Sporcularda Asemptomatik Bradikardiye Yaklaşım

Sporcularda Asemptomatik Bradikardiye
Yaklaşım
Dr. Mustafa YILMAZ, Dr. İlyas ATAR, Dr. Bülent ÖZİN
Başkent Üniverstesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
ÖZET
Atlet kalbi, düzenli egzersiz yapan sporcularda, bradikardi, atriyoventriküler (AV) ileti gecikmesi, sistolik
akım üfürümleri, normal veya artmış kalp fonksiyonları ile birlikte kalp büyümesi ile karakterize sendromdur.
Egzersize kalp hızı yanıtı normal populasyondan farklı olarak daha düşük olabilir.
A NAHTAR K ELİMELER
Atlet kalbi, Bradikardi
Management of Asymptomatic Bradycardiya in
Athlets Heart
ABSTRACT
Athlete’s heart is a syndrome characterized by bradycardia, atrioventricular (AV) conduction delay,
systolic flow murmurs and dilatation of the heart chambers with a normal or increased cardiac function in
competetive athletes. Heart rates at rest and in response to exercise are usually lower in patients with this
syndrome when compared to normal population.
K EYWORDS
Athlete’s heart, bradycardia
İLETİŞİM ADRESİ
Dr. Bülent ÖZİN
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
36
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
Y
irmi yedi yaşındaki erkek hasta üst solunum yolu enfeksiyonu nedeni ile acil servise başvuruyor. Acil serviste yapılan fizik muayenede kalp hızının 42 atım/dakika olarak bulunması üzerine çekilen EKG Sekil 1’de verilmiştir. Fizik muayenede hastanın kan basıncı 125/75 mm Hg olarak ölçülmüştür. Hastanın
bilinen kalp hastalığının olmadığı, sistem sorgulanmasında ise göğüs ağrısı, dispne, çarpıntı ve bayılma yakınmasının olmadığı öğrenildi.
Hastanın özgeçmişinde bilinen sistemik hastalığı yoktur. Anamnez de hastanın uzun mesafe
koştuğu ve profesyonel sporcu olduğu öğrenildi.
Hastaya bundan sonra ileri tetkik amaçlı
ne yapalım?
1. Ekokardiyografi
2. Uzun süreli ambulatuvar elektrokardiyografik kayıt
3. Event recorder (hadise kaydedici)
4. Efor testi
Atlet kalbi sendromu, düzenli egzersiz yapan
sporcularda, bradikardi, AV(atriyoventriküler)
ileti gecikmesi, sistolik akım üfürümleri, normal veya artmış kalp fonksiyonları ile birlikte
kalp büyümesi ile karakterize sendromudur.
Asemptomatik bradikardi bazı yapısal kalp
hastalıklarında ve hasta sinüs sendromunda görülebileceği gibi ağır egzersiz yapan sporcularda da görülebilen bir durumdur. Hastamızın
anamnezinde düzenli spor yapma öyküsü olduğu için atlet kalbinin özellikleri arasında bulunan kalp odacıklarının hacmindeki büyümeyi
saptamada ekokardiyografi uygun bir tanı aracı olabilir. Ayrıca hastada yapısal bir kalp hastalığının ve atlet kalbi ile karışabilen hipertrofik kardiyomiyopatinin ayırıcı tanısını yapmak
için ekokardiyografi faydalı olacaktır.
Bradikardi atlet kalbi sendromunun tipik bir
bulgusudur. Ancak bradikardinin ne kadar derinleştiği, bradikardiye eşlik eden AV blok olup
olmaması ve sinüs duraklaması var ise ne kadar süre ile olduğu, ayırıcı tanı ve tedaviyi yönlendirme açısından önemlidir. Elektrokardiyografi kesitsel olarak sadece o an için bilgi verdiğinden dolayı daha uzun süreli kayıtlara ih-
ŞEKİL 1
Hastanın acil serviste çekilen EKG’si
CİLT 9, SAYI 1, Şubat 2011
Üçlü Antitrombotik Tedavi
tiyaç vardır. Hastamızda bu bulguların varlığının araştırılması amacı ile uzun süreli ambulatuar elektrokardiyografik kayıt alınması doğru
olacaktır.
Hadise kaydedici özellikle semptomları nadir aralıklarla olan hastalarda yararlı bir tanı
aracıdır. 7-10 günlük süre ile bilgi alınmasına
yardımcı olur. Ancak bu cihazların hafızalarına aldıkları kaydı saklamaları için hasta tarafından semptom olduğu sırada aktive edilmeleri gerekmektedir. Hastamızın semptomu olmadığı için hadise kaydedici bu vakada uygun bir
tanı aracı değildir.
Egzersiz testinin sinüs nodu disfonksiyonu
tanısında yararı sınırlıdır. Ancak bazı vakalarda kronotropik yetersizliği olan hastaları istirahat bradikardisi olan hastalardan (özelliklede
atlet kalbi sendromunda görülen bradikardiden)
ayırmada yararlıdır. Sinüs nodu disfonksiyonu
ve kronotropik yetersizliği olan hastalar egzersize karşı anormal kalp hızı yanıtı gösterir. Sinüs nodu disfonksiyonunda egzersizin her safhasında kalp hızında artış normalden daha az
olabilir. Yaşa göre düzeltilmiş öngörülen maksimum kalp hızının (220-yaş) altında bir plato
görülür (1). Bunun yanında atlet kalbi sendormunda egzersiz testine kalp hızı yanıtı normaldir. Yani kronotropik yetersizlik yoktur.
Hastaya yapılan ekokardiyografide sol ventrikül diyastol sonu çapı 52 mm, sol ventrikül arka duvarının ve interventriküler septumun kalınlığı 11 mm olarak ölçüldü. Sol ventrikül sistolik işlevleri normal olarak değerlendirildi.
Yapılan uzun süreli ambulatuar elektrokardiyografik kayıtta bazal ritimin sinus bradikardisi olduğu ve gece uyku saatlerinde kalp hızının 35 atım/dakikaya kadar düştüğü, gece uyku saatlerinde intermittan 2. Derece mobitz tip1
AV blok geliştiği saptandı. En uzun 2,3 saniye
süren pauseler gece uyku saatlerinde gözlendi.
37
Bruce protokolu ile yapılan efor testinde, hasta, testi sonuna kadar tamamladı ve 22
METS efor yaptı. Efor testi sırasında kalp hızının maksimum 164 atım/dakikaya kadar çıktığı ve bu kalp hızının yaşa göre hesaplanan (220yaş) kalp hızı limitinin %85’ine denk geldiği
görüldü. Test sırasında egzersize yeterli kan basıncı yanıtının olduğu görüldü.
Hastaya bundan sonra tedavi amaçlı ne
yapalım?
1. Tedavi vermeden düzenli aralıklarla klinik
takip
2. Kalıcı kalp pili implantasyonu
3. Elektrofizyolojik çalışma ve sonucuna göre
gerekirse kalıcı kalp pili implantasyonu
Asemptomatik sinüs bradikardilerinin tedavisinde kalıcı kalp pillerinin yeri tartışmalıdır.
Yapılan çalışmalarda hasta asemptomatik ise sinüs nodundaki 3 saniye veya daha fazla duraksama olması durumunda bile kalıcı kalp pilinin
mortaliteye faydası gösterilememiştir (2). Duraksama uzunluğunun semptomlar ve prognoz
ile korele olmadığı izlenmiştir (2). Mobitz tip
Ι blok istirihatte genç sağlıklı kişilerde (özellikle atletlerde) görülebilen bir durumdur. Eğer
Wenckebach periyodisitesi sadece uyku ya da
istirahat sırasında gözleniyor ve egzersiz ile
kayboluyor ise normalin varyantı olarak değerlendirilmelidir. Egzersize kalp hızı yanıtı olan,
yüksek vagal tonusu olan, geçici Wenckebach
blok bulunan asemptomatik hastalarda elektrofizyolojik çalışma endikasyonu yoktur (3). Atriyoventriküler bloklu hastalarda elektrofizyolojik çalışma infra His bloktan şüphelenilen hastalarda özellikle değerlidir. İnfra His blok şüphesi olmayan bu hastada elektrofizyolojik çalışma yapılsa bile elde edilecek bulguların hastanın tedavisinin planlanmasında bir yeri olmayacaktır.
CİLT 9, SAYI 1, Şubat 2011
38
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
Atlet kalbi sendromunun çeşitli bulgularının
(dinlenme sırasında bradikardi, sinüs aritmisi ve AV ileti gecikmesi) artmış parasempatetik tonus ve azalmış sempatetik tonüs ile birlikte görülen değişikliklere bağlı olduğu düşünülmektedir (4). Bunun yanında büyük kalp boyutlarınında kalp hızındaki azalmaya katkıda bulunduğu düşünülmektedir (5).
VO2 max ve maksimum kardiyak output
dayanıklı atletlerde artmıştır, fakat dinlenme
anındaki oksijen tüketiminde çok az bir değişiklik görülür. Sonuç olarak, dinlenme sırasında artmış olan kardiyak output, dinlenme sırasında kalp hızının düşük olmasına neden olur.
Sinüs bradikardisi atlet kalbi sendromunun
çok tipik bir bulgusudur ve dayanıklı atletlerin
%91’inde görülür (6). Atlet kalbi sendromunda sinüs bradikardisine ek olarak uyku sırasında 2,5 saniyeye kadar olan sinüs duraklamaları %10 oranında görülebilir. Bununla beraber 3
saniyeyi geçen duraklamalar özelliklede anamnezde senkop hikayesi var ise dikkatli değerlendirilmelidir (7).
Birinci derece AV blok dayanıklı atletlerin
%10 ila %33’ünde görülebilir. Mobitz Ι AV blok
yine atlet kalbine sahip olanlarda yaygın olarak
görülebilen bir durumdur. Mobitz ΙΙ AV blok
ise atlet kalbi için tipik bir bulgu değildir. Mobitz ΙΙ AV blok daha çok His-Purkinje sistemi
düzeyinde meydana gelirken, Mobitz Ι AV blok,
AV düğümde iletimin ilerleyici olarak yavaşlamasına bağlıdır. Mobitz ΙΙ bloğun varlığında diğer nedenlerin araştırılması lazımdır (8).
Atlet kalbi sendromu olan bireyler genel populasyon ile karşılaştırıldıklarında egzersiz yapabilme kapasitesi daha yüksektir. Bu kapasite
VO2 max şeklinde ölçülebilir. VO2 max dakika
başına düşen oksijenin tüketim miktarının litre olarak ölçümüdür. Normal sağlıklı bireylerde egzersiz sırasında atım hacmi ve kalp hızı
arttırılarak artan VO2 max ihtiyacı karşılanmaya çalışılır. Atlet kalbine sahip olan bireylerde
atım hacmi, normal sağlıklı bireylere göre çok
daha fazla arttırılabildiği için egzersize kalp hızı yanıtı normal sağlıklı bireylerden farklı olarak daha düşüktür. Ancak bu kişilerde kronotropik yetersizlik yoktur (9).
Mevcut veriler ile hastamızı atlet kalbi sendromu olarak kabul ettik ve hastayı ayrıntılı olarak bilgilendirdik. Tedavi vermeksizin takibe
aldık
K AYNAKLAR
5. Chelimsky E. The political debate about health care: are
we losing sight of quality? Science 1993;262:525-528
1. Benditt DG, Milstein S, Buetikofer J, et al. Sensortriggered, rate-variable cardiac pacing: current technologies and clinical implications. Ann Intern Med
1987;107:714-724
2. Mazuz M, Friedman HS. Significance of prolonged electrocardiographic pauses in sinoatrial disease: sick sinus
syndrome. Am J Cardiol 1983;52:485-489
3. Linzer M, Yang EH, Estes NA, Wang P, Vorperian
VR, Kapoor WN. Diagnosing syncope. Part 2: unexplained syncope. Clinical Efficacy Assesment Project
of the American College of Physicians. Ann Intern Med
1997;127:76-78
4. Health Care Financing Administration. Medicare hospital
mortality information, vol. Ι, 1986. Washington, DC: US
Government Printing Office, 1987, HCFA Publication
No.01-002
CİLT 9, SAYI 1, Şubat 2011
6. Viitasalo MT, Kala R, Eisalo A. Ambulatory electrocardiographic recording in endurance athletes. Br Heart J
1982;47:213-220
7. Ector H, Rolies L, De Geest H. Dynamic electrocardiography and ventricular pauses of 3 seconds and
more: etiology and therapeutic implications. Pacing Clin
Electrophysiol 1983;6:548-551
8. Flitcaft A. A report card for report cards. Ann Intern Med
1995;123:800-802
9. Ferguson CM, Myers J, Froelicher VF. Overview of
exercise testing. In: Thompson PD, ed. Exercise and sports
cardiology. New York: McGraw-Hill, 2000:71-109