ankara üniversitesi tıp fakültesi nükleer tıp anabilim dalı kemik

ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÜKLEER TIP ANABİLİM DALI
KEMİK METASTAZLARINDA AĞRI PALYASYONU AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
Hasta Adı-Soyadı:
Randevu Tarihi:
/
/
Sayın Hastamız /Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi/ cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm
işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi/ cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm
işlemlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak olan işleme rıza göstermek ya da
göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınızla ilgili konularda alınacak
kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz taktirde sağlığınızla ilgili tüm bilgi ve
dokümanlar size ve uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu tedavi, kemik sintigrafisinde osteoblastik aktivite varlığı gösterilmiş, birden fazla sayıda metastazı olan,
standart tedavi yöntemleri ile ağrı palyasyonu sağlanamamış olgularda uygulanır. Bu tedavi ağrıların
azaltılmasına yöneliktir, hastalığın asıl tedavisinde kullanılmaz. Bu tedavi gebelerde, çocuk emziren
annelerde, kan sayımı düşük olanlarda ve kemik sintigrafisinde yeterli tutulum olmayan hastalarda
uygulanmaz. Hastanın hastaneye yatışı gerekli değildir. Tedavi, radyofarmasötiğin damar yolundan verilmesi
suretiyle uygulanır. Tedavinin etkisi ikinci haftada görülmeye başlar, kullanılan radyofarmasötiğe göre
4.haftaya kadar uzayabilir. Hatta tedaviden sonraki ilk birkaç günde bazı hastalarda ağrılarda geçici bir artış
gözlenebilmektedir. Tedaviden sonra ağrıda azalma belirli bir zaman diliminde gerçekleşeceğinden, ağrı
kesici ilaçların kullanımına doktorunuzun önerdiği şekilde devam edilmesi gerekebilir. Bu tedaviye bağlı
kemik iliğinin baskılanması sonucu kan hücrelerinde geçici azalma görülebilmektedir. Bu yüzden
doktorunuzun önerdiği sürede kan kontrolü yapılması gerekir.
Bu belgede yer alan bilgiler doğrultusunda Radyonüklid Ağrı Palyasyonu Tedavisi hakkında yeterince
bilgilendirildim.İşbu onam formunu içeriği hakkında aydınlandıktan sonra ,özgür irademle imzalamak suretiyle
hekimim ………………………………. yetkisi ve yönetimi altında Radyonüklid Ağrı Palyasyonu Tedavisi’
nin üzerimde/temsilcisi olduğum hasta üzerinde uygulanmasına izin veriyorum.
(Bayan hastalar için)
Ayrıca kesin veya şüpheli hamilelik durumum söz konusu değil ve/veya halen çocuk
emzirmiyorum.
Adı-Soyadı
Hastanın/Hasta yakınının:
Bilgilendirmeyi yapan hekim
İmza
Tarih /Saat