Sigara kullananlarda yüksek frekans işitme eşiklerinin

Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2008;18(1):19-23
KLİNİK ÇALIŞMA
Sigara kullananlarda yüksek frekans işitme eşiklerinin
değerlendirilmesi
Evaluation of high frequency hearing thresholds in smokers
Dr. Figen BAŞAR, Dr. Erol BELGİN1
Amaç: Sigara kullanan ve kullanmayan kişilerin
yüksek frekans işitme eşikleri arasında fark olup
olmadığı araştırıldı.
Olgular ve Yöntemler: Çalışmaya sigara kullanmayan 20 (ort. yaş 29; dağılım 25-37) ve sigara kullanan
30 kişi (ort. yaş 34; dağılım 25-50) olmak üzere toplam
50 kişi alındı. Sigara kullanan grup 10 yıl ve üzerinde günde en az bir paket sigara kullanan kişilerden
oluşuyordu. Tüm olgularda yüksek frekans işitme
eşikleri ölçülerek karşılaştırıldı. Karşılaştırmada 8-18
kHz arası frekanslar değerlendirildi.
Bulgular: Sigara kullanan grupta işitme eşik ortalamaları 16 kHz’de sol kulak için 50.66 dB HL, sağ
kulak için 49.50 dB HL bulundu; bu değerler sigara
kullanmayan grupta sırasıyla 31.00 dB HL ve 33.25
dB HL idi (p=0.005). Sigara kullanan ve kullanmayan
grupların 18 kHz’de işitme eşik ortalamaları sol kulak
için sırasıyla 57.33 dB HL ve 41.25 dB HL, sağ kulak
için 59.33 dB HL ve 42.52 dB HL bulundu (p=0.005).
Her iki grupta 40 yaş üstü kişiler dışarda bırakılarak yapılan değerlendirmelerde, iki grubun işitme
eşik ortalamaları arasındaki farklar sol kulak için 16
kHz ve 18 kHz’de, sağ kulak için sadece 18 kHz’de
anlamlı bulundu (p=0.005).
Sonuç: Sigara kullanımı, yüksek frekans işitme
kaybı oluşumunu hızlandıran nedenlerden biri olarak
yorumlandı.
Objectives: We investigated whether high frequency hearing thresholds differed between smokers and
nonsmokers.
Subjects and Methods: The study was carried out
in 50 individuals including 20 nonsmokers (mean
age 29 years; range 25 to 37 years) and 30 smokers (mean age 34 years; range 25 to 50 years). The
smokers group was comprised of individuals who
had been smoking at least a pack a day for more
than 10 years. High frequency hearing thresholds (818 kHz) were compared between the two groups.
Results: The mean hearing thresholds of smokers
at 16 kHz were 50.66 dB HL and 49.50 dB HL in the
left and right ears, respectively; the corresponding
figures for nonsmokers were 31.00 dB HL and 33.25
dB HL, respectively (p=0.005). The mean hearing
thresholds of smokers and nonsmokers at 18 kHz
were 57.33 dB HL and 41.25 dB HL for the left ears,
and 59.33 dB HL and 42.52 dB HL for the right ears,
respectively (p=0.005). Analyses between the two
groups after exclusion of subjects over 40 years of
age showed significant differences at 16 kHz and at
18 kHz for the left ears, and at 18 kHz for the right
ears (p=0.005).
Conclusion: Our results suggest that smoking can
be considered one of the factors that plays a role in
high frequency hearing loss.
Anahtar Sözcükler: Sigara kullanımı/yan etki; işitme kaybı/
etyoloji.
Key Words: Smoking/adverse effects; hearing loss/etiology.
◆
Bu çalışma birinci yazarın Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Bilim Uzmanlığı tezinin bir araştırma
sorusudur.
◆
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakütesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı, Odyoloji Ünitesi (Department of Otolaryngology, Division
of Audiology, Medicine Faculty of Ondokuz Mayıs University), Samsun; 1Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakütesi Odyoloji Bilim Dalı (Department of
Audiology, Medicine Faculty of Hacettepe University), Ankara, Turkey.
◆
Dergiye geliş tarihi - 22 Aralık 2006 (Received - December 22, 2006). Düzeltme isteği - 22 Mayıs 2007 (Request for revision - May 22, 2007).
Yayın için kabul tarihi - 1 Haziran 2007 (Accepted for publication - June 1, 2007).
◆
İletişim adresi (Correspondence): Dr. Figen Başar. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakütesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı, 55139
Kurupelit, Samsun, Turkey. Tel: +90 362 - 312 19 19 / 2448 Faks (Fax): +90 362 - 457 60 41 e-posta (e-mail): [email protected]
19
Sigara kullananlarda yüksek frekans işitme eşiklerinin değerlendirilmesi
Sigara kullanımının işitme eşikleri üzerine etkisini gösteren bir çalışmada, sigara kullanımı ve
işitme kaybı arasında pozitif ilişki gösterilmiştir.[11]
Larson ve Silvette[12] nikotinin iç kulak da dahil
olmak üzere farklı derecelerde ve sürelerde küçük
çaplı kan damarlarında vazospazm yaparak sigara
kullanıcılarında işitmede değişikliğe yol açabileceğini vurgulamaktadır.
İç kulak, temporal kemik içerisine yerleşen özel
biçimli zar ve kemik yapılardan oluşur. Bu yapıların içini, endolenf ve perilenf doldurur. Bu sıvıların
görevleri, kan ile iç kulaktaki hücreler arasında
bağlantı kurmak, mekanik enerjiyi elektrik akımına
dönüştürmek, oval pencereden gelen ses titreşimlerini baziler membrana ulaştırmak ve ani basınç değişimlerinde basıncın sisteme eşit olarak dağılmasını
sağlamaktır.[1] Koklea içerisindeki kan dolaşımının
büyüklüğü tam olarak tanımlanamamakta, ancak
çoğu iç kulak hastalıklarının, kan damarlarındaki
patolojilere bağlı değişimlerle oluştuğu belirtilmektedir.[2] Baziler membran kapilleri, korti organına
gerekli besini ve oksijeni sağlamakla görevlidir.[3,4]
Oksijenden zayıf kan dolaşımı durumunda, hücreler
yetersiz beslenir ve fonksiyonu azalır.[5] Oksijen alımında azalma ya da koklear arterlerdeki tıkanma,
korti organında dejenerasyon ile sonuçlanır.[6]
Yüksek frekans odyometresi, yaşlanma, gürültüye maruz kalma, ototoksisite ve metabolik hastalıkların kokleaya etkisinin değerlendirilmesinde
önemli bir ölçüm aracıdır ve bazal bölge patolojilerinin tanımlanmasında yardımcıdır.[13] Yüksek frekans
(8-18 kHz) odyometresi eşik değerleri için uluslararası kabul edilmiş standart odyometrik değerler bulunmamaktadır.[14] Bu nedenle çalışmamızda,
kişilerin yüksek frekans işitme eşikleri gruplar arası
karşılaştırılmıştır.
Kokleanın bazal bölgesinin koklear arter tarafından beslenmesi apekse göre daha fazladır, bu
nedenle arteriyal patolojilerde bazal bölge etkilenmesi görülür, bu durum yüksek frekanslarda işitme
kaybına neden olur.[7]
Çalışmanın amacı, sigara kullanımının iç kulakta
meydana getirdiği etkileri yüksek frekans odyometresi kullanarak göstermek ve yüksek frekans işitme
eşikleri üzerine etkisini incelemektir.
OLGULAR VE YÖNTEMLER
Tütünden elde edilen sigara farklı sağlık sorunlarına neden olur.[8,9] Bu olumsuz etkilerin tütün
maddesinde bulunan nikotin, katran ve karbonmonoksitten kaynaklandığı belirtilmektedir.[4]
Karbonmonoksite maruz kalındığında, yüksek frekans bölgesindeki koklear aksiyon potansiyellerinin
bozulduğu, yuvarlak pencereden diffüzyon yoluyla
bazal bölge oksijenasyonunu etkilediği ileri sürülmektedir.[10]
Çalışmaya, sigara kullanan 30 (ort. yaş: 34; dağılım 25-50) ve sigara kullanmayan 20 kişi (ort. yaş:
29; dağılım 25-37) olmak üzere toplam 50 kişi alındı. Her iki grup için çalışmaya kabul kriterleri,
normal kulak burun boğaz muayene bulgularına
sahip olması, sistemik hastalığının bulunmaması,
ototoksik ilaç kullanımının olmaması, akustik ve/
veya fiziksel travma ve ailede işitme kaybı öyküsü
TABLO I
İKİ GRUBUN 0.125-6 kHZ ARASI İŞİTME EŞİK ORTALAMALARI,
KONUŞMAYI ALMA VE AYIRT ETME SONUÇLARI
Sigara kullanmayan grup
0.125 kHz
0.250 kHz
0.500 kHz
1 kHz
2 kHz
4 kHz
6 kHz
Konuşmayı alma skoru
Konuşmayı ayırt etme skoru
Sigara kullanan grup
Sağ (Ort.±SS)
Sol (Ort.±SS)
Sağ (Ort.±SS)
Sol (Ort.±SS)
10.75±4.66
8.25±4.37
5.75±3.35
7.50±4.44
8.25±4.66
8.25±4.94
13.50±6.30
10.75±4.66
8.25±4.37
5.75±3.35
7.50±4.44
8.25±4.66
8.25±4.94
13.50±6.30
11.16±5.36
8.50±4.93
8.50±4.76
8.50±5.11
8.33±5.77
10.66±7.27
16.33±8.89
11.83±5.16
10.33±5.07
8.16±5.33
10.50±5.14
10.50±6.86
10.83±7.77
17.16±11.34
6.75±1.53
98.4±1.6
9.33±1.82
98.6±1.4
SS: Standart sapma.
20
Sigara kullananlarda yüksek frekans işitme eşiklerinin değerlendirilmesi
TABLO II
İKİ GRUBUN 8-18 kHZ ARASI YÜKSEK FREKANS EŞİK VE STANDART SAPMA DEĞERLERİ
Frekanslar (kHz)
Sigara kullanmayan grup (n=20)
8
10
12
14
16
18
Sigara kullanan grup (n=30)
Sağ (Ort.±SS)
Sol (Ort.±SS)
Sağ (Ort.±SS)
Sol (Ort.±SS)
13.00±7.14
13.25±8.77
19.25±13.88
25.75±22.95
33.25±22.02
42.52±16.73
12.60±5.97
10.50±9.71
19.00±18.39
26.00±26.53
31.00±24.03
41.25±17.83
15.83±7.77
18.83±11.27
26.16±15.68
37.83±20.78
49.50±20.65
59.33±10.96
18.83±13.04
16.83±14.17
24.00±17.83
35.33±23.44
50.66±20.54
57.33±13.30
SS: Standart sapma.
mektedir. Sigara kullanmayan ve sigara kullanan
gruptan elde edilen 0.125-18 kHz arası işitme eşik
ortalamaları da Şekil 1’de görülmektedir.
olmaması idi. Ayrıca, her iki grup için de 0.125-6
kHz arasında normal işitme bulgularına,[15] normal
konuşmayı anlama ve ayırt etme test skoruna[16] ve
normal immitansmetrik bulgulara[17] sahip olması
şartları arandı. Sigara kullanan grup 10 yıl ve üzerinde günde en az bir paket sigara kullanan kişilerden, kontrol grubu ise hiç sigara kullanmayan
kişilerden oluşturuldu.
İki grup arasındaki işitme eşik farklılığının istatistiksel analizi bağımsız örneklem t-testi kullanılarak yapıldı.
BULGULAR
Her iki grubun sağ ve sol kulak 8-18 kHz arası
yüksek frekans işitme eşik ortalama ve standart
sapma değerleri Tablo II’de görülmektedir. Analiz
sonuçları 16 kHz’de sol kulak için sigara kullanan
(M=50.66) ve kullanmayan (M=31.00) grubun işitme
eşik ortalamaları arasındaki farkın anlamlı olduğunu gösterdi (t48=36.35, p=0.005). Benzer farklılık sağ
kulak için de (Ms.kullanan=49.50, Ms.kullanmayan=33.25)
elde edildi (t48=39.22, p=0.005). 18 kHz’de sigara kullanan (M=57.33) ve kullanmayan (M=41.25) grubun
sol kulaklarından elde edilen işitme eşik ortalamaları arasındaki fark da anlamlı idi (t48=32.76, p=0.005).
Aynı frekansta sağ kulak için de ortalamalar arası
(Ms.kullanan=59.33, Ms.kullanmayan=42.52) anlamlı fark elde
edildi (t48=29.82, p=0.005).
Her iki gruba otolojik, odyolojik ve immitansmetrik değerlendirmeler yapıldı. Odyolojik değerlendirmelerde; 0.125-6 kHz hava yolu işitme eşikleri kabul
kriteri, 8-18 kHz arası hava yolu işitme eşikleri deney
kriteri olarak ölçüldü. Konuşmayı anlama ve konuşmayı ayırt etme testleri yapıldı. İmmitansmetrik
değerlendirmelerde, orta kulak basınçları, ipsilateral
(0.5-2 kHz arası) ve kontralateral (0.5-4 kHz arası)
akustik refleksler ölçüldü. Araştırmaya kabul kriteri olarak kabul edilen testlerin sonuçları arasında
gruplar arası anlamlı farklılık elde edilmedi. İki
grubun 0.125-6 kHz arası işitme eşik ortalamaları ve
konuşma testleri ortalama değerleri Tablo I’de görül-
İşitme eşikleri (dB HL)
60
Sigara içmeyen grup n=20, kulak=40
Sigara içen grup n=30, kulak=60
50
Olası bir yaş etkisini kontrol etmek amacıyla
sigara kullanan gruptaki 40 yaş üstü kişiler dışarıda bırakılarak 20 kişilik yeni bir grup oluşturularak (ort. yaş: 30.6) analizler tekrarlandı. Sol kulakta 16 kHz’de (Ms.kullanan=46.50, Ms.kullanmayan=31.00),
(t48=37.75, p=0.005) ve 18 kHz’de (Ms.kullanan=54.00,
Ms.kullanmayan=41.25), (t48=36.54, p=0.005) ortalamalar
arasında anlamlı farklılık elde edildi. Sağ kulakta ise
sadece 18 kHz’de (Ms.kullanan=56.50, Ms.kullanmayan=42.25),
(t48=34.51, p=0.005) anlamlı farklılık bulundu.
40
30
20
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
2000
4000
500
1000
250
125
10
TARTIŞMA
Frekanslar (Hz)
İşitme kaybı ile sigara kullanımı arasındaki ilişkiyi araştıran ve 1000 kişiyi kapsayan bir çalışmada,
Şekil 1. Sigara kullanmayan ve kullanan grupların 0.125-18 kHz
hava yolu işitme eşik ortalamalarının karşılaştırması.
21
Sigara kullananlarda yüksek frekans işitme eşiklerinin değerlendirilmesi
sempatik sinir sisteminin uyarılması nedeniyle kokleadaki hasara göre tanımlanmış, işitme sinirinde
ve bozuk beslenmeden dolayı kokleada değişimler
olarak açıklanmıştır. Uzun süreli sigara içiminin
serebral kan akışını düşürdüğünü gösteren ve sigara
içme süresinin işitme kaybı için önemini belirten
araştırmalara da rastlanmaktadır.[7,12,29-32]
sigara içen ve içmeyen yaş eşleştirmesi ile seçilmiş
126 kişinin işitme eşikleri 125-12000 Hz aralığında
karşılaştırılmış, ölçülen bütün frekanslarda sigara
içen grupta daha fazla işitme kaybı olduğu görülmüştür.[7] Presbiakuzili kişilerin %65’inin düzenli sigara
kullanıcısı olduğunu gösteren çalışmalar vardır.[18,19]
Altmış beş yaşında 127 kişi ile yapılan bir çalışmada,
yaşla ilişkili işitme kaybı oranı %54.6 olarak elde
edilmiş ve bu sonucun sigara içimi ile istatistiksel
olarak anlamlı ilişkisi olduğu belirtilmiştir.[19] Sigara
kullanımı, gürültü ve yaşın işitme üzerine etkisini
araştıran çalışmalarda, her üç değişkenin de işitme
üzerindeki olumsuz etkileri vurgulanmıştır.[20-22]
Çalışmamızın sonucunda sigara kullanmayan
grubun 16-18 kHz işitme eşik ortalamaları, sigara
kullanan gruptan anlamlı ölçüde düşük değerlerde
elde edildi. Kırk yaş altı deneklerle yapılan ikinci
değerlendirmede de 16-18 kHz’lerdeki fark anlamlı
bulundu. Bununla birlikte her iki çalışma grubunda
da 8-14 kHz arasında elde edilen işitme eşikleri ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı
değildi. Ancak bu frekanslarda, sigara kullanan kişilerin işitme eşiklerinde, kullanmayan kişilerin işitme
eşiklerine göre yükselme eğilimi vardı. Bu sonuç da
sigara kullanan grup için yüksek frekans bölgesinde
sigaranın etkisi olarak değerlendirilebilir.
Yüksek frekans işitme kaybına neden olan pek
çok faktör bulunmaktadır. Bu faktörler arasında
en önemli yeri yaşlanmaya bağlı işitme kaybı alır.
Presbiakuzide sadece iç kulak değil aynı zamanda
koklear nukleusda da yaşlanmaya bağlı olumsuz
değişiklikler görülür.[23] Yaşa bağlı değişimler kavramı yalnızca yaş faktörünü değil işitme sistemini
etkileyen gürültü, stres, kardiyovasküler hastalıklar
gibi faktörleri de içerir. İç kulağın kan damarlarındaki değişimler pek çok araştırmacı tarafından
araştırılmış ve tanımlanmış olmakla birlikte, yaşlanma ile iç kulak kan damarlarındaki değişiklikler
arasındaki ilişkiyi göstermek oldukça zordur.[24,25]
İnternal akustik kanalın arteriyel yapılarının farklı
yaş dönemlerinde histolojisinin araştırıldığı bir çalışmada, yaşları iki hafta ile 88 yıl arasında değişen 78
temporal kemik çalışmaya dahil edilerek iç kulağa
kan taşıyan damarlar incelenmiştir. Histopatolojik
değerlendirmelerde 50 yaş sonrası iç kulağa kan
taşıyan damarlarda olumsuz değişiklikler gösterilmiştir.[10] Bu nedenle çalışmamıza 50 yaş üzeri kişiler
dahil edilmedi.
Çeşitli araştırmalarda, nikotin ve karbonmonoksitin koklear kan damarlarındaki belirgin vazokonsrüktif etkisi anlatılmış, bu maddelerin koklear fonksiyon devamlılığını sağlayan koklear kan akışında
bozulmalara ve neticede işitmede azalmaya neden
olacağı belirtilmiş,[4,33] yüksek frekans işitme eşiklerinde işitme duyarlılığın azalmasına neden olan bu
faktörlerin arasında sigara içerisinde bulunan nikotin ve dumanında bulunan karbonmonoksitin sayılabileceği gösterilmiştir.[12] Sigara kullanımının uzun
süreli dolaşım etkisi nedeniyle işitme fonksiyonuna
negatif etki yapabileceği, koroner ve periferal dolaşım üzerindeki olumsuz etkileri dikkate alındığında
beklenen bir durumdur.[26]
Çalışmamızın sonucunda, iki grubun yüksek
frekans işitme eşikleri arasında istatistiksel olarak
elde edilen anlamlı farklılık, sigara kullanımının
bir sonucu olarak yorumlandı ve sigaranın iç kulağın bazal bölgesi üzerindeki olumsuz etkisi olarak
düşünüldü.
Literatürde gürültünün perilenf dolaşımını etkilediği, kokleadaki kan akımını değiştirdiği ve işitme
kaybına neden olduğu belirtilmektedir.[2,11,26,28] Bu
nedenle çalışmamıza gürültülü ortamlarda çalışan
kişiler de dahil edilmedi. Sistemik hastalıkların
da sensörinöral ve yüksek frekans işitme kaybına
neden olduğu bilinmektedir.[28] Çalışmanın sonucunu etkilememesi amacıyla sistemik hastalığı olan
kişiler de bu çalışmaya alınmadı. Böylece sigara kullanımı çalışmamızda tek değişken olarak çalışıldı.
Yüksek frekans işitmeyi etkilediği bilinen gürültü, akustik ve/veya fiziksel travma, ototoksik ilaç
kullanımı, sistemik hastalık, ailede işitme kaybı
öyküsü faktörleri bulunan kişilerin çalışmaya dahil
edilmemesi, ayrıca bu kişilerde normal otoskopik
bulguların ve normal işitme şartlarının yerine getirilmiş olması, elde edilen bulguların sigara kullanımının yüksek frekans işitme eşiklerini etkileyebileceği düşüncesini desteklemektedir. Sonuç olarak,
Quik’e göre[27] aşırı sigara içimi ve işitme kaybı
arasındaki ilişki 1875 yılında LaCharriere tarafından
tanımlanmış, 1904 yılında bu konuda ilk çalışma
yapılmıştır. Çalışmada hipotez, tütün tarafından
22
Sigara kullananlarda yüksek frekans işitme eşiklerinin değerlendirilmesi
18. Drettner B, Hedstrand H, Klockhoff I, Svedberg A.
Cardiovascular risk factors and hearing loss. A study
of 1,000 fifty-year-old men. Acta Otolaryngol 1975;79:
366-71.
19. Melgarejo Moreno PJ, Latorre Lopez JF, Fuentes
Botargues A, Melgarejo Moreno C. Prevalence of
age-related hearing loss in a primary care clinic. Acta
Otorrinolaringol Esp 1996;47:213-5. [Abstract]
20. Mizoue T, Miyamoto T, Shimizu T. Combined effect of
smoking and occupational exposure to noise on hearing loss in steel factory workers. Occup Environ Med
2003;60:56-9.
21. Ferrite S, Santana V. Joint effects of smoking, noise
exposure and age on hearing loss. Occup Med 2005;
55:48-53.
22. Uchida Y, Nakashimat T, Ando F, Niino N, Shimokata
H. Is there a relevant effect of noise and smoking on
hearing? A population-based aging study. Int J Audiol
2005;44:86-91.
23. Arnesen AR. Presbyacusis-loss of neurons in the human
cochlear nuclei. J Laryngol Otol 1982;96:503-11.
24. Bess FH, Hedley-Williams A, Lichtenstein MJ.
Audiologic assessment of the eldery. In: Musiek FE,
Rintelmann WF, editors. Contemporary perspectives
in hearing assessment. Boston: Allyn and Bacon; 1999.
p. 347-68.
25. Barnett S, Franks P. Smoking and deaf adults: associations with age at onset of deafness. Am Ann Deaf
1999;144:44-50.
26. Rosenhall U, Sixt E, Sundh V, Svanborg A. Correlations
between presbyacusis and extrinsic noxious factors.
Audiology 1993;32:234-43.
27. Quick CA. Hearing loss in patients with dialysis and
renal transplants. Ann Otol Rhinol Laryngol 1976;
85:776-90.
28. Shapiro SL. Are you smoking more but hearing less?
Eye Ear Nose Throat Mon 1964;43:96-100.
29. Palmer KT, Griffin MJ, Syddall HE, Coggon D.
Cigarette smoking, occupational exposure to noise,
and self reported hearing difficulties. Occup Environ
Med 2004;61:340-4.
30. Read RC. Presidential address. Systemic effects of
smoking. Am J Surg 1984;148:706-11.
31. Nomura K, Nakao M, Yano E. Hearing loss associated
with smoking and occupational noise exposure in a
Japanese metal working company. Int Arch Occup
Environ Health 2005;78:178-84.
32. Cruickshanks KJ, Klein R, Klein BE, Wiley TL,
Nondahl DM, Tweed TS. Cigarette smoking and hearing loss: the epidemiology of hearing loss study. JAMA
1998;279:1715-9.
33. Fechter LD, Thorne PR, Nuttall AL. Effects of carbon
monoxide on cochlear electrophysiology and blood
flow. Hear Res 1987;27:37-45.
bu çalışmada sigara kullanımının yüksek frekans
işitme kaybı için risk oluşturduğu sonucuna varılmıştır.
KAYNAKLAR
1. Pickles JO. An introduction to the physiology of hearing. London: Academic Press; 1988.
2. Angelborg C, Hultcrantz E, Agerup B. The cochlear
blood flow. Acta Otolaryngol 1977;83:92-7.
3. Scheibe F, Haupt H, Grunert H. Laser Doppler measurements of inner ear blood flow during experimental thrombosis of cochlear blood vessels in the guinea
pig. Eur Arch Otorhinolaryngol 1997;254:86-90.
4. Tatar MN. Arter kan basıncı, sigara içme ve kan kadmiyum düzeyi arasındaki ilişki. Beslenme ve Gıda
Bilimleri Programı [Doktora Tezi]. Ankara: Hacettepe
Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü; 1991.
5. Mayahara T, Perlman HB. Cochlear microcirculation
and oxygen transport. Laryngoscope 1972;82:578-97.
6. Lawrence M. Effects of interference with terminal
blood supply on organ of Corti. Laryngoscope 1966;76:
1318-37.
7. Zelman S. Correlation of smoking history with hearing loss. JAMA 1973;223:920.
8. Ochsner A. Smoking: your choice between life and
death. New York; Simon and Schuster; 1970.
9. Bloom RJ, Stevick CA, Lennon S. Patient perspectives
on smoking and peripheral vascular disease. A veteran population survey. Am Surg 1990;56:535-9.
10. Fisch U, Dobozi M, Greig D. Degenerative changes of
the arterial vessels of the internal auditory meatus
during the process of aging. A histological study. Acta
Otolaryngol 1972;73:259-66.
11. Nomura K, Nakao M, Morimoto T. Effect of smoking
on hearing loss: quality assessment and meta-analysis.
Prev Med 2005;40:138-44.
12. Larson PS, Silvette H, editors. Tobacco: experimental and
clinical studies. Supplement I. Baltimore: Williams &
Wilkins; 1968.
13. Wilber LA. Pure-tone audiometry: air and bone conduction. In: Musiek FE, Rintelmann WF, editors.
Contemporary perspectives in hearing assessment.
Boston: Allyn and Bacon; 1999. p. 1-18.
14. Belgin E, Böke B, Dalgıç G. Farklı yaş gruplarında yüksek frekans odyometri bulguları. Kulak Burun Boğaz
Bülteni 1994;2:40-4.
15. Silman S, Silverman CA, editors. Auditory diagnosis: principles and applications. London: Singular
Publishing Group; 1997.
16. Newby HA. Audiology. New York: Meredith
Publishing; 1964. p. 84-6.
17. Jerger J. Clinical experience with impedance audiometry. Arch Otolaryngol 1970;92:311-24.
23