514-517 Postoperatif

Postoperatif Pulmoner Komplikasyonlar
Serkan ENÖN*, Nezih ÖZDEMİR*
* Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, ANKARA
nür olan nitröz okside göre dilüsyonu, dokuları
daha büyük miktarlarda terk etmesi, daha az çözünür olan nitrojenle karışması ve sonuç olarak
da dokulara az miktarlarda girmesidir. Olayı agreve edip etkisini uzatan ikinci faktör ise, alveoler pCO2’nin dilüsyonuna bağlı alveoler hipoventilasyondur. Arteryel pO2’deki bu düşüş 10
dakikadan fazla sürmez. Diğer taraftan üst abdominal median ve paramedian insizyonlarda postoperatif 1. gün pO2’nin 20-25 mmHg düştüğü,
ki bazı hastalarda bu düşüşün 5. güne kadar devam ettiği gösterilmiştir. Cerrahi prosedürün sonunda 1-2 dakikalığına nitröz oksitle oksijenin
yerini değiştirerek bu etki tamamen önlenebilir.
Hangi nedenle olursa olsun arteryel pO2’deki
değişiklik (fink etkisi), her anestezistin pulse oksimetreleri kullanması ile anlamsız hale gelmiştir (1).
Anestezi ve cerrahi birlikteliğinin ilk saatlerinden
sonra anlaşılmıştır ki cerrahi girişim uygulanan
hastaların, operasyonu ne olursa olsun solunum
fonksiyonlarında preoperatif döneme göre az da
olsa bozulma meydana gelmektedir. Bu konuda
elde edilen ilk bilgiler ateş-nabız takibi, toraksın
fizik muayene ve radyogramları ile tetkiki, balgam incelemeleri gibi klinik çalışmalara dayanmaktaydı. Örnek olarak; cerrahi insizyon yapılan her hastada ateş kaçınılmaz bir durum olarak görülmekte, sigara içenlerde ise anestezi
varlığında pürülan balgam ve ekspiratuvar ronküsler de beklenen semptomlardı. En önemli
komplikasyon da pürülan sekresyonların ekspektore edilememesiydi. Geleneksel görüşler;
pulmoner komplikasyonların sigara içenlerde,
önceden mevcut akciğer patolojisi olanlarda ve
obezlerde daha sık meydana geleceğidir. Bu
hastalar daha yüksek risk grubunda olduklarından uygun önlemler alınmalıdır (1,2).
Fonksiyonel Rezidüel Kapasite
Difüzyon Anoksisi (fink etkisi)
Erken postoperatif dönemde fonksiyonel
rezidüel kapasite (FRK)’deki değişimle arteryel
pO2’deki düşme arası anlamlı bir korelasyon
vardır.
Bu terim arteryel pO2’deki yaklaşık 0.6-1.3 kPa
veya 5-10 mmHg’lık düşüşü ifade etmek için
kullanılmıştır ve soluk havasında oksijenle birlikte dönen nitröz oksit ilişkisini açıklar. Pulmoner
sorun, alveoler oksijen içeriğinin çok daha çözü-
Faz 1- akciğer hacmi indirgenir, gaz tuzağı olur.
Bu oksijenizasyon bozukluğu inspiryumdaki oksijen konsantrasyonunun %40 kadar arttırılması
ile kolaylıkla düzeltilir. Faz 2- faz 1 etkilerinin belirlendiği bazı hastalarda cerrahi sonrası ilk 24
POSTOPERATİF OKSİJENİZASON
BOZUKLUKLARI
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4): 514-517
514
Enön S, Özdemir N.
Postoperatif meydana gelebilecek 4 majör
komplikasyon; hipoksemi, hiperkarbi, hava yolu
obstrüksiyonu ve aspirasyon pnömonisidir.
saatte klinik olarak gözlenmese de akciğer dokusunda kollaps meydana gelebilir. Bu durum
rahat öksürememe, ilaçların etkisi ile respiratuar
siliyer aktivitenin baskılanması gibi sebeplerle
oluşan normal bronşiyal sekresyonların retansiyonu ile de agreve olur. Bu durum bakterilerin
katılımı ile pnömoni gibi karakteristik klinik ve
radyolojik özellikleri olan komplikasyonlarla son
bulur. Önemli olan bu terminal durumun postoperatif periyodun hemen başındaki bir prosesin
gelişimi ile tetiklenmesidir (1,2).
Hipoksemiye yol açan mekanizmalar 6 adettir.
Ventilasyon-perfüzyon (V/Q) uyumsuzluğu, sağdan sola intrapulmoner şant, alveoler hipoventilasyon, difüzyon anomalileri, inspire edilen oksijen fraksiyonunda düşme ve miks venöz oksijen
parsiyel basıncında düşmedir. Önceden akciğer
patolojisi olan olgularda minör operasyonlar sonrası hiperkarbi olsun olmasın arteryel hipoksemi
genelde ilk 2 saatte gözükür. Sebepleri narkotik
veya anestetiklerin yol açtığı respiratuar depresyon ve alveoler hipoventilasyon, pulmoner vazokonstrüktör reflekslerin ortadan kalkması, hipertonik kasların artmış oksijen tüketimi, düşük
kalp debisi gibi genel anestezi ile ilişkili durumlardır (4). Postoperatif hipokseminin en sık görülen nedeni ise atelektazi ve bunun sonucunda
oluşan V/Q uyumsuzluğu ve şantlardır. Atelektazinin bir tipi fizik muayene ve grafilerle tespit edilemeyen mikro veya miliyer atelektazidir ki bu
pulmoner kompliyansın düşmesine bağlıdır. Klinik olarak raller, ateş, artmış balgam ve radyolojik göstergeleri olan diğer tip ise makroatelektazidir. Cerrahi haricinde atelektazi riskini arttıran
faktörler; solunum fonksiyon testlerinde obstrüksiyon bulgularının varlığı, günde 10 ve daha fazla sigara içimi, obezite ve 4 saatten fazla süren
anestezidir. Yaş ve cinsiyet konusunda ise kesin
veriler yoktur. Brooks ve arkadaşları, abdominal
cerrahi uygulanan 400 hastayı içeren çalışmada
preoperatif riskli hastaları belirleyecek ve bu hastaların postoperatif bakımlarında dikkat edilecek
hususları ortaya çıkaracak bir risk indeksi, rehberi sunmuşlardır. Bu çalışmaya göre 6 bağımsız
risk faktörü; 60 yaş ve yukarısı, bozulmuş preoperatif kognitif fonksiyonlar, sigara öyküsü, 27
ve yukarı vücut kütle indeksi, malignite hikayesi
ve üst abdominal bölgede insizyon varlığı postoperatif dönemde pnömoni ve atelektazi gibi
komplikasyonların çıkışını etkilemektedir (5).
Kotani ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, sigara içiminin anestezi ve cerrahi sırasında alveoler makrofajlardaki proinflamatuvar ve antimikrobiyal cevapları bozduğunu göstermişlerdir.
Bronkoalveoler lavajdan alveoler immün hücrelerin kalitatif ve kantitatif olarak değerlendirmesi
FRK’deki azalmanın sebepleri yara ağrısı, abdominal distansiyon, pulmoner venöz konjesyon
ve postürdür (1). Abdominal insizyon ağrısı, kas
tonusunda refleks artışa sebep olarak toraksa
korse benzeri etki gösterir ve ekspirasyonu zorlaştırır. Abdominal cerrahiyi izleyen bağırsaklardaki tonus ve motilite kaybı, intraabdominal basınç artışı ve diyafragmada elevasyona neden
olur. Kesi kapandığında yaklaşık 4 litre hava abdomen içerisinde kalır. Periton içindeki hava ile
postoperatif kollabe akciğer dokusu arası korelasyon gösterilmiştir.
Hem cerrah hem anestezist abdominal cerrahiyi
izleyen FRK’deki düşüklükleri minimale indirecek önlemleri alabilir. Abdominal kavite içinde
kalan hava minimuma indirilmeli, periton tamamen kapanırken son sütür konulmadan önce
kavite tamamen aspire edilip öyle kapatılmalıdır. Oksijen nitröz oksit karışımı küçük miktarlarda verilip ağrı azaltımına da yardımcı olunabilir. Hasta erken postoperatif dönemde oturtulmalı ve ayağa kaldırılmalıdır. Postoperatif dönemde hastanın öksürüp, efektif nefes almasını
sağlayarak kollaps riskini indirgeyecek analjezi
mutlaka sağlanmalıdır. Özellikle pulmoner
komplikasyonlar için yüksek riskli hastalarda
epidural anestezi ve analjezi kullanımı; pnömoni,
atelektazi ve hipoksemi gibi pulmoner komplikasyonlarla, derin ven trombozu ve pulmoner
embolinin düşük insidanslarla karşımıza çıkmasını sağlamaktadır (3). Solunum egzersizleri ve
fizyoterapinin etkisi daha önceden mevcut akciğer patolojili hastalarda gösterilmiştir. Akciğer
patolojisi olmayan hastalarda ise postoperatif
dönemde ne kadar efektif olduğu anlaşılamamıştır (1).
515
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4): 514-517
Postoperatif Pulmoner Komplikasyonlar
yapılmış, agrege makrofaj fraksiyonları sigara
içen ve içmeyen 2 grupta da yükselmiş fakat sigara içen grupta opsonize ve nonopsonize partiküllerin fagositozu ile alveoler makrofajların
mikrobisidal aktivitesinin anlamlı derecede düştüğü gösterilmiştir. Ayrıca sigara içenlerde proinflamatuvar sitokinlerin (interlökin 1 beta, gama interferon, tümör nekrozis faktör alfa) gen
ekspresyonunun diğer gruba göre %50 daha az
bir artış gösterdiği kanıtlanmıştır (6). Preoperatif
solunum fonksiyon testlerinin varlığı bazı otörlerce yeterli görülse de anamnezdeki sigara, rekürrens, pulmoner infeksiyonlar, astma, efor
dispnesi, kronik bronşit varlığı hekimi uyarmalıdır. Bunlardaki şüphe ve pozitiflik varlığında akciğer grafileri ve arteryel kan gazı değerlerine
bakılmalıdır (2). Çalışmalar göstermiştir ki; hastayı derin solutacak basit egzersizler bile atelektazi oranını önemli ölçüde azaltmaktadır. Delgado ve arkadaşları, üst abdominal cerrahi uygulanan 81 hastayı 2 gruba ayırarak bir randomize
klinik çalışmanın sonuçlarını yayınlamışlardır.
Solunum rehabilitasyonu uygulanan grupta postoperatif komplikasyon görülme oranı %7.5
iken, kontrol grubunda ise bu oran %19.5 olmuştur. Bu değerlerle solunum rehabilitasyonunun postoperatif pulmoner komplikasyonlara
karşı özellikle yüksek riskli hastalarda koruyucu
olduğu, fakat cerrahinin direkt etkilediği fonksiyonel değişikliklere etkili olmadığı sonucuna
varmışlardır (7). Bu egzersizler insentif spirometre, fizyoterapi, intermittan pozitif basınçlı
ventilasyon (IPPB), “Continuous Positive Airway
Pressure (CPAP)” gibi yöntemleri içermektedir.
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi
yüksek riskli hastalara cerrahi girişimden önce
preoperatif solunum egzersizleri konusunda bilgi
verilmelidir. İdeal derin soluk 3 saniye tutulan
şeklinde olanıdır. Hasta başında bir hemşire veya fizyoterapist olması sağlanmalı, tek başına
egzersiz komplikasyonları engellemede etkili olmamaktadır. Refrakter olgularda CPAP mutlaka
denenmelidir (4). Crowe ve arkadaşlarının koroner bypass operasyonu geçiren 185 hasta üzerinde yaptıkları çalışmaya göre ise; yalnız başına
fizyoterapi ile karşılaştırıldığında fizyoterapi ve
insentif spirometrenin postoperatif atelektazi,
pulmoner infeksiyon ve hastanede kalış süresini
azaltmadığını söylemişlerdir (8).
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4): 514-517
Hipokseminin bir diğer nedeni pulmoner ödem
olup, yol açan etyolojinin ortadan kaldırılması
temel prensiptir. Pulmoner ödeme yol açabilecek ana fizyopatolojik mekanizmalar; hidrostatik
basınç artışı (kalp yetmezliği), onkotik basınçta
azalma (hipoproteinemiler), tümoral ya da iltihabi lenfatik obstrüksiyon ile sodyum retansiyonudur. Pulmoner ödemin klinik semptomları belirdiğinde derhal etyoloji saptanıp gerekli tedavi
başlanmalıdır. Tedaviye geçilmediği taktirde
yüksek oranda mortalite görüleceği muhakkaktır. Aynı şekilde preoperatif rutin radyolojik ve
kan tetkiklerinde bu duruma yol açabilecek predispozan faktörler konusunda uyanık olunmalıdır. Bir diğer sebep olan pulmoner embolide ise
önemli olan nokta, embolinin ortaya çıkışını
beklemeden profilaktik önlemleri almaktır, çünkü ortaya çıktığında son derece morbid ve mortal seyretmektedir. Her zaman semptom vermemesi, belirtilerinin nonspesifik olması ve birçok
hastalıkla karışabilmesi yaşam sırasındaki tanı
oranını düşürmektedir. Pulmoner emboli sonucunda, artan ölü boşluk volümü, pnömokonstrüksiyon, alveollerdeki sürfaktan kaybı, pulmoner hipertansiyon ve infarktüs gibi mekanizmalar hipoksinin sebebidir (1,9).
Perkütan vasküler kanülasyon, travma, kot fraktürü ve mekanik ventilasyon gibi nedenlerle gelişen pnömotoraksın oluşturduğu atelektazi ve
intrapulmoner şantların da hipoksemiye neden
olduğu unutulmamalıdır.
Hiperkarbi artmış karbondioksit üretimine, karbondioksit uzaklaştırımındaki yetersizliğe veya
her ikisine birden bağlı olur (4). Karbondioksitin
yetersiz uzaklaştırımı rezidüel anestetiklerin respiratuar disfonksiyon yaratmasına, bilinç kaybına,
yalnız başına oluşan metabolik alkaloza ve narkotiklerin doz aşımına bağlı oluşabilir. Antikolinesterazlara bağlı oluşan kas güçsüzlüğünün meydana
getirdiği hipoventilasyon diğer bir sebep olup bu
olayın etkisi antibiyotikler, furosemid ve propanolol ile artar. Bu durumda tedavi minimal sedasyon, elektrolit dengesizliğinin giderilmesi olup parenteral aminofilinle de diyafragmatik disfonksiyonun düzeltilmesine çalışılmalıdır. Pulmoner
kompliyansın cerrahi insizyona bağlı düşmesi,
obezite, erişkin respiratuar distres sendromu restriktif akciğer patolojisi, postoperatif kalp yetmez-
516
Enön S, Özdemir N.
liği gibi durumlar solunum işini arttırarak respiratuar kaslarda yorulmaya ve karbondioksit retansiyonuna sebep olabilirler. KOAH, astma ve kalp
yetmezliği durumlarında ortaya çıkabilecek artmış hava yolu direnci de karbondioksit üretimini
arttırarak hiperkarbiye neden olurlar. Tüm bu durumlarda tedavi şekli alttaki etyolojik nedeni ortadan kaldırmaktır (4).
KAYNAKLAR
Hava yolu obstrüksiyonunda semptomlar, burun
kanatlarının solunuma katılması, interkostal ve
suprasternal retraksiyon, stridor ve azalmış solunum seslerinden ibarettir. En sık sebep bilincin
kapalı olmasına bağlı olarak dilin arkaya kaçarak farengeal obstrüksiyon yaratmasıdır. İkinci
sık sebep laringospazm olup yapılacak şey endotrakeal entübasyonun, yetersiz olduğu durumda trakeostomi veya krikotiroidetomidir (4).
Peroperatif aspirasyon anlamlı bir şekilde postoperatif pulmoner disfonksiyona, aspiratın miktarı ve tipine bağımlı inflamasyona yol açar.
Semptomlar ve tedavi aspiratın niteliğine göre
değişir. Katı aspiratlarda bronkoskopi ve antibiyotik tedavisi, yetersizse cerrahi girişim, nontoksik sıvılarda ise trakeal aspirasyon ve destek tedavisi yeterlidir. H2 reseptör blokerlerinin ve
pompa inhibitörlerinin (omeprazol) bulunuşundan bu yana Mendelson sendromu korkulu rüya
olmaktan çıkmıştır (4).
1.
Spence AA. Postoperative complications. In: Nunn JF, Utting JE, Brown Jr BR (eds). General Anaesthesia. 5th ed.
London: Butterworths, 1989: 1149-60.
2.
Frost Elizabeth AM. Preanesthetic assesment. In: Frost
Elizabeth AM (ed). Anesthesiology Clinics of North America. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1990:
657-77.
3.
Grass JA. The role of epidural anesthesia and analgesia.
Anesthesiology Clinics of North America 2000; 18: 407-28.
4.
Pesola G, Kvetan V. Postanesthesia care unit problems.
In: Benumof JL, Shapiro G (eds). Anesthesiology Clinics
of North America. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders
Company, 1990: 287-310.
5.
Brooks, Brunn JA. Predictors of postoperative pulmonary complications following abdominal surgery. Chest
1997; 111: 564-71.
6.
Kotani N, Hashimato H. Smoking decreases alveolar
macrophage function during anesthesia and surgery.
Anesthesiology 2000; 92: 1268-77.
7.
Chumillas S, Ponce JL, Delgado F. Prevention of postoperative pulmonary complications through respiratory rehabilitation: A controlled clinical study. Arch Physical
Med Rehabilitation 1998; 79: 5-9.
8.
Crowe JM, Bradley CA. The effectiveness of incentive
spirometry with physical therapy for high-risk patients
after coronary artery bypass surgery. Physical Therapy
1997; 77: 260-8.
9.
Roizen MF. Preoperative evaluation In: Miller RD (ed).
Anesthesia. 4th ed. New York: Churchill Livingstone,
1994: 827-83.
Yazışma Adresi:
Sonuç olarak, gerek yol açma gerekse tedavi sırasında birçok disiplini aynı anda ilgilendiren
postoperatif pulmoner komplikasyonlara yaklaşımda; preoperatif hazırlık ve postoperatif bakım
döneminde alınacak basit tedbirler hastanın
postoperatif dönemini problemsiz geçirtebileceği gibi aksi durumlar bizi fatal komplikasyonlarla karşı karşıya getirebilir.
Dr. Serkan ENÖN
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
İbn-i Sina Hastanesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı
Samanpazarı, ANKARA
e-mail: [email protected]
517
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4): 514-517