İLAÇLA TEDAVİ EFSANES Joanna Moncrieff A TEDAVİ EFSANESİ
advertisement
İLAÇLA TEDAVİ EFSANESİ Joanna Moncrieff 5.Antipsikotik Fikrinin Doğuşu 6.Nöroleptikler Etkili ve Özgün müdür? 7. Nöroleptikler Gerçekten Ne Yapar ? Dr. Ayşe Özkırış ESOGÜ Tıp Fak. Psikiyatri Antipsikotik Fikrinin Doğuşu • 1952 Fransız cerrah Henri Laborit, ‘Klorpromazin‛i anesteziyi kolaylaştırmak amaçlı kullanıyordu. • Fransız psikiyatristler Jean Delay ve Pierre Deniker ilk kez psikiyatri hastalarında kullandılar ve ‘NÖROLEPTİK‛ (Sinir Sistemini Bağlayıcı) şeklinde adlandırdılar. [İlaç İlaç merkezli yaklaşım] yaklaşım Antipsikotik Fikrinin Doğuşu • 1955 Klorpromazinin hastalığın esasını tedavi etmek için değil, ortaya çıkardığı bazı nörofarmakolajik etkiler için kullanılabileceği sonucuna varıldı. (Smith Kline & French Lab. Toplantıları) • İngiltere‛de Benzodiazepinler gibi minör tranklizanlardan ayırmk için, ‘MAJOR TRANKLİZANLAR‛ (Güçlü Yatıştırıcılar) olarak adlandırıldılar. [İlaç İlaç merkezli yaklaşım] yaklaşım Antipsikotik Fikrinin Doğuşu Klorpromazin etkileri ile ilgili ilk bilgiler • Dış uyaranlara kayıtızlık, tepkilerde yavaşlama, durgunluk, farketmede ve konsantre olmada güçlük, solukluk (Delay ve Deniker, 1952) • Ruhsal kayıtsızlık (Anton ve Stephens, 1954) • Hareketsizlik –kukla kukla gibigibi (Flugel, 1956) • Zihnin patolojik dinginliği (Winkelman, 1957) Antipsikotik Fikrinin Doğuşu KLORPROMAZİN • 1954‛ün Mucize İlacı (Time, 1955) • Akıl Hastalıklarının Tedavisinde Devrim Yaratacak Buluş (New York Times, 1955) (Smith Kline&French) Antipsikotik Fikrinin Doğuşu • 1962 Kuzey Amerika‛da ilk kez bir bilimsel yayında ‘ANTİPSİKOTİK‛ terimi kullanılmaya başlanmıştır. (Mapp ve Nodine, 1962) [Hastalık Hastalık merkezli yaklaşım] yaklaşım • Nöroleptiklerin antipsikotik ilaçlara dönüşmesiyle birlikte, ilacın oluşturduğu etkiler, ‘terapötik etki‛ ve ‘yan etki‛ şeklinde ayrılmıştır. 1950‛lerde tanımlanmış pekçok etki başka isimler altında yeni keşfedilmiş gibi anlatılmıştır. Antipsikotik Fikrinin Doğuşu • 1966 Nöroleptik etkiler için, extrapiramidal yan etkilerin gerekli bir koşul olduğunu söyleyen Van Rossum, şizofreninin dopamin kuramından ilk bahseden kişi olmuştur. • 1975 ‘Akatizi‛ tanımlanmıştır. ( Rifkin, Quitkin, Klein, 1975) Antipsikotik Fikrinin Doğuşu – 1976 Nöroleptik ilaçların dopamin reseptörlerini bloke ettiği ile ilgili yayınların ardından, şizofreninin bazı dopaminerjik nöronların gereğinden fazla çalışması sonucu ortaya çoktığı öne sürülmüştür. (Meltzer ve Stahl, 1976) – 1991 Negatif belirtiler ??? Şizofreni dopamin aktivasyonunun beynin frontal lobunda azalması, kortexaltı bölgelerde artması sonucu oluşur. (Davis, 1991) Antipsikotik Fikrinin Doğuşu • 1995 Dopamin kuramı halen tesirini korumakta, Şizofreni hastalarının beyinlerindeki seratonin ve dopamin nörotransmitterleri arasındaki dengesizlik, antipsikotik ilaçlarla giderilmektedir. (Huttuner, 1995) Antipsikotik Fikrinin Doğuşu • 1950‛lerin yatıştırıcı ilaçlarının, zamanla özgül antipsikotik tedavilere dönüşümünün bu öyküsü, arzuların nesnel gözlemlere nasıl galip geldiğini göstermektedir. • ‘Antipsikotik‛ isimlendirmesi, doğrudan hastalık merkezli modele dayandığından; bu ilaçları nöroleptik olarak adlandırmayı daha doğru buluyorum. Joanna Moncrieff NÖROLEPTİKLER ETKİLİ ve ÖZGÜL müdür ? • Nöroleptikler psikozun düzelmesiyle ilgili doğal süreçlerei hızlandırmakta mıdır ? • Nöroleptik alanlar plasebo ya da diğer diğer ilaçları alanlara ya da hiç ilaç almayanlara göre daha kesin bir iyileşme mi göstermektedir ? • Nöroleptiklerle şizofreniden kurtulan insanların sayısı artmış mıdır ? NÖROLEPTİKLER ETKİLİ ve ÖZGÜL müdür ? • Nöroleptiklerin psikoterapi, ortam tedavisi ve ekt ile karşılaştırıldığı geniş katılımlı, 3 ve 5 yıllık izlem çalışmasında, kısa vadede ilaçlar daha etkili sonuçlar vermesine karşın, uzun vadede son derece küçük farklar kaydedilmiştir. (May ve ark, 1981) • Yeni nöroleptiklerden Risperidon ve Olanzapin‛in karşılaştırıldığı yakın tarihli bir çalışmada; Risperidon alanlardan %46‛ının, Olanzapin alanlardan %56‛sının 4 aylık tedaviye yanıt vermedikleri kaydedilmiştir. (Robinson ve ark, 2006) NÖROLEPTİKLER ETKİLİ ve ÖZGÜL müdür ? • Nöroleptik alan hastaların %70‛inin, çoğunlukla Bnz ve duygudurum düzenleyici olmak üzere başka bir psikotrop ilaç daha aldıkları unutulmamalıdır. (Baldessarini, 1995) • İlk defa şizofreni belirtileri göstermiş insanlar üzerinda yapılan 5 yıllık bir izlem çalışmasında, insanların yalnızca %14‛ünün tümüyle iyileştiği kaydedilmiştir. (Robinson ve ark, 2004) NÖROLEPTİKLER ETKİLİ ve ÖZGÜL müdür ? • Nöroleptikler ortaya çıkmadan hemen önce 1947 yılında hastaneye yatanların tedavi sonuçlarıyla, ilaçlar ortaya çıktıktan sonra 1957 yılında hastaneye yatanların tedavi sonuçları karşılaştırılmıştır. 1. grubun %76‛ı, 2. grubun %87‛i 5 yıllık izleme süresi boyunca hastaneye yatmadan toplum içinde yaşayabilmiştir. (Bockoven ve Solomon, 1975) NÖROLEPTİKLER ETKİLİ ve ÖZGÜL müdür ? • İlaç alanlarla almayan psikoz hastalarının 15 yıl sonra karşılaştırıldığı uzun süreli bir izleme çalışmasında; tam olarak iyileştiği düşünülenlerin oranı hiç ilaç almayanlarda %40, nöroleptik alanlarda ise %7-15 %7 olarak bulunmuştur. (Harrow ve ark, 2005) NÖROLEPTİKLER ETKİLİ ve ÖZGÜL müdür ? • Psikoz ve şizofreni tedavisinde nöroleptikler ve diğer sedatiflerin karşılaştırıldığı 14 çift-kör çift çalışma gözden geçirilmiştir. -Klorpromazin Klorpromazin barbitüratlardan daha etkili, opiyatlarla eşit etkili bulunurken, Lityum hafif hastalarda eşit, ağır hastalarda daha az etkili bulunmuştur. -Nöroleptiklerle Nöroleptiklerle benzodiazepinleri karşılaştıran 6 randomize kontrollü çalışmadan, 3‛ünde ilaçlar eşit etkili, 2‛sinde denzodiazepinler daha etkili, 1‛inde nöroleptikler daha etkili bulunmuştur. (Wolkowitz ve Pickar, 1991) NÖROLEPTİKLER ETKİLİ ve ÖZGÜL müdür ? Nöroleptiklerin kısa ve uzun vadede etkilerini, plasebo ve diğer sedatiflerle etki güçlerini karşılaştıran bu çalışmalardan elde edilen bulgular; Şizofreninin zor iyileşen ve yineleyen doğasının nöroleptikler tarafından pek de ıslah edilemediğini, ilaçların pek de vazgeçilmez olmadıklarını göstermektedir. Joanna Moncrieff NÖROLEPTİKLER GERÇEKTEN NE YAPAR ? • Nöroleptik ilaçların hepsi D2 dopamin reseptörlerini bloke etmektedir ve bu reseptörlerin belli düzeylerde bloke edilmesinin Parkinson benzeri belirtilere yolaçtığı bilinen bir gerçektir. Nöroleptik ilaçlar terapötik etkilerini bu reseptörleri %40-60 60 oranında bloke ederek gösterirken, %80 gibi yüksek oranda bloke edildiğinde gözle görülür Parkinson benzeri belirtiler ortaya çıkarır. Düşük dozlarda da daha hafif ve belirsiz olarak bu etkiler ortaya çıkar. NÖROLEPTİKLER GERÇEKTEN NE YAPAR ? • Deaktivasyon (etkisizleştirilmişlik) sendromu: İlgisizlik, duygusuzluk, kayıtsızlık, körelme, istemsizlik, apati ve uyuşukluk nöbetleri (Breggin,1993) • Ruhsal kayıtsızlık, psikomotor kayıtsızlık (Deniker, 1970) • Akinetik, avolüsyonel sendrom (Flugel, 1959) • İç ve dış uyaranlara tepkisizlik, kendiliğinden hareketlerde azalma, duygusal körelme (Lehmann, 1975) NÖROLEPTİKLER GERÇEKTEN NE YAPAR ? • Psikiyatrik ilaç tedavisini savunmakla birlikte, nöroleptik ilaç alan insanların neler yaşadıklarını ayrıntılarıyla tarif eden Wallace; hastaların bu ilaçları hiç sevmediklerini, ‘kendilerini zombi gibi hissettiklerini‛, ‘ayaklarında civa varmış gibi yürüyebildiklerini‛, ‘düşünceleri boşalmış, boşluktaymış gibi‛ hissettiklerini yazmıştır. (Wallace, 1994) • “İlaç bir hastada işe yaramışsa, bu hasta çevre uyaranlarıyla birlikte kendi semptomlarına da kayıtsızlık tepkisi geliştirmiştir.” (Noyes ve Kolb, 1958) NÖROLEPTİKLER GERÇEKTEN NE YAPAR ? • Nöroleptikleri yararlı bulan hastalar, bu ilaçların hastalığı ve belirtilerini ortadan kaldırmak yerine bu belirtilerin üzerini kapatarak onları daha az hissedilir hale getirdiğini düşünmektedirler. (Mizrahi ve ark, 2005) • Hayvanlarda yapılan tutarlı çalışmalar da, bu ilaçların motor aktiviteyi, öğrenme ve bellek performansını düşürdüğünü göstermektedir. (Gemperle, 2003; Rosengarten, 2002; McAllister, 2003) NÖROLEPTİKLER GERÇEKTEN NE YAPAR ? • Beyin hasarına yol açar. (Breggin 1993, 1997) • Yeni başlangıçlı psikozu olan hastalarla yapılmış en geniş katılımlı beyin izleme çalışmasında (n:161) Olanzapin ve Haloperidol, kontrol gruplarıyla karşılaştırılmıştır. Düzenli aralıklarla çekilen MR görüntüleri sonucunda Haloperdol kullananlarda 12 hf sonra, Olanzapin kullananlarda 1 yıl sonra beyin gri madde hacminde kontrollere göre anlamlı düzeyde (H;p=0.005, O;p=0.003) azalma gözlenmiştir. (Lilly destekli) (Lieberman ve ark. 2005, Am J Psyc) NÖROLEPTİKLER GERÇEKTEN NE YAPAR ? • Beyin atrofisi, nörolojik, kardiyovasküler ve metabolik bozulmalar gibi son derece zararlı etkiler ya tümüyle görmezden gelinmiş, ya istenmeyen önemsiz yan etkiler olarak sunulmuş, ya da bu etkilerin hastalığın doğasından kaynaklandığı iddia edilmiştir. Joanna Moncrieff NÖROLEPTİKLER GERÇEKTEN NE YAPAR ? • Nöroleptikler, ‘antipsikotik‛ sözcüğünün de ifade ettiği gibi, psikiyatristlerin en ciddi akıl hastalıkları için bile şifalar ürettiğinin somut delilleri olarak sunulmaktadır. Bu argüman, psikiyatrik hastalıkların da diğer fiziksel hastalıklar gibi görülmesi gerektiği fikrini ayakta tutan en temel dayanaklardan birini oluşturmaktadır. Eğer bu dayanak olmasaydı, belki de tıbbi psikiyatri anlayışı yerle bir olurdu. Joanna Moncrieff
