOÇUKLARDA DİABETES MELLİTUS Diabetes mellitus hiperglisemi ile karakterize bir sendromdur. İnsülinin salgılanmasının, etkilerinin veya hem salgılanma hem de etkilerinin eksikliğinden kaynaklanır. Karbonhidrat, protein ve yağların anormal metabolizmasıyla sonuçlanır. Çocukluk ve ergenlik döneminde en sık görülen endokrin-metabolik hastalıktır. İki ait tipte sınıflandırırsak; tip I diabet ciddi insülin eksikliği ile karakterize iken, tip II diabet insülin direnciyle seyreder. Çocuklarda klasik belirtiler poliüri, polidipsi, polifaji ve kilo kaybıdır. Semptomların süresi değişkendir. Genellikle bir aydan kısadır. Birçok diabetik çocuğun (yaklaşık %25) başlangıç bulgularından ketoasidoz sorumludur. Laboratuar bulguları glukozüri, ketonüri, hiperglisemi, ketonemi ve metabolik asidozdur (18). 37 2.8. AİLE HEKİMLİĞİ, DEPRESYON VE ANKSİYETE BOZUKLUKLARI Sağlık, hiçbiri diğerinden daha önemli ve üstün olmamak üzere bedensel, ruhsal ve sosyal olarak tam bir iyilik halidir. İnsan sağlığı ruhsal ve bedensel boyutta bir bütündür. Ayrı ayrı düşünülemez. Ayrıca hastalığı olan bir birey de toplumdan soyutlanarak tedavi edilemez. Toplum ruh sağlığı gereksinimlerini dikkate almayan hiçbir sağlık sistemi tam değildir (14). Temel sağlık hizmetlerinin başarılı olabilmesi için ruh sağlığına gereken önem verilmelidir. Aile hekiminin görev tanımına ruh sağlığı ögesi yer almaktadır. Hastalar bedensel hastalıklarından daha çok ruhsal ve duygusal sorunları nedeni ile sağlık personeline başvururlar. Birinci basamak hastaları arasındaki ruhsal hastalıkların araştırıldığı bir araştırmada; fobi %7.7, major depresyon %7.3, alkol kullanım bozukluğu %5.2, yaygın anksiyete bozukluğu %3.7 ve panik bozukluk sıklığı %3 olarak bulunurken, hastaların %8.3’ünün birden fazla ve eş zamanlı ortaya çıkan ruhsal hastalığa sahip hastaların oranını, %50’den (alkol kullanım bozukluğu) %89.2 (yaygın anksiyete bozukluğu)’ye kadar değiştiğini saptanmıştır (20). Amerikan Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü Epidemiyolojik Alan Tarama Programı (ECA) Çalışması toplumdaki major depresif bozukluk tanısı olan hastaların %20’sinin ilk görüşmelerinden bir yıl sonra da hala depresyonda olduğunu bildirmiştir. Psikiyatri ve birinci basamak hastalarıyla yapılan bir yıllık uzunlamasına çalışmada başlangıçta major depresyonu olup düzelen hastalarda %20-35 oranında kronikleşme ve %30 oranında depreşme oranı bulunmuştur (6). Birinci basamakta major depresyonu olan hastalar hakkında giderek artan literatürler, bu hastalıkların üçüncü basamakta sağaltılan depresif hastalara göre belirgin farkları olduğunu ileri sürmektedir. Michigan depresyon projesinde DSM-IV tanı ölçütlerine göre major depresif bozukluk tanı ölçütlerini karşılayan birinci basamaktaki birçok hastanın, psikiyatrik ortamlarda sağaltılanlara göre az işlevsel kayıpla birlikte olan ılımlı depresyona sahip oldukları bulunmuştur (6). Zamanında yapılan sağaltım çalışmalarının eksikliği, depresyonun şiddetini çoğaltmakta ve işlevsellikteki bozulmayı arttırmaktadır. Bu sebeptendir ki aile hekimlerine büyük görevler düşmektedir. Aile hekiminin hasta grubunda birçok faktör major depresyonun karmaşık doğasına katkıda bulunmaktadır. Depresif ve anksiyete belirtileri sıklıkla sosyal 38 stressörler, fiziksel belirtiler ve kronik fiziksel hastalıklarla sarılmıştır ve bu durum aile hekimi için meydan okunması gereken bir durumdur. Aile hekimini zorlayacak ilk engel hasta populasyonundaki işsizliktir. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki, düşük gelirli ve daha az eğitimli nüfusta depresyon insidansı daha yüksektir. Kaldı ki depresyon da işsizliğe ve depresif epizoda doğru gidişe öncülük edebilir. Kentli yoksullardaki artmış depresyon prevalans hızları sağlıksız yaşam kalitesi, işsizlik, emniyetli olmayan semtlerde yaşama ve diyabet ve kalp hastalıkları gibi erken başlangıçlı kronik fiziksel hastalıklarla sonuçlanan ters sağlık davranışlarına sahip olmayı da içeren (örn. sigara içme, obesite, sedanter yaşam tarz, aşırı yemek yeme) çeşitli faktörler nedeniyle olabilir (6). Bir diğer önemli konu ise major depresyon tanısı almış hastaların hemen hemen dörtte üçünün en azından bir DSM-IV-TR bozukluğu tanı ölçütlerini karşılamasıdır. Hastalarda ek anksiyete bozukluğu prevalansı %59, madde kullanım bozukluğu prevalansı %24 olarak saptanmıştır. Aile hekiminin sağaltımda yanıt alamadığı durumlarda panik bozukluk ek tanısını düşünmesinde fayda olabilir. Yalnızca major depresyonu olanlarla karşılaştırıldığında panik bozukluk gibi ek tanılı hastalar daha ciddi seviyelerde depresif belirtiler, daha kötü sağlık durumuna, bozulmuş işlevselliğe, daha komplike ve kalıcı ruhsal hastalığa sahiptir. Aile hekimi tarafından görülen hastalarda ek fiziksel hastalık tanısı da zorlayıcı faktörlerdendir. Miyokard enfarktüsü (MI), serebrovasküler hastalık (SVH), kanser, parkinson hastalığı, insan immün yetmezlik virüsü (HIV) ile ilişkili hastalığı ve diabetes mellitusu olan hastaların hepsi bu durumlara sahip olmayan hastalara göre daha yüksek major depresyon oranına sahiptirler. Bu hastaların karmaşıklığı depresyonun yüksek riskli davranışlarla ilişkisi nedeniyle daha da artmaktadır(sigara, obesite). Ayrıca depresyon fiziksel hastalıklarda kişinin kendine bakımını da kısıtlayıcı bir faktör olarak tedaviyi kötü etkilemektedir. Kronik fiziksel hastalığı olan kişiler sıklıkla, diyet değişikliklerinde, egzersizde ve fiziksel aktiviteye uyum gibi davranış değişikliklerinde hekimle uyum içinde olmaları gerekmektedir. Depresyonun birçok fiziksel hastalıkta, hastanın kendi kendine takibini kötü olarak etkilemektedir. İlaç alımı depresyonlu hasta tarafından gecikebilir yahut unutulabilir, egzersizler yarım bırakılabilir, diyet tedavisi önemsenmeyebilir. Bu, sağaltımı kötü yönde etkilemesinin yanında, sağlık politikalarındaki maliyeti arttıran bir gerçektir (6). Aile hekimi bu konuda uyanık olmak zorundadır. Ayrıca unutulmamalıdır ki depresyon hastada ciddi fiziksel hastalık gelişme riskini de arttırabilmektedir. Erken erişkinlik dönemindeki major depresyonun 39 başlangıçta sağlıklı olan kişilerde koroner kalp hastalığı gelişme riski iki kat arttığı gösterilmiştir. Major depresyonun, anksiyete ve depresif belirtilerin diyabet gelişiminde iki kat artmış risk için önceden haber verici gibi görüldüğü gösterilmiştir. Bu çalışmalar depresyonla mücadelede aile hekimine düşen görevi vurgulama konusunda etkileyicidir. Depresyonu olan hastaların tıbbi olarak açıklanamayan belirtilerinin olması ve fiziksel ek tanı oranlarının yüksek olması sebebiyle, bu tür hastaların aile hekimliği sistemini sık kullanan hasta grupları olması aşikardır. Bu hastalarda fiziksel belirtilerin artışı, bu belirtileri azaltmayı amaçlayan daha fazla tıbbi araştırma ve ilaç verilmesine neden olmaktadır. Depresyonu olmayan hastalarla karşılaştırıldığında, kronik fiziksel ek hastalık tanılarıyla ilgili araştırma ve ayarlamalar yapıldıktan sonra, aile hekimine bağlı hastalardaki depresif bozukluğun bir yıllık sağlık hizmeti harcamalarında %50-70’lik artışla ilişkili olduğu bulunmuştur. Yüksek maliyet tüm bakım kategorilerinde (birinci basamak, özel tıbbi bakım, yatan hasta tıbbi bakımı, laboratuar, eczane) gözlemlenmiştir (6). 60 yaş ve üstü 8500’den fazla hastayı kapsayan geniş toplum kaynaklı örneklerle yapılan bir çalışmada, ayaktan ve yatan depresyondaki hastalarda depresyonu olmayan hastalara göre %50 daha fazla maliyet olduğu saptanmıştır (6). Kısaca aile hekimi, hastanın somatik belirtileri ve artmış işlevsel bozulma ile ilgili kaygıları arttığı zaman, tıbbi testleri daha fazla kullanarak depresyonu ve muhtemel bununla ilişkili açıklanamayan fiziksel belirtileri açıklamaya çalışarak sağlık sistemindeki maliyeti arttırabilir. Bu nedenle aile hekimlerinin depresyon ve anksiyete bozukluklarını daha doğru tanıma ve tedavi protokollerini gerçekleştirme konusunda yetkin bilgi sahibi olmaları gerekmektedir. 40 3. MATERYAL VE METOD Bu çalışmaya, Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Kliniğine ve Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Psikiyatri Kliniğine Şubat 2008-Ekim 2008 tarihleri arasında başvuran 45 otistik bozukluk, 87 mental retardasyon, 45 tip 1 diabetes mellitus ve 86 çocukluk çağı kanseri tanısı almış çocukların anne veya babası dahil edildi. Ebeveynlerin çalışmaya katılması için çeşitli kriterler göz önünde tutulmuştur: 1. Çalışmaya dahil olma kriterleri: a) Çocuğun yaş grubu 4 yaş ile 16 yaş arasında olması b) Çocukların otistik bozukluk, mental retardasyon ve çocukluk çağı kanseri tanısıyla en az 6 ay süreyle takip ediliyor olması, diabet tanısının 1. gününde yahut 2. gününde olması c) Anne veya babaların yaşlarının 20 yaş ile 60 yaş arasında olması d) Anne veya babanın ölçek doldurabilecek eğitim düzeyinde olması (okumayazma bilmesi) e) Anne veya babanın çocuğunun rahatsızlığı nedeniyle yukarda adı geçen hastanelerin kliniklerinden herhangi birinin polikliniğine başvurması, servisinde tedavi altında olması f) Anne veya babanın psikiyatrik bir rahatsızlığının olmaması, herhangi bir psikiyatrik ilaç kullanmaması (örn. depresyon, kişilik bozuklukları…), klinik görüşme ile mental retardasyonun dışlanması g) Anne veya babada herhangi bir organik nedenli rahatsızlığının olmaması (örn. hipertansiyon, diabet, guatr…), herhangi bir ilaç kullanımının olmaması h) Anne veya babanın çalışmaya katılmayı kabul etmesi 2. Çalışmaya dahil olmama kriterleri: a) Çalışma yapıldığı sırada anne veya babanın ölçek formunu doldurmasına engel olabilecek psikiyatrik rahatsızlığının olması ( örn. psikoz…) b) Çalışma yapıldığı sırada anne veya babanın ölçek formunu doldurmasına engel olabilecek sistemik rahatsızlığının olması ( örn. demans…) c) Çalışma yapıldığı sırada anne veya babanın alkol ya da psikoaktif maddeye bağlı bulguların olması 41 3. Çalışmadan çıkarılma kriterleri: Hastanın kendi isteğiyle çalışmadan çıkmak istemesi haricinde çalışmadan çıkarılma kriteri yoktur. Çalışmaya katılım kriterlerine uyan anne veya babaya çalışma yapılmadan önce çalışma hakkında bilgi verildi. Her ebeveyne çalışmaya katılmadan önce “bilgilendirilmiş onam formu” verildi; okuması sağlanarak çalışmaya katılmayı kabul eden ebeveynlerin formu imzalamaları talep edildi. Anne veya babalara daha sonra sosydemografik bilgi formu, Beck Anksiyete Ölçeği, Durumluk-Sürekli Kaygı Ölçeği (STAI 1-2), Beck Depresyon Ölçeği, Maslach Tükenmişlik ölçeği anketleri uygulandı. Bu formlar sırayla ek -1, ek-2, ek-3, ek-4, ek-5 ve ek-6 da yer almaktadır. A. Sosyodemografik Bilgi Formu: Çalışmaya katılan tüm çocukların yaşı, tanısı, cinsiyeti, engellilik düzeyi, sağlık güvencesi, özel eğitim ve sosyal yardım alıp almadıkları, tedavi sürelerini içerir. Çalışmaya katılan tüm anne veya babaların yaşı, medeni hali, yaşadıkları yer, eğitim durumları, çalışma durumları, gelir düzeyleri, sağlık güvenceleri, çocuk sayıları, hasta çocukları dünyaya gelmeden herhangi bir plan yapıp yapmadıkları, hasta çocukları doğmadan gebelik döneminde doktor kontrollerine gidip gitmedikleri gibi bilgileri içerir. B. Beck Anksiyete Ölçeği: 1988 yılında Beck ve arkadaşlarınca (ark.) oluşturulmuş ve Ulusoy ve ark. tarafından Türkçe'ye çevrilerek kullanılmaya başlanmıştır. Beck anksiyete ölçeği (BAÖ) bireylerin yaşadığı anksiyete belirtilerinin sıklığının belirlenmesi amacıyla kullanılan, kendini değerlendirme ölçeğidir. 21 maddeden oluşan, “hiç”, “hafif derecede” “orta derecede”, “ciddi derecede” seçeneklerini içeren ve 0-3 arası puanlanan likert tipi bir ölçektir. Puan aralığı 0-63 olup, toplam puanın yüksekliği bireyin yaşadığı anksiyetenin şiddetini gösterir (21). C. Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri : Durumluk ve sürekli kaygı seviyelerini ayrı ayrı saptamak amacıyla Spielberger ve ark. tarafından geliştirilmiş olan Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri, Spielberger'in İki Faktörlü Kaygı Kuramından kaynaklanmıştır. Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri 42 kısa ifadelerden oluşan bir öz değerlendirme anketidir ve toplam kırk maddeden oluşan iki ayrı ölçeği içerir. Durumluk Kaygı ölçeği bireyin belirli bir anda ve belirli koşullarda kendisini nasıl hissettiğini betimlemesini; içinde bulunduğu duruma ilişkin duygularını dikkate alarak cevaplamasını gerektirir. Sürekli Kaygı Ölçeği ise bireyin genellikle nasıl hissettiğini betimlemesini gerektirir. Yirmişer maddelik bu iki ölçek, iki ayrı sayfada Form TX-1 ve TX-2 şeklinde basılmıştır. Envanter, Öner ve Lecompte tarafından dilimize çevrilmiş, geçerlik ve güvenirlik çalışmaları yapılmıştır (21). D. Beck Depresyon Ölçeği: Beck depresyon ölçeği (BDÖ) depresif hastaların sıklıkla gösterdiği semptomların ve depresyona özgü tutumların klinik alanda gözlenmesi ve sıklıkla görülen davranışların bir araya getirilmesiyle oluşturulmuştur. Klinik gözlemler sistematik olarak 21 semptom altında birleştirilmiş ve tutumlar yoğunluğuna göre 0-3 arasında değerlendirilmiştir. Ölçekte yer alan 21 sorudan 11'i biliş, 2'si duygu, 2'si açıkça görülen davranış, 1'i kişilerarası sorunlar, 5'i somatik semptomları ölçmektedir. Kesme puanı 17 olarak belirtilmiştir (21). E. Maslach Tükenmişlik Ölçeği: Maslach Tükenmişlik Ölçeği 22 sorudan oluşmaktadır. Sorular 3 boyutlu değerlendirilmektedir. 1.Duygusal tükenme: 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16, 20.soru 2.Duyarsızlaşma: 5, 10, 11, 15, 22 .soru 3.Düşük kişisel başarı: 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 21. soru. Duygusal tükenme ve duyarsızlaşma puanının yüksek , kişisel başarı puanının düşük olması tükenmeyi gösterir. Duygusal tükenmişlik (DT, 9 madde), kişisel başarı (KB, 8 madde) ve depersonalizasyon(duyarsızlaştırma) (D, 5 madde) alt ölçekleriyle (toplam 22 madde) değerlendirilmektedir. Maslach ve Jackson tarafından 1981 yılında geliştirilmiş, Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Ergin tarafından yapılmıştır. Türkçeye uyarlanırken orijinal ölçekte olan 7 basamaklı yanıt seçeneklerinin Türk kültürüne uygun olmadığı anlaşılarak, 5 basamaklı olarak değiştirilmiştir (0=Hiçbir zaman, 1=Çok nadir, 2=Bazen, 3=Çoğu zaman, 4=Her zaman). Alt ölçek puanları duygusal tükenme ve depersonalizasyon için yukarıdaki gibi puanlanırken kişisel başarı için tersine puanlanmaktadır (hiçbir zaman=4, her zaman= 0). Bu puanların toplanması ile DT için 0-36, D için 0-20 ve KB için de 0-32 arasında değişen puanlar elde edilir. DT ve D alt ölçekleri olumsuz anlatımlardan, KB boyutu ise olumlu anlatımlardan oluşmaktadır. DT ve D puanlarının artışı tükenmişliğin fazlalığını, KB puanının artışı 43 ise azlığını gösterir. Alt ölçeklerin Cronbach alfa katsayıları DT için 0.83, KB için 0.72, D için 0.65'dir (22). F. İstatistiksel İncelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, frekans) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Oneway Anova testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Tukey HDS testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Kruskal Wallis testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Mann Whitney U test kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Student t test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. G. Etik kurallar Araştırmada Dünya Tıp Birliği Helsinki Bildirgesi insan denekleri üzerinde uygulanan araştırmalardaki etki ilkeler benimsenmiştir. Araştırmamız 5-31/01/2008 karar no ve tarihi ile Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yerel Etik Kurulundan yapılabilir onayı almıştır. 44 4. BULGULAR Çalışmaya yaşları 4 ile 16 arasında değişmekte olan, 149’u (%56.7) erkek ve 114’ü (%43.3) kız olmak üzere toplam 263 çocuk ve bunların ebeveynleri üzerinde yapılmıştır. Çocukların ortalama yaşları 9.12±3.39’dur. Tablo 8: Tanıların Dağılımı Otizm Çocukluk Çağı Kanseri Tip 1 Diabet Mental Retardasyon TOPLAM n % 45 17,1 86 32,7 45 17,1 87 33,1 Hafif 25/87 9,5 Orta 37/87 14,1 Ağır 25/87 9,5 263 100 Çocukların %17.1’i otizm, %32.7’si çocukluk çağı kanseri, %17.1’i diabetes mellitus tip 1 ve %33.1’i mental retardasyon (%9.5 hafif mental retardasyon, %14.1 orta mental retardasyon, %9.5 ağır mental retardasyon) tanısı almıştır. 45 Tablo 9: Tanılara Göre Çocuklara İlişkin Özelliklerin Dağılımı Otizm Mental Retardasyon Çocukluk Çağı Kanseri Tip 1 Diabet Toplam n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Erkek 31 (68,9) 48 (55,2) 50 (58,1) 20 (44,4) 149 (56,7) Kız 14 (31,1) 39 (44,8) 36 (41,9) 25 (55,6) 114 (43,3) Mobilize 43 (95,6) 71 (81,6) 71 (82,6) 45 (100) 230 (87,5) 2 (4,4) 16 (18,4) 15 (17,4) - 33 (12,5) Cinsiyet Engellilik Mobilize Değil Sağlık Var 43 (95,6) 75 (86,2) 81 (94,2) 41 (91,1) 240 (91,3) Güvencesi Yok 2 (4,4) 12 (13,8) 5 (%5,8) 4 (8,9) 23 (8,7) Özel Alıyor 45 (100) 71 (81,6) - - 116 (44,1) Eğitim Almıyor - 16 (18,4) - - 147 (%55,9) Alıyor 7 (15,6) 12 (13,8) - - 19 (7,2) Almıyor 38 (84,4) 75 (86,2) - - 244 (92,8) 7,55±2,64 9,67±3,48 8,90±3,65 10,04±2,85 9,12±3,39 44,26±16,49 78,14±42,20 24,46±23,76 - 41,56±40,56 Yardım Yaş (Ort±SD)* Tedavi süresi (ay) (Ort±SD) *Ort±SD: Ortalama ± Standart sapma Otizm tanısı almış olan çocukların %68.9’u erkek, %31.1’i kızdır. Mental retardasyon tanısı almış çocukların %55.2’si erkek ve %44.8’i kızdır. Çocukluk çağı kanseri tanısı almış çocukların %58.1’i erkek ve %41.9’u kızdır. Tip 1 Diabet tanısı almış çocukların %44.4’ü erkek ve %55.6’sı kızdır. Otizm tanısı almış olan çocukların %95.6’sı, Mental retardasyon tanısı almış çocukların %81.6’sı, Çocukluk çağı kanseri tanısı almış çocukların %82.6’sı ve tip 1 diabet tanısı almış çocukların %100’ü mobilizedir. Otizm tanısı almış olan çocukların %95.6’sının, Mental retardasyon tanısı almış çocukların %86.2’sinin Çocukluk çağı kanseri tanısı almış çocukların %94.2’sinin ve tip 1 diabet tanısı almış çocukların %91.1’inin sağlık güvencesi vardır. 46 Otizm tanısı almış olan çocukların %100’ü ve Mental retardasyon tanısı almış çocukların %81.6’sı özel eğitim almaktadırlar. Otizm tanısı almış olan çocukların %15.6’sı ve Mental retardasyon tanısı almış çocukların %13.8’i sosyal yardım almaktadır. Otizm tanısı almış çocukların yaşları 4 ile 13 arasında değişmekte olup; ortalama yaş 7.55±2.64’tür. Mental retardasyon tanısı almış çocukların yaşları 4 ile 16 arasında değişmekte olup; ortalama yaş 9.67±3.48’dir. Çocukluk çağı kanseri tanısı almış çocukların yaşları 4 ile 16 arasında değişmekte olup; ortalama yaş 8.90±3.65’tir. Tip 1 diabet tanısı almış çocukların yaşları 4 ile 14 arasında değişmekte olup; ortalama yaş 10.04±2.85’dir. Otizm tanısı almış çocukların tedavi süreleri 12 ay ile 72 ay arasında değişmekte olup; ortalama süre 44.26±16.49 aydır. Mental retardasyon tanısı almış çocukların tedavi süreleri 12 ay ile 180 ay arasında değişmekte olup; ortalama süre 78.13±42.20 aydır. Çocukluk çağı kanseri tanısı almış çocukların tedavi süreleri 6 ay ile 96 ay arasında değişmekte olup; ortalama süre 24.46±23.76 aydır. 47 Tablo 10: Ebeveynlere İlişkin Özelliklerin Dağılımı Anne (n=134) Baba (n=129) Toplam n (%) n (%) n (%) <30 32 (23,9) 4 (3,1) 36 (13,7) 30-34 39 (29,1) 28 (21,7) 67 (25,5) 35-39 42 (31,3) 49 (38,0) 91 (34,6) 40 ve üzeri 21 (15,7) 48 (37,2) 69 (26,2) İl 68 (50,7) 58 (45,0) 126 (47,9) İlçe 63 (47,0) 65 (50,4) 128 (48,7) 3 (2,2) 6 (4,7) 9 (3,4) Okuma-Yazma 16 (11,9) 3 (2,3) 19 (7,2) İlkokul 85 (63,4) 76 (58,9) 161 (61,2) Ortaokul 15 (11,2) 22 (17,1) 37 (14,1) Lise ve üzeri 18 (13,4) 28 (21,7) 46 (17,5) Çalışıyor 17 (12,7) 102 (79,1) 119 (45,2) Çalışmıyor 117 (87,3) 27 (20,9) 144 (54,8) <500 YTL 27 (20,1) 28 (21,7) 55 (20,9) 500-1000 YTL 74 (55,2) 65 (50,4) 139 (52,9) 1000 YTL üzeri 33 (24,6) 36 (27,9) 69 (26,2) 1 19 (14,2) 18 (14,0) 37 (14,1) 2 66 (49,3) 61 (47,3) 127 (48,3) 3 28 (20,9) 27 (20,9) 55 (20,9) 4 ve üzeri 21 (15,7) 23 (17,8) 44 (16,7) Var 115 (85,8) 118 (91,5) 233 (88,6) Yok 19 (14,2) 11 (8,5) 30 (11,4) Oturulan Ev Kendi evi 73 (54,5) 71 (55,0) 144 (54,8) Kira 61 (45,5) 58 (45,0) 119 (45,2) Dr. Kontrolü Var 108 (80,6) 98 (76,0) 206 (78,3) Yok 26 (19,4) 31 (24,0) 57 (21,7) Var 62 (46,3) 53 (41,1) 115 (43,7) Yok 72 (53,7) 76 (58,9) 148 (56,3) Yaş Yaşadığı yer Kırsal Bölge Eğitim Durumu İş Durumu Gelir Düzeyi Çocuk Sayısı Sağlık Güvencesi Plan 48 Çalışmaya 134 (%51) anne ve 129 (%49) baba katılmıştır. Annelerin yaşları 22 ile 53 arasında değişmekte olup; ortalama yaş 34.36±6.20’dir. Babaların yaşları 24 ile 57 arasında değişmekte olup; ortalama yaş 38.51±6.27’dir. Annelerin %23.9’u 30 yaş altında iken, %29.1’i 30-34 yaş arasında, %31.3’ü 3539 yaş arasında ve %15.7’si 40 yaş ve üzerindedir. Babaların %3.1’i 30 yaş altında iken, %21.7’si 30-34 yaş arasında, %38’i 35-39 yaş arasında ve %37.2’si 40 yaş ve üzerindedir. Annelerin %50.7’si ilde, %47’si ilçede ve %2.2’si kırsal bölgede yaşamaktadır. Babaların %45’i ilde, %50.44’ü ilçede ve %4.7’si kırsal bölgede yaşamaktadır. Annelerin %11.9’u okuma yazma biliyorken, %63.4’ü ilkokul, %11.2’si ortaokul, %13.4’ü lise ve üzeri eğitim düzeyine sahiptir. Babaların %2.3’ü okuma yazma biliyorken, %58.9’u ilkokul, %17.1’i ortaokul, %21.7’si lise ve üzeri eğitim düzeyine sahiptir. Annelerin %12.7’si ve babaların %79.1’i herhangi bir işte çalışmaktadır. Annelerin %20.1’inin gelir düzeyi 500 YTL altında iken, %55.2’sinin 500 ile 1000 YTL arasında ve %24.6’sının 1000 YTL ve üzerindedir. Babaların %21.7’sinin gelir düzeyi 500 YTL altında iken, %50.4’ünün 500 ile 1000 YTL arasında ve %27.9’unun 1000 YTL ve üzerindedir. Annelerin %14.2’sinin bir çocuğu varken, %49.3’ünün iki, %20.9’unun üç ve %15.7’sinin 4 ve üzeri sayıda çocuğu vardır. Babaların %14’ünün bir çocuğu varken, %47.3’ünün iki, %20.9’unun üç ve %17.8’inin 4 ve üzeri sayıda çocuğu vardır. Annelerin %85.8’inin ve babaların %91.5’inin sağlık güvencesi vardır. Annelerin %54.5’i kendi evinde, %45.5’i kirada oturmaktadır. Babaların %55’i kendi evinde, %45’i kirada oturmaktadır. Annelerin %80.6’sında ve babaların %76’sında doktor kontrolü vardır. Annelerin %46.3’ünün ve babaların %41.1’inin planı vardır. 49 Tablo 11: Anne ve Babalarda Tanılara Göre Depresyon Dağılımı Ebeveyn Beck Otizm Mental Retardasyon Depresyon Çocukluk Çağı tip 1 diabet Toplam Kanseri n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Var 18 (72,0) 23 (50,0) 18 (45,0) 7 (30,4) 66 (49,3) Yok 7 (28,0) 23 (50,0) 22 (55,0) 16 (69,6) 68 (50,7) Var 6 (30,0) 19 (46,3) 17 (37,0) 3 (13,6) 45 (34,9) Yok 14 (70,0) 22 (53,7) 29 (63,0) 19 (86,4) 84 (65,1) Anne Baba Tüm annelerin %49.3’ünde depresyon görülmektedir. Otistik çocukların annelerinin %72’sinde, Mental Retardasyonlu çocukların annelerinin %50’sinde, Çocukluk çağı kanseri tanılı çocukların annelerinin %45’inde ve tip 1 diabet çocukların annelerinin %30.4’ünde depresyon görülmüştür. Tüm babaların %34.9’unda depresyon görülmektedir. Otistik çocukların babalarının %30’unda, Mental Retardasyonlu çocukların babalarının %46.3’ünde, Çocukluk çağı kanseri tanılı çocukların babalarının %37’sinde ve tip 1 diabet tanılı çocukların babalarının %13.6’sında depresyon görülmüştür. 50 Tablo 12: Gruplara Göre Annelere İlişkin Özelliklerin Değerlendirilmesi* Otizm Yaş Yaşadığı yer İş Durumu Gelir Düzeyi Çocuk Sayısı Retardasyon Çocukluk Çağı tip 1 diabet p Kanseri n (%) n (%) n (%) n (%) <30 8 (32,0) 3 (6,5) 16 (40,0) 4 (21,7) 30-34 8 (32,0) 9 (19,6) 12 (30,0) 10 (43,5) 35-39 5 (20,0) 19 (41,3) 10 (25,0) 8 (34,8) 40 ve üzeri 4 (16,0) 15 (32,6) 2 (5,0) 0 (0) İl 14 (56,0) 34 (73,9) 15 (37,5) 5 (21,7) İlçe 11 (44,0) 12 (26,1) 22 (55,0) 18 (78,3) 0 (0) 0 (0) 3 (7,5) 0 (0) OkumaYazma 1 (4,0) 8 (17,4) 5 (12,5) 2 (8,7) İlkokul 11 (44,0) 32 (69,6) 25 (62,5) 17 (73,9) Ortaokul 8 (32,0) 2 (4,3) 3 (7,5) 2 (8,7) Lise ve üzeri 5 (20,0) 4 (8,7) 7 (17,5) 2 (8,7) Çalışıyor 2 (8,0) 10 (21,7) 1 (2,5) 4 (17,4) Çalışmıyor 23 (92,0) 36 (78,3) 39 (97,5) 19 (82,6) <500 YTL 2 (8,0) 15 (32,6) 9 (22,5) 1 (4,3) 500-1000 YTL 13 (52,0) 19 (41,3) 24 (60,0) 18 (78,3) 1000 YTL üzeri 10 (40,0) 12 (26,1) 7 (17,5) 4 (17,4) 1 4 (16,0) 6 (13,0) 5 (12,5) 4 (17,4) 2 16 (64,0) 20 (43,5) 23 (57,5) 7 (30,4) 3 4 (16,0) 9 (19,6) 7 (17,5) 8 (34,8) 4 ve üzeri 1 (4,0) 11 (23,9) 5 (12,5) 4 (17,4) Kırsal Bölge Eğitim Durumu Mental *Ki-kare test kullanıldı. 0,001 0,001 0,021 0,044 0,013 A.D. A.D.: Anlamlı değil Gruplara göre annelerin yaş dağılımları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Mental retardasyonlu çocuğa sahip annelerin 35-39 yaş (%41.3) ve 40 yaş üzerinde (%32.6) olma oranları, otistik çocukların annelerinin, Çocukluk çağı kanseri tanılı çocuğa sahip annelerin ve tip 1 diabet tanılı 51 çocuğa sahip annelerin yaşlarının 35-39 yaş ve 40 yaş üzerinde olma oranlarından anlamlı şekilde yüksektir. Otistik çocukların annelerinin, Çocukluk çağı kanseri tanılı çocuğa sahip annelerin ve tip 1 diabet tanılı çocuğa sahip annelerin yaş dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre annelerin yaşadıkların yerlerin dağılımları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Tip 1 diabet tanılı çocuğa sahip annelerin ilçede yaşama oranları (%78.3), otistik çocukların annelerinin ve mental retardasyonlu çocuğa sahip annelerin ilçede yaşama oranlarından anlamlı şekilde yüksektir. Çocukluk çağı kanseri tanılı çocuğa sahip annelerin ilçede yaşama oranları (%55), mental retardasyonlu çocuğa sahip annelerin ilçede yaşama oranlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına göre annelerin yaşadıkları yerlerin dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre annelerin eğitim düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Otistik çocuğa sahip annelerin ortaokul mezunu olma oranları (%32) mental retardasyonlu çocukların annelerinin, çocukluk çağı kanseri tanılı çocuğa sahip annelerin ve tip 1 diabet tanılı çocuğa sahip annelerin ortaokul mezunu olma oranlarından anlamlı şekilde yüksektir. Mental retardasyonlu çocukların annelerinin, çocukluk çağı kanseri tanılı çocuğa sahip annelerin ve tip 1 diabet tanılı çocuğa sahip annelerin eğitim düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre annelerin çalışma durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Çocukluk çağı kanseri tanılı çocuğa sahip annelerin çalışma oranları (%2.5) mental retardasyonlu çocukların annelerinin ve tip 1 diabet tanılı çocuğa sahip annelerin çalışma oranlarından anlamlı şekilde düşüktür. Diğer hastalık gruplarındaki çocukların annelerinin çalışma durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre annelerin gelir düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Mental retardasyonlu çocuğa sahip annelerin gelir düzeylerinin 500 YTL’nin altında olma oranı (%32.6), tip 1 diabet tanılı çocuğa sahip annelerin gelir düzeylerinin 500 YTL’nin altında olma oranından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarındaki çocukların annelerinin gelir düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre annelerin sahip 52 oldukları çocuk sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Tablo 13: Gruplara Göre Babalara İlişkin Özelliklerin Değerlendirilmesi* Otizm Yaşadığı yer Eğitim Durumu İş Durumu Gelir Düzeyi Çocuk Sayısı Retardasyon Çocukluk çağı kanseri tip 1 diabet n (%) n (%) n (%) n (%) 0 (0) 0 (0) 2 (4,3) 2 (9,1) 30-34 3 (15,0) 6 (14,6) 15 (32,6) 4 (18,2) 35-39 9 (45,0) 11 (26,8) 18 (39,1) 11 (50,0) 40 ve üzeri 8 (40,0) 24 (58,5) 11 (23,9) 5 (22,7) İl 12 (60,0) 30 (73,2) 13 (28,3) 3 (13,6) İlçe 8 (40,0) 11 (26,8) 27 (58,7) 19 (86,4) Kırsal Bölge 0 (0) 0 (0) 6 (13,0) 0 (0) OkumaYazma 0 (0) 2 (4,9) 0 (0) 1 (4,5) İlkokul 5 (25,0) 28 (68,3) 30 (65,2) 13 (59,1) Ortaokul 6 (30,0) 4 (9,8) 7 (15,2) 5 (22,7) Lise ve üzeri 9 (45,0) 7 (17,1) 9 (19,6) 3 (13,6) Çalışıyor 16 (80,0) 32 (78,0) 33 (71,7) 21 (95,5) Çalışmıyor 4 (20,0) 9 (22,0) 13 (28,3) 1 (4,5) <500 YTL 0 (0) 16 (39,0) 11 (23,9) 1 (4,5) 500-1000 YTL 12 (60,0) 15 (36,6) 24 (52,2) 14 (63,6) 1000 YTL üzeri 8 (40,0) 10 (24,4) 11 (23,9) 7 (31,8) 1 4 (20,0) 4 (9,8) 6 (13,0) 4 (18,2) 2 13 (65,0) 20 (48,8) 20 (43,5) 8 (36,4) 3 2 (10,0) 9 (22,0) 10 (21,7) 6 (27,3) 4 ve üzeri 1 (5,0) 8 (19,5) 10 (21,7) 4 (18,2) <30 Yaş Mental *Ki-kare test kullanıldı. A.D.: Anlamlı Değil 53 p 0,021 0,001 0,036 A.D. 0,008 A.D. Gruplara göre babaların yaş dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Mental retardasyonlu çocuğa sahip babaların 40 yaş üzerinde (%58.5) olma oranları, çocukluk çağı kanseri tanılı çocuğa sahip babaların ve tip 1 diabet tanılı çocuğa sahip annelerin babaların 40 yaş üzerinde olma oranlarından anlamlı şekilde yüksektir. Otistik çocukların babalarının, çocukluk çağı kanseri tanılı çocuğa sahip babaların ve tip 1 diabet tanılı çocuğa sahip babaların yaş dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre babaların yaşadıkların yerlerin dağılımları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Tip 1 diabet tanılı çocuğa sahip babaların ilçede yaşama oranları (%86.4), otistik çocukların babalarının, mental retardasyonlu çocuğa sahip babaların ve çocukluk çağı kanseri tanılı çocuğa sahip babaların ilçede yaşama oranlarından anlamlı şekilde yüksektir. Çocukluk çağı kanseri tanılı çocuğa sahip babaların ilçede yaşama oranları (%58.7), otistik çocukların babalarının ve mental retardasyonlu çocuğa sahip babaların ilçede yaşama oranlarından anlamlı şekilde yüksektir. Otistik çocukların babalarının ve mental retardasyonlu çocuğa sahip babaların yaşadıkları yerlerin dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre babaların eğitim düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Otistik çocuğa sahip babaların lise ve üzeri mezunu olma oranları (%45) mental retardasyonlu çocukların babalarının, çocukluk çağı kanseri tanılı çocuğa sahip babaların ve tip 1 diabet tanılı çocuğa sahip babaların lise ve üzeri mezunu olma oranlarından anlamlı şekilde yüksektir. Mental retardasyonlu çocukların babalarının, çocukluk çağı kanseri tanılı çocuğa sahip babaların ve tip 1 diabet tanılı çocuğa sahip babaların eğitim düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre babaların çalışma durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre babaların gelir düzeyleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Otistik çocuğa sahip babaların hiçbirinin gelir düzeyi 500 YTL’nin altında değilken; bu oran mental retardasyonlu çocukların babalarının ve çocukluk çağı kanseri tanılı çocuğa sahip babaların gelir düzeylerinin 500 YTL’nin altında olma oranlarından anlamlı şekilde düşüktür. Tip 1 diabet tanılı çocukların babalarının gelir düzeylerinin 500 YTL’nin altında olma oranı (%4.5), 54 mental retardasyonlu çocukların babalarının gelir düzeylerinin 500 YTL’nin altında olma oranlarından anlamlı şekilde düşüktür. Diğer hastalık gruplarındaki çocukların babalarının gelir düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre babaların sahip oldukları çocuk sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Tablo 14: Gruplara Göre Annelerin Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi* Mental Çocukluk Retardasyon çağı kanseri Ort±SD Ort±SD Ort±SD 26,32±14,62 17,67±13,57 18,35±12,57 18,74±12,86 0,050 40,60±5,65 41,78±7,02 43,12±6,50 41,60±5,72 A.D. 49,12±7,79 48,58±6,25 48,10±8,37 47,65±6,66 A.D. 21,80±10,48 17,63±12,30 18,32±10,08 15,17±10,53 A.D. 14,12±7,45 10,26±7,07 7,85±6,00 7,17±5,13 0,001 6,20±3,22 4,87±3,64 4,15±3,15 4,44±3,52 A.D. 10,56±3,85 9,21±5,64 8,40±5,22 6,56±3,69 0,041 Otizm Anne Ort±SD Beck Anksiyete Puanı Durumluluk Kaygı Puanı Sürekli Kaygı Puanı Beck Depresyon Puanı Duygusal Tükenmişlik Puanı Depersonalizasyon Puanı Kişisel Puanı Başarı *Oneway ANOVA testi kullanıldı. tip 1 diabet p A. D.: Anlamlı Değil Gruplara göre annelerin beck anksiyete puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Mental retardasyonlu çocuğa sahip annelerin beck anksiyete puan ortalamaları, otistik çocuğa sahip annelerin puanlarından anlamlı düzeyde düşüktür (p:0.050). Diğer hastalık gruplarındaki çocukların annelerinin beck anksiyete puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. 55 Gruplara göre annelerin durumluluk kaygı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre annelerin sürekli kaygı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre annelerin beck depresyon puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre annelerin duygusal tükenmişlik puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Otistik çocuğa sahip annelerin duygusal tükenmişlik puanları, çocukluk çağı kanseri tanılı çocukların annelerinden (p:0.001) ve tip 1 diabet tanılı çocukların annelerinden (p:0.002) anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarındaki çocukların annelerinin duygusal tükenmişlik puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre annelerin depersonalizasyon puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre annelerin kişisel başarı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Otistik çocuğa sahip annelerin kişisel başarı puanları, tip 1 diabet tanılı çocukların annelerinden (p:0.029) anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarındaki çocukların annelerinin kişisel başarı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. 56 Tablo 15: Gruplara Göre Babaların Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi* Mental Çocukluk Retardasyon çağı kanseri Ort±SD Ort±SD Ort±SD 15,65±12,75 11,83±8,20 14,43±11,14 11,18±8,15 A.D. 41,30±6,05 44,17±5,46 40,95±6,36 40,50±4,90 0,034 45,75±6,19 49,12±6,84 48,00±7,66 46,32±5,30 A.D. 14,45±10,16 15,58±10,39 14,41±7,85 8,63±6,09 0,027 8,60±6,02 10,00±8,15 6,89±6,14 4,86±3,25 0,018 4,50±3,33 5,85±3,63 4,65±3,22 3,13±2,41 0,020 11,60±5,49 8,75±5,28 6,37±4,86 7,63±5,82 0,003 Otizm Baba Ort±SD Beck Anksiyete Puanı Durumluluk Kaygı Puanı Sürekli Kaygı Puanı Beck Depresyon Puanı Duygusal Tükenmişlik Puanı Depersonalizasyon Puanı Kişisel Puanı Başarı *Oneway ANOVA testi kullanıldı. Tip 1 diabet p A.D.: Anlamlı Değil Gruplara göre babaların beck anksiyete puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre babaların durumluluk kaygı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Mental retardasyonlu çocuğa sahip babaların durumluluk kaygı puan ortalamaları, çocukluk çağı kanseri tanılı (p:0.044) ve tip 1 diabet tanılı (p:0.034) çocuklara sahip babaların puanlarından anlamlı düzeyde yüksektir. Diğer hastalık gruplarındaki çocukların babalarının durumluluk kaygı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre babaların sürekli kaygı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre babaların beck depresyon puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Mental retardasyonlu çocuğa sahip babaların beck depresyon puan ortalamaları, tip 1 diabet tanılı çocuklara sahip babaların 57 puanlarından anlamlı düzeyde yüksektir (p:0.019). Diğer hastalık gruplarındaki çocukların babalarının beck depresyon puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre babaların duygusal tükenmişlik puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Mental retardasyonlu çocuğa sahip babaların duygusal tükenmişlik puan ortalamaları, tip 1 diabet tanılı çocuklara sahip babaların puanlarından anlamlı düzeyde yüksektir (p:0.017). Diğer hastalık gruplarındaki çocukların babalarının duygusal tükenmişlik puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre babaların depersonalizasyon puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Mental retardasyonlu çocuğa sahip babaların depersonalizasyon puan ortalamaları, tip 1 diabet tanılı çocuklara sahip babaların puanlarından anlamlı düzeyde yüksektir (p:0.011). Diğer hastalık gruplarındaki çocukların babalarının depersonalizasyon puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre babaların kişisel başarı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Otistik çocuğa sahip babaların kişisel başarı puanları, çocukluk çağı kanseri tanılı çocukların babalarından (p:0.002) anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarındaki çocukların babalarının kişisel başarı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. 58 Tip 1 Diabet Çocukluk Çağı Kanseri Mental Retardasyon Otizm Tablo 16: Gruplarda Ayrı Ayrı Ebeveynlerin Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi* Anne Baba Ort±SD Ort±SD Beck Anksiyete Puanı 26,32±14,62 15,65±12,75 0,014 Durumluluk Kaygı Puanı 40,60±5,65 41,30±6,05 A.D. Sürekli Kaygı Puanı 49,12±7,79 45,75±6,19 A.D. Beck Depresyon Puanı 21,80±10,48 14,45±10,16 0,022 Duygusal Tükenmişlik Puanı 14,12±7,45 8,60±6,02 0,011 Depersonalizasyon Puanı 6,20±3,22 4,50±3,33 A.D. Kişisel Başarı Puanı 10,56±3,85 11,60±5,49 A.D. Beck Anksiyete Puanı 17,67±13,57 11,83±8,20 0,016 Durumluluk Kaygı Puanı 41,78±7,02 44,17±5,46 A.D. Sürekli Kaygı Puanı 48,58±6,25 49,12±6,84 A.D. Beck Depresyon Puanı 17,63±12,30 15,58±10,39 A.D. Duygusal Tükenmişlik Puanı 10,26±7,07 10,00±8,15 A.D. Depersonalizasyon Puanı 4,87±3,63 5,85±3,63 A.D. Kişisel Başarı Puanı 9,21±5,64 8,75±5,28 A.D. Beck Anksiyete Puanı 18,35±12,57 14,43±11,14 A.D. Durumluluk Kaygı Puanı 43,12±6,50 40,95±6,36 A.D. Sürekli Kaygı Puanı 48,10±8,37 48,00±7,67 A.D. Beck Depresyon Puanı 18,32±10,08 14,41±7,85 0,047 Duygusal Tükenmişlik Puanı 7,85±6,00 6,89±6,14 A.D. Depersonalizasyon Puanı 4,15±3,15 4,65±3,22 A.D. Kişisel Başarı Puanı 8,40±5,22 6,37±4,86 A.D. Beck Anksiyete Puanı 18,74±12,86 11,18±8,16 0,023 Durumluluk Kaygı Puanı 41,60±5,72 40,50±4,90 A.D. Sürekli Kaygı Puanı 47,65±6,65 46,32±5,30 A.D. Beck Depresyon Puanı 15,17±10,53 8,64±6,09 0,015 Duygusal Tükenmişlik Puanı 7,17±5,13 4,86±3,25 A.D. Depersonalizasyon Puanı 4,48±3,52 3,13±2,41 A.D. Kişisel Başarı Puanı 6,56±3,69 7,63±5,82 A.D. *Student t test kullanıldı. A.D.: Anlamlı Değil 59 p Otizm Grubunda; Annelerin beck anksiyete puanları, babaların puanlarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05). Ebeveynlerin durumluluk ve sürekli kaygı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Annelerin beck depresyon puanları, babaların puanlarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05). Annelerin duygusal tükenmişlik puanları, babaların puanlarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05). Annelerin depersonalizasyon puanları, babaların puanlarından daha yüksek olmakla birlikte, bu farklılık anlamlılığa yakın ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Ebeveynlerin kişisel başarı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Mental Retardasyon Grubunda; Annelerin beck anksiyete puanları, babaların puanlarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05). Annelerin durumluluk kaygı puanları, babaların puanlarından daha düşük olmakla birlikte, bu farklılık anlamlılığa yakın ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Ebeveynlerin sürekli kaygı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Ebeveynlerin beck depresyon puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Ebeveynlerin duygusal tükenmişlik, depersonalizasyon ve kişisel başarı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Çocukluk Çağı Kanseri Grubunda; Ebeveynlerin beck anksiyete puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Ebeveynlerin durumluluk ve sürekli kaygı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. 60 Annelerin beck depresyon puanları, babaların puanlarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05). Ebeveynlerin duygusal tükenmişlik, depersonalizasyon ve kişisel başarı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Tip 1 Diabet Grubunda; Annelerin beck anksiyete puanları, babaların puanlarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05). Ebeveynlerin durumluluk ve sürekli kaygı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Annelerin beck depresyon puanları, babaların puanlarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05). Annelerin duygusal tükenmişlik puanları, babaların puanlarından daha yüksek olmakla birlikte, bu farklılık anlamlılığa yakın ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Ebeveynlerin depersonalizasyon ve kişisel başarı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. 61 Tablo 17: Yaş Gruplarında Ayrı Ayrı Hastalık Tanılarına Göre Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi* Mental Çocukluk Retardasyon çağı kanseri Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD 32,25±15,66 (29,5) 41,12±6,05 (41) 50,87±8,30 (51,5) 22,87±12,08 (21) 17,62±6,58 (20) 6,12±3,13 (6) 10,87±3,09 (10,5) 21,00±22,53 (9) 34,00±9,16 (36) 49,33±10,11 (44) 19,33±4,16 (18) 11,33±1,15 (12) 4,00±4,00 (4) 10,66±3,51 (11) 20,00±13,96 (17) 43,33±6,93 (42,5) 46,78±7,94 (44,5) 16,67±8,71 (15) 7,11±6,72 (7,5) 3,83±4,13 (3) 7,66±6,35 (6,5) 17,71±15,45 (13) 39,85±3,08 (41) 49,85±5,01 (50) 16,71±12,54 (18) 7,28±5,99 (7) 3,57±3,04 (3) 6,00±4,72 (5) Beck Anksiyete Puanı 27,18±15,36 15,53±13,96 15,44±8,34 13,64±9,81 0,018 Durumluluk Kaygı Puanı 41,18±8,37 41,73±3,90 42,15±5,71 42,43±6,51 A.D. Sürekli Kaygı Puanı 47,54±8,28 47,80±6,33 47,44±5,26 46,71±5,28 A.D. Beck Depresyon Puanı 20,36±9,73 12,46±10,16 15,18±8,65 12,50±10,48 A.D. Duygusal Tükenmişlik Puanı 11,54±7,38 10,00±9,98 7,51±6,12 6,00±3,90 A.D. Depersonalizasyon Puanı 6,27±3,53 4,73±2,34 4,48±2,39 4,28±3,54 A.D. Kişisel Başarı Puanı 12,73±4,19 9,93±5,06 6,92±5,22 6,57±4,50 0,004 Beck Anksiyete Puanı 16,07±11,59 14,50±10,05 14,96±12,97 16,73±12,05 A.D. Durumluluk Kaygı Puanı 40,42±3,48 42,73±4,77 41,14±6,72 41,36±5,38 A.D. Sürekli Kaygı Puanı 47,71±7,68 47,83±6,60 47,82±9,01 46,63±7,25 A.D. Beck Depresyon Puanı 16,07±11,99 18,30±13,49 16,67±10,37 10,89±7,63 A.D. Duygusal Tükenmişlik Puanı 6,92±4,81 10,26±7,66 6,17±5,98 5,47±4,49 0,029 Depersonalizasyon Puanı 4,92±3,29 5,36±3,90 4,42±3,27 4,00±3,12 A.D. Kişisel Başarı Puanı 10,21±5,02 9,43±6,57 6,89±4,93 6,68±3,41 A.D. Beck Anksiyete Puanı 15,75±11,97 14,53±11,38 15,53±13,20 8,80±3,63 A.D. Durumluluk Kaygı Puanı 41,08±5,63 44,18±7,56 41,46±7,25 37,80±2,16 A.D. Sürekli Kaygı Puanı 45,41±4,60 49,97±6,29 51,54±9,98 45,20±3,42 A.D. Beck Depresyon Puanı 16,83±9,78 16,82±10,38 16,84±8,56 8,00±2,34 A.D. Duygusal Tükenmişlik Puanı 13,33±7,26 10,00±8,13 9,77±4,95 6,60±4,09 A.D. Depersonalizasyon Puanı 4,83±3,56 5,64±3,90 5,07±3,17 2,20±1,09 A.D. Kişisel Başarı Puanı 10,50±5,43 8,18±4,77 8,54±3,33 11,60±8,65 A.D. Otizm Beck Anksiyete Puanı Durumluluk Kaygı Puanı **<30 Sürekli Kaygı Puanı Beck Depresyon Puanı Duygusal Tükenmişlik Puanı Depersonalizasyon Puanı 40 yaş ve üzeri 35-39 30-34 Kişisel Başarı Puanı *Oneway ANOVA testi kullanıldı. **Kruskal Wallis Test 62 A.D.: Anlamlı Değil Tip 1 diabet p A.D A.D. A.D. A.D. 0,005 A.D. A.D. 30 Yaş Altı Ebeveynlerde; Gruplara göre 30 yaş altı ebeveynlerin beck anksiyete, durumluluk kaygı, sürekli kaygı, beck depresyon, despersonalizasyon ve kişisel başarı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre 30 yaş altı ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Otistik çocuğa sahip 30 yaş altı ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları, çocukluk çağı kanseri (p:0.003) ve tip 1 diabet tanılı (p:0.018) çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına göre 30 yaş altı ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. 30-34 Yaş Arasıı Ebeveynlerde; Gruplara göre 30-34 yaş arası ebeveynlerin beck anksiyete puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Otistik çocuğa sahip 30-34 yaş arası ebeveynlerin beck anksiyete puanları, mental retardasyon (p:0.050), çocukluk çağı kanseri (p:0.027) ve tip 1 diabet tanılı (p:0.022) çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına göre 30-34 yaş arası ebeveynlerin beck anksiyete puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre 30-34 yaş arası ebeveynlerin durumluluk kaygı, sürekli kaygı, beck depresyon, duygusal tükenmişlik ve depersonalizasyon puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre 30-34 yaş arası ebeveynlerin kişisel başarı puanları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Otistik çocuğa sahip 30-34 yaş arası ebeveynlerin kişisel başarı puanları, çocukluk çağı kanseri (p:0.008) ve tip 1 diabet tanılı (p:0.014) çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına göre 30-34 yaş arası ebeveynlerin kişisel başarı puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. 35-39 Yaş Arası Ebeveynlerde; Gruplara göre 35-39 yaş altı ebeveynlerin beck anksiyete, durumluluk kaygı, sürekli kaygı, beck depresyon, despersonalizasyon ve kişisel başarı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. 63 Gruplara göre 35-39 yaş arası ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Mental retardasyonlu çocuğa sahip 35-39 yaş arası ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları, tip 1 diabet tanılı (p:0.047) çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına göre 35-39 yaş altı ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. 40 Yaş ve Üzeri Ebeveynlerde; Gruplara göre 40 yaş ve üzeri ebeveynlerin beck anksiyete, durumluluk kaygı, sürekli kaygı, beck depresyon, duygusal tükenmişlik, depersonalizasyon ve kişisel başarı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. 64 Tablo 18: Eğitim Durumu Gruplarına Ayrı Ayrı Hastalık Tanılarına Göre Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi* Otizm Mental Çocukluk Retardasyon çağı kanseri Ort±SD Ort±SD Ort±SD 15,90±9,52 (15,5) 41,10±4,17 (42) 46,60±5,16 (47) 17,20±11,48 (18,5) 9,40±11,60 (5) 5,20±4,13 (4,5) 6,40±4,67 (7) 16,80±11,73 (14) 41,40±8,65 (41) 42,40±6,26 (44) 17,80±7,01 (16) 5,80±4,49 (5) 4,20±3,49 (6) 7,80±6,57 (6) 10,00±2,64 (11) 39,67±3,05 (39) 42,67±2,30 (44) 10,67±1,15 (10) 9,00±2,00 (9) 4,00±1,73 (3) 6,33±0,57 (6) Ort±SD Beck Anksiyete Puanı - **Okuma Yazma Durumluluk Kaygı Puanı - Sürekli Kaygı Puanı - Beck Depresyon Puanı - Duygusal Tükenmişlik Puanı Depersonalizasyon Puanı - Lise ve Üzeri Ortaokul İlkokul Kişisel Başarı Puanı Tip 1 diabet p A.D. A.D. A.D. A.D. A.D. A.D. A.D. Beck Anksiyete Puanı 26,18±16,53 14,78±11,96 16,70±13,13 16,60±12,60 0,023 Durumluluk Kaygı Puanı 41,93±5,86 43,23±6,24 42,81±6,87 41,20±5,88 A.D. Sürekli Kaygı Puanı 50,87±6,08 49,21±6,58 49,76±8,21 48,03±6,25 A.D. Beck Depresyon Puanı 20,81±12,34 16,81±11,68 17,56±10,43 12,70±9,51 A.D. Duygusal Tükenmişlik Puanı 12,50±8,06 10,00±7,16 7,40±6,59 6,36±4,78 0,005 Depersonalizasyon Puanı 6,25±3,41 5,50±3,68 5,01±3,34 4,10±3,43 A.D. Kişisel Başarı Puanı 12,25±4,71 9,68±5,43 6,07±4,86 7,56±5,30 0,001 Beck Anksiyete Puanı 22,71±12,11 13,16±5,23 13,50±6,52 13,57±10,03 A.D. Durumluluk Kaygı Puanı 41,28±7,34 43,17±4,07 41,20±4,70 41,57±4,39 A.D. Sürekli Kaygı Puanı 47,78±7,81 48,16±4,49 48,00±5,79 48,28±5,08 A.D. Beck Depresyon Puanı 19,64±10,44 18,33±8,93 13,90±5,88 9,57±8,99 A.D. Duygusal Tükenmişlik Puanı 11,64±6,54 8,33±3,78 6,30±5,85 4,42±3,20 0,032 Depersonalizasyon Puanı 5,42±3,34 4,00±3,95 2,30±2,66 3,00±2,45 A.D. Kişisel Başarı Puanı 10,57±4,97 5,67±5,95 9,60±4,55 5,71±5,34 A.D. Beck Anksiyete Puanı 15,21±14,02 15,72±15,13 16,25±10,77 10,80±7,05 A.D. Durumluluk Kaygı Puanı 39,42±3,95 42,63±9,79 39,68±5,12 40,40±4,82 A.D. Sürekli Kaygı Puanı 43,71±6,67 49,18±8,23 43,93±6,78 41,60±3,13 A.D. Beck Depresyon Puanı 14,00±8,65 14,45±12,30 12,62±4,52 11,80±11,47 A.D. Duygusal Tükenmişlik Puanı 9,85±6,90 12,54±7,13 8,25±4,82 4,60±4,22 A.D. Depersonalizasyon Puanı 4,57±3,41 5,27±3,13 3,75±2,20 3,20±2,38 A.D. Kişisel Başarı Puanı 9,92±4,28 9,45±5,30 10,00±4,66 6,60±1,67 A.D. *Oneway ANOVA testi kullanıldı. **Kruskal Wallis Test 65 A.D.:Anlamlı Değil Eğitim Düzeyi Okuma- Yazma Seviyesinde Olan Ebeveynlerde; Gruplara göre okuma- yazma bilen ebeveynlerin beck anksiyete, durumluluk kaygı, sürekli kaygı, beck depresyon, duygusal tükenmişlik, depersonalizasyon ve kişisel başarı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. İlkokul Mezunu Ebeveynlerde; Gruplara göre ilkokul mezunu ebeveynlerin beck anksiyete puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Otistik çocuğa sahip ilkokul mezunu ebeveynlerin beck anksiyete puanları, mental retardasyon (p:0.011), çocukluk çağı kanseri (p:0.050) ve tip 1 diabet tanılı (p:0.044) çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına göre ilkokul mezunu ebeveynlerin beck anksiyete puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre ilkokul mezunu ebeveynlerin durumluluk kaygı, sürekli kaygı, beck depresyon ve depersonalizasyon puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre ilkokul mezunu ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Otistik çocuğa sahip ilkokul mezunu ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları, çocukluk çağı kanseri (p:0.040) ve tip 1 diabet tanılı (p:0.018) çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına göre ilkokul mezunu ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre ilkokul mezunu ebeveynlerin kişisel başarı puanları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Otistik çocuğa sahip ilkokul mezunu ebeveynlerin kişisel başarı puanları, çocukluk çağı kanseri (p:0.001) ve tip 1 diabet tanılı (p:0.020) çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Mental retardasyonlu çocuğa sahip ilkokul mezunu ebeveynlerin kişisel başarı puanları, çocukluk çağı kanseri tanılı (p:0.001) çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına göre ilkokul mezunu ebeveynlerin kişisel başarı puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. 66 Ortaokul Mezunu Ebeveynlerde; Gruplara göre ortaokul mezunu ebeveynlerin beck anksiyete puanları arasında anlamlılığa yakın olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Anlamlı bir farklılık bulunmamakla birlikte otistik çocuğa sahip ortaokul mezunu ebeveynlerin beck anksiyete puanlarının, mental retardasyon, çocukluk çağı kanseri ve tip 1 diabet tanılı çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından daha yüksek oluşu dikkat çekicidir. Gruplara göre ortaokul mezunu ebeveynlerin durumluluk kaygı, sürekli kaygı, beck depresyon, depersonalizasyon ve kişisel başarı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre ortaokul mezunu ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Otistik çocuğa sahip ortaokul mezunu ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları, tip 1 diabet tanılı (p:0.037) çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına göre ortaokul mezunu ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Lise ve Üzeri Mezunu Olan Ebeveynlerde; Gruplara göre lise ve üzerinde eğitim düzeyine sahip ebeveynlerin beck anksiyete, durumluluk kaygı, sürekli kaygı, beck depresyon, duygusal tükenmişlik, despersonalizasyon ve kişisel başarı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. 67 Tablo 19: Evdeki Çocuk Sayısına Göre Tanıların Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi* Mental Çocukluk Tip 1 Retardasyon çağı kanseri Diabet Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Beck Anksiyete Puanı 15,87±8,37 18,00±15,03 13,18±9,49 13,00±6,92 A.D. Durumluluk Kaygı Puanı 40,62±7,59 45,80±7,48 42,00±4,64 44,37±3,29 A.D. Sürekli Kaygı Puanı 48,37±8,36 50,20±6,59 44,72±5,86 48,25±6,88 A.D. Beck Depresyon Puanı 18,62±10,96 14,60±10,49 13,09±7,72 9,62±9,36 A.D. Duygusal Tükenmişlik Puanı 10,50±6,23 8,50±5,93 6,54±4,22 3,50±3,58 0,050 Depersonalizasyon Puanı 6,12±1,72 6,10±2,42 4,72±3,06 3,62±1,06 A.D. Kişisel Başarı Puanı 13,75±3,92 9,10±5,06 4,54±4,82 7,37±3,99 0,001 Beck Anksiyete Puanı 20,27±15,64 11,82±10,47 17,11±13,53 15,80±13,86 0,047 Durumluluk Kaygı Puanı 40,58±5,55 42,77±7,07 42,58±6,71 42,20±6,96 A.D. Sürekli Kaygı Puanı 46,24±7,01 48,47±6,73 47,93±7,38 47,86±5,73 A.D. Beck Depresyon Puanı 16,10±10,03 13,65±10,09 15,39±9,88 13,13±8,88 A.D. Duygusal Tükenmişlik Puanı 10,55±7,33 10,00±6,70 6,25±6,36 6,80±4,74 0,014 Depersonalizasyon Puanı 4,75±3,69 4,95±3,53 4,11±3,37 4,40±4,25 A.D. Kişisel Başarı Puanı 9,69±4,32 8,57±5,37 6,35±4,62 6,13±6,62 0,021 Beck Anksiyete Puanı 31,83±11,85 14,66±10,02 16,59±10,51 16,71±12,07 0,017 Durumluluk Kaygı Puanı 43,83±4,95 43,11±5,45 40,06±6,21 38,93±4,43 A.D. Sürekli Kaygı Puanı 51,00±5,25 49,61±5,84 48,41±6,94 46,64±6,60 A.D. Beck Depresyon Puanı 29,17±10,26 18,17±12,51 18,88±8,20 13,35±10,56 0,033 Duygusal Tükenmişlik Puanı 17,00±6,44 8,72±8,11 8,23±6,05 5,92±5,01 0,013 Depersonalizasyon Puanı 7,83±2,78 4,16±3,29 4,70±2,93 3,71±2,86 0,049 Kişisel Başarı Puanı 11,83±4,26 9,28±6,21 8,94±5,57 6,78±3,68 A.D. Beck Anksiyete Puanı - 20,05±11,47 15,67±10,58 12,75±9,53 A.D. Durumluluk Kaygı Puanı - 41,47±5,02 42,33±7,41 39,37±2,32 A.D. Sürekli Kaygı Puanı - 48,15±6,88 50,40±11,25 44,75±4,80 A.D. Beck Depresyon Puanı - 22,68±11,69 17,93±8,39 9,75±7,57 0,014 Duygusal Tükenmişlik Puanı - 12,63±9,24 10,00±5,84 7,37±2,82 A.D. Depersonalizasyon Puanı - 6,84±4,36 4,73±3,19 3,12±2,35 0,049 Kişisel Başarı Puanı - 9,57±5,42 10,27±4,52 9,12±3,22 A.D. 4 ve Üzeri Çocuk 3 Çocuk 2 Çocuk 1 Çocuk Otizm *Oneway ANOVA testi kullanıldı. A.D.: Anlamlı Değil 68 p 1 Çocuğu Olan Ebeveynlerde; Gruplara göre bir çocuğu olan ebeveynlerin beck anksiyete, durumluluk kaygı, sürekli kaygı, beck depresyon ve depersonalizasyon puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre bir çocuğu olan ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Otistik çocuğa sahip ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları, tip 1 diabet tanılı (p:0.045) çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına göre bir çocuğa sahip ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre bir çocuğu olan ebeveynlerin kişisel başarı puanları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Otistik çocuğa sahip ilkokul ebeveynlerin kişisel başarı puanları, çocukluk çağı kanseri (p:0.001) ve tip 1 diabet tanılı (p:0.040) çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına göre bir çocuğu olan ebeveynlerin kişisel başarı puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. 2 Çocuklu Ebeveynlerde; Gruplara göre iki çocuğu olan ebeveynlerin beck anksiyete puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Biri Otistik toplam iki çocuğa sahip ebeveynlerin beck anksiyete puanları, biri mental retardasyonlu (p:0.048) iki çocuğa sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına göre iki çocuğa sahip ebeveynlerin beck anksiyete puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre iki çocuğu olan ebeveynlerin durumluluk kaygı, sürekli kaygı, beck depresyon ve depersonalizasyon puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre iki çocuğu olan ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Biri çocukluk çağı kanseri tanılı iki çocuğa ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları, otistik (p:0.036) ve mental retardasyonlu (p:0.050) çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde düşüktür. Diğer hastalık gruplarına göre iki çocuğu olan ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. 69 Gruplara göre iki çocuğu olan ebeveynlerin kişisel başarı puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Biri otistik iki çocuğa sahip ebeveynlerin kişisel başarı puanları, çocukluk çağı kanseri (p:0.035) ve tip 1 diabet tanılı (p:0.048) çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına göre iki çocuğu olan ebeveynlerin kişisel başarı puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. 3 Çocuklu Ebeveynlerde; Gruplara göre üç çocuğu olan ebeveynlerin beck anksiyete puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Biri Otistik toplam üç çocuğa sahip ebeveynlerin beck anksiyete puanları, mental retardasyonlu (p:0.011), çocukluk çağı kanseri (p:0.030) ve tip 1 diabet tanılı (p:0.039) çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına göre üç çocuğa sahip ebeveynlerin beck anksiyete puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre üç çocuğu olan ebeveynlerin durumluluk kaygı, sürekli kaygı ve depersonalizasyon puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre üç çocuğu olan ebeveynlerin beck depresyon puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Biri otistik üç çocuğa sahip ebeveynlerin beck depresyon puanları, tip 1 diabet tanılı (p:0.018) çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına göre üç çocuğu olan ebeveynlerin beck depresyon puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre üç çocuğu olan ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Biri Otistik toplam üç çocuğa sahip ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları, mental retardasyonlu (p:0.050), çocukluk çağı kanseri (p:0.037) ve tip 1 diabet tanılı (p:0.007) çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına göre üç çocuğa sahip ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre üç çocuğu olan ebeveynlerin depersonalizsyon puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Biri otistik üç çocuğa sahip ebeveynlerin despersonalizasyon puanları, tip 1 diabet tanılı (p:0.036) çocuklara sahip 70 ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına göre üç çocuğu olan ebeveynlerin depersonalizasyon puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. 4 ve Üzeri Sayıda Çocuğu Olan Ebeveynlerde; Gruplara göre dört ve üzeri sayıda çocuğu olan ebeveynlerin beck anksiyete, durumluluk kaygı, sürekli kaygı, duygusal tükenmişlik ve kişisel başarı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre dört ve üzeri sayıda çocuğu olan ebeveynlerin beck depresyon puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Mental retardasyonlu çocuğa sahip ebeveynlerin beck depresyon puanları, tip 1 diabet tanılı (p:0.010) çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına göre dört ve üzeri sayıda çocuğa sahip ebeveynlerin beck depresyon puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre dört ve üzeri sayıda çocuğu olan ebeveynlerin depersonalizasyon puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Mental retardasyonlu çocuğa sahip ebeveynlerin depersonalizasyon puanları, tip 1 diabet tanılı (p:0.050) çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına depersonalizasyon göre puanları dört ve arasında üzeri sayıda istatistiksel bulunmamaktadır. 71 çocuğa olarak sahip anlamlı ebeveynlerin bir farklılık Tablo 20: Gelir Düzeyine Göre Tanıların Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi* Mental Çocukluk Tip 1 Retardasyon çağı kanseri Diabet Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Beck Anksiyete Puanı - 14,09±8,64 13,20±12,38 - A.D. Durumluluk Kaygı Puanı - 43,90±4,92 41,20±7,37 - A.D. Sürekli Kaygı Puanı - 47,71±6,16 46,70±7,70 - A.D. Beck Depresyon Puanı - 17,74±8,85 15,00±9,59 - A.D. Duygusal Tükenmişlik Puanı - 11,68±8,47 7,90±6,77 - A.D. Depersonalizasyon Puanı - 5,32±4,43 3,70±1,89 - A.D. Kişisel Başarı Puanı - 9,45±4,92 6,10±4,87 - 0,021 Beck Anksiyete Puanı 22,32±13,96 15,73±13,25 18,95±12,29 15,65±10,40 A.D. Durumluluk Kaygı Puanı 41,96±6,85 42,88±7,53 43,54±5,86 41,06±5,68 A.D. Sürekli Kaygı Puanı 48,48±6,85 49,67±6,44 50,10±7,99 46,84±6,02 A.D. Beck Depresyon Puanı 21,56±11,73 18,17±14,43 18,17±9,44 12,59±9,52 0,026 Duygusal Tükenmişlik Puanı 12,48±5,90 8,53±7,26 6,83±6,09 6,03±4,18 0,001 Depersonalizasyon Puanı 5,48±2,92 5,82±3,21 4,96±3,70 3,84±3,13 A.D. Kişisel Başarı Puanı 11,84±4,63 9,23±6,43 7,31±5,41 7,96±5,28 0,009 Beck Anksiyete Puanı 17,50±13,26 14,82±13,17 12,44±8,63 14,27±14,94 A.D. Durumluluk Kaygı Puanı 39,55±4,05 41,54±6,42 38,61±5,91 41,27±4,67 A.D. Sürekli Kaygı Puanı 46,16±8,10 49,13±7,09 44,05±6,54 48,36±6,18 A.D. Beck Depresyon Puanı 14,05±8,71 12,82±8,60 12,44±6,23 10,36±9,21 A.D. Duygusal Tükenmişlik Puanı 9,16±8,00 10,45±6,36 8,05±5,29 5,54±5,39 A.D. Depersonalizasyon Puanı 5,00±3,91 4,59±3,05 3,78±2,60 3,63±3,26 A.D. Kişisel Başarı Puanı 9,88±4,76 8,00±4,54 8,66±4,36 4,63±2,58 0,020 1000 YTL ve Üzeri 500-1000 YTL **<500 YTL Otizm *Oneway ANOVA testi kullanıldı. **Student t test 72 A.D.:Anlamlı Değil p Gelir Düzeyi 500 YTL’nin Altında Olan Ebeveynlerde; Gruplara göre gelir düzeyi 500 YTL’nin altında olan ebeveynlerin beck anksiyete, durumluluk kaygı, sürekli kaygı, beck depresyon, duygusal tükenmişlik ve depersonalizasyon puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gelir düzeyi 500 YTL’nin altında ve mental retardasyonlu çocuğa sahip ebeveynlerin kişisel başarı puanları, çocukluk çağı kanseri tanılı çocuğa sahip ebeveynlerin puanlarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p:0.02). Gelir Düzeyi 500 YTL ile 1000 YTL Arasında Olan Ebeveynlerde; Gruplara göre gelir düzeyi 500-1000 YTL arasında olan ebeveynlerin beck anksiyete, durumluluk kaygı, sürekli kaygı ve depersonalizasyon puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplara göre gelir düzeyi 500 YTL ile 1000 YTL arasında olan ebeveynlerin beck depresyon puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Gelir düzeyi 500 YTL ile 1000 YTL arasında ve otistik çocuğu olan ebeveynlerin beck depresyon puanları, tip 1 diabet tanılı (p:0.018) çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına göre gelir düzeyi 500 YTL ile 1000 YTL arasında olan ebeveynlerin beck depresyon puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre gelir düzeyi 500 YTL ile 1000 YTL arasında olan ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Gelir düzeyi 500 YTL ile 1000 YTL arasında ve otistik çocuğu olan ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları, çocukluk çağı kanseri (p:0.001) ve tip 1 diabet tanılı (p:0.001) çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına göre gelir düzeyi 500 YTL ile 1000 YTL arasında olan ebeveynlerin duygusal tükenmişlik puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre gelir düzeyi 500 YTL ile 1000 YTL arasında olan ebeveynlerin kişisel başarı puanları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Gelir düzeyi 500 YTL ile 1000 YTL arasında ve otistik çocuğu olan ebeveynlerin kişisel başarı puanları, çocukluk çağı kanseri (p:0.006) ve tip 1 diabet tanılı (p:0.047) çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına göre gelir düzeyi 500 YTL ile 1000 YTL arasında olan 73 ebeveynlerin kişisel başarı puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gelir Düzeyi 1000 YTL’nin Üzerinde Olan Ebeveynlerde; Gruplara göre gelir düzeyi 1000 YTL’nin üzerinde olan ebeveynlerin beck anksiyete, durumluluk kaygı, sürekli kaygı, beck depresyon, duygusal tükenmişlik ve depersonalizasyon puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Gruplara göre gelir düzeyi 1000 YTL’nin üzerinde olan ebeveynlerin kişisel başarı puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Gelir düzeyi 1000 YTL’nin üzerinde olan ebeveynlerin kişisel başarı puanları, tip 1 diabet tanılı (p:0.012) çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir. Diğer hastalık gruplarına göre gelir düzeyi 1000 YTL’nin üzerinde olan ebeveynlerin kişisel başarı puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. 74 5. TARTIŞMA ve SONUÇ Kronik bir hastalığa sahip olan bir çocuğa bakmak, ebeveynler için önemli bir stresör etkendir. Duygusal stres (zorlanma) özellikle tanı anında ve hastalığın şiddetlendiği dönemlerde sık karşılaşılan bir durumdur. Anneler, sıklıkla kronik hastalık tanılı çocuğun bakımını üstlenir. Aile yaşamına yansıyan negatif etkilerde babalara oranla daha fazla etkilenebilirler (23). Farklı büyüklükte ve farklı yöntemlerin uygulandığı birçok araştırmada çocukluk çağı kronik hastalıklarının aileye psikolojik ve psikososyal etkileri incelenmiş, çeşitli sonuçlar yayımlnmıştır. Birçok çalışma, kronik hastalığa sahip çocukların anne ve babalarının emosyonel açıdan risk altında olduğunu vurgulamaktadır. Toros ve ark. gerçekleştirdiği bir araştırmada, kronik hastalığı olan çocukların anne ve babalarındaki depresyon ve anksiyete düzeyleri araştırılmış, kanser tanısı alan çocukların anne (depresyon p:.012, aksiyete p:±.000) ve babalarında (depresyon p:.000, anksiyete p:.02), diğer kronik hastalık tanılı çocukların anne ve babalarıyla sağlıklı çocuğa sahip anne ve babalardan daha yüksek depresyon ve anksiyete düzeyleri saptanmıştır (3). Öztürk ve ark. yaptıkları bir çalışmada hemofili tanılı çocukların annelerinde emosyonel zorlanmayı araştırmıştır. Çalışmada annelerin %83’ünün hastalığın kendi yaşamlarını kısıtladığı ve ruhsal durumlarını etkilediği düşüncesinde olduğunu saptamışlardır. Kontrol grubuna göre hemofili tanısı alan çocukların annelerinde Beck depresyon ve Beck anksiyete ölçeklerinde istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek puan saptanmıştır (24). Pai ve ark. pediatrik kanserlerin ebeveynlere ve aile fonksiyonlarına etkisini gösteren, 29 çalışmayı kapsayan bir meta-analizinde yeni tanı alan çocukların anne ve babalarının sağlıklı kontrol gruplarına göre daha fazla stres yaşadıklarını belirtmişlerdir. Yine bu araştırmaya göre, annelerin babalara oranla tanıdan 12 ay sonra bile daha fazla emosyonel zorlanma yaşadıkları bildirilmiştir (25). Wijnberg-Williams ve ark. kanser tanısı almış çocuğa sahip 115 ebeveyni kapsayan bir araştırmasında kontrol grubuna oranla %27 gibi yüksek bir oranda ebeveynlerde genel sağlık anketi puanlarında yükseklik saptanmıştır. Aynı çalışmada annelerin babalara oranla anksiyete puanları daha yüksek bulunmuş; relaps görülen çocukların ebeveynlerinde iyileşen ya da vefat eden çocukların ebeveynlerinden daha yüksek oranda anksiyete düzeyleri saptanmıştır (26). Murphy ve ark. ise 20 kanser tanısı almış çocuğun babasını, 20 kanser tanısı almış anne ve 20 sağlıklı çocuğun babası ile karşılaştırmış ve gruplar arasında fark saptamamıştır (27). 75 Çalışmamızda otistik bozukluk, mental retardasyon, çocukluk çağı kanseri ve tip 1 diabet tanısı almış çocukların ebeveynlerinde depresyon araştırıldı. Tüm annelerin %49.3’ünde, tüm babaların ise %34.9’unda depresyon görüldü. Otistik çocukların annelerinde saptanan depresyon oranı diğer gruplara göre daha yüksek idi. Babalarda ise mental retardasyonlu çocukların babalarının depresyon yüzdesi %46.3 oranında olup diğer gruplara oranla daha yüksek saptandı. Annelerde babalara oranla depresyonun daha yüksek oranda görülmesi üç nedenden dolayı olabilir: başa çıkmada cinsiyet farklılığının rol oynaması, aile yapısının temelini oluşturan rol modelleri, sosyal desteklerden faydalanma farklılıkları. Anne, çocuğun primer bakımından ve hastalıkla ilgilenmeden (doktor kontrolleri, ilaçların çocuğa eksiksiz ve zamanında verilmesi, refakatçi olma) genellikle kendini sorumlu tutar. Çalışan anne işini bırakır. Birçok zaman anne çocuğun hastalığıyla direkt olarak yüzleşerek hastalıkla başa çıkmaya çalışır. Baba ise çoğu zaman ailenin ekonomik sorumluluğunu üstlenmiştir. Murphy ve ark. babaların işte geçirdikleri zamanı arttırarak hastalıkla başa çıkmayı başardıklarını savunmuştur (27). Çalışmamızda annelerin %87.3’ü herhangi bir işte çalışmamaktaydı; oysa babalarda bu oran oldukça düşüktü (%20.9). Sosyal desteklerden faydalanma (örn. eğitim) depresyon ve anksiyete ile başa çıkmada önemlidir. Eğitim düzeyinin artması tükenmişliğin bir belirteci olan kişisel başarıyı etkilediğini düşünmekteyiz. Bilindiği gibi kişisel başarı düzeyi tükenmişlik ile ters orantılıdır. Akçakın ve ark. otistik çocukların anne ve babalarının eğitim düzeylerini zeka geriliği tanısı almış diğer grubun anne ve babalarından daha yüksek bulmuştur (28). Çalışmamızda otizm tanısı alan çocuklara sahip anne ve babaların eğitim düzeyleri diğer grupların anne ve babalarının eğitim düzeyinden daha yüksek saptandı. Aynı şekilde genel olarak otism tanılı çocukların anne ve babalarının kişisel başarı puanları diğer gruplara oranla yüksek saptandı. İlginç bir şekilde en yüksek düzeyde eğitim düzeyine sahip otism tanısı almış çocukların anne ve babalarının eğitim düzeyi arttıkça depresyon ve anksiyete puanlarının azaldığı saptandı. Sucuoğlu’nun özürlü çocuğu olan anne babaların gereksinimlerinin belirlenmesi için yaptığı çalışmada özellikle bilgi gereksiniminin temel ihtiyaç olduğunu saptamıştır. Çalışmada annelerin %90.9’u benzer özellikte çocuğu olan anne babalar hakkında yazılı materyal okuma gereksinimini, babaların %84'ü ise çocuğa bazı beceriler öğretebilme konusunda bilgi gereksinimini öncelikli gereksinim olarak ifade etmiştir (29). 76 Chang ve ark. güney Tayvan’da yaptıkları bir çalışmada otism tanılı çocukların annelerinde %36 depresyon, %46 anksiyete ve %9 depresyon ve anksiyete birlikteliği bulmuştur (30). Olsson-Hwang’ın yaptığı bir çalışmada ise otism tanısı alan çocukların anne babaları ile zeka geriliği tanısı almış çocukların anne babaları karşılaştırılmıştır. Çalışmada otism tanılı çocukların annelerinin depresyon puanları en yüksek (ort. 11.8) olarak saptanmış; zeka geriliği tanılı çocukların annelerinin depresyon puanları (ort. 9.2) otism tanısı alan çocukların babalarının depresyon puanlarından (ort. 6.2) yüksek saptanmıştır. Zeka geriliği saptanan çocukların babalarının depresyon puanları (ort. 5.0) kontrol annelerin (ort. 5.0) puanlarına eşit, kontrol babalarınkinden (ort. 4.1) yüksektir (31). Uğuz ve ark. mental retarde, otizm, serebral palsi tanısı almış çocukların anneleri ile kontrol grubunu karşılaştırdığı çalışmada, gruplar tek tek karşılaştırıldığında annelerin beck depresyon ve beck anksiyete puanlarında anlamlı bir fark saptanmamış olmakla birlikte, engelli çocuğa sahip annelerde engelli çocuğa sahip olmayan annelere göre depresyon ve anksiyete düzeyinin daha yüksek olduğunu saptamıştır (32). Herken ve arkadaşlarının yaptığı bir araştırmada 21 adet down sendromu tanılı çocuğun anne ve babasının beck depresyon puanları karşılaştırılmış, annelerin puanları ort. 20.81±9.61, babaların puanları 13±6.04 olarak saptanmıştır. Karşılaştırıldığında annelerin puanları anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (33). Çalışmamızda mental retarde çocukların anne beck depresyon puanları 17.63±12.30, babaların puanları 15.58±10.39 olarak saptandı. Verilerimiz Herkel ve arkadaşlarının verileriyle paralel gitmiştir. Ryde ve arkadaşlarının yaptığı çalışmasında 18 psikotik çocuğun annesi, 18 çeşitli motor engelli çocuğun annesi, 13 down sendromu tanılı çocuğun annesi ve 13 sağlam çocuğun annesinde aksiyete puanları karşılaştırıldığında %50 oranında psikotik çocuğun annesinde yüksek anksiyete puanları saptanmıştır (34). Çalışmamızda annelerin hastalık gruplarına göre ölçek puanları karşılaştırıldığında otizm tanılı çocukların annelerinin beck anksiyete puanları (ort. 26.32±14.62 p<0.05) diğer gruplardan daha yüksek saptandı. Aynı şekilde otizm tanılı çocukların annelerinin beck depresyon puanları (ort. 21.80±10.48) diğer gruplardan yüksek olarak hesaplandı. Maslach tükenmişlik ölçeğinde de diğer gruplara göre duygusal tükenmişlikte ve depersonalizasyon puanlarında otizm tanılı çocukların annelerinin puanları (ort. 14.12±7.45 p<0.01, 6.20±3.2) yüksek olduğu görüldü. Kişisel başarı puanı otizm tanılı çocukların annelerinde diğer gruplara göre yüksek olmasına 77 rağmen tüm gruplarda düşüktü. Bu otizm tanılı çocuğa sahip annelerin diğer gruplardaki annelere göre daha fazla tükenmişliğinin olduğunu göstermektedir. Yaptığımız çalışmamızda babaların hastalık gruplarına göre ölçek puanları karşılaştırıldığında istatiksel açıdan fark saptanmasa da, otizm tanılı çocukların babaların beck anksiyete puanlarının (ort. 15.65±12.75) diğer gruplardan daha yüksek olduğu görüldü. Bununla beraber mental retardasyon tanılı çocukların babaların beck depresyon puanlarının (ort. 15.58±10.39 p<0.05) diğer gruplardan yüksek olarak hesaplandı. Maslach tükenmişlik ölçeğinde de diğer gruplara göre duygusal tükenmişlikte (ort. 10.00±8.15 p<0.05) ve depersonalizasyon puanlarında mental retardasyon tanılı çocukların babalarının puanları (ort. 5.85±3.63 p<0.05) yüksek olduğu görüldü. Kişisel başarı puanı mental retardasyon tanılı çocukların babalarında diğer gruplara göre yüksek olmasına rağmen tüm gruplarda düşüktü. Araştırmamızda anne ve babalar ayrı ayrı ölçek puanlarına göre değerlendirildiğinde tüm hastalık gruplarda anneler babalara oranla daha yüksek beck anksiyete ve beck depresyon puanları almıştır. Aynı şekilde annelerin tükenmişliği babalara oranla daha yüksektir. Tüm gruplarda anne ve babalarda durumluk (STAI-1) – sürekli kaygı envanterine (STAI-2) bakıldığında içinde bulundukları durum ve koşullardan bağımsız olarak sürekli bir kaygı halinde oldukları dikkat çekicidir. Bazı kültürlerde olduğu gibi bizim kültürümüzde de genellikle ailenin geçimi ile ilgili maddi sorumlulukları babalar üstlenirken, anneler daha çok evde kalmakta, ev dışında iş ortamı olamadığı gibi arkadaş ilişkilerinde de daha sınırlı olmakta ve gün boyu çocukların bakımını üstlenmek zorunda kalmaktadırlar. Bu nedenlerden dolayı tüm gruplardaki çocukların annelerinde ortalama puanların babaların ortalama puanlarına göre anlamlı düzeyde yüksek olması beklenen bir sonuçtu. Burada şaşırtıcı bulduğumuz mental hastalık tanısı almış çocukların ebeveynlerinin ölçek puanlarında, tanının ketoasidoz tablosunda çoğunlukla acil polikliniklerde konduğu, ani olarak ailenin hayatına giren tip 1 diabet gibi bir hastalık ile uzun tedavi sürecinde çeşitli zorluklarla karşılaşılan (örn. kemoterapinin yol açtığı saç dökülmesi, uzun süre hospitalizasyon, tedavi süresince sürekli agresif bir girişim olarak damar yolu açılması veya kan alma, kemoteropatiklerin ciddi yan etkileri gibi travmatik yaşantılar…) çocukluk çağı kanseri gibi organik hastalık tanısı alan çocukların ebeveynlerinden daha yüksek puan almalarıydı. Burada akla, organik hastalıkla karşılaşan ebeveynlerin hastanede, çocuklarının bir şekilde iyileşeceği umudu gelmektedir. 78 Çavuşoğlu kronik böbrek yetmezliği, diabet ve epilepsili çocukları aileleriyle yaptığı bir araştırmada ailelerin çoğunun, çocuğun bakımında bunaltı yaşadıklarını ve onlara hastalıkla baş etmede destek olacak kişilerin bulunmadığını tespit etmiştir. Çocuğun hastalığı nedeniyle ailenin iş ve sosyal yaşantısının ve aile üyelerinin birbiriyle olan ilişkilerinin etkilendiğini saptamıştır (35). Landolt ve ark. tip 1 diabetli çocukların anne babalarında posttravmatik stres bozukluğu (PTSD) prevalansını araştırmış ve %16%22 oranında annelerde, %8-%14 oranında babalarda PTSD saptamıştır (36). Stoppelbein ve arkadaşları pediatrik kanser ve tip 1 diabet tanılı çocukların annelerinde PTSD oranlarını araştırmış, her iki grupta anlamlı bir farklılık bulamamıştır. Çalışmada diabet grubunda PTSD oranı %6.5, kanser grubunda ise %5 iken totalde PTSD prevalansı %7 olarak saptanmıştır (37). Bizim çalışmamızda da tüm ölçeklerde diabet tanısı alan çocukların anne ve babalarının puanları diğer gruplardaki anne ve babaların puanlarından düşük saptandı. Literatürlerde mental retardasyon tanılı çocukların yaş ortalamasının 10-14 yaş arasında pik yapacağı, erkeklerde kadınlara göre daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Aynı şekilde otistik bozukluk tanısı alan çocuklarda, erkeklerin kadınlara göre sıklığının fazla olduğu bilinmektedir (11). Çalışmamızda da hastalar, dahil olma kriterlerine göre ramdomize seçilmiş olmasına rağmen yukardaki bilgilere paralel veriler saptanmıştır. Mental retarde grubun yaş ortalaması 9.67±3.48 olarak tespit edilmiştir. Otistik bozukluk ve mental retardasyon tanılı çocuklarda erkek cinsiyet sıklığı yüksek saptanmıştır (sırasıyla %68.9 ; %55.2) Çalışmamızda yaş gruplarına göre ebeveynleri ayırdığımızda, genel olarak anksiyete puanlarında yaşla birlikte düşme gözledik. Mental retardasyon ve çocukluk çağı kanseri tanılı çocuğa sahip ebeveynlerin depresyon puanları yaşa bağlı olarak değişmezken genel olarak otizm ve diabet tanısı almış çocukların ebeveynlerin depresyon puanlarında yaşla paralel düşme gözlendi. İlginç bir şekilde 40 yaş ve üstü otism ve kanser tanılı çocukların ebeveynlerinin depresyon ve tükenmişlik puanlarında yükselme gözledik. Yaş gruplarına göre bakıldığı zaman otizm tanısı alan çocuğa sahip 30 yaş altı ebeveynlerin tükenmişliğini diğer gruplara göre yüksek saptarken (p<0.05), 30-34 yaş grubunda otizm tanılı çocukların ebeveynlerinin beck anksiyete puanlarını anlamlı şekilde yüksek saptadık (p<0.05). Yaptığımız çalışmamızda eğitim durumlarına göre ebeveynleri ayırdığımızda, genel olarak otism ve mental retardasyon tanısı almış çocukların ebeveynlerinin beck anksiyete puanları eğitim düzeyi arttıkça düşmekte olduğunu gözledik. Otizm ve kanser 79 tanısı almış çocukların ebeveynlerinde depresyon puanlarında eğitim düzeyi arttıkça düşme gözlenmektedir. Ayrıca otizm ve diabet tanısı almış çocukların ebeveynlerinde eğitim düzeyi ile tükenmişlik arasında ters ilişki dikkatimizi çekti. Çalışmada dikkati çeken bir özellik otistm tanısı alan çocukların ebeveynlerinin en az ilkokul mezunu olmalarıdır. İlkokul ve ortaokul mezunu otistik çocuğa sahip ebeveynlerin beck anksiyete ve tükenmişlik puanlarını diğer gruplara göre anlamlı şekilde yüksek saptadık (p<0.05). Çalışmamızda çocuk sayısı göz önüne alındığında çocuk sayısı arttıkça otizm, mental retardasyon ve çocukluk çağı kanseri tanısı almış çocukların ebeveynlerinin Beck depresyon puanlarında genel bir artış gözledik. Ayrıca çocuk sayısı arttıkça otizm ve çocukluk çağı kanseri tanısı almış çocukların ebeveynlerinin beck anksiyete ve tükenmişlik puanlarında genel bir artış gözledik. Ayrıca biri otistik birden fazla çocuğa sahip ebeveynlerin beck anksiyete ve tükenmişlik puanlarında diğer gruplara göre anlamlı yükseklik saptadık (p<0.05). Araştırmamızda gelir düzeyi bakıldığı zaman gelir düzeyi 500 YTL ile 1000 YTL arasında ve otistik çocuğu olan ebeveynlerin beck depresyon puanları, tip 1 diabet tanılı çocuklara sahip ebeveynlerin puanlarından anlamlı şekilde yüksektir (p<0.05). Genel olarak yapılan araştırmalara ve yayınlanan literatürlere baktığımızda, çalışmamıza kattığımız hastalık gruplarının ebeveynlerinin yaş, eğitim durumu, çocuk sayısı ve gelir düzeyine göre depresyon, anksiyete ve tükenmişlik düzeylerinin karşılaştırılması açısından bilgi veya veriye çok az rastlamamızın, çalışmamızı ilginç kıldığı kanısındayız. Kaldı ki, çalışmamızda hastalık gruplarının ebeveynlerinin eşit sayıda olmamasının ve grupların kısmen nicel açıdan büyük olmamasının çalışmamızı kısıtladığını düşünmekteyiz. İleride daha çok sayıda kişi ile yapılacak çalışmalarda, çalışmamızın kaynak noktası olacağı konusunda umutluyuz. Daha çok sayıda ebeveynin çalışmaya katılımı ile elde edilecek sonuçların tutarlılığının artacağı konusunda hemfikiriz. Çalışmamızda genel olarak tüm gruplarda değişen oranlarda depresyon, anksiyete ve tükenmişlik saptadık. Tüm gruplara destek sistemlerinin sağlanmasının gerektiği, anne ve babaların çocuk tanı aldıktan sonra mutlaka psikiyatrik konsültasyon sürecinden geçirilmelerinin sağlanması gerekliliğini savunmaktayız. Bu nedenle sağlık çalışanlarının bu alanda bilgi ve beceriye sahip olması amacıyla eğitiminin sağlanmasının yararlı olacağını düşünüyoruz. Ancak bu şekilde anne ve babaların uyumlu baş etme sürecinden geçeceği kanısındayız. Bu konuda sağlık çalışanları başta 80 olmak üzere tüm toplumun bilinçlendirilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Ayrıca çalışmamız göstermiştir ki çocuk sayısının artması emosyonel zorlanmayı arttırmaktadır. Elimizde yeterli veri olmamakla beraber aile planlamasının topluma anlatılması ve özendirilmesi, anne babalara genetik danışmanlık hizmetlerinin sağlanmasıyla önlenebilir kronik hastalıkların önüne geçilebileceğini düşünmekteyiz. 81 6. ÖZET Ailede kronik hastalığa sahip bir çocuğun bulunması, tüm aileyi ve ailenin yaşantısını etkilemektedir. Çocuğun kronik bir hastalığa sahip olması, aile üyelerinin ciddi düzeyde stres yaşamasına neden olur. Yapılan araştırmalarda, kronik hastalığı olan çocukların anne ve babalarındaki depresyon ve anksiyete düzeylerinin, sağlıklı çocuğa sahip anne ve babalardaki depresyon ve anksiyete düzeylerinden daha yüksek olduğu saptanmıştır. Bu araştırmada, mental ve fiziksel bir nedene bağlı kronik hastalık tanısı alan çocuk ve ergenlerin ebeveynlerinin yaşadığı emosyonel durumların düzeyini araştırarak, gruplar arasında sosyodemografik ve psikiyatrik sorunlar açısından fark olup olmadığını saptamaya çalışıp, hangi grubun daha çok psikiyatrik desteğe ihtiyacı olduğu sorusuna yanıt bulmaya çalıştık. Bu amaçla, Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Kliniğine ve Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Psikiyatri Kliniğine Şubat 2008-Ekim 2008 tarihleri arasında başvuran 45 otistik bozukluk, 87 mental retardasyon, 45 tip 1 diabetes mellitus ve 86 çocukluk çağı kanseri tanısı almış çocukların anne ve babaları çalışmaya dahil edildi. Ebeveynlerin sosyodemografik bilgileri alındıktan sonra, sırasıyla Beck Anksiyete ölçeği, Durumluk-Sürekli Envanteri, Beck Depresyon ölçeği ve Maslach Tükenmişlik ölçeğini cevaplamaları istendi. İstatiksel olarak otistik bozukluk tanısı almış çocuğa sahip annelerde (%72.0), mental reardasyon tanısı almış çocukların babalarında (%46.3) en yüksek puan saptanmakla birlikte, tüm gruplarda anne ve babalarda depresyon saptandı. Diğer hastalık grupları ile karşılaştırıldığında, otistik bozukluk tanısı alan çocuğa sahip annelerde tükenmişlik istatiksel olarak diğer gruplara göre yüksek (p<0.01) saptanırken, mental retardasyon tanılı çocukların babalarında istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek tükenmişlik puanları saptandı (p<0.05). Genel olarak tüm hastalık gruplarında annelerin depresyon ve anksiyete ölçek puanları istatiksel olarak babalardan yüksek saptandı (p<0.05). Genel olarak yaşa bağlı olarak otistik ve mental retardasyon gruplarında depresyon ve anksiyete puanlarında azalma gözledik. Otizm tanısı alan çocuğa sahip 30 yaş altı ebeveynlerin tükenmişliği diğer gruplara göre daha yüksek (p<0.05), 30-34 yaş grubunda otizm tanılı çocukların ebeveynlerinin beck anksiyete puanlarını anlamlı şekilde yüksek saptadık (p<0.05). Otizm ve kanser tanısı almış çocukların ebeveynlerinde depresyon puanlarında eğitim düzeyi arttıkça düşme 82 gözlenmektedir. İlkokul ve ortaokul mezunu otistik çocuğa sahip ebeveynlerin beck anksiyete (p<0.05) ve tükenmişlik puanları diğer gruplara göre anlamlı şekilde yüksek saptadık (p<0.05). Çalışmamızda çocuk sayısı göz önüne alındığında çocuk sayısı arttıkça otizm, mental retardasyon ve çocukluk çağı kanseri tanısı almış çocukların ebeveynlerinin beck depresyon puanlarında genel bir artış gözledik. Biri otistik birden fazla çocuğa sahip ebeveynlerin beck anksiyete ve tükenmişlik puanlarında diğer gruplara göre anlamlı yükseklik saptadık (p<0.05). Çalışmamızda genel olarak tüm gruplarda değişen oranlarda depresyon, aksiyete ve tükenmişlik saptadık. Tüm gruplara destek sistemlerinin sağlanmasının gerektiği, anne ve babaların çocuk tanı aldıktan sonra mutlaka psikiyatrik konsültasyon sürecinden geçirilmelerinin sağlanması gerekliliğini savunmaktayız. Bu nedenle sağlık çalışanlarının bu alanda bilgi ve beceriye sahip olması amacıyla eğitiminin sağlanmasının yararlı olacağını düşünüyoruz. Ancak bu şekilde anne ve babaların uyumlu baş etme sürecinden geçeceği kanısındayız. Bu konuda sağlık çalışanları başta olmak üzere tüm toplumun bilinçlendirilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Ayrıca çalışmamız göstermiştir ki çocuk sayısının artması emosyonel zorlanmayı arttırmaktadır. Elimizde yeterli veri olmamakla beraber aile planlamasının topluma anlatılması ve özendirilmesi, anne babalara genetik danışmanlık hizmetlerinin sağlanmasıyla önlenebilir kronik hastalıkların önüne geçilebileceğini düşünmekteyiz. Anahtar Kelimeler: anksiyete, çocuk, depresyon, diabet, ebeveyn, kanser, mental retardasyon, otistik bozukluk 83 7. ABSTRACT Having a child diagnosed with a cronic illness affects the whole family and their lives. The fact that the child has a cronic illness causes serious stress on family members. In recent researches, it has been found that the level of depression and anxiety on parents that have a child diagnosed with a cronic illness is higher than parents that have healthy child. In this study, we search the emotional level of parents having a child diagnosed with a cronic illness caused from mental or pyschical reason, to find out whether there is a difference within groups with respect to social, demographical and pscyhiatrical issues, and to find an answer who needs more pscyhiatric help. For this purpose, we included in the parents of 45 autistic disorder, 87 mental retardation, 45 type 1 diabet, 86 pediatric cancer diagnosed children who applied to pediatric clinic of Kartal Dr. Lütfi Kırdar Education and Research Hospital and pscyhiatric clinic of Haydarpaşa Numune Research Hospital from February 2008 to October 2008. After diclosing the demographic information, we requested them to answer the Beck Anxiety Inventory, State-Trait Anxiety Inventory, the Beck Depression Inventory and Maslach Burnout Inventory Manual. Statistically, although mothers of autistic disorder (%72.0) and fathers of mental retard child have the highest score in depression inventory, depression has been found in all groups. Mothers of autistic disorder (p<0.01) and fathers of mental retard child (p<0.05) have higher score in burnout inventory in comparison with other groups. In general, statistically mothers of all illness groups have higher depression and anxiety inventory scores than fathers (p<0.05). We generally observe a decrease in scores of depression and anxiety of autism and mental retardation groups with respect to age. Parents of autism, whose ages are lower than 30, have higher scores in burnout inventory (p<0.05). Also parents of autism, whose ages are between 30 and 34, have higher anxiety inventory scores (p<0.05). We observe that while the education level is getting better, the depression scores of parents of autism and pediatric cancer decrease. We find out that the levels of beck anxiety and burnout inventory scores of autistic disorder diagnosed child’s parents whose education level are primary school are higher than others (p<0.05). If we consider the number of children in our researh, we observe that the scores of parents of pediatric cancer and mental retard are higher in general. 84 Statistically, we find that parents having more than one child, whom one of them has autism diagnose, have higher scores in beck anksiety and burnout inventory (p<0.05). In our research, we found depression, anxiety and burnout in various ratios in all groups in general. We argue that a support system is needed to all groups, especially after child is diagnosed, parents have to take professional pscyhciatric consultation. For this reason, the education of medical staff on this issue is worthwhile. We think that parents can cope with and adjust themselves only with this way. We also think that starting from the medical staff, whole society should be aware of this issue. It is essential to declare the importance of family planning and genetical consultantion so that we can stop the preventable cronic illnesses. Key words: anxiety, autism, child, depression, mental retardation, parents, pediatric cancer, type I diabetes 85 8. EKLER Ek-1 : BİLGİLENDİRİLMİŞ (AYDINLATILMIŞ) OLUR FORMU Yapılacak araştırmanın tanımı: Yaygın gelişimsel bozukluk ve mental retardasyon (zeka geriliği) tanılı çocuk ve ergenlerin ebeveynleri ile kronik (uzun süren) hastalık (neoplastik – kanser- hastalıklar, alerjik hastalıklar, genetik-metabolik hastalıklar, bulaşıcı hastalıklar, sistemik hastalıklar vs. ) tanısı konmuş çocuk ve ergenlerin ebeveynlerinin yaşadığı psikolojik sorunların derecesini karşılaştırmak amacıyla yeni bir araştırma yapmaktayız. Araştırmanın ismi “Mental ve fiziksel bir nedene bağlı kronik hastalık tanısı alan çocuk ve ergenlerin ebeveynlerinin anksiyete, depresyon ve tükenmişlik düzeylerinin karşılaştırılması” dir. Sizin de bu araştırmaya katılmanızı öneriyoruz. Bu araştırmaya katılıp katılmamakta serbestsiniz. Çalışmaya katılım gönüllülük esasına dayalıdır. Kararınızdan önce araştırma hakkında sizi bilgilendirmek istiyoruz. Bu bilgileri okuyup anladıktan sonra araştırmaya katılmak isterseniz formu imzalayınız. Araştırmaya davet edilmenizin nedeni yakınınızda bu rahatsızlıklardan birinin bulunmasıdır. Araştırmada kullanılan araçlar ölçek formlarıdır. Eğer araştırmaya katılmayı kabul ederseniz Dr. Mustafa Bahadır Bayramoğlu tarafından birebir görüşme yapılarak ölçek formlarının ne olduğu ve nasıl doldurulması gerektiği anlatılacak ve size doldurmanız gereken ölçek formlar verilecektir. Ölçek formlarında doğru ya da yanlış cevap yoktur. Verdiğiniz cevapların sayısal karşılıkları mevcuttur. Bu sayısal değerler çalışmada kullanılacaktır. Yapmanız gereken size verilen formları hür iradenizle cevaplamanızdır. Araştırmada “katılımcı”ların (denek) vücudundan, çalışılmak üzere örnek (kan, idrar, dışkı örneği vs.) alınmayacak, herhangi bir vücut örneğiyle ilgili test (kan testi, idrar testi, dışkı mikroskopisi vs.) yapılmayacak, herhangi bir görüntüleme yöntemi (röntgen, bilgisayarlı tomografi vs.) uygulanmayacak, ilaç tedavisi başlanmayacaktır. Bu çalışmaya katılmanız için sizden herhangi bir ücret istenmeyecektir. Çalışmaya katıldığınız için size ek bir ödeme de yapılmayacaktır. Görüşme sırasında ya da formda verdiğiniz bilgiler tarafımızca saklı tutulacaktır. Çalışmanın devamı sırasında ortaya çıkabilecek sorun ve riskler katılımcının kendisine iletilecektir. Yapılacak araştırmanın getireceği olası yararlar: Böyle bir analiz yukarda belirtilen rahatsızlığı bulunan kişilerin yakınlarının yaşadığı psikolojik sorunların düzeyini belirleyecektir. Şu anda bu çalışmanın size, hemen bir fayda olarak geri dönüp dönmeyeceğini bilmiyoruz. Ancak bu çalışma ile ilgili rahatsızlıkları bulunan kişilerin yakınlarında anlamlı istatistiksel (sayısal) veriler saptanması, ilgili kişiler için psikolojik danışmanlıktan medikal (tıbbi) tedaviye kadar geniş bir alanda hizmet verilmesi amacıyla hem toplumun hem de sağlık hizmetlerinde çalışanların ilgi ve duyarlılığı arttırılmaya çalışılacaktır; bu sebeptendir ki bu araştırma, ilgili rahatsızlıklara sahip bireylerin yakınları için ileriye dönük fayda sağlayabilir. Bu çalışmaya katılmayı reddedebilirsiniz. Bu araştırmaya katılmak tamamen isteğe bağlıdır ve reddettiğiniz takdirde size veya yakınınıza uygulanan/uygulanacak herhangi bir tedavide ya da bundan sonra kliniğimizde size karşı davranışlarımızda herhangi bir değişiklik olmayacaktır. Yine çalışmanın herhangi bir aşamasında onayınızı çekmek hakkına da sahipsiniz. 86 Hasta Yakınının Beyanı Sayın Dr. Figen ATALAY gözetiminde, Dr. Mustafa Bahadır BAYRAMOĞLU tarafından Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Kliniği ve Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Psikiyatri Kliniğinde tıbbi bir araştırma yapılacağı belirtilerek bu araştırma ile ilgili yukarıdaki bilgiler bana aktarıldı. Bu bilgilerden sonra böyle bir araştırmaya “katılımcı” olarak davet edildim. Eğer bu araştırmaya katılırsam hekim ile aramda kalması gereken bana ait bilgilerin gizliliğine bu araştırma sırasında büyük özen ve saygı ile yaklaşılacağına inanıyorum. Araştırma sonuçlarının eğitim ve bilimsel amaçlarla kullanımı sırasında kişisel bilgilerimin ihtimamla korunacağı konusunda bana yeterli güven verildi. Projenin yürütülmesi sırasında herhangi bir sebep göstermeden araştırmadan çekilebilirim. (Ancak araştırmacıları zor durumda bırakmamak için araştırmadan çekileceğimi önceden bildirmemim uygun olacağının bilincindeyim). Ayrıca tıbbi durumuma herhangi bir zarar verilmemesi koşuluyla araştırmacı tarafından araştırma dışı tutulabilirim. Araştırma için yapılacak harcamalarla ilgili herhangi bir parasal sorumluluk altına girmiyorum. Bana da bir ödeme yapılmayacaktır. Araştırma sırasında bir sağlık sorunu ile karşılaştığımda; herhangi bir saatte, hangi araştırıcıyı, hangi telefon ve adresten arayabileceğimi biliyorum. Bu araştırmaya katılmak zorunda değilim ve katılmayabilirim. Araştırmaya katılmam konusunda zorlayıcı bir davranışla karşılaşmış değilim. Eğer katılmayı reddedersem, bu durumun tıbbi bakımıma ve hekim ile olan ilişkime herhangi bir zarar getirmeyeceğini de biliyorum. Bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Kendi başıma belli bir düşünme süresi sonunda adı geçen bu araştırma projesinde “katılımcı” olarak yer alma kararını aldım. Bu konuda yapılan daveti büyük bir memnuniyet ve gönüllülük içerisinde kabul ediyorum. Sorumlu Araştırmacının Telefonu: Dr. Figen Atalay ; İstanbul Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği Tel : 0216 4144502-1462 Katılımcı Adı, soyadı: İmza Katılımcı ile görüşen hekim Adı soyadı, unvanı: İmza 87 Ek- 2: SOSYODEMOGRAFİK BİLGİLER Tarih: Hastanın adı: cinsiyet: E( ) K ( ) yaşı: tel: Tanı: Yaygın gelişimsel bozukluk (otizm) ( ) Mental retardasyon ( ) derecesi : IQ: hafif ( ) orta ( ) şiddetli ( ) ağır ( ) Kanser: Diabet: Engellilik: mobilize ( ) Mobilize değil ( ) Sağlık güvencesi: yok ( ) var ( ) çeşidi: Özel eğitim: alıyor ( ) almıyor ( ) Sosyal yardım / Vergi indirimi / 2022 / evde bakım: alıyor ( ) almıyor ( ) Aldığı tedavi çeşidi: Tedavi süresi: Yakının adı: Yakınlık derecesi: Anne ( ) Baba ( ) Medeni hal: yaşı: Memleket: Şu anda yaşadığı yer: il ( ) ilçe ( ) kırsal bölge ( ) Yaşadığı yer: kendi evi ( ) kira ( ) Evdeki kişi sayısı: Eğitim durumu: okuma-yazma ( ) ilkokul ( ) ortaokul ( ) lise ( ) üniversite ( ) İş durumu: çalışıyor ( ) çalışmıyor ( ) Gelir: 500ytl altı ( ) 500-1000ytl ( ) 1000-2000 ytl ( ) 2000-3000ytl ( ) 3000ytl üstü ( ) Sağlık güvencesi: yok ( ) Var ( ) : çeşidi: Çocuk sayısı: Sağlık durumları: 1. çocuk: 2.çocuk: …… DR kontrolü: Plan: 88 Ek- 3: BECK ANKSİYETE ÖLÇEĞİ Adı soyadı: tarih: Aşağıda insanların kaygılı yada endişeli oldukları zamanlarda yaşadıkları bazı belirtiler verilmiştir. Lütfen her maddeyi dikkatle okuyunuz. Daha sonra, her maddedeki belirtinin BUGÜN DAHİL SON BİR HAFTADIR sizi ne kadar rahatsız ettiğini uygun seçeneği seçerek belirleyiniz. Hafif: beni pek etkilemedi; orta: hoş değildi ama katlanabildim; ciddi: dayanmakta çok zorlandım 1. Bedeninizin herhangi bir yerinde uyuşma veya karıncalanma 2. Sıcak / ateş basmaları 3. Bacaklarda halsizlik, titreme 4. Gevşeyememe 5. Çok kötü şeyler olacak korkusu 6. Baş dönmesi veya sersemlik 7. Kalp çarpıntısı 8. Dengeyi kaybetme korkusu 9. Dehşete kapılma 10. Sinirlilik 11. Boğuluyormuş gibi olma duygusu 12. Ellerde titreme 13. Titreklik 14. Kontrolü kaybetme korkusu 15. Nefes almada güçlük 16. Ölüm korkusu 17. Korkuya kapılma 18. Midede hazımsızlık ya da rahatsızlık hissi 19. Baygınlık 20. Yüzün kızarması 21. Terleme (sıcaklığa bağlı olmayan) 89 Hiç Hafif Orta Ciddi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Ek-4: DURUMLUK-SÜREKLİLİK KAYGI ÖLÇEĞİ (STAI FORM TX-1) Yönerge: aşağıda kişilerin kendilerine ait duygularını anlatmada kullandıkları birtakım ifadeler verilmiştir. Her ifadeyi okuyun, sonra da nasıl hissettiğinizi ifadelerin sağ tarafındaki parantezlerden uygun olanını karalamak suretiyle belirtin. Doğru ya da yanlış cevap yoktur. Herhangi bir ifadenin üzerinde fazla zaman sarfetmeksizin anında nasıl hissettiğinizi gösteren cevabı işaretleyin. 1. şu anda sakinim. Hiç (1) biraz çok (2) (3) tamamiyle (4) 2. kendimi emniyette hissediyorum. (1) (2) (3) (4) 3. şu anda sinirlerim gergin. (1) (2) (3) (4) 4. pişmanlık duygusu içindeyim. (1) (2) (3) (4) 5. şu anda huzur içindeyim. (1) (2) (3) (4) 6. şu anda hiç keyfim yok. (1) (2) (3) (4) 7. başıma geleceklerden endişe ediyorum. (1) (2) (3) (4) 8. kendimi dinlenmiş hissediyorum. (1) (2) (3) (4) 9. şu anda kaygılıyım. (1) (2) (3) (4) 10. kendimi rahat hissediyorum. (1) (2) (3) (4) 11. kendime güvenim var. (1) (2) (3) (4) 12. şu anda asabım bozuk. (1) (2) (3) (4) 13. çok sinirliyim. (1) (2) (3) (4) 14. sinirlerimin çok gergin olduğunu hissediyorum. (1) (2) (3) (4) 15. Kendimi rahatlamış hissediyorum. (1) (2) (3) (4) 16.Şu anda halimden memnunum. (1) (2) (3) (4) 17. şu anda endişeliyim. (1) (2) (3) (4) 18. heyecandan kendimi şaşkına dönmüş hissediyorum. (1) (2) (3) (4) 19. şu anda sevinçliyim. (1) (2) (3) (4) 20. şu anda keyfim yerinde. (1) (2) (3) (4) 90 Ek-4: DURUMLUK-SÜREKLİLİK KAYGI ÖLÇEĞİ (STAI FORM TX-2) Yönerge: Aşağıda kişilerin kendilerine ait duygularını anlatmada kullandıkları birtakım ifadeler verilmiştir. Her ifadeyi okuyun, sonrada genel olarak nasıl hissettiğinizi, ifadelerin sağ tarafındaki parantezlerden uygun olanını karalamak suretiyle belirtin. Doğru ya da yanlış cevap yoktur. Herhangi bir ifadenin üzerinde fazla zaman sarfetmeksizin genel olarak nasıl hissettiğinizi gösteren cevabı işaretleyin. 21. genellikle keyfim yerindedir. Hiç (1) biraz çok (2) (3) tamamiyle (4) 22. genellikle çabuk yoruluyorum. (1) (2) (3) (4) 23. genellikle kolay ağlarım. (1) (2) (3) (4) 24. başkaları kadar mutlu olmak isterim. (1) (2) (3) (4) 25. çabuk karar veremediğim için fırsatları kaçırırım. (1) (2) (3) (4) 26. kendimi dinlenmiş hissederim. (1) (2) (3) (4) 27. genellikle sakin, kendime hakim ve soğukkanlıyım. (1) (2) (3) (4) 28. güçlüklerin yenemeyeceğim kadar biriktiğini hissederim. (1) (2) (3) (4) 29. önemsiz şeyler hakkında endişelenirim. (1) (2) (3) (4) 30. genellikle mutluyum. (1) (2) (3) (4) 31. her şeyi ciddiye alır ve etkilenirim. (1) (2) (3) (4) 32. genellikle kendime güvenim yoktur. (1) (2) (3) (4) 33. genellikle kendimi güvende hissederim. (1) (2) (3) (4) 34. sıkıntılı ve güç durumlarla karşılaşmaktan kaçınırım. (1) (2) (3) (4) 35. genellikle kendimi hüzünlü hissederim. (1) (2) (3) (4) 36. genellikle hayatımdan memnunum. (1) (2) (3) (4) 37. olur olmaz düşünceler beni rahatsız eder. (1) (2) (3) (4) 38. hayal kırıklıklarını öylesine ciddiye alırım ki hiç unutamam. (1) (2) (3) (4) 39. aklı başında ve kararlı bir insanım. (1) (2) (3) (4) 40. son zamanlarda kafama takılan konular beni tedirgin eder. (1) (2) (3) (4) 91 Ek-5:BECK DEPRESYON ÖLÇEĞİ (B D Ö) Yönerge: Aşağıda, kişilerin ruh durumlarını ifade ederken kullandıkları bazı cümleler verilmiştir. Her madde bir çeşit ruh durumunu anlatmaktadır. Her maddede o durumun derecesini belirleyen 4 seçenek vardır. Lütfen bu seçenekleri dikkatle okuyunuz. Son 1 hafta içindeki (şu an dahil) kendi ruh durumunuzu göz önünde bulundurarak, size en uygun olan ifadeyi işaretleyiniz. ADI SOYADI: 1. a) Kendimi üzgün hissetmiyorum. b) Kendimi üzgün hissediyorum. c) Her zaman üzgünüm ve kendimi bu duygudan kurtaramıyorum. d) Öylesine üzgün ve mutsuzum ki dayanamıyorum. 2. a) Gelecekten umutsuz değilim. b) Gelecek konusunda umutsuzum. c) Gelecekten beklediğim hiçbir şey yok. d) Benim için gelecek olmadığı gibi bu durum düzelmeyecek. 3. a) Kendimi başarısız görmüyorum. b) Herkesten daha fazla başarısızlıklarım oldu sayılır. c) Geriye dönüp baktığımda, pek çok başarısızlıklarımın olduğunu görüyorum. d) Kendimi bir insan olarak tümüyle başarısız görüyorum. 4. a) Her şeyden eskisi kadar zevk alabiliyorum. b) her şeyden eskisi kadar zevk alamıyorum. c) Artık hiçbir şeyden gerçek bir zevk alamıyorum. d) Beni doyuran hiçbir şey yok. Her şey çok can sıkıcı. 5. a) Kendimi suçlu hissetmiyorum. b) Arada bir kendimi suçlu hissettiğim oluyor. c) Kendimi çoğunlukla suçlu hissediyorum. d) Kendimi her an için suçlu hissediyorum. 6. a) Cezalandırılıyormuşum gibi duygular içinde değilim. b) Sanki bazı şeyler için cezalandırılabilirmişim gibi duygular içindeyim. c) Cezalandırılacakmışım gibi duygular yaşıyorum. d) Bazı şeyler için cezalandırılıyorum. 7. a) Kendimi hayal kırıklığına uğratmadım. b) Kendimi hayal kırıklığına uğrattım. c) Kendimden hiç hoşlanmıyorum. d) Kendimden nefret ediyorum. 8. a) kendimi diğer insanlardan daha kötü durumda görmüyorum. b) kendimi zayıflıklarım ve hatalarım için eleştiriyorum. c) Kendimi hatalarım için her zaman suçluyorum. d) Her kötü olayda kendimi suçluyorum. 92 9. a) Kendimi öldürmek gibi düşüncelerim yok. b) Bazen, kendimi öldürmeyi düşünüyorum ama böyle bir şeyi yapamam. c) Kendimi öldürebilmeyi çok isterdim. d) Eğer fırsatını bulsam kendimi öldürürüm. 10. a) Herkesten daha fazla ağladığımı sanmıyorum. b) Eskisine göre şimdilerde daha çok ağlıyorum. c) Şimdilerde her an ağlıyorum. d) Eskiden ağlayabilirdim şimdilerde istesem de ağlayamıyorum. 11. a) Eskisine göre daha sinirli veya tedirgin sayılmam. b) Her zamankinden biraz daha fazla tedirginim. c) Çoğu zaman sinirli ve tedirginim. d) Şimdilerde her an için tedirgin ve sinirliyim. 12. a) Diğer insanlara karşı ilgimi kaybetmedim. b) Eskisine göre insanlarla daha az ilgiliyim. c) Diğer insanlara karşı ilgimin çoğunu kaybettim. d) Diğer insanlara karşı hiç ilgim kalmadı 13 a) Eskisi gibi rahat ve kolay kararlar verebiliyorum. b) Eskisine kıyasla, şimdilerde karar vermeyi daha çok erteliyorum. c) Eskisine göre, karar vermekte oldukça güçlük çekiyorum. d) Artık hiç karar veremiyorum. 14. a) Eskisinden daha kötü bir dış görünüşüm olduğunu sanmıyorum. b) Sanki yaşlanmış ve çekiciliğimi kaybetmişim gibi düşünüyor ve üzülüyorum. c) Dış görünüşümde artık değiştirilmesi mümkün olmayan ve beni çirkinleştiren değişiklikler olduğunu hissediyorum. d) Çok çirkin olduğumu düşünüyorum. 15. a) Eskisi kadar iyi çalışabiliyorum. b) Bir işe başlayabilmek için eskisine göre daha fazla çaba harcıyorum. c) Ne iş olursa olsun, yapabilmek için kendimi çok zorluyorum. d) Hiç çalışamıyorum. 16. a) Eskisi kadar rahat ve kolay uyuyabiliyorum. b) Şimdilerde eskisi kadar kolay ve rahat uyuyamıyorum. c) Eskisine göre 1 veya 2 saat uyanıyor ve tekrar uyumakta güçlük çekiyorum. d) Eskisine göre çok erken uyanıyor ve tekrar uyuyamıyorum. 17. a) Eskisine göre daha çabuk yorulduğumu sanmıyorum. b) Eskisinden daha çabuk ve kolay yoruluyorum. c) Şimdilerde neredeyse her şeyden kolay ve çabuk yoruluyorum. d) Artık hiçbir şey yapamayacak kadar yoruluyorum. 18. a) İştahım eskisinden pek farklı değil. b) iştahım eskisi kadar iyi değil. c) Şimdilerde iştahım epey kötü. d) Artık hiç iştahım yok. 93 19. a) Son zamanlarda pek kilo kaybettiğimi sanmıyorum . b) Son zamanlarda istemediğim halde iki buçuk kilodan fazla kilo verdim. c) Son zamanlarda beş kilodan fazla kilo kaybettim. d) Son zamanlarda yedi buçuk kilodan fazla kaybettim. 20. a) Sağlığım beni fazla endişelendirmiyor. b) Son zamanlarda ağrı, sızı, mide bozukluğu, kabızlık gibi sıkıntılarım var. c) Ağrı, sızı gibi bu sıkıntılarım beni epey endişelendirdiği için başka şeyleri düşünmek zor geliyor. d) Bu tür sıkıntılar beni öylesine endişelendiriyor ki, artık başka şeyleri düşünemiyorum. 21. a) Son zamanlarda cinsel yaşantımda dikkatimi çeken bir şey yok. b) Eskisine göre cinsel konularla daha az ilgileniyorum. c) Şimdilerde cinsellikle pek ilgili değilim. d) Cinsel konular olan ilgimi tamamen kaybettim. 94 Ek- 6: MASLACH TÜKENMİŞLİK ÖLÇEĞİ Aşağıdaki ölçekte insanların iş ile ilgili tutumlarını yansıtan ifadeler yer almaktadır. Sizden istenen her ifadenin örneklediği durumu bakımını üstlendiğiniz hastanız olarak düşünerek işaretlemenizdir. “işim gereği karşılaştığım insan” ifadesi ile karşılaştığınızda, bakımını üstlendiğiniz, sorunları ile uğraştığınız hastayı düşününüz. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hiçbir Zaman 1. İşimden soğuduğumu hissediyorum. ( ) 2. İş dönüşü kendimi ruhen tükenmiş hissediyorum. ( ) 3. Sabah kalktığımda bir gün daha bu işi kaldıramayacağımı hissediyorum. ( ) 4. İşim gereği karşılaştığım insanların ne hissettiğini hemen anlarım. ( ) 5. İşim gereği karşılaştığım bazı kimselere sanki insan değillermiş gibi davrandığımı farkediyorum. ( ) 6. Bütün gün insanlarla uğraşmak benim için gerçekten çok yıpratıcı. ( ) 7. İşim gereği karşılaştığım insanların sorunlarına en uygun çözüm yollarını bulurum. ( ) 8. Yaptığım işten tükendiğimi hissediyorum. ( ) 9. Yaptığım iş sayesinde insanların yaşamına katkıda bulunduğuma inanıyorum. ( ) 10. Bu işte çalışmaya başladığımdan beri insanlara karşı sertleştim. ( ) 11. Bu işin beni giderek katılaştırmasından korkuyorum. ( ) 12. Çok şeyler yapabilecek güçteyim. ( ) 13. İşimin beni kısıtladığını hissediyorum. ( ) 14. İşimde çok fazla çalıştığımı hissediyorum. ( ) 15. İşim gereği karşılaştığım insanlara ne olduğu umurumda değil. ( ) 16. Doğrudan doğruya insanlarla çalışmak bende çok fazla stres yaratıyor. ( ) 17. İşim gereği karşılaştığım insanlarla aramda rahat bir hava yaratırım. ( ) 18. İnsanlarla yakın bir çalışmadan sonra kendimi canlanmış hissederim. ( ) 19. Bu işte bir çok kayda değer başarı elde ettim. ( ) 20. Yolun sonuna geldiğimi hissediyorum. ( ) 21. İşimdeki duygusal sorunlara serinkanlılıkla yaklaşırım. ( ) 22. İşim gereği karşılaştığım insanların, bazı problemlerini sanki ben yaratmışım gibi davrandıklarını hissediyorum. ( ) 95 Çok nadir bazen çoğu zaman her zaman ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ( ) ( ) ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ( ( ( ) ) ) ) 9. KAYNAKLAR 1. Karakavak G, Çırak Y. Kronik hastalıklı annelerin yaşadığı duygular. İnönü Üniversitesi, Eğitim Fakültesi Dergisi. güz, 2006; Cilt: 7 (12): 95-112 2. Cimete G, Kuğuoğlu S. Çocuklarını kanser nedeniyle kaybeden ailelerin, kayıp öncesi ve sonrası yaşadıkları keder süreci. Anadolu Psikiyatri Dergisi. 2002; 3 (1): 34-44 3. Toros F, Tot Ş, Düzovalı Ö. Kronik hastalığı olan çocuklar, anne ve babalarındaki depresyon ve anksiyete düzeyleri. Klinik Psikiyatri Dergisi. 2003; 6 (1): 18-26 4. Pejovic-Milovancevic M, Popovic-Deusic S, Aleksic O, Garibovic E. Personality characteristics of parents in hospitalized children. European Child & Psychiatry, 2003; Supplement 2: 12-125. 5. Köroğlu E. Psikonozoloji, tanımlayıcı klinik psikiyatri. HYB Yayıncılık. Ankara. 2004 6. Stein D J, Kupfer D J, Schatzberg A F. Duygudurum bozuklukları temel kitabı (The American Psychiatric Publishing textbook of mood disorders) çeviri editörü: Doç Dr E. Timuçin Oral. Sigma Publishing. İstanbul. 2007 7. Ceylan M E, Türkcan A. Araştırma ve klinik uygulamalarda biyolojik psikiyatri, geliştirilmiş 2. baskı. İstanbul 2003 8. Weich S, Churchill R, Lewis G. Do socio-economic risk factors predict the incidence and maintenance of pscyhiatric disorder in primary care? Psychol Med. 1997, 27: 73-80 9. Köroğlu E, Güleç C. Psikiyatri temel kitabı. 2.baskı. HYB Yayıncılık. Ankara 2007 10. Köroğlu E, Prof Dr. (çev.): Amerikan Psikiyatri Birliği, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayısal El Kitabı DSM-IV-TR yeniden gözden geçirilmiş tam metin, Ankara 2007 96 11. Kaplan & Saddock’s Concise Textbook of Clinical Pscyhiatry 9. edition kitabının çevirisi: Klinik Psikiyatri, 2. baskı, Güneş Kitabevi, 2005 12. Kırlı S, Prof Dr. Anksiyete Bozukluklarının Oluşumu ve Farmakolojik Tedavisi. Psikiyatri ve Sanat Yayınevi. Bursa 2000 13. Yüksel N. Ruhsal Hastalıklar. Çizgi yayıncılık. Ankara 2001 14. Sayıl I. Bireyden Topluma Ruh Sağlığı, Eczacıbaşı Erler matbaacılık, İstanbul 2004 15. Ertan A E, Şengelen M, Vaizoğlu S A. Önlenebilir çocukluk çağı kanserleri. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. 2004; 26 (1): 48-54, 16. Pizzo PA, Poplack DG. Principles and practice of pediatric oncology. Lippincott Williams & Wilkins, 2001. 17. Kutluk T. Çocukluk çağı kanserlerinin epidemiyoloisi. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa tıp fakültesi sürekli tıp eğitimi etkinlikleri sempozyum dizisi. Mayıs 2006; 49: 11-15 18. Behrman E. Richard, Kliegman M. Robert, Jenson B. Hal. Çeviri editörü: Opr. Dr. Gürkan Kazancı. Nelson Pediatri Cep Kitabı. Nobel Tıp Kitabevi. 2006 19. Solakoğlu Z (çeviri editörü), The Merck Manuel Tanı ve Tedavi El kitabı. 18. baskı. Nobel Tıp Kitabevi. 2008 20. Olfson M, Shea S, Feder A, Prevalance of anxiety, depression and substance use disorders in an urban general medical practice. Arch Fam Med 2000; 9: 876-883, 21. Aydemir Ö, Köroğlu E. Psikiyatride kullanılan klinik ölçekler. HYB yayıncılık. Ankara 2000 22. Ergin C. Doktor ve hemşirelerde tükenmişlik ve Maslach Tükenmişlik Ölçeğinin uyarlanması. VII. Ulusal Psikoloji Kongresi Bilimsel Çalışmaları. Ankara, 1993 97 23. Wood L J, Sherman E M S, Hamiwka L D. Maternal depression: The cost of caring for a child with intractable epilepsy. Pediatric neurology, 2008; 39 (6): 408-422, 24. Öztürk M, Zülfikar B, Sayar K, Uğurad I, Zoroğlu S, Tüzün Ü Elemek A. Hemofilili çocuklar ve annelerinde emosyonel zorlanma. Yeni symposium. 2005; 43 (4): 157-162 25. Pai A L H, Greenley R N, Lewandowski A, Drotar D, Youngstrom E, Peterson C C. A Meta-analitic review of the influence of pediatric cancer on parent and family functioning. J Fam Pscyhol. 2007; 21 (3): 407-15 26. Wijnberg-Williams BJ, Kamps WA, Klip EC, Hoekstra-Weebers JE. Psychological adjustment of parents of pediatric cancer patients revisited: five years later. Psychooncology. 2006; Jan;15(1): 1-8 27. Murphy L, Flowers S, McNamara K, Young-Saleme T. Fathers of Children with Cancer: Involvement, Coping, and Adjustment. Journal of Pediatric Health Care, 2008; 22 (3): 82-189 28. Akçakın M, Polat S, Kerimoğlu E. Otistik ve Zeka Özürlü Çocukların Demografik ve Doğumla İIgili Özellikler Yönünden Karşılaştırılması. Türk Psikiyatri Dergisi 1993; 4(1): 39-46 29. Sucuoğlu B. Özürlü Çocuğu Olan Anne Babaların Gereksinimlerinin Belirlenmesi. Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı Dergisi. 1995; 2(1):10-18 30. Shu BC, Lung FW, Chang YY. The mental health in mothers with autistic children: a case-control study in southern Taiwan. Kaohsiung J Med Sci. 2000 Jun;16(6): 308-14. 31. Olsson MB, Hwang CP. Depression in mothers and fathers of children with intellectual disability. J Intellect Disabil Res. 2001 Dec;45 (Pt 6): 535-43. 98 32. Uğuz Ş, Toros F, İnanç B Y, Çolakkadıoğlu O. Zihinsel ve/veya Bedensel Engelli Çocukların Annelerinin Anksiyete, Depresyon ve Stres Düzeylerinin Belirlenmesi. Klinik Psikiyatri 2004; 7: 42-47 33. Herken H, Turan M, Şenol S, Karaca S. Down Sendromu Çocuğu Olan AnneBabaların Depresyon Düzeyleri ve Depresyonla Başaçıkma Becerileri. Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı Dergisi. 2000; 7(3):143-152 34. Ryde-Brandt B. Anxiety and defence strategies in mothers of children with different disabilities. Br J Med Psychol. 1990; Jun;63 ( Pt 2): 183-92. 35. Çavuşoğlu H. Kronik hastalıklı çocuğu olan ailelerin yaşadıkları güçlükler. Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı Dergisi. 1996; 3(3): 130-138 36. Landolt M A, Vollrath M, Laimbacher J, Gnehm H E, Sennhauser F H. Prospective study of posttravmatik stres disorder in parents of children with newly diagnosed type I diabetes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.2005 July; 44(7): 682-689 37. Stoppelbein L, Greening L. Brief report: The risk of posttravmatic stres disorder in mother of childern diagnosed with pediatric cancer and type I diabetes. Journal of Pediatric Psychology.2007; 32 (2): 223-229 99
