rezeke edilmiş evre 1 küçük hücre dışı akciğer kanseri`nde cd105 ile

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
YEDİKULE GÖĞÜS HASTALIKLARI
VE GÖĞÜS CERRAHİSİ
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
2.CERRAHİ KLİNİĞİ
ŞEF:DOÇ.DR.ATİLLA GÜRSES
REZEKE EDİLMİŞ EVRE 1 KÜÇÜK HÜCRE DIŞI
AKCİĞER KANSERİ’NDE CD105 İLE BOYANAN
MİKRODAMAR YOĞUNLUĞU VE VASKÜLER
ENDOTELYAL GROWTH FAKTÖR
EKSPRESYONU’NUN BİRBİRİYLE İLİŞKİSİ VE
SAĞKALIMA ETKİLERİ
UZMANLIK TEZİ
Dr.Barış MEDETOĞLU
İSTANBUL – 2008
0
İÇİNDEKİLER
1.TEŞEKKÜR
2
2.GİRİŞ VE AMAÇ
3
3.GENEL BİLGİLER
5
3.1.KHDAK’Lİ HASTALARDA PROGNOZ VE SAĞKALIMI ETKİLEYEN FAKTÖRLER
3.1.1.HASTALIĞIN EVRESİNİN ETKİSİ
3.1.2.EVRE DIŞINDA PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER
3.2.ANJİOGENEZ
5
5
13
20
3.2.1.VEGF
23
3.2.2. DİĞER ANJİOGENİK AJANLAR
24
3.2.3. CD105 (ENDOGLİN)
26
4.MATERYAL VE METOD
28
5.BULGULAR
37
6.TARTIŞMA
45
7.ÖZET
51
8.KAYNAKLAR
54
1
1.TEŞEKKÜR
Eğitimime yaptıkları büyük katkıları, asistanlığım süresince esirgemedikleri ilgi ve
desteklerinden dolayı 1. ve 2. Cerrahi Klinik Şefi Doç. Dr. Atilla GÜRSES’e, 2. Cerrahi Klinik Şef
Yardımcısı Op.Dr.S. İbrahim DİNÇER’e, Şef Yardımcısı Op.Dr.Aysun ÖLÇMEN’e, 3.Cerrahi
Klinik Şefi Doç. Dr.M.Ali BEDİRHAN’a, hastanemiz Başhekimi 7. Göğüs hastalıkları Klinik Şefi
Doç.Dr. Sedat ALTIN’a, 2. Göğüs hastalıkları Klinik Şefi Doç.Dr.Güngör ÇAMSARI’ya ve diğer
tüm klinik şeflerine saygılarımı sunar, herbirine ayrı ayrı teşekkürü borç bilirim.
Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım diğer Klinik Şef
Yardımcılarına, Başasistanlara, Uzman Doktorlara, Anestezi Uzmanlarına, birlikte çalıştığımız ve
herbirini sevgiyle anacağım asistan arkadaşlarıma, hemşire, anestezi teknisyeni, eczacı, laborant ve
diğer yardımcı sağlık personeline teşekkür ederim.
Tez çalışmam sırasındaki yardımları ve esirgemedikleri destekleri için Op. Dr. M.Zeki
GÜNLÜOĞLU, Op.Dr.Hasan AKIN ve Op.Dr.Adalet DEMİR’e ayrıca teşekkür ederim.
Tez çalışmamda immünohistokimyasal inceleme aşamasında bana olan yardımları ve
katkılarından dolayı Uz.Dr.Nur BÜYÜKPINARBAŞILI, Uz.Dr.Neslihan FENER, Uz.Dr.Halide
Nur ÜRER’e ve tüm patoloji çalışanlarına teşekkür ederim.
Asistanlık eğitimim ve tezimin hazırlanışı süresince göstermiş olduğu sabrı, yardım ve
desteğinden dolayı eşim Uz.Dr.Ayşe MEDETOĞLU’ na şükranlarımı sunar, bu çalışmalarım
sırasında yeterli vakit ayıramadığım canım oğlum Eren’e, gönülleri daima benimle olan, sevgilerini
her zaman yanımda hissettiğim ve gurur duyduğum anne ve babama, sevgili ablalarıma sonsuz
saygı ve sevgilerimle...
2
2.GİRİŞ VE AMAÇ
Akciğer kanseri tüm dünyada en sık görülen kanserdir. Bu hastalık nedenli ölümler, tüm
kanser nedenli ölümler içinde ilk sırada yer almakta olup, ülkemizde de, kanser ölümlerinin
%17,6‘sını oluşturmaktadır (1). Küçük hücreli dışı akciğer kanser (KHDAK)’li hastaların uzun
dönemli sağkalım oranları kötü olmaya devem etmektedir. Günümüzde yeni gelişen tanısal
metodlara, ilerlemiş cerrahi tekniklere ve cerrahi dışı tedavi yöntemlerindeki gelişmelere rağmen
genel olarak KHDAK’li hastaların 5 yıllık sağkalım oranı sadece %14’dür (2).
Uzun süre yaşayan hastaların çoğunda kanserin TNM evresi başlangıçta I veya II’dir.
Ancak, kanser cerrahisinin temel prensiplerinden vazgeçilmeksizin tüm olgular için uygulanan
aynı prosedüre rağmen 5 yıllık sağ kalım oranları evre IA kanserli hastalar için %67, evre IB
KHDAK’li hastalar için %57 dir (3). Buna karşın evre IA ve IB KHDAK’li hastalarda 5 yıllık
nüks oranları sırasıyla %29 ve %40 düzeylerine ulaşmaktadır (4). Görüldüğü gibi, birçok erken
evre KHDAK’li hasta, potansiyel küratif tedaviye rağmen kanser relapsı ile karşılaşmakta ve bu
nedenle ölmektedir. Standart tedavisi cerrahi rezeksiyon olan bu evredeki kanser hastalarında
adjuvan tedavinin etkinliği gösterilememiştir. Bununla birlikte, Evre I KHDAK’li olup, nüksmetastaz ihtimali göreceli olarak yüksek olan hasta subgrubunun tespit edilmesi, bu hastalara
agresif adjuvan tedavi uygulanması için bir dayanak oluşturabilir ve adjuvan tedavi sonrası bu
hastalarda daha iyi bir sağkalım elde edilebilir.
KHDAK’li hastalarda prognostik olabileceği düşünülen yüzlerce faktör araştırılmış ve
araştırılmaya devam edilmektedir. Bunların çoğu ile ilgili çalışmalar çelişkili sonuçlar
bildirmektedir. Son yıllarda ise, akciğer kanserinin genetik ve moleküler temellerinin daha iyi
anlaşılmasıyla, prognostik önemi olabilecek yeni faktörler saptanmış ve incelenmektedir. Tümör
dokusunun neoanjiogenez derecesi de bu amaçla incelenen faktörlerden biridir. Tümör
dokusundaki vasküler yapıların yoğunluğu, dokunun, bir endotel hücre işaretleyicisi olan CD105
(endoglin) ile immünhistokimyasal olarak boyanmasıyla saptanabilir. Neoanjiogenez düzeyini
3
etkileyen temel faktörlerden birinin, vasküler endotelyal büyüme faktörü – Vascular Endothelial
Growth Factor (VEGF) olduğu bilinmektedir. Tümör dokusunun exprese ettiği VEGF düzeyi de
immünhistokimyasal boyama yöntemleriyle saptanabilir.
Bu çalışmada, evre I, komplet rezeke edilmiş KHDAK’li hastalarda, tümör dokusunda
immünhistokimyasal yöntemlerle saptanan CD105 ve VEGF ekspresyon düzeylerinin sağkalım
üzerindeki etkisi araştırıldı.
4
3.GENEL BİLGİLER
Akciğer kanseri her yıl tüm dünyada 1 milyon kişinin ölümüne neden olmaktadır (5).
Amerika Birleşik Devletlerinde kanser nedenli ölüm sayısı, kalp hastalıkları nedenli olanlardan
sonra ikinci sırada yer almakta olup, akciğer kanseri hem erkeklerde, hem de kadınlarda kanserden
ölümlerin başlıca nedenidir (6,7). Ülkemize ait istatistiksel veriler çok sağlıklı olmamakla birlikte,
1997 yılında Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Dairesi’nin yayınladığı raporda, akciğer kanserinin,
tüm kanserler içinde %17.6 oranıyla birinci sırayı aldığı saptanmıştır (1). Ülkemizde kanserden
ölüm nedenleri arasında da akciğer kanseri en sık neden olup, yılda 30.000-40.000 arasında akciğer
kanserine bağlı ölüm olduğu tahmin edilmektedir (8,9).
3.1.-KHDAK’Lİ HASTALARDA PROGNOZ VE SAĞKALIMI ETKİLEYENFAKTÖRLER3.1.1.HASTALIĞIN EVRESİNİN ETKİSİ
Hastalığın tanı konduğu andaki TNM evresinin, KHDAK hastalarının sağkalımının en
güçlü belirleyicisi olduğu bilinmektedir (3). Evrelere göre KHDAK hastalarının sağkalım oranları
şöyle özetlenebilir (Tablo I):
Tablo I—KHDAK’nde evrenin sağkalım üzerindeki etkisi (3)
cIA
cIB
cIIA
cIIB
cIIIA
cIIIB
cIV
pIA
pIB
pIIA
pIIB
pIIIA
Evre
Klinik evre
(n:687)
(n:1189)
(n:29)
(n:357)
(n:511)
(n:1030)
(n:1427)
Patolojik evre
(n:511)
(n:549)
(n:76)
(n:375)
(n:399)
Sağkalım oranı, %,
3 yıl
71
46
38
33
18
7
2
5 yıl
61
38
34
24
13
5
1
80
67
66
46
32
67
57
55
39
23
5
Evre I
T1; parenkimal, çapı 3 cm’den küçük tümörler ile T2; 3 cm’den büyük, visseral plevrayı
tutan ve ana bronşta karinaya 2 cm’den daha uzak veya lober atelektaziye neden olan tümörler
arasında belirgin bir fark vardır. Bu tümörlere sahip hastalar arasında genellikle sağkalım açısından
istatistiki anlamda fark olduğundan, 1997 evreleme sistemi, evre I KHDAK‘nu 2 alt gruba
ayırmıştır. T1N0 - Evre Ia grubunda, cerrahi sonrasında 5 yıllık sağkalım mükemmel olmasına
karşın, evre 1b‘de cerrahi sonrasında sağkalım daha az tatminkardır.
Mountain, van Rens ve Naruke (3,10,11)’nin veri tabanlarında, patolojik evre I KHDAK
vakalarının cerrahi sonrası 5 yıllık sağkalım oranları sırasıyla %67, %63, %75 ‘dir. Son iki
çalışmacı, klinik evre I tümörlü hastaların 5 yıllık sağkalım oranlarını sırasıyla %65 ve %71
vermektedir. Mountain, van Rens ve Naruke, serilerinde, pT2N0 akciğer kanseri hastalarının
cerrahi sonrası 5 yıllık sağkalımın oranlarını sırasıyla %57, %46, %60 olarak bildirmiştir. Son iki
çalışmacıya göre, klinik evre Ib KHDAK hastalarının 5 yıllık sağkalım oranları %38 ve %42 ‘dir.
Açıkça görülüyorki, evre Ib hastalığın sağkalım oranı için iyimser üst sınır, evre Ia için bulunanın
altındadır ve sadece %60’dan biraz fazla iyi sağkalım oranı bildirilmektedir. Padilla’nın serisindeki
%77’lik sağkalım oranı ise ancak küçük lezyonlu hastalarda elde edilmektedir (12).
Bazı 30 yılllık seriler, birlikte veya tek merkezli çalışmalarda yüksek sağkalım oranları
bildirmişlerdir. Raporlanan uzun sağkalım oranları %63-85 arasında değişmektedir. Thomas 19771988 yılları arasında 907 rezeke edilen T1N0 KHDAK olgusunda median sağkalım süresini 8 yıl
olarak bildirmiştir (13). Pairolero, deneyimlerini 5 yıllık nüks oranı olarak, T1N0 hastalarda %29
ve T2N0 hastalarda %40 olarak bildirmiştir (4).
Evre II
Değerlendirmelere göre, tedavi sonrasında, cT1N1M0 tümörlü hastalarda %34 ve
cT2N1M0 hastalarda %24 oranında 5 yıldan fazla sağkalım beklenmektedir. cT2N1M0 tümörlü
hastalarla cT3N0M0 tümörlü hastalar arasında 5 yıllık sağkalım oranları açısından çok az fark
6
gözlenmiştir (%24’e karşı %22). Bu neredeyse benzer sağkalım oranları, bu iki alt grubun evre IIB
olarak düzenlenmesini desteklemektedir. cT1N1M0 hastalığın cerrahi patolojik bulgulara göre evre
atlamasına sık rastlanır. pT1N1M0 hastaların %55'inde tam rezeksiyon sonrası 5 yıldan fazla
sağkalım beklenmektedir. pT2N1M0 tümörlerde %39 ve pT3N0M0 tümörlerde de %35 oranında 5
yıldan fazla sağkalım beklenmektedir.
Sağkalım oranları değerlendirildiğinde pT1N1M0 hastaların Evre IIA ve pT2N1M0 ve
pT3N0M0 hastaların ise benzer sağkalım oranlarına sahip olmaları nedeniyle Evre IIB olarak
düzenlenmesi öngörülmüştür. Tümör boyutu ve lokalizasyonunun, intrapulmoner ve hiler lenf
nodu metastazı ile ilişkili olarak prognostik etkileri de tanımlanmıştır ( 3).
Evre IIIA
Dört alt kategori Evre IIIA olarak tanımlanmaktadır: T3N1M0, T1N2M0, T2N2M0 ve
T3N2M0. cT3N1M0 tümörlü hastalar en kötü prognoza sahiptirler. Toplam 5 yıllık sağkalım oranı
cT1-2-3N2M0'da %13 iken cT3N1M0 hasta grubunda % 9'dur. pT3N1M0 hastalarda rezeksiyon
sonrası 5 yıllık sağkalım oranı %25 iken pT1-2-3N2M0 hastalarda %23'tür. pT1N2M0 tümörlü
hastalar cerrahi ile tedavi edilen populasyonun %3'ünü oluşturmakta olup, pT2-3N2M0 hasta
grubuna göre daha iyi sağkalım oranına sahiptirler (3).
Evre IIIB ve IV
T4N0-1-2M0 alt gruplu hastalarda 5 yıllık sağkalım oranları birbirine benzerdir: 1 yıllık
sağkalım oranı %29-43, 2 yıllık sağkalım oranı %14-15 ve 5 yıllık sağkalım oranı %6-8 arasında
değişmektedir. Herhangi bir T, N3M0 hastalarda ise prognoz daha kötüdür: 1 yıl %32, 2 yıl %11
ve 5 yıl için %3 sağkalım oranları bildirilmektedir. Evre IV hastalarda (Herhangi bir T, herhangi
bir N, M1) hastalarda 1 yıllık sağkalım oranı %20, 2 yıllık sağkalım oranı %5 ve 5 yıllık sağkalım
oranı da %1'dir. Evre IIIB olguların 2 grubu arasında (T4 herhangi bir N, M0 ve herhangi bir T,
N3, M0) sağkalım oranları açısından anlamlı fark yok iken, bu gruplar M1 evresindeki hastalarla
7
karşılaştırıldığında fark belirgindir. T4, herhangi bir N, M0 KHDAK’li hastalarda 5 yıllık sağkalım
oranı %7 iken, herhangi bir T, herhangi bir N ve M1 evresinde ise bu oran %1'dir (3,14,15).
AKCİĞER KANSERİNDE EVRELEME
Akciğer kanserinde tedavi şeklini ve prognozu belirlemede en önemli kriter, hastalığın
evresidir. 1944 yılında Pierre Denoix tarafından ilk prensipleri ortaya konulan ve tümörün yer ve
büyüklüğü, lenfatik metastazı ve uzak metastazına ilişkin faktörlere dayanan TNM evreleme
sisteminin, 1966 yılında Union Internationale Contre le Cancer (UICC) tarafından akciğer kanserli
olguların evrelendirilmesinde kullanılması önerilmiştir. 1973 yılında American Joint Committee on
Cancer (AJCC) tarafından TNM evrelendirme sisteminin genel kuralları belirlenerek, akciğer kanseri
yeni sistemle evrelendirilmiştir (16). Bu sistemde 1986 ve 1992 yıllarında yapılan revizyonlar
sonrasında son olarak AJCC ve UICC tarafından evrelerin daha homojen olması için yeniden
düzenleme yapılmış ve bu değişiklikler Mountain tarafından 1997 yılında yayınlanmıştır (3,17,18).
Akciğer kanserli olgular, tanı ve tedavinin değişik dönemlerinde evrelendirilmektedirler. Buna göre
aşağıdaki evrelendirmeler ortaya çıkmaktadır:
Akciğer kanserinin evrelemesinde kullanılan TNM sistemini oluşturan faktörler şunlardır:
“T” Faktörü; Primer tümörün değerlendirilmesi
T faktörü, primer tümörün boyutuna, yerleşim yerine ve oluşturduğu invazyonun derecesine bağlı
olarak şöyle sınıflandırılmaktadır:
Tx: Balgam ya da bronş lavajında malign hücrelerin tespit edilip, görüntüleme yöntemleri veya
bronkoskopi ile primer tümörün gösterilememesi.
T0: Primer tümör belirtisi yok.
Tis: Karsinoma in situ.
T1: En geniş çapı 3 cm veya daha az, akciğer veya visseral plevra ile çevrili, bronkoskopik olarak
lob bronşundan daha proksimale invazyon göstermeyen tümör. Ana bronştan köken alan, bronş
8
mukozası ile sınırlı olan herhangi boyuttaki tümör karinaya 2 cm’den yakın olsa dahi T1 olarak
değerlendirilir.
T2: Aşağıdaki özelliklerden en az birine sahip tümör;
•
en geniş çapı 3 cm’den büyük,
•
ana bronşu invaze etmiş, ancak karinanın 2 cm uzağında,
•
visseral plevra invazyonu oluşturmuş,
•
hiler bölgeye ulaşan, ancak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi ya da obstrüktif pnömoniye
neden olmuş tümör.
T3: Herhangi bir büyüklükte olup; göğüs duvarı (superior sulkus tümörleri dahil), diyafragma,
mediastinal plevra, paryetal perikard yapılarından birini invaze etmiş veya karinaya 2 cm’den daha
yakın ancak karinayı tutmayan ana bronştaki tümör veya bütün akciğeri kapsayan atelektazi veya
obstrüktif pnömoni ile birlikte olan tümör.
T4: Mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, özofagus, vertebra korpusu ve karina yapılarından
birini invaze etmiş herhangi büyüklükteki tümör; malign plevral ya da perikardial sıvıya neden
olan tümör, aynı lob içinde satellit nodül oluşturan tümör.
“N” Faktörü; Lenf Nodu Tutulumunun Değerlendirilmesi
Akciğer kanserinde bölgesel lenfatik tutulum durumu, hastalığın evrelemesinde, tedavi seçimi ve
tedavi başarısını değerlendirmede en önemli faktördür (3,19). Toraks içindeki lenf bezi
istasyonlarının ortak bir dille isimlendirilmesi için ilk girişim 1975 yılında Naruke ve arkadaşları
tarafından başlatılmıştır. Bu amaçla lenf nodu istasyonları, anatomik bir harita tarif edilerek
isimlendirilmiştir (20). Tisi (21), 1983’te American Thoracic Society (ATS) adına yayınladığı bir
rapor ile mediastinal lenf nodlarını yeniden düzenlemiştir. AJCC tarafından önerilen ve güncel
olarak kullanılmakta olan nomenklatür ise, bu raporun 1997 yılında Mountain ve Dresler (22)
tarafından yenilenmesiyle oluşmuştur. Bu nomenklatüre göre lenf bezi istasyonları şu şekilde tarif
edilmiştir:
9
N2 lenf nodları:
No:1 (En üst mediastinal)
Sol brakiosefalik venin üst kenarının, trakeanın orta hattını çaprazladığı noktadan geçen horizontal
hattın üzerinde kalan lenf nodları.
No:2 (Üst paratrakeal)
1 nolu lenf nodlarının alt sınırının altında ve aort kavsinin üst kenarından geçen horizontal hattın
üzerinde kalan lenf nodları.
No:3 (Prevasküler/retrotrakeal)
Tümör ile aynı taraf olduğu kabul edilen trakeanın önündeki orta hat lenf nodları.
No:4 (Alt paratrakeal)
Sağda; trakea orta hattının sağında; aort kavsinin üst kenarından geçen hattın altında, üst lob
bronşunun üst kenarı hizasına kadar ana bronşu da kapsayan alanda yer alan ve mediastinal plevra
içerisinde kalan lenf nodları.
Solda; trakea orta hattının solunda, aort kavsinin üst kenarından geçen hattın altında, üst lob
bronşunun üst kenarı hizasına kadar ana bronşu da kapsayan, ligamentum arteriosum’un solundaki
alanda yer alan ve mediastinal plevra içerisinde yer alan lenf nodları.
No:5 (Subaortik)
Ligamentum arteriosum’un ya da aorta’nın ya da sol pulmoner arterin lateralinde, sol pulmoner
arterin ilk dalının proksimalinde ve mediastinal plevra içerisinde yer alan lenf
nodları.
No:6 (Para-aortik)
Çıkan aortanın ve aort kavsinin ya da brakiosefalik arterin önünde ve yanında yer alan lenf nodları.
Üst sınır aort kavsinin üst kenarı hizasındadır.
No:7 (Subkarinal)
Karinanın alt seviyesinde yer alan lenf nodları.
10
No:8 (Paraözofageal)
Subkarinal nodlar hariç özofagusa komşu lenf bezleri.
No:9 (Pulmoner ligament nodları)
Pulmoner ligamentin içerisindeki lenf nodları. Posterior duvarda ve inferior pulmoner venin alt
bölümünde yer alırlar.
N1 lenf nodları:
No:10 (Hiler)
Mediastinal plevranın distalinde lob bronşları ayrılmadan önceki alanda yer alan, sağda intermedier
bronşa kadar uzanan proksimal lober lenf nodlarıdır.
No:11 (İnterlober)
Lob bronşları arasında kalan lenf nodlarıdır.
No:12 (Lober)
Lober bronşların distalindeki lenf nodlarıdır.
No:13 (Segmental)
Segment bronşuna komşu lenf nodlarıdır.
No:14 (Subsegmental)
Subsegment bronşu çevresindeki lenf nodlarıdır.
Bu nomenklatüre göre, akciğer kanserli hastalarda N faktörü şöyle değerlendirilmektedir:
Nx: Bölgesel lenf nodlarının değerlendirilememesi.
N0: Lenf nodu metastazı yok.
N1: Aynı taraflı hiler ya da interlober ya da distalindeki lenf nodlarına (N1lenf nodları) metastaz.
N2: Aynı taraflı mediastinal lenf nodlarının (N2 lenf nodları) tutulumu.
N3: Karşı taraf mediastinal, aynı ya da karşı taraf supraklavikular, servikal ya da aksiller lenf
nodlarının tutulumu.
11
M Faktörü; Uzak Metastazın Değerlendirilmesi
Mx: Uzak metastaz varlığının değerlendirilememesi.
M0: Uzak metastaz yok
M1: Uzak metastaz veya primer tümörden farklı lobda metastatik nodül mevcut.
TNM SİSTEMİNE GÖRE EVRELER
Bütün bu veriler ışığında T, N, M faktörlerine göre evrelendirme yapılarak hastalığın
evresi, evreye göre yapılacak tedavi ve prognoz belirlenir (Tablo II).
Tablo II: Akciğer kanseri TNM sınıflandırmasında evreler
EVRE
TNM
EVRE 0
Karsinoma in situ
EVRE I
EVRE II
A
T1N0M0
B
T2N0M0
A
T1N1M0
B
T2N1M0, T3N0M0
A
T3N1M0
T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0
B
N3, Herhangi T, M0 veya
T4, Herhangi N, M0
M1, herhangi T, herhangi N
EVRE III
EVRE IV
12
3.1.2.KHDAK’NDE EVRE DIŞINDA PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Literatür oldukça karmaşık olup ileri hastalık, lokal ileri hastalık, klinik olarak rezektabl
hastalık ve cerrahi olarak tedavi edilmiş hastalık bulunan hastalarla ilgili pekçok çalışma
mevcuttur. Rezeke edilen KHDAK hastalarda en önemli prognostik faktörün evre olduğu
bilinmektedir. Bu hastalarda bir başka önemli prognostik faktör inkomplet rezeksiyondur.
Çalışmaların büyük çoğunluğu mikroskopik olarak tutulmuş sınır varlığının sağkalımın güçlü bir
negatif göstergesi olduğunu göstermektedir (23).
Bunun dışındaki faktörlerle ilgili ilk çalışmalar hasta ve tümörün klinik karakteristiklerine
(kilo kaybı, hastalık yaygınlığı gibi) yönelik yapılmıştır (24).
Bundan sonra, LDH gibi rutin laboratuar testleri ve son yıllarda akciğer ca hücresel ve moleküler
biyolojisinin daha iyi anlaşılmasıyla birçok yeni faktörler araştırılmaya başlanmıştır (Tablo III).
13
Tablo III: Rezeke edilmiş KHDAK’li hastalarda prognostik olabilecek faktörler
Prognostik
Faktörler
Temel Faktörler
Ek Faktörler
Yeni ve Umut
Verici Faktörler
Tümör ile İlişkili Olanlar
Evre
Hiperkalsemi
Anatomik
T Faktörü
Nod Düzeyi
İntrapulmoner Metastaz
Histolojik
Grade, Damar İnvazyonu
N Faktörü
Tümör Çapı
Plevral Sitoloji
Hücre Tipi
Histolojik
Mitozdaki Hücreler
Lenfoid infiltrasyon
Sigara Alışkanlığı
Anjiogenez
Klinik Kimya
Kan Grup Antijenleri
NSE
CA-125
TPA
Proliferasyon Marker’ları
DNA Ploidi ve/veya
% S fazı
PCNA
Timidin İşaretleme
Hücresel Adezyon Marker’ları
CD-44
Diğer Moleküler Marker’lar
kRAS
RB Geni
bcl-2
c-jun
MRP-1
EGFr(c-erbB-1)
HGF
TPA
Cyclin D1
P-53
P-21
c-fos
CYFRA-21
KAI-1
c-erbB-2
VEGF
sIL-2R
Katepsin B
Hasta ile İlişkili
Olanlar
Kilo Kaybı
Performans Durumu
Cins
Yaş
Yaşam Kalitesi
Evlilik Durumu
Depresif Hal
CYPIA-1
Koagülasyon
Faktörleri
Proteinüri
CEA
Ki-67
AgNOR
Plankoglobin
14
Tablo III’de görüldüğü gibi, hastalığın anatomik yaygınlığıyla ilgili diğer elemanlar ve
konvansiyonel histolojik parametreler gibi tümörle ilgili prognostik ek faktörler prognozun
tahmininde klinik olarak faydalıdır. Bu karmaşık tabloda, prognozla ilgili olarak incelenmiş
faktörler ve sonuçlar şu şekilde özetlenebilir:
T evresi karakteristikleri
Evre I’de T klasifikasyonunun bağımsız öneme sahip olduğu ve tümör çapı ve hacminin T
kategorisinden fazla bilgi sağladığı gösterilmiştir. Primer lezyonun boyutu, herkes tarafından kabul
edilmese de prognozu etkileyen en kalıcı faktördür. Read (25) 2 cm yada daha küçük T1N0
tümörler ile 2-3 cm arasındaki T1N0 tümörler arasında anlamlı sağkalım farkı bulmuşlardır. Bunun
gibi Ishida (26) 1 cm‘den küçük tümörlerle karşılaştırıldığında 2-3 cm arasındaki tümörlerin
sağkalımının daha kötü olduğunu ancak 1 cm ile 1,1-2 cm arasındaki T1N0 da fark olmadığını
bulmuşlardır. Padilla (12) T1N0 KHDAK hastalardan 2 cm çaplı ve daha küçük tümörler için 5
yıllık sağkalım oranı %87, 10 yıllık sağkalım oranı %74, 2,1 ile 3 cm arası çaplı tümörler için 5
yıllık sağkalım oranı %65, 10 yıllık sağkalım oranı %49 olarak belirterek önemli ölçülerde iyi
sağkalım bildirmişdir. Koike (27) klinik T1N0 hastalarında patolojik N2 insidansının artan tümör
çapı ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Suzuki (28) klinik 2-3 cm çaplı tümörler ile
karşılaştırıldığında klinik 2 cm çaplı ve altındaki T1 lezyonlarda daha yüksek oranda rezeksiyon
sonrası evre yükselmesi olduğunu göstermişlerdir. Son iki çalışmada prognoz, cerrahi sonrası
evrelendirme üzerine dayandırılmasına karşın (pN2), Ohta (29) rutin histoloji ile negatif bulunan
ancak geriye dönük immünohistokimyasal boyamayla analiz edilen skuamöz kanserlerde lezyon
boyutunun artmasıyla nodal mikrometastazların arttığını bulmuştur. Skuamöz olmayan kanserlerde
ise bir fark bulunmamıştır. Büyüklüklerine göre evre Ia ve evre Ib olarak gruplanan 1020 rezeke
edilen KHDAK hastasından oluşan bir çalışmada Lopez-Encuetra (30), 4 grup arasında anlamlı
sağkalım farkları bulmuştur. 5 yıllık sağkalım oranları 2 cm altında, 2-4 cm, 4,1-7 cm çaplı ve 7
cm’den büyük tümörler için sırasıyla %63, %56, %49, %38 ‘dir. Buna karşın Patz (31) tümör
15
boyutunu esas aldığı T1N0 KHDAK hastalarında geç sonuçlarda bir fark bulmamışdır. Carbone
(32) 5 cm’den büyük ile 3-5 cm arası çaplı T2N0 kanserli hastalarda anlamlı 5 yıllık sağkalım farkı
bulmuştur (%51 ‘e karşın %62).
Bu çalışmacı, 5 cm’den büyük tümörlerin T3 olarak
gruplanmasını önermiştir.
Primer lezyon yerleşimi, rezeksiyon sonuçlarını etkiler. Periferik T1N0 tümörler santral
lezyonlardan daha iyi prognoza sahiptir. Read (33) skuamöz kanserlere göre, skuamöz olmayan
T1N0 KHDAK hastalarının daha kötü prognoza sahip olduğunu göstermiştir. Ancak bu fark daha
çok santral yerleşimli kanserlerden kaynaklanmıştır. Tümör segment veya subsegment bronşunu
tutmadığında hücre tipinin etkisi azalır ya da kalmaz. Hava yoluyla yakınlık her iki hücre tipi için
de anlamlı olarak kötü prognoz göstergesidir ve nonskuamöz karsinom için daha fazla kötü
prognoz göstergesidir. Bunun gibi Sagawa (34) 1990’da tümörün periferik ya
da santral
yerleşmesinin tümör boyutunun etkisini de yok ettiğini görmüştür. Sadece subsegment bronşunda
ya da periferinde lokalize olan KHDAK‘li hastalara bakıldığında, büyük ya da küçük tümörlü
T1N0 hastalar için benzer 5 yıllık sağkalım oranları bildirilmiştir. (Tümör büyüklüğü 2-3 cm
olanlar için %80, 2 cm’nin altında olanlar için %83). Parenkim yerleşiminin olumlu etkisi Kodama
tarafından vurgulanmıştır (35). Kodama lobektomi ile tedavi ettiği periferik pT1N0 tümörlü 77
olguda 5 yıllık %93, daha küçük rezeksiyonla tedavi ettiği 46 hastada %88 sağkalım oranı
bildirmiştir.
Direkt visseral plevra tutulumu olan T2 lezyonları, visseral plevra tutulumu olmayanlara
göre daha kötü prognoza sahiptir (36). Harpole (37) visseral plevra tutulumunun anlamlı bir kötü
sağkalım belirteci olduğunu belirtmiş ve invaziv lezyonlarda 5 yıllık sağkalım oranını %44,
plevraya invaziv olmayanlarda %67, 10 yıllık sağkalım oranını da %37 ve %62 olarak vermiştir.
Ichinose (38) benzer rakamlar bildirmiştir. Manac’h (39) evre I plevral tutulumu olmayan
hastalarda 5 yıllık sağkalım oranını %61, plevral tutulumu olanlarda %46 olarak bildirmiştir. Gail
16
(40) visseral plevra tutulumu olan hastalarda nüksün olmayanlara göre 1,66 kat fazla olduğunu
bildirmiştir.
T2 belirteçleri olan ana bronşta, karinaya 2 cm’den daha uzak yerleşim veya lober
atelektazi oluşumu, negatif prognostik belirteçler değillerdir. Aslında Naruke ve Watanabe
(41,42)’nin belirttiği gibi bronş duvarı ile sınırlı santral T2 kanserli hastalar, rezeksiyon sonrası
mükemmel sağkalıma sahiptir.
Histopatoloji
Tümör histolojisinin tümör davranışı ile korelasyonu, uzun zamandır çalışılan bir konudur.
Araştırılan alanlar; hücre tipi ve subtipleri, histopatolojik ve ultrastrüktürel diferansiasyon derecesi,
vasküler ve perinöral invazyon, histolojik heterojenite, tümör neovaskülarizasyonu ve peritümöral
lenfoid infiltrasyon gibi konulardır. Bu konuda yeterli sayıda çalışma olmakla birlikte sonuçlar
tutarlı değildir. Birçok çalışmada ek faktörler de birlikte değerlendirilmiştir.
Kür amaçlı rezeksiyon yapılan KHDAK’lerde skuamöz kanserin adenokanser ve büyük
hücreli kanserden daha iyi prognoza neden olduğu konusunda neredeyse uzlaşma vardır (43),
ancak fark bulunmayan çalışmalar da mevcuttur (44,45). Gail, çalışmasında, rezeke T1N0 skuamöz
kanserli hastalarda 3 yıl için sağkalım oranını %90, skuamöz olmayan tiplerde %62 bulmuştur
(46).
Benzer şekilde Read (47) T1N0 skuamöz kanserli hastaların 5 yıllık rezeksiyon sonrası
sağkalım oranlarının adenokanserlilerden daha iyi olduğunu bildirmiştir. Buna karşın Macchiarini
(48) ve Kodama (49) ile birçok başka çalışmacının serisinde T1N0 KHDAK’li hastalarda hücre
tipleri açısından anlamlı sağkalım farkı saptanmamıştır. Bu karışık bulgular ışığında KHDAK
genel kategorilerinde histolojik tipin sağkalımı direkt olarak etkilemediği görülmektedir. Daha az
rastlanan hücre tipleri ise rezeksiyon sonrasında prognozu etkiliyor gibi gözükmektedir. Örneğin
büyük hücreli nöroendokrin karsinomlu hastalarda sağkalımın skuamöz hücreli kanserli
hastalardan kötü olduğu bildirilmektedir (50).
17
Sonuç olarak rezeke edilmiş KHDAK’li hastalarda hücre tipinin etkinliği çok bariz değildir.
Bronkoalveolar ve karsinoid tümörler ise diğer yaygın KHDAK tiplerinden farklı klinik antiteler
olup hariç tutulabilirler.
Diğer histopatolojik özellikler ile ilgili çalışmalar ise yetersizdir. Ancak peritümöral lenfoid
infiltrasyon (51) ve tümöral mikrodamar yoğunluğu veya sayısı ile belirlenen tümör
neoanjiogenezi (52) ile ilgili bilgiler umut vericidir.
Tümör biyolojisi
Prognostik önemi olabilecek biyolojik tümör karakteristikleri içinde nöronal-nöroendokrin
belirteçler, onkogen anormallikleri ve ürünleri, büyüme faktörleri ve reseptörleri, hücresel büyüme
düzenleyicileri [ras onkogen veya proteini, retinoblastom geni (RB), epidermal büyüme faktör
reseptörü (EGFR)], c-erb-B2, motilite ilişkili protein reseptörü, hepatosit büyüme faktör (HGF),
proliferasyon marker’ları, metastatik kaskad düzenleyicileri ( TPA- Tissue Polipeptit Antijen,
cyclin D1, katepsin), apoptozis regülatörleri (p-53, bcl-2), kan grup antijen ekspresyonu, DNA
içeriği ve S, G2, M fazındaki tümör hücre fraksiyonu ile tümör hücre dizilerinin in-vitro büyüme
kapasitesi gibi birçok faktör sayılabilir. Birçoğu yeni çalışılmakta olup çalışmalar sınırlıdır (23).
Paraneoplastik sendromlar
Bu sendromların nadir bulunması, çalışılmaları zorlaştırmıştır. Çomak parmak önemli
bulunmamıştır (53). Diğerleri için sonuçlar tutarsızdır.
İmmün faktörler
İmmün cevap, konağı tümöre karşı korumakta kritik rol oynar. Prognostik açıdan pek çok
değişken incelenmiştir. En kolay değerlendirilen ve bu nedenle en sık yapılan immünite
incelemesi, ciltte gecikmiş tip hipersensitiviteyi değerlendirmektir. Yapılan yeni bir çalışmada en
azından cerrahi uygulanmış KHDAK hastalarında bu testin bir anlam ifade etmediği gösterilmiştir
(54). Diğer faktörlerle ilgili çalışmalar da yetersizdir.
18
Tümör işaretleyicileri
Bu grupta hormonlardan, tümör ilişkili antijenlere kadar çeşitli maddeler incelenmiştir.
Bunlar, erken tanıda ve tedavinin monitorizasyonunda da kullanılabilirler. Herhangi bir vücut
sıvısında ve immünohistokimyasal olarak tümör dokusunda aranabilirler. Çalışmalarda genellikle
serumda incelenmişlerdir. CEA, NSA, CA 125, CA 19-9 gibi birçok faktör araştırılmıştır. Sadece
TPA (tissue polipeptit antijen) ideal bir prognostik faktör olarak gözükmektedir. CEA da faydalı
olabilir. NSA ise küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK)’nde değerlidir (23).
Rutin laboratuar testleri
En fazla çalışma bulunan alandır. Albumin, protein düzeyleri, protein elektroforezi,
serumda AST, ALT, ALP, GGT, LDH, Na, Ca, HCO3, billüribin, ürik asit, kreatinin ve üre ile
sedimantasyon süresi ve bazı kan sayım parametreleri incelenmiştir. Bu grupta en güçlü prognostik
ajan LDH‘dır. Bunun dışında albumin düzeyi de anlamlı bulunmuştur. Hemoglobin ve ALP daha
düşük oranda, sedimantasyon ise daha az önemli bulunmuştur (23).
Diğer nadir yapılan laboratuar testleri
Bazı spesifik serum proteinleri (prealbumin, alfa 1 asit glikoprotein, beta 2 mikroglobülin,
alfa 1 antitripsin, haptoglobülin, transferin, ferritin), protein kaplı karbohidratlar, ürin poliaminler,
ve modifiye ribonükleositler ile ACE incelenmiştir. Pratikte kullanımları zordur. Sonuçlar yetersiz
ve bazen çelişkilidir (23).
Klinik ve sosyodemografik karakteristikler
Fazla çalışma bulunan bir diğer alandır. Yaş, cins, kilo kaybı, performans durumu, hastanın
evresi dışındaki diğer yaygınlık kriterleri (tümör çapı, akciğer ya da beyin metastazlarının varlığı,
metastaz sayısı), komplike akciğer enfeksiyonları, eşlik eden hastalıklar varlığı, semptomlar, klinik
bulgular, radyolojik bulgular ve diğer klinik gözlemler bu grupta sayılabilir. Hasta karakteristikleri
ile ilgili prognostik faktör çalışmalarının bazıları komplet cerrahi rezeksiyon sonrası sağkalım
19
belirleyicileridir. Genel olarak bu faktörler, özellikle evre I’de ileri evre hastalığa göre daha az
güçlü göstergelerdir. Bu nedenle bu faktörler genellikle bu grupta çok önemli kabul edilmez.
Performans durumu, üzerinde durulması gerekmeyecek kadar etkinliği kabul edilmiş bir
faktördür. Kilo kaybı, KHAK için anlamlı, KHDAK için anlamsız bulunmuştur. Metastaz sayısı
evreye bir miktar daha güç kazandırmaktadır. Ek hastalıkların varlığı etkisizken, bakteriel ve
postoperatif akciğer enfeksiyonlarının varlığı ise etkili görülmektedir (23).
Konakla ilgili moleküler faktörler içinde umut verici bir faktör hastanın CYPIA-1 gen
polimorfizm durumudur. Bu gen sigarada bulunan benzopirenin metabolik aktivasyonundan
sorumludur ve sigarayla ilişkili akciğer karsinomundan sorumlu olma ihtimali de vardır. Ek olarak
şüpeli genotipin daha yüksek hastalık rekürrens oranı ve daha düşük sağkalım oaranlarıyla ilgili
olduğu multivarite analizlerde gösterilmiştir (23).
Diğer Faktörler
Sınıflandırılamayan çeşitli faktörler vardır. Yaşam kalitesi, galyum 67 uptake’i, preoperatif
kan transfüzyonu, solunum fonksiyon testleri (SFT) ve sigara gibi. Sadece SFT ve sigara zayıf
etkili bulunmuştur. Galyum 67 ve kan transfüzyonu ile ilgili yayınlar yetersizdir. Bu grupta belki
de en önemlisi hastanın subjektif yaşam kalitesi olacaktır (23).
3.2.ANJİOGENEZ
Anjiogenez, yani vücutta var olan damarlardan yeni damar yapımı (anjiogenez,
neovaskülarizasyon), vücutta fizyolojik olarak yara iyileşmesi; embriyogenez, menstrüel siklus vb.
durumlarda söz konusudur. Patolojik anjiogenez ise başta tümörler olmak üzere kollajen doku
hastalıkları (romatoit artrit vb.), retinopatiler ve psöriasis gibi hastalıklarda görülür (55).
Tümörler yeni damar yapımını gerçekleştiremedikleri takdirde etraf damarlardan difüzyonla
beslenir ve en fazla 1-2 mm3’lük hacme kadar büyüyebilirler. Bu hacimden sonra beslenmeleri,
atıklarını uzaklaştırmaları, çoğalmaları ve metastaz yapabilmeleri için anjiogenez gereklidir (56).
Anjiogenez, tümör hücrelerinin, var olan damarların endotel hücrelerini işgali ile başlar. Öncelikle
20
var olan kan damarlarının bazal membranları ve etrafındaki ekstrasellüler matriksin yok edilmesi
gereklidir. Bu görev matrix metalloproteinazlar tarafından yapılır. Bundan sonra endotelial
hücrelerin tümör içine migrasyonu, proliferasyonu ve yeni kapiller tüpler oluşturması gereklidir.
Bu proses boyunca endotelial hücrelerin içinde bulundukları patolojik çevreye rağmen yaşamaya
devam etmeleri için de sinyaller almaları gerekmektedir (57).
Akciğer kanserini de içeren birçok insan kanserleri bu süreçleri yürüten çeşitli anjiogenik
faktörler salgılayarak endotelial hücrelerin proliferasyon, yönlendirilmiş migrasyon ve yaşamasını
stimüle etmekte, böylece tümör spesifik bir vasküler sistem oluşmasını sağlamaktadır. Bununla
birlikte anjiogenez, çeşitli pro-anjiogenik (anjiogenez stimüle edici) ve doğal anti-anjiogenik
(anjiogenez baskılayıcı) faktörlerin (angiostatin, angiopoetin-2, endostatin, thrombospondin-1,
interferon alfa ve beta) etkisi altında bulunan kompleks bir süreçtir. Bu faktörler arasındaki
dengenin pro-anjiogenik faktörler lehine bozulması (angiogenic switch), anjiogenezi başlatır ve
sürdürür (58).
Tümör içindeki damarların yoğunluğu, genel olarak anjiogenik ve muhtemelen metastatik
potansiyellerin bir ölçütü olarak düşünülmektedir. Fontanini’nin çalışmasında olduğu gibi bazı
çalışmalarda, erken evre rezektabl KHDAK’nde mikrodamar yoğunluğunun metastatik hastalık ve
kötü prognoz için bağımsız bir faktör olduğunu gösterilmiştir (59).
Anjiogenik Ajanlar;
Anjiogenezde rol alan ajanlar tümör hücrelerinden, monosit, fibroblast gibi ortamdaki diğer
hücrelerden veya kollajen matriksin yıkımı sonrasında açığa çıkabilirler (60).
Çeşitli anjiogenik faktörler ve etki mekanizmaları Tablo IV’de gösterilmiştir (61).
21
Tablo IV: Çeşitli anjiogenik faktörler ve etki mekanizmaları
FAKTÖR
Vascular Endothelial Growth Factor
(VEGF)
ETKİ MEKANİZMASI
Endotelyal mitojen
Endotel hücre sağkalım faktörü
Permeabilite indükleyici
Basic Fibroblast Growth Factör
(bFGF / FGF-2)
Endotelyal mitojen,
Anjiogenez indükleyici
Endotel hücre sağkalım faktörü
Flk-1 Ekspresyon indükleyici
FGF-1, FGF-3, FGF-4
Endotelyal mitojen
Anjiogenez indükleyici
Angiopoietin-1
Anjiogenez indükleyici
Transforming Growth Factor - α
(TGF-α)
Endotelyal mitojen
Anjiogenez indükleyici
VEGF ekspresyonu indükleyici
Epidermal Growth Factor
Zayıf endotelyal mitojen
VEGF ekspresyonu indükleyici
Hepotocyte Growth Factor / Scatter
Factor
(HGF/SF)
Transforming Growth Factor - β
(TGF-β)
Endotelyal mitojen,
Anjiogenez indükleyici
Tumor Necrosis Factor - α
(TNF-α)
Endotelyal mitojen
Anjiogenez indükleyici
VEGF ekspresyonu indükleyici
Platelet Derived Growth Factor
(PDGF)
Endotelyal mitojen
Endotelyal motilite faktörü
Anjiogenez indükleyici
Endotelyal büyüme inhibisyonu
Anjiogenez indükleyici
VEGF ekspresyonu indükleyici
22
3.2.1.VEGF
İncelenen birçok pro-anjiogenik faktörler arasında en etkilisi Vascular Endotelial Growth
Factor (VEGF)’dür (52,61). Vascular Permeability Factor (VPF) olarak da bilinir. Önceleri iki ayrı
yapı zannedilirken aynı protein oldukları gösterilmiştir ve daha çok VEGF olarak
adlandırılmaktadır.
VEGF homodimerik, heparin-binding glikoprotein yapısında bir molekül olup çeşitli alt
grupları tanımlanmıştır. VEGF A, B, C, D, E ya da aminoasit sayılarına göre VEGF121, VEGF165,
VEGF189, VEGF206 ve VEGF145 gibi isoformları bulunmaktadır (62).
VEGF biyolojik aktivitesini temel olarak üç reseptörü aracılığı ile gerçekleştirir. Tirozin
kinaz yapısında olan bu reseptörleri VEGF-R1 (flt-1), VEGF-R2 (flk-1/KDR) ve VEGF-R3 (flt-4)
olarak sıralanabilir. Bunlardan VEGF-R1 ve R2 endotel hücreleri üzerinde iken VEGF-R3 lenf
damarları üzerinde bulunmaktadır (63,64).
VEGF reseptörlerinin aktivasyonu; fosfolipaz-C, fosfoinositol-3 kinaz ve ras GTPaz
aktivatör proteinleri gibi bir dizi hücre içi sinyal iletim proteinlerini fosforile ederek endotel
hücrelerinin proliferasyon, migrasyon, ve diferansiyasyonunu sağlar (65). Ayrıca, VEGF muhtemel
temel anjiogenik faktör olma özelliği yanında; VEGF’ e maruz kalan damarlarda, endotel hücreleri
arasında fenestrasyon, vesiküler organeller ve transselüler gap oluşumuna olanak sağlayarak
vasküler permeabiliteyi artırır (66). Endotel hücreleri için migratuar özelliğininin yanı sıra VEGF;
hücre dışı matriks yıkımından sorumlu olan matriks metalloproteazlar ile urokinaz ve doku- tipi
plazminojen aktivatörlerinin salınımını da uyarır. Böylelikle invazyon ve metastazı da kolaylaştırır
(67). Nör ve arkadaşları VEGF’nin bcl-2 ekspresyonunu indüklemek yoluyla endotelial hücreler
için sağkalım faktörü olabileceğini göstermiştir (68).
Başta RAS, SRC ve HER-2 onkogenleri olmak üzere VEGF düzeyi; p53 gen mutasyonu,
IL-1β, IL-6, IL-10, IL-13, FGF-4, PDGF, TGF-β, IGF-1, TNF-α ve NO gibi birçok endojen ajan
23
ile düzenlenmekte ve tümör hücrelerinde VEGF ekspresyonu artmaktadır (69). Nitric oxide (NO),
VEGF-bağımlı bir anjiogenez mediyatörüdür. VEGF’in NO sentez enzimi üzerindeki uyarıcı etkisi
sonucu oluşan NO, endotel hücre migrasyonunda rol alır (70, 71). Düşük glikoz seviyesi, oksidatif
stres ve özellikle hipoksik ortamda düzeyi hızla artan hypoxia-inducible transcription factor-1
(HIF-1)’de VEGF salınımında etkili rol oynamaktadır (72).
Akciğer kanserlerinin büyük kısmı VEGF eksprese eder (73). Bu ekspresyonun, yüksek
mikrodamar dansitesi, hematojen ve lenfojen metastaz ve kötü prognozla ilişkili olduğu birçok
çalışma tarafından gösterilmiştir (52). Salven ve arkadaşları KHDAK’de yüksek plazma VEGF
düzeylerinin kemorezistans ve kötü sağkalımla ilişkili olduğunu bildirmiştir (74).
3.2.2.DİĞER ANJİOGENİK FAKTÖRLER
VEGF reseptörlerine benzer olarak bir diğer grup tirozin kinaz üyesi reseptör de yeni damar
oluşumuyla ilgilidir. Bu grup, endotele özgü Tie (Tyrosine kinase with Immunoglobulin and
Epidermal growth factor homology) reseptör ailesi olarak bilinir. Tie1 ve Tie2 reseptörleri selektif
olarak endotel hücreleri üzerinde bulunur ve embriyonik vasküler yapının oluşumu için
gereklidirler (75). Bu reseptörler endojen anjiogenez aktivatörü olan Angiopoietin-1 (Ang-1)’ in
reseptörleridir. Ang-1 kapiller damarları güçlendirir, perisitleri stabilize ederek endotel hücre
yaşam süresini arttırır ve yeni oluşan vasküler yapıyı güçlendirir (76,77). Ang-1, Tie2 reseptörü
için doğal bir agonist iken Ang-2, endotel hücreleri için antagonist etki gösterir. Ang-1, VEGF gibi
endotel hücreleri için mitojenik etki göstermeden endotel hücrelerinin kendi arasındaki ve
çevredeki düz kas, perivasküler alan ya da ekstraselüler matriks ile olan ilişkisini güçlendirir. Ang2
ise Ang1’e ters etki olarak damarları destabilize eder ve yoğun olarak damar yeniden yapım
bölgelerinde artmış olarak bulunur. Ang2’nin bu destabilizör etkisi belki de vasküler yapıyı tümör
dokusunda VEGF gibi mutajen ajanlara daha duyarlı kılmaktadır(78). Takahama Tie 2 ve
anjiopoetin 1 ‘de göreceli over ekspresyonunu birçok primer KHDAK ‘da bildirmiştir (79).
24
Bununla birlikte Tanaka rezeke KHDAK hastalarda anjiopoetin 1 değil ama anjiopoetin 2
ekspresyonunun özellikle yüksek VEGF ekspresyonuyla bağlantılı olarak agresif anjiogenez ve
kötü sağkalımla güçlü şekilde ilişkili olduğunu göstermiştir (80).
PDGF; Thymidine Phosphorilase etkisi gösterir ve timidini timine defosforilleyerek serbest
radikal oluşumunu artırmak suretiyle anjiogenez genlerini aktive eder (81).
Fibroblast Growth Factor-2 (FGF-2) - basic-FGF (bFGF) ise bir diğer heparine bağlanan
anjiogenik proteindir. FGF, endotel hücrelerinde çoğalma ve epiplast hücrelerinin endotel
hücrelerine farklılaşmasını sağlar (82). Ayrıca, bFGF doğrudan veya dolaylı olarak endotel hücre
aktivitesini düzenler. Potent bir endotel hücre stimülatörü olan bFGF; endotelde migrasyon,
proliferasyon ve tüp formasyonunda sorumludur (83). bFGF ile VEGF’in anjiogenez üzerinde
sinerjistik etki gösterdikleri bilinmektedir (82). Fakat farklı olarak bFGF’siz ortamda yapılan fare
deneylerinde damar oluşumunun gözlenmesi nedeniyle bFGF’in özellikle erişkin vasküler yapının
korunması ve yara iyileşmesinde etkili olduğu düşünülmektedir (85).
PDGF ve bFGF de heparine bağlı peptid yapıda büyüme faktörleri olarak VEGF gibi tirozin
kinaz reseptörleri üzerine etki ederek dimerizasyon, otofosforilasyon ve neticede mitogen activated
protein kinaz (MAPK) gibi intrasellüler kinazların aktivasyonunu sağlarlar. Böylece activator
protein-1 (AP-1) gibi transkripsiyon faktörleri uyarılarak mitojenik etkili genlerde cevap
oluşturulur. PDGF’in özellikle yüksek gradeli glial tümörlerde overeksprese olduğu bilinmektedir
(86).
Transforming Growth Factor-β (TGF-β); tümör anjiogenezindeki rolünü endotel hücreleri
üzerindeki kemotaktik etkisi ile gerçekleştirir. Bunu Tenascin gibi endotel hücrelerinin yapışmasını
ve göçünü sağlayan matriks proteinlerinin yapımını artırarak oluşturur. Bu sayede tümör
hücrelerinin invazyon ve metastazına da olanak sağlamaktadır (85,86). Ayrıca VEGF ve VEGF
reseptörlerinin ekspresyonunu uyararak anjiogenezde proliferatif aşamada da rol alır (89).
25
EGF ve TGF-α da, tirozin kinaz reseptör ailesi üyelerinden EGF reseptörlerine bağlanırlar.
Her ikisi de endotel hücreleri için mitojenik etki göstererek anjiogenezi uyarırlar (90).
Endotel hücrelerinde proliferasyon ve migrasyonda rol alan diğer bir sitokin ise Scatter
factor / hepatocyte growth factor (SF/HGF)dür. Etkisini c-Met protooncogeni ürünü olan bir
transmembran tirozin kinaza yüksek affinite ile bağlanarak gerçekleştirir (91).
3.2.3.CD105 (ENDOGLİN)
Hızlı çoğalan endotel hücrelerinde, benign ve malign dokuların anjiogenik damarlarındaki
endotel hücrelerinde fazla miktarda bulunan hücre membran glikoproteinidir. İlk olarak Haruta ve
Seon tarafından 1986’da lösemi ile ilişkili hücre yüzey glikoproteini olarak tanımlanmıştır (92).
Çoğalma, migrasyon, ekstrasellüler matriks üretimi ve hematopoez gibi birçok hücresel fonksiyonu
düzenleyen, yara iyileşmesi ve anjiogenezde rol alan Transforming Growth Faktör β (TGF-β)
ailesinin bir üyesidir. Endoglin, TGF-β1 ve TGF-β3 reseptörlerine yüksek afinite ile bağlanır.
Endotel hücresindeki TGF-β1’in inhibitör etkisini antagonize ederek anjiogenezde rol alır (93).
TGF-β2 reseptörüne bağlanmaz. Son yıllarda elde edilen bulgular endoglin’in, anjiogenezin güçlü
bir belirteci olduğunu ve vasküler hastalıkların patogenezinde ve tümör ilerlemesinde kritik bir rol
oynadığını göstermektedir (94,95).
CD105 çoğunlukla vasküler sistem ve konnektif doku hücre nesillerinde bulunmaktadır. Term
plasentadaki sinsityotrofoblastlarda ve vasküler endotel hücrelerinde eksprese edilmektedir. Ayrıca
hemopoetik hücrelerde, stroma hücrelerinde, fibroblastlarda ve vasküler düz kas hücrelerinde zayıf
olarak eksprese edilir. En yüksek CD105 düzeyi, insan umblikal ven endotel hücrelerinde bulunmuştur.
Birçok farklı solid tümörde anti-CD105 antikorunun, tümör çevresi ve tümör içi ven ve
arter endoteli ile reaksiyona girdiği gösterilmiştir. Ayrıca hemopoetik tümörlerden, kök hücre
orjinli olanlarda CD105’in devamlı eksprese edildiği görülmüştür (94,95). Fonsatti ve arkadaşları,
spontan köpek meme adenokarsinomunun in-vivo modelini kullanarak aktif prolifere olan endotel
hücrelerinde CD105’in yüksek oranda eksprese edildiğini, bu nedenle CD105’in değerlendirilmesinin
26
solid tümörlerde önemli olduğunu belirlemişlerdir (96). Normal dokulardaki vasküler endotel ile
karşılaştırıldığında inflamasyon, rejenerasyon ve tümör gibi aktif anjiogenezdeki dokularda bulunan
endotel hücrelerinin CD105 ile daha yoğun boyandığı görülmüştür. Ayrıca preneoplastik lezyonlardaki
damarlarda tümör damarlarından daha az oranda eksprese edilmektedir (94). CD31, CD34, Faktör VIII
gibi panendotelyal belirleyiciler yeni oluşan damarları boyamakla birlikte tümör dokusu içindeki
normal damarlarla da reaksiyona girmektedir. CD105 ise anjiogenik dokularda öncelikle aktive endotel
hücrelerine bağlanmakla birlikte çoğu normal dokuda hiç reaksiyon vermemekte ya da zayıf
boyanmaktadır. Bu da tümör anjiogenezinin veya anjiogenik potansiyelinin değerlendirilmesinde
CD105 antikorunu daha üstün kılmaktadır (97-100). Tüm bu bulgular CD105’in, tümörlerde yeni
damar oluşumunun güçlü bir belirteci olduğunu ve neovaskülarizasyonun değerlendirilmesinde
diğer panendotelyal damar belirleyicilerinden daha üstün olduğunu göstermektedir.
Kumar ve arkadaşları, 106 meme karsinomlu olguda CD34 ve CD105 kullanarak
mikrodamar yoğunluğunu ve sağkalım ile ilişkilerini değerlendirmişlerdir. CD105’in anjiogeneze
katılan damarlarla spesifik olarak reaksiyona girdiğini, CD34’ün ise, tümörle ilişkili damarları
spesifik olarak göstermede güvenilir olmadığını görmüşlerdir. Ek olarak, CD105 ile ölçülen
mikrodamar yoğunluğunun sağkalım ile korelasyon gösterirken, CD34 ile ölçülen mikrodamar
yoğunluğunun sağkalım ile korelasyon göstermediğini bulmuşlardır (101).
Tanaka ve arkadaşları, benzer çalışmayı 236 akciğerin küçük hücre dışı karsinomunda yapmış ve
CD105’in, CD34’e göre daha spesifik olarak anjiogeneze katılan damarları boyadığını göstermişlerdir
(102).
27
4.MATERYAL VE METOD
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs
Cerrahisi kliniklerinde Ocak 1999 ile Aralık 2007 yılları arasında KHDAK tanısıyla torakotomi
yapılmış olan hastalar geriye dönük olarak tarandı. Patolojik evreleme sonucunda T1 veya T2 ve
N0-M0 evrelerindeki, rezeksiyonu komplet olarak başarılan ve kayıtlarına ulaşılan, operatif
mortalite gelişmemiş olan toplam 136 hasta değerlendirmeye alındı.
Hastaların yaş ortalaması 59,3±7,8 olup 14’ü (%10) kadın geriye kalan 122’si (%90) erkek
idi. Bütün hastalara toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) çekilmiş olup, %98’inde, bronkoskopik ya
da iğne aspirasyon biyopsileri ile KHDAK tanısı, rezeksiyondan önce elde edilmişti. Diğerlerinde
tanı tanısal torakotomi sırasında kondu. Uzak metastaz bulunmadığı klinik ya da hastaların büyük
çoğunluğunda laboratuar ve görüntüleme yöntemleri ile gösterilmişti. Tüm hastalar ameliyattan
önce solunum fonksiyonları ve kardiyak fonksiyonlar açısından değerlendirilmişti. Kan sayımları,
rutin kan biyokimyasal testleri yapılmış ve saatlik sedimentasyon hızları ölçülmüştü.
Hastaların 128’ine (%95) torakotomi öncesinde mediastinoskopi yapılmış olup mediastinal
metastaz saptanmamıştı. Mediastinoskopi yapılmayan diğer 8 hastada klinik ve radyolojik ya da
pozitron emisyon tomografisi bulgularına göre mediastinal metastaz varlığı dışlanmıştı.
Tümörler 85 hastada sağ akciğer, 51 hastada sol akciğerde lokalize olup, her iki tarafta üst
lob tümörleri sıklığı daha fazla idi (Tablo V).
28
Tablo V: Tümör Yerleşim Yerleri
YERLEŞİM
OLGU SAYISI(n:170)
ORAN(%)
SAĞ ÜST LOB
49
36
SAĞ ORTA LOB
2
1
SAĞ ALT LOB
34
25
SOL ÜST LOB
32
24
SOL ALT LOB
19
14
TOPLAM
136
100
Torakotomide, tüm hastalara, uygun akciğer rezeksiyonu ile birlikte sistematik mediastinal
lenfatik diseksiyon uygulandı. Yapılan akciğer rezeksiyonları 126 hastada lobektomi, 10 hastada
ise pnömonektomi idi.
Çıkarılan piyesler, histopatolojik inceleme için patoloji bölümüne gönderildi. Burada, %10
formalin içinde fikse edilen piyesler, parafine gömüldü. Örneklerden, 4μm kalınlığında seri kesitler
alındı. Bu kesitlerden bir kısmına, rutin hematoksilen-eozin boyaması uygulanırken, bir kısmı da
immünhistokimyasal boyama için ayrıldı. Patoloji bölümünde yapılan inceleme sonrasında
tümörler American Joint Comittee for Cancer (AJCC) tarafından 1997 yılında kabul edilen
Uluslararası Akciğer kanserleri sınıflamasına göre (3) evrelendi (pTNM). Buna göre, hastaların
24’ü T1, 112’si ise T2 evresindeydi. 43 tümör (%31) bir bronşu invaze etmiş iken, 93 (%69) tümör
bronş invazyonu olmaksızın parenkimal bir kitle şeklinde ortaya çıkmıştı. Herhangi bir lenf nodu
metastazına rastlanmadı. Bu bulgularla, tümörler evre I (T1-N0M0 ve T2-N0M0) olarak evrelendi.
Hiçbir hastaya, postoperatif adjuvan kemoterapi veya radyoterapi uygulanmadı.
Histopatolojik tümör tipleri Dünya Sağlık Örgütü 2002 yılı sınıflamasına göre belirlendi. 79
hastada skuamöz hücreli kanser, 47 hastada adenokanser, 10 hastada ise diğer tip kanserler
saptandı. Evrelere göre histopatolojik tip dağılımı Tablo VI’da görülmektedir.
29
Tablo VI: Tümörlerin evrelere göre histolojik tiplerinin dağılımı (hasta sayıları ve oranları)
T1
Skuamöz
Adenokanser
hücreli kanser
n (%)
n (%)
10 (7)
11 (8)
Diğer
n (%)
Toplam
n (%)
3 (2)
24 (17)
T2
69 (51)
36 (27)
7 (5)
112 (83)
Toplam
79 (58)
47 (35)
10 (7)
136 (100)
Histopatolojik olarak tümörlerin 8’i iyi differansiye, 70’i orta, 58’i az differansiye idi (Tablo VII).
Tablo VII: Tümör Diferansiasyon Derecesi
İYİ
Skuamöz
hücreli
kanser
3
ORTA
38
24
8
70 (51)
KÖTÜ
38
18
2
58 (43)
TOTAL
79
47
10
136 (100)
Adenokanser
Diğer
Toplam(%)
5
0
8 (6)
30
Diğer histopatolojik özellikler Tablo VIII’de görülmektedir.
Tablo VIII: Diğer Histopatolojik Özellikler
T evresi
Kan Damar
T1
Skuamöz
hücreli
4
Adenokanser
Diğer
Toplam
6
0
10
Toplam(%)
66 (49)
İnvazyonu
T2
30
21
5
56
Lenfatik
T1
6
6
0
12
60 (44)
İnvazyon
T2
23
22
3
48
Perinöral
T1
2
1
0
3
27 (20)
İnvazyon
T2
16
6
2
24
T2
6
12
1
19
Visseral
Plevra
19 (14)
İnvazyonu
31
Ortalama tümör çapları T1 tümörlerde 25,04±4,99 (13-30) mm olup, T2 tümörlerde
52,3±24,04 (10-160) mm idi. Evre ve histolojik tiplerle birlikte çaplara göre hasta dağılımları
Tablo IX ve Tablo X’da görülmektedir.
Tablo IX: T1 tümörlerde histopatolojik tiplere göre tümör çapları
T1
Ortalama çap
(mm)
0-10 mm
n
11-20 mm
n (%)
21-30 mm
n (%)
24,3
0
3 (2)
7 (5)
26,6
0
1 (0,7)
10 (7,3)
Diğerleri
21,7
0
2 (1,3)
1 (0,7)
Toplam
25,04
0
6 (4)
18 (13)
Skuamöz hücreli
kanser
Adenokanser
Tablo X: T2 tümörlerde histopatolojik tiplere göre tümör çapları
T2
Ortalama çap
(mm)
<31 mm
n (%)
31-50 mm
n (%)
>50 mm
n (%)
46,5
17 (13)
31 (23)
21 (15)
62,6
3 (2)
15 (11)
18 (13)
Diğerleri
56,8
0 (0)
3 (2)
4 (3)
Toplam
52,3
20 (15)
49 (36)
43 (36)
Skuamöz hücreli
kanser
Adenokanser
Elde edilen 136 tümör örneğinin, immünhistokimyasal boyama yöntemiyle VEGF
ekspresyon düzeyi ve anti-CD105 monoklonal antikoruyla boyanma oranına göre mikrodamar
yoğunluğu (MDY) ortaya çıkarıldı.
32
İMMÜNHİSTOKİMYASAL BOYAMA YÖNTEMİ
Her vakayı en iyi şekilde örnekleyen, kanama ve nekrozu en az, mikrodamar yoğunluğu en
fazla olan, %10 formalinde fikse edilmiş, parafine gömülü dokulardan, 3-5 mikron kalınlığındaki
kesitler, adeziv (polilizin) kaplı lamlara alındı.
İmmünhistokimyasal boyama işlemi, antikor üreticisinin uygun gördüğü “streptavidin-biotin
peroksidaz” yöntemi kullanılarak yapıldı.
Kesitler, deparafinizasyon için 56 °C’lik etüvde 1 gece bekletildikten sonra 2 defa 15’er dakika
süreyle ksilene alındı. Bunu takiben sırasıyla, mutlak alkol, %80 ve %70’lik alkolde, 10’ar dakika
bekletildikten sonra distile suya indirgenerek rehidrate edildi.
Mikrodalga fırında, “high power” düzeyinde 4 defa 5’er dakika sitrat buffer (pH: 6)
uygulanarak antijen ortaya çıkarma (retrieval) işlemi yapıldı. Aralarda, buharlaşarak eksilen
solüsyon distile su ile tamamlandı. Lamlar, 20 dakika süreyle oda ısısında bekletilerek soğutuldu.
Daha sonra distile su ile yıkandı.
Lamlardaki dokuların etrafı, doku sınırlayıcı “PAP pen” kalemle çizildi. Dokudaki endojen
peroksidaz aktivitesini ortadan kaldırmak amacıyla kesitler, %3’lük hidrojen peroksit
solüsyonunda 10 dakika bekletildi. Daha sonra distile su ile 5 dakika süreyle yıkandı ve pH’ ı 7,2
olan PBS (Phosphate-buffered saline) solüsyonunda 5 dakika süreyle yıkandı.
Non-spesifik
immünreaktiviteyi ortadan kaldırmak için, 10 dakika süreyle “UV blocking” işlemi uygulandı.
Sonrasında yıkama yapılmadan, solüsyon dokuların üzerinden uzaklaştırıldı.
Bundan sonra, dokulara, primer antikor olarak, LabVision (NeoMarkers, Lab Vision
Corporation, Fremont, CA) firmasından temin edilen VEGF (Epitope Specific Rabbit Antibody,
Vascular Endothelial Growth Factor. Cat. No. RB-9031-R7) ve CD105 (Rabbit Polyclonal
Antibody, CD105 / Endoglin, TGF beta 1/3 Receptor, Cat. No. RB-9291-R7) antikorları
damlatıldı. VEGF antikoru damlatılan kesitler 30 dakika, CD105 antikoru damlatılan kesitler 60
dakika oda sıcaklığında bekletildi. Daha sonra, distile su ile 5 dakika yıkanarak PBS solüsyonunda
10 dakika süreyle, daldır-çıkar yöntemiyle yıkandı.
33
Bundan sonra, tüm kesitlere, sekonder antikor olan biotin damlatılarak 20 dakika beklendi.
Böylece, primer antikorların bağlandığı antijenler işaretlenmiş oldu. Lamlar daha sonra, önce
distile su ile 5 dakika, ardından PBS ile 5 dakika yıkandı. Streptavidin damlatılarak 20 dakika
beklendi ve yine önce distile su ile 5 dakika, ardından PBS ile 5 dakika yıkandı. Streptavidin,
primer antikora bağlı biotin’ in görünür hale gelmesini sağlamış oldu. Bundan sonra kesitlere AEC
(amino etil karbazil) kromojen (ScyTek®) uygulanarak 15 dakika bekletildi. Distile suda 5 dakika
yıkama sonrasında Mayer hematoksilen ile 15 dakika boyunca zıt boyama yapıldı. Kesitler daha
sonra, çeşme suyunda yıkanarak su bazlı bir kapatıcı ile (Aqueous-Mount, ScyTec®) ile kapatıldı.
TÜMÖR MİKRO-DAMAR YOĞUNLUĞUNUN CD105 İLE DEĞERLENDİRİLMESİ
Olympus CX41 ışık mikroskobu kullanılarak, anti-CD105 antikoru ile boyanan tümör kesitleri
küçük büyütmelerde (40x ve 100x) tarandı, neovaskülarizasyonun en yoğun olduğu (hot spot) 3 farklı
alan seçildi. 400X büyütmede tümör hücrelerinden ve diğer bağ dokusu elemanlarından ayrı duran,
kırmızı boyalı tek bir endotel hücresi ya da birbiriyle bağlantılı endotel hücre kümeleri, lümen
oluşturup oluşturmadığına bakılmaksızın, sayılabilen bir mikrodamar olarak kabul edildi (Resim I).
Resim I: Anti-CD105 antikoru ile boyanan tümör damarları
Kas tabakası olan damarlar, yeni damar olarak kabul edilmediğinden sayıma dahil edilmedi.
Damar sayılan 3 alanın ortalama damar sayısı hesaplandı ve bu sayı, mikrodamar yoğunluğu (MDY)
olarak kaydedildi. Ortaya çıkan sayılara göre tümörler, 0-10, 11-20, 21-30 ve 30’un üzerinde damara
sahip olanlar şeklinde sınıflandırıldı.
34
VEGF BOYANMASININ DEĞERLENDİRİLMESİ
VEGF boyanması, tümör içeren tüm alanlar incelenerek boyanan tümör hücresi oranı
açısından derecelendirildi. Tümörler, anti-VEGF monoklonal antikoru ile boyanan hücre oranına
göre, oranı %25’e kadar, %25-%50 arası, %50-%75 arası ve %75 ve üzerinde hücrenin boyandığı
tümörler olarak sınıflandırıldı (Resim II).
Resim II: Tümöral hücrelerin %25, %50 ve %75 oranında anti-VEGF ile boyandığı preparatlar
Hastaların demografik, tümörlerinin histolojik ve T evresi karakteristikleri, anti-VEGF ve
anti-CD105 antikorları ile immünhistokimyasal boyanma karakteristikleri ile sağkalım süreleri,
oluşturulan bir veri tabanına aktarıldı.
Hastalar 6 aylık aralarla sağkalım ve nüks varlığı açısından takip edildi. Ortalama takip
süresi 30 ay (2-93) idi. Sağkalım süresinin hesap edilmesi için akciğer rezeksiyonu yapılan gün ilk
gün, ölüm ya da son kontrol günü son gün kabul edildi.
35
İSTATİSTİK
Veriler SPSS istatistik paket programına aktarıldı. Frekansların karşılaştırılmasında Ki-kare
ve Fisher’in Kesin testi kullanıldı. Korelasyon göstermek için, Pearson veya Spearman bağıntı
analizi yapıldı. Sağkalım analizinde, cerrahi işlemin yapıldığı gün 0’ıncı gün, son kontrol tarihi ya
da ölüm tarihi son gün olarak kabul edildi. Tek değişkenli sağkalım analizi için Kaplan-Meier
sağkalım analizi yapıldı, grupların sağkalım oranlarının karşılaştırılması için log-rank testi
kullanıldı. Tek değişkenli sağkalım analizinde 0.15’den küçük –p- oranına sahip olduğu saptanan
faktörler çok değişkenli sağkalım analizine dahil edildi. Sağkalımı etkilemesi muhtemel bu
faktörlerin çok değişkenli analizi için Cox göreceli riskler modeli kullanıldı, değişkenin sağkalımı
bağımsız olarak etkilediğinin gösterilmesi için “Backward stepwise” analiz metodu tercih edildi.
0,05’ten küçük –p- değerleri anlamlı kabul edildi.
36
5.BULGULAR
Hastaların genel 5 yıllık sağkalım oranı %65 olarak hesaplandı (Şekil I).
1,1
SAGKALIM
1,0
,9
,8
,7
,6
0
20
40
60
80
100
AYLAR
Şekil I: Rezeke edilmiş Evre 1 KHDAK’li hastaların sağkalım eğrisi
37
5 yıllık sağkalım oranı, T1 evresindeki hastalarda %76 iken, T2 evresindeki hastalarda %61
olarak bulundu. Aradaki fark, istatistiksel olarak bir anlam ifade etmiyordu (p=0,6)
(Şekil II).
1,1
SAGKALIM
1,0
,9
T1
,8
,7
T2
,6
0
20
40
60
80
100
AYLAR
Şekil II: T1 ve T2 evresindeki hastaların sağkalım eğrileri
Histopatolojik tiplerin sağkalıma etkisi incelendiğinde, skuamöz hücreli kanserli hastalarda
5 yıllık sağkalım oranının %73,8, adenokanserli hastalarda %43,3 diğer tip KHDAK’li hastalarda
%75 olduğu bulundu. Bu farklar, istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0,02) (Şekil III).
38
1,1
1,0
SAGKALIM
,9
,8
Skuamöz
,7
,6
,5
Adenokarsinom
,4
0
20
40
60
80
100
AYLAR
Şekil III: Evre 1 KHDAK’li hastaların, tümör histopatolojik tiplerine göre sağkalım eğrileri
11-20mm arası çaplı tümörü bulunan hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı %89, 21-30mm
arası tümörü bulunanlarda %76, 31-50 mm arası tümörlü olanlarda %57, 50mm’den büyük tümörü
bulunan hastalarda ise %53 idi. Aradaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0,45). 5
yıllık sağkalım oranları, iyi diferansiye kanserli hastalarda %85, orta diferansiye kanserli
hastalarda %55 ve kötü differansiye kanserli hastalarda %74 olup, bu değerler, istatistiksel olarak
birbirinden farklı değildi (p=0,47).
Uygulanan akciğer rezeksiyonu şekillerinin sağkalıma etkisi incelendiğinde, 5 yıllık
sağkalım oranlarının lobektomi yapılanlarda %62, pnömonektomi yapılanlarda %85 olduğu
görüldü. Bu fark, istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0,33).
39
Rezeksiyon uygulanan hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı kadınlarda %86 iken, erkeklerde
%63 idi. Bununla birlikte bu fark, istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,34).
Tümörün, doku içi damarlarını invaze ettiği hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı %51,2 iken,
damar invazyonu yapmayan tümörlü hastalarda bu oran %78,6 bulundu. Bu fark, istatistiksel
olarak ileri derecede anlamlı idi (p=0,013) (Şekil IV).
1,1
1,0
SAGKALIM
,9
Damar invazyonu
yok
,8
,7
Damar invazyonu
var
,6
,5
0
20
40
60
80
100
AYLAR
Şekil IV: Tümörleri damar invaze eden ve etmeyen hastaların sağkalım eğrileri
Buna karşın, lenf damarı invazyonu ve perinöral invazyon bulanan hastalarla bulunmayan
hastaların sağkalım oranları arasında anlamlı fark yoktu (sırasıyla, p=0,8 ve p=0,3).
İmmünhistokimyasal boyama yapılan 136 tümörün 8’inde (%6) VEGF boyanan hücreye
rastlanmadı. Böylece, evre 1 KHDAK’lerin VEGF ekspresyon oranı %94 (0-100) olarak tespit
edildi. Anti-VEGF ile boyanan hücre oranı ortalaması %48,8 idi. Tümörlerin eksprese ettikleri
40
VEGF düzeylerine göre 5 yıllık sağkalım oranları, %25’in altında VEGF eksprese edenlerde %73,
%25-%50 arasında VEGF eksprese edenlerde %59, %50-75 arasında VEGF eksprese edenlerde
%60 iken, %75 ve üzerinde VEGF eksprese edenlerde %65 olarak bulundu. Bu oranlar, istatistiksel
olarak anlamlı fark oluşturmuyordu (p=0,9). %75 ve üzerinde VEGF eksprese eden tümörlü
hastaların 5 yıllık sağkalım oranı (%65) diğer tüm hastaların sağkalım oranı (%64) ile
karşılaştırıldığında da anlamlı bir farka ulaşılamadı (p=0,9) (Şekil V).
1,1
SAGKALIM
1,0
,9
,8
Yüksek VEGF
,7
Düşük VEGF
,6
0
20
40
60
80
100
AYLAR
Şekil V: Düşük ve yüksek VEGF eksprese eden KHDAK’li hastaların sağkalım eğrileri
Tümörlerin CD105 ekspresyon düzeylerine göre hesaplanan MDY’ları ortalaması 19,58
olup sayılan mikrodamar sayısı, 4,3 ile 48,3 arasında değişiyordu. Tümör MDY’na göre hastaların
5 yıllık sağkalım oranları, 0-10 arası damar bulunanlarda %82, 11-20 arası damar bulunanlarda
%65, 21-30 arası damar bulunanlarda %55 ve 30’un üzerinde damar bulunanlarda %44 bulundu.
41
Aradaki sağkalım farkı istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0,02). Gruplar kendi aralarında
karşılaştırıldığında, ilk iki grup ile son iki grubun sağkalımlarının farklı olmadığı görüldü. Bunun
üzerine ilk iki ve son iki grup birleştirilerek, 20 ve altı mikrodamar ile 20’nin üzerinde
mikrodamara sahip tümör grupları oluşturuldu. Bu iki gruptaki hastaların 5 yıllık sağkalım oranları
sırasıyla %73 ve %51 idi. Aradaki bu fark, ileri derecede anlamlı bulundu (p=0,007) (Şekil VI).
1,1
1,0
SAGKALIM
,9
Düşük MDY
,8
,7
,6
Yüksek MDY
,5
,4
0
20
40
60
80
100
AYLAR
Şekil VI: Yüksek ve düşük MDY’na sahip KHDAK hastalarının sağkalım eğrileri
Vaskülaritesi az olan tümörlere sahip hastalar, tümör çaplarına göre sınıflandırıldığında,
tümör çapı sağkalımı etkileyen bir faktör olarak bulunmadı (p=0,7).
Tümörlerin VEGF ekspresyon düzeyleri ile CD105 ile saptanan MDY’ları arasında anlamlı
düzeyde (p=0,001) korelasyon saptandı. Ancak bu korelasyon hafif derecede idi (R=0,4).
Hastaların sağkalımını etkileyen faktörlerin çok değişkenli analizi için, tek değişkenli
analizde sağkalımı etkilemesi muhtemel bulunan histopatolojik tümör tipi, tümörün damar
42
invazyonu yapması ve CD105 ile saptanan tümör MDY faktörleri Cox regresyon analizine dahil
edildi. Yapılan Backward stepwise değerlendirmede, sadece CD105 düzeyine göre saptanan tümör
MDY’nun, sağkalımı belirgin ve bağımsız olarak etkileyen faktör olduğu görüldü (p=0,017) (Tablo
XI).
Tablo XI: Evre I KHDAK hastalarında sağkalımı etkileyen faktörler ve sağkalım üzerine etkileri
CD105 MDY
0,012
Çok değişkenli analiz
(%95 GA)
0,014 (1,21-5,65)
Histopatolojik tümör tipi
0,02
0,09
Damar invazyonu
0,013
0,055
VEGF ekspresyonu
0,49
Diferansiasyon derecesi
0,47
Lenf damarı invazyonu
0,8
Perinöral invazyon
0,3
pT evresi
0,6
Tümör çapı
0,45
Rezeksiyon şekli
0,33
Cinsiyet
0,34
Faktör
Tek değişkenli analiz
Evre I KHDAK’li olup komplet rezeksiyon uygulanan hastaların takibinde, T1 evresindeki
hastalarda lokal nüks ve ya uzak metastaz gelişmedi, T2 evresindeki 4 hastada lokal nüks ve 10
hastada uzak metastaz gelişti. Ortalama 30 aylık takipte, 4 T1 evresindeki ve 24 T2 evresindeki
KHDAK’li hasta kaybedildi. Nüks veya metastaz gelişen hastalar incelendiğinde, yüksek CD105
MDY’na sahip tümörlü 54 hastanın 12’sinde (%22), düşük MDY’na sahip 82 hastanın ise 5’inde
43
(%6) nüks ya da metastaz gelişmiş olduğu görüldü. Bu frekans farkı, istatistiksel olarak anlamlı
bulundu (p=0,008). Yüksek VEGF ekspresyonuna sahip tümörlü 20 hastanın 3’ünde (%15), düşük
VEGF ekspresyonuna sahip tümörü bulunan 116 hastanın da 14’ünde (%12) nüks ya da metastaz
gelişmiş olduğu görüldü. Bu frekanslar, istatistiksel olarak da farksız idi (p=0,7).
44
6.TARTIŞMA
KHDAK lu hastaların uzun dönemli prognozları, tanı ve tedavi yöntemlerindeki
ilerlemelere rağmen kötü olmaya devem etmektedir. Hastaların sağkalımını etkileyen en onemli
faktör, tümörün tanı esnasındaki evresidir. Uzun süre yaşayan hastaların çoğunda tümör,
başlangıçta evre I veya II’dedir Buna rağmen, birçok erken evre KHDAK hastası, potansiyel
küratif tedavi olan cerrahi tedaviye rağmen, akciğer kanseri relapsı ile karşılaşmakta ve bu nedenle
ölmektedir (2). Evre, bir hasta grubunun genel sağkalım oranını belirlemede etkin iken, spesifik
olarak, herhangi bir KHDAK hastasının prognozunu tahmin etmede yeterince güvenilir değildir.
Bu nedenle, aynı evre kansere sahip hastalar arasından göreceli olarak daha kötü prognoz
gösterecek hasta alt-grubunun belirlenmesi için diğer prognostik faktörlerin ortaya çıkarılması
faydalı olabilir. Bu şekilde, agresif adjuvan tedaviden fayda görecek hastalar da belirlenerek,
akciğer kanseri hastalarının sağkalım oranının iyileştirilmesi sağlanabilir. Prognostik faktörlerin
araştırıldığı bir çalışmaya, her türlü evredeki hastaların dahil edilmesi, etkili faktörlerin ortaya
çıkarılmasını güçleştirebilir. Çünkü, sağkalımı en güçlü şekilde etkilediği bilinen T, N ve M
değişkenlerinin yanında diğer faktörlerin etkisi daha silik kalacak ve gerçekte etkisi bulunan bir
faktör etkisiz gibi görünebilecektir. Bu temel sağkalım göstergelerinin etkilerini minimize
edebilmek için, çalışmamızda, sadece erken T evresinde olan ve hiçbir lenf nodu veya uzak organ
metastazı olmayan hastalar dahil edildi. Böylece diğer faktörlerin etkilerinin görünür hale geleceği
düşünüldü.
Rezeksiyon uygulanmış KHDAK hastalarında prognozu etkilediği bildirilen çok sayıda
faktör mevcuttur. Birçok çalışmada, tümörün derinlemesine biyolojik karakterizasyonu
yapılmaktadır. Tümörün anjiogenez derecesi, bu çalışmalarda, etkisi en belirgin olarak gösterilen
faktörlerden biridir (23). Tümör yüksek vaskülaritesinin, tümör hücrelerinin sağkalım eğilimine
işaret ettiği gösterilmiştir (103). Aslında tümör anjiogenez derecesi ile ilgili değişkenler, birçok
diğer vücut kanserlerinde araştırılmış ve etkili oldukları kabul edilmiştir (104). Örneğin
45
hepatoselüler karsinom için anjiogenezin, rekürrens ve metastaz için en kritik mekanizmalardan
biri olduğu bilinmektedir (105). Benzeri sonuçlar, diğer bazı kanserler için de elde edilmiştir (106108). Tümör anjiogenez düzeyinin, rezeke edilmiş akciğer kanserli hastalarda da prognostik önemi
bulunduğu, son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda gösterilmeye başlanmıştır (103,106,109,110).
Tümör anjiogenez düzeyini belirlemenin bir yolu, direkt olarak, tümördeki damar sayısının
belirlenmesi yani, tümörün mikrodamar yoğunluğunun ölçülmesidir. Mikrodamar sayısının artışı,
anjiogenezin güçlü olduğunu gösterir (104,111). Tümör dokusundaki mikrodamarların saptanması
için, endotel hücrelerinin membranlarında bulunan proteinler immünhistokimyasal yöntemlerle
boyanarak, mikrodamarlar görünür hale getirilmektedir. Böylece, doku içindeki mikrodamarlar
sayılabilmektedir. Bu amaçla boyanan endotel hücresi komponentleri arasında CD31, CD34,
vonWillebrand faktör (Faktör VIII) ile CD105 bulunmaktadır(112). Bunların işaretlenmesiyle
tümör mikrodamar yoğunluğu ölçümü yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda, hepsinin, damar
belirlemede etkin oldukları gösterilmiştir. CD31, CD34 ve vonWillebrand faktör tüm damarların
endotel hücrelerinde bulunmaktadır (pan-endotelial işaretleyici). Anti-Faktör VIII boyaması, büyük
damarları yüksek sensitiviteyle gösterir, ancak kapillerlerde de değişken ve fokal boyanma
oluşturur (113). Ayrıca anti-faktör VIII, kan damarları için spesifik değildir. Lenfatik damarlar da
boyanabilir, buna karşın, bazı tümör damarları anti-faktör VIII ile boyanmayabilir (114).
Transmembran glikoprotein CD31 (platelet endotelial hücre adezyon molekülü) endotelial hücreler
ve bazı hemotopoetik hücrelerde bulunur (113). Endotelial hücreler için iyi bir işaretleyici olsa da
anti-CD31, hem büyük hem küçük damarları, hem normal hem tümör dokusundaki damarları eşit
yoğunlukta boyar ve bazen kanser hücrelerini de boyar (115). CD31 intratümöral
neovaskülarizasyon için negatif olabilir (116). Ayrıca CD31 ölçümünün güvenilirliği laboratuarlar
arasında da değişkendir (117). Mikrodalga yöntemiyle antijen elde etme basamağının eklenmesi bu
tutarsızlığı azaltmış ancak ortadan kaldırmamıştır (118). Bir diğer transmembran protein olan
CD34, endotelial hücrelerin, özellikle aktif anjigenezdeki hücrelerin yüzeyinde bulunur (119).
46
Ancak anti CD-34, çeşitli diğer mezenkimal hücreleri de boyayabildiği için tümörde spesifitesi
düşüktür (120). Bilindiği gibi anjiogenez, var olan damarlardan “yeni” damarların oluşumu
anlamına gelmektedir. Görüldüğü gibi, bahsedilen işaretleyiciler, sadece anjiogenezden
kaynaklananlar değil, tümörün büyümesi sırasında içine alarak hapsettiği normal damarları da
işaretlemektedir. CD105 ise, sadece angiogenezdeki aktive endotel hücrelerince eksprese edilir. Bu
nedenle anjiogenezden kaynaklanan, yeni oluşan damarları göstermede çok daha duyarlıdır. Birçok
çalışmada endoglin’in mikrodamar işaretleyicisi olarak, diğer sık kullanılan panendotelial
işaretleyicilerden daha duyarlı ve özgül olduğu bulunmuştur (118,121).
Endoglin antikoru ayrıca, kan damarı endoteline yüksek selektif olup, tümördeki
inflamatuar veya stromal hücrelerde de belirgin boyanma olmaksızın sadece endotelial hücrelerle
spesifik olarak reaksiyona girer (122,123). Bu nedenle endoglin’in belirlenmesi yanlış pozitif kan
damarı boyanması ihtimalini de azaltmaktadır. Bir başka avantajlı yönü de, formalinde fikse
edilmiş parafine gömülü dokularda kolayca çalışılabilmesidir.
İster pan-endotelial işaretleyiciler kullanılmış olsun, ister CD105 kullanılsın, saptanan
tümör MDY’nun çeşitli kanserlerde bir kötü sağkalım göstergesi olduğu (101,109,124), akciğer
kanserinde de bir kötü prognostik gösterge olduğu bildirilmiştir (109,125). Koukourakis, tümör
MDY’nun akciğer kanserli hastalarda prognozu bağımsız olarak etkileyen en güçlü faktör
olduğunu bildirmiştir (111). Bununla birlikte, CD105 ile saptanan tümör MDY’nun sağkalımla
korelasyonu, diğer faktörlerle saptanan korelasyona göre anlamlı şekilde daha iyidir (112,126).
Bizim çalışmamızda da, evre 1 KHDAK’li hastalarda CD105 ile saptanan tümör MDY’nun
sağkalımı en güçlü şekilde etkileyen faktör olduğu ortaya çıkarıldı. Çok değişkenli analizde,
CD105 ile saptanan MDY’nun sağkalımı etkileyen tek bağımsız faktör olduğu da saptandı. Buna
ek olarak, yüksek MDY, lokal nüks ve uzak metastaz ihtimalini belirlemede de etkin bulundu. Bazı
çalışmalarda ise, tümör MDY yüksek olsa da tümörün agresif seyretmeyebileceği veya bunun
tersinin de sözkonusu olabildiği bildirilmiştir. Bu çalışmalarda, tümör çapı, önemli bir faktör
47
olarak ortaya çıkmıştır. Örneğin Bailie’nin çalışmasında, büyük çaplı bir tümörde, göreceli olarak
az sayıda damar içeriği, tümörün, vasküler yapılardan daha hızlı büyüdüğünün ve agresifliğin bir
işareti olarak bulunmuş, buna karşılık, küçük çaplı bir tümörde düşük vaskülarite, zayıf agresiflik
göstergesi olarak kabul edilmiştir (103). Bizim çalışmamızda ise çap, vaskülaritesi düşük
tümörlerde sağkalımı etkileyen bir faktör olarak ortaya çıkmadı. Bu nedenle, vaskülaritenin, çaptan
çok daha etkin bir prognostik gösterge olduğu düşünüldü.
MDY ile sağkalım arasında korelasyon saptanamayan çalışmalar da mevcuttur. MDY,
tümör içinde değişkenlik gösterebilir (111). Ushijima, akciğer kanserli hastalarda, tümörün santral
bölgesindeki MDY’nun prognozla ilişkili olmadığını ancak tümör periferindeki MDY’nun
sağkalımla ilişkili olduğunu bildirmiştir (127). MDY ile sağkalım arasında korelasyon
saptanamayan bazı çalışmalarda da, kullanılan antikor ve metodla ilgili bazı problemler oluşmuş
olabileceği iddia edilmektedir (103,128,129). Buna ek olarak bazı tümörlerin progresyon için
neoanjiogeneze ihtiyaçları yoktur. Passalidou, az sayıda tümörde yeni damar büyümesi kanıtı
bulamamış, bunun yerine tümörün alveolü doldurarak hapsolmuş alveolar septadaki var olan kan
damarlarının kullanıldığını bildirmiştir (130). Bu nedenler, tümör MDY ile sağkalım arasında
korelasyon saptanmamasının nedenleri olabilir.
Tümör anjiogenez derecesini belirlemenin indirekt bir yolu da, pro-anjiogenik faktör
düzeylerinin, tümör dokusu ya da vücut sıvılarında ölçülmesidir. Bilinen en güçlü pro-anjiogenik
faktör VEGF olduğu için (131), birçok kanserin anjiogenez derecesini, dolayısıyla kanser
hastalarının prognozunu belirlemede serum veya tümör dokusunda VEGF düzeyleri araştırılmıştır
(131,132). Bununla birlikte KHDAK’lerinde VEGF düzeyinin belirlenmesi ile ilgili bazı
problemler mevcuttur. Çeşitli çalışmalarda, kullanılan monoklonal antikorlar ve VEGF saptanma
yöntemiyle ilgili metodolojik farklılıklar bulunmaktadır. VEGF düzeyi, bazı çalışmalarda, boyanan
hücre oranı ile belirlenirken, bazılarında boyanan hücrelerdeki boyanma yoğunluğu da ek bir faktör
olarak değerlendirilmiştir. İnceleme sübjektif olup, laboratuar şartları da boyanmayı belirgin
48
şekilde etkilemektedir. VEGF ile sağkalım arasındaki ilişkiyi değerlendirmede ise başka zorluklar
sözkonusudur. Bunlardan biri, pozitif kabul edilen VEGF düzeyinin değişkenlik göstermesi
olabilir. VEGF, vücutta fizyolojik olarak bulunan bir proteindir. Akciğer dokusunda da çeşitli
görevleri olduğu bilinen VEGF, doğal olarak tümör dokusunda da eksprese edilir. KHDAK’leri
genel olarak VEGF eksprese eder. Yapılan çalışmalarda, KHDAK’lerinin %90’lara ulaşan
kısmının VEGF eksprese ettiği saptanmıştır (104). Bu durumda, tümörlerin, VEGF eksprese eden
veya etmeyen olarak ayrılmasının anlamlı olmayacağı görülmektedir. Hangi düzeydeki VEGF
miktarının patolojik kabul edileceği konusunda ise, bir belirsizlik olduğu göze çarpmaktadır.
VEGF eşik düzeyi, Yoo’nun çalışmasında %5 olarak kabul edilmiş (133), bu durumda, VEGF
ekspresyonu pozitif ile negatif olan tümörlü hastaların sağkalımları arasında fark saptanmamıştır.
Buna karşın Mineo’nun çalışmasında tümör VEGF düzeyi için eşik değeri %75 olarak belirlenmiş
ve sonuçta bu değerin üstünde ve altında VEGF eksprese eden tümörlü hastaların sağkalımları
arasında anlamlı fark bulunmuştur (128).
Çalışmaların çoğunda, VEGF düzeyinin, kanser hastalarının sağkalımını kötü olarak
etkileyen bir faktör olduğu bildirilmiştir (112,110). KHDAK için tümör dokusunda VEGF
düzeyinin araştırıldığı çalışmaların bir kısmında VEGF düzeyi hastaların sağkalımını etkileyen
bağımsız bir faktör olarak saptanmıştır (134-140). Bununla birlikte, çalışmaların çoğunda, yüksek
VEGF düzeyinin yüksek MDY ile birlikte olduğu ya da MDY ile korele olduğu bildirilmiştir
(104,110,111,126,128,141-144). Bu durumda, VEGF’nin, anjiogenez’i artırdığı, bu nedenle
sağkalımı kötüleştirdiği düşünülmektedir. Bununla birlikte, birçok çalışmada da, VEGF düzeyinin,
akciğer kanseri hastalarının sağkalımını etkilediği gösterilememiştir (145-147). Bu çalışmalarda
ise, VEGF düzeyi ile MDY arasında iyi bir korelasyon olmadığı bildirilmiştir. Çalışmamızda da,
VEGF düzeyi ile MDY arasında ancak zayıf bir korelasyon saptanabilmiştir. VEGF, proanjiogenik faktörlerden en önemlisi olsa da, anjiogenezi etkileyen faktörlerden sadece birisidir.
Tümörde anjiogenez düzeyi, çeşitli pro-anjiogenik ve anti-anjiogenik faktörlerin etkisi altında olup,
49
net anjiogenez sonucu, bu faktörler arasındaki dengeye, “anjiogenik switch”in oluşup
oluşmamasına bağlıdır. Anti-anjiogenik faktörlerin de güçlü olduğu bir ortamda, tümörde eksprese
edilen VEGF oranı yüksek olsa da anjiogenik switch’in oluşmayacağı açıktır (111). Bu nedenle,
tümörün VEGF düzeyinin yüksek olması, anjiogenezin de yüksek olduğu sonucunu
doğurmayabilir. Bu bulgular, tümör MDY’nun hastaların sağkalımını göstermede, tek başına
VEGF düzeyinden daha önemli olduğunu, VEGF düzeyinin de MDY’nu belirleyen en önemli
faktör olmayabileceğini düşündürmektedir. Gerçekten de Giatromanolaki ’nin çalışmasında (148),
yüksek VEGF eksprese eden tümörlerin yaklaşık yarısında vaskülarite kötü ve bu hastalarda
sağkalım iyi bulunmuştur. Koukourakis de, MDY düşük tümörlü hastalarda VEGF ekspresyonu ne
olursa olsun sağkalımın anlamlı şekilde iyi olduğunu göstermiştir(111). Bu nedenlerle, biz de
KHDAK’nin VEGF ekspresyon düzeyinin, hastaların sağkalımını göstermede çok etkin
olmayabileceğini düşünüyoruz. MDY, VEGF ekspresyonundan daha güçlü bir prognostik faktör
olup, VEGF’nin sağkalım üzerine etkisi de MDY’na bağımlıdır.
KHDAK’li bir hastanın prognozu birçok faktöre bağımlı olup, spesifik olarak bir hastanın
kaderinin tam olarak belirlenmesi mümkün değildir. Rezeke edilmiş evre I KHDAK için, CD105
ile belirlenen tümör MDY, bu tümöre sahip hastaların prognozunu ve lokal ya da uzak rekürrens
ihtimalini göstermede oldukça güçlü bir faktördür. Anjiogenezi etkileyen major bir faktör olan
VEGF ise bu hastaların sağkalımını ya da nüks ile karşılaşma ihtimallerini göstermede başarılı
değildir. Yüksek MDY’na sahip KHDAK’li hastalarda kötü prognoz beklenebileceğinden, bu
hastalar adjuvan kemoterapi ya da anti-anjiogenik tedavi için aday olabilirler. Çalışmamızdan elde
edilen sonuçlar ileride, bu hastalara verilecek adjuvan tedavinin etkin olup olmayacağını gösteren
çalışmaların planlanması için bir dayanak olarak kullanılabilir.
50
7.ÖZET
Birçok erken evre KHDAK’li hasta, potansiyel küratif tedaviye rağmen kanser relapsı ile
karşılaşmakta ve bu nedenle ölmektedir. Standart tedavisi cerrahi rezeksiyon olan bu evredeki
kanser hastalarında adjuvan tedavinin etkinliği gösterilememiştir. Bununla birlikte, Evre I
KHDAK’li olup, nüks-metastaz ihtimali göreceli olarak yüksek olan hasta subgrubunun tespit
edilmesi, bu hastalara agresif adjuvan tedavi uygulanması için bir dayanak oluşturabilir ve adjuvan
tedavi sonrası bu hastalarda daha iyi bir sağkalım elde edilebilir.
Anjiogenez, yani vücutta var olan damarlardan yeni damar yapımı (anjiogenez,
neovaskülarizasyon), vücutta fizyolojik olarak yara iyileşmesi; embriyogenez, menstrüel siklus vb.
durumlarda söz konusudur. Patolojik anjiogenez ise başta tümörler olmak üzere kollajen doku
hastalıkları (romatoit artrit vb.), retinopatiler ve psöriasis gibi hastalıklarda görülür. Tümörler yeni
damar yapımını gerçekleştiremedikleri takdirde etraf damarlardan difüzyonla beslenir ve en fazla
1-2 mm3’lük hacme kadar büyüyebilirler. Bu hacimden sonra beslenmeleri, atıklarını
uzaklaştırmaları, çoğalmaları ve metastaz yapabilmeleri için anjiogenez gereklidir. İncelenen
birçok pro-anjiogenik faktörler arasında en etkilisi Vascular Endotelial Growth Factor
(VEGF)’dür. Akciğer kanserlerinin büyük kısmı VEGF eksprese eder. Bu ekspresyonun, yüksek
mikrodamar dansitesi, hematojen ve lenfojen metastaz ve kötü prognozla ilişkili olduğu birçok
çalışma tarafından gösterilmiştir. CD105, hızlı çoğalan endotel hücrelerinde, benign ve malign
dokuların anjiogenik damarlarındaki endotel hücrelerinde fazla miktarda bulunan hücre membran
glikoproteinidir. CD105’in boyanmasıyla, tümör anjiogenez’e katılan damar sayısı (mikrodamar
yoğunluğu – MDY) bulunabilir. Tümör MDY’nun, hastaların sağkalımını gösteren bir belirteç
olduğu da gösterilmiştir.
Bu çalışmada, rezeke edilmiş evre I akciğer kanseri hastalarında, sağkalımı etkileyen
faktörlerden biri olan anjiogenez ve bunun göstergeleri olarak MDY ile tümöral VEGF ekspresyon
düzeyleri incelendi. Prognostik faktörlerin araştırıldığı bir çalışmaya, her türlü evredeki hastaların
51
dahil edilmesi, etkili faktörlerin ortaya çıkarılmasını güçleştirebilir. Çünkü, sağkalımı en güçlü
şekilde etkilediği bilinen T, N ve M değişkenlerinin yanında diğer faktörlerin etkisi daha silik
kalacak ve gerçekte etkisi bulunan bir faktör etkisiz gibi görünebilecektir. Bu temel sağkalım
göstergelerinin etkilerini minimize edebilmek için, çalışmamıza, sadece erken T evresinde olan ve
hiçbir lenf nodu veya uzak organ metastazı olmayan hastalar dahil edildi. Böylece diğer faktörlerin
etkilerinin görünür hale geleceği düşünüldü.
Ocak 1999 ile Aralık 2007 yılları arasında KHDAK tanısıyla torakotomi yapılmış olan,
patolojik evreleme sonucunda T1 veya T2-N0MO evrelerindeki, rezeksiyonu komplet olarak
başarılmış ve kayıtlarına ulaşılmış, operatif mortalite gelişmemiş toplam 136 hasta değerlendirildi.
Hastaların yaş ortalaması 59,35±7,84 olup14’ü kadın geriye kalan 122’si erkek idi. 126 hastaya
lobektomi, 10 hastaya pnömonektomi uygulanmış idi. Hiçbir hastaya postoperatif adjuvan
kemoterapi veya radyoterapi uygulanmamıştı. 136 hastanın elde edilen tümör örneklerinden
immünohistokimyasal boyama yöntemiyle VEGF ekspresyon düzeyi ve anti-CD105 antikoruyla
boyanma oranına göre mikrodamar yoğunluğu (MDY) ortaya çıkarıldı. Hastaların sağkalım
oranları hesaplandı. Sağkalımı etkileyen faktörler tek değişkenli ve çok değişkenli olarak analiz
edildi.
Hastaların genel 5 yıllık sağkalım oranı %65 olarak hesaplandı. 5 yıllık sağkalım oranı, T1
evresindeki hastalarda %76 iken, T2 evresindeki hastalarda %61 olarak bulundu. Aradaki küçük
fark, istatistiksel olarak bir anlam ifade etmiyordu. Tümörün, doku içi damarlarını invaze ettiği
hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı %51,2 iken, damar invazyonu yapmayan tümörlü hastalarda bu
oran %78,6 bulundu. Bu fark, istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı idi (p=0,013). Evre I
KHDAK’lerinin VEGF ekspresyon oranı %94 (0-100) olarak tespit edildi. %75 ve üzerinde VEGF
eksprese eden tümörlü hastaların 5 yıllık sağkalım oranı (%65) diğer tüm hastaların sağkalım oranı
(%64) ile karşılaştırıldığında da anlamlı bir farka ulaşılamadı (p=0,9). Tümörlerin CD105
ekspresyon düzeylerine göre hesaplanan MDY’ları ortalaması 19,58 olup sayılan mikrodamar
52
sayısı, 4,3 ile 48,3 arasında değişiyordu. 20 ve altı mikrodamar ile 20’nin üzerinde mikrodamara
sahip tümörlü hasta gruplarının 5 yıllık sağkalım oranları sırasıyla %73 ve %51 idi. Aradaki bu
fark, ileri derecede anlamlı bulundu (p=0,007). Tümörlerin VEGF ekspresyon düzeyleri ile CD105
ile saptanan MDY’ları arasında anlamlı düzeyde (p=0,001) korelasyon saptandı. Ancak bu
korelasyon hafif derecede idi (R=0,4).
Histopatolojik tümör tipi, tümörün damar invazyonu yapması ve CD105 ile saptanan tümör
MDY
faktörleri
Cox
regresyon
analizine
dahil
edildi.
Yapılan
Backward
stepwise
değerlendirmede, sadece CD105 düzeyine göre saptanan tümör MDY’nun, sağkalımı belirgin ve
bağımsız olarak etkileyen faktör olduğu görüldü.
Rezeke edilmiş evre I KHDAK için, CD105 ile belirlenen tümör MDY, bu tümöre sahip
hastaların prognozunu tahmin etmede oldukça güçlü bir faktördür. Anjiogenezi etkileyen major bir
faktör olan VEGF ise bu hastaların sağkalım ihtimallerini göstermede başarılı değildir.
Yüksek MDY’na sahip KHDAK’li hastalarda kötü prognoz beklenebileceğinden, bu
hastalar adjuvan kemoterapi ya da anti-anjiogenik tedavi için aday olabilirler. Çalışmamızdan elde
edilen sonuçlar ileride, bu hastalara verilecek adjuvan tedavinin etkin olup olmayacağını gösteren
çalışmaların planlanması için bir dayanak olarak kullanılabilir.
53
KAYNAKLAR
1) Kanser bildirimlerinin değerlendirilmesi 1993-1994.T.C. Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Daire
Başkanlığı, Yayın No:582, Ankara 1997.
2) Lynn T.Tanoue and Richard A. Matthay: Lung Cancer, Epidemiology and carcinogenesis in
General Thoracic Surgery, 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins ed T.W.Shields;
2000;93: 1215-28.
3) Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997;111:
1710–1717.
4) Pairolero PC, Williams DE, Bergstralh EJ ve ark. Postsurgical stage I bronchogenic carcinoma:
morbid implications of recurrent disease. Ann Thorac Surg. 1984 Oct;38(4):331-8.
5) Parkin DM, Bray F, Ferlay J ve ark. Estimating the world cancer burden: Globocan 2000. Int J
Cancer 2001;94:153– 6.
6) Tanoue L.T, Matthay R.A. Epidemiology and Carcinogenesis in: Shields TW, LoCicero J,
Ronald B.P, Rusch VW. General Thoracic Surgery.6 th edition. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins, 2005;Chapter 98,1425-1441.
7) Pass H, Mitchell J, Jhonson D ve ark.
hagerstown 2000;367-388.
Lung cancer. lippincott williams and wilkins,
8) Fırat D, Çelik İ: Cancer Statistics in Turkey and in the World 1993-1995 Turkish Association
For the Cancer Research and Control. 1998 Ankara.
9) İlgel N. Türkiye’de sigara içme yaygınlığı içerisinde: Özyardımcı N (Editor). Sigara ve Sağlık
1. baskı, Bursa: 2002:59-73.
10) van Rens MT, de la Rivière AB, Elbers HR ve ark. Prognostic assessment of 2,361 patients
who underwent pulmonary resection for non-small cell lung cancer, stage I, II, and IIIA. Chest.
2000 Feb;117(2):374-9.
11) Naruke T, Tsuchiya R, Kondo H ve ark. Prognosis and survival after resection for
bronchogenic carcinoma based on the 1997 TNM-staging classification: the Japanese experience.
Ann Thorac Surg. 2001 Jun;71(6):1759-64.
12) Padilla J, Calvo V, Peñalver JC ve ark. Surgical results and prognostic factors in early nonsmall cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 1997 Feb;63(2):324-6.
13) Thomas P, Rubinstein L, and the Lung Cancer Study Group: Cancer recurrence after resection:
T1N0 non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 49:242, 1990.
14) Nesbitt JC, Moores DWO. Staging of lung cancer. Thoracic Oncology. Roth JA, Ruckdeschel
JC, Weisenburger TH (ed) 2. Baskı Philadelphia, 1997, 84-103.
15) Chen Z, Perez S, Holmes EC ve ark. Freguency and distrubution of occult micrometastases in
lymph nodes of patients with nonsmall cell lung carcinoma. J Nath Cans Inst 1993; 85:493.
54
16) Pass HI. International staging system for lung cancer. Lung Cancer. Lippincott Williams and
Wilkins, second edition. 2000; 591-601.
17) Mountain CF. A new international staging system for lung cancer. Chest 1986;89:225.
18) Beahrs OH, Hensen E, Hutter RVP ve ark. American Joint Committee on Cancer (AJCC) Lung.
In: Manual for staging cancer. 4. philadelphia: JB Lippincott, 1992.
19) Ronald BP, LoCicero J, Daly BDT. Lung Cancer: Surgical Treatment of Non-Small Cell Lung
Cancer in: Shields TW, LoCicero J, Ronald B.P, Rusch VW. General Thoracic Surgery. 6 th
edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005;Chapter 106,1548-1587.
20) T Naruke, K Suemasu, S Ishikawa. Lymph node mapping and curability at various levels of
metastasis in resected lung cancer. J. Thorac. Cardiovasc. Surg 1978; 76: 832 – 839.
21) Tisi GM, Friedman PH, Petes RM. ATS: clinical staging of primary lung cancer. Am Rev
Respir Dis 1983: 127:659-64.
22) Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest
1997;111: 1718.
23) Buccheri G, Ferrigno D. Prognostic factors in lung cancer: tables and comments. Eur Respir J.
1994 Jul;7(7):1350-64.
24) Maki E, Feld R. Prognostic factors in patients with nonsmall cell lung cancer. A critique of the
world literature. Lung Cancer 1991; 7: 27–34.
25) Read RC, Yoder G, Schaeffer RC. Survival after conservative resection for T1 N0 M0 nonsmall cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 1990 Mar;49(3):391-8; discussion 399-400.
26) Ishida T, Yano T, Maeda K ve ark. Strategy for lymphadenectomy in lung cancer three
centimeters or less in diameter. Ann Thorac Surg. 1990 Nov;50(5):708-13.
27) Koike T, Terashima M, Takizawa T ve ark. Surgical results for centrally-located early stage
lung cancer. Ann Thorac Surg. 2000 Oct;70(4):1176-9; discussion 1179-80.
28) Suzuki K, Nagai K, Yoshida J ve ark. Predictors of lymph node and intrapulmonary metastasis
in clinical stage IA non-small cell lung carcinoma. Ann Thorac Surg. 2001 Aug;72(2):352-6.
29) Ohta Y, Oda M, Wu J ve ark. Can tumor size be a guide for limited surgical intervention in
patients with peripheral non-small cell lung cancer? Assessment from the point of view of nodal
micrometastasis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001 Nov;122(5):900-6.
30) López-Encuentra A, Duque-Medina JL, Rami-Porta R ve ark. Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery. Staging in lung
cancer: is 3 cm a prognostic threshold in pathologic stage I non-small cell lung cancer? A
multicenter study of 1,020 patients. Chest. 2002 May;121(5):1515-20.
55
31) Patz EF Jr, Rossi S, Harpole DH Jr ve ark. Correlation of tumor size and survival in patients
with stage IA non-small cell lung cancer. Chest. 2000 Jun;117(6):1568-71.
32) Carbone E, Asamura H, Takei H ve ark. T2 tumors larger than five centimeters in diameter can
be upgraded to T3 in non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001 Nov;122(5):90712.
33) Read RC, Yoder G, Schaeffer RC. Survival after conservative resection for T1 N0 M0 nonsmall cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 1990 Mar;49(3):391-8; discussion 399-400.
34) Sagawa M, Saito Y, Takahashi S ve ark. Clinical and prognostic assessment of patients with
resected small peripheral lung cancer lesions. Cancer. 1990 Dec 15;66(12):2653-7.
35) Kodama K, Doi O, Higashiyama M ve ark. Intentional limited resection for selected patients
with T1 N0 M0 non-small-cell lung cancer: a single-institution study. J Thorac Cardiovasc Surg.
1997 Sep;114(3):347-53.
36) Brewer LA. Patterns of survival in lung cancer. Chest. 1977 May;71(5):644-50.
37) Harpole DH Jr, Herndon JE, Young WG Jr ve ark. Stage I nonsmall cell lung cancer. A
multivariate analysis of treatment methods and patterns of recurrence. Cancer. 1995 Sep
1;76(5):787-96.
38) Ichinose Y, Yano T, Asoh H ve ark. Prognostic factors obtained by a pathologic examination in
completely resected non-small-cell lung cancer. An analysis in each pathologic stage. J Thorac
Cardiovasc Surg. 1995 Sep;110(3):601-5.
39) Manac'h D, Riquet M, Medioni J ve ark. Visceral pleura invasion by non-small cell lung
cancer: an underrated bad prognostic factor. Ann Thorac Surg. 2001 Apr;71(4):1088-93.
40) Gail MH, Eagan RT, Feld R ve ark. Prognostic factors in patients with resected stage I nonsmall cell lung cancer. A report from the Lung Cancer Study Group. Cancer. 1984 Nov
1;54(9):1802-13.
41) Naruke T, Goya T, Tsuchiya R ve ark. The importance of surgery to non-small cell carcinoma
of lung with mediastinal lymph node metastasis. Ann Thorac Surg. 1988 Dec;46(6):603-10.
42) Watanabe Y, Shimizu J, Oda M ve ark. Results of surgical treatment in patients with stage IIIA
non-small-cell lung cancer. Thorac Cardiovasc Surg. 1991 Feb;39(1):44-9.
43) Minna JD, Higgins GA, Glatstein EJ. Cancer of the lung. In: De Vita VT, Jr, Hellman S,
Rosemberg SA, eds. Cancer. Principles and practice of oncology. Philadelphia: J.B. Lippincott Co,
1985; 507–597.
44) Benichou J, Fabre Ch, Chastang Cl ve ark. Facteurs prognostiques du cancer du poumon opéré
non à petites cellules: etude à partir d'un essai thérapeutique randomisé. Rev Mal Respir 1987; 4:
301–309.
56
45) Wilde J, Haenselt V, Luft D. The impact of histological type and tumour localisation on the
prognosis in 1,000 resected lung cancer patients with special view to adenocarcinoma.
Pneumologie 1990; 44: 1287–1293.
46) Gail MH, Eagan RT, Feld R ve ark. Prognostic factors in patients with resected stage I nonsmall cell lung cancer. A report from the Lung Cancer Study Group. Cancer. 1984 Nov
1;54(9):1802-13.
47) Read RC, Schaefer R, North N ve ark. Diameter, cell type, and survival in stage I primary nonsmall-cell lung cancer. Arch Surg. 1988 Apr;123(4):446-9.
48) Macchiarini P, Fontanini G, Hardin MJ ve ark. Blood vessel invasion by tumor cells predicts
recurrence in completely resected T1 N0 M0 non-small-cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc
Surg. 1993 Jul;106(1):80-9.
49) Kodama K, Doi O, Higashiyama M ve ark. Intentional limited resection for selected patients
with T1 N0 M0 non-small-cell lung cancer: a single-institution study. J Thorac Cardiovasc Surg.
1997 Sep;114(3):347-53.
50) García-Yuste M, Molins L, Matilla JM ve ark. Estudio Multicéntrico Español de los Tumores
Neuroendocrinos del Pulmón de la Sociedad Española de Neumología y Cirurgía Torácica
(EMETNE-SEPAR). [Trends in prognostic factors for neuroendocrine lung tumors] Arch
Bronconeumol. 2007 Oct;43(10):549-56. Spanish.
51) Lee T, Horner RD, Silverman JF ve ark. Morphometric and morphologic evaluations in stage
III non-small cell lung cancers. Prognostic significance of quantitative assessment of infiltrating
lymphoid cells. Cancer 1989; 63: 309–316.
52) Macchiarini P, Fontanini G, Hardin MJ ve ark. Relation of neovascularisation to metastasis of
non-small-cell lung cancer. Lancet 1992; 340: 145–146.
53) Clee MD, Hockings NF, Johnston RN. Bronchial carcinoma: factors influencing postoperative
survival. Br J Dis Chest 1984; 78: 225–235.
54) Benichou J, Fabre Ch, Chastang Cl ve ark. Facteurs prognostiques du cancer du poumon opéré
non à petites cellules: etude à partir d'un essai thérapeutique randomisé. Rev Mal Respir 1987; 4:
301–309.
55) Folkman J, Klagsbrun M. Angiogenic factors. Science 1987; 235: 442-7.
56) Folkman J. Tumor angiogenesis: Therapeutic implications. N Eng J Med 1971; 285: 1182-6.
57) Shields TW: Present Concepts in the Molecular Biology of Lung Cancer. General Thoracic
Surgery, Baltimore, Philadelphia, London; William & Wilkins, ed: TW Shields; 2005, Chapter
102, 1496.
58) Bergers G, Benjamin LE. Tumorigenesis and the angiogenic switch. Nat Rev Cancer. 2003
Jun;3(6):401-10.
57
59) Fontanini G, Lucchi M, Vignati S ve ark. Angiogenesis as a prognostic indicator of survival in
non-small-cell lung carcinoma: a prospective study. J Natl Cancer Inst. 1997 Jun 18;89(12):881-6.
60) Klagsbrun M, D’ Amore P. Vascular endothelial growth factor and its receptors. Cytokine
Growth FActor Rev 1996; 7: 259-70.
61) Güllü İH, Anjiojenez ve Antianjiojenik tedaviler, XIII. TPOG Ulusal Pediatrik Kanser
Kongresi, Non-Hodgkin Lenfoma.
62) Ferrara N. VEGF: An update on biological and therapeutic aspects. Curr Opin Biotechnol 2000;
11: 517-24.
63) Stacker SA, Caesar C, Baldwin ME ve ark. VEGF-D promotes the metastatic spread of tumor
cells vişa the lymphatics. Nat Med 2001; 7: 186-91.
64) Kliche S, Waltenberger J. VEGF receptor signaling and endothelial function. JUBMB Life
2001; 52(1-2): 61-6.
65) Dvorak HF, Brown LF, Detmar M ve ark. Vascular permeability factor/vascular endothelial
growth factor, microvascular hyperpermeability and angiogenesis. Am J Pathol 1995; 146: 102939.
66) Bates DO, Hillman NJ, Williams B ve ark. Regulation of microvascular permeability by
vascular endothelial growth factors. J Anat 2002; 200: 587-597.
67) Ferrara N, Davis-Smyth T. The biology of vascular endothelial groe-wth factor. Endocrin Rev
1997; 18: 4-25.
68) Nör JE, Christensen J, Mooney DJ ve ark. Vascular endothelial growth factor (VEGF)mediated angiogenesis is associated with enhanced endothelial cell survival and induction of Bcl-2
expression. Am J Pathol. 1999 Feb;154(2):375-84.
69) Ria R, Roccaro AM, Merchionne F ve ark. Vascular endothelial growth factor and its receptors
in multiple myeloma. Leukemia 2003; 17: 1961-1966.
70) Laka KP, Chakraborty C. Role of Nitric oxide in carcinogenesis and tumor progression. Lancet
Oncol 2001; 2: 149-55.
71) Noiri E, Lee E, Testa J ve ark. Podokinesis in endothelial cell migration: Role of nitric oxide.
Am J Physiol 1998; 43: 236-44.
72) Longo R, Sarmiento R, Fanelli M ve ark. Anti-angiogenic therapy: Rationale, challenges and
clinical studies. Angiogenesis 2002; 5: 237-256.
73) Stefanou D, Batistatou A, Arkoumani E ve ark. Expression of vascular endothelial growth
factor (VEGF) and association with microvessel density in small-cell and non-small-cell lung
carcinomas. Histol Histopathol. 2004 Jan;19(1):37-42.
58
74) Salven P, Ruotsalainen T, Mattson K ve ark. High pre-treatment serum level of vascular
endothelial growth factor (VEGF) is associated with poor outcome in small-cell lung cancer. Int J
Cancer. 1998 Apr 17;79(2):144-6.
75) Sato TN, Qin Y, Kozak CA ve ark. Tie-1 and Tie-2 define another class of putative receptor
tyrosinase kinase genes expressed in early embryonic vascular system. Proc Natl Acad Sci. 1993;
90: 9355-9358.
76) Suri C, Jones PF, Patan S ve ark. Requisite role of angiopoietin-1, a lişgand for the Tie2
receptor, during embryonic angiogenesis. Cell 1996; 87: 1171-80.
77) Koblizek TI, WeissC, Yancopoulos GD ve ark. Angiopoietin-1 induces sprouting angioenesis
in vitro. Curr Biol 1998; 8: 529-32.
78) Yancopoulos GD, Davis S, Gale NW ve ark. Vascular-specific growth factors and blood vessel
formation. Nature 2000; 407: 242-8.
79) Takahama M, Tsutsumi M, Tsujiuchi T ve ark. Enhanced expression of Tie2, its ligand
angiopoietin-1, vascular endothelial growth factor, and CD31 in human non-small cell lung
carcinomas. Clin Cancer Res. 1999 Sep;5(9):2506-10.
80) Tanaka F, Ishikawa S, Yanagihara K ve ark. Expression of angiopoietins and its clinical
significance in non-small cell lung cancer. Cancer Res. 2002 Dec 1;62(23):7124-9.
81) Gasparini G, Harris AL. Clinical importance of the determination of tumor angiogenesis in
breast cancinoma: Much more than a new prognostic tool. J Clin Oncol 1995; 13: 765-82.
82) Flamme I, Risau W. Inductıon of vasculogenesis and hematopoiesis in vitro. Development
1992; 116: 435-9.
83) Klagsbrun M. The fibroblast grpowth factor family: structural and biological properties. Prog
Growth Factor Res 1989; 1: 207-235.
84) Peeper MS, Ferrara N, Orci L ve ark. Potent synergysm between vascular endothelial growth
factor and basic fibroblast growth factor in the induction of angiogenesis in vitro. Biochem
Biophys Res Commun 1992; 189: 824-31.
85) Miller DL, Ortega S, Bashayan O ve ark. Compensation by fibt-roblast growth factor1 (FGF1)
does not account for the mild phenotypic defects observed in FGF2 null mice. Mol nCell Biol
2000; 20: 2260-68.
86) Mentlein R, Held-Feindt J. Angiogenesis factors in gliomas: a new key to tumor therapy?
Naturewissenschaften 2003; 90: 385-94.
87) Zagzag D Anjiogenik growth factors in neural embryogenesis and neoplasia. Am J Pathol 1995;
146: 293-309.
88) Merzak A, McCrea S, Koocheckpour S ve ark. Control of human glioma cell growth,
migration, and invasion in vitro by transforming growth factor-beta 1. Br J Cancer 1994; 70:199203.
59
89) Breier G, Blum S, Peli J ve ark. Transforming growth factor-beta and Ras regulate the
VEGF/VEGF-receptor system during tumor angiogenesis. Int J Cancer 2002; 97:142-8.
90) Grotendorst GR, Soma Y, Takehara K ve ark. EGF and TGF-α are potent chemoatractants for
endothelial cells and EGF-like peptides are present at sites of tissue regeneration. J Cell Physiol
1989 139:617-23.
91) Bottaro DP, Rubin JS, Faletto DL ve ark. Identification of the hepatocyte growth factor
receptor as the c-met proto-oncogene product. Science 1991; 251: 802-4.
92) Balza E, Castellani P, Zijlstra A ve ark. Lack of specificity of endoglin expression for tumor
blood vessels. Int J Cancer, 94: 579-85, 2001.
93) Yao Y, Kubota T: Prognostic significance of microvessel density determined by an antiCD105/endoglin monoclonal antibody in astrocytic tumors: Comprasion with an anti-CD31
monoclonal antibody.
94) Balza E, Castellani P, Zijlstra A ve ark. Lack of specificity of endoglin expression for tumor
blood vessels. Int J Cancer, 94: 579-85, 2001.
95) Fonsatti E, Vecchio LD, Altomonte M ve ark. Endoglin; An accessory component of the TGFβ
binding receptor complex with diagnostic, prognostic potential in human malignancies. J Cell
Phys, 188: 1-7, 2001.
96) Fonsatti E, Jekunen AP, Kairemo KJA ve ark. Endoglin is a suitable target for efficient imaging
of solid tumors: in vivo evidence in a canine mammary carcinoma model. Clin Cancer Res, 6:
2037-43, 2000.
97) Balza E, Castellani P, Zijlstra A ve ark. Lack of specificity of endoglin expression for tumor
blood vessels. Int J Cancer, 94: 579-85, 2001.
98) Yao Y, Kubota T: Prognostic significance of microvessel density determined by an antiCD105/endoglin monoclonal antibody in astrocytic tumors: Comprasion with an anti-CD31
monoclonal antibody. Neuropathology, 25: 201-206, 2005.
99) Abdulrauf SI, Evardsen K, Ho KL ve ark. VEGF expression and vascular density as prognostic
markers of survival in patients with low grade astrocytma. J Neurosurg, 88: 513-20, 1998.
100) Weidner N: The importance of tumor angiogenesis, The evidence continues to grow. Am J
Clin Pathol, 122: 675-677, 2004.
101) Kumar S, Ghellal A, Li C ve ark. Breast carcinoma: vascular density determined using
CD105 antibody correlates with tumor prognosis. Cancer Res. 1999 Feb 15;59(4):856-61.
102) Tanaka F, Otake Y, Yanagihara K ve ark. Evaluation of angiogenesis in non-small cell
cancer. Clin Cancer Res, 7: 3410-15, 2001.
60
103) Baillie R, Carlile J, Pendleton N ve ark. Prognostic value of vascularity and vascular
endothelial growth factor expression in non-small cell lung cancer. J Clin Pathol. 2001
Feb;54(2):116-20.
104) Fontanini G, Vignati S, Boldrini L ve ark. Vascular endothelial growth factor is associated
with neovascularization and influences progression of non-small cell lung carcinoma. Clin Cancer
Res. 1997 Jun;3(6):861-5.
105) Yang LY, Lu WQ, Huang GW ve ark. Correlation between CD105 expression and
postoperative recurrence and metastasis of hepatocellular carcinoma. BMC Cancer. 2006 May
2;6:110.
106) Plate KH, Breier G, Millauer B ve ark. Up-regulation of vascular endothelial growth factor
and its cognate receptors in a rat glioma model of tumor angiogenesis. Cancer Res. 53: 5822-5827.
1993.
107) Takahashi Y, Mai M, Kitadai Y ve ark. Expression of vascular endothelial growth factor atid
its receptor. KDR. correlates with vascularity. metastasis and proliferation of human colon cancer.
Cancer Res., 55: 3964-3968. 1995.
108) Toi M, Hoshina S, Takayanagi T ve ark. Associatun of vascular endothelial growth factor
expression with tumor angiogenesis and early response in primary breast cancer. Jpn. J. Cancer
Res. 85: l045-l049. 1994.
109) Macchiarini P, Fontanini G, Dulmet E ve ark. Angiogenesis: an indicator of metastasis in
non-small cell lung cancer invading the thoracic inlet. Ann Thorac Surg. 1994 Jun;57(6):1534-9.
110) Bremnes RM, Camps C, Sirera R. Angiogenesis in non-small cell lung cancer: the prognostic
impact of neoangiogenesis and the cytokines VEGF and bFGF in tumours and blood. Lung Cancer.
2006 Feb;51(2):143-58. Epub 2005 Dec 19. Review.
111) Koukourakis MI, Giatromanolaki A, Thorpe PE ve ark. Vascular endothelial growth
factor/KDR activated microvessel density versus CD31 standard microvessel density in non-small
cell lung cancer. Cancer Res. 2000 Jun 1;60(11):3088-95.
112) Saad RS, Liu YL, Nathan G ve ark. Endoglin (CD105) and vascular endothelial growth factor
as prognostic markers in colorectal cancer. Mod Pathol. 2004 Feb;17(2):197-203.
113) Akagi K, Ikeda Y, Sumiyoshi Y ve ark. Estimation of angiogenesis with anti-CD105
immunostaining in the process of colorectal cancer development. Surgery 2002;131:S109–S113.
114) Guidi AJ, Fischer L, Harris JR ve ark. Microvessel density and distribution in ductal
carcinoma in situ of the breast. J Natl Cancer Inst 1994;86:614–619.
115) Mietinnen M, Lindenmayer AE, Chaubal A. Endothelial cell markers CD31, CD34, BNH9
antibody to H- and Y- antigens: evaluation of their specificity and sensitivity in the diagnosis of
vascular tumors and comparison with von Willebrand factor. Mod Pathol 1994; 7:82–90.
116) Giatromanolaki A, Sivridis E, Koukourakis MI ve ark. Intratumoral angiogenesis: a new
prognostic indicator for stage I endometrial adenocarcinoma? Oncol Res 1999;11:205–212.
61
117) Smith-McCune KK, Weidner N. Demonstration and characterization of the angiogenic
properties of cervical dysplasia. Cancer Res 1994;54:800–804.
118) Bodey B, Bodey Jr B, Siegel SE ve ark. Over-expression of endoglin (CD 105): a marker of
breast carcinomainduced neovascularization. Anticancer Res 1998;18: 3621–3628.
119) Kuzu I, Bicknell R, Harris AL ve ark. Heterogeneity of vascular endothelial cells with
revelance to diagnosis of vascular tumors. J Clin Pathol 1992;45:143–148.
120) Lindenmayer AE, Miettinen M. Immunophenotypic features of uterine stromal cells. CD34
expression in endocervical stroma. Virchows Arch 1995;426: 457–460.
121) Saad RS, Jasnosz KM, Silverman JF. Endoglin (CD105) expression in endometrial
carcinoma. Int J Gynecol Pathol 2003;22:248–253.
122) Brewer CA, Setterdahl JJ, Li MJ ve ark. Endoglin expression as a measure of microvessels
density in cervical cancer. Obstet Gynecol 2000;96:224–228. Saad RS, Dabbs DJ. Endoglin, CD31
and CD34 expression in the breast cancer. Mod Pathol 2001;14:35A.
123) Cox G, Jones JL, Walker RA ve ark. Angiogenesis and non-small cell lung cancer. Lung
Cancer, 27: 81–100, 2000.
124) Giatromanolaki A, Koukourakis M, O’Byrne K ve ark. Prognostic value of angiogenesis is a
significant prognostic marker in operable non small cell lung cancer. J. Pathol., 179: 80–88, 1996.
125) Abulafia O, Triest WE, Sherer DM. Angiogenesis in primary and metastatic epithelial
ovarian carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1997;177:541–547.
126) Tanaka F, Yanagihara K, Otake Y ve ark. Angiogenesis and the efficacy of postoperative
administration of UFT in pathologic stage I non-small cell lung cancer. Cancer Sci. 2004
Apr;95(4):371-6.
127) Ushijima C, Tsukamoto S, Yamazaki K ve ark. High vascularity in the peripheral region of
non-small cell lung cancer tissue is associated with tumor progression. Lung Cancer 2001;34:233–
41.
128) Mineo TC, Ambrogi V, Baldi A ve ark. Prognostic impact of VEGF, CD31, CD34, and
CD105 expression and tumour vessel invasion after radical surgery for IB-IIA non-small cell lung
cancer. J Clin Pathol. 2004 Jun;57(6):591-7.
129) Sandler AB, Johnson DH, Herbst RS. Anti-vascular endothelial growth factor monoclonals in
non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res. 2004 Jun 15;10(12 Pt 2):4258s-4262s.
130) Passalidou E, Trivella M, Singh N ve ark. Vascular phenotype in angiogenic and nonangiogenic lung non-small cell carcinomas. Br J Cancer 2002;86:244–9.
131) Tanaka F, Ishikawa S, Yanagihara K ve ark. Expression of angiopoietins and its clinical
significance in non-small cell lung cancer. Cancer Res. 2002 Dec 1;62(23):7124-9.
62
132) Eriksson P, Brattström D, Hesselius P ve ark. Role of circulating cytokeratin fragments and
angiogenic factors in NSCLC patients stage IIIa-IIIb receiving curatively intended treatment.
Neoplasma. 2006;53(4):285-90.
133) Yoo J, Jung JH, Lee MA ve ark. Immunohistochemical analysis of non-small cell lung
cancer: correlation with clinical parameters and prognosis. J Korean Med Sci. 2007 Apr;22(2):31825.
134) Yuan A, Yu CJ, Shun CT ve ark. Total cyclooxygenase-2 mRNA levels correlate with
vascular endothelial growth factor mRNA levels, tumor angiogenesis and prognosis in non-small
cell lung cancer patients. Int J Cancer. 2005 Jul 1;115(4):545-55.
135) Imoto H, Osaki T, Taga S ve ark. Vascular endothelial growth factor expression in nonsmall-cell lung cancer: prognostic significance in squamous cell carcinoma. J Thorac Cardiovasc
Surg. 1998 May;115(5):1007-14.
136) Kaya A, Ciledag A, Gulbay BE ve ark. The prognostic significance of vascular endothelial
growth factor levels in sera of non-small cell lung cancer patients. Respir Med. 2004 Jul;98(7):6326.
137) Volm M, Koomagi R, Mattern J. Prognostic value of vascular endothelial growth factor and
its receptor Flt-1 in squamous cell lung cancer. Int J Cancer 1997;74:64–8.
138) Volm M, Rittgen W, Drings P. Prognostic value or ERBB-1, VEGF, cyclin A, FOS, JUN and
MYC in patients with squamous cell lung carcinomas. Br J Cancer 1998;77:663– 9.
139) Fontanini G, Boldrini L, Vignati S ve ark. Bcl2 and p53 regulate vascular endothelial growth
factor (VEGF)-mediated angiogenesis in non-small cell lung carcinoma. Eur J Cancer
1998;34:718–23.
140) O’Byrne KJ, Koukourakis MI, Giatromanolaki A ve ark. Vascular endothelial growth factor,
platelet-derived endothelial cell growth factor and angiogenesis in non-small-cell lung cancer. Br J
Cancer 2000;82:1427–32.
141) Fontanini G, Vignati S, Lucchi M ve ark. Neoangiogenesis and p53 protein in lung cancer:
their prognostic role and their relation with vascular endothelial growth factor (VEGF) expression.
Br J Cancer 1997;75:1295–301.
142) Shibusa T, Shijubo N, Abe S. Tumor angiogenesis and vascular endothelial growth factor
expression in stage I lung adenocarcinoma. Clin Cancer Res 1998;4:1483–7.
143) Mattern J, Koomagi R, Volm M. Association of vascular endothelial growth factor
expression with intratumoral microvessel density and tumour cell proliferation in human
epidermoid lung carcinoma. Br J Cancer 1996;73:931–4.
144) Takanami I, Tanaka F, Hashizume T ve ark. Vascular endothelial growth factor and its
receptor correlate with angiogenesis and survival in pulmonary adenocarcinoma. Anticancer Res
1997;17:2811–14.
63
145) Decaussin M, Sartelet H, Robert C ve ark. Expression of vascular endothelial growth factor
(VEGF) and its two receptors (VEGF-R1-Flt1) and (VEGF-R2-Flk/KDR) in nonsmall cell lung
carcinomas (NSCLC): correlation with angiogenesis and survival. J Pathol 1999;188:369–77.
146) Takahama M, Tsutsumi M, Tsujiuchi T ve ark. Frequent expression of the vascular
endothelial growth factor in human non-small-cell lung cancers. Jpn J Clin Oncol 1998; 28:176–
81.
147) De Jong JS, Van Diest PJ, Van Der Walk P ve ark. Expression of growth factors, growthinhibiting factors, and their receptors in invasive breast cancer. II: correlations with proliferation
and angiogenesis. J Pathol 1998;184:53–7.
148) Giatromanolaki A, Koukourakis MI, Kakolyris S ve ark. Vascular endothelial growth factor,
wild-type p53, and angiogenesis in early operable nonsmall cell lung cancer. Clin. Cancer Res. 4:
3017–3024, 1998.
64