Sosyoekonomik durum ve koroner kalp hastal›¤› iliflkisi

306
Editöryel Yorum Editorial Comment
Sosyoekonomik durum ve koroner kalp hastal›¤› iliflkisi
Relationship of socioeconomic status and coronary artery disease
Koroner kalp hastal›¤›n›n (KKH) bir halk sa¤l›¤› sorunu olarak tan›nmaya bafllanmas› 1920’li y›llara rastlar. ‹zleyen y›llarda KKH yo¤un araflt›rmalara konu olmufl ve ‘risk faktörü’ kavram› ilk kez KKH için kullan›lm›flt›r (1). Framingham çal›flmas›nda sigara kullan›m›, yüksek kolesterol, hipertansiyon, diyabet
ve fizik aktivite eksikli¤i gibi risk faktörlerinin önemi gösterilmifltir (2). Koroner kalp hastal›¤›na ba¤l› ölümlerin yüksek oldu¤u baz› ülkelerde, tan›mlanan bu risk faktörlerine yönelik bireysel ve toplumsal koruyucu önlemlerle KKH s›kl›¤› ve ölümleri önemli ölçüde azalt›labilmifltir (3).
Bütün bu geliflmelere ra¤men günümüzde yukar›da say›lan
risk faktörleriyle KKH riskinin ancak %75’inin aç›klanabildi¤i
belirtilmektedir (4). Bu bulgu KKH etyolojisinde biyolojik ve
davran›flsal özelliklerin yan› s›ra sosyal etmenlerin de önemi
oldu¤una iflaret etmektedir. Sosyal etmenler genellikle ‘sosyoekonomik durum’ (SED) kavram› üzerinden incelenmektedir.
Bu yaz›da SED kavram›n›n tan›m›, nas›l ölçüldü¤ü ve SED-KKH
iliflkisi ele al›narak bu alanda yap›labilecek yeni araflt›rma seçenekleri tart›fl›lacakt›r.
Sosyoekonomik Durum Nas›l Ölçülür?
Sosyoekonomik durum, kiflinin toplumda var olan sosyal ve
ekonomik kaynaklara ulaflabilme ve bu kaynaklar üzerinde söz
sahibi olma derecesi hakk›nda bilgi verir (5). Sosyoekonomik
durum, hem mutlak hem de göreli olarak varl›kl› olmak ve varl›kl› olmayla iliflkili olan güç ve itibar› ifade eder (5).
Sosyoekonomik durum kavram›; gelir, ekonomik de¤eri
olan mallara sahip olma, ö¤renim durumu, meslek veya medeni durum gibi ölçütlerle gösterilebilir (6). Mesleksel beceri
gruplar›na ba¤l› olarak tan›mlanm›fl ‘sosyal s›n›f’ üzerinden de¤erlendirme yap›lan ölçekler de yayg›n olarak kullan›lmaktad›r
(7,8).
En s›kl›kla kullan›lan SED ölçütleri, ö¤renim durumu ve
mesleklere dayal› olanlard›r. Aile bafl›na veya kifli bafl›na gelir
veya refah daha az s›kl›kla kullan›lan ölçütler olmakla birlikte
belli durumlarda en az ö¤renim durumu ve meslek kadar bilgi
vericidirler. Çünkü gelir, kiflinin mal ve hizmetlere ulafl›m›n›,
ö¤renim ve ald›¤› sa¤l›k hizmetinin kalitesini do¤rudan belirler
(9). Kiflilerin sahip olduklar› ev, araba, televizyon, çamafl›r veya bulafl›k makinesi gibi eflyalar da SED göstergesi olarak kullan›labilir. Ancak bunlar genellikle ö¤renim durumu ve gelirle
oldukça yak›ndan iliflkilidirler. Ayr›ca kiflilerin yaflad›klar› co¤rafi bölgeleri temel alan SED ölçütleri de vard›r (10). Bu ölçek-
ler bölgedeki ortalama gelir düzeyi, ö¤renim durumu, ifl durumu, evlerin kalabal›kl›¤› veya evlerin fiyat› gibi özellikler üzerinden de¤erlendirme yapmaya yard›mc›d›r.
Sosyoekonomik durumu, meslek, ö¤renim durumu veya aile gelirine dayal› olarak tan›mlayan bir çok ölçütün sa¤l›¤› etkiledi¤i gösterilmifltir. Ancak bu ölçütler birbirinin yerine kullan›labilecek ölçütler olarak kabul edilmemektedirler (11). Farkl›
SED ölçütleri sa¤l›¤›n farkl› boyutlar›n› yans›t›r; örne¤in yap›lan ileriye yönelik bir araflt›rmada sosyal s›n›f genel olarak
ölümle iliflkili oldu¤u halde ö¤renim durumunun kalp damar
hastal›klar›na (KDH) ba¤l› ölümlerde daha belirleyici bir ölçüt
oldu¤u saptanm›flt›r (12).
Ek olarak, SED ölçütleri de¤iflik toplumlarda farkl› iflledi¤inden bir araflt›rmada kullan›lacak en uygun ölçüt, araflt›rman›n amac›na göre ve var olan ölçütler sistematik olarak de¤erlendirildikten sonra seçilmelidir.
Koroner Kalp Hastal›¤›nda E¤ilimler ve SED
Geliflmifl ülkelerde KKH morbidite ve mortalitesinde 1970’li
y›llardan bafllayarak bir yavafllama ve düflüfl izlenmeye bafllanm›flt›r (13). Ayn› dönemde Do¤u Avrupa, Eski Sovyet ülkeleri ve birçok geliflmekte olan ülkede ise KKH görülme s›kl›¤› artmaktad›r (13). Geliflmifl ülkelerdeki düflmenin nedenini inceleyen çeflitli çal›flmalarda düflüflte risk faktörlerindeki azalman›n
rolünün t›bbi ve cerrahi tedavilere göre daha fazla oldu¤u saptanm›flt›r (14;15).
Farkl› ülke örneklerinden elde edilen bilgilere göre KKH’n›n
düflme ya da art›fl e¤iliminde beslenme, sigara ve SED belirleyicileri gibi üç temel bileflen ön plana ç›kmaktad›r. Geliflmifl ülkelerde KKH, düflük SED gruplar›nda s›k görülürken geliflmekte olan ülkelerde yüksek SED gruplar›nda daha s›k görülmektedir. Dikkat çekici bir baflka bulgu da geliflmifl ülkelerde gözlenen KKH ölüm h›zlar›ndaki düflmenin düflük SED gruplar›nda
daha yavafl olmas›d›r (13).
Ülkemizde SED-KKH ‹liflkisini ‹nceleyen
Yeni Araflt›rmalara Gereksinim Var
Ülkemizde SED ile KDH risk faktörleri iliflkisinin incelendi¤i
toplum tabanl› çal›flmalar›n say›s› s›n›rl›d›r. Yap›lan pek çok
epidemiyolojik araflt›rmada ö¤renim durumu, gelir, medeni durum gibi veriler toplanmas›na ra¤men bu çal›flmalar ender olarak do¤rudan SED-KKH veya SED-KDH risk faktörleri iliflkisini
Yaz›flma adresi : Yrd.Doç.Dr. Belgin Ünal, Dokuz Eylül Üni. T›p Fak. Halk Sa¤l›¤› AD, ‹nciralt›-‹zmir, Tel: 0232 4124009, Fax: 0232 2786864, e-mail: [email protected]
Anadolu Kardiyol Derg
2004;4: 306-8
incelemek için planlanm›fllard›r.
Ülkemizde SED-KDH risk faktörleri iliflkisi TEKHARF çal›flmas›n›n verileri kullan›larak kapsaml› bir flekilde incelenmifltir.
Buna göre, geliflmekte olan ülkelerin verileriyle uyumlu olarak,
toplam kolesterol düzeyinin özellikle ekonomik durumla pozitif
iliflkili oldu¤u belirtilmifltir (16). Ancak 10 y›ll›k izlem sonucunda
geliflmifl ülkelerdekine benzer bir bulgu olarak, en üst gelir
grubundaki kiflilere göre en alt iki grupta KKH veya KKH’ya
ba¤l› ölümün daha s›k oldu¤u belirtilmektedir (17). Bu bulgular
yeni araflt›rmalarla desteklenmelidir.
Kalp damar hastal›¤› risk faktörlerinin SED gruplar› aras›nda farkl›l›k gösterip göstermedi¤i en iyi toplum tabanl› bir örnek üzerinde incelenebilir. Derginin bu say›s›ndaki Sönmez ve
ark. (18) tan›mlay›c› araflt›rmada, erkek ve kad›n KKH olgular›nda risk faktörlerinin SED’muna göre da¤›l›m› incelenmifltir.
Araflt›rma tek bir klini¤ine baflvuran ard›fl›k 550 KKH hastas›
üzerinde yap›lm›flt›r.
Bu araflt›rmada araflt›rma grubu benzeri çal›flmalara göre
oldukça genifl olmas›na ra¤men sonuçlar yine de dikkatle de¤erlendirilmelidir. Öncelikle araflt›rmada sadece ‘hastalar’ incelendi¤i, dolay›s›yla gerçek bir karfl›laflt›rma (kontrol) grubu
olmad›¤› için seçmeye ba¤l› yan tutma (selection bias) söz konusudur. Ayr›ca sa¤l›k hizmetlerine ulafl›m konusunda düflük
ve yüksek SED gruplar› aras›nda belirgin eflitsizlik oldu¤u pek
çok çal›flmada gösterilmifltir (19,20). Sözü geçen çal›flmada ise
de¤erlendirmeler, KKH olup hayatta kalm›fl, sa¤l›k güvencesi
olan, görece varl›kl› veya SED iyi olan bir kesime s›n›rl›d›r. Dolay›s›yla bu KKH hastalar›nda risk faktörlerinin SED gruplar›
içindeki da¤›l›m›, KKH olmayan (sa¤l›kl›) populasyona göre
farkl›l›k gösterebilir. Araflt›rmac›lar bu k›s›tl›l›¤a yaz›n›n tart›flma bölümünde belli ölçüde de¤inmifllerdir.
Sosyo ekonomik durum de¤erlendirmesinde gelifltirilen ve
kullan›lan pek çok belirleyici vard›r (6). Ülkemizde bunlardan
pek az›n›n KKH ile iliflkisine bak›lm›flt›r. Bu nedenle toplumu
temsil eden bir araflt›rma grubu üzerinde birçok SED belirleyicisinin birbirine göre KKH veya KDH risk faktörleri aç›s›ndan
duyarl›l›klar› incelenmelidir. Elde edilecek sonuçlar KKH aç›s›ndan eflitsizliklerin azalt›lmas›nda müdahale edilebilecek
noktalar› göstermesi aç›s›ndan önemlidir.
Derginin bu say›s›nda, ‘Koroner Arter Hastal›¤› Bulunan
Olgularda Risk Faktörlerinin Erkek ve Kad›nlarda Sosyoekonomik Duruma Göre Da¤›l›m›’ bafll›¤›yla yer alan ve klini¤e baflvuran hastalar üzerinde yap›lan araflt›rma, genel toplumdan
seçilmifl bir örnek üzerinde yap›lacak daha nitelikli çal›flmalara kaynak oluflturmal›d›r (18). Örnek olarak; olas›l›kl› örnekleme yöntemleriyle seçilmifl bir araflt›rma grubunda, kesitsel bir
araflt›rma yap›l›p kifliler SED ve KDH risk faktörleri aç›s›ndan
tan›mlanabilirler. Arkas›ndan ileriye yönelik kohort tipi bir
araflt›rma ile bu SED gruplar› KKH gelifltirme aç›s›ndan izlenebilir. Ancak bu tip bir araflt›rman›n k›s›tl›l›¤›, çok say›da sa¤l›kl› kiflinin KKH aç›s›ndan uzun bir süre izlenmesi gere¤i dolay›s›yla yo¤un emek ve ekonomik kaynak gerektirmesidir.
Bir di¤er seçenek ise olgu - kontrol tipi bir araflt›rma yapmak olabilir. Klini¤e baflvuran ve KAH oldu¤u saptanan hastalara sa¤l›kl› bir kontrol grubu (tercihen genel toplumdan) seçi-
Ünal ve ark.
Sosyoekonomik durum ve koroner kalp hastalar›
307
lerek SED ve risk faktörleri aç›s›ndan sorgulanabilir. Bu araflt›rma tipinde SED’un KKH varl›¤›yla nas›l iliflkili oldu¤u ortaya
konabilir. ‹zlem gerektirmedi¤i ve görece daha az say›da kifli
üzerinde yap›labildi¤inden bu tip bir araflt›rma daha k›sa sürede tamamlanabilir.
Bu alanda yap›lacak araflt›rmalar›n say›lar› artt›kça ülkemizde SED-KDH risk faktörleri ve SED-KKH iliflkisinin nas›l de¤iflti¤i aç›kl›k kazanacakt›r. Elde edilen veriler, KKH aç›s›ndan
toplumda gözlenen eflitsizliklerin azalt›lmas› için sa¤l›k politikalar› belirlenmesine ›fl›k tutacakt›r.
Dr. Belgin Ünal, Dr. Yücel Demiral*
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi
Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›, ‹nciralt›- ‹zmir, Türkiye
*Research Fellow in Cardiovascular Epidemiology,
Department of Public Health,
University of Liverpool, Liverpool, United Kingdom
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
World Heart Organization. Conquering, suffering, enriching humanity; report of the Director-General. 39-45. World Health Report 1997, Geneva: World Health Organization. 1997.
Kannel WB,.Larson M. Long-term epidemiologic prediction of
coronary disease. The Framingham experience. Cardiology
1993;82:137-52.
Vartiainen E, Puska P, Pekkanen J, Tuomilehto J, Jousilahti P.
Changes in risk factors explain changes in mortality from ischaemic heart disease in Finland. BMJ 1994;309:23-7.
Beaglehole R,.Magnus P. The search for new risk factors for coronary heart disease: occupational therapy for epidemiologists?
Int J Epidemiol 2002;31:1117-22.
Daly MC, Duncan GJ, McDonough P, Williams DR. Optimal indicators of socioeconomic status for health research. Am J Public
Health 2002;92:1151-7.
Braveman P, Cubbin C, Marchi K, Egerter S, Chavez G. Measuring
socioeconomic status/position in studies of racial/ethnic disparities: maternal and infant health. Public Health Rep. 2001;116:449-63.
Goldthorpe, JH, McKnight, A. The economic basis of social
class. CASE paper 80. London: Centre for Analysis of Social Exclusion, London School of Economics. 2004.
Marmot MG, Smith GD, Stansfeld S, Patel C, et al. Health inequalities among British civil servants: the Whitehall II study. Lancet
1991;337:1387-93.
Kaplan GA, Keil JE. Socioeconomic factors and cardiovascular
disease: a review of the literature. Circulation 1993;88:1973-98.
Carstairs V, Morris R. Deprivation and health in Scotland. Aberdeen : Aberdeen University Press, 1991.
Krieger N, Williams DR, Moss NE. Measuring social class in US
public health research: concepts, methodologies, and guidelines. Annu Rev Public Health 1997;18:341-78.
Davey SG, Hart C, Hole D, et al. Education and occupational social class: which is the more important indicator of mortality
risk? J Epidemiol Community Health 1998;52:153-60.
British Heart Foundation Statistics Database. Coronary Heart Disease Statistics. 2004. http://www.heartstats.org. Ulaflma tarihi:13.08.2004
ve ark.
308 Ünal
Sosyoekonomik durum ve koroner kalp hastalar›
14. Hunink MG, Goldman L, Tosteson AN, et al. The recent decline
in mortality from coronary heart disease, 1980-1990. The effect
of secular trends in risk factors and treatment. JAMA
1997;277:535-42.
15. Unal B, Critchley J, Capewell S. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in England and Wales, 1981-2000.
Circulation 2004;109:1101-7.
16. Onat A, fienocak MS, Örnek E, fiurdum-Avc› G, Öz O. Türk
eriflkinlerinde ekonomik düzeyle kanda kolesterol iliflkisi ve taramadaki örneklemin sosyal durumu. Türk Kardiyoloji Derne¤i Arflivi 1991;19:408-12.
17. Keles I, Onat A, Toprak S, Avci GS, Sansoy V. Family income a
strong predictor of coronary heart disease events but not of ove-
Anadolu Kardiyol Derg
2004;4: 306-8
rall deaths among Turkish adults: a 12-year prospective study.
Prev Med 2003;37:171-6.
18. Sönmez K, Pala S, Mutlu B, ‹zgi A, Bakal RB, ‹ncedere O, Özden
K, Do¤u Y, Turan F. Koroner arter hastal›¤›nda bulunan olgularda
risk faktörlerinin erkek ve kad›nlarda sosyoekonomik duruma göre da¤›l›m›. Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4: 301-305.
19. Morrison C, Woodward M, Leslie W, Tunstall-Pedoe H. Effect of
socioeconomic group on incidence of, management of, and survival after myocardial infarction and coronary death: analysis of
community coronary event register. BMJ 1997;314:541-6.
20. Capewell S, MacIntyre K, Stewart S, et al. Age, sex, and social
trends in out-of-hospital cardiac deaths in Scotland 1986-95: a
retrospective cohort study. Lancet 2001;358:1213-7.