çocukluk çağı artrtlernn etyolojs

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Çocuk Kliniği
Klinik Şefi: Dr. Gönül AYDOĞAN
ÇOCUKLUK ÇAĞI ARTRİTLERİNİN
ETYOLOJİSİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Neslihan KIPLAPINAR
İSTANBUL 2009
1
İÇİNDEKİLER
KISALTMALAR
ÖNSÖZ
GİRİŞ VE AMAÇ
1. GENEL BİLGİLER
1.1. ÖYKÜ
1.2. FİZİK MUAYENE
1.3. LABORATUAR
1.4. AYIRICI TANI
1.5. İNFLAMATUAR HASTALIKLAR
1.5.1. Akut Romatizmal Ateş
1.5.2. Juvenil İdyopatik Artrit
1.5.3. Sistemik Lupus Eritematozus
1.5.4. Juvenil Dermatomyozit
1.5.5. Vaskülitler
1.5.6. Spondilartropatiler
1.5.7. Ailevi Akdeniz Ateşi
1.5.8. Weber-Christian Sendromu
1.6. ENFEKSİYÖZ HASTALIKLAR
1.6.1. Osteomyelit ve Septik Artrit
1.6.2. Bruselloz
1.6.3. Tüberküloz Artriti
1.6.4. Lyme Hastalığı
1.6.5. Viral Enfeksiyonlar
1.7. HEMATOLOJİK HASTALIKLAR
1.7.1. Hemofilik Artropati
1.7.2. Orak Hücre Hastalığı
1.8. DİĞER NEDENLER
1.8.1. Postenfeksiyöz Reaktif Artrit
1.8.2. Ürtikeryal Artrit
2. MATERYAL VE METOD
3. BULGULAR
4. TARTIŞMA
5. SONUÇLAR
6. KAYNAKLAR
3
4
5
6
7
8
9
10
11
11
17
24
28
30
32
33
36
36
36
37
37
38
38
39
39
40
40
40
41
42
45
60
65
67
2
KISALTMALAR
ARA :Akut romatizmal ateş
EKG: Elektrokardiyografi
EKO: Ekokardiyografi
ASO: Antistreptolizin O
ESR: Eritrosit sedimentasyon hızı
ANA: Antinükleer antikor
AntidsDNA: Anti çift sarmal deoksiribonükleik asit antikoru
RF: Romatoid faktör
AST: Aspartat aminotransferaz
ALT: Alanin aminotransferaz
CRP: C reaktif protein
ÜSYE: Üst solunum yolu enfeksiyonu
JİA: Juvenil idyopatik artrit
GABHS: A Grubu beta hemolitik streptokok
EİA: Entezitle ilişkili artrit
AY: Aort yetersizliği
MY: Mitral yetersizliği
HSP: Henoch-schönlein purpurası
SLE: Sistemik lupus eritematozus
AAA: Ailevi Akdeniz Ateşi
JpSA: Jüvenil psöriyatik artrit
MAS: Makrofaj aktivasyon sendromu
JDM: Jüvenil dermatomyozit
PAN: Poliarteritis nodoza
SpA: Spondilartropatiler
İBH: İnflamatuar barsak hastalığı
CMV: Sitomegalovirüs
EBV: Ebstein Barr virüs
HSV-1: Herpes simpleks virüs tip 1
3
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini aktararak yetişmemizde
değerli katkıları bulunan hastanemiz başhekimi Klinik şefi Dr. Rengin ŞİRANECİ’ ye,
Eğitimimde her alanda büyük katkıları bulunan başta değerli hocam Klinik şefi
Dr. Gönül AYDOĞAN olmak üzere; Klinik şefleri; Dr. Erdal ADAL, Dr. Sultan
KAVUNCUOĞLU, Dr. Hüseyin ALDEMİR’e,
Bilgi ve birikimlerinden faydalandığım tüm uzman doktorlara,
Birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma en içten teşekkürlerimi sunuyorum.
Tüm hayatım boyunca benden maddi ve manevi desteklerini esirgemeyen,
sevgileriyle bana güç veren aileme,
Sevgisi, desteği ve sabrıyla yanımda olan, sevgili eşime, sonsuz sevgilerimi
sunuyorum.
Dr. Neslihan KIPLAPINAR
4
GİRİŞ VE AMAÇ:
Artrit eklemlerde oluşan yangısal kökenli değişiklikleri tanımlayan genel bir
terimdir. Klinik tablonun artrit olarak değerlendirilmesi için etkilenen eklemde ağrının
yanında şişlik, ısı artışı, kızarıklık ve hareket kısıtlılığı bulgularından en az birinin
bulunması gerekir. Çocukların %7-8’i eklem ağrısından yakınırken bunların ancak
%1’inde süregen artrit gelişir.
Çocukluk çağında pekçok enfeksiyöz, romatizmal, hematolojik veya ortopedik
hastalık
artrite neden olabilir. Ayırıcı tanı yapılırken hastanın yaşı, geçirilmiş
enfeksiyonlar ve travma, tutulan eklem sayısı, artritin süresi, artritin simetrik olup
olmadığı, artrite sistemik bulguların eşlik edip etmediği ve aile öyküsü önem kazanır.
Ayrıca fizik muayenede ateş, döküntü, lenfadenopati, organomegali, üfürüm olması bizi
spesifik hastalığa yönlendirebilir.
Artrit ile başvuran hastada laboratuar verilerinin tam tanı koydurucu özelliği
yoktur. Özellikle birinci basamak tetkikleri olarak yapılan tam kan sayımı, eritrosit
sedimentasyon hızı, formül lökosit, ASO, CRP, RF tanıda yardımcı olabilmektedir.
Monoartritlerin değerlendirilmesinde radyolojik incelemeler mutlaka yapılmalıdır.
Çalışmamızda artrit tetkik amacıyla yatırılan hastaların predispozan faktörlerinin
belirlenmesi, ayrıntılı öykü alınması, fizik muayene ve laboratuar tetkiklerinin yapılarak
etyolojinin belirlenmesi planlandı.
5
1. GENEL BİLGİLER
Artrit eklemde ağrıyla birlikte herhangi bir inflamasyon belirtisinin ( şişlik,
kızarıklık, ısı artışı ya da hareket kısıtlılığı ) var olmasıdır. Amerikan Romatizma
Birliği’ne göre artrit tanımı; en az bir eklemde şişlik olması veya bu bulunmadığı durumda
enflamasyonun diğer dört bulgusundan ( ağrı, fonksiyon kaybı, ısı artışı, kızarıklık ) en az
ikisinin birarada bulunmasıdır. Çocukların %7-8'i eklem ağrısından yakınırken bunların
ancak %1'inde kronik artrit gelişir ( 1 ). Eklem tutulumu değerlendirilirken önemli olan
noktalardan birisi de etkilenen eklem sayısıdır. Eğer beş ya da daha çok eklem tutulmuşsa
poliartiküler, dört ya da az eklem tutulmuşsa oligoartiküler tutulumdan bahsedilir. Bir
diğer belirleyici özellik ise eklem tutulumu süresidir. İki haftadan kısa süren artritler akut,
iki ila altı hafta arasında subakut, altı haftadan uzun süren artritler ise kronik olarak
değerlendirilir. Çocuklarda artrite yol açabilecek olan hastalıklar çok geniş bir dağılım
sergilemektedir ( Tablo 1 ) ( 2 ).
Tablo 1. Çocuklarda artritle ortaya çıkabilecek olan hastalıklar:
A- İnflamatuar hastalıklar
B- Enfeksiyöz hastalıklar
Akut romatizmal ateş
Septik artrit
Jüvenil idyopatik artrit
Osteomiyelit
Spondilartropatiler
Selülit
Vaskülitler
Diskit
Sistemik lupus eritematosus
Subakut bakteryel endokardit
Bağ dokusu hastalıkları
Enterik enfeksiyonlar
Ailesel Akdeniz ateşi
Bruselloz
Viral enfeksiyonlar
Tüberküloz
C- Mekanik-ortopedik durumlar
D- Hematolojik/Onkolojik:
Travma
Lösemi
Aseptik nekrozlar
Lenfoma
İskelet displazileri
Kemik tümörleri
Yumuşak doku tümörleri
Hemofililer
Orak hücreli anemi
E- Diğerleri
Reaktif postenfeksiyöz artrit
Ürtikeryal artrit
6
1.1 ÖYKÜ:
Öyküde ağrının oluşum zamanı önemlidir. Akut başlangıçlı ağrılar daha çok
travmatik veya enfeksiyöz hastalıklardan kaynaklanabilirse de, kronik ağrılar daha çok
dejeneratif, ortopedik ya da inflamatuar hastalıkları düşündürür ( 3 ). Gezici eklem
ağrılarında öncelikle akut romatizmal ateş ( ARA ) tanısı düşünülmelidir. Eklem ağrısı
eğer çocuğun günlük aktivitelerini engelliyorsa altta yatan önemli bir sorun var demektir
( 3 ). Eklem ağrısının ortaya çıkış zamanı da mutlaka değerlendirilmelidir. Sabahları ortaya
çıkan ağrılar çoğunlukla inflamatuar ( jüvenil idyopatik artrit ( JİA ) vs ), geceleri ortaya
çıkan ağrılar ise mekanik ve ortopedik kökenlidir. Egzersizi izleyerek ortaya çıkan ağrılar
çoğunlukla mekanik ve ortopedik kökenli ağrıları, egzersizle kaybolanlar ise inflamatuar
kökenli ağrıları düşündürür. Minör travma sonrası ortaya çıkan artritlerde özellikle aile
öyküsü de varsa hemartroz olasılığı akılda tutulmalı ve pıhtılaşma bozuklukları
aranmalıdır ( 4 ). Hastanın yaşadığı bölge, beslenme alışkanlıkları ( örneğin, çiğ süt ile
yapılmış peynir yeme ) ve aşılama durumu da tanıda önemli veriler sağlamaktadır.
Özellikle ülkemizde Ailevi Akdeniz Ateşinin ( AAA ) sık olarak görüldüğü bölgelerden
köken alan çocuklarda yineleyen ateş ve karın ağrısı atakları ile birlikte tekrarlayan artralji
ya da sekel bırakmadan iyileşen monoartrit yakınması da varsa ön planda AAA
düşünülmelidir. Çünkü ülkemizdeki AAA’lı çocukların yaklaşık %70’inde eklem bulguları
gözlenmektedir ( 5 ). Tendonların kemiğe bağlanma yerinde inflamasyonla birlikte ortaya
çıkan entesopati klinikte topuk ağrısına yol açar. Entesopatinin saptandığı durumda ayırıcı
tanıda akla gelecek birinci olasılık jüvenil spondilartropatiler olmalıdır ( 6 ).
Ülkemizde hemen hemen endemik bir enfeksiyon olarak görülen bruselloz da
ateş ile birlikte en sık eklem bulguları ile ortaya çıkar. Artritli çocuklarda var olan sistemik
bir hastalığı düşündürecek olan ateş, yürüme bozukluğu, kilo kaybı ve kas güçsüzlüğü gibi
bulgular da aranmalıdır. Hastanın rahat bir şekilde yolda yürüyüp yürümediği ve
merdivenlerden çıkıp çıkamadığı kas güçsüzlüğü şüphesinde sorgulanmalıdır. Bu durumda
akla gelecek olasılıklar müsküler distrofiler, postenfeksiyöz miyopatiler ve yangısal
miyopatiler ( polimiyozit, dermatomiyozit ) olmalıdır. Özellikle, eklem ağrısı ile birlikte
ateşin bulunması öncelikle enfeksiyöz daha sonra da inflamatuar nedenleri
düşündürmelidir. Çünkü bir çok sistemik bakteriyel ve viral enfeksiyon artrite yol
açabilmektedir. Ateş ve kilo kaybı ile birlikte olan artritlerde ise ilk planda lösemi ve diğer
maligniteler düşünülmelidir ( 7 ).
7
1.2 FİZİK MUAYENE:
Artrit ile başvuran çocukta yapılacak olan tam bir fizik muayene hekime önemli
veriler sağlar. Çocuğun büyüme ve gelişme durumu mutlaka değerlendirilmelidir ( 1 ).
Eğer çocuk büyüme-gelişme geriliğine sahip ise öncelikle kronik hastalıklar ayırıcı tanıda
düşünülmelidir. Ateşin varlığı, tipi, gidişi ve ateş düşürücülere yanıtı hastanın ayırıcı
tanısında çok önemlidir. Artritli çocuklarda cilt muayenesi mutlaka yapılmalı, varolan
döküntüler ve deri altı nodülleri belirtilmelidir. Döküntünün varlığı öncelikle enfeksiyöz
ve yangısal nedenleri akla getirir. Viral hepatitler, kızamıkçık, parvovirüs B19, koksaki
enfeksiyonları, arbovirüsler ve diğer bir çok viral enfeksiyon özellikle makülopapüler
döküntü ile ortaya çıkabilir. Eritema marginatum, akut romatizmal ateşin önemli bir
bulgusudur. Eritema nodosum deriden kabarık döküntüler ve eklem ağrısı ile karşımıza
çıkabilir ve bu gibi durumlarda ilk planda tüberküloz, streptokok enfeksiyonları, Behçet
hastalığı ve sarkoidoz akla gelmelidir. Bunun yanı sıra bir çok kronik romatizmal
hastalığın ve vaskülitlerin gidişi sırasında artrit ile birlikte çeşitli döküntüler görülebilir.
Sedef döküntüsünün varlığı da aranması zorunlu döküntü tiplerinden birisidir. Palpabl
purpura ile başvuran bir çocukta ülkemizde en sık görülen vaskülit olan HennochSchönlein purpurası düşünülmelidir. Tüm eklemlerin ayrıntılı muayenesi her hastada
yapılmalıdır( 1 ).
Hastaya yapılan kardiolojik muayenede saptanan kapak lezyonları öncelikle akut
romatizmal ateş lehine yorumlanmalıdır. Ayrıca, sistemik lupus eritematosus ( SLE ) gibi
bazı kronik romatizmal hastalıkların da kapak tutulumu yapabileceği unutulmamalıdır.
Hepatosplenomegali ve lenfadenomegali hemen hemen tüm enfeksiyöz,
inflamatuar ve malign hastalıklarda eklem ağrısı ile birlikte bulunabilen bir fizik muayene
bulgusudur. Bu bulguların olması özellikle sistemik JİA lehine yorumlanabilir ( 8 ).
Eklem bulguları ile başvuran çocuklarda ağız içi yaraların varlığı da
sorgulanmalıdır. Bu durumda akla gelebilecek olasılıklar Behçet sendromu, StevensJohnson sendromu, Kawasaki hastalığı ve kızıl benzeri streptokoksik enfeksiyonlar olabilir
( 1 ).
Kronik romatizmal hastalığı bulunan tüm çocuklara ön üveit açısından mutlaka
göz muayenesi yapılmalıdır. Özellikle oligoartiküler JİA’lı ve jüvenil spondilartropatili
çocuklarda ön üveit bulunabilir ( 9 ).
8
1.3 LABORATUAR:
Artrit ile başvuran çocukta laboratuar verilerinin tanı koydurucu özelliği yoktur.
Özellikle başlangıçta alınacak olan tam kan sayımı ve eritrosit sedimantasyon hızı ölçümü
tanıda yardımcı olabilmektedir. Lökositoz enfeksiyöz, inflamatuar ve malign durumlarda
görülebilen bir bulgu olmasına karşın ayırıcı tanıda formül lökosit değerlendirmesi
yardımcı olacaktır. Özellikle, çocukluk çağında sıkça görülebilen ve romatizmal bulgular
ile ortaya çıkan çocukluk çağı lösemilerinin bir çoğunun tanısı formül lökosit incelenmesi
ile konulabilir. Trombositoz öncelikle inflamatuar hastalıkları, trombositopeni ise
maligniteleri akla getiren bir başlangıç bulgusudur. Anemi ise bir çok kronik romatizmal
hastalıkta ve malignitelerde görülebilen bir bulgudur. Net olarak açıklanamayan artritlerde
kan sayımında patolojik veri var ise mutlaka kemik iliği aspirasyonu yapılmalıdır. Akut
faz yanıtını gösteren verilerden biri olan eritrosit sedimentasyon hızının artması
enfeksiyöz, inflamatuar ve neoplazik hastalıkları, normal olması ise çoğunlukla mekanik,
ortopedik ve psikojenik kökenli eklem ağrılarını düşündürür ( 10 ).
Çocuklarda eğer enfeksiyöz kökenli bir hastalık düşünülüyorsa tanılandırmaya
yönelik mikrobiyolojik ve serolojik ( Örneğin; çeşitli kültürler ve grup aglütinasyonları vs
) testlerin yapılması gerekebilir. Bu noktada önemli ve tartışmaya açık olan konu ise ASO
düzey ölçümüdür. ASO düzeyi ARA dışında hiçbir romatizmal hastalığın tanısında büyük
rol oynamaz. Ayrıca, ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalar ile sağlıklı çocuklardaki ASO
düzeyinin kanıtlanmış poststreptokoksik enfeksiyonu olan çocuklardan istatistiksel olarak
farklı olmadığı gösterilmiştir. Romatizmal yakınmalarla başvuran çocuklarda eğer
kronikleşme söz konusu ise romatoid faktör ( RF ) ve antinükleer antikor ( ANA )
pozitifliği aranmalıdır. Fakat bu testlerin sonuçları tanılandırmada hiçbir zaman tam olarak
yardımcı olmaz, ancak sınıflamada rol oynayabilir ( 11 ). Ayrıca sağlıklı çocuklarda %4
oranında RF ve ANA pozitifliği saptanabilir ( 11 ). Kronik romatizmal hastalığı olan
çocuklarda ayrıca HLA-B27 doku grubu pozitifliği de aranmalıdır.
Özellikle aseptik nekroz, Brodie absesi, osteomyelit, bel ağrısı gibi bölgesel
ağrılı durumlarda söz konusu bölgenin radyolojik incelemesi mutlaka yapılmalıdır. Yaygın
ağrının olduğu durumlarda da tanı konulamamışsa hastalara sintigrafik inceleme
yapılabilir. Yine tanı konulamayan, yaygın ağrısı olan hastalarda kemik iliği aspirasyonu
malignite yönünden değerlendirilmelidir.
Ayrıca tanıya yönelik olarak yerel doku biyopsileri de yapılabilir.
9
1.4 AYIRICI TANI:
Artrit ile başvuran çocukların ayırıcı tanısını yapmakta iki ana verinin
kullanılması yararlı olacaktır. Bu verilerden birincisi ateş, ikincisi ise tutulan eklem
sayısıdır. Bu veriler ışığında ayırıcı tanı şu şekilde yapılabilir ( 3 ):
1.4.1 Ateş ile birlikte olan tek eklem tutulumu: Ateşle birlikte olan tek eklem
tutulumunda ilk planda enfeksiyonlar akla gelmelidir ve özellikle de septik artrit ve
osteomyelit olasılığı değerlendirilmelidir. Yumuşak doku enfeksiyonları da benzer klinik
tabloya yol açabilir. Oligoartiküler JİA’larda başlangıçta ateşle birlikte artrit olabilir.
Oligoartiküler JİA özellikle yaşı küçük kız çocuklarında, büyük eklem tutulumu varsa akla
gelmelidir. Eğer 3-6 yaşında bir çocukta tek tutulan eklem kalça ve hastada solunum yolu
enfeksiyonu bulguları varsa ilk planda geçici ( toksik ) kalça sinoviti düşünülmelidir.
Ayrıca hemofili, inflamatuar barsak hastalığı, diskitis ve maligniteler ayırıcı tanıda
hatırlanması gereken hastalıklardır. Ateşle birlikte olan, yineleyen ve sekelsiz olarak
iyileşen monoartritlerde ülkemizde mutlaka Ailevi Akdeniz Ateşi de ayırıcı tanıda yer
almalıdır.
1.4.2 Ateşsiz tek eklem tutulumu: Ateşsiz tek eklem tulumunda öncelikle
mekanik-ortopedik nedenler düşünülmelidir. Bu klinik tabloya en çok travma ve aseptik
nekrozlar yol açar. Ateş olmaksızın kalçaya yerleşen ağrısı olan hastalarda hematolojik bir
bozuklukta yoksa ilk planda kalça ekleminin aseptik nekrozu ( Legg-Calve-Perthes
hastalığı ) düşünülmelidir. Ergenlik dönemindeki bir erkek çocukta egzersizler sonrası
ortaya çıkan diz ağrısında Osgood-Schlatter hastalığı akla gelmelidir.
1.4.3 Ateş ile birlikte birden çok eklem tutulumu: Ateş ve poliartraljinin
birlikte olduğu durumlarda da ön planda düşünülecek hastalıklar enfeksiyöz ve inflamatuar
kökenli hastalıklardır. Kızamıkcık, hepatit A ve B, enfeksiyöz mononükleoz, kabakulak,
koksaki, parvovirüs ve adenovirüs enfeksiyonu gibi bir çok viral hastalıkta poliartralji
görülebilir. Ülkemizde ateş ile birlikte olan kalça eklemi ve bel ağrılarında özellikle
bruselloz ve salmaonelloz da ayırıcı tanıda akla gelmelidir. Özellikle okul çağındaki
çocuklarda ortaya çıkan akut poliartritlerin tümü ülkemizde aksi ispat edilene kadar akut
romatizmal ateş olarak değerlendirilmelidir. Akut romatizmal ateş, sistemik ve
poliartiküler JİA, SLE, bağdokusu hastalıkları ve vaskülitler poliartrit ile birlikte olabilir.
Ayrıca maligniteler ve hemoglobinopatiler de benzer tablo ile karşımıza çıkabilir.
10
1.4.4 Ateşsiz birden çok eklem tutulumu: Bu durumda ilk anımsanacak tanılar
ARA, poliartiküler JİA, SLE, vaskülitler ve bağ dokusu hastalıkları gibi çeşitli kronik
romatizmal hastalıklar olmalıdır. Postenfeksiyöz durumlarda bazen ateşsiz poliartralji
olabilir. Renal osteodistrofi, raşitizm, MMR aşılaması sonrası ve kemik displazilerinde de
poliartrit görülebilir. Özellikle iskelet displazilerinden spondiloepifiziyal displazia tarda
kronik poliartriti taklit edebilir.
1.5 İNFLAMATUAR HASTALIKLAR
1.5.1 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
Akut romatizmal ateş ( ARA ), grup A beta hemolitik streptokok ( GABHS )
farenjiti sonrası ortaya çıkan eklemleri, kalbi, santral sinir sistemini tutan multisistemik bir
hastalıktır. Yüzyıllardır bilinmekte olan hastalığın tanısının konmasında kullanılan Jones
kriterleri ilk kez 1945’te geliştirilmiştir. Gelişmiş ülkelerde uygun antibiyotik kullanımı
ile birlikte ARA nadir görülen bir hastalık olmasına rağmen gelişmekte olan ülkelerde
romatizmal kardit halen önemli bir morbidite nedenidir ( 12 ).
Epidemiyoloji:
ARA tüm dünyada yaygın olarak görülmekle birlikte sıklığı gelişmekte olan
ülkelerde daha fazladır. Gelişmiş ülkelerde insidans 5-10/100.000 iken bu rakam
ülkemizinde dahil olduğu gelişmekte olan ülkelerde 50-100/100.000’e çıkmaktadır.
ARA’nın pik yaptığı mevsim streptokoksik ÜSYE’nin en sık görüldüğü kış ve ilkbahar
aylarıdır ( 13 ). GABHS epidemilerinden sonra ARA gelişme oranı %3 iken sporadik
infeksiyonların ancak %0.3’ünde ARA gelişir. ARA aynı zamanda streptokoksik farenjitin
en sık geçirildiği yaşlar olan 5-15 yaşları arasında görülür ( 14 ). Ancak 5 yaşın altında
bildirilen vakalar da vardır ( 15 ). Hastalık her iki cinsiyette de eşit olarak görülmektedir.
Etyopatogenez:
ARA’nın patogenezi tam olarak aydınlatılamamakla birlikte anormal bir
hücresel ve hümoral immun yanıt olduğu kabul edilmektedir. Patogenezde, etken
organizmanın virulansı, enfeksiyonun yeri ve hastanın genetik yatkınlığı önemli rol oynar.
1) Duyarlı Konak: Diğer otoimmun hastalıklarda olduğu gibi ARA’da da HLA
grup antijenleri araştırılmıştır. Ayoub ve ark. HLA DR2 ile siyah ırk ve HLA DR4 ile
11
beyaz ırk arasındaki ilişkiyi göstermişlerdir. Türk hastalarda HLA A10 ve HLA DRw11
içerenlerde daha yüksek oranlarda görülmektedir. Brezilya'da DR7 ve DW53, Özbeklerde
HLA-B17 ve HLA-B21 arasında kombine ilişki de saptanmıştır.
2) Etken: ARA, Grup A beta hemolitik streptokokların romatojenik suşlarının
neden olduğu ÜSYE’den sonra gelişmektedir.Bu etken ile oluşan deri enfeksiyonundan
sonra ise ARA gelişmediği bilinmektedir ( 16 ). Streptokokların sitoplazması, üç tabakalı
bir membran tarafından çevrelenir. Sitoplazmik membranın dışında üç yapısal bölüm
içeren hücre duvarı vardır. Birinci bölüm peptidoglikandır, hücre duvarının rijiditesini
sağlar. Hücre duvar polisakkariti ile birlikte deney hayvanlarında cilt içine enjekte
edildiğinde artrit ve nodüler reaksiyona yol açar. İkinci bölüm hücre duvarı
polisakkaritidir. Bu bölüm çeşitli serogrupların serolojik özgünlüğünü belirler. Bu
karbohidratın kalp kapak dokusunda bulunan glikoprotein ile antijenik belirleyicileri
paylaştığı gösterilmiştir ( 17 ). Üçüncü bölüm, M,R,T proteinleridir. En önemli olanı grup
A streptokokların tipe özgün antijeni olan M proteinidir. M proteini ile myokardın
sarkolemması arasında antijenik benzerlik vardır. Yapılan çalışmalarda ARA’lı hastalarda
en sık M 1,3,5,6,18,19,24 serotipleri izole edilmiştir ( 18,19 ). En yaygın olanı ise M5
serotipidir ( 20 ). Bazı GABHS’lar hyaluronattan oluşan bir kapsül içerir. Bu kapsül ile
eklem kıkırdağı arasında antijenik bir benzerlik vardır. Streptokok protoplazmik membranı
ile subtalamik ve kaudat nukleuslar arasında moleküler benzerlik vardır. ARA’nın sistemik
organ tutulumu bu moleküler benzerlikler ile açıklanmaya çalışılmaktadır ( 12,21 ).
3) Doku/organ hasarı:ARA gelişme mekanizmasında en kabul gören teori
otoimmünitedir ( 20 ). Streptokoksik M antijenleri ile insan kalp, sinovyum, beyin gibi
dokuların benzerliği sonucu streptokoklara karşı oluşan immün cevabın çapraz reaksiyon
ile uygunsuz şekilde bu dokuları tutması sonucu ARA geliştiği düşünülmektedir ( 22 ).
Akut romatizmal ateşin patogenezinde hem hümoral hem de hücresel immün reaksiyonlar
rol alır. Akut atak sırasında hümoral faz daha hakimdir. İlk haftada kendini gösterir ve
birkaç ay içinde normale döner. Akut atağın hemen başında ve kronik faza geçişte ise
hücresel faz daha hakimdir. Hücresel yanıt erken dönemde görülür ve miyokardiyal
Aschoff nodülünün yapımında görev alır. Ayrıca ARA'nın patogenezinde çok sayıda
inflamatuvar sitokinin yer aldığı bilinmektedir. En fazla yer alan sitokinler, interlökin 1a
( IL1a ), interlökin 1b ( IL1b ), interlökin 6 ( IL6 ), interlökin 8 ( IL8 ) ve tümör nekroz
faktör ( TNF )'dür ( 23 ).
12
Klinik bulgular:
ARA başta eklem, kalp, cilt ve cilt altı dokuları tutan multisistemik bir
hastalıktır. Hastalık akut olarak ateş ve poliartrit gibi gürültülü bir tabloyla başlayabileceği
gibi sinsi seyredip romatizmal kapak hastalığının sekeliyle de ortaya çıkabilir. Tanıda
kullanılabilecek patognomonik bir klinik veya laboratuar verisi yoktur. Bu nedenle tanıyı
standardize etmek için 1945’te Jones kriterleri geliştirilmiştir ( tablo 2 )( 24 ). Tanı
kriterleri 2 kere düzeltilmiş ve 1992’de son halini almıştır ( 25 ). Düzeltmeler bu kriterlerin
özgüllüğünü artırmış ancak duyarlılığını azaltmıştır. Bu durum ARAnın endemik olduğu
gelişmekte olan ülkelerde romatizmal kalp hastalığının kötüleşmesine sebep olmuştur.
2002’de WHO kriterleri tekrar düzenlemiş ve tekrarlayan ARA ataklarının tanısı için
gerekli şartları hafifletmiştir ( tablo 3 )( 26 ).
Majör bulgular:
Artrit :
Hastalığın en sık görülen bulgusudur. Akut romatizmal ateşli hastaların
%60-80'inde vardır. Karekteristik olarak poliartiküler, gezici, asimetrik tutulum gözlenir
( 16 ). Genellikle periferik büyük eklemler tutulur. Aksiyal iskelet ve küçük eklemler
nadiren tutulur. En sık tutulan eklemler diz, dirsek, ayak ve el bileği eklemleridir. Artrit
birkaç eklemde birden görülebileceği gibi genellikle bir eklemden diğerine atlar
( poliartritis migrans ). Bazı hastalar hafif eklem bulguları ile gelebilir. Artrit genellikle
2-3 hafta içinde spontan olarak ve sekel bırakmadan düzelir. ARA’daki artritin salisilatla
belirgin olarak iyileşmesi tipiktir ( 27 ). Uygun dozda salisilat tedavisi altında 48 saatten
daha uzun süren artritlerde başka bir tanı düşünülmelidir.
Tablo 2: MODİFİYE JONES KRİTERLERİ:
Minör Kriterler:
Majör Kriterler:
1-Artralji
1-Artrit
2-Ateş
2-Kardit
3-Sedimentasyon veya CRP artışı
3-Kore
4-Eritema marginatum
4-EKG’de PR mesafesinde uzama
5-Subkutan nodüller
Geçirilmiş GABHS enfeksiyonu bulguları:
-Pozitif boğaz kültürü veya GABHS için hızlı antijen testi
-Yüksek veya yükselen ASO titresi
13
-Tanı için iki majör veya bir majör ve iki minör kriter olmalı ve ek olarak
geçirilmiş GABHS enfeksiyon bulgusu olmalı.
-Kore varsa geçirilmiş GABHS enfeksiyon bulgusu gerekmez.
-Tekrarlayan ataklarda bir majör veya birden fazla minör bulgu ile birlikte
geçirilmiş GABHS enfeksiyon bulgusu olmalı.
Tablo 3: WHO KRİTERLERİ:
İlk atak:
-Jones Kriterleri
Tekrarlayan atak:
-Daha önce kardit tanısı konmamışsa ilk atak kriterleri kullanılır.
-Romatizmal kalp hastalığı bilinen hastada: iki minör bulgu ile birlikte geçirilmiş
GABHS enfeksiyonu bulgusu olmalı (Jones kriterlerindeki enfeksiyon bulguları veya
kızıl).
Kardit:
Akut romatizmal ateşli hastaların %50'sinde görülür. Son yıllarda insidansında
artış olduğu bildirilmektedir. Akut romatizmal ateşli olgulardaki morbidite ve mortalitenin
en ciddi nedeni kardittir. Artritin aksine küçük yaşlarda daha sık görülür. Genç yetişkin ve
çocukluk çağındaki edinsel mitral yetersizlik nedenlerinin başında ARA gelir. Artrit
başlangıcından bir-iki hafta sonra kardit bulguları ortaya çıkar. Bu sürenin daha uzun
olması ARA dışı bir etyolojiyi akla getirmelidir. Kardit sinsi seyredebilir. Hafif mitral
yetersizliği olan hastalar farkedilmezse, ilerleme göstererek geç dönemde ağır karditle
karşımıza çıkabilir. Yapılan çalışmalarda artrit veya koreli hastaların önemli bir
bölümünde sessiz kardit saptandığı bildirilmiştir ( 28, 29 ). Bu nedenle izole artrit ile
başvuran ve ARA’dan şüphelenilen olgularda, hasta kriterleri doldurmasada sessiz karditin
ekokardiyografi ile araştırılması klinikte sık başvurulan bir yöntemdir.
ARA’da görülen kardit pankardittir. En sık mitral kapak tutulur. Aort
yetersizliği, ARA'nın %20'sinde görülür. İzole olabilir, ancak genellikle mitral
yetersizlikle birlikte olur. Miyokarditlerde taşikardi ve aritmiler görü1ebilir. Hastaların
%15’inde akut fazda kalp yetersizliği gelişir. Telekardiyografide kalp gölgesinde artma,
kalp yetersizliği bulgusu veya perikarditi düşündürür. Kapak tutulumu olmadan izole
perikarditte ayırıcı tanıda ARA dışındaki hastalıklara ağırlık verilmelidir.
Sydenham Koresi: Akut romatizmal ateşli hastaların %15'inde görülür.
Kızlarda ve adölesan dönemde daha sıktır ( 16, 30, 31 ). Streptokok enfeksiyonu ile
14
Sydenham Koresi arasındaki latent dönem diğer bulgulara göre daha uzundur ( 2 hafta-6
ay ) ( 16, 30 ). Özellikle bazal ganglionlar ve kaudat nükleusta inflamasyon vardır.
ARA’nın geç bulgusu olduğundan kore saptandığında diğer bulgular görülmeyebilir.
Gövde ve ekstremitelerde amaçsız, hızlı ve sıçrayıcı hareketler, kas güçsüzlüğü ve
emosyonel bozukluk meydana gelir ( 32, 33 ). Bu bulgular uykuda kaybolur, istemli
hareketler sırasında artar. Genellikle iki taraflıdır. Ortalama üç ila altı ay sürer. Hastaların
birçoğunda sessiz kardit mevcuttur ( 29 ). Bu nedenle tanı koymada ekokardiyografinin de
rolü vardır.
Eritema Marginatum: Hastaların %5’inde görülür. Hastalığın başında belirip
çoğunlukla bir gün içinde kaybolur. Genellikle gövdede, kolların ve bacakların iç yüzünde;
ağrısız, kaşıntısız; ortasından solmaya başlayan eritemli bir döküntüdür. Döküntü artrit
gibi gezicidir ve ısı ile oluşabilir.
Subkutan Nodül: Nadiren görülür. ARA’ya özgün değildir, lupus ve jüvenil
idyopatik artritte de görülebilir. 0.5-2 cm büyüklüğünde, eklemlerin ekstansör yüzlerinde
oluşan ağrısız nodüllerdir. Birkaç gün veya birkaç haftada kaybolurlar.
Minör bulgular:
Minör bulgular, ateş, artralji, akut faz reaktanlarında yükselme ve EKG'de PR
mesafesinde uzamadır. Artrit var ise artralji minör bulgu olarak kullanılmaz ( 16 ). PR
mesafesinde uzama sık görülen bir bulgudur. Bazen akut fazdan sonra da uzun süre devam
edebilir. Akut romatizmal ateşli hastaların yarısında lökosit sayısı normaldir. Akut
romatizmal ateşte ESR anlamlı derecede yüksektir. Ancak kalp yetersizliğinde düşük
olabilir. Aktif dönemden sonra ESR normale düşer. Bu yüzden antiinflamatuvar tedavinin
etkinliğini izlemede önemlidir. CRP doku inflamasyonunu değerlendirmede
sedimentasyondan daha yararlıdır ve konjestif kalp yetersizliğinden etkilenmez ( 16 ).
Destekleyici bulgular:
Akut romatizmal ateşin kesin tanısı için grup A streptokoksik farenjit
geçirildiğinin doğrulanması gerekir. Bu pozitif boğaz kültürü ile sağlanabilir. Ancak
pozitif kültür sonucu streptokok taşıyıcılığını ve birlikte olabilecek viral enfeksiyonları
ekarte ettirmez. Akut romatizmal ateşli olguların 2/3'ünde boğaz kültüründe bakteri
üretilebilir. Bunun nedeni klinik bulguların başlaması ile enfeksiyon arasındaki latent
dönemde vücut savunma mekanizması ile mikroorganizmanın elimine edilmesidir. En çok
kullanılan antikor testleri Anti-streptolizin-O ( ASO ) ve anti-DNaz B testidir ( 34 ).
Antikorun pik yanıtı streptokok enfeksiyonundan üç-dört hafta sonra olur ( 34 ). Bu testler
15
sadece streptokok enfeksiyonunun geçirildiğini gösterir. Streptokoksik antikor testlerinin
ARA'nın tanısında ve tedavisinde doğrudan ve kesin değeri yoktur.
Klinik seyir ve prognoz:
GABHS epidemilerinde ARA gelişme riski %3 iken, daha önce ARA geçirmiş
bir hastada atağın tekrarlama riski %65’e çıkmaktadır ( 35 ). Hastanın yaşı küçüldükçe
kardit olasılığı ve karditin şiddeti artar. Tekrarlar daima penisilin profilaksisini bırakan
hastalarda olmaktadır. Hastalık tedavi edilmezse 3 ay içinde kendiliğinden düzelir. Ancak
nadiren kronik aktif kardit gelişip aylarca sürebilir. Prognoz hastanın kardit geçirip
geçirmediğine bağlıdır. Tedaviye erken başlanan hastalarda kardiyak sekel azaltılıp yaşam
kalitesi iyileştirilebilir ( 36,37 ).
Tedavi:
İstirahat: Poliartritli hastalar 4-6 hafta okula gitmemelidir. Hastalığın akut
döneminde de yatak istirahati uygulanmalıdır. Karditli hastalarda sedimantasyon hızı
normale dönene ve konjestif kalp yetersizliği kontrol altına alınana kadar yatak istirahati
verilmelidir. 2-3 aydan önce fizik egzersize izin verilmez.
İlaç Tedavisi: 3 gruba ayrılabilir.
1) Streptokoksik Enfeksiyonun Tedavisi
Primer profilaksi: Akut romatizmal ateşi önlemek için üst solunum
yollarının streptokoksik enfeksiyonlarını erkenden ve etkin bir şekilde tedavi etmek
gerekir. Tanı koyulduğunda boğaz kültürü negatif bile olsa eradikasyon için
antibiyoterapi kullanılmalıdır ( 38 ). Amaç hastanın immün sisteminin kronik olarak
streptokoksik antijenlere maruz kalmasını engellemektir. Tedavide genellikle aşağıda
özetlenen protokol uygulanır ( 39 ).
1) Benzatin penisilin G; 600.000 U ( 27 kg altında ) ya da 1.2 milyon U ( 27 kg
ve üzerinde ) tek doz, prokain penisilin 800.000U, günde tek doz, 10 gün kas içine veya,
2) Penisilin V; çocuklarda 250 mg/doz, adölesanlarda 500 mg/doz, 3 dozda 10
gün veya,
3) Penilin allerjisi olanlarda eritromisin; 40/mg/kg/gün (maksimum l gr/gün)
günde üç veya dört defa ağızdan 10 gün kullanılabilir.
Sekonder profilaksi: Amaç GABHS enfeksiyonunu önleyerek ARA’nın
tekrarlarını engellemektir. İkincil korumada önerilen ilaçlar ( 40 ) ;
1-Benzatin Penisilin; 20 kg altında 600.000 Ü, 20 kg üstünde 1.200.000 Ü tek
doz, her 3 haftada bir kas içine veya,
2-Penisilin V; yaşa göre 250 mg veya 500 mg, günde 2 defa ağızdan veya,
16
3-Eritromisin; 250 mg günde 2 defa ağızdan kullanılabilir.
Proflaksi karditi olmayan hastalarda 5 yıl veya 21 yaşına kadar ( hangisi daha
uzunsa o önerilir ) uygulanır. Kardit geçirenler ömür boyu proflaksi almalıdırlar ( 39 ).
Romatizmal kalp hastalığında proflaksiye cerrahi tedaviden sonra, hatta prostetik kapak
takılsa dahi devam edilmelidir.
2) Antiinflamatuvar Tedavi
Aspirin: Kardit olmaksızın tek başına artritli olgularda ya da konjestif kalp
yetersizliği olmadan hafıf kardit ve artritin birlikte gözlendiği olgularda, tedavide tek
başına salisilatlar yeterlidir. Salisilatlar ARA'da 12-24 saat içinde artrit bulgularında
dramatik bir iyileşme sağlar, öyleki üç gün sonunda artritin düzelmediği olgularda ARA
tanısından uzaklaşılır. Artritte salisilatlar 80-100 mg/kg/gün ( en fazla 3.5 gr/gün ) olarak
başlanır. 2-3 haftadan sonra doz azaltılarak 4-6 haftada kesilir ( 40 ). Hafif karditte 100
mg/kg/gün başlanıp 4-8 hafta kullanılır, 4-6 haftada doz azaltılarak kesilir.
Kortikosteroidler: Prednizon veya prednizolon 2 mg/kg/gün ( en fazla 60 mg/gün
) karditin ağırlığına göre 2-4 hafta kullanılır. Daha sonra haftada bir steroid dozu bir önceki
dozun %20-25'i oranında azaltılır. Bazı merkezlerde tedavinin son haftasında salisilatlar
tedaviye eklenebilir.
3) Destek tedavisi: Konjestif kalp yetersizliği varsa tedavisi yapılır. Koreli
hastanın tedavisinde haloperidol kullanılmaktadır. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada
romatik kore tedavisinde karbamazepin ilk sırada kullanılabileceği belirtilmiştir ( 41 ).
1.5.2 JUVENİL İDYOPATİK ARTRİT
Jüvenil idyopatik artrit ( JİA ), aralıklı olarak periferik artrit ile ortaya çıkan,
endojen ya da eksojen antijenlerin patogenezinde rol aldığı immun sistemde artmış
inflamatuar yanıtla belirginleşen bir hastalıktır ( 1,6 ). Hastalığın ana tanısal ölçütleri, 16
yaşından önce başlayıp 6 haftadan uzun süren, en az bir eklemi tutan artrit ve başka bilinen
bir etyolojinin ortaya konulamamasıdır. Onaltı yaşından önce başlayan ( jüvenil ), nedeni
bilinmeyen ( idyopatik ) ve en az 6 hafta süren artritlerin sınıflaması Durban sınıflama
ölçütlerine göre yapılmaktadır ( tablo 4 )( 42 ).
17
Tablo 4: JİA DURBAN SINIFLAMASI:
Hastalık
Ölçütler
1- Sistemik
artrit
a- Kesin
1- En az 2 hafta süren 1- Başlangıç yaşı
pik yapan ateş
2- Artritin gidişi
2- Eritematöz döküntü a- Oligoartiküler
3- Artrit
b- Poliartiküler
c- Yinelemeyen tip
3- Hastalık gidişi
b- Olası
Artrit yokken 1 ve 2’ye
ek olarak;
3- Yaygın LAP
4- Hepatosplenomegali
5- Serosit
Hastalığın ilk 6 ayında
poliartrit
2- RF
negatif
poliartrit
3- RF
pozitif
poliartrit
1- Hastalığın ilk 6
ayında poliartrit
2- En az 2 kez
saptanan pozitif RF
4- Oligoartrit Hastalığın ilk 6
ayında oligoartrit
Tanımlayıcılar
Dışlanacak
hastalıklar
1-Yenidoğan
başlangıçlı
multienflamatuar
hastalık
2-Periodik sendromlar
(özellikle AAA)
3- İlaç duyarlılığı
1-Pozitif ANA
2-Pozitif RF
1- Başlangıç yaşı
2- Artrit dağılımı
a- Simetrik
b- Asimetrik
3- Pozitif ANA
4- Üveit
1- Başlangıç yaşı
2- Artrit dağılımı
a- Simetrik
b- Asimetrik
3- Pozitif ANA
1- Başlangıç yaşı
2-Artrit dağılımı
a-Büyük eklemler
b-Küçük eklemler
c-Ağırlıklı üst ekstr.
d-Ağırlıklı alt ekstr.
3- Pozitif ANA
4- Üveit
Pozitif RF
Ailede psoriasis
öyküsü
1- Ailesel psoriasis
2-Ailesel
spondilartropati
3- Pozitif RF
18
5-Uzamış
oligoartrit
1- Hastalığın ilk 6
ayında oligoartrit
2- İlk 6 aydan sonra
poliartrit
6-Entezitle
ilişkili
artrit
Artrit ya da entesitin
1- Başlangıç yaşı
1- Pozitif ANA
birlikte olduğu ya da 2- Artrit dağılımı
2- Pozitif RF
her birinin
a- Büyük eklemler
3- Enflamatuar barsak
aşağıdakilerden en az
b- Küçük eklemler
hastalığı
ikisi ile birlikte
c-Ağırlıklı üst ekstr.
olduğu durum:
d-Ağırlıklı alt ekstr.
1- Sakroilyak eklem
e-Eklem tutulum
duyarlılığı
farkı yok
2- İnflamatuar bel
f- Aksiyel sistem
ağrısı
tutulumu
7- Psoriatik
artrit
Artrit ve psoriasis ya
EİA’de olduğu gibi
da artritle birlikte
psoriasis aile öyküsü
1- Daktilit
2-Tırnak bozuklukları
(yenik ya da onikoliz)
1- Ailede psoriasis
1- Başlangıç yaşı
2- Artrit dağılımı
2- Pozitif RF
a- Büyük eklemler
b- Küçük eklemler
c-Ağırlıklı üst ekstr.
d- Ağırlıklı alt ekstr.
3- Pozitif ANA
4- Üveit
Pozitif RF
Epidemiyoloji
Jüvenil idyopatik artritin görülme sıklığı bölgesel farklılıklar göstermektedir.
Yapılan çalışmalarda çeşitli ülkelerde saptanan ortalama insidans 9.2-25/100.000,
ortalama prevalans ise 12-113/100.000 arasındadır. Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise
JİA prevalansı 64/100.000 olarak bulunmuştur ( 43 ). Hastalığın başlangıç yaşı genellikle
2 - 8 yaş arasıdır. JİA gelişmiş ülkelerde özellikle kızlarda, gelişmekte olan ülkelerde ise
erkeklerde daha sık görülmektedir. Gelişmiş ülkelerde en sık görülen JİA tipi ANA
pozitifliği ve üveit ile süren oligoartrit iken, gelişmekte olan ülkelerde bu tip daha az
sıklıktadır.
19
Etyopatogenez
Hastalığın etyopatogenezi tam olarak bilinmemektedir. Fakat, iki ana neden;
immunolojik yatkınlık ve çevresel etkenler üzerinde durulmaktadır. Çevresel nedenler
içinde en çok suçlanan enfeksiyonlar olmakla birlikte stres ve travma da etyolojide önemli
rol oynamaktadır. Hastalık enfeksiyonla birlikte ya da postenfeksiyöz süreçte ortaya
çıkabilir. Özellikle enterik enfeksiyonlar, parvovirus B19, rubella, kabakulak, hepatit B,
Ebstein-Barr virus ve mikoplazma enfeksiyonunu izleyerek söz konusu klinik tablolar
ortaya çıkabilmektedir. İmmünolojik yatkınlıkta en çok suçlanan doku grupları HLA-B27
ve HLADR4'tür. JİA’da baskın olan lenfositler Th2 hücrelerdir. Bu hücrelerden salınan
medyatörler makrofajları uyararak sitokinlerin ( özellikle interlökin 1 ve 6, tümör nekroz
faktör 6 ) ve öncülerinin salınmasına yol açmaktadır. Kronik enflamasyon sonucu oluşan
sinovyal hipertrofi ve sinovit pannus olarak adlandırılmaktadır ( 1, 44 ).
Klinik Belirtiler
Sistemik JİA: Gelişmiş ülkelerdeki JİA’lı hastaların yaklaşık %10-20’sini
sistemik JİA oluşturmasına karşın ülkemizdeki en büyük JİA alt grubudur ( 45 ).
İntermittan yüksek ateş ve eklem dışı bulgularla karakterizedir. Her iki cinsiyette görülme
sıklığı eşittir. Etkilenen çocuklar genellikle 5 yaşından küçük olmakla birlikte herhangi bir
yaşta da görülebilir. Ateş karakteristik olarak günde bir ya da iki kez 39.5 C dereceye
kadar yükselir. Hastaların çoğunda ateşle beraber gövde ve proksimal ekstremitelerde
ortaya çıkan pembe renkli, ateşin düşmesi ile birlikte solan; kaşıntılı olabilen tipik olarak
maküler, ortası soluk, bir santimetreden küçük döküntüler ortaya çıkar. Koebner fenomeni
pozitif olabilir( 45 ). Diğer bulgular yorgunluk, irritabilite, uykuya eğilim ve miyaljilerdir.
Ateşin düşmesi ile birlikte bunlar kaybolur. Eklem tutulumu başlangıçta oligoartitiküler
olabilir. Tutulan eklemler, çoğunlukta diz, dirsek, el-ayak bileği ve kalça eklemleri
olmakla birlikte herhangi bir küçük eklem de tutulabilir. Poliartit geliştikten sonra tipik
ateş ve döküntü atakları çoğunlukla kaybolur. Bu durumda hastalık poliartiküler tipten
ayırt edilemez. Bazen hastalık sistemik semptomlarla ataklar halinde yineleyebilir ( ateş ve
döküntü gibi ). Nadiren hastalarda tenosinovit, sinovyal kist, peritonit, myokardit, santral
sinir sistem tutulumu, renal tutulum, krikoaritenoid eklem tutulumuna bağlı olarak stridor
ve lenfödem görülebilir ( 45 ).
Hastaların
yaklaşık üçte birinde belirgin lenfadenopati ve/veya
hepatosplenomegali görülür. Plörezi ve özellikle de perikardit hastaların yaklaşık % 50
sinde görülür. Sistemik JİA’lı hastalarda belirgin lökositoz ve sola kayma vardır. Beyaz
küre sayısı bazen 100.000/mm3’ü aşabilir. C-reaktif protein, ferritin, C3 ve C4 düzeyinde
yükselme saptanır. Hastalarda kronik hastalık anemisi mevcuttur. Hemen tamamında ANA
20
ve RF negatiftir. ESR genellikle 100 mm/saatin üzerindedir ( 44 ). DİK ve karaciğer
fonksiyonlarında ciddi bozukluk görülebilir. Hastaların küçük bir kısmında erken dönemde
makrofaj aktivasyon sendromu ( Hemofagositik sendrom ) gelişebilir. Bu hastalarda tipik
olarak; orta /ağır DİK ( trombositopeni, artmış fibrin yıkım ürünü, artmış d-dimer, azalmış
fibrinojen, uzamış PT ve PTT ) vardır. Ayrıca belirgin olarak azalmış ESR, bisitopeni veya
pansitopeni, karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluklar ( düşük albumin ve artmış
transaminaz düzeyleri ) görülür. Makrofaj aktivasyon sendromu poliartritli hastalarda da
bildirilmiş ve özellikle EBV gibi viral enfeksiyonlar, NSAID gibi ilaçlar, intramuskuler
altın preparatları ve sülfasalazin’e bağlı olarak gelişebileceği öne sürülmüştür ( 1 ). Tedavi
genellikle destekleyicidir. TDP ve trombosit süspansiyonları akut kanama durumlarında
verilir. Hastaların çoğu intravenöz yüksek doz kortikosteroide 24 veya 48 saat içinde
dramatik olarak yanıt verir. Enfeksiyona bağlı geliştiği düşünülen makrofaj aktivasyon
sendromunda IVIG yararlı olabilir ( 1, 44 ).
Sistemik başlangıçlı JİA’lı hastalarda genellikle üveit görülmez. Hastalığın en
önemli komplikasyonlarından biri amiloidozdur. Ülkemizde bu komplikasyonun 1991
yılında yapılan bir çalışmada %16 oranında görüldüğü bildirilmiştir ( 45 ). Biriken amiloid
AA tipindeki amiloiddir. Hastalarda büyüme-gelişme ve seksüel gerilik görülebilir.
Hastalığın aktivitesi, beslenme yetersizliği ve steroid kullanımı bu duruma yol açabilir.
Oligoartiküler JİA: Gelişmiş ülkelerde en sık görülen JİA alt grubudur. Kız
erkek oranı 2:1’dir. Hastalık 1 ila 4 yaşları arasında başlar. Hastaların çoğu 6 yaşından
önce tanı alır. Oligoartiküler tip ABD ve Arupa’da JİA’nın en büyük alt tipidir ( % 35-40).
Ülkemizde ise bu forma daha az rastlanmaktadır (% 16). Hastaların tümünde RF negatiftir,
% 70 kadarında ise ANA pozitif bulunur. Daha çok alt ekstremiteler asimetrik olarak
tutulur. En sık diz ve ayak bileği eklemleri tutulur. Bazen hastalık monoartritle karşımıza
çıkabilir. Artrit ciddi bir fonksiyon kaybına yol açmaz. Sabah sertliği görülebilir ( 1, 44 ).
Bu hastalıkta eklemden çok göz tutulumu önemlidir. Çocukların dörtte birinde kronik ön
üveit ( iridosiklit ) görülmektedir. Tanı ve tedavide gecikilirse band keratopati, katarakt ve
körlük gelişebilir. Üveitli çocukların %95’inde antinükleer antikor ( ANA ) pozitiftir. Bu
nedenle oligoartiküler tip JİA’da ANA pozitifse hasta asemptomatik olsa dahi 3 ayda bir
üveit taraması yapılmalıdır. Ülkemizde üveit sıklığı ve ANA pozitifliği gelişmiş
ülkelerden bildirilen serilere göre daha azdır ( 1, 2, 45 ). Büyüme geriliği nadirdir. Ancak
tutulan eklemdeki hasarın şiddetine bağlı olarak ekstremiteler arası uzunluk farkı
görülebilir. Aktif artrit durumunda hafif anemi ve hafif lökositoz görülebilir ( 1, 44 ).
Uzamış oligoartrit: Hastalık başlangıcında oligoartiküler tipte eklem tutulumu
olan fakat ne ANA pozitifliği ne de üveiti olmayan ve çoğunlukla da erkek olan bu
21
çocukların en ilginç özelliklerinden birisi de belli bir süre sonunda poliartiküler tutuluma
dönüşmeleridir.Bu grup olgular çoğunlukla metotreksat tedavisine de oldukça olumlu yanıt
verirler ( 1, 44 ).
Poliartiküler JİA: Poliartiküler tip JİA' lıların yaklaşık %30-40’ını oluşturur.
Bu grupta 5 ve/veya daha fazla eklem tutulumu vardır. Hastaların %75'i kızdır. Hastalık 13 ve 8-10 yaşlarında yoğun olarak görülür. Hastalık RF pozitif veya negatif olmak üzere 2
alt gruba ayrılır. Her iki grupta da kızlar daha çok etkilenir. Tüm hastaların tipik olarak
yorgunluk, hafif ateş, hafif kilo kaybı ve anemiye ait bulgu ve semptomları vardır. Ayrıca
hastalarda orta derecede hepatosplenomegali ve hafif büyüme geriliği görülebilir.
Herhangi bir eklem tutulabilir. Ancak lumbotorasik eklem tutulumu yoktur. Artrit
başlangıçta simetrik olabilir. Oligoartiküler tutulum şeklinde başlayıp zamanla poliartrite
dönebilir. Elin küçük eklem tutulumu ( özellikle proksimal küçük eklemler ve
metakarpofalengeal eklemler ) ve el bileği eklemlerinin simetrik olarak tutulumu tipiktir.
Kalça, boyun, omuz, temporomandibuler eklem tutulumu hastaların
% 50'sinde
görülebilir. Zamanla servikal spinal eklem tutulumu füzyonlara, atlantoaksiyal
subluksasyona ve buna bağlı spinal kord basısına yol açabilir. Hastaların %5'inde sonradan
üveit gelişebilir ( 1, 44 ). Seronegatif poliartrit genellikle erken yaşlarda görülür. Ateş ve
döküntü genellikle yoktur. Tutulan eklemlerde belirgin destrüksiyon çoğunlukla görülmez.
Bu hastaların yaklaşık % 25'inde ANA pozitif olabilir. Seropozitif poliartritli hastalar
çoğunlukla 8 yaşından büyük çocuklardır. Basınca maruz kalan yerlerde daha belirgin
olarak subkutan nodüller görülür. Nodül varlığı RF titresi ile paraleldir. Eklemlerde
destrüksiyon ilerleyicidir ve çoğunlukla bir yıl içinde kalıcı deformite bırakır. Aktif
hastalık döneminde lenfadenopati ve hepatosplenomegali mevcuttur. Karaciğer
enzimlerinde hastalığın aktivitesi ve kullanılan tedaviye bağlı olarak yükseklik olabilir.
Aktif hastalığın ortadan kalkmasıyla enzim düzeyleri normale döner ( 1, 44 ).
Entezitle İlişkili Artrit: Bu çocuklar hem JİA özelliklerini hem de jüvenil
spondilartropati özelliklerini taşımaktadırlar. Ülkemizde ve bazı gelişmekte olan ülkelerde
%30-40’lara varan sıklıkta görülmekte olup bu oran gelişmiş ülkelerden ( %15-20 ) daha
yüksektir ( 1, 44, 45 ). Olguların çoğu erkektir ve 10 yaşından sonra ortaya çıkar. EİA’lı
hastaların en önemli özellikleri RF ve ANA’larının negatif olması, entesopatilerinin ve alt
ekstremite artrit ya da artraljilerinin olmasıdır. Hastaların yaklaşık % 60’ında HLA B27
pozitiftir ( 1, 42 ). Entesopati en sık aşil tendonunu etkiler. Hastalarda çoğunlukla topuk
ağrısı ya da etkilenen tendon bölgesinde ağrı ve duyarlılık ile ortaya çıkar. Entesopati diğer
JİA tiplerinde hatta ailesel akdeniz ateşi ve SLE’de bile görülebilir ( 2 ). EİA’da eklem
tutulumu çoğunlukla alt ekstremitede, asimetrik ve oligoartiküler tiptedir. Hastalığı
22
Oligoartiküler JİA’dan ayırıcı en önemli özelliği ise kalça ekleminin de çok sık
tutulabilmesidir. Eklem tutulumu NSAID’lere hızla yanıt verir. Eklemlerde sekel oranı
diğer tiplere göre oldukça azdır ( 1, 44 ). Prognozu etkileyen en önemli özellik HLA B27
pozitifliğidir. HLA B27 pozitif olan olgularda ankilozan spondilit gelişme oranı oldukça
yüksek olup ve hastalık sık sık tekrarlama eğilimindedir ( 1, 44 ).
EİA ya da benzer tanı alan hastaların % 90’ının 10 yıl içinde ankilozan
spondilite ilerledikleri iki farklı çalışma ile gösterilmiştir ( 1, 44 ). Hastaların yaklaşık
%10-20' sinde akut semptomatik üveit görülür. Akut anterior üvetin HLA B27 pozitif olan
hasta grubunda gelişme olasılığı daha yüksektir ( 1, 44 ).
Jüvenil psoriatik artrit: JpsA genellikle 9-12 yaşları arasında başlar ve kız
çocuklarında biraz daha sık görülür ( 3:2 ). Southwood’un önerdiği JPsA tanı ölçütleri
şöyledir:
Majör olanlar artrit ve tipik sedef plakları, minörler ise daktilit, yüksük tırnak,
sedefe benzer döküntü, ailede sedef öyküsünün bulunmasıdır.
Kesin JPsA için 1 majör artı 3 minör ya da 2 majör kriter gerekmekte, olası tanı
içinse 1 majör artı 2 minör kriter yetmektedir ( 46 ) .
Artrit %50 olguda cilt lezyonlarından önce ortaya çıkar. Tipik olarak küçük
eklemleri tutar ve asimetriktir. Distal interfalangeal ( DİF ) eklem tutulumu sedef artritini
düşündürür. Genellikle bir ya da bir kaç parmağın hem MCF, hem PİF hem de DİF eklemi
birden tutulur ve sosis parmak denen görüntü ortaya çıkar ( %20-40 ). Bazı hastalarda ise
seropozitif poliartiküler JİA’dakine benzer simetrik poliartrit ile karşımıza gelebilir.
Hastaların bir bölümünde ise sakroileit ve spondilit tipi tutulum olabilir. Sakroileit
genellikle tek taraflıdır. JPsA’da aksiyel tutulum erişkinlere oranla daha azdır ve hastalığın
daha ileri dönemlerinde ortaya çıkar. Erişkinlerden bir farkı da kalça tutulumunun
çocuklarda daha ağır olması ve artroplasti gerektirebilmesidir ( 1, 44, 46, 47 ).
Tipik olarak sedef plakları eklemlerin ekstansör yüzlerine, saçlı deriye, umblikal
çukura, perineye yerleşir. Tırnak değişiklikleri ( yüksük tırnak, subungal hiperkeratoz,
onikoliz ) artritle seyreden olgularda artrit olmayanlara göre 2 kat fazladır. Kronik ön üveit
JPsA’da %17 oranında görülmekte ve bunların %60-70’inde ANA pozitiftir. Bu nedenle 36 ay aralarla göz muayenesi yapılması gerekmektedir ( 1, 44, 46, 47 ).
Tanı:
Jüvenil idyopatik artritin tanısı tamamı ile klinik ölçütlere dayanmaktadır. JİA
tanısının konulabilmesi ve tam klinik tablonun oturması uzun bir zaman dilimini alabilir.
Hastalar başlangıçta farklı tanılarla izlenebilir. Hastalığın özgün bir laboratuar verisi
23
yoktur. Tanı konulduktan sonra mutlaka her hastaya göz ön kamara muayenesi
yapılmalıdır.
Tedavi:
Tedavide öncelikli amaç ağrının giderilmesi ve hastalık aktivitesinin
baskılanmasıdır. Başlangıçta aspirin veya steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar
( NSAID ) kullanılmaktadır. Çocuklarda en sık kullanılan NSAID ibuprofen, endometazin,
tolmetin veya naproksen sodyumdur.
Fakat çoğunlukla NSAID tek başına etkili olmadığı için diğer uzun etkili ve daha
güçlü antienflamatuar ilaçlara gereksinim duyulur. Özellikle oligoartrit ve EİA’da
sulfasalazinin etkinliği yapılan çalışmalarda kanıtlanmıştır. İlaca 10-20 mg/kg/gün olup
haftalar sonra doz 30-50 mg/kg/güne çıkarılır ( 1, 44 ). Kortikosteroidler antienflamatuar
ilaçlar içinde en etkili olandır. Oligoartiküler tip hastalıkta özellikle monoartrit olarak
kendisini gösteren büyük eklem tutulumunda intraartiküler steroid kullanımı oldukça
yararlıdır ( 48 ). Bu şekilde kullanımı ile steroidlerin sistemik yan etkilerinden de
korunulmuş olunur ( 1, 44, 48, 49 ). Sistemik tip JİA’da steroidlerin oral veya parenteral
kullanımı sistemik bulguları belirgin olarak geriletir ancak eklemlerdeki destrüktif olaylar
çoğunlukla devam eder. Genellikle 1mg/kg/gün veya daha az dozda verilir. Nadir
durumlarda 30mg/kg gibi yüksek dozlarda pulse steroid kısa süreli şiddetli sistemik
hastalığı baskılamak için parenteral yolla kullanılabilir ( 1, 44 ).
Metotreksat JİA tedavisinde etkinliği kanıtlanmış ve yan etkileri oldukça az olan
uzun etkili bir ajandır. Subkutan veya intramuskuler 15mg/m2/hafta kullanılması bulantı,
kusma ve karaciğer toksisitesini bir miktar önler. Yan etkileri 1mg/kg/gün folinik asit
kullanılarak azaltılabilir ( 1, 44, 50 ). Metotreksata yanıtsız olgularda TNF reseptör
bağlayıcısı olan etanersept ve infliksimab denenmektedir. Bu iki ilacın etkinliği yapılan
çalışmalarda gösterilmiştir ( 1, 44, 51 ). Jüvenil idyopatik artrit tedavisi süresince mutlaka
D vitamini ve kalsiyum desteği yapılmalıdır. Medikal tedavi ile eşzamanlı olarak
fizyoterapi de uygulanmalıdır ( 1,v44 ). İleri hareket kısıtlılığı varsa ortopedik tedavi
( artroplasti, osteotomi veya yumuşak doku serbestleştirmesi gibi ) endikedir.
1.5.3 SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS
Sistemik Lupus Eritematozus ( SLE ); multisistemik otoinflamatuar bir
hastalıktır. En sık 13–40 yaşları arasında görülür. Tüm SLE olgularının %15-20’sini
çocuklar oluşturur ( 52, 53, 54 ). Kızlarda erkeklere oranla üç kat fazla görülür. SLE
etiyolojisinde çevresel, hormonal ve genetik faktörlerin rolü vardır ( 55 ). Hastaların
akrabalarında SLE’nin normal popülasyondan daha sık görülmesi de genetik yatkınlık
24
hipotezini desteklemektedir ( 56 ). Histokompatibilite antijenlerinden HLA DR2, DR3,
DR4 ve DR7’nin SLE’li hastalarda çeşitli toplumlarda normal popülasyondan daha sık
görüldüğü saptanmıştır ( 57, 58, 59 ). UV-A ve UV-B ışınlarının SLE’de deri lezyonlarını
arttırdığı ve alevlenmelerde rol aldığı bilinmektedir. Hastaların %70’inde fotosensitivite
vardır. Lupusa yol açan 70’i aşkın ilaç bilinmektedir. En bilinenleri hidralazin,
prokainamid, izoniazid, klorpromazid, primidon ve etosüksimittir ( 60 ). Olguların
%15’inde ise atakları tetikleyen faktör strestir. Doğurganlık yaşındaki bayanlarda
erkeklere oranla hastalığın daha sık görülmesi, gebelik ve postpartum dönemlerinde
SLE’nin alevlenme göstermesi etiyolojide hormonal faktörlerin yer aldığını
düşündürmektedir ( 61, 62 ). Östrojen ve prolaktinin B hücre aktivasyonuna yol açtığı
gösterilmiştir ( 63 ).
Patogenez:
SLE’de artmış otoantikor üretimi vardır. Hücre membranlarına bağlanan
otoantikorlar hücreleri ya kompleman aracılı lizis veya mononükleer fagosit sistemin
fagositoz etkisinin değiştirerek hasara uğratırlar. Ayrıca antijen-antikor kompleksinin
hedef organlarda depolanması da doku hasarının bir diğer mekanizmasıdır. SLE’nin aktif
dönemlerinde kompleman aktivasyonuna bağlı olarak C3 ve C4 düzeyi düşer.
Otoantikorlardan en önemlisi antinükleer antikor ( ANA )’dur ve SLE’nin tanı
kriterlerinden biridir. Bununla birlikte spesifik değildir, diğer otoimmün hastalıklarda ve
sağlıklı bireylerde de bulunabilir. Anti ds-DNA en sık görülen otoantikorlardandır ve
hastalığın aktivitesi ile böbrek tutulumu hakkında fikir verir.
Klinik:
SLE iyileşme ve alevlenme dönemleriyle seyreden bir hastalıktır. Konstitüsyonel
semptomlar hastalık seyri boyunca belirgin olup halsizlik, yorgunluk, ateş, iştahsızlık ve
kilo kaybını içerir. Çocuklarda mukokütanöz bulgular erişkinlere göre daha sık görülür.
Bunların da en çok görülenleri malar döküntü, oral ülserler ve fotosensitivitedir ( 64 ).
Malar döküntü nazolabial sulkusları tutmaz. Güneş ışını döküntünün artışına yol açar.
SLE’nin tanı kriterlerinden biri de oral/nazal ülserlerdir. Bu ülserler sıklıkla ağrısızdırlar.
SLE’li çocukların pek çoğunda artrit ve/veya artralji görülebilir. Artrit en sık el küçük
eklemlerini ardından da diğer periferik eklemleri ( diz, dirsek, bilekler ) tutar. Gezici veya
persistan olabilir. Deformite bırakmaz. Hastalığın prognozunu böbrek tutulumu belirler.
Böbrek tutulumu sıklıkla tanıdan sonraki ilk 2 yıl içinde ortaya çıkar. İdrar sedimentinde
her büyük büyütme alanında 5 ve üzerinde eritrosit veya lökosit görülmesi, silendirüri,
günde 0.5 gramdan fazla proteinüri, üre-kreatinin yüksekliği ve hipertansiyon hastada
böbrek tutulumunu düşündüren bulgulardır ( 65 ). Yüksek morbidite ve mortalite nedeni
25
ile SLE’li her hastanın böbrek tutulumu açısından incelenmesi gerekir. Dünya Sağlık
Örgütü ( WHO ) lupus sınıflaması günümüzde birçok merkez tarafından kullanılmaktadır
( Tablo 5 ) ( 66 ). Böbrek tutulumundan sonra gelen en büyük morbidite ve mortalite
sebebi santral sinir sistemi tutulumudur. En sık görülen, nöropsikiatrik bozukluklardan
depresyon ve psikozdur ( 67, 68 ). SLE’nin en sık görülen kardiyak bulgusu perikardittir.
En sık izlenen solunum sistemi bulgusu plevral efüzyon, ardından pnömoni ve pulmoner
hemorajidir ( 69, 70 ). Hastaların %50sinde lenfadenopati ve %10–20 oranında
splenomegali görülebilir. SLE’de kronik hastalık anemisi ve otoimmün hemolitik anemi
görülebilir. Akut poliartritli bir hastada lenfopeni varlığı, SLE açısından uyarıcı bir
bulgudur. Trombositopeni; antifosfolipid antikorlara, aktif hastalığa, böbrek bozukluğuna
veya ilaçlara bağlı olabilir. Trombotik trombositopenik purpura, SLE’li olguların %1-2
‘sinde görülür. Ayrıca antifosfolipid antikorlara bağlı kanama bozukluğu görülebilir.
Tablo 5: WHO lupus nefriti sınıflaması:
Sınıf
Histopatolojik bulgular
Klinik bulgular
I
Mezangioproliferatif
Glomerulonefrit
Yok veya minimal proteinuri, hafif hematüri,
piyüri
II
Fokal Proliferatif
Glomerulonefrit
Değişen derecelerde hematüri ve piyüri
III
Diffüz Proliferatif
Glomerulonefrit
Aktif idrar sedimenti, nefrotik düzeye varabilen
proteinüri, böbrek işlevlerinde bozukluk
IV
Membranöz
Glomerulonefrit
Aktif idrar sedimenti, nefrotik düzeye varabilen
proteinüri, böbrek işlevlerinde bozukluk
V
Sklerozan Glomerulonefrit
Kronik böbrek yetmezliği tablosu
26
Tanı:
SLE’de kesin tanı koyduracak tek bir klinik bulgu ya da laboratuvar testi yoktur.
Bu sebeple Amerikan Romatoloji Birliği tarafından tanı kriterleri geliştirilmiştir ( tablo6):
Tablo 6: SLE tanı kriterleri( 65 ):
1. Malar döküntü
2. Diskoid döküntü
3. Fotosensitivite
4. Oral/nazal ülserler
5. Artrit (2 veya daha fazla eklemde noneroziv artrit)
6. Serözit (Plorezi, perikardit)
7. Renal tutulum (0. 5 gr/gün veya +++‘ten fazla persistan proteinüri veya hücresel
silendirler ( eritrosit, hemoglobin, granüler, tübüler veya karışık )
8. Nörolojik tutulum (konvülziyon, psikoz)
9. Hematolojik tutulum ; a. Hemolitik anemi veya
b. Lökopeni: <4000 veya
c. Lenfopeni: <1500 veya
d. Trombositopeni : <100000
10. İmmünolojik tutulum; Anti-dsDNA pozitifliği veya
Anti Sm pozitifliği veya
Antifosfolipid antikorların pozitifliği: antikardiolipin
antikorlar ve lupus antikuagulanı pozitifliği, yalancı pozitif
sifiliz testi
11. ANA pozitifliği (ilaçlara bağlı olmayan)
Bu 11 kriterden 4 ve daha fazlasının bulunması %96 sensitivite, %96 spesifisite
sağlar. ANA pozitifliği ile birlikte aşağıdaki durumların varlığında hastalar gelişebilecek
SLE açısından izleme alınmalıdır:
- İdiyopatik trombositopenik purpura
- Kronik ürtiker ve anjioödem
- Hipotiroidizm veya hipertiroidizm
- İzole hemolitik anemi
- İzole proteinüri
27
Tedavi:
Sadece cilt ve kas-iskelet sistemi tutulumu olan hastalarda antimalaryal ilaç
ve/veya NSAID yeterli olabilirken böbrek veya santral sinir sistemi tutulumu olan
hastalarda yüksek doz immunsupresif tedavi uygulanır. Kortikosteroidler yalnızca deri
lezyonlarında topikal ve intralezyoner kullanılabilir. Hafif olgularda klinik tabloya göre 540 mg/gün prednizolon veya eşdeğeri ile başlanırken ağır organ tutulumu olan olgularda
genellikle 1-2 mg/kg/gün dozunda prednizolon başlanır. Hayatı tehdit eden ve çok hızlı
ilerleyen olgularda pulse metil-prednizolon uygulamasına gerek olabilir ( 71 ).
Antitimalaryal ilaçlar arasından SLE’de kullanılan tek ilaç hidroksiklorokindir.
Azatiopirin; bir pürin analoğudur. Lupus nefriti ve santral sinir sistemi tutulumunda
kullanılır. Siklofosfamid; lupus nefriti, SSS tutulumu, lupus pnömonisi, pulmoner
hemoraji, lupusa bağlı trombositopeni ve gangren gibi şiddetli vaskülitik
komplikasyonların tedavisinde kullanılır. Metotreksatın; SLE’li hastalarda özellikle
eklem ve cilt bulgularının kontrolü için 7.5-15 mg/hafta dozunda verilmesinin etkili
olduğu bildirilmiştir ( 71 ).
Medikal tedavilerin yanı sıra tüm hastaların uyması gereken genel önlemler
vardır. Güneşten korunmak çok önemlidir. Aşırı fizik egzersizlerden kaçınmak gereklidir.
Özellikle adolesan hastalarda psikolojik destek gerekebilir ( 72 ).
1.5.4 JUVENİL DERMATOMYOZİT
Dermatomiyozit, karakteristik deri bulguları olan inflamatuvar bir miyopatidir.
Erişkindeki prevalansı 10/10.000.000 iken çocuklarda bu oran 3.2/10.000.000’dur ( 73 ).
Etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte doku uyumluluk antijenleri, çevresel faktörler
( virüs, ilaç, vs. ) ve otoimmunite suçlanmaktadır ( 74 ). Erişkinlerde ortalama tanı yaşı 40
iken, hastalık çocuklarda sıklıkla 5–14 yaşları arasında başlar ( 75 ). Kızlarda daha sık
görülür. Çocuklarda dermatomiyozitin prognozu erişkine göre daha iyidir. Erişkindekinin
aksine artmış neoplazi insidansı yoktur ( 76 ). Çocuklarda klinik çoğunlukla sinsidir ve
proksimal kasların tutuluşuyla başlar. JDM’in tanı konulmasına en yardımcı özelliği tipik
cilt bulgularıdır. Hastalığın primer cilt lezyonları simetrik dağılımlı, erguvani renkli
maküler eritem şeklinde başlar. Özellikle üst göz kapakları, malar bölgeler, burun kemeri,
nazolabial kıvrımlar, boyun ve göğüs ön duvarı, eklemlerin ekstansör yüzeyleri ve
periungual alanlar cilt lezyonlarının tercih ettiği bölgelerdir. Hastalığın patognomonik
bulgusu Gottron papülleridir. Gottron papülleri, dorsal interfalangeal, metakarpofalangeal,
dirsek veya diz eklemleri üzerinde görülen morumsu, eritematöz papüllerdir.
Dermatomiyozitli hastaların % 70’inde görülürler ( 77 ). Göz kapaklarının üzerinde
belirgin olan ama burun kökü ve nazolabial çizgiye dek uzanabilen menekşe renginde veya
28
heliotropik döküntü hastalık için karakteristik bir bulgudur Dermatomiyozit için
karakteristik bir başka bulgu ise tırnak çevresindeki telenjiektazilerdir. Hastalığın
döküntüleri fotosensitif ve tekrarlayıcıdır. Güneş ışınına maruz kalındığında daha
kötüleşir. Döküntüler sıklıkla kaşıntılıdır. Travmaya maruz kalan bölgelerde ( kalçalar,
dirsekler, diz, vs. ), hastalık aktivitesi ve süresi ile paralel olarak, cilt altında kalsiyum
birikimi görülebilir.
Kalsinozis, JDM’li olguların %30-70’inde görülürken erişkin hastaların
%10’unda rastlanan bir bulgudur ( 78, 79, 80 ). Dermatomiyozitte tutulan kaslar iskelet
kaslarıdır. Öncelikle omuz ve kalça eklemleri çevresindeki proksimal kaslar tutulur.
Hastalar merdiven çıkmakta, oturduğu yerden kalkmakta, kollarını kaldırmakta ve saç
taramakta güçlük çekerler. JDM’li hastaların 1/3’ünde artralji ve artrit bulunur ( 81 ). Hem
küçük hem de büyük eklemleri tutabilirse de özellikle elin küçük eklemlerinin simetrik
artriti daha sık görülür. JDM artriti erozif değildir, deformite bırakmaz. JDM’li hastaların
yarıdan fazlasında hastalığın başlangıcında EKG anormallikleri görülür. Başlıca sorun
aritmidir.
Tanı:
Kreatinin kinaz, aldolaz, AST ve LDH yükseklikleri, aktif kas inflamasyonunu
gösteren değerli bulgulardır ( 82 ). EMG sensitif ancak özgün olmayan bir değerlendirme
yoludur. EMG’de insersiyonel irritabilite, istirahatte spontan aktivite, kısa ve küçük
polifazik motor deşarjlar ve pozitif keskin dalgalar görülebilir ( 83 ). Tanının doğrulanması
için kas biyopsisi yapılması gerekebilir.
Ancak miyozit odakları fokal olabileceği için perkütan iğne biyopsisi her zaman
kesin tanı koydurucu olmayabilir ( 83 ). JDM’e ait başlıca histopatolojik bulgular
perifasiküler atrofi, yuvarlak hücre hakimiyeti, küçük damarların tıkanıklığı ve
inflamasyon bulgularıdır. Histopatolojik olarak belirgin inflamasyon bulguları olmamasına
rağmen vasküler lezyonların görülmesi çocukluk çağı dermatomiyozitine özgüdür ( 84 ).
Hastaların %80’inde ANA pozitifliği vardır. En sık görülen antikor anti-Jo1 olup
hastaların ancak %20’sinde saptanabilir ( 85, 86 ). Anti-SRP antikor pozitifliği ile
seyreden alt grup ise en kötü prognoza sahiptir ve en önemli klinik bulgusu kalp
tutulumudur ( 87 ). Hastalığın seyrinde ESH, CRP ve tam kan sayımı sıklıkla normaldir.
Bu yüzden akut faz reaktanlarındaki yükseklik ile hastalığın aktivitesi ve şiddeti arasında
bir ilişki yoktur.
Tedavi:
Hastaların çoğu alevlenme ve remisyonlar ile veya persistan hastalık ile
seyrederken yüksek doz steroid ve/veya immünsupresif tedaviye ihtiyaç duyarlar.
29
İnflamasyonu hızlı bir şekilde kontrol altına almak için ağızdan veya pulse metil
prednizolon şeklinde verilen kortikosteroid tedavinin temel taşıdır. Kortikosteroidler kas
gücü düzelinceye veya kas enzimleri normale dönünceye kadar yüksek dozda devam
edilir, daha sonra kademeli olarak azaltılır ( 88 ). Kortikosteroidlere yetersiz cevap veya
ciddi yan etkilerinin görülmesi durumunda tedaviye metotreksat eklenir ( 89 ). Dirençli
olgularda azatiopirin, siklosporin, siklofosfamid ve intravenöz immunglobulin tedavileri
de kullanılmaktadır ( 90, 91 ).
1.5.5 VASKÜLİTLER
Vaskülit kan damarı duvarında görülen inflamasyon olarak tanımlanır.
Vaskülitler tuttukları damarın çapına göre büyük, orta ve küçük damar vaskülitleri olarak
sınıflanırlar. Vaskülitler içinde artrit nedeni olabilen Henoch-Schönlein purpurası,
poliarteritis nodoza ve Behçet hastalığıdır.
HSP çocukluk çağının en sık görülen vaskülitlerinden birisidir. Trombositopeni
olmadan görülen purpura, eklem tutulumu, karın ağrısı ve glomerülonefrit tipik
bulgularıdır. En sık 3–15 yaşları arasında görülmektedir, erkeklerde görülme oranı kızlara
göre daha fazladır ( 1.5:1 ). Hastalık özellikle kış aylarında ve genellikle ÜSYE sonrası
ortaya çıkmaktadır ( 92 ). İnfeksiyonlar, böcek sokması, ilaçlar ve diyette bulunan allerjen
maddelerin hastalığa neden olabilmesi HSP’nin allerjik bir zeminde gelişebileceğini
düşündürmektedir. Palpabl purpura tanı için mutlaka gereklidir. Döküntü özellikle alt
ektremitelerde ve kalçada görülmektedir. Hastalığın başlangıcında özellikle küçük
çocuklarda el ve ayak sırtlarında, göz çevresinde, alında, saçlı deride ve skrotumda ödem
bulunabilmektedir. Gastrointestinal tutulum çocukların yaklaşık üçte ikisinde görülür.
Genellikle döküntüyle beraber ilk haftada, tamamına yakını ilk ayda ortaya çıkar. Barsak
duvarındaki vaskülite bağlı gelişen ödem ve kanama invajinasyon, gangren ya da
perforasyona sebep olabilir.
Glomerülonefrit hastaların üçte birinde izlenir ve çoğunlukla ciddi böbrek
tutulumu döküntü başladıktan sonraki ilk ayda ortaya çıkmaktadır. Bulgular genellikle
mikroskopik hematüri ve hafif proteinüri şeklinde; nadiren nefrotik sendrom, akut nefritik
sendrom, hipertansiyon veya böbrek yetmezliği şeklinde olabilmektedir ( 93 ). Artrit
ve/veya artralji %50–80 hastada görülür. Büyük eklemler ( diz, ayak bileği gibi ) sıklıkla
tutulur, fakat nadiren diğer eklemlerde etkilenebilir. Genellikle birkaç gün ya da haftada
tamamen iyileşir. Santral sinir sistemi vasküliti, nöbet, koma, kanama, Guillain-Barre
sendromu, ataksi, santral-periferik nöropati, göz tutulumu, interstisyal pnomoni,
30
tekrarlayan burun kanamaları, kardit, orşit, epididimit, subkonjuktival kanama ve akciğer
kanaması nadiren görülmektedir ( 92 ).
Tanı koydurucu laboratuar tetkiki yoktur. Trombosit sayısının normal ya da
artmış olması diğer purpura yapan nedenlerin dışlanmasında önemlidir. Hastalarda hafif
lökositoz ve akut faz yanıtı artışı görülebilir. Hastaların yarısında IgA düzeyinde artış
görülür. Karın ağrısı olan hastaların %80’ninde dışkıda gizli kan saptanır. İdrar tetkiki
mutlaka yapılmalıdır, normal olsa da mutlaka düzenli aralıklarla tekrarlanmalıdır. Böbrek
tutulumu olan hastalarda proteinürinin derecesi ve böbrek fonksiyon testleri
değerlendirilmelidir. Nefrotik düzeyde proteinürisi olan, böbrek fonksiyon testlerinde
bozukluk olan hastalara böbrek biyopsisi yapılmalıdır. Purpuradan alınan biyopsinin
histopatolojik olarak incelenmesinde lökositoklastik vaskülit görülür.
Henoch-Schönlein purpurası’nda tedavi öncelikle destek tedavisi şeklindedir.
Artrit için ağrı kesici kullanılması yeterlidir. Glukokortikoidler eklem ve cilt bulgularını
düzeltse de, genellikle bu bulgular için kullanılmamaktadır. Ciddi orşitte, böbrek
tutulumunda ve gastrointestinal sistem tutulumu veya kanaması varlığında prednizon
kullanımı önerilmektedir ( 92 ).
HSPlilerin %30-50’sinde en az bir kez hastalık tekrarlamaktadır. Tekrarlar
özellikle ilk 6 haftalık dönemde görülmektedir ( 92 ). Prognoz hastaların çoğunda
mükemmeldir. En önemli morbidite ve mortalite nedeni erken dönemde ağır
gastrointestinal tutulum, geç dönemde ise böbrek tutulumudur ( 94 ).
Poliarteritis nodoza ( PAN ), küçük ve/veya orta çaplı arterlerde fibrinoid
nekrozla karakterize çok çeşitli yakınma ve bulgularla ortaya çıkan klinik bir sendromdur
( 95 ). Çocukluk çağında nadirdir. Hastaların üçte ikisinde artrit görülür. Laboratuarda
pANCA pozitif olabilir. Etkilenen organdan yapılan biyopside saptanan nekrotizan arterit
PAN’ın karakteristik histopatolojik bulgusudur. Tedavide kortikosteroidler ana ilaçlardır.
Behçet hastalığı ( BH ), ilk kez 1937’de Hulusi Behçet tarafından tanımlanan,
arter ve venülleri etkileyen, aftöz stomatit, genital ülserler ve üveitle karakterize, tromboz
eğilimi olan bir vaskülittir ( 96 ). Behçet Hastalığının % 5.4–7.6’sı çocukluk çağında
başlamaktadır. Kız erkek oranı eşittir ( 97 ). Çoğu toplumda BH HLA B51 ile ilişkili
bulunmuştur ( 97 ). Tekrarlayan oral ülserler ve beraberinde aşağıdaki sayılan kriterlerden
ikisinin bulunması gerekmektedir; tekrarlayan genital ülserler, göz bulguları, cilt
lezyonları ve paterji testinin müsbet olması. Oral ülserler ve tek kriterin bulunması tam
olmayan ya da kısmi BH olarak adlandırılır. Artrit, arteryal veya venöz trombozlar;
nadiren gastrointestinal sistem tutulumu, böbrek tutulumu ve kardiak komplikasyonlar
görülebilir ( 97 ). Tedavi hastalığın tutulum yerine ve şiddetine göre yapılmaktadır.
31
Steroid, kolşisin, thalidomid, azotiopürin, interfeon, metotreksat, sulfasalazin gibi çeşitli
ilaçlar hastalığın etkilediği bölgeye göre kullanılmaktadır ( 98 ).
1.5.6 SPONDİLARTROPATİLER
Seronegatif spondiloartropatiler ( SpA ) ortak genetik, epidemiyolojik, klinik ve
radyolojik belirtilere sahip; öncelikle sakroiliak eklemleri ve omurgayı tutan; eklem
belirtileri yanı sıra, eklem dışı organ tutuluşuna yol açan heterojen bir hastalık grubudur
( 99 ).
SpA'lerin ortak özellikleri şunlardır:
1 - Romatoid faktör ( RF ) yokluğu
2- Romatoid nodül yokluğu
3- Özellikle alt ekstremitelerin asimetrik ve oligoartiküler inflamatuvar tutulumu
4- Entesopati
5- Spondilitli veya spondilitsiz sakroiliitis
6- Ailesel yatkınlık
7- Okulo-muko-kutanöz belirtiler
8- HLA-B27 ile kuvvetli korelasyon
ANKİLOZAN SPONDİLİT:
Ankilozan Spondilit ( AS ) aksiyal iskeleti –sakroiliak eklem ve omurga- tutan
kronik, sistemik, inflamatuvar bir romatizmal hastalıktır. AS'in tanı kriterleri aşağıda
özetlenmiştir.
Ankilozan Spondilit Modifiye Nevv-York Tanı Kriterleri ( 1984 ) ( 100 )
1. En az 3 ay süreli, egzersizle düzelen, istirahatle düzelmeyen bel ağrısı
2. Lomber omurga hareketlerinin sagital ve frontal planlarda kısıtlanması
3. Göğüs ekspansıyonunun yaş ve cinsiyetin normal değerlerine oranla göreceli
olarak azalması
4. Bilateral grade 2-4 veya unilateral grade 3-4 sakroileitis
Tanı: Kesin tanı unilateral grade 3 veya 4 sakroileitis veya bilateral grade 2-4
sakroileitis ve 3 klinik kriterden en az birisi ile konur.
REAKTİF ARTRİTLER:
Reaktif artrit ( ReA ) neden olan mikroorganizmanın eklemden izole edilemediği
bir eklem inflamasyonu olarak tanımlanabilir( 101 ).
32
Reaktif Artritlerin Tanı Kriterleri ( 102 ):
1. Aseptik artrit
- Asimetrik oligoartrit
- Bel ve gluteal ağrılar, talaijiler, sosis şeklinde el ve ayak parmakları
- Sinovyal histoloji: Perivasküler hipertrofi olmaksızın enflamatuar görünüm.
2. Artritle ortaklaşan veya öncesindeki bir ay içinde ortaya çıkan diyare
3. Artritle ortaklaşan veya öncesindeki bir ay içinde ortaya çıkan konjunktivit
4. Artritle ortaklaşan veya öncesindeki bir ay içinde ortaya çıkan üretrit veya
servisit
5. Karakteristik mukoza lezyonları ( bukkal, balanit ) veya psöratiform cilt,
tırnak bozuklukları
6. Predispozan familyal zemin: HLA-B27 ve/veya ReA, AS, iritis, seronegatif
artritin ailesel öyküleri
7. Nedensel ajanın idantifiye edilmesi
Tanı: Kesin tanı en az dört kriter varlığı ile konur.
ENTEROPATİK ARTRİTLER:
İnflamatuvar ve/veya infeksiyöz barsak hastalığı ile artrit ilişkisi 1920'li
yıllardan beri bilinmektedir. SpA kavramının ortaya atılmasından sonra, genel özellikleri
itibarıyla bu gruba uygunluğu dikkat çekmiştir. Barsak tutulumuyla seyreden romatizmal
hastalıkların spekturumu oldukça geniştir. En yaygın görülen formu inflamatuvar barsak
hastalığı ( İBH ) grubudur. İBH'da en sık görülen ekstraintestinal tutulum artrittir. AS
görülme şansı sadece sakroiliit dikkate alındığında Crohn hastalığında %16'ya
çıkmaktadır.
1.5.7 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ
Ailesel Akdeniz Ateşi ( AAA ), ateş ve seröz zarların iltihabı ile karakterize
tekrarlayan ataklarla seyreden ve ikincil amiloidoz ile komplike olabilen herediter periodik
ateş sendromlarının en sık görülenidir. Otosomal resessif geçişli bir hastalıktır. Hastalık
özellikle Doğu Akdeniz havzasında yaşayan halklarda artmış sıklıkta görülmektedir.
Ülkemizde ise hastalık orta Anadoluda sık görülmektedir. Hastalığın sıklığının ülkemizde
1:1000 olduğu bildirilmiştir( 43 ). Sivas’ta yapılan bir çalışmada ise bu oran 1:500 olarak
bulunmuştur ( 103 ). Hastalığın daha çok erkeklerde görülebileceği bildirilmesine karşın
ülkemizde kız ve erkek hasta sayıları birbirine eşittir ( 104 ). Ailesel Akdeniz Ateşine yol
açan gen ( MEFV geni ) 16. kromozomun kısa kolunda yer almaktadır ( 105 ). AAA
33
kliniği olan hastaların beşte birinde ya tek mutasyon saptanmakta ( taşıyıcı ), ya da bilinen
mutasyonlardan hiçbiri gösterilememektedir. Bu nedenle gen analizinin tanı koymadaki
yeri sınırlıdır. En sık görülen 5 mutasyondan 4’ü Ekson 10’da ( M694V, V726A, M694I,
M680I ), bir tanesi ise Ekson 2’de ( E148Q ) yer almaktadır. Bu genin kodladığı 781
aminoasitlik proteine ‘pirin/marenostrin’ ismi verilmiştir. Bu proteinin lökositler üzerinde
otoregülatuar bir rol oynadığı düşünülmektedir. MEFV geninde bir mutasyon varsa hem
inflamasyonun en önemli aracılarından IL-1‚’nın yapımı uyarılır, hem de apoptoz
baskılanır ve dolayısı ile ufak uyarılar sonucu artmış iltihap yanıtı ( ataklar ) ortaya çıkar.
Klinik Bulgular:
Hastalık ateşli, ağrılı ataklarla karakterize olup 38,5-40 C° arasındaki yüksek
ateşe, periton, plevra ya da sinovyum seröz membranlarından birinde oluşan
inflamasyonun neden olduğu ciddi karın, göğüs veya alt ekstremitenin büyük
eklemlerinden birinin ağrısı eşlik eder. Ataklar kısa süreli olup 1-4 gün sürer ve tedavi
edilmeden spontan iyileşir. Ancak atağa eşlik edebilen artrit veya artralji daha uzun
sürebilmektedir. Ataklar arasında hasta semptomsuzdur. Hastalığın ortalama başlangıç yaşı
çocuklarda 5’dir. Ataklar çeşitli şekillerde olabilmesine karşın en sık görülen nöbet şekli
ateş, karın ağrısı ve/veya eklem bulgularının bir arada olduğu nöbet şeklidir.
Eklem bulguları: Ateş ve karın ağrısından sonra AAA'nın en sık görülen 3.
klinik bulgusudur ( %60-70 ) ve ateş ve karın ağrısı olmaksızın da ortaya çıkabilir.
AAA’daki artrit, çoğunlukla alt ekstremiteye yerleşen, sekel bırakmayan, gezici olmayan,
nonerozif akut bir monoartrittir. Ayak bileği ve dizler en sık etkilenen eklemlerdir. Ayak
bileğinde oluşan artritlerin % 50'sinde ayak sırtında eritem gözlenir. Hastaların yaklaşık
%5’inde bir aydan daha uzun sürebilen uzamış artrit atakları görülebilir. Bu şekilde en çok
tutulan eklemler kalça ve diz eklemleridir. Haftalar veya aylar sonra ağrı ve inflamasyon
kendiliğinden azalır ( 106 ). Ailesel Akdeniz ateşinin ilginç eklem tutulumlarından birisi
de sakroiliak eklemlerin de tutulduğu seronegatif spondilartropati tablosudur. Bu olguların
çoğunda HLA-B27 negatif bulunmakla birlikte bir kısmında pozitif olabilir (103,104,107).
Diğer bulgular: Erizipel benzeri eritem AAA’lı çocukların %11’inde görülür
( 108 ). AAA’lı hastalarda vaskülitlerin ortaya çıkma oranının genel populasyona göre
daha sık olduğu saptanmıştır. En sık görüleni AAA ile HSP birlikteliğidir. Buradaki
vaskülitin patogenezi net olarak bilinmemekle birlikte immun kompleks mekanizması
üzerinde durulmaktadır ( 109 ). AAA’da görülen bir diğer vaskülit tablosu da uzamış febril
myaljidir( 103 ). Yüksek ESR, hipergamaglobulinemi ve kortikosteroidlere belirgin yanıt
ile karakterizedir. Uzamış febril miyaljide çoğunlukla eklem bulgusu olmaz ve kas enzim
34
düzeyleri, EMG ve kas biopsisi normaldir( 110 ). AAA’lı hastaların küçük bir yüzdesinde
orşit görülür. Nadiren nekroz gelişip orşiektomiye giden olgular bildirilmiştir ( 111, 112 ).
Hastalar sık olarak ataklara eşlik eden baş ağrısından şikayet ederler. Nadir
olgularda aseptik menenjit gelişebilir ( 113 ). Çocuk hasta grubuyla ilgili bir çalışmada
splenomegali %34, hepatomegali %3 bulunmuş olup, değişik yayınlarda değişik oranlar
verilmektedir ( 108 ).
Laboratuar bulguları:
CRP atak döneminde hastaların tümünde yükselmekte, ESR % 90'ında,
fibrinojen % 60'ında artmakta ve lökositoz ise hastaların % 50'sinde ortaya çıkmaktadır.
Ataklarda trombositoz görülmemekte ve ferritin düzeyleri artmamaktadır ( 114 ). Atak
sırasında geçici albüminüri ve hematürilere rastlanabilmektedir ( 115 ).
Tanı:
Livneh tanı kriterleri ( 116 ):
Majör kriterler: Tipik ataklar:
1- Peritonit ( yaygın )
2- Plörit ( tek taraflı ) yada perikardit
3- Monoartrit ( kalça, diz, ayak bileği )
4- Tek başına ateş
5- Tam olmayan karın ağrısı atakları
Minör kriterler:
1- Göğüs ağrısı
2- Eklem ağrısı
3- Egzersizle ortaya çıkan bacak ağrısı
4- Kolşisin tedavisine iyi yanıt
Destekleyici kriterler:
1- Ailede AAA öyküsü
2- Uygun etnik köken
3- Hastalığın 20 yaşından önce başlaması
4- Ağır ve yatak istirahatini gerektiren ataklar
5- Atakların kendiliğinden geçmesi
6- Ataklar arasındaki semptomsuz dönem
7- Bunlardan birinde ya da daha fazlasında yükselme: lökosit, ESR, serum
amiloid A, fibrinojen
8- Aralıklı proteinüri ve hematüri
9- Apendektomi ya da tanılandırıcı laparatomi öyküsü
35
10- Ailede akrabalık
• Tanı için 2 major ya da 1 major ve 1 minor kriter gereklidir.
Tedavi:
Tedavide 1970li yıllardan beri kullanılan Kolşisinin ancak sürekli kullanılırsa
etkili olabileceği ilk kez Emir Özkan ve bunu izleyerek SE Goldfinger tarafından 1974’de
bildirilmiştir ( 117, 118 ). Kolşisin tedavisi ile AAA'lı hastalarda hem nöbet şiddeti, hem
de nöbet sıklığı belirgin olarak azalmaktadır. Kolşisin minimal dozu 1 mg/gün ve
maksimal dozu ise 2 mg/gün olmalıdır. AAA artritinde kolşisin tedavisine nonsteroidal
anti-enflamatuar ilaçlar eklenmelidir ( 119 ).
1.5.8 WEBER-CHRİSTİAN SENDROMU
Seyrek görülen bir hastalıktır. Nedeni bilinmemektedir. Bacaklarda, gövdede ve
kollarda sık olmak üzere vücudun her bölgesinde görülebilen değişik boyutlarda, ağrılı,
kırmızımtırak subkutan nodüllerle seyreder. Bunun dışında ateş, artralji, artrit miyalji
olabilir. Nodüller birkaç gün yada haftada pigmentasyon bırakarak kaybolurlar. Tanı klinik
bulgulara ve histolojik incelemeye dayanarak konur. Tedavisi yoktur. Kortikosteroidler,
klorokin veya fenilbutozon semptomatik iyileşme sağlar.
1.6 ENFEKSİYÖZ HASTALIKLAR
1.6.1 OSTEOMYELİT VE SEPTİK ARTRİT
Çocuklarda kemik ve eklemlerin süpüratif enfeksiyonları kalıcı sakatlığa neden
olabildiğinden önemlidir. Bakteriler en sık patojenlerdir. Osteomyelitte ve septik artritte
tüm yaş gruplarında S.aureus en sık etkendir. Bunu grup A sterptokoklar ve pnömokoklar
izlemektedir ( 120 ). Osteomyelitte ve septik artrit küçük çocuklarda daha sıktır. Erkekler
kızlardan 2 kat fazla etkilenir. Sağlıklı çocuklarda enfeksiyonların çoğunluğu hematojen
kaynaklıdır. Travma öyküsü hastaların üçte birinde bulunur. Destrüksiyon proteolitik
faktörler ve mekanik faktörlerin kombinasyonundan kaynaklanır ( 121 ).
Klinik bulguları yaşa bağımlıdır. Yenidoğanda psödoparalizi görülebilir ve ateş
olmayabilir. Büyük çocuklarda ise ateş vardır ve artrit bulguları özellikle de eritem
belirgindir. Derin yerleşiminden dolayı kalçanın septik artriti istisnadır. Vakaların dörtte
üçünde tutulan eklemler alt ekstremite eklemleridir. Diz en çok tutulan eklemdir.
Genellikle monoartrit şeklinde tutulum olur.
Tanı: Eklem boşluğundan sinovyal sıvı aspirasyonu ve bu sıvının gram boyama
ve kültürü ile konur.
36
Tüm vakalarda kan kültürü de alınmalıdır. Lökositoz, ESR ve CRP yüksekliği
oldukça sensitiftir ancak ayırıcı tanıda faydaları yoktur. Normal düzeyleri enfeksiyonu
ekarte ettirmez. Bu belirteçler tedaviye cevabı izlemde kullanılabilirler ( 122 ).
Radyografi monoartrit değerlendirmesinde mutlaka başvurulması gereken bir
yöntemdir. Düz grafi başlangıç değerlendirmesi için kullanılır ve travma ve yabancı cisimi
ekarte ettirir. MR ve sintigrafi ise enfeksiyonu belirleme de daha sensitif ve spesifiktirler
( 123 ).
Tedavi: Hastalıktan şüphelenildiğinde kültürler alındıktan sonra antibiyoterapi
ampirik olarak hemen başlanmalıdır. Ampirik antibiyotik tedavisi yaşa göre değişmekle
beraber antistafilokokal penisilin ve sefotaksim hemen hemen tüm etkenleri kapsar.
Sefazolin de alternatif olarak kullanılabilir. Klindamisin penisilin allerjisi olanlarda
kullanılabilir. Tedavinin süresi izole edilen etkene göre değişir. S.aureus ve gram
negatifler için en az 21 gün tedavi gerekir. Ancak genellikle 4-6 hafta tedavi gerekir.
Komplikasyon geliştiğinde ortopedik tedavi endikedir. Tedavi süresince akut dönem
geçtikten sonra mutlaka fizik tedaviye başlanmalıdır. Akut dönemde fleksiyon
kontraktürünü engellemek için ekstansiyon postüründe atelleme yapılabilir ( 124 ).
1.6.2 BRUSELLOZ
Bruselloz ülkemizde majör bir sağlık problemidir. İnsanlar hastalığı enfekte
hayvanla direk temas veya enfekte hayvan ürünlerinin kullanımı özelliklede pastörize
edilmemiş süt ve süt ürünleri ile kazanırlar. Klinik bulgular değişken olmakla birlikte ateş,
artrit/artralji ve hepatosplenomegali çoğu hastada bulunur. En sık kalça, diz ve bilekler
tutulur ( 125 ).
Tanıda bir hayvanla temas veya pastörize edilmemiş süt tüketimi öyküsü
yararlıdır. Kesin tanı organizmanın kan, kemik iliği veya diğer dokulardan izole
edilmesiyle konur. Tanı için çeşitli serolojik testler de kullanılmaktadır. Enfeksiyonu olan
çoğu hastada antikor titresi 1/160’ın üstündedir ancak tek titreyle hiçbir zaman tanı
konmaz ( 126 ).
Tedavide doksisiklin en kullanışlı antibiyotiktir ve bir aminoglikozidle beraber
kullanıldığında relaps oranı düşüktür. Küçük çocuklarda trimetoprim-sulfametoksazol,
rifampisin kullanılabilir ( 127 ).
1.6.3 TÜBERKÜLOZ ARTRİTİ
Hematolojik yolla mycobacterium tuberculosisin eklemleri tutarak oluşturduğu
kronik granülomatöz bir infeksiyondur. Vertebra ve alt ekstremite sıklıkla tutulur. % 80
37
vakada tek eklem tutulmuştur. Teşhisde PPD (+) olması, sinovyal sıvıda basilin görülmesi
önem taşır. Radyolojide; subkondral osteoporoz, kistik değişiklikler, kemik destrüksiyonu
görülür.
1.6.4 LYME HASTALIĞI
Bir spiroket olan Borrelia burgdorferinin yol açtığı bir hastalıktır. Hastalığın 3
evresi vardır.
I-Rash evresi: Boğa gözü şeklinde görünüm tipiktir (eritema kronikum
migrans).
II-Nörolojik semptomlar: Bell paralizisi görülür.
III-Artrit:Sinovyal sıvıda immun kompleksler ve kriyoglobulinler akkümüle
olur. Teşhis ELISA testi ile konur. Tedavisinde doksasilin, amoksilin ve sefuroksim
kullanılır.
1.6.5 VİRAL ENFEKSİYONLAR
Bakterilerin oluşturduğu artritler genellikle monoartikuler ve supuratif özellik
taşırken, viral artritler, supurasyon olmaksızın inflamasyonla seyreder ve genellikle
poliartikuler tutulum gösterir. Artrit, tipik olarak viral infeksiyonun prodromal döneminde
ortaya çıkar ve döküntülerle ilişkilidir. Dünyanın bir çok bölgesinde parvovirus B19,
rubella ve hepatit B en yaygın viral artrit etkenleri arasında yer alır ( 128 ). Tanıda en sık
başvurulan ve en pratik yöntemler ise özgül antikorların saptanmasına yonelik serolojik
testlerdir. Moleküler yöntemler de viral artritlerin tanısında tercih edilebilmektedir ( 129 ).
Parvovirus B19:
Bilinen en küçük DNA virusudur ( 130 ). Çocuklarda beşinci hastalığın ( eritema
infeksiyozum ) etkenidir ( 131 ). Çocuklarda artrit tablosu %5-10 oranında ve hafif
seyirlidir. Çoğunlukla el ve ayaklardan başlayan akut, orta şiddette, simetrik poliartrit
tablosu 24-48 saat sonra bilek, diz, ayak, dirsek ve omuza yayılır. Spinal tutulum nadirdir
( 131 ). Artrit döneminde RF pozitifliği saptanabilir. Yine anti-DNA, antilenfosit,
antinükleer ve antifosfolipit antikorlar pozitif bulunabilir. Tanı poliartrit tablosunun olduğu
donemlerde anti-B19 antikorlarının saptanması ile konulur. Parvovirus-B19 IgM
antikorları başlangıç semptomundan itibaren en az iki ay süreyle saptanabilir. En duyarlı
test ise viral DNA’nın saptanmasıdır ( 132 ).
38
Hepatit B virusu ( HBV ):
Olguların %25’inde artralji, %10’unda artrit gelişir. Artrit patogenezinde
infeksiyonun seyri sırasında dolaşan HBsAg-solubl immün kompleksler ve kompleman
aktivasyonu rol alır. Tipik olarak el ve ayakların küçük eklemleri ile dizi tutan, akut
başlangıçlı, simetrik poliartrit şeklindedir.
Rubella:
Ateş, halsizlik, tipik morbiliform deri döküntüsü ve lenfadenopati ile seyreden,
hafif ve sınırlı bir hastalık tablosuna yol açar ( 133 ). Metakarpofalanjial, proksimal
interfalanjial, bilek, el, ayak ve diz eklemleri en sık tutulan eklemlerdir. Düzenli aşılama
programları sonucunda toplumda rubella infeksiyon sıklığı düşmüştür. Ancak aşı sonucu
kızamıkcık benzeri semptomlar ve artropatiler ortaya çıkabilmektedir ( 133 ).
Herpes viruslar:
Herpesviridae ailesinde 80’den fazla üye bulunmasına karşın bunlardan sadece
dördü artrit oluşturabilmektedir. Bunlar sitomegalovirus ( CMV ), Ebstein-Barr virusu
( EBV ), Herpes simpleks virus tip 1 ( HSV-1 ) ve Varisella zoster virusu ( VZV )’dur.
CMV genellikle immunsuprese kişilerde artrit oluşturur.
EBV, Enfeksiyöz mononukleozun etkeni olup, nadiren artralji ve artrite neden
olabilmekte ve genellikle poliartrit tablosu halinde gözlenmektedir. EBV, konağa
yerleştikten sonra latent olarak kalır. Bu nedenle RA ve otoimmun hastalıkların
patogenezindeki rolü halen araştırma konusudur.
HSV-1 artriti, tipik deri lezyonundan 3-4 gün sonra başlar ve genellikle iki hafta
süren monoartrit görülür. ESR 100mm/saatin üzerine çıkabilir.
Varisella ( suçiçeği ), çocuklarda görülen varisella zoster virüs infeksiyonudur.
Artrite seyrek olarak yol açar. Genellikle dizde monoartrit şeklinde görülür ( 131 ).
1.7 HEMATOLOJİK HASTALIKLAR
1.7.1 HEMOFİLİK ARTROPATİ
Hemofililer çeşitli pıhtılaşma faktör eksiklikleri ile karekterize bir grup
hastalıktır. En sık F VIII eksikliği görülür. Hemofilide eklem içine kanama ile sık
karşılaşılır. En sık diz eklemi tutulur. Dirsek, ayak bileği, omuz ve vertebralar da
tutulabilir. Eklem şişliği, hareket kısıtlılığı ve ağrı ile karekterizedir. Tedavide faktör
seviyelerini yükseltmek, atelleme, kompressif bandaj uygulama ve end stage artropatide
ise total eklem replasmanı yapılmaktadır.
39
1.7.2 ORAK HÜCRE HASTALIĞI
Hb SS nedeniyle oluşan vazooklusif krizler kemiklerde özellikle femur başında
osteonekroza yol açar. İleri safhalarında asetabular dejenerasyon nedeniyle total kalça
protezi uygulanabilir. Orak hücre hastalığında salmonella ve stafilokok osteomyelitine
eğilim artmıştır.
1.8 DİĞER NEDENLER
1.8.1 POSTENFEKSİYÖZ REAKTİF ARTRİT
Reaktif postenfeksiyöz artrit genelde viral bir infeksiyon seyri sırasında veya
sonrasında gelişen, kısa süren ve deformite bırakmayan bir hastalıktır. Viral enfeksiyonları
takiben gelişen postenfeksiyöz artrit viral antijenleri içeren immun komplekslerden oluşan
eklem birikimleriyle karakterizedir. Genellikle artritten 1 ay önce viral solunum yolu
enfeksiyonu öyküsü vardır. Semptomlar geçicidir ve 6 haftadan kısa sürer. M.pnömonia
enfeksiyonu olan çocuklarda da aynı mekanizmayla artrit gelişebilmektedir. Enfektif
endokarditte de immun aracılı vaskülit gelişerek artrite neden olabilmektedir.
Poststreptokoksik reaktif artrit:
PSRA, ARA’ya gore daha kısa sure öncesinde geçirilmiş boğaz enfeksiyonunun
ardından akut başlangıçlı bir artrittir. Latent period 2 haftadan kısa ( 3-10 gün gibi ) sürer.
PSRA, gezici artrit geliştirmez. Oysa ARA gezici artrit gösterir. Büyük eklemleri ve
öncelikle alt extremite eklemlerini tutar. Mono, oligo ve poli artrit eşit orandadır. Simetrik
veya asimetriktir. En çok dizler, ayak-el bilekleri ve PİF’ler olmak üzere küçük ( %10-30 )
ve büyük eklemleri tutulabilir. ARA’da küçük eklem tutuluşu nadirdir ( %1 ). Aksiyel
iskelet %20-24 oranında tutulabilir. ARA’da nadirdir. Bazı hastalar sabah tutukluluğundan
yakınabilir. Aspirine iyi yanıt vermezler. ARA’da aspirine yanıt önemli bir özelliktir.
Kronik, uzun bir seyir gösterebilirler. 1 hafta sürebilir veya 8 ay kadar uzayabilir. ARA,
4-6 haftada, en fazla 8 haftada biter ( 27 ).
PSRA tanısı için Ayoub kriterleri ( 27 ):
-Akut başlangıçlı , simetrik veya asimetrik, gezici olmayan ve herhangi bir
eklemi tutabilen artrit vardır.
-Artrit uzamış veya yineleyen karakterdedir ve salisilat ve NSAID’lere iyi yanıt
vermez.
-Artrit öncesinde A grubu Beta hemolitik streptokok enfeksiyonu vardır.
40
Tanı A grubu streptokok varlığı gösterilmesi gerekir. Yeni geçirilmiş akut
farenjit ve pozitif A grubu streptokok gösteren boğaz kültürü öyküsü olabilir. PSRA’lı
hastalarda NSAİD ile semptomlar giderilebilir. Tedaviye yanıt tam değildir ve birkaç ay
tedavi gerekebilir. Amerikan Kalp Derneği tarafından önerildiği üzere penisilin veya
eritromisin ile profilaksi kardit olmazsa 1 yılda kesilmelidir. Kalp tutuluşu olursa ARA
tanısı konup ona gore profilaksi yapılmalıdır. PSRA’dan sonra 2 yıl profilaksi alan hastada
hiç kardit gözlenmediği bildirilmiştir ( 134 ).
Geçici ( toksik ) sinovit:
Tipik olarak kalça eklemini etkileyen, sıklıkla ÜSYE sonrası gelişen bir
hastalıktır. 3-10 yaş arası erkek çocuklar sık etkilenir. Kalça, uyluk ve dizde ağrı şikayeti
olur. ESR ve lökosit sayısı genellikle normaldir. Süpüratif artritin ekarte edilmesi için
aspirasyon gerekir. Bu sık görülen hastalığın nedeni bilinmemektedir ancak postenfeksiyöz
olduğu düşünülmektedir.
Tanı:
Reaktif postenfeksiyöz artrit tanısı diğer olasılıklar dışlanarak konulabilir. ESR
artabildiği halde ateş ve lökositoz sıklıkla yoktur. Hastalık deformite bırakmadan iyileşir.
Tedavi:
NSAID ilaçlarla ağrının giderilmesi ve istirahat tedavi için yeterlidir.
1.8.2 ÜRTİKERYAL ARTRİT
Çocukluk çağında nadir görülen bir vaskülittir. Daha çok orta yaşlı kadınlarda
görülür. Kaşıntı ve yanma hissinin eşlik ettiği, bazen ağrılı, 24 saatten uzun süren,
tekrarlayan ürtikeryal lezyonlarla belirgindir. Lezyonlar sıklıkla 2-4 gün sürer ve
iyileşirken de geride pigmentasyon bırakır ( 135 ). Artralji, miyalji, karın ağrısı ve göğüs
ağrısı sıklıkla deri bulgularına eşlik eder. Hastaların yaklaşık yarısında artralji ve daha az
oranda ise artrit görülür ( 136 ). Sıklıkla küçük eklemler tutulur ve destrüksiyon yaratmaz.
Tedavisi, destekleyici tedaviler ve eğer var ise altta yatan hastalığın tedavisinin
yapılmasıdır. Antihistaminikler, dapson, kolşisin, hidroksiklorokin ve indometazin
kullanılan tedaviler arasındadır ( 137 ). Daha ağır hastalarda sistemik kortikosteroidler ve
diğer immunsupresif ilaçların kullanılması gerekebilir ( 135, 137 ).
41
2. MATERYAL VE METOD:
Bu çalışma Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma
Hastanesi’ne 01.01.2008 - 01.01.2009 tarihleri arasında artrit bulgusuyla ( eklemde
şişlik, kızarıklık, ağrı, ısı artışı, fonksiyon kaybının en az iki tanesinin birlikte olması
koşuluyla ) başvuran ve Büyük Çocuk Servisine yatırılan 100 olgu üzerinde yapıldı.
Olguların 48’i kız, 52’si erkek, yaşları ise 2-16 yaş (ortalama 9.27±3.3 ) arasında
değişmekteydi. Fizik muayenesinde artrit bulgusu olmadan tek başına artraljisi ( eklem
ağrısı ) olan olgular çalışmaya alınmadı.
Her bir olgu için yaş, cinsiyet, aile öyküsü, artrite yol açabilecek olası risk
faktörleri, artritin süresi gibi bilgileri içeren bir çalışma formu dolduruldu.
Tüm hastaların ayrıntılı fizik muayenesi yapılarak ateş, döküntü, patolojik
üfürüm, LAP, hepatosplenomegali varlığı, tutulan eklem bölgeleri, sayısı, simetrik tutulum
olup olmaması araştırılarak aynı çalışma formuna kaydedildi.
Ateş varlığı: Axiller ölçümle vücut ısının 37.5 C derece ve üzerinde olması
olarak kabul edildi.
Lenfadenopati varlığı: Supraklavikuler bölgede 0.3 cm, aksiller bölgede 0.5
cm, servikal bölgede 1 cm, inguinal bölgede ise 1.5 cm’den büyük LAP olması patolojik
olarak kabul edildi.
Tek eklem tutulumu monoartrit, ≤ 4 eklem tutulumu oligoartrit, > 4 eklem
tutulumu poliartrit olarak tanımlandı.
Eklem tutulum süresinin < 6 hafta olması akut, >6 hafta olması kronik artrit
olarak kabul edildi.
Olguların tümünden tam kan sayımı, CRP, sedimentasyon, periferik yayma,
ASO, RF, boğaz kültürü, kan kültürü, hepatit, HIV, Salmonella, Brucella ve M. pnömonia
serolojisi çalışıldı. Ek olarak akut gastroenterit öyküsü olan hastalardan yersinia ve
campylobacter serolojisi, döküntüsü olan hastalardan immunglobulin düzeyleri ve rubella
serolojisi, malignite şüphesi olanlardan ( organomegali, LAP, sitopeniler ) kemik iliği
aspirasyonu, nonspesifik artritlerde Parvovirüs B19, EBV serolojisi, kollajenoz
düşünülen hastalardan HLAB27, ANA, AntidsDNA, karın ağrısı ve ateş atakları olan
hastalardan FMF gen mutasyonu, öncesinde ÜSYE öyküsü ve gezici artriti olan hastalarda
EKG ve EKO tetkikleri yapıldı.
Tam kan sayımı incelemesi ABX Pentra 120 otomotik kan sayımı cihazı ile
değerlendirildi. Yaş ve cinsiyete göre belirlenmiş hemoglobin kantitatif değerlerin
2SD’nın altında olması anemi olarak değerlendirildi.
Trombosit sayısının herhangi yaş ve cinsiyete göre
<150 bin olması
trombositopeni, > 400 bin olması ise trombositoz olarak değerlendirildi.
42
WBC sayısının < 4000 /mm3 olması lökopeni, >10 000 mm3 olması lökositoz
olarak kabul edildi.
CRP incelemesi : Nefelometrik ( Bec-Man Nephalometric CRP kit ) yöntem ile
ölçüldü. CRP >3 mg/dl'nin olması pozitif kabul edildi.
ESR incelemesi : ALİ FAX marka cihaz ile ölçüldü. Yaş ve cinsiyet dikkate
alınmaksızın 20 mm/saat ve üzerinde olması yüksek olarak kabul edildi.
ASO incelemesi: Otomatize Nefelometrik teknikle (Nephelometry Array
Systems, Beckman, Coulter Inc., U.S.A.) ile ölçüldü. Sonuçlar Todd ünitesi olarak
değerlendirildi. ASO titresinin 200 Todd ünitesinin üzerinde olması ASO yüksekliği
olarak kabul edildi.
RF düzeyleri : Nefelometrik yöntemle (BN prospec, DadeBehring Marburg,
Germany) ölçüldü. RF titresinin > 19 IU/dl ‘nin olması pozitif kabul edildi.
Serolojik incelemeler : Çalışmaya alınan tüm olgularda hastaneye yatışın ilk
günü alınan
kan örneklerinde ELİSA yöntemiyle etkene özgü IgG ve IgM ölçümü
yapıldı. Mikro ELISA kitlerinin çalışma prosedürlerine göre Grifols-Triturus marka
cihazda çalışıldı. Prosedüründe belirtilen normal ve normal dışı verilere göre
değerlendirildi.
Serum İmmünglobulin E düzeyi : Nefelometrik yöntemle ( Date Behring
Marburg Gmbh, Germany ) çalışıldı. > 100 mg/dl olması IgE yüksekliği olarak kabul
edildi.
ANA ölçümü: IIF testiyle ( ANA profile 3, EUROIMMUN ) 1/100 oranında
dilue edilerek semikantitatif çalışılmıştır. > +2 olması pozitif olarak kabul edilmiştir.
PR Mesafesinde uzama: PR mesafesinin yaş ve kalp hızına göre üst sınırın
üzerinde olmasıdır.
Ekokardiyografi: Hewlett-Packard Sonos 1000 sistem ultrasonic imagerda
Cross-sectional M-mode ekokardiyografi ile “American Society of Echocardiography”nin
önerileri doğrultusunda standart prekordiyal pozisyonlarda yapıldı.
FMF gen analizi : Anlaşmalı laboratuarda PCR +Reverse Hibridizasyon
yöntemiyle Savon Pronto FMF Basic Kit. kullanılmıştır. Değerlendirme üretici firmanı
önerdiği doğrultuda yapıldı.
HLA B27 : Anlaşmalı laboratuarda PCR yöntemiyle çalışıldı.
Artritli olgular yapılan değerlendirmeler sonucu gruplara ayrıldı.
Sinovial sıvı kültüründe etken üremesi, gram boyama ile bakteri görülmesi ya
da sinovyal sıvı aspirasyonunda pürülan mayi görülmesi septik artrit olarak tanımlandı.
ARA tanısı modifiye Jones kriterlerine göre konuldu ( 26 ).
Poststreptokoksik reaktif artrit tanısında Ayoub tarafından önerilen kriterler
kullanıldı ( 27 ).
43
Enteropatik artrit tanısı dışkı kültüründe veya serolojik testlerle pozitif bakteri (
Yersinia, Salmonella, Shigella veya Campylobacter ) saptanması ile konuldu.
Reaktif postenfeksiyöz artrit 6 hafta süren ve enfeksiyonla ilişkisi belirlenmeyen
artritler olarak sınıflandırıldı ( 128 ).
Ürtikeryal artrit tanısında ürtikeryal plaklarla beraber görülen ve İgE yüksekliği
saptanan olgular kullanıldı.
HSP artrit tanısında Amerikan Romatoloji Kolejinin kriterleri kullanıldı.
JİA tanısında Durban sınıflama ölçütlerinden yararlanıldı.
İstatiksel Değerlendirme:
Çalısma verileri degerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (
Ortalama, Standart sapma ) yanısıra niceliksel verilerin gruplar arası karsılastırmalarında
Mann Whitney U testi, oranların değerlendirilmesinde ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar
%95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
44
3. BULGULAR:
Bu çalışmaya Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Büyük
Çocuk Servisine 01.01.2008-01.01.2009 tarihleri arasında artrit tetkik nedeniyle yatırılan
100 hasta alındı.
Grafik 1 : Artritli Olguların Tanılara Göre Dağılımı
ARA
41%
Weber
1%
E.Nodosum
2%
Osteomyelit
1%
Brucella
2%
spondiloartropati
2%
Ürtikeryal artrit
2%
FMF
6%
hemofili
1%
Malignite 1%
Reaktif Artrit
27%
HSP
4%
JİA
9% Septik artrit 1%
ARA
Reaktif Artrit
Septik artrit
JİA
HSP
Malignite
hemofili
FMF
Ürtikeryal artrit
spondiloartropati
Brucella
Osteomyelit
E.Nodosum
Weber
45
Olgular tanılara göre incelendiğinde
% 41’i ARA, % 27’si reaktif
postenfeksiyöz artrit, % 9’u JİA, % 6’sı FMF, % 4’ü HSP, % 2’si brucella artriti, % 2’si
spondilartropati, % 2’si eritema nodozum, % 2’si ürtikeryal artrit, % 1’i hemofiliye bağlı
hemartroz, % 1’i septik artrit, % 1’i osteomyelit, % 1’i Weber-christian hastalığı, % 1’i ise
malignite ( nöroblastom ) olarak saptandı ( Grafik 1 ).
Grafik 2 : Artritli Olguların Cinsiyete Göre Dağılımı
23
18
14
13
33
kız
2
0
11
2
0
1
0
11
sp
on
di
lo
ar
t ro
pa
ti
Br
uc
el
O
la
st
eo
m
ye
E.
lit
N
od
os
um
0
F
0
1
FM
1
al
ig
ni
te
he
m
of
ili
SP
1
1
W
eb
er
3
1
H
Ar
tri
Se
t
pt
ik
ar
tri
t
R
ea
kt
if
AR
A
0
4
M
5
erkek
Olguların 48’i kız ( % 48 ), 52’si erkek ( % 52 ) idi ( Grafik2 ). Artritli
olguların cinsiyetleri ve tanılarına göre dağılımı incelendiğinde anlamlı bir fark
saptanmamıştır ( p=0,643 ).
46
0
Olguların ilk başvuru yaşları 2-16 yaş ( ortalama 9.27±3.3 ) arasındaydı
( Tablo1).
Tablo 1 : Artritli Olguların Yaş Değerlerine Göre Dağılımı
TANI
ARA
Reaktif artrit
Septik artrit
JİA
HSP
Nöroblastom
Hemofili
AAA
Ürtiker
Spondiloartrit
Brucella
Osteomyelit
Eritema nodosum
Weber-christian
Toplam
Ortalama
11,00
7,19
4,00
7,78
7,75
6,00
5,00
11,17
5,50
10,00
12,50
9,00
10,50
13,00
9,27
Std. Sapma En Küçük
2,74
4
2,8
2
0,0
4
2,6
3
2,0
5
0,0
6
0,0
5
3,2
6
0,7
5
7,0
5
3,5
10
0,0
9
0,7
10
0,0
13
3,3
2
En Büyük
16
13
4
12
10
6
5
16
6
15
15
9
11
13
16
ARA’lı olgularda ortalama yaş diğer grupların toplamına göre anlamlı farklı idi
( p=0,022 ).
47
Artritli olgular öyküye göre incelendiğinde 58 olguda ÜSYE, travma, AGE, aşı
hikayesinden en az biri vardı. 42 olguda herhangi bir öykü tarifi yoktu ( Tablo 2 ).
Tablo 2 : Artritli Olguların Öyküye Göre Dağılımı
TANI
ARA
n
%
P. reaktif artrit n
%
n
Septik artrit
%
n
JİA
%
n
HSP
%
n
Nöroblastom
%
n
Hemofili
%
n
AAA
%
n
Ürtiker
%
Spondiloartrit n
%
n
Brucella
%
n
Osteoomyelit
%
n
E. nodosum
%
n
W. christian
%
n
Toplam
%
ÜSYE
29
70,7%
16
59,3%
-
TRAVMA AGE
1
2,4%
1
3,7%
-
AŞI
-
1
11,1%
2
50%
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
100%
1
16,7%
2
100%
2
100%
-
-
-
-
-
-
-
-
1
4
16,7% 66,7%
-
-
-
-
-
-
-
-
1
100%
-
-
-
-
2
100%
-
-
-
-
-
-
-
-
55
55%
1
1%
1
1%
1
1%
-
ÖZ. YOK
11
26,8%
10
37%
1
100%
8
88,9%
2
50%
1
100%
-
2
100%
1
100%
42
42%
Toplam
41
100%
27
100%
1
100%
9
100%
4
100%
1
100%
1
100%
6
100%
2
100%
2
100%
2
100%
1
100%
2
100%
1
100%
100
100%
Öykü sıklığı değerlendirildiğinde gruplar arasında istatistiksel olarak fark yoktu
( p=0,603 ). ARA’da ÜSYE öyküsü daha sık görülmüştür.
48
Artritli olgular eklem tutulum sıklığına göre değerlendirildiğinde olguların
%31’i monoartrit, %59’u oligoartrit, %10’u poliartrit tutulum olarak saptanmıştır
( Tablo 3). ARA ve reaktif artritte monoartrit eklem tutulumu JİA’lı olgulara göre anlamlı
fazla saptanmıştır ( p = 0,05 ).
Tablo 3: Artritli olguların eklem tutulum sıklığı
TANI
ARA
P. reaktif artrit
Septik artrit
JİA
Monoartrit
9
22%
13
48,1%
-
Nöroblastom
1
11,1%
1
25%
-
Hemofili
-
AAA
1
16,7%
-
HSP
Ürtiker
Spondiloartrit
Brucella
Osteomyelit
Eritema nodosum
Weber-christian
Toplam
1
50%
2
100%
1
100%
2
100%
31
31%
Oligoartrit
31
75,6%
11
40,7%
1
100%
3
33,3%
2
50%
1
100%
1
100%
5
83,3%
2
100%
1
50%
-
Poliartrit
1
2,4%
3
11,1%
-
-
-
-
-
1
100%
59
59%
-
5
55,6%
1
25%
-
10
10%
Toplam
41
100%
27
100%
1
100%
9
100%
4
100%
1
100%
1
100%
6
100%
2
100%
2
100%
2
100%
1
100%
2
100%
1
100%
100
100%
49
Olguların eklem tutulum şekli incelendiğinde %32’si simetrik, %68’i asimetrik
eklem tutulumu ile başvurmuştur ( Tablo 4 ). Tanılara göre simetrik-asimetrik eklem
tutulumu açısından istatiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır ( p = 0,076 ). Ancak
JİA’lı olgularda ( %77,8 ) simetrik tutulum, ARA ( %63,4 ) ve reaktif artritte ( %81,5 )
ise asimetrik tutulum belirgin olarak fazladır.
Tablo 4 :Artritli Olguların Simetrik ve Asimetrik Eklem Tutulumu
TANI
ARA
P. reaktif artrit
Septik artrit
JİA
HSP
Nöroblastom
Hemofili
AAA
Simetrik
15
36,6%
5
18,5%
1
100%
7
77,8%
1
25%
1
100%
-
Spondiloartrit
1
16,7%
1
50%
-
Brucella
-
Osteoomyelit
-
Eritema nodosum
-
Weber-christian
-
Toplam
32
32%
Ürtiker
Asimetrik
26
63,4%
22
81,5%
2
22,2%
3
75%
1
100%
5
83,3%
1
50%
2
100%
2
100%
1
100%
2
100%
1
100%
68
68%
Toplam
41
100%
27
100%
1
100%
9
100%
4
100%
1
100%
1
100%
6
100%
2
100%
2
100%
2
100%
1
100%
2
100%
1
100%
100
100%
50
Artritli olguların eklem tutulum bölgeleri incelendiğinde en sık tutulan eklemler
sırasıyla ayak bileği ( %71 ), diz ( %47 ) ve kalça eklemi ( %18 ) bulunmuştur ( Tablo 5 ).
Elin küçük eklem tutulumu JİA ( %22 ) ve HSP’de ( %25 ) ve ayak bileği tutulumu
ARA’da diğer gruplara göre istatiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur ( p = 0,05 ).
Tablo 5: Artritli olguların eklem tutulumu
Diz
Ayak Kalça
bileği
Ayak
Küçük
El
Bileği
Dirsek
Omuz
El
Küçük
21
9
34
19
7
5
1
2
5
4
3
1
1
1
1
-
1
6
1
1
3
2
1
1
1
5
4
1
4
1
1
1
1
1
1
2
1
-
-
5
2
1
-
1
1
1
1
-
1
1
-
2
1
-
-
1
-
-
-
1
-
-
47
71
18
3
17
9
4
4
TANI
ARA
Postenfeksiyöz
reaktif artrit
Septik artrit
JİA
HSP
Nöroblastom
Hemofili
AAA
Ürtiker
Spondiloartrit
Brucella
Osteomyelit
Eritema
Nodosum
Weberchristian
Toplam
51
Artritli olguların artrit süresi incelendiğinde 79 olguda akut artrit, 8 olguda
subakut, 13 olguda kronik artrit saptanmıştır ( Tablo 6 ). Gruplar arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark saptanmıştır ( p=0,001 ). ARA ( %87,8 ) ve postenfeksiyöz reaktif
artritte ( %92,6 ) akut artrit oranı fazla iken, JİA’lı hastalarda akut eklem bulgusu ile
başvurma oranı ( %44,4 ) ve kronik artrit oranı ( %44,4 ) eşitti. Sistemik JİA’lı olguların
hepsi akut artritle başvurmuşlardır.
Tablo 6: Toplam süre
TANI
ARA
Akut
36
87,8%
25
92,6%
1
100%
4
44,4%
4
100%
1
100%
-
Subakut
4
9,8%
2
7,4%
-
Kronik
1
2,4%
-
1
11,1%
-
4
44,4%
-
-
-
-
3
50%
2
100%
-
-
1
100%
3
50%
-
1
50%
1
Osteomyelit
100%
Eritema nodosum 1
50%
Weber-christian
-
Toplam
8
8%
P. reaktif artrit
Septik artrit
JİA
HSP
Nöroblastom
Hemofili
AAA
Ürtiker
Spondiloartrit
Brucella
79
79%
-
1
50%
-
-
2
100%
1
50%
1
100%
13
13%
Toplam
41
100%
27
100%
1
100%
9
100%
4
100%
1
100%
1
100%
6
100%
2
100%
2
100%
2
100%
1
100%
2
100%
1
100%
100
100%
52
Artritli olguların artrite eşlik eden diğer bulgular yönünden incelendiğinde 8
olguda sabah sertliği, 5 olguda karın ağrısı, 1 olguda göğüs ağrısı, 1 olguda ishal
saptanırken 85 olguda herhangi bir ek bulgu bulunmamıştır ( Tablo 7 ). Gruplar arasında
artrite eşlik eden bulgu varlığı birbirine benzerdi ( p =0,725 ).
Tablo 7: Artrite eşlik eden bulgular
Sabah
TANI
sertliği
2
ARA
4,9%
P. reaktif artrit -
Karın
ağrısı
-
İshal
-
-
Göğüs
ağrısı
1
2,4%
-
-
-
-
-
-
-
-
HSP
5
55,6%
-
-
-
-
Nöroblastom
-
-
-
-
Hemofili
-
-
-
-
AAA
-
-
-
Ürtiker
-
5
83,3%
-
-
-
Spondiloartrit
-
-
-
Brucella
-
-
-
1
50%
-
Osteomyelit
-
-
-
-
Eritema
-
-
-
-
Weber
1
100%
8
-
-
-
Bulgu yok
38
92,7%
27
100%
1
100%
4
44,4%
4
100%
1
100%
1
100%
1
16,6%
2
100%
1
50%
2
100%
1
100%
2
100%
-
Septik artrit
JİA
5
1
1
85
Toplam
-
53
Artritli olguların soygeçmiş özellikleri değerlendirildiğinde 36 olguda aile
öyküsü vardı. ARA’lı olguların %17’sinde ailede ARA öyküsü, FMF’li olguların
%50’sinde ailede FMF öyküsü vardı ( Tablo 8 ). Gruplar arasında soygeçmiş açısından
fark yoktu ( p =0,320 ).
Tablo 8: Artritli Olguların Soygeçmiş Özelliklerinin Değerlendirilmesi
TANI
ARA
P. reaktif artrit
Septik artrit
JİA
HSP
Nöroblastom
Özellik yok
24
58,5%
17
63%
1
100%
8
88,9%
4
100%
-
Hemofili
1
100%
3
AAA
50%
1
Ürtiker
50%
2
Spondiloartrit
100%
1
Brucella
50%
1
Osteomyelit
100%
Eritema nodosum Weber-christian
Toplam
1
100%
64
64%
Aile öyküsü var
17
41,5%
10
37%
1
11,1%
1
100%
3
50%
1
50%
1
50%
2
100%
36
36%
Toplam
41
100%
27
100%
1
100%
9
100%
4
100%
1
100%
1
100%
6
100%
2
100%
2
100%
2
100%
1
100%
2
100%
1
100%
100
100,0%
54
Artritli olguların fizik muayene bulguları değerlendirildiğinde 33 olguda üfürüm,
20 olguda ateş, 13 olguda döküntü, 6 olguda LAP ve 3 olguda organomegali saptanmıştır
( Tablo 9 ). Gruplar arası ateş ( p=0,058 ) ve LAP ( p=0,873 ) sıklığı benzerken, HSP’li
olgularda döküntü, ARA’lı olgularda üfürüm, FMF’li ve spondilartritli olgularda
organomegali diğer gruplara göre belirgin fazla idi ( p=0,000 ).
Tablo 9: Artritli Olguların Fizik Muayene Bulgularının Karşılaştırılması
Ateş*
TANI
ARA
P. reaktif
Artrit
Septik Artrit
JİA
HSP
Malignite
Hemofili
AAA
Ürtiker
Spondiloartrit
Brucella
Osteomyelit
Eritema
Nodosum
Weberchristian
Toplam
Döküntü**
LAP***
Organomegali& Üfürüm^
n
%
n
%
n
%
n
6
15
-
-
1
2
6
22
2
8
4
15
1
5
1
100
56
100
2
4
2
-
1
50
2
100
-
-
-
1
100
-
-
-
13
13
6
20
* p = 0,058
20
22
100
100
1
-
16
6
n
%
-
27
66
-
5
18
2
1
-
1
-
3
%
32
50
3
33
11
33
** p = 0,000 *** p = 0,873. & p = 0,000. ^ p = 0,000.
55
Artritli olguların kantitatif değerleri değerlendirildiğinde lökosit ortalaması
11886/mm3, ESR ortalaması 75,4 mm/saat, CRP ortalaması 53,8 ng/dl ve ASO ortalaması
ise 526,86 todd U idi ( Tablo 10 ). Olgular karşılaştırıldığında lökosit ortalaması gruplar
arasında benzerken ( p=0,056 ), ARA’lı olgularda ortalama CRP, ESR, ASO değerleri
diğer gruplara göre anlamlı yüksek bulunmuştur ( p=0,000 ).
Tablo 10: Artritli Olguların Kantitatif ESR; CRP; ASO; Lökosit Ortalamaları
TANI
ARA
P. reaktif artrit
Septik artrit
JİA
HSP
Nöroblastom
Hemofili
AAA
Ürtiker
Spondiloartrit
Brucella
Osteomyelit
E. nodosum
W. christian
Toplam
* p = 0,056
Ortalama
Std Sapma
Ortalama
Std Sapma
Ortalama
Std Sapma
Ortalama
Std Sapma
Ortalama
Std Sapma
Ortalama
Std Sapma
Ortalama
Std Sapma
Ortalama
Std Sapma
Ortalama
Std Sapma
Ortalama
Std Sapma
Ortalama
Std Sapma
Ortalama
Std Sapma
Ortalama
Std Sapma
Ortalama
Std Sapma
Ortalama
Std Sapma
LÖKOSİT*
10606,34
3170,783
12325,56
4245,368
16500,00
.
17963,33
11886,602
15550,00
7029,699
7970,00
.
6720,00
.
7741,67
2774,242
16750,00
5020,458
12650,00
3747,666
7400,00
4101,219
12600,00
.
11625,00
3500,179
10000,00
.
11886,10
5480,822
ESR**
97,83
26,950
41,26
26,657
52,00
.
93,22
23,123
63,50
22,840
82,00
.
31,00
.
71,67
37,495
34,00
19,799
116,50
4,950
23,50
9,192
75,00
.
92,00
39,598
120,00
.
75,40
36,978
CRP***
70,99
40,361
23,96
30,546
115,00
.
84,44
50,649
38,50
50,097
65,00
.
7,00
.
44,50
46,792
21,00
1,414
68,00
25,456
3,00
0,00
21,00
.
81,00
15,556
93,00
.
53,86
44,180
ASO***
838,29
471,308
185,62
213,637
174,11
121,653
257,33
248,705
825,00
.
44,00
.
604,00
604,735
162,00
154,149
253,00
57,983
200,00
141,421
400,00
.
938,50
963,787
1570,00
.
526,86
498,391
** p = 0,000 *** p= 0,000. **** p= 0,000.
56
Olguların kalitatif değerleri değerlendirildiğinde 50 olguda lökosit, 86 olguda
CRP, 90 olguda ESR, 36 olguda ASO yüksek bulunmuştur ( Tablo 11 ). Gruplar arasında
kalitatif CRP ve ASO değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark varken
( p=0,000 ), ESR ( p=0,052 ) ve lökosit ( p=0,152 ) değerleri açısından anlamlı fark
saptanmamıştır.
Tablo 11: Artritli Olguların Kalitatif ESR;CRP;ASO;Lökosit Yüksekliği
Lökositoz
CRP
ESR
ASO
TANI
n
%
n
%
n
%
N
%
ARA
P. reaktif artrit
Septik Artrit
JİA
HSP
Nöroblastom
Hemofili
AAA
Ürtiker
Spondiloartrit
Brucella
Osteomyelit
Eritema nodosum
Weber-christian
Toplam
20
15
1
6
3
2
1
1
1
50
48,8%
55,6%
100%
66,7%
75%
41
18
1
9
3
1
1
4
2
2
1
2
1
86
100%
66,7%
100%
100%
75%
100%
100%
66,7%
100%
100%
41
20
1
9
4
1
1
5
1
2
1
1
2
1
90
100%
74,1%
100%
100%
100%
100%
100%
83,3%
50%
100%
50%
100%
100%
100%
90%
36
7
3
1
1
5
1
2
1
1
2
1
61
36
87,8%
26,9%
33,3%
33,3%
100%
100%
50%
100%
50%
50%
100%
100%
100%
86%
83,3%
50%
100%
50%
100%
100%
100%
62,9%
87,8%
Artritli olgular serolojik olarak değerlendirildiğinde HLA B27 8 olguya
bakılmış ve birinde pozitif saptanmıştır. Gruplar arası istatistiksel olarak anlamlı fark
yoktur ( p =0,090 ). ANA 27 olguda çalışılmıştır ve 2 olguda pozitif saptanmıştır. ANA
pozitifliği, JİA ve Eritema nodosumda diğer gruplara göre istatistiksel olarak daha sıktır
( p=0,047 ). AntidsDNA 27 olguda bakılmış ve 1 olguda pozitiflik saptanmıştır. Ancak
bu olgu klinik olarak lupus kriterlerine uymadığından SLE tanısı konulmamıştır.
.
57
Artritli olguların mikrobiyolojik özellikleri incelendiğinde boğaz kültüründe
GABHS pozitifliği 10 olguda, Brucella 2 olguda, M.pnömonia 7 olguda, EBV 2 olguda,
Parvovirus B19 2 olguda pozitif saptanmıştır ( Tablo 12 ). Gruplar arası GABHS
pozitifliği ve M. pnömonia pozitifliği açısından anlamlı fark yoktu ( p=0,750 ). EBV
pozitifliği ARA ve postenfeksiyöz reaktif artritte diğer gruplara göre daha sık görülmüştür
( p =0,005 ). Parvovirus B19 pozitifliği postenfeksiyöz reaktif artritte istatistiksel olarak
anlamlı yüksektir ( p =0,005 ). Yersinia ve Campylobacter ve Rubella serolojisi hiçbir
hastada pozitif saptanmamıştır.
Tablo 12: Artritli Olguların Mikrobiyolojik Değerlendirilmesi
TANI
ARA
P. reaktif
artrit
Septik artrit
JİA
HSP
Nöroblastom
Hemofili
AAA
Ürtiker
Spondiloartrit
Brucella
Osteomyelit
Eritema
nodosum
Weberchristian
Toplam
GABHS
Brucella
Mycoplazma
EBV
n
%
n
n
%
n
%
n
5
12,2
-
2
5,6
1
11,5
-
2
7,4
-
4
14,8
1
5,9
2
2
-
1
-
1
1
1
-
100
100
16,2
%
100
11,1
Parvovirus
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10
10,2
2
2
7
7,5
2
4
2
%
12,5
5
58
ARA’lı olguların EKG bulguları incelendiğinde 34 olguda ( %83 ) PR uzunluğu,
7 olguda ( %17 ) ise normal bulgular saptanmıştır ( Grafik 3 ).
Grafik 3: ARA'lı Olguların EKG Bulguların
Değerlendirilmesi
Normal; 7; 17%
Normal
PR uzun
PR uzun; 34;
83%
ARA’lı olguların EKO bulguları incelendiğinde 22 olguda ( %54 ) MY+AY, 16
olguda ( %39 ) MY, 3 olguda ise ( %7 ) normal bulgular saptanmıştır ( Grafik 4 ).
Grafik 4: ARA'lı Olguların Ekokardiyografi Bulgularının
Karşılaştırılması
Normal; 3; 7%
mitral
yetersizliği+aort
yetersizliği; 22;
54%
Mitral
Yetersizliği; 16;
39%
Normal
Mitral Yetersizliği
mitral yetersizliği+aort
yetersizliği
59
4. TARTIŞMA:
Artrit eklemlerde oluşan yangısal kökenli değişiklikleri tanımlayan bir terimdir
( 1, 9 ). Çocukluk çağında pekçok enfeksiyöz, romatizmal, hematolojik veya ortopedik
hastalık artrite neden olabilir. Ateşle birlikte olan tek eklem tutulumunda ilk planda
enfeksiyonlar akla gelmelidir ve özellikle de septik artrit ve osteomyelit olasılığı
değerlendirilmelidir. Ateşsiz tek eklem tutulumunda öncelikle mekanik-ortopedik nedenler
düşünülmelidir. Ülkemizde ateş ile birlikte olan kalça eklemi ve bel ağrılarında özellikle
bruselloz ve salmaonelloz da ayırıcı tanıda akla gelmelidir. Özellikle okul çağındaki
çocuklarda ortaya çıkan akut poliartritlerin tümü ülkemizde aksi ispat edilene kadar akut
romatizmal ateş olarak değerlendirilmelidir ( 3 ).
Literatürde artrit nedenleri ve görülme sıklığı oranları arasında farklılıklar
bildirilmiştir. Riise ve ark.nın Norveç’te yaptıkları çok merkezli çalışmalarında artrit
sıklığı 100.000de 71 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada toksik sinovit en sık artrit nedeni
olup sıklığı 100.000de 43 olarak saptanmıştır. JİA 100.000de 14, postenfeksiyöz reaktif
artrit 100.000de 9 ve infeksiyöz artrit ( osteomyelit ve septik artrit ) 100.000de 5 sıklığında
saptanmıştır ( 138 ). ARA saptanmamasının nedeni çalışmaya sadece kronik artritlerin
alınması ile açıklanabilir. Genellikle ARA tanılı hastalar akut gezici poliartritle başvururlar
( 16 ).
Noah ve ark.nın 65 artritli hastayı etyolojik açıdan inceledikleri çalışmalarında
JİA ( %28 ) en çok görülen artrit sebebi olarak saptanmıştır. Bu çalışmada hastaların
%20’si postenfeksiyöz reaktif artrit, %15’i ARA, %12’si ise SLE idi ( 139 ).
Frati Munari ve ark.nın 13 yıllık retrospektif çalışmasında 514 hasta incelenmiş
ve septik artrit %45,9 ile en sık artrit sebebi olarak bulunmuş ve ARA %18.7, JİA %17,
tüberküloz artrit %5.8, SLE %3.9, Hemartroz %2.1, diğer bağ doku hastalıkları ise %1.5
saptanmıştır. Bu çalışmada ilk 3 hastalık artritin sık sbepleri olarak sayılmışlardır ( 140 ).
Bizim çalışmamızda bir yıl süre ile hastanemiz büyük çocuk servisine yatırılarak
takip ve tedavi edilen 100 artritli olgu incelendi. Olgularımızın % 41’i ARA, % 27’si
reaktif postenfeksiyöz artrit, % 9’u JİA, % 6’sı AAA, % 4’ü HSP, % 2’si brucella artriti,
% 2’si spondilartropati, % 2’si eritema nodozum, % 2’si ürtikeryal artrit, % 1’i hemofiliye
bağlı hemartroz, % 1’i septik artrit, % 1’i osteomyelit, % 1’i Weber-christian hastalığı, %
1’i ise malignite ( nöroblastom ) olarak saptanmıştır. Literatürde sık artrit nedeni olarak
saptanan toksik sinovit çalışmamızda hiçbir artrit hastasında bulunmamıştır. Bunun nedeni
çalışmamızın sadece yatan hastaları kapsaması ve toksik sinovitli hastaların genel durumu
iyi olduğundan acil ve poliklinik izlemi ile yetinilmesi ve hastaların servise yatırılmaması
olabilir. Yine çalışmamızda saptanan %6’lık AAA oranı literatürdeki artrit etyoloji
60
çalışmalarında saptanmamıştır ( 138, 139, 140 ). Ülkemizde özellikle artrite eşlik eden
karın ağrısı ve ateş şikayetleri olan hastalarda AAA tanısı mutlaka düşünülmelidir.
Ülkemizde yapılan çalışmalarda AAA’da artrit sıklığı literatürdeki oranlardan daha fazla
saptanmıştır. Yalçınkaya ve ark.nın çalışmadında AAA’da artrit sıklığı %46, Türk AAA
çalışma grubunun araştırmasında ise 18 yaş altı AAA hastalarında artrit %51,7 sıklığında
saptanmıştır ( 103, 152 ). Bu veriler ışığında AAA’da çocuk yaş grubunda artrit sıklığının
genel hasta populasyonuna göre daha fazla olabileceği düşünülmüştür. Beşbaş ve
arkadaşları da yalnız artritle başvuran olgularda tanının güç olabileceği ve bunun da
spesifik AAA tedavisinin gecikmesine yol açabileceğini söylemişlerdir ( 153 ). Bu nedenle
sekelsiz iyileşen ve tekrarlayan artritlerde ülkemizde AAA tanısı akla gelmelidir.
Çalşmamızda ARA %41 ile ilk sıradaki hastalıktı. Bu litaratürde belirtilen %15
ve %18 gibi oranlardan oldukça yüksekti ( 139, 140 ). Bu bulgu ülkemiz gibi gelişmekte
olan ülkelerde ARA’nın halen çok önemli bir sağlık problemi olduğunu göstermektedir.
Literatürdeki çalışmalar bölgesel olmakla birlikte bu bulguyu desteklemektedir
( 141, 142 ). 2002’de yayınlanan WHO kriterleri tekrarlayan ARA ataklarının tanısı için
gerekli şartları hafifletmiştir ( 26 ). Bu durum ülkemiz gibi ARA insidansının yüksek
olduğu yerlerde tanının daha az konulmasına ve dolayısıyla romatizmal kapak hastalığının
artmasına neden olmaktadır. Jones ve WHO kriterleri tanıda sadece yol gösterici
kriterlerdir. ARA insidansının yüksek olduğu ülkelerde tanı kriterlerinin duyarlılığını
arttırmak için değişiklikler yapılmalıdır ( 35, 143 ).
Bizim çalışmamızda JİA ( %9 ) üçüncü sıklıkta görülen hastalıktı. Bu Noah ve
ark.nın çalışmasıyla uyumsuzdu. Bu çalışmada poliartiküler JİA ( %50 ) en sık alt grup
olarak saptanmıştır. Bunu oligoartiküler JİA ( %44 ) izlemiştir. Sistemik JİA ( %5 ) ise en
az görülen alt tip olarak bulunmuştur. Bu çalışmayla uyumlu olarak bizim çalışmamızda
da poliartiküler JİA ( %44 ) en sık alt tip idi. Ancak sistemik JİA ( %33 ) bizim
çalışmamızda Noah ve ark.nın çalışmasından daha sık saptanmıştır. Bu bulgu gelişmekte
olan ülkelerde sistemik JİA’nın daha sık görüldüğü savını desteklemektedir ( 1, 8, 44, 45 ).
Sistemik JİA’lı hastalarımızdan biri makrofaj aktivasyon sendromu nedeniyle
kaybedilmiştir. Sawhney ve ark.nın çalışması bu komplikasyonun sistemik JİA alt tipi ile
daha sık görüldüğü savını desteklemektedir. Bu çalışmada 9 MAS’lı hastanın 7 si sistemik
JİA idi ( 156 ).
Artritli olgularımızın ilk başvuru yaşları 2-16 yaş ( ortalama 9.27±3.3 )
arasındaydı. ARA’lı olgularda ortalama yaş 11’di ve bu diğer gruplara göre anlamlı
yüksekti. Literatürde böyle bir bulguya rastlanmamış ancak çalışmalarda infeksiyöz
artritlerin daha küçük yaşlarda görüldüğü belirtilmiştir ( 138, 140 ).
Ayrıca
postenfeksiyöz reaktif artritlerin daha büyük yaşlarda görüldüğü belirtilmiştir ( 138 ).
61
Olgularımızın 48’i kız ( % 48 ), 52’si erkek ( % 52 ) idi. Cinsiyetin tanılara göre
dağılımı incelendiğinde anlamlı bir fark saptanmamıştır. Riise ve ark.nın çalışmalarında 8
yaş üstünde cinsiyet açısından fark bulunmamış ancak 8 yaş altında artritin erkeklerde
daha sık görüldüğü saptanmıştır. Bu çalışmada özellikle infeksiyöz artritlerin erkeklerde,
toksik sinovitin ise kızlarda daha sık görüldüğü saptanmıştır ( 138 ).
Olgularımızın %31’i monoartrit, %59’u oligoartrit, %10’u ise poliartritti.
Monoartrit sıklığı JİA’lı olgularda ARA ve reaktif artrite göre daha azdı. Bu bulgu Riise
ve ark.nın çalışması ile uyumluydu ( 138 ). ARA genellikle asimetrik poliartiküler tutulum
şeklinde olsa da %3.5-17 arasında tek eklem tutulumu ile de gidebileceği bilidirilmiştir
( 143 ).
Yine literatürle uyumlu olarak bizim çalışmamızda da septik artrit ve hemartroz
büyük eklemlerde monoartritle karakterizeydi ( 138, 141, 148, 149 ).
Olgularımızın %32’si simetrik, %68’i asimetrik eklem tutulumu ile
başvurmuştur. JİA’lı olgularda ( %77,8 ) simetrik tutulum, ARA ( %63,4 ) ve reaktif
artritte ( %81,5 ) ise asimetrik tutulum belirgin olarak fazladır. Bu bulgu literatürdeki
çalışmalarla uyumludur ( 27, 44, 140 ).
Çalışmamızda olgular incelendiğinde en sık tutulan eklemler sırasıyla ayak
bileği ( %71 ), diz ( %47 ) ve kalça eklemidir ( %18 ). Elin küçük eklem tutulumu JİA
( %22 ) ve HSP’de ( %25 ) ve ayak bileği tutulumu ARA’da diğer gruplara göre istatiksel
olarak anlamlı yüksek bulunmuştur. Riise ve ark.nın çalışmasında en sık tutulan eklemler
sırasıyla diz ( %72,4 ), kalça ( %69,3 ) ve ayak bileği ( %35,1 ) olarak bulunmuştur ( 138 ).
Olgularımızın %79’u akut, % 8’i subakut, % 13’ü ise kronik artrit ile
başvurmuştu. ARA ( %87,8 ) ve postenfeksiyöz reaktif artritte ( %92,6 ) akut artrit oranı
fazla iken JİA’lı hastalarda akut artritle başvuru oranı ( %44,4 ) ve kronik artrit oranı
( %44,4 ) eşitti. Literatürde ise JİA’da kronik artrit daha fazla görülmektedir ( 138, 140 ).
Frati Munari ve ark.nın çalışmasında akut poliartritlerin ARA’da belirgin olduğu, kronik
poliartritlerin ise JİA’da belirgin olduğu bulunmuştur ( 141 ). Ancak burada JİA alt tipi
önem kazanmaktadır. Adib ve ark.nın kronik artritleri inceledikleri prospektif çalışmada
sistemik JİA’nın başvuru süresinin diğer JİA alt tiplerine göre daha kısa olduğu
belirtilmiştir ( 145 ). Bu çalışmada ortalama başvuru süresi sistemik JİA’da en kısa
( 1,6 ay ), psöriyatik artritte en uzun ( 8,6 ay ) saptanmıştır. JİA’lı hastalarımızda akut artrit
oranının fazla olmasının nedeni sistemik JİA oranımızın literatürdeki diğer çalışmalardan
daha yüksek bulunmasıyla açıklanabilir.
Çalışmamızda %36 olguda ailede romatizmal hastalık öyküsü vardı. ARA’lı
olguların %17’sinde ailede ARA öyküsü, FMF’li olguların %50’sinde ailede FMF öyküsü
saptanmıştı. Bu bulgu literatürde bu hastalıkların genetik temelini destekleyen çalışmalarla
paralellik göstermektedir ( 104 ). ARA’nın mikroorganizmanın tipinden çok konağa ait
62
etmenlerle geliştiği düşünülmektedir. Aynı aile bireyleri arasında ARA görülme sıklığının
artmış olması da genetik etmenlerin varlığını desteklemektedir ( 144, 146, 147 ).
Artrit ile başvuran çocukta laboratuar verilerinin tanı koydurucu özelliği yoktur.
Ancak başlangıçta alınacak olan tam kan sayımı ve eritrosit sedimantasyon hızı ölçümü
tanıda yardımcı olabilmektedir ( 1, 10 ). Lökositoz enfeksiyöz, inflamatuar ve malign
hastalıklarda görülebilen bir bulgu olmasına karşın ayırıcı tanıda formül lökosit
değerlendirmesi daha çok yardımcı olacaktır ( 10 ). Net olarak açıklanamayan artritlerde
eğer çok az da olsa kan sayımında patolojik veri var ise mutlaka kemik iliği aspirasyonu
yapılmalıdır ( 10 ). Olgularımızın laboratuar verileri incelendiğinde lökosit ve ESR
değerleri arasında anlamlı fark saptanmazken özellikle CRP ve ASO değerleri arasında
farklılık vardı. Riise ve ark.nın ve Noah ve ark.nın çalışmasında da lökosit değerinin
ayırıcı olmadığı saptanmıştır ( 138, 139 ). Liang ve ark.nın retrospektif kronik artrit
çalışmasında bizim çalışmamızla uyumsuz olarak postenfeksiyöz reaktif artrit ve JİA
ayrımında özellikle ESR ve PLT değerlerinin ayırıcı olduğu belirtilmiştir ( 150 ). Yine
Noah ve ark.nın çalışmasında rutin laboratuar verileri ile reaktif artrit ve JİA’nın
ayrılmasının güç olduğu bu nedenle antiromatizmal tedaviye başlamdan önce serolojik ve
mikrobiyolojik tetkiklerin yapılması gerektiği belirtilmiştir ( 139 ). Çalışmamızda ARA’lı
olgularda ortalama CRP, ESR, ASO değerleri diğer gruplara göre anlamlı yüksek
bulunmuştur. ASO değerlerinin ARA tanısındaki değerini inceleyen Onat T.nin
çalışmasında ARA olmayan 172 artrit ( AAA, HSP ve JİA ) ile ARA'lı artritlilerde ASO
yüksekliği karşılaştırılmış ARA dışı artritlerde 200 TÜ'nün üzerinde ASO değerleri %77,
800 TÜ'nün üzerinde %43, 1200 TÜ'nün üzerinde %27 saptanarak ARA'dan farklı
bulunmamıştır. Ancak 200 TÜ'nün altındaki değerlere %7 oranında rastlanmış ve bu
durum ARA için %7 yanlış negatifliği göstermiştir. Bu nedenle ASO’nun tanıya katkısının
ancak düşük değerlerde hastalığın reddi açısından olabileceği belirtilmiştir ( 151 ). Bizim
çalışmamızda ise ARA’da ASO değerleri diğer gruplara göre anlamlı yüksek saptanmıştır
ancak diğer hastalık gruplarında hasta sayımızın az olması karşılaştırmayı
zorlaştırmaktadır. Bu nedenle daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Artritli olguların mikrobiyolojik özellikleri incelendiğinde boğaz kültüründe
GABHS 10 hastada , brucella serolojisi 2 olguda, M. pnömonia 7 olguda , EBV 2 olguda,
Parvovirus B19 2 olguda pozitif saptanmıştır. Gruplar arası GABHS ve Mycoplazma
pozitifliği açısından fark yoktu. ARA’lı olgularda GABHS pozitifliği %12,2 olarak
saptanmıştır. Boğaz kültürü pozitifliğinin düşük olmasının nedeni, hastalarda streptokoksik
ÜSYE’den sonra ARA ortaya çıkışına kadar geçen latent sürenin uzun olması ve
başvurudan önce hastaların antibiyotik kullanması ile açıklanabilir.
63
Ülkemiz ve diğer gelişmekte olan ülkelerde brucella infeksiyonu önemini
korumaktadır. Çalışmamızda artrit etyolojisi olarak Brucella %2 oranında saptanmıştır.
Brucella artriti olan 2 olguda da pastörize edilmemiş süt ve süt ürünü kullanma öyküsü
vardı. Brucella ateş, artrit, sırt ağrısı, halsizlik gibi müphem şikayetlerle seyrettiğinden
birçok hastalıkla karışabilir ( 154 ). Bu nedenle ülkemiz gibi Brucella infeksiyonunun
yoğun olarak görüldüğü ülkelerde artrit ile başvuran hastalarda rutin olarak bu infeksiyon
aranmalıdır.
Postenfeksiyöz reaktif artritli olgularımızda yapılan serolojik incelemelere göre
2 hastada poststreptokoksik artrit ( % 7 ), 1 hastada Parvovirus B19 pozitifliği ( % 3 ), 1
hastada EBV pozitifliği ( %3 ), 4 hastada M. pnömonia pozitifliği ( % 14.8 ) saptanmış 19
hastanın ( %70 ) infeksiyon etkeni bulunamamıştır. Bu bulgu Riise ve ark.nın çalışması ile
uyumludur ( 138 ). Bu çalışmada hastaların %27’sinde infeksiyon kanıtı bulunmuş, geri
kalan reaktif artritli hastalarda infeksiyon etkeni bulunamamıştır. Literatürde değişik
çalışmalarda değişik oranlar verilmektedir ( 155 ). Postenfeksiyöz artritlerin etyolojisini
belirlemede daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.
64
5. SONUÇLAR:
Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği büyük çocuk servisinde Ocak 2008- Ocak 2009
tarihleri arasında artrit tanısı ile izlenen 100 hastanın klinik, epidemiyolojik yönden
değerlendirme sonuçları aşağıda belirtilmiştir:
1)
arasındaydı.
Artritli olgularımızın ilk başvuru yaşları 2-16 yaş ( ortalama 9.27±3.3 )
2)
Hastaların 48’i kız ( % 48 ), 52’si erkek ( % 52 ) idi. Cinsiyetin tanılara
göre dağılımı incelendiğinde anlamlı bir fark saptanmamıştır.
3)
Olgularımızın % 41’i ARA, % 27’si reaktif postenfeksiyöz artrit, % 9’u
JİA, % 6’sı AAA, % 4’ü HSP, % 2’si brucella artriti, % 2’si spondilartropati, % 2’si
eritema nodozum, % 2’si ürtikeryal artrit, % 1’i hemofiliye bağlı hemartroz, % 1’i septik
artrit, % 1’i osteomyelit, % 1’i Weber-christian hastalığı, % 1’i ise malignite
( nöroblastom ) olarak saptanmıştır.
4)
JİA’lı olguların alt tiplendirmesinde 3 hastada sistemik JİA ( % 33 ), 1
hastada oligoartiküler JİA ( % 11 ), 4 hastada poliartiküler JİA ( % 44 ), 1 hastada EİA
( %11 ) saptanmıştır.
5)
Postenfeksiyöz reaktif artritli olgularımızda yapılan serolojik incelemelere
göre 2 hastada poststreptokoksik artrit ( % 7 ), 1 hastada Parvovirus B19 pozitifliği ( % 3 ),
1 hastada EBV pozitifliği ( %3 ), 4 hastada M. pnömonia pozitifliği ( % 14.8 ) saptanmış
19 hastanın ( %70 ) infeksiyon etkeni bulunamamıştır.
6)
ARA olgularımızın ÜSYE öyküsü diğer gruplara göre anlamlı olarak
yüksekti.
7)
Artritli olgularımızın %31’i monoartrit, %59’u oligoartrit, %10’u ise
poliartritti. Monoartrit sıklığı JİA’lı olgularda ARA ve reaktif artrite göre daha azdı.
8)
Olguların %32’si simetrik, %68’i asimetrik eklem tutulumu ile
başvurmuştur. JİA’lı olgularda ( %77,8 ) simetrik tutulum, ARA ( %63,4 ) ve reaktif
artritte ( %81,5 ) ise asimetrik tutulum belirgin olarak fazladır.
65
9)
En sık tutulan eklem ayak bileği ( %71 ), bunu izleyerek diz ( %47 ) ve
sonra kalça ( %18 ) eklemidir. Elin küçük eklem tutulumu JİA ( %22 ) ve HSP’de ( %25 )
diğer gruplara göre daha yüksektir.
10) Hastaların %79’unda akut artrit, % 8’inde subakut, % 13’ünde ise kronik
artrit saptanmıştır. ARA ( %87,8 ) ve reaktif artritte ( %92,6 ) akut artrit oranı fazla iken
JİA’lı hastalarda akut artritle başvurma oranı ( %44,4 ) ve kronik artrit oranı ( %44,4 )
eşitti. Bunun nedeni çalışmamızda sistemik JİA oranının fazla olmasıdır. Sistemik JİA’lı
hastalarımızın hepsi akut artritle başvurmuşlardır.
11) JİA’lı hastalarımızın 5’ine sabah sertliği ( %55,6 ), FMF’li hastalarımızın
5’ine karın ağrısı ve ateş ( %83,3 ) eşlik etmekteydi.
12) ARA olgularımızın %17’sinde ailede ARA öyküsü vardı. FMF’li
hastalarımızın %50’sinde ailede FMF öyküsü vardı.
13) Fizik muayenede ateş en çok infeksiyöz artritler, AAA ve sistemik JİA’da,
üfürüm ise ARA’da bulunmaktaydı.
14) Gruplar arasında kalitatif CRP ve ASO değerleri açısından anlamlı fark
varken, ESR ve lökosit değerleri açısından anlamlı fark yoktu.
15) Gruplar arasında HLA B27 pozitifliği açısından anlamlı fark yoktu. Ancak
ANA pozitifliği, JİA ve eritema nodosumda diğer gruplara göre daha sıktı.
16) Olguların mikrobiyolojik özellikleri incelendiğinde boğaz kültüründe
GABHS 10 hastada , Brucella 2 olguda , M. pnömonia 7 olguda , EBV 2 olguda,
Parvovirus B19 2 olguda pozitif saptanmıştır. Gruplar arası GABHS ve Mycoplazma
pozitifliği açısından fark yoktu. EBV pozitifliği ARA ve postenfeksiyöz reaktif artritte
diğer gruplara göre daha sık görüldü. Parvovirus pozitifliği postenfeksiyöz reaktif artritte
istatistiksel olarak anlamlı yüksekti. Yersinia ve Campylobacter ve Rubella serolojisi
hiçbir hastada pozitif saptanmamıştır.
17) ARA’lı olguların %83’ünde EKG’de PR uzunluğu saptanmıştır. ARA’lı
hastaların %93’ünde EKO’da kapak yetmezliği saptanmıştır.
66
6. KAYNAKLAR:
1Petty RE, Cassidy JT. Chronic Arthritis. In: Cassidy JT, Petty RE ( eds )
Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Saunders Company, Fifth edition
2005:206-341.
2Kasapçopur Ö. Çocukluk Çağı Romatizmal Hastalıkları. Hamuryudan V
( editör ): Modern Tıp Seminerleri ( 13 ): Artritler, Güneş Kitabevi Yayınları, 2000; 126137
3Kasapçopur Ö. Çocukluk Çağı Romatizmal Hastalıklarına Tanılandırıcı
Yaklaşım. Yazıcı H, Özdoğan H, Fresco I ( editörler ). Romatolojik Hastalıklar,
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Dizisi No:34 2003;43-50
4Prieur AM, Dougados M. Pediatric Rheumatology. Baillieres Clinical
Rheumatology. 1998;12:181-374
5Kasapçopur Ö, Özdoğan H. Ailevi Akdeniz Ateşi. Karaaslan Y, Oksel F
( Ed ): Romatizmal Hastalıklar Tedavi El Kitabı, MD Yayıncılık 2003: 149-56.
6Maini RN, Zvaifler NJ. Rheumatoid arthritis and other synovial disorders.
In:Klippel JH, Dieppe PA ( ed ) Rheumatology Mosby-Wolfe 1998: 5.17.1-5.25.10
7Cabral DA, Tucker LB: Malignancies in children who initially present
with rheumatic complaints. J Pediatr 1999; 134: 53-7
8Özdoğan H, Kasapçopur Ö. Jüvenil İdyopatik Artritler. Karaaslan Y,
Oksel F ( Ed ): Romatizmal Hastalıklar Tedavi El Kitabı, MD Yayıncılık 2003: 157-168.
9- Murray K, Thompson SD, Glass DN: Pathogenesis of juvenile chronic
arthritis: Genetic and environmental factors. Arch Dis Child 1997; 77: 530-4
10- Kasapçopur Ö, Arısoy N. Pediatrik romatoloji uygulamasında laboratuar
verilerinin değerlendirilmesi. Türk Pediatri Arşivi 1997; 32: 14-23
67
11- Malleson PN, Sailer M, Mackinnon MJ: Usefulness of antinuclear antibody
testing to screen or rheumatic disease. Arch Dis Child 1997; 77:299-304
12- Stollerman GH. Rheumatic fever. Lancet 1997; 349: 935-42.
13- Sanyal SK. Acute rheumatic fever and its sequelae during childhood.
Historical perspective and a global overview. Indian Pediatr 1987; 24: 275-94
14- Community control of rheumatic heart disease in developing countries: 2.
Strategies for prevention and control. WHO Chron 1980; 34:389-95.
15- Zaman MM, Rouf Ma, Haque S, et al. Does rheumatic fever occur usually
between ages of 5 and 15 years? Int J Cardiol 1998:66:17-21.
16- Emmannouilides GC: Moss and Adams, Heart Disease in Infants, Children
and Adolescents. Fifth edition, Maryland: 2001.
17- Otto CM. Valvular regurgitation: diagnosis quantitation and clinical
approach. Text Book of clinical echocardiography. Second edition. Saunders Company;
2000, pp. 265-300.
18- Mason T, Fisher M, Kujala G, Acute rheumatic fever in Nothern Italy. J
Pediatr 1989; 114:334-45
19- Bonora G, Rogari P, Acerbi L, et al. Outbreak of acute rheumatic fever in
Nothern Italy. J Pediatr 1989; 114:334-45
20- Kaplan EL, Johnson DR, Cleary PP. Group A streptococcal serotypes
isolated from patients and siblings contacts during the resurgence of rheumatic fever in the
United States in the mid-1980. J Inf Dis 1989:159:101-3.
21- Olivier C. Rheumatic fever-is still a problem? J Antimicrob Chemother
2000: 45 ( supp ): 13- 21.
22- Da Silva NA, Pereira BA. Acute rheumatic fever. Still a challenge. Rheum
Dis Clin North Am 1997; 23:545-68.
68
23- Yegin O, Coskun H. Citokines in acute rheumatic fever. Eur J
Pediatr,1997:156; 25-29
24- Jones TD. The diagnosis of acute rheumatic fever. JAMA 1944, 126:481484.
25- Special Writing Group of the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis
and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young the
American Heart Association. Dajani AS, Ayooub E, Bierman FZ, et al. Guidelines for the
diagnosis of rheumatic fever. Jones criteria, 1992 update. JAMA 1992, 268:2069-2073.
26- WHO. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of a WHO
Expert Consultation Geneva, 29 October-1 November 2001. Geneva World Heart
Organization, 2004.
27- Ayoub EM, Majeed HA. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin
Rheumatol 2000; 12:306-10.
28- Minich LL, Tani LY, Pagotto LP, Shaddy RE, Veasy LG. Doppler
echocardiography distinguishes between physiologic and pathologic 'silent' mitral
regurgitation in patients with rheumatic fever. Clin Cardiol 1997, 20:924-926.
29- Çelebi A, Onat T, Ahunbay G, Batmaz G. Romatizmal ateşe bağlı korede
subklinik kalp tutulumunu belirlemede renkli Doppler ekokardiyografi. Türk Kardiyol
Dern Arfl 1998, 26:272-274.
30- Currie BJ, Carapetis JR, Rheumatic chorea in Nothern Austra1ia: a clinical
and epidemiological study. Arch Dis Child, 1999; 80: 353·58.
31- Kulkarni M L, Anees S. Sydenham’s chorea. Indian Pediatr, 1996:33 ( 2 );
112-115
32- Swedo SE, Leonard HL, Schapiro MB, et al. Sydenham's chorea: physical
and psychological symptoms of St Vitus dance. Pediatrics 1993, 91:706-713.
33- Swedo SE. Sydenham chorea. A model for childhood autoimmüne
neuropsychiatric disorders. JAMA 1994, 272:1788-1791.
69
34- Machado CSM, Ortiz K, Martins ALB, Martins RS, Machado NC.
Antistreptolysin O titer profile in acute rheumatic fever diagnosis. J Pediatr ( Rio J ) 2001;
77 ( 2 ):105-11.
35- Hutchison SJ. Acute rheumatic fever. J Infection 1998, 36:249-253.
36- Onat T, Ahunbay G. Long-term prognosis of rheumatic mitral regurgitation:
presentation of yearly prognostic regressions in relation to affecting factors. Turk J Pediatr
1989, 31:185-199.
37- Onat T, Ahunbay G. Long-term prognosis of acute rheumatic carditis with
combined aortic and mitral regurgitation. Turk J Pediatr 1990, 32:249-258.
38- Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, et al. Treatment of acute streptococcal
pharyngitisand prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals.
Pediatrics 1995, 96:758-765.
39- Lue HC, Wu MH, Wang JK, Wu FF, Wu YN. Longterm outcome of patients
with rheumatic fever receiving benzathine penicillin G prophylaxis every three weeks
versus every four weeks. J Pediatr 1994, 125:812-816.
40- Todd JK. Rheumatic Fever. in The Nelson Texbook of Pediatrics.
Behrman
RE Kliegman RM, Jenson HB eds.W.B. Saunders Company, 16. edt,
Philedelphia, London/ Toronto / Montreal / Sydney / Tokyo. 2000: 806-810.
41- Hung-Chi Lue, MD, DSC; Mei-Hwan Wu, MD, PhD; Jou Kou Wang MD, Fen
Fen Wu MD; and Yu Nian Wu, MD: Three versus four week administration of benzatine
penicilline G: effects on incidence of streptococcal infections and recurrences of rheumatic fever.
Paediatrics, 1996:48;56-180.
42- Petty RE, Southwood T, Baum J et al. Revision of the proposal classification
criteria for juvenile idiopathic arthritis; 1997. J Rheumatol 1998;25:1991-4.
43- Özen S, Karaaslan Y, Özdemir O et al. Prevalence of JCA and familial
Mediterranean fever in Turkey: A field study. J Rheumatol 1998;25:2445-9.
70
44- Kulas DT, Schanberg L. Juvenile idiopathic arthritis. Curr Opin Rheumatol
2001;13:392-8.
45- Özdoğan H, Kasapçopur Ö, Dede H, Arısoy N, Beceren T, Yurdakul S,
Yazıcı H. Juvenile chronic arthritis in a Turkish population. Clinical and Experimental
Rheumatology 1991; 9: 431-435
46- Soutthwood TR, Petty RE, Malleson PN et al Psoriatic arthritis in children.
Arthritis Rheumatism 1989; 32: 1007-13.
47- Hafner R, Michels H Psoriatic arthritis in children Cur Opin Rheumatol
1996; 8:467-72.
48- Kasapçopur Ö, Taşdan Y, Sever L, Çalışkan S, Arısoy N. Jüvenil romatoid
artrit tedavisinde intraartiküler steroid kullanımı. Türk Pediatri Arşivi 1997;32:31-5.
49- Giannini EH, Cawcwel GD. Drug treatment in children with juvenile
rheumatoid arthritis: past, precent and future. Pediatr Clin N Amer 1995;42:1099-1125.
50- Bloom BJ. New drug therapies for the pediatric rheumatic diseases. Curr
Opin Rheumatol 2001;13:410-4.
51- Woo P, Southwood TR, Prieur AM, et all. Randomized, placebo-controlled,
crossover trial of low-dose methotraxate in children with extended oligoarticular or
systemic arthritis. Arthritis Rheum 2000 43:1849-57.
52- Petri M. Epidemiology of systemic lupus erythematosus. Best Pract Res Clin
Rheumatol 2002 Dec;16 ( 5 ):847-58.
53- Jimenez S, Cervera R, Font J, et al. The epidemiology of systemic lupus
erythematosus. Clin Rev Allergy Immunol 2003;25:9-12.
54- Klippel JH. Systemic lupus erythematosus: demographics, prognosis, and
outcome. J Rheumatol Suppl. 1997 May;48:67-71.
55- Deapen D, Escalente A, Weinrib L, et al. A revised estimate of twin
concordance in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1992;35:311 .
71
56-. Hochberg MC. The application of genetic epidemiology to systemic lupus
erythematosus. J Rheumatol 1987;14:867
57- Tan FK,
Rheumatol.1998;10:399.
Arnett
FC.
The
genetics
of
lupus.
Curr
Opinion
58. Schur PH, Meyer I, Garovoy M, Carpenter CD. Associations between
systemic lupus erythematosus and the major histocompatibility complex: Clinical and
immunologic considerations. Clin Immunol Immunopathol 1982; 24:263.
59- Mason LJ, Isenberg DA. Immunopathogenesis of SLE. Baillieres Clin
Rheumatol 1998;12:385.
60- Rubin RL. Etiology and mechanisms of drug-induced lupus. Current
Opinion Rheumatol 1999;11:357
61- M. Petri, D. Howard and J. Repke, Frequency of lupus flare in pregnancy.
The Hopkins Lupus Pregnancy Center experience, Arthritis Rheum. 34 ( 1991 ), pp. 15381545.
62- M.B. Urowitz, D.D. Gladman, V.T. Farewell, J. Stewart and J. McDonald,
Lupus and pregnancy studies, Arthritis Rheum. 36 ( 1993 ), pp. 1392–1397.
63- Grimaldi CM, Hill L, Xu X, et al. Hormonal modulation of B cell
development and repertoire selection. Molecular Immunology 2005;42:811-820
64- Moises-Alfaro C, Berron-Perez R, Carrasco-Daza D, et al.: Discoid lupus
erythematosus in children: clinical, histopathologic, and follow-up features in 27 cases.
Pediatr Dermatol 2003, 20:103–107.
65- Cassidy JT, Petty RE. Systemic lupus erythematosus. In Textbook of
Pediatric Rheumatology. Philadelphia, WB Saunders Company, 2001.
66- Zappitelli M, Duffy C, Bernard C, et al.: Clinicopathological study of the
WHO classification in childhood lupus nephritis. Pediatr Nephrol 2004,19:503–510.
72
67- D’Cruz DP, Mellor Pita S, Joven B, et al. Transverse myelitis as the first
manifestation of systemic lupus erythematosus or lupus-like disease: good functional
outcome and relevance of antiphospholipid antibodies. J Rheumatol. 2004 Feb;31 ( 2
):280-5.
68- Ghosh JB, Gupta D. Chorea and microphonia as presenting feature of SLE.
Indian J Pediatr. 2005 Jan;72 ( 1 ):85.
69- Nadorra RL, Landing BH. Pulmonary lesions in childhood onset systemic
lupus erythematosus. Pediatr Pathol 1987;7:1.
70- Dejongste JC, Neyens HJ, Duiveman EJ, et al. Respiratory tract disease in
systemic lupus erythematosus. Arch Dis Child 1986;61:478
71- Walravens PA, Chase HP. The prognosis of childhood systemic lupus
erythematosus. Am J Dis Child 1976;130:929
72- Wallace DJ, Podell T, Weiner J, et al. Systemic lupus erythematosus:
Survival patterns.Experience with 609 patients. JAMA 1981;245:934
73- Koler RA, Montemarano A Dermatomyositis. Am Fam Physician. 2001 Nov
1;64(9):1565-72.
74- Callen JP. Dermatomyositis. In: Callen JP, ed. Dermatological signs of
internal disease. 2d ed. Saunders, 1995:13-20.
75- Steen VD, Oddis CV, Conte CG, et al. Incidence of systemic sclerosis in
Allegheny County, Pennsylvania. A twenty-year study of hospital-diagnosed cases, 19631982. Arthritis Rheum. 1997 Mar; 40 ( 3 ): 441-5.
76- Callen JP. Dermatomyositis. Lancet. 2000 Jan 1;355 ( 9197 ):53-7.
77- Kovacs SO, Kovacs SC. Dermatomyositis. J Am Acad Dermatol
1998;39:899-920.
78- Orlow SJ, Watsky KL, Bolognia JL. Skin and bones II. J Am Acad Dermatol
1991;25:447-62.
73
79- Halbert AR. Juvenile dermatomyositis. Aust J Dermatol 1996;37:106-8.
80- Sullivan DB, Cassidy JT, Petty RE. Dermatomyositis in the pediatric patient.
Arthritis Rheum 1977;20 ( suppl 2 ):327-31.
81- Shehata R, al-Mayouf S, al-Dalaan A, et al. Juvenile dermatomyositis:
clinical profile and disease course in 25 patients. Clin Exp Rheumatol. 1999 Jan- Feb;17
( 1 ):115-8.
82- Pachman LM. Juvenile dermatomyositis:A clinical and immunologic study.
J Pediatr 1980; 96: 226-34
83- Pachman LM. Juvenile dermatomyositis. Pediatr Clin North Am 1995;42 ( 5
):1071-1098
84- Crowe WE, Love KE, Levinson JE, et al. Clinical and pathogenetic
implications of histopathology in childhood polydermatomyositis. Arthritis Rheum
1982;25:126-139
85- Meyer O, Cremer-Legmann F, Haim T, Ryckewaert A. The principle
antinuclear and anti-cytoplasmic antibodies in polymyositis and dermatomyositis. Study of
42 cases. Presse Med. 1987 Feb 7;16 ( 4 ):155-8.
86. Hengstman GJ, Brouwer R, Egberts WT, Clinical and serological
characteristics of 125 Dutch myositis patients. Myositis specific autoantibodies aid in the
differential diagnosis of the idiopathic inflammatory myopathies. J Neurol. 2002 Jan;249
( 1 ):69-75.
87- Brouwer R, Hengstman GJ, Vree Egberts W, et al. Autoantibody profiles in
the sera of European patients with myositis. Ann Rheum Dis. 2001 Feb; 60 ( 2 ): 116-23.
88- Oddis CV. Idiopathic inflammatory myopathies: a treatment update. Curr
Rheumatol Rep. 2003 Dec;5 ( 6 ):431-6.
74
89- Kasteler JS, Callen JP. Low-dose methotrexate administered weekly is an
effective corticosteroid-sparing agent for the treatment of the cutaneous manifestations of
dermatomyositis. J Am Acad Dermatol. 1997 Jan;36 ( 1 ):67-71.
90- Al-Mayouf SM, Laxer RM, Schneider R, et al. Intravenous immunoglobulin
therapy for juvenile dermatomyositis: efficacy and safety. J Rheumatol. 2000 Oct;27 ( 10
):2498-503.
91Mehregan
DR,
Su
WP.
Cyclosporine
dermatomyositis/polymyositis. Cutis. 1993 Jan;51 ( 1 ):59-61.
treatment
for
92- Cassidy JT, Petty RE. Leucocytoclastic vasculitis. In: Cassidy JT, Petty RE,
Laxer RM, Lindsley CB ( editors ), Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier
Saunders, Philadelphia, 2005, pp 496-512.
93- Kaku Y, Nohara K, Honda S. Renal involvement in Henoch-Schönlein
purpura: a multivariate analysis of prognostic factor. Kidney Int 1998;53:1755-9
94- Kawasaki Y, Suzuki J, Sakai N, et al. Clinical and pathological features of
children with Henoch-Schönlein purpura nephritis: risk factors associated with poor
prognosis. Clin Nephrol 2003;60:153-60
95- Cassidy JT, Petty RE. Polyarteritis nodosa and related vasculitides. In:
Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM, Lindsley CB ( editors ), Textbook of Pediatric
Rheumatology. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005, pp 512-21.
96- Behçet H. Über rezidivierende Aphthöse, durch ein Virus verusachte
Geschwüre am Mund, am Auge und an den Genitalien. Dermatol Wochenschr
1937;105:1151-7
97- Özen S, Petty RE. Behçet’s Disease. In: Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM,
Lindsley CB ( editors ), Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Saunders,
Philadelphia, 2005, pp 561-8.
98- Özen S. The spectrum of vasculitis in children. Best Pract Res Clin
Rheumatol 2002;16:411-25
75
99- Calin A. Spondylarthropathies-Spondylarthropathy, undifferentiated
spondylarthritis, and overlap. In: Maddison PJ, Isenberg DA, Woo P, Glass DN. Oxford
textbook of rheumatology. Hong Kong: Oxford University Press, 1998; 1037-1049.
100- Calin A. Terminology, introduction, diagnostic criteria, and overview. In:
Calin A, Taurog JD. The Spondylarthritides. NewYork: Oxford University Press, 1998;115.
101- Veys EM, Mielents H. Spondyloarthropathies-Enteropathic arthropathies.
In. Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology. Barcelona; Mosby, 1998; 6.21.1-8.
102- Wilkens RF, Arnett FC, Bitter T et al. Refter's syndrome: Evaluation of
preliminary criteria for definite disease. Arthritis Rheum 1981; 24: 844-849.
103- Turkish FMF study group. Familial Mediterranean fever in Turkey: results
of a nationwide study. Medicine 2005;84:1-11
104- Tunca M, Ozdogan H. Molecular and genetic characteristics of hereditary
autoinflammatory diseases. Curr Drug Targets Inflamm Allergy. 2005;4:77-80
105- The International FMF Consortium. Ancient missense mutations in a new
member of the RoRet gene family are likely to cause familial Mediterranean fever. Cell
1997;90:797-807
106- Sneh E, Pras M, Michaeli D, Sham N, Gafni J. Protracted arthritis in
familial Mediterranean fever. Rheumatol Rehabil 1977;16:102-6.
107- Ince E, Cakar N, Tekin M, Kendirli T, Ozkaya N, Akar N, Yalcinkaya F.
Arthritis in children with familial Mediterranean fever. Rheumatol Int. 2002;21:213-7.
108- Medlej-Hashim M, Delague V, Choueri E, et al. Amyloidosis in Familial
Mediterranean Fever patients:correlation with MEFV genotype and SAAI and MICA
polymorphisims effects. BMC Med Genet 2004;5 ( 4 ):1-6.
109- Flatau E, Kohn D, Schiller D et al. Schönlein-Henoch syndrome in patients
with FMF. Arthritis Rheum 1982;25:42-47.
76
110- Buskila D, Zacks N, Neuman L et al. Quality of life of patients with
Familial Mediterranean Fever. Clin Exp Rheumatol 1997; 15: 355-60.
111- Eshel G, Vinagrad I, Barr J, Zemer D. Acute scrotal pain complicating
familial Mediterranean fever in children. Br J Surg 1994;81: 894-96.
112- Moskovitz B, Bolkier M, Nativ O. Acute orchitis in recurrent polyserositis.
J Pediatr Surg 1995;30:1517-18.
113- Gedalia A, Zamir S. Neurologic manifestations of familial Mediterranean ]
fever. Pediart Neurol 1993;9:301-2.
114- Korkmaz C, Özdoğan H, Kasapçopur Ö, Yazıcı H. Acute phase response in
familial Mediterranean fever. Ann Rheum Dis 2002;6:79-81.
115- Akkuş Ş, Çalışkan S, Kasapçopur Ö. Tubular functions in Familial
Mediterranean fever. Turkish J Pediatr 2002;44:317-20.
116- Livneh A, Langevitz P, Zemer D. Criteria for the diagnosis of familial
Mediterranean fever. Arthritis Rheum. Oct; 40 ( 10 ) : 1879-85, 1997.
117- Özkan E, Okur Ö, Ekmekci A, Özcan R, Taş T. A new approach to the
treatment of periodic fever. Med Bull Istanbul 1972;5:44-9
118- Goldfinger SE. Colchicine for familial Mediterranean fever. N Eng J Med
1972;287:1302.
119- Duzova A, Bakkaloglu A, Besbas N et al. Role of ASAA in monitoring
subclinical inflammation and in colchicine dosage in familial Mediterranean fever. Clin
Exp Rheumatol. 2003;21:509-14.
120- Bradley JS, Kaplan SL, Tan TQ, et al: Pediatric Pneumococcal bone and
joint infections. The Pediatric Multicenter Pneumococcal Surveillance Study Group
( PMPSG ). Pediatrics 1998;102:1376-82
77
121- Lew DP, Waldvogel FA: Osteomyelitis. N Engl J Med 1997;336:999-1007
122- Unkila-Kallio L, Kallio MJ, Eskola J, et al: Serum C-reactive protein,
erythrocyte sedimentation rate, and white blood cell count in acute hematogenous
osteomyelitis of children. Pediatrics 1994;93:59-62
123- Kothari NA, Pelchavitz DJ, Meyer JS: Imaging of musculoskeletal
infections. Radiol Clin North Am 2001;39:653-71
124- Gomez M, Maraqa N, Alvarez A, et al: Complications of outpatient
parenteral antibiotic therapy in childhood. Pediatr Infect Dis J 2001;20:541-43
125- Araj GF,. Human brucellosis: A classical infectious diseases with persistent
diagnostic challenges. Clin LAB Science 1999; 12:207-12.
126- Young EJ: Serologic diagnosis of human brucellosis: Analysis of 214 cases
by agglutination tests and review of the literature. Rev Infect Dis 1991; 13:359-72
127- Khuri-Bulos NA, Daoud AH, Azab SM: Treatment of childhood
brucellosis: Results of a prospective trial on 113 children. Pediatr Infect Dis J
1993;12:377-81
128- Osmon DR, Steckelberg JM: Infective and reactive arthritis. “Armstrong D,
Cohen J et all ( Eds ): Infectious Disease”, pSection 2;42.1-42.6, 1st ed. Mosby, London
( 1999 ).
129- Usluer G: İnfektif artritler. “Uzun O, Unal S ( Ed ): Güncel Bilgiler
Işığında İnfeksiyon Hastalıkları”, p799, Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara ( 2002 ).
130- Toivanen P : Microorganisms and locomotor system.“Klippel JH, Dieppe
PA ( eds ): Rheumatology”, pSection 6;6.1-6.8, 2nd ed. Mosby, London ( 1998 ).
131- Naides SJ : Viral arthritis. ”Klippel JH, Dieppe PA( eds ): Rheumatology”,
2nd ed. Mosby, London ( 1998 ).
78
132- Brooks GF, Butel JS, Morse SA : Parvoviruses.“Jawetz, Melnick and
Adelberg’s Medical Microbiology”, p356, 22nd ed. McGraw-Hill, New York ( 2001 ).
133- Öksel F: Mikroorganizmalar ve lokomotor sistem.”Gümüşdiş G,
Doğanavşargil E ( eds ): Klinik Romatoloji“, p475, Deniz Matbaası, İstanbul ( 1999 ).
134- Kamphmisen PW, Jansen TL et al : Two years of penicilin prophylaxis is
sufficient to prevent clinically evident carditis in PSRA. J Intern Med 2001; 250 ( 5 ): 449452.
135- Chang S, Carr W. Urticarial vasculitis. Allergy Asthma Proc. 2007;28:97100.
136- Textbook of Pediatric Rheumatology. 5th ed. 2005. Leucocytoclastic
vasculitis. pp. 496-511.
137- Brown NA, Carter JD. Urticarial vasculitis. Curr Rheumatol Rep
2007;9:312-9.
138- Riise QR, Handeland KS, Cvancarova M, Wathne KO, Nakstad B,
Abrahamsen TG, Kirkhus E, Flato B. Incidence and Characteristics of Arthritis in
Norwegian Children: A Population-Based Study Pediatrics 2008;121;e299-e306.
139- Noah PK, De Ceulaer K. Arthritis in childhood. A report on 65 consecutive
cases observed at the University Hospital of the West Indies.West Indian Med J. 1989
Mar; 38 ( 1 ):17-22.
140- Frati Munari AC, Ayala Alcala H, Martinez-Cairo S. Cause of arthritis in
childhood. Relation to age, sex and affected joints. Bol Med Hosp Infant Mex. 1980 JanF;37 ( 1 ):153-161
141- Saraçlar M, Ertuğrul A, Özme Ş. Akut romatizmal ateş insidansı ve
romatizmal kalp hastalıkları prevalansı. Türk Kard Dern Arş. 1978:7:50-4.
142- Karademir S, Demirçeken F, Atalay S, Demircin G, Sipahi T, Teziç T.
Acute rheumatic fever in children in the Ankara area in 1990-1992 and comparison with a
previous study in 1980-1989. Acta Paediatr 1994:83 ( 8 ):862-5.
79
143- Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ. Acute rheumatic fever. Lancet
2005, 366:155-168.
144- Harlan GA, Tani LY, Byington CL. Rheumatic fever presentings as
monoarticular arthritis. Pediatric Infect Dis J 2006; 25: 743-6.
145- Adib N, Hyrich K, Thornton J, Lunt M, Davidson J, Gardner-Medwin J,
Foster H, Baildam E, Wedderburn L, Thomson W. Association between duration of
symptoms and severity of disease at first presentation to paediatric rheumatology: results
from the Childhood Arthritis Prospective Study. Rheumatology 2008;47:991–995
146- Cilliers AM. Rheumatic fever and its management. BMJ 2006; 333: 11536.
147- Guedez Y, Kotby A, El-Demellawy M, et al. HLA Class II associations
with rheumatic heart disease are move evident and consistent among clinically
homogeneous patients. Circulation 1999; 99: 2784-90.
148- Bombacı H, Canbora K, Onur G, Görgeç M, Döşoğlu N. Diagnosis of
septic arthritis and initial antibiotic treatment: Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39 ( 4
):307-315
149- Caksen H, Ozturk MK, Uzum K, Yuksel S, Ustunbas HB, Per H. Septic
arthritis in childhood. Pediatr Int. 2000;42 ( 5 ):534–540.
150- Liang TC, Hsu CT,
Yang YH,
Lin YT, Chiang BL. Analysis of
childhood reactive arthritis and comparison with juvenile idiopathic arthritis. Clin
Rheumatol. 2005 Aug;24 ( 4 ):388-93.
151- Onat T. Non-post-streptokoksik artritler ile akut romatizmal ateşteki ASO
değerlerinin karşılaştırılması. VI. Ulusal Romatoloji Kongresi, İstanbul 1988: Serbest
bildiri özet kitabı 38-39.
152- Yalçınkaya F, Çakar N, Mısırlıoğlu M et all. Genotype-phenotype
correlation in large group of Turkish patients with familial Mediterranean fever:evidence
for mutation-independent amyloidosis. Rheumatol 2000;39:67-72.
80
153- Beşbaş N, Özdemir S, Saatçi I, Bakkaloğlu A, Özen S, Saatçi Ü. Sacroiliitis
in familial Mediterranean fever:an unusual presentation in childhood. The Turk J Pediatr
1999;41:387-390.
154- Giannakopoulos I, Nikolakopoulo N, Eliopoulou M, Ellina A, Kolonitsiou
F, Papanastasiou D. Presentation of childhood brucellosis in Western Greece. Jpn J Infect
Dis. 2006;59:160-163
155- Soderlin MK, Kautiainen H, Puolakkainen M, et al. Infections preceding
early arthritis in southern Sweden: a prospective population-based study. J Rheumatol.
2003;30 ( 3 ):459–464
156- Sawhney S, Woo P, Murray J. Macrophage activation syndrome: a
potentially fatal complication of rheumatic disorders. Arch Dis Child. 2001 Nov;85 ( 5 ):
421-6
81