T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI KONJENİTAL KALP CERRAHİSİ UYGULANAN PEDİYATRİK OLGULARDA DEKSMEDETOMİDİN İNFÜZYONUNUN POSTOPERATİF AĞRI TEDAVİSİ ÜZERİNE ETKİLERİ DR.SİBEL TETIKER UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI PROF.DR.TAYFUN GÜLER ADANA-2007 TEŞEKKÜR Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanlığı eğitimim süresince katkılarını esirgemeyen Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Başkanı Prof.Dr.Geylan Işık’a, tezimin hazırlanmasında değerli öneri ve yapıcı eleştirileri ile beni destekleyen değerli hocam ve tez danışmanım Prof.Dr.Tayfun Güler’e, tezimin planlanmasında ve değerlendirilmesi sırasında bilgilerini benimle paylaşan Doç.Dr.Hakkı Ünlügenç’e, Anabilim Dalı’ndaki diğer öğretim üyeleri; Prof.Dr.Dilek Özcengiz’e, Doç.Dr.Hayri Özbek’e, Doç.Dr.Yasemin Güneş’e, Doç.Dr.Mehmet Özalevli’ye ve Doç.Dr.Murat Gündüz’e teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca, asistanlık eğitimim sırasında bilgilerinden faydalandığım ve bu süre içinde emekliye ayrılan; Prof.Dr.Hasan Akman’a, Prof.Dr.Anış Arıboğan’a ve Prof.Dr.Okan Balcıoğlu’na teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmalarım döneminde yardımlarından dolayı; Prof.Dr.Orhan Kemal Salih ile Yard.Doç.Dr.Hakan Poyrazoğlu’na, Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma, Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Yoğun Bakım ünitesinde görevli hemşire, teknisyen ve personel arkadaşlarıma teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca birlikte uzunca bir süreyi beraber paylaştığımız; başta araştırma görevlisi doktor arkadaşlarım olmak üzere, ameliyathane, algoloji ve Reanimasyon Bilim Dalı hemşire, teknisyen ve personeli arkadaşlarıma, asistanlık eğitimim boyunca desteklerini hiç esirgemeyen sevgili eşime, aileme ve dostum Şenay Olguner’e teşekkürlerimi sunarım. I İÇİNDEKİLER Sayfa no TEŞEKKÜR I İÇİNDEKİLER II TABLO LİSTESİ III ŞEKİL LİSTESİ IV KISALTMALAR V ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER VI ABSTRACT-KEYWORDS VII 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 2 2.1. Konjenital Kalp Hastalıkları ve Cerrahisi 2 2.1.1. Görülme Sıklığı 2 2.1.2. Pediyatrik Kardiyovasküler Fizyoloji 2 2.1.3. Konjenital Kalp Hastalıklarının Patofizyolojisi 4 2.1.4. Pediatrik Kalp Cerrahisi Anestezisi 7 2.2. Erken Ekstübasyon Protokolü 17 2.3. Postoperatif Ağrı ve Tedavi Yöntemleri 19 2.3.1. Postoperatif Ağrı 19 2.3.2. Postoperatif Ağrı Tedavi Yöntemleri 20 2.4. Postoperatif Ağrı Tedavisi ve Deksmedetomidin 20 2.5. Çocuklarda Ağrının Değerlendirilmesi ve Ölçülmesi 24 3. GEREÇ VE YÖNTEM 25 4. BULGULAR 32 5. TARTIŞMA 41 6. SONUÇ 52 7. KAYNAKLAR 53 8. ÖZGEÇMİŞ 59 II TABLO LİSTESİ Tablo no: Sayfa no: Tablo 1. Konjenital kalp hastalıklarının sınıflaması 6 Tablo 2. Pediyatrik kardiyak anestezinin farklılıkları 8 Tablo 3. CHEOPS skalası 30 Tablo 4. Olguların demografik verileri 32 Tablo 5. Olguların tanıları, krosklemp, baypas, uyanma ve ekstübasyon süreleri 33 Tablo 6. Olguların sistolik arter basıncı değerleri 33 Tablo 7. Olguların diastolik arter basıncı değerleri 34 Tablo 8. Olguların kalp atım hızı değerleri 34 Tablo 9. Olguların serum glukoz değerleri 35 Tablo 10. Olguların serum kortizol değerleri 36 Tablo 11. Olguların arteryel kan gazı analizi değerleri 37 Tablo 12. Olguların postoperatif CHEOPS skorları 38 Tablo 13. Olguların postoperatif sedasyon skorları 38 Tablo 14. Olguların postoperatif ortalama morfin tüketimi 39 Tablo 15. Olguların postoperatif yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri 39 III ŞEKİL LİSTESİ Şekil No: Sayfa No: Şekil 1. Gebeliğin geç döneminde fötal sirkülasyon 3 IV KISALTMALAR PDA : Patent Duktus Arteriyozus VSD : Ventriküler Septal Defekt ASD : Atriyal septal defekt CPB : Kardiyopulmoner bypas PT : Protrombin zamanı PTT : Parsiyel tromboplastin zamanı PAC : Pulmoner arter kateteri ACT : Aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı DDAVP : Desmopressin asetat ICU : Yoğun bakım TENS : Transkutanöz elektriksel stimülasyon HKA : Hasta kontrollü analjezi CHEOPS : Children’s Hospital of Eastern Ontorio Pain Scale V ÖZET Konjenital Kalp Cerrahisi Uygulanan Pediyatrik Olgularda Deksmedetomidin İnfüzyonunun Postoperatif Ağrı Tedavisi Üzerine Etkileri Konjenital kalp cerrahisi uygulanan pediyatrik olgularda, operasyon odasında ekstübasyon ve etkin bir postoperatif analjezi sağlanması, maliyeti düşürme ve komplikasyonları azaltma çabasının önemli basamaklarıdır. Çalışmamızda masada ekstübe edilen konjenital kalp cerrahisi hastalarında intravenöz deksmedetomidin uygulamasının postoperatif ağrı tedavisi ve morfin tüketimi üzerine olan etkileri araştırıldı. Fakülte etik kurul ve ebeveyn onayları alınarak, konjenital kalp hastalıkları nedeniyle düzeltme cerrahi uygulanacak 1-15 yaş arası toplam 53 olgu çalışma kapsamına alındı. Operasyon öncesi ketamin (2 mg/kg, iv) ile premedike edilen olgularda, sevofluran anestezisi ile anestezi idamesi sağlandı. Cerrahi insizyon ile birlikte tüm olgulara peroperatif analjezi için morfin (0,1 mg/kg, iv) uygulandı. Olgular rasgele seçimle 3 gruba ayrıldılar. I. grup olgularda operasyon başlamadan önce deksmedetomidin yükleme dozu (1 mcg/kg, iv), uygulandı. Operasyon süresince iv 0.3 mcg/kg/saat deksmedetomidin infüzyonu sürdürüldü. II. grup olgularda ise sternum kapatılırken deksmedetomidinin yükleme dozu (1 mcg/kg, iv), uygulandı. III. grup olgularda (kontrol grubu) sternum kapatılırken postoperatif analjezi amacıyla iv. morfin (0.05 mg/kg) kullanıldı. Operasyon odasında, orofaringeal sıcaklığı 36,5°C’den yüksek olan, hemodinamik stabilitesi bulunan çocuklar basit emirlere yanıt alınması ve yeterli spontan solunum olması koşulu ile ekstübe edildiler. Olguların derlenme ve ekstübasyon süreleri kaydedildi. Olgular daha sonra yoğun bakıma transfer edildiler. Postoperatif dönemde I. ve II.grup olgularda 24 saat süreyle sürekli deksmedetomidin infüzyonu (0.3 mcg/kg/saat) kullanılırken, III. grup olgularda benzer volümde salin infüzyonu kullanıldı. Postoperatif ek analjezik ihtiyacı olması durumunda (CHEOPS > 7), üç grupta da intravenöz morfin (0.025 mg/kg, iv) uygulandı. Ağrı skorları, morfin tüketimi, kan kortizol ile glukoz düzeyleri ve hemodinamik veriler 24 saat süreyle kaydedildi. Deksmedetomidin uygulanan gruplarda uyanma ve ekstübasyon sürelerinin sadece morfin kullanılan gruba kıyasla daha uzun olduğu tespit edildi (p< 0.05). CHEOPS skorlarının, ortalama kan kortizol düzeylerinin ve günlük morfin tüketiminin grup I ve II de grup III’e göre istatistiksel olarak daha düşük olduğu (p<0.05) ancak deksmedetomidin infüzyonu uygulanan gruplar arsında bu değerlerin istatistiksel olarak fark oluşturmadığı belirlendi. Sonuç olarak konjenital kalp cerrahisi uygulanan ve operasyon masasında ekstübe edilen çocuklarda hem preoperatif hem de sternum kapatılmadan önce başlanan intravenöz deksmedetomidin uygulamasının operasyon bitiminde ekstübasyon süresini çok uzatmadan etkin bir postoperatif ağrı tedavisi sağladığı ve morfin tüketimini azalttığı kanısına varıldı. Anahtar Kelimeler: Konjenital kalp cerrahisi, postoperatif ağrı tedavisi, erken ekstübasyon, deksmedetomidin VI SUMMARY The Effects of Dexmedetomidine on Extubation at Operating Room and Postoperative Pain Management of Pediatric Patients Undergoing Congenital Heart Surgery In paediatric patients undergoing congenital heart surgery, early extubation and effective postoperative pain management are the main steps of the fast-track cardiac surgery which aims to reduce the cost and complications of heart surgery. In this study, the effects of intravenous dexmedetomidine administration (beginning at preoperatively or at the closure of sternum) on postoperative pain management and morphine consumption were investigated in pediatric congenital heart surgery patients extubated at the operating table. After approval of Faculty Ethical Committee and parents consent, 53 children, 1-15 years old, undergoing corrective congenital heart surgery were included the study. After iv ketamin (2 mg/kg) premedication, anaesthesia was maintained with sevoflurane in all children. Immediately after the surgical incision, all children received morphine, 0.1 mg/kg, intravenously for perioperative analgesia. Ketamin, 2 mg/kg,iv, was used in all children during the rewarming of bypass. Children were divided into three groups randomly. In the first group, dexmedetomidine infusion was started just before operation in a dose of 1 mcg/kg and continued with a dose of 0.3 mcg/kg/h during the operation. In the second group, same bolus dose of dexmedetomidine was infused just before the sternal closure. In Group III, only morphine was injected in a dose of 0.05 mg/kg intravenously during the sternal closure for postoperative analgesia. The children meeting the extubation criteria (effective spontaneous breathing, response to verbal orders, stable haemodynamic parameters and oropharyngeal temperature above 36.5 Co) were extubated at the operating table. In the postoperative period, children in group I and II received dexmedetomidine infusion in a dose of 0.3 mcg/kg/h for 24 hour except in group III which saline infusion was used in the same volume. Intravenous morphine (0.025 mg/kg) supplements were used in the children having pain (CHEOPS) score>7. Pain scores, morphine consumption, blood cortisol and glucose levels and hemodynamic parameters were recorded up to 24 hour. Time to awakening and time to extubation were found significantly longer in the both dexmedetomidine groups than morphine group (p<0.05). CHEOPS scores, mean blood cortisol levels and daily morphine consumption were lower in Groups I and II than Group III (p<0.05), but there was no significant difference in these parameters between group I and II. No complication related to the study drugs was observed. Conclusion, in pediatric congenital heart surgery patients extubated at the operating table, intravenous dexmedetomidine administration beginning both at preoperatively and at the closure of sternum resulted in better postoperative pain management and lower morphine consumption without prolonging the duration of extubation compared with morphine group. Key words: Congenital heart surgery, postoperative pain management, early extubation, dexmedetomidine VII 1. GİRİŞ Son zamanlarda konjenital kalp cerrahisinde; maliyeti düşürme ve postoperatif komplikasyonları azaltma çabası ile etkin bir postoperatif sedasyon ve analjezi sağlanması koşulu ile erken ekstübasyon ve hatta operasyon odasında ekstübasyon uygulaması üzerine çalışmalar yapılmaktadır. Konjenital kalp cerrahisi uygulanan ve operasyon odasında ekstübe edilen pediatrik hastalarda, sempatik sinir sistemi aktivitesini ve sonuçta miyokardiyal oksijen tüketimini arttıracak ağrı, anksiyete, hipoksi ve hiperkarbi gibi faktörlerden kaçınılması uygun olur. Bu nedenle bu hastalarda postoperatif dönemde etkin bir analjezi sağlanması önemlidir. Çalışmamızda operasyon odasında ekstübe edilen konjenital kalp cerrahisi hastalarında yeni bir sedatif- analjezik ajan olan deksmedetomidinin farklı intravenöz uygulamalarının ekstübasyon süresi ve postoperatif analjezik ve sedatif etkinliği, morfin analjezisi ile karşılaştırılarak, erken postoperatif dönemde en etkin analjezi yönteminin araştırılması hedeflenmiştir. 1 2. GENEL BİLGİLER 2.1. KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ Pediatrik kalp cerrahisi tarihinde, ilk başarılı ekstrakardiyak onarım Robert E. Gross ve Hubbard tarafından 1938’de, patent duktus arteriyozusun ligasyonu ile yapılmıştır. Bu ameliyat pediyatrik kardiyovasküler cerrahinin başlangıcı olarak kabul edilir. 1945’te ciddi siyanozu olan bebeklerde siklopropan veya eter anestezisi altında pulmoner kan akımını düzeltmek için yapılan subklavyen-pulmoner arter şantı (BlalockTaussig) pediatrik kardiyak anestezi ve cerrahi için bir köşe taşıdır. Günümüzde ise, doğumsal kalp anomalilerine yönelik palyatif ve tam düzeltim ameliyatları, giderek artan bir yaygınlık ve yükselen başarı oranları ile uygulanmaktadır. 2.1.1. Görülme Sıklığı Konjenital kalp hastalığı sıklığı 1000 canlı doğumda yaklaşık 7-10’dur (1). İlaçlar, maternal diyabet, maternal alkol alımı, enfeksiyon gibi çevresel faktörler, genetik bozukluklar konjenital kalp hastalığı oluşturabilirler. Bununla beraber, konjenital kalp hastalıklarının çoğu genetik predispozisyon ve çevresel faktörlerin etkileşiminin sonucudur. 2.1.2. Pediyatrik Kardiyovasküler Fizyoloji Fötusta gaz değişiminden sorumlu olan organ plasentadır. Plasentada oksijenlenmiş olan kan, portal ven sistemine katılan umblikal venler aracılığı ile fötusa geri döner. Portal venöz sinüsten gelen kanın bir kısmı, duktus venozus üzerinden hepatik dolaşımı atlayarak direkt olarak inferiör vena kavaya gelir. Fötusun vücudunun alt yarısından, umblikal venlerden ve portal venden gelen kanı içeren inferiör vena kava kanı, sağ atriyuma gelir. Bu kanın az bir kısmı foramen ovaleden sol atriyuma geçer. Süperiör vena kava kanının az bir kısmı foramen ovaleden geçerken büyük bir kısmı sağ 2 ventrikül ve pulmoner artere gider. Pulmoner artere gelen kanın çoğu duktus arteriyozus yoluyla distal aortaya dökülür. Doğumda her ventrikülün belli bir damar yatağına döküldüğü bir seri dolaşım olur. Doğumla beraber plasentanın ayrılması ve akciğerlerin ventile edilmesi bu seri dolaşımın hızla yerleşmesini sağlar. Erişkin dolaşımının sağlanması için fötal kanalların kapanması gerekir. Kompleks nörokimyasal ve hormonal etkenler, bu şantların kapanmasını etkiler. Asidoz, sepsis, hipotermi, hipoksi ve hiperkarbi bu şantların yeniden açılmasına ve fötal dolaşımın devam etmesine neden olabilir. Konjenital kalp hastalığı nedeniyle ileri derecede hasta olan yenidoğanların çoğunda bu tetikleyici faktörlerin bir veya birden fazlası vardır. Bazı durumlarda fötal dolaşım kanallarının açık kalması yararlı, hatta yaşam için şart olabilir. Şekil 1. Gebeliğin geç döneminde fötal sirkülasyon. Yenidoğanda duktusun kapanması iki aşamalıdır: fonksiyonel kapanma ve kalıcı anatomik kapanma. Fonksiyonel kapanma, duktus duvarının düz kasının kasılması ile, genellikle hayatın ilk günlerinde oluşur. Normal miyadındaki yenidoğanda duktusun kalıcı anatomik kapanması genellikle yaşamın 2-3. haftalarındadır. İntrauterin dönemde, sağ atriyum basıncı sol atriyum basıncına göre daha yüksek olduğu için, inferiör vena kava kan akımı foramen ovaleyi açık tutacak şekildedir. Plasentanın çıkarılması, sağ kalbe venöz dönüşü belirgin olarak azaltarak sağ atriyum basıncını düşürür. Ayrıca, ventilasyon pulmoner arter ve venöz kan akımlarında belirgin artışa yol açarak sol atriyum basıncını arttırır. Sonuç olarak, foramen ovalenin flep benzeri kapağında fonksiyonel kapanma olur. Foramen ovale normal erişkinlerde % 20,5 yaşından küçük çocuklarda ise % 50 oranında açık kalabilir (2). 3 Umblikal kan akımının azalması sonucunda duktus venozus yaşamın 1. haftasında fonksiyonel, 3. ayında ise anatomik olarak kapanır ve yerinde ligamentum venozum kalır. Doğumda alveoler ventilasyonun başlaması ile küçük pulmoner damarların mekanik kompresyonu azalır ve PO2 artar. Sonuç, pulmoner vasküler dirençte dramatik düşmedir. Fötal ve yenidoğan akciğerlerinin küçük arterlerinin morfolojik incelenmesinde mediadaki düz kas tabakasının kalın olduğu görülmüştür. Takip eden haftalar ve aylar içinde pulmoner damarlarda yeniden yapılanma oluşur. En belirgin değişiklik mediadaki düz kas tabakasının incelmesidir. Bu olay, yaşamın 6. ayına kadar pulmoner vasküler rezistansın normal erişkin düzeylerine yaklaşacak şekilde azalmasını sağlar. Pulmoner matürasyon, konjenital kalp hastalıkları gibi patolojik durumlarda belirgin olarak değişir. Yenidoğan kalbi afterload uyumsuzluğuna daha hassastır. Bu nedenle çıkım yolu direncinin artması durumunda atım hacmini güçlükle devam ettirebilir. Aynı zamanda preload rezervi de sınırlıdır. Kontraktilite kapasitesi azalmıştır. Yenidoğan ventrikül kompliyansı düşüktür ve kalsiyum transport sistemi immatürdür. Doğumda sempatik innervasyon tam olarak gelişmemiştir. Bunun sonucu olarak, miyokarddan lokal nörepinefrin salınımı kontraktiliteyi, sistemik dolaşımdaki artmış katekolamin düzeylerinden daha az arttırır. Ancak parasempatik sistem doğumda tamamen fonksiyoneldir. Yenidoğan miyokardı erişkin kalbine göre anaerobik metabolizmaya daha fazla bağımlıdır. Bu mekanizma, yenidoğan miyokardını hipoksinin etkilerine daha dayanıklı yapar. 2.1.3. Konjenital Kalp Hastalıklarının Patofizyolojisi Konjenital kalp lezyonları, çeşitli şekilde sınıflandırılabilirse de genelde 4 ana gruptan birine girer: (1) şantlar, (2) karışım oluşturan lezyonlar, (3) akım obstrüksiyonu oluşturan lezyonlar ve (4) regürgitan kapaklar (tablo 1). Bu gruplardan herbiri en azından üç patofizyolojik durumdan birini taşır: ventrikül volüm yükü, ventrikül basınç yükü veya hipoksemi (3-5). 4 1) Şant lezyonları Şantlaşma, bir dolaşım sistemine gelen venöz kanın arteriyel çıkış yoluyla aynı dolaşım sistemine tekrar gelmesidir (6). Şantlar; kalp odacıkları arasında intrakardiyak veya sistemik ve pulmoner arterler arasında ekstrakardiyak olabilir. Şant yoluyla oluşan kan akımının yönünü şantın iki tarafındaki rezistansın miktarı ile şant açıklığının çapı belirler. Pulmoner vasküler rezistans, sistemik vasküler rezistanstan düşük olduğunda soldan sağa şantlar görülür. Kan doğrudan akciğerlere akarak pulmoner kan akımında artışa yol açar. Sonuçta, pulmoner sirkülasyonda konjesyon, sol ventrikül volüm ve iş yükünde artış, pulmoner vasküler rezistansta progresif artış gerçekleşir. Pulmoner vasküler rezistans, sistemik vasküler rezistanstan yüksek olduğunda pulmoner kan akımı azalır. Sonuçta, pulmoner kan akımındaki azalma sistemik hipoksemi ve siyanoza yol açar. Sağ ventrikül ejeksiyonuna karşı rezistansın yüksek olması, ventrikülde basınç yükünün oluşmasına, uzun dönemde ise ventrikül disfonksiyonu ve yetersizliğine neden olur. 2) Karışım oluşturan lezyonlar Bu gruba giren lezyonlar, siyanotik konjenital kalp hastalıklarının en büyük grubunu oluştururlar. Bu defektlerde pulmoner ve sistemik dolaşımlar arasındaki karışım, iki dolaşımdaki oksijen saturasyonunun birbirine yakın olmasına neden olacak kadar büyüktür. Pulmoner / sistemik akım oranları (Qp/Qs) şantın büyüklüğüne değil, doğrudan vasküler rezistanslar ile akıma karşı obstrüksiyonun miktarına bağlıdır. 3) Obstrüktif lezyonlar Kritik düzeyde sol taraflı obstrüktif defekti olan yenidoğanda sistemik perfüzyon, sağ ventrikülden patent duktus arteriyozus (PDA) yoluyla olan kan akımına bağlıdır. Bu hastalarda ciddi sol ventrikül yetersizliği, koroner perfüzyonda azalma ve ventriküler ektopi olasılığında artma, sistemik hipotansiyon, PDA’a bağımlı sistemik sirkülasyon, sistemik hipoksemi görülür. Sağ taraflı lezyonlarda ise pulmoner kan akımı PDA yoluyla aortadan olur. Bu hastalarda sağ ventrikül disfonksiyonu, pulmoner kan akımında azalma, sistemik hipoksemi ve PDA’a bağımlı pulmoner kan akımı olur. 5 4) Regürjitan kapaklar Primer konjenital defekt olarak sık görülmezler. Regürjitan kapaklar dolaşımda volüm yüklenmesine neden olarak ventrikül dilatasyonu ve yetersizliğine neden olabilir. Ventriküler septal defekt (VSD), atrial septal defekt (ASD), patent duktus arteriyozus (PDA), pulmoner stenoz ve koarktasyon tüm konjenital defektlerin %60’ını oluşturur. Tablo 1. Konjenital kalp hastalıklarının sınıflaması Fizyolojik sınıflama Şantlar Soldan sağa - PDA - VSD - ASD - AV kanal Sağdan sola - Fallot tetralojisi - Pulmonary atrezi/VSD - Eisenmenger kompleksi Karışım oluşturan lezyonlar - Transpozisyon/VSD - Triküspit atrezisi - Venöz dönüş anomalisi - Tek ventrikül Pulmoner akımı kan Özellik ↑ Ventrikülde volüm yüklenmesi KKY gelişimi ↓ Ventrikülde basınç yükü Siyanotik Hipoksemi Genelde ↓ ancak Qp/Qs değişken Obstrüktif lezyonlar - Aortik arkus devamsızlığı - Kritik aort stenozu - Kritik pulmoner stenoz - Hipoplastik sol kalp sendromu - Aorta koarktasyonu - Mitral stenoz Regürjitan lezyonlar - Ebstein anomalisi - Diğer ikincil nedenler Basınç ve volüm yükünde değişkenlik Genellikle siyanotik Ventrikül disfonksiyonu Ventrikülde basınç yükü Duktal bağımlılık Ventrikülde volüm yükü KKY gelişimi ASD, atrial septal defekt; AV kanal, atrioventriküler kanal; CHF, konjestif kalp yetersizliği; PDA, patent duktus arteriozus; Qp, pulmoner kan akımı; Qs, sistemik kan akımı; VSD, ventriküler septal defekt 6 2.1.4. Pediatrik Kalp Cerrahisi Anestezisi Günümüzde artık konjenital kalp hastalıklarının tedavisinde cerrahi yaklaşım, güvenilir ve kabul gören bir tedavi modelidir. Bu hastalarda konjenital kalp cerrahisinin amaçları (1) dolaşımın fizyolojik ayrımının sağlanması, (2) çıkış yolu obstrüksiyonunun kaldırılması, (3) ventrikül kitle ve fonksiyonunun korunması ve restorasyonu, (4) yaşam kalitesinin idamesidir. Uygulanan işlemler hastanın yaşı ve anatomik defektin özelliğine göre palyatif veya korektif olabilir. Pediatrik konjenital kalp cerrahisi, daha çok intrakardiyak cerrahidir ve sık olarak sağ atriyum ve sağ ventrikül yoluyla uygulanır (7). Palyatif girişimler ise genellikle anatomik parçalardan biri eksik olduğunda yapılır. Genelde pediyatrik kardiyovasküler cerrahide popüler olan trend, palyatif girişimlerden çok korektif girişimlerin tercih edilmesi şeklindedir. Giderek daha fazla sayıda ve kompleks cerrahi girişim yapılır hale gelmesi, anestezistlerin pediyatrik kardiyak cerrahi uygulanan hastalara anestezi verme olasılığını da arttırmaktadır. Bu gelişme, bir yandan pediyatrik kardiyak anestezist kavramının gelişmesine neden olmakta diğer yandan kardiyak cerrahi ile uğraşan anestezistlerin de konjenital kalp malformasyonlarının patofizyolojisini anlamaları, bu hastalıkların tanı ve tedavisinde kullanılan işlemleri tanımaları, pediyatrik ve kardiyak anestezi prensipleri ile yoğun bakım yaklaşımını bilmelerini zorunlu kılmaktadır. a) Pediyatrik Kardiyak Anestezinin Özellikleri Modern pediyatrik kardiyovasküler anestezinin pek çok prensibinin erişkin kardiyak anesteziye benzemesine karşın bazı önemli farklılıkları da bulunmaktadır (Tablo-2). Bu farklılıklar başlıca, yenidoğan ve bebeğin normal organ sisteminin matürasyon süreci, konjenital kalp hastalığının patofizyolojik farklılığı, cerrahi onarımın çeşitliliği, derin hipotermi ve total sirkülatuar arest gibi özel kardiyopulmoner bypas (CPB) tekniklerinin uygulanmasından kaynaklanmaktadır. 7 Tablo 2. Pediyatrik Kardiyak Anestezinin Farklılıkları Hasta: - Normal organ sistem gelişimi o Kardiyovasküler: Doğumda kan akımı paternindeki değişiklik, miyokard performansı, sistemik ve pulmoner vasküler yapı ve beta adrenerjik reseptörlerdeki değişiklikler o Pulmoner: Solunum katsayısı, kapanma kapasitesi, göğüs kompliansı o Santral sinir sistemi: Beyin büyüklüğü, serebral kan akımı, otonomik regülasyon o Renal: Glomerüler filtrasyon hızı, kreatinin klirensi o Hepatik: Karaciğer kan akımı, mikrozomal enzim aktivitesi - Sistemik hastalığın somatik ve organ büyümesi üzerine etkileri - Gelişmekte olan organların hasara karşı kompansatuar derlenme yeteneği - Bebeğin immünolojik immatüritesi - Hastanın ufak olması Konjenital kalp hastalığı: - Anatomik defekt ve fizyolojik değişikliklerin çeşitliliği - Miyokard hipertrofisi ve iskemisine bağlı olarak gelişen ventrikül değişiklikleri - Konjenital kalp hastalığının kronik süreci Cerrahi işlemler: - Operasyon çeşitliliği - İntrakardiyak ve sağ ventrikül işlemlerinin sıklığı - Derin hipotermi ve sirkülatuar arrest gereksiniminin sık olması - Daha erken dönemde onarım eğilimi b) Preoperatif Değerlendirme Konjenital kalp hastalığı olan çocuğun anestezik değerlendirmesi altta yatan kardiyak defektin patofizyolojisini anlamayı ve çeşitli anestezik ajanların miyokardial fonksiyon, pulmoner ve sistemik sirkülasyon ile sempatik sinir sistem aktivitesini nasıl etkilediklerini anlamayı gerektirir. Konjenital kalp hastalığı olan çocuklar, asemptomatik olabileceği gibi agresif perioperatif hemodinamik ve ventilatuar destek gerektiren bir yenidoğana kadar geniş bir spektrum gösterir. Hastanın ve ailesinin hazırlanması uzun bir süreçtir, ancak bu sürecin ihmal edilmesi operasyonun başarısını tehlikeye sokabilir (3-5). 8 Konjenital kalp hastalığı olan hastaları değerlendirilmesinde uygun psikolojik hazırlık, preoperatif ve postoperatif dönemde önemli etkiye sahiptir. Operasyona psikolojik hazırlama; hem hastayı, hem de ebeveynleri içermelidir. Preoperatif değerlendirmede dikkatli bir öykü alınmalıdır. Klinik öykü, hastanın kullandığı ilaçları, allerjilerini, daha önceki hastaneye yatışlarını, ameliyatlarını ve sistemlerin gözden geçirilmesini içermelidir. Hastanın büyüme paterni, yaşa uygun aktivitelerin yapılması ve beslenmesi kalp fonksiyonları ile rezervinin değerlendirilmesinde yardımcı olur. Vital bulguların değerlendirilmesi de yaşa uygun olmalıdır. Fizik muayenede siyanoz, çomak parmak, hepatomegali, asit, ödem veya takipne gibi konjestif kalp yetmezliği bulguları olabilir. Konjenital kalp hastalığı olan çocukların yaklaşık %8’inde başka konjenital anomaliler de olduğundan,bu defektlerin belirlenmesi ve dikkate alınması uygun olur (8). Preoperatif değerlendirmede laboratuar verileri ve bunların klinik bulgularla ilişkisi değerlendirilmelidir. Laboratuar araştırması, hemoglobin, hematokrit, oksijen saturasyonu ve serum elektrolitlerini içermelidir. Siyanotik çocukta, arteriyel desaturasyonun iyi bir göstergesi olan polisitemi vardır. % 60’ın üzerindeki hematokrit değerleri kan viskositesindeki belirgin artışla beraberdir. Viskositedeki artışa bağlı oluşabilecek nörolojik hasardan kaçınmak için, özellikle planlanan cerrahi palyatifse ve kardiyopulmoner bypass kullanılmayacaksa, cerrahiden önce flebotomi düşünülmelidir. Anemik olup, ciddi siyanozu olan olgularda ise kan transfüzyonu gerekebilir. Siyanoz koagülasyonu da etkilediği için protrombin zamanı (PT), parsiyel tromboplastin zamanı (PTT) ve kanama zamanları değerlendirilmelidir. Akciğer grafisi kardiyomegali, pulmoner kan akımının düzeyi, daha önceki cerrahi girişimler ve akut akciğer enfeksiyonları gibi diğer klinik ve tanısal bulguların anlaşılmasında yardımcıdır. Elektrokardiyografi de benzer olarak, kalp boşluklarındaki genişlemeleri ve disritmilerin varlığını gösterir. Patofizyolojinin iyice anlaşılması ve cerrahi girişimin planlanması için kateterizayon ve ekokardiyografi verilerinin değerlendirilmesi kritiktir. Kardiyak kateterizasyon verileri, anestezi planına olası etkileri yönünden yorumlanmalıdır. 9 c) Preoperatif Sıvı Tedavisi Preoperatif sıvı ve ağızdan almama istemleri, rutin olarak pediyatrik hastanın yaşa bağlı gereksinimlerine göre ayarlanmalıdır. Dehidratasyonun hemodinami üzerine ve polisitemik hastalarda kan viskozitesi üzerine zararlı etkileri olabileceğinden özellikle hematokrit düzeyleri % 60 ve üzerinde olan ciddi siyanotik hastalarda cerrahiden önce idame sıvı verilmesi düşünülmelidir. Digoksin ve diüretikler, konjestif kalp yetmezliği zor kontrol edilen hastalar dışında ameliyat sabahı kesilmelidir. Eğer digoksin disritmi kontrolü için kullanılıyorsa perioperatif dönemde devam edilmelidir. Kritik yenidoğan ve çocuklarda inotrop ve prostoglandin infüzyonlarına cerrahi sırasında da devam edilmelidir. d) Premedikasyon Premedikasyon ile amaç; sakin, hemodinamik olarak stabil ve sakin bir anestezi indüksiyonu sağlanmasıdır. Premedikasyon anestezi indüksiyonunda kullanılacak birçok ajanın dozunu azaltabilir. Ayrıca, vagal uyarının ve aşırı sekresyonun yan etkileri azaltılabilir. Önerilen çeşitli premedikasyon yöntemleri vardır. Uygulanacak premedikasyon yöntemi yaşa uygun olarak belirlenmelidir. Altı aydan daha küçük bebekler, siyanotik ve dispneik çocuklar ve kritik düzeyde genel durumu bozuk olan çocuklarda premedikasyon uygulanmaz. 6 aydan büyük çocuklarda oral pentobarbital (2-4 mg/kg) sakin, koopere ve sedatize bir çocuk sağlar. Alternatif olarak 9 ayın üstündeki çocuklarda oral benzodiazepinler (midazolam, 0,5-1 mg/kg anestezi indüksiyonundan 10-20 dk. önce) uygulanabilir. Daha derin bir sedasyon düzeyi için oral ketamin (0,5-1 mg/kg) de eklenebilir. Alternatif olarak ketamin (3-5 mg/kg im) ve midazolam (0,5-1 mg/kg) ve glikopirolat (0,1-0,2 mg/kg) kombinasyonu uygulanabilir (3-5). Morfin/skopolamin veya midazolam premedikasyonu ile özellikle pulmoner hipertansiyonu olan konjenital kalp hastalıklı çocukta hiperkarbi ve SaO2’de düşme görülebilir (9). Bütün çocuklarda, laringospazm veya aspirasyon için güçlü bir uyaran olan aşırı havayolu sekresyonları önlenmelidir. Skopolamin güçlü bir antisiyalogdur ve sedatif etkileri de vardır. Glikopirolat atropinden daha güçlü bir antisiyalogdur ancak vagolitik etkileri daha azdır. 10 e) İntraoperatif Yönetim Operasyon Odasının Hazırlanması. Rutin anestezi malzemelerinin preoperatif hazırlığı pediatrik hasta için belirgin olarak farklı değildir. Uygun airway, maske ve endotrakeal tüplerin hazır olması önemlidir. Anestezi cihazının hava, oksijen, karbondioksit ve nitröz oksit, nitrik oksit kapasitelerinin olması pulmoner ve sistemik kan akımının dengelenmesine yardımcı olacaktır. Paradoksal hava embolisinin önlenmesi için intravenöz hatlardaki tüm hava kabarcıklarının çıkarılması gerekmektedir. Hastanın kilosuna uygun acil ilaçlar operasyon öncesi hazır olmalıdır. Kritik veya rezervi çok kısıtlı hastalarda kullanılmak üzere seçilmiş ilaçlar hazırlanmalıdır. Pediatrik hastalar için kullanılabilen tüm anestezik ilaçlar, kas gevşeticiler hazır olmalıdır. Konjenital kalp cerrahisinde vücut sıcaklığının hızla düşürülmesi veya arttırılması gerekeceğinden yüzeyel ısıtma/soğutma sistemleri ile oda sıcaklığını kontrol edecek sistemler de çalışır durumda olmalıdır (3-5). Monitörizasyon. Anestezi indüksiyonu öncesinde noninvaziv monitörizasyon yeterlidir. Standart izlem malzemeleri arasında elektrokardiyograf, nabız oksimetresi, kapnograf, prekordiyal steteskop ve kan basıncı ölçümü için uygun bir manşon yer alır. Entübasyon sonrasında invaziv monitorizasyon yapılmalıdır. İnvaziv monitorizasyon arteriyel kateter, sıcaklık probları, santral kateterizasyon ve özofageal steteskobu içerir. Elektrokardiyogram, ritm değerlendirilmesi için DII’yi içerecek şekilde olmalıdır. Pediatrik hastalar için preoperatif pulmoner arter kateteri kullanımı, yerleştirme zorluğu ve cerrahi sahayı engellemesi gibi anatomik nedenlerle nadirdir. 7 kg’ın üzerindeki çocuklarda internal jügüler yaklaşımla pulmoner arter kateteri (PAC) yerleştirilebilir (7-25 kg: 5.0 Fr, >25 kg: 7.0 Fr PAC). 7 kg’ın altındaki bebeklerde femoral yolla PAC yerleştirilebilir. Kardiyopulmoner bypass öncesinde veya sonrasında Eko-Doppler kullanımı uygulanabilir. CPB öncesinde kullanımı cerrahi planın belirlenmesinde yardımcı olurken, CPB sonrası kullanımı ile ventrikül fonksiyonu değerlendirilerek hemen düzeltme yapılmasına olanak verir. Etkin bir beyin koruma stratejisinin sağlanması için santral sinir sistemi monitörizasyonu da yapılabilir. 11 Anestezi İndüksiyonu ve İdamesi. Metabolik gereksinimleri azaltmak, havayolu kontrolünü sağlamak, pulmoner ve sistemik vasküler dirençleri kontrol etmek için anestezi yönteminin her hastaya göre özel olarak seçilmesi uygun olur. İndüksiyon tekniğinin seçimi hastanın fiziksel özelliklerine, mevcut patolojik durumun ciddiyetine, premedikasyonun etki düzeyine ve sahip olunan teknik şartlara göre olmalıdır.Pek çok ajan anestezi indüksiyonunda kullanılmaktadır. Anestezi idamesi, hastanın yaşı ve durumuna, cerrahi işlemin yapısına, CPB süresine ve postoperatif ventilasyon gerekip gerekmediğine göre değişir. İntravenöz Anestezikler. Açık kalp cerrahisi uygulanacak yenidoğanlarda opiod-relaksan indüksiyonu uygun olabilir. Erişkin kalp hastalarında yüksek doz narkotik yöntemleriyle gösterilmiş olan hemodinamik denge pediyatrik hastalarda da geçerlidir. 1-2 mg/kg IV veya 3-5 mg/kg IM dozlarında ketaminin güvenli bir indüksiyon ajanı olduğu gösterilmiştir (10-11). Ketamin, havayolu ve ventilasyon desteklendiği sürece bazal pulmoner vasküler rezistansları normal veya yüksek olan hastalarda pulmoner arter basınçlarında minimal artış yapar (12). Çocuklara ketamin verilmesinden sonra kalp debisi, kalp hızı veya kan basınçlarında çok az değişiklik görülür (13). Pankuronyum ve oksijen ile birlikte kullanılan fentanil (25-100 µg/kg) ve sufentanil (5-20 µg/kg), her çeşit konjenital kalp hastalığının düzeltileceği infant ve çocuklarda stabil bir indüksiyon ve idame sağlar. Bu ajanların kardiyovasküler etkileri çok azdır. Ayrıca, genellikle entübasyona, cerrahi kesiye ve sternotomiye yanıt olarak sistemik vasküler rezistans ve pulmoner vasküler rezistansdaki artışı önler veya azaltırlar (14-17). Narkotik anestezinin devamı rutin postoperatif girişimlere yanıt olarak artan pulmoner vasküler rezistansın azaltılmasında faydalı olabilir. Benzer olarak, stres yanıt azalmasının morfin/halothana göre sufentanil ile daha iyi sağlanması, kalp cerrahisi uygulanacak olan yenidoğanlarda komplikasyonlara duyarlılığı hatta mortaliteyi bile azaltabilir (18). Yüksek dozda opioid kullanıldığında postoperatif mekanik ventilasyon desteği zorunlu olacaktır. Ancak, opioidler ile birlikte düşük konsantrasyonda inhalasyon anesteziklerinin kullanılması, hem intraoperatif stabil bir hemodinami sağlarken hem de postoperatif ventilasyon desteği süresinin kısalmasına yardımcı olur. 12 İnhalasyon Anestezikleri. Halotan yaygın olarak kullanılan bir inhalasyon ajanıdır. Pediatrik kardiyak anestezide kabul edilen bir ajandır. İnfant ve çocuklarda sistolik ventriküler fonksiyonlarda azalmaya neden olur. Ayrıca halothan, baroreseptör duyarlılığında doza bağımlı depresyon yapar. Bu durum, sempatik innervasyonu tam gelişmemiş immatür kardiyovasküler sistemde daha belirgindir. Bu nedenle, halothan uygulamasının normal infant ve çocuklarda bradikardi ve hipotansiyona zemin hazırlaması şaşırtıcı değildir. İnfantlarda halotan indüksiyonundan önce atropin (0,02 mg/kg im.) uygulaması ile hipotansiyon ve bradikardi önlenebilir (19). İzofluran ile indüksiyon, halotana benzer şekilde sistolik kan basıncında azalmaya neden olur. Ancak, izofluranın vazodilatasyon etkisi miyokard kontraktilitesi üzerine olumlu etki gösterebilir. İzofluran ile yapılan inhalasyon indüksiyonundaki bir diğer dezavantaj ise sekresyonda artış, havayolu irritasyonu ve laringospazmdır. Bu kısıtlamalara rağmen, çeşitli konjenital lezyonları olan bebek ve çocuklarda halotan ve izofluran ile güvenle anestezi indüksiyonu uygulanmaktadır (10,20,21). Desfluran inhalasyon indüksiyonu için keskin kokusu ve irritan özelliğinden dolayı uygun değildir. Hemodinamik etkileri izoflurana benzer. Narkotik anesteziye ilave olarak ya da havayolu sağlandıktan sonra idame amacıyla kullanılabilir. Sevofluranın kardiyovasküler etkileri izoflurana benzer ve anestezi indüksiyon ve idamesinde güvenle kullanılabilir. Kardiyak rezervi iyi olan hastalar, özellikle erken ekstübasyon planlandığında inhalasyon indüksiyonu ve idamesi için iyi bir aday olabilirler. Kardiyak rezervi kısıtlı olan hastalarda ise narkotik anestezinin inhalasyon anestezisi ile desteklenmesi iyi bir seçenek olabilir. Diğer ilaçlar. Yeni bir opioid ajan olan remifentanil ve α2 agonist olan deksmedetomidin de günümüz kardiyovasküler cerrahi anestezisinde kullanılan ajanlar arasına girmiştir. Kas gevşeticiler. Kullanılacak kas gevşetici seçiminde, uygulanan ajanın yan etkilerinin olmaması ve hemodinamiyi etkilememesi göz önünde tutulmalıdır. Pankuronyum tek başına verildiğinde çocuklarda taşikardi ve hipertansiyona neden olacak vagolitik ve sempatomimetik etkilere sahiptir. Ancak opioidler ile kullanıldığında bu etkileri önlenmiş olur. Vekuronyum ve rokuronyum hemodinamik yan etkilerinin olmaması nedeniyle kardiyovasküler cerrahi için daha uygun ajanlardır. 13 Kardiyopulmoner baypas. Kardiyak anesteziyolog, kardiyopulmoner baypass’ın (CPB) başlatılması, devam ettirilmesi ve sonlandırılmasıyla yakın olarak ilgilenmelidir. CPB sırasında pediatrik olguların maruz kaldığı değişiklikler, erişkinlerdekinden çok daha fazla olabilir. Çocuklarda daha sık derin hipotermi uygulaması, daha düşük perfüzyon basınçları kullanılmaktadır. Ayrıca çocuklarda hepatik glukojen depolarının az olması nedeniyle glukoz desteği gereksinimi, kanül yerleştirilmesinde güçlükler, aorto-pulmoner kollaterallerin varlığı ve hastanın yaşı da CPB sırasında organ korunmasını etkileyebilir (22-23). Prime solüsyon: Erişkinlerde kullanılan priming solüsyonun volümü dolaşan kan volümünün % 25-33’ü kadar iken yenidoğan ve bebeklerde bu rakam % 200’e ulaşabilir. Büyük miktarlarda banka kanının priming amacıyla kullanılması elektrolit, glukoz ve laktat düzeylerini yükseltebilir. Hipotermi: Hipotermi varlığında viskozitede büyük artışlar olur. Tersine hemodilüsyon, eritrosit kütlesiyle beraber viskoziteyi azaltır. CPB sırasında hemodilüsyon gerçekleşir. Hipotermik koşullarda akım hızı ve perfüzyon basıncı yeterli olduğunda %15’lik bir hematokrit düzeyi yeterli oksijen sunumu sağlayabilmektedir. Siyanotik kalp hastalığı olan çocuklarda, % 20-25 civarındaki hematokrit düzeyleri ile hemodilüsyon uygulaması, CPB sonrası transfüzyon ihtiyacını azaltmada % 30 civarındaki hematokrit seviyesi ile yapılan hemodilüsyondan daha etkilidir (24). Yeniden ısınma döneminde ise hematokrit değerinin % 30’a yakın olması istenir. Sistemik hipotermi, total vücut oksijen tüketimini azaltır. Vücut sıcaklığındaki her 1 °C’lik azalma, total vücut oksijen tüketimini % 5-6 oranında azaltır (25). Hipotermi, orta dereceli (25-32 °C), derin hipotermi (18 °C) veya derin sirkülatuar arest olarak uygulanabilir. En sık kullanılan teknik orta dereceli hipotermidir. Antikoagülasyon: CPB’a geçilmeden önce antikoagülasyonun yeterli olması esastır. Yetersiz antikoagülasyonun en dramatik sonucu, kanülasyon sırasında kanüllerde ve CPB başladığında oksijenatörde trombüs oluşumudur. Bir diğer sonucu ise CPB sona erdiğinde belirginleşen yaygın damar içi pıhtılaşmadır. Heparin günümüzde kullanılan esas antikoagülandır. Genelde kabul edilen, CPB’a girmek için aktive edilmiş pıhtılaşma zamanının (ACT) 400 saniyeyi geçmesinin emniyet için yeterli olduğudur. Genellikle 300 ünite/kg heparin dozu ACT’yi 400 saniyenin üzerine çıkarmak için yeterlidir. 14 Kardiyopulmoner baypas: CPB’ın yenidoğan, bebek ve çocuklar üzerindeki fizyolojik etkileri erişkinlerdekinden farklıdır. CPB sırasında pediyatrik olguların maruz kaldığı değişiklikler, erişkinlerdekinden çok daha uç noktalarda olabilmektedir: derin hipotermi (18 °C), hemodilüsyon (dolaşan kan volümünün 3-5 katı kadar), düşük perfüzyon basınçları (20-30 mmHg), pompa akım hızındaki büyük oynamalar (200 ml/kg/saat gibi yüksek değerlerden total sirkülatuar areste kadar) ve farklı pH yönetim teknikleri (alfa-stat ve pH-stat gibi). Bu parametreler normal fizyolojiden önemli oranda ayrılır ve CPB süresince yaşamsal organların korunmasını etkileyebilir. Bu değişikliklere ek olarak glukoz desteği, kanül yerleştirilmesi, aorto-pulmoner kolaterallerin varlığı ve hastanın yaşı da CPB sırasında organ korunmasını etkileyebilir. Kardiyopulmoner Baypasın Sonlandırılması: CPB sonlandırılmasına hazırlıkta geçişin kolay olabilmesi için organize bir yaklaşım esastır. Cerrah, anestezist ve perfüzyonist iletişim halinde CPB’dan çıkılmaya çalışılmalıdır. CPB sonlandırılmadan önce yeterli merkezi sıcaklığa erişilmiş olunmalıdır. Doluş basınçları yeterli olduğunda, asit-baz dengesi normal, kalp hızı yeterli ve sinüs ritmi oturduğunda venöz drenaj sonlandırılır ve baypastan çıkılır. Yerinde bırakılan arter kanülünden pompada kalan kan aortaya infüze edilerek optimal doluş basınçları elde edilmeye çalışılır. Miyokard fonksiyonu değerlendirilir. Değerlendirmede, kalbin doğrudan gözlenmesi, transtorasik atriyal kateter, internal jügüler kateter, ekokardiyografi ve puls oksimetre kullanılabilir. CPB’tan çıkışın başarılamaması, yetersiz cerrahiye bağlı residüel defekte, sol veya sağ ventrikül disfonksiyonuna veya pulmoner arteriyel hipertansiyona bağlı olabilir. CPB’ı sonlandırdıktan sonra hastayı stabilize etmek ve dekanülasyonu sağlayıp göğüsü kapatabilmek için heparinin etkisini ortadan kaldırmak gerekir. Günümüzde sistemik heparinizasyonu nötralize etmek için protamin kullanılır. Protamin CPB sonlandırıldıktan ve stabil hemodinami sağlandıktan sonra verilir. Heparinin protamin ile nötralizasyonu başladıktan sonra kardiyotomi aspiratörü kullanılmamalı, arteriyel ve venöz kanüller çekilmelidir. 15 Kanama Kontrolü: CPB sonrasında kanama kontrolü yapılmalıdır. Bir kanama olması durumunda, onarım yapılan alanlarda cerrahi kanamanın olup olmadığı kontrol edilmeli, ACT düzeyine bakılarak protaminin yeterliliği sorgulanmalıdır. Israrlı kanamanın en sık nedeni platelet disfonksiyonudur. Bu durumda platelet transfüzyonu gerekli olabilir (24). Platelet verildikten sonra kanama halen devam ediyorsa, hasta yeniden değerlendirilmeli, hipofibrinojenemi olabileceği unutulmamalıdır. Bu durumda kryopresipitattan yararlanılabilir. Desmopressin asetat (DDAVP), bazı hastalarda kanamanın azaltılması için faydalı olabilir. Pek çok çalışmanın meta analizi, aşırı kan kaybı olan bir grup kalp cerrahisi hastasında plasebo ile kıyaslandığında DDAVP’nin kan kaybını azaltmada çok daha etkili olduğunu ileri sürmektedir (26). Aminokaproik asit, aprotinin ve traneksamik asit gibi antifibrinolitikler de kanama azaltılması amacıyla kullanılan ajanlardandır. Aminokaproik asit ve traneksamik asitin hem pediatrik, hem de erişkin primer kalp cerrahisi girişimlerinde kan kaybını azalttığı ancak homolog kan transfüzyonu ihtiyacını anlamlı olarak azaltmadığı gösterilmiştir (24,27,28). Aprotininin ise primer ve yeniden kalp cerrahisine giden hastalarda kanamayı ve homolog kan transfüzyon ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir (29). Ancak, aprotininin dozundaki büyük değişiklikler nedeniyle çocuklardaki etkinliği çok açık değildir. CPB sonlandırılıp, kanama kontrolünde problem olmadığından emin olunduktan sonra, önce venöz kanüller sonra arteriyel kanüller çekilir. Daha sonra perikard ve göğüs kapatılır. f) Postoperatif Yönetim Postoperatif dönem, CPB ve kardiyak cerrahiye bağlı olarak çok sayıda fizyolojik ve farmakolojik değişikliklerin oluşageldiği bir dönemdir. Anestezi ve cerrahi, hastanın bilinç düzeyi ile birlikte kardiyovasküler, respiratuar, renal ve hepatik fonksiyonu, sıvı ve elektrolit dengesini ve immünolojik defans mekanizmasını da etkilemektedir (3,5,30). Kardiyotorasik cerrahi uygulanan çocuklarda operasyondan hemen sonraki dönem, özel bir önem taşır. Hastanın prognozunu öncelikle uygulanan operasyon belirlerse de postoperatif bakım da oldukça önemlidir. Operasyon ekibinin bir üyesi olarak anestezistin de bu dönemde bulunması gereklidir. 16 Postoperatif dönem, CPB ve kardiyak cerrahiye bağlı olarak çok sayıda fizyolojik ve farmakolojik değişikliklerin oluşageldiği bir dönemdir. Bu dönemde, kardiyak operasyonun etkileri, hastanın altta yatan hastalığı, hipotermik CPB’ın etkileri ve derin hipotermik kardiyak arest gibi uygulanan tekniklerin her biri özel sorunlar yaratabilir. Bunların her biri hızla tanınmalı ve uygun şekilde tedavi edilmelidir. Bu dönemde hem anesteziklerin residüel farmakolojik etkileri, hem de cerrahi travma, ekstrakorporeal dolaşım ve hemodinamik yüklenme koşullarındaki değişikliklere bağlı olarak fizyolojik değişiklikler sürmektedir. Anestezi ve cerrahi hastanın bilinç düzeyi ile birlikte kardiyovasküler, respiratuar, renal ve hepatik fonksiyonu, sıvı ve elektrolit dengesini ve immünolojik defans mekanizmasını da etkilemektedir. Tüm bu değişikliklere karşın postoperatif dönem, hastaların çoğunda beklendiği gibi standart bir şekilde geçer. Genelde kardiyak hastalarda postoperatif bakımın dört geçici fazı bulunur: (1) Yoğun bakıma (ICU) transfer, (2) ICU’da stabilizasyon, (3) inotropik ve ventilatuar desteğin kesilmesi ve (4) sıvıların mobilizasyonu. Bu fazlardan bir diğerine geçiş; hastanın altta yatan patolojisi, genel durumu, cerrahi işlemin kendisi, CPB süresi, intraoperatif komplikasyon olup olmadığına göre değişen hızlarda olur. ICU’daki en önemli noktalardan birisi, postoperatif komplikasyon gelişiminin hızla tanınması ve uygun tedavisinin sağlanmasıdır. Bu, güç olabilir. Deneyimli klinisyenler ve hemşireden oluşan bir ekiple anormalliklerin tanınması daha kolay olabilir. Ancak bunun için yine de yakın izlem, invaziv monitörizasyon, farmakolojik destek ve kardiyopulmoner teknik destek gerekmektedir. Komplikasyonlar arasında hipovolemi, residüel yapısal kalp defekti, sağ ve sol ventrikül yetersizliği, hiperdinamik sirkülasyon, pulmoner arteryel hipertansiyon, kardiyak tamponat, aritmiler, kardiyak arest, pulmoner yetersizlik, oligüri, nöbet ve beyin disfonksiyonu yer alır. 2.2. ERKEN EKSTÜBASYON PROTOKOLÜ Erken ekstübasyon; kardiyovasküler cerrahiyi takiben, hastaların ilk 8 saatteki ekstübasyonunu hedefleyen uygulamadır. Temelde, hastanın yaşam kalitesini tehlikeye sokmadan cerrahi girişim masraflarının azaltılmasını amaçlar. Erken ekstübasyon; açık kalp cerrahisi sonrası hızlandırılmış derlenme (fast-track) protokolü adı verilen uygulamanın bir parçasıdır. Hızlandırılmış derlenme protokolüne 1980 yılından sonra ilgi belirmiş, 1990 yılından sonra da bu ilgi artış göstermiştir. 17 Açık kalp cerrahisi sonrası operasyon odasında trakeal ekstübasyon da son yıllarda ilgi çekici bir strateji olup, çok erken ekstübasyon olarak da adlandırılmaktadır (31). Bu yöntemle erken ekstübasyon kriterlerine uyulduğu ve etkin bir postoperatif analjezi sağlandığı taktirde, düşük maliyetin yanı sıra, hastaların endotrakeal tüp ve ventilatöre bağlı stresleri ve hemşire bağımlılıkları azalmakta, hastalar mekanik ventilasyon komplikasyonlarından korunmaktadır. Ayrıca spontan solunumda kardiyak autput ve renal perfüzyon artmaktadır (32-34). Teorik olarak konjenital kalp cerrahisi uygulanan tüm çocuklar erken ekstübasyon adayı olabilir. Ancak reintübasyon ve postoperatif komplikasyon gelişme sıklığı dikkate alındığında yenidoğanlar, ufak bebekler, yineleyen sternotomi uygulanan çocuklar, ciddi konjestif kalp yetersizliği veya pulmoner patolojisi bulunanların erken ekstübasyon için uygun aday olmadıkları kabul edilir. Erken ekstübasyon planlanan olgularda anestezi idamesinde, eliminasyon süreleri kısa olan anestezik ajanlar tercih edilmelidir. Hafif bir premedikasyon sonrasında düşük dozda fentanil (5-15 µg/kg), propofol infüzyonu, dikkatle titre edilerek kullanılan inhalasyon anestezikleri ve nöromüsküler blokerler ile desteklenebilir. Seçilmiş olguların, operasyon odasında ekstübe edilmeleri de mümkün olmaktadır. Operasyon odasında ekstübasyon veya erken ekstübasyon planlanan olgularda; spontan solunum eforunun yeterli olması, hemodinamik stabilite varlığı (yüksek doz sempatomimetik kullanmadan), ritm bozukluğunun olmaması, yeterli sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu olması, göğüs tüpü drenajının 100 ml/saatten fazla olmaması ve yeterli vücut sıcaklığı olması gibi kriterler birlikte sağlanmalıdır. Erken ekstübasyon sonrasında karşılaşılabilen sorunlar respiratuar asidoz, postoperatif kusma sıklığının yüksek olması ve intraoperatif dönemde daha az opioid kullanıldığı için postoperatif ağrı tedavisinin de erken planlanması ve başlatılması gerekliliğidir (30). Operasyon odasında ekstübasyon veya erken ekstübasyon kararı verilirken preoperatif risk faktörleri önem arz eder. Ancak intraoperatif klinik değişkenler preoperatif risk faktörlerinden daha önemlidir. Bu nedenle operasyon odasında ekstübasyon veya erken ekstübasyon kararının intraoperatif dönemde verilmesi uygundur. 18 2.3. POSTOPERATİF AĞRI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ Konjenital kalp cerrahisi uygulanan çocuklarda erken postoperatif dönemde anestezisti ilgilendiren temel konulardan biri de postoperatif ağrının tedavisidir. Postoperatif ağrının tedavisi ile stres yanıtın azalması morbiditeyi azaltmaktadır. 2.3.1. Postoperatif Ağrı Postoperatif ağrı, akut bir ağrıdır. Cerrahi travmanın etkisi ile başlar, belli bir zaman diliminde giderek azalır ve doku iyileşmesi ile sonlanır. Hastada sıkıntı, depresyon ve anksiyeteye yol açan bu ağrı, çok daha önemli fizyopatolojik değişikliklere de neden olur (35,36). Cerrahi travmaya stres yanıt; endokrin fonksiyonlarda değişiklik, hipermetabolizma ve enerji depolarından substratların açığa çıkması ile karakterize bir tablodur. Ağrının dışında emosyonel faktörler, ısı değişiklikleri, hipovolemi, iskemi, asidoz, enfeksiyon, cerrahinin tipi ve süresi gibi faktörler de stres yanıtı etkiler. Etkin bir postoperatif ağrı tedavisi sağlanamaması durumunda organizmada istenmeyen etkiler oluşur. Ağrı, özellikle toraks ve batın operasyonlarından sonra tidal volüm, vital kapasite, fonksiyonel rezidüel kapasite ve alveoler ventilasyonda azalmaya yol açarak hipoksi, atelektazi ve pnömoni gelişmesine neden olur (37,38). Ağrının oluşturduğu sempatik aktivite artışı sonucu taşikardi, periferik vasküler rezistansta artma ve bunlara bağlı olarak kalp yükünde artış görülür. Ağrı miyokardın oksijen gereksinimini ve dolayısı ile var olan iskemisini de arttırır. Nörohümaral stres cevap aktive olur. Prolaktin, GH, ACTH, LH, FSH, beta endorfinler, ADH, renin, aldesteron, kortizol, epinefrin ve norepinefrin üretimi artar. Testosteron ve östradiol yapımı azalır (37-39). Gastrointestinal sistemde barsak hareketlerinde azalma, staz ve dilatasyon, üriner sistemde sfinkter tonus artışı sonucu üriner retansiyon oluşur. Bu olumsuz etkilerin yanı sıra hareket kısıtlılığına bağlı venöz staz ve trombosit agregasyonunda artış nedeniyle derin ven trombozu ve pulmoner emboli gelişebilir. 19 2.3.2. Postoperatif Ağrı Tedavi Yöntemleri Postoperatif analjezi yöntemi, anestezi uygulamasının bir parçası olarak mümkünse anestezi öncesinde planlanmalıdır. Postoperatif analjezi yönteminin belirlenmesinde hastanın fizik durumu, yaşı, ağrının şiddeti ve beklenen süresi, cerrahi girişimin yeri ve niteliği, yöntemin hastaya getireceği riskler göz önünde tutulmalıdır. Sistemik olarak intramüsküler, intravenöz, oral, sublingual, rektal, intranazal, transdermal uygulamalar analjezi yönetiminde etkin yöntemlerdir. Rejyonel ağrı tedavi yöntemleri etkin bir postoperatif analjezi sağlar. Bu yöntemlerin dışında transkutanöz elektriksel stimülasyon (TENS), elektroakupunktur uygulamaları, hipnoz ve telkin yöntemleriyle psikolojik analjezi ve hasta kontrollü analjezi (HKA) alternatif yöntemler olarak uygulanabilir. Çocuklarda postoperatif analjezi yöntemi belirlenirken solunum depresyonuna neden olabilecek ajanlardan kaçınılmalıdır. Özellikle altı aydan küçük bebeklerde opioid kullanıldığında solunum yakından monitörize edilmelidir (40). 2.4. POSTOPERATİF AĞRI TEDAVİSİ VE DEKSMEDETOMİDİN Deksmedetomidin çok güçlü ve ileri derecede selektif bir α2 adrenoreseptör agonistidir. Moleküler formülü C13H18N2-HCL ve moleküler ağırlığı 236,7’dir. Deksmedetomidin, medetomidinin farmakolojik olarak aktif d-izomeridir. Suda tamamen çözünür ve 7,1’lik iyonizasyon sabitine sahiptir. Adrenerjik reseptörler α1 ve α2 adrenoreseptörler olarak bütün vücutta yerleşmişlerdir.Sempatik sinir uçlarındaki α2 adrenoseptörlerin presinaptik aktivasyonu katekolamin salınımını engeller. Santral sinir sistemindeki α2 adrenoseptörlerin postsinaptik aktivasyonu sempatik aktivitenin inhibisyonuna, kan basıncı ve kalp hızında azalmaya yol açar. Sedasyon ve anksiyoliz gelişir. Ayrıca spinal korddaki α2 adrenoseptörleri agonistlerin etkilemesiyle de analjezi sağlanır. Deksmedetomidin, α1 reseptörlerine oranla spesifik ve selektif olarak α2 reseptörlerini 1620 kat daha fazla etkilemektedir. Bu oran klonidinde 220’dir (41). Bu da α2 reseptörler üzerindeki potent selektif etkisini açıklamaktadır. Ayrıca beta adrenerjik, dopaminerjik, seratonerjik ve nörotransmitter reseptörlerine affinitesi yoktur. 20 muskarinik reseptörler gibi diğer Deksmedetomidin, infüzyonunu takiben çok hızlı bir dağılım fazı gösterir. Ortalama dağılım yarı ömrü 6 dakikadır. Eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 2 saattir. Proteinlere bağlanma oranı % 93,7dir. Bu orana cinsiyet ve renal patolojinin etkisi yoktur. Bununla birlikte hepatik yetmezliklerde bu oran düşüktür. Deksmedetomidin yoğun bir şekilde karaciğerde metabolize olur ve % 95’i idrar, % 4’ü dışkı ile atılır. Temel metabolitleri N- Glukuronidler ve N- Metil-OGlukronid’dir. Klirensi 39 lt/saattir. Deksmedetomidin’in bilinen aktif metaboliti yoktur. a) Santral Sinir Sistemine Etkileri: Sedatif etkilerini santral sinir sisteminde uyanıklığın anahtar modülatörü olarak hizmet eden ve beynin baskın nöradrenerjik nükleusu olan “locus coreuleus’daki” postsinaptik α2 adrenoseptörlerini aktive ederek gösterir. Analjezik yanıt ise α2 agonistlerin nosiseptif yoldaki substans P salınımının bloke edildiği dorsal nöron kökleri düzeyinde gerçekleşmektedir. Bu etkilerin potasyum kanalları aracılığı ile iletimi arttıran inhibitör pertusis toksinine hassas G-proteini aracılığı ile oluşturulduğu sanılmaktadır. Uzun süreli kullanımından sonra tolerans görülebilir. Ancak kısa süreli kullanımlarında tolerans, bağımlılık, addiksiyon ciddi bir problem oluşturmaz (42). Aksine deksmedetomidin, opioid ajanların hızlı detoksifikasyonunda, kokain kesilme sendromunda kullanılmaktadır (43). Hayvanlarda deksmedetomidin opioidlerden farklı olarak, kesilmesinden sonra hiperaljezi veya allodiniye neden olmaz (44). Hayvanlarda yapılan inkomplet serebral iskemi ve reperfüzyon çalışmalarında, deksmedetomidinin serebral nekrozu azaltarak nörolojik prognozu düzelttiği gösterilmiştir. Fokal iskemi oluşturulmuş tavşan modellerinde deksmedetomidin ve halothan kombinasyonu, tek başına halothan uygulaması ile karşılaştırıldığında kombinasyon grubunda daha az kortikal nöron hasarı oluştuğu görülmüştür (45). Deksmedetomidinin intraserebral basınç ve serebral kan akımı üzerine etkileri hakkındaki bilgiler sınırlıdır. Gönüllülerde yapılan çalışmalarda, deksmedetomidinin hem düşük (402 - 530 pg/mL) hem de yüksek konsantrasyonlarında (524 -732 pg/mL) serebral kan akımını % 30 azalttığı gösterilmiştir. Bu azalma infüzyonun sonlandırılmasından sonra en az 30 dakika devam etmektedir (46). b) Solunum Sistemine Etkileri: Solunum depresyonu sedatif ve analjeziklerin uygulanmasında sıkça duyulan bir endişe olmasına rağmen tedavi dozlarında deksmedetomidinin solunumu deprese edici etkisi beklenmez. Bununla birlikte solunum seslerinde azalma, bradipne, dispne, hipoventilasyon ve bronkodilatasyon gözlenebilir. 21 Ebert ve arkadaşları, spontan soluyan gönüllülerde düşük doz deksmedetomidin kullanıldığında arteryel oksijenasyon veya pH’da değişiklik olmadığını, yüksek doz kullanıldığında ise PaCO2 düzeyinin % 20 oranında arttığını göstermişlerdir. Ayrıca deksmedetomidin dozunun artması ile solunum sayısında artma olduğu görülmüştür(47). c) Kardiyovasküler Etkiler: α2 agonistlerin kardiyovasküler sistem üzerindeki temel etkileri; kalp hızı ve sistemik vasküler rezistansta azalma, dolaylı olarak da miyokard kontraktilitesi, kardiyak output ve sistemik kan basıncında azalmadır. Selektif α2 agonistlerin gelişmesi ile istenen hipnotik analjezik etkiler belirginleşirken istenmeyen kardiyovasküler yan etkiler azaltılmıştır. Deksmedetomidinin bolus uygulamalarında görülen hemodinamik değişiklikler bifaziktir. 2 µg/kg deksmedetomidinin hızlı i.v. enjeksiyonu kan basıncında uygulama öncesine göre % 22 artış ve kalp hızında % 27 azalmaya neden olur. Bu değişiklikler enjeksiyondan 5 dakika sonra oluşur. Kan basıncı artışı muhtemelen deksmedetomidinin periferik α2 reseptörler üzerindeki etkileri ile ilişkilidir. Kalp hızı 15 dakika sonra başlangıç hızına döner, kan basıncı ise 1 saat sonra başlangıç değerinin % 15 altına iner. Benzer dozda deksmedetomidin i.m. uygulandığında başlangıçtaki kan basıncı artışı görülmez, hem kan basıncı hem de kalp hızındaki değişiklikler bazal değerlerden sadece % 10 oranında farklılık gösterir (48). Farklı çalışmalarda, deksmedetomidinin hem i.m. hem de i.v. uygulamalarında nadiren de olsa bradikardi ve sinüs aresti oluşturabileceği gösterilmiştir. Hayvan modellerinde deksmedetomidinin iskemik kalpte oksijen tüketimini azalttığı, akut oklüzyonda kan akımını noniskemik zondan iskemik zona yönlendirdiği gösterilmiştir (49). Koroner iskemi oluşturulan köpekler üzerinde yapılan bir çalışmada, deksmedetomidin kullanımı ile serum laktat düzeyi, kalp hızı ve katekolamin düzeyinde azalma, endokardialepikardial kan akım oranında % 35 artma olduğu gösterilmiştir (50). d) Endokrin Sisteme Etkileri: Nöradrenalin, insülin ve kortizol salınımını azaltırken, büyüme hormonu salınımını arttırır (48). Kortizol sentezi üzerine inhibitör etkisi etomidatın etkisine benzer yolla olur (51). Gastrointestinal sistemde hiposalivasyon ve hipomotiliteye yol açar. Üriner sistemde diüreze neden olur. İdrar osmolaritesini azaltıp, serbest su klirensini arttırır. Serum kreatinini azaltır (52,53). 22 e) Nöromüsküler Etkileri: Nöromüsküler kavşakta etkili olmamasına rağmen kaslar üzerinde benzodiazepinler gibi bir santral etkisi vardır. Yüksek doz opioidlerin neden olduğu kas rijiditesini azaltırlar. Fakat klinik çalışmalar operasyon esnasında kullanılan nöromüsküler blokörler üzerinde anlamlı bir artış yapmadıklarını göstermiştir (54). f) Diğer Etkileri: Son yıllarda deksmedetomidinin sepsis gelişen olgularda enflamatuar yanıtı baskılayarak mortaliteyi azaltacağı yönünde çalışmalar yapılmaktadır. Taniguchi ve arkadaşları farelerde endotoksemik şok ortamı hazırlayarak yaptıkları çalışmada deksmedetomidin uyguladıkları farelerde mortalitenin azaldığını göstermişlerdir (55). Endikasyonlar ve doz Deksmedetomidin tek başına anestezi indüksiyon ajanı olarak kullanım endikasyonu yoktur. Daha çok postoperatif sedasyon ve anestezi idamesinde adjuvan ajan olarak kullanılır. Anestezi idamesinde hipnotik ve opioid ihtiyacını azaltması nedeniyle özellikle peroperatif miyokard iskemisi riski olan hastalarda tercih nedenidir. Cerrahi işlemden 15 dakika önce 0.33-0.67 µg/kg deksmedetomidin i.v. olarak verildiğinde etkili bir sedasyon oluşturur. Bu doz aralığında kullanıldığında endotrakeal entübasyona hemodinamik yanıtı azaltır (48). Birçok çalışmada deksmedetomidinin, postoperatif mekanik ventilasyon desteği gereken hastalarda sedasyon amacı ile kullanılan propofole alternatif olduğu gösterilmiştir. Ayrıca pek çok çalışmada sedasyon amacı ile deksmedetomidin kullanıldığında, ventilatör desteğinin sonlandırılması sırasında gözlenen hemodinamik değerlerin daha stabil olduğu gösterilmiştir. Bu etki özellikle miyokard iskemisi riski yüksek olan hastalarda yaşam kurtarıcı olabilir (56). İntraoperatif sedasyon için 0,5-1 µg/kg yükleme dozunun 10-15 dakikada verilmesi uygun olur. İdame dozu, 0.3-0.7 µg/kg/saat’tir (48). Uzun süreli α2 agonist kullanımından sonra bu ajanların ani kesilmesi sonucu tehlikeli hipertansiyon, anksiyete, tremor, baş ağrısı, bulantı ve kusma ile karakterize kesilme sendromu ortaya çıkabilir. Kesilme sendromu deksmedetomidinin 3 günden daha uzun sürede kullanılmasından sonra görülmektedir. Kesilme sendromu labetolol ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir (57). Selektif bir α2 antagonist olan atipamezol, 50 µg/kg dozda, deksmedetomidin ile oluşan sedasyonu ortadan kaldırır. 23 2.5. ÇOCUKLARDA AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ VE ÖLÇÜLMESİ Çocuklarda ağrının değerlendirilmesinde çeşitli yöntemler kullanılabilir. Bunlar ya objektif ya da izleme dayalı yöntemler olup, hastadaki bazı özellikler veya değişimlerin bir gözlemci tarafından değerlendirilmesine (tip 1 ölçümler) ya da hastanın kendisi tarafından değerlendirilmesine (tip 2 ölçümler) dayanır (58). Tip 1 Ölçümler: Solunum sistemi, kalp damar sistemi, hormonal ve metabolik değişiklikler ile nörolojik ve nörofarmakolojik ölçümler belirlenir. Kalp hızı, kan basıncı, solunum sayısı, parsiyel oksijen basıncı, plazma renin, kortizol ve katekolamin düzeyleri, glukoz, laktat, pirüvat ve serbest yağ asitlerinin kan konsantrasyonları bu grup ölçümlere örnektir (58). Tip 2 Ölçümler: Ağrının hasta tarafından değerlendirilmesidir. Bu tür ölçümlerde kategori skalaları olarak, sözel skalalar, sayısal skalalar, ağrı sorgulamaları, ağrı günlüğü, davranışsal değerlendirme gibi testler kullanılır. Davranışsal değerlendirmede ağrının davranışsal komponenti veya ağrıya cevap incelenir. Basit motor yanıtlar, yüz ifadesi, ağlama değerlendirilir. Davranış değişikliklerini tespit etmek için “Cheops scale”, “Pain Expression Scale”, “Observer Visual Analog Scale”, “Objectif Pain Scale” gibi skalalar geliştirilmiştir (58). CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontorio Pain Scale) Mc Grafth tarafından geliştirilen, 6 ana madde içeren davranış ve skorlama sistemidir. Bu ölçek ile ağlama, yüz ifadesi, verbal şikayetler, vücudun hareket ve pozisyonu, çocuğun yaraya dokunması veya işaret etmesi ile postoperatif ağrı ölçülebilmektedir. Davranış skorlarının ağrıya, fizyolojik ve verbal cevaplarla ilişkisi çok iyidir (59). 24 3. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma Eylül 2006 ile Eylül 2007 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ile Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı tarafından yürütüldü. 3.1. Hastaların Seçimi Fakülte etik kurul izni alınarak, elektif konjenital kalp cerrahisi uygulanacak 115 yaş arasında 53 hasta çalışma kapsamına alındı. Preoperatif pulmoner hipertansiyonun eşlik ettiği, intraoperatif dönemde belirgin ve hemodinamik bozukluk yaratacak aritmileri olan olgular, derin hipotermi uygulanan olgular, ekstübasyon gerçekleştirilemeyen olgular, operasyon boyunca ve sonunda yüksek doz sempatomimetik destek gereken olgular (10 µg/kg/dk’dan daha yüksek dozda dopamin kullanılan veya adrenalin infüzyonu kullanılanlar) çalışma dışı bırakıldı. 3.2. Preoperatif dönem Hastalar cerrahi girişimden bir gün öncesinde yataklarında ziyaret edildi. Uygulanacak işlemler ebeveynlerine anlatıldı. Saat 24’den sonra aç kalmaları istendi. Hastalar operasyondan 30 dakika önce ameliyathane preoperatif hazırlık odasına getirildi. Planlanan 53 hasta, bilgisayarda oluşturulan liste kullanılarak üç eşit gruba ayrıldı. 3.3. İntraoperatif dönem Çalışmaya alınan bütün hastalara premedikasyon amacıyla 2mg/kg ketamin intravenöz (iv) uygulandıktan sonra hastalar operasyon odasına alındı. Standart I ve II derivasyonlarında EKG ve periferik arter satürasyonu (Drager- Primus Anestezi cihazı monitörü) izlenmeye başlandı. Sol radial arter perkütan kateterize edilerek invaziv arter monitörizasyonu sağlandı ve yine aynı monitör ile bağlantıları takiben sistolik, diastolik 25 ve ortalama arter basınçları izlenmeye başlandı. Arteriyel kateterizasyondan sonra, grup I olgulara endotrakeal entübasyondan önce 1µg/kg deksmedetomidin 15 dakikada (dk.) yükleme dozu olarak uygulandı. Grup II ve Grup III olgularda benzer volümde salin solüsyonu aynı sürede gidecek şekilde uygulandı (Braun infüzyon pompası). Olgulara kas gevşekliği sağlamak amacıyla vekuronyum bromür (0,1 mg/kg iv.) verildikten 3-4 dk. sonra sonra yeterli kas gevşekliği oluşmasını takiben oral endotrakeal entübasyon yapıldı. Kas gevşekliğinin devamı, veküronyum bromürün aralıklı dozları (0.025 mg/kg) ile sağlandı. Anestezi idamesinde sevofluran (% 0,5-% 2) % 50 O2 ve %50 N2O karışımı içerisinde kullanıldı. Sevofluran konsantrasyonu ortalama arter basıncı ve kalp hızı normal değerlerinin + % 20 sınırları içinde tutacak şekilde titre edildi. Hastalar, 10ml /kg tidal volüm ve PaCO2 değerini 30-35 mmHg aralığında tutacak solunum sayısı ile ventile edildiler (Drager- Primus). Tüm hastalara kardiyopulmoner bypas öncesinde %5 dekstroz 0,45 NaCL solüsyonu 10 mL/kg/saat olarak uygulandı. Anestezi indüksiyonu ve endotrakeal entübasyonu takiben 10-15° Trandelenburg pozisyonuna alınan hastaların sağ internal jügüler venleri üç lümenli silikon kateter ile kateterize edildi. İdrar kateteri ve sıcaklık propları (rektum ve özefagus) yerleştirildi. Santral venöz basınç, vücut sıcaklığı ve saatlik idrar çıkışı monitörize edildi. Grup I olgularda, santral venöz kanülasyonu takiben 0,3 µg/kg/saat deksmedetomidin infüzyonu başlatılarak ameliyat boyunca infüzyon sürdürüldü. Grup II ve III olgularda benzer volümde salin infüzyonu ameliyat boyunca verildi. Tüm hastalara cilt ve cilt altı insizyonuna başlandıktan hemen sonra 0,1 mg/kg morfin HCl iv. olarak uygulandı. Hastaların ACT kontrol değerleri ölçüldü. Ölçülen ACT değeri normal sınırlarda ise (90-140 saniye); 3 mg/kg dozunda heparin santral ven yoluyla uygulanarak antikoagülasyon sağlandı. ACT değeri 450 saniyenin üzerine çıktığında aort kanülasyonuna izin verildi. ACT değerinin 450 sn.nin altında kaldığı olgularda heparin (1 mg/kg) ilavesi yapıldı. Vena kavaların kanülasyonundan sonra CPB başlatıldı. Aortaya krosklemp konulmadan hemen önce ventilasyon sonlandırıldı. CPB esnasında hafif-orta derece (28-32 C°) hipotermi uygulandı. Tüm olgularda CPB nonpulsatil akımlı roller pompa (Kobe) ile sağlandı ve membran oksijenatör kullanıldı. İntrakardiyak cerrahinin tamamlanmasından sonra intrakardiyak hava çıkarıldı ve aort krosklempi kaldırıldı, ventilasyona (% 50-100 oksijen/hava karışımı) başlandı. 26 Kros klemp kaldırıldığında ventrikül fibrilasyonu gelişen olgularda % 2’lik lidokain (1 mg/kg), iv kullanıldı ve internal defibrilatör kaşıkları ile defibrile edilerek kalbin çalışması sağlandı. Normotermi sağlanıp yeterli doluş basınçları elde edildikten sonra CPB sonlandırıldı. Yeterli doluş basınçlarının elde edilemediği olgularda dopamin infüzyonu (3-5 mcg/kg/dk) planlandı. Venöz dekanülasyonu takiben heparinin etkisini nötralize etmek için 5 mg/kg protamin sülfat santral venöz yoldan uygulandı ve ACT değerinin 90-140 saniye olması sağlandı. Protamin uygulaması sonrasında hastaların hematokrit değerlerini % 30’da tutmak amacıyla kan, ya da plazma ve sıvı replasmanı yapıldı. Kanama kontrolü tamamlanıp sternum kapatılırken, grup I olgularda deksmedetomidin infüzyonu kesildi. Grup II olgularda 1µg/kg deksmedetomidin yükleme dozu 15 dakikada gidecek şekilde uygulandı. Grup III olgularda 0,05 mg/kg morfin HCl uygulandı. Operasyonun tamamlanmasının ardından anestezi uygulaması sonlandırıldı. Kas gevşekliği, prostigmin (0.05 mg/kg) ve atropin sülfat (0.015 mg/kg) kombinasyonunun iv uygulaması ile sonlandırıldı. Yeterli spontan solunum ve havayolu reflekslerinin varlığı görüldüğünde hastalar operasyon masasında ekstübe edildiler. Operasyon odasında, ekstübasyon kararı verilmeden önce; basit emirlere yanıt alınması, orofaringeal sıcaklığın 36,5°C den fazla olması, hemodinamik stabilite olması, kontrol edilemeyen aritmilerin olmaması kriterlerine uyuldu. Ayrıca arteriyel kan gazı analizlerinde; pH’nın 7,30’dan fazla olması, FiO2 % 50’den az iken PaO2’nin 60 mmHg’den yüksek olması, PCO2’nin 45 mmHg’den düşük olması şartı arandı. Ekstübe edilen tüm olgulara, postoperatif emezisi önlemek amacıyla metoklopramid uygulandı. Olgular ekstübe halde, yüz maskesiyle O2 solurken Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Yoğun Bakım Ünitesine nakledildi. 3.4. Postoperatif dönem Yoğun bakıma alınan olgularda sürekli SpO2, EKG, invaziv arter ve ven basınçları izlemeye alındı. Akciğer grafisi çekilerek toraks ve kalp değerlendirildi. 27 3.4.1. Hemodinamik Ölçümler Çalışmaya alınan olgularda aşağıda belirtilen dönemlerde hemodinamik parametreler (sistolik arter basıncı, diastolik arter basıncı ve kalp atım hızı) kaydedildi. 1. Anestezi indüksiyonu öncesi 2. Endotrakeal entübasyon sonrası 3. Ekstübasyondan 5 dakika sonra 4. Yoğun bakım ünitesinde 1 saat sonra 5. Yoğun bakım ünitesinde 6 saat sonra 6. Yoğun bakım ünitesinde 12 saat sonra 7. Yoğun bakım ünitesinde 24 saat sonra 3.4.2. Kan gazı analizleri: Aralıklı kan gazı analizleri ile kan-gaz dengesi izlendi. Arteriyel kan gazı ölçümleri aşağıdaki dönemlerde gerçekleştirildi. Değerler kaydedildi. 1. Anestezi indüksiyonu öncesinde oda havası solurken 2. Yoğun bakım ünitesinde 5 dakika sonra 3. Yoğun bakım ünitesinde 1 saat sonra 4. Yoğun bakım ünitesinde 6 saat sonra 5. Yoğun bakım ünitesinde 12 saat sonra 6. Yoğun bakım ünitesinde 24 saat sonra 3.4.3. Kan biyokimyası Çalışmaya alınan olgulardan, değişik zamanlarda, serum kortizol ve kan glukoz düzeyi için kan örnekleri alındı. Olguların kan kortizol düzeyleri aşağıda belirtilen dönemlerde sitratsız tüpe 3 ml arteriyel kan alınarak örneklendirildi. Alınan kan örneklerinin ölçümleri, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalında yapıldı. 28 1. Anestezi indüksiyonu öncesi 2. Operasyondan 6 saat sonra 3. Operasyondan 12 saat sonra Hastalardaki kan glukoz değerleri aşağıda belirtilen dönemlerde örneklendi. 1. Anestezi indüksiyonu öncesi 2. Operasyondan 5 dakika sonra 3. Operasyondan 1 saat sonra 4. Operasyondan 6 saat sonra 5. Operasyondan 12 saat sonra 6. Operasyondan 24 saat sonra 3.4.4. Postoperatif Analjezi ve sedasyon Postoperatif sedasyon ve analjezi amacıyla, grup I ve grup II olgularda 0,3 µg/kg/saat deksmedetomidin iv. infüzyon olarak 24 saat uygulandı. Grup III olgularda benzer volümde salin iv. infüzyon olarak uygulandı. Postoperatif dönemde yeterli analjezi sağlanamayan (CHEOPS>7) olgularda, 0,025 mg/kg iv. ek doz morfin HCl uygulanması planlandı. Postoperatif deksmedetomidin infüzyonu uygulanacak olguların, spontan solunumun bozulması, ciddi hemodinamik değişikliklerin olması durumunda çalışma dışı bırakılmasına karar verildi. 3.4.5. Postoperatif Yoğun Bakım ve Hastanede Kalış Süreleri Hastaların postoperatif yoğun bakımda ve hastanede kalış süreleri ayrı ayrı değerlendirildi. 29 3.4.6. Postoperatif Ağrı Tedavisinin Değerlendirilmesi Hastaların ağrı düzeyleri CHEOPS (Children’s Hospital Eastren Ontario Pain Scale) skalası ile değerlendirildi. CHEOPS >7 olması analjezik uygulaması için gerekli ağrı düzeyi olarak kabul edildi. Tablo 3. CHEOPS skalası Madde Davranışsal tanım Skor Ağlama Ağlamıyor 1 Sızlanıyor, inliyor 2 Hıçkıra hıçkıra ağlıyor 3 Gülümseme 0 Nötr,yansız yüz ifadesi 1 Yüzünü buruşturma, kesin olumsuz yüz ifadesi 2 Yakınma yok, çocuk diğer şeyler hakkında konuşuyor 0 Çocuk konuşmuyor 1 Çocuk ağrıdan yakınıyor 2 Vücut dinlenmede 1 Vücut hareketli sarsılıyor, yay gibi veya sert 2 Çocuk yaraya dokunmaya teşebbüs etmiyor 1 Çocuk yaraya dokunmaya teşebbüs ediyor 2 Gevşek bacak pozisyonu veya yumuşak hareketler 1 Yerinde duramayan, kıpır kıpır, tekmeliyor 2 Ayakta duruyor, çömeliyor veya diz çöküyor 3 Yüz ifadesi Sözlü ifade Gövde hareketleri Yaraya dokunma Bacak hareketleri 30 3.4.7. Postoperatif Sedasyon Düzeyinin Değerlendirilmesi Hastaların sedasyon düzeyi 5 puanlık sedasyon skoru ile değerlendirildi. Sedasyon Skoru: 0- Uyanık 1- Hafif sedasyon 2- Uykuya meyilli 3- Uyuyor, fakat uyandırılabiliyor 4- Derin uyku, uyandırılamıyor 3.5. İstatistik ve verilerin sunumu İstatistiksel değerlendirme SPSS 15.0 paket program kullanılarak değerlendirildi. Gruplarda demografik veriler (yaş, cinsiyet, ağırlık) One-way ANOVA ile değerlendirildi. Veriler Ortalama ± Standart sapma (Ort ± SS) veya Median ± Ortanca şeklinde gösterildi. Tekrarlayan verilerin analizinde Tekrarlayan Ölçüm Analizleri (Repeated Measure Analysis) kullanıldı. Üç grubun karşılaştırmasında Kruskal Wallis analizi kullanıldı. Grupların normal dağılım gösterip göstermediği Kolmogorov-Simirnov testi ile analiz edildi. Normal dağılım göstermeyen verilerde iki grup arasındaki karşılaştırmalar için Mann-Whitney-U testi kullanıldı. Komplikasyonların karşılaştırmasında Ki-kare testi kullanıldı. P<0.05 değeri istatistiksel olarak önemli kabul edildi. 31 4. BULGULAR 4.1. Demografik Bulgular Çalışmaya alınan 53 olgudan 45’i çalışmayı tamamladı. 8 olgu operasyon sonrası masada ekstübasyonu gerçekleştirilemediği için (1 olguda zor entübasyon, 3 olguda peroperatif cerrahi komplikasyon, 2 olguda yüksek doz inotropik destek ihtiyacı, 2 olguda uygun arteryel kan gazı sonuçlarının elde edilememesi nedeniyle) çalışmadan çıkarıldı ve bu olguların verileri istatistiksel olarak analiz edilmedi. Demografik verilerin benzer olduğu ve gruplar arasında istatistiksel fark göstermediği belirlendi (tablo 4). Tablo 4. Olguların demografik verileri Grup 1 Grup 2 Grup 3 Yaş 7,4 ± 3,2 6,9 ± 4,4 5,9 ± 2,7 Cinsiyet (E/K) 6/9 6/9 5 / 10 Ağırlık (kg) 22,9 ± 8,4 20,6 ± 11,5 17,2 ± 6,1 4.2. Operasyona ait bulgular Gruplar arasında kros klemp süresi ve baypas süresi karşılaştırıldığında istatistiksel olarak fark olmadığı gözlendi. Ekstübasyon ve uyanma süreleri karşılaştırıldığında ise gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı. Grup III’te ekstübasyon ve uyanma sürelerinin Grup I ve II’ye göre daha kısa olduğu belirlendi (p=0,00) (tablo 5). 32 Tablo 5. Olguların tanıları, krosklemp, baypas, uyanma ve ekstübasyon süreleri Grup 1 Grup 2 Grup 3 ASD 7 0 6 VSD 8 15 9 Kros klemp süresi (dk) 37,4 ± 6,8 49,0 ± 16,2 42,4 ± 13,7 Baypas süresi (dk) 53,0 ± 10,9 64,0 ± 15,3 56,0 ± 17,2 Uyanma süresi (dk) 15,6 ± 3,6 16,1 ± 3,7 9,0 ± 5,3* Ekstübasyon süresi (dk) 10,6 ± 3,8 10,7 ± 3,6 4,2 ± 3,4* ASD: Atriyal septal defekt, VSD: Ventriküler septal defekt. *: Grup 1 ve Grup 2 ile kıyaslandığında p<0.05 4.3. Hemodinamik değişiklikler 4.3.1. Sistolik arter basıncı (SAB) Tablo 6. Olguların sistolik arter basıncı değerleri Grup Giriş Entübasyon Postop Postop Postop Postop Postop 5.dk 1.saat 6.saat 12.saat 24.saat I 125±14,6 122,2±11,3 100,8±18,8 103±14,4 108,5±14,4 109,2±14,7 116,4±12,5 II 115±21 136,1±14,8* 109,3±15,9 110,2±17,2 105,5±17,5 104,9±10,8 106,2±7,9 III 115,4±15,8 131,8±14,9* 126,1±14,8 125±15,8 121±19,5 115,6±16,3 108,1±10,2 p 0,215 0,014 0,001 0,002 0,043 0,127 0,025 Postop: Postoperatif. p: Gruplararası istatistiksel farklılık düzeyi. *: Grup I ile kıyaslandığında p<0.05 Gruplar arasında aynı dönemlerdeki ölçümler karşılaştırıldığında entübasyon sonrası SAB, postoperatif 5.dk, 1, 6 ve 24.saat SAB değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (tablo 6). Grup I ve Grup II karşılaştırıldığında entübasyon sonrası ve postoperatif 24.saatte ölçülen SAB değerlerinde fark olduğu saptandı. Grup I’de entübasyon sonrası SAB değerlerinde yükselmenin Grup II’ye göre anlamlı olarak daha düşük değerlerde olduğu belirlendi (p = 0,004). Postoperatif 24. saatteki SKB değerlerinin ise Grup I’de daha düşük değerlerde olduğu gözlendi (p=0,02). 33 Grup I ve Grup III karşılaştırıldığında, entübasyon sonrası, postoperatif 5.dk ve 1.saatte ölçülen SAB değerlerinde iki grup arasında fark olduğu belirlendi. Grup I’de entübasyon sonrası SAB değerlerinde yükselmenin Grup III’e göre daha düşük düzeylerde olduğu görüldü (p = 0,026). Postoperatif 5.dk ve 1.saatlerde ölçülen SKB değerlerinin ise, deksmedetomidin uygulanan Grup I olgularda daha düşük değerlerde olduğu gözlendi (p=0,00, p=0,00). Grup II ve Grup III karşılaştırıldığında, postoperatif 5.dk, 1. saat, ve 6. saatlerde ölçülen SAB değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. Postoperatif SKB değerlerinin Grup III’de daha yüksek değerlerde olduğu belirlendi (p=0,00, p=0,00, p=0,04). 4.3.2. Diyastolik arter basıncı (DAB) Tablo 7. Olguların diastolik arter basıncı değerleri Grup Giriş Entübasyon Postop Postop Postop Postop Postop 5.dk 1.saat 6.saat 12.saat 24.saat I 77,4±10 70,1±10,2 56,8±9,8 55,2±6,4 57,1±5,5 59,4±5,6 58,5±5 II 67,6±17,2 69,6±11,8 54,6±16 59,5±7,3 59,6±8,7 58,6±5,1 60,1±7,1 III 67,7±12,1 74,3±13,5 67,7±11,2 66,6±12,5 68,3±9,7 66,2±11,3 64,2±6,6 P 0,085 0,5 0,016 0,006 0,001 0,022 0,048 Postop: Postoperatif. p: Gruplararası istatistiksel farklılık düzeyi. Gruplar arasında aynı dönemlerdeki DAB değerleri karşılaştırıldığında postoperatif 5.dk, postoperatif 1, 6, 12, 24. saatlerde istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (tablo 7). Deksmedetomidin uygulanan Grup I ve Grup II olgularda postoperatif aynı dönemlerde ölçülen DKB değerlerinin, deksmedetomidin uygulanmayan gruba (Grup III) göre daha düşük değerlerde olduğu gözlendi (p=0,01, p=0,00, p=0,00, p=0,02, p=0,04). 34 4.3.3. Kalp atım hızı (KAH) Tablo 8. Olguların kalp atım hızı değerleri Postop Postop Postop Postop Postop 5.dk 1.saat 6.saat 12.saat 24.saat 104,8±10,4 114,4±13,9 118,2±17,8 113,9±15,8 109,6±11,5 111,4±13,6 115,4±19,1 137,4±12,3 122,8±17,6 124,5±15 121,2±13,7 108,4±30,3 119,1±13,5 III 114,8±21,4 128,9±24 127,8±22,8 132,1±12,9 129,6±13,9 121,2±10,5 113,1±9 p 0,810 0,000 0,149 0,058 0,019 0,160 0,210 Grup Giriş Entübasyon I 110,8±22,9 II Postop: Postoperatif. p: Gruplararası istatistiksel farklılık düzeyi. Gruplar arasında aynı dönemlerdeki ölçümler karşılaştırıldığında; entübasyon sonrasında ve postoperatif 6. saatteki KAH’da istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.000, p=0.01), (tablo 8). Grup I ve Grup II’de KAH değerleri karşılaştırıldığında, entübasyon sonrası istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. Grup I olgularda entübasyon sonrası KAH değerlerinde grup II’ye göre daha düşük değerlerde yükselmenin olduğu belirlendi (p=0,00). Grup I ve Grup III KAH değerleri karşılaştırıldığında, entübasyon sonrası ve postoperatif 6. saatte istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu ve Grup I’de entübasyon sonrası ve postoperatif KAH değerlerinin grup III’e göre anlamlı olarak daha düşük olduğu gözlendi (p=0,00, p=0,00). Grup II ve Grup III’de KAH değerleri karşılaştırıldığında, entübasyon sonrası artışın benzer olduğu ancak postoperatif 6. saatte ölçülen KAH değerlerinin Grup II’de daha düşük seyrettiği saptandı (0,01). 4.4. Serum glukoz düzeyi Serum glukoz değerlerinin tüm gruplarda, postoperatif dönemde preoperatif döneme kıyasla daha yüksek olduğu, postoperatif 24. saate doğru kontrol değerlerine indiği saptandı. Gruplar arasında aynı dönemlerde yapılan kan glukoz düzeyi ölçümlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı saptandı (tablo 9). 35 Tablo 9. Olguların serum glukoz değerleri Grup Giriş Postop 5.dk Postop Postop Postop Postop 1.saat 6.saat 12.saat 24.saat I 104,8±18,9 206,7±28 186,2±39,7 162,2±45,6 132,8±24,1 107,8±12,5 II 105,6±24,5 207,2±46,5 202,7±37,6 172,8±49,3 145,6±42,2 125,6±22,4 III 103,7±35 209,3±30,8 193,8±59 179,4±55,5 146,1±36,9 118,2±23,5 P 0,56 0,73 0,43 0,71 0,77 0,05 Postop: Postoperatif. p: Gruplararası istatistiksel farklılık düzeyi. 4.5. Serum kortizol düzeyi Tablo 10. Olguların serum kortizol değerleri Grup Giriş Postop 6.saat Postop12.saat I 23,2 ± 4,1 40,6 ± 6,3* 30,9 ± 5,4* II 20,7 ± 4,5* 42 ± 7,1* 35,2 ± 4,3* III 24,7 ± 5,4 54,4 ± 8,2 41,5 ± 7,1 P 0,01 0,00 0,00 Postop: Postoperatif. p: Gruplararası istatistiksel farklılık düzeyi. *: Grup 3 ile kıyaslandığında p<0.05 Serum kortizol değerlerinin tüm gruplarda, postoperatif dönemde preoperatif döneme kıyasla anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu saptandı (tablo 10). Gruplar arasında preoperatif kontrol, postoperatif 6. ve 12. saatte yapılan kan kortizol düzeyi ölçümlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0,012, p=0,00, p=0,00). Grup I ve Grup II karşılaştırıldığında aynı dönemlerde ölçülen kan kortizol düzeylerinde fark olmadığı gözlendi. Grup I ve Grup III karşılaştırıldığında postoperatif 6. ve 12. saatlerde fark saptandı. Grup I’de postoperatif kan kortizol düzeylerindeki yükselmenin Grup III’e göre daha düşük düzeylerde olduğu belirlendi (p=0,00, p=0,00). Grup II ve Grup III karşılaştırıldığında preoperatif, postoperatif 6. ve 12. saatte istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. Grup II’de ölçülen kan kortizol düzeylerinin Grup I’e göre her üç dönemde de daha düşük değerlerde olduğu gözlendi.(p=0,00, p=0,00, p=0,01) 36 4.6. Arteriyel kan gazı ölçümleri Eş zamanlı alınan arteriyel kan gazı ölçümlerinde, pH, parsiyel oksijen basıncı ve bikarbonat düzeylerinde gruplar arasında fark olmadığı görüldü. Arteriyel kan parsiyel karbondioksit düzeylerinde ise postoperatif 1. ve 24.saatlerde istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0,00, p=0,00). Grup I’de kan parsiyel karbondioksit düzeylerinin Grup II ve III’e göre postoperatif 1 ve 24. saatlerde daha yüksek olduğu gözlendi (tablo 11). Tablo 11. Olguların arteryel kan gazı analizi değerleri Giriş Postop 5.dk Postop 1.saat Postop 6.saat Postop 12.saat Postop 24.saat Grup I 7,37±0,02 7,37±0,03 7,37±0,04 7,38±0,01 7,37±0,03 7,35±0,02 Grup II 7,37±0,02 7,37±0,04 7,37±0,02 7,36±0,03 7,37±0,02 7,37±0,04 Grup III 7,37±0,01 7,37±0,04 7,36±0,04 7,36±0,03 7,36±0,03 7,37±0,02 PH PaO2 (mmHg) Grup I 96,4±14,1 210±74,5 237,6±90,6 234±78,1 213,6±73,3 182,5±64,7 Grup II 105,7±55,3 216,8±75,8 253,8±95,7 236,6±92,5 184,6±78,7 167,2±60,5 Grup III 90,1±41,8 223,3±56,2 274,4±63,8 205,4±63,4 164,2±62,7 155,6±47,8 pCO2 (mmHg) Grup I 35,9±2,4 41,2±3,5 40,7±2,9 39±2,3 38,1±4,8 38,7±2,7 Grup II 34,2±3,7 38,7±3,1 38,9±3,6 37,6±2,4 36,2±4,4 36,4±2,1 Grup III 34,5±3,5 39±2,9 35,9±2,8* 37,1±2,9 33,6±8,6 35,7±2,6* HCO3 (mEq/lt) Grup I 21,5±1,3 21±1,2 21,8±1,1 21,7±1,5 21,5±1,2 21,5±1,3 Grup II 21,4±1,1 21,6±1,2 21,4±1,4 20,6±1,1 21,1±1,3 21,8±1,1 Grup III 21,3±1,2 21,2±1,2 21,3±1,1 21,2±1,2 21,5±1,1 21,1±1,3 Postop: Postoperatif. *: Grup I ile kıyaslandığında p<0.05 37 4.7. Postoperatif ağrı tedavisinin değerlendirilmesi Postoperatif ağrı skorları karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (tablo 12). Grup I ve Grup II karşılaştırıldığında CHEOPS ağrı skorlarının aynı dönemlerde yapılan ölçümlerinin benzer olduğu gözlendi. Grup I ve Grup III karşılaştırıldığında aynı dönemlerde yapılan tüm ölçümlerde istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0,00, p=0,00, p=0,00, p=0,01, p=0,00). Deksmedetomidin uygulanan olgularda postoperatif CHEOPS değerlerinin deksmedetomidin uygulanmayan gruba göre anlamlı olarak daha düşük değerlerde olduğu gözlendi. Tablo 12. Olguların postoperatif CHEOPS skorları Grup 5.dk 1.saat 6.saat 12.saat 24.saat I 5,6±0,6* 5,6±0,8* 5,1±0,6* 5,4±0,8* 4,3±0,6* II 6,1±1,1 5,8±0,6* 5,6±0,5* 5±0,7* 4,2±1,0* III 6,7±1,3 6,7±0,7 7±1,4 6,6±1,5 5,7±0,7 p 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 p: Gruplararası istatistiksel farklılık düzeyi. *: Grup III ile kıyaslandığında p<0.05 Grup II ve Grup III karşılaştırıldığında postoperatif 1, 6, 12 ve 24. saatlerde fark olduğu belirlendi (p=0,00, p=0,00, p=0,00, p=0,00). Grup II’de postoperatif CHEOPS değerlerinin Grup III’e göre daha düşük değerlerde olduğu saptandı. 4.8. Olguların sedasyon skoru verileri Tablo 13. Olguların postoperatif sedasyon skorları Grup 5.dk 1.saat 6.saat 12.saat 24.saat I 2,1±0,7 1,7±0,8 1,3±0,8 1,2±1,2 0,5±0,6 II 2,2±0,4 2±0,7 1,6±0,7 1,2±0,6 0,4±0,5 III 1,6±0,6* 1,3±0,8 0,9±0,9 1,4±1,1 0,4±0,5 P 0,04 0,06 0,09 0,87 0,87 p: Gruplararası istatistiksel farklılık düzeyi. *: Grup II ile kıyaslandığında p<0.05 38 Gruplar arasında aynı dönemlerde takip edilen sedasyon skorlamasında postoperatif 5.dk’da istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (tablo 13). Grup I ve Grup II karşılaştırıldığında postoperatif sedasyon skorları ölçümlerinin benzer olduğu ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı gözlendi. Grup I ve Grup III karşılaştırıldığında da postoperatif sedasyon skorları ölçümlerinin benzer olduğu ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı gözlendi. Grup II ve Grup III karşılaştırıldığında postoperatif 5.dk’da fark olduğu saptandı (p=0,01) . Grup II’de postoperatif sedasyon skorunun 5.dk’da grup III’e göre daha yüksek değerlerde olduğu gözlendi. 4.9. Postoperatif morfin tüketimi Olguların postoperatif ortalama morfin tüketimi değerlendirildiğinde (tablo 14), Grup III’de postoperatif morfin tüketim miktarının Grup I ve II’ye göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla olduğu belirlendi (p= 0,00). Tablo 14. Olguların postoperatif ortalama morfin tüketimi mg/gün mg/kg/gün Grup I 0,5 ± 0,7 0,013 ± 0,01 Grup II 0,3 ±0,6 0,007 ± 0,01 Grup III 2,7 ±1,7 0,066 ± 0,04 Mg: miligram, kg: kilogram 4.10. Yan etkiler Olguların hiçbirinde solunum depresyonu, hipoksi, hipotansiyon, bradikardi ve yeniden endotrakeal entübasyon gereksinimi olmadı. Grup I’de 2 olguda postoperatif 6 ve 12. saatlerde; Grup II’de 1 olguda postoperatif 6. saatte; Grup III’de 1 olguda postoperatif 6, 12 ve 24. saatlerde bulantı gözlendi. Gruplar arasında bulantı komplikasyonu açısından istatistiksel fark bulunmadı. 39 4.11. Postoperatif yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri Olgular postoperatif yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri açısından değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (tablo 15). Tablo 15. Olguların postoperatif yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri Grup I Grup II Grup II P Postoperatif yoğun bakımda kalış süreleri (gün) 1 ± 0,0 1 ± 0,25 1,1 ± 0,35 0,35 Postoperatif hastanede kalış süreleri (gün) 7,2 ± 0,86 6,8 ± 0,77 7,2 ± 0,59 0,16 40 5. TARTIŞMA Pediyatrik yaş grubundaki konjenital kalp hastalıklarında cerrahi onarım, günümüzde geçerli olan bir tedavi şeklidir. Bu olgularda anestezi yönetimi; hem peroperatif, hem de postoperatif dönemi etkilediğinden ayrıcalıklar taşır. Uygulanacak olan anestezi yöntemi bir yandan hastalarda stabil bir hemodinami sağlamalı, diğer yandan postoperatif analjezi ve sedasyona yönelik çözümler de içermelidir. Kardiyak cerrahi sonrasında geleneksel olarak uzun süreli mekanik ventilasyon uygulaması; bronkopulmoner enfeksiyon, barotravma ve oksijen toksisitesi gibi komplikasyonlar ve stres hormon düzeylerinde yükselmelere neden olabilmektedir. Bu nedenle bu olgularda ekstübasyonun olabildiğince erken yapılması (fast-track protokolü) 1980’li yıllardan itibaren mortalite ve morbiditenin azalması açısından artık daha güvenli bir yöntem olarak kabul görmektedir (60). Operasyon odasında ekstübasyon, fast track protokolünün artık daha sık uygulanmakta olan bir öğesidir. Etkin sedasyon ve analjezi sağlanması koşuluyla stabil bir hemodinami, erken mobilizasyon, postoperatif yoğun bakım ve hastanede kalış süresini kısaltmayı amaçlamaktadır (61-63). Ayrıca erken ekstübasyon işleminin derlenme süresini kısaltması, hemşire ve diğer personelin iş yükünü ve yoğun bakım giderlerini azaltması da beklenmektedir. Bu parametreler, hastaların mortalite ve morbiditesinde olumsuz bir değişiklik olmadan sağlanabiliyorsa erken ekstübasyon, ekonomik olarak onaylanabilir (64,65). Bu uygulama ile kalp cerrahisi maliyetlerinin azaltılabileceği günümüze dek birçok çalışmada gösterilmiştir (61,66,67,68). Açık kalp cerrahisi yapılmış ve erken ekstübasyon gerçekleştirilmiş hastalarda; hastanın yoğun bakıma çıkışından sonraki ilk saatlerde normotermi, hemostaz ve hemodinamik stabilite sağlanana kadar gerekli analjezi ve sedasyon, hastanın konforunu bozmadan uygulanmalıdır. Miyamoto ve arkadaşları, erişkinlerde koroner arter baypas cerrahisi sonrasında erken ekstübasyon ile postoperatif miyokard iskemisi sıklığının artış göstermediğini, aksine postoperatif pulmoner komplikasyonların azaldığını belirtmişlerdir (69). Oxelbark, uygun bir anestezi yöntemi kullanılarak, erişkinlerde elektif açık kalp cerrahisi sonrasında operasyon odasında ekstübe ettikleri olgularda morbiditite ve mortalitenin azaldığını, hastanede kalış süresinin kısaldığını göstermiş ve 41 operasyon odasında ekstübasyonun rutin bir uygulama haline gelebileceğini öne sürmüştür (70). Gooi ve arkadaşları, erken ekstübe edilen kardiyak cerrahi hastalarının hastanede kalış sürelerinin bildirmişlerdir (71). kısaldığını ve postoperatif maliyetin azaldığını Kogan ve arkadaşları ise fast-track anesteziyi değerlendikleri çalışmalarında, erken ekstübe edilen olgularda oral analjezik kullanımının daha erken başlayabileceği, bu yöntem ile iv. opioid kullanımının azalacağını, opioidlere bağlı yan etkilerin de azaltılabileceğini belirtmişlerdir (72). Pediatrik kardiyovasküler cerrahi olgularında da erken ekstübasyon uygulaması güncel uygulama halini almaktadır (73). Seçilmiş pediyatrik hastalarda erken ekstübasyon başarı ile uygulanmaktadır. Vricella konjenital kalp cerrahisi uygulanan 198 olgudan 175’inin (% 87,1) operasyon odasında ekstübe edildiğini bildirmiştir (74). Neirotti ve arkadaşlarının yaptığı retrospektif bir çalışmada ise, 1000 pediyatrik hastanın % 73’ünün problemsiz olarak operasyon odasında ekstübe edildiği bildirilmiş, kontrendikasyon oluşturmayan uygun vakalarda erken ekstübasyonun başarıyla gerçekleştirilebilecek bir uygulama olduğu belirtilmiştir. Bu çalışmada erken ekstübasyon protokolünün sadece basit kardiyak anomalilerin cerrahisinden sonra değil, Fallot tetralojisi gibi kompleks anomalilerin cerrahi onarımından sonra da uygulanabileceği özellikle vurgulanmıştır (75). Meibner ve arkadaşları, konjenital kalp cerrahisi sonrasında seçilmiş olgularda erken ekstübasyon protokolünün kardiyak fonksiyonlar üzerine olumsuz bir etkisinin olmadığını belirtirken (76), Vida ve arkadaşları, preoperatif pulmoner hipertansiyonu olan pediatrik olgularda dahi erken ekstübasyonun mümkün olabileceğini göstermişlerdir (77). Konjenital kalp cerrahisi uygulanan olgularda ekstübasyonun operasyon odasında uygulanması, yoğun bakım ve hastanede kalış süresini aynı zamanda da maliyeti azaltmaktadır. Burrows ve arkadaşları 1992 yılında, konjenital kalp cerrahisi uygulanan olgularda yaptıkları çalışmalarında, operasyon odasında ekstübe edilen pediyatrik hastaların yoğun bakımda kalış süresini 20,5 ± 3,7 saat, yoğun bakımda ekstübe edilen pediyatrik hastalarda ise 29 ± 11,2 saat olarak göstermişlerdir (78). Laussen ve arkadaşları aynı şekilde, pediatrik kardiyovasküler cerrahi yapılan hastalarda operasyon odasında ekstübasyon ile yoğun bakımda kalış süresinin kısaldığını belirterek bu görüşü desteklemişlerdir (79). Heinle ve arkadaşları konjenital kalp cerrahisi sonrası erken ekstübasyonla hastanede kalış süresini 5,9-13,5 gün olarak bildirmişlerdir (80). Marianeschi ise erken ekstübasyon protokolü ile olguların hastanede kalış sürelerini 42 ortalama 3,9 gün olarak bildirmiştir (73). Vricella ve arkadaşları, erken ekstübasyon ile basit sağ-sol şant cerrahileri sonrası hastanede kalış süresini 1,6 ± 0,7 gün, kompleks cerrahiler sonrası ise 9,9 ± 14,5 gün olarak tespit etmişlerdir (74). Vida ve arkadaşları, erken ekstübasyon protokolünün postoperatif komplikasyonların sıklığını azalttığını, postoperatif yoğun bakımda kalış süresini kısalttığını ve maliyeti yaklaşık olarak % 10 oranında azalttığını göstermişlerdir (77). Olgularımızın postoperatif yoğun bakım ve hastanede kalış sürelerinin her üç grupta benzer olduğu tespit edildi. Olgularımızın postoperatif yoğun bakımda kalış süreleri; Grup I’de 1 ± 0,0 gün, Grup II’de 1 ± 0,25 gün, grup III’de ise 1,1 ± 0,35 gün olarak tespit edildi. Postoperatif hastanede kalış süreleri; Grup I’de 7,2 ± 0,86 gün, Grup II’de 6,8 ± 0,77 gün, Grup III’de 7,2 ± 0,59 gün olarak belirlendi. Kalp cerrahisi uygulanan ve erken ekstübe edilen olgularda ventilasyonun ve oksijenasyonun yeterli olması yaşamsal önem taşır. Operasyon odasında ekstübasyon kararı verilirken postoperatif reintübasyon ihtimali de göz önünde tutulmalıdır. Özellikle erken postoperatif dönemde gelişen hipoventilasyon, hipoksi ve hiperkarbiye neden olarak reintübasyon gereksinimi doğurabilir. Bu nedenle özellikle erken ekstübe edilen olgularda oksijenasyonun ve kan karbondioksit düzeyinin sık arteriyel kan gazı analizleri ve sürekli periferik oksijen satürasyonu takibi ile yakından izlenmesi zorunludur (81). Burrows ve arkadaşları, konjenital kalp cerrahisi uygulanan ve operasyon odasında ekstübe edilen 19 pediatrik hastanın hiçbirinde solunum depresyonu ve reintübasyon ihtiyacı olmadığını belirtmişlerdir (78). Kloth ve Baum ise 1-18 yaş arasındaki açık kalp cerrahisi uygulanan 48 hastanın % 88’ini başarıyla operasyon odasında ekstübe etmişler ve hiçbir olguda reintübasyon ihtiyacının olmadığını bildirmişlerdir (82). Vida ve arkadaşları, konjenital kalp cerrahisi uygulanan 100 hastanın 65’ini operasyon odasında ekstübe etmişler ve sadece 2 hastada yoğun bakımda reintübasyon ihtiyacının olduğunu belirtmişlerdir (77). Çalışmamıza alınan 53 olgudan 45’i operasyon odasında ekstübe edildi. 1 olguda zor entübasyon gerçekleşmesi, 3 olguda peroperatif cerrahi komplikasyon gelişmesi, 2 olguda yüksek doz inotropik destek ihtiyacının olması, 2 olguda uygun arteryel kan gazı sonuçlarının elde edilememesi nedeniyle 8 olgu operasyon odasında ekstübe edilmediler. Bu olgular postoperatif yoğun bakım ünitesinde ilk 4 saat içinde ekstübe edildiler. Ekstübe edilen hiçbir olguda solunum yetmezliği, asidoz ve postoperatif reintübasyon ihtiyacı olmadı. Sadece deksmedetomidinin preoperatif dönemde 43 başlandığı olgularda, postoperatif 1. ve 24. saatlerde parsiyel arteryel karbondioksit basınçlarında minimal bir artış olmasına rağmen, bu artışın pH üzerine yansımadığı görüldü. Erken ekstübasyon uygulamalarının başlamasıyla kullanılan anestezi yöntemlerinde de zaman içerisinde değişiklikler olmaktadır. Sağladığı hemodinamik stabilite nedeniyle sıkça kullanılan opioid anestezisi, derlenmeyi geciktirmesi nedeniyle artık yerini yavaş yavaş, erken derlenmeye olanak sağlayacak alternatif uygulamalara bırakmaktadır. Kardiyak cerrahide erken ekstübasyon çalışmalarında kullanılan anestezi tekniklerinden beklenen; geleneksel yöntemlerin tersine, ekstübasyon süresini uzatmadan konforlu bir uyanma sağlaması, aynı zamanda postoperatif analjezik etkisinin de olmasıdır (66,83). Erken ekstübasyon planlanan kardiyak cerrahi hastalarının anestezisinde pek çok kısa etkili, yeni ajan kullanılmıştır. Engoren ve arkadaşları, sufentanil ve remifentanili erken ekstübasyona etkisi açısından fentanil ile karşılaştırdıkları çalışmalarında, bu ajanların daha kısa etki süreleri ve derlenmenin hızlı olması nedeniyle fentanile alternatif olarak güvenle kullanılabileceklerini belirtmişlerdir (84). Lison ve arkadaşları ise koroner arter baypas cerrahisi uygulanacak olgularda sufentanil ile remifentanilin derlenme ve erken ekstübasyona etkisini karşılaştırdıkları çalışmada, remifentanili sufentanile üstün olarak değerlendirmişlerdir (85). Cheng ve arkadaşları, koroner kalp cerrahisi olgularında anestezi yönetiminde izofluran kullanılması ile fentanil-propofol kullanımına göre derlenmenin daha hızlı ve ekstübasyon sürelerinin daha kısa olduğunu belirtmişlerdir (86). Venkatesh ve arkadaşları, koroner kalp cerrahisi sırasında kullanılan sevofluran ile anesteziden derlenmenin, izofluran kullanımına göre daha erken olduğunu göstermişlerdir (87). Genel anestezi teknikleri ile rejyonel anestezi tekniklerinin kombinasyonu da erken ekstübasyon çalışmalarında kullanılmış ve olumlu sonuçlar bildirilmiştir (70,88,89). Figueira ve arkadaşları açık kalp cerrahisi yapılan pediatrik hastalarda kaudal morfin uygulayarak kaliteli bir ekstübasyon süreci, yoğun bakım ve hastanede kalış süresinde kısalma saptamışlardır (90). Deksmedetomidin, kısa etki süresi, hemodinami üzerine minimal etkisiyle kardiyak cerrahi olgularında postoperatif dönemde erken ekstübasyonu kolaylaştırmak üzere kullanılmaya başlanmış yeni bir sedatif ve analjeziktir. Etki süresinin kısa olmasına rağmen deksmedetomidinin operasyon odasında ekstübasyon uygulanacak 44 olgularda ekstübasyon süresini uzatması beklenebilir. Tosun ve arkadaşları kardiyak kateterizasyon uygulanan pediyatrik olgularda, deksmedetomidin-ketamin kombinasyonu ile uyanma süresinin propofol-ketamin kombinasyonuna kıyasla daha uzun olduğunu belirtmişlerdir (91). Literatürde deksmedetomidinin kardiyak cerrahide ekstübasyon süresine etkisini araştıran bir çalışma bulunmamaktadır. Çalışmamızda deksmedetomidin uygulanan olgularda (Grup I ve Grup II) ekstübasyon ve derlenme sürelerinin deksmedetomidin uygulanmayan gruba (Grup III) göre daha uzun olduğu gözlemlendi. Hastalarımızda ortalama ekstübasyon süreleri; deksmedetomidin uygulanan gruplarda benzerdi. (Grup I: 10,6 ± 3,8 dakika, Grup II: 10,7 ± 3,6 dakika) Deksmedetomidin uygulanmayan kontrol grubunda ise bu süre ortalama 4,2 ± 3,4 dakika olarak saptandı. Bu sürelerin operasyon odasında ekstübasyon için bekletilen hastalara ek bir yük getirmeyecek kadar kısa olduğu, gruplar arasındaki farkın ise klinik olarak anlamlı bir fark olmadığı kabul edildi. Operasyon odasında başarılı bir ekstübasyonun gerçekleşmesinin, hasta özelliklerinden peroperatif yönetime kadar pek çok faktörden etkilenebileceği aşikardır (68,92,93,94). Stabil geçen bir peroperatif dönem, erken ekstübasyon şansını arttıracaktır. Peroperatif hemodinamiyi fazlaca etkileyen cerrahi stimülasyon, hastalarda genel bir sempatik stimülasyona yol açarak kan basıncı ve kalp hızında artma ve sonuç olarak miyokardial oksijen sunum-kullanım dengesinde bozulma ile postoperatif komplikasyonlarda artmaya neden olacaktır. Son yıllarda deksmedetomidin kullanımının istenmeyen bu etkileri azaltabileceği, peroperatif ve postoperatif miyokard iskemisi ile miyokard enfaktüsünü önleyebileceği, hem kardiyak, hem de nonkardiyak pek çok çalışmada gösterilmiştir (95-97). Jalonen ve arkadaşları, koroner arter baypas operasyonu uygulanan olgularda deksmedetomidin ile anestezi ve cerrahiye bağlı sempatik ve hiperdinamik yanıtın azaldığını, ancak hipotansiyona eğilimde artış olduğunu göstermişlerdir (98). Aantaa ve arkadaşları ise, kardiyovasküler sistem bozuklukları olan olgularda deksmedetomidinin uygulaması ile stabil bir sistemik kan basıncı ve kalp hızı sağlanabileceğini ve bu hastalarda peroperatif anestezik ajan ihtiyacının azaldığını, belirtmişlerdir (99). Yine deksmedetomidin, erişkin hastalarda olduğu kadar pediatrik kardiyovasküler cerrahi olgularında da geniş bir kullanım alanı bulmuştur. Young; kardiyak hastalığı olan bir bebekte (9 aylık, 5,1 kg) MRI işlemi sırasında deksmedetomidini 1 mcg/kg yükleme dozunu takiben 0,5 mcg/kg/saat dozunda idame 45 ettirerek başarılı bir sedasyon elde etmiştir. Deksmedetomidin yükleme dozunun uygulanmasından sonra sadece 5 mg iv propofol ihtiyacı olmuş ve hemodinamik veya respiratuar herhangi bir komplikasyon görülmemiştir (100). Mukhtar ve arkadaşları, konjenital kalp cerrahisi uygulanan 30 pediatrik hasta ile yaptıkları plasebo kontrollü çalışmalarında, rutin invaziv monitorizasyon sonrasında deksmedetomidin grubuna 0,5 mcg/kg yükleme dozunun 10 dakikada uygulanması sonrasında 0,5 mcg/kg idame dozunda devam etmişler ve deksmedetomidin ile stabil bir peroperatif hemodinami sağlandığını göstermişlerdir. Peroperatif hemodinamik parametrelerin incelenmesinde özellikle kontrol grubunda cilt insizyonunda kan basıncı değerlerinde deksmedetomidin grubuna göre daha fazla yükselmenin olduğunu gözlemişlerdir (101). Laringoskopi ve endotrakeal entübasyon sırasında oluşan kardiyovasküler yanıt (sistemik kan basıncında yükselme, kalp atım hızında artma), özellikle kardiyak rezervi düşük olan olgularda istenmeyen bir etkidir. Uygulanan anestezi yönteminin bu hiperdinamik yanıtı azaltması önemlidir. Scheinin ve arkadaşları, deksmedetomidinin özellikle endotrakeal entübasyon sonrası hemodinamik yanıtı baskıladığını belirtmişlerdir (102). Benzer şekilde Yıldız ve arkadaşlarının elektif minör cerrahi olgularında tek doz deksmedetomidin uygulayarak yaptıkları çalışmada da laringoskopi ve endotrakeal entübasyon sırasında oluşan kardiyovasküler yanıtın daha tolere edilir düzeyde olduğu ve ek opioid ihtiyacının azaldığı gösterilmiştir (103). Bu nedenle deksmedetomidin uygulamasının preoperatif dönemde başlatılması avantaj endotrakeal entübasyon öncesi sağlayabilecek bir yöntem olarak gözükmektedir. Çalışmamızda, deksmedetomidinin kullanıldığında (Grup I) laringoskopi ve endotrakeal intübasyon sırasında oluşan hemodinamik oynamaları azalttığı, sistemik kan basıncı ve kalp hızı artışının deksmedetomidin kullanılmayan gruplarda (Grup II, Grup III) daha fazla olduğu görülmüştür. Peroperatif 0,3 mcg/kg infüzyon dozunda deksmedetomidin, ciddi bir hemodinamik değişikliğe yol açmamıştır. Hastalarda sistemik kan basıncında hafif bir azalma oluşmasına rağmen kalp hızında ciddi bir düşme gözlenmemiştir. Hastalarımızda saptanan minimal kan basıncı azalması, deksmedetomidinin majör kardiyak etki oluşturmadığını ileri süren literatür verileriyle uyumlu olduğu görülmüştür. Operasyon odasında ekstübe edilen konjenital kalp cerrahisi olgularında stabil bir hemodinaminin devamı önemlidir. Postoperatif stabil bir hemodinami, iyileşme 46 sürecini hızlandıracaktır. Bu nedenle özellikle postoperatif sedasyon ve analjezi amacıyla tercih edilecek ajanların aynı zamanda kardiyak fonksiyonlar üzerine olumsuz etkilerinin olmaması istenir. Pek çok çalışmada gerek mekanik ventilatör tedavisi uygulanan, gerekse spontan solunumu olan erişkin ve pediatrik olgularda deksmedetomidin ile stabil bir hemodinami sağlandığı gösterilmiştir. Diaz ve arkadaşları pediatrik yoğun bakım ünitesinde sürekli deksmedetomidin infüzyonunun, sabit ve öngörülebilir bir plazma konsantrasyonu sağlayarak güvenle kullanılabileceğini belirtmişlerdir (104). Aoki ve arkadaşları erişkin hastalarda elektif kardiyovasküler cerrahi sonrasında yoğun bakımda sedasyon ve analjezi için deksmedetomidin uygulamasının sistolik ve diastolik kan basınçlarında azalmaya eğilim olmasına rağmen diğer hemodinamik parametrelerde (kardiyak indeks, kalp hızı, pulmoner arter basıncı) değişiklik oluşturmaksızın stabil bir hemodinami sağladığını göstermişlerdir (105). Dasta ve arkadaşlarının, kardiyak cerrahi sonrasında deksmedetomidin kullanımının postoperatif hemodinami üzerine etkisini araştırdıkları çalışmada; midazolam-propofol kombinasyonu deksmedetomidin-midozolam-propofol kombinasyonu ile karşılaştırılmış ve sonuçta deksmedetomidin kullanılan olgularda stabil bir hemodinami sağlandığı gösterilmiştir (106). Ickeringill ve arkadaşları, 33 kardiyak cerrahi, 9 kompleks majör cerrahi ve 8 multipl travma cerrahisi yapılan toplam 50 hastada, postoperatif sedasyon ve analjezi için deksmedetomidin infüzyonu (0,2-0,4 mcg/kg/saat) kullanımının hemodinamik etki ve etkinliğini araştırmışlardır. Kardiyak cerrahi yapılan olgularda ilk 8 saatte kalp hızında ve ortalama kan basıncında istatistiksel olarak anlamlı, ancak klinik olarak anlamlı olmayan azalma görülmüştür (107). Konjenital kalp cerrahisi sonrasında deksmedetomidin uygulamasının hemodinami üzerine etkileri de çalışılmıştır. Tobise ve arkadaşları, kardiyak cerrahi yapılan 4 ay- 15 yaş arası pediatrik hastalarda postoperatif dönemde deksmedetomidini 0,5 µg/kg/10dk yükleme dozu sonrasında 0,3-0,5 µg/kg/saat idame dozunda uygulamışlar ve bu yöntem ile stabil bir hemodinami sağlandığını göstermişlerdir (108). Aynı şekilde Chrysostomou ve arkadaşlarının, konjenital kardiyak cerrahi ve torasik cerrahi yapılan ve postoperatif dönemde yoğun bakımda izlenen, spontan solunumu olan 33 çocuk ile ventilatör desteği sağlanan 5 çocuk olmak üzere toplam 38 çocukta deksmedetomidin kullanımının etkisini araştırdıkları bir çalışmada deksmedetomidin infüzyon dozu 0,2-0,75 mcg/kg/saat aralığında kullanılmış ve yükleme dozu 47 uygulanmamıştır. % 15 hastada geçici hipotansiyon gözlenmiştir. Bu çalışma sonucunda deksmedetomidinin hem spontan soluyan, hem de mekanik ventilatör tedavisi uygulanan olgularda iyi tolere edilebilir ve güvenle kullanılabilir bir ajan olduğu, hemodinamik stabilitesinin iyi olduğu ve solunum depresyonuna neden olmadığı gösterilmiştir (109). Çalışmamızda, deksmedetomidinin yükleme dozu (1 mcg/kg) ve idame dozu 0,3 mcg/kg/saat olarak belirlendi. Postoperatif deksmedetomidin uygulanan olgularda postoperatif sistolik ve diastolik kan basınçlarının deksmedetomidin uygulanmayan gruba göre daha düşük seyrettiği gözlendi. Ancak olguların hiçbirinde ciddi hipotansiyon görülmedi. Kan basınçlarındaki bu farklılığın oluşturulan sedasyon ve analjezi etkinliği ile ilgili olabileceği kanısına varıldı. Operasyon odasında ekstübe edilen konjenital kalp cerrahisi olgularında postoperatif etkin bir analjezi ve sedasyon sağlanması şarttır. Özellikle kardiyak cerrahi sonrasında ağrı, hastanın morbidite ve mortalitesini olumsuz yönde etkileyerek ciddi bir sorun olmaktadır. Postoperatif iyi bir sedasyon ve analjezi sağlanması ile hastalarda stabil bir hemodinami oluşacak ve iyileşme süreci hızlanacaktır. Kardiyak cerrahi sonrası ağrı tedavisindeki gelişmeler, hastaların postoperatif dönemde ventilatöre gereksinim duydukları süre ile yoğun bakımda kalış süresini azaltmıştır. Bu amaçla opioidler sık olarak kullanılan ajanlardır. Ancak bu ajanların solunum sistemi üzerine depresif etkileri, araştırmacıları yeni arayışlara yönlendirmektedir. Kullanılacak ajanın hem sedatif, hem de analjezik etkisinin olması istenir. Deksmedetomidin, stabil bir hemodinami sağlayabilmesinin yanısıra sedatif ve analjezik özellikleri ile de pediatrik ve erişkin yoğun bakımlarında kullanımı giderek artan bir ajandır. Deksmedetomidinin postoperatif analjezik etkinliği nonkardiyak cerrahilerde yapılan pek çok çalışmada kanıtlanmıştır (110-112). Chrysostomou ve arkadaşları, konjenital kardiyak cerrahi ve torasik cerrahi yapılan ve postoperatif dönemde yoğun bakımda izlenen pediatrik olguları yükleme dozu yapılmaksızın 0,2-0,75 mcg/kg/saat deksmedetomidin infüzyon dozu ile takip etmişler ve ek analjezi ihtiyacı durumunda, fentanil veya morfin kullanmışlardır. Sonuç olarak deksmedetomidin kullanımı ile ekstübasyon sonrasında optimal analjezik etki sağlanabildiğini, ancak 1 yaş altı çocuklarda ek analjezik ihtiyacının fazla olduğunu belirtmişlerdir (109). 48 Olgularımızın analjezi düzeylerinin değerlendirildiği CHEOPS skorlarının deksmedetomidin uygulanan gruplarda, sadece morfin uygulanan olgulara göre anlamlı olarak daha düşük olduğu gözlendi. CHEOPS skorları postoperatif 5. dk’dan 24. saate dek azalmak üzere Grup I’de ortalama 5.6 – 4.3, Grup II’de 6.1-4.2 iken Grup III’de 7 – 5.7 arasında değişiklik göstermiştir. Sadece morfin grubunda diğer ölçümlerden farklı olarak postoperatif 6. saatte en yüksek CHEOPS değerleri saptanmıştır. Bu farklılık, operasyon bitiminde bu grupta uygulanan morfinin yükleme dozunun sağladığı analjezinin azalmasına bağlanmıştır. Çalışmamızda deksmedetomidin uygulamasının ek analjezik ihtiyacını da azalttığı tespit edilmiştir. Olguların postoperatif ortalama morfin tüketiminin, deksmedetomidinin preoperatif dönemde başlatıldığı olgularda 0,013 ± 0,01 mg/kg/gün, sternum kapatılırken başlatıldığı olgularda 0,007 ±0,01 mg/kg/gün, kullanılmadığı olgularda ise 0,066 ± 0,04 mg/kg/gün olduğu saptanmıştır. Konjenital kalp cerrahisi uygulanan çocuklarda postoperatif dönemde sağlanan analjeziye eşlik eden sedasyonun hem konforlu bir postoperatif dönem sağlaması, hem de havayolu açıklığını tehlikeye atmayacak düzeyde olması beklenir. Deksmedetomidinin hasta ile kooperasyonda bozulma olmaksızın etkin bir sedasyon sağladığı gösterilmiştir. Chrysostomou ve arkadaşları, konjenital kardiyak cerrahi ve torasik cerrahi yapılan ve postoperatif dönemde yoğun bakımda izledikleri pediatrik olgularda, deksmedetomidin ile etkin bir analjezik etki sağlarken, aynı zamanda midazolam veya lorezepam gibi ek sedatif ihtiyacının azaldığını, spontan soluyan ya da mekanik ventilatör tedavisi uygulanan olgularda iyi tolere edilebilir olduğunu ve ekstübe hastalarda solunum depresyonuna neden olmadığını da belirtmişlerdir (109). Kalyanaraman ise trizomi 21 sendromu olan ve kardiyak onarım yapılan çocuklarda postoperatif dönemde deksmedetomidin kullandıklarında herhangi bir komplikasyon olmaksızın etkili bir sedasyon elde ettiklerini belirtmiştir (113). Çalışmamızda olguların sedasyon skorları değerlendirildiğinde deksmedetomidin uygulanan (Grup I ve GrupII) ve deksmedetomidin uygulanmayan (Grup III) gruplarda postoperatif 5. dk. dışındaki ölçümlerde farklılık olmadığı görülmüştür. Sedasyon skorları postoperatif 5. dk’dan 24. saate dek azalmak üzere Grup – I’de ortalama 2.1 – 0.5, Grup II’de 2.2-0.4 iken Grup III’de 1.6 – 0.4 arasında değişiklik göstermiştir. Postoperatif 5. dk, 1. ve 6. saatteki sedasyon skorları sadece morfin uygulanan olgularda deksmedetomidin uygulanan olgulara kıyasla daha düşük 49 seyretmiştir. Aradaki farklılık sadece postoperatif 5. dakika ölçümlerinde istatistiksel fark göstermiştir. Postoperatif 12. saatten itibaren sedasyon skorlarında gruplar arası farklılık ortadan kalkmıştır. Ancak üç grupta da hastaların uyandırılamayacağı kadar derin sedasyon gözlenmemiştir. Bu verilerden hareketle konjenital kalp cerrahisi uygulanan ve operasyon odasında ekstübe edilen çocuklarda intravenöz deksmedetomidin infüzyonu ile majör hemodinamik bozukluk olmaksızın etkin bir postoperatif sedasyon ve analjezi sağlanmasına karşın, bu ajanın preoperatif, peroperatif ve postoperatif kullanımı açısından farklılık oluşturmadığı kanaatine varılmıştır. Operasyon odasında ekstübasyon gerçekleştirilen olgularda yeterli düzeyde analjezi ve sedasyonun sağlanması beraberinde ağrıya ve cerrahiye karşı gelişen stres yanıtı da azaltır. Postoperatif ağrı yeterli tedavi edilmediğinde buna bağlı olarak anksiyete, kortizol, ACTH, glukagon, aldosteron, katekolaminler,insülin, testosteron gibi hormonların kan düzeyleri artar. Bütün bu klinik ve endokrin değişiklikler kardiyak output, kan basıncı ve kalp hızını arttırarak miyokardiyal oksijen tüketimini arttıracağından istenmeyen değişikliklerdir. Postoperatif stres hormonlarının salınımını azaltmaya yönelik pek çok çalışma vardır. Gruber ve arkadaşları, konjenital kalp cerrahisi uygulanan çocuklarda, cerrahiye karşı gelişen stres hormon artışının azaltılması amacıyla fentanilin farklı kullanımlarını midazolam ile beraber kullanımıyla karşılaştırmışlardır. Çalışmanın sonucunda konjenital kalp cerrahisinin çocuklarda önemli bir stres yanıt oluşturduğu, fentanil uygulamalarının (midazolam ile birlikte veya tek başına) ise bu stres yanıtı önleyemediği vurgulanmıştır (114). Yine benzer hasta grubunda Bell ve arkadaşları, remifentanil ile fentanil-morfin kombinasyonunu karşılaştırdıklarında serum kortizol düzeylerinde gruplar arasında herhangi bir fark bulmamalarına karşın serum glukoz değerlerinin remifentanil grubunda daha yüksek olduğunu, sonuç olarak cerrahiye karşı gelişen stres yanıtı önlemede bu iki yöntem arasında fark olmadığını belirtmişlerdir (115). Deksmedetomidin kullanımının da postoperatif stres hormon düzeylerine etkisi araştırılmıştır. Talke ve arkadaşlarının, erişkin hastalarda yapılan majör vasküler operasyonlarda postoperatif dönemde deksmedetomidin kullanımının stres yanıt üzerine etkilerini değerlendirdikleri plasebo kontrollü çalışmada 22 hastaya anestezi indüksiyonundan 20 dakika önce deksmedetomidin, 19 hastaya aynı dönemde salin 50 başlanmış ve operasyon bitiminden 48 saat sonraya kadar bu uygulamaya devam edilmiştir. Çalışmanın sonucunda postoperatif bakılan kan ve idrar norepinefrin düzeylerinin plasebo grubuna göre anlamlı olarak daha düşük değerlerde olduğu gösterilmiştir (96). Jalonen ve arkadaşları, koroner arter baypas operasyonu uygulanan olgularda deksmedetomidini plasebo grubu ile karşılaştırdıklarında, deksmedetomidin grubunda plazma norepinefrin düzeyinin Plasebo grubuna göre daha düşük seyrettiğini, anestezi ve cerrahiye bağlı sempatik ve hiperdinamik yanıtın azaldığını göstermişlerdir (98). Mukhtar ve arkadaşları, konjenital kalp cerrahisi uygulanan 30 pediatrik hasta ile yaptıkları plasebo kontrollü çalışmalarında, serum kortizol, epinefrin, norepinefrin ve glukoz düzeylerini peroperatif plasebo grubu ile karşılaştırmışlardır. Çalışmanın sonucunda her iki grupta serum kortizol, epinefrin, norepinefrin ve glukoz düzeylerinin arttığını ancak bu artışın deksmedetomidin uygulanan hasta grubunda plasebo grubuna göre anlamlı olarak daha düşük düzeylerde olduğunu göstermişlerdir (101). Çalışmamızda, serum kortizol değerlerinin tüm gruplarda, postoperatif dönemde preoperatif döneme kıyasla istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu saptandı. Deksmedetomidin uygulanan gruplar arasındaki kan kortizol düzeyi yükselmesinin benzer olmasına karşılık, deksmedetomidin uygulanmayan grupta kan kortizol düzeylerinin daha yüksek olduğu görüldü. Deksmedetomidin uygulamasının konjenital kalp cerrahisi uygulanan pediyatrik olgularda postoperatif dönemde kan kortizol düzeyinin kontrolünde morfin uygulamasına kıyasla daha etkili olduğu düşünüldü. Grup II ile Grup III arasındaki preoperatif kortizol düzeyindeki istatistiksel farklılığının hastaların emosyonel durumlarındaki farklılıklardan kaynaklanabileceği düşünüldü. Kan glukoz düzeylerinde yükselme ise her üç grupta da benzerdi. Serum glukoz değerlerinin tüm gruplarda, postoperatif dönemde preoperatif döneme kıyasla daha yüksek olduğu, postoperatif 24. saate doğru kontrol değerlerine indiği saptandı. Literatürde deksmedetomidin kullanımına bağlı hipotansiyon, ciddi bradikardi, bulantı- kusma bildirilmiştir (48). Olgularımızda deksmedetomidin kullanımı ile bradikardi ya da ciddi hipotansiyon gözlenmezken sadece 4 olguda bulantı görülmüştür. Bulantı ve kusma sıklığının düşük olması tüm olgulara rutin olarak intravenöz metoklopramid uygulanmasına bağlanmıştır. 51 6. SONUÇ Çalışmamızda, konjenital kalp cerrahisi uygulanan pediatrik hastalarda intravenöz deksmedetomidinin farklı uygulamalarının operasyon odasında ekstübasyon kalitesi ve postoperatif dönemde ağrı tedavisindeki etkinliği araştırılmıştır. Sonuç olarak konjenital kalp cerrahisi uygulanan ve operasyon masasında ekstübe edilen çocuklarda hem preoperatif hem de sternum kapatılmadan önce başlanan intravenöz deksmedetomidin uygulamasının operasyon bitiminde ekstübasyon süresini çok uzatmadan etkin bir postoperatif ağrı tedavisi sağladığı ve morfin tüketimini azalttığı kanısına varıldı. 52 7. KAYNAKLAR 1. Flyer D. Report on the New England Regional Infant Cardiac Program. Pediatrics 1980; 65:375461. 2. Hecker JF. The Sheep as an Experimental Animal. Orlando, Academic Pres. 1983, pp 1-17. 3. Lake CL. Anesthesia for Patients with Congenital Heart Disease. In: Kaplan JA. Ed. Cardiac Anesthesia. 4.th Edition. W.B.Saunders Company. Philadelphia. 1999; 785-820. 4. Lake CL. Pediatric Cardiac Anesthesia. Third Edition. Appleton&Lange. Stamford, Connecticut. 1998. 5. Greeley WJ, Steven JM, Nicolson SC, Kern FH. Anesthesia for Pediatric Cardiac Surgery. In: Anesthesia. Ed.by: Miller RD. Fifth Edition. Churchill Livingstone.2000; 1805-47. 6. McGoon DC, Mair DD. On the unmuddling of shunting, mixing, and streaming. J Thorac Cardiovasc Surg. 1990; 100:77-82. 7. Castaneda AR, Jonas RA, Mayer JE, Hanley FL. Cardiac Surgery of the Neonate and Infant. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 1994. 8. Greenwood RD, Rosenthal A, Parisi L, et al. Extracardiac abnormalities in infants with congenital heart disease. Pediatrics 1975; 55:485-492. 9. Alswang M, Friesen RH, Bangert P. Effect of preanesthetic medication on carbondioxide tension in children with congenital heart disease. J Cardiothorac Vasc Anesth 1994; 8:415-419. 10. Laishley RS, Burrows FA, Lerman J, Roy WL. Effect of anesthetic induction regimens on oxygen saturation in cyanotic congenital heart disease. Anesthesiology 1986; 65:673-677. 11. Greeley WJ, Bushman GA, Davis DP, Reves JG. Comparative effects of halothane and ketamine on systemic arterial oxygen saturation in children with cyanotic heart disease. Anesthesiology 1986; 65:666-668. 12. Hickey PR, Hansen DD, Cramolini GM, et al. Pulmonary and systemic hemodynamic responses to ketamine in infants with normal and elevated pulmonary vascular resistance. Anesthesiology 1985; 62:287-293. 13. Bini M, Reves JG, Berry D, et al. Ejection fraction during ketamine anesthesia in congenital heart disease. Anesth Analg 1984; 63:S186. 14. Hickey PR, Hansen DD, Wessel DL. Pulmonary and systemic responses to fentanyl in infants. Anesth Analg 1985; 64:483-486. 15. Moore RA, Yang SS, McNicholas KVT, et al. Hemodynamic and anesthetic effects of sufentanil as the sole anesthetic for pediatric cardiovascular surgery. Anesthesiology 1985; 62:725-731. 16. Davis PJ, Cook DR, Stiller RL, Davin-Robinson KA. Pharmacodynamics and pharmacokinetics of high-dose sufentanil in infants and children undergoing cardiac surgery. Anesth Analg 1987; 66:203-208. 17. Hickey PR, Hansen DD. Fentanyl and sufentanil oxygen-pancuronium anesthesia for cardiac surgery in infants. Anesth Analg 1984; 63:117-124. 18. Anand KJS, Hickey PR. Halothane-morphine compared with high dose sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia in neonatal cardiac surgery. N Engl J Med 1992; 326:1-9. 19. Friesen RH, Lichtor JL. Cardiovascular depression during halothane anesthesia in infants: A study of three induction techniques. Anesth Analg 1982; 61:42-45. 20. Hensley FA, Larach DR, Martin DE, et al. The effect of halothane/nitrous oxide/oxygen mask induction on arteriel hemoglobine saturation in cyanotic heart disease. J Cardiothorac Anesth 1987; 1:289-296. 53 21. Morgan P Lynn AM, Parrot C, Morray JP. hemodynamic and metabolic effects of two anesthetic techniques in children undergoing surgical repair of cyanotic congenital heart disease. Anesth Analg 1987; 66:1028-1030. 22. Mashour GA, Avery EG. Anesthesia for Cardiac Surgery. Editors: Dunn, Peter F. In: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, 7th Edition. Lippincott Williams& Wilkins. 2007. 23. Brawn WJ. Challenges in pediatric perfusion. Perfusion 2002; 17:291-3. 24. James A Dinardo. Kalp Cerrahisinde Anestezi (2. baskı) 2002. 25. Michenfelder JD, Theye RA. Hypothermia: Effect on canine brain and whole body metabolism. Anesthesiology 1968; 29:1107-1112. 26. Cattaneo M, Harris AS, Stromberg U, et al. The effect of desmopressin on reducing blood loss in cardiac surgery A meta-analysis of double blind, placebo controlled trials. Thromb Haemost 1995; 74:1064-1070. 27. Fremes SE,Wong BI, Lee E, et al. Metaanalysis of prophylatic drug treatment in the prevention of postoperative bleeding. Ann Thorac Surg 1994; 58:1580-1588. 28. Coffey A, Pittman J, Halbrook H, et al. The use of tranexamic acid to reduce postoperative bleeding following cardiac surgery: a double-blind randomized trial. Am Surg 1995; 61:566568. 29. Yost CS. Clinical utility and cost effectiveness of aprotinin to reduce operative bleeding. Comparison with other antifibrinolytics. Am J Anesthesiol 1996; 23:233-241. 30. Chang AC, Hanley FL, Wernovsky G, Wessel DL. Pediatric Cardiac Intensive Care. Williams&Wilkins. Baltimore, 1998. 31. Keresztes PA, Kuruzar L. Very early extubation: ekstubating in the OR following coronary arter bypass. Dimens Crit Care Nurs. 1996; 15(4):198-204. 32. Royse CF, Royse AG, Soeding PF. Routine immediate extubation after cardiac operation: a reviev of our first 100 patient. Ann Thorac Surg. 1999; 68:1326-1329. 33. Djajeni GN, Ali M, Heinrich L, et al. Ultra-fasttrack anesthetic techique facilitates operation room extubation in patient undergoing off-pump coronary revascularization surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2001; 15:152-157. 34. Trevor W. R. Lee, MD and Eric Jacobsohn. Pro: Tracheal extubation should routinely in the operation room after cardiac surgery. Journel of Cardiothoraric and Vascular Anesthesia. 2000; 14(5):603-610. 35. Wall PD, Melzac R. Acute and Postoperative Pain,Pain. 3th Ed., London:Churchill Livingstone Inc. 1994:361-385. 36. Erdine S. Sinir Blokları.1. Baskı, İstanbul: Emre Matbaacılık. 1993. 37. Yücel A. Hasta Kontrollü Analjezi 2.Baskı, İstanbul:Ufuk Reklamcılık&Matbaacılık. 1998. 38. Collier CE. Pain Management in the Pacu. Jacobsen WK. Manuel of post Anaesthesia Care. Philadelphia: WB Saundres Company. 1992;195-211. 39. Lubemm TR, Ivankovich AD, McCarthy RJ. Management of acute Postoperative Pain. Barash PC: Culler BF, Stoelting RK, Clinical Anesthesia, 3 Ed, Philadelphia:JB Lippincott Company. 1995. 40. Eti Z, Batırel H, Göğüş FY. 981 pediyatrik hastada kaudal analjezinin geriye dönük değerlendirilmesi. Türk Anest Rean Cem Mecmuası. 2000; 28:313-316. 41. Vertanen R, Savola JM, Sano V, Nyman L. Characterization of selectivity, specificity and potency of medetomidine as alpha-2 adrenoreceptor agonists. Eur J Pharmacol 1988;150:9-14 42. Reid K, Hayashi Y, Guo TZ, et al. Chronic administration of an alpha 2 adrenergic agonist desensitizes rats to the anesthetic effects of dexmedetomidine. Pharmacol Biochem Behav 1994; 47:171-175. 54 43. Maccioli GA: Dexmedetomidine to facilitate drug withdrawal. Anesthesiology 2003; 98:575577. 44. Davies MF, Haimor F, Lighthall G, Clark JD. Dexmedetomidine fails to cause hyperalgesia after cessation of chronic administration Anesth Analg. 2003; 96:195-200. 45. Maier C, Steinberg GK, Sun GH, et al. Neuroprotection by the alpha 2-adrenoreceptor agonist dexmedetomidine in a focal model of cerebral ischemia. Anesthesiology 1993; 79:306-312. 46. Prielipp RC, Wall MH, Tobin JR, et al Dexmedetomidine-induced sedation in volunteers decreases regional and global cerebral blood flow Anesth Analg 2002; 95:1052-1059. 47. Ebert TJ, Hall JE, Barney JA, et al. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans. Anesthesiology 2000; 93:382-394. 48. Ronald D. Miller. Miller’s Anesthesia Sixth Edition. 2005. 49. Roekaerts P, Prinzen F, Willingers H. The effect of dexmedetomidine on systemic haemodynamics, regional myocardial function and blood flow during coronary artery stenosis in acute anaesthetized dogs. J Cardiothorac Anesth. 1994; 8:58. 50. Willigers HM, Prinzen FW, Roekaerts PM, et al: Dexmedetomidine decreases perioperative myocardial lactat release in dogs. Anesth Analg 2003; 96:657–764. 51. Maze M, Virtanen R, Daunt D, et al. Effects of dexmedetomidine, a novel imidazole sedative anesthetic agent, on adrenal steroidogenesis: in vivo and in vitro studies. Anesth Analg 1991; 73:204-8. 52. P.V.N. Nascimento, L.R. Carvahlo and A.B. Teixeria. Renal effects of dexmedetomidine, experimental study in dogs. Anesthesiology 2003; A502. 53. D.L. Herr, S.T. Sum-Ping and M. England. ICU sedation after coronary artery bypass graft surgery: dexmedetomidine-based versus propofol-based sedation regimens. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17:576-584. 54. Weinger MB, Segal IS, Maze M. Dexmedetomidine, acting through central alpha-2 adrenoceptors, prevents opiate-induced muscle rigidity in the rat. Anesthesiology 1989; 71:242-249. 55. Taniguchi T, Kidani Y, Kanakura H, Takemeto Y, Yamamoto K. Effects of dexmedetomidine on mortality rate and inflammatory responses to endotoxin-induced shock in rats. Crit Care Med. 2004; 32(6):1322-6. 56. Triltsch AE, Welte M, von Homeyer P, et al. Bispectral index-guided sedation with dexmedetomidine in intensivecare: A prospective, randomized, double blind, placebo-controlled phase II study. Crit Care Med 2002; 30:1007-1014. 57. Aantaa R. Assessment of the sedative effects of dexmedetomidine, an alpha-2 adrenoceptor agonists, with analysis of saccadiceye movements. Pharmacol Toxicol 1991; 68:394-8. 58. Gregory GA. Pediatric Anesthesia.3th.Ed., New York:Churchill Livingstone Inc.,1994:743-771 59. Dalens B.Regional Anesthesia in İnfants Children and Adolescents,1st Ed., London:Williams and Wilkins Waverly Europe,1995. 60. Barash PG, Lescovich F, Katz JD, Talner NS, Stansel HC Jr. Early extubation following pediatric cardiothoracic operation: a viable alternative. Ann Thorac Surg. 1980; 29(3):228-33. 61. Richard ME, John AR, Joseph EF, et al. Fast track recovery of coronary bypass Patients. . Ann Thorac Surg 1994; 58:1742-6. 62. Robert LQ, Felice LR. A coronary artery bypass “Fast-Track” protocol is practical and realistic in a rural environment. Ann Thorac Surg 1997; 64:706-9. 63. Jai HL, Brenda S, Jennifer A, et al. Fast track recovery of elderly coronary bypass surgery patients. Ann Thorac Surg 1999; 68:437-41. 64. Kit VA, Robert WE, Rebecca JP, et al. Cost-effectiveness and predictors of early extubation. Ann Thorac Surg 1995; 60:127-32. 55 65. Noreen PD, Davy CC, Jacek MK, et al. Intraoperative awaraness in fast track cardiac anesthesia Anesthesiology 1998; 89:1068-73. 66. Toraman F, Karabulut EH, Alhan C. Fast track recovery uygulanan hastalarda yoğun bakımda kalış süresine etki eden parametreler. TGKDCD 2000; 8(2):605-9. 67. Uncu H, Çağlı K, Göksel S, et al. Açık kalp cerrahisi sonrası erken ekstübasyon; rutin işlem olabilir mi? Ankara Üniversitesi Tıp fakültesi Mecmuası 2004; 57(4):223-231. 68. van Mastrigt GA, Maessen JG, Heijmans J, Severens JL, Prins MH. Does fast-track treatment lead to a decrease of intensive care unit and hospital length of stay in coronary artery bypass patients? A meta-regression of randomized clinical trials. Crit Care Med. 2006; 34(6):1624-34. 69. Miyamoto T, Kimura T, Hadama T. The benefits and new predictors of early extubation following coronary artery bypass grafting. Ann thorac Cardiovasc Surg. 2000; 6:39-45. 70. Oxelbark S, Bengtsson L, Eggersen M, Kopp J, Pedersen J, Sanchez R. Fast track as routine for open heart surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2001; 19(4):460-3. 71. Gooi J, Marasco S, Rowland M, Esmore D, Negri J, Pick A. Fast track cardiac surgery: application in an Australian setting. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2007; 15(2):139-43. 72. Kogan A, Medalion B, Raanani E, Sharoni E, Stamler A, Pak N, Vidne BA, Eidelman LA. Early oral analgesia after fast-track cardiac anesthesia. Can J Anaesth. 2007; 54(4):254-61. 73. Marianeschi SM, Seddio F, McElhinney DB, Colagrande L, Abella RF, de la Torre T, Meli M, Iorio FS, Marcelletti CF. Fast-track congenital heart operations: a less invasive technique and early extubation. Ann Thorac Surg. 2000 Mar;69(3):872-6. 74. Vricella LA, Dearani JA, Gundry SR, Razzouk AJ, Brauer SD, Bailey LL. Ultra fast track in elective congenital cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2000; 69(3):865-71. 75. Neirotti RA, Jones D, Hackbarth R, Paxson Fosse G. Early extubation in congenital cardiac surgery. Heart Lung Circ. 2002; 11(3):157-61. 76. Meibner U, Scharf J, Dötsch J, Scroth M. Very early extubation after open heart surgery in children does not influence cardiac function. Pediatr Cardiol 2007; 4:168-173. 77. Vida VL, Leon-Wyss J, Rojas M, Mack R, Barnoya J, Castaneda AR. Pulmonery artery hypertension: is it really a contraindicating factor for early extubation in children after cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2006; 81(4):1460-5. 78. Burrows FA, Taylor RH, Hillier SC. Early extubation of the trachea after repair of secundumtype atrial septal defects in children. Can J Anaesth. 1992; 39(10):1041-4. 79. Laussen PC, Reid RW, Stene RA, Pare DS, Hickey PR, Jonas RA, Freed MD Tracheal extubation of children in the operating room after atrial septal defect repair as part of a clinical practice guideline. Anesth Analg. 1996; 82(5):988-93. 80. Heinle JS, Diaz LK, Fox LS: Early extubation after cardiac operations in neonates and young infants. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114: 413–418. 81. Manrique AM, Feingold B, Di Filippo S, Orr RA, Kuch BA, Munoz R. Extubation after cardiothoracic surgery in neonates, children, and young adults: One year of institutional experience. Pediatr Crit Care Med. 2007; 31:956-60. 82. Kloth RL, Baum VC. Very early extubation in children after cardiac surgery. Crit Care Med. 2002; 30(4):787-91. 83. Myles PS, McIlroy D. Fast track cardiac anesthesia: choice of anesthetic agents and technques. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2005; 9(1):5-16. 84. Engoren M, Luther G, Fenn-Buderer N. A comparison of fentanyl, sufentanil and remifentanil for fast-track cardiac anesthesia. Anesth Analg. 2001; 93(4):859-64. 85. Lison S, Schill M, Conzen P. Fast-track cardiac anesthesia: efficacy and safety of remifentanil versus sufentanil. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007; 21(1):35-40. 56 86. Chang FL, Lin SL, Tsai CS, Yeh CC, Wu CT, Wong CS. Closed-circuit isoflurane-based anesthesia provides better fast-tracking anesthesia than fentanyl/propofol-based anesthesia for off-pump coronary artery bypass graft surgery. Acta Anaesthesiol Taiwia. 2007; 45(3):135-9. 87. Venkatesh BG, Mehta Y, Kumar A, Trehan N. Comparison of sevoflurane and isoflurane in OPCAB surgery. Ann Card Anaesth. 2007; 10(1):46-50. 88. Bowler I, Djaiani G, Abel R, Pugh S, Dunne J, Hall J. A combination of intrathecal morphine and remifentanil anesthesia for fast-track cardiac anesthesia and surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002; 16(6):709-14. 89. Heijmans J, Fransen E, Burman W, Maessen J, Roekaerts P. Comparison of the modulatory effects of four different fast-track anesthetic techniques on the inflammatory response to cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007; 21(4):512-8. 90. Figueira Moure A, Pensado Castiñeiras A, Vázquez Fidalgo A, et al. Early extubation with caudal morphine after pediatric heart surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003; 50(2):64-9. 91. Tosun Z, Akın A, Guler G, Esmaoğlu A, Boyaci A. Dexmeetomidine- ketamine and propofolketamine combinations for anesthesia in spontaneously breathing pediatric patients undergoing cardiac catheterization. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2006; 20(4):515-9. 92. Brown KL, Ridout DA, Goldman AP, Hoskote A, Penny DJ. Risk factors for long intensive care unit stay after cardiopulmonary bypass in children. Crit Care Med. 2003; 31(1):28-33. 93. Borracci RA, Dayan R, Rubio M, Axelrud G, et al. Operating room extubation (ultra fasttrack anesthesia) in patients undergoing on-pump and off-pump cardiac surgery. Arch Cardiol Mex. 2006; 76(4):383-9. 94. Ranucci M, Belhicci C, Conti D, Cazzaniga A, Maugeri B. Determinants of early discharge from the intensive care unit after cardiac oprations. Ann Thorac Surg. 2007; 83(3):1089-95. 95. Talke P, Li J, Jain U, Leung J, Drasner K, Hollenberg M, Mangano DT. Effects of perioperative dexmedetomidine infusion in patients undergoing vascular surgery. The Study of Perioperative Ischemia Research Group. Anesthesiology. 1995; 82:620–633. 96. Talke P, Chen R, Thomas B, Aggarwall A, Gottlieb A, Thorborg P, Heard S, Cheung A, Son SL, Kallio A. The hemodynamic and adrenergic effects of perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery. Anesth Analg. 2000; 90:834–839. 97. Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2 adrenergic agonists to prevent perioperative cardiovascular complications: a meta-analysis. Am J Med. 2003; 114(9):742-52. 98. Jalonen J, Hynynen M, Kuitunen A, et al. Dexmedetomidine as an anesthetic adjunct in coronary artery bypass grafting. Anesthesiology 1997; 86(2):331-45. 99. Aantaa R, Jalonen J. Perioperative use of alpha-2 adrenoceptor agonists and the cardiac patient. Eur J Anaesthesiol. 2006; 23(5):361-72. 100. Young ET. Dexmedetomidine sedation in a pediatric cardiac patient scheduled for MRI. Can J Anaesth. 2005; 52(7):730-2. 101. Mukhtar Ahmed M, Obayah Eman M, Hassona Amira M. The use of dexmedetomidine in pediatric cardiac surgery. Anesth Analg. 2006; 103(1):52-6. 102. Scheinin B, Lindgren L, Randell T, Scheinin H, Scheinin M. Dexmedetomidine attenuates sympathoadrenal responses to tracheal intubation and reduces the need for thiopentone and perioperative fentanyl. Br J Anaesth. 1992; 68:126–131. 103. Yıldız M, Tavlan A, Tuncer S, Reisli R, Yosunkaya A, Otelcioğlu S. Effect of dexmedetomidine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation: perioperative haemodynamics and anaesthetic requirements. Drugs R D. 2006; 7(19:43-52. 104. Diaz SM, Rodarte A, Foley J, Capparelli EV. Pharmacokinetics of dexmedetomidine in postsurgical pediatric intensive care unit patients: Preliminary study. Pediatr Crit Care Med. 2007; 31:843-48. 105. Aoki M, Nishimura Y, Baba H, Okawa Y. Effects of dexmedetomidine hydrochloride on postoperative sedation in cardiovascular surgery. Kyobu Geka. 2006; 59(13):1181-5. 57 106. Dasta JF, Jacobi J, Sesti AM, McLaughlin TP. Addition of dexmedetomidine to standard sedation regimens after cardiac surgery: an outcomes analysis. Pharmacotherapy. 2006; 26(6):798-805. 107. Ickeringill M, Shehabi Y, Adamson H, Ruettimann U. Dexmedetomidine infusion without loading dose in surgical patients requiring mechanical ventilation: haemodynamic effects and efficacy. Anaesth Intensive Care. 2004; 32(6):741-5. 108. Tobise F, Toyosmima Y, Kawana S. Effect of dexmedetomidine on haemodynamics in pediatric patients following cardiac surgery. Masui. 2007; 56(4):409-13. 109. Chrysostomou C, Di Flippo S, Manrique AM, Casta A, Suchoza E, Janosky J, Davis P, Munoz R. Use of dexmedetomidine in children after cardiac and thoracic surgery. Pediatr Crit Care Med. 2006; 7(2):126-31. 110. Unlugenc H, Gunduz M, Guler T, Yagmur O, Isık G. The effect of preanaesthetic administration of intravenous dexmedetomidine on postoperative pain n patients receiving patient controlled morphine. Eur J Anaesthesiol. 2005; 22(5):386-91. 111. Martin E, Ramsay G, Mantz J, Sum-Ping ST. The role of the alpha-2 adrenoceptor agonist dexmedetomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit. J Intensive Care Med. 2003; 18(1):29-41. 112. Dholakia C, Beverstein G, Garren M, Nemergut C, Boncyk J, Gould JC. The impact of perioperative dexmedetomidine infusion on postoperative narcotic use and duration of stay after laparoscopic bariatric surgery. J Gastrointest Surgery. 2007; 21:454-59. 113. Kalyanaraman M, Costello JL, Star JP. Use of dexmedetomidine in patients with trisomy 21 after cardiac surgery. Pediatr Cardiol. 2007; 28(5):396-399. 114. Gruber EM, Laussen PC, Casta A, Zimmerman AA, et al. Stres response in infants undergoing cardiac surgery: a randomized study of fentanyl bolus, fentanyl infusion and fentanyl-midazolam infusion. Anesth Analg. 2001; 92(4):882-90. 115. Bell G, Dickson U, Arana A, Robinson D, Marshall C, Morton N. Remifentanil vs fentanyl/morphine for pain and stres control during pediatric cardiac surgery. Paediatr Anaesth. 2004; 14(10):856-60. 58 8.ÖZGEÇMİŞ Adı soyadı : Sibel Tetiker Doğum tarihi ve yeri : 23.06.1977 Adana Medeni durumu : Evli, iki çocuk annesi Adres : Reşatbey Mah. Adalet Cad. Sözüdüz Apt. Kat:4 Daire:4 SEYHAN-ADANA Telefon : 0 322- 456 07 08 Faks :- E. Posta : [email protected] Mezun olduğu Tıp fakültesi Görev yerleri : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi : İl Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Şubesi SEYHAN-ADANA Çukurova Üniverstesi Tıp Fakültesi Anesteziyolji ve Reanimasyon AD. Adana Yabancı dil(ler) : İngilizce Dernek üyelikleri : Türkiye Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Alınan Burslar :- 59