Primer Baş Ağrılarının Tedavi Stratejileri Tedavi Stratejileri

27.09.2012
Primer Baş Ağrılarının
Tedavi Stratejileri

BAŞ AĞRISI
Tüm acil servis başvurularının %4 ünü
oluşturmakta
ş
((ABD’de yıllık
y
5milyon
y başvuru)
ş
)
 Çoğu zaman sebep primer baş ağrısı
sendromları, ancak %3,8 hastada sebebi ciddi
veya sekonder patoloji

28.02.2012
AÜTF Acil Tıp AD
Dr. Mehmet Demirbağ
Sınıflandırma
Migren tipi baş ağrıları kadınlarda %17,
erkeklerde %5 görülür
 Çoğu acil baş ağrıları iyi huylu baş ağrısı
sendromlarıdır, fakat bunların %3.8’i ciddi
veya sekonder kaynaklı baş ağrılarıdır


 Migren
 Gerilim
tipi
tipi
 Diğer nadir primer baş ağrıları
 Küme

etyoloji

Kritik sekonder nedenler

Vasküler durumlar









Subaraknoid hemoraji
İntraparankimal hemoraji
Epidural hematom
Subdural hematom
Stroke
Kavernöz/venöz sinüs trombozu
Arteriovenöz malformasyonlar
Temporal arterit
Karotis veya vertebral arter disseksiyonu

Santral sinir sistemi enfeksiyonları

Tümör
Pseudotümör serebri
Oftalmik durumlar








Memenjit
Ensefalit
Beyin apsesi
Glokom
İritis
Optik nörit

İlaçlara bağlı

Toksik nedenler




Nitrat ve nitritler
MAO inhibitörleri
Alkol çekilme
Endokrin nedenler

Metabolik nedenler





Sekonder baş ağrıları
patofizyoloji

Tersinir sekonder nedenler

SSS dışı enfeksiyonlar





Fokal
Sistemik
Sinüs
Odontojenik
Otik

İlaca ağlı durumlar

Çeşitli nedenler





Uzun dönem analjezik kullanımı
Monosodyum glutamat
Post LP başağrısı
Hipertansif acil
Primer baş ağrısı sendromları



Migren
Gerilim tipi
Küme tipi


Beyin parankimi büyük ölçüde ağrıya duyarsızdır
Ağrı, büyük kraniyal damarlar, proksimal
intrakraniyal damarlar, ve duramater kaynaklı
olabilir
Anterior damarlar trigeminal sinirin oftalmik dalından
inerve edilir
 Posterior fossa içeriği ise C2 sinir kökleri dalları
tarafından innerve edilir

CO zehirlenme


Primer baş ağrıları
Feokromasitoma
Hipoksi
Hipoglisemi
Hiperkapni
Yüksek irtifa beyin ödemi
preeklampsi
1
27.09.2012
Acil serviste baş ağrısı olan
hastaya yaklaşım
ACEP ”American College of
Emergency Physicians


Klinik politika olarak tüm baş
ağrısı hastalarını 4 ana gruba
ayırmış
1
Acil belirlenmesi ve tedavi
gerektiren Kritik ikincil
nedenleri
SAK, menenjit, beyin tm e
bağlı ICP
2
Mutlaka acil tanı ya da
tedavi gerektirmeyen
kritik ikincil nedenleri
ICP olmadan beyin tm
3
Genellikle iyi huylu ve
tersinir ikincil nedenleri
Sinüzit, hipertansiyon, post
LP baş ağrısı
4
Primer baş ağrısı
sendromları
Migren, gerilim, küme

Baş ağrısı hastanın
değerlendirilmesi dört temel
hedefleri vardır:




 Atipik
hikaye
 Eski baş ağrılarına göre durumu
 Önceki ağrıları bir model ise…
 Bazı yüksek riskli özellikleri


özellikleri içerir
Anamnez
değildir

nonspesifik ve tanı için güvenilir
başlangıçlı, özellikle efor sırasında
(
(öksürme,
dışkılama,
ş
vb…),
) intrakraniyal
y
patolojiyi ayırt etmekte belirleyicidir
tipi baş ağrıları intrakraniyal patolojiyi
ayırt etmede bağımsız yorumlanabilir



%25’ten fazlası subaraknoid kanama kaynaklıdır
SEMPTOMLARLA BİRLİKTELİĞİ
 Önemli

Migren ağrısı tek taraflı, tansiyon tipi ağrı çift taraflı
ama tersi de doğru olabilir
 Ense

BAŞLANGIÇ
Anamnez
BAŞ AĞRISI LOKALİZASYONU
 Lokalizasyon
Acil servis değerlendirmesine yön verir
 Ani
İlk ş
şiddetli başş ağrısı
ğ
 En kötü baş ağrısı
 İstikrarlı birkaç gün içinde kötüleşme
 Süresi bakımından daha önceki baş ağrılarından
önemli farklılıklar
 Şiddeti veya semptomlarla birlikteliği


Hikaye baş ağrısı değerlendirmesinde çok
önemlidir
Anamnez
BAŞ AĞRISI ŞEKLİ
 Önemli

Uygun şüpheli kritik sekonder
baş ağrılı hastaları acil
araştırma ve tedavi için seçin
Genellikle iyi huylu veya geri
dönüşlü sekonder baş ağrılı
hastaları etkili tedavi ve teşhis
edin
Primer baş ağrısı sendromları
için etkili bir tedavi sağlamak
Taburcu edilen hastaların
uygun tedavi ve takibini
sağlamak
Anamnez

Acil serviste baş ağrısı olan
hastaya yaklaşım
Pozitif prediktif değeri %16’dır
Fakat SAK’ın en sık lokalizasyonudur
 Diğer

semptomlar
Bilinç düzeyi bozulması, konfüzyon hali, senkop,
b
boyun
ağrısı
ğ
veya ttutulması,
t l
kkalıcı
l görme
ö
bozuklukları, nöbet, ateş
“nonnörolojik”
Görme bozukluğu ve göz ağrısı, glokom veya iritis,
çene klasdikasyosu, temporal arterit ve yüz ağrısı,
sinüzit gibi nedenlerlede ağrı olabilir
2
27.09.2012
Anamnez

DİĞER HİKAYELER

İlaçlar

Anamnez

ve yol tutması gibi durumlarda ailesel
g ç ş vardır
geçiş
 1. ve 2. derece akrabalardaki anevrizma
rüptürü riski normal topluma göre 4 kat
fazladır
Uzak travma geçmişi
 Toksik
T k ik maruziyet
i



Karbonmonoksit
Önce baş ağrısı öyküsü, daha önceki görüntüleme
sonuçları ve maligniteler gibi eşlik eden hastalıklar, AIDS
veya HIV serokonversiyon, koagülopati ve hipertansiyon
alınmalı
Fizik muayene

Genel görünüm ve vital değerlerin
bozukluğu, ciddi bir probleme işaret olabilir
Fizik muayene

 Temporal arterit
 Arter üzeri hassasiyet,
hassasiyet pulsasyon
menenjit veya sinüzit düşündürsede,
SAK’ tada görülebilir
 Bilinen HT olan hastada hipertansif acillerden
şüphelenmek gerekir
 Odaklanmış bir muayenede nonnörolojik baş
ağrısı nedenleri aranıyor olmalıdır

Özetle
bir nörolojik muayene
Serebellar testler
 Kafa çiftleri kontrolü
 Meningeal irritasyon bulgularının kontrolü
 Motor ve duyu muayeneleri
 Refleksler

 Diğer
 Diş problemleri
 Diş ve temporomandibular eklem hassasiyeti…
 Göz
 Görme bozuklukları, iritis, glokom
 Özellikle göz dibi muayenesi kafa içi basınç artışını ve SAK
şüphelendirebilecek bulguları kontrol etmek gerekir
Özel durumlar

 Dikkatli
Baş ve boyun muayenesi iyi yapılmalıdır
 Sinüzit
 Ateş
Fizik muayene
AİLE HİKAYESİ
 Migren
Nitrogliserin, kronik analjezik kullanımı, MAOinh., antikoagülanlar
KADINLAR “WOMEN”
 Migren
tipi baş ağrıları hormonal
durumlarından etkilenmektedir
Menarş, menstrüasyon, hamilelik, menapoz, OKS
kullanımı, migreni tetikleyebilir
 Yüksek östrojen seviyeleri semptomların artmasını
sağlayabilir

sistem muayeneleri
3
27.09.2012
Özel durumlar

HAMİLELİK
Özel durumlar

 Preeklampsi
gebe kadınlarda düşünülmelidir.
 Hamilelik migren semptomlarını %60‐70 hastada
artırır

 Toksoplazma,
santral sinir sistemi lenfoması
gibi
ibi yer kkaplayan
l
oluşumlar
l
l b
bu h
hastalarda
t l d
dikkate alınmalıdır
YAŞLILIK
 50


yaş üzerindeki hastalarda
Değişmiş mental durum
Yeni nöbet aktivitesi ve
 Baş ağrısı 3 günden fazla sürmesi yüksek risk
kriterleridir

Yeni başlangıçlı baş ağrısı endişe verici ve sekonder nedenli
patolojilerin habercisi olabilir
Ancak yapılan çalışmalarda en sık neden primer baş ağrısı
nedenli bulundu
Karar verme klavuzu için klinik verilerin
kullanımı

2002 ACEP politikası

Karar verme klavuzu için klinik verilerin
kullanımı

baş ağrısı nedeni ile hayatı tehdit edici nedenleri
ayırt etmede kullanımı
 LEVEL A
ACEP “American College of Emergency Physicians”
2008

Acil serviste, baş ağrısına yaklaşımını kolaylaştıracak 5
kritik soru
1. Tedaviye
y y
yanıt, akut baş
ş ağrısı
ğ
etiyolojisini
y j
açıklar
ç
mı?
2. Hangi hastaya görüntüleme gerekir?
 3. Kontrassız BT normal olan, travmatik olmayan SAK
düşünülen hastalara lomber ponksiyon rutin olarak yapılması
gerekir mi?
 4. Baş ağrısı olan hangi hastalarda, görüntüleme kullanmadan
LP
yapılabilir ?
 5. Ani başlangıçlı, şiddetli baş ağrısı olan hastada, BT ve LP
negatif ise daha acil tanısal görüntüleme ihtiyacı var mıdır?


Klinik kesinlik yüksek derecede. Genel kabul görmüş ilkeler “Class‐I
veya Class‐II”
Class‐I “kanıt gücüne dayalı”
Cl
Class‐II
II “kanıtlardan
“k tl d en geçerlili olanına
l
d
dayalı”
l”



 LEVEL B
 Lokal defisit, akut ani başlangıçlı baş ağrısı, HİV+ hastalarda
yeni başlangıçlı baş ağrısı
 LEVEL C
 50 yaş üzeri yeni başlangıçlı baş ağrılı hastalarda acil
görüntüleme

Level A öneriler

Önerisi yok “klinik kesinliği yüksek olanlar”
Karar verme klavuzu için klinik verilerin
kullanımı
2008’de ACEP yeni bir kategori önerisinde bulundu

 Akut

HİV ve DİĞER İMMUNSUPRESE
DURUMLAR
Level B öneriler



Belirli bir strateji veya yönetim stratejiler.Orta klinik kesinlik
yansıtmaktadır “Class‐II veya Class‐III”
Class‐III “kanıtların gücü, güçlü bir fikir birliği çalışmaları”
Level C öneriler

Hasta yönetimi diğer stratejilere dayanmaktadır. Sonuçsuz veya
çelişkili deliller veya herhangi bir yayınlanan karar birliği olmayan.
Karar verme klavuzu için klinik verilerin
kullanımı

1‐Tedaviye yanıt, akut baş ağrısı etiyolojisini
açıklar mı?
 Level

 Level

B
Yok
 Level

A
Yok
C
Tedaviye yanıtı, akut baş ağrısı altta yatan nedene yönelik
tek tanısal gösterge olarak kullanılmamalıdır.
4
27.09.2012
Karar verme klavuzu için klinik verilerin
kullanımı

2‐Hangi hastaya görüntüleme gerekir?

Level A

Level B





Yok
 Level B
 Ani başlangıçlı, ciddi baş ağrısı olan hastada, kontrassız BT
negatif ise LP, SAK’ı dışlamak için rutin yapılmalıdır

Level A

Level B


 Level C
 yok
50 yaş üstü, yeni tip baş ağrısı, nörolojik muayene normal, acil BT
düşünülebilir?
4‐Baş ağrısı olan hangi hastalarda, görüntüleme
kullanmadan LP yapılabilir ?
Karar verme klavuzu için klinik verilerin
kullanımı

Yok

5‐Ani başlangıçlı, şiddetli baş ağrısı olan
hastada, BT ve LP negatif ise daha acil
tanısal görüntüleme ihtiyacı var mıdır?
 Level A
 Yok
 Level B
 Ani başlangıçlı, ciddi baş ağrısı olan hastada, BT normal, LP
açılış basıncı normal, BOS laboratuar normal ise ileri
görüntülemeye gerek yoktur. Acilden taburcu edilip takipleri
yapılabilir.
 Level C
 yok
Yok
Level C

3‐Kontrassız BT normal olan, travmatik
olmayan SAK düşünülen hastalara lomber
ponksiyon rutin olarak yapılması gerekir mi?
 Level A
 Yok
Baş ağrısı
B
ğ
ve yenii anormall nörolojik
ö l jik b
bulgular,
l l acilil kkontrastsız
t t
BT
yapılmalıdır “lokal defisit, mental durum değişikliği, kognitif
fonksiyonlarda bozukluk”
Hasta, yeni, ani başlangıçlı, ciddi baş ağrısı varsa BT yapılmalıdır
HİV pozitif hasta, yeni tipte baş ağrısı varsa BT yapılmalıdır
Karar verme klavuzu için klinik verilerin
kullanımı


Level C


Karar verme klavuzu için klinik verilerin
kullanımı
Baş ağrısı olan ve intrakraniyal basınç artışı belirtileri olan
hastalarda LP’den önce BT yapılmalıdır “fundoskopik muayenede
papil ödemi ve venöz pulsasyon yokluğu, MİB bulgusu, lokal defisit
olan, mental durum bozukluğu olan”
İntrakraniyal basınç artışı belirtileri yoksa direkt LP yapılabilir “LP
ani, ciddi baş ağrılarının tüm sebeplerini belirlemez”
Tanısal testler
Tanısal testler
 BT

 Acil
baş ağrısı, inceleme gerektiren
durumlarda non‐kontrast BT kullanılır
 Kontraslı BT

Kontrast kullanımı malzeme, zaman, masraf
artışları ve yan etkilerden kaynaklı risk. “minör
%10, ciddi %0.1”
 Günümüzde
acil patolojileri saptamak
açısından kontrastsız BT yeterli olmaktadır
BT
 Özellikle
etkilidir

kontrastsız BT, SAK tanısında
Bazen negatif sonuç SAK’ ı dışlamaz
 Kuvvetli
şüpheli durumlarda “toksoplazma,
küçük kitle”

BT sonuç vermez ise


Kontrastlı çekim
MR “manyetik rezonans” kullanılabilir
5
27.09.2012
Tanısal testler

LOMBER PONKSİYON
 Negatif

Tanısal testler

MANYETİK REZONANS
 Maliyetli
BT sonucunda
 Beyin
Menenjit
j ve SAK tanısı için
ç kullanılır

 Kontrendikasyonları

İntrakraniyal basınç artışı şüpheli durumlarda


ve acil tanısal çalışmada yararları limitlidir.
hasarı belirlemede BT’ den üstündür.
Aksonal hasar, küçük parankimal kontüzyonda, izodens SAK
ve sıklıkla tümörlerde.
 SAK’
ın ilk zamanlarında BT kadar sensitif değildir.
ve LP baş ağrısı acil patolojilerin çoğunu tanımada
yeterlidir.
Papil ödem yokluğunda (güvenilmezdir), normal nörolojik
muayene ve bilincin normal olması dışlamaz
 BT
LP yapılan bölgede enfeksiyon olması
Primer baş ağrıları



Primer baş ağrıları

Migren
 M.Ö:
5 yüzyılda HİPOKRAT baş ağrılarına eşlik eden
görsel semptomları tanımlamış ‘hemikranya’ terimini
kullanmış zamanla
 Hemigrania
H i
i
 Migren olmuştur
Ataklarla seyreden,
Ataklar arasında semptom göstermeyen,
Paroksismal bir bozukluktur
Migren
Gerilim tipi
Küme tipi
p
Primer baş ağrıları

MİGREN

Epidemiyoloji

Sık görülen ve genç yaş başlangıçlıdır.

40 yaşında her iki cinsiyet pik yapar ve giderek azalır


%5 erkeklerde, %7‐15 bayanlarda görülür
Patofizyoloji

Bazı teorilere göre anormal damarlanma yapısı?



Vazokonstrüksiyona bağlı auralar?
Vazodilatasyona bağlı sıkıştırıcı baş ağrısı?
Daha çok artık kabul gören

Beyin duysal yollarının tetiklediği anormal cevaplı beyin dokusu
kaynaklı durum.
 Dolaysıyla damar sisteminin anormal cevabı?
6
27.09.2012
Primer baş ağrıları

MİGREN
Primer baş ağrıları





MİGREN









 Klinik
 Auralar

Önce saatlerce meydana gelir ve migren haberci belirtileri
 Ayırt edilmelidir uyuşukluk,
uyuşukluk hiperaktivite oluşabilir
oluşabilir,
depresyon, esneme, iştah artışı, poliüri veya nadiren sıvı
retansiyonu
Migren daha az yaygın formları

MİGREN

Oftalmoplejik migren
 Dahil olan parezi ve baş ağrısı, örtüşen bir veya daha fazla
kraniyal sinir “III, IV ve VI”
 Retinal migren, ani monoküler skotom veya körlük ile ilişkili
başağrısı
Diğer "tipik" auralar
Hemiparesthesia, hemiparezi, afazi veya diğer konuşma
zorluğu içerir
 Auralar nadir türleri
 Beyinsapı semptomlar (baziler migren)
 Uzun süreli fazla 60 dakika (uzamış auralı migren)
 Aura eşlik etmeden baş ağrısı (baş ağrısı olmadan
migren aurasız)

Benzer baş ağrısı ama öncesinde veya kademeli dakika içinde
gelişen bir aura, birlikte genellikle 60 dakika sürer ve tamamen
geri dönüşümlüdür
Görsel auralar en yaygın, genellikle ışıklar veya kör noktalar
 Tüm nörolojik semptom veya işaret olabilir
MİGREN

Bulantı, kusma ve fotofobi
sıklıkla baş ağrısına eşlik
eder
 Klinik
Primer baş ağrıları

Tek taraflı
Zonklayan
Fiziksel aktivite ile
kötüleşir
Primer baş ağrıları
Kafa derisi hassasiyeti olabilir / olmayabilir
B klinik
Bu
kli ik d
durumlar
l olmayabilirde
l
bili d
Auralı migren

En sık aurasız migrendir
Ağrı genelde yavaş
başlangıçlı ve 4‐72 saat
alır
l
Genellikle

 Klinik

Klinik

Beyin
y dokuları arasındaki dalgaların
g
yavaş
y
ş yayılmasına
y y
bağlı
ğ
olarak, nöronal fizik hareket azlığı sonucu, primer nöronal
disfonksiyon olduğu düşünülür.
Nöronal aktivitenin azaldığı bölgede kan akımının azaldığı
düşünülüyor
 Vazospastik kökenli?
Hayvan modelleri
 Migren baş ağrısı, duysal aksonların aktivasyonu ile ilişkili
olarak, çeşitli peptidlerin serbest bırakılması?
Primer baş ağrıları
MİGREN

 Patofizyoloji
 Auralar
Primer baş ağrıları

MİGREN
 Klinik

Migrenöz infarktüs
(önceden komplike
migren denir), bir aura 7
günden fazla süren
karakterize

Beyin görüntüleme
kanıt sağlar
7
27.09.2012
Migren için Tablo 159-4 Tedavi Seçenekleri
Ilaç
Dozaj ve uygulama
Kontrendikasyonları (CI), Önlemler (PC) ve Notlar
Dihidroergotamin
3 dakika boyunca 1 mg IV; metoklopramid ,
klorpromazin veya proklorperazin ile öncesinden
bulantı ve kusma azaltmak için uygula
CI: Gebelik, hipertansiyon (kontrolsüz), koroner arter hastalığı, son sumatriptan kullanımı,
hemiplejik veya baziler migren
Sumatriptan
6 miligram SC
CI: Gebelik, hipertansiyon (kontrolsüz), koroner arter hastalığı, son 24 saat içinde ergo
kullanımı, MAO inhibitörü kullanımı, hemiplejik veya baziler migren
Ketorolak
30 miligram IV veya 60 miligram IM
CI: peptik ülser hastalığı öyküsü (özellikle yaşlılarda)
Primer baş ağrıları
PC: bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı neden olabilir
PC: Minör yan etkiler; nadiren, koroner arter spazmı, miyokard infarktüsü, aritmiler


PC: Gebelik B sınıfı ilaç, üçüncü trimester hariç
Hipotansiyon en aza indirmek için öncesinde serum
fizyolojik bolus, 7,5 miligram IV
Klorpromazin
Proklorperazin
5-10 miligram IV veya PR
Metoklopramid
10 miligram IV
MİGREN
Tedavi

Bir çok tedavi ilaçı ve prosedürleri var

Dihidroergotamin (DHE): 5
5-HT1B/1D
HT1B/1D (serotonin) reseptör agonisti

PC: Gebelik C sınıfı, hipotansiyon, uyku hali, distonik reaksiyonlara neden olabilir
N Etkili
Not:
E kili antiemetik
i
ik

PC: Gebelik C sınıfı, uyuşukluk, distonik reaksiyonlara neden olabilir
Not: Etkili antiemetik

PC: Gebelik B sınıfı, uyuşukluk, distonik reaksiyonlara neden olabilir
Not: Etkili antiemetik
Droperidol
2.5 miligram IV yavaş, ya da 2.5 mg IM
PC: QT aralığı uzaması ve / veya torsades de pointes vakaları bildirilmiştir
Olanzapin
10 miligram IM
QT aralığı uzaması
Magnezyum
sülfat
30 dakika zarfında 2 gram IV
Not:Nonvalidated fakat bazen kullanışlı tedavi (eklampsi etkili):
Metilprednizolon
125 miligram IV veya IM
Not: nonvalidated ancak bazen yararlı
Deksametazon
10 miligram IV
Not: eklemeli terapi olarak kullanıldığı zaman baş ağrısı reccurrence azalması
Primer baş ağrıları

MİGREN


MİGREN
 Tedavi
Triptanlar (sumatriptan)

DHE’ den daha seçici 5‐HTiD agonistleri ve daha az
bulantı ve kusma neden olur
 Bu ajanların üç potansiyel mekanizmalar vardır:
 1. Kraniyal vazokonstriksiyon
 2. Periferik sinir inhibisyonu
 3. Transmisyon inhibisyonu “trigeminocervical
kompleksinin ikinci derece nöronlar vasıtasıyla”

Primer baş ağrıları

MİGREN
 Tedavi

Diğer acil tabanlı kontrollü trial çalışmalar




Dopamin antagonisti
Antiemetik, “metoklopramid, klorpromazin, prochlorperazine,
ketorolak ve droperidol” gibi ilaçların etkili olduğunu
göstermiştir.
İlaç ne olursa olsun acilde öncelikle ışık ve ses disiplini
sağlamak gerekebilir
Bu hastalar bulantı kusma sonucu dehidrate kalmış olabilir
Baş ağrılarını gidermede son derece etkili olduğunu ve migren için
uygun bir ilk basamak tedavisi?
Ancak, DHE hastaların önemli bir kısmında, muhtemelen diğer
serotonin ve dopamin reseptörlerine yakınlığı nedeniyle ile kusma
neden olur
Hastalar bu nedenle
 Bir antiemetik ile “metoklopramid veya proklorperazin” ön tedavi
olması gerekir
Primer baş ağrıları
 Tedavi

Hiç birinde kesinlik yok
Triptanlar

Ancak, acil servis tabanlı çalışmalarda
 Subkütan sumatriptan, sık ama kısa ömürlü minör
yan etkileri (örneğin, ısı hissi, karıncalanma, göğüs
rahatsızlığı ve enjeksiyon yeri reaksiyonları)
 Daha pahalı
 DHE tedavisine göre 24 saatte daha yüksek bir nüks
oranına sahip
Primer baş ağrıları

MİGREN
 Tedavi
Deksametazonun migren
g
tekrarını azaltmada etkili
olduğu lanse edilmekte
 Bir çalışmada



Tedavi sonrası profilaktik 20 mg. Deksametazon verilmiş
48‐72 saatlik reküreni azaltmada pleseboya göre etkili
bulunmuş
8
27.09.2012
Primer baş ağrıları

MİGREN
Primer baş ağrıları
özel durumlar

 Migren
genellikle gebelik sırasında özellikle ilk
trimesterde gelişir.
 İstirahat ve buz gibi nonfarmakolojik tedavi, öncelikle
d
denenmelidir.
lidi
 Dirençli baş ağrısı yada mide bulantısı ve kusma olan
hastalarda, ilaç kullanılabilir.
 Tedavi

Opiad
p
kullanımı
Hala etkili tedaviler arasındadır
Kronik ve tekrarlayan baş ağrısı durumlarında opioidlerin
sık kullanılması yan etkilere yol açabilir
 Hatta baş ağrısı artırıyor olabilir
 Migren tedavisinde opioid kullanımı için bugün
endikasyonları azalıyor


Primer baş ağrıları
özel durumlar

GEBELİK
 Ancak




NSAİİ’ları 3. trimestrda kullanılmamalıdır

olmayan tedavi
eğitimi, tedavi yaklaşımları ve yaşam
tarzı değişiklikleri
 Aile hekimi ve nörolog işbirliği
 Hasta
Güvenle kullanılabilir
Bulantı kusmayada etkilidir
Yan etkisi

Akatizi yapabilir
Primer baş ağrıları

GERİLİM TİPİ BAŞ AĞRISI
 Nedeni
konusunda değişik teoriler öne sürülmüştür
 Daha yeni teoriler

Gerilim tipi baş ağrısı ve migren payı olabileceğini
düşünülmektedir

Ortak patofizyolojisi ve bir klinik yelpazenin farklı uçları temsil
eder
 Tedavide

KORUYUCU TEDAVİ
 Farmakolojik
Class B

Gebe kadınlarda risk için hiçbir kanıt yoktur
Ama hiçbir kontrollü çalışmada yoktur.
Primer baş ağrıları
özel durumlar
Doğum eyleminin inhibe olduğu ve amniyotik sıvı hacmini
azaltır

Asetaminofen ve nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar (NSAİİ)
ABD Gıda ve İlaç İdaresi tarafından sınıf B sayılır ve
kullanılabilir.

 Metoklopromid

GEBELİK
Basit ağrı kesiciler veya migren gibi
Primer baş ağrıları
özel durumlar

KÜME TİPİ BAŞ AĞRISI
 Oldukça
az rastlanır %0.4
süreli ve kendiliğinden geçebilir
 Diğer primer baş ağrıları aksine, erkeklerde daha sık
görülür ve başlangıç genellikle 20 yaşından sonradır
 Trigeminal sinirin disfonksiyonun ağrıya neden
olduğuna inanılıyor
 Kısa

Ve aslında 5‐HT1D agonistlerine yanıt migren ile ortak bir
mekanizma düşünülüyor
9
27.09.2012
Primer baş ağrıları
özel durumlar

KÜME TİPİ BAŞ AĞRISI
 Karakteristik
olarak
 Çift taraflı orbital, supra orbital, frontal, 15‐180 dakika
süren özellikte
 Ağrı öyledir ki

Hasta sessiz ve huzursuz yatar
 Baş ağrısı, en az bir ipsilateral tarafta
 Konjunktival kızarıklık, lakrimasyon, burun tıkanıklığı, burun
akıntısı, yüzde şişmeler, miyozis veya ptozis şu işaretler ile
ilişkilidir
Primer baş ağrıları
özel durumlar

KÜME TİPİ BAŞ AĞRISI
 Küme
baş ağrılarının kısa süreli göz önüne
alındığında

H h
Herhangi
i bi
bir ililaç ttedavisinin
d i i i çok
kh
hızlı
l uygulaması
l
olmalıdır.
l ld
 Oksijen

 Oral

%70 hastada etkili
DHE ve sumatriptanın da hızla etkili olduğu gösterilmiştir.
ajanlar etkili olabilir
Ataklar için uzun etkili ilaç ver

NSAİİ
PRİMER BAŞ AĞRISI OLAN HASTALARIN
FARKLI DURUMLARI

Ne olursa olsun birincil baş ağrısı tipinde, tedaviye zayıf yanıt
durumunda ikincil bir neden şüphelenilmeli ve acil soruşturma
yapılmalıdır

Tedavi sonucu,
sonucu tahmin edilen primer baş ağrısının iyileşmesi ikincil
nedenleri dışlamaz

Tedaviye yanıtı iyi olan hastalar taburcu edilebilir, fakat takibinin
uygun olması gerekir

Bazen inatçı migreni olan bir hastanın daha agresif ağrı kontrolü için
hastaneye yatırılması gerekebilir
10