410-415 Trakeoozefageal Fistuller

Türk Toraks Derne¤i Okulu
Trakeoözefageal Fistüller
Prof. Dr. ‹lker ÖKTEN, Dr. Sinan ISSI
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, ANKARA
e-mail: [email protected]
Konjenital ve edinilmifl olmak üzere ikiye ayr›l›r. Biz burada edinilmifl trakeoözefageal fistülden bahsedece€iz.
Edinilmifl trakeoözef a geal fistül ender görülür. Klinikte uzam›fl trakeal entübasyon, malignite, granülomatöz mediastinal infeksiyonlar, immün yetmezlik sendromlar›, aç›k ve kapal› gö€üs travmas› ile iatrojenik
travmalar edinilmifl trakeoözef a geal fistülün en s›k sebebleridir.
Beslenmenin engellenmesi, akci€er komplikasyonlar› trakeoözefageal fistülün hayat› tehdit edici yönleridir.
Trakeoözefageal fistüllerin tedavisine cerrahi ilk s›rada
gelir. Çok nadiren spontan kapanma izlenebilir.
TAR‹HÇE
1960 y›l›ndan önce, trakeoözefageal fistülün en s›k sebebi granülomatöz mediastinal infeksiyonlar veya travma idi. Flege 1967 y›l›nda endotrakeal tüp kaf›na ba€l› hasardan do€an ilk trakeoözefageal fistül vakas›n› rapor etti. Thomas 1972 ve 1973 y›l›nda, ço€u kafa ba€l› trakeoözefageal hasardan geliflen 46 postentübasyon
trakeoözefageal fistül vakas› bildirdi. Trakeoözefageal
fistülü onarmak için ilk çal›flmalar Flege, Thomas ve
Braithwaite taraf›ndan yap›ld›. Grillo ve arkadafllar› bu
fistüllerin s›kl›kla hasar görmüfl veya daralm›fl bir trakeal segmentle alakal› olduklar›n› ortaya att›lar. Ve anterior servikal yaklafl›mla, efl zamanl› özefagusun iki tabakas›n›n kapat›lmas›, dairesel trakeal rezeksiyon ve
primer trakeal anastomozdan oluflan tek aflamal› bir
tekni€i tan›mlad›lar.
ETYOLOJ‹
1. Uzam›fl ventilasyon,
2. Maligniteler: Özefagus, akci€er ya da tiroid tümörleri, mediastinal non-Hodgkin ve Hodgkin lenfoma,
3. Künt ve delici boyun ve gö€üs travmalar›,
4. ‹yatrojenik yaralanmalar: Özefagus rezeksiyonu, larenjektomi, kostik hasar sonras› özefagus dilatasyonu,
inhalasyon hasar› için trakeal entübasyon, özefagus
stenti ve bronflial arter infüzyon tedavisine ba€l›,
5. Granülomatöz mediastinal infeksiyonlar (tüberküloz,
mediastinal aktinomiçes, herpes özefajiti),
410
6. Di€er: AIDS, yabanc› cisimler, Zenker divertikülü, ön
boyun servikal füzyon prosedürlerinin komplikasyonlar›
ve lazer tedavisi.
En önemli ve s›k uzam›fl mekanik ventilasyona ba€l› bir
komplikasyondur. Kaf bölgesindeki hasar oluflumu: kaf›n
bas›nc›na ba€l› üç-befl gün içerisinde mukozal ülserler
oluflur, derinleflir ve kartilaj halkalar›n›n ortaya ç›kmas›n› sa€lar. Kaf›n yüksek bas›nc›yla k›sa süreli karfl› karfl›ya kalma, her ne kadar kartilaj halkay› destrükte etmeden mukozal hasar yaratsa da, sonuç belirgin lüminal bir daralman›n eflli€indeki dairesel proliferatif bir
skar oluflumudur. Maruziyet süresi art›nca kaf trakeal
mukoza ve halkalar› nekroze eder, yumuflat›r ve parçalar, sonuçta dairesel fibrotik striktür veya trakeomalaziye giden fibröz skar dokusu geliflir. Özellikle fliflmifl
trakeostomi balonunun sert bir nazogastrik tübe bast›€›
durumlarda, membranöz y›k›m membranöz trakea ile
anterior özefageal duvar›n tam kat perforasyonuna ve
trakeoözefageal fistüle kadar ilerleyebilir. Risk faktörleri ise tüpün afl›r› hareketli olmas›, infeksiyonlar, hipotansiyon, steroidler ve diyabettir. Otopsiler ve deneysel
çal›flmalar göstermifltir ki ço€u postentübasyon veya trakeotomi sonras› trakea stenozu ve trakeoözefageal fistüller yüksek bas›nçl› kaflar›n direkt bas› nekrozuna
ba€l›d›r. Modern yüksek volüm-düflük bas›nçl› kaflar›n
geliflimiyle kafa ba€l› trakeoözefageal fistül insidans›
%0.5’e gerilemifltir. Ancak hala kaf›n fazla fliflirilmesine
veya küçük ölçülü kaf kullan›l›p afl›r› fliflirilmesine ba€l›
olarak, uzun süreli entübasyonlar edinilmifl malign olmayan trakeoözefageal fistül gelifliminden sorumludur.
Direkt tümör invazyonu, herpes infeksiyonunda özefagus
duvar›nda transmural invazyon oluflmas›, vaskülit ile iliflkili sitomegalovirüs infeksiyonu, bronflial arter infüzyonunu takiben trakeal ve özefageal duvarda nekroz di€er trakeoözefageal fistül nedenleridir.
TANI
Anamnezde en s›k karfl›lafl›lan uzun süreli mekanik ventilasyon deste€i alan nazogastrik tüplü bir hasta fleklindedir. Bu tür hastalarda, ani ve afl›r› bat›n distansiyonu geliflti€inde, trakeobronflial aspirasyon s›ras›nda mide içeri€i elde edildi€i veya afl›n sekresyon oldu€u durumlarda, tekrarlayan ve aç›klanamayan pnömoni gelifl-
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
ti€i hallerde (özellikle sa€ alt lob) trakeoözefageal fistülden flüphelenilmelidir. Bu durumda maksimal havalanmayla bile hava gerginli€i sa€lanamamakta ve ventilatörden aç›klanamayan kaçak olmaktad›r.
destekli torakoskopik yaklafl›mla özefagusun fistül hatt›
alt›ndan stapler ile bölündü€ü sol uç-servikal özefagostomi tedavide kullan›labilir, ancak mortalite ve morbiditesi yüksektir ve sonuçlar› genelde ölümcüldür.
Uzun süren bir mekanik ventilasyon döneminden kurtulan hastalar›n, trakeal sekresyonlar›nda art›fl olup k›vam› tükrü€e benzer ve trakeoözefageal fistülden ay›rtedilmesi için ileri inceleme yap›lmal›d›r. Trakeozofageal
fistülü, hava yolunun aspirasyonu gibi indirekt iliflkilerden ay›rmak gerekir. Bu anatomik ya da fonksiyonel
özefageal obstrüksiyonlar sonras› olabilir. Bunlar benign
ve malign özefagus striktürleri, özefagusun primer ve
sekonder motor bozukluklar›, nörojenik ya da miyojenik
krikofarengeal hastal›klar ile akalazya ve gastroözefageal reflü gibi fonksiyonel hastal›klard›r.
Trakeoözefageal fistülün küratif cerrahi onar›m› akci€er
infeksiyonunun kontrol alt›nda oldu€u, beslenmenin yeterli seviyede bulundu€u, fistül çevresi dokular›n iyileflmeyi sa€layacak kapasiteye sahip oldu€u ve sürekli ventilatör deste€ine ihtiyac› olmayan hasta gruplar›nda düflünülmelidir.
Düz grafilerde kayda de€er anormallikler yoktur. Radyoloji distal özefagus dilatasyonu veya kaf›n trakeadan
herniyasyonu gibi nonspesifik baz› iflaretleri ortaya koyabilir. Bilgisayarl› tomografi ve boynun üç boyutlu spiral bilgisayarl› tomografisi trakeoözefageal fistül teflhisinde yard›mc› olur, bronkoskopi de flüpheyi kesinlefltirir. Trakeostomi tüpü ç›kart›ld›ktan sonra yap›lan fleksibl bronkoskopi ile defekt ve nazogastrik tüp görülerek
trakeoözefageal fistül tan›s› kesinleflir. Bronkoskopi fistülün tam yerini ve vokal kordlar, karina ve trakeotomi deli€iyle iliflkisini gösterir. Ayr›ca, kaf seviyesindeki
dairesel stenoz, inflamasyon ve trakeal duvar hasar›n›n
varl›€›n› a盀a ç›kar›r. Özefagoskopi daha az tan›sald›r;
kaf fliflik haldeyken stoman›n 1-2 cm alt›ndaki ön özefagus duvar›ndaki fistülü gösterebilir.
Küçük fistüllerin araflt›r›lmas›nda, bronkoskopi esnas›nda, özefagusa metilen mavisi veya suda çözünen maddelerin verilmesi önerilmektedir.
TEDAV‹
Trakeoözefageal fistülün spontan kapanmas› oldukça nadirdir, literatürde belirtilen vakalar düz, küçük boyutlu
ve servikal seviyedeki trakeoözefageal fistüllerdir. Hepsinde gastroözefageal bileflke geçici olarak ifllem d›fl› b›rak›lm›fl ve beslenme jejunostomisi uygulanm›flt›r.
Cerrahi kapatma tüm vakalarda göz önüne al›nmal›d›r.
Malesef baz› hastalar, hastal›klar›n›n ölümcül olmas› ve
fistülü çevreleyen dokular›n durumunun baflar›l› bir iyileflme gösteremeyecek olmas› sebebiyle mekanik ventilatörden ayr›lamazlar. Bu flartlar alt›nda cerrahi kapatma söz konusu olmamaktad›r. Yap›lmas› gereken fistül
seviyesinin alt›na yeni bir kal›c› yüksek volüm-düflük bas›nçl› trakeostomi kanülü tak›lmas›, nazogastrik tüpün
ç›kart›lmas› ve kombine beslenme jejunostomisi ile aspirasyon gastrostomisi uygulanmas›n› kapsayan konservatif bir yaklafl›md›r. Bunlar yeterli ventilatör deste€ini,
bronflial aspirasyonu, beslenmeyi ve akci€er infeksiyonlar›ndan korunmay› sa€lar. Bunlar olas› de€ilse, video
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Operabl trakeoözefageal fistülü olan ventilatöre ba€›ml› hastalarda cerrahinin uygulanmas› için: Öncelikle ventilatör gereksinimi bitene kadar onar›m ertelenmelidir.
Bu zaman aral›€›nda hasta stabilize edilir; trakeostomi
ve nazogastrik tüpleri aras›ndaki trakeözefageal duvarda iskemi artmas› ve gastroözefageal reflüye izin vermesi nedeni ile nazogastrik tüp ç›kart›l›r; trakeobronfliyal a€aç hasar›, öksürük-yutma sendromu ve tekrarlayan
akci€er infeksiyonlar›n› azaltmas› nedeni ile trakeal tüp
kaf› fistül seviyesinin alt›nda kalacak flekilde yeni bir
yüksek volüm-düflük bas›nçl› tüp yerlefltirilir. Bu önlemler ile y›k›c› akci€er komplikasyonlar›ndan hasta korunur. Gastroözefageal reflüyü önlemek için boflalt›c› gastrostomi ve yeterli beslenme sa€lanmas› için de beslenme jejunostomisi tüpleri yerlefltirilmelidir. ‹ntratorasik
bölgedeki trakeoözefageal fistüller için karinan›n hemen
üstüne gelen uzun trakeotomi tüpleri kullan›labilir.Bunlar uyguland›€›nda ventilatör ba€›ml›l›k süresi azalmakta, tek aflamal› onar›m mümkün olmakta, özefagus diversiyonuna gerek kalmamakta ve fistül marjinindeki
doku dikifl tutacak kadar sa€lamlaflmaktad›r.
Tedavi edilemeyen malignitesi olan hastalarda stent kullan›m› pulmoner kontaminasyonu azaltmak ve yutkunmay› korumak amac› ile kullan›l›r. Seçilmifl hastalarda,
özefagus diversiyonu ya da bypass ayn› amaç için yap›l›r. Baz› olgularda ilerlemifl maligniteye ba€l› olarak
baflka bir tedaviye gerek olmamaktad›r.
Endoskopik elektrokoter, doku yap›flt›r›c›lar› ve kemoradyoterapi sonras› ender olarak trakeozofageal fistül
iyileflmeleri bildirilmiflse de, klinik pratikte bunlar genelde kullan›lmamaktad›r.
Anestezi
Operasyon s›ras›nda spontan ventilasyona ve erken ekstübasyona yard›mc› olan k›sa süreli kas gevfleticilerin sürekli infüzyonu ve h›zl› metabolize edilen IV anestetik maddeler ile k›sa süreli opioidler tercih edilen anestetiklerdir.
Ventilasyonu sa€lamak için çeflitli metodlar kullan›labilir. Trakeostomisiz ve trakeal rezeksiyon gerektirmeyen
küçük trakeoözefageal fistüllü hastalarda lezyonun distaline küçük bir orotrakeal tüp ilerletilebilir. Trakeoözefageal fistül biraz daha geniflse, stenotik bölümden
ventilasyon mümkünse standart orotrakeal tüp lezyonun
411
Türk Toraks Derne¤i Okulu
proksimaline yerlefltirilir, ancak ventilasyonu sa€lamak
için küçük volümler kullan›lmal›d›r, aksi takdirde bu flekildeki bir entübasyon ile hava intratorasik özefagusa
geçerek dilatasyon oluflturur. Bir alternatif metod trakeostomi a€z› kullan›larak veya endotrakeal tüpün hastal›kl› segmentin distaline yerlefltirilmesiyle ventilasyonun sa€lanmas› fleklinde olabilir. Hava yolu aç›ld›€›nda,
önceki trakeobronflial tüpler distal trakeaya yerlefltirilen
steril tüplerle de€ifltirilir ve ventilatöre steril ba€lant›
tüpüyle ba€lan›r.
Tam karinan›n üzerindeki trakeoözefageal fistüllerde
çift lümenli tüpler uygun ventilasyonu sa€lamaz ve trakeal rezeksiyonu güçlefltirir. Stenotik hava yolundan veya kesilen trakeadan her iki bronfla do€ru geçirilen küçük çapl› endotrakeal tüpler yerlefltirilerek yüksek frekansl› jet ventilasyon (YFJV) kullan›labilir. YFJV ile ilgili problemler kateterin yerinden ç›kabilmesi ve karbondiyoksitin yeterli temizlenmesinin sa€lanamamas›d›r.
Sol akci€ere yap›lan YFJV yeterli oksijenasyonu ve ventilasyonu sa€layabilir (fiekil 1).
Cerrahi Teknik
Trakea ve özefagustaki defektlerin direkt kapat›lmas›: Bu teknik, ventilasyon deste€i gerektirmeyen, uygun
beslenme deste€i alan ve infeksiyon durumlar› kontrol
alt›ndaki hastalarda uygulan›r. Hastalar›n genelde küçük
fistülleri ve morfolojik olarak normal trakealar› vard›r.
Karinan›n en az üç cm üstündeki tüm lezyonlara yaklafl›m lateral sol la olur. Karinan›n hemen üzerinde olan
ve servikal insizyonla eriflilemeyen lezyonlarda ise azigos veninin ligasyonunun da eklendi€i, dördüncü interkostal aral›ktan sa€ posterolateral torakotomi gereklidir.
Trakeoözefageal olukta bulunan rekürren larengeal sinir
ortaya ç›kar›l›r ama kesilmez, zaten oradaki lokal infeksiyonun sekeli yüzünden görülmesi güç olmaktad›r. Bu
durumda sinirin ortaya ç›kar›lmas› fistülün daha uzak bir
bölgesinde yap›lmal› ve retraktör hasar›ndan kaç›n›lmal›d›r.
Presternokleidomastoid insizyonda fistül traktusunun ortaya ç›kar›lmas› o kadar da basit olmaz ve umulandan
daha genifl bir diseksiyon gerektirir. Trakean›n laterale
rektrakte edilmesine (trakean›n mobilizasyonu endotrakeal tüpün sertli€iyle s›n›rl›d›r) ve parsiyel üst sternotomi yap›lmas›na ra€men bu insizyon s›n›rl› bir operasyon alan› yarat›r. Fistül traktusu diseke edilip ortaya ç›kart›l›nca kesilir. Bu ifllem özefageal seviyeye göre trakeal seviyede daha risklidir, çünkü trakeal membran dehisensi preoperatif endoskopik evalüasyona göre genelde daha uzun ve genifltir. Ço€unlukla trakeal ayr›m yerinde mediastinal skarlar bulunur. Afl›r› ve geri dönüflümsüz bir trakeal divizyondan korunman›n yolu, çevreleyen özefagustan küçük bir otolog yamay› trakeal divizyon hatt›nda tutmakt›r. Membranöz trakeal defektin
kapat›lmas›, özefageal yamay› da içine alan sütürlerle
yap›l›r. Bunun bir alternatifi, civar strap kaslar›n› transpoze edip (kleidomastoid, sternotiroid, sternohiyoid veya deltopektoral) trakeal defektin üzerine dikmektir.
Kas transpozisyonu yap›lan bölgelerde bir dereceye kadar stenoz veya granülasyon görmek kaç›n›lmazd›r. Hatta bunlar ilerde trakeal rezeksiyon ve rekonstrüksiyon
gerektirecek geç stenozlara yol açabilir. Fistül kenarlar›n›n debridman›n› takiben özefagustaki defekt iki katla kapat›l›r, iç özefageal mukozal kat kapat›l›r, sonras›nda d›fl özefageal kaslar mukosal tabakan›n üzerinde
kapat›l›r, özefagusun kapat›lmas› kolayl›kla yap›l›r ve
stenoz geliflmesi çok nadirdir.
‹ki dü€üm hatt›n›n temas›n› ve dolay›s›yla rekürrensi ortadan kald›rmak için strap kastan bir pedikül özefagus
ile trakea aras›na yerlefltirilir. Ancak bu teknik trakeal
defektin onar›ld›€› alanda kas bas›s›na sebep olabilir,
çünkü direkt kapamadan sonra trakeal ve özefageal hatlar ayn› hizadad›r. Kas uygun de€ilse ve özefagus defekti Killian üçgeninden yeterince uzaktaysa, sütür hatlar›n›n birbirinden ayr›lmas› özefagusun prevertebral
planda mobilizasyonu, rotasyonu ve sabitlenmesiyle sa€lanabilir. Bu da rekürrens riskini azalt›r, ama özefagusun diseksiyonunu ve devaskülarizasyonunu gerektirir.
‹nsizyon anatomik olarak kapat›l›r (fiekil 2).
fiekil 1. A: Lateral sol presternokleidomastoid insizyon, B: Fistül traktusu, C: Primer tamir.
412
Primer özefagus onar›m› ile trakeal rezeksiyon ve
anastomozu: Bu teknik, lateral direkt yaklafl›m ve ona-
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
beslenmeye dikkat edilir. Daha sonra trakea, hasarl› dokunun hemen alt ve üstündeki sa€l›kl› dokudan kesilir.
Trakean›n kesilen ucunun normal mukoza ve çapa sahip
olmas› gereklidir. Distal hava yolu kesilince ventilasyon
distale yerlefltirilen ya tek bir endotrakeal tüple ya da
YFJV kullan›lan iki kateterle sa€lan›r.
Hava yolunun aç›lmas› özefagus defektinin tam görülmesini sa€lar. Özefagus defektinin uçlar› debride edilir ve
iki tabakal› özefagus onar›m› gerçeklefltirilir. Rekürrensi önlemek amac›yla pediküllü bir strap kas flebi özefagus sütür hatt› üzerine konabilir. Özefagus onar›m›ndan sonra trakean›n rekonstrüksiyonu yap›l›r. Sol kartilajinöz-membranöz bileflkeden sa€ bileflkeye do€ru devaml› dikifl konur, ba€lan›r ve sabitlenir. Daha sonra,
anterior trakeal anastomoz bölgesine birkaç sütür konur. Boyut uyumu sa€land›€›nda bu sütürler ba€lan›r.
Anastomoz tamamland›ktan sonra distal havaland›rma
gereçleri ç›kart›l›r ve endotrakeal tüp anastomoz hatt›n›n ilerisine itilir.
Trakea rezeksiyonu ve rekonstrüksionu iflleminin baflar›l› olmas› için arteriel beslenme bozulmamal› (damarlar
lateralden girdi€i için rezeke edilecek k›s›ma sirkumferensiyal diseksiyon yap›lmamal›d›r), anastomoz hatt›nda
gerginlik kabul edilebilir olmal›d›r (maruz kal›nan gerginlik en fazla 1000-1200 g olmal›). Bunlara ba€l› olarak trakean›n yar›s›n›n rezeksiyonu mümkündür.
fiekil 2. A: Anterior insizyon, B: Trakeal rezeksiyon sonras›
özefagustaki fistül a¤z› ve distale yerlefltirilmifl endotrakeal tüp, C:
Özefagusun primer tamiri, D: Trakean›n rekonstrüksiyonu
r›mla ayn› endikasyonlara sahiptir, ancak baz› avantajlar› vard›r: Anterior insizyon yap›ld›€› için trakeal devaskülarizasyon gerektirmez. Operasyon sahas› daha genifltir, böylece lateral yaklafl›mla görülemeyen intratorasik trakeal ve özefageal defektlere tam ulafl›m› sa€lar.
Trakeal defektin sadece segmenter rezeksiyonla tedavisini öngörmesine ra€men lateral yaklafl›mda karfl›lafl›lan
trakeal komplikasyonlardan uzak durur. Özefagus boyu
de€iflmedi€i trakea boyu ise k›salt›ld›€› için özefageal ve
trakeal anastomoz hatlar› birbirleriyle kontak halinde
ayn› hatta de€ildir. Özefagus rotasyonu ve kas interpozisyonu gerekli olmayabilir. Bu özelliklerinden dolay›
özellikle afl›r› ve çembersel trakeal hasar›n oldu€u trakeoözefageal fistül vakalar›nda tercih edilir. Anterior
mediasteni gösteren bir parsiyel sternotomi yap›labilir.
Trakea, sadece fistülün üst ve alt noktalar›nda çembersel olarak serbestlefltirilir, trakean›n d›fl yüzünde rezeksiyon yaparken rekürren larengeal sinirlere ve kalan trakean›n kan ak›m›n› bozmamas› amac›yla lateral trakeal
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Trakeal rezeksiyon boyunu limitli tutarak ve trakeal mobilizasyon veya larengeal serbestlefltirme yaparak afl›r›
anastomoz geriliminden sak›n›l›r. Süperior larengeal sinir hasar› ve dolay›s›yla yutma bozuklu€u yaratmad›€›
için supratiroid serbestlefltirme tercih edilir. Daha sonra anastomozu kontrol etmek için yaraya steril salin dökülür. Anastomoz hatt›n›n üzeri tiroid istmusla kaplanarak hat kapat›l›r. Vokal kordlar›n hareketleri kontrol
edilir ve hasta postoperatif hemen ekstübe edilir. Koruyucu distal trakeostomi genelde kullan›lmaz, ancak
gerekirse anastomoz hatt›n›n en az iki trakeal halka kadar üst veya alt›na aç›labilir.
Subglottik bölgedeki trakeoözefageal fistüllere özel
önem verilmelidir. Burada çembersel rezeksiyon uygulanamaz, çünkü bu, rekürren larengeal siniri hasarlayaca€›ndan subglottik seviyede hava yolunun kollaps›na sebep olur. Bu durumlarda, Pearson ve arkadafllar›n›n tarifledi€i larengeal fonksiyonlar› ve rekürren larengeal sinirleri koruyan operasyon tekni€inin büyük avantajlar›
vard›r ve bu teknik vokal kordlar›n 1 cm yak›n›na kadar
uzanabilen subglottik lezyonlarda uygulanabilir. Bu teknik, etkilenen servikal trakea ve subglottik larenksin anterior krikoid arkusun total ve posterior krikoid plate’in
parsiyel (subperikondral) olacak flekilde ç›kar›lmas› ve larengotrakeal devaml›l›€›n tirotrakeal (anterior) ve krikotrakeal (posterior) anastomozlarla sa€lanmas› fleklindedir.
413
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Membranöz posterior duvardaki defektin ve hasar gören
trakean›n boyunun güvenli trakea rezeksiyon boyundan
fazla olmas› halinde, Mathisen ve arkadafllar› gerekirse
bir miktar da özefagus duvar›ndan alarak posterior trakeadaki defektin longitüdinal olarak kapat›lmas›n› önermektedirler. Bu flekilde, rezeke olacak olan trakea boyuna limit getirilir ve rekonstrüksiyona imkan tan›n›r. Ancak sadece kartilagenöz trakeal duvar sa€l›kl›ysa bu uygulanabilir. Trakeal hasar boyunun rekonstrüksiyon s›n›r›n› aflt›€› durumlarda, hala fistülün tamiri endikasyonu
vard›r ve onar›m strap kaslar kullan›larak güçlendirilir.
Özefagus diversiyonu: Özefagus diversiyonu ve fistülle
devaml›l›€› olan bir özefagus segmentinin ç›kart›lmas›,
ciddi olarak kötü ve ventilatöre ba€l› trakeoözefageal
fistüllü hastalara önerilmifltir. Barlett trakeoözefageal
fistüle yaklafl›m› servikal ve torakal ortaya ç›karma,
özefagus divizyonu, posterior trakeal defektin primer
kapat›lmas›ndan sonras› için (gerekirse onar›m›n önceden haz›rlanan özefagusun serbest arka duvar›yla desteklenmesi) laparatomi ve gastrik drenaj fleklinde tan›mlam›flt›r; trakeal sütür hatt›ndaki bas›nc› düflürmek
için akci€erde negatif-bas›nçl› ventilasyon uygulanm›flt›r.
Utley, torakotomiye gerek kalmadan servikal özefagostomi ve gastroözefageal bileflkenin kesilmesini veya fistülün hemen üst ve alt›ndan özefagusun diversiyonunu,
böylece de özefagusun servikal ve transabdominal olarak devre d›fl› b›rak›lmas›n› önermifltir. Tekni€inin amaçlar› trakeal sütür hatlar›n› koruyup geç trakeal stenozu
önlemek ve akci€er fonksiyonlar›n› korumakt›r; ana dezavantaj›ysa daha sonradan pulmoner sepsise sebep olabilen ve ölü boflluk ventilasyonunu artt›ran, ba€›rsa€›n
kullan›l›p kör bir özefagus ucunun yarat›ld›€› ikinci bir
özefagus rekonstrüksiyonuna gerek duyulmas›d›r.
Ancak daha yak›n seriler, özefagus diversiyonunun flu
ana dek görülen en komplike, riskli ve baflar›s›z cerrahi tedavi flekli oldu€unu aç›kça göstermektedir. Buna
ra€men karinan›n hemen üstünde veya yak›n›nda olan
trakeoözefageal fistüllerde, tüm konservatif denemelere ra€men trakeözefageal kaça€›n devam etti€i durumlarda, iyileflmeyi engelleyecek nekrotik ve infektif boyun lezyonlar›n›n varl›€›nda ve ifllemden sonra ekstübe
edilemeyecek hastalarda kullan›lmak üzere bu teknik
kullan›lmaktad›r. Bu endikasyonlardan birinin varl›€›nda,
trakeobronflial a€ac›n tükürük sekresyonlar›ndan ve gastroözefageal reflüden kirlenmesini önlemek amac›yla
özefagus diversiyonu uygulan›r. Ayn› zamanda, beslenme gastrostomisi veya jejunostomisi ile yeterli beslenme deste€i sa€lan›r. Diversiyon için çeflitli teknikler
mevcuttur; ama seçilen teknik ilerde özefagus rekonstrüksiyonunu engellememelidir.
Tükürük sekresyonlar›n›n trakeobronflial a€ac› kirletmesinden sak›nmak için transservikal divizyon veya özefagusun kapat›lmas› yap›labilir. En agressif teknik özefa-
414
gusun fistülün hemen alt›ndan divizyonu, absorbabl sütürlerle güdü€ün güçlendirilmesi ve proksimal özefagusun boyun derisine uç-servikal özefagostomisi fleklindedir; sadece fistülün üst s›n›r›n›n krikoid plate’ten en az
dört santim mesafede oldu€u durumlarda bu teknik kullan›labilir; membranöz trakeay› devaskülarize etmesi ve
mide, kolon veya jejunum interpozisyonu gerektirmesi
baflta gelen dezavantaj›d›r. Hastan›n bafl›n›n kald›r›lmas›, oral sekresyonlarm aspirasyonu ve nazofarengeal kateterle özefagusun sürekli aspirasyonu ayn› flekilde efektif olabilir. Tükürük sekresyonlar›yla trakeobronflial a€ac›n kirlenmesi pulmoner fonksiyonlar› gastroözefageal
reflüden daha az flekilde azalt›r. Bundan dolay›, özefagus diversiyonu tükürük sekresyonlar›n›ndan çok gastroözefageal reflüyü süprese etmeyi amaçlamal›d›r.
Hava yolunun gastroözefageal reflüden korunmas› standart antireflü teknikleriyle (örne€in; Nissen fundoplikasyonu) veya alt özefagusun devre d›fl› b›rak›lmas›yla sa€lanabilir. ‹kinci teknik aspirasyon gastrostomisi ve beslenme jejunostomisidir. Gastrostomi-jejunostomi kateteri ile ayn› jejunal loop’a yap›labilir ve midenin içine
geriye do€ru ilerletilir.
Özefagusun gastrointestinal bileflkeden eksklüzyonu çeflitli yollarla yap›labilir. Fistül devre d›fl› b›rak›lam›yor
ve pulmoner sepsise, ölü boflluk ventilasyonunun art›fl›na sebep olan, trakeayla devaml›l›k gösteren kör bir pofl
yarat›yorsa, masif dilatasyona veya intratorasik özefagusun rüptürüne sebep olabilece€inden dolay› transabdominal nonnekrotik ligasyondan (nonabsorbabl sütür kullanmak), stapler divizyonundan (irreversibl) veya özefagogastrik bileflkenin kapat›lmas›ndan (reversibl) kaç›n›lmal›d›r. Gastrointestinal traktus ile hava yolu aras›ndaki her türlü ba€lant›n›n devre d›fl› b›rak›lmas›n›n en iyi
çözümü uç-servikal özefagostomi, fistülün hemen alt›nda özefagusun stapler ile kapat›lmas›, drenaj gastrostomisi ve beslenme jejunostomisi uygulanmas›d›r. Bu yaklafl›m›n ana avantajlar› devre d›fl› kalan özefagus segmentinin artm›fl inspiratuar bas›nçla durabilmesi, yeni
ve solid bir arka trakeal duvar›n yarat›lmas›, kör özefagus ucundan ve ölü boflluk ventilasyonundan kaç›n›lmas› ve geç dönem özefagus ve trakea rekonstrüksiyonunun engellenmemesidir. Nadiren servikal yaklafl›mla
tek bafl›na yap›labilmesi ve posterolateral torakotomi
veya VATS yaklafl›m› gerektirmesi ana dezavantaj›d›r.
Stent Kullan›m›
Entübasyon ve obstrükte özefagus tümöründe stent kullan›m› ile fistül kapat›larak hava yolu kontaminasyonu
engellenir ve yutkunma sa€lan›r. Bu palyatif yaklafl›m
ileri devre tümör hastalar›nda yaflam kalitesini artt›rmak
amac› ile kullan›l›r.
Endoözefageal protezler morbiditeyi azaltmal› ve tümör
geliflimine izin vermemelidir. Endoskopik ya da radyolo-
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
jik olarak yerlefltirilen, kendili€inden aç›lan kapl› stentlerin kullan›m› yayg›nlaflm›flt›r (Resim 1).
SONUÇLAR
Trakeoözefageal fistülün cerrahi onar›m sonuçlar› dünya
çap›nda belli merkezlerin sonuçlar›yla s›n›rl›d›r. Dartevelle’nin 24 hastal›k serisinde 11 hastaya primer tamir,
10 hastaya trakeal rezeksiyon-rekonstrüksiyon ve primer
özefageal onar›m, üç hastaya özefageal diversiyon uygulanm›fl. ‹ki hastada nüks, üç hastada mortalite izlenmifl. Mathisen’in 38 hastal›k serisinde dokuz hastaya primer tamir, 29 hastaya trakeal rezeksiyon-rekonstrüksi-
yon ve primer özefageal onar›m uygulanm›fl. Üç hastada nüks izlenirken dört hastada mortalite izlenmifl. Couraud’un 16 hastal›k serisinde dokuz hastaya primer tamir, befl hastaya trakeal rezeksiyon-rekonstrüksiyon ve
primer özefageal onar›m ve iki hastaya özefageal diversiyon uygulanm›fl. Bu seride nüks izlenmezken bir hastada mortalite izlenmifl. Bu serilerde hasta ventilatörden ayr›lana kadar konservatif yaklafl›m›n seçilmesi, daha sonra tek aflamal› operasyon yap›lmas› ile ço€u vakada iyi sonuçlar al›nmaktad›r. Özefageal kapatma ve
trakeal rezeksiyon ile rekonstrüksiyon basit divizyon ve
kapatmaya göre daha az trakeal komplikasyona (trakeal granülom, lazer veya reoperasyon gerektiren stenoz)
yol açmaktad›r. Bu serilerin ortak sonucu düflük rekürrens (< %6) ve mortalite (< %11)’dir. Bu nedenle operatif kapatma mükemmel sonuçlara sahiptir diyebiliriz.
KAYNAKLAR
1. Ökten ‹. Özefagus Kanserleri. Ökten ‹, Güngör A (editörler).
1. Bask›. Ankara: Gö€üs Cerrahisi, 2003: 1289.
2. Kutlay H. Trakean›n Cerrahi Hastal›klar›. Akay H (editör). 1.
Bask›. Ankara: Gö€üs Cerrahisi, 2003: 121-7.
3. Sak›nc› Ü. Özefagusun Kanser D›fl› Hastal›klar›nda Cerrahi Te davi. Yüksel M, Baflo€lu A (editörler). 1. Bask›. ‹stanbul: Öze fagus Hastal›klar›n›n T›bbi Ve Cerrahi Tedavisi, 2002: 186-9.
4. Dartevelle P, Y›ld›zeli B. Edinilmifl Trakeoözofagial Fistülün
Tedavisi. Yüksel M, Baflo€lu A (edi t ö r l e r). 1. Bask›. ‹ s t a n b u l:
Özofagus Hastal›klar›n›n T›bbi ve Cerrahi Tedavisi, 2002: 21727.
5. Coraud L, Ballester MJ, Delaisement C. Acquired Tracheoe sophagial Fistula And Its Management. Semin Thorac Cardio vasc Surg 1996; 8: 392.
6. Dartevelle P, Macchiarini P. The Management Of Acquired
Tracheoesophagial Fistula. Chest Surg Clin N Am 1996; 6: 819.
Resim 1. Bronkoskopi s›ras›nda fistülden özefagusa yerlefltirilmifl stent izleniyor.
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
7. Mathissen DJ, Grillo HC, Wain JC, Hilgenberg AD. Manage ment Of Acquired Nonmalignant Tracheoesophagial Fistula.
Ann Thorac Surg 1991; 52: 759.
415