hasta güvenliği komitesi çalışma talimatı

HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ ÇALIŞMA TALİMATI
KODU:KY.TL.02
YAYIN TARİHİ: KASIM 2011
REV. NO:03
REV. TARİHİ: KASIM 2015
Sayfa No/Sayısı 1 / 3
1. AMAÇ:
Kurumumuza başvuran hastalara güvenli bir çevre yaratmak, alınan önlemleri tanımlamak ve bakımın sürekliliğini
sağlamak, tetkik ve tedavi sürecinde doğru hastaya, doğru zamanda, gerekli teşhis ve tedavi uygulamaların
yapılmasını sağlamak ve muhtemel risklerden korumak için oluşturulan hasta güvenliği komitesinin faaliyet
alanlarını belirlemek, komite çalışmalarında yer alan üyelerin görev tanımları, sorumluluk ve yetki alanlarını
belirlemektir.
2. KAPSAM:
Hastane genelinde oluşturulmuş tüm hasta güvenliği uygulamalarını kapsar. Bu uygulamaların yapılmasından tüm
sorumludur.
3. KISALTMALAR:
HBYS: Hasta Bilgi Yönetim Sistemi
4. TANIMLAR:
Hasta Güvenliği Tanımı: Hasta güvenliği, sağlık bakım hizmetlerinin hasta üzerindeki olası zararını önlemek ve
ortaya çıkan zararların tekrarlanmaması amacıyla çalışanların aldığı önlemler olarak tanımlanır.
5. SORUMLULAR:
Üst Yönetim, Hasta Güvenliği Komitesi, Tüm Çalışanlar
6. FAALİYET AKIŞI
Hasta güvenliği komitesi ve görev alanları:
Komitenin görev alanı aşağıdaki konuları içermektedir.















Hasta Güvenliği Planının oluşturulmasını sağlar.
Hastaların doğru kimliklendirilmesi; Doğru hastaya her işlem öncesi doğru işlemlerin yapılmasını sağlamaya
yönelik kimlik tanımlayıcılarının (Hastanın adı soyadı, protokol no, doğum tarihi) oluşturulmasını ve
kullanılmasını sağlar.
Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması; İletişimden kaynaklanabilecek hataları önlemek üzere
çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlar.
İlaç güvenliğinin sağlanması; İlaç Güvenliği ile ilgili sistem belirler. Güvenli ilaç kullanımı ile ilgili sağlık personeli
için eğitim programları düzenler. İlaç hatalarını izler ve gerekli düzenlemeleri yapar. Hastane ilaç kullanım ve
yönetim sistemlerini kanun ve yönetmeliklere uygunluk açısından değerlendirir ve gerekli düzenlemelerin
yapılmasını sağlar.
Transfüzyon güvenliğinin sağlanması; Kan transfüzyonları öncesi doğrulama işlemlerinin yapılabilmesi için
yöntemler belirler.
Radyasyon güvenliğinin sağlanması
Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması; Hasta düşmelerini önlemeye yönelik alt yapı yeterliliği ve
uygulamaların kontrolünü sağlar.
Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması; Girişim Öncesi Doğrulama ve Güvenli Cerrahi Uygulamaları
yöntemlerini tanımlar.
Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması
Hasta mahremiyetinin sağlanması
Hastaların güvenli transferi
Hasta bilgileri ve kayıtlarının sağlık çalışanları arasında güvenli bir şekilde devredilmesi
Bilgi güvenliğinin sağlanması
Enfeksiyonların önlenmesi
Laboratuvarda hasta güvenliğinin sağlanması
HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ ÇALIŞMA TALİMATI
KODU:KY.TL.02












YAYIN TARİHİ: KASIM 2011
REV. NO:03
REV. TARİHİ: KASIM 2015
Sayfa No/Sayısı 2 / 3
Hastaların bilgilendirilmesi ve rızasının alınması
Hasta güvenliğini tehdit eden olaylarla ilgili bildirim mekanizmasının oluşturulmasını sağlar.
Temel yaşam desteği güvenliği
Engelli kişiler için işlevsel düzenlemeler yapılması
Güvenlik Raporlama Sistemi Olay Bildirimleri konularını kapsar.
Hasta ve çalışan görüş ve önerileri, eğitim talepleri vb. gibi hasta güvenliğini ilgilendiren konular tartışılarak
karara bağlanır.
Kalite Yönetim Birimi tarafından iletilen olay bildirimlerine yönelik kök neden analizi yapar, gerektiğinde
düzeltici önleyici faaliyetleri başlatır. Olay bildirimine ilişkin analiz sonuçları ve yapılan faaliyetlerini Kalite
Yönetim Birimine gönderir. Çalışanlara konu ile ilgili eğitim düzenler.
Alınan kararlar toplantı karar tutanağına edilir.
Alınan kararlara yönelik düzeltici ve önleyici faaliyet çalışmaları başlatılır.
Acil durumlarda toplantı yapar. Alınan karar doğrultusunda Hasta Güvenlik Komitesi de acilen toplanır.
Komite tarafından görev alanına ilişkin gerekli iyileştirme çalışmaları yapılır. Komite Başkanı ve Üyeleri
sorumludur.
Komite, görev alanı ile ilgili gerekli eğitim faaliyetlerini belirler. Başhekim Yardımcısı, Eğitim Birimi ve Kalite
Yönetim Biriminin takibindedir.
Hasta Güvenliği Komitesi Üyeleri:

Tıbbi, idari, hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, Kalite yönetim direktörü, Cerrahi branş
uzmanı,Dahili branş uzmanı, Laboratuvar branş uzmanı, Hastane bilgi sistem sorumlusu, Eczacı, Bölüm kalite
Sorumlularından en az iki temsilci, Hekim dışı sağlık personellerinden bir temsilciden oluşur.
HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ
GÖREV ÜNVANI
AD SOYAD
KOMİTE GÖREVİ
Tıbbi Hizmetler Yönetim Temsilcisi/
Komite Başkanı
İdari Hizmetler Yönetim Temsilcisi
Üye
İdari Hizmetler Müdür Yardımcısı
Sağlık Bakım Hizmetleri Yönetim Temsilcisi
Üye
Kalite Yönetim Direktörü
Üye
Ortopedi Hastalıklar Uzmanı
Üye
Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı
Üye
Mikrobiyoloji Branş Uzmanı
Üye
Röntgen Birim Sorumlusu
Üye
Eczacı
Üye
Hasta İletişim Birim Sorumlusu
Üye
Teknik Servis Birim Sorumlusu
Üye
HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ ÇALIŞMA TALİMATI
KODU:KY.TL.02
YAYIN TARİHİ: KASIM 2011
REV. NO:03
REV. TARİHİ: KASIM 2015
Sayfa No/Sayısı 3 / 3
Yetki ve Sorumluluklar:
Üst yönetim: Komite faaliyet alanı kapsamında alınan kararların uygulanmasını ve uygulatılmasını sağlamak.
Komite Başkanı: Hasta güvenliği komitesi üyelerinin belirlenen periyotlarda toplantılara katılımını sağlar. Komite
toplantısına katılamayacağı durumlarda görevini; Hastane Yöneticisi tarafından yapılan görev dağılımında
belirtilen, izinli ve rapor durumunda yerine bakacak Hastane yöneticisinin uygun gördüğü branş hekime
devreder. Komite faaliyet alanı kapsamında alınan kararların uygulanmasını ve uygulatılmasını sağlamak.
Komite Üyeleri: Komite faaliyet alanı kapsamında yapılan uygulamaları sahada kontrol etmek, hasta güvenliğini
tehdit eden uygulamaları belirlemek, komite başkanına ve komite üyelerine rapor etmek, hasta güvenliğinin
sağlanmasına yönelik proje üretmek, toplantılara düzenli aralıklarla katılmak. Komite toplantısına katılamayacağı
durumlarda görevini; Kendisiyle eş değer unvanda ilgili çalışana veya aynı birimde görevli diğer kişiye veya bir alt
unvanda çalışan kişiye devreder.
Komite sekretaryası: Komite sekretarya faaliyetlerini kalite Yönetim Birimi yürütür. Karar tutanağı Kalite yönetim
biriminde muhafaza edilir. Komite toplantısına katılımı zorunludur.
Toplantı aralıkları



Hasta Güvenliği Komitesi yılda en az 4 kez (3 ayda bir) toplanır,
Toplantı yeri, tarihi, zamanı ve gündem maddeleri daha önceden komite üyelerine üst yazı/sms mesaj ve
telefonla duyurulur.
Toplantının gündemi, yeri, günü ve saati toplantıdan en az kırk sekiz saat önce komite üyelerine bildirilir.
Gündem, sorunların ve varsa hasta güvenliğine ilişkin projelerin önem sırasına göre belirlenir. Kurul üyeleri
gündemde değişiklik isteyebilirler. Bu istek komite uygun görüldüğünde gündem buna göre değiştirilir.
6. İLGİLİ DÖKÜMANLAR




“Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik” 27.06.2015 tarih ve 29399 sayılı
(SHKS Versiyon 5-Revizyon 1)
Düzeltici ve Önleyici Faaliyet Formu
Toplantı Karar Tutanağı
GRS Bildirimleri