yüz estetiğinin değerlendirilmesinde sefalometrik yumuşak doku
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı YÜZ ESTETİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE SEFALOMETRİK YUMUŞAK DOKU ANALİZLERİNİN YERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Gülen ÖZSES Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Servet DOĞAN İZMİR-2015 ÖNSÖZ “Yüz Estetiğinin Değerlendirilmesinde Sefalometrik Yumuşak Doku Analizlerinin Yeri” konulu bitirme tezimi hazırlarken çalışmamda benden iyi niyetini ve yardımlarını esirgemeyen, her aşamasında desteği ile beni onurlandıran Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Sayın Prof. Dr. Servet DOĞAN’ a, hem eğitim hayatımda hem de eğitim dışında kısacası her koşulda ve her zaman yanımda olan , en sıkıntılı anlarımda beni yüreklendiren sevgili aileme sonsuz teşekkürler ederim. İZMİR-2015 St.Diş Hekimi Gülen ÖZSES İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ 2. GENEL BİLGİLER ..................................................................................2 2.1. ESTETİK KAVRAMI......................................................................2 2.2. YÜZ ESTETİĞİ .............................................................................3 2.3. SEFALOMETRİK YUMUŞAK DOKU ANALİZLERİ ....................6 2.3.1. TWEED ANALİZİ ................................................................9 2.3.2. STEİNER ANALİZİ ...........................................................10 2.3.3. HOLDAWAY ANALİZİ ......................................................12 2.3.4. RİCKETTS’ IN YUMUŞAK DOKU ANALİZİ .....................15 2.3.5. ARNETT YUMUŞAK DOKU SEFALOMETRİK ANALİZİ .16 3. VAKA SUNUMU .................................................................................. 27 4. SONUÇ VE ÖZET .............................................................................. 34 5. KAYNAKLAR .....................................................................................35 6. ÖZGEÇMİŞ ..........................................................................................42 1.GİRİŞ VE AMAÇ Fasiyal estetiğe ve harmoniye ulaşılması ortodontik tedavinin ana hedeflerinden biridir. Ortodontik olarak tedavi gören hastalar tedavinin, dental ve fasiyal estetiklerini geliştirmesini beklemektedir. Ortodontik tedavilerin ilk hedefi sert doku ilişkilerinin düzeltilmesi olarak algılansa da estetik başarı ancak uyumlu yumuşak doku ilişkileri sağlanabildiğinde gerçekleşebilmektedir. Ortodontik tedavi sonucunda yumuşak doku estetiğinin düzeltilmesi tedavi öncesinde doğru analizlerin yapılması ve buna bağlı olarak uygun tedavi planlanması ile sağlanabilir (1,2). tezin Bu hazırlanmasındaki doku analizlerinin amacımız sefalometrik yumuşak yüz estetiğine olan yaklaşımlarını incelemek, referans noktalarını, düzlemlerini ve çizgilerini irdeleyerek yumuşak doku analizleri kullanılmadan fasiyal estetiğe ulaşmak mümkün müdür sorusunun cevabını aramaktır. Yumuşak doku analizleri kullanmadan sadece dişsel olarak estetik bulduğumuz nötral okluzyona sahip bir bireyin fasiyal olarak dengeli ve estetik bir yüze ve profile sahip olup olmadığını anlayabilir miyiz? İdeal yumuşak doku profilini sağlamak için, en az ideal okluzyona ulaşmak için yapılan çalışmalar kadar ayrıntılı analizlere ihtiyaç bulunmaktadır. Yaptığımız bu çalışmanın amacı ideal yumuşak doku profili elde etmek için hangi tip sefalometrik analizlerden yararlanılabileceğini anlatmaktır. 2.GENEL BİLGİLER 2.1. Estetik Kavramı Estetik; güzeli ve güzel sanatların doğasını inceleyen, sanat ve güzelliğin genel ilkelerinin belirlemeyi amaçlayan bir felsefe dalıdır. Estetik kelimesi yunanca ‘aisthesis’ veya ‘aisthanesthai’ den gelmektedir. Duyum, duyular, algı, duygu ile algılamak gibi anlamlar taşır. Bu kelimelerden çıkarılabilecek olan, estetiğin, duygusallığın sağladığı bilgilerin bilimi olmasıdır . Estetik, kurallarla sınırlandırılamayacak bir kavramdır. Kişilere göre değişebilir çünkü göze, beyne ve ruha seslenir (3,4) . Estetik kavramının tarihsel gelişimine baktığımızda; antik çağdan bazı filozoflar, Heraclitus, Plato, Aristotle ve modern çağdan Leibnitz Baumgarten ve Kant önemli katkılarda bulunmuştur. Estetiği bağımsız bir bilim olarak ilk ileri süren ve adlandıran Alexander Baumgarten (1714-1762) dir. Bir felsefe kolu olarak Kant ile önem kazanmıştır (3,5,6). Estetik kavramının öneminin giderek arttığı günümüzde, ortodontik tedavi sonucu sadece ideal bir okluzyon elde edilmesi, dişlerinin simetrik olmasının yanı sıra yüz yumuşak dokularının durumu ve hasta profilinin konumu da çok önemli hale gelmiştir. Ortodontik tedavi sonucu yüz ve profil estetiğinden vazgeçerek sadece okluzyonun düzeltilmesi, artık kabul edilebilir bir tedavi yaklaşımı değildir. Mümkün olduğunca yumuşak doku estetiğini iyileştirmeye, en azından korumaya çalışılmalıdır. 2 2.2. Yüz Estetiği Vücutta çekiciliğin bütünsellik olduğu ve çekiciliğin en önemli öğelerinden birinin yüz , yüz bölgesinde de ağız ve diş bölgesi olduğu yapılan çalışmalarda vurgulanmıştır . Bireyin sosyal görme, psikolojik durumunun öz saygıya olması sahip yayınlanmıştır. Bu durum ortodontide gelmiştir olması, iyi dış başka de yüz estetiğinin sağlanması ve dentofasiyal görünümün beğenmesi kendini görünüşüne sonucunda alanlarda kabul bağlı alanlarda önemli bir ve olduğu olduğu gibi konu çekiciliği ve sosyal haline ilişkileri etkileyen bir etken olduğu belirlenmiştir (7,8,9,10) . Estetik kavramı bireyden bireye olarak değerlendirilmiştir. Oysa estetik değişen tümüyle öznel bir kriter ortodontinin temel işlevlerinden birisidir ve kişiden kişiye değişen kavramlar ya da beğeniler üzerine bilimsel bir disiplin oluşturulamaz, bu da bizi ölçülebilir, tanımlanabilir, matematiksel bir ifade böyle bir Botticelli ) arayışına götürür. İşte eski mısırlılardan beri bilinen “altın oran” çabanın ürünüdür. Sanatçıların (Leonardo Davinci, Vitruvio, tarihin her periyodunda tasarımlarında ilham aldıkları “altın oran” ve ya “ilahi proporsiyon” şöyle tanımlanabilir: Her doğru parçası, büyük parçanın, küçüğe oranı , doğru parçasının tümünün büyük parçaya oranına eşit olduğu iki dogru parçasına bölünebilir. Bu denklemin çözümünden altın oran 1,61803… bulunmuştur (11,12). Geçmişte neyin çekici bir yüz oluşturduğunun standart olmadığı, eşit miktarda kabul edilmeyen keyfi, kültürel eğilimler mevcutken son on yılda 3 çekici yüzler için paylaşılan tercihlerin daha iyi anlaşılması, araştırıcıların yüz çekiciliğinin doğal, tanımlanabilir, sosyal ve kültürel eğilimleri aşan belli özellikleri göz önüne almalarını sağlamıştır (12). Yüz estetiğini etkileyen faktörler; çenelerin sagittal konumu ,vertikal yön gelişimi, transversal değerlendirme , dişler , burun ve dudaklar, yumuşak doku cephe oranları ve profil açıları , sefalometrik değerler, ortodonti tedavileri, zaman , kalıtım ve altın oran olarak bahsedilebilir (13). Bazı araştırmacılara göre estetik değerlendirmede sagital gelişimden daha değerlendirme önemli hastaların daha vertikal gelişim önemli bulunurken bazılarına göre vertikal değildir.Bazı çalışmalarda vertikal yönü büyüyen az çekici oldukları sonucuna varılmıştır . Çoğunluk bu görüşü kabul etse de mandibuler düzlem açısının artmasıyla yüz estetiğinin de artacağını belirten araştırmacılar da mevcuttur (14,15,16,17). Ağız ve dişlerin kişinin duygularını yansıttığı, insanların dikkatinin çoğu zaman ağız bölgesine odaklandığı merkez olduğu bilinmektedir . görüntünün İnsanlar ve sosyal iletişimde ağzın bir iletişimde dişsel çok önemli olduğuna inanmaktadır ve araştırmalarda dental görünümü normal olan öğretmenlerince çocukların daha çekici bulunduğu ve daha zeki ve daha uyumlu algılandıklarını bildirilmiştir (18,19,20). 4 Çekicilik Steiner’ in karşılaştırmasında üst dudak ile Burstone’ un B ve S düzlemlerinin, alt dudak ile Ricketts’ in E düzleminin mesafesinin etkili olduğu ve küçük burun, protrüziv dudaklı bireylerin daha çekici olduğu bilinmektedir (21). çekicilikte Fasiyal planlaması özellikle iki tedavi çekicilik ve kapanış düzeltilmesinin Ne yazık ki kapanışın hatta Bazen kapanışı ortodontistlerin çekicilikte azalma estetiğe fasiyal olan meydana gelmiştir (8). şekli gayretleri, ilginin eksikliğinden olduğunun her sürdürtemeyebilir. düzeltme sonuçlanabilir. ne hedefin olduğu zordur. özellikleri fasiyal bile ile estetik kombine olduğu zaman düzeltilmesi zaman düzeltemeyebilir hedefin ; Bu fasiyal sonuç belki de belki arzulanan anlaşılamamasından dolayı planlaması için sadece iskeletsel ve dişsel değerlendirmeyi Tedavi içeren bir sefalometrik analize güvenmek bazen estetik problemlere sebep olabilmektedir. Özellikle ortodontik tedavi planı oluşturulurken yumuşak sert dokunun dokuların alacağı normal son durumunun değerlerine tahmini bakılarak yapıldı ise tedavi sonunda beklenmeyen estetik görüntüler elde edilebilir. Dişleri çevreleyen patern, yumuşak doku fasiyal öyle uyumsuzluğu çok değişebilir ki değerlendirmede (22,23,24,25). 5 sadece ve kemikleri dentoskelatal yetersiz kalabilir tedavi Ortodontik davranışlarının ortopedik planlaması yapılırken yumuşak doku değişimlerle ilişkisi değerlendirilmeli ve yumuşak dokuların büyüme ve gelişme özellikleri ve ortodontik de dikkate alınmalıdır (8). 2.3.Sefalometrik Yumuşak Doku Analizleri Yumuşak doku analizlerinin ilk temellerini araştırıcılar uzun bir süre güzelliği daha fazla horizontal dudak nasıl pozisyonunun atıldığı etkilediğini düşündükleri olması gerektiği yoğunlaşmışlar ve üst ve alt dudakların antero–posterior ve profilin estetik kalitesini yıllarda üzerine pozisyonunu değerlendirmek amacıyla farklı doğrulardan yararlanmışlardır . Yumuşak doku analizleri için; sefalogramlar, fotoğraflar, direkt yüz üzerinde çizim veya üç boyutlu görüntüleme teknikleri kullanılmaktadır. Literatüre bakıldığında çoğunlukla iki boyutlu ölçümler kullanılarak ideal oran ve açılara ulaşılmak hedeflenmiştir. filmlerin kullanılmaya nicelik olarak Sefalometrik başlanmasıyla birlikte , fasiyal profillerin nitelik ve tanımının yapılabilmesi amacıyla farklı araştırıcılar tarafından çeşitli analizler geliştirilmiştir (26,27,28). Williams (29) , alt ve üst dudak dengesinde, alt kesicinin anteriorposterior yöndeki pozisyonunun ,angulasyonundan daha önemli olduğunu belirtmiştir . Optimal dudak dengesi alt kesici, A noktasından Pogoniona giden çizgi üzerinde olduğunda meydana gelir . 6 Tweed (30), fasiyal estetiğin öneminin farkına varmış ve alt kesici ile Frankfurt düzlemi arasındaki açının 65 ° olması gerektiğini önermiştir. çeneden Steiner (31), burnun alt şekillendirdiği S eğrisinin ortasına Dudakların teğet olduğu bu çizgiye bir sınırı çizgi ile üst dudağın önermiştir (Şekil – 1). vakaların değer ortalama olduğunu belirtmiştir. Holdaway (32,33), yumuşak dokuda çene ve üst dudak konveksine teğet bir çizgi önermiştir. Holdaway daha sonra alt kesici ve pogonionun , nasion ve B noktası çizgisinin aynı miktarda önünde olması halinde fasiyal profilin en yüksek derecede tatmin edici olduğunu belirtmiştir. Merrifield (34), Holdaway’inkine benzer, yumuşak dokuda çeneye ve dudağın en çok göze çarpan noktasına teğet bir çizgi oluşturmuştur. Bu çizgi Frankfurt düzlemi ile ilişkilidir. Ricketts (35) , yumuşak dokuda çeneden (pogonion ) burun ucuna olan E çizgisini (Şekil - 1) önermiştir. Beyaz ırkın dudaklarının bu çizginin içinde olması gerektiğini , büyüme ve yaş alma ile daha da retrüziv hale geldiğini belirtmiştir. 7 Şekil – 1: Yumuşak doku referans noktaları. S ve E çizgisi(36). Literatürde yer alan tüm bu analizler ortodonti pratiğinde uzun yıllar boyunca kullanılsa yetersizlik ve kısıtlılıkları estetiğe verdiği önemin bağlı olarak fasiyal daha detaylı sağlamıştır. her çok ileri doku gelmesi ve 3 boyutlu konik ışınlı bilgisayarlı bazı ileri analizlerinde geliştirilmesini teşvik etmiştir (28). 8 gelişmelere düzeltilebilmesi, ortaya dijital fotoğraf fotoğraflar, tomografi gibi doku tekniklerle analizlerinin ortodonti pratiğinde yumuşak içerisinde kendi artması, gerekse tıbbi teknolojik rutin hale yaygınlaşması, analiz barındırmaktadır. Günümüzde gerek bireylerin, estetiğin yumuşak Ayrıca da bilgisayarlı çıkmasını kullanımının tomografi, görüntüleme sistemlerinin de farklı yöntemlerin 2.3.1. Tweed Analizi Ortodontik tedavinin önemli hedefi ideal okluzyon olduğu kadar yüzün dengeli ve uyumlu da olmasıdır. Eğer yüz estetiği, dengesi yok ise ortodontik tedavinin önceliği bunu sağlamak olmalıdır. Angle’ın otuz iki dişi de dental arka dizme felsefesi, tedavi sonrası yüz denge ve uyumunu yerine getiremeyebilmektedir. Bunun yanı sıra Tweed (37), sefalometrik radyografiyi kullanarak yüz estetiğine ulaşmak için yeni kurallar tanıtmıştır. Tweed (38), alt keserlerin bazal kemiğe göre konumlarını ve değişimlerini incelediği ilk çalışmalarından itibaren yüz yumuşak dokularına ayrı bir önem vermiştir. Ortodontik tedavi ile estetik sonuçlara ulaşabilmesi için, ortodontistlerin tedavi planlamasında Tweed üçgenini kullanmalarını önermiş ve dengeli bir profilde, alt keserlerin bazal kemik ile ilişkisinin önemini vurgulamıştır (30). Tweed sefalometrik analizinde oluşturduğu üçgenin iç açılarının ideal değerlerini FMA=25 ° , FMIA=65 ° ve IMPA=90 ° (Şekil-2) olarak vermiş ve FMIA açısını ortodontik tedavi ile 60 ° - 68 ° yaklaştırdığı hastalarının yüz estetiğini uyumlu bulduğunu belirtmiştir (38,39). 9 Şekil - 2 : Tweed üçgeni(37). FMA açısı, Frankfurt Horizontal düzlemi (Orbitale ve Porion noktalarından geçen düzlem) ile Mandibuler düzlem (Menton ve Gonion noktalarını birleştiren doğru) arasındaki açıdır (40). IMPA açısı , Mandibuler düzlem ile Alt kesici ekseni(alt kesici kenarı ile apeksini birleştiren doğru) arasındaki açıdır (40). FMIA açısı, Alt kesici ekseni ile Frankfurt horizontal düzlemi arasındaki açıdır (40). 2.3.2.Steiner Analizi Yöntem geniş ölçüde tedavi öncesi ve tedavi sonrası lateral sefalogramların karşılaştırılmasıyla değerlendirilmesine dayandırılmıştır. 10 kazanılan deneyimlerin Analiz yönteminde kesici dişlerin konumu hem açısal, hem de milimetrik ölçümlerle belirlenmektedir. Bu durum ölçümlerin duyarlılığını arttırmaktadır. Analiz yöntemi 4 bölümden oluşur: -İskelet kaidelerinin incelenmesi -Diş-İskelet ilişkilerinin incelenmesi -Mandibula hareketlerinin incelenmesi -Profilin incelenmesi(40). Çalışmamızda sadece yumuşak doku profilini ilgilendiren kısım incelenmektedir. Burnun altında kalan kıvrımın (columella) orta noktasından, yumuşak doku çene ucuna bir teğet çizilir. Bu doğru “S” doğrusu (S:Steiner) adını alır. İdeal bir profilde Steiner’e göre dudaklar bu doğruya teğet olmalıdır (Şekil-3) (40). Şekil – 3: Steiner’ın yumuşak doku analizi (41). 11 2.3.3. .Holdaway Analizi Geliştirilmiş olan sefalometrik analizlerin çoğunda sert doku profili dikkate alınarak tedavi planlaması yapılmaktadır. Ancak yapılan bazı araştırmalarda , iskeletsel kriterlerden hareketle yapılan tedavi planlamaları sonucunda ideal fasiyal estetiğin her zaman sağlanamadığı belirtilmektedir. Holdaway V.T.O (Visual Treatment Objectives ) analizi ile büyüme ve gelişim ile tedavi değerlendirilmesi ve mekaniklerinin yumuşak yumuşak dokulara göre dokulara tedavi etkilerinin hedeflerinin belirlenmesini amaçlamaktadır.Holdaway'in V.T.O analizi ile kraniofasial bölgedeki sert ve yumuşak dokuların kendi içinde ve birbirlerine göre değişen ilişkileri değerlendirilerek; ideal fasiyal profil belirlenmektedir(42,43,44,45). Holdaway'e (42) ilişkin parametreler olarak (Şekil 4, 5): 1. Üst dudak bazal kalınlığı (A-A') : A noktasının yaklaşık 3 mm. altındaki nokta ile bu noktaya karşılık gelen yumuşak dokudaki nokta (A') arasındaki uzaklık. 2. Üst dudak vermilyon kalınlığı (1-Ls) :Üst kesici diş kronunun en ileri noktası ile üst dudak en ileri noktası (Ls ) arasındaki uzaklık. 3. Üst dudak gerilimi (LsG ) : Üst dudak vermilyon kalınlığı ile bazal kalınlığı arasındaki fark. 4. Burun Uzunluğu (B.U.) : Yumuşak doku nasion noktası ile pronasal nokta arasındaki uzaklık. 12 5. Superior sulkus derinliği (Ss.D.) : Yumuşak dokudaki A' noktasından üst dudak vermilyondan Frankfurt Horizontal Düzlemine çizilen dik düzleme olan dik uzaklık. 6. Yumuşak doku subnasal noktasının H doğrusuna uzaklığı (SubN-H): Yumuşak dokusubnasal noktanın H doğrusuna dik uzaklığı. 7. Alt dudağın H doğrusuna uzaklığı (Li-H) : Alt dudağın en ileri noktası ile yumuşak doku pogonion ve üst dudak en ileri noktasından geçen H doğrusu arasındaki dik uzaklık. Şekil – 4: Holdaway analizi referans noktaları(45). 13 8. İnferior sulkusun H doğrusuna uzaklığı(Is-H) : Yumuşak doku B' noktası ile H doğrusu arasındaki dik uzaklık. 9. Yumuşak doku çene ucu kalınlığı (SPg-SPg') : Sert doku supra pogonion ile bu noktaya karşılık gelen yumuşa k dokudaki nokta(SPg') arasındaki uzaklık. 10. Yumuşak doku fasiyal açı (Fac . A.) :Yumuşak doku nasion noktası ile Ricketts'in sert doku suprapogonion noktasına karşılık gelen yumuşak doku noktasından geçen düzlemle (fasiyal düzlem) Frankfurt horizontal düzlem arasında aşağı ve içte oluşan açı . 11. İskeletsel konveksite (A-NPg) : Sert doku A noktasının sert doku nasion ile pogonion noktalarından geçen fasiyal düzleme olan dik uzaklığı. 12. H açısı : H doğrusu ile yumuşak doku fasiyal düzlem arasındaki açı. Şekil – 5: Holdaway analizi referans noktaları(45). 14 Holdaway(42); yumuşak doku pogoniondan üst dudağa teğet geçen H doğrusunu kullanarak bir yumuşak doku analizi tanımlamıştır. Araştırıcı, ANB açısı 1–3 ° arasındayken, NB doğrusu ile üst dudak ve yumuşak doku çene ucu arasında kalan Holdaway açısının 7–15 ° derece arasında olması gerektiğini belirtmiştir (Tablo-1). Tablo-1: Holdaway analizinde kullanılan değerlerin ortalama değerleri(46). 2.3.4.Ricketts’in Yumuşak Doku Analizi Ricketts burun ucundan dokusal pogoniona çizilen çizgiyi (E çizgisi) referans çizgisi olarak almıştır. Bu çizgi üst dudağa 2-3 mm, alt dudağın 1-2 15 mm önünden geçer (Şekil-6) (47). Şekil – 6: Ricketts’ın yumuşak doku analizi(41) 2.3.5. Arnett Yumuşak Doku Sefalometrik Analizi (YDSA) Yumuşak doku sefalometrik Bergman’ın Bu 1993 yılında çalışmalarda geliştirilmesinde fasiyal analizinin yayınladıkları araştırmalara araştırıcılar, kullanılması özellikten fasiyal ve gerektiğini bahsetmişlerdir. radyografların sonra dental sonuçların 19 bu anahtar felsefeden yayınladıkları makalelerinde değerlendirilimesinde 16 ve dayanmaktadır . belirttikleri Daha hareketle Arnett ve ark. 1999 yılında lateral sefalometrik temelleri Arnett yeni bir yöntem ortaya çıkarmışlardır. Bu sefalometrik analizi yönteme yumuşak doku (STCA– soft tissue cephalometric analysis) ismini vermişlerdir (Şekil-6) (22,48). Araştırıcılar analizin temel normlarını oluşturdukları çalışmalarında 20 bayan–26 bay toplam 46 yetişkin beyaz modelden sefalometrik film almışlardır. Modellerin seçiminde; ortodontik tedavi görmeden doğal olarak sınıf 1 okluzyonda olmalarına ve sadece fasiyal bölümlerinin dengeli olmasına dikkat edilmiştir. Çalışmada, örneğin güzel gözlü olmak gibi fasiyal bölümün kalitesini ilgilendiren kriterler dikkate alınmamıştır. Araştırıcılar YDSA’nın klinik inceleme olmadan yetersiz olacağını düşündüklerinden ilk olarak detaylı bir klinik muayene yapmışlardır. Muayene sırasında sefalometrik filmde izlenmeyen ortayüz yapılarına; özellikle maksillanın antero posterior pozisyonu hakkında bize fikir verecek olan orbital rim, sub– pupil ve alar base konturunun incelenmesine önem vermişlerdir. Daha sonra araştırıcılar doğal baş konumunda ve sentrik ilişkide aldıkları sefalogramları YDSA’ya göre çizerek ortalama değerler elde etmiş ve bu verilere göre standart sapmaları ve olası değerleri hesaplamışlardır (49). Yumuşak doku sefalometrik analizi ile yapılan değerlendirmeler, dental ve iskeletsel faktörler, yumuşak doku komponentleri, vertikal fasiyal yükseklik ve uzunluklar, dokuların gerçek dikey çizgiye olan uzaklıkları ve fasiyal uyumdan oluşan, birbiriyle ilişkili beş farklı bölüme ayrılmıştır. Analiz sırasında toplam 46 ölçüm yapılmaktadır . Bazı ölçümler birden fazla bölümde yer almaktadır. Bunun 17 nedeni birden çok kategorinin değerlendirilmesinde aynı ölçümlerin kullanılmasıdır (50). Dental ve iskeletsel faktörlerin fasiyal profile etkisi büyüktür. Bu faktörler normal sınırlarda olduğunda genelde dengeli ve uyumlu nazal taban, dudak, çene ucu ve yumuşak doku A ve B noktası ilişkisi sağlarlar (28). Şekil-6: Arnett yumuşak doku sefalometrik analizi referans noktaları(28). 18 Mx 1: maksiller keser dişin insizal Sn: subnasale kenarı ULI: üst dudak inferior GDÇ: gerçek dikey çizgi LLS: alt dudak superior Mx OP: maksillerokluzal düzlem Na’: yumuşak doku nasion Md1 : mandibular keser dişin Gb’: yumuşak doku glabella kesici kenarı Or’: yumuşak doku orbital rim MdOP: mandibular okluzal düzlem CB: yumuşak doku elmacık kemiği Me’: yumuşak doku menton SP: yumuşak doku subpupil Me: sert doku menton NT: burun ucu ULA: üst dudak anterior NB: nasal taban ULİN: üst dudağın iç kısmı A’: yumuşak doku A noktası LLA: alt dudak anterior NTP: boyun–boğaz birleşim LLİN: alt dudağın içkısmı noktası Pog: sert doku pogonion B’: yumuşak doku B noktası. Pog’: Yumuşak doku pogonion (Şekil - 6) Dental ve İskeletsel Faktörler(Tablo- 2): Analiz sırasında incelenen dental ve iskeletsel faktörler şunlardır: -Maksiller keser dişin insizal kenarı ile GDÇ arasındaki horizontal uzaklık (Mx1–GDÇ). -Maksiller keser dişin uzun aksının maksiller okluzal düzlemle (üst 1 Molar dişin mesial tüberkülünden üst keser dişin insizal kenarına uzanan doğru) yaptığı açı (Mx1– MxOP). -Overjet: Maksiller keser dişin insizal kenarı ile mandibular keser dişin insizal kenarı arasındaki uzaklık. 19 -Mandibular keser dişin insizal kenarı ile GDÇ arasındaki mesafe (Md1– GDÇ). -Mandibular keser dişin uzun aksının mandibular okluzal düzlemle (alt 1. Molar dişin mesial tüberkülünden alt ke- ser dişin insizal kenarına uzanan doğru) yaptığı açı (Md1– Md 0P) . -Üst keser görünümü; Dudak istirahat pozisyonundayken üst keserlerin görünme miktarı. -Overbite; Maksiller ve mandibular keser dişlerin insizal kenarları arasındaki mesafe. -Mandibular yükseklik; mandibular keser dişin insizal ke- narı ile yumuşak doku menton arasındaki uzaklık (Md – Me’). -Posterior yükseklik; maksiller okluzal düzlem ile GDÇ arasındaki mesafe (Mx OP–GDÇ). Yumuşak Doku Kalınlıklarının Değerlendirilmesi(Tablo- 2): Fasiyal estetiğin sağlanmasında 4 doku kalınlığı çok önemlidir. 1.Üst dudak kalınlığı: Üst dudağın anteriordaki en çıkıntılı kısmı ile dudağın iç kısmı arasındaki mesafe (ULİN – ULA). 2.Alt dudak kalınlığı: Alt dudağın anteriordaki en çıkıntılı kısmı ile dudağın iç kısmı arasındaki mesafe (LLİN – LLA). 3.Yumuşak doku pogonion kalınlığı: Sert doku pogonion ile yumuşak doku pogonion arasındaki mesafe (Pog –Pog’). 4.Yumuşak doku menton kalınlığı: Sert doku menton ile yumuşak doku menton arasındaki mesafe (Me to Me’). 20 Fasiyal Yükseklik ve Uzunlukların Değerlendirilmesi(Tablo 2): Yumuşak dokuların yükseklik ve uzunlukları: -Üst dudak uzunluğu: Subnazal nokta ile üst dudağın infe- rioru arasındaki mesafe (Sn–ULİ). -İnter–labial mesafe: Dudaklar istirahat pozisyondayken dudaklar arasındaki mesafe (ULİ–LLS).Üst keser görünümü; Dudak istirahat pozisyonundayken üst keserlerin görünme miktarı. -Alt dudak uzunluğu: Yumuşak doku menton ile alt dudağın superioru arasındaki mesafe (LLS – Me’). -Alt yüz yüksekliği: Subnazal nokta ile yumuşak doku menton arasındaki mesafe (Sn – Me’). -Total yüz yüksekliği: Yumuşak doku menton ile yumuşak doku nasion arasındaki mesafe (Na’–Me’ mm). Sert Dokuların Yükseklik ve Uzunlukları: -Maksilla yüksekliği: Subnazal nokta ile maksiller keser dişin insizali arasındaki mesafe (Sn–Mx1). -Overbite: Maksiller ve mandibular keser dişlerin insizal kenarları arasındaki mesafe. -Mandibula yüksekliği: Mandibular keser dişin insizal kenarı ile yumuşak doku menton arasındaki mesafe (Md1–Me’). -Maksiller posterior yükseklik: Maksiller okluzal düzlem ile GDÇ arasındaki açı (Md1–Md 0P). 21 Dokuların TVL’ye (Gerçek Dikey Çizgi) Olan Uzaklıkları(Tablo -2): Bu ölçümler esas olarak yumuşak dokuların antero–posterior yöndeki projeksiyonlarını göstermektedir. Üç bölüme ayrılmaktadır : 1–Yüksek orta yüzdeki yapıların projeksiyonu -Yumuşak doku glabella ile GDÇ arasındaki mesafe (Gb’– GDÇ). -Yumuşak doku orbital kenarı ile GDÇ arasındaki mesafe (Or’–GDÇ). -Elmacık kemiği ile GDÇ arasındaki mesafe (CB–GDÇ). Subpupil ile GDÇ arasındaki mesafe (SP–GDÇ). 2–Maksillanın projeksiyonu -Burun ucu ile GDÇ arasındaki mesafe (NT–GDÇ). Nasal taban ile GDÇ arasındaki mesafe (NB–GDÇ) -Yumuşak doku A noktası ile GDÇ arasındaki mesafe (A’– GDÇ). -Maksiller keser dişin insizal kenarı ile GDÇ arasındaki mesafe (Mx1–GDÇ) -Üst dudağın anterior kısmı ile GDÇ arasındaki mesafe (ULA – GDÇ). -Üst dudak açısı; Üst dudağın anteriorundan subnasaleye uzanan doğru ile GDÇ arasındaki açı (Sn ULA– GDÇ) -Naso–labial açı; Kolumella, subnazale ve üst dudağın anterioru arasındaki açı (Kolumella–Sn–ULA) . 3–Mandibulanın projeksiyonu -Mandibular keser dişin GDÇ’ye olan uzaklığı (Md1– GDÇ). 22 -Alt dudağın anterior kısmının GDÇ’ye olan uzaklığı (LLA–GDÇ). -Yumuşak doku B noktası ile GDÇ arasındaki uzaklık (B’–GDÇ). -Yumuşak doku pogonion ile GDÇ arasındaki uzaklık (Pog’–GDÇ). -Boğaz uzunluğu; Boyun–boğaz birleşim noktası ile yumuşak doku pogonion arasındaki mesafe (NTP–Pog’). Fasial Uyum (Harmoni) Değerleri(Tablo- 2): Arnett analizinde kulanılan uyum değerleri, yüz yapıları arasındaki denge ve ahengi ölçmek için oluşturulmuştur. Böylece bireyin kendi yüz yapısı içindeki denge öngörülerek bireysel analiz oluşturulur. Bireysel veya toplumsal farklılıklar elimine edilir. Elde edilen değerler fasiyal uyumun değerlendirebilmesi için birbirleriyle ilişkilendirilir. Fasiyal denge belirlenen her bir noktanın birbirine göre olan pozisyonlarıyla belirlenir. Uyum değerleri GDÇ’ ye göre dik yönde ölçülen, iki işaret noktası arasındaki yatay uzaklıklardır. Toplam 11 ölçüm 4 grupta toplanmıştır (Şekil- 6, Tablo- 2). İki nokta kendi içlerinde normal sınırlar-da olsalar da birbirlerine göre konumları önemlidir ve bir uyumsuzluk söz konusu olabilir .Fasiyal uyum değerleri, gerçek dikey çizginin antero–posterior yerleşiminden bağımsız olarak bireylerdeki fasiyal harmoninin test edilmesinde kullanılır. Bazen dengeli bir yüzde, GDÇ’nin doğru konumlandırılamaması nedeniyle ölçümler anormal çıkabilir. Bu durumda, eğer hastada bimaksiller protrüzyon yoksa, uyum değerleri sayesinde gerçek dikey çizgiden bağımsız olarak fasiyal ahenk saptanabilir (1,28,50). 23 Total Fasiyal Uyum: Üst yüz, orta yüz ve çene ucu arasındaki uyum (gb’–sn’–pog’). Alın bölgesi, üst çene uyumu (gb’– a’). Alın bölgesi, çene ucu uyumu (gb’–pg’). Bir çenenin veya her iki çenenin antero–posterior pozisyonunda bir anormallik varsa, bu durum alınla olan ilişkide kendisini gösterir. Orbita Kenarı–Çene Uyumu: Yumuşak doku Orbita Kenarı ile maksilla (Or’–A’) ve mandibula (Or’– Pog’) pozisyonlarındaki uyumu gösterir. Bu alanlar arasındaki ölçümler yumuşak doku orbita kenarı ile çeneler arasındaki dengeyi kaydeder (50). Maksilla ve Mandibula Arasındaki Uyum: Maksilla ve mandibula arasındaki ilişki alt yüz estetiğini gösterir. Bu bölge ortodonti ve–veya cerrahi tedavi ile en çok değiştirilen bölgedir. Dental ve iskeletsel faktörler (üst keser açısı ve antero–posterior pozisyonu, maksiller okluzal düzlem) ana faktörlerdir ancak yumuşak doku kalınlığı da önemli bir faktördür. Bulunan değerler mak- siller taban (subnazal nokta) ve çene ucu (yumuşak doku pogonion), yumuşak doku A noktası ve yumuşak doku B noktası, üst dudak ve alt dudak (ULA–LLA) arasındaki ilişkiyi gösterir (50). 24 Mandibular Uyum: Bu değerlendirme, alt keser dişlere, alt dudağa ve yumuşak doku B noktasına göre çene protruzyonunun saptanmasında kullanılır (Md1–Pog’; LLA–Pog’; B’– Pog’). Bu dokuların analizi diğer mandibular yapılara göre çene ucu pozisyonunu gösterir. Çene ucu konturu fasiyal dengede ana unsurlardan biri olduğu için bu ilişkilerin normalleşmesi önemlidir (50). 25 Tablo- 2: Arnett Yumuşak Doku Sefalometrik Analizi ortalama değerleri(27). 26 3.VAKA SUNUMU Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalına tedavi amacı ile başvuran 16 yaşındaki kız hastadan tedavi öncesi alınmış olan sefalometrik film üzerinde farklı yumuşak doku analizleri uygulanmıştır. İskeletsel ve dişsel olarak Sınıf I kapanış ilişkisine sahip hastanın analiz değerleri Dolphin Imaging 11.7 yazılım programı kullanılarak elde edilmiştir (Tablo-3, Tablo-4, Tablo-5, Tablo-6, Tablo -7). Şekil – 7: Vaka analizinde kullanılan hastanın lateral sefalometrik analizi. 27 Tablo -3 : Hastanın Tweed Analizi Değerleri. Tweed Analizine göre hastanın yumuşak doku değerleri normal sınırlar içinde çıkmıştır. Tablo– 4: Hastanın Steiner Analizine göre Değerleri. 28 Steiner’ın analizine göre hastanın yumuşak doku değerleri normal sınırlar içerisindedir. Tablo – 5: Hastanın Ricketts Analizine göre Değerleri. Ricketts’ın E düzlemine göre hastanın dudak mesafeleri estetik değerlerin içindedir. 29 Tablo – 6: Hastanın Holdaway Analizine göre Değerleri. Holdaway analizine göre hastanın yumuşak doku değerleri hemen hemen sınırlar içinde olmasının yanında Superior sulkus derinliğinde yani yumuşak dokudaki A' noktasından üst dudak vermilion hattından Frankfurt Horizontal Düzlemine çizilen dik düzleme görülmektedir. 30 olan dik uzaklıkta artış Tablo- 7 : Hastanın Arnett Yumuşak Doku Sefalometrik Analizine göre Değerleri. Arnett Yumuşak Doku Sefalometrik Analizi değerlerine göre yumuşak dokular incelendiğinde, dudaklar arası mesafede ve alt dudak kalınlığında az miktarda bir azalma, çenenin yumuşak doku kalınlığında ve yumuşak doku A noktası değerinde az miktarda bir artma görülmektedir. Bu değerler hemen hemen normaldir. 31 Tablo- 7 : Hastanın Arnett Yumuşak Doku Sefalometrik Analizine göre Değerleri. 32 Sert doku mentonu ile yumuşak doku mentonu arasındaki mesafede , yumuşak doku B noktasında artış olduğu, nazolabial açıda ise azalma olduğu görülmektedir. Özellikle yüksek orta yüzdeki yapılarda, yumuşak doku orbital kenarı ile GDÇ arasındaki mesafe , elmacık kemiği ile GDÇ arasındaki mesafe, subpupil ile GDÇ arasındaki mesafede belirgin bir azalma görülmektedir. Yumuşak doku orbita kenarı ile maksilla ve mandibula pozisyonlarındaki denge bozulmuştur. Vaka sunumunda da gördüğümüz gibi Arnett Yumuşak Doku Sefalometrik Analizi diğer analizlerden daha detaylı bir yumuşak doku analizi yapmaya olanak sağlar. Bu sayede tedavi sonunda gerçekleşebilecek yumuşak doku değişimleri hakkında daha kapsamlı bilgiye ulaşabiliriz. Tweed analizine, Steiner’ın yumuşak doku analizine, Ricketts’ın yumuşak doku analizine göre estetik değerlere sahip olan bir bireyin Arnett’in analizinde artmış ve azalmış değerlere sahip olması , hastanın fasiyal estetiğini daha detaylı verdiğini göstermektedir.Ayrıntılı yumuşak doku değerlendirilmesi istenen durumlarda Arnett Yumuşak Doku Sefalometrik Analizi’ni kullanmamız uygun görülmektedir. 33 4.SONUÇ VE ÖZET Günümüzde, yüz estetiğinin sağlanması ve korunması ortodontik tedavinin en önemli amaçlarından biridir. Tedavi sonunda sadece ideal okluzyonun elde edilmesi yeterli değildir. Dişsel ve iskeletsel analizlerin değerlendirilmesinin dışında, yumuşak doku analizlerinin de kullanılması şart hale gelmiştir. Yer darlığının çok az olduğu ve tedavi planı için diş çekimi kararında zorlanılan vakalarda, yumuşak doku analizlerinden faydanılmasına rağmen estetik olarak istenmeyen sonuçlar öngörülebilinir. Böyle durumlarda hekim ve aile tüm koşulları, olasılıkları, yarar ve zararları konuşarak ortak bir karar almalıdır. Yumuşak dokularda özellikle yüz profilinde istenmeyen bir durum hastanın estetiğini bozmakla kalmayıp, sosyal çevresinde rahatsızlık hissetmesinden kendi bedeninden hoşnutsuz olmasına kadar çeşitli psikolojik belirtilerin oluşmasına da sebep olabilir. Sonuç olarak ortodontik tedavi planlamasında yumuşak doku analizlerinin önemi büyüktür ve tedavi planlamaların da çok sayıda yumuşak doku analizlerinden yararlanılmaktadır. Günümüzde yumuşak doku analizleri arasında Arnett analizi ile özellikle yüz bölgesinin değerlendirilmesinde daha ayrıntılı sonuçlar elde edilebilmektedir. 34 KAYNAKLAR 1-Paiva J.B, Attizzani M.F, Miasiro Júnior H, Rino Neto J : Facial harmony in orthodontic diagnosis and planning. Braz Oral Res, 2010, 24-1,52-57. 2- Uysal T, Yağcı A, Başçiftçi F.A, Şişman Y : Standarts of soft tissue Arnett analysis for surgical planning in Turkish Adults . Eur J Orthod, 2009, 31, 449-456. 3- Prof. Dr. Mustafa Ergün: Felsefeye Giriş (Estetik) – Estetik (Sanat Felsefesi) http://www.egitim.aku.edu.tr/sanatfelsefesi.pdf 4- Prof. Dr. S. Çalıkocaoğlu: Tam Protezler. Ankara, 2004, s:399-414. 5- Dt. Ergül Ertürk : Estetik Diş Hekimliği Doktora Tezi. GATA Sağlık Bilimleri Enstitüsü Diş Hekimliği Bilimleri Merkezi, Ankara 2002. 6- Garber D. A, Goldstein R. E, Feinman R. A: Porcelain Laminate Veneers . Quintessence Pub. Co., 1988, s:11. 7- Van der Geld P, Oosterveld P, Van Heck G, Kuijpers-Jagtman A.M : Smile attractiveness. Self- perception and influence on personality. Angle Orthod, 2007, 77, 759-65. 35 8-Bergman R.T : Cephalometric soft tissue facial analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1999,116, 373-389. 9-Fernández-Riveiro P, Smyth-Chamosa E, Suárez-Quintanilla D, SuárezCunqueiro M : Angular photogrammetric analysis of the soft tissue facial profile. Eur J Orthod, 2003, 25-4, 393-399. 10-Shaw W.C, Rees G, Dawe M, Charles C.R : The influence of dentofacial appearance on the social attractiveness of young adults. Am J Orthod, 1985, 87, 21-26. 11-Uzel İ, Enacar A: Ortodontide Sefalometri. 2. Baskı. Ankara. 2000, s:140141. 12-Beltramini G. A , Laganà F , Baj A , Romano M , Russillo A , Giannì B: Aesthetic Analysis of the Face: The Maxillofacial Deformity: M. Goisis (ed.), Injections in Aesthetic Medicine. Spinger-Verlag, 2014, s:26-27 . 13- Sertaç Ebeveynlerinin AKSAKALLI: Yüz Ortodontik Estetiğinin Tedavi Kıyaslanması, Görmüş Doktora Bireyler Tezi, ile Selçuk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Konya 2013. 14- Cox N.H, Van der Linden F.P: Facial harmony. Am J Orthod, 1971, 60, 175-83. 36 15- De Smit A, Dermaut L: Soft-tissue profile preference. Am J Orthod, 1984, 86, 67-73. 16- Knight H, Keith O : Ranking facial attractiveness. Eur J Orthod, 2005, 27, 340-348. 17- Erbay E. F, Caniklioglu C. M: Soft tissue profile in Anatolian Turkish adults: Part II. Comparison of different soft tissue analyses in the evaluation of beauty, Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2002, 121, 65-72. 18- McGregor F. Social and Physiological implications of dentofacial disfurgement, Angle Orthod, 1979,40, 231-233. 19- Cross J, Cross J: Age, sex, race and the perception of facial beauty, Developmental Psychology, 1971, 5, 433-439. 20- Shaw W.C : The influence of children's dentofacial appearance on their social attractiveness as judged by peers and lay adults, Am J Orthod, 1981, 79, 399-415. 21- Erbay E.F, Caniklioglu C.M, Erbay S.K: Soft tissue profile in Anatolian Turkish adults: Part I. Evaluation of horizontal lip position using different soft tissue analyses, Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2002,121, 57-64. 37 22- Arnett G.W, Bergman R.T: Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning:part I, Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1993, 103, 299312. 23- Michiels L.Y.F, Tourne L.P.M: Nasion true vertical: a proposed method for testing the clinical validity of cephalometric measurements applied to a new cephalometric referenceline, Int J Adult Orthod Orthog Surg, 1990,5,4352. 24-. Burstone C.J: Lip posture and its significance in treatment planning. Am J Orthod ,1967,53,262-84. 25- Burstone C.J: The integumental profile. Am J Orthod ,1958,44,1-25. 26- Steiner C.C: The use of cephalometrics as an aid to planning and assessing orthodontic treatment. Am J Orthod, 1960, 46,721–35. 27- Malkoc S, Demir A, Uysal T, Canbuldu N: Angular photogrammetric analysis of the soft tissue facial profile of Turkish adults. Eur J Orthod, 2009,31,174-9. 28- Ruhi N, Gökhan Ö: Arnett yumuşak doku sefalometrik analizi. S.D.Ü Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi, 2012, 3-2, 96-102. 38 29- Williams R: The diagnostic line. Am. J. Orthod, 1969, 55, 458476. 30- Tweed C. H: The FMIA in orthodontic diagnosis, treatment planning and prognosis. Angle Orthod, 1954, 24,121-169. 31-Steiner C. C Personal communication cited by Hambleton, R. S: The soft tissue covering of skeletal face as related to orthodontic problems. Am J Orthod, 1964, 50,405-420. 32-Holdaway R. Personal communication cited by Hambleton, R. S: The soft tissue covering of skeletal face as related to orthodontic problems. Am J Orthod, 1964, 50,405-420. 33- Holdaway R Personal communication cited by Merrifield L. L: The profile line as an aid in critically evaluating facial esthetics. Am J Orthod, 1966, 52,804-822. 34- Merrifield L. L: The profile line as an aid in critically evaluating facial esthetics. Am J Orthod, 52,804-822. 35-Ricketts R. M: Esthetics, environment and the law of lip relation . Am J Orthod, 1968, 43,103-119. 39 36- Saxby P. J, Freer T. J: Dentoskeletal Determinants of Soft Tissue Morphology. The Angle Orthodontist, 1985, 55-2, 147-154. 37-Rajbhandari A: TWEED'S DIAGNOSTIC FACIAL TRIANGLE FOR NEPALESE ADULTS. Orthodonti. Journal of Nepal, 2011,1-1, 11-15. 38- Tweed C. H: Indications for the extraction of teeth in orthodontic procedure. Am J Orthod, 1944, 30, 405-428. 39- Tweed C. H: The Frankfurt-Mandibular Plane angle in orthodontic diagnosis, treatment planning and prognosis. Am J Orthod, 1946, 32, 176231. 40- Uzel İ, Enacar A: Ortodontide Sefalometri. 2. Baskı. Ankara. 2000, s:104111. 41-Üçüncü N: Bilateral Maksiller Lateral Eksikliği Olan Hipodontili Bireylerde Profil. Türk Ortodonti Dergisi, 1990, 3-2, 50-55. 42-Holdaway R. A: A soft–tissue cephalometric analysis and its use inorthodontic treatment planning. Part I. Am J Orthod, 1983, 84, 1-28. 43-Jacobson A, Sadowsky P.L: A Visualized Treatment Objective, J.C.O. 1980, 14, 554-571. 40 44- Holdaway R.A : A Soft-Tissue Cephalometric Analysis and Its Use in Orthodontic Treatment Planning.Part II. Am J Orthod, 1984, 85, 279-293. 45- Dinçer M, Eroğlu E: Toplumumuz Bireylerinin Holdaway Analizi ile Değerlendirilmesi. G. U. Dişhek. Fak. Der, 1996, 13-1,75-82. 46-Akın S. Z, Yiğit M. D: Fonksiyonel Apareylerle Tedavi Sonucu Oluşan Yumuşak Doku Profil Değişikliklerinin İncelenmesi. İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 1991,25-2, 106-111. 47- Rakosi T:Cephalometric Radiography: Queint Publishing Co. Ltd. USA, 1986, 78-103. 48-Arnett G.W et al: Soft tissue cephalometric analysis: diagnosis and treatment planning of dentofacial deformity. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 1999, 116, 239–253. 49-Arnett G.W, Gunson M.J: Facial planning for orthodontists and oral surgeons. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2004, 126, 290–295. 50-Arnett G.W, McLaughlin R.P, Facial and Dental Planning for Orthodontists and Oral Surgeons, 1st ed. Philadelphia, Mosby, 2005. 41 ÖZGEÇMİŞ 1992 yılında Konak, İzmir’de doğdum. İlköğretimi Özel Gelişim Koleji İlköğretim Okulu’nda tamamladım. Lise eğtimini Karşıyaka Anadolu Lisesi tamamladım. 2010 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 42
