Ileri_Yasam_Destegi2.44 MB - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
advertisement
İleri Yaşam Desteği Doç.Dr.Oktay Demirkıran İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı Sadi Sun Yoğun Bakım Ünitesi ERC Öğrenim hedefleri • İYD tedavi akış şeması • Defibrilatör özellikleri • VF/ Nabızsız VT tedavisi • Non-VF/VT ritimlerinin tedavisi • Prekordiyal yumruk endikasyonları • Olası geri döndürülebilir nedenler • İlaç tedavisi ERC Australian Resuscitation Council ERC Yaşam zinciri Resuscitation 2005;67, suppl.1 ERC Hastanede Oluşan Kardiyak Arrestin Tedavi Algoritmi Kollabe olan / Kötüleşen Hasta Yardım Çağır ve Hastayı Değerlendir Hayır Resüsitasyon Ekibini Çağır Yaşam Belirtisi ? Evet ABCDE’yi değerlendir Karar ver tedavi et Oksijen, monitörizasyon, İV erişim CPR 30:2 Oksijen ve hava yolu araçları ile Gerekiyorsa Resüsitasyon ekibini çağır Monitör ve Defibrilatörü bağlayın Gerekliyse Defibrilasyon uygulayın Hastayı Resüsitasyon ekibine devret Resüsitasyon Ekibi Geldiğinde İleri Yaşam Desteği ERC Resuscitation 2005;67, suppl.1 ERC Bilinç Kapalı Yardım Çağır Hava yolunu aç Normal solumuyor OED temini için 112 yi aramak için Birini gönder veya git CPR 30:2 OED bağlanıncaya kadar OED Ritim Analizi Şok Öneriliyor Şok Önerilmiyor 1 Şok 150-360 J bifazik Veya 360 J monofazik Derhal CPR uygula 30:2 İki Dakika Derhal CPR uygula 30:2 İki Dakika Normal soluyuncaya kadar devam edin Resuscitation 2005;67, suppl.1 ERC Otomatik eksternal defibrilatör Kullanımı Resuscitation 2005;67, suppl.1 ERC Otomatik Eksternal Defibrilasyon • İki yılda bir kereden daha fazla şahit olunan arest olacağı umulan yerler için Halkın Uygulayabileceği Defibrilasyon (HUD) programları önerilir. • Tek bir defibrilasyon şoku (en az 150 J bifazik veya 360 J monofazik) uygulanır, bunu, derhal uygulanan iki dakika kesintisiz CPR izler ERC ERC ERC Telefonun yanına defibrilatörü koymak iyi bir fikir olmasa gerek !!! ERC Kardiyopulmoner arestte EKG bulguları • Ventriküler fibrilasyon • Asistol • Nabızsız elektriksel aktivite ERC ERC ERC ERC Hava yolunu aç Erişkin İYD Akış şeması Yaşamsal bulgulara bak Resüsitasyon Ekibini çağır CPR 30:2 Defib/monitör gelene dek Ritim kontrolü Şoklanabilir (VF/Nabızsız VT) 1 Şok 150-360 J bifazik or 360 J monofasik Hemen CPR 30:2 2 Dak Şoklanamaz (NEA/Asistol) CPR sırasında: • Altta yatan nedeni düzelt •Elektrod pozisyonunu ve iletiyi kontrol et • Uygula / Onayla: IV yol hava yolu ve oksijen • Hava yolu güven altında ise ara verme • Adrenalin, her 3-5 dak •Düşün: amiodaron, atropin, magnezyum Hemen CPR 30:2 2 dak Resuscitation 2005;67, suppl.1 ERC Hava yolunu aç Yaşamsal bulgulara bak …. kardiyak aresti onayla • Hasta yanıtı • Hava yolunu aç • Solunum kontrolü – (agonal soluma) • Dolaşım kontrolü • Monitorizasyon ERC Hava yolunu aç Yaşamsal bulgulara bak Kardiyak aresti onayla Resüsitasyon Ekibine haber ver CPR 30:2 defibrilatör / monitör ulaşana dek ERC Göğüs kompresyonu • 30:2 • Kompresyonlar – Göğsün ortasına – 4-5 cm derinlik – 100 dak-1 • Hava yolu güven altında ise aralıksız kompresyon • Kaçın – Kurtarıcı yorgunluğu – Kesinti ERC Hava yolunu aç Yaşamsal bulguları kontrol et İYD Resüsitasyon Ekibini çağır CPR 30:2 Defib./ monitör gelene dek Ritim kontrolü Şoklanabilir Şoklanamaz (VF/Nabızsız VT) (NEA/Asistol) ERC Prekordiyal yumruk – Şahitli ve monitörize VF/VT kardiyak arestte tedavi –Defibrilatör hemen ulaşamayacaksa ERC Defibrilasyon mekanizması • Tanım “Şok verildikten 5 saniye sonra fibrilasyonun sonlanması veya VF/VT nin yok olması” Kritik miktarda miyokard kitlesi depolarize olur • Doğal “pacemaker” dokusu kontrolü yeniden başlatır ERC Defibrilasyon Başarı miyokarda uygulanan akıma bağlıdır Akımın bağlı olduğu etkenler (%4): • Elektrod pozisyonu • Transtorasik empedans • Verilen enerji • Vücut boyutu ERC Transtorasik Empedans • • • • Elektrod boyutu (13cm) Elektrod / cilt ilişkisi ( jel ) Temas basısı ( 10kg ) Solunumun fazı (ekspiryum ) ERC Defibrilatörler • Tasarım – Enerji kaynağı – Kapasitör – Elektrodlar • Tipleri – Manual – Otomatik • Monofazik veya Bifazik dalga şekli ERC Monofazik Bifazik ERC Manuel Defibrilasyon Sağladıkları: • EKG ritmini kullanıcı tanır • Cihazı kullanıcı şarj eder ve şoku uygular • Senkronize kardiyoversiyon için kullanılabilir ERC Defibrilatör Güvenliği • Asla tek elle iki kaşığı bir arada tutma • Kaşıkları yalnızca hastanın göğsünde şarj edin • Dolaylı ya da dolaysız temastan kaçının • Hastanın göğsündeki en ufak sıvı temizlenmelidir (kurutulmalı) • Defibrilasyon alanından yüksek akımlı O2 uzaklaştırılmalıdır ERC Dikkat! • • • • Islak göğüs Kıllı göğüs Flasterler “Pacemaker” ERC ERC ERC Manuel Defibrilasyon (1) • EKG’den VF/VT ve kalp durması belirtilerini tanı • Doğru enerji düzeyini sapta • Hastanın üzerinde kaşıkları şarj et • “Uzak durun” diye bağır • Etrafını kontrol et • Monitorü kontrol et • Şoku ver ERC Manuel Defibrilasyon (2) • Ritmi yeniden değerlendir • Şoklar arasında kaşıkları göğüsün üzerinde tut • Enerji düzeyini artır – Asistan kullan, veya – defibrilatörün kaşıklarını değiştirin ve enerji düzeyini kendiniz seçin – Uzamış bir zaman kaybı yok ise şoklar arasında TYD uygulamayın ERC Senkronize kardiyoversiyon • Atriyal veya ventriküler taşiaritmileri çevirir • Senkronize şok R dalgasında uygulanır • Düğmeye bastıktan sonra kısa süren bir gecikme olur - defibrilatör elektrodlarını yerinde tutun • Bilinçli hastalar: sedasyon veya anestezi • Eğer ilave şok/lar gerekirse modu kontrol edin ERC Nabızsız VT senkronize olmayan şok ile VF protokolü kullanılarak tedavi edilir ERC Ritim analizi Şoklanabilir (VF/Nabızsız VT) 1 Şok 150-360 J bifazik or 360 J monofazik Derhal CPR 30:2 2 dak 1. Şok • 150 - 200 J bifazik • 360 J monofazik ERC VF/VT ısrarcı ise 2 . şok CPR - 2 dak VF/VT devam ediyorsa Adrenalin 1mg IV 3 . şok • 2 . ve izleyen şoklar – 150 - 360 J bifazik – 360 J monofazik • CPR ve şoklar arasındaki gecikmeyi en aza indir (< 10 sn) • Adrenalin vermek için şoku geciktirme • 4. şoktan önce amiodaron ERC Ritim analizi VF / nabızsız VT Ritim analizi VF / nabızsız VT VF / nabızsız VT Adrenalin 1 mg (IV) Amiodaron 300 mg (IV) 2. şok 3. şok 150-360 J Bifazik 360 J monofazik 150-360 J Bifazik 360 J monofazik Derhal uygula: CPR 30:2 2 dak Derhal uygula: CPR 30:2 2 dak 4. şok 150-360 J Bifazik 360 J monofazik Derhal uygula: CPR 30:2 2 dak Adrenalin 1 mg (İV) her 3-5 dak Derhal uygula: CPR 30:2 2 dak ERC Şok verdikten sonra • CPR 2 dak devam et – Hasta yaşamsal bulgular gösterirse CPR sonlandır 2 dak sonra ritmi değerlendir: • Organize elektriksel aktivite varsa, yaşamsal bulguları kontrol et: – ROSC ise resüsitasyon sonrası bakı – ROSC yoksa non VF/VT algoritmi • Eğer asistol ise, non VF/VT algoritmi ERC Defibrilasyon yaklaşımı • 1. şok etkinliği (bifazik) = > 90% • Başarılı şok sonrası nabız alınmayabilir – Van Alem AP. Ann Emerg Med 2003; 42: 449-57 – Rea TD. Ann Emerg Med 2005;46:132-41 • Organize ritim varlığında göğüs kompresyonları zararlı değil – Hess EP. Resuscitation 2005;66:7-11. • Tek şok ve derhal CPR ERC Ritim analizi Asistol Nabızsız elektriksel aktivite (NEA) Şoklanamaz (NEA/Asistol) Derhal uygula: CPR 30:2 2 dak ERC Asistol CPR sırasında: • Bağlantıları kontrol et • Adrenalin 1 mg IV, her 3 – 5 dak • Atropin 3 mg IV ERC Nabızsız elektriksel aktivite • Geri döndürülebilir nedenler • Adrenalin 1 mg IV, her 3-5 dak • Atropin 3 mg, NEA < 60 dak-1 ise ERC CPR sırasında: • Altta yatan nedenleri düzelt • Elektrodların pozisyonunu ve iletiyi kontrol et • Uygula / doğrula: IV yol hava yolu ve oksijen • Hava yolu güven altında ise kompresyonlara ara verme • Adrenaline her 3-5 dak.da • Düşün: amiodaron, atropin, magnezyum ERC Geri döndürülebilir nedenler 4H Hipoksi, Hipovolemi, Hipotermi, Hiper ve hipokalemi, Metabolik bozukluklar, Tansiyon pnömotoraks, Tamponad, Toksik ve terapötik bozukluklar, Tromboembolik ve mekanik obstrüksiyon. 4T Resuscitation.34:109-111,1997. Circulation.95:2180-2182,1997. Resuscitation. 48:211-221, 2001. ERC Hava yolu ve solunum • Güvenli hava yolu: – trakea entübasyonu – supraglottik hava yolu gereçleri (LMA) • Hava yolu güven altında ise solunum için kompresyonlara ara verme • Hiperventilasyondan kaçın ERC Damar yolu • Periferik vs santral ven ERC İlaçların trakeal uygulanması • Damar yolu bulunamaması • Yerleştirilmiş entübasyon tüpü gereksinimi • Doz ve volüm ayarlanması • Bronş ağacına dağılım ERC İlaçların trakeal uygulanması Uygulanabilenler Uygulanamayanlar • Epinefrin • Amiodaron • Sodyum bikarbonat • Kalsiyum tuzları • Lidokain • Atropin • Nalokson ERC İlaçlar • • • • • • Adrenalin Atropin Amiodaron Magnezyum Trombolitikler Sodyum bikarbonat ERC Adrenalin Etkileri: α-agonist β-agonist arter vazokonstrüksiyonu ↑ sistemik damar direnci ↑ beyin ve kalp kan akımı ↑ kalp atım hızı ↑ kontraksiyon kuvveti ↑ miyokard O2 gereksinimi (iskemiyi arttırabilir) ERC Adrenalin Endikasyonlar: • Kardiyak arest sırasında – VF/VT –3cü şoktan önce – Non VF/VT – derhal – Her 3-5 dak tekrar – 1 mg IV • ROSC sonrasında kullanımına dikkat! ERC Amiodaron Etkileri: Aksiyon potansiyelinin süresini uzatır • QT intervalini uzatır • Hafif derecede negatif inotropik etki –hipotansiyon ERC Amiodaron Endikasyonlar: • Refrakter VF / Nabızsız VT (VF/VT) • Hemodinamik olarak stabil VT • Diğer rezistan taşiaritmiler ERC Amiodaron Endikasyonlar: • Şoka dirençli VF/VT • 300 mg IV • 4cü şoktan önce • Bulunamıyorsa lidokain 100 mg IV ERC Atropin Etkileri: • N. Vagus’un etkilerini bloke eder • Sinüs nodu otomatisitesini arttırır • Atrioventriküler iletiyi hızlandırır ERC Atropin Endikasyonları: • Asistol • Semptomatik bradikardiler • Nabızsız elektriksel aktivite (NEA) (hız< 60 vuru/dakika) ERC Atropin Doz: • Asistoli / NEA (hız < 60 vuru/dak) – 3 mg i.v. tek doz – 6 mg endotrakeal yoldan • Bradikardi – 0.5 mg i.v., gerekliyse tekrar edilebilir, maximum 3 mg ERC Magnezyum Endikasyonları: • Şoka refrakter VF (gerçek hipomagnesemi ile birlikte) • Ventriküler taşiaritmiler (gerçek hipomagnesemi ile birlikte) • Torsades de pointes ERC Magnezyum Doz: Şoka refrakter VF • 1-2 g, [ 2–4 ml 50 % (4–8 mmol)] i.v. 1-2 dakikada • 10-15 dakikadan sonra tekrarlanabilir Diğer durumlar • 50 % (10 mmol) 5 ml i.v. 30 dakika içinde ERC Magnezyum Etkileri: • Nörolojik ve miyokardial fonksiyonlarda depresyon • Fizyolojik kalsiyum blokeri ERC Magnezyum Hipomagnezemi sıklıkla hipokalemi ile birliktedir Etkileri: • Nörolojik ve miyokardiyal fonksiyonları baskılar • Fizyolojik kalsiyum blokeri ERC Magnezyum Endikasyonları: • • • • VF / VT ile hipomagnezemi “Torsade de pointes” Atriyal fibrilasyon Digoksin tokisisitesi • Doz: – Kardiyak arestte 2 g (8 mmol) IV bolus – Peri-arest 2 g (8 mmol) IV - 10 dak.da ERC Trombolitik ilaçlar Etkileri: • Trombüsü eritir • Beyin kan akımı ↑ • Koroner tromboz ve pulmoner embolide etkindir ERC Trombolitik ilaçlar Endikasyonlar: • Şüpheli pulmoner emboli ile olan kardiyak arest • Etki için 60 dak. ya dek uygulanmalı • Doz: – Tenekteplaz 500-600 mcg kg-1 IV, 10 sn.de – Alteplaz (rt-PA) 10 mg IV, 1-2 dak.da, izleyerek IV infuzyon 90 mg, 2 saatte ERC Sodyum Bikarbonat Etkileri: • Alkali yapıcı ajan (pH’ı yükseltir) fakat: – karbon dioksit yükünü arttırabilir – dokulara oksijen iletimini engelleyebilir – miyokard kontraktilitesini azaltabilir – hipernatremiye sebep olabilir – adrenalinle etkileşime girebilir ERC Sodyum Bikarbonat Endikasyonları: • Ciddi metabolik asidoz – pH < 7.1 – BE>-10 • Hiperkalemi • Özel durumlar – Trisiklik antidepresan zehirlenmeleri ERC Sodyum Bikarbonat Doz: • 50 mmol İV ( 8.4% 50 ml) • Gerektiğinde tekrarlanabilir. ERC Kalsiyum Etkileri • Normal kalp kontraksiyonları için gereklidir • Fazlası aritmiye neden olabilir • Yüksek plazma konsantrasyonu – İskemik miyokarddaki hücre ölümünü tetikler – Serebral iyileşmeyi azaltabilir ERC Kalsiyum Endikasyonları Nabızsız elektriksel aktivite – Ciddi hiperkalemi – Ciddi hipokalsemi – Kalsiyum kanal blokerlerinin aşırı dozu Doz 10 ml 10% kalsiyum klorit (6.8 mmol) sodyum bikarbonat sonrası veya öncesi erken dönemde kullanma ERC Nalokson Doz 0.2 - 2.0 mg i.v. • Maksimum 10 mg’a kadar tekrar dozlar uygulanabilir • İnfüzyon gereksinimi olabilir ERC Nalokson Endikasyonları: • Opioid aşırı dozu • Opioid uygulamasına sekonder gelişen solunum depresyonu ERC Nalokson Etkileri • Opioid reseptör antagonisti • Opioidlerin bütün etkilerini geriye döndürür – Serebral ve solunumsal etkileri • Opioid bağımlılığında ciddi ajitasyona sebep olabilir ERC Sıcaklık kontrolü • Kardiyak arestten sonra ateşin agresif tedavisi • Kardiyak arestten sonra, spontan dolaşımı dönen fakat koma halinde kalan çocuklar, 1224 saat süreyle, vücut sıcaklığı 32-34ºC oluncaya kadar uygulanan soğutmadan yarar görebilirler. • Bu ılımlı hipotermi döneminden sonra çocuk yavaşça, vücut sıcaklığı 0.25-0.5 ºC /saat yükselecek şekilde yeniden ısıtılmalıdır. ERC Terapötik hipotermi • Hastane dışı VF kardiyak arest sonrası bilinçsiz erişkinlerde 32-34°C, 12-24 saat • Diğer ritimler ya da hastane içi kardiyak arestlerde böylesi soğutma yararlı olabilir ERC • ABC’nin desteklenmesi: Oksijen verilmesi; venöz damar yolunun açılması • EKG, KB, SpO2 monitorizasyonu • Yapılabiliyorsa 12-lead kaydı • Geriye dönebilen sebeplerin tanısı ve tedavisi (ör. elektrolit bozulukları) Hasta stabil mi? Stabil olmayan hastanın bulguları: 1. Bilinç düzeyinin azalması 2. Göğüs ağrısı 3. Sistolik KB < 90 mmHg 4. Kalp yetersizliği (Semptomlar kalp hızı <150 vuru dk-1 iken ortaya çıkması) Unstail Senkron şok* En çok 3 kez •Amiodarone 300 mg IV, 10-20 / dk ve şok tekrarını takiben: •Amiodarone 900 mg / 24 h Stabil Geniş QRS dar mı (< 0.12 sn) ? Dar Dar QRS Geniş QRS Ritim düzenli mi ? QRS düzenli mi? Düzensiz Düzenli Düzenli Uzman desteği iste Olasılıklar: • AF ile bundle branch block dar kompleks gibi tedavi et • Pre-eksitasyon zemininde AF amiodarone açısından değerlendir • Polymorphic VT (Ör. torsade de pointes - Magnesium 2 g /10 min dozunda uygula) *Elektriksel kardiyoversiyonu daima sedasyon veya genel anestezi durumunda uygula Taşikardi Algoritması Ventriküler Taşilkardi ise (veya tanımlanamayan bir riitm): • Amiodarone 300 mg IV/ 20-60 dk; takiben 900 mg/ 24 h SVT ile bundle branch block düşünülüyor ise: • dar QRS taşikardideki gibi adenosine ver • Vagal manevraları uygula • Hızlı bolus IV Adenosine 6 mg rapid IV bolus; başarısız ise 12 mg uygula; gerekirse 12 mg daha uygula. • Sürekli EKG monitorizasyonu Düzensiz Düzensiz dar QRS kopleksili taşikardi Olasılıkla atrial fibrillation Kalp hızını kontrolu ile: • β-Blocker IV veya digoxin IV Başlangıcı < 48 h ise: • Amiodarone 300 mg IV 2060/dk; takiben 900 mg / 24 h Normal sinus ritmi sağlandı mı? Evet Olasılıkla re-entry PSVT: • Sinüs ritmindeki 12-lead EKG kaydı • tekrarlarsa, tekrar adenosine uygula & anti-aritmik ilaç proflaksisi için değerlendir Hayır Uzman desteği iste Olasılıkla atrial flutter • Hız kontrolü (Ör. β-Blocker) ERC GENİŞ KOMPLEKSLİ TAŞİKARDİ VF protokolü YOK Nabız ? VAR HAYIR ilaç sDC şok AA (Aman Allahım) KCl amiodaron EVET sDC şok KCl amiodaron ilaç ERC BRADİKARDİ ALGORİTMASI (hemodinamik stabilitenin sağlanamadığı düşük kalp hızları) Yan etkiler? Evet Atropin 500 mcg IV Hayır • Sistolik KB < 90 mmHg • Kalp atım hızı < 40 atım dk-1 • KB bozan ventriküler aritmi • Kalp yetersizliği yeterli cevap? Hayır Evet asistoli riski? • Atropin 500 mcg IV maksimum 3 mg olacak şekilde tekrar • Adrenalin 2-10 mcg dk-1 • Alternatif ilaçlar veya • Transkutanöz pace-maker Evet • Yakın asistoli • Möbitz II AV blok • Total kalp bloğu + geniş QRS • Ventriküler duraklama > 3s İzlem Uzman yardımı iste transvenöz pace-maker hazırla ERC Özet • Tek şok • Derhal CPR 2 dak • Kompresyonlar arası kesintiyi en aza indir • Adrenalin her 3-5 dak • Terapötik hipotermi • Trombolitik tedavi ERC Özet • Kardiak arrest sırasında kullanılan ilaçların endikasyonları, dozları ve etkileri • Peri-arrest kardiak aritmilerin tedavisinde kullanılan ilaçların endikasyonları, dozları ve etkileri ERC VF/VT tedavi protokolü Adrenalin hazırla Defibrilatör ulaştı IV yol Amiodaron hazırla Adrenalin ver Amiodaron ver Kardiyak arest CPR 2 dak CPR 30:2 Ritim kontrolü 2 dak CPR 30:2 Ritim kontrolü = Şok Ritim kontrolü 2 dak CPR 30:2 Ritim kontrolü İlaçları vermek için şoku erteleme ERC
