iki taraflı vy flap faringoplasti
advertisement
T.C. Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği Klinik Şefi : Prof. Dr. Adnan Uzunismail İKİ TARAFLI V-Y FLAP FARİNGOPLASTİ (UZMANLIK TEZİ) DR. N. SİNEM EROĞLU ÇİLOĞLU İSTANBUL-2006 1 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ.............................................................................................................................. 4 GİRİŞ................................................................................................................................. 5 GENEL BİLGİLER........................................................................................................... 7 Velofaringeal Anatomi............................................................................................ 7 Normal Velofaringeal Fonksiyon............................................................................ 12 Velofaringeal Disfonksiyon..................................................................................... 12 Velofaringeal Yetersizlikte Etiyolojik Faktörler..................................................... 14 Velofaringeal Kapanma Tipleri.............................................................................. 15 Velofaringeal Patalojinin Değerlendirilmesi.......................................................... 16 Velofaringeal Yetersizliğin Tedavisi...................................................................... 22 Submüköz Damak Yarığı ve Velofaringeal Yetersizlik......................................... 26 GEREÇ VE YÖNTEM.................................................................................................... 27 Değerlendirme metodları....................................................................................... 27 Cerrahi teknik......................................................................................................... 28 Hasta Bilgileri ve Ameliyat Öncesi Değerlendirme............................................... 33 İstatistiksel Değerlendirme...................................................................................... 38 AMELİYAT SONRASI DEĞERLENDİRME............................................................... 39 AMELİYAT ÖNCESİ VE SONRASI BULGULAR...................................................... 46 BULGULARIN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ....................................... 49 TARTIŞMA.................................................................................................................... 54 2 SONUÇ........................................................................................................................... 67 ÖZET.............................................................................................................................. 68 SUMMARY (İngilizce Özet)......................................................................................... 69 REFERANSLAR............................................................................................................ 70 3 ÖNSÖZ 2000 yılının Kasım ayında başladığım uzmanlık eğitimimin ilk yılında bilgi ve tecrübelerinden faydalanma şansı bulduğum hocalarım, Doç.Dr. Tayfun Aköz ve Prof. Dr. Ata Uysal’a, Çalışma azmi , bilimselliğe verdiği önem ve cerrahi disiplin duygusunu her zaman kendime örnek aldığım , mesleki bilgi ve tecrübelerinden çok şey öğrendiğim, değerli hocam Prof. Dr. Adnan Uzunismail’e , Tez danışmanım olan ve çalışmamda yardımlarını esirgemeyen, bilgi ve deneyimlerinden yararlanma şansı bulduğum Doç. Dr. Mustafa Tercan’a , mesleki gelişimimde büyük katkıları olan klinik şef yardımcımız Op.Dr.Selçuk Öztunç’a, tüm başasistanlarımıza , asistanlık eğitimim boyunca rotasyon yaptığım tüm kliniklerdeki hocalarıma , Asistanlığım süresince beraber çalışma şansı bulduğum, iyi ve kötü birçok zamanı birlikte geçirdiğim asistan arkadaşlarıma, servis ve ameliyathane hemşirelerimize ve hastane personelimize , Tez çalışmamda yardımlarını esirgemeyen K.B.B. uzmanı Yar.Doç.Dr.İsmail Koçak’a , Radyoloji uzmanı Dr. Faik Songurlu’ya , ses ve konuşma bozuklukları uzmanları Serkan Bengisu ve Elçin Tadıhan’a en içten saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Hayatımın her döneminde bana destek olan, ilgi ve sevgilerini hep hissettiğim babam M. Galip Eroğlu’ya , annem Gülçin Eroğlu’ya ve kardeşim M. Ozan Eroğlu’ya, Her zaman yanımda olup , asistanlığın zor zamanlarında bana sabırla destek olan, umutsuzluğa kapıldığım zamanlarda beni yüreklendiren eşim Op.Dr. Ufuk Çiloğlu’na sonsuz sevgi ve saygılarımı sunarım. Dr. N. Sinem Eroğlu Çiloğlu 4 GİRİŞ Velofaringeal yetersizlik, konuşma sırasında velofaringeal kapanmanın tam olarak sağlanamamasından kaynaklanan bir problemdir. Velofaringeal kapanma sfinkterik bir mekanizmadır. Yumuşak damak ve faringeal yapıların hareketlerinden oluşan bu sfinkterik mekanizma, akciğerler ve larinksten gelen hava akımının; oral sesler için ağızdan, nasal sesler için ise burundan çıkışını düzenler. Velofaringeal kapanmadaki yetersizlik, konuşma sırasında seslerin doğru olarak çıkartılamamasına ve çeşitli konuşma bozukluklarına yol açar.1 Velofaringeal yetersizlik yumuşak damağın doğumsal defektlerine, nöromotor patolojilere ve yanlış öğrenmeye bağlı olarak gelişebilir. Velofaringeal yetersizliği olan hastanın değerlendirilmesi ve tedavisinde etiyolojinin bilinmesi önemlidir. Velofaringeal yetersizliğin en sık görülen nedeni damak yarığıdır. Damak yarığı onarımı yapılmış olsa bile çeşitli merkezlerde sonuçları değişmek üzere % 20 - % 50 oranında velofaringeal yetersizlik görüldüğü bildirilmiştir. Ülkemizde izole damak yarığı insidansı 770 doğumda bir olarak bildirilmiştir ve en sık görülen konjenital malformasyonlardan biridir.2 Velofaringeal yetersizlik günümüzde hala önemli bir klinik problemdir. Tedavide cerrahi dışı (konuşma terapisi, protezle tedavi) yöntemler bulunsa da, daha çok cerrahi yöntemler tercih edilir.3 Cerrahi tedavi metodları ilk olarak 1862 yılında Passavant4 tarafından tanımlandıktan sonra birçok modifikasyona uğramıştır. Cerrahi tedavilerde amaç nasaofaringeal alanı azaltarak konuşma sırasında nasal hava kaçışını önlemektir. Schoenborn5 tarafından 1875 yılında tanımlanan faringeal flepler, yumuşak damağa süture edilerek velofaringeal kapanmaya yardımcı olur. Yıllar içerisinde fleplerin tabanları değiştirilmek suretiyle bu teknik bir çok araştırmacı tarafından kullanılmıştır.1 İlk olarak Hynes6 tarafından 1950 yılında tanımlanmış olan sfinkter faringoplastiler ise süperior tabanlı faringeal flepler kullanılarak posterior faringeal duvarda bir yumuşak doku diaframı oluşturmayı ve nasofarinksi daraltarak velofaringeal kapanmayı 5 sağlamayı hedeflemiştir. Orticochea7, Jackson ve Silverton8 tarafından çeşitli modifikasyonlarla geliştirilmiştir. Posterior faringeal duvarın otojen dokularla veya alloplastik materyaller ile augmentasyonu ve palatal uzatma prosedürleri diğer cerrahi tedavi seçeneklerindendir.1 Velofaringeal yetersizliğin tedavisi için tanımlanmış olan teknikler farklı merkezlerde çeşitli başarı oranları ile uygulanmaktadır. Velofaringeal fizyoloji kişiden kişiye farklılık göstereceği için tedavide tek bir cerrahi yaklaşım olamayacağı daha önceki çalışmalarda belirtilmiştir. Her hastadaki kapanma defekti boyut, pozisyon ve şekil açısından farklıdır. Başarılı bir sonuç için hastaların ameliyat öncesi değerlendirilmeleri, velofaringeal kapanma tiplerinin belirlenmesi önemlidir ve velofaringeal cerrahinin başarısını artırır.9,10 Bu çalışmada velofaringeal yetersizliğin cerrahi tedavisine yönelik farklı bir yaklaşım olan “ bilateral V-Y flep faringoplasti ” yöntemi tanımlanmaktadır. 2003- 2005 yılları arasında kliniğimize ardarda gelen 8 velofaringeal yetersizliği olan hastaya, ameliyat öncesi değerlendirmeler yapıldıktan sonra bu yöntem uygulanmış ve ameliyat sonrası sonuçlar değerlendirilmiştir. 6 GENEL BİLGİLER ANATOMİ Velofarinks nefes alma, yemek yeme ve konuşma için gerekli dinamik bir anatomik yapıdır. Önde velum (yumuşak damak) , arkada posterior faringeal duvar, yanlarda lateral faringeal duvarlardan oluşur. Bu bölgedeki kaslar kasılarak velofaringeal boşluğun kaybolmasını sağlar ve velofaringeal sfinkteri oluştururlar. Velofarinks, yumuşak damak ve superior farinksi ilgilendiren muskulomukosal valvi tanımlayan bir terimdir. Yumuşak damak, tensor veli palatini kasının genişlemiş tendonu olan palatin aponeurozu ile güçlendirilmiştir. Palatin aponeuroz önden arkaya doğru incelme gösterir. Yumuşak damağın ön kısmı daha çok aponeurozdan arka kısmı ise kaslardan oluşur. Velofarinksin faringeal kısmı ise beş tabakadan oluşur: 1) İç muköz membran tabakası 2) Submukoza 3) İç fibröz tabaka 4) Muskular tabaka 5) Dış gevşek bağ doku tabakası İç fibröz tabaka yukarıya doğru faringobaziler fasya olarak devam eder, dış gevşek bağ doku tabakası ise bukkofaringeal fasya olarak adlandırılır.11 Velofaringeal Kaslar M. Levator veli palatini : Levator veli palatini, bir müsküler askı oluşturarak velumu kafa tabanına asar. Eustachi borusu kıkırdağı ve temporal kemiğin petröz bölümünden orijin alarak palatin aponevrozuna yapışır. Orta hattın karşısındaki diğer levator ile çaprazlaşan kas, velumun % 20 - % 50’sini oluşturmaktadır. Fonksiyonel olarak levator, velar elevasyonda konuşma ve yutma sırasında velumun geriye ve yukarıya doğru yer değiştirmesinde temel rolü oynar. Aynı zamanda Eustachi tüpünü açarak orta kulak ve farinksteki hava basınçlarını eşitler. Tartışmalı olsa da levatorun lateral faringeal duvar haraketine katkısı 7 olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur.12 Faringeal pleksus üzerinden vagusun faringeal dalı tarafından innerve olur. M. Tensor veli palatini : Medial pterygoid plate’in scaphoid fossası, sphenoid kemiğin spinası ve Eustachi borusunun kıkırdağından orijin alan kas palatin aponeurozuna yapışır. Tensor veli palatini tendonu, palatine aponeuroza yapışmadan önce medial pterygoid plate’in hamulusunun etrafında döner. Hamulusu pulley tarzında kullanıp yumuşak damağın gerilmesini sağlar. Aynı zamanda orta kulak ile farinks arasındaki hava basıncını ayarlamak üzere Eustachi borusunun membranöz kısmını çeker. Her iki levator veli palatini kası birlikte kasılarak yumuşak damağı kaldırırken tensor veli palatini kasının da kasılmasıyla yutma sırasında yumuşak damak posterior farinkse doğru yaklaşır. Otik ganglion üzerinden mandibular sinirin dalı olan medial pterygoid sinir tarafından innerve olur.11 M. Palatoglossus : Palatin aponeurozdan orijin alarak, palatoglossal arkın inferior ve lateralinden geçerek dilin kenarına tutunur. Süperomedial olarak levator veli palatini lifleri ile karışır. Mukoza ile kaplanmış kısmına palatoglossal ark denir. Kasıldığı zaman dilin posterior kısmını eleve ederken yumuşak damağı da dile doğru yaklaştırır. Faringeal pleksus aracılığı ile vagusun faringeal dalı üzerinden N. Accessorius′un kranial bölümü ile innerve olur.11,12 M. Palatopharyngeus : Sert damak ve palatin aponevrozundan orijin alan kas lateral faringeal duvarlara yapışır. Yumuşak damağı gerer ve faringeal duvarları yutma sırasında superior, anterior ve mediale doğru çeker. İntravelar kısmı velar uzunluğun % 50’sini oluşturur. Yumuşak damağa girdiğinde levator tarafından ikiye bölünür. Bunlardan biri levator kasın palatal (oral) yüzüne diğeri ise nasal yüzeyine ayrılır. Levator velar parçası boyunca Palatopharyngeus’un iki başı arasında yer alır, paramedian zonda ise palatopharyngeus 8 kası incelerek levator’un lifleri ile kaynaşır. Levatorun lateralinde palatopharyngeus kasının iki başı birleşerek geniş bir kas demetini oluştururlar ve bu lifler posterior ve inferior doğrultuda seyredip superior constrictor kasının lateral ve posterior lifleri ile kaynaşır. Geriye kalan lifler ise larinkse yapışır. Yumuşak damağı gerer, farinksi superior, anterior ve mediale doğru çeker. Levatorun damağa uyguladığı superiora doğru vektörü palatopharyngeusun inferiora doğru olan vektörü dengeler. Faringeal pleksus aracılığı ile vagusun faringeal dalı üzerinden N. Accessorius′un kranial bölümü ile innerve olur.11,12 M. Uvulae : Posterior nasal spina ve palatin aponeurozundan orijin alır ve uvula mukozasına yapışır. Faringeal pleksus aracılığı ile vagusun faringeal dalı üzerinden N. Accessorius′ un kranial bölümü ile innerve olan kas uvulayı kısaltır ve superiora doğru çeker.11,12 M. Constrictor pharyngis superior : Pterygoid hamulus, pterygomandibular raphe ve hamulusun ucundan medial pterygoid plate’in arkasından orijin alıp farinksin median raphesine ve faringeal tuberküle yapışır. Kasın velumdan da köken aldığını bildiren araştırmacılar vardır. 13 Lateral ve posterior duvarda palatofaringeus kası ile iç içe geçmeler gösterir. Süperior constrictor kası velofaringeal kapanmanın faringeal komponentinden sorumludur. Sfinkterik bir kapanma sağlar.Velofarinksin kapanma tipine göre kas aktivitesi değişir. Kapanma tipi koronal ise kas aktivitesi minimal veya yok; sirküler ise orta yüksek derecede aktivite; sagital ise yüksek derecede aktivite göstereceği kabul edilir.12 Süperior constrictor kası palatofaringeus kası ile birlikte posterior faringeal duvarın transvers elevasyonunu sağlayan Passavant kabartısı’nı oluşturur. Faringeal pleksus aracılığı ile vagusun faringeal ve süperior laringeal dallarından innerve olur. 11 9 Şekil 1: Yarık damakta(sol) ve normal damakta(sağ) velum kasları Şekil 2: Velofaringeal anatomi I 10 Şekil 3: Velofaringeal anatomi II Velofaringeal kasların damarları : Damağın kan akımı temel olarak maksiller arterden, özellikle de arteria palatina descendensin arteria palatinum major dalından kaynaklanır. Arteria palatina minores , arteria palatina ascendens ile anstomoz yapar ve damağın kanlanmasına katkıda bulunur. Arteria pharyngea ascendens ise faringeal kasların beslenmesinden sorumludur.11 Velofaringeal kasların innervasyonu : Nervus palatini major ve minores ve nervus nasopalatinus damağın duyusal innervasyonunu sağlarlar. Motor innervasyon olarak da trigeminal sinirin mandibular dalı ile innerve olan Tensor veli palatini kası dışında diğer velofaringeal kaslar faringeal pleksustan çıkan sinirlerle innerve olurlar. 11 11 NORMAL VELOFARİNGEAL FONKSİYON Normal insanlarda velofarinks hareketlerinde velum posteriora ve superiora hareket eder. Posterior faringeal duvar öne hareket eder ve lateral faringeal duvarlar medial hareketlerle midsagittal hatta yaklaşırlar. Böylece velofarinks kapanmış nasal ve oral kaviteler biribirinden ayrılmış olur. Adenoidler ve faringeal tonsiller bu kapanmaya yardım edebilir veya engelleyebilir. Velar komponent başlıca levator veli palatini kası fonksiyonuna, faringeal komponent ise daha çok superior konstriktör ve palatofaringeal kasların kontraksiyonuna bağlıdır. Velofaringeal geçişin yemek yerken ve bazı oral sesleri çıkarırken kapalı olması, bazı nazal sesleri çıkarırken de istirahat halinde ve açık olması gerekir. Bazı nazal sesleri çıkarırken (m, n gibi) sfinkter açıktır. Fakat nazal olmayan seslerin özellikle (p, t, k gibi) plosifler (patlamalı) ve (f, s gibi) frikatiflerin (sürtünmeli) düzgün bir şekilde çıkarılmaları için velofarinksin kapalı olması gerekir.14 VELOFARİNGEAL DİSFONKSİYON Velofarinks herhangi bir nedenle yeterli miktarda kapanamazsa hava burun boşluklarına doğru kaçar sadece orofarinks yerine hem nasofarinks hem orofarinkste rezonans gelişir ve hipernasalite oluşur.Yüksek ağız içi basınç gerektiren seslerde velofarinks tam olarak kapatılamaz ise de nasal kaçak meydana gelir. Sesler düzgün ve net bir şekilde çıkarılamaz. Hastalar bunu kompanse edebilmek için vokal kordu daha çok kasar, daha derin nefes almaya çalışır, burun kenarında birtakım çekintiler oluştururlar. Velofaingeal portun aşağısında bir seviyede yüksek basınçlar oluşturarak glottal stoplar , faringeal stoplar ve faringeal frikatifler gibi normal olmayan patolojik bir takım kompansatuar artikulasyonlar gerçekleştirirler. Daha rahat çıkarabildikleri sesleri çıkaramadıkları seslerin yerine koydukları için (nasal substitution); anlaşılamayan ve entellektüel olmayan bir konuşmaları olur.15 Velofaringeal bozukluklar ilk olarak Loney ve Bloem16 tarafından etiolojilerine göre sınıflandırılmış fakat bu sınıflandırma pek kabul görmemiştir. 1989 yılında TrostCardamone başka bir sınıflandırma önermiş ve velofaringeal fonksiyonun herhangi bir 12 anormalliği için genel bir terim olarak velofaringeal yetersizliği (inadequacy) kullanmıştır.17 Velofaringeal yetersizlikleri de etiolojilerine göre üç gruba ayırmıştır. 1-Velopharyngeal yetmezlik (velopharyngeal insufficiency): Velofaringeal geçişin, velumun yada faringeal duvarların nasofarinks seviyesinde yapısal bir problemi nedeniyle kapanamamasına denilmektedir. Opere edilmemiş yarık damak, ameliyat sonrası yetersizlikler ve submüköz yarık damak bu gruptandır. Problemler genellikle doğumsaldır. 2-Velopharyngeal beceri eksikliği (velopharyngeal incompetency): Nörolojik bir patolojiye bağlı olarak velofaringeal mekanizmanın yeterli çalışmamasıdır. Motor nöron hastalıkları, travma,serebrovasküler olaylar veya progresif nörolojik hastalıklar bu gruptadırlar. 3-Velopharyngeal yanlış öğrenme (velopharyngeal mislearning): Yapısal ve nörolojik bir sebep olmaksızın artikülasyon zorlukları olması ve velofaringeal portun tam kapanamamasıdır. Konuşma terapisi ile düzelebilen temelde ses çıkarmanın yanlış öğrenilmesine ve kullanılmasına bağlı gelişen yetersizlik durumudur. İsimlendirmelerdeki anlaşmazlıklar ve potansiyel karışıklıklar nedeniyle normal olmayan bütün velofaringeal fonksiyonlar etiolojiye bakılmaksızın D’Antonio tarafından velofaringeal disfonksiyon olarak tanımlanmıştır. 1 Marsh’ın18 intravelar veloplastinin konuşma üzerine etkisini ortaya çıkarmak üzere yaptığı çalışmada kullandığı sınıflama ise şu sekildedir. Velofaringeal fonksiyon bozuklukları (Marsh, 1990) Kategori 0 : Velofaringeal yeterlilik (Nasal kaçış veya hipernasalite yok) Kategori 1 : Hafif derecede sık olmayan türbulans ;tedavi gerekmez Kategori 2 : Orta derecede ancak psikososyal olarak belirgin velofaringeal yetmezlik semptomları; konuşma terapisi gerekir. Kategori 3 : Cerrahi girişim ya da protez uygulamasını gerektirecek kadar ciddi semptomları olan velofaringeal foksiyon bozukluklarını kapsar.19 13 Velofaringeal yetersizlikte etiyolojik faktörler Velofaringeal açıklığın kapatılamaması anatomik ya da fonksiyonel nedenlere bağlı olabilir: 1) Yarık damak onarım öncesi ve sonrası en sık velofaringeal yetersizlik sebebidir.14 Yarık damak 750 canlı doğumda bir görülür . Damak onarımından sonra da % 20 - % 50 oranında VFY görülebilir. 2) Velofaringeal kas yapısının idyopatik yetmezliği; oral muayenede herhangi bir anormallik saptanamadığı halde hipernasal bir konuşma mevcuttur. Nasoendoskopide veya videofloroskopide minimal açıklık saptanır. Genellikle cerrahi tedavi gerekmez. Konuşma terapisinden fayda görebilirler. 3) Doğumsal palatal yetmezlik, velum ile farinks arasında temelde orantısal uyumsuzluktur. Yumuşak damağın çok kısa olması veya farinksin çok derin olması şeklinde ortaya çıkabilir. 4) Submuköz yarık damak; bifid uvula, sert damak posteriorunda çentiklenme ve velumun musküler diastazı ile karakterize bir anomalidir.20 Kasların birleşmediği alanda ışığı geçiren bir gölge oluşur (zona pellucida). Submuköz yarık damağın bifid uvula ve sert damakta çentik görülmeyen formları da mevcuttur. Genelde asemptomatik olan hastalarda % 15 oranında VFY görülür. 5) Faringeal flep ve faringoplasti operasyonları sonrası; fleplerin yanlış yerde veya yetersiz planlanması sonucunda oluşurlar. 6) Adeneoidektomi sonrası; adenoidektomi öncesi velum, lenfoid dokulara temas ederek kapanma sağlanıyorsa ameliyat sonrası dönemde VFY görülebilir. 2-6 ay içerisinde normale döner . Eğer 1 yıl içinde normale dönmemişse cerrahi girişim gerekebilir. 7) Tonsil hipertrofisi; hipertrofik tonsiller palatoglossal ark üzerine bası yaparak velar elevasyona engel olabilirler. 8) Orta yüz ilerletme ameliyatları sonrası 14 9) Nörojenik durumlar; hemifasyal mikrozomideki unilateral güçsüzlük, periferik nörit, myasthenia gravis, nükleer lezyonlar, bulbar poliomyelit, supranükleer parezi ve motor nöron lezyonları sayılabilir. 10) Velofaringeal sfinkter hareket eksikliği; yutma sırasında sfinkter normal olduğu halde nasoendoskopide immobil olarak görünmektedir. 11) Fonksiyonel/histerik hipernasalite; organik yada fizyolojik bir neden olmadığı halde kişiler hipernasal konuşmayı taklit edebilirler. Nasoendoskopik incelemede velofaringeal sfinkter normal olarak değerlendirilir. Velofaringeal kapanma tipleri Velofaringeal aralığın kapanmasını sağlayan velum’un elevasyonu, posterior faringeal duvarın anterior yöne hareketi ve lateral faringeal duvarların mesial hareketlerinin vektörlerinin kuvvetine göre kapanma tipi ortaya çıkar. Buna göre temel olarak 4 tür velofaringeal kapanma tipi mevcuttur. a) Koronal b) Sirküler c) Sagittal d) Posterior faringeal duvar yardımı ile sirküler. Bunların görülme sıklığı sırası ile % 71.43, % 19.05, % 2.38 ve % 7.14’tür.21 15 Şekil 4:Velofaringeal kapanma tipleri VELOFARİNGEAL PATOLOJİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Değerlendirilme hem klinik hem de enstrümental olarak yapılabilir. Hiçbir değerlendirme metodu velofaringeal fonksiyonu tek başına değerlendirmek için yeterli değildir. Klinik değerlendirme Klinisyenin gözleri ve kulakları ilk ve en önemli değerlendirme metodlarındandır. Sadece hastayı konuşurken dinlemekle bile deneyimli kişiler hastaya bir müdahale gerekip gerekmeyeceğini anlayabilirler. Hastaya dikkatli bir ağız içi muayane yapılması, ses çıkarma karakterlerinin incelenmesi, kompensatuar artikülasyon 16 geliştirip geliştirmediğine bakılması gereklidir. Öncelikle hastanın hikayesi sorgulanmalıdır. İntraoral değerlendirme Dudaklar, dişler, dil, tonsiller, sert ve yumuşak damak, uvula, faringeal duvarlar incelenmelidir. Yumuşak damağın, tonsillerin ve nazofarinksin simetrisi not edilmelidir. Submukozal yarıklar sert damakta bir çentik hissederek, zona pellucida ve bifid uvula varlığında ayırdedilebilir. Oral – nazal fistüllerin varlığına bakılmalıdır. Burun muayenesi ile hipertrofiye konkalar, septal deviasyon ve nazal tıkanıklık incelenmelidir. İkinci aşamada reflekse bağlı ve istemli davranışlar değerlendirilmelidir. Dizartrinin olup olmadığının tesbiti önemlidir. Ağız içinde farklı noktalara dokunularak gag refleksinin oluşturulması sağlanır. Gecikme, asimetri ve tepki olmaması değerlendirilir. Bir şeyler içerken nazal regürjitasyon olup olmadığına bakılır. İstemli hareketlerde hasta sürekli “a” sesini çıkarırken velar hareketler, elevasyon, uzama, asimetri, hız değerlendirilir.22 Ses üretme karakterleri Rezonans kalitesine, hava akımına, hava basıncına bakılır ve kompansatuar artikülasyon olup olmadığı değerlendirilir. Rezonans kalitesi sesli harfler çıkarılırken (i, u, e gibi) nazal titreşim olması ile değerlendirilir. Eğer konuşma sırasında velofaringeal açıklık kapatılamıyorsa, velofaringeal porttan hava kaçağı olur ve hipernazal rezonans ortaya çıkar. Klinik olarak sesli harfler çıkarılırken burun deliklerinin kapalı ve açık olduğu durumlarda nazal titreşime bakarak yapılır. Nazal hava kaçağı olup olmaması değerlendirilir. Nasal hava kaçağı bazen duyulabilir, bazen ise duyulamaz. Burun deliklerinde açılma, kapanmalar gözlenir ve eğer nazal kaçak kulakla duyulamıyorsa burun deliklerinin altına yerleştirilecek bir aynanın buharlaşıp buharlaşmamasına ya da yerleştirilen bir kağıt parçasının hareket etmesi ile değerlendirilir. 17 Değerlendirmede 3. aşama intraoral hava basıncının yeterli olup olmadığının değerlendirilmesidir. Ortalama erişkin bir hastada birçok sessiz harfi çıkartabilmek için gerekli basınç 5-7 cm H2O olarak bulunmuştur. Özellikle plosif sesler (p, t) ve frikatif seslerin (f, s) çıkartılması için yeterli miktarda intraoral hava basıncı olması gereklidir. Velofarinksin tam kapanmamasına bağlı olarak yeterli basınç oluşamaz ise bu sesler normal olarak çıkarılamazlar. Bu da klinikte hastalara içinde bu harfler geçen cümleler, heceler söyletilerek değerlendirilir. Değerlendirmede bir de kompansatuar artikülasyon gelişip gelişmediğine bakılmalıdır. Yarık damaklı hastalar başka bir anatomik bölgede, velofarinksin tam kapanamamasını kompanse etmek için birtakım kompansatuar artikülasyonlar geliştirirler. Bunlar genellikle glottal stoplar, faringeal frikatifler, faringeal stoplar, velar frikatifler, posterior nazal frikatifler, middorsal glossal stoplar gibi ses tipleridir. Diğer bir deyişle hasta glottisi, farinksi ve dili ile hava akımını engellemek için ve velofaringeal valv mekanizmasını kompanse etmek için çalışır. Nörojenik problemi olan hastalarda glottis ve farinkste de problemler olabileceği için labial kompansasyonlar gelişebilir. Bunların hepsi öğrenilmiş hareketlerdir, ne yazık ki bu durum yeterli bir cerrahi veya protez uygulamasından sonra da devam edebilirler.22 Velofaringeal aktivitenin enstrümental değerlendirilmesi Enstrümental değerlendirmenin amacı velar uzunluk, palatal elevasyon, velofaringeal aralık, lateral ve posterior faringeal duvar hareketleri, nazofaringeal derinlik, tip ve tahmini kapanma seviyesinin, anatomik veriler elde edilerek değerlendirilmesidir. Direkt ve indirekt enstrümental değerlendirmeler yapılabilir. Direkt enstrümental değerlendirmeler, araştırmacının velofaringeal portu incelemesini sağlar. Lateral sefalogram, sineradyografi, multiview videofloroskopi, oral veya nasal panendoskopi, MRI bunların arasındadır. Fototransdüsyon, EMG gibi indirekt enstrümental değerlendirmeler ise vokal tractus davranışları hakında bilgi vererek, elde edilen verilerden relatif değerlendirmeler yapılıp bilgi edinilmesine yardımcı olurlar. 18 Direkt enstrümental değerlendirmeler Lateral Sefalometrik radyografi İstirahat halinde ve uzun bir “ee” sesi çıkarılırken yapılan incelemeler ile yumuşak damak elevasyonu, ve yumuşak damağın posterior duvar ile ilişkisi hakkında bilgi verir. Baryumlu çekilmesi ile yapıların görünümü daha da netleşir. Eğer cerrahide faringeal flep planlanıyor ise flebin uzunluğu hakkında bilgi verir. İki boyutlu bir incelemedir ve sadece sagital planda görüntüler verir. Velofaringeal mekanizma 3 boyutludur. Faringeal flebin genişliği bu teknik ile gösterilemez. Statik bir değerlendirme olduğu için sadece istirahat ve uzun bir “ee” sesi sırasında değerlendirmeler yapılır. Bu iki durum arasında değerlendirme yapılamaz.22,23 Multiview Videofloroskopi Hareket halindeki VF fonksiyonun değerlendirilmesi için kullanılır. Radyasyon açısından eski tekniklere göre daha iyidir. Sagital, koronal ve transvers planda ve konuşma halinde dinamik görüntüler alınır. Lateral görüntülerde yumuşak damak ve posterior faringeal hareketler izlenir. Orofarinksin önden görüntüsü de lateral faringeal duvarın mesial hareketini göstererek, planlanacak bir faringeal flebin genişliği hakkında bilgi verir. Bu teknik gerçek birebir ölçümleri vermez ama lateral faringeal duvar hareketleri 0 ila 5 arasında incelenip; 0 istirahat halinde hava alıp verme ve 5 maksimum hareket olacak şekilde, ölçümler yapılarak değerlendirilir.22 Nasoendoskopi Bu teknikte de velofaringeal açıklık ile ilgili direkt ölçümler yerine oranlar elde edilir. Ama rölatif olarak da olsa velofaringeal açıklığın büyüklüğü, yerleşimi, velumun, lateral ve posterior faringeal duvarların velofaringeal kapanmaya katılımını gösteren iyi bir tekniktir. Bütün damak ameliyatlarından önce uygulanması oldukça faydalıdır. Hasta kooperasyonu önemlidir ve pediatrik populasyonda kullanımı oldukça zordur. Pigott’un çalışmasına göre 70° endeskop velofaringeal sfinkter değerlendirilmesi için gerekli ve multiview videofloroskopiyi tamamlayıcı bir tekniktir. Çok küçük defektlerin değerlendirilmesinde zaman zaman yetersiz olabilir.22,23 19 MRI Son yıllarda yapılan yeni çalışmalarda velofaringeal bölgenin değerlendirilmesi için kullanılan MRI, non-invazive olması, radyasyona maruziyete sebep vermemesi ve yumuşak dokuyu çok iyi gösteren bir teknik olması açısından oldukça iyidir. Sagital, koronal ve transaksial görüntüler hastanın pozisyonunu değiştirmeden sağlayabilir. Sırtüstü pozisyonda çekildiği için yerçekiminin velofaringeal mekanizmaya etkileri olduğundan farklı görüntülere neden olabilir. Hasta kooperasyonu gerektiren bir tekniktir ve maliyetinin de yüksek olması dezavantajları arasındadır.23,24 İndirekt enstrümental değerlendirmeler İndirekt teknikler velofaringeal mekanizmanın yapısı ve hareketlerinin sonuçlarına göre velofaringeal mekanizmanın değerlendirilmesine yardımcı olurlar. İndirekt teknikler objektif bilgiler sağlamalarına rağmen tedaviye karar vermek için mutlak gerekli girişimler değildirler. Fototransdüksiyon Fotoelektrik teknoloji sayesinde ışığın transmisyonunun, burundan velofaringeal portun üzerine gelecek fiberoptik ışık kaynağı ve ağızdan portun altında olacak şekilde yerleştirilen bir dedektör yardımı ile değerlendirilmesidir. Velofarinksin açılması ve kapanması ile ilgili niceliksel değerler verir.22 EMG Kaslara yerleştirilen elektrodlar ile velofaringeal bölge kaslarının kasılmalarını değerlendirir. Küçük ve genellikle damak yarığı nedeniyle doğru lokalizasyonlarda bulumayan kaslara elektrodların uygulanması hastalar için konforlu bir işlem olmadığından kullanımı sınırlıdır.22 20 Hareket transdüksiyonu Ağız içine yerleştirilen bir titreşim sensörü ile sensörün mekanik hareketlerinin elektriksel çıktısını alan diğer bir alet ile velofaringeal mekanizmanın değerlendirirlmesini sağlar. Biofeedback aleti olarak kullanılmaktadır. Aerodinamik Analizler Aerodinamik ya da basınç - akım değerlendirmeleri velofaringeal mekanizma hakkında kantifiye edilebilen değerler sağlar. Basınç ve akım tekniği Warren ve DuBois tarafından geliştirilmiştir. 23 Biri hastanın ağzına diğeri ise nostriline yerleştirilen iki katater ve bu kateterlere bağlı basınç transduseri ile ölçümler yapılır. Nasal hava akımı ise nostrile yerleştirilen ısıtılmış pneumotachograph (akımölçer)’e bağlı plastik tüp yardımı ile ölçülür.1 Velofaringeal açılma veya obstrüksiyon hakkında bilgi verir. Bazı kelimeler ve harfler söylenirken yapılan değerlendirmelerle, basınç, nazal hava akımı, velofaringeal orifisin alanı ölçülebilmektedir. Oral ve nazal sesler çıkarılırken yapılan velofaringeal orifis alanı ölçümlerinin yaşlara göre dağılımı ölçülmüştür. Bu değerlerin karşılaştırması klinisyene konuşma tedavisinin mi yoksa cerrahinin mi faydalı olacağı hakkında bilgi verir. Akustik Analizler Nazal rezonansın kantitatif olarak ölçümü sayesinde velofaringeal kapanma hakkında bilgi verir. Örneğin kapanma bozukluğu olan hastalarda oral seslerin çıkarılması sırasında nazal kavitede yüksek miktarda akustik enerji saptanır. Bu teknik aynı zamanda tedavi sırasında biofeedback için kullanılır.22 Sıkça kullanılan bir akustik değerlendirme aracı olan nazometre Dr. Fletcher, Adams ve Mc Cutchon tarafından geliştirilmiştir. Mikrokompüter tabanlı bir araçtır ve nazalite problemini değerlendirmek için kullanılır. Hasta oral sesler ve nazal sesleri de içeren bir metni okurken yapılan kayıtlar ile nazal ve oral akustik enerji oranları alınır ve bu orana “nasalance” denir. Bu oran normal insanda yaklaşık % 15 civarındadır. % 32’nin üzerinde olması ciddi bir nazaliteyi gösterir. Aynı zamanda nazal hava yolu patensisini basınç- akım ölçümleri 21 sayesinde değerlendiren “rhinomanometre” denilen araçlar da geliştirimiştir ve bu aletler hava yolu rezistansının ölçümünde kullanılmaktadır. 23 VELOFARİNGEAL YETERSİZLİĞİN TEDAVİSİ Konuşma terapisi : Velofaringeal kas yapısının idiyopatik yetmezliği, adenoidektomi sonrası gelişen yetmezlikler, artikülasyon hataları , yanlış öğrenmeye bağlı problemlerde ve ameliyat sonrası dönemde oldukça etkili bir tedavi metodudur. Hastaların konuşma tedavisinden yarar görüp görmediğine standardize edilmiş yöntemlerle karar verilmelidir. Hastaların aynı konuşma /lisan pataloğu tarafından değerlendirilmeleri çok önemlidir.19 Özellikle duyma problemi olan çocuklarda görsel feedback (geribildirim), velofaringeal yetersizliğin iyileştirilmesinde tedaviye yardımcı olabilir. Bu işe yardımcı olmak için geliştirilmiş birçok alet vardır. Ayna veya kağıt gibi nasal kaçağı gösterebilen basit aletlerin yanısıra, See-Scape ve nasometre gibi komplike aletler de vardır. 25 Nasal sürekli pozitif havayolu basıncı tedavisi : Nasal sürekli positif havayolu basıncı tedavisi (nasal continuous positive airway pressure –CPAP) daha çok velumun yapısal problemleri yerine oral motor problemler ve velar güçsüzlük durumlarında faydalıdır. Nasal maskeden basınçlı hava gelirken hastanın belirli kelimeler cümleleri tekrar etmesi ile yumuşak damak egzersizlerinin yapıldığı bir tedavi metodudur. Küçük çocuklarda kooperasyon ve uygulama güçlüğü olan bu yöntem, yeni bir tedavi metodudur ve etkinliğinin belirlenebilmesi için ileri araştırmalar yapılması gerekmektedir. Protezle tedavi : Cerrahinin kontrendike olduğu durumlarda, hasta ve hasta yakınlarının cerrahi dışı bir tedavi istediklerinde, nöromüsküler etiyolojilere bağlı velofaringeal yetersizliklerde kullanılır. İki tip protez mevcuttur; palatal lift ve faringeal bulb (obturatörler). Uzun ama hareketsiz damaklarda palatal lift protezleri, kısa damaklarda 22 ise obturatörler faydalıdır. Bu iki tip protezin kombinasyonu protezlerde üretilmektedir (bulb-lift protezler). Bu tedavi seçeneği için hastanın iyi ağız hijyeninin olması ve hasta uyumu önemlidir. 1,25 Cerrahi Tedavi : Cerrahi tedavide en önemli endikasyon yumuşak damağın yapısal bir defektinin olması ya da velar kapanmanın yetersiz olduğu fonksiyonel bir problemin olmasıdır. Ameliyat öncesi yapılacak değerlendirmeler ve görüntüleme metodları ile velofaringeal kapanma paterninin belirlenmesi, hasta için en uygun cerrahi tedavinin seçilmesinde yol gösterici olacaktır.25 • Palatal uzatma işlemleri • Arka faringeal duvar augmentasyonu • Faringeal flepler • Velofaringeal sfinkter rekonstrüksiyonu ( Sfinkter faringeoplasti); cerrahi tedavi seçenekleri arasındadır. Palatal uzatma prosedürleri Primer damak yarığı operasyonunun yeterli damak boyu uzunluğunu sağlayamadığı vakalar için yumuşak damağın arkaya alınması ve uzatılması için yapılan cerrahi girişimlerdir. Dorrance, Wardill, Kilner ve Furlow tarafından primer damak yarığının tedavisi için tanımlanmış olan operasyonlar, aynı zamanda palatal uzatma sağlayan prosedürlerdir. Velofaringeal açıklığın oldukça küçük olduğu vakalar için uygun tedavi seçenekleridir.1 Arka faringeal duvar augmentasyonu Augmentasyon için birçok materyal kullanılmıştır. Gersuny (1900) vaseline enjekte etmiş, Eckstein parafin, sonrasında Hollweg ve Perthes (1912), Hill ve Hagerty 23 (1960) otolog kıkırdak, Von Gaza (1926) yağ ve fasya enjeksiyonlarını denemişlerdir. Sonraki yıllarda ise silikon, teflon ve proplast gibi alloplastik materyaller de denenmiştir.1 İmplante edilen materyalin ekspoze olması, yer değiştirmesi ve enfeksiyon sorunları ile karşılaşılmıştır. Bu teknik sadece küçük defektler (<0.5 cm) için uygundur.14 Gray21 augmentasyon faringoplasti tekniğini kullanarak, faringeal flebin kendi üzerine döndürülüp katlanarak sütüre edildiğini belirtmiştir. Böylece otolog posterior faringeal flep augmentasyon için kullanılmaktadır. Bu tekniğin 4-5 mm’lik küçük, santral defekti olan hastalar için uygun olduğu söylenmiştir. Bu teknik flep daha geniş planlayarak yapıldığında yeterli lateral fiksasyon sağlanamayacağından konuşma sırasında flep basınçla sabit olamaz ve hava kaçağına sebep olur. Flep donor alan kapanmasının daha iyi olabilmesi için V şeklinde tasarlanır. Flep eleve edilirken flebe konstriktör kasların katılmasının sağlanması gereklidir. Flep augmentasyon alanının biraz üzerine tesbit edilmelidir. Donör alan açık bırakılabilir ya da kapatılır.21 Faringeal flepler Posterior faringeal duvardan kaldırılan fleplerin yumuşak damağa birleştirilmesi prosedürüdür. Modern posterior faringeal flep prosedürü 1865 yılında Pasavant 4 tarafından bildirilmiş olmasına rağmen posterior faringeal flep ve yumuşak damağın birleştirilmesi ilk olarak 1876’da Schönborn tarafından inferior kaideli faringeal flep olarak uygulanmıştır.1 1892’de Bardenheur tarafından superior kaideli faringeal flep tanımlanmıştır.14 Posterior faringeal flebin genişliği ve lateral portun boyutları ilk olarak Hogan (1973) tarafından ortaya atılmış ve faringeal flep tasarlanırken lateral port kontrolü konsepti tanımlanmıştır. Shprintzen 1979 yılında “tailor made” faringeal flep konseptini tanımlayarak, faringeal flep genişliğinin ameliyat öncesi nasoendoskopide görülecek lateral faringeal duvar hareketine göre belirlenmesi gerektiğini belirtmiştir.1 Yıllar içerisinde transverse kaideli faringeal flepler (Kapetansky 1973) de dahil olmak üzere bu faringeal fleplerin birçok modifikasyonu tanımlanmıştır. En sık kullanılan “superior faringeal flepler”dir. “İnferior faringeal flepler” inferior yerleşimde kalabilir ve yumuşak damağı konstriksyona bağlı çekebilirler. Cerrahi teknik olarak, posterior faringeal duvardan hastanın velofaringeal açıklık miktarına orantılı olarak prevertebral 24 fasya üzerinden kaldırılan flebin distali, yumaşak damak ortadan ikiye ayrılarak, yumuşak damağın santralinde nasal tarafa sütüre edilir.Böylece nasofarinks iki lateral port açıkta kalacak şekilde ayrılmış olur. Bu teknik için en uygun hasta grubu ameliyat öncesi yeterli miktarda lateral faringeal duvar hareketi ama zayıf anterior faringeal duvar hareketi olup, santral açıklığı bulunan hastalardır. Flebin boyutuna göre çok geniş nasofarinks alanları kapatılabilir. Ameliyat sonrası dönemde hava yolu obstrüksiyonları görülebilir. Hasta ameliyat sonrası uyku apnesi yönünden takip edilmelidir.14 Sfinkter faringoplasti Süperior tabanlı lateral faringeal fleplerin, posterior nasofaringeal duvara sütüre edilerek sfinkter rekonstrüksiyonunda kullanılmasıdır. Bu tarz faringoplastiler özellikle zayıf lateral duvar hareketi ve iyi anterior duvar hareketi olan hastalar için uygundur. Fleplerin elevasyondan sonra doğru yere yerleştirilmeleri önemlidir. Eğer doğru yerde iseler oral muayene sırasında görülmezler. 21 İlk olarak Hynes6 tarafından 1950 yılında iki adet superior bazlı sağ ve sol salpingofaringeus kasları ve üzerlerindeki mukozayı içeren fleplerin 90° rotasyona getirerek yapılan transvers bir insizyonun içine yanyana yerleştirilmesidir. Bu hat torus tubariusun hemen altındadır.25 1968 yılında Orticochea7 faringoplasti prosedürünü modifiye ederek, iki adet süperior kaideli flebi, arka tonsiller katlantıyı ve alttaki palatofaringeus kasını içerecek şekilde kaldırmış ve posterior faringeal duvarda orta hatta uç-uca olacak şekilde sütüre etmiştir. Fleplerin yerleştiği seviye normal velofaringeal kapanma seviyesinin aşağısındadır. Orticochea aynı zamanda inferior tabanlı başka bir flep kaldırarak süperior kaideli fleplerin uçlarını bu flebin altına sütüre edilmiştir.1 Jackson ve Silverstone8 ise 1977 yılında posterior tonsiller katlantıdan, palatopharingeus kasını içeren bilateral faringeal flepleri kaldırarak bu flepleri birbirlerine ve süperior tabanlı diğer bir flebin altına sütüre ederek lateral duvar fleplerinin daha yüksek bir noktaya taşınmasını sağlamıştır. Böylece sfinkter 25 faringoplasti, Orticochea operasyonuna göre normal velofaringeal kapanma seviyesine daha yakın bir seviyede olması sağlanmış olur.1 Bu tekniklerde fleplerin genişliği ve kalınlığı istenilen sfinkter genişliğine ve gereksinimi duyulan posterior farinks rafının miktarına bağlıdır.21 Submüköz damak yarığı ve velofaringeal yetersizlik Bifid uvula, sert damakta çentiklenme , ve yumuşak damakta musküler diastazla karakterize olan submüköz damak yarıklı hastaların bir çoğu asemptomatik olmakla beraber, bu hastalarda % 15 oranında velofaringeal yetersizlik görülür. Bu hastalarda VFY’in sebebi damak boyunun kısa olması ve daha çabuk yorulan bir damak olmasıdır. Hastaların çoğu asemptomatik olduğu için konuşma yeterince değerlendirilene kadar cerrahi dışı bir yaklaşım önerilir.20 Submüköz yarığa bağlı gelişen VFY’de tedavi faringeal flepler, levatör kasının repozisyonu ve palatal uzatma operasyonu ile yapılabilir. Furlow palatoplastisi ile de başarılı sonuçlar alındığı bildirilmiştir. Lateral viedofloroskopik görüntülerde 8 mm yada daha az velofaringeal boşluk mesafesi olan hastalarda, Furlow palatoplastisi ile daha iyi sonuçlar elde edilmektedir.26,27 Summerland ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada submukozal yarık damaklı hastaların ilk basamak tedavisinde kas onarımı yapılması gerektiği ve kas anatomisindeki anormallik miktarı azaldıkça, anormallik miktarı daha fazla olan hastalara göre daha az miktarda konuşmada ilerleme sağlanacağı bildirilmiştir.28 26 GEREÇ VE YÖNTEM 2003-2005 yılları arasında kliniğimize başvuran velofaringeal yetersizlikli ardarda gelen 8 hastaya tanımlanan cerrahi teknik uygulanmıştır. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası değerlendirmeleri yapılmış ve alınan sonuçlar litaratürler ışığında tartışılmıştır. Değerlendirme Metodları : Hastaların anamnezleri alınıp daha önceden geçirmiş oldukları cerrahi girişimler sorgulandıktan ve fizik muayene yapıldıktan sonra hastalardaki velofaringeal yetersizliğin etiyolojisi belirlendi. Hastalara iki konuşma patoloğu tarafından ameliyat öncesi konuşma değerlendirmesi yapıldı ve velofaringeal yetersizlik derecelendirildi. Hastaların hepsine bir KBB uzmanı ile beraber nasoendoskopik muayene yapıldı. 2.4 mm fleksibl bir nazoendoskop kullanıldı. Velofaringeal portun hemen üzerine yerleştirilen nazoendoskop ile, hasta yüksek ve düşük basınçlı nasal ve oral sesleri çıkartırken velofaringeal fonksiyon değerlendirildi. Velar elevasyon, lateral faringeal duvar hareketleri, kapanma tipi belirlendi ve velofaringeal açıklığın miktarı değerlendirilip kayıtlar alındı. Hastalara ameliyat öncesi MRI çekimleri yapıldı ve velofaringeal yetersizliğe ait bulgular bu teknikle desteklendi. Hastalar ameliyattan sonra bir yada ikinci günde poliklinikten takipleri yapılmak üzere taburcu edildiler. Ameliyattan sonra 6. ayda ameliyat öncesi yapılmış olan nazoendoskopik muayene, konuşma değerlendirmesi ve MRI tekrar edilerek ameliyat öncesi ve sonrası sonuçları karşılaştırıldı. Konuşma değerlendirmeleri hastalara ameliyat öncesi ve sonrası aynı metnin okutulması ve belirli seslerin tekrar edilmesinin istenmesi ile yapıldı ve kaydedildi. Bu değerlendirmeler ve yorumlar iki konuşma pataloğu tarafından yorumlandı. Nazoendoskopik muayenenin video çekimlerinden ameliyat öncesi ve sonrası elde edilen fotoğraf görüntülerinden hastaların istrahat ve fonasyon hallerinde velofaringeal boşluk alanları Sigma Scan Pro image analysis version 5.0.0. programı ile ölçülüp birbirine oranlandı. 27 Sagital kesitler alınan MRI görüntülerinde sagital planda ameliyat öncesi ve sonrası, istirahat ve fonasyon hallerindeki velofaringeal boşluk mesafesi ölçüldü. Bu ölçümler hem midsagital hatta hem de parasagital hatlarda (fleplerin bulunduğu bölgelerde) yapıldı. Ameliyat sonrası elde edilen flep kalınlıklarının sagital düzlemdeki kalınlıkları ölçüldü. Cerrahi Teknik Genel anestezi altında, hasta oral endotrakeal tüp ile entübe edilip, Dingman ağız açacağı yardımı ile tüp orta hatta tesbit edildi ve ağız ekartmanı sağlandı. Yumuşak damak bir ekartör yardımı ile çekilip posterior faringeal duvarda iki adet süperior kaideli V paternli flep tasarlandı. Fleplerin boyutları hastaların yaşına göre değişiklik göstermekle beraber, yaklaşık 1cm tabanlı ve 3 cm yüksekliğinde ikizkenar üçgen flepler şeklinde hazırlandı. (Şekil 5a) Posterior faringeal duvar ve posterior tonsiller katlantı 1:100.000’lik epinefrin solüsyonu ile infiltre edildi. Yumuşak damağa müdahale edilecek olgularda yumuşak damak epinefrin solüsyonu ile infiltre edildikten sonra orta hatta ikiye ayrılarak her iki parçadan sütür geçilerek uzun bırakılıp, posterior faringeal alanı açacak şekilde tesbit edildi. Önce fleplerden birisi için V şeklinde insizyon yapıldı. Mukoza ve kas dokusunu geçerek prevertebral fasyaya kadar inildi. İnsizyonlar yapıldıktan sonra flebin distal kısmı tekli hook ile ekarte edilerek flep prevertebral fasya üzerinden, kaidelerine yani yumuşak damak seviyesine kadar kaldırıldı. Flep elevasyonun Atlas kemiğin tüberkülü seviyesinde sonlandırıldı. Flepler nasofaringeal mukoza ve faringeal konstriktör kası içerecek şekilde kaldırıldı. Bipolar koter ile hemostaz sağlandıktan sonra, flep donor alanı 3/0 Vicryl ® (polyglikolik asid) sütür ile V-Y şeklinde kaudalden kraniale doğru primer olarak kapatıldı. (Şekil 5b) Flepler yuvarlanıp kendi üzerinde katlanarak kaudal uçları tabana yaklaştırılıp dikildi. Flepler yaklaşık 3 ila 4 adet 4/0 Vicryl ® (polyglikolik asid) separe sütür ile adapte edildi. Böylece posterior faringeal duvarda bir kabartı oluşturulması sağlandı.(Şekil 5c) Aynı işlemler diğer flep için de tekrarlandı. Yumuşak damakta gerekli olan onarımlar yapıldıktan sonra, yumuşak damak nazal mukoza, kas ve oral mukoza olmak üzere üç kat onarıldı. 28 Şekil 5 : Yöntemin çizgisel görünümü Şekil 5a: Posterior faringeal duvarda iki adet flebin planlanması ve insizyonu Şekil 5b: Fleplerin elevasyonu ve donor alanın kapatılması 29 Şekil5c : Fleplerin sütüre edilmesi Şekil 6 : İntraoperatif görünüm Şekil 6a : Ameliyat öncesi çizim 30 Şekil 6b : Sağ ve soldaki fleplerin kaldırılması ve sol taraftaki flebin sütüre edilmesi Şekil 6c : Her iki flebin sütüre edilmesi 31 Şekil 6d : Her iki flebin sütüre edilmesi ve milimetrik cetvelle boyutların gösterilmesi 32 Hasta bilgileri ve ameliyat öncesi değerlendirme: Hasta 1: (Ö .Ö., 20 , K) 2 yaşında sekonder inkomplet damak yarığı nedeniyle ameliyat olmuş olan hastanın konuşmaya başladığı zamandan beri velofaringeal yetersizliği mevcutmuş. Ağız içi muayenede; eski damak ameliyatına bağlı damak orta hatta vertikal skar mevcuttu, damak boyu kısa, değerlendirmesinde; uvala bifid konuşmanın görünümde idi. Ameliyat anlaşılabilirliğinin iyi öncesi olduğu, konuşma artikülasyon yerleşimlerinin normal olduğu ve hastada hafif glottal stopların olduğu görüldü. Hastada mevcut olan VFY Marsh sınıflamasına göre 1. kategoride değerlendirildi. Ameliyat öncesi yapılan nasoendoskopide; Lateral duvar hareketleri ve yumuşak damak hareketlerinin mevcut olduğu görüldü. Hastada bifid uvula deformitesi mevcuttu ve portun sol lateral bölgesi de kapanmada yetersizlik görüldü. Kapanmanın yetersiz olduğu bu bölgeden fonasyon sırasında nasal kaçak gözlenmekte idi. Kapanma tipi sirküler olarak değerlendirildi. Ameliyat öncesi yapılan MRI görüntülemesinde midsagital planda AP velofaringeal boşluk mesafesi istirahat halinde 8 mm, fonasyon halinde 4 mm olarak ölçüldü. Hasta 2: (J.D., 10, E) 1.5 yaşında sekonder inkomplet damak yarığı nedeniyle ameliyat olmuş olan hastanın konuşmaya başladığı zamandan beri velofaringeal yetersizliği mevcutmuş .Ağız içi muayenede; hastanın damak şeklinin düz, damak boyunun kısa ve uvulanın da belirsiz olduğu görülmekteydi. Ameliyat öncesi konuşma değerlendirmesinde; konuşmanın anlaşılabilirliğinin iyi olduğu, artikülasyon yerleşimlerinin normal olduğu görüldü. Hastada mevcut olan VFY Marsh sınıflamasına göre 2. kategoride değerlendirildi. Ameliyat öncesi yapılan nasoendoskopide; Uvula gözlenememiştir. Lateral duvar hareketleri zayıf olarak izlenmiş ve kapanma tipi koronal olarak değerlendirilmiştir. 33 Fonasyon halinde santralde ve lateralde tam kapanmama ve velofaringeal boşluk görülmekteydi. Ameliyat öncesi yapılan MRI görüntülemesinde mid-sagital planda AP velofaringeal boşluk mesafesi istirahat halinde 6 mm, fonasyon halinde 5 mm olarak ölçüldü. Hasta 3 :(M.O., 6, E) Sekonder inkomplet damak yarığı nedeniyle 6 yaşında kliniğimize başvuran ve daha önceden damağa yönelik hiçbir müdahale geçirmemiş olan hastada konuşmaya başladığı zamandan beri velofaringeal yetersizlik mevcutmuş. Hastaya öncellikle kliniğimizde damak yarığı onarımı uygulandı. Operasyondan 6 ay sonra yapılan ağız içi muayenede; hastada geçirilmiş damak yarığı onarımına bağlı damak orta hattında skar ve ameliyat sonrası dönemde gelişmiş olan uvulada yara açılmasına bağlı bifid uvula görünümü mevcuttu. Ameliyat öncesi konuşma değerlendirmesinde; konuşmanın anlaşılabilir olmadığı, artikülasyon yerleşimlerinin bozuk olduğu ve hipernasalitenin mevcut olduğu görüldü. Hastada mevcut olan VFY Marsh sınıflamasına göre 3. kategoride değerlendirildi. Ameliyat öncesi yapılan nasoendoskopide; kapanma tipi posterior faringeal duvarla birlikte sirküler olarak değerlendirildi fonasyon halinde velofaringeal tam kapanmama görülmekteydi. Ameliyat öncesi yapılan MRI görüntülemesinde mid-sagital planda AP velofaringeal boşluk mesafesi istirahat halinde 7 mm, fonasyon halinde 6 mm olarak ölçüldü. Hasta 4 :( R.O., 6, E) 3. hastanın ikiz eşi olan ve sekonder inkomplet damak yarığı nedeniyle 6 yaşında kliniğimize başvuran hasta da daha önceden damağa yönelik hiçbir müdahale 34 geçirmemiş. Konuşmaya başladığı zamandan beri velofaringeal yetersizliği mevcutmuş. Bu hastaya öncellikle kliniğimizde damak yarığı onarımı uygulandı. Operasyondan 6 ay sonra yapılan ağız içi muayenede; hastada geçirilmiş damak yarığı onarımına bağlı damak orta hattında skar mevcuttu . Ameliyat öncesi konuşma değerlendirmesinde; konuşmanın anlaşılabilir olmadığı, artikülasyon yerleşimlerinin bozuk olduğu ve hipernasalitenin mevcut olduğu görüldü. Hastada mevcut olan VFY Marsh sınıflamasına göre 3. kategoride değerlendirildi. Ameliyat öncesi yapılan nasoendoskopide; kapanma tipi sirküler olarak değerlendirildi ve fonasyonda velofaringeal boşluk (tam kapanmama) mevcut idi. Ameliyat öncesi yapılan MRI görüntülemesinde mid-sagital planda AP velofaringeal boşluk mesafesi istirahat halinde 6 mm, fonasyon halinde 5 mm olarak ölçüldü. Hasta 5: (S.D., 11, K) Sekonder inkomplet damak yarığı nedeniyle 4 yaşında damak yarığı onarımı geçirmiş olan hasta 7 ve 9 yaşlarında da iki kez damak yarığı onarımı sonrasında gelişen damak fistülleri nedeniyle ameliyat olmuş. Konuşmaya başladığı zamandan beri velofaringeal yetersizliği mevcutmuş. Ağız içi muayenede; eski geçirilmiş ameliyatlara bağlı damakta skar ve uvulanın yaklaşık 1.5 cm önünde palatal yaklaşık 1 cm çapında fistül mevcuttu. Ameliyat öncesi konuşma değerlendirmesinde; hastanın konuşmasını orta düzeyde anlaşılır olduğuna, artikülasyon yerleşimlerinin kısmen normal olduğuna, hafif hipernasalitenin bulunduğuna karar verildi. Hastada mevcut olan VFY Marsh sınıflamasına göre 2. kategoride değerlendirildi. Ameliyat öncesi yapılan nasoendoskopide; hastanın mevcut olan fistülü görünmekte idi ve kapanma tipi lateral duvar hareketleri zayıf olmakla birlikte sirküler 35 olarak değerlendirildi. Fonasyon halinde velofaringeal boşluğun tam kapanmadığı gözlendi. Ameliyat öncesi yapılan MRI görüntülemesinde mid-sagital planda AP velofaringeal boşluk mesafesi istirahat halinde 6 mm, fonasyon halinde 5 mm olarak ölçüldü. Hasta 6 :(N.F. , 40, K) Sekonder inkomplet damak yarığı nedeniyle 8 yaşında damak yarığı onarımı geçirmiş olan hasta damağa yönelik başka bir müdahale geçirmemiş. Konuşmaya başladığı zamandan beri velofaringeal yetersizliği mevcutmuş. Ağız içi muayenede; eski geçirilmiş ameliyata bağlı damakta skar, sert damak yumuşak damak bileşkesinde yaklaşık 1.5x0.5 cm boyutlarına fistül ve uvulada bifid görünüm mevcuttu. Ameliyat öncesi konuşma değerlendirmesinde; hastanın konuşmasının orta düzeyde anlaşılır olduğuna,artikülasyon yerleşimlerinin kısmen normal olduğuna, hafif hipernasalitenin bulunduğuna karar verildi. Hastada mevcut olan VFY Marsh sınıflamasına göre 1. kategoride değerlendirildi. Ameliyat öncesi yapılan nasoendoskopide; Kapanma tipi sirküler olan hastanın damakta mevcut olan fistülü görüldü. Fonasyon halinde velofaringeal boşluğun tam kapanmadığı gözlendi. Ameliyat öncesi yapılan MRI görüntülemesinde mid-sagital planda AP velofaringeal boşluk mesafesi istirahat halinde 9 mm, fonasyon halinde 5 mm olarak ölçüldü. Hasta 7 :(I.A., 13, E ) Submukozal damak yarığı nedeniyle kliniğimize başvuran hasta daha önceden damağa yönelik herhagi bir müdahele geçirmemiş. Konuşmaya başladığı zamandan beri velofaringeal yetersizliği mevcut olan hastanın ağız içi muayenesinde; zona pelucida, sert damakta çentik, bifid uvula görünümü mevcuttu. 36 Ameliyat öncesi konuşma değerlendirmesinde; konuşmanın anlaşılabilirliğinin iyi olduğu, artikülasyon yerleşimlerinin normal olduğu görüldü. Hastada mevcut olan VFY Marsh sınıflamasına göre 1. kategoride değerlendirildi. Ameliyat öncesi yapılan nasoendoskopide; submukozal klefte bağlı olarak hastanın mevcut bifid uvula deformitesi görülmekteydi ve hastanın kapanma tipi sirküler olarak değerlendirildi. Ameliyat öncesi yapılan MRI görüntülemesinde mid-sagital planda AP velofaringeal boşluk mesafesi istirahat halinde 8 mm, fonasyon halinde 6 mm olarak ölçüldü. Hasta 8 :(B.D., 32, E) Submukozal damak yarığı nedeniyle kliniğimize başvuran hasta daha önceden damağa yönelik herhagi bir müdahele geçirmemiş. Konuşmaya başladığı zamandan beri velofaringeal yetersizliği mevcut olan hastanın ağız içi muayenesinde; zona pelucida, sert damakta çentik, bifid uvula görünümü mevcuttu. Ameliyat öncesi konuşma değerlendirmesinde; konuşmanın anlaşılabilirliğinin iyi olduğu, artikülasyon yerleşimlerinin normal olduğu ve hastada hafif hipernasalite olduğu görüldü. Hastada mevcut olan VFY Marsh sınıflamasına göre 2. kategoride değerlendirildi. Ameliyat öncesi yapılan nasoendoskopide; Yumuşak damakta bifid uvula görünümü olan hastanın kapanma tipi sirküler olarak değerlendirildi. Ameliyat öncesi yapılan MRI görüntülemesinde mid-sagital planda AP velofaringeal boşluk mesafesi istirahat halinde 13.5 mm, fonasyon halinde 12 mm olarak ölçüldü. Ameliyat öncesi bulgular Tablo 1-6’da özetlenmiştir. 37 İstatistiksel Değerlendirme Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında parametreler normal dağılım göstermediğinden Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Parametreler arasındaki ilişkilerin incelenmesinde ise Spearman’s rho korelasyon testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 38 AMELİYAT SONRASI DEĞERLENDİRME Hasta 1: (Ö .Ö., 20, K) Ameliyat sonrası yapılan konuşma değerlendirmesinde; mevcut olan VFY Marsh sınıflamasına göre 0. kategoride değerlendirildi. Ameliyat sonrası yapılan nasoendoskopide; Flepler posterior faringeal duvarda görüldü. Hastada ameliyat öncesi mevcut olan bifid uvula düzelmiş, velofaringeal boşluk ise tama yakın kapanmakta sadece santral bölgede minimal hava kabarcıklarının gözlendiği açıklığın mevcut olduğu izlendi. Ameliyat sonrası yapılan MRI görüntülemesinde mid-sagital planda AP velofaringeal boşluk mesafesi istirahat halinde 6 mm, fonasyon halinde 2 mm olarak ölçüldü. Sağ ve soldaki fleplerin ortalama yüksekliği 3 mm bulundu. Parasagital kesitlerde istirahat halinde ; sağ flep ve posterior faringeal duvar arasındaki velofaringeal boşluk mesafesi 2.5 mm, sol flep ve posterior faringeal duvar arsındaki velofaringeal boşluk mesafesi 2.5 mm, fonasyon halinde; sağ flep ve posterior faringeal duvar arsındaki velofaringeal boşluk mesafesi 0 mm, sol flep ve posterior faringeal duvar arsındaki velofaringeal boşluk mesafesi 0 mm olarak ölçüldü. Hasta 2: (J.D., 10, E) Ameliyat sonrası yapılan konuşma değerlendirmesinde; hastada mevcut olan VFY Marsh sınıflamasına göre 1. kategoride değerlendirildi. Ameliyat sonrası yapılan nasoendoskopide; Flepler posterior faringeal duvarda görülmekte. Santralde daha belirgin olmak üzere lateral velofaringeal bölgede tam kapanmama mevcut bulundu. Ameliyat sonrası yapılan MRI görüntülemesinde mid-sagital planda AP velofaringeal boşluk mesafesi istirahat halinde 5 mm, fonasyon halinde 3 mm olarak ölçüldü. Sağ ve soldaki fleplerin ortalama yüksekliği 3mm bulundu. Parasagital kesitlerde istirahat halinde; sağ flep ve posterior faringeal duvar arasındaki velofaringeal boşluk mesafesi 3 mm, sol flep ve posterior faringeal duvar arsındaki velofaringeal 39 boşluk mesafesi 2 mm, fonasyon halinde; sağ flep ve posterior faringeal duvar arsındaki velofaringeal boşluk mesafesi 1 mm, sol flep ve posterior faringeal duvar arsındaki velofaringeal boşluk mesafesi 1 mm olarak ölçüldü. Hasta 3 :(M.O., 6, E) Ameliyat sonrası yapılan konuşma değerlendirmesinde; hastada mevcut olan VFY Marsh sınıflamasına göre 2. kategoride değerlendirildi. Hastanın ameliyat sonrası konuşma tedavisinden fayda göreceğine karar verildi. Ameliyat sonrası yapılan nasoendoskopide; Flepler posterior faringeal duvarda görülmekte, santral ve lateral bölgede velofaringeal tam kapanmama mevcut olduğu görüldü. Ameliyat sonrası yapılan MRI görüntülemesinde mid-sagital planda AP velofaringeal boşluk mesafesi istirahat halinde 4 mm, fonasyon halinde 3 mm olarak ölçüldü. Sağ ve soldaki fleplerin ortalama yüksekliği 2.5 mm bulundu. Parasagital kesitlerde istirahat halinde; sağ flep ve posterior faringeal duvar arasındaki velofaringeal boşluk mesafesi 3 mm, sol flep ve posterior faringeal duvar arasındaki velofaringeal boşluk mesafesi 3 mm, fonasyon halinde; sağ flep ve posterior faringeal duvar arasındaki velofaringeal boşluk mesafesi 1.5 mm, sol flep ve posterior faringeal duvar arasındaki velofaringeal boşluk mesafesi 2 mm olarak ölçüldü. Hasta 4 :(R.O., 6, E) Ameliyat sonrası yapılan konuşma değerlendirmesinde; hastada mevcut olan VFY Marsh sınıflamasına göre 2. kategoride değerlendirildi. Hastanın ameliyat sonrası konuşma tedavisinden fayda göreceğine karar verildi. Ameliyat sonrası yapılan nasoendoskopide; Flepler posterior faringeal duvarda görülmekte, santral ve lateral bölgede 3. hasta olan ikiz kardeşinden daha az olmak üzere velofaringeal tam kapanmama mevcut olduğu görüldü. Ameliyat sonrası yapılan MRI görüntülemesinde mid-sagital planda AP velofaringeal boşluk mesafesi istirahat halinde 4 mm, fonasyon halinde 3 mm olarak 40 ölçüldü. Sağ ve soldaki fleplerin ortalama yüksekliği 2 mm bulundu. Parasagital kesitlerde istirahat halinde ; sağ flep ve posterior faringeal duvar arsındaki velofaringeal boşluk mesafesi 3mm, sol flep ve posterior faringeal duvar arasındaki velofaringeal boşluk mesafesi 2 mm, fonasyon halinde; sağ flep ve posterior faringeal duvar arsındaki velofaringeal boşluk mesafesi 1mm, sol flep ve posterior faringeal duvar arsındaki velofaringeal boşluk mesafesi 1 mm olarak ölçüldü. Hasta 5 :(S.D. , 11, K) Ameliyat sonrası yapılan konuşma değerlendirmesinde; hastada mevcut olan VFY Marsh sınıflamasına göre 1 ila 2. kategoride 1. kategoriye daha yakın değerlendirildi. Hastanın ameliyat sonrası konuşma tedavisinden fayda göreceğine karar verildi. Ameliyat sonrası yapılan nasoendoskopide; Flepler posterior faringeal duvarda diğer vakalara göre daha az belirgin görülmekte, santral ve lateral bölgede velofaringeal tam kapanmama mevcut olduğu görüldü. Ameliyat sonrası yapılan MRI görüntülemesinde mid-sagital planda AP velofaringeal boşluk mesafesi istirahat halinde 4 mm, fonasyon halinde 3 mm olarak ölçüldü. Sağ ve soldaki fleplerin ortalama yüksekliği 3 mm bulundu. Parasagital kesitlerde istirahat halinde; sağ flep ve posterior faringeal duvar arasındaki velofaringeal boşluk mesafesi 2.5 mm, sol flep ve posterior faringeal duvar arsındaki velofaringeal boşluk mesafesi 2.5 mm, fonasyon halinde; sağ flep ve posterior faringeal duvar arasındaki velofaringeal boşluk mesafesi 1 mm, sol flep ve posterior faringeal duvar arasındaki velofaringeal boşluk mesafesi 1 mm olarak ölçüldü. Hasta 6 :(N.F., 40, K) Ameliyat sonrası yapılan konuşma değerlendirmesinde; hastada mevcut olan VFY Marsh sınıflamasına göre 0. kategoride değerlendirildi. Hastanın ameliyat sonrası konuşma tedavisinden fayda göreceğine karar verildi. 41 Ameliyat sonrası yapılan nasoendoskopide; Flepler posterior faringeal duvarda belirgin görülmekte, santral ve lateral bölgede velofaringeal tam kapanmama mevcut olduğu görüldü. Ameliyat sonrası yapılan MRI görüntülemesinde mid-sagital planda AP velofaringeal boşluk mesafesi istirahat halinde 5 mm, fonasyon halinde 3 mm olarak ölçüldü. Sağ ve soldaki fleplerin ortalama yüksekliği 3 mm bulundu. Parasagital kesitlerde istirahat halinde; sağ flep ve posterior faringeal duvar arsındaki velofaringeal boşluk mesafesi 2 mm, sol flep ve posterior faringeal duvar arsındaki velofaringeal boşluk mesafesi 2 mm, fonasyon halinde; sağ flep ve posterior faringeal duvar arasındaki velofaringeal boşluk mesafesi 1 mm, sol flep ve posterior faringeal duvar arasındaki velofaringeal boşluk mesafesi 1 mm olarak ölçüldü. Hasta 7: (I.A., 13, E ) Ameliyat sonrası yapılan konuşma değerlendirmesinde; hastada mevcut olan VFY Marsh sınıflamasına göre 0. kategoride değerlendirildi. Hastanın ameliyat sonrası konuşma tedavisinden fayda göreceğine karar verildi. Ameliyat sonrası yapılan nasoendoskopide; Flepler posterior faringeal duvarda görülmekte, santal bölgede çok minimal hava kabarcığı şeklinde nasal kaçak görülüyor. Velofaringeal kapanma tama yakın. Ameliyat sonrası yapılan MRI görüntülemesinde mid-sagital planda AP velofaringeal boşluk mesafesi istirahat halinde 8 mm, fonasyon halinde 6 mm olarak ölçüldü. Sağ ve soldaki fleplerin ortalama yüksekliği 3 mm bulundu. Parasagital kesitlerde istirahat halinde ;sağ flep ve posterior faringeal duvar arasındaki velofaringeal boşluk mesafesi 1.5 mm, sol flep ve posterior faringeal duvar arasındaki velofaringeal boşluk mesafesi 1.5 mm, fonasyon halinde; sağ flep ve posterior faringeal duvar arasındaki velofaringeal boşluk mesafesi 0.5 mm, sol flep ve posterior faringeal duvar arasındaki velofaringeal boşluk mesafesi 0.5 mm olarak ölçüldü. 42 Hasta 8: (B.D., 32, E) Ameliyat sonrası yapılan konuşma değerlendirmesinde; hastada mevcut olan VFY Marsh sınıflamasına göre 1. kategoride değerlendirildi. Hastanın ameliyat sonrası konuşma tedavisinden fayda göreceğine karar verildi. Ameliyat sonrası yapılan nasoendoskopide; Flepler posterior faringeal duvarda diğer vakalara göre daha az belirgin görülmekte, santral ve lateral bölgede velofaringeal tam kapanmama mevcut olduğu görüldü. Ameliyat sonrası yapılan MRI görüntülemesinde mid-sagital planda AP velofaringeal boşluk mesafesi istirahat halinde 12.5 mm, fonasyon halinde 10 mm olarak ölçüldü. Sağ ve soldaki fleplerin ortalama yüksekliği 4 mm bulundu. Parasagital kesitlerde istirahat halinde; sağ flep ve posterior faringeal duvar arasındaki velofaringeal boşluk mesafesi 6 mm, sol flep ve posterior faringeal duvar arasındaki velofaringeal boşluk mesafesi 5.5 mm, fonasyon halinde; sağ flep ve posterior faringeal duvar arasındaki velofaringeal boşluk mesafesi 2 mm, sol flep ve posterior faringeal duvar arasındaki velofaringeal boşluk mesafesi 1.8 mm olarak ölçüldü. 43 Ameliyat öncesi istirahat Ameliyat öncesi fonasyon Ameliyat sonrası istrahat Ameliyat sonrası fonasyon Resim 1 : 1. hastanın nazoendoskopik görüntüleri 44 Ameliyat öncesi istrahat Ameliyat öncesi fonasyon Ameliyat sonrası istrahat Ameliyat sonrası fonasyon Resim 2 : 2. Hastanın nazoendoskopik görüntüleri 45 AMELİYAT ÖNCESİ VE SONRASI BULGULAR Tablo 1: Hastaların özellikleri Hastalar 1. Ö.Ö. 2. J.D. 3. M.O. 4. R.O. 5. S.D. 6. N.F. 7. I.A. 8. B.D. Yaş 20 10 6 6 11 40 13 32 Cinsiyet K E E E K K E E Yarık tipi ve ek patolojiler* O,YD, BU O,YD O,YD, BU O,YD O,YD, F O,YD, F, BU -SYD -SYD *O ,onarılmış; -, onarılmamış;YD, yarık damak; SYD, submuköz yarık damak; F, Fistül; BU, Bifid uvula Tablo 2: Hastaların velofaringeal kapanma tipleri Hastalar 1. Ö.Ö. 2. J.D. 3. M.O. 4. R.O. 5. S.D. 6. N.F. 7. I.A. 8. B.D. Velofaringeal kapanma tipleri Sirküler Koronal Sirküler+posterior faringeal duvar Sirküler Sirküler Sirküler Sirküler+posteror faringeal duvar Sirküler Tablo 3: MR’da hastaların ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası istirahat ve fonasyon hallerinde midsagital hatta velofaringeal boşluk mesafelerinin ölçümleri Hastalar 1. Ö.Ö. Ameliyat Öncesi Fonasyon İstirahat (mm) (mm) 8 4 46 Ameliyat Sonrası Fonasyon İstirahat (mm) (mm) 6 2 2. J.D. 3. M.O. 4. R.O. 5. S.D. 6. N.F. 7. I.A. 8. B.D. 6 7 6 6 9 8 13.5 5 6 5 5 5 6 12 5 4 4 4 5 5 12.5 3 3 3 3 3 2 10 Tablo 4: MR’da hastaların ameliyat sonrası istirahat ve fonasyon hallerinde parasagital hatta (sağ ve sol fleplerin olduğu bölgede) velofaringeal boşluk mesafelerinin ölçümleri Hastalar 1. Ö.Ö. 2. J.D. 3. M.O. 4. R.O. 5. S.D. 6. N.F. 7. I.A. 8. B.D Ameliyat Sonrası İstirahat(mm) Fonasyon(mm) Sağ Sol Sağ Sol 2.5 2.5 0 0 3 2 1 1 3 3 1.5 2 3 2 1 1 2.5 2.5 1 1 2 2 1 1 1.5 1.5 0.5 0.5 6 5.5 2 1.8 Tablo 5: Velofaringeal yetersizliği olan hastalarda ameliyat öncesi ve sonrası konuşmanın değerlendirilmesi Hastalar 1. Ö.Ö. 2. J.D. 3. M.O. 4. R.O. 5. S.D. 6. N.F. 7. I.A. 8. B.D Marsh Skoru Ameliyat Öncesi Ameliyat Sonrası 1 0 2 1 3 2 3 2 2 1 1 0 1 0 2 1 47 Tablo 6: Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası nasoendoskopi ile velofaringeal kapanma alan-oran hesabı ile kapanma yüzdelerinin değerlendirmeleri Hastalar Velofaringeal kapanmanın değerlendirilmesi (velofaringeal boşluk alanlarının oran ölçümü ile fonasyon sırasında kapanma yüzdeleri ) % Ameliyat Sonrası 95.18 1. Ö.Ö. Ameliyat Öncesi 90.1 2. J.D. 54 75.5 3. M.O. 92.01 96.7 4. R.O. 81.1 86.1 5. S.D. 61.3 66.93 6. N.F. 80.3 86.1 7. I.A. 91.1 94.1 8. B.D 58.1 60.1 ELDE EDİLEN BULGULARIN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ Yaşları 6 ila 40 arasında değişmekte olan; 3’ü kız (% 37.5) ve 5’i erkek (% 62.5) olmak üzere toplam 8 hasta üzerinde yapılmış olan çalışmada; olguların ortalama yaşı 17.25±12.57 aydır. Olguların flep kalınlıkları 2 mm ile 4 mm arasında değişmekte olup; ortalama flep kalınlığı 2.94±0.56’dır. Tablo 7: Velofaringeal yetersizliği olan hastalarda ameliyat öncesi ve sonrası Marsh Skorunun değerlendirilmesi Ameliyat öncesi Ameliyat sonrası Z: Wilcoxon sign test Marsh Skoru Ort±SD Medyan 1,87±0,83 2 0,87±0,83 1 ** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı 48 Test ist.; p Z:-2,828; p:0,005** Velofaringeal yetersizliği olan hastalarda ameliyat öncesi Marsh skoruna göre, ameliyat sonrası Marsh skorunda görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Ameliyat öncesi Ameliyat sonrası Marsh Skoru Şekil 7: Ameliyat öncesine göre ameliyat sonrası Marsh skoru değişimi Tablo 8: MR’da hastaların ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası istirahat ve fonasyon hallerinde midsagital hatta velofaringeal boşluk mesafelerinin ölçümlerinin değişimi İstirahat (mm) Fonasyon (mm) Ameliyat öncesi Ameliyat sonrası Ameliyat öncesi Ameliyat sonrası Ort±SD Medyan 7,94±2,51 7,5 5,69±2,84 5 6,00±2,51 5 3,62±2,61 3 Test ist.; p Z:-2,539; p:0,011* Z:-2,636; p:0,008** Z: Wilcoxon sign test * p<0.05 düzeyinde anlamlı ** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı Ameliyat öncesi istirahat ölçümlerine göre, ameliyat sonrası istirahat ölçümlerinde görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05). 49 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Ameliyat öncesi Ameliyat sonrası İstirahat (mm) Şekil 8: Ameliyat öncesine göre ameliyat sonrası istirahat ölçümü değişimi Ameliyat öncesi fonasyon ölçümlerine göre, ameliyat sonrası fonasyon ölçümlerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 6 5 4 3 2 1 0 Ameliyat öncesi Ameliyat sonrası Fonasyon (mm) Şekil 9: Ameliyat öncesine göre ameliyat sonrası fonasyon ölçümü değişimi 50 Tablo 9: Ameliyat öncesi ve sonrasında istirahat ve fonasyon korelasyonu İstirahat-Fonasyon r p Ameliyat öncesi 0,388 0,342 Ameliyat sonrası 0,000 1,000 r: Spearman’s rho test Ameliyat öncesi istirahat ölçümleri ile ameliyat öncesi fonasyon ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Ameliyat sonrası istirahat ölçümleri ile ameliyat sonrası fonasyon ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Tablo 10: Ameliyat sonrasında istirahat ve fonasyon sağ ve sol parasagital ölçümlerinin korelasyonu Ameliyat Sonrası İstirahat-Fonasyon r P Sağ 0,739 0,036* Sol 0,595 0,120 r: Spearman’s rho test *p<0.05 düzeyinde anlamlı Ameliyat sonrası istirahat sağ parasagital ölçümü ile fonasyon sağ parasagital ölçümü arasında pozitif yönde, % 73.9 düzeyinde ve istatistiksel olarak anlamlı korelasyon bulunmaktadır (p<0.05). 51 2,5 2,0 1,5 1,0 Fonasyon Sag ,5 0,0 -,5 1 2 3 4 5 6 7 Istirahat Sag Şekil 10: Ameliyat sonrasında istirahat sağ ölçümü ile fonasyon sağ ölçümü korelasyonu Ameliyat sonrası istirahat sol parasagital ölçümü ile fonasyon sol parasagital ölçümü arasında pozitif yönde ve % 59.5 düzeyinde bir ilişki bulunmakla birlikte bu ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0.05). Olgu sayısı arttırıldığında bu ilişkinin anlamlı çıkması beklenmektedir. Tablo 11: Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası nasoendoskopi ile velofaringeal kapanma alan-oran hesabı ile kapanma yüzdelerinin değerlendirmeleri Velofaringeal kapanma % Test ist.; p Ort±SD Medyan Ameliyat öncesi 76,00±15,80 80,7 Z:-2,521; Ameliyat sonrası 82,59±13,71 86,1 p:0,012* Z: Wilcoxon sign test * p<0.05 düzeyinde anlamlı 52 Velofaringeal yetersizliği olan hastalarda ameliyat öncesi kapanma alanına (%) göre, ameliyat sonrası kapanma alanında (%) görülen artış istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05). 83 82 81 80 79 78 77 76 75 74 73 72 Ameliyat öncesi Ameliyat sonrası Velofaringeal kapanma % Şekil 11: Ameliyat öncesine göre ameliyat sonrası Velofaringeal kapanma %’si değişimi 53 TARTIŞMA Velofaringeal yetersizlik, doğumsal damak yarıklı olgularda, primer palatoplasti geçirmiş olmalarına rağmen % 5-36’sında görülen, hastaların sesleri çıkarma ve konuşma anlaşılabilirliğini; dolayısıyla psikososyal hayatlarını etkileyen, damak dudak yarığı cerrahisi ile ilgilenen plastik cerrahi kliniklerinin karşılaştığı önemli problemlerden biridir.29 Velofaringeal açıklığın kapatılamaması ile karakterize olan velofaringeal yetersizlik, anatomik ya da fonksiyonel nedenlerle olabilir. Velofaringeal yetersizlik en sık yarık damak onarımı sonrası görülmekle beraber, submüköz yarık damak, adenoidektomi ve birçok başka patolojide velofaringeal sfinkterde fonksiyon bozukluklarına yol açabilir.19 Bizim hasta grubumuzda ise velofaringeal yetersizlik, 6 hastada onarılmış damak yarığı sonrası ortaya çıkmış, 2 hastada ise submüköz damak yarığına bağlı olarak değerlendirildi. Velofaringeal fonksiyonun değerlendirilmesi hem klinik hem de enstrümental olarak yapılabilir. Hiçbir değerlendirme metodu velofaringeal fonksiyonu tek başına değerlendirmek için yeterli değildir. Değişik değerlendirme metodlarının birarada kullanılması, konuşma sırasında oral ve nazal kaviteler arasında meydana gelebilecek açıklığın varlığını, boyutlarını, kontürünü göstereceği gibi; velar ve faringeal duvar hareketlerini ve aralarındaki etkileşimleri ortaya koyar.22 Klinik değerlendirme metodları arasında intraoral muayene ve konuşma değerlendirmesi ile rezonans kalitesi, hava akımı, kompansatuar artikülasyon varlığının araştırılması vardır. Enstrumental değerlendirme metodları ise direkt ve indirekt metodlar olarak ikiye ayrılırlar. Direkt enstrumental metodlar; araştırmacının velofaringeal portu incelemesini sağlar. Lateral sefalogram, sineradyografi, multiview videofloroskopi, oral- nasal panendoskopi, MRI bunların arasındadır. Fototransdüsyon, EMG, hareket transdüksiyonu, aerodinamikler ve akustikler gibi indirekt enstrümental değerlendirmeler ise vokal traktus davranışları hakkında bilgi vererek, elde edilen verilerden relatif değerlendirmeler yapılıp bilgi edinilmesine yardımcı olurlar. 54 İki boyutlu bir inceleme olan lateral sefalogram sadece sagital planda görüntüler verir. Statik bir değerlendirme olduğu için sadece istirahat ve uzun bir “ee” sesi sırasında değerlendirmeler yapılır. Bu iki durum arasında değerlendirme yapılamaz.22,23 Mutiview videofloroskopi , hareket halindeki VF fonksiyonun değerlendirilmesi için kullanılır. Sagital, coronal ve transvers planda ve konuşma halinde dinamik görüntüler sağlar. Lateral görüntülerde yumuşak damak ve posterior faringeal duvar hareketleri izlenir. Orofarinksin önden görüntüsü de lateral faringeal duvarın mesial hareketini göstererek, planlanacak bir faringeal flebin genişliği hakkında bilgi verir.22 Nasoendoskopi, velofaringeal açıklık ile ilgili direkt ölçümler yerine oranların elde edildiği rölatif olarak da olsa velofaringeal açıklığın büyüklüğü, yerleşimi, velumun, lateral ve posterior faringeal duvarların velofaringeal kapanmaya katılımını gösteren iyi bir tekniktir. Nasoendoskopi ile konuşma anında velofaringeal sfinkter dinamik olarak izlenebilmektedir. Velofaringeal bölgenin iki boyutlu görüntüleri elde edilebilmektedir. Sagital görüntülerin elde edilebilmesi için videofloroskopi veya MRI gibi ek bir görüntüleme yönteminin kullanılması gerekmektedir. Endoskopi ile elde edilen görüntülerden kesin ölçümler yapmak klinik olarak zor ve güvenilmez olmaktadır. Endoskopun yerleşim yeri, görüş açısı, görüntünün distorsiyona uğraması gibi standardizasyonu mümkün olmayan faktörler yüzünden direkt ölçümler yapılması yerine hareketlerin oranlar üzerinden değerlendirilmesini öneren yöntemler bildirilmiştir.19 Bütün palatal cerrahilerden önce uygulanması oldukça faydalıdır. Pigott’un çalışmasına göre 70° endoskop velofaringeal sfinkter değerlendirilmesi için gerekli ve multiview videofloroskopiyi tamamlayıcı bir tekniktir. Çok küçük defektlerin değerlendirilmesinde zaman zaman yetersiz olabilir.22,23 International Working Group, nasofaringoskopi ve multiview videofloroskopinin kabul görmüş, velofaringeal hareketleri direkt olarak gösteren teknikler olduğunu bildirmiş ve bu tekniklerin değerlendirilmesi ve rapor edilmesi için bir standardizasyon metodu geliştirmiştir. 30 Lam DJ ve ark.31 yapmış oldukları çalışmada, nasoendoskopi ve multiview videofloroskopinin birbirlerini tamamlayıcı ve destekleyici görüntüler sağladığını ancak 55 kuşbakışı görüntülerin elde edildiği nasoendoskopinin, VFY derecesini göstermede daha iyi bir teknik olduğunu söylemişlerdir. Havstam ve ark.’nın33 çalışmasında ise velofaringeal fonksiyonun değerlendirilmesinde videofloroskopinin lateral projeksiyonunun ilk basamak olduğu ve eğer daha ileri bir araştırma gerekirse de nasoendoskopinin kullanılacak ikinci metod olduğu bildirilmiştir. Direkt enstrumental değerlendirme metodlarından biri olan MRI, non-invaziv olması, radyasyona maruziyete sebep vermemesi ve yumuşak dokuyu çok iyi gösteren bir teknik olması açısından oldukça iyidir. Sagital, koronal ve transaksial görüntüler hastanın pozisyonunu değiştirmeden sağlayabilir. Hastalardan dinlenme ve fonasyon anında alınan görüntüler karşılaştırılarak yumuşak damak ve faringeal yumuşak dokular rahatlıkla karşılaştırılabilirler. Ayrıca cihazın içerdiği ölçüm programları ile velofaringeal bölgede gerekli ölçümler yapılabilir. MRI’da yumuşak damağın sagital plandaki hareketleri net bir şekilde değerlendirilir. Sırtüstü pozisyonda çekildiği için yerçekimi velofaringeal mekanizmayı etkileyen görüntülere neden olabilir. 23,24 Vadodora S. ve ark.’nın24 yapmış oldukları çalışmada MRI’ın non invaziv olması ve radyasyon içermemesi nedeniyle nasoendoskopi ve videofloroskopiye göre avantajları olan bir teknik olduğundan bahsedilmiştir. İstirahat ve sürekli /a/ sesinin fonasyonu sırasında velofaringeal geçişten alınan mid-sagital, coronal ve horizontal plandaki görüntülerle; velofaringeal kapanma , posterior faringeal duvarın öne hareketi, velar elevasyon, lateral faringeal duvarların mediale hareketi ile ilgili bilgi sahibi olunabilmektedir. MRI’ın velofaringeal yetersizliğin araştırılması ve uygun cerrahinin planlanması açısından iyi bir teknik olduğu belirtilmiştir. Teknolojinin sürekli geliştiği görüntüleme teknikleri sayesinde; Gated MRI ve Dinamik gerçek zamana yakın MRI kullanılarak velofaringeal anatominin tek bir sesi çıkarırken değil de, bütün konuşma süresindeki tüm hareketleri sırasında gerçek zamanlı yada gerçek zamana yakın görüntüler almak mümkün olabilmektedir.33,34 İndirekt teknikler ise velofaringeal mekanizmanın yapısı ve hareketlerinin sonuçlarına göre velofaringeal mekanizmanın değerlendirilmesine yardımcı olurlar. Objektif bilgiler sağlamalarına rağmen tedaviye karar vermek, için mutlak gerekli girişimler değildirler.22 56 Belirtildiği gibi VFY tanısında kullanılabilecek birçok tanı yöntemi mevcuttur. American Cleft palate –Craniofacial Association’ın konu üzerinde çalışma yapan komitesi,VFY’in tanısında, konuşmanın algısal değerlendirmesine ek olarak çok açılı videofloroskop, nazafaringoskopi, basınç- akım çalışmaları ve TONAR (The oral nasal acustic ratio) tekniklerinden en az birinin kullanılmasını önermiştir.35 Bizim çalışmamızda bu değerlendirme metodları arasından klinik değerlendirme metodlarından intraoral muayene kullandı ve iki ses terapisti ile beraber ameliyat öncesi ve sonrası konuşma değerlendirmelerini yapdı. İnstrumental değerlendirme metodlarından ise nasoendoskopiyi kullanarak aksial planda kuşbakışı görüntüler alıp velar kapanma miktarı , velofaringeal boşluk miktarını, lateral duvar hareketlerini istrahat ve konuşma sırasında değerlendirildi. Kullandığımız diğer bir değerlendirme metodu olan MRI’da ise hem istirahat hem de hasta sürekli “a” sesi çıkarırken Vadodora S. ve ark.’nın24 önerdiği gibi sagital planda görüntüler alarak ameliyat öncesi ve sonrası velofaringeal kapanma miktarını değerlendi. Velofaringeal yetersizlik tesbit edildikten sonra, velofaringeal değerlendirme yöntemlerinden elde edilen bilgilerle uygun olan tedaviye karar verilir. Velofaringeal tedavi yöntemleri cerrahi dışı ve cerrahi tedavi yöntemleri olmak üzere iki grupta toplanırlar. Cerrahi dışı tedavi metodları arasında konuşma terapisi, nazal sürekli pozitif havayolu basıncı tedavisi ve protezle tedavi gelir. Konuşma terapisi, velofaringeal kas yapısının idyopatik yetmezliği, adenoidektomi sonrası gelişen yetmezlikler, artikülasyon hataları, yanlış öğrenmeye bağlı problemlerde ve ameliyat sonrası dönemde oldukça etkili bir tedavi metodudur. Hastaların konuşma tedavisinden yarar görüp görmediğine standardize edilmiş yöntemlerle karar verilmelidir. Hastaların aynı konuşma /lisan pataloğu tarafından değerlendirilmeleri çok önemlidir.19 Yeni tedavi metodlarından olan nasal sürekli positif havayolu basıncı tedavisi (nasal continuous positive airway pressure–CPAP) daha çok velumun yapısal problemleri yerine oral motor problemler ve velar güçsüzlük durumlarında faydalı olan ve nazal maskeden basınçlı hava gelirken hastanın belirli kelimeleri ve cümleleri tekrar etmesi ile yumuşak damak egzersizlerinin yapıldığı bir tedavi metodudur.25 57 Protezle velofaringeal yetersizliğin tedavisi cerrahinin kontrendike olduğu durumlarda, hasta ve hasta yakınları cerrahi dışı bir tedavi istediklerinde ve nöromusküler etiyolojilere bağlı velofaringeal yetersizliklerde kullanılır. İki tip protez mevcuttur; palatal lift ve faringeal bulb (obturatörler). Uzun ama hareketsiz damaklarda palatal lift protezleri, kısa damaklarda ise obturatörler faydalıdır. Bu iki tip protezin kombinasyonu protezlerde üretilmektedir (bulb-lift protezler). Bu protezlerin yapımı, uygulanması ve takibi diş hekimliğinin özel bir uzmanlık alanıdır.1,25 Cerrahi tedavi metodları ise palatal uzatma prosedürleri, arka faringeal duvar augmentasyonu faringeal flepler ve velofaringeal sfinkter rekonstrüksiyonu (Sfinkter faringeoplasti) şeklinde dört ana grupta toplanabilirler. Bütün cerrahi yöntemlerdeki temel prensip nasofarinksteki alanı daraltarak konuşma sırasında buruna geçen hava akımını önlemektir. 36 Primer damak yarığı operasyonunun yeterli damak boyu uzunluğunu sağlayamadığı olgular için yumuşak damağın arkaya alınması ve uzatılması için yapılan cerrahi girişimlerdir. Dorrance, Wardill, Kilner ve Furlow tarafından primer damak yarığının tedavisi için tanımlanmış olan operasyonlar, aynı zamanda palatal uzatma sağlayan prosedürlerdir. Velofaringeal açıklığın oldukça küçük olduğu vakalar için uygun tedavi seçenekleridir.1 Damak boyunda uzama sağlayan tekniklerden Furlow double opposing z-plasti methodu velofaringeal yetersizliğin tedavisinde özellikle son yıllarda uygulanmış ve sonuçları değerlendirilmiştir. Perkins ve ark.37 tarafından yapılan çalışmada levator pozisyonunda sagital diastazı olan 148 hastaya VFY için Furlow palatoplasty uygulanmış ve % 72 oranında hastada velofaringeal yetersizlik seviyesinde iyileşme kaydedilmiştir. Ameliyat öncesi nazoendoskopik olarak belirlenmiş velofaringeal boşluk miktarı ile postoperatif elde edilecek sonuçların ilişkili olduğuna karar verilmiştir. Ameliyat öncesi daha küçük VF boşluk miktarı olan hastalarda daha iyi sonuçlar elde edilmektedir. Deren ve ark.38 yapmış oldukları çalışmada ise 3 yaşından büyük, primer palatoplasti operasyonları Veau-Wardill- Killner methodu ile yapılmış olan 27 hastada, VFY için Furlow palatoplastisi uygulanmış ve hastaların % 37’sinde tam % 44’ünde ise 58 kısmi düzelme görüldüğü bildirilmiştir. Ameliyat öncesi küçük VF boşluk mesafesi olan hastaların daha fazla fayda gördükleri belirtilmiştir. D’Antonio ve ark.39 tarafından yapılmış bir başka çalışmada 12 hastada yapılan incelemeler sonunda, Furlow Z -plastisinin, yarık damak ve velofaringeal yetersizliği olan hastalarda velar uzunlukta ve kalınlıkta ciddi miktarda artışa sebep olduğuna karar verilmiştir. Operasyon sonrası tam kapanmanın olduğu hastalarda daha fazla miktarda velar uzunlukta ve kalınlıkta artış görülmüştür. Posterior faringeal duvar augmentasyonu da cerrahi tedavi metodlarından birisidir. Augmentasyon için otojen ve alloplastik birçok materyal kullanılmıştır. 1900 yılında Gersuny vazelin enjekte etmiş ve kendisi herhangi bir komplikasyon bildirmese de Eckstein 1904 yılında Grunsy’nin hastalarından birinin akciğer embolisi nedeniyle yaşamını yitirdiği, birinin de tek taraflı körlük geçirdiğini bildirmiştir. Eckstein ise parafin enjeksiyonunu denemiştir. Sonraki yıllarda ise silikon, teflon ve proplast gibi alloplastik materyaller de denenmiştir.1 Kısa dönemde etkili gibi görünse de, implante edilen materyallerin ekspoze olması, yer değiştirmesi, absorbe olması, yabancı cisim reaksiyonu ve enfeksiyon sorunları ile karşılaşılmıştır.40 Sonuç olarak otolog olmayan augmentasyon metodları genel olarak kabul görmemeiştir.40 Hollweg ve Perthes (1912), Hill ve Hagerty (1960) otolog kıkırdak, Von Gaza (1926) yağ ve fasya enjeksiyonlarını denemişlerdir. Aslında otolog doku ile olan augmentasyonlarda da ilk zamanlarda olumlu sonuçlar elde edilse de uzun dönem sonuçları aynı oranda başarılı olmamaktadır. 40 Bu teknik sadece küçük defektler (<0.5 cm) için uygundur.14 Guerrerasontos ve ark.’ı41 ise damak ve posterior faringeal duvara yapılan lipoenjeksiyonlar sonucu yüksek oranda başarı elde edildiği bildirilmişlerdir. Konuşma sırasında Velofaringeal boşluk mesafesi 1.5 cm’i geçmeyen hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Çok iyi kanlanması olan yumuşak damak ve farinks kasları arasına enjekte edilecek yağ greftlerinin uzun ömürlü olacağı ileri sürülmüştür. 4-6 ml yağ enjeksiyonu yapılmaktadır. 6.5 yıllık takiplerde konuşmada çok büyük oranda iyileşme olduğu tesbit edilmiş ve enjekte edilmiş yağ greftlerinde de belirgin bir azalmaya rastlanmadığı ileri sürülmüştür. Utah Üniversitesi’nde Dr.Steven Gray augmentasyon faringoplasti tekniğini kullanarak, faringeal flebin kendi üzerine döndürülüp katlanarak sütüre edildiğini 59 bildirmiştir. Böylece otolog posterior faringeal flep augmentasyon için kullanılmaktadır. Bu tekniğin 4-5 mm’lik küçük , santral defekti olan hastalar için uygun olduğu söylenmiştir. Flep donor alan kapanmasının daha iyi olabilmesi için V şeklinde tasarlanır. Flep eleve edilirken flebe konstriktör kasların katılmasının sağlanması gereklidir. Flep augmentasyon alanının biraz üzerine tesbit edilmelidir. Donör alan açık bırakılabilir ya da kapatılır.21 Witt ve arkadaşları40 ise, superior kaideli faringeal flebin kendi üzerine katlanması ile yapılan otojen posterior faringeal duvar augmentasyonun 14 velofaringeal yetersizlikli hastada uygulanması ve sonuçların incelenmesi ile yapılan çalışmada , otojen posterior faringeal duvar augmentasyonun hava yolunu etkilemediği ancak konuşmada da herhangi bir olumlu etki yapmadığını bulmuşlardır. Cerrahi tedaviler Passavant4 tarafından 1862 yıllında ilk olarak tanımlandıktan sonra birçok değişim geçirmişlerdir. Passavant tarafından tanımlanmış, yumuşak damağın posterior faringeal duvara cerrahi olarak yapıştırılması bugünkü modern faringeal flebin de temelini oluşturmaktadır. İlk olarak 1876’da Schönborn tarafından inferior tabanlı faringeal flep uygulanmıştır.1 1892’de Bardenheur tarafından superior tabanlı faringeal flep tanımlanmıştır.14 Posterior faringeal flebin genişliği ve lateral portun boyutları ilk olarak Hogan (1973) tarafından ortaya atılmış ve faringeal flep tasarlanırken lateral port kontrolü konsepti tanımlanmıştır. Shprintzen 1979 yılında “tailor made” faringeal flep konseptini tanımlayarak, faringeal flep genişliğinin preop nasoendoskopide görülecek lateral faringeal duvar hareketine göre belirlenmesi gerektiğini belirtmiştir.1 Yıllar içerisinde transvers tabanlı faringeal flepler (Kapetansky 1973) de dahil olmak üzere bu faringeal fleplerin birçok modifikasyonu tanımlanmıştır. En sık kullanılan superior faringeal fleplerdir. İnferior faringeal flepler inferior yerleşimde kalabilir ve yumuşak damağı çekebilirler. Teknik olarak, posterior faringeal duvardan hastanın velofaringeal açıklık miktarına orantılı olarak prevertebral fasya üzerinden kaldırılan flebin distali, yumaşak damak ortadan ikiye ayrılarak, yumuşak damağın santralinde nasal tarafa sütüre edilir. Nasofarinks iki lateral port açıkta kalacak şekilde ayrılmış olur. 60 Bu teknik için en uygun hasta grubu ameliyat öncesi yeterli miktarda lateral faringeal duvar hareketi ama zayıf anterior faringeal duvar hareketi olup , santral açıklığı bulunan hastalardır. Flebin boyutuna göre çok geniş nasofarinks alanları kapatılabilir. Ameliyat sonrası dönemde hava yolu obstrüksiyonları görülebilir. Hasta ameliyat sonrası uyku apnesi yönünden takip edilmelidir.14 Iowa universitesinin faringeal fleple ilgili uzun dönem sonuçlarının değerlendirildiği çalışmada, 1970 ve 2000 yılları arasında ameliyat edilmiş olan hastaların yapılan değerlendirmelerinde, rezonans performanslarının yeterli olduğu ve hasta büyüdükçe ve olgunlaştıkca daha da iyiye gittiği belirtilmiştir.42 Cerrahi tekniklerin sonuncusu ise sfinkter faringoplastilerdir. Süperior kaideli lateral faringeal fleplerin, posterior nasofaringeal duvara sütüre edilerek sfinkter rekonstrüksiyonunda kullanılması olarak tanımlanabilirler. Faringoplastiler özellikle zayıf lateral duvar hareketi ve iyi anterior duvar hareketi olan hastalar için uygundur. Fleplerin elevasyondan sonra doğru yere yerleştirilmeleri önemlidir. Eğer doğru yerde iseler oral muayene sırasında görülmezler.21 İlk olarak Hynes6 tarafından 1950 yılında iki adet superior bazlı sağ ve sol salpingofaringeus kasları ve üzerlerindeki mukozayı içeren fleplerin 90° rotasyona getirerek yapılan transvers bir insizyonun içine yanyana yerleştirilmesidir. Bu hat torus tubariusun hemen altındadır.25 1968 yılında Orticochea faringoplasti prosedürünü modifiye ederek, iki adet süperior tabanlı flebi, arka tonsiller katlantıyı ve alttaki palatofaringeus kasını içerecek şekilde kaldırmış ve posterior faringeal duvarda orta hatta uç-uca olacak şekilde sütüre etmiştir. Fleplerin yerleştiği seviye normal velofaringeal kapanma seviyesinin aşağısındadır. Orticochea aynı zamanda inferior tabanlı başka bir flep kaldırarak süperior tabanlı fleplerin uçlarını bu flebin altına dikmiştir.1 Jackson ve Silverstone ise 1977 yılında posterior tonsiller katlantıdan, palatopharingeus kasını içeren bilateral faringeal flepleri kaldırarak bu flepleri birbirlerine ve süperior tabanlı diğer bir flebin altına sütüre ederek lateral duvar fleplerinin daha yüksek bir noktaya taşınmasını sağlamıştır. Böylece sfinkter faringoplasti Orticochea operasyonuna göre normal velofaringeal kapanma seviyesine daha yakın bir seviyede olmaktadır.1 61 Bu tekniklerde fleplerin genişliği ve kalınlığı istenilen sfinkter genişliğine ve ihtiyaç duyulan posterior farinks rafının miktarına bağlıdır.21 Farklı otörlerin değişik yıllarda yapmış oldukları çalışmalarda sfinkter faringoplasti reoperasyon oranları % 11.5 ila % 23 bulunmuştur.43 Başarısızlığın en önemli nedeninin ise faringoplasti fleplerinin velofaringeal kapanma seviyesinden daha aşağıda bir seviyeye yerleştirildiği düşünülmüştür. Velokardiofasiyel sendromlu hastalarda ve yüksek damağı olan hastalarda faringoplasti başarısızlık oranları biraz daha yüksek bulunmuştur.43 Ameliyat öncesi ileri derecede hipernazalitesi ve geniş velofaringeal boşluğu olan hastalarda da sonuçlar daha az başarılı bulunmuştur.43 Losken ve ark.43 250 olguda uygulanan sfinkter faringoplasti operasyonu sonrası % 87 oranında ilk ameliyatta başarı sağladıklarını bu oranın bir tek revizyon ile % 99’a yükseldiği belirtilmişlerdir. Pryor ve ark.44 ise faringoplastideki on yıllık sonuçlarını ve deneyimlerini aktardıkları çalışmada, ilk operasyondan sonra % 84 ve birinci revizyondan sonra da % 98 başarıları olduğunu ve sfinkter faringoplastinin VFY için oldukça başarılı bir operasyon olduğunu belirtmişlerdir. Revizyonlara ihtiyaç duyulmasının sebebi genelde fleplerin velofaringeal kapanma seviyesinden aşağıda tasarlanmasından kaynaklanmaktadır. Vadodaria ve ark.45 tarafından yapılmış olan kadavra çalışmasında endoskopik faringoplasti tekniği tanımlanmıştır. Trans –nasal yol velofaringeal sfinkterin endoskopik görüntültemesi için kullanılmış ve Hynes sfinkter faringoplastisi hem trans oral, hem trans nasal yol gerçekleştirilerek uygulanmıştır. Bu yöntemle Hynes sfinkter faringoplastisi nasofarinkste istenilen yukarı seviyede, daha iyi bir görüş alanı ve yumuşak damak ikiye ayrılmadan gerçekleştirilebilir. Temel olarak 4 tür velofaringeal kapanma tipi mevcuttur. Koronal, sirküler, sagittal ve posterior faringeal duvar yardımı ile sirküler. Bunların görülme sıklığı sırası ile % 71.43, % 19.05, % 2.38 ve % 7.14’tür.21 Ameliyat öncesi yapılan incelemelerle kapanma tipinin belirlenmesi ve seçilecek olan cerrahi tedavinin buna uygun olarak planlanması sonuçları olumlu yönde etkilemektedir. Aramour ve ark.’nın46 yapmış oldukları çalışmada ;süperior faringeal flep operasyonu uygulanan 93 hastada koronal 62 dışı kapanma tipi bulunan hastaların, coronal kapanma tipi bulunan hastalara göre daha fazla fayda gördüğü sonucu bulunmuş ve ameliyat öncesi yapılacak olan incelemelerle kapanma tipinin belirlenmesinin ameliyat tekniğini seçimi ve başarısı açısından önemli olduğuna karar verilmiştir. Faringeal flep ve sfinkter faringoplasti operasyonlarının sonuçlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada, 25’er kişilik iki hasta grubunda operasyondan sonra VFY’in devam etme oranları % 12 ve % 16 bulunmuş ve iki hasta grubundaki sonuçlar arasında önemli bir fark bulunmadığına karar verilmiştir.47 Ysunza ve Pamplona48 tarafından yapılan ilginç bir çalışmada ise Faringeal flep ve sfinkter faringoplastiler sonrası velofaringeal fonksiyon değerlendirilmiştir. 58 hastanın dahil edildiği çalışmada 25 faringeal flep ve 23 sfikter faringoplasti operasyonları yapılmıştır. İki hasta grubunda da hastaların hepsinde tam bir kapanma sağlandığı halde EMG incelemelerinde faringeal flebin içinde bulunan santral kasta yada sfinkter faringoplastinin lateral fleplerinde herhangi bir kas aktivitesine rastlanmamıştır. Bu yapıların velofaringeal kapanmaya etkilerinin pasif olduğuna karar verilmiş ve daha çok yarattıkları volum etkisine bağlı oldukları söylenmiştir. Bu yapıların hareketleri daha çok alttaki süperior faringeal konstriktör kasına bağlıdır. Velofaringeal yetersizlik için yapılacak olan cerrahi girişimin zamanlaması da önemli bir konudur ve hastanın yaşı, konuşma gelişmesi ve velofaringeal yetmezliği ile ilgilidir. Becker ve arkadaşları tarafından yapılmış olan ve velofaringeal yetersizlik için yapılmış olan girişimin yapıldığı yaşın sonrasında gerekecek olan konuşma terapisinin uzunluğuna bir etkisinin olup olmadığının araştırıldığı çalışmada, velofaringeal yetersizlik için yapılmış olan cerrahi girişimin yapılmış olduğu yaş ile konuşmanın normalleşmesi için gerekecek olan konuşma terapisi zamanı arasında bir ilişki bulunmadığı sonucuna varılmıştır.49 Faringeal flep cerrahisi sonrası gelişebilecek komplikasyonlar erken ve geç dönem komplikasyonlar olarak iki grupta incelenebilir. En sık görülen erken dönem komplikasyonu hava yolu obstrüksiyonu ve kanamadır. Bildirilen diğer erken dönem komplikasyonları arasında aspirasyon pnömonisi ,kan transfüzyonu, aritmi, hipertansif kriz ve kornea abrazyonu yer alır.50,51 Cerrahiden üç hafta sonra gelişen komplikasyonlar geç dönem komplikasyonlar olarak 63 kabul edilmektedir. Horlama, obstrüktif uyku apnesi, flep ayrılması, hiponazalite, VFY’in devam etmesi, ve flebin üst kısmında biriken sekresyonlara bağlı olarak halitosis geç dönem komplikasyonları arasında yer almaktadır. Hastanın ek tıbbi problemlerinin özellikle hava yolu obstrüksyonu için risk oluşturduğu saptanmıştır.52 Ameliyat sırasında hemostaza dikkat edilmesi ve hastada hava yolu irritasyonuna yol açmadan anestezinin sonlandırılması komplikasyonları azaltıcı faktörler arasındadır. Hastaya aynı zamanda yapılan ek cerrahi girişimler ve flep donör alanlarının açık bırakılması da komplikasyon oranını artırıcı faktörler arasındadır. Operasyondan sonra ilk 24 saat, komplikasyonlar için en riskli zaman periyodudur. Bu nedenle erken postoperatif dönemde hastaların, yakın gözlem altında, oksijen saturasyonu takipleriyle izlenmesinin postopertif problemlerde önemli derecede azalmalar yapacağı bildirilmiştir.52 Sfinkter faringoplasti operasyonlarından sonra da nazal hava kaçağının devam etmesi, hipernazalitenin devam etmesi ve hiponazalite gibi komplikasyonlar oluşabilmektedir. 19 Faringeal flep nazal fizyolojide birtakım değişimler yaparak havayolu obstrüksiyonuna sebep olur. Sfinkter faringoplastilerin de obstrüktif uyku apnesi yapabileceğini bildiren yayınlar mevcuttur. 40 Saint Raymond ve ark.53 tarafından yapılan ve sfinkter faringoplasti geçirmiş olan 17 hastanın polysomnografik değerlendirmelerinde, sfinkter faringoplastilerin klinik olarak gözle görülür velofaringeal çap azalması yaptığı ama bunun obstruktif uyku apnesine neden olmadığı tesbit edilmiştir. Ama yavaş-dalga uyku miktarında ciddi azalma olduğu ve kortikal mikrouyanma miktarında ise artma olduğu tesbit edilmiştir. Liao ve ark.da54 velofaringeal yetersizlik için Furlow palatoplasty ve Faringeal flep geçirmiş olan hastaların obstrüktif uyku apnesi sendromu gelişimi insidansını ve seviyesini için yaptıkları karşılaştırmalı çalışmalarında, Furlow palatoplastisi geçiren hastalarda daha az ve düşük seviyede obstrüktif uyku apnesi sendromu geliştiğini bildirmişlerdir. Literatürde Grisel sendromu olarak tanımlanmış atlantoaxial dislokasyon velofaringoplastilerden sonra görülebilecek bir komplikasyondur. Isern ve ark tarafından 64 bildirilmiş olan iki olgunun birine açık fiksasyon diğerine ise kapalı redüksiyon ve kafa traksiyonu uygulanmıştır. Hastaların uzun dönem takiplerinde bir sorunla karşılaşılmamıştır.55 Haliövaara ve ark.56 tarafından yapılmış olan ve faringeal flebin kraniofasiyel ve nazofaringeal morfolojiye uzun dönemde yaptığı etkilerin incelendiği çalışmada faringeal flep cerrahisi geçirmiş ve geçirmemiş hastalar arasında kraniofasiyel sefalometrik oranlar arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. 8 hastada uyguladığımız; posterior faringeal duvardan mukoza ve süperior konstriktör kası içeren 2 adet süperior bazlı faringeal flebi kaldırarak kendi üzerine katlayarak sütüre ettiğimiz teknikte ameliyat sonrası dönemde herhangi bir hava yolu obstrüksiyonu sorunu yaşanmamıştır. Bir hastamızda ameliyat sonrası erken dönemde üst solunum yolu enfeksiyonu, sinüzit ve yoğun postnasal akıntı sorunu oldu. Antibiyotik tedavisi ile kontrol altına almaya çalışsak ta yara iyileşmesini olumsuz yönde etkilediğini düşünmekteyiz. Hastalarımızın hepsinde ameliyat sonrası konuşma terapistleriyle yapılan konuşma değerlendirmelerinde ameliyat öncesi yapılan değerlendirmelere göre iyileşme farkedilmiştir. Hastalarımızın çoğu ileri yaşlarda olduğundan ve çoğunun primer damak ameliyatları aldığımız hikayelere göre olması gerektiğinden geç yaşlarda yapıldığından, çoğunda yanlış öğrenme mevcut olduğu gözlenmiştir. Ses ve konuşma patologlarınca uygun görülen hastalara konuşma tedavisi almaları önerilmiştir. İstirahat ve fonasyon hallerinde nasoendoskopiden elde etiğimiz görüntülerin Sigma Scan Pro analysis programını kullanarak alan-oran hesaplarını yaptığımızda ve MRI ameliyat öncesi ve sonrası ölçümleri karşılaştırdığımızda bütün hastalarda farklı miktarlarda olsa da velofaringeal açıklık miktarlarında azalma olduğu gözlendi. Bulunan sonuçların istatistiksel değerlendirilmesi anlamlı olarak değerlendirildi. Bu teknik, diğer bütün sfinkter faringoplasti metodları gibi velofaringeal sfinkteri daraltır. Bu daralma orofaringeal bölgede daha az, asıl kapanmanın gerçekleşeceği velofarinks bölgesinde belirgindir. Posterior ve posterolateral faringeal duvarda çift taraflı augmentasyon sağlar. Otojen dokularla gerçekleşmiş olan bu augmentasyon, uvula augmente iki alanın 65 arasındaki augmente olmamış bölgeye gireceğinden anahtar kilit şeklinde bir uyum sağlar ve anatomik olarak ideal bir kapanmaya olanak tanır. Bu flepteki kas liflerinin oryantasyonu posterior faringeal duvardaki süperior konstriktör kas lifleri ile aynı yöndedir. Fleplerin yarattığı augmente alanlar fonasyon sırasında sfinkter hareketiyle antero medial bölgeye doğru geleceğinden kapanmayı destekler. Bu teknikte posterior faringeal duvarda nasofaringeal daralma elde edilmiştir. Posterior iki taraflı augmentasyon ve faringeal duvar hareketleri bozulmamıştır . Augmentasyon ve daralma işlemini aynı anda gerçekleştiren, veluma zarar vermeyen ve lateral portlarda etkili bir kapanma sağlayan, kolay ve hızlı uygulanabilir ve mevcut anatomik yapıya uygun bir tekniktir. Yeni bir teknik olması nedeniyle sınırlı sayıda hasta grubuna uygulayarak sonuçlarını değerlendirdiğimiz bu tekniğin gelişmesi için hasta artırılabileceğini ve karşılaştırmalı çalışmalar yapılabileceğini düşünmekteyiz. 66 sayısının SONUÇ Velofaringeal yetersizlik için tanımlamış olduğumuz “İki taraflı V-Y flap faringoplasti ” tekniği kolay uygulanabilir, güvenli ve mevcut anatomik yapıya uygun bir tekniktir. Elde ettiğimiz sonuçlar her hastada farklı oranlarda olsa da , hastaların hepsinde konuşma açısından olumlu değişiklikler yapmıştır. Hastalarımızın bir çoğu ileri yaşta olduğundan ve çoğunun ilk damak yarığı onarım yaşı da normalde olması gerektiğinden geç bir zamanda yapılmış olduğundan çoğunda yanlış öğrenmeye bağlı ses patolojileri hala devam etmektedir. Yeni bir teknik olması nedeniyle sınırlı sayıda hasta grubuna uyguladığımız bu tekniğin olgu sayısı artıkça olumlu sonuçlar elde edilebileceğini inancına varılmıştır. 67 geliştirilebileceğini ve daha ÖZET Velofaringeal yetersizlik, konuşma sırasında sfinkterik bir mekanizma olan velofaringeal kapanmanın tam olarak sağlanamamasından kaynaklanan bir problemdir. Yumuşak damak ve faringeal yapıların hareketlerinden oluşan bu sfinkterik mekanizma, akciğerler ve larinksten gelen hava akımının; oral sesler için ağızdan, nazal sesler için ise burundan çıkışını düzenler. Velofaringeal kapanmadaki yetersizlik, konuşma sırasında seslerin doğru olarak çıkartılamamasına ve çeşitli konuşma bozukluklarına yol açar. Velofaringeal yetersizlik günümüzde hala önemli bir klinik problemdir. Tedavide cerrahi dışı (konuşma terapisi, protezle tedavi) yöntemler bulunsa da, daha çok cerrahi yöntemler tercih edilir. Bu çalışmada velofaringeal yetersizliğin cerrahi tedavisine yönelik modifiye bir yaklaşım tanımlanmaktadır. 2003- 2005 yılları arasında kliniğimize ardarda gelen 8 velofaringeal yetersizliği olan hastaya, ameliyat öncesi değerlendirmeler yapıldıktan sonra bilateral V-Y ilerletme yöntemi uygulanmış ve ameliyat sonrası sonuçlar değerlendirilmiştir. Posterior faringeal duvardan mukoza ve süperior konstriktör kası içeren 2 adet süperior bazlı faringeal flep V şeklinde ilerletilerek Y tipi kapanma sağlanmıştır. Hastalarımızın hepsinde ameliyat sonrası konuşma terapistleriyle yapılan konuşma değerlendirmelerinde ameliyat öncesi yapılan değerlendirmelere göre velofaringeal yetersizlikte düzelme görülmüştür. İstirahat ve fonasyon hallerinde nasoendoskopiden elde etiğimiz görüntülerin ameliyat öncesi ve sonrası değerlendirilmesinde ve MRI ameliyat öncesi ve sonrası ölçümleri karşılaştırdığımızda bütün hastalarda farklı miktarlarda olsa da velofaringeal açıklık miktarlarında azalma olduğu gözlendi. Bulunan sonuçların istatistiksel değerlendirilmesi anlamlı olarak değerlendirildi. Yeni bir yaklaşım olması nedeniyle sınırlı sayıda hasta grubuna uygulayarak sonuçlarını değerlendirdiğimiz bu tekniğin gelişmesi için hasta sayısının artırılabileceğini ve karşılaştırmalı çalışmalar yapılabileceğini düşünmekteyiz. 68 SUMMARY Velopharyngeal insufficiency is a problem of inability to achieve complete closure of the velopharyngeal apparatus during speech. Velopharyngeal closure is a sphinchteric mechanism. The velopharyngeal apparatus is a combination of soft palate and pharyngeal structures that regulate airflow from the lungs and larynx through the mouth for oral sounds and through the nose for nasal sounds. Insufficiency of velopharyngeal closure leads to inappropriate phonation of sounds and speech pathologies. Velopharyngeal insufficiency is still an important clinical problem. There are non-surgical treatment methods like speech therapy and speech aid prothesis but surgical treatment is prefered most of the time. In this clinical study , we are describing a modified approach to the surgical treatment of velopharyngeal insufficiency . After preoperative analysis we have performed the bilateral V-Y advancement technique on 8 patients regardless of velopharyngeal closure type between 2003-2005 respectivly, and evaluated the postoperative results. In this technique after elevating two superiorly based pharyngeal flaps from the posterior pharyngeal wall including the pharyngeal mucosa and superior constrictor muscle, the flaps are advanced as V and the donor areas are closed in Y pattern . In all of our patients there was improvement in postoperative speech evaluations when compared with the preoperative speech evaluation results in terms of velopharyngeal insufficiency. Comparing the preoperative and postoperative results obtained from the rest and phonation nasoendoscopic views and MRI measurments , although in different amounts among the patients, there was a reduction in the velopharyngeal gap size in all of the our patients. The results we obtained were found statistically meaningfull. Finally, as this is a new approach, we have performed it in limited amount of patients but we think that the patient number can be increased and studies comparing this technique with the others can be performed. 69 REFERANSLAR 1- Mathes S.J. Plastic Surgery 2nd edition, Saunders ,Vol 4 311-337. 2- Tunçbilek E. Türkiye'de Konjenital Malformasyon Sıklığı, Dağılımı, Risk Faktörlerinin ve Yenidoğanların Antropometrik Değerlendirilmesi (Ed. Tunçbilek E.) Tübitak Matbaası, Ankara, 594, 1996. 3- Perkins J.A, Lewis C.W., Gruss J.S, Elben L.E., Sie K.C.Y :Furlow Palatoplasty for Management of Velopharyngeal Insufficency: A Prospective Study of 148 Consecutive Patients Plast. Reconstr. Surg. Vol.116, (1) ,2005 72-80. 4- Passavant G. Über die Operation der angeborenen Spalten des harten Gaumens und der damit complicirten Hasenscharten .Arch. Orh. Nas. Kehlkopfheilk. 3:193, 1862. 5- Schoenborn K: Über eine neue Methode der Staphylorrhaphie. Verh Dtsch Ges Chir 1875; 4:235-239. 6- Hynes ,W. Pharyngoplasty by muscle transplantation. Br. J. Plast. Surg. 2: 128, 1950. 7- Orticochea M.:Constriction of a dynamic muscle sphinchter in cleft palates. Plast. Reconstr. Surg.1968; 41: 323-327. 8- Jackson IT, Silverton JS.:The sphinchter pharyngoplasty as a secondary procedure in cleft palates. Plast. Reconstr. Surg.1977; 59: 518-524. 9- Armour A., Fischbach S., Klaiman P., Fisher D.M.: Does Velopharyngeal Closure Pattern Affect the Success of Pharyngeal Flap Pharyngoplasty? Plast. Reconstr. Surg. 115 (1), 2005 45-52. 10- Peat, B.G., Albery, E.H., Jones, K., et al Tailoring Velopharyngeal surgery: The influence of etiology and type of operation Plast. Reconstr. Surg. 93: 948, 1994. 11- Moore.K.L. Cinically Oriented Anatomy 3rd edition. William &Wilkins, 825832. 70 12- Huang, M.H.S Anatomic basis of cleft palate and velopharyngeal surgery: Implications from a fresh cadeveric study. Plast. Reconstr.Surg.101 :617, 1998. 13- Dickson,D.R. and Maue Dickson W. Velopharyngeal anatomy. J. Speech Hear. res. 15: 372, 1972. 14- McCarthy, J.G., Plastic Surgery Philadelphia. W.B. Saunders company V: 4 1990, 2903-2922. 15- Clinics in Plastic Surgery Advances in Management of Cleft Lip and Palate, 1993; Velopharyngeal Insufficiency and Secondary Palatal Management. 16- Loney RW, Bloem TJ: Velopharyngeal dysfunction: recommandations for use of nomenclature. Cleft Palate J 1987; 24: 334-335. 17- Trost –Cardamone JE: Coming to terms with VPI: a response to Loney and Bloem : Cleft Palate J 1989; 26: 68-70. 18- Marsh, J.L., Grames, L.M. and Holtman, B. Intravelar veloplasty: A prospective study. In J. Bardach and H.L. Morris (Eds), Multidisciplinary Management of Cleft Lip and Palate. Philadelphia: Saunders, 1990 Pp. 329-336. 19- Erk Y., Özgür F. Damak ve Dudak Yarıkları Ankara 1999, 219-261. 20- Aston S.J., Beasley R.W., Thorne C.H.M., Grabb and Smith’s Plastic Surgery 5th edition, Lippincott-Raven 1997: 263-269. 21- Clinics in Plastic Surgery August 1997; 405-412 Diagnosis and treatment of velopharyngeal Incompetence. 22- Johns D.F., Rodrich R.J., Awada M. CME: Velopharyngeal Incompetence: A Guide for Clinical Evaluation Plast. Reconstr. Surg. Vol:112 no: 7 Dec 2003 1890-1896. 23- Clinics in Plastic Surgery April 2004; 251-269 Evaluation of Cleft Palate Speech, The evaluation and management of velopharyngeal dysfunction. 24- Vadodaria S. British Journal of Plastic and Reconstructive Surgery (2000) 53, 191-199 Does MRI contribute to the investigation of palatal function? 25- Biavati M.J., Orfaly M.T., Velopharyngeal insufficency eMedicine Article 2002. 71 26- Chen PK-T, Wu J,Hung K-K :Surgical correction of submucosal cleft palate with Furlow palatoplasty Plast. Reconstr. Surg. 1996; 97: 1136-1146. 27- Seagle MB, Patti CS,Williams WN, Wood VD: submucous cleft palate: a 10 year series. Ann Plast. Surg.1999, 42:.142-148. 28- Sommerland BC, Fenn C, Harland K, Sell D, Birch MJ, Dave R, Lees M, Barnett A. Submucous cleft palate: a grading system and review of 40 consecutive submucous cleft palate repairs. Cleft Palate Craniofac. J. 2004 Mar; 41(2): 114123. 29- Bardach, J., and Morris, H.L. (Eds.). Multidisciplinary Management of Cleft Lip and Palate. Philadelphia: Saunders, 1990. Pp. 303-365 30- Golding-Kushner, K. Et al. Standardization for the reporting of Nasopharyngoscopy and Multiview Videofloroscopy: A report From the International Working Group Cleft Palate Journal, Vol. 27. No. 4 337-348 31- Lam DJ., Starr JR., Perkins JA., Lewis CW., Elben LE., Dunlap J., Sie KC. A comparison of nasoendoscopy and multiview videofloroscopy in assessing velopharyngeal insufficiency, Otolaryngol. Head neck Surg. 2006 Mar: 134(3): 394-402. 32- Havstam C., Lohmander A, Persson C., Dotevall H., Lith A, Lilja J. Evaluation of VPI- assasment with videofluoroscopy and nasoendoscopy Br. J. Plast. Surg. 2005 Oct; 58 (7): 922-31. 33- Beer AJ., Hellerhoff P., Zimmermann A., Mady K. Sader R., Rummeny EJ., Hanning C. Dynamic near- real –time magnetic resonance imaging for analyzing the velopharyngeal closure in comparison with videofluoroscopy. J. Magn. Reson. Imaging.2004 Nov; 20(5): 791-797. 34- Kane A.A., Butman J.A., Mullick R., Skopec M., Choyke P. A New Method for the Study of Velopharyngeal Function Using Gated Magnetic Resonance Imaging Plast. Reconstr. Surg. Vol 109, No. 2: 472-481. 35- Dalston, RM., Marsh, JL., Vıg, KW. Minimal standarts for reporting the results of surgery on patients with Cleft Lip, Cleft Palte, or Both: A proposal. Cleft Palate J. 25: 3, 1998. 72 36- Losken, A., Williams, K., Burstein, F., Malick, B.S., Riski, E.J. An outcome Evaluation of Sphincter Pharyngoplasty for the management of Velopharyngeal Insufficiency Plast. Reconstr. Surg. Vol 112, No.7: 1755-1761. 37- Perkins, A.J., Lewis, C.W., Gruss, J.S., Elben, L.E., Sie, K. Furlow Palatoplasty for Management of Velopharyngeal Insufficiency: A Prospective Study of 148 Consecutive Patients Plast. Reconstr. Surg. Vol 116, No.1, 72-80. 38- Deren, O., Meltem A., Tuncel, A., Görgü, M., Altuntaş, A., Kutlay, R., Erdoğan, B. The Correction of velopharyngeal Insufficiency by Furlow Palatoplasty in Patients Older than 3 years Undergoing Veau-Wardill-Kilner Palatoplasty: a prospective Clinical study Plast. Reconstr. Surg. Vol 116, No.1, 85-96. 39- D’Antonio, L., Eichenberg, B.J., Zimmerman, G Patel, S., Riski, J., Herber S. Hardesty, R., Radiographic and Aerodynamic measures of Velopharyngeal Anatomy and Function following Furlow Z-Plasty Plast. Reconstr. Surg. Vol 106, No.3, 539-549. 40- Witt, P.O’Daniel, T., Marsh, J.L., Garmes, L.M., Muntz, H., Pilgram, T. Surgical Management of Velopharyngeal Dysfunction: Outcome Analysis of Autogenous posterior Pharyngeal Wall Augmentation Plast. Reconstr. Surg. Vol 99, No.5, 1287-1296. 41- Guerrerosantos, J., Mario, C., Hilda, R., Palatopharyngeal Lipoinjection: An Adventageous Method In Velopharyngeal incompetence Plast. Reconstr. Surg. Vol 113, No.2, 776-777. 42- Cable, B. B., Candy, J. W., Karnell, M.P., Karnell, L.H., malick, D. N. Pharyngeal Flap Surgery: Long –Term Outcomes at the University of Iowa Plast. Reconstr. Surg. Vol 113, No.2, 475-477. 43- Losken, A., Williams, K., Burstein,F., Malick,D., Riski, J.E. An outcome Evaluation of sphinchter pharyngoplasty for the Management of velopharyngeal Insufficiency Plast. Reconstr. Surg. Vol 112, No.7, 1755-1761. 44- Pryor, L. S., Lehman, J., Parker, M. G., Schmidt, A., Fox, L., Murthy, A.S. Outcomes in Pharyngoplasty: a 10-year experience Cleft Palate Craniofac. J. 43 (2): 222-225. 73 45- Vadodaria, S., Mowatt, D., Ramakrishnan, V., Jacob, S., Freelander, E. Transnasal endo-assisted pharyngoplasty: a cadaver study Br. J. Plast. Reconst. Surg. (2004) 57, 418-422. 46- Armour, A., Fischbach, S., Klaiman, P. Fisher, D.M. Does Velopharyngeal Closure Pattern Affect the Success of Pharyngeal Flap Pharyngoplasty? Plast. Reconstr. Surg. Vol 115, No. 1, 45-52. 47- Ysunza, A., Pomplona, C. Ramirez, E. Molina, F., Mendoza, M., Silva, A. Velopharyngeal Surgery: A Prospective Randomized Study of Pharyngeal Flaps and Sphinchter Pharyngoplasties Plast. Reconstr. Surg. Vol 110, No.6, 14011407. 48- Ysunza, A., Pomplona, C. Velopharyngeal Function after two different types of Pharyngoplasties Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2005 (Nov). 1-7. 49- Becker, D. B., Grames, L. M., Pilgram, T., Kane, A. A., Marsh, J. L. The effect of timing of surgery for velopharyngeal dysfunction on speech J. Craniofac. Surg. 2004 Sep; 15 (5): 804-9. 50- Whitaker, L. T., Randall, P., Graham, W. P., Hamilton, RW., A prospective and Randomized Series Comparing Superiorly and Inferiorly Based Posterior pharyngeal Flaps Cleft Palate J. 9: 304, 1972. 51- Valnicek, SM., Zuker, RM., Halpern, LM., Roy, WL., Perioperative Complications of Superior Pharyngeal Flap Surgery in Children Plast.Reconstr. Surg. 93: 954, 1994. 52- Fraulin, FOG., Valnieck, SM., Zucker, RM. Decreasing the Perioperative Complications Associated with the Superior Pharyngeal Flap operation Plast. Reconstr. Surg. 102: 10, 1998. 53- Saint Raymond, C., Bettega, G., Deschaux, C., Lebeau, J., Raphael, B., Levy, P., Pepin, JL., Spinchter pharyngoplasty as a treatment of velopharyngeal incompetence in young people: a prospective evaluation of effects on sleep structure and sleep respiratory disturbances. Chest 2004 Mar: 125 (3): 864-871. 54- Liao, YF., Noordhoff MS., Huang, CS., Chen, PK., Chen, NH., Yun, C., Chuang, ML., Comparison of obstructive sleep apnea syndrome in children with cleft 74 palate following Furlow palatoplasty or pharyngeal flap for velopharyngeal insufficiency Cleft Palate Craniofac. J. 2004 Mar.; 41 (2): 152-156. 55- Isern, AE., Ohlin, A., Strombland, LG., Johnell, IR., Becker, M., Svensson, H., Grisel syndrome after velopharyngoplasty Scan J. Plast. Reconstr. Surg.Hand Surg.2004; 38 (1): 53-57. 56- Heliövaara, A., Haapanen, ML. Hukki, J., Ranta, R. Long term effects of Pharyngeal flap surgery on craniofacial and nasopharyngeal morphology in patients with cleft palate Acta Odontol.Scand 2003; 61: 159-163. 75
