endodontik tedavilerin endikasyonları - Diş Hekimliği Fakültesi

advertisement
T.C.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Endodonti Anabilim Dalı
ENDODONTİK TEDAVİLERİN ENDİKASYONLARI
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Mehmet KORKMAZ
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. B. Oğuz AKTENER
İZMİR-2015
ÖNSÖZ
Tez çalışmamda değerli yardımlarını ve zamanını benden esirgemeyen
sayın hocam Prof. Dr. B.Oğuz AKTENER’e teşekkür ederim. Ayrıca eğitim
hayatım boyunca maddi ve manevi desteğini hiçbir zaman esirgemeyen aileme
teşekkürü bir borç bilirim.
Üniversitedeki güzel yıllarımız için Serdar YILDIZ , Yavuz Selim
ASLAN ve Vedat ÇİÇEK’e teşekkürler.
İzmir-2015
Stj. Diş Hekimi Mehmet Korkmaz
İÇİNDEKİLER
1. Giriş…………………………………………………………………………… .1
2.Genel Bilgiler………………………………...…………………………………....2
3. Endodontik Tedavininin Endikasyonları ………………………………………....3
3.1 Pulpa Kuafajları..…………………………………………………………..5
3.1.1 Direkt Pulpa Kuafajı ……………………………………………… .6
3.1.2 İndirekt Pulpa Kuafajı ………………………………………………9
3.2 Pulpa Amputasyonları ……...………………………………………. ……11
3.2.1 Vital Amputasyon ………………………………………………. …13
3.2.2 Parsiyel Amputasyon ……………………………………………... .17
3.2.3 Mortal Amputasyon ……………………………………………… ..18
3.3 Kök Kanal Tedavisi……………………………………………… ….……20
3.4 Endodontik İmplantlar …………………………………………… ….…...22
3.5 Endodontik Cerrahi………………………………………………. ……....25
3.6 Kök Amputasyonları ……………………………………………………....28
4. Özet.. ………………………………………………………………….… ………30
5. Kaynaklar……………………………………………… ………………………...31
6. Özgeçmiş …………………………………………………………………………33
1. GİRİŞ
Endodonti pulpa ve periapikal doku hastalıklarının teşhis ve tedavileriyle
uğraşarak; sağlıklı diş ve çevre dokuların ilişkisinin kurulmasını amaçlayan ve
bunun sağlanması için uğraşan bir bilim dalıdır. Kısaca endodonti; sağlam
hastalıklı veya pulpası ölü dişin görevini sürdürmesi için yapılan tedavi ya da
alınan önlemler olarak tarif edilebilir.
Dişi korumak için; dişin pulpasının tedavisi için diş hekimliği tarihin de
büyük çabalar harcanmış önemli gelişmeler sağlanmıştır. Bu gelişmelerle birlikte
kök kanal tedavisi günümüzde çok daha önemli bir yer kazanmıştır. Kanal
tedavisinin ne şekilde yapılması gerektiğini son derece açık olarak göstermiştir.
Kanal tedavisinin başarılı olabilmesi için iyi bir endikasyon konulmalı ve tedavi
sadece dişin kök kanalı ile sınırlı kalmayıp; tüm diş çevre dokuları ve birbirleri
ile ilişkilerini göz önünde bulundurarak yapılmalıdır.
Endodontik tedavinin başarısı hastanın ve dişin seçimine, doğru teşhise,
iyi planlanmış bir tedaviye ve tedavinin başarılı bir hekim elinde endodonti
esaslarına uygun şekilde ve uygun aletlerle özenle yapılmasına bağlıdır. Başarılı
bir endodontik tedavinin ilk prensibi ise hiç tartışmasız doğru endikasyonun
konulmuş olmasıdır. Bu yüzden kanal tedavisinin endikasyonları konusunda bir
tez hazırlamayı uygun gördük.
2.GENEL BİLGİLER
Endodonti, pulpa ve periapikal dokuların hastalıkları ile bu
hastalıkların etiyolojisi, önlenmesi, tanı ve tedavisini konu edinen bir diş
hekimliği dalıdır. Bu alan, 19.yy.la kadar antikçağ ve ortaçağ tıp tedavi
metotları yardımıyla sadece ağrının dindirilmesiyle sınırlı kalmıştır. Ağrıyı
dindirmek için endodontik yönden en aşırı uygulama olan diş çekimi bir tarafa
bırakılacak olursa, pulpa ve kanal tedavilerinin tarihte trepanasyon işlemiyle
başladığını söyleyebiliriz. Tarihte ilk bilinen endodontik tedavi vakası 2000 yıl
öncesine dayanmaktadır.
Endodontinin modern çağı 1943'de başlamıştır. Son 40 yılda
endodontide düşünülebileninde ötesinde gelişim ortaya çıkmış ve Amerika Diş
hekimleri Birliği (A.D.A.) 1963'te Endodonti'yi bir bilim dalı olarak tanıtmıştır.
Günümüzde başarılı bir endodontik tedavi kanalların tam olarak boşaltılması,
dezenfeksiyonunun tam olarak sağlanması ve kök kanallarının özelliklede
apeksin tam olarak doldurulmasını içermektedir. Özellikle 1980'lerde
Endodonti dünya çapında önemli gelişmeler göstermiştir. Bu gelişme ve
değişimleri iki ana nedene bağlanabildiği belirtilmiştir. (1).Buna göre;
Biyolojik bilimlerdeki yeni anlayış; mine, dentin ve pulpanın
morfolojik ve fizyolojisi, biyokimyası, çürük mekanizması, kalsifikasyon
teorileri, pulpa yaşlanması ve pulpitislerin değerlendirilmesi gibi konulara
değişik açıdan bakmamızı sağlamıştır.
Teknolojik alanlardaki gelişmeler; Bunlar arasında yüksek devirli
turlardaki gelişmeler, giromatik sistemler, değişik kanal genişleticileri, sonik
ve ultrasonik kanal aletleri, kanal boyunu ölçen elektronik aletler, değişik kanal
2 antiseptikleri ve kanal dolgu maddeleri, kanal dolgu yöntemleri, enjeksiyon
sistemleri ve yeni adheziv sistemler sayılabilir.
3.ENDODONTİK TEDAVİNİN ENDİKASYONLARI
Tedavi için kontrendikasyon göstermeyen herhangi bir diş endodontik
tedaviye uygundur. Geçmişte kontrendikasyon olarak gösterilen bir çok durum
bugün başarı ile tedavi edilebilir. Bazı yazarlar tek köklü dişler dışında total
iltihaplarda kanal tedavisini önermezler; ancak bugün gelişen teknik
olanaklarla, çok köklü dişlerde de kolaylıkla kanal tedavisi yapılabilir ve başarı
sağlanır. Endodontik tedavi endikasyonları için oluşturulacak bir listeye, ağız
içindeki tüm dişlerin endodontik tedavi için uygun birer aday olduğunu
belirtmekle başlamak gerekir. Öte yandan endodontik tedavinin sınırları, diş
hekimi ve hastanın dişi ağız içinde koruyabilmek konusunda tüm fırsatları
değerlendirme isteklerine bağlı olarak da genişlemektedir. Diş hekiminin en
önemli amacı insanların doğal dişlerini eldeki olanaklara göre en iyi şekilde
tedavi ederek gerek estetik gerekse fonksiyon açısından ağızda kalış sürelerini
uzatmaktır.
Endodontik tedavi endikasyonlarını şu şekilde sıralamak mümkündür.
1- Pulpanın iltihaplı ve nekroze olduğu durumlar: Bilindiği gibi diş
hekimliğinde en büyük önemi taşıyan dişlerden biri daimi birinci azı dişinin
ağız içinde devamlılığı korunmalıdır. Birinci büyük azı dişinin erken kaybı,
antagonistinin uzamasına, komşu dişlerin oluşan boşluğa doğru eğilmesine,
dişlerin rotasyonuna, oklüzyon bozukluklarına, dişetinin çekilmesine ve sement
3 çürüklerine neden olabilir. Erken dönemde çocuklarda sık rastlanan birinci
büyük azı dişinin iltihaplandığı durumlarda dişin ağız içerisinde korunmasının
tek yolu endodontik tedavidir. Gençlerde ve erişkinlerde ise, pulpitisli bir dişin
tedavi edilerek ağızda kalmasının sağlanması, bir köprü için ayak olacak iki
dişin kesilmesi zorunluluğunu ortadan kaldıracaktır.
2- Çürük, atrisyon, erozyon, abrazyon veya travma gibi nedenlerle
pulpanın açıldığı ve direkt kuafaj veya amputasyonun endike olmadığı
durumlarda.
3- Daha önce yapılmış kuafaj, amputasyon gibi vital tedavilerin başarısız
olduğu durumlarda.
4- İatrojenik olarak uygulanan fiziksel ve kimyasal irritanlar nedeni ile
dişin zararlanması durumunda pulpanın çıkartılması gerektiğinde.
5- Post-core hazırlanması gerektiğinde ve protetik nedenlerle. Bazen
pulpanın sağlıklı olduğu bilindiği halde endodontik tedavi yapmak gerekli
olabilir. Fazla uzamış veya yandaki boşluğa doğru eğilmiş dişleri, normal
seviyeye getirmek için fazla miktarda kesmek gerektiğinde, önceden dişlerin
endodontik tedavilerini yapılması gerekebilir. Yine estetik nedenlerle dudak
tarafına doğru eğilmiş bir dişin ortodontik tedavisi olanaksız ise, bu dişin
kronlanabilmesi için dişin aşırı derecede küçültülmesi gerekebilir. Böyle bir
durumda da yapılacak olan aşırı diş kesimi öncesinde endodontik tedavi gerekli
olacaktır.
Endodontik tedavi endikasyonları böylesine belirlenmiş olmasına karşın
unutulmamalıdır ki; daima her vakayı kendi ölçüleri içerisinde değerlendirmek
esastır. Bu nedenle de bir dişin endodontik tedavi için endike olup olmadığını
4 belirlemek açısından dişin etraflıca muayenesini takiben cevaplanacak şu
sorulara bağlı karar verilmesi gerekmektedir.
1. Dişin ağızda kalmasına mutlak surette ihtiyaç duyulmakta mıdır? Diş
bizim için önemli midir? Antagonisti var mıdır? İleride yapılacak protez için
ayak olarak hizmet verebilecek midir?
2. Diş kurtarılabilecek midir? Ya da restore edilemeyecek kadar harap mıdır?
3. Dişin şekli, konumu, rengi estetik olarak tatminkar mıdır? Yoksa hasta dişin
çekimini takiben yapılacak protetik yaklaşımı estetik açıdan daha mı tatminkar
bulacaktır?
4. Diş periodontal olarak şiddetli problemlere mi sahip bu problem nedeniyle kısa
sürede kaybı söz konusu mudur?
5. Hasta yaptığımız işi takdir edebilecek midir? Dişin ağız içerisinde
korunabilmesi zahmetleri onu memnun edecek midir yoksa sadece dişin
çekimiyle mi ilgilenmektedir?
6. Hekim bu tedaviye başlamak konusunda gerekli donanıma sahip midir? Yoksa
endodontik açıdan bilgileri ve deneyimleri sınırlı mıdır?
Bütün bu sorular ışıgında endodontik tedavinin yapılıp yapılmayacagına karar
veririz.
3.1. PULPA KUAFAJLARI
Pulpa kuafajları vital pulpa tedavileri başlığı altında yer alır. Amaç,
pulpanın vitalitesini korumak, etkilenen kısmının iyileştirici doku dostu
maddelerle pansumanını yapıp. Bütünlüğünü ve sağlığını korumasına yardımcı
olmaktır. Pulpa kuafajında teşhisin, klinik bulguların, endikasyonların, tedavide
5 uygulanan materyalin doku dostu olup olmamasının ve tedavide uygulanan
onarımların kenar sızıntısı gösterip göstermemesinin büyük önemi vardır.(1)
Pulpa kuafajının endikasyonları:

Hastanın genel fiziksel durumunun iyi olması,

Pulpanın yalnız hiperemi evresinde bulunması,

Hastanın tedavi esnasında spesifik veya non-spesifik bir hastalığının
bulunmaması,

Perforasyon alanının çok küçük olması ve sayısının birden fazla
olmaması,

Perfore edilen pulpadan çıkan kanın normal sürede pıhtılaşması ve
cerahatli bir eksuda içermemesi,

Hastanın sistemik bir kan hastalığının (lösemi, hemofili gibi) olmaması,

Hastanın diabetli olmaması,

Kan dolaşımını bozan genel bir metabolizma bozukluğunun bulunmaması
gerekir.
3.1.1. DİREKT PULPA KUAFAJLARI
Direkt pulpa kuafajı, travmatik kırıklar ya da derin dentin çürüklerin
temizlenmesi sırasında açılan pulpanın korunması olarak tanımlanır. Koruma
tıbbi ya da tıbbi olmayan materyallerin doğrudan pulpa hücrelerine temas edecek
şekilde yerleştirilerek uygulanır. (Şekil - 1) (3).
6 A
B C Ş
Şekil
1. Direekt kuafaj teekniği. A ku
uafaj matery
yali kavitennin tabanını ve
pulppanın açılan kısmını örtter, B: Çink
ko-oksit öjen
nol simanınn koruma alaanı, C:
Amalgam Restorasyon
R
n.
Endik
kasyonları
1. Diş
D vitalite testlerine ppozitif yanıt vermelidir..
2. Spontan ağrrı olmamalııdır.
P
ve
v palpasyoonda ağrı ollmamalıdır.
3. Perküsyon
4. Intra
I
ve perriradiküler ddokular rady
yografide no
ormal izlenm
nmelidir.
5. İleri
İ
derecede periodonntal hastalığ
ğı olmamalıdır.
6. Travma
T
son
nucu pulpassı açılmış diişlerde
7. Çürük temizlerken veyya kron kesiimi sırasında kazaen ollmuş pulpa
perrforasyonlarrında
8. Kök
K gelişim
mini tamamllamış veya tamamlamaamış dişlerdde
9.H
Hastanın gen
nel fiziksel durumunun
n iyi olması
10.Pulpanın yalnız
y
hipereemi evresinde bulunmaası
11.Hastanın teedavi esnasıında spesifiik veya nonsspesifik bir hastalığının
n
7 bulunmaması
12.Perforasyon alanının çok küçük olması sayısının birden fazla olmaması
13.Perfore edilen pulpadan çıkan kanın normal sürede pıhtılaşması ve
cerahatli bir eksuda içermemesi
14.Sistemik bir kan hastalığı (Lösemi, hemofili gibi) olmaması
15.Diyabetli olmaması
16.Kan dolaşımını bozan genel bir metabolizma bozukluğunun bulunmaması
gerekir.
Pulpa Kuafaj Materyalleri, kalsiyum hidroksit, çinko-oksitojenol,
glukokortikoidler,
siyanoakrilatlar,
formaldahit-krezol
preparatları
ve
gluteraldehitler, biyolojik maddeler, doku adhezivleri olarak belirtilmiştir.
(1,2).
Direkt pulpa kuafajının başarısı, tedavinin başlamasından önceki
pulpanın durumuna dayanır. Bu tedavide, başarılı sonucuna varabilmek için,
pulpa yarasının üzerinin sert bir doku ile örtülmesi ve pulpanın canlılığını
korumuş olması gereklidir.
Dentin köprüsünün pulpa açıklığının üzerini kapatması, aylar ve çoğu
kez yıllarca sürer. Bazen de pulpa, yıllarca tersiyer dentin yapmaksızın canlı
kalabilir. Direkt pulpa kuafajından sonra radyografide dentin köprüsü belirli
olarak görülse bile, bu kuafajın tam bir başarı ile sonuçlandığını göstermez.
Bazen tersiyer dentin tabakasının arasında yumuşak doku parçaları kalabilir
ve bu parçalar pulpanın
dıştan tekrar enfeksiyonuna neden olabilir. Ara
sırada, pulpadaki bu hücre diferansiyasyonu ve matriks sentezi, tersiyer
8 dentinin oluşumu için gerekliyken; zamanla pulpanın dejenerasyonu ve
nekrozuna neden olabilir. Schraeder'e göre kuafajda hangi madde kullanılırsa
kullanılsın özellikle derin çürük sonucu pulpa açılmalarında kuafaj
maddesinin dentin yapıcı olduğu kadar antibakteriyel ve antienflamatuar
özelliklerinin olması gerekir. Bu üç özelliğe sahip tek bir madde
olmadığından dentin yapıcı kalsiyum hidroksitin anti-bakteriyel ve antienflamatuar özellikli maddelerle birlikte kullanılması gerekir. Bu maddelerde
kortikosteroid-antibiyotik preparatlardır. (örneğin: ledermix) (2).
Direkt pulpa kuafajında postoperatif gözlemde dikkat edilecek hususlar;
Başarılı bir tedavinin sonunda pulpa bir reaksiyon göstermez, yalnız
tedaviden sonraki günlerde diş termal irritasyonlara karşı biraz duyarlı
olabilir. Spontan ağrı olmamalıdır. Hipersensivite devam ettiğinde ve spontan
ağrı bulunduğunda vaka başarısız olarak değerlendirilir. (1).
3.1.2. İNDİREKT PULPA KUAFAJI
Pulpaya iyice yaklaşmış derin dentin çürüklerinde ya da mine
kırıklarında;
pulpaya fiziksel, biyokimyasal ve mikrobiyolojik etkilerden
korumak için kavite tabanına doku dostu bir materyal yerleştirdiğimizde
yapılan dentin dolgusu indirekt kuafaj adını alır.
Endikasyonları
1. Diş vitalite testlerine pozitif yanıt vermelidir.
2. Spontan ağrı olmamalıdır.
3. Koroner madde kaybı restore edilebilecek düzeyde olmalıdır.
9 4.Perküsyon ve palpasyonda ağrı olmamalıdır.
5. İleri derecede periodontal hastalığı olmamaldır.
6. Intra ve periradiküler dokular radyografide normal izlenmelidir.
İndirekt kuafaj tekniği aşağıda belirtildiği gibi açıklanmaktadır.
Kavitedeki çürük tabakası keskin ekskavatör ve frezlerle hazırlanıp
temizlenirken pulpa tavanında ve boynuzunun hemen üzerinde bulunan
renkli, nekrotik dentin tabakası pulpayı perfore etmeyecek şekilde temizlenir.
Bu arada diş tükürükten tamamıyla izole edilir. Pulpanın üzerinde son kalan
dekalsifiye dentin tabakası bırakılır. Kavite serum fizyolojik ile yıkanır. Ilık
havayla kurutulduktan sonra pulpanın yüzeyini örtecek şekilde Ca(OH)2
konur. Bu da ılık havayla kurutularak üzerine ZOE patı yerleştirilir ve
kavitenin tamamı geçici dolgu maddesiyle kapatılır.
İndirekt pulpa kuafajın postoperatif gözlem sürecinde dikkat edilecek
noktalar şu şekilde belirtilmiştir:
Tedavi sonrası ağrı kesilmez, 2. ve 3. gün ağrı şiddetlenirse hastaya
hiç vakit kaybetmeden kliniğe gelmesi önerilir. Ayrıca tedaviyi takip eden ilk
10 gün içinde dişin termal uyaranlara karşı duyarlı olabileceği, bununla
beraber spontan ağrıların olmaması gerektiği hastaya bildirilir. 6–8 haftalık
bekleme süresi sonrasında kavite tabanında bırakılan dokunun durumuna göre
diş tekrar açılabilir veya açılmayabilir.
Restorasyondan 1 yıl sonra diş radyografik olarak kontrol edilir ve
vitalitesine bakılır. Radyografik değerlendirmede komşu dişin pulpasına göre
kavitenin ebatlarına bakılması çoğu defa pulpanın durumunu gösterir.
10 İndirek pulpa kuafajı
3.2. PULPA AMPUTASYONLARI
.
Pulpotomi, kanal içerisindeki canlı hücrelerin bırakılıp koronal
pulpanın üst kesimlerinin cerrahi olarak temizlenmesi (amputasyon) işlemi
olarak tanımlanır. Geride bırakılan sağlıklı ve canlı hücreler kullanılan ilaç
yada pulpa tedavi yöntemi uygulamaları sonucunda ampute edilmiş kök
pulpasının üzerinde dentin köprüsü oluşturur. (Şekil–5) (3).
11 Şekil 5. LIIFe ile yapıllan Ca(OH))2 pulpotom
misi ile oluşaan dentin
köprüsü(Ingle)
nları aşağıdaki gibi beliirtilmiştir;
Puulpa amputasyonlarının endikasyon

Pulpanın hiperemi
h
evvresinde olm
ması (1).(2).

Hastanın genel
g
fiziks el durumun
nun iyi olmaası(1).

Hastanın tedavi esnnasında sp
pesifik ve non-spesifiik bir hasstalığının
bulunmam
ması(1).

Sistemik bir
b kan hastaalığının bullunmaması (1)
(

Kan
dolaşımını
ettkileyen genel
g
bir metabolizm
ma
bozuk
kluğunun
bulunmam
ması.(1).

Periodontaal-endodonttal bir sorun
nun bulunm
maması(1).

Apeksi heenüz teşekkkül etmemiş bir dişte, kuron kırıığını takibeen pulpa
açılmışsa ve olaydan en geç 72 saat
s sonra teedaviye başllanırsa (1).((2).
12 
Direkt kuafaj yöntemi uygulanırken preparasyon anında, perforasyon
alanının çok büyük veya pulpanın birden fazla yerden perfore olmuş
bulunması (1).(2).

Protez yapmak amacıyla, kuronun çok fazla kesilmesi zorunlu olan
dişlerde(1).(2).

Pulpanın patolojik durumu uygun, kökleri aşırı derecede eğri, kök kanal
tedavisi yapılamayacak dişlerde (1).(2).(4).
Pulpa
amputasyonlarının
kontrendikasyonları
aşağıdaki
gibi
belirtilmiştir (3)

Süt dişi fizyolojik kök rezobsiyonu kökün uzunluğunun üçte birinden
daha fazla ise ,

Kron ve pulpa çevresi restore edilemeyecek durumda ise,

Amputasyon sırasında oluşan kanamanın çok koyu kıvamlı olduğunda ya
da kanamanın olmadığı durumlarda,

Perküsyonda hassasiyetin belirlendiği ve/veya total ya da parsiyel kök
pulpası nekrozlu gingivitislerin neden olduğu mobilite varlığında, buna
ilaveten furkasyo veya periapikal bölgede radyografik bulgu olması
durumunda kontendikedir.
3.2.1. VİTAL AMPUTASYON
Çürük veya travma sonucu hasara uğramış koroner veya kök
pulpasınının, bir kısmının çıkarılarak geri kalan pulpaya ek zararlardan
koruyan iyileşmesine ve tamirine izin veren biyolojik uyumluluğu olan bir
madde ile örtülenmesidir.
13 Bu üç tedavinin de amacı diş pulpasının tamamının ya da bir kısmının
canlılığını sürdürmesini sağlamaktır. Dişin canlı olarak korunması prognoz
açısında çok önemlidir.
Vital amputasyon u şu şekilde sınıflandırabiliriz;
Vital amputasyon
a. Parsiyel koroner amputasyon
b. Total koroner amputasyon
c.Vital kök amputasyonu
Vital amputasyon tekniği aşağıdaki şekilde açıklanmıştır; (1).
Yeterli derinlikte anestezi sağlanmasından sonra rubberdam takılır
veya otomaton, pamuk rulolar ve tükürük emicisi yardımıyla operasyon
alanında izolasyon sağlanır. Steril bir rond frezle çürük temizlenir ve pulpa
tavanına kadar dentin kaldırılır. Pulpaya girmeden önce nekrotik dentin
talaşları kaviteden tamamen uzaklaştırılır. İşlemler sırasında kavite sık sık
%3'lük oksijenli su veya serum fizyolojik ile yıkanır. Kavite steril pamuk
tamponcuklarla kurutulur. Steril ve keskin bir frezle pulpanın perfore edildiği
yerden girilerek pulpa tavanını örten dentin çepeçevre kesilir ve kron pulpası
bir ekskavatör uygulamasıyla çıkarılır. Meydana gelen kanama yine kavitenin
%3'lük oksijenli su atuşmanı, serum fizyolojik veya saf suyla yıkanmasıyla
durdurulmaya çalışılır ve steril tamponcuklarla kurulanır. Bundan sonra bir
rond frezle kanalların veya kanalın ağzından 1-2mm girilerek hem kanal
ağızları genişletilmiş, hem de kanal pulpasından bir bölüm çıkartılmış olur.
İşlemin yapılmasının nedenleri; yara yüzeyinin küçültülüp darlaştırılması,
14 pulpa artığı kalabileceğinden muhtemel bir enfeksiyonun gelişmesinin
engellenmesi ve yara yüzeyinin ileride yeni bir çürük veya dolgu sızıntısıyla
mikroorganizmaların ulaşamayacağı derin bir yere taşınması olarak
sayılabilir. Kavite steril pamuk tamponcuklarla kurutulduktan sonra doymuş
kalsiyum hidroksit eriyiği ile yıkanır ve kurulanır.
Hemorojiyi kontrol etmek için pamuk tampon 3–5 dakika kanal
ağızlarında bırakılır. 5 dakika geçmesine rağmen halen kanayan pulpalarda
çoğunlukla pulpanın irreversbl olarak hastalandığından şüphelenilmelidir.
Kavitenin dentin talaşı ve pulpa kalıntılarından arındığı görüldükten sonra,
basınç yapmadan kanalların ağzıyla birlikte kavite tabanı kalsiyum hidroksitle
kapatılır. Kalsiyum hidroksit tabakasının kalınlığı 2mm'den az olmamalıdır.
Dentin bu kalın tabaka altında daha uygun koşullarda oluşur. Kalsiyum
hidroksit sonradan yerleştirilen diğer materyallerin asidini daha büyük
yeterlilikte nötralize eder. Bundan sonra kalsiyum hidroksit tabakasının
üzerine dayanıklı, akselere ZOE patı yerleştirilir.
15 D
A B C Şekil–6 In
ngle Genç daaimi dişe Ca(OH)2 Pullpotomisi A
A: Canlı pulp
pa B:
K
Kalsiyum
hiidroksit C: Ç
Çinko oksitt öjenol-hızllı oluşan sem
ment D:Am
malgam
dolgu
Altı haafta sonra tekrar rady
yografi alınırsa pulpa odasının taabanında
kannal ağızlarıındaki kök pulpasının üzerinde yeni
y
bir tam
mir dentini köprüsü
oluuştuğu gözleenir.
Dentin
n köprüsü oluşumu için gelişeen olaylar pulpa ku
uafajında
anllatılan olayların aynnısıdır. Kaalsiyum hid
droksitle yyapılan baazı vital
am
mputasyon olgularındaa tamir dentini
d
oluşmadığı, bbuna karşılık kök
kannallarında içç rezorbsiyoon görüldüğ
ğü bildirilmiştir.
Enndikasyonlarrı
(1).(2).(4).
1.D
Diş vitalite testlerine
t
poozitif yanıt vermelidir.
v
2.S
Spontan ağrrı olmamalıddır. (1).(2).((4).
3.P
Perküsyon ve
v palpasyonnda ağrı olm
mamalıdır.
4. Diş
D kronund
da restore eedilebilecek
k düzeyde seert doku sahhibi olmalıd
dır.(1).
16 5. Intra ve periradiküler dokular radyografide normal izlenmelidir. (1).(4).
6. İleri derecede periodontal hastalığı olmamalıdır.
7. Travma sonucu pulpası geniş perfore olmuş kesici dişlerde
8. Direkt kuafaj sırasında kazaen enfekte bir frezle geniş pulpa perforasyonu
yaratılırsa
9. Çürük sonrasında pulpası spontan olarak açılmış dişlerde
10. Kök gelişimini tamamlamış veya tamamlamamış dişlerde
3.2.2. PARSİYEL AMPUTASYON
Genellikle parsiyel amputasyon pulpotomi prosedürünün bir uzantısı
olarak tanımlanır. Parsiyel amputasyon kontrolü güç olan kanamanın
görüldüğü durumlarda ani karar verilerek uygulanır. Bu durum genellikle
negatif fistül veya radyografik bulgular dışında ani diş ağrılarıyla belirti
verir.(3).
Parsiyel amputasyon özellikle travma sonucu kronu kırılarak pulpası
perfore olan dişlerde başvurulan ve koronal pulpa dokusunun 1–2 mm
derinliğinde alınması ve yara yüzeyinin Ca(OH)2 ile kaplanması şeklinde
yapılan işlemdir. Bu tekniği ilk defa Cvek uygulamıştır (1).
Bu amputasyon tekniğinin avantajları
1.Koroner pulpanın ,kök pulpasına oranla hücre içeriği fazladır.Dolayısıyla
iyileşme potansiyeli daha fazladır.
2.Servikal bölgede fizyolojik dentin birikimi devam eder.
3.Dişin doğal rengi ve translusentliği devam eder.
4.Koroner pulpa canlı kaldığından vitalite testlerine kolay yanıt alınır.
17 5. Direk kuafaja oranla cerrahi yaranın sızdırmaz tarzda korunması mümkün
olmalıdır.
Parsiyel amputasyon uygulama metodu :
Anestezinin sağlanmasından sonra diş rubberdam ile izole edilir.
Pulpa, çevresindeki dentinle birlikte aerotora takılan bir elmas veya tungsten
karbid frezle 2mm derinliğinde ve su soğutması altında kaldırılır. Oluşan
kanama steril serum fizyolojik ile kontrol altına alınır. Pulpa yarası steril
pamuk tamponlarla kurulanır ve bir Ca(OH)2 bileşiğiyle örtülür. Kavite ZOE
ile kapatılır. Daha sonra uygun bir daimi restorasyon yapılır. Dişler 6 hafta
sonra klinik ve radyografik olarak kontrol edilir. Bir yıla kadar 3'er aylık ve
daha sonrada daha uzun periyotlarla muayeneler yapılır.
Vital ve parsiyel amputasyonda postoperatif gözlemde dikkat edilmesi
gereken durumlar :
Amputasyon sonrası hasta geçici bir rahatsızlık duymalı uygulamayı
takip eden gün artık rahat olmalıdır. Klinik ve radyografik muayene tedaviden
sonra 6. ve 8. haftalarda ve 2 yıla kadar birkaç aylık aralarla yapılmalıdır.
3.2.3. MORTAL AMPUTASYON
Devitalize edilmiş bir pulpada koroner bölümünün çıkarılıp, mumifiye
edilmiş kök pulpasının bırakılarak periapikal paradonsiyumdan gelen
sementoblastların sementogenetik fonksiyonları ile foramen apikaleyi
kapatmalarının sağlanması işlemine mortal amputasyon denir. (1) (3).
18 nın nekrozze edilmessinden son
nra, sadecee kuron kısmının
k
Pulpan
çıkkarılarak kallan kök pulppasının kok
kuşmadan ko
orunmasıdırr.
Şeekil–8 Form
mokrezol am
mputasyonu uygulamasıı aşamaları. A: Pulpa odası
o
tavannının kaldırıılıp pulpanıın açığa çıkaarılması B: Koronal puulpanın rond
d frezle
am
mpute edilm
mesi ve kuruu pamuk ya da epinefrin
nle kanaman
anın kontrolü
ü C:
Formookrezolün 5 dakika uyggulanması. Böylece
B
pam
muktaki form
rmokrezolün
n ortama
geçm
mesi sağlanır. D: Form
mokrezolün uzaklaştırılm
u
masından heemen sonra çinko
oksit kaidee konur ve geçici
g
kuron
n yerleştiriliir.
19 Alaçam'a göre mortal amputasyonun endikasyonları;

Vital amputasyon endikasyonu konan vakaların hemen hemen hepsi
mortal amputasyon içinde endikedir. Özellikle vital amputasyonun endike
olmasına rağmen, alerji ve psişik nedenler gibi çeşitli sebeplerle anestezi
yapılamayan olgularda endikedir.

Apikal bölüme girişin olanaksız olduğu ve pulpanın iltihabi durumunun
amputasyon endikasyonunu geçmediği çok köklü dişlerde mortal
amputasyon yapılır.(1).
3.3. KÖK KANAL TEDAVİSİ
Diş pulpasının tümünün çıkarılıp, kök kanalının mekanik olarak
genişletilip antiseptik maddelerle steril hale getirilmesinden sonra, kök ucuna
kadar tamamen doldurulmasıdır.(6).
Kök kanal tedavisi
Kök kanal tedavisinin endikasyonları:
20 1-Pulpanın iltihaplı olduğu durumlar(5).
2- Çürük, atrisyon, erozyon, abrazyon veya travma gibi nedenlerle pulpanın
açıldığı
ve
direkt
kuafaj
veya
amputasyonun
endike
olmadığı
durumlarda.(1).(2).
3- Daha önce yapılmış kuafaj, amputasyon gibi vital tedavilerin başarısız
olduğu durumlarda.
4- fiziksel ve kimyasal irritanlar nedeni ile dişin zararlanması durumunda
pulpanın çıkartılması gerektiğinde.
5- Post-core hazırlanması gerektiğinde ve protetik nedenlerle.
6-Pulpanın nekroze veya gangrenli olduğu durumlarda(5).
7-İatrojenik nedenlerle iltihaplanan pulpanın alınmasında veya kron
preparasyonu sırasında pulpanın perforasyonunda(1).(2).
8-Periodontal protez uygulamalarından önce (2)
9-Protetik tedavilerde fazla uzamış, yandaki boşluğa doğru eğilmiş dişler var
olduğunda veya diş dudak tarafına doğru fazla eğilmişse bu dişleri normal
seviyeye getirmek için fazla miktarda kesmek gerektiğinde (2). (5),
10-Periapikal doku hastalıklarında (2),
11-Pulpa soysuzlaşmalarında (2),
12-Kök rezorbsiyonlarında
Kök kanal tedavisinin başarısında incelenmesi gereken kriterler (2);

Dişte hiçbir rahatsızlık olmamalıdır ve diş normal fonksiyonunu
yapabilmelidir.
21 
Etrafındaki dokular normal görünüş ve normal kıvamda olmalıdır.

Radyografide lamina dura normal görülmelidir.

Diş rahatsızdır ve anormal bir görünüşü vardır.

Etrafındaki yumuşak doku, elle muayenede anormal cevap verir.
Radyografi incelendiğinde:

Periapikal lezyon aynı büyüklükte kalmış veya genişliği biraz azalmıştır;
fakat tam iyileşmemiştir.

Kök kanal tedavisinden hemen sonra bir lezyon oluşmuştur.

Daha önce var olan lezyonun genişliği, tedaviden sonra artmıştır.

Semptomlara, doku cevabına ve radyografik değerlendirmelere zıt
bulgular vardır.
3.4. ENDODONTİK İMPLANTLAR
Endodontik implantlar ağızda mevcut olan bir dişin kök kanalından
geçerek, dişi çevreleyen ve böylece dişe mekanik bir direnç sağlamayı
amaçlayan elemanlardır.
Amaç dişteki devrilme eksenini daha apikale almaktır. Genel olarak
implant kavramından farklı olarak bu uygulamada, sonradan yapılacak bir
protetik restorasyona destek olmaktan ziyade, tek bir dişin korunmasıdır.(8).
Endodontik implantın yapılabilmesi; lezyonun tipine, oklüzyona, ilgili
bölgenin anatomik konumuna, hastanın genel sağlık durumuna, beslenme
bozukluğu olup olmamasına bağlıdır. Daha çok üst orta keser, alt keser dişler
bölgesine ve nadiren premolarlara uygulanabilir. Hastanın yaşı tedavinin
22 sonnucunu pek
k fazla etkkilemez. An
ncak genel sağlık duurumu iyi olmayan
o
hasstalarda imp
plant girişim
minden kaçıınılmalıdır.
Enndikasyonlarrı
1 — Köprü ayağı olaarak kullan
nılacak dişe daha faazla kök uzunluğu
u
gerrekiyorsa (Ş
Şekil 1). (7) .
Şekiil 1. Köprü ayağı olarakk kullanılan
n kök uzunlu
uğu yetersizz dişlerde im
mplant
uygu
ulaması.
2 — Periodo
ontal olarakk hastalanm
mış diş çekiildikten sonnra yerine yeni bir
resstorasyon yaapmak olduukça zor ise (Şekil 2).(1
11).
3 — Diş periodontal oolarak hastaalanmış ve komşu diişlerin ayak
k olarak
o
değilsee (Şekil 2).(11).
kulllanılması olası
23 Şekil 2. Anteerior bölgedde periodonttal harabiyeeti fazla olann dişte impllant
uygu
ulaması.
4-B
Başarılı birr şekilde kköprü ayağ
ğı olarak hizmet
h
vereecek bir diişin kök
uzuunluğunu uzatmak
u
gerrektiğinde kron
k
kök orranını düşürren apikal bölgenin
b
çıkkarılmasının
n gerekli oldduğu transversal kök kıırıklarında(77).
5-P
Pulpa nekro
ozu nedeniyyle apeks formasyonu
fo
tamamlanm
mamış dişleerde kök
uzuunluğunu arrttırmak içinn (7).
6-iinternal rezorbsiyon göörülen eksteernal perforrasyona uğrramış dişin
n rezorbe
kökkünün çıkarrıldığı durum
mlarda (7).
7-K
Kökünün bü
üyük bir kkısmının kay
ybedildiği apikal rezeeksiyon uyg
gulanmış
dişşlere(7).
8-H
Hemisekşın
n uygulanm
mış ve aşıırı mobil dişlere, alltında daim
mi dişin
bullunmadığı süt
s dişleri, rreimplante edildiği
e
hald
de aşırı mobbil ise (7).
9-M
Mevcut
peeriodontal
hastalıklı
diş,
kom
mşu
dişe
yeterli
sağğlayamadığı durumlardda (7).
En
ndodontik implant
i
maateryallerin
nden beklen
nen özellikller:
24 desteklik
d
Biokompobilite ,yüksek direnç , kolay ve çabuk uygulama olanağı (12). ,
inert ve elektiriği iletmez , iyi derece retansiyondur.
Endodontik implan yapımında :
Cerrahi set, tirnerfler, hedström yada boyterloklar, kemik preparasyonunda
kullanılmak
üzere
40mm.uzunluğunda
ve
50-60-80–140
No’lu
reamer’ler(13). kullanılır.
3.5. ENDODONTİK CERRAHİ
Diş kökleri çene kemiklerinin içinde yer alır. Tedavi edilmeyen
enfekte dişler zamanla önce dişlerin sinirlerini, daha sonra dişlerin köklerini
ve bulunduğu bölgedeki çene kemiklerini enfekte ederler. Eğer kanal
tedavisiyle enfekte olan dişler tedavi edilmezlerse kök uçlarında ve çene
kemiğinde granülom veya odontojenik kist dediğimiz patolojik oluşumların
meydana gelmesine neden olurlar. Bu oluşumların artık sadece kanal
tedavisiyle yok edilmeleri mümkün olmaz ve apikal rezeksiyon denilen
cerrahi bir işleme başvurulur. Bu cerrahi işlem esnasında hastalıklı olan dişin
kök ucuna ve çene kemiğine cerrahi olarak ulaşılır ve bölgede oluşan
granülom veya odontojenik kist çıkarılır. Ayrıca diş kökünün patolojik
oluşum içinde kalan kısmı kesilir. Bu ameliyata apikal rezeksiyon, işlem
sırasında kök ucundan yapılan dolguya da retrograt dolgu denir. Yapılan
ameliyatın başarısı, kök ucunun sızdırmaz bir şekilde tıkaçlanmasına bağlıdır.
Çoğunlukla bu tıkaç diş kökünün kalan uç kısmının retrograt olarak
doldurulması ile sağlanır. Oluşan diş kök ucu patolojileri uzun süre tedavi
25 ediilmezlerse yayılıp çennenin büyü
ük kısmını kaplayabillirler. Bu durumda
d
çennenin bir kısmının cerrrahi olarak alınması
a
gerrekebilir.
Şekil - 17 Apikal rezeksiyon
r
işlemi
i
1. Rezekssiyon endikaasyonu 2. İn
nsizyon, flep
p kaldırılmaası ve periostun
ellevasyonu. 3.
3 ve 4. Lezzyona ulaşıllması. 5. Pattolojik dokuunun temizllenmesi
6 Apisektom
6.
mi. 7. Kürettaj. 8. Kavitte kenarların
nın son olarrak düzeltilm
mesi ve
sütür.
Ceerrahi tedav
vinin endik
kasyonları

Radyoluseentlik gösteeren dişler ve tedavin
nin kısa sürrede tamam
mlanması
gereken diişler söz koonusu ise

Tekrarlayaan akut alevvlenmeler

Endodontiik tedavide başarısızlık
k olasılığı ollan köklerdee

Kök ucunda yalnızzca apikal yönden ulaşılabilenn dişler. (Kalsifik
(
dejenerasy
yonlu dişlerr,
26 
Post-core tip restorasyon uygulanmış dişlerde meydana gelen periapikal
patolojili durumlar.

Drenajın acilen gerekli olduğu ancak kök kanal yoluyla sağlanamadığı
durumlar

Boşaltma ve tıkama için en uygun yolun apexin uzaklaştırılması olduğu
vakalarda
Cerrahi tedavi için yanlış endikasyonlar aşağıdaki şekildedir (1);

Apexin tam olarak tıkanmasını imkânsız hale getiren kapanmamış kök
uçlarında

Taşkın dolgular

Sürekli ağrı
Daha önceki tedavinin başarısızlığı. (Sıklıkla karşılaşılan başarısızlık
nedenleri:
a) Aksesuar kanalların varlığı
b) Apikal sızdırmazlığın olmayışı
c)Yetersiz enstrüman kullanımı (1.)

Kök boyunun 1/3 veya daha fazlasını içine alan kemik ve periapikal
dokunun geniş harabiyeti

Kök apexinde kistik bir yapı

Apikal sement ve dentinde harabiyet gösteren ve kök apeksinde krater
tarzında erozyon bulunan dişler

Negatif kültür elde edilmemesi

İnternal rezorbsiyon

Aşırı apikal kurvatür

Pulpanın devitalize olduğu apikal kırıklar
27 
Yanlış Klinik Uygulama Sonucu Cerrahi işlemler
a)Alet kırılması
b)Basamak oluşumu
c)Kök perforasyonu hatalarıdır.
3.6. KÖK AMPUTASYONLARI
Kök amputasyonları çok köklü dişlerde sorunlu olan kök veya
köklerin uzaklaştırılması diğer ağızda kalacak köklerin kanal tedavilerinin
yapılması ve kron bölümünde gerekli düzeltme ve sabitleştirmelerin
yapılması işlemidir. Yapılan bu operasyonlarda temel kural, ağızda bırakılan
diş bölümlerinin işlevlerini tam olarak yerine getirebileceği şekilde sağlıklı
bir periodontal çevrenin yaratılmasıdır.
Genelde kök amputasyonlarında yapılan işlemlerin özelliğine göre
hemiseksiyon veya radisektomi terimleri kullanılmaktadır. Hemiseksiyon, üst
azı ve küçük azılarda meziyalden distale ve alt azılarda bukkalden linguale
tüm dişin bölünmesi ve patolojik kökün çıkarılmasını içerir. Radisektomi ise,
üst çene arka grup dişler bölgesinde küçük ve büyük azı dişlerinde yapılan
kök ayırma ve çıkarma işlemleridir. Radisektomide sorunlu olan kök kronla
birleştiği yerden kesilerek çıkarılır. (1).
Kök amputasyonu için periodontal endikasyonlar şöyledir (1);

Çok köklü dişlerde tek bir kökü tutan ciddi vertikal kemik kaybı

Odontoplasti ile düzeltilmeyecek furkasyon invazyonları
28 
Proksimal bölgelerde yeterli hijyenin sağlanmasını engelleyen komşu diş

köklerinin istenmeyen yakınlığı

Kökün yüzeyinden alveol plağının kalkması sonucu kökün sorun
yaratacak şekilde açığa çıktığı durumlar.
Kök Amputasyonu için Endodontik Ve Restoratif Endikasyonları (1);

Köprü veya splint içindeki ayak veya destek dişlerin ileri sorunları; Tek
veya çok köklü dişlerde meydana gelebilir ve ciddi destek yapı kaybına,
vertikal kök kırığına veya endodontik başarısızlığa bağlı olabilir. Köprü
veya splintin uzaklaştırılması yerine yeterli destek bulunduğunda ilgili
dişin sorunlu kökü, kron bölümü köprü içinde bırakılarak çekilebilir.

Endodontik başarısızlık; Endodontik tedavi çok köklü dişlerin tek bir
kökünde başarılı olmadığında ve tekrar tedavi imkânsız olduğunda ve
apikal cerrahi yapılamadığında dişin çekilmemesi için başarısızlıkla
karşılaşılan köke amputasyon yapılabilir.

Köklerde vertikal fraktür; Vertikal fraktürlerin prognozu iyi değildir. Çok
köklü dişlerde vertikal fraktürün tek bir kökte bulunduğu durumlarda,
diğer köklerde bir sorun yoksa, kırık olan kök çıkarılıp, kalan bölüm
restore edilebilir.

Çok köklü dişlerin restore edilmesini olanaksızlaştıran geniş harabiyetler;
bu durum furkasyon çürükleri, kök çürükleri, travma ve endodontik tedavi
sırasında veya post-core preparasyonlarında geniş kök perforasyonlarının
sonucu olarak meydana gelebilir.
29 ÖZET
Endodontik tedavinin en önemli unsurlardan biri olan hasta seçimi ve
doğru endikasyon bu tezimizde de görülmüştür. Hasta isteği ve hekimin
becerisi değiştirilebilir unsurlar olmasından dolayı endikasyonu doğru
belirleme öne çıkmaktadır. Endikasyonları ile ilgili ne kadar çok bilgi sahibi
olursak o kadar başarılı ve etkin tedaviler uygulayabiliriz.
.
30 KAYNAKLAR
1. Alaçam, T.: Endodontik Tedavi. Hacettepe Üniversitesi Yayınları, 1990.
2. Bayırlı, G. : Endodontik Tedavi. istanbul Üniversitesi Diş Hekimliği
Yayınları, Yayın no:3350, 1985.
3. Ingle J.I.: Endodontics, Third edition. Philadelphia, Lea-febiger, 1985.
4. Cengiz,T.: Endodonti, 6. baskı, Ege Üniv. Diş Hek. Fak. Yayınları, No: 5,
1983.
5. Bayırlı, G.: Endodontik Tedavi. istanbul Üniversitesi Diş Hekimliği
Yayınları, Yayın no:3588, 1991.
6. Harty, FJ ., Parkins BJ., Wengraf AM. : The success rate of apicoectomy.
A retrospective study of 1016 cases. Br Dent J 1979, 129, s: 407-413
7. Toman, M .: Endodontik implantlar, Bitirme Tezi, E. Ü. Diş hekimliği
Fakültesi,1999
8. Sandalll P., Yalçın S., Tosun T., Anıl A, Özdemir T.: Endodontik
implantların klinik uygulama!arı. Oral implantoloji Dergisi 1994, 1, s:32-35
9. Yalçın S . Fıratlı E. : Endodontik implantlar. Oral implantoloji Dergisi
1995, 2, s:25-29
10.Martin S.: Anatomic considerations for dental implants. Journal of Oral
Implantology 1991, vol. XVII/no.one: 16-21
11. Özkal Ş., Yaman Z., Gürbüzer B., Erkan Z: Periodontal desteğini
kaybetmiş dişlerde endodontik implant ve hidroksilapatit uygulamaları. Oral
implantoloji Dergisi 1996, 2, s: 17 -22
31 12. Önal B., Ertürk S., Kuduğ A: Endodontik titanyum pimleri klinik
uygulaması. Bir yıllık sonuçlar. Ege Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesi
Dergisi 1991, 12, s:270-273
13. Richard E. Waltor, Mahmoud Tarabinejad.; Principles and Practice of
Endodontics: Endodontic Adjunts: s:447
32 ÖZGEÇMİŞ
1987 Yılında Şanlıurfa’nın Yakubiye Mahallesinde doğdum. İlk
okulun bir kısmını doğduğum mahalledeki Yakup Kalfa İlköğretim Okulunda
bir kısmını da Şanlıurfa Merkez İlköğretim Okulu’nda, Ortaögretimimi ise
Gaziantep’in
Nizip ilçesindeki Hüseyin Yalçın Çapan Lisesi’nde
tamamladım. Bozok Üniversitesi Mimarlık Fakültesinin Mimarlık Bölümün
de iki yıl öğrenim gördükten sonra 2010 yılında Ege Üniversitesi Diş
Hekimliği Fakültesini kazandım.
33 
Download