5. modül çocuklarda görülen uyum problemlerine uzmanla birlikte
advertisement
5. MODÜL ÇOCUKLARDA GÖRÜLEN UYUM PROBLEMLERİNE UZMANLA BİRLİKTE ÇÖZÜM YOLLARI ARAMAK/ UYUM PROBLEMLERİ KODU: 1 1. ÇOCUKLARI YETİŞKİNLERDEN AYIRAN ÖZELLİKLER VE ÇOCUK UYUMUNDA SAĞLIK ETKENLERİ ........ 4 2. AİLE İÇİ İLİŞKİLER VE TUTUM ............................................................................................................... 5 2.1. AİLE İÇİ İLİŞKİLERİ VE ÇOCUĞA YANSIMALARINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER ..................................... 6 2.2. TUTUM VE DAVRANIŞ YÖNÜNDEN AİLE TÜRLERİ ........................................................................ 9 3. ÇOCUKLUK DÖNEMLERİ (PSİKOSEKSÜEL DÖNEMLER) ...................................................................... 10 3.1 ORAL (BEBEKLİK) DÖNEMİ ........................................................................................................... 11 3.2 ANAL (OYUN ÇAĞI) DÖNEMİ ....................................................................................................... 12 3.3 FALLİK (OKUL ÖNCESİ) DÖNEM ................................................................................................... 13 3.4 LATANS (OKUL ÇAĞI- DURGUNLUK) DÖNEMİ ............................................................................. 13 3.5 ADÖLESAN (ERGENLİK-DELİKANLILIK) DÖNEMİ .......................................................................... 14 3.5.1 Cinsel Gelişme Ve Cinsel Kimlik Kazanma ............................................................................ 15 3.5.2 Cinsel Kimlik Bulmayı Etkileyen Faktörler ............................................................................ 15 4. ÇOCUK RUH SAĞLIĞINA İLİŞKİN PSİKOPATOLOJİK DURUMLAR ........................................................ 16 4.1 ÇOCUKLUK OTİZMİ ...................................................................................................................... 16 4.2 PARMAK EMME ........................................................................................................................... 16 4.3 ÇOCUKLUK MASTURBASYONU .................................................................................................... 17 4.4 HERMAFRODİT ÇOCUK ................................................................................................................ 17 4.5 KEKEMELİK ................................................................................................................................... 18 4.6 TİK BOZUKLUKLARI ...................................................................................................................... 18 4.7 ENÜRESİS NOKTÜRNA (EN) ......................................................................................................... 18 4.8 ENKOPRESİS ................................................................................................................................. 19 4.9 İŞTAHSIZLIK VE BÜYÜMEDE YETERSİZLİK..................................................................................... 20 4.10 GEVİŞ GETİRME (Rumination) ................................................................................................... 20 4.11 PİKA ........................................................................................................................................... 21 4.12 OBEZİTE ..................................................................................................................................... 21 4.13 BULİMİYA NERVOZA (BN) .......................................................................................................... 22 4.14 ZEKÂ GERİLİKLERİ (OLİGOFRENİLER).......................................................................................... 22 4.15 DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU......................................................................... 23 4.16 OKUL KORKUSU (FOBİ) - OKULU REDDETMESİ .......................................................................... 24 4.17 ANOREKSİYA NERVOZA (AN) ..................................................................................................... 24 4.18 ÇOCUK ŞİZOFRENİSİ ................................................................................................................... 25 5. ÇOCUK RUH SAĞLIĞINDA KORUMA (PROFİLAKSİ) YAKLAŞIMI .......................................................... 25 5.1 BİRİNCİL KORUMA ....................................................................................................................... 25 5.2 İKİNCİL KORUMA ......................................................................................................................... 26 2 5.3 ÜÇÜNCÜL KORUMA ..................................................................................................................... 26 6. ÇOCUKLARDA UYUM VE UYUMSUZLUK ............................................................................................ 27 6.1 UYUM .......................................................................................................................................... 27 6.2 UYUMSUZ ÇOCUKLAR.................................................................................................................. 27 6.2.1 Uyumsuzluğun Nedenleri ..................................................................................................... 27 6.3 ÇOCUKLARDA SIKLIKLA GÖRÜLEN BOZUKLUKLAR ...................................................................... 27 6.3.1 Öğrenme Güçlüğü................................................................................................................. 28 6.3.2 Kekeleme Bozukluğu ............................................................................................................ 29 6.3.3 Fonolojik Bozukluklar ........................................................................................................... 30 6.4.4 Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu ............................................................................... 31 6.5.5 Tik ......................................................................................................................................... 34 6.3.6 Obsesif-Kompulsif Bozukluk ................................................................................................. 35 6.3.7 Enürezis(Altını Islatma) –Altını Kirletme ............................................................................... 38 6.3.8 Depresyonların Görünümü ................................................................................................... 40 6.3.9 Psikotik Durumlar ................................................................................................................. 41 6.3.10 Sosyal Fobinin Görünümü .................................................................................................. 41 6.3.11 Özgül Fobinin Görünümü ................................................................................................... 42 6.3.12 Travma Sonrası Stres Bozukluğu ........................................................................................ 42 6.3.13 Uyku Problemleri ................................................................................................................ 43 6.3.14 Dürtü Kontrol Problemleri .................................................................................................. 44 6.3.15 Uyum Bozukluklarının Çocuklardaki Durumu ..................................................................... 45 6.3.16 Psikososyal Stres Etkenlerinin Görünümü ......................................................................... 46 6.3.17 Okul İle İlgili Sorunlar.......................................................................................................... 46 6.3.18 Davranım Bozukluklarının Görünümü ................................................................................ 47 6.3.19 Öfke Ve Saldırganlık ............................................................................................................ 48 6.3.20 Tırnak Yeme ........................................................................................................................ 51 6.3.21 Utangaçlık ........................................................................................................................... 52 6.3.21.1 Aşırı Utangaçlıkla Baş etme Yolları .............................................................................. 53 KAYNAKLAR ........................................................................................................................................... 55 3 5. MODÜL: ÇOCUKLARDA GÖRÜLEN UYUM PROBLEMLERİNE UZMANLA BİRLİKTE ÇÖZÜM YOLLARI ARAMAK UYUM PROBLEMLERİ KODU: 1. ÇOCUKLARI YETİŞKİNLERDEN AYIRAN ÖZELLİKLER VE ÇOCUK UYUMUNDA SAĞLIK ETKENLERİ Bağımlılık Bebek ve çocuklar anne ve babalarına bağımlıdırlar. Biyolojik gereksinimleri kadar sevgi ve ilgi gereksinimleri de bulunmaktadır. Bunu çevresindeki bireylerden sağlar. Aile, özellikle anne ve baba bu yönden oldukça önemlidir. Bağımlılık okul çağına (7 yaş) kadar güçlüdür. Okul çağında toplumsallaşmanın yoğunlaşmasıyla azalmaya başlar, ancak ADÖLESAN dönemine dek sürer. Bu dönemde ise Bağımsızlık Kazanma Davranışları başlar. Güçsüzlük Bebek ve çocuklar doğa koşullarına yeterince dayanıklı değildir. Bakım, destek, sevgi, denetim ve koruma gereksinimleri vardır. Değerlendirme Farklılığı Bebek ve çocuklar olayları yetişkinler gibi algılayamazlar. Farklı algı, korku ve kaygıları bulunabilir. Yabancıdan korkma, ayrılık ankisiyetesi, terk edilme fobisi, hayvan ve kimi nesnelerden korkma sıkça karşılaşılmaktadır. Duygularda Dalgalanım Çocuklar ağlarken kolayca gülebilir, gülerken ağlayabilir. Bu durum yetişkinlerde normal değildir. 4 Neden-Sonuç İlişkisinde Algı Yetersizliği Çocuklar olaylar arasında sağlıklı neden sonuç ilişkisi kuramazlar. Ancak çocuğun sorularına “sen anlamazsın” yanıtı verilmemeli, onun anlayabileceği basit bir dille açıklanmalıdır. Hayal Kurma Hayal dünyaları çok zengindir. Kimi kez hayallerini gerçek yaşanmış olaylar gibi anlatabilirler. Bu durumda yalancılıkla suçlanmamalıdır. Engellenme Eşiğinde Düşüklük Çocuğun isteğinin engellenmesi, yerine getirilmemesi durumunda dayanıklılık düşüktür. İsteklerin engellenmesi karşısında kolayca ağlar tepinir. İstek, her zaman yerine getirilmemeli ise de, baskı ve şiddetle engellenmesi de zararlıdır. Sevecen yaklaşımlarla çocuk ikna edilmeye çalışılmalıdır. Temel Düşünce Özellikleri A: Somut Düşünce: Çocuk soyut objeleri kavrayamaz, somutlaştırma eğilimindedir. Deyim ve atasözleri kavrayamaz. “Tanrı” kavramını farklı düşünür. Apartman kadar, dağ kadar büyük olup olmadığını sorabilirler. B. Büyüsel Düşünce: Masallara düşkündür ve masaldaki kahramanların abartılı gücüne inanır. Olağanüstü dileklerin gerçekleşeceğini düşünür. C. Ben Merkezci Düşünce: Bencildir. Egosu id eğilimlidir. Sahip olduklarını ve sevdiği kişileri başkalarıyla paylaşmak istemez. Kıskançlık tepkileri verebilir. Kendisi giderken ayın da kendisiyle geldiğini, arkadaşı olduğuna kolayca inanabilir. Saklambaç oynarken, başını ve vücudun bir kısmını gizlediğinde, tümüyle gizlendiğini zanneder. D. Animistik Düşünce: Cansız nesnelere canlı bir kimlik vererek, onlarla konuşma ve iletişim eğilimindedir. Oyunlarında halıyı havuz, deniz, desenleri balık, değneği at, tabağı araba direksiyonu yapar. Çarptığı masayı suçlar, onun dövülmesinden mutlu olur. 2. AİLE İÇİ İLİŞKİLER VE TUTUM AİLE: Çocuğun beslendiği, korunduğu, ileriye yönelik doğru ve yanlışların öğretildiği, kişiliğin oluştuğu ve geliştiği, ana-baba, çocuk ve diğer akrabaların bir arada yaşadığı ortamdır. ! Kişilik gelişimi pek çok etkenle ilişkili olmakla birlikte ailenin tutum ve davranışı son derece önemlidir. 5 TUTUM: Aile bireylerinin inançlarını, psikolojik duygularını, onların doğru ve yanlışlarını yansıtan, kimi kez de onların bilinçdışı gereksinimleri ile oluşan ve çoğu davranışlar zincirine dönüşmüş eğilimlerdir. 2.1. AİLE İÇİ İLİŞKİLERİ VE ÇOCUĞA YANSIMALARINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER TOPLUMSAL NORM VE BEKLENTİLER Toplumda erkek çocuğuna daha farklı bakılmakta, ailenin soyunun erkek çocuk tarafından sürdürüleceğine inanılmakta, kız çocuğu önemsenmemekte, eğitim ve mesleğine kimi kez özen gösterilmemektedir. Çocuğa, yaşlılıkta kendilerinin bakımını üstleneceği sosyal güvence gözüyle bakılmaktadır. Özellikle sosyo-kültürel etmenlerle kimi aileler, çocuğun kendilerine bağlılığının yaşam boyu sürmesi eğilimindedirler. ANNE VE BABANIN KENDİ YETİŞTİRİLİŞ BİÇİMİ Kendi çocukluklarında uygun sevgi, ilgi ve disiplin yönünden yeterli davranılmayan anne ve babaların da kimi kez çocuklarına benzer tutum ve davranış eğiliminde oldukları görülmektedir. “Biz anamızdan, babamızdan böyle görmedik” sözleri kimi anne ve babalardan sık sık duyulmaktadır. ANNE VE BABANIN KİŞİLİK YAPISI VE RUHSAL DURUM Psikonevroz ve psikoz türü hastalıkların kalıtımsal olarak çocuklara da geçme eğilimi yüksektir. Ayrıca obsessif fobik, obsesif kompülsif davranışlar (yersiz kuşkulu, korkulu ve anlamsız hareketler) simetromani (objeleri belli bir düzende sıralama) ve mizofobi (aşırı temizlik düşkünlüğü ve kirlenme korkusu) türü normal dışı davranışlar anne ve babalardan öğrenilebilmektedir. Öte yandan ruh sağlığı iyi olmayan anne ve babalar çocukları örseleyebilmektedir. ANNE VE BABANIN YAŞI İleri anne yaşı (35 ve üzeri) down sendromlu çocuk doğurma riskini artırmaktadır. Anne ve babanın yaşı ilerledikçe, aşırı koruyucu tutum geliştirebilirler. Bu da çocuğun nörotik olma eğilimini artırmaktadır. Genç anne, yaşlı baba özelliği, baba ile özdeşleşmeyi, anneye düşkün eğilimi etkileyebilir. 6 EVLİLİK UYUMU, UYUMSUZLUĞU Aile içi kavgalarda özdeşim sorunu olabilir. Çocuk suçlanabilir. “Senin yüzünden kavga ettik”, “Şu çocuk olmasa bir gün durmam” sözleri suçluluğu daha da artırır. EŞLERDEN BİRİNİN ÖLÜMÜ Çocuğa gösterilen sevgi, ilgi, aşırı derecede artar, acıma duygusuyla davranma çocuğu etkileyebilir. Erkek çocuk baba, kız çocuk anne yerine, ya da kaybedilen obje yerine konularak çocuklardan hızlı olgunlaşmaları isteme eğilimi görülebilir. Çocuğun da kaybedilebileceği kaygısı, çocuğu olumsuz yönde etkileyebilir. UZUN SÜRELİ AYRILIK Anne ya da babanın evden uzun ya da kısa süreli ayrılıklarında dönmeyeceği algısı ve kaygısı gelişebilir. ! Çocuğa aşırı düşkün, aşırı koruyucu ya da aşırı disipliner tutum geliştirilebilir. Çocuklarda ayrılık anksiyetesi gözlenebilir. AİLENİN SOSYO-EKONOMİK KONUMU Sosyo-ekonomik düzeyi yüksek ailelerde çocuğun her istediği yerine getirme eğilimi nedeniyle, sorun çözme becerisinin geliştirilememesi, doyumsuzluk ve mutsuzluk gözlenebilir. Yeterince zaman ayrılamaması ve çocuklarla istenildiği gibi ilgilenilememesi, koşulların da uygun olması halinde madde bağımlılığının tuzağına düşebilirler. Sosyo-ekonomik düzeyi düşük ailelerde, temel gereksinimlerin yeterince karşılanamaması, yetersiz ve dengesiz beslenmeyle ilgili ruhsal sorunlar, doyumsuzluk, eğitim ve toplumsallaşma sorunları yaşanabilir. Kolay sağlanabilen, sigara, alkol ve solvent madde kullanımı eğilimi artabilir. İSTENMEYEN GEBELİK ÇOCUĞU Kimi ailelerde çocuğu kabullenmede güçlük ve çocuğu örseleme gözlenebilir. Kimi ailelerde, gebelik sırasında bebeği istememe ya da sonlandırma düşüncesi veya girişiminden duyduğu suçluluk duygusuyla aşırı sevgi ve koruyucu tutum gelişebilir. 7 KALITSAL ÖZELLİKLER Pek çok ruh hastalığı, fizik ve kişilik özellikleri, genler aracılığı ile kalıtsal olarak çocuklara geçmektedir. Bu özellikler çoğu aile içi ilişkileri, çocuk ve çevresine yansımalarını etkiler. CİNSİYET BEKLENTİSİ Erkek beklenirken bebeğin kız olması kabullenmede güçlük, çocuk ve annenin suçlanması, örselenmesi toplumuzda kimi ailelerde gözlenmektedir. Kız beklenen bebeğin erkek doğması durumunda, ailenin özlem temelli doyumuna yönelik, çoğu kez de sakıncasını önemsemeden ya da bilmeden kız çocuğa davranıldığı gibi davranılabilir. “Şu bir kız olsaydı” sözleri bile çocukta cinsiyetinden hoşnutsuzluk ya da reddetme, anne babanın arzu ettiği, beğendiği cinsiyete eğilimi artırarak, annenin cinsiyetini benimseme, baba ile özdeşim sorunu yaşanabilir. Sonuçta cinsel kimlik olumsuz yönde etkilenebilir. ÇOCUĞUN DOĞUM SIRASI İlk çocuğu çoğu aile daha fazla önemser ve özen gösterir. Bakım ve öğrenim için daha fazla disiplin ve baskı uygulayabilir. Daha fazla sorumluluk beklenebilir. İki çocuk sahibi olanların çocukları, kardeşi doğduktan sonra kendisine ilginin azaldığını daha belirgin fark edebilirler, anksiyete ve regresyon davranışlarında bulunabilirler. Çocuk sayısı arttıkça ilgi azalabilir. Son çocuğa daha fazla ilgi, sevgi ve aşırı koruyucu davranılabilir. Ailelerde son çocuğu çoğu kez hep küçük görme, büyütmeme eğilimi gözlenir. İki çocuk sahibi olanların çocukları, kardeşi doğduktan sonra kendisine ilginin azaldığını daha belirgin fark edebilirler, anksiyete ve regresyon davranışlarında bulunabilirler. Bunlara hoşgörüyle yaklaşılmalıdır. Tek çocuklarda gösterilen ilgi, sevgi ve disiplin uyumsuzluğu ve koruyucu eğilim nedeniyle nörotik yapılı özellik gelişebilir. ANNE BABANIN FARKLI TUTUMLARI Babanın çocuğa disipliner davrandığı bir sırada, annenin babaya karşı çıkması, çocuğa hissettirecek biçimde çocuğu savunması ve koruması, aynı davranışı babanın da göstermesi, çocukta olumsuz tepkiler gelişmesine, erkek çocukta babaya, kız çocukta anneye özdeşimsizlik gelişebilir. İlgi, sevgi ve disiplin uyumu olumsuz etkilenebilir. 8 ÇOCUĞUN KRONİK YA DA ÖLÜMCÜL HASTALIĞI, ÖZÜRLÜLÜK Önceleri disiplinli olan, çocuğun isteklerine uygun sınır koyabilen anne-baba, hastalık durumunda daha kollayıcı ve koruyucu davranabilir. Akraba evliliklerinde taraflar birbirini suçlar. Aile bireylerinde birbirini ya da çocuğu suçlama eğilimleri gözlenir. Gebelikteki bazı etkenler gösterilerek tartışmalar yaşanır. Çocuğun ve ailenin mutsuzluk düzeyi artar. Sağlık personeli ve doktor bu durumda ailenin suçlanmaması yönünden açıklamalarına özen göstermelidir. 2.2. TUTUM VE DAVRANIŞ YÖNÜNDEN AİLE TÜRLERİ Çocuğun ruhsal durumunu etkileyen en önemli faktörler arasında sevgi, ilgi ve disiplin uyumu ve dozu bulunmaktadır. Bunların belli bir dengede tutulması son derece önemlidir. Çoğu aile bu dengeli davranışı, göstermemekte, aşırılık ya da yoksunluk göstermektedir. A. AŞIRI İLGİ VE SEVGİ GÖSTEREN AİLE: Bu tür aileler çocuğun her istediğini yerine getirme eğilimindedir. Bunlar KORUYUCU AİLELER’ dir. Bu tür çocuklarda sorun çözme yetersizliği, beceriksizlik, bebeksi kalma, nörotik yapı eğilimi gelişebilir. Herkesten sevgi, ilgi bekler, ancak kendisi gösteremeyebilir. Sevgi gösterilmemesi halinde tepkili ve kaprisli davranırlar. Çocuğun özürlü, yetim, tek evlat, uzun süre sonra edinilen evlat, ilerlemiş anne ve baba yaşı etkili olabilir. B. YETERSİZ İLGİ VE SEVGİ GÖSTEREN AİLE: Çocuğa gösterilen ilgi ve sevgi oldukça yetersizdir ya da hiç yoktur. Çocuğun gereksinimleri giderilmez, hep karşı çıkılır, her yaptığı eleştirilir. Sevecen ve güler yüzle davranılması gereken durumlarda soğuk ve önemsiz varlıklar gibi davranılır. C. AŞIRI DİSİPLİN GÖSTEREN AİLE: Çocuğa çoğunlukla asık suratla, sert ses tonuyla yaklaşılır. Aksi halde çocuğun şımaracağından, saygısız yetişeceğinden korkulur. Çocuğun yaramazlık ve yanlış davranışlarından caydırılması amacıyla, çocuğu dövme, örseleme, kulağını çekme, bağırma, karanlık 9 ortama kapatma ceza yöntemlerine başvurma eğilimindedirler. Çocukların kişiliğini kötü yönde etkileyen en önemli etkenlerdendir. D. YETERSİZ DİSİPLİN GÖSTEREN AİLE: Çocuğun davranışlarıyla ilgilenip uyarıda bulunulması gerekirken, böyle aileler çocukla yeterince ilgilenmemektedirler. Çocuklar, neyin doğru, neyin yanlış olduğunu yeterince algılayamayıp, olumlu davranışlar geliştiremezler. Kimi aileler, bu aile türlerinden birinin özelliklerini daha çok taşırken, kimi aileler disiplin, sevgi, ilgi dengesini kuramayıp, birkaçının özelliklerini birlikte gösterirler. İstenmeyen gebelik, evlilik dışı doğumlar, beklenenden farklı cinsiyet, üvey anne ya da baba, aşırı kurallı kreş, bakımevi, çocuk yuvaları ve kimi okullar da, çocuğa gösterilen sevgi, ilgi yoksunluğunu ya da fazlalığını, aşırı ya da yetersiz disipliner tutumu etkileyen durumlardır. Böyle ortamlarda büyüyen çocuklarda; aile bireyleriyle uygun özdeşleşememe, kendini aileye ait hissedememe, başkalarını sevememe, bencil davranma eğilimleri fazladır. ! Hem aşırı sevgi, ilgi, bunun yanında hem de aşırı disiplin göstererek uç davranan aile çocuklarının NÖROTİK yapılı olabilecekleri belirtilmektedir. Hem sevgi, ilgi yoksunluğu, hem de aşırı disiplin gösteren ailede yetişen çocuklarda, öç alma, suça ve intihara eğilim, toplum kurallarına özellikle karşı çıkma ve kuralları çiğneme, psikopatik kişilik geliştirme eğilimi fazladır. Normalde aşırıya kaçmadan yeri geldiğinde ilgi ve sevgiyle yaklaşma, yeri geldiğinde de disiplinli davranmak, özellikle güdüleyerek eğitici davranmak, ruhsal gelişimi olumlu yönde etkileyen en önemli öğedir. 3. ÇOCUKLUK DÖNEMLERİ (PSİKOSEKSÜEL DÖNEMLER) Her birey, doğumdan yetişkinliğe dek bu dönemleri geçirir. Dönemlere özgün davranışlar kimilerinde belirgin, kimilerinde belirsiz yaşanabilir. Bu dönemlerin, gerek fizik büyüme, beceri kazanma, gerekse psikososyal gelişme yönünden farklı özellikleri bulunmaktadır. Bu özelliklere uygun davranıp davranılmaması bireyin ruhsal durumunu etkiler. 10 Uygun davranılmaması sonucu bastırılan ve dengeleşen doyumlar, kimi kez ileride kompleks biçiminde ya da patolojiye dönüşmüş olarak ortaya çıkabilir. Bu dönemler kimi uzmanlarca abartıldığı eleştirisi yapılmasına karşın, gözlemler bunların doğru ve gerçek yanının bulunduğunu ve kişiliğin biçimlenmesinde önemli payı olduğunu düşündürmektedir. 3.1 ORAL (BEBEKLİK) DÖNEMİ Bebek doğar doğmaz bu dönem başlar. On iki ayın sonuna dek, kimi kez de iki yaşın orta ya da sonlarına kadar sürer. Evreleri; Erken evre; ağız, dudak, dil ve emme işlevi baskındır. İlk altı ayı kapsar. Memeyi arama ve emme ön plandadır. Geç evre; Altı aydan sonra, erken evreye ek diş işlevleri, ısırma ve çiğneme egemendir. Emme işlevi beslenme yanında ruhsal doyum sağlar Bu dönemde TEMEL GÜVEN DUYGUSU kazanılmaya başlanır. Emme, anne kucağında daha fazla doyum verir. TEN TEMASI; bebeğe dokunma, emzirme sırasında okşama, uyuturken pışpışlama, kucağa alma, ayakta sallama, sırta ve öne bağlama önemli uygulamalardır. GÖZ TEMASI; bebek ilk ay otistiktir (içe dönük) göz teması yoktur. Bir ay sonra başlar. Ruhsal doyuma ve temel güven duygusuna katkısı büyüktür. Bir buçuk iki aydan sonra bebekte göz teması yoksa OTİZMİN önemli erken bulgusudur. Daha çok anne ile teke tek ilişki (süreklilik süreci) önemlidir. Yabancı fobisi ve ayrılık anksiyetesini önler. Annenin AYNALIK YANSITMASI (AYNALAMA) rolü bulunmaktadır. Bebeğin OLUMLU KENDİLİK ALGISINI geliştirir. Bu nedenle anne bebeğin gözüne hüzünlü ve çatık kaşla bakmamalıdır. Güler yüzlü sevecen olmalıdır. Ritmik sesler (NİNNİ) ruhsal doyuma katkı verir. Ninnide annenin sevecenliği ve sözel uyaranı vardır. Bebek odasında ve yatak çevresindeki renkli obje uyaranlarının zihinsel gelişimi etkilediği belirtilmektedir. Anne memesi çok önemlidir. Doğumdan 5-30 dakika içinde bebek memeye tutulmalıdır. Ağırlık artımı normalse, 4-6 aya kadar anne sütü tek başına yeterlidir. 11 Emmenin engellenmesi ya da emme yoksunluğu bulunması halinde, bebekte sallanma, kulak memesiyle oynama ve çocukluk mastürbasyonu görülebileceği bildirilmektedir. Uygun ek gıdalara çiğneme işlevi kazanımıyla birlikte (5-6 aylar) geçilmelidir. Meme, biberon, emzik baskılı ve ürkütücü yöntemlerle bıraktırılmamalı, emme araları seyrekleştirilirken, oral uğraş seçenekleri yerine konmalıdır. ! Bu dönemini uygun geçirmeyenlerde kötümser, karamsar, aç gözlü, aşırı bağlı, çok konuşma eğilimli karakter özelliği gelişebileceği ileri sürülmektedir. Parmak emme, tırnak yeme, sigara, alkol ve uyuşturucu bağımlılığına yatkınlık, aşırı yeme, şişmanlık, hipokondri, anoreksiya nervoza, bulimiya nervoza ve şizofreniye eğilim kazanılmasında, bu dönemdeki sağlıksız yaklaşımların payı bulunduğu ileri sürülmektedir. 3.2 ANAL (OYUN ÇAĞI) DÖNEMİ Bu dönem ilk yaştan sonra 2-3 yaşlar arasında geçirilir. Anüsün dolma ve boşalma işlevlerinden haz duyma ön plandadır. Önceleri, içerideki dışkının boşaltılmasında duyulan haz, sonraları dışkının içeride tutulmasıyla alınan hazza dönüşebilir. Kabızlık ve buna bağlı sorunlar gelişebilir. Çocuk dışkısını vücudunun öz malı olarak görür. Hatta obje olarak dışkıyı, dışkılama anını sevdikleriyle, özellikle annesiyle paylaşmak, ona haz verebilir. Kreş ortamını sevmeyen kimi çocukların kakasını ve dışkılamayı eve sakladıkları, ortamı anneleriyle paylaşmak eğiliminde bulundukları bilinmekte ve kabızlık sorunu geliştiği görülmektedir. Kimi çocuklarda, dışkıyla oynamaktan duyulan haz, zamanla hamur, çamur, kum, çakıl, sonunda parayla uğraşmaya dönüşebildiği, patolojik olarak para, eşya biriktirmeye ve cimriliğe yatkınlık geliştiği ileri sürülmektedir. Bu dönemde kirletme arzusunun bastırılması, mizofobi (kirlenme korkusu, aşırı temizlik), pislik-temizlik, sevgi-nefret gibi ikili duygu (ambivalans) eğilimi ve obsesif nevrozun başlangıcı olabilmektedir. Bu dönemin sağlıksız geçirilmesinin, kişilik özelliğini, cinsel kimliği, kimi kez farklı cinsel kimliğe eğilimi, artırabildiği ileri sürülmektedir. Bu dönemde kirletme arzusunun bastırılması, mizofobi (kirlenme korkusu, aşırı temizlik), pislik-temizlik, sevgi-nefret gibi ikili duygu (ambivalans) eğilimi ve obsesif nevrozun başlangıcı olabilmektedir. Bu dönemdeki anal hazzı, sonraki dönemlere saplantılı biçimde taşıyan ya da stres ve sıkıntı durumlarında regrese olan (geri dönüşüm) bireylerde eşcinselliğe yatkınlığın gelişebileceği ileri sürülmektedir. 12 Anal dönem saplantısını ya da gerilemeyi önlemeye yönelik önlemler; Uygun yaşta (2-4 yaş), uygun tuvalet eğitimi. Kabızlık sorunu olan çocuklar doktora götürülmeli, kreş öğretmeni ve bakıcısıyla işbirliği yapılmalı. Anal temizlik baskılı tutumla yapılmamalı, erkek çocuğun anal temizliği, erkek yetişkinlerce yapılmamalıdır. Anal maniplasyonu gerektiren, barsak parazitleri, anal mantar, kabızlık ve hemoroid durumunda doktora götürülmeli, kronikleşmesi önlenmelidir. Zorunluluk bulunmaması halinde ateş, rektumdan ölçülmemeli, fitil (suppozituvar) kullanılmamalıdır. 3.3 FALLİK (OKUL ÖNCESİ) DÖNEM Çocuklar 3 yaş dolaylarında bu döneme girerler, yaklaşık 6 yaşına kadar sürer. Bu dönemde çocukların cinselliğe, cinsel özelliklerine ve organlarına düşkünlükleri artar. ELEKTRA KOMPLEKSİ; Kız çocukları babaya düşkündür. OEDİPUS KOMPLEKSİ; Erkek çocukların Çocukların, karşı cinse ilk eğilimleridir. anneye düşkünlüğüdür. KASTRASYON DUYGUSU; Erkek çocukların cinsel organının kesileceği duygusudur. Kız arkadaşının cinsel organını gören erkek çocuğu, onun kesilmiş olduğunu bilinçsiz de olsa düşünebilir. Gerek bu durum, gerekse yetişkinlerin zaman zaman “pipisini keseceği” söylemleri ve sünnet, bu duyguyu pekiştirebilir. Özellikle erkek çocuklara, kimi kez “hadi pipini göster” söylemi de, düşkünlüğün artmasına saplanmaya ya da gerilemeye neden olabilir. Olanaklıysa çoçuklar bu dönemden önce ya da sonra SÜNNET edilmelidir. FİMOZİS (sünnet derisi ucunun darlığı) varsa olabildiğince erken aylarda sünnet edilmelidir. 3.4 LATANS (OKUL ÇAĞI- DURGUNLUK) DÖNEMİ Altı yaşından sonra, ergenlik döneminin başlangıcına dek sürer (6-11 yaş). Cinsel konulara ilgisi, fazla değildir. Organların gelişim hızına göre cinsel organlardaki gelişme daha yavaştır. 13 Çocuk okula başlamıştır. İLETİŞİM ve TOPLUMSALLAŞMA sürecinin hızı artmıştır. Öğretmene BAĞIMLILIK geliştirme ve onu MODEL ALMA eğilimi yüksektir. Kendi cinsiyetinden olan arkadaşlarıyla daha geçimlidir. Sağlık alışkanlıkları edindirme için uygun bir dönemdir. 3.5 ADÖLESAN (ERGENLİK-DELİKANLILIK) DÖNEMİ Bu dönem yaklaşık 10-11 yaşlarından, 18 yaşına, hatta 20 yaşlarına dek sürebilir. Bu dönemde hızlı fiziksel büyüme, cinsel gelişme ve psiko-sosyal gelişme kapsamında çok hızlı değişiklikler yaşanır. Kızlar, erkeklerden daha önce bu döneme girerler. Hızlı büyüme nedeniyle bacaklarda dizkapağı üzerinde ve altındaki uzun kemiklerin hızlı büyümesine bağlı olarak UZAMA AĞRILARI başlayabilir. Uzama ağrıları ovma ve masajla rahatlar, çoğunlukla korkulan eklem romatizması ile karıştırılmamalıdır. Romatizma eklemlerde, ovma ve masaja hassastır, şiddetli ağrılıdır. Hormonal değişiklikler nedeniyle her iki cinsiyette yüzde ve sırtta AKNE VULGARİS (sivilce)’ler, erkeklerdeki JİNEKOMASTİ (Memelerin büyümesi ve ağrıması) Olumsuz Beden Algısı’na yol açabilir. Erkeklerdeki ilk ejakülasyon (boşalma), kızlarda ilk menarj (adet kanaması) bilgilendirilmemiş çocuklarda anksiyete ve panik nedeni olabilir. Ergenlik dönemine girildiği yıllarda çocuklarda, ders başarısızlıklarında artma, kavgacı ve aşırı tepkiler, dağınıklık, savrukluk, hızla uzayan el, kol ve bacaklarına uyumsuzluk nedeniyle sakarlık, normal karşılanmalıdır. Destek olunmalıdır. Karşı cinsiyete ilgi artmıştır. Beğenilme duyguları ve çabaları vardır. (Makyaj yapma, sakal traşı olma) Kendini kanıtlama çabaları fazladır. (Sigara, alkol içme, araba kullanma hevesleri). Olumsuz beden algıları fazladır. Olumlu hale getirmek için ayna karşısında fazla zaman geçirirler. 14 Küçük yaşlardaki anne ve babaya olan bağımlılıkta azalma, bağımsızlığını kazanma çabaları (otoriteye karşı gelme) sürer. Toplum içerisinde üstleneceği rollere hazırlanma, öğrenim, meslek ve iş sahibi olma yolunda çaba gösterme ve psiko-sosal gelişmeyi sürdürme, bu döneme özgüdür. 3.5.1 Cinsel Gelişme Ve Cinsel Kimlik Kazanma Cinsel organlarda büyüme başlar, cinsel özellikler kazanılır, dönemin sonunda yetişkin boyutlarına ulaşır. İki-üç yaşlarında başlayan cinsiyetini fark etme ve benimseme, sonraki yıllarda sürerek, ergenlik döneminin sonunda, oturmuş CİNSEL KİMLİK HALİNE gelir. 3.5.2 Cinsel Kimlik Bulmayı Etkileyen Faktörler Cinsiyet beklentisi, kız beklerken erkek, erkek beklerken kız doğması ve ailenin özlemini giderme eğilimi nedeniyle biyolojik cinsiyetinden farklı davranma, Anal dönemdeki anal hazzın devamına neden olan anal maniplasyonlar, Fallik dönemde, erkek çocuğun anne, kız çocuğun baba cinsiyetini tabu görerek kendi cinsiyetine yönelmesi, Kendi cinsel organına olumsuz algı geliştirme, kastrasyon, hoşnutsuzluk ve reddetme nedeniyle kendi cinsiyetine yönelme, Latans dönemde kendi cinsiyetine olan sempati nedeniyle kimi kez kendi cinsiyetinden arkadaşıyla sevişme ve ilişki denemeleri, Cinsel dürtülerin yoğun olduğu ergenlik döneminde aynı cinsiyetten bireyler arasında sevişme ve anal ilişki denemesi, Herhangi bir dönemde cinsel taciz ve duygusal sömürü, Aynı cinsiyetten bireylerin koşullar nedeniyle aynı yatakta yatmaları (Ev, yatılı okul ve kışla) Tek cinsiyete eğitim veren okul koşulları; kız-erkek karma eğitimi, karşı cinsiyete daha uygun duygusal gelişime olanak sağlar. Genetik yatkınlık ve hormonal denge üzerinde duran uzmanlar da bulunmaktadır. Ergenlik döneminde spor, müzik ve sanat gibi dallara yöneltilen ve boş zamanı uygun değerlendiren bireylerin bu dönemi sağlıklı geçirdikleri bilinmektedir. ! Özen gösterilmez, uygun davranılmazsa bu dönemde gençler sigara, alkol ve uyuşturucu tuzağına düşebilirler. Bu durum, onları ömür boyu kötü etkiler. 15 4. ÇOCUK RUH SAĞLIĞINA İLİŞKİN PSİKOPATOLOJİK DURUMLAR 4.1 ÇOCUKLUK OTİZMİ Toplumsal etkileşimin önemli ölçüde bozuk ve anormal gelişimi, ilginin, etkinliklerin belirgin derecede sınırlı oluşuyla dikkati çeken, genellikle otuz ay öncesinde fark edilebilen gelişimsel bozukluktur. Önemli bulgular; • • • • • Bebeğin anne ile göz teması kuramaması, Kucaklama, sallama, pışpışlama gibi temas doyumu öğelerine duyarsızlık, ya da aşırı tepki, Gülümseme ve agulamanın bulunmaması, ender ağlama, Sosyal oyunlara katılmama, sözel ve bedensel iletişim becerilerinden yoksunluk, dil gelişiminde gecikme, Sallanma, kanat çırpma, kafasını vurma, parmak, el bilek ısırma hareketleri, Nedenleri • • • • Akraba evlilikleri ve kalıtım, İntrauterin infeksiyonlar (Kızamıkçık, sitomagelovirüs vs.), Merkezi sinir sistemi infeksiyonları ve travmaları, Metabolik nedenler. Merkezi Sinir Sistemi Travmaları Yaklaşım Erken tanı ve tedavi önemlidir. Özel eğitim verilmelidir. Erken Teşhis, Özel Eğitim 4.2 PARMAK EMME Çocuğun parmaklarını özellikle de başparmağını meme gibi emmesidir. Nedenleri Oral doyum yetersizliği (kısa süre besleme, meme ve biberonu erken ya da zorla bıraktırma, uykuya geçiş sırasında artan güçlü emme dürtüsünün giderilmemesi). Oral Doyum Yetersizliği Yaklaşım Yeterli süre (1-1,5 yıl) anne memesi verilmesi, 5-6 aylıkken ek gıdalara geçilmesi, meme ya da biberonun zorla bıraktırılmaması, uykuya geçiş sırasında yalnız bırakılmaması (pışpışlama, başını okşama, masal okuma), cezadan kaçınma, önemli uygulamalardır. 16 Yeterli Süre Anne Sütü 4.3 ÇOCUKLUK MASTURBASYONU Bebek ve çocukların ergenlik öncesinde de cinsel organını uyarması, terleme, kızarma, sık sık nefes alıp verme gibi orgazm belirtileri göstermesi tablosudur. Nedenleri • • • • • Yetersiz Anne Çocuk İlişkisi, Yetersiz anne, bebek ve aile ilişkisi, emme yoksunluğu, Kardeş Yalnızlık ve oyun olanağı bulunmayışı, Kıskançlığı Sevilmeyen bakıcı, yeni doğan kardeşin kıskanılması, Anne-babadan birinin evden uzaklaşması, Dar pantolon ve cinsel taciz ve bebeğin cinsel organıyla oynanması gibi ruhsal sıkıntı ve uyarılma nedenleri. Yaklaşım Çocuğa bağırma, dövme, korkutma eğiliminden kaçınılmalı, çocuğun ilgisini başka objelere çekmek için oyun ve uğraşa yöneltilmeli, uykuya dalmadan önce saçını okşama, masal anlatma, cinsel organların temizliğinin uyarılmadan yapılması, fazla dar giysilerden kaçınılması önerilebilir. Çocuğu Başka Uğraşa Yönlendirme Masal Anlatma 4.4 HERMAFRODİT ÇOCUK Bebek ya da çocuğun çift cinsiyetli olmasıdır. Nedenleri Genetik, gebelik sırasında kullanılan ilaç ve zararlı maddelerin ve tıbbi zorunluluk nedeniyle annenin hormon tedavisi görmesi yatkınlığı artırabilir. Yaklaşım Erken tanı çok önemlidir. Cinsel kimlik gelişimi başlamadan (iki yaş) önce tedaviye başlanmalı, cerrahi girişim çocuğun cinsel kimliğine uygun olmalıdır. Ancak ailenin görüşü de önemsenmelidir. Yaklaşım: Cinsel Kimlik Nedeni: Gebelikte Kullanılan Gelişimi Başlamadan Zararlı İlaçlar, Hormon Tedaviye Başlanmalı Tedavisi 17 4.5 KEKEMELİK Konuşmanın akıcılığında ya da ritminde bozukluk olmasıdır. Nedenleri • • • Yaklaşım Genetik yatkınlık ve kekeme aile bireylerinin ve arkadaşın taklit edilmesi, Taklit, Ani Stres etkenleri, ani korku, korkutulma, titiz, yüksek beklentili aile Korku tutumu, ayrılık anksiyetesi, okula başlama ve okul baskısı, başlatan nedenler olabilir. Dalga geçilmesi, konuşmanın ayıplanması ve kızmak ve baskı, kekemeliği pekiştirebilir. Psikiyatri desteği, konuşmanın kesilmemesi, sabırla dinlemek, gevşeme ve rahatlama teknikleri önemlidir. Psikiyatri Desteği 4.6 TİK BOZUKLUKLARI Motor ya da vokal kasların istemsiz kasılmaları sonucu görülen ani, aralıklı, yineleyici, ritmik olmayan istemsiz hareketlerdir. Göz kırpma, baş sallama, omuz silkme türünde motor; boğaz temizleme, karmaşık ses çıkarma, kaprolali (küfür etme), burun çekme, biçiminde vokal türde olabilmektedir. Erişkin döneme geçilirken kaybolabilir ya da şiddeti azalabilir. Nedenleri Stres ya da organik kökenli olabilir. Genetik yatkınlığı artırabilir. Yaklaşım Ailenin eleştirel uyarı ve cezalandırmaları ile arkadaşlarının alay, dalga ve küçümser davranışları tikleri artırır. Psikiyatrist desteği ile ilaç gerekebilir. 4.7 ENÜRESİS NOKTÜRNA (EN) Beş yaşından büyük çocukların, uyku sırasında, bir hastalığın (şeker, havale, sara) fizyopatolojik etkilerine bağlı olmadan, yineleyici nitelikte altını ıslatması, bunun en az haftada iki kez ortaya çıkması, okul ve anaokulu gibi önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya yol açması durumuna denir (DSM 4 Tanı Sistemine göre). 18 Nedenleri • • • • • Genetik yatkınlık ve akraba evliliği önemlidir, Antidiüretik hormonun (ADH) çocuğun yaşına göre yetersiz salınımı ve diğer organik nedenler (idrar yolu darlığı, enfeksiyonlar), Tuvalet eğitimine erken ve geç başlama (1,5 yaşından önce, 2,5 yaşından sonra) Aileye yeni bebek gelişiyle bebeksileşme (regresyon) ve Ayrılık anksiyetesi ve stres (ailede çatışma, boşanma, ölüm, göç) Nedeni: Genetik Yatkınlık, Akraba Evliliği Yaklaşım Ailenin çocuğu cezalandırması, korkutması ya da tehdidi sakıncalıdır, kaçınılmalıdır. Kuru kalktığı sabahlar duygusal içerikli ödüller, ıslak kalkılan sabahları sorun etmemek, akşam yemeklerinin çocuğu susatmayacak türden seçilmesi, çocuğun işbirliği ile sıvı kısıtlaması ve gece uyuduktan iki saat sonra çocuğun tuvalete götürülmesi, psikiyatristle işbirliği önemlidir. Yaklaşım: Tehdit ve Ceza Kullanılmamalı 4.8 ENKOPRESİS Dışkılamaya özgü organik bir bozukluk olmaksızın, dört yaşından büyük çocuklukların dışkısını istemli ya da istemsiz, yineleyen biçimde uygunsuz yerlere yapması ve bu davranışı üç ay süreyle ayda en az bir kez yinelemesidir (DMS 4 Tanı Sistemine Göre). Bu çocuklar donuna, halı üzerine daha çokta gizli yerlere mutfak, yatak odası kapısı arkasına dışkılarlar. Nedenleri Olumsuz aile-çocuk ilişkisi, anne-baba geçimsizlikleri, boşanma, ölüm ve yeni kardeş doğumu gibi anksiyete ve stres nedenleri. Ani korku, korkutma, ceza, baskıcı ve titiz aile tutumuna tepki, Organik nedenler (ishal, kabızlık, sifinkter yetersizliği, diyabetik nöropati, merkezi sinir sistemi tümör ve doğumsal hastalıkları, geri zekâlılık, barsak parazitleri ve prolapsus (rektumun dışarı çıkması). Yaklaşım Doktora başvurup, organik bir neden olup olmadığı, incelendikten sonra, psikiyatrist desteği ile aile tutumu dengeleştirilmeli, anne-baba ve çocuk ilişkileri düzenlenmelidir. Nedeni: Boşanma, Ölüm, Kardeş Yaklaşım: Psikiyatrist Desteği, Doğumu, Baskıcı Tutum Dengeli Aile Tutumu 19 4.9 İŞTAHSIZLIK VE BÜYÜMEDE YETERSİZLİK Bebek ve çocukların iştahsız olması, beklenen boy ve kilonun altında bulunması, istenen fonksiyon ve gelişme göstermemesi tablosudur. Nedenleri • • • • Anne memesi yoksunluğu, memenin zamanında bırakılmaması Neden: Aile Çocuk ya da ek gıdalara zamanında geçilmemesi nedeniyle pürtüklü İlişkilerinde yiyeceklere intolerans, Olumsuzluk, Bakkal alışkanlığı (çocukların zamanlı zamansız şekerleme Ayaküzeri Atıştırma yemesi), Ergenlerde ayaküzeri atıştırma (food fast), Aile çocuk ilişkilerinde olumsuzluk, ayrılık anksiyetesi ve depresyon, Organik nedenler, sık yineleyen infeksiyonlar, sosyo-kültürel yetersizlik Yaklaşım • • • • • Çocuk bir, bir buçuk yaşına kadar emzirilmeli, uygun kilo alması halinde 5-6 aylığa kadar anne memesi yeterlidir. Beş aylıkken uygun ek gıdalara geçilmelidir, Yaklaşım: Düzenli Doktora götürülerek organik nedenler araştırılmalıdır, Öğün Aralıkları, Anne Bakkal alışkanlığı ve yerli yersiz şekerli gıdalardan kaçınılmalı, Memesi En Erken 1,5 Öğün aralıklarına özen gösterilmelidir, Yaşında Bırakılmalı İlk verilen gıda aç karına verilmelidir. Çocuk gıdanın lezzetini o zaman daha iyi alır ve sevebilir. 4.10 GEVİŞ GETİRME (Rumination) Mide ve barsak sisteminde bir hastalık ya da kusma olmaksızın yiyeceklerin ağıza getirilmesi ve yeniden çiğnenmesidir. Nedenleri Aile çocuk ilişkisinin yeterli olmadığı durumlar ve doyumsuzluk ayrıca sindirim sisteminde pilor stenozu ve infeksiyonlar, merkezi sinir sistemi lezyonları gibi organik nedenler. Yaklaşım • • Doktora başvurulmalı organik nedenler giderilmelidir. Psikiyatri desteği, doyum, aile-çocuk ilişkilerinde uyum sağlama çabaları önemlidir. Yaklaşım: Doktor ve Psikiyatri Nedeni: Merkezi Sinir Sistemi Desteği, Uyumlu Aile-Çocuk İlişkisi Lezyonları 20 4.11 PİKA Yiyecek niteliği bulunmayan nesnelerin (kâğıt, tebeşir, tahta, cam, toprak, kil, saç, tırnak) yenmesidir. Pika sözcük olarak Latince “birçok nesneyi yiyebilen saksağan kuşu” anlamına gelir. Nedenleri • • • Demir, çinko gibi mineral eksikliğine yol açan beslenme bozukluğu, barsak parazitleri, Sosyo-ekonomik düzey düşüklüğü, anne-çocuk arasında doyumsuzluk, Mental retardasyon ve otistik bozukluğu. Yaklaşım • • Olumlu-aile çocuk ilişkileri sağlanmalı, doktora götürülmeli, organik nedenler araştırılmalıdır. Gerekirse psikiyatri desteği sağlanmalıdır, Olumlu yeme alışkanlıklarının ödüllendirilmesi, oyun ve uğraş terapisi. Nedeni: Demir Çinko vb Mineral Yaklaşım: Olumlu Aile Çocuk İlişkisi, Eksikliği, Sosyo Ekonomik Düzey Oyun Terapileri Düşüklüğü 4.12 OBEZİTE Vücut ağırlığının normalin %20’nin üzerine çıkmasıdır. Obez çocukların %60-80’i erişkin dönemde de aşırı kiloya eğilimlidir. Nedenleri • • • Genetik yatkınlık, organik ve metabolizma bozuklukları, Aşırı yemek yeme (gerginliği azaltmak, hafif depresyona tepki, uyaran yoksunluğu, adölesanlarda cinsel ilişkiden ve kimi sosyal etkinliklerden kaçınma nedeniyle), Hareket kısıtlılığı ve ailenin yemek yeme kültürü (damak alışkanlığı), aşırı yedirme tutumu. Yaklaşım • • • Beslenme, yeterli ve dengeli olmalı, enerji kısıtlanmalı, sebze meyve bol tüketilmeli, Fizik egzersiz ve hareket gereklidir, doktora götürülmeli, organik nedenler araştırılıp gereği yapılmalıdır, Aile-çocuk ilişkileri olumlu hale getirilmelidir. 21 4.13 BULİMİYA NERVOZA (BN) Zaman zaman aşırı yemek yeme, yemek yerken kontrolünü kaybetme, yemekten sonra kendini suçlama, kimi kez yediğini kusarak çıkartma, beden ağırlığı ile uğraşma bulgularıyla seyreden yeme bozukluğudur. Daha çok kızlar arasında görülür. Nedenleri • Aile-çocuk ilişkilerinde uyumsuzluk ve bozukluk, evlilik sorunları, ailede bütünleşme ve düzenlilik yetersizliği, Kimi olgularda kolesistonin metabolizmasında bozukluk ve genetik yatkınlık, Çocuklarda dürtü kontrol güçlükleri, kronik depresyon, abartılmış çocukluk duyguları, beden imgesi bozuklukları, yetersizlik duyguları gibi psikolojik etkenler. • • Yaklaşım • • Psikiyatrist desteği, hastane, psikoterapi ve ilaç gerekebilir, Planlı yeme önerilebilir. Nedeni: Aile İçi Sorunlar, Genetik Yaklaşım: Psikiyatrist Desteği, Yatkınlık, Çocukta Duygu Bozukluğu Planlı Yeme 4.14 ZEKÂ GERİLİKLERİ (OLİGOFRENİLER) Çocuğun yaşına göre, algılama, yönelim, bellek, soyutlama, neden-sonuç ilişkisini kurabilme, gerçeği değerlendirme, yargılama, anlatabilme ve öğrenme gibi ruhsal süreç ve yetilerinde geri olmasıdır. “Sorun çözme ve yeni koşullara uyabilme yeteneği” olarak da tanımlanan zekanın geri olmasını etkileyen pek çok etken bulunmaktadır. Nedenleri • • • • • Kalıtsal (genetik) nedenler, 21 nci kromozom defekti (down sendromu), Metabolik nedenler (feniketonüri ve doğumsal hipotiroidi), Gebelik sırasında geçirilen infeksiyonlar (özellikle kızamıkcık) ilaç, radyasyon, annenin yetersiz beslenmesi ve hastalıkları, Bebeğin doğum eyleminde fazla kalması, doğum travması ve oksijensizlik, Yeni doğan sarılığı ve kan uyuşmazlıkları. 22 Nedeni: Down Sendromu, Kan Uyuşmazlığı, Metabolik Nedenler Yaklaşım Zekâ gerilikleri (ZG), Wechler Skalası, Stanford Binet testleriyle belirlenen zeka düzeyine göre dört gruba ayrılabilir. • • • • Yaklaşım: Özel Eğitim Hafif derecede zekâ geriliği (50-55) (70) arası, Orta derecede zekâ geriliği (35-40) (50-55) arası, Ağır derecede zekâ geriliği (20-25) (35-40) arası, İleri derecede zekâ geriliği (20-25’in altında) Geriliğin düzeyine göre; özel eğitimle topluma olabildiğince uyum kazandırılmaya çalışılır. 4.15 DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU Çocuklarda dikkatsizlik, aşırı hareketlilik, sürekli koşma, tırmanma ve çok konuşma, kimi kez de konuşmama nitelikleriyle kendini gösteren bir sorundur. Erkeklerde daha çok görülmektedir. Nedenleri • • • • • Değişik görüşler ileri sürülmektedir. Kalıtımın etkisi bulunmaktadır. Doğum öncesi intrauterin nedenler, doğum sırasında travma, doğum sonrası infeksiyon ya da diğer etkenlerin beyinde hasar yaptıkları düşünülmektedir. Düşük doğum ağırlığı, merkezi sinir sistemi gelişimindeki gecikmeye neden olarak hiperaktiviteye yol açabilmektedir. Son yıllarda epinefrin-norepinefrin metabolizmasındaki değişken denge üzerinde durulmakta, sendromun nörofizyolojik temelli olduğu ileri sürülmektedir. Yaklaşım • • • • • Erken tanı önemlidir. Çocuk psikiyatriye götürülmelidir. Doktor, aile ve öğretmen işbirliği son derece önemlidir. Öğretmen bu çocuklara sevgi göstermeli, çocuğun azalmış benlik saygısını kazanmaya katkı vermelidir. Çocuğun başarılı oldukları yanları bulup öne çıkarmalıdır. Sınıfta kendine yakın yere oturtabilir, dikkatin dağıldığını fark ettiğinde, kalkıp dolaşmasını sağlayacak görev verebilir (Tahtayı sildirme) Anne babaları suçluluk duygusundan kurtarmak gerekir. İlaç ve kontrollerin düzenli olması sağlanmalıdır. Nedeni: Katılım, Doğum Sırası Yaklaşım: Doktor, Aile Travma, Düşük Doğum Ağırlığı Öğretmen İşbirliği 23 4.16 OKUL KORKUSU (FOBİ) - OKULU REDDETMESİ Çocuğun okula gitmeyi şiddetle reddetmesi ve okul saati yaklaştığında ya da okula geldiğinde büyük bir sıkıntı, panik ve korku yaşamasıdır. Karın ve baş ağrılarından, mide bulantılarından yakınabilir. Nedenleri • • Çocuğun anne ve babaya aşırı bağlılık nedeniyle ayrılık anksiyetesi, Okul öncesi gelişen okul ve öğretmen olumsuz algısı, öğretmenlerin öğrencilere örseleyici tutumu. Yaklaşım • • • Aile-öğretmen ve doktor işbirliği son derece önemlidir Çocuk duygusal yönden desteklenmelidir, okulda kalmaya çaba gösterdiğinde özellikle duygusal temelli ödüllendirilmelidir Okul öncesi kreş ya da anaokulu yaşamı, kimi kez bu tepkinin azalmasına neden olabilir 4.17 ANOREKSİYA NERVOZA (AN) Bireyin kendini tombul algılaması, şişmanlama fobisi, bilinçli olarak isteyerek aç kalması, giderek kilo kaybı, fizik ve nörotik bulgularla seyreden bir tablodur. Daha çok 14-18 yaşlar arasında, çoğunlukla da kızlar arasında görülür. Önce tatlı kısıtlaması, yemek miktarını giderek azaltma, düzenli egzersiz yapma, istemli kusma, karında ya da midede “korku güllesi”, yemek yemeyle pazarlık, biçimindeki bulguların yanı sıra iştahsızlık, kabızlık, amenore, nabız ve kan basıncında düşme, halsizlik, deri ve saçlarda kuruluk, gözlerde içeri çökme, avuç içinde tüylenme (lanugo) gibi organik bulgular da gözlenmektedir. Nedenleri • • • • • Genetik yatkınlık, iç salgı bezi bozuklukları, Aşırı, koruyucu, kuralcı, psikonevrotik yapı niteliği, Kişilerarası ilişkilerde sınırsızlık, çocuğun erken olgunlaşmaya zorlanması, çocukluktaki yakın, sıcak ilgiye karşın adölesan döneminde aşırı baskıcı tutum, annenin uyumsuz davranışı, olumsuz anne çocuk ilişkisi, Yeme alışkanlıklarındaki değişiklikler, Olumsuz beden algısı, çevreye bağımlı benlik algısı, cinsel dürtülerin inhibisyonu, Yaklaşım • • • Doktor, aile ve hasta işbirliği, hoşgörülü, sevecen yaklaşım önemlidir, Ağır beslenme bozukluğunda hastanede tedavi ve besleme, Çocukla inatlaşmadan baskı ve zorlamada bulunmadan, dostça yaklaşılmalıdır. 24 4.18 ÇOCUK ŞİZOFRENİSİ Şizofreni, daha çok yetişkinliğe özgü bir hastalıktır, genellikle genç yaşta, ergenliğin ortasında ya da sonlarında ortaya çıkar. Ender de olsa çocuk yaşta da görülebilir. Kişilik bütünlüğünün kaybolması, ruhsal yapının birbirinden ayrılması, çevre ilişkilerinin giderek kopması, giderek halüsinasyon ve hezeyan içerikli davranışlar gözlenmesi ve çocuğun içe dönük yapı kazanmasıyla seyreden bir tablodur. Psiko-motor gelişmede gerileme görülür. Nedenleri • • Genetik yatkınlık ve akraba evlilikleri, Ailenin katı baskısı, soğuk tutumu, bakım ve sevgi yetersizliği, oral dönem doyumsuzluğu, anne imgesi ve meme yoksunluğu. Yaklaşım • • Erken tanı ve tedavi son derece önemlidir. Çocuğun psikiyatriye götürülmesi, gerekli ilaç tedavisi, izlem ve kontrollerin yapılması son derece önemlidir Aile-çocuk ve doktor işbirliği sağlanmalıdır. Aileler aşırı baskıcı tutumdan kaçınmalı, uygun sevgi, disiplin dengesi sağlanmalıdır. Nedeni: Akraba Evliliği, Bakım ve Yaklaşım: Aile, Çocuk Doktor Sevgi Yetersizliği İşbirliği 5. ÇOCUK RUH SAĞLIĞINDA KORUMA (PROFİLAKSİ) YAKLAŞIMI 5.1 BİRİNCİL KORUMA Alınacak tüm önlemlerle çocukların ruh sağlığı bozulmadan, hasta olmadan önlemeyi ve ruh sağlığı düzeyini yükseltmeyi amaçlar. Akraba evliliklerinden kaçınmak: Ruh hastalıklarının ve davranış bozukluklarının çoğunluğu kalıtsal geçiş özelliği gösterdiğinden ve akraba evliliklerinde defektli kromozom ve gen geçişi arttığından, akraba evliliklerinden kaçınılmalı ve toplum bu konuda bilgilendirilmelidir. Danışmanlık hizmeti: Evlenecek adaylara ve evlilere danışmanlık verilerek daha mutlu ve sağlıklı evlilik oluşturmalarına, genetik danışmanlıkla daha sağlıklı çocuk sahibi olmalarına, destek verilebilir. Anne yaşı 18’den küçük 35’ten fazla olmamalıdır. 25 Gebelik hizmetleri: Tüm gebelere gerekli sağlık hizmetleri verilmeli, gebelik süresinin sağlıklı geçirilmesi sağlanmalıdır. İntrauterin infeksiyonlardan (kızamıkçık, sitomegalovirus, toksoplazmozis, sifiliz ve diğerlerinden) korunmalıdır. İlaç ve radyasyona dikkat edilmelidir. Doğum, sağlık kurumlarında ve hijyenik koşullarda yapılmalı, asepsi ve antisepsi koşulları göz önünde bulundurulmalıdır. Bebeğin kafa travması geçirmesi önlenmelidir. Bebek ve çocukların psikoseksüel dönemlerini sağlıklı geçirmeleri sağlanmalı, bu konuda aileler eğitilmeli, anne sütü desteklenmelidir. Gençler başta sigara ve nikotin bağımlılığı olmak üzere tüm çocuklar korunmalı, başlamamaları için kendine güven duygusu destekli önlemler alınmalıdır. 5.2 İKİNCİL KORUMA Ruh sağlığı sorunlarının ve hastalıkların erken tanı ve tedavisi ikincil korumadır. Hastalıkların henüz ilerlemeden ve ruhsal yapıyı bozmadan, silik bulgular gösterdiği dönemde tanılanması, iyileştirmenin hem ucuz hem de kolay yapılmasını olanaklı kılar. ! İkincil profilaksi ile hastalıkların geri döndürülemeyecek evreye girmesi ve vücuttaki tahribatı önlenir. Zekâ geriliğine neden olan FENİLKETONÜRİ ve HİPOTİROİDİ’nin bebek doğar doğmaz kan tahlili ile erken tanılanması, beynin sağlıklı gelişimine olanak sağlar ve bireyin geri zekâlı olması önlenir. Bir-bir buçuk ay sonra bebekte göz teması bulunmaması ve kucağa almaya temas intoleransı (tahammülsüzlük) göstermesi, bebeklik otizmi erken tanısında son derece önemlidir. Şizofreni nedenli erken tanılanırsa, tedavisinde o ölçüde gelişme sağlanabilir, toplumsal uyumu olabildiğince iyileştirilebilir. 5.3 ÜÇÜNCÜL KORUMA Hastalıkların, yinelenmesini, başka hastalıklara (komplikasyon) ve sakatlıklara yol açmasını önlemek, işini yitirmişlere iş bulmak ya da işe uyumunu sağlamak amacıyla rehabilite etmek üçüncül korumadır. Bu amaçla; İlaçlar psikiyatrisin önerisi doğrultusunda kullanılmalı, uluorta kesilmemelidir. Uygun izleme ve kontroller yapılmalıdır. 26 İşini yitirmişlere iş bulmak ya da hastanın işine uyumunu sağlamak için gerekli çalışmalar yapılmalıdır. Şizofreni, depresyon, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu bulunanların uygun tedavi izleme ve kontrolleri yapılmadığı takdirde kendine ve çevresine zarar verebilir, toplumsal uyumu giderek bozulabilir. İntiharların önlenmesinde üçüncül korumanın önemi büyüktür. 6. ÇOCUKLARDA UYUM VE UYUMSUZLUK 6.1 UYUM Bireyin sahip olduğu özelliklerin kendi benliği ile ve içinde bulunduğu çevre arasında dengeli bir ilişki kurabilme ve sürdürebilmesidir. 6.2 UYUMSUZ ÇOCUKLAR Kendi benliği ve çevresiyle dengeli ve etkili ilişki kurma, geliştirme ve sürdürebilmede güçlük çeken ve bu yüzden gelişimleri sekteye uğrayan ve çevresindekilerin olağan çabaları ile düzelmeyen davranış kalıplarına sahip olan çocuklara denir. 6.2.1 Uyumsuzluğun Nedenleri 1. Kalıtım: uyumsuzluğun ortaya çıkmasında kalıtımın etkili olduğu bilinmekle beraber, uygun eğitim ortamı ve koruyucu davranışlarla bu etkinin ortadan kaldırılacağı ya da en aza indirileceği bir gerçektir. 2. Bedensel Nedenler: Uzun süren hastalıklar (epilepsi, beyin zedelenmeleri. zeka engelleri, sağırlık, körlük...) 3. Temel gereksinimlerinin doyurulmaması: Biyolojik ve fizyolojik, psikolojik ve sosyolojik. 4. Yanlış Eğitim: Anne-babanın yanlış tutumları, otoriter olma ya da aşırı hoşgörü, ceza, dayak, tutarsız eğitim... 6.3 ÇOCUKLARDA SIKLIKLA GÖRÜLEN BOZUKLUKLAR 1. 2. 3. ÖĞRENME GÜÇLÜKLERİ KEKELEME FONOLOJİK BOZUKLUK 27 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU TİK BOZUKLUKLARI OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK ALTINI ISLATMA VE ALTINI KİRLETME DEPRESYONLAR PSİKOTİK BOZUKLUKLAR SOSYAL FOBİ ÖZGÜL FOBİ POSTTRAVMATİK STRES BOZUKLUĞU UYKU BOZUKLUKLARI DÜRTÜ KONTROL BOZUKLUKLARI UYUM BOZUKLUKLARI PSİKOSOSYAL STRES FAKTÖRLERİ OKUL SORUNLARI DAVRANIM BOZUKLUKLARI ÖFKE VE SALDIRGANLIK TIRNAK YEME UTANGAÇLIK 6.3.1 Öğrenme Güçlüğü Çocuklardaki öğrenme güçlüğü bazı alanlarda çocuğun zekâ düzeyi ve yaşına uygun gelişim düzeyinin çok altında başarı göstermesi ile karakterizedir. Bu alanlar matematik öğrenme güçlüğü, yazılı anlatım güçlüğü, okuma güçlüğü şeklinde özetlenebilir. Özel öğrenme güçlüklerinin görünümü çocuğun zekâ seviyesi normal olmasına rağmen yukarıda bahsedilen alanlarda gerekli performansı- başka bir psikiyatrik veya organik bir neden olmadan-gösterememesidir. Özel öğrenme güçlüklerinin tanısı klinik görünüm ve yapılan testlerle belli olmaktadır. Özel öğrenme güçlüğünün ayrıcı tanısında okullardaki normal olarak gelişen sapmalar, eğitim ve öğretimde fırsat eksikliği, çocuğa verilen yetersiz öğrenim durumu göz önüne alınmalıdır. Ayrıca görme ve işitme veya herhangi bir duyu bozukluğunda, zekâ problemi olan çocuklarda, yaygın gelişimsel geriliği olan çocuklarda görülen o bozukluğa bağlı öğrenme güçlüğünden bu mevcut durum ayırt edilmelidir. Okuma bozukluğunda çocuğun zekâ düzeyi ve aldığı eğitim göz önüne alındığında çocuğun ondan beklenen seviyenin önemli derecede altında okuma becerisi göstermesidir. Okuma bozukluğu olan çocuklarda sesli 28 okumada, yanlış sözcük kullanma ve sözcük atlamaları olur. Okuma bozukluğu yüksek IQ ile beraberse, erken tanı ve tedavi ile sonuç iyi olmaktadır. Matematik ve yazılı anlatım bozukluğunda da okuma bozukluğunda olduğu gibi IQ seviyesi ve aldığı eğitim göz önüne alındığında önemli derecede yetersizlik görülür. Bu durum çocuğun okul performansını ders başarısını önemli derecede etkiler. Aileler normalde çocuklarının zekâ düzeyine baktıklarında belli bir başarı beklemelerine karşın çocuklardan yukarıda bahsedilen alanlarda önemli derecede sıkıntı olmaktadır. Bu durumda çocuğun kendi özgüveni bozulmakta, aile ile olan ilişkilerde sorunlar yaşanmaktadır. Özel öğrenme güçlüklerine başka psikiyatrik durumlar da eşlik edebilir. Özellikle dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ile sık bir şekilde bir arada olabilir. Bu iki durumun ayırıcı tanısı bazı standart testler ve çocuğun klinik durumu ile kesinleştirilmektedir. Tedavide özel öğrenme güçlüğüne yönelik eğitimin verilmesi ile tedavi gerçekleşebilir. Ancak bu durumun tedavisi uzun bir süre almakta, bazı problemler yaşam boyu devam edebilmektedir. 6.3.2 Kekeleme Bozukluğu Çocuğun konuşmasının zamanlamasında ve akıcılığında bozulma söz konusudur, seslerin ve hecelerin sık uzatılması ve tekrar edilmesi olabilir. Hece ve kelimeleri söylerken duraklama olabilir. Bazen söyleyemediği kelimeyi konuşmamak için kişi başka kelimeler kullanmaya çalışabilir. Kelime yinelemeleri olabileceği gibi hece yinelemeleri de olabilir. Genelde 2-4 yaşları arasında olan kekemelik normal olarak karşılanır. Kekemeliğin %90 geçici olmakla beraber %10 kadarı kalıcı olabilir. Israr eden kekemeliklerde gerekli müdahalenin yapılması gerekir. Bazı durumlarda kekemelik dalgalanmalar şeklinde değişik dönemlerde görülebilir. Ailenin çocuğun kekemeliğine dikkat çekmemesi gerekir. Çocuk kekelemeye başladığında sanki normal konuşuyormuş gibi davranmak önemli bir noktadır. Eğer dikkat çekerse, uyarırsa çocuğun anksiyetesi daha da artar, bu da konuşmanın daha da bozulmasına neden olur. Genelde 2-4 yaşları arasında olan kekemelik normal olarak karşılanır. Kekemeliğin %90 geçici olmakla beraber %10 kadarı kalıcı olabilir. Kekemelik durumunu değişik stres etkenlerinin, kaygı durumlarının, aşırı kontrolcü ebeveyn davranışlarının, yeni hayat aşamasında ( kardeş doğumu, okula başlama gibi ) uyum güçlüklerinin kekemeliğin şiddetini artırdığı konusunda klinik veriler mevcuttur. Kekemelik belli bir süre geçmez ise anne babaların zaman kaybetmeden çocuklarını çocuk psikiyatristine getirmeleri gerekir. 29 Belli bir yaştan sonra kekeleme için konuşma, nefes ve ritim egzersizleri verilir. Bu egzersizler ile çocuğun durumuna eşlik eden kaygı durumlarını azaltmak amacı ile ilaç tedavisi de uygulanabilir. ! Yurt dışında konuşma terapisti yetiştiren dört senelik fakülteler olmasına karşın ülkemizde kekemelik profesyonel anlamda ele alınmamaktadır. Bu arada kekemelikten dolayı çocukta gelişebilecek özgüvenin zedelenmesi, sosyal ortamlara girmek istememe ile birlikte sosyal fobi, etrafta konuşmaktan kaçınma, arkadaş ilişkilerinde bozulmalar, ders ve okulda konuşmak istemediği için uyum güçlükleri, içe çekilme, kendini ifade etmekte zorluk, kronik depresyon gibi durumlar görülebilir. Bu nedenle eşlik eden bazı psikiyatrik sıkıntılar için psikoterapi ve ek ilaç desteği yapılmalıdır. . 6.3.3 Fonolojik Bozukluklar Fonolojik bozukluğu kekelemeden ayırt etmek gerekir. Fonolojik bozuklukta bazı harflerin ve hecelerin söylenmesinde problem vardır. Fonolojik bozukluğun tedavisinde kekelemeye benzerdir. Ancak burada yaklaşım ve altta yatan psikopatoloji farklıdır. Fonolojik bozukluğu olan çocuklarda bu durum zekâ gerilikleri, işitme ve duysal sorunlar, konuşma ile ilgili motor bozukluklardan, merkezi sinir sistemi sorunlarından ayırt edilmelidir. Hafif dereceli fonolojik bozuklukta çocuğun konuşması aile üyeleri tarafından anlaşılmasına rağmen çevre tarafından anlaşılmaz. Ağır derecede fonolojik bozuklukta ise aile üyeleri tarafından da konuşma anlaşılamaz. Fonolojik bozuklukta en sık r-s-k-ş gibi harflerin telaffuz edilmesinde sorunlar vardır. Bu sorunlardan dolayı çocuk yaşıtları arasında uyum güçlükleri ile karşılaşabilir. Özellikle bu durumu fazla olan çocukların sosyalleşmelerinde sorun olabilir. Çocuk konuşma sorunundan dolayı; Çok fazla sosyal ortamlara girmek istemez, Kendini toplum içerisinde ifade etmekten çekinir, Bildiği halde derste kalkıp soruları cevaplamak istemez, Kronik depresyon gelişebilir, Arkadaş ilişkilerinde zorluklar yaşayabilir, Kendine olan özgüveninde azalma olabilir. Bütün bu nedenlerden dolayı fonolojik bozukluğu olan çocukların gerekli psikososyal desteğe ihtiyaçları vardır. Gerekirse sıkıntının fazla olduğu durumlarda ilaç tedavisi kullanılabilir. Fonolojik bozukluğun tedavisinde çocuğun yaşına uygun olan önerilerde bulunulur. Temel tedavi yöntemi ses çıkarma, konuşma ve telaffuz konusunda eğitim v egzersizdir. 30 6.4.4 Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Dikkat Eksikliği Hiper Aktivite Bozukluğu’nun (DEHB) temel özelliği, kalıcı ve sürekli olan dikkat süresinin kısalığı, engellemeye yönelik denetim eksikliği nedeniyle davranışlarda ya da bilişte ortaya çıkan ataklık ve huzursuzluktur. Bunun sonucu olarak çocukta gelişimsel olarak aşağıdaki 3 temel sorun ortaya çıkmaktadır: 1. 2. 3. Kısa dikkat süresi (poor attention span) Yetersiz dürtü kontrolü (weak impulse control) Aşırı hareketlilik (hyperactivity) Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu aşırı hareketlilik, dikkat sorunları ve istekleri erteleyememe belirtileriyle ortaya çıkan bir psikolojik bozukluktur. Bir çocukta Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu var denilebilmesi için akranlarıyla kıyaslama doğrudur. Eğer akranlarıyla karşılaştırıldığında hareketlilik ve dikkat dağınıklığı çok fazlaysa, oyun oynamasına ve akranlarıyla sağlıklı ilişkiler kurmasına engel oluyorsa Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’ndan söz edilebilir. Aileler yardım için gerekli yerlere başvurduğunda Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olan ve özellikle aşırı hareketlilik belirtileri ön planda olan çocuklarını “düz duvara tırmanır” , “onu bir yerde zaptetmek imkânsız”, “”ele avuca sığmaz”, “beş dakikadan fazla yerinde oturmaz”, “oyun oynarken daldan dala konar” gibi sözlerle anlatırlar. Aşırı Hareketlilik ve Dürtüsellik Belirtileri: 1. Çoğu zaman elleri, ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur. 2. Çoğu zaman oturması beklenen durumlarda oturduğu yerden kalkar. 3. Çoğu zaman uygunsuz olan durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır. 4. Çoğu zaman sakin bir biçimde, boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardır. 5. Çoğu zaman hareket halindedir ya da motor tarafından sürülüyormuş gibi davranır. 6. Çoğu zaman çok konuşur. 7. Çoğu zaman sorulan soruların soru tamamlanmadan önce cevabını yapıştırır. 8. Çoğu zaman sırasını beklememe güçlüğü vardır. 9. Çoğu zaman başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer. 10. Aşırı hareketlilik veya kıvranma 11. Yerinde oturmada güçlük 12. Dikkatin kolay dağılması 13. Sıklıkla bir şeyler kaybetme 14. Kuralları takip etmede güçlük 31 15. 16. 17. 18. Sessizce oynamada güçlük Oyunlarda sırasını beklemekte güçlük Bir aktiviteden diğer aktiviteye kayma Sıklıkla tehlikeli aktivitelerle uğraşma Kızlarda ve erkeklerde görülme sıklığı farklılık gösterir. Erkeklerin kızlardan 4-8 kat daha yüksek oranda Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olma olasılığı bulunmaktadır. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olan bazı çocukların annelerine, çocuğunda belirtilerin ne zaman başladığı sorulduğunda alınan cevap çok ilginçtir. Anneler daha hamileyken diğer çocuklarından daha hareketli olduğunu hissettiklerine belirtmektedirler. Çoğu anne-baba ise çocuklarının farklı olduğunu bebeklik döneminde ve erken çocuklukta algılarlar. Emekleme döneminde bile bu çocukların bir taraftan diğer tarafa, bir oyuncaktan diğerine atladıkları ve kucağa alınmaktan, kucağa alınsa bile kucağında olduğu kişinin durmasından hoşlanmadıkları gözlenmektedir. Erkeklerde aşırı Sıklık: Kızlarda ve erkeklerde görülme sıklığı farklılık gösterir. Erkeklerin kızlardan 4-8 kat daha yüksek oranda Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olma olasılığı bulunmaktadır. Ayrıca erkeklerde aşırı hareketlilik, yıkıcı davranışlarda bulunma, dürtüsellik (istekleri erteleyememe) belirtileri gösteren tip fazlayken, kızlarda daha çok dikkatsizlik belirtileri gösteren tipin fazla olduğu bilinmektedir. ! Tüm toplumlarda ortalama %3-5 sıklıkta görülmektedir. Yani ortalama olarak her 30-50 çocuktan birinin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olduğu düşünülmektedir. hareketlilik, yıkıcı davranışlarda bulunma, dürtüsellik belirtileri gösteren tip fazlayken, kızlarda daha çok dikkatsizlik belirtileri gösteren tipin fazla olduğu bilinmektedir. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun Nedenleri: Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun oluşumundan tek bir etkenin sorumlu olmadığı, biyolojik, yapısal ve çevresel birçok etkenin bir araya gelmesiyle oluştuğu görülmektedir. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’na Eşlik Eden Sorunlar: Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olan çocukların büyük bir bölümü bu bozukluğun belirtilerinin yanı sıra diğer birçok alanda sorunlar yaşamaktadırlar. Bunlar arasında en “Öğrenme Bozuklukları” gibi okul başarısını düşüren etkenler “Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu” gibi çocuğun topluma uyumunu zorlaştıran ve “Depresyon ve Kaygı Bozuklukları” gibi önemli psikolojik sorunlarla karşılaşılmaktadır. 32 Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun Olumlu Yanları: Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun kişinin yaşantısını zorlaştıran olumsuz tarafları olduğu gibi Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olanların iyi bir yönlendirme ile yararlanılabilecekleri veya ortaya çıkarabilecekleri olumlu yanları da vardır. Tarihte yer edinmiş olan Thomas Edison, Benjamin Franklin, Albert Einstein, Ernest Hemingway ve Dustin Hoffman ‘ın Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu oldukları konusunda uzmanlar arasında görüş birliği vardır. Dikkatsizlik, aşırı hareketlilik ve acelecilik gibi Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu belirtileriyle başa çıkıp Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun olumlu yönlerini iyi kullanan ve kendi yapılarına uygun meslekler seçen bu kişilerin başarılı bir yaşamları olabilmektedir. • • • • • • • • Enerjik olma Yaratıcılık Sıcakkanlılık, cana yakın olma Hoşgörülü olma (bazen gerekenden fazla, zarar verici oranda) Esneklik İyi bir espri yeteneğine sahip olma Risk alabilme (bazen gerekenden fazla, zarar verici oranda) İnsanlara kolaylıkla güvenebilme (bazen gerekenden fazla, zarar verici oranda) Yukarıda Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun olumlu yönleri sıralanmıştır. ! Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olan tüm çocuklarda Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu belirtilerinin hepsi bulunmadığı gibi bu olumlu özelliklerin de hepsinin değilse bile bazılarının bulunabileceği unutulmamalıdır. Diğer yandan önemli bir konu tedavi sonucunda bu olumlu özelliklerin istenmeyen özelliklerle beraber ortadan kalkıp kalmadığıdır. Çünkü birçok anne-baba Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olan çocuklarının olumsuz yanlarından şikâyet ederken, canlı, hoşgörülü, yaratıcı, girişken ve sempatik özelliklerinden son derece memnundurlar. Burada iyi bir haber vermek isterim ki tedavi 33 sonucunda Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun olumlu yönlerinin azalmadığı, olumsuz özelliklerin ortadan kalkmasıyla daha fazla arttığı ve verimli hale gelebildiğidir. 6.5.5 Tik Tik birden ortaya çıkan, hızlı, yineleyici bir motor hareket ya da ses çıkarma şeklinde olabilir. Tik stres ile alevlenebilir, kaygı ile artar. Uykuda veya oyalayıcı etkinlikler sırasında azalır. Tik durumu olan çocuklar sosyal ve aile çevrelerinde ciddi sıkıntılara maruz kalabilirler. Bu nedenle kaygının daha da artması nedeni ile tikler çocukta giderek artabilir. ! Yapılan bazı çalışmalarda çok aşırı kontrolcü, çocuğunun her hareketine müdahalede bulunan, çok titiz davranan annelerin çocuklarında daha sık görüldüğü gösterilmiştir. Basit: 1-2 saniyeden kısa sürer Karmaşık: Daha uzun sürer, karmaşıktır Hareket tikleri Ses tikleri • Göz kırpma, • • Burun kıvırma • • Dudak yalama, • • Yüz buruşturma, • • Ani kafa atımları, • • Omuz silkme • • Parmaklarıyla oynama, • • Parmakları tıklatma, • Ayakları sallama, vurma, sekme, • Ayak bileğinden germe. • El veya yüzün “anlamlı” hareketleri veya yavaş bir baş hareketi, • Şaşırmış ya da anlamamış gibi bakma, • Eşyalara veya insanlara dokunma, parmaklarıyla sayı sayar gibi yapma • Bir ileri bir geri adımlama, çömelme, eğilme ve bükülme hareketleri Öksürme, Burun çekme, Boğaz temizleme, Islık çalma, Hayvan, kuş sesleri çıkarma Heceler veya kelimeler söyleme, koprolali, ekolali, Palilali Tiklerin ortaya çıkmasında rol oynayan etkenlerin başında, erken yaşlarda başlayıp sürüp giden korku, tedirginlik, kaygı ve gerginlik vardır. Tiklerde belirgin kişilik özelliklerini şöyle sıralayabiliriz: Belirgin şekilde huzursuzluk gösteren Fazla duyarlı, sıkılgan ve alıngan olan Oldukça bencil Çabuk heyecanlanan, kolayca kızan, kırılan kişilerdir. 34 Tikli olan gençlerin genellikle, yetenekleri üstünde zorlanan, sürekli kardeş ve arkadaşlarıyla kıyaslanan, yeterli ilgi ve sevgi içinde büyümeyen, anne-babası ile yeterli duygusal bağı kuramayan gençler olduğu görülmektedir. Hareket tiklerinin başlama yaşı 2-18 yaş arasıdır. Ergenliğin ilk dönemi tiklerin en yoğun olduğu dönemdir. Ardından basamaklı bir iyileşme gösterir. Zaman zaman tiklerin sıklığı ve şiddeti değişebilir. Uykuda kaybolur. Stresle artar. Bir aydan önce geçerse “geçici tik” , bir seneden fazla sürerse “kronik tik” denmektedir. İstem dışı vokal tikler veya tekrarlayıcı hızlı hareketlerle beliren bozukluklara gılles de tourette sendromu denmektedir. Vokal tikler, hırıltı, patlar tarzda öksürükler, havlar gibi sesler ve gelişigüzel çıkan sözcüklerdir. Bunlar genellikle koprolali ( küfür, beddua ya da ayıp sözler) şeklindedir. ! Tourette bozukluğu olan gençlerin %15-20’SİNDE obsesif-kompulsif belirtiler de gözlenir. Vokal ve vücuttaki tikler empulsif niteliktedirler. Genç bir yandan patlayıcı biçimde küfür ederken, bir yandan eliyle kapıyı yumruklar ya da duvarı tekmeler. Bu bozuklukta da hareketler uykuyla kaybolur ve stresle artar. Tik ortaya çıkan çocuklarda tike bağlı kaygıyı artırmamak için çocuğun dikkati o yöne ekilmemeye çalışılır. Ayrıca mevcut tikler için ilaç tedavisi mümkün olabilir. Ancak tiklerin tamamen geçip geçmeyeceği ilerleyen süreç içerisinde belli olmaktadır. Eşlik eden başka psikiyatrik durumların olup olmadığı kontrol edilmelidir. Aileye gereken danışmanlığın yapılması önemlidir. Çocuğa sağlanacak psikososyal destek ile birlikte aileye gerekli tavsiyelerin bulunulması tiklerin kalıcı olup olmaması açısından önemlidir. Tik ortaya çıkan çocuklarda tike bağlı kaygıyı artırmamak için çocuğun dikkati o yöne ekilmemeye çalışılır. Ayrıca mevcut tikler için ilaç tedavisi mümkün olabilir. Ancak tiklerin tamamen geçip geçmeyeceği ilerleyen süreç içerisinde belli olmaktadır. 6.3.6 Obsesif-Kompulsif Bozukluk Obsesyon (saplantı) irade dışı gelen, bireyi tedirgin eden, benliğe yabancı, bilinçli çaba ile kovulamayan, yineleyen düşüncelerdir. Kompulsiyon (zorlantı) ise çoğu kez saplantılı düşünceleri kovmak için yapılan, istenç dışı yinelenen hareketlerdir. Son yıllara kadar obsesif kompulsif bozukluğun (okb) çocuk ve ergenlerde nadir görüldüğüne inanılırdı. Ancak yeni çalışmalar bu bozukluğun sanıldığı kadar seyrek olmadığını göstermektedir (swedo ve ark. 1992). 35 Yapılan epidemiyolojik bir çalışmada okb prevalansı yaklaşık % 0.05 bulunmuştur (Elkins ve ark. 1980). Flament ve arkadaşları(1989)yaptıkları epidemiyolojik bir çalışmada beş bin lise öğrencisinde yaşam boyu yaygınlığı % 2 olarak saptamışlardır. Yani her 200 genç kişiden biri okb'ye sahiptir (flament 1990). ! Retrospektif çalışmalarda yetişkinlikte okb tanısı alanların 1/3-1/2'SİNDE hastalığın başlangıcının çocukluk veya ergenlik döneminde olduğu saptanmıştır (karno ve ark.1988). Erken başlangıçlı grup ve ergende en erken başlama yaşı 7, ortalama başlama yaşı 10,2 yaştır (swedo ve ark. 1989) Çalışmalarda Obsesifkompulsif bozukluk erkek çocuklarda kızlardan daha sık görüldüğü bulunmuştur. Obsesif- kompulsif bozukluk erkek çocukları daha büyük olasılıkla prepubertal başlangıçlı olup ve aile üyelerinden birisi Obsesifkompulsif bozukluk veya tourette sendromlu iken, kızlarda büyük olasılıkla adolesans başlangıçlıdır. (rasmussen 1994). Bu tür gençlerin konuşmaları düzgün ve aşırı kibardır. En küçük bir eksiklik bırakmama çabası yüzünden ayrıntılara çok fazla girer. Düzenli ve çok titizdir. Belli bir süre sonra bu titizlik dağınıklığa dönebilir. Genç saplantılardan oldukça fazla rahatsız olur. Saplantı ve zorlantıların kendisine çok büyük sıkıntılar verdiğini söyler. Çünkü gencin aklı sürekli bu düşüncelere takılır. Ve bu düşüncelerden kurtulmak için sürekli bir takım hareketleri yineler. Bunlar arasında ayıp ve günah şeylerin her akıla geldiği korkusu ve bunun için bir takım hareketleri yineleme sık görülür. Mesela erkekleri düşünmenin çok ayıp olduğunu düşünen bir genç kız, bu düşünceden kurtulmak için sürekli oturup, ayağa kalkar, banyoda yıkanırken bu düşüncelerin onu pislettiğini düşünerek defalarca sabunlanır. Herhangi bir düşünceyi kafadan atmaya çalışmak aslında onu yaşatmaktır. Çabaladıkça artar, sıklaşır ve genç çok bunalır. Düşüncede ambivalence (iki-değerlilik) belirgindir. Sürekli tereddüt ve kararsızlık dikkati çeker. Sanki her düşüncenin bir olumlu bir de olumsuz yanı vardır. Bir şeyi kuralına göre yaptım mı yapmadım mı, düşündün mü düşünmedim mi, yapsam mı yapmasam mı diye kararsızlıklar yaşar ve genç ileri derecede bunalır ve çevresindekileri de bunaltır. Kapılar, pencereler, dolaplar, karyolasının altı defalarca kontrol edilir, elini sıktığı kişi acaba tuvaletten çıktıktan sonra elerini yıkadı mı, Allah var mıdır yok mudur, varsa Allah’ı kim yaratmıştır diye düşünülür. Kimi gençlerde sayı sayma dışarıdan anlaşılmayan bir tutku halini alır. Apartmanların kaç kat olduğunu, tavandaki kiremitleri, banyodaki tuvaletteki fayansları sayar. Sık sık ellerin yıkar. Özellikle rüya gördükten sonra bir tane boy abdestinin yetmeyeceğini düşünür ve kendince belirlediği sayılarla abdest alır. 36 Genç bunların anlamsız ve saçma olduğunu bilir ama içinden bunu yapmak için adeta birinin zorladığını düşünür. Bu eylemleri yapmayınca içinde büyük bir çatışma, kaygı yaşar. Çocuk ve ergenlerdeki obsesif kompulsif bozuklukta, erişkinle karşılaştırıldığında kısmen farklı belirtiler gözlenmektedir. Çocuk ve ergenlerde obsesif kompulsif bozukluk sıklıkla aile çatışmaları, sosyal çekilme ve okulda başarısızlığa yol açmaktadır. Çocuklar ritüellerine aile bireylerini ve arkadaşlarını ortak edebilmekte, %90 vakada semptomlar zamanla değişim gösterebilmektedir. Özellikle ergenlerde obsesif kompulsif bozukluğu erken başlangıçlı şizofreniden ayırmakta güçlükler olabilmektedir. Obsesif kompulsif bozukluğun 4 çeşit semptom örüntüsü vardır: 1. En sık görüleni bulaşma obsesyonudur. Bunu yıkama, yıkanma, temizleme ya da bulaşık olduğu düşünülen nesneden kompulsif kaçınma izler. Korkulan nesne genellikle kaçınılması zor olan bir nesnedir (feçes, idrar, toz ya da mikrop gibi). Korkulan nesneye karşı en çok duyulan duygusal tepki anksiyete olursa da obsesif utanç, iğrenme ve tiksinmede sık görülür. 2. En sık gözlenen ikinci semptom örüntüsü kuşku obsesyonudur. Bunu kontrol etme kompulsiyonu izler. 3. En sık görülen üçüncü örüntü; bir kompulsiyon olmaksızın, zihne yerleşen obsesyonel düşüncelerin taşınmasıdır. Bu obsesyonlar genellikle cinsel ya da saldırgan bir eylemle ilintili yineleyici düşüncelerdir ve hasta bu düşüncelerinden ötürü kendi kendini kınamaktadır. 4. En sık görülen dördüncü örüntü, bakışıklık(simetri) ya da kesin olma obsesyonudur. Bunu yavaşlama kompulsiyonu izler. Bu hastaların bir yemek yemeleri, traş olmaları saatler alır. Obsesif kompulsif hastalarda dinsel obsesyonlar ve istifçilikte sık gözlenir (köroğlu.1995). Obsesif- kompulsif bozukluk olan çocuk ve ergenlerde en sık görülen obsesyon; yetişkinlere benzer şekilde kirleme ve mikrop bulaşma korkusudur. Kendine ve sevdiklerine zarar geleceği korkusu, simetri ve düzenle ilgili obsesyonlar, saldırganlık, cinsellik ve dinle ilgili obsesyonlar diğer sık görülen obsesyonlardır. Cinsel içerikli obsesyonlar çocuklardan çok ergenlerde gözlenir. Bizim olguda da daha çok cinsel içerikli obsesyonlar hâkimdi. Ayrıca bir çok genç hasta, zaman içinde, belli semptom dizisinin aylar hatta yıllar boyunca baskın olup daha sonra başka bir pantere dönüştüğünü bildirmişlerdir. Örneğin bir çocuk, sayma ritüellerinden yıkama ritüellerine geçerken, daha sonraki bir dönemde yanlız obsesif düşüncelerden şikayetçi olabilir (rettew ve ark.1992). 37 6.3.7 Enürezis(Altını Islatma) –Altını Kirletme Enürezis terimi, yunanca idrar yapmak “enourein” sözcüğünden gelmektedir. Tıbbi terminolojide idrar kaçırmayı (yatağı ıslatma) tanımlamak için kullanılmaktadır. Normal gelişimleri sırasında çocuklar, genellikle 2-3 yaşları arasında mesane kontrolünü kazanmaya başlarlar. Gece kontrolü ise genellikle üçüncü ya da dördüncü yıllar arasında tamamlanmaktadır. Enürezis nokturna (en) dsmıv tanı ölçütlerine göre; 5 yaşından büyük çocukların, uyku sırasında, tekrarlayıcı nitelikte, istemsiz idrar kaçırması, bu davranışın üç ay süre ile en az haftada iki kez ortaya çıkması, okul ya da sosyal yaşantı ile ilgili bir sıkıntı nedeni olması ve durumun tıbbi bir hastalığa bağlı olmaması olarak tanımlanır. Dört yaş üzeri çocuklarda dışkının giysilerine ya da uygunsuz herhangi bir yere kaçırılmasıdır. Dsm-ıv tanı ölçütlerine göre konstipasyonlu ve konstipasyonsuz olarak iki tipi tanımlanmıştır. Enürezis nokturna (en) dsm-ıv tanı ölçütlerine göre; 5 yaşından büyük çocukların, uyku sırasında, tekrarlayıcı nitelikte, istemsiz idrar kaçırması, bu davranışın üç ay süre ile en az haftada iki kez ortaya çıkması, okul ya da sosyal yaşantı ile ilgili bir sıkıntı nedeni olması ve durumun tıbbi bir hastalığa bağlı olmaması olarak tanımlanır. En, dsm-ıv sistemine göre dışa atım bozuklukları arasında sınıflandırırken, ıcd sisteminde duygusal ve davranışsal bozukluklar başlığı altında sınıflandırılmaktadır (burada yaş sınırı 4 yaş olarak belirtilmektedir). Çoğu uyku araştırmacıları bozukluğu bir parasomnia olarak ele almaktadır. Ancak daha yaygın olan görüş; bu belirtileri 5 yaşından küçük çocuklarda “gecikmiş ya da sorunlu tuvalet eğitimi” olarak tanımlamaktadır. Beş yaşından sonra geceleri yatak ıslatma oluyorsa nokturnal, gündüzleri idrar kaçırma oluyorsa diurnal enürezisten söz edilir. Nokturnal enürezis daha çok erkek çocuklarda, diurnal enürezis ise kız çocuklarda sık görülmektedir. Gün içinde giysilerini ıslatanların yaklaşık 1/3’Ü urgency (sıkışma) inkontinansdır. Bu çocuklar, tuvalete koşarken veya pantolonunu indirirken idrarlarını kaçırırlar. Genellikle kızlarda olup aşırı mesane spazmı yükü veya oyuna dalma söz konusudur. Sorunun başlangıç biçimi ve seyrine göre primer (birincil) ve sekonder (ikincil) olarak iki gruba ayrılır. En az bir yıllık idrar tutma periyodunun olmadığı durumlarda enürezis primer olarak adlandırılır. Primer enürezis için, en az 3 veya 6 aylık kuruluk periyodunun olmadığı durumları koşul kabul edenler de vardır. ! Tüm enüretiklerin %80-90’ININI oluşturan bu grupta daha çok genetik yatkınlık, biyolojik ve gelişimsel etmenler sorumlu tutulmuştur. Sekonder enürezis ise en az 1 yıl süren kuru bir periyoddan sonra tekrarlamanın olmasıdır. İkincil en sık 5-8 yaşlar arasında görülür ve bu grupta daha çok psikolojik etmenlerin sorunu başlattığı ileri sürülmektedir. 38 Enüretik epizodların sıklığını tanı kriteri olarak kullananlar da mevcuttur. Haftada 1 epizottan ayda 1 epizoda kadar farklı değerlendirmelerle karşılaşılmaktadır. Örneğin, mahony enürezis kliniği ayda 1-3 epizodu hafif, gecede 1 epizodu sık, devamlı idrar kaçırmayı ileri derecede kabul etmektedir. Sıklık: Enürezisin prevalans oranları araştırmalar arasında büyük ölçüde değişmekle birlikte, büyük britanya’da 5 yaşındaki çocuklarda %10 (her 10 çocuktan biri), 8 yaşındaki çocuklarda %4 (her 25 çocuktan biri) ve 14 yaşındaki ergenlerde %1 kadardır. En ülkemizde çocuk psikiyatrisi polikliniklerine yapılan başvuruların en sık nedenleri arasındadır. Ankaradaki çocuk ruh sağlığı bölümlerine getirilen çocuklardaki enürezis oranı %18-21 civarındadır. Bozukluk düşük sosyoekonomik gruplarda, eğitim düzeyinin düşük olduğu aileler ve kurumlarda yaşama gibi psikosoyal stres altındaki ve sosyal yönden olumsuz durumdaki çocuklarda daha sıktır. Erkek çocuklarda kız çocuklardan daha fazla görülür. Ergenlik döneminde cinsiyet yönünden eşitlenir. Yapılan araştırmalar enüreziste ailesel bir yatkınlık olduğu görüşünde birleşmektedir. Enüretik çocukların %70-75’İNİN birinci dereceden akrabalarında devam eden enürezis veya geçmişte enürezis olduğu bildirilmektedir. Eğer öykü tek ebeveyne aitse bu risk %40-45’E düşmekte, ailesel öykü yoksa %15’E kadar düşmektedir. ! 3206 çocuğun incelendiği iskandinavya araştırmasında, anne enüretik ise çocukta en ortaya çıkma riskinin 5,2 kat, baba enüretik ise aynı olasılığın 7.1 kat arttığı bulunmuştur. Altını kirletme: Altını kirletme gece ve gündüz olabilir. Dört yaşından sonra tuvalet kontrolü sağlanmamışsa ve en az ayda bir kez tekrarlıyorsa bu problemden bahsedebiliriz. Genelde Sindirim sistemi Rahatsızlıkları primer ve sekonder yerleşebilir. Psikiyatrik muayene yapıldıktan sonra eşlik eden durumlar varsa müdahale edilmelidir. Davranışçı tedavi ve ilaç tedavisi ile bu problem halledilebilir. Çocuğu altına bez bağlamak, çocuğun bu yaşına uygun olmayan davranışı karşısında sessiz kalmak, aşırı cezalandırma yoluna gitmek, çocuğun probleminin artmasına neden olur. Altını kirletme ve altını ıslatma problemlerinde çocukta mevcut olabilecek psikiyatrik problemlerin ele alınarak halledilmesi gerekir. Bu türlü problemler başka türlü problemlerin habercisi olabilir. Bu yönü nedeni ile anne babaların bu durumları küçümsememeleri gerekir. 39 Altını ıslatma ve altını kirletme zamanında tedavi edilmez ise, çocuğun yaşına uygun normal psiko sosyal gelişimi bozulur, anne baba -çocuk ilişkilerinde problemler yaşanır, çocuğun sosyal çevresinde (okul, arkadaş vb) uyum problemlerine yol açar, çocuğun stres olayına uygun tepki ortaya koymamasını pekiştirir, ikincil olarak bazı bedensel problemlerin gelişmesine yol açar. 6.3.8 Depresyonların Görünümü Çocuklarda görülen depresyonlar erişkinlerden değişik farklılıklar gösterir. Çocukların depresyonlarını tespit etmek kolay olmayabilir. Depresif çocuklarda depresyon faklı klinik görünümler ve farklı semptomlar ile kendini gösterebilir. Özellikle kronik deprese çocukların durumu zor fark edilebilir. Psikososyal stres faktörleri ile beraber aile ortamı ve çocuğu etkileyebilecek diğer nedenler ile çocuklar depresyona girebilirler. Çocuklardaki depresyonun görünümü: Aşırı sinirlilik, İçe çekilme, Üzgün bakış, Daha öncesinden zevk aldığı uğraşlardan zevk alamama, Kazanılmış işlevsellikte geriye dönüş, Çabuk sinirlenme, Gün içerisinde ara sıra ağlama, Aşırı hareketlilik, Okul başarısındaki düşüş, Uyku ve iştah problemleri, Kendine güvensizlik, Olayları olumsuz değerlendirme, Olaylar karşısında kendini suçlama, Ara sıra ölüm düşünceleri, İçe çekilme, Arkadaş ve sosyal çevresinde uyum güçlükleri, Okul ve ailede bazı problemler şeklinde görülebilir. Çocuklardaki depresyonun saptanabilmesi için anne babaların yukarıda sayılan durumlara karşı uyanık olmaları gerekir. Aynı zamanda çocukta depresyon ile birlikte gelişebilecek Madde bağımlılığı, okuldan atılma, davranış problemleri gibi sorunlar oluşmadan tedavi için bir an önce devreye girilmelidir. Özellikle çocuğu etkileyen stres etkenleri araştırılmalıdır. Bu stres etkenleri arasında (yakın veya arkadaş ölümü, göç, anne baba geçimsizliği, aile içi stres faktörleri, çocuğa yönelik cinsel ve fiziksel istismar, tabii afetler, çocukta bulunan tıbbi bir hastalık, aile üyelerinden herhangi birinde hastalık, anne baba veya aile üyelerinden birinde madde bağımlılığı, ekonomik sorunlar, anne veya babada psikiyatrik bir rahatsızlık sayılabilir. Çocukluk çağı depresyonlarının tedavisinde ilaç ve psikoterapi yaklaşımı gereklidir. Özellikle eşlik edebilecek diğer psikiyatrik durumların ortaya çıkarılması gerekir. Çocuğun depresif döneminde ciddi bir psikososyal desteğe ihtiyacı vardır. Öğretmen ve okul ile de görüşülerek bu konuda yönlendirilmeleri gerekir. Bu dönemde özellikle anne babanın rolü çok önemlidir. 40 Çocukluk çağı depresyonları çocuğun kişilik ve sosyal gelişimini doğrudan etkileyeceğinden tedavisi çok önemli olmaktadır. 6.3.9 Psikotik Durumlar Çocuklardaki psikotik bozuklukların başlangıcı çok erken dönemde olabildiği gibi gelişme döneminin her safhasında görülebilir. Psikotik bozuklukların görünümü değişik şekillerde olabilir. Belli bir fonksiyonellik kaybı ya da içe çekilmenin ardından görülebileceği gibi birden bire de başlayabilir. Klinik görünümünde çocukların normal gelişim ve yaşlarına uygun davranışların dışına çıkma söz konusudur. Çocuklar görsel ve işitsel olarak gördükleri ve işittikleri bazı şeylerden bahsedebilirler, hiç bahsetmedikleri halde bazı şeyler görüyormuş gibi davranabilirler. Veya çok değişik şekliyle garip davranışlar, uygunsuz gülme ve ağlamalar görülebilir. ! Çocukların bu durumu normal çocukluğun hayali oyun arkadaşlarından ve düşünce dünyasından ayırt edilmelidir. Psikotik bozukluklarda gidişat genelde ilerleyici ve süreğendir. Çocuklarda işlev kaybı, içe çekilme, garip davranışlar ile beraber bu durum anne babalar tarafından kolaylıkla fark edilebilir. Başlangıcı birden bire olabileceği gibi sinsi de olabilir. Tedavi de ilaç ve psikoterapi etkilidir. Ancak ayırıcı tanı açısından çocukluk çağında görülebilen diğer hastalıklardan ayırt edilmelidir. 6.3.10 Sosyal Fobinin Görünümü Çocuklardaki sosyal fobinin görünümünde, genellikle belli bir yaştan sonra çocuğun sosyal ortamlarda gösterdiği belirtiler ile tanı kesinleştirilir. Çocuk alışık olduğu ortamların dışındaki ortamlarda (okul, arkadaş çevresi, misafir olduğu yer vb) aşırı derecede sıkılganlık ile beraber konuşmama, kaygı belirtileri gösterebilir. Bu görünüm küçük düşme, rezil olma korkusu ile beraber olabilir. Sınıfında söz almak istemeyebilir veya söz aldığında ve sosyal ortamlarda aşırı endişeli ve kaygılı olabilir. Seçici konuşmamazlığın değişik bir görünümü de bu duruma eşlik edebilir. Kalabalık içinde rahat davranamama ve yaşıtları ile kolay sosyal iletişim kuramamada birlikte görülebilir. Bu durum ev içerisinde çok fazla yargılama ve eleştiriye maruz kalan, aşırı inhibe çocukların durumu ile 41 karıştırılmamalıdır. Aynı zamanda depresyon, travma sonrası stres bozukluğu, çekingen kişilik durumu, psikotik bozukluğun öncesindeki içe çekilme dönemi ile bu durum karıştırılmamalıdır. Sosyal fobi okul çağındaki çocukların işlevselliğini önemli ölçüde bozabilir. Çocuğun normal psikososyal gelişiminde ciddi sıkıntılara yol açabilir. Tedavi tanı kesinleştirildikten sonra ve diğer psikiyatrik durumlar ile ayrıcı tanısı yapıldıktan sonra çocuğun yaşına göre ayarlanabilir. İlaç tedavisi ve psikoterapi aynı zamanda davranışçı yaklaşımlarda bu konuda etkili olabilir. ! Anne babalara çocuklarının özgüvenlerini artıracak önlemler almaları tavsiye edilir. 6.3.11 Özgül Fobinin Görünümü Özgül fobinin çocuklardaki görünümü erişkinlerden çok farklı değildir. Çocuğun herhangi bir şeye karşı fobik yakınmaları olabilir. Genelde fobik yakınmalar hayvanlara karşı, kapalı yerlere karşı, suya, yüksekliğe, gök gürültüsüne karşı olabilir. Özgül fobinin belirtileri korkulan nesneye yaklaşıldığında veya maruz kalındığında gösterilen kaygı belirtileridir. Bu yüzden korkulan şeyden genelde çocuklar uzak durmayı tercih ederler. Tedavi olarak genelde yakınmaların şiddetine göre psikoterapi ve davranışçı tedaviler uygulanır. Belirtiler çok ağır ise veya eşlik eden başka semptomlar var ise ilaç tedavisi de uygulanabilir. Özgül fobinin çok ağır olduğu durumlarda çocuklarda psikososyal sıkıntılar ortaya çıkabilir. Bu durum çocuğun uyku, iştah gibi durumlarına etki edebilir. Çocuğun işlevselliğinin azalmaya başlaması durum olabilir. Tedavi olarak genelde yakınmaların şiddetine göre psikoterapi ve davranışçı tedaviler uygulanır. Belirtiler çok ağır ise veya eşlik eden başka semptomlar var ise ilaç tedavisi de uygulanabilir. 6.3.12 Travma Sonrası Stres Bozukluğu Genelde kişinin başına gelen veya şahit olduğu hayatı tehdit edici bir olaydan sonra gelişen kaygı belirtileri, olaya bağlı kaçınma davranışları ve korku reaksiyonlarını içerir. Bu herhangi bir ölüm olayı, tabii afet, herhangi bir kaza ve buna benzer kişiyi ve hayatı tehdit edici bir olaydan sonra yıllar içerisinde gelişebilir. Çocuk böyle bir durum karşısında tepkisiz ve çaresiz kalmış olabilir. Genelde maruz kalınan olay ile ilgili kâbuslar, yaşanılan olayın yeri, 42 yıldönümü ve onu hatırlatan şeylerden kaçış ve onunla ilgili korkular, uyku bozuklukları, depresif düşünceler, kaygı belirtileri, o olayın aniden tekrar yaşanıyor gibi olması, kişiyi düşünce olarak da o olayla ilgili rahatsız eden düşünceler şeklinde yakınmalar olur. Çocuklar genelde oyunlarında ve oyuncaklarında o olayı tekrar tekrar canlandırarak bir tür rahatlama sağlamaya çalışırlar. Yine çocukların resimlerinde, sordukları sorularda o olayla ilgili çok şey olabilir. Genelde uyku bozuklukları ve gece kâbuslar gelişir. Anne babadan ayrılmak istememe veya onların başına kötü bir şey geleceği endişesi olabilir. Travma sonrası stres bozukluğu olay yaşandıktan sonra yıllar içerisinde gelişebilir. Eğer olayın yaşanmasından hemen sonra şikâyetler başlar ve bir ay içinde şikâyetler geçer ise bu durumda akut stres bozukluğundan bahsederiz. ! Tedavi olarak çocuğun yaşına göre psikoterapi, oyun terapisi, ilaç tedavisi yapılabilir. Travma sonrası stres bozukluğu durumu çocuk için gerçekten çok sıkıntılı ve belirgin işlev kaybına yol açan bir durumdur. Çocukta bu durumda depresyon, okul başarısızlıkları, sosyal fobi, içe çekilme, arkadaşlardan uzak kalma, hayata ve geleceği yönelik ümitsizlik görülebilir. Bu durumda olan her çocuğa aile - hekim - okul üçgeni içerisinde belirgin bir psikososyal destek sağlanmalıdır. 6.3.13 Uyku Problemleri Çocuklardaki uyku problemleri yaşa göre farklılıklar gösterir. Çocukların genelde uykuya dalma, uykuyu devam ettirme, yeterli uyku alma, uykunun kalitesi, açısından problemler yaşanabilir. Uyku bozuklukları genelde kişinin psikososyal stres faktörlerine ve kaygı durumlarına gösterdiği bir reaksiyondur. Özellikle çocuklarda bu kaygı durumu ile ilgili uyku problemlerine sık bir şekilde rastlanır. Gece Kâbusları: Gece kâbusları genelde uykunun ikinci yarısında meydana gelir. Çocuk etkisinde kaldığı bir olayı veya kaygılarını rüyasında yaşayabilir. Gece kâbuslarında çocuk genelde ağlayarak uyanır ve sakinleştirildikten sonra tekrar uykuya dalabilir. Ertesi gün ise gece olan olayı hatırlar, kâbusu size anlatabilir. Gece Terörü (uyku terörü) : Gece teröründe çocuk genelde gecenin ilk yarısında veya ilk üçte birlik kısmında, yarı uyanık bir halde dolaşma, ağlama, konuşma olabilir. Çocuk kendinde değildir. Sabah olup bitenleri hatırlamaz ve uyandırılmaya çalışıldığında kolaylıkla uyanmaz. Üç beş dakikadan sonra tekrar uykuya dalar. O sırada herhangi bir şekilde kendini bir yere çarparak veya yataktan düşerek yaralanma olabilir. 43 Uyurgezerlik: Uyurgezer çocuklar genelde gecenin ilk yarısında kalkıp gezerler, sabah olup biteni hatırlamazlar. Hatta evinden çıkıp gidebilir veya pencereyi dahi açabilirler. Kendiliklerinden uyanabildikleri gibi hiç uyanmadan tekrar uykuya dalabilirler. Yine gece teröründe olduğu gibi, o sırada herhangi bir şekilde kendini bir yere çarparak veya yataktan düşerek yaralanma olabilir. Özellikle gece terörü ve uyurgezerlikte kapı ve pencereler kapalı olmalı. Çocuğun kendini yaralamasına izin vermeyecek şekilde yatak ve oda dizayn edilmeli. Yapılan psikiyatrik muayene sonrası uyku bozukluğunu kötüleştiren nedenler varsa onlar kontrol edilmeli ve ortadan kaldırılmaya çalışılmalıdır. Uyku bozukluğu şiddetli boyutta ise ilaç kullanımı uygun olabilir. Çocuğun kaygılarına yönelik psikoterapi yapılabilir. 6.3.14 Dürtü Kontrol Problemleri Dürtü kontrol bozukluklarının çocuklar ve gençlerdeki görünümü erişkinden bir kısım farklılıklar gösterir. Bu spektrumda ele alınacak dürtü kontrol bozuklukları; Öfke patlamaları, kleptomani, piromani, patolojik kumar oynama, trikotillomani sayılabilir. Özellikle çocukluk döneminde görülenler aralıklı patlayıcı bozukluk, piromani ve trikotillomani önemlidir. Öfke patlamaları: Çocuklarda başka psikiyatrik durumlarında eşlik edebildiği bu bozuklukta, çocuklar normalden daha sık olarak ufak tefek sebeplerle dahi olsa, olaylar karşısında büyük tepki koyabilirler. Bu durum, aniden ve çok şiddetli bir cevap şeklinde olabilir. Bu durum engellenme eşiğinin çok düştüğü, irritabilite ve depresif duygu durumun eşlik ettiği durumlar ile karıştırılmamalıdır. Öfke patlamaları birçok psikiyatrik durumun kendi doğasında görülebileceği için eşlik eden psikiyatrik bir durum varsa, gözden geçirilmelidir. Piromani: Bu bozuklukta patolojik olarak yangın çıkarma ve ateş yakma vardır. Genelde ebeveynin olmadığı zamanlar olmak üzere çocuk olur olmaz ateş yakıp yangın çıkarmaktan kendini alamaz. Bu durum normal gelişim esnasında görülen çocukların ateşe olan ilgisinden çok şiddetli derecededir. Çocuk herhangi bir neden olmadan ve sonucunu düşünmeden bu türlü bir şey yapabilir. Bu durumun davranım bozukluğundaki görünümünden ayırt etmek gerekir. Trikotillomani: Bu durum patolojik olarak vücutta bulunan saç kirpik gibi yerlerden kıl koparmak şeklinde özetlenebilir. Bu durum bir çok psikiyatrik rahatsızlıkta görülmekle beraber yalnız başka semptom olmadığı zamanlar trikotillomaniden söz edebiliriz. Genelde bu 44 türlü saç ve kirpik koparma bir kaygı işaretinin ve altta yatan agresyonun işaretçisi olabilir. Bu durumun ayırıcı tanısı iyi yapılmalıdır. Kleptomani: Patolojik hırsızlık diyebileceğimiz bu durum davranım bozukluğunda görülebilir. Başka semptomlar olmadan sadece dürtü kontrol eksikliğinden kaynaklanan bir durum varsa kleptomaniden bahsedebiliriz. Çocuklarda sadece kleptomani görülmesi nadir olmakla beraber daha çok diğer psikiyatrik rahatsızlıklar ile birlikte görülmesi sıktır. Bu durumun görüldüğü çocukların ailelerinin maddi düzeyi ile kleptomani ilişkisi belirgin olarak gösterilememiş olmakla beraber, davranım bozukluğu ile birlikte görülme sıklığı fazladır. Patolojik Kumar Oynama: Bu durum genelde başka psikiyatrik rahatsızlıklarla beraber görülmekle beraber, sadece kumar oynamaktan kendini alamama şeklinde ise bu tür bir dürtü kontrol bozukluğundan bahsedebiliriz. Davranım bozukluğunun eşlik ettiği şekliyle çocuklarda daha çok görülür. Dürtü kontrol bozukluklarının tedavisi genelde içgörü kazandırmaya yönelik psikoterapi şeklinde uygulanabilir. Bu durumun şiddetine göre gerekirse ilaç tedavisi yapılmalıdır. Eşlik eden psikiyatrik bir durumun tedavisi önemlidir. Aynı zamanda okul ile işbirliği önemlidir. Anne babalara yapılacak danışmanlık ile çocukların bu durumdan kurtulmaları kolaylaşmaktadır. 6.3.15 Uyum Bozukluklarının Çocuklardaki Durumu Uyum bozukluklarının sebepleri ve semptomları çocuklarda farklılıklar arz eder. Uyum bozukluğu değişik özelliklerle birlikte gider. Depresyon ile giden uyum güçlüğü, kaygı ile giden uyum güçlüğü en çok görülen şekilleridir. Genelde zorlanılan bir yaşam olayından sonra bir psikososyal stres faktöründen sonra görülebilir. Şiddeti depresyon ya da yaygın kaygı bozukluğu kadar olmamakla beraber kişinin işlevselliğini ve ruh sağlığını etkiler. Çocuklarda okula başlama, yakın veya arkadaş kaybı, tabii afetler, aile içi problemler, kardeş doğumu, göç, aile bireylerinden birini etkileyen herhangi bir olaydan sonra uyum güçlüğü gelişebilir. Uyku, iştah problemleri, dikkat ve konsantrasyonda bozulmalar, tedirginlik, aşırı sinirlilik, içe kapanma, arkadaş ve sosyal ilişkilerde bozulmalar, anne babaya karşı davranışın değişmesi, okul içinde uyumsuzlukların artması, kendi halinde olmaya çalışma, sıkıntı atakları, başına gelen önemli olay ile ilgili sorular, üzgün bakış ve buna benzer problemler oluşabilir. Uyum güçlüğü gelişen çocuklarda nedene yönelik tedavi yapılmalıdır. Psikoterapi ve durumun şiddetine göre ilaç tedavisi uygulanabilir. 45 6.3.16 Psikososyal Stres Etkenlerinin Görünümü Psikososyal stres faktörleri çocukları erişkinlerden daha fazla etkiler. Genel görünüm olarak çocukların bazıları bu stres faktörlerini dışa yansıtmayabilir ama değişik belirtiler ile bu stres faktörlerinin etkisi belli olur. Genelde erişkini etkileyen hemen hemen her şey çocukları da etkiler, hatta erişkinlerden daha fazla olarak çocukların etkileneceği ek bazı stres faktörleri vardır. Psikososyal stres faktörleri arasında; Yakın veya arkadaş ölümü, Göç, Aile içi stres faktörleri, Çocuğa yönelik cinsel ve fiziksel istismar, Tabii afetler, Çocukta bulunan tıbbi bir hastalık, Aile üyelerinden herhangi birinde hastalık, Anne baba veya aile üyelerinden birinde madde bağımlılığı, Ekonomik sorunlar, Anne veya babada psikiyatrik bir rahatsızlık, Babanın işten çıkarılması, Çocuktan aşırı ders beklentisi, Okul içinde yaşanabilecek eğitim ile ilgili sorunlar vb. durumlar sayılabilir. Çocuğun psikosostal stres faktörlerine verdiği cevap uyum bozukluklarına benzer. Genelde çocuklar bu stres etkenine maruz kalındıktan hemen sonra veya bir süre sonra bazı belirtiler gösterebilirler. Anne babaların bu durumun farkına varması ve çocukta olabilecek değişiklikleri gözlemlemesi gerekmektedir. Psikososyal stres faktörlerinin etkisi ve ortaya çıkan semptomların şiddetine göre psikoterapi ve gerekirse ilaç tedavisi yapılabilir. Bu stres etkenlerinin şiddeti ve maruz kalınan sürenin uzunluğu çocuktaki durumun şiddetini belirler. ! Çocuğun normal psikososyal gelişimi esnasında olabilecek bu stres etkenleri, bu gelişimi negatif yönde etkileyerek, çocukta bazı stres belirtilerine ( altını ıslatma, altını kirletme, tırnak yeme, parmak emme, kekeleme, tik başlangıcı, uyku sorunları, iştah sorunları vb) yol açabilir. Aynı zamanda Depresyon, uyum güçlükleri, kaygı belirtileri, sosyal fobi, kaygı bozuklukları gibi psikiyatrik problemlere yol açar. 6.3.17 Okul İle İlgili Sorunlar Çocukların okul ile ilgili problemleri önem arz etmektedir. Okul ile ilgili sorunlar ciddi sonuçlar doğurabilir. Bu sonuçların ele alınmasında vakit kaybedilmemelidir. Belli bir yaştan sonra çocukların psikososyal gelişiminde okulun etkisi çok büyüktür. ! Okul da olan herhangi bir problem çocuğun genel olarak ruh sağlığına ve psikososyal gelişimine direk etki eder. 46 Çocukların zeka kapasiteleri, kişilik yapıları, ailenin sosyo ekonomik ve sosyokültürel durumu, okulun kalitatif ve kantitatif özellikleri, öğretmenlerin tutumu, okuldaki arkadaşlarının özellikleri vb etkenler çocuğun okul ile ilgili konumunu belli eder. Ve bu etkenlerden herhangi biri ile ilgili sorun çocuğun okul sorunu olarak karşımıza çıkar. Çocuğun okula gitmek istememesi okul ile ilgili değişik bahaneler söylemesi, bedensel yakınmalar ile aileye yakınması, ders çalışmak istememesi, son zamanlarda okul arkadaşlarından uzaklaşması, okul ile ilgili bazı sorunların olduğunun göstergesidir. Okul sorunlarının zamanında tespiti ve tedavisi çocuğun işlevsellik kaybını ve öğrenme performansındaki zararı en aza indirir. Belli bir zekâ seviyesine rağmen ders başarısındaki ilerleyen düşme okul sorunlarının en temel göstergesidir. Bu durum bazı psikiyatrik rahatsızlıklardan da kaynaklanıyor olabilir. Ayrıntılı psikiyatrik muayene ile bu tür bir ayrıcı tanı yapılmalıdır. Zaman geçirmeden soruna müdahale edilmelidir. Aileden, okuldan veya çocuğun kendinden kaynaklanan problem çözülmeye çalışılmalıdır. 6.3.18 Davranım Bozukluklarının Görünümü Davranım bozukluğu genelde çocuklarda görülür. Bu durumun çocukluğun ilk dönemlerinden başlamak üzere değişik belirtileri vardır. Bu belirtiler genelde aileleri erken dönemde psikiyatriste getirir. Davranım bozukluğu olan çocuklarda görülen başlıca belirtiler şunlardır; İnsanlara ve hayvanlara zarar verme, Hırsızlık, Yalan söyleme, Başkalarını tehdit etme, Başkalarına karşı kabadayılık etme, Çoğu zaman kavga dövüş başlatma, Birisini cinsel etkinlikte bulunması için zorlama, İsteyerek yangın çıkarma, İsteyerek başkalarının mülküne zarar verme, Ailenin yasaklarına karşı gelme, Toplum kurallarına karşı gelme ve buna benzer belirtiler görülür. Davranım bozukluğunun şiddeti hafif, orta, ağır olabilir. Davranım bozukluğu olan çocuklarda normalden daha fazla bir şekilde bu belirtiler ısrarlı bir biçimde görülür. Davranım bozukluğunda bozuk arkadaş çevresi, anne baba ilgisizliği, okul aile iletişim problemleri, anne baba madde kullanımı, parçalanmış aileler, depresyonun birlikte olması, aile içi anlaşmazlıklar, ailede madde 47 bağımlılığı, çocuklar için uygun olmayan medyanın yayınları, düşük sosyoekonomik durum, anne veya babadan birinde sabıka durumu, çocuğun herhangi bir suçtan sabıka almış olması, anne babanın herhangi birinde psikiyatrik hastalıklar, dikkat eksikliği ve hiperaktivite durumu gibi durumların eşlik etmesi mevcut tabloyu daha da artırır. ! Davranım bozukluğu olan çocukların tedavisinde psikoterapi ve ilaç genelde birlikte kullanılır. Diğer eşlik eden psikiyatrik durumlar varsa, onlarda tedavi planına alınmalıdır. Erken müdahale çocukların bu belirtilerinin kendisi, ailesi ve toplum için çok ciddi sonuçlar doğurmadan önlenebilmesi için önemlidir. 6.3.19 Öfke Ve Saldırganlık ÖFKE KONTROLÜ Öfke, insanların çatışmaları fark edip çözmelerine yardımcı olur ve görmezlikten gelinen farklılıkların kendini hissettirmesini sağlar. Öfkeli olmak ve bunu zaman zaman göstermek anormal değildir. Fakat çok sık öfkelenen bir çocuğunuz varsa, 6 yaşından büyük olduğu halde düzenli olarak sinir krizleri geçiriyorsa ya da öfkesi fazlasıyla yoğun ve saldırgansa bu bölümü okuyun. Bebekler öfkelerini, ağlayarak, kollarını sallayarak, bacaklarıyla tekme atarak dile getirirler. 18 ay civarında çoğu çocuk öfkelenince sinir nöbetleri geçirir. Bu nöbetler ikinci yılın sonunda doruğa ulaşır, üçüncü yıldan sonra azalır. Bunun nedeni üç yaş civarında çocukların isteklerini elde etmede dilin daha etkili bir araç olduğunu fark etmeleridir. Okulda öfke, akademik güçlüklere yönelik bir tepki olabilir. Bazı çocukların toplumsal rollerini tanımlamak için kullandığı bir saldırganlık çeşidinin işareti de olabilir. Öfkeli tehdit ve meydan okumalar kimin daha çetin olduğunu belirlemeye yardım eder. Aynen yetişkinler gibi, kimi çocuklar da diğerlerinden daha kolay öfkelenirler. Yüksek düzeydeki buhar basıncını içinde taşıyan bir düdüklü tencere gibi olan bu çocukların patlaması için çok az bir provokasyon ya da zorlanma yetecektir. Kimi çocuklar ise henüz öfkelerini yönlendirmek için gerekli becerileri edinememiş olabilirler. Bazı çocukların öfkesi de yaşamlarındaki ciddi olaylara tepki olabilir. Her üç durumda da çocuğun, çocuğun niye öfkeli olduğunu bilmesinin yanı sıra, öfkesini uygun şekillerde nasıl yönlendireceğini de bilmesi gerekir. Bu yeteneğe sahip olmayan ya da öğrenmeyen çocuklar arkadaş edinmede güçlük çekebilir ve öbür çocukların kolayca kızdırıp ağlattığı hedefler haline gelebilir. 48 Ne Zaman İlgilenilmeli? Eğer çocuk öfkesini başkalarına yönelik fiziksel saldırılara dönüşürse bunun üzerinde durulmalıdır. Ayrıca aşağıda sıralananlar çocuğa uyuyorsa dikkatli olunmalıdır. Sık sık öfkeleniyor, her gün sınıf arkadaşlarıyla tartışıyorsa Aynı yaştaki diğer çocuklara göre daha yoğun olarak öfkeleniyorsa, sık sık ağlayıp başkalarına vuruyorsa, yanlış yaptığında ya da zorlandığında kâğıdı buruşturup atıyorsa. Öğretmenin sakinleştirici çabalarına yanıt vermiyor veya bağırarak onu itiyorsa. Yaşamın her alanında öfkelenecek bir şey buluyor ve belli bir kişi ya da olay nedeniyle değil, genel olarak kendini öfkeli hissediyorsa. Olaylarla baş etme yöntemlerinde önemli değişiklikler görüyorsanız, örneğin daha önce hiç sıkılmadığı şeylere öfkelenmeye başlamışsa. Nasıl Yardım Edilebilir? Öfkesiyle baş edemeyen bir çocuğa yardım ederken ilk göreviniz, niye öfkeli olduğunu anlamak ve (bunun farkında değilse) onun da anlamasını sağlamaktır. Bu da dinlemeyi bilmek demektir. Onu öfkelendiği için azarlamanız veya kendinize kızmanız, öfkesini nasıl ifade edeceği ve nasıl sakin olacağı konusunda ona fikir vermez. Çocuğun sakin olduğu bir anda, onu neyin bu kadar öfkelendirdiğini sorarak, iç dünyasında hissettiği bir duygu veya kendisine söylenen bir şey ise (alay edilme gibi) bunu fark etmesini sağlayarak öfkesinin kaynağına inebilirsiniz. Öfkeli bir çocukla çalışmanın asıl hedefi; kendi kırgınlık duygularına ya da başkalarının sataşmalarına vereceği tepkilerde her zaman seçim şansının olduğunu ona göstermektir. Bağırmayı, vurmayı, öfke nöbetleri geçirmeyi seçebilir ya da öğretmenine ve arkadaşına neler hissettiğini söylemeyi tercih edebilir. Bu konuda onu hangi eylemin iyi sonuç doğuracağını düşünmeye teşvik edin. Ayrıca, aşağıdaki davranışlarla öfkesini kontrol etme konusunda ona yardımcı olabilirsiniz; Öfkeli olmadığı anlarda ya da az da olsa sakin kalarak zor bir durumla başa çıktığında onu takdir edin. Belli bir süre için öfkesini dışa vurmayacağı ya da anlaştığınız şekillerde dışa vuracağı konusunda anlaşma yapın. Duygularını anlattığı bir günlük tutmasını önerin. Yazı yazmak zor geliyorsa resim de yapabilir. Kendisini öfkelendiren problemi, nasıl tepkide bulunduğunu, bu tepkinin ne gibi sonuçlar doğurduğunu ve problemi halletmek için iyi bir yol olup olmadığını, neyin daha iyi olabileceğini anlatmasını isteyin. Siz de ondan beklediğiniz gibi davranın. Örneğin yaşadığınız bir çatışmayı çözmek için öfkenizi kelimelere dökebilir ve ona asıl sorunun öfke olmadığını, ifade edilme biçimi olduğunu gösterebilirsiniz. 49 SALDIRGANLIK SALDIRGAN DAVRANISLARI NASIL ÖNLEYEBİLİRİZ? Her şeyden önce ana-baba Çocuğa saldırganlık modeli olmamalıdır. (Evde dayak yiyen bir çocuk varsa kardeşini dövüyor. Kardeşi yoksa okulda en ufak bir sorunda arkadaşına vuruyor. Ya da hayvanlara eziyet ediyor.) Çünkü dayak herkes için olumsuz duygular yaratır. Çok fazla saldırgan davranışlara tolerans gösterilmemelidir. Çocuğun istekleri bu tip davranışlar yapınca yerine getiriliyorsa, çocuk isteklerini yaptırmada araç olarak görmeye başlar. Bu yolla istekleri yerine getirilmemelidir. Saldırgan davranışlar ödüllendirilmemeli ve onun bu davranışının istenmeyen bir davranış olduğu hemen gösterilmelidir. Saldırgan davranışlar kesinlikle dayakla cezalandırılmamalıdır. Anababanın ilgisi, sevgisi azaldığında ve fiziksel cezalar uzun süre devam ettiğinde, çocukta saldırgan, asi, sorumsuz davranışlar gelişir. Saldırgan davranışlar ortaya çıktığında, yetişkinler sakın davranmalı, anormal duygusal tepkiler yerine ben dilini kullanmalıdır.(Böyle davrandığın için üzüldüm) Dayak saldırgan davranışın hemen bitiminde uygulandığı zaman, onun hemen kesilmesini sağlayabilir ancak, çocukta düşmanca duygular geliştirir. ! Çocuk gergin ve sinirliyken onunla tartışmamalı, sakinleşmesini beklemeli ve daha sonra davranışı ile ilgili konuşulmalıdır. Çocuğa sosyal olgunluğuna uygun çeşitli sorumluluklar verilmeli, başarabileceği kadarıyla birçok şeyleri başlatıp, bitirmesi sağlanmalıdır. Çocuk başarma duygusunu yaşamalıdır. Çocuğa bu davranışın dezavantajları gösterilmelidir. Olumlu davranışı pekiştirme: Ana-baba ve diğer yetişkinler çocuğun olumlu davranışını görüp, olumsuz davranışı görmezlikten gelmelidir. Çocuk bu davranışı yapmadığında sözel olarak ödüllendirilmelidir. Çocuğun dışarıda oynamasına izin verme: Bu çocuğun gerilimini azaltır ve enerjisini boşaltma imkânı sağlar. Saldırgan davranış diğer çocukların güvenliğini ciddi bir Şekilde tehdit etmedikçe bu davranışın üstünde durmamak gerekir. Kendi kendine konuşma: Çorcuk oldukça dürtüsel davranıyorsa ve onun bu yönünü kontrol etmede güçlük yaşanıyorsa; Çocuğa başkalarına vuracağı zaman, kendi kendini engelleyici cümleler söylemesi öğretilebilir. Ör:10'na kadar say ve ona vurma gibi. Çocuk saldırgan modellerle karşı karşıya getirilmemelidir. Televizyondaki şiddet içeren programları seyretmesi engellenmelidir. Eğer kesinlikle engel olunamıyorsa, ana-baba çocukla birlikte seyrederek Şiddetin sonuçlarını tartışabilirler. Ayrıca bu Şiddet filmlerinin gerçek yaşamın modeli değil, kurmaca olduğu Çocuğa anlatılabilir. 50 Kızgınlıktan kurtulmak için alternatifler bulunabilir. Yumruklanabilen kil, çakılabilen çiviler, resim çizme, boyama çocuğun kızgınlık duygularını kontrol altına almayı sağlayabilir. Ayrıca futbol, basketbol gibi sporlar kabul gören çıkış yollarıdır. Her yaş ve dönemde çocuğun temel ihtiyaçları zamanında yerine getirilmelidir. Bu çocukların özellikle baba ile daha çok birlikte olması sağlanmalıdır. ! Anne-babalar bu çocuklarla iletişim kurarken ben dilini kullanmalıdır. Örn: Böyle kavga ettiğin zaman rahatsız oluyorum, üzülüyorum gibi. Kişiler duygu, düşünce ve ihtiyaçlarını davranış anında dile getirmelidir. 6.3.20 Tırnak Yeme Tırnak yeme ve parmak emme alışkanlığı, tırnak yeme alışkanlığına çoğunlukla 3-4 yaşlarından önce başlamaz. (Çok ender olarak 5 aylık gibi erken bir dönemde görülebilir). Çocukların % 33’ünde tırnak yeme davranışı görülür. Bu oran erken ergenlik çağına kadar sürer. Ergenlik çağında Tırnak yiyen çocukların sayısı % 40-45’e yükselir. Yani ergenlik çağına doğru çocukların hemen yarısı Tırnak yeme davranışı gösterir. Bunun nedeni olarak gençlerin çevreden onay görmemeleri olarak değerlendirilir. Ayrıca Tırnak yiyen çocukların ailelerinin çoğunda Tırnak yiyenlere rastlanmaktadır. Bunun içinde Tırnak yemenin bir taklit olduğu ve büyükleri taklit etmek suretiyle öğrenildiği ileri sürülmektedir. ! Ergenlik çağında sosyal onay görenlerin çoğu bu alışkanlığı terk etmektedir. Tırnak yemek bazen ayak parmaklarını ısırmakla ve ayak tırnaklarını el parmaklarıyla yakalama ile ilişkili görülmektedir. Ayak parmağı tırnağının yenilmesi ve ısırılması sadece kızlarda görülmektedir. TIRMAK YEME DAVRANIŞLARININ NEDENLERİ Tırnak yeme davranışından çok bu davranışa neden olan olayları saptamak gerekir. Bu davranışın altında yatan sebepler parmak emmede olduğu gibi çoğunlukla psikolojik rahatsızlıklardır. Alışkanlık daha çok baskı altına alınmış heyecanların ilgilendiği durumlarla olup, çocuk bunun arzu edilmeyen bir davranış ve Alışkanlık olduğunu anlayınca kökleşmekte olduğu görülmektedir. Tırnak yeme bir güvensizlik belirtisi olarak kabul edilir. Aile içinde aşırı baskılı ve otoriter bir eğitimin 51 uygulanması, çocuğun sürekli azarlanarak eleştirilmesi, kıskançlık, yeterli ilgi ve sevgi görememe sıkıntı ve gerginlik başlıca nedenlerdir. ! Anne babanın yaşantısı da önemli bir etkendir. Anne baba geçimsizlikleri anne babanın sık sık kavga etmesi ailedeki sorunlar çocuklarda Tırnak yeme gibi davranışlara neden olur. Bunun yani sıra anne babanın aşırı kaygılı olması çocuğu aşırı derecede koruyup kollaması. Tırnak yeme daha önce belirttiğimiz gibi taklit yoluyla da edinilebilen bir davranıştır. Ailede herhangi bir bireyin Tırnak yeme davranışı göstermesi doğal olarak çocuğun ilgisini çekecektir. Ayrıca Tırnak yeme davranışı olaylara bağlı olarak gelişebilmektedir. Çocuğu tedirgin eden herhangi bir olay veya çevrede onun için hoşnutsuzluk yaratacak herhangi bir durum bu davranışı göstermesine yol açar. TEDAVI VE ALINABILECEK ÖNLEMLER En etkili yöntem 3-4 yaşlarına kadar bu alışkanlığın anne baba tarafından görmezlikten gelinmesidir. Daha sonra bu Alışkanlık devam ederse; çocuğun gerginlik ve uyumsuzluk nedenleri iyice araştırılmalı ve bunlar saptanarak çözüm getirilmeli. Çocukları korku kaygı yaratacak durumlardan uzak tutmak gerekir. Küçük çocukların kaygı korku verici televizyon filmlerini izlemeleri, kavgalı olaylarda bulunmaları çocuğu heyecanlandıracağı için sakıncalıdır. Çocuğu azarlamak, korkutmak, ceza vermek gibi zorlayıcı yöntemlerin uygulanması yararlı olmamaktadır. Hatta kimi zaman daha ağır duygusal problemlerin çıkmasına neden olabilir. Tırnak yiyen çocuklara geceleri yatarken eski hafif eldivenleri giydirmek. Çocuk gece tırnaklarını yemek veya ısırmak istediğinde hatırlatıcı olması bakımından yararlı olabilir. Parmak ve tırnağa acı fakat zararsız bir sıvı sürülebilir. Bu hem hatırlatıcı ve hem de tırnağını ağzına doğru yaklaştırdığında acı bir tat ile yeme alışkanlığını terk etmeye yardımcı olabilir. 6.3.21 Utangaçlık Mahcup bir insan mısınız? Bir toplulukta, insanların ilgisi sizin üzerinize çevrildiğinde kalbiniz hızlı hızlı çarpmaya başlıyor ya da soluğunuz daralıyor mu? Yeni girdiğiniz bir iş ortamında, ayağa kalkıp kendinizi tanıtmanız istendiğinde, yüzünüz kızarıyor, sesiniz titriyor mu? 52 Eğer böyleyse, sizde 'aşırı utangaçlık hastalığı' var demektir. Toplumdaki her on kişiden birinin kapısını çalan bu hastalığa yakalanmışsanız, büyük bir olasılıkla, kendinizi aşırı utangaçlık krizlerinden koruyacak bazı önlemler de geliştirmişsinizdir. Henüz bir çözüm yolu bulamadıysanız, başkalarının neler yaptığına, birlikte bir göz atabiliriz. 6.3.21.1 Aşırı Utangaçlıkla Baş etme Yolları En sık başvurulan yollardan birisi alkol kullanımı. Birçok kişi, utangaçlığını alkolle eritmeye çalışıyor. Yapılan araştırmalar, aşırı utangaç kişilerde, böyle olmayanlara göre en az iki kat daha yüksek bir oranda alkolizme ve alkol kullanımının yol açtığı diğer sorunlara rastlandığını gösteriyor. Sık başvurulan bir diğer çözüm yolu, topluluk karşısında duyulan sıkıntıyı azaltacak uyuşturucu maddelerin kullanılması. Bu kişilerin yaklaşık yüzde on beşi yaşamlarında en az bir kez bir uyuşturucu maddeye bağımlı duruma geliyorlar. Üçüncü bir yöntem, utangaçlık krizine yol açabilecek toplumsal etkinlikleri tümüyle dışlayan bir yaşam tarzı geliştirmek. İş ve okul ortamında ön plana çıkmayı ve kendini göstermeyi gerektiren durumlardan uzak durmak, basit ve göze batmayacak işlere yönelmek bu yaşam tarzının temel taktikleri arasında sayılabilir Böylece, aşırı utangaçlığınız sürse de, bu sorunla yüzleşmekten kurtulmuş oluyorsunuz. Aşırı utangaç kişiler, içinde bulundukları toplumun ortalamasına göre, daha düşük bir eğitim görüyor, daha az para kazanıyor ve karşı cinse uzak durmalarına bağlı olarak, eş bulmakta daha fazla güçlük çekiyorlar. Bu kişilerin yüzde otuza yakın bir bölümü hiç evlenmiyor ve tek başına yaşıyor. Ancak, her üç yöntem de küçümsenmeyecek bireysel kayıplara yol açıyor. Alkolizmin ve madde bağımlılığının neden olduğu sorunlar herkes tarafından biliniyor. Çok sayıda toplumsal etkinlikten uzak durmaya dayalı bir yaşam tarzının sonucuysa, düşük toplumsal ve mesleki başarı ve yalnızlık. Aşırı utangaçlığın tedavisi: Eğer sorun yalnızca topluluk önünde konuşmakla sınırlıysa, genellikle, kişiyi üç dört saatliğine aşırı utangaçlığın bedensel belirtilerinden kurtaran ilaçlar kullanılıyor. Beta bloker adı verilen bu ilaçlar; Yaşanan içsel karmaşayı kalp çarpıntısı, Soluk soluğa kalma, Ses titremesi ve yüz kızarması gibi yollarla dışa vuran sinirsel ileti sistemini bloke ediyor. Beta blokerlerin sahne sanatçıları arasında yaygın bir kullanımı olduğu biliniyor. 53 Daha uzun süreli bir rahatlama içinse, beyindeki sinirsel iletimi sağlayan maddeler üzerinde etkili bazı ilaçlar kullanılıyor. Yapılan çalışmalar, söz konusu ilaçların, aşırı utangaçlık hastalığı olan kişilerin yüzde yetmişinde önemli bir düzelme sağlayabildiğini gösteriyor. İlacın yanı sıra bazı psikoterapi teknikleri de uygulandığında, bu oran daha da yükseliyor. Utangaçlığı yok eden ilaç: Çekingenlik nedeniyle toplum içine çıkamayanlar ve bu yüzden sosyal hayatları olmayanlara müjde. İngiltere'de piyasaya çıkan yeni bir hap, utangaçlık ve çekingenlik gibi duyguları yok ederek insanların kendine olan güvenini artırıyor. The Sunday Times gazetesinin haberine göre, Bristol ve Southampton üniversiteleri tarafından geliştirilen ve Smith Kline Beecham şirketi tarafından pazarlanan ‘‘Seroxat’’ adlı ilaç, beyindeki seratonin maddesini artırıyor. Bu da kişinin kendine güven duygusunu kamçılayarak mutluluk hissi veriyor. Böylelikle kişi kendini ifadede daha rahat davranıyor ve öteki insanlarla çok daha kolay ilişki kuruyor. Dr. Brian Goss, klinik vaka derecesinde utangaç kişiler üzerinde yapılan testlerde ‘‘Seroxat’’ın çok başarılı sonuçlar verdiğini bildirdi. Örneğin yabancılarla karşılaşma korkusu yüzünden evinden çıkmayan 29 yaşındaki Londralı bir kadın, ilacı aldıktan sonra cesaretini topladı ve tamamen dışa açık bir kişilik kazandı. Şimdiye kadar hayatı ıskalamasından yakınan genç kadın kaçırdıklarını telafi için her hafta sonu erkek ve kız arkadaşlarıyla birlikte pub ve kulüplerden çıkmaz oldu. Dr. Goss, mucize hapın 3 milyon utangaç insanın yaşadığı İngiltere'de yılda 1 milyar dolarlık talep yaratacağını söyledi. 54 KAYNAKLAR 1. Gökler, B., (1998) “Çocuk Ruh Sağlığınn Gelişimsel Temel Özellikleri” H.Ü.T. F. Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Türk Tabibler Birliği (TTB), Ankara Tabib Odası (ATO). Birinci Basamak Hekimlerinin sürekli Eğitimi, Çocuk Ruh Sağlığı Kursu Ders Notları, (12-13 Mart 1998) 2. Sonuvar, B., (1998) “Aile İçi İlişkiler ve Tutumlar” Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. TTB-ATO Birinci Basamak Hekimlerinin Sürekli Eğitimi. Çocuk Ruh Sağlığı Kursu Ders Notları (1213 Mart 1998) 3. Clark, R. B., (1993) “Pediatrinin Psikososyal Yönleri ve Psikiyatrik Bozukluklar” (Çev: Füsun Çuhadaroğlu), Çocuk Hastalıkları Tanı ve Tedavi. Ankara; Barış Kitabevi. 1. Baskı, 2. Cilt. 4. Cebiroğlu, R., (1982) “Çocuk Akıl Sağlığı ve Hastalıkları (Çocuk Psikiyatrisi)” İstanbul Tıp Fakültesi Klinik Ders Kitapları. İstanbul: Sanal Matbaacılık, Cilt: 17, 5. Özusta, Ş., (1996) “Otizm, Tanı ve Ayırıcı Tanı”, Çocuk Ruh Sağlığı, Katkı Pediatri Dergisi, Ankara, Cilt 17, Sayı 5 6. Sonuvar, B., (1996) “Parmak Emme”. Çocuk Ruh Sağlığı. Katkı Pediatri Dergisi, Ankara, Cilt: 17, Sayı: 5 7. Ünal F., (1996) “Çocukluk Masturbasyonu”, Çocuk Ruh Sağlığı, Katkı Pediatri Dergisi. Ankara, Cilt: 17, Sayı: 5 8. Sonuvar, B., (1996) “Hermafrodit Çocuklarda Cinsel Kimlik ve Tedavi İlkeleri” Çocuk Ruh Sağlığı, Katkı Pediatri Dergisi, Ankara, Cilt: 17, Sayı: 5. 9. Pehlivantürk, B., (1996) “Kekemelik” Çocuk Ruh Sağlığı Katkı Pediatri Dergisi, Ankara, Cilt: 17, Sayı: 5. 10. Baysal, Z. B., (1996) “Tik Bozuklukları”, Çocuk Ruh Sağlığı, Katkı Pediatri Dergisi, Ankara, Cilt: 17, Sayı: 5. 12. 5. Ünal, F., (1996), “Enürezis Noktürna”. Çocuk Ruh Sağlığı, Katkı Pediatri Dergisi: Cilt: 17, Sayı: 11. Ünal, F., (1996) “Çocuklarda ve Ergenlerde Yeme Bozuklukları”, Çocuk Ruh Sağlığı, Katkı Pediatri Dergisi, Ankara: Cilt: 17, Sayı: 5 13. Akçakır, M., (1996) “Zeka Gerilikleri”, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ders Kitabı, (Edit.: Işık Sayıl) A.Ü.T.F. Bilimsel Yayınlar Serisi No: 12, Ankara: Antıp A. Ş. Yayınları 14. Öktem F., (1996) “Dikkat Eksikliği Bozukluğu” Çocuk Ruh Sağlığı Katkı Pediatri Dergisi, Ankara: Cilt: 17, Sayı: 5 15. Akçakın, M., (1996) “Kapsamlı Gelişimsel Bozukluklar: Genel Bir Bakış” Ruh Sağlığı ve Hastakıları Ders Kitabı (Edit: Işık Sayıl) A. Ü. T. F. Bilimsel Yayınlar Serisi No: 12. Ankara: Antıp A.Ş. Yayınları 55 16.Mete, Levent “utangaçlık hastalığı” 17.Öz, İlkim çocukta uyum ve davranış bozuklukları. 1997 kök yayıncılık. 18.uzm psk.ceyda yılmaz çatin eke – psk dan.sevil taner 56
