012 Bas Agri GK99-108

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Bafl, Boyun, Bel A¤r›lar›
Sempozyum Dizisi No: 30 • May›s 2002; s. 99-108
Bafl A¤r›s› ve Göz
Prof. Dr. Gürhan Kendiro¤lu
İnsanın varolduğu tarihten beri süregelmekte olan baş ağrısı medikal şikayetler içinde en sık rastlanılanı olup genel popülasyonun yaklaşık %80’den
fazlasını etkiler.
Prehistorik dönemin insanı, ağrıyan yara ve organını, dere ve göllerin soğuk sularına daldırırdı. Yine dönemin kazılarında kafataslarında trepenasyon
izlerine rastlanmıştır. Günümüzün ilkel kabilelerinde hatta İran’ın Zağros
dağlarında yaşayan Bahtiyari aşireti arasında bazı kronik baş ağrılarında trepenasyon yapıldığı bilinmektedir. Trepenasyon anestezi yapılmadan uygulanmakta, ferahlatıcı ve antiseptik olarak da nane esansı koklatılmakta idi.
Baş ağrısı şikayeti ile gelen çoğu hastada organik bir patoloji tespit edilemez. Hastaların çoğunu günlük yaşamlarında etkilediği için bilhassa sosyoekonomik yönden çok önemlidir.
Baş ağrısından şikayet eden hasta ya başka bir hekim tarafından göz hekimine refere edilirler ya da intrakranien bir patolojinin varlığını veya reddini
saptamak için bir nörolog veya nöroşirürjiyen tarafından bir göz hekimlerine
gönderilirler.
Hekim ne yaparsa yapsın, çoğu hasta yapılan muayene, yaptırılan tetkik
ve yapılan tedaviden memnun olmadıkları için hekim hekim dolaşırlar.
BAfi VE GÖZ A⁄RILARININ MEKAN‹ZMASI
Ray ve Wolff’e göre, kranium içinde ağrıya duyarlı yapılar:
1. Büyük venöz sinüsler ve kolları
2. Kafa tabanındaki dura
3. Beyin tabanındaki dural arterler ve serebral arterler’dir.
Buna göre:
Kranium içinde: Dura, arterler, venöz sinüslerin tümü ağrıya hassastır. Kranial sinirlerden: 5., 6 (kısmen), 9 ve 10’uncu kafa çiftleri ağrıya karşı özellikle
99
• Gürhan Kendiro¤lu
duyarlı olup buna karşılık diğer kafa çiftleri ve beynin kendisi ağrıya karşı
hassas değildir.
Ön ve orta çukurda: Dura ve damarlar, 5’inci kafa çiftinden dal aldıkları için
bu bölgelerden kaynaklanan ağrılar yüzeyde frontal ve retro-orbital bölgelere
yayılırlar.
Tentorium serebelli’nin iç yüzü ile arka çukurdaki: Dura ve damarlar, 9’uncu
ve 10’uncu kafa çiftleri ve üst servikal sinirler tarafından innerve edilirler. Bu
bölgelerden kaynaklanan ağrılar, oksipital bölge ve boyuna yayılırlar.
Menengial irritasyonda: Yine aynı bölgelerde baş ağrıları hissedilir.
Kranium d›fl›nda: Deri, müköz membranlar, timpanik membran, fascia, kaslar, baş ve boynun ekstrakranial arter ve venleri ağrıya karşı hassastırlar.
Bu bilgiler ışığı altında baş ağrısı mekanizması olarak aşağıdaki nedenlerden biri sorumlu tutulabilir:
KONVERS‹ON (P‹T‹AT‹ZM) BAfi A⁄RISI
Kranial Nevraljilere Ba¤l› Bafl A¤r›lar›
Sensorial sinir hücreleri, ganglionları veya kommünikan sensori traktuslardaki bozukluklar ile 5’inci ve 9’uncu kafa çiftlerinin daha seyrek olarak da
üst servikal köklerden çıkan oksipital sinirlerin: travma, inflamasyon, multipl
sklerozis, dolaşım bozuklukları ve ganglion sinapslarındaki bozukluklarından
ortaya çıkar.
A¤r›ya Duyarl› Yap›lar Üzerine Direkt Tazyik
Arka çukur tümörleri, abseleri v.s. neden olabilir.
A¤r›ya Hassas Yap›lar›n Traksion veya Distorsionu
Meninksler ve damarları tutan primer veya metastatik tümörler, hematomlar, abseler, psödotümör serebri, ponksion lomber v.s. sorumlu olabilir.
A¤r›ya Duyarl› Yap›lar› Sulayan Damarlardaki Yayg›n Vazodilatasyon
Ağrıya duyarlı hassas bölgelerdeki intrakranial damarlardaki histamin deşarjı, hipoksik-anoksik durumlar, nitrogliserin, CO intoksikasyonu, yüksek
ateş, aşırı alkol alımı v.s. sorumlu olabilir.
Lokalize Vazodilatasyon
Eksternal karotis arter dallarında özellikle orta meningeal arter ve intrakranial parçasında lokalize vazodilatasyona bağlı migren ve arteryel hipertansion v.s. neden olabilir.
100
Bafl A¤r›s› ve Göz •
Uzun Süreli Kas Kas›lmas› ile
Yüz, baş, boyun kaslarındaki gerilim baş ağrıları.
Kranial Enfeksiyonlar› Ba¤l› Bafl A¤r›lar› (Kranial Nöritler Dahil)
• İntra veya ekstrakranial enfeksionlara bağlı baş ağrıları
• Sistemik enfeksionlara bağlı baş ağrıları
Komfluluk Bafl A¤r›lar› (Kulak, Burun, Sinüs ve Difl Hastal›klar›na Ba¤l›)
Difl Hastal›klar›nda
• Hasta bölgeye lokalize
• Rahatsız edici, yakıcı, oyuluyormuş gibi, zonklayıcı
• Önceleri aralıkla ağrı
• A¤r›: çiğneme, sıcak-soğuk yiyecek, içeceklerin ağza alınması ile (ağız
boşluğundaki ani ısı değişimine bağlı olarak) artabilir. Sonraları devamlı.
Sinüs Hastal›klar›nda
• Genellikle tutulan sinüs bölgesinde hassasiyet
• Sürekli rahatsız edici, sersemletici baş ağrısı, sabah kalktığında ayakta
gezerken sakinleşme
• Frontal sinüzitis: Frontal bölgede ağrı
• Sfenoid sinüs: Gözlerin arkasında, başın verteksinde bazen oksipital
bölgede
• Etmoidal sinüsitis: aynı
• Maksiller sinüzitis: Gözün altında, temporal bölgeye yayılan band.
Glop ve Orbitaya Ait Bafl-Göz A¤r›lar›
1. Organik nedenli baş-göz ağrıları:
a. Globa ait nedenler
b. Orbitaya ait nedenler
2. Organik nedene bağlı olmayan globa ait baş-göz ağrıları (astenopi)
Organik Nedenli Bafl-Göz A¤r›lar›
Globa Ait Nedenler
• Konjunktiva ve kornea hastalıklarında:
Her iki dokuda ağrıya duyarlı sinir uçlarından zengindir (5’inci sinirin
oftalmik divizyonu).
101
• Gürhan Kendiro¤lu
İrritatif lezyonlar:
• cul de sac veya korneada yabancı cisim
• açıktaki sütürler
• keratitler (UV ve radyoterapi sonucu oluşanlar dahil)
• kornea ülserleri (herpetik lezyonlar hariç)
Frontal ve fronto-oksipital ağrı nedeni.
• İris-silier cisim hastalıklarında:
• Enfeksionlarda: İritis + siklitis. Ağrı sürekli ve derinde.
• Akomodasyon spazmları: başta, kaşta ağrı
• Silier spazm yapan ilaçlar: Glokom tedavisindeki pilokarpin v.s.
(başta ve kaşta ağrı!)
• Glokom:
Akut açı kapanması (primer veya sekonder), tek taraflı göz ve baş ağrısı
Çoğu zaman bulantı, kusma ile birlikte. Atak devam ederse baş ağrısı
jeneralize olabilir.
• Sklera-Episklera:
• Episkleritis: Tazyikle ağrı ortaya çıkar (tanıda önemli)
• Skleritis (bilhassa posterior tipinde): Spontan göz ve baş ağrısı
• Retina ve koroid hastalıklarında:
• Bilhassa uzun silier sinirler çevresine laser uygulandığında
• Oküler iskemik sendrom:
• Konjunktivada injeksion
• Ön kamarada hücre + flare ile birlikte ön segment iskemisi
• Rubeosis iridis
• Hipotoni
• İskemik nöro-retinopati
• Optik sinir:
• Ön optik nöropatide (nöritis): Globa tazyikle ağrı uyandırılır
• Arka optik nöritiste: Glop hareketleri ile ortaya çıkan veya artan
frontal ve süperior temporal ağrılar
• Çevre sinüs enfeksionları, abse teşekkülü, Multipl sklerozis
• Hastalar ayaktan iken daha şiddetli
• Devamlı karakterde
102
Bafl A¤r›s› ve Göz •
Orbitaya Ait Nedenler
• Periost hastalıkları:
• Periostit: sy., tbc, travma, nazal sinüslerin hastalıklarında
• Tenon hastalıkları:
• Tenonitis: travma, romatizma v.s
• Adale hastalıkları:
• Miyozitis: glop hareketleri çok ağrılı (Trişinozis!)
• Sellülitis:
• Kapaklarda
• Orbitada: glop çevresindeki dokuların (yağ, bağ dokusu, adaleler,
tenon v.s) inflamasyonu: travma, çeşitli metastatik proçesler, nazal
sinüs hastalıkları, dental enfeksionlar
Bafl-Göz A¤r›lar›n›n Tan›s›
Baş-göz ağrılarının doğru tanısı için hastanın öyküsü çok önemlidir. Hekimin başarısı, bıkmadan, sıkılmadan hastadan almış olduğu öyküye bağlıdır.
Öykü alırken tüm aşağıdaki hususlar dikkatle sorgulanmalıdır:
Önceki bafl a¤r›lar›n›n:
Başlangıcı? Lokasyonu? Karakteri? Birlikteki semptomları? Hastanın hangi tip tedavi ile rahatladığı?
Bafl a¤r›s›n›n bafllang›c›:
• Sabahları. Hastanın ayağa kalkması ve hareket etmesi ile düzeliyorsa:
Sinüs hastal›¤›?
• Geceleri bile hasta baş ağrısı ile uyanıyorsa. Bulantı, kusma, poliüri, titreme, el ve ayaklar soğuma hissi, ışık, koku ve gürültüye hassasiyet gibi belirtilerde mevcut ise: Basit-s›radan-mutat (common) migren?
• Sabaha karşı artıp hastayı uyandırıyorsa ve birlikte bulantı ve kusmalarda mevcut ise: Kibas’a ba¤l› bafl a¤r›s›?
• Genellikle gözlerin kullanılmasından sonra akşama doğru artıyorsa:
Düzeltilmemifl veya yanl›fl düzeltilmifl refraksion kusurlar›? ‹ntra ve ekstraoküler adale imbalans›? Kötü akomodasyon fonksionu? Gözlerin yorgunlu¤u (astenopi)?
• Bilhassa geceleri artan baş ağrıları mevcutsa: Nevralji karakterindeki a¤r›lar? (hipoksi?)
Lokasyon:
• Başın bir yanına ait. Genellikle migren. 40 yaşından sonra sıklıkla şiddet bakımından azalır ve hatta sonraki yıllarda tamamen kaybolabilir.
103
• Gürhan Kendiro¤lu
• Travma, tümör, serebral ödem, Sy. gibi nedenler?
• Unilateral frontal baş ağrıları: Sıklıkla, pupilla tutulumlu 3.sinir paralizisi ile birlikte (‹nternal karotid arter anevrizmas›!!!).
Birlikteki semptomlar:
Bulantı, kusma, bulanık görme, ışık flaşları, gözlerde ağrı, işitme kusurları, oküler adale paralizileri, çift görmeler, ekstremitelerde zayıflık, yorgunluk,
titreme, seğirmeler, şuur kayıpları vs.
Bafl a¤r›s›n›n süresi ve karakteri:
• Daimi: Künt, donuk, zonklayıcı ve umumiyetle lokal hassasiyet ile birlikte: Sinüzitisler?
• Paroksismal: Keskin, bıçak gibi saplanan: Nevraljiler (Trigeminal? Herpetik?)
Rahatlaflt›r›c› veya artt›r›c› faktörler:
• Yetersiz uyku, açlık, ağır yemek, çay, tütün, alkol ve kahvenin aşırı
kullanımı, temiz olmayan hava, yükseklik vs. ile presipite olabilir.
• Bafl a¤r›lar›: eksersiz sonlarında, hipo ve hipertoni durumlarında, anemide, nörosirkülatuvar astenide artabilir.
• Mevsimlere (polen) ve yiyeceklere atfedilen baş ağrıları (Allerjik?)
Migren Tipi Vasküler Bafl A¤r›lar›
5 başlık altında incelenebilir:
1. Klasik migren
2. Sıradan, basit, mutat (Common) migren
3. Küme (Cluster) baş ağrısı
4. Hemiplejik ve oftalmoplejik migren
5. Yarım baş ağrıları
Klasik Migren
Vizüel skotoma, hemianestezi, disfazi-afazi, ışık çakması, konfüzyon, mikropsi, ışık, koku, gürültüye karşı hassaslık gibi prodromal belirtiler mevcuttur.
Bu belirtiler genellikle tek taraflı olarak 20-30 dk. sürer. Baş ağrısı başlayınca
bu belirtilerde hafifleme olur. Nörolojik semptomlar kaybolurken baş ağrısı
başlar. Ağrı 30-60 dk. içinde maksimum seviyeye ulaşır. Baş ağrısı prodromal
belirtilerin bulunduğu tarafta değil tam karşı tarafındadır.
Bafl a¤r›s›: inatçı, zonklayıcı karakterdedir. Bulantı ve kusma eşlik edebilir.
Bu tip hastalar›n öz ve soy geçmiflinde: kolik tarzında ağrılar, vasıta tutmaları, yükseklik korkusu, huzursuzluklar, stresler, panik ataklar, ailevi sorunlar,
sorumluluk altına girme gibi durumlar mevcuttur.
104
Bafl A¤r›s› ve Göz •
Basit-S›radan, Mutat (Common) Migren
Kadınlarda erkeklerden 3 misli fazladır. Prodromal devrede: Öföri, depresyon, irritabilite, açlık hissi. Hasta gece ağrıyla uyanabilir. Bulantı, kusma,
poliüri, titreme, el ve ayaklarda soğuma hissi, ışık, koku ve gürültüye hassasiyet gibi belirtiler de mevcuttur.
Küme (Cluster) Bafl A¤r›s› (Migren Nevraljisi)
Kranial damarların aktivitesinin azalmasına bağlıdır. Serebral kan damarları etkilenmez. Klasik migrendeki vazospazma bağlı görme bozuklukları burada yoktur. Genellikle yüz ve başın ön kısmı ve orbital bölgelerde sınırlı. Tek
taraflı olup yayılma göstermez. Ağrı çok şiddetli, inatçı, zonklayıcı karakterdedir. Ağrı nöbetleri günde birkaç kez ortaya çıkar. Nöbetler 10-90 dk. sürer.
Yüzeyel vazodilatasyona bağlı olarak çenede kızarma, konjunktival, nazal damarlarda genişleme, burun tıkanması ve göz yaşarması görülebilir.
Ergot bileşikleri işe yaramaz.
Hemiplejik ve Oftalmoplejik Migren
Genellikle bebeklik döneminde başlar. Kalıtsal özelliklidir. 3. sinir parazisi ve buna bağlı olarak pupilla dilatasyonu ve diplopi görülür. Nöbetler sıklaşırsa paralizi geri dönmeyip kalıcı olabilir. Tedavide: ergo bileşikleri ve steroid kullanılır (Anevrizmadan ayırt edici tanı şarttır!).
Hemiplejik Migren ve Baziler Arter Migreni
30 yaş altında ve genellikle kadınlarda: diazartri, ataksi, disfazi-afazi, tinnitus, vertigo, görme kaybı, geçici amnezi, bilinç kaybı, motor paraliziler ve
diğer sensorial bozukluklar ile seyreder.
Organik Nedene Ba¤l› Olmayan Globa Ait Bafl-Göz A¤r›lar›
Bu tip ağrıların nedeni astenopi’dir.
Astenopi = Asthenia + Ope (= Sight = Görüfl) = Görüfl zay›fl›¤› (Yorgunlu¤u)
Baş ve göz ağrıları içinde oldukça büyük bir payı olan astenopi: gözlerin
aşırı kullanımına bağlı (bilhassa yakın çalışmalarda) göz ve çevresinde ortaya
çıkan huzursuzluk, gerginlik, sıkıntı hissi, gözlerin çabuk yorulması, zorlanması, tükenmişlik hissi ile birlikte ortaya çıkan dayanılmaz baş ağrıları kompleksidir.
Astenopili böyle hastalarda ayrıca, gözlerde yanma hissi, sulanma, batma,
kaşınma, uğuşturma, kapaklarda ve gözlerde kanlanma, ışık hassasiyeti, yorgunluk hissi, yazılarda karıştırma, bulanıklaşma ve çoğu zaman çift görme de
mevcuttur.
Hasta okumaya kısa bir ara verdiğinde bu tip şikayetleri azalmakta fakat
çalışmaya devam ettiğinde tekrar aynı şikayetler bu sefer daha şiddetli olarak
105
• Gürhan Kendiro¤lu
ortaya çıkmakta önceki şikayetlere, göz çevrelerinde, kaş bölgesinde, frontotemporal bölgelerde hatta oksipital bölgedeki şiddetli ağrı ve tazyik hissi eşlik
etmektedir. Zaman zaman da oksipital bölgedeki ağrılar, boyuna hatta omuzlara yayılmakta (Astenopi dolorosa), servikal ve omuz adalelerindeki kontraksiona bağlı hassasiyete dispepsi, bulantı, baş dönmesi vs. gibi visseral şikayetler
de eklenmektedir.
Astenopi Nedenleri
• Düzeltilmemiş refraksion kusurları
• Uygun olmayan aşırı refraktif düzeltmeler
• Uygun olmayan yeni gözlükler
• Ekstraoküler adalelerdeki imbalans
• Konverjans zayıflığı: yetersizliği, yorgunluğu
• Gözlerin uzun süre aşırı bir şekilde kullanılması
• Metabolik bozukluklar
• Endokrinolojik bozukluklar
• Retina ve yüksek vizüel merkezlerin yorgunluğu:
Nedenleri:
• Sinirsel faktörler: Nevrasteni, pitiatizm v.s.
• Fena ayd›nlatma: Yetersiz, aşırı, uygunsuz
• Enfeksion foküsleri: Diş, sinüs, tonsil, gastroentestinal trakt v.s. ait.
• Toksinlerin etkisi.
Büyük dereceli refraktif hatalarda, vizüel yetersizlik kardinal semptomdur. Küçük dereceli hatalarda ise, hasta bu küçük dereceli vizüel yetersizliği
düzeltebilmek için sarfedeceği efordan dolayı baş ağrısı meydana gelebilir.
Birçok hipermetropta ortaya çıkan aşırı akomodasyon veya presbiyopi çağına gelmiş kişilerde, akomodasyonu stimüle edebilmek için çabalanan efor
ve akomodasyon/konverjans beraberliğindeki dengesizlik, iki göz arasındaki
refraksion farklılığı (anizometropi), binoküler görme bozuklukları hastalarda
dayanılmaz baş ağrılarının nedeni olabilir.
İster internal isterse eksternal oküler adalelerin olsun sarfedilen çaba ile
oluşan mekaniksel efor, gözlerde oküler strain (gerginlik)’e yol açar.
Bu hastalardaki ağrı tipi: oyuluyormuş, çekiliyormuş gibi, bazen yüzeysel
bazen derin yerleşimli, migrenö karakterdedir. Bazen daimi bazen de intermitant olabilir. Bu hal, yorgunluk ve fena ışıkta artar.
Bu durum, bazen herhangi bir refraktif hata olmadan da nörotik yapılı kişilerde, anksietesi uzamış kişilerde, akut hastalık hallerinde, laktasyonu uzamış hamilelerde, çevresel ve ailesel çatışmaları olanlarda da görülebilir.
106
Bafl A¤r›s› ve Göz •
Bu kişilerde zaman zaman vizüel semptomlar ortaya çıkabilir. Bu kişiler
küçük refraktif hatalı olabilirler veya gerçek semptomlar çok şiddetli iken refraktif hatalarına rağmen çok iyi vizüel keskinlik verebilirler.
Vizionun geçici bulunması, kapaklarda ağırlık, kolay okuyamama, küçük
objelere uzun zaman takip edememe, sinemada, trafikte hareketli cisimlere bakamamadan şikayet edebilirler.
Artmış oküler müsküler çalışma sonucu müsküler yorgunluk hali, uzun
zaman uygunsuz ve sıcak bir ortamda zorlanmış aktiviteye bağlı vasküler genişleme bu durumdan sorumlu olabilir.
Enflamasyonla birlikte olmayan baş ve göz ağrısı genellikle oküler strain
(Astenopi)’e bağlıdır. Bu ağrı bazen akut ve şiddetli olarak glop ve orbita derinliklerinde hissedilir, bazen de umumi baş ağrısı şeklinde olabilir.
Bu tabloya, kapaklar ve konjunktivanın konjessionu, sulanma, akıntı, kaşıntı, ışık hassasiyeti, irritabilite hali eşlik edebilir.
Astenopi sıklıkla, latent vertikal deviasyonu manifest hale geçen hastalarda da görülebilir. Bu durumun nedenleri:
• idiopatik,
• üst oblik felci,
• konverjans yetersizliği olan, normal verjans amplitütlü kişilerde, günün birinde şiddetli bir sistemik hastalık sonucu ortaya çıkabilir.
Astenopili Hastalardaki Bafl ve Göz A¤r›s›n›n Nedeni?
Visseral orjinli ağrılarda olduğu gibidir. Nasıl ki kardiak orjinli adale ağrıları, omuz, boyun ve kol ve el parmaklarına yayılırsa, üst servikal sinirler ve
trigeminal sinirlerin bulbo-spinal köklerini takdim eden somatik out-flow, süperior servikal ganglion ile konnekte eden servikal segmentlere ati sahalardadır (Silier ağrı). 5’inci sinirin erken metamerik dizilimi hatırlanırsa, oftalmik
divizionun kaudal yerleşimi dolayısıyle silier ağrı primer olarak frontal ve oksipital dağılımdadır.
Astenopi (Eye Strain)’in Tedavisi
• Astenopiyi indükleyici faktörlerin tespiti şarttır.
• Neden yoksa, hastalardaki semptomlara katkıda bulunacak emosyonel, psişik faktörlerin araştırılması gerek.
• Uygun olmayan refraktif düzeltmelerin düzeltilmesi.
• Heteroforia manifest hale geçmiş ise _ ortoptik tedavi.
• Nadiren cerrahi girişim gerekir.
107
• Gürhan Kendiro¤lu
KAYNAKLAR
1.
Burde RM, Savino PJ, Avino PJ, Trobe JD. Clinical Decisions in Neuro-Ophthalmology. Second ed. Mosby, St.
Louis-London, 1992; pp.417-447.
2.
Emanuel S, Rosen H, Stanley Thompson WJ, Ken Cumming, Peter Eustace. Neuro-Ophthalmology, Mosby,
St.Louis-London, Chapters 22 and 23, 1995.
3.
Glaser JS. Neuro-Ophthalmology, Second ed. J.B.Lippincott, Philadelphia, 1994.
4.
Lanning B, Kline Frank, Bajandas J. Neuro-Ophthalmology Review manuel fifth ed., Slack incorporated, USA,
2001; pp.183-188.
5.
Milles NR, Newman NU. Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology, 5th. Ed. Vol. I-II-III-IV-V, Williams
and Wilkins, Baltimore, 1998.
6.
Neuman NM. Neuro-Ophthalmology: A practical text, Appleton and Lange, Norwolk Connecticut, 1992.
7.
Timothy J, Martin James, Corbett J. Neuro-Ophthalmology the requisites in ophthalmology, Mosby, St.LouisLondon, 2000; pp.223-233.
108