Çocukluk Çağı Enfeksiyonlarında Mikrobiyolojik Tetkikler

Çocukluk Çağı Enfeksiyonlarında Mikrobiyolojik Tetkikler
Yeliz Tanrıverdi Çaycı, Esin Özkan, Mine Taşlıpınar
Giriş
Enfeksiyonlar çocukluk dönemi hastalıkları arasında önemli bir yer tutmaktadır. Enfeksiyon hastalıklarının tanısında ve uygun tedavinin belirlenmesinde mikrobiyolojik
etkenin tanımlanması altın standarttır. Ancak mikroorganizmanın kültürünün yapılıp
etkenin üretilmesi ve üreme sonucunda antibiyogram yapılması önemli olsa da bu işlemlerin zaman alması, bazı bakterilerin rutin bakteriyolojik kültürde ürememesi (C.
pneumoniae, M. pneumoniae, B. burgdorferi gibi), virüslerin ve parazitolojik etkenlerin kültürünün yapılamaması veya çok zahmetli olması nedeniyle antijen ve/veya antikor tespitine dayalı serolojik yöntemler (lateks aglütünasyon, enzimimmunassay,
optik immunassay) geliştirilmiştir. Bugün bu yöntemlerin bir kısmı hızlı tanı testleri olarak kullanılmakta ayrıca son yıllarda mikroorganizma genetik materyalinin saptanması esasına dayanan moleküler testler kullanıma girmiş ve her geçen gün mikrobiyoloji laboratuarlarında kullanım sıklıkları artmıştır.
Üst solunum yolu enfeksiyonları
Çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonlarında etkenler sıklıkla viruslardır. Başlıca viral etkenler; Adenovirus, Enterovirus, Parainfluenza, Epstein-Barr (EBV), Herpes
simplex virus (HSV), RSV, Influenza A ve B, Cytomegalovirus, Rhinovirustur. Viral kültür yapılması epidemiyolojik araştırmalar dışında önerilmez. İnfeksiyöz mononükleoz düşünülen olgularda monospot veya heterofil antikor testleri ve Elisa yöntemiyele EBV’ye karşı antikorlar araştırılabilir. VCA- IgM (viral capsid antigen) enfeksiyonun
yaklaşık 2. haftasında pozitifleşir ve 2-6 ay içinde negatifleşir. VCA-IgM’nin pozitif
olması akut enfeksiyon tanısı konmasında yeterlidir. VCA-IgG enfeksiyonun 3. Ve 4.
Haftalarında pozitifleşir ve uzun yıllar boyunca pozitif olarak saptanabilir. Tek başına pozitifliği yeni geçirilmiş enfeksiyonu gösterirken, EBNA-IgG (Epstein-Barr nüklear antijen) ile birlikte pozitif olması geçirilmiş enfeksiyon göstergesidir.
Bakteriyel etkenler arasında en önemli etken ise A grubu beta-hemolitik streptokok
olan S. pyogenes’tir ve 5-15 yaş arasındaki çocuklarda sıklıkla tonsillofarenjite ne106
1
Çocukluk Çağı Enfeksiyonlarında Mikrobiyolojik Tetkikler
Çocukluk Çağı Enfeksiyonlarında Mikrobiyolojik Tetkikler
den olmaktadır. Streptokokkal farenjitin tanısında altın standart koyun kanlı agarda bakterinin üretilmesidir. Ancak birçok hızlı EIA (enzim immun assay) testleri bugün laboratuarlarda veya polikliniklerde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu testler
yüksek özgüllüğe sahip olmalarına rağmen düşük duyarlılıkları nedeniyle negatif sonuç alındığında klinik şüphe varsa kültür yapılması önerilmektedir. Anti-streptolizin
O (ASO) enfeksiyonun 7-10. günlerinde pozitifleşir, bu nedenle retrospektif tanıda
yardımcıdır. Anti-DNAz B ASO’ya göre daha duyarlıdır. Bakteriyel tonsillofarenjit etkenlerinden Corynebacterium diphtheriae difteri etkeni olarak karşımıza çıkmaktadır. C. diphtheriae rutin bakteriyolojik kültürlerde ürememekte ve üretilmesi için Löffler besiyeri veya tellüritli agara ekilmesi gerekmekte ve difteri tanısı konulabilmesi
için toksin varlığının gösterilmesi gerekmektedir. Bir diğer bakteriyel tonsillofarenjit
etkenide Arcanobacterium haemolyticum’dur. Özellikle adölasanlarda yoğun boğaz
ağrısıyla seyreden enfeksiyonlara neden olmaktadır. Rutinde kullanılan koyun kanlı
agarda 48 saat sonunda hemoliz yapmaları nedeniyle sıklıkla tanıda atlanılmaktadır
ancak S. pyogenes’in duyarlı olduğu antibakteriyel ajanlara duyarlı olmaları nedeniyle genellikle tanı konulmadan tedavi edilmektedir.
Akut otitis media ve rinosünizit vakalarında örnek almak çoğu zaman invaziv işlem
gerektirdiği için mümkün olmamaktadır. Ancak timpanosentez veya sinüs drenajı sonucu alınan örneklerin kültürü yapılıp, üreyen etkene göre tedavinin düzenlenebilmesi mümkündür.
Alt solunum yolu enfeksiyonları
Çocuklarda alt solunum yolu enfeksiyonları etkenleri yaşa göre değişmektedir. Mikrobiyolojik tanıda altın standart olan bakteriyel ve viral kültürdür. Bakteriyel kültür
için klinik örnekler balgam, bronkoalveolar lavaj (BAL) sıvısı ve akciğer aspiratıdır.
İmmün sistemi sağlam olan çocukta görülen toplum kökenli akut komplikasyonsuz
pnömonilerde mikrobiyolojik tanı yöntemlerinin rutinde kullanımı önerilmemektedir.
Ancak hastaneye yatırılarak tedavi edilmesi gereken pnömonili hastalarda solunum
yollarına ait örnekler yanında kan kültürünün de alınması tanıda yardımcıdır. Bakteriyel enfeksiyonlarda kan kültürü ile etkenin saptanma olasılığı %10-30 arasında değişmektedir.
Viral kültür için önerilen örnek türleri nazofaringeal aspirat, nazofaringeal yıkantı ve
nazal sürüntüdür. Ancak viral kültürlerin sayılı merkezlerde uygulanması ve sonuçlarının geç alınması nedeniyle rutinde kullanımları sık değildir. Bu nedenle viral enfeksiyonların tanısında serolojik testler kullanılmaktadır. Patojene karşı oluşan antikorların saptanmasına yönelik EIA ve antijen saptanmasına yönelik enzim EIA, direkt floresan antikor (DFA), immün floresan antikor (IFA) ile yöntemleri tanıda kullanılmaktadır. Günümüzde tek bir örnekten birçok etkenin araştırılmasına yönelik testler bulunmaktadır.
Alt solunum yolu enfeksiyonlarının tanısında balgamın gram boyalı preperatlarının
değerlendirilmesi de önemlidir. Preperatta 100x mikroskopik incelemede epitel hücresinin 10’dan az olması ve lökosit sayısının 25’den fazla olması enfeksiyon lehinde
değerlendirilmesi gereken önemli bir kanıttır. Ayrıca gram boyalı preperatta lökositlerin olması yanında görülen mikroorganizmalarda tanıda yardımcıdır.
Tüberküloz tanısında balgam örneğinin veya küçük çocuklarda sabah alınan mide açlık suyunun yaymasının EZN boyasıyla incelenmesi ve Löwenstein-Jensen besiyerine mümkünse birde sıvı besiyerine (örneğin; Middlebrook 7H9) ekilmesi gerekmek107
2
Çocukluk Çağı Enfeksiyonlarında Mikrobiyolojik Tetkikler
Çocukluk Çağı Enfeksiyonlarında Mikrobiyolojik Tetkikler
tedir. Ancak doğrudan hastalık materyalinden yapılan yaymalarda tüberküloz basillerini görebilmek için 1 ml balgamda 100.000 bakteri bulunması gerekmektedir. Bu
nedenle yayma sonucunun negatif olması tüberkülozu ekarte ettirmekte yetersizdir.
Üriner sistem enfeksiyonları
Üriner sistem enfeksiyonları 2 yaşından küçük çocuklarda sıklıkla görülen enfeksiyonlardan biridir. Ayrıca küçük çocuklarda görülen üriner sistem enfeksiyonları altta
yatan bir anomalinin işareti olabileceğinden dolayı da önemlidirler.
Üriner sistem enfeksiyonlarının en sık etkeni bakterilerdir. En sık görülen etkende %
70-90 oranında Escherichia coli’dir.
Çocuklarda idrar örneği alınırken suprapubik aspirasyon veya kateterle örnek alınması en uygun örnek alım teknikleridir. Sıklıkla tercih edilen cilde yapıştırılan torbayla örnek alınması ise de kontaminasyona neden olduğu için uygun değildir. Alınan örnekten kültür yapılması ve etkenin üretilmesi tanıda altın standarttır. İdrar örneği
kültür için koloni sayımına uygun ekilmelidir. Üreme sonucunda 100.000 cfu (koloni
oluşturan ünite)/ml veya daha fazla üreme olması tanıda anlamlıdır. Ancak idrar kültüründe sonuç alınması için 18-24 saat geçmesi gerektiğinden bu arada diğer testlerden yardım alınabilir. Ateşi olan bir çocukta santrifüj edilmemiş idrarın hücre sayma kamerasında incelenmesi sonucu ≥10/mm3 lökosit görülmesi enfeksiyon lehine
değerlendirilmelidir. Ayrıca idrarın gram boyalı preperatında inceleme sonucunda her
alanda bir bakteri görülmesinin 100.000 cfu/ml koloni sayısına denk geleceği bildirilmektedir. Gram boyalı preperatta görülen bakterinin gram reaksiyonuna (gram pozitif/negatif) ve formuna (kok/basil/kokobasil) göre de etkenin tanımlanmasında ön
tanı sağlanabilmektedir.
Gastrointestinal sistem enfeksiyonları
Çocuklarda gastrointestinal sistem enfeksiyonlarına virüsler, bakteriler ve parazitler neden olabilmektedir. Gastroenteritten şüphelenildiğinde laboratuvara temiz sızdırmaz bir kap içinde gaita örneği gönderilmelidir. Örneğin öncelikle serum fizyolojik
veya lugolle mikroskopik incelenmesi yapılmalı ve incelemede lökosit, eritrosit ve parazit varlığı araştırılmalıdır. Örneğin kültürü de yapılabilir. Mikrobiyolojik açıdan gaita kültürlerinde Salmonella spp., Shigella spp. ve bazı laboratuarlarda Campylobacter
jejuni araştırılmaktadır. Çünkü diğer bakteriyel etkenler intestinal sistem florasında
da bulunduğu için kültürde üreme olması her zaman anlamlı kabul edilmemektedir.
Viral etkenlerin saptanmasında hücre kültürü yapılabilecek olsa da tercih edilmemektedir. Bunun yerine seerolojik testler kullanılmaktadır. Günümüzde çocuklarda en sık
görülen viral etkenler arasında yer alan Rotavirus ve Adenovirus 40,41 serotiplerinin
saptanmasında kullanılmak üzere geliştirilen EIA prensibine dayalı hızlı kart testler
mevcuttur ve çok kısa sürede etkenlerin tespitini sağlamaktadır.
Yumuşak Doku Enfeksiyonları
Çocuklarda yumuşak doku enfeksiyonları yapan bakteriyolojik etkenlerin saptanmasında kültür altın standarttır. Yüzeyel yara kültürü alınırken iki swapla örnek alınması ve bir swabın kültür için kullanılırken diğer swabla gram boyalı preperat hazırlanması hem örneğin kalitesinin değerlendirilmesinde-epitel hücresinin görülmesi örneğin cilt florasıyla kontamine olduğunun işaretidir- hem de lökosit ve bakteri görülmesi sonucunda ön tanıda yardımcı olacaktır.
108
3
Çocukluk Çağı Enfeksiyonlarında Mikrobiyolojik Tetkikler
Mantardan şüphelenildiğinde sağlam deri ile lezyonlu derinin birleştiği noktadan yapılan kazıntı örneğinin %20’lik potasyum hidroksit (KOH) damlatılıp mikroskopta incelenmesi ile hifal yapıların görülmesi tanıda yardımcıdır.
Kaynaklar
1. Bilgehan H. Klinik Mikrobiyolojik Tanı, 4. Baskı, İzmir, Barış Yayınları, 2004.
2. Çiftdoğan DY, Vardar V. Enfeksiyon hastalıklarında hızlı tanı testleri. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2009; 52:
159-166.
3. Dikici FD. Çocuklarda sık görülen infeksiyonlar. In: Kut A, Eminsoy MG çeviri editörleri. Aile Hekimliği Tanı ve Tedavi, 2.
Baskı, Lange, Güneş Kitabevleri, 2011.
4. Hatipoğlu H, Erkal S, Türkmen S, Engerek N, Kurt K, Şiraneci R Enfeksiyon Hastalıklarının Tanısında Laboratuvar Bulguları. JOPP Derg, 2011, 3(1):5-11.
5. Leblebicioğlu H. Üst solunum yolu enfeksiyonları. İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitim Etkinlikleri, Sempozyum Dizisi No: 31, Kasım 2002; s. 167-182.
6. Tanır G, Aytekin C. Çocuklarda Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları. Sted 2001,10; 10:382-384.
7. Winn W, Allen S, Janda W, Koneman E, Procop G, Schreckenberger P, Woods G. editors. Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. Sixth ed., Lippincott Williams & Wilkins. 2006.
109
4