1 torakotomi sonrası torakal epidural anestezi ile fentanil, fentanil +
advertisement
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI DR.SİYAMİ ERSEK GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ Klinik Şefi Prof. Dr. Zuhal AYKAÇ TORAKOTOMİ SONRASI TORAKAL EPİDURAL ANESTEZİ İLE FENTANİL, FENTANİL + ROPİVAKAİN, FENTANİL + BUPİVAKAİN, FENTANİL + LEVOBUPİVAKAİNİN POSTOPERATİF AĞRIYA ETKİLERİ (UZMANLIK TEZİ) DR. MUSTAFA ŞİMŞEK İSTANBUL 2009 1 ÖNSÖZ Hastane başhekimimiz Sayın Prof. Dr. İbrahim YEKELER ve şahsında diğer eski başhekimlerimize, Anesteziyoloji ve Reanimasyon eğitimim sırasında bilgi ve birikimlerinden yararlandığım, yetişmemde çok emek sarf eden, değerli hocam Sayın Prof.Dr.Zuhal AYKAÇ’a ve diğer klinik şefi Uzm.Dr.Sevim CANİK’e, Asistanlığımız esnasında bizim her türlü eğitim ve sorunlarımızla ilgilenen,Klinik Şef Yardımcılarımız Sayın Uzm.Dr.Nihan YAPICI ve tez çalışmamda büyük emeği olan ve tez danışmanım Uzm.Dr.Türkan ÇORUH’ a Sayın Uz. Dr.Yasemin ALTUNTAŞ’a Çalışmam boyunca desteklerini esirgemeyen büyük bir sabır ve özveriyle bana yardımcı olan değerli ablam Uzm.Dr.Türkan ÇORUH’a, Çalışmam esnasında katkılarından ve desteklerinden dolayı, Göğüs Cerrahisi Klinik Şefi Sayın Op.Dr.Ilgaz DOĞUSOY’a ve göğüs cerrahi kliniğinin tüm uzman ve asistanlarına, Yıllardır iyi ve kötü anılarımı paylaştığım Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniğimizdeki tüm başasistan, uzman ve asistan arkadaşlara, Dört yıl süresince sevgi ve saygı çerçevesi içinde çalıştığımız, Kalp ve Cerrahisi, Kardiyoloji kliniklerimizdeki şef, Damar şef yardımcısı, başasistan, uzman asistan arkadaşlarıma, Birlikte çalıştığımız tüm anestezi teknisyen ve ve ameliyathane personellerine, Her zaman sevgilerini ve desteklerini eksik etmeyen anneme, babama, kardeşlerime ve neşe kaynağım küçük yeğenim Sarpcan’a, En sıkıntılı günlerimde yanımda olan ve bana destek veren,tezimin yazım aşamasın bana büyük katkısı olan sevgili yeğenim ve ev arkadaşım Dilru’ya, Asistanlık eğitimimin son döneminde,hayatıma yeni bir anlam katan, her zaman yanımda olan ve bana her türlü desteği sağlayan, hayat arkadaşım, sevgili eşim Dr. Bengü ŞİMŞEK’e En içten teşekkür ve saygılarımı sunarım. Dr. Mustafa ŞİMŞEK 2 İÇİNDEKİLER 1. Simge ve kısaltmalar……………………………………..3 2. Tablo Listesi……………………………………………...4 3. Şekil Listesi……………………………………………....5 4. Genel Bilgiler…………………………………………….6 5. Gereç ve Yöntem………………………………………..32 6. Bulgular………………………………………………....36 7. Tartışma…………………………………………………51 8. Özet……………………………………………………..55 9. Sonuç……………………………………………………57 10. Kaynaklar……………………………………………… 59 3 TABLOLAR LİSTESİ Tablo-1: Opioid Dozları Tablo-2: Levobupivakainin Anestezik ve Analjezik dozları Tablo-3: Demografik Özelliklere Göre Grupların Değerlendirilmesi Tablo-4: Uygulanan Cerrahiye Göre Grupların Değerlendirilmesi Tablo-5: VAS değerlerine Göre Grupların Sonuçları Tablo-6: PCO2 Değerlendirmesi Tablo-7: PO2 Değerlendirmesi Tablo-8: Ortalama Arter Basıncının Gruplara Göre Değerlendirmesi Tablo-9: Kalp Atım Hızının Gruplara Göre Değerlendirmesi Tablo-10: SaO2 Değerlendirmesi Tablo-11: Solunum Sayısının Değerlendirmesi Tablo-12: HKA Sonuçları ve İlaçların Gruplara Göre Yan Etkileri 4 ŞEKİL LİSTESİ Şekil-1 Epidural Aralık Şekil-2. Oturur Pozisyon Şekil-3 Yan Pozisyon Şekil-4 Direnç Kaybı Yöntemi Şekil-5 Asılı Damla Yöntemi Şekil-6 VAS Değerleri Şekil-7Gruplara Göre PCO2 Değerleri Şekil-8 Gruplara Göre PO2 Değerleri Şekil-9Gruplara Göre Ortalama Arter Basıncı (OAB) Değerleri Şekil-10 Gruplara Göre Kalp Atım Hızı (KAH) Değerleri Şekil-11 Gruplara Göre SaO2 Değerlendirilmesi Şekil-12 Gruplara göre solunum sayısı (SS) Değerleri 5 GENEL BİLGİLER TORASİK EPİDURAL ANALJEZİ (TEA) Epidural analjezi, günümüz anestezi pratiğinde, epidural sahaya lomber yaklaşım şeklinde yaygın olarak kullanılmaktadır.Toraks cerrahisinde, yüksek torasik epidural kateter yerleştirilmesi uzunca sayılabilecek bir süreden beri uygulanmakta olmasına rağmen, yine de birçok anestezist spinal kord hasarı endişesi ve bu bölgeye kateter yerleştirilmesindeki teknik farklılıklar nedeniyle torakal yaklaşımın uygulanması konusunda isteksiz davranmaktadırlar(1,2). Anatomik ve teknik farklılıklara rağmen torasik epidural kullanımın lomber uygulamaya göre bazı önemli avantajları bulunmaktadır(3). Bunlar şu şekilde sıralanabilir: 1) Selektif torasik blokajda,lomber blokaja göre, % 30 daha az dozda lokal anezteziğe ihtiyaç duyulur. 2) Lomber ve sakral segment etkileneceğinden ayağa kalkma daha erken olacaktır. 3) Üriner retansiyon ve mesanenin kateterizasyon ihtiyacının sıklığı düşüktür. 4) Uygulama, yalnızca torasik bölge ile sınırlı bir sempatektomi şeklinde olacağından hipotansiyon, lomber yaklaşıma göre daha az oranda ortaya çıkacaktır. 5) Segmental torasik analjezi sağlanması mümkün olacaktır. 6) TEA’nin iskemik kalp hastalığı ve akut miyokard infarktüsünde miyokardı koruyucu bir etkisi olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.(4) B. TORASİK EPİDURAL ANALJEZİNİN UYGULAMA TEKNİĞİ 1) EPİDURAL ARALIĞIN ANATOMİSİ Epidural aralık vertebral kanal içinde, dural keseyi çevreler. Önde; ligamentum longitidunale, arkada; laminalar seviyesinde lamina periostu, intralaminar seviyede de lig. flavum ile sınırlanır. Ligamentum flavum; elastik liflerden yapılmıştır ve aynı epidural aralık gibi dorsomedian hatta kalınken yanlara gidildikçe incelme gösterir. Cilde olan mesafesi,girilen seviye ve hastanın obezliğine göre, 3 ila 9 cm arasında değişir 6 Yanlarda bilateral olarak pedikül periostu ile çevrelenirken, foramen intervertebraleler ile paravertebral bölgeye doğrudan bağlantı gösterir. Foramen magnumdan, lig sakrokoksigea`ya kadar uzanan epidural alan, çevrelediği duramater ile beyin omurilik sıvısı (BOS), spinal kökler ve medulla spinalis (MS) ile indirekt ilişkidedir. MS ile L1-2 hizasına kadar olan ilişki, yanlarda spinal kökleri incelerek saran dura ile 2. sakral vertebra hizasına kadar devam eder. Ön bölümde epidural mesafe ileri derecede dardır. Arka bölüm laminalar hizasında dar, ligamanların laminalara bağlanma yerlerinin özelliği dolayısıyla ligamentum flavum hizasında geniştir, bundan dolayı; dorsal epidural aralık longitidunal kesitte testere dişi şeklinde izlenir. Dorsomedian hatta; epidural aralık en geniş lumbal seviyedeyken en dar servikal seviyede izlenir, bu nedenle lumbal bölgede segment başına yaklaşık 1.5 ml lokal anestezik kullanılırken, servikal bölgede 0.5 ml kullanılır.Epidural mesafe içinde yağ dokusu, gevşek bağ dokusu, dura ile çevrili spinal sinir kökleri, arterler, internal vertebral venöz pleksus ve lenf damarları bulunur. (Şekil 1) Şekil 1: Epidural bölge 7 Epidural yağ dokusu miktarı, hastanın genel yağ dokusu miktarı ile doğru orantılıdır. Obez hastalarda epidural yağ dokusu miktarı da fazladır ve yağda eriyebilirliği yüksek ilaçlar kullanılması durumunda burada yüksek konsantrasyonda uzun süre tutulmaları epidural anestezinin süresini etkiler. Epidural yerleşimli venler, ince, kapaksız ve esnek olup, internal vertebral venöz pleksusa dökülürler. Anterolateral bölgedeki venlerin çapları daha büyüktür. İnternal vertebral venöz pleksus; yukarda v. azygos, aşağıda v. cava inferior ile bağlantılıdır. Ayrıca her seviyede foramen intervertebrale yoluyla toraks, batın ve pelvik venlerle ilişkidedir. Bu nedenle; abdominal ve torakal basınç artışları, v. cava superior veya inferiordaki obstruksiyonlar epidural mesafedeki venlere de etkiyerek, kanama olasılığını arttırırken, epidural mesafe basıncının değişimine ve göreceli daralmasına yol açacağından lokal anestezik dağılımı ve anestezi seviyesinin tahminini zorlaştırır. Epidural arterler; a. subklavia, aort ve iliak arterlerin spinal dallarıdır. Spinal dallar ana arterlerden ayrıldıktan sonra, foramen intervertebralelere girerek epidural mesafeyi spinal siniri saran dura üzerinde kat eder ve subaraknoid alana geçerek MS`in arterleri ile anastomoze olurlar. Hastaların % 80 – 90`ın da epidural alanda negatif basınç tespit edilebilir. Lumbal bölgede negatif basınç; epidural alana giren kanülün durayı itmesiyle meydana gelir. Yüksek abdominal – torakal basınç veya gebelik gibi nedenler ile duranın gerginliği artmamış ise negatif basınç daha iyi hissedilir. Torakal bölgede negatif basıncın en önemli nedeni, negatif intratorakal basıncın foramen intervertebraleler yoluyla epidural alana ulaşmasıdır. Negatif basıncın en iyi gözlemlendiği yer servikal ve üst torakal seviyedir. Torakal epidural basınç – 6 ile -16 cmH2O (ortalama –10 cmH2O) arsında değişir. Öksürük, valsalva manevrası, KOAH, asit, uterus kotraksiyonları, vb. abdominal ve torakal basınç artışları, epidural alanda da basınç artışına yol açar. 2) EPİDURAL ANESTEZİYE HAZIRLIK Genel anesteziye hazırlık aşamalarına ek olarak, fizik muayenede; vertebra anomalisi, nörolojik sekel varlığı, epidural anesteziyle oluşacak sempatik bloğu tolere edebilecek kardiyak ve solunumsal fonksiyon yeterliliği ve hidrasyon durumu değerlendirilmelidir. 8 Dehidrate hastalarda 1 gün öncesinden sıvı tedavisine başlanmalıdır. Kan değerleri, özellikle koagülasyon sistemi kontrol edilmelidir. İlaç anamnezinde antikoagülan, NSAİ, antihipertansif ve MAO inhibitörü kullanıp kullanmadığı araştırılmalıdır. Anamnez alınırken psikolojik olarak durağan olup olmadığı ve kooperasyonu kontrol edilmelidir. Preoperatif vizit esnasında hastaya yapılması düşünülen işlemi anlatmak, hastanın bu konudaki merakını gidermek ve olurunu almak şarttır. Israr ederek veya zorla uygulanan işlemlerde yeterli sonucu almak çok zor olacaktır. 3) UYGULAMA TEKNİĞİ Epidural girişim ister analjezi, ister anestezi amaçlı olsun mutlaka genel anestezi koşullarına uygun şartlar altında uygulanmalıdır. Girişim oturur veya yan yatar pozisyonda (opere olacak taraf veya ağrılı bölge alt tarafa gelecek şekilde) uygulanabilir. Her iki durumda da hasta, vertebralarını fleksiyona getirerek intervertebral mesafenin en fazla genişlemesini sağlayacak pozisyona getirilmelidir. Masada oturtulan hasta; ayaklarını bir basamağa koyar, kollarını dizlerinin üzerinde kenetler, omuzlarını aşağıya doğru düşürür başını öne eğerek çenesini sternuma dayar. Önden birisinin tutması hastanın bu pozisyonda durağan kalmasını kolaylaştırır. (Şekil 2) Yan pozisyonda ise; hasta dizlerini karnına doğru çeker,başını öne eğerek çenesini stenuma dayar.(Şekil 3) Şekil 2: Oturur pozisyon 9 Şekil 3: Yan pozisyon Hastaya pozisyon verildikten sonra ponksiyonun yapılacağı seviye tespit edilir. Teorik olarak her seviyeden epidural girişim uygulanabilir. Ponksiyon seviyesi analjezi veya anestezi uygulanacak MS segmentine göre seçilir. Hastanın pozisyonu ayarlandıktan ve girilecek seviye tespit edildikten sonra ponksiyon yeri merkez olmak üzere ciltte geniş bir alan dezenfekte edilir. Steril eldiven, kep ve maske takıldıktan sonra cilt ikinci kez dezenfekte edilerek delikli kompres ile steril olarak örtülür. Tespit edilen seviyenin cilt, cilt altı ve interspinal ligamanları, etki başlangıcı kısa olan bir lokal anestezikle uyuşturulur. Bu işlemin itina ile yapılması, hastanın oldukça kalın olan (16 G - 18 G) touhy iğnesinin ilerlemesini hissetmemesini sağladığı gibi, anesteziste de gireceği mesafe ve yön hakkında bilgi verir. Epidural mesafenin ayırt edilmesi yöntemi iki ana esasa dayanır. 1. Direnç kaybı yöntemi: Lig. flavumun perfore edilmesi hissine dayanır. Belirlenen intervertebral mesafede, orta hatta, her iki elin küçük parmakları ile hastanın sırtından destek alınarak, baş ve işaret parmakları ile kanadından tutulan mandrenli Touhy iğnesi ile cilt, kaydırılmamaya özen gösterilerek geçilir ve cilt altında ilerlenerek interspinal ligamanlar arasına girilir. Bu aşamada mandren çekilerek serum fizyolojik veya hava dolu enjektör 10 oturtulur. Sol el ile üst horizontal plana 10 derece açılanan Touhy iğnesi ilerletilirken, sağ elle enjektör tutularak pistona dayalı baş parmak ile interspinal ligamanların direnci hissedilir. İnterspinal ligamanlardan lig. flavuma gelindiğinde pistondaki dirençte artış hissedilir, lig. flavumun perfore edilmesi (kalınlığı yaklaşık 0.15 mm) pistondaki dirençte ani azalmaya yol açar, enjektördeki serum fizyolojik veya hava çok rahat bir şekilde enjekte edilir (Şekil 4). 2. Asılı damla yöntemi: Epidural mesafede negatif basınç varlığına dayanır. Touhy iğnesi ile lig. flavuma yaklaşıldığında mandren çıkartılarak, iğnenin distal ucuna 1 damla serum fizyolojik boşlukta asılı duracak şekilde yerleştirilir. Kanül iki elle itilerek ilerlenir (özellikle inspirasyonda). Kanülün distal ucundaki asılı damlanın iğnenin içine kaçması epidural alana girildiğini gösterir. Şekil 4:Direnç kaybı yöntemi 11 Şekil 5: Asılı damla yöntemi Epidural aralığa orta hattan varılması her zaman mümkün olmayabilir. Bu durumda ponksiyon paramedian olarak denenmelidir. Torakal bölgede, vertebral prosesus spinozuslar uzun ve kaudal yönde dar aralıklar ile birbirleri üzerine sıralanmışlardır. Ayrıca interlaminal foramen bu bölgede paramedian hatta daha geniştir. Bu nedenle median giriş zor, paramedian giriş nispeten daha rahattır. Crawford iğnesi paramedian giriş için daha uygun olmasına rağmen, Touhy iğnesi de aynı amaçla kullanılabilir. Torakal bölgede seçilen intervertebral aralıkta üstteki prosesus spinozusun kaudal ucunun 1– 1.5 cm lateralinden girilir ve kanül, vertebra uzun aksına 55 – 60 derece açılanarak kranial yönde, 20 ± 5 derece kadar içe yönlendirilerek itilir. Her iki ponksiyon tekniğinde de epidural alana varıldıktan sonra yapılması gereken işlemler aynıdır; kanülden hafif bir aspirasyon yapılarak kan veya BOS gelip gelmediği kontrol edilir (kuvvetli aspirasyonda dura zedelenebilir !!!). Test dozu olarak 2–4 ml lokal anestezik enjekte edilerek 2 – 3 dakika beklenir. Bu arada sistemik arter basıncı ve kalp hızı kontrol edilir. Bu “test dozu” ile kanülün subdural olmadığı klinik olarak saptanmaya çalışılır. Ancak yinede bunun kesin kanıt olmadığı bilinmelidir. Kanülün ucunun pozisyonu hakkında kesin bilgi ancak radyolojik olarak skopi altında uygulama ile tespit edilebilir. Beklenen süre içinde spinal anesteziye ait herhangi bir kanıt görülmemişse bloke edilmesi istenen segment 12 seviyesine göre daha önceden hesaplanmış olan lokal anestezik dozu < 0.3 ml/sn hızla enjekte edilir. Lokal anestezik enjeksiyonundan sonra hasta sırt üstü yatırılarak, klinik gözlemin yanısıra, sistemik arter basıncı ve kalp hızı, anestezi yayılması ve kalitesi kontrol edilir. Lokal anesteziğin epidural blokta nöral dokuda tam tutulma zamanı 25 - 30 dakikadır. Pozisyonun anestezi yayılması ve seviyesinde anlamlı bir etkisi olmamasına rağmen, hastanın başının vücut ekseninden yukarda tutulması emniyet gereğidir. Sürekli Epidural Anestezi: Epidural alana yerleştirilecek kataterde aranan özellikler Bromage tarafından bildirilmiştir. Sürtünme katsayısının düşük olması, katlanmaya karşı dirençli olması, manevra uygulanabilir sertlikte olması, ucunun atravmatik ve radyoopak olması gereklidir. Ayrıca şeffaf, proksimal ucu ve üzerindeki mesafeler işaretli olmalıdır. Katater yerleştirilmeden önce, açık olup olmadığı serum fizyolojik enjekte edilerek kontrol edilmelidir. Yukarda anlatılan teknikle epidural alana girildikten sonra, sol el ile Touhy iğnesi sabit tutulurken, diğer el ile katater yavaşça, serum fizyolojik enjekte edilerek ve her temas hissedilerek (kök?, damar?, yağ dokusu?) 4 – 5 cm ilerletilir. Bu arada her hareketten sonra aspire etmek (BOS?, kan?) oluşan komplikasyonun zamanında fark edilmesini sağlayacaktır. Katater yerleştirildikten sonra, bu sefer katater sabit tutularak, Touhy iğnesi geri çekilir ve sistem dışına alınır. Kataterin proksimal ucuna bakteri filtresi takılır. Daha sonra katater flasterle cilde tespit edilerek, giriş yeri dezenfekte edilir ve steril kapatılır. Bu şekilde anestezi veya analjezinin devamı belli aralar ile enjekte edilen lokal anestezik ile, devamlı infüzyon ile veya PCA (hasta kontrollü analjezi) yöntemlerinden biri seçilerek sağlanabilir. Anestezinin devamı aralıklı enjeksiyonlarla sağlanacaksa, tekrar dozu olarak başlangıç dozunun yarısı verilir. Her enjeksiyon, ilk enjeksiyonmuş gibi önlem alınarak yapılmalıdır (aspirasyon, test dozu gibi). Her seferinde yeniden sempatik blok oluşacağından, ilk yarım saat hasta çok iyi gözlemlenmelidir. Sürekli epidural anestezide toksisiteyi azaltmak için proteine bağlanması ve yağda eriyebilirliği yüksek, uzun etkili lokal anestezikler seçilmelidir. Tedavi bittikten sonra, katater çekilerek dışarı alınır. Çekilme esnasında normalde hiçbir dirençle karşılaşılmaması gerekir. Dışarı çıkan kataterin ucundaki işaret kontrol edilerek, kataterin bütünüyle çıkıp çıkmadığı saptanmalıdır. 13 D. TORASİK EPİDURAL ANALJEZİNİN KARDİOVASKÜLER VE SİSTEMİK HEMODİNAMİ ÜZERİNE ETKİLERİ TEA’nın kardiovasküler ve hemodinamik etkileri; T1-T5 arasındaki ventral köklerden çıkan sempatik kardiyak liflerin lokal anesteziklerle blokajına direkt olarak bağlı olduğu gibi, adrenal meduller sistemin T6-L1 segmentleri arasındaki innervasyonunun blokajı sonucu ortaya çıkan potansiyel değişimlere de bağlıdır. Yapılan çalışmalardaki protokol değişikliklerine bağlı olarak kardiyosirkülatuar parametrelerde çeşitlilik göstermektedir. Fakat bütün bu farklılıklara rağmen hayvan modelleri kullanılarak yapılan tüm çalışmalarda SDD’deki değişimlere bağlı olarak kalp hızı, kan basıncı ve kalp debisindeki anlamlı bir düşüş sabit bir bulgu olarak karşımıza çıkmaktadır(5,6). İnsanlarda TEA uygulanılarak yapılan klinik çalışmaların en önemlilerinde de benzer olarak yine SDD’deki çeşitli değişikliklere bağlı olarak kalp hızı, kan basıncı ve kalp debisinde önemli sayılabilecek azalmalar bildirilmiştir. Both Otten ve Wilson(7) ve McLean arkadaşları(8); TEA ile kalp debisinde ve kalp hızında bir düşme olduğunu göstermişlerdir. Buna karşın, sağlıklı gönüllülerde yapılan başka bir çalışmada C7-T6 arasında uygulanan Torakal epidural blokaj sonucu kalp debisinde önemli bir değişiklik olmaksızın sadece sistolik kan basıncında hafif bir düşme olduğu bildirilmiştir(9). Tanaka ve arkadaşları elektif torakotomi uygulanan 13 hastada yaptıkları bir çalışmada; T7 seviyesindeki kateterden % 0.5’lik Bupivakainden 5 ml vermişler ve sonuçta; kalp hızında istatistiksel olarak anlamlı sayılabilecek bir düşme görülürken, OAB’da hafif bir azalma meydana gelmiş, kalp indeksi ve PKUB’da ise herhangi bir değişiklik gözlenmemiştir(9). Wattwil ve arkadaşları 9 sağlıklı gönüllüde % 0.5 Bupivakain ile T1-T5 arasında duyusal blokaj oluşturmuşlar ve çalışmanın sonucunda kalp hızı ve sistolik kan basıncında bir düşme ortaya çıkmıştır. Atım volümü ve kalp debisindeki azalmalar ekokardiyografik olarak saptanmış ve muhtemelen kalp debisindeki bu değişikliklerin miyokardiyal kasılmadaki azalmaya sekonder olabileceği açıklanmıştır(10). Saada ve arkadaşları, majör damar cerrahisi geçiren 26 hastada yaptıkları bir çalışmada; genel anestezi indüksiyonu takiben ve daha sonra orta-torasik kateterden % 2’lik 12 ml lidokain injeksiyonu yapılan hastalarda termodilüsyon kateteri ve transözofageal ekokardiografi ile hemodinamik değişikliklerin ölçümünü yapmıştır. 14 PKUB kolloid infüzyonu ile belirli bir değerde tutulmasına rağmen, kardiyak indeks, OAB ve kalp hızında küçük fakat istatistiksel olarak anlamlı bir düşme ortaya çıkmıştır(11). Sonuç olarak; Genel anestezi sırasında hemodinamik parametreler üzerindeki operasyon sırasında TEA’nın etkilerini inceleyen diğer çalışmaların verileri, sol ventrikül atım işi indeksindeki önemli azalmayı gösteren bu klinik çalışmalarla uygunluk göstermektedir. Ortaya çıkan bu değişiklikler; kardiyak akseleratör liflerin blokajına bağlı olduğu kadar, sempatik adrenal meduller inervasyonun blokajı sonucu dolaşımdaki epinefrin ve norepinefrin düzeylerindeki azalmaya da bağlı olabilir. Yüksek sempatik tonusa sahip, anksietik veya premedikasyon yapılmamış ya da hipovolemik cerrahi hastalarında bu hemodinamik değişiklikler daha belirgin olarak ortaya çıkabilir. Bu nedenle torasik epidural blokaj potansiyel hipovolemik veya düzensiz hastalarda çok dikkatli uygulanmalıdır. 2) TORASİK EPİDURAL ANALJEZİNİN DİĞER SİSTEMLER ÜZERİNE OLAN ETKİLERİ RESPİRATUAR SİSTEM: Mc. Carthy ve Wahba ve arkadaşlarının çalışmaları hariç tutulacak olursa, yapılan çalışmaların çoğunda, normal kişilerde T1-T6 arasından yapılan yüksek torasik epidural blokajın vital kapasite ve 1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm (FEV1) üzerinde hafif bir azaltıcı etkisinin olduğu gösterilmiştir(13,14). Takasaki; yarısına C4-T7 arasında servikal epidural blokaj, diğer yarısına da T5-L4 arasından TEA uygulanıp her iki gruba da % 2’lik mepivakain verdiği 30 sağlıklı kadında solunumsal fonksiyonların incelendiği bir çalışma yapmıştır. Epidural anesteziyi takiben her iki grupta da; vital kapasite, FEV1, total akciğer kapasitesi (TAK) ve maksimal orta-ekspiratuar akım hızı (MMF) değerlerinde önemli azalmalar olmuş, yalnız servikal blokajdan sonra meydana gelen düşmeler muhtemelen frenik denervasyonun, daha geniş ölçüde diafragma disfonksiyonuna neden olmasına bağlı olarak torasik blokajdan sonra ölçülen değerlerden daha anlamlı bulunmuştur(14). Mankikian ve Pansard son zamanlarda yaptıkları bir çalışmada üst abdomen cerrahisinden sonra akciğer volümlerinde meydana gelen azalmanın major belirleyicisinin diafragmatik disfonksiyon olduğunu gösterdiler(16,17). Torasik epidural blokajın muhtemelen karın 15 kaslarındaki tonus değişiklikleri ya da visseral uyaranın neden olduğu frenik sinir aktivasyonunun afferent inhibitör reflekslerini bloke ederek diafragmatik fonksiyondaki bu değişikliği tersine çevirdiği düşünülmektedir. Torasik epidural analjezi, bundan dolayı analjezi ile ilgili pulmoner etkilerinden ayrı olarak diafragmatik aktivite ve operasyon sonrası solunumsal fonksiyonlar üzerinde yararlı etkiye neden olabilir. Ottosen ve arkadaşları; koyunlarda hipoksik pulmoner vazokonstriktör cevapta torasik epidural anestezinin etkisini gösteren bir çalışma yayınladılar(18). Bunun yanında Kazemi ve arkadaşları sempatektomiden sonra akciğerin hipoksik yanıtında düşme olduğunu bildirdiler(19). Kadowitz ve arkadaşları pulmoner damar yatağındaki α-reseptörlerin aktivasyonuna bağlı olarak dolaşımdaki norepinefrin düzeyinde sinirsel yolla yükselme ve sempatik sinir stimulasyonuyla pulmoner vazokonstriksiyonda artış olduğunu gösterdiler(20). Teorik olarak, TEA ile oluşturulan sempatektomiden dolayı hipoksik pulmoner vazokonstriktör cevapta azalma meydana gelebilir. Her ne kadar bu teori, Kazemi’nin çalışmasındaki sonuçlarla uygunluk gösteriyorsa da hipoksiye karşı oluşan vazokonstriktör cevap izole akciğer preparatlarında santral sinir sistemi bağlantılarının yokluğunda da ortaya çıkabilmektedir. Sonuç olarak, hipoksik pulmoner vazokonstriksiyona neden olan kalp debisi, arteryel PCO2 düzeyleri, karışık venöz PO2 düzeyleri asit-baz değişiklikleri ve anestezik ajanlar gibi diğer pek çok faktörlerin olduğu da bilinmektedir. Bu nedenle, Torasik cerrahi ve tek akciğer ventilasyonu sırasında meydana gelecek hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon üzerinde, lokal anestezikler kullanılarak operasyon sırasında yapılan torakal epidural analjezinin etkisi bu hemodinamik ve metabolik parametrelerin ışığında birlikte değerlendirilmelidir. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM: Üst torasik segmentlerden L1’e uzanan Torasik epidural anestezinin etkisi splanknik sinirlerin sempatik blokajıdır. Splanknik vazokonstriktör liflerin tutulumu, splanknik damar direncinde azalmaya yol açabilir ve bunun sonucunda kan barsaklarda göllenir. Lundenberg, torasik epidural anestezinin intestinal hemodinami üzerindeki etkilerini araştırdığı bir çalışmada, ortalama arteryel basınçtaki azalmaya bağlı olarak mezenterik arter kan akımında düşme olduğunu göstermiştir(20). 16 Greitz, bir köpek çalışmasında, yüksek torasik epidural blokajın, kalp debisi ve OAB’daki düşme ile ilgili olarak portal venöz ve total hepatik kan akımında bir azalmaya neden olduğunu bildirmiştir (21). Her iki çalışmada da mezenterik ve pre-portal damar direncinde meydana gelen bu azalmalar, aşağıdaki kombinasyonlarla ilgili olabilir; 1. Splanknik sempatik inervasyonun blokajı. 2. Azalmış beslenme basıncı karşısında splanknik damarlarda yeterli akımın korunmasına yönelik olarak ortaya çıkan otoregülatuar mekanizma, 3. Adrenal meduller sempatik blokaja bağlı olarak dolaşımdaki katekolaminlerin düzeylerindeki azalma. Lokal anestezikler kullanılarak yapılan torasik epidural anestezi, mide boşalma zamanında uzamaya neden olmaz. Bu nedenle, kolesistektomi sonrası, TEA ile mide ve barsak aktivitesinde artış olduğu görülmüştür. Gelman ve arkadaşları kolesistektomi geçiren 60 hastada yaptıkları çalışmada bir grup hastada torasik epidural kateterden bupivakain, kontrol grubuna da İV opioid vererek hastaları 2 gruba ayırmışlardır. Randomize olarak yapılan bu çalışmada mide ve barsakların elektriksel aktiviteleri eksternal elektroenterografi (EEnG) kullanılarak monitörize edilmiştir. Torasik epidural grubunda, bupivakain enjeksiyonunu takiben hastaların % 80’inde EEnG osilasyonlarının frekans ve ampitüdlerinde artış görülürken, İV opioid grubunda azalma olmuştur(22). Abdominal cerrahiyi takiben ortaya çıkan dinamik ileusun başlıca; sempatoadrenal sistem aktivasyonuna ve barsak duvarındaki α ve ß reseptörlerinin uyaranına bağlı olarak geliştiği sanılmaktadır. Bu nedenle, torasik epidural lokal anesteziklerle yapılan sempatik blokaj, operasyon sonrası ileus sıklığında bir azalmaya neden olabilir. E. TORASİK EPİDURAL ANALJEZİNİN KLİNİK KULLANIMI 1) TORASİK CERRAHİ TEA, genel anesteziye ek olarak operasyon sırasında sık olarak kullanılmaktadır. Bölgesel bloğun operasyonun erken döneminde uygulanmasının operasyon sonrası ağrının düzeyini azaltabileceğini bildiren çalışmalar vardır. 17 Katz ve arkadaşları torakotomi uygulanacak hastaları iki gruba ayırmışlar, çalışma grubuna insizyondan önce lomber epidural fentanil vermişlerdir. Kontrol grubuna ise aynı dozda fentanili insizyondan 15 dakika sonra uygulamışlardır. Çalışmanın sonucunda; çalışma grubuna kıyasla kontrol grubunda, daha yüksek operasyon sonrası ağrı skorları ve daha fazla narkotik analjezik ihtiyacı ortaya çıkmıştır(23). Atelektazi ve pnömoni torasik cerrahinin major komplikasyonlarındandır. Bunların ortaya çıkmasından genellikle operasyon sonrası ağrının sorumlu olduğu düşünülmektedir. Hasta ağrı dolayısıyla efektif olarak öksüremez. Toraks cerrahisinden sonra pulmoner travma, lokal pulmoner ödem, artmış direnç ve solunum kaslarının disfonksiyonu operasyon sonrası komplikasyonlara neden olur. Torakotomi sonrası ağrısının en ızdırap verici operasyon sonrası ağrılardan biri olduğu bilinmektedir. Ayrıca torakotomili hastaların büyük çoğunluğunda zaten potansiyel akciğer problemi mevcuttur . Operasyon sonrası dönemde bu hastaların derin, solumaları ve etkili öksürmeleri gereklidir. Yapılan çalışmalarda TEA'nin sistemik morfin kullanımına göre daha iyi bir operasyon sonrası analjezi sağladığı gösterilmiştir(24). Torasik epidural anestezi kullanımı sadece bunlarla sınırlı olmamakla birlikte; Akciğer rezeksiyonu, büyük havayolu ve karinal rezeksiyon, akciğer transplantasyonu, plörostomi ve göğüs duvarı rezeksiyonu, torako-abdominal özofageal cerrahi, inen torasik aort anevrizma rezeksiyonu ve otomatik internal kardiyak defibrilatör (AICD) yerleştirilmesi gibi çeşitli torasik prosedürlerde kullanılabilir. Bir lokal anestetik-narkotik karışımı kullanıldığında benzer volümdeki % 2 lidokain ya da % 0.5 bupivakain kullanılmasına kıyasla operasyon sırasında hipotansiyon görülmesi sıklığı belirgin olarak azalmıştır. Bu durum özellikle, sıvı tedavisinin dikkatle yapılmasının gerektiği pulmoner rezeksiyon açısından önem arz eder. Şayet operasyon sonrası dönemde ek analjezi ihtiyacı olursa, 5-10 ml lokal anestezik ile blok tekrar etkili olarak oluşturulur. 2) KARDİYAK CERRAHİ Kardiyak cerrahi uygulanan hastaların operasyon sırası ve sonrası dönemlerinde TEA’nin başarı ile kullanıldığı çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir. El-Baz; koroner arter baypas cerrahisi geçiren 30 hastaya yüksek torasik epidural kateter yerleştirmiş ve kateterden devamlı morfin uygulamış, aralıklı İV morfin kullandığı kontrol 18 grubu ile karşılaştırıldığında epidural morfin grubunda; yüksek analjezik konfor ve daha erken ekstübasyon elde etmiş, ayrıca bu hastalarda herhangi bir komplikasyon gelişmemiştir(25). Liem’in son zamanlarda yaptığı bir çalışmada; KABG operasyonu geçiren 54 hasta randomize şekilde TEA + GA ve sadece GA kullanılan grup olarak 2 gruba ayrılmışlar ve tüm epidural kateterler cerrahiden 24 saat önce takılmıştır. Operasyon sırasındaki hemodinamik parametreler ve operasyon sonrası dönemin değerlendirildiği çalışmada, Liem bazı önemli sonuçlar elde etmiştir. 1. Torasik epidural grubunda hemodinamik durağanlık kontrol grubuna göre daha iyiydi ve bu grupta sternotomiden sonra ve operasyon sonrası dönemde daha az sıklıkla nitroprussiat ihtiyacı oldu(26). 2. TEA grubuna dahil hastalarda daha erken uyanma ve daha çabuk ekstübasyon sağlandı. Bu gruptaki hastalarda operasyon sonrası PaO2 değerleri daha iyi idi ve kontrol grubuna nazaran miyokardial iskeminin insidansı daha düşüktü(27). Joachimson ve arkadaşları KABG cerrahisi geçiren 16 hastada genel anesteziye ek olarak yüksek TEA uygulamışlar ve bu hastalarda kontrol grubuna göre daha kısa sürede uyanma ve ekstübasyon elde edildiğini göstermişlerdir(28). Son olarak, Kirno ve arkadaşları TEA için mepivakain verilen KABG hastalarında sternotomiye bağlı miyokardial O2 tüketimi ve kan basıncındaki artışların sıklığının kontrol grubuna göre daha az olduğunu bildirmişlerdir(30). Açık kalp cerrahisi sırasında yüksek doz heparin uygulanması ve bunun yanında Kardiyopulmoner baypasa bağlı olarak gelişen trombositopeni, platelet fonksiyon bozuklukları, pıhtılaşma faktörlerinin dilüsyonu ve artmış fibrinolitik aktivite gibi diğer birçok hemostatik anomaliler bilinmesine rağmen bahsedilen bu çalışmaların hiçbirinde oluşmuş bir epidural hematomu bildiren yazı yoktur. Bununla birlikte, bu çalışmalardaki toplam hasta sayısı görülme sıklığını güvenli olarak ortaya koyacak düzeyde değildir. Fakat yapılan çalışmalarda, epidural kateterler sistemik heparinizasyondan önce yerleştirilmişler ve heparinin nötralizasyonundan birkaç gün sonra çıkarılmışlardır. 19 Bu çalışmaların ışığı altında denilebilir ki; kardiyak cerrahiye giden, özellikle pulmoner hastalığı mevcut yüksek riskli hasta populasyonunda TEA’nin potansiyel faydalı etkileri göz ardı edilemeyecek kadar önemlidir. F. TORASİK EPİDURAL ANALJEZİ KOMPLİKASYONLARI Epidural alana bir iğne ya da kateter uygulanması bir kan damarında hasara neden olabilir. Obstetrik hastalarda epidural venler dilatedir ve damar yaralanması oranı % 18’e kadar varır. Non-obstetrik hastalardaki sıklık bilinmemektedir. Şayet hastada bir koagülasyon bozukluğu var ise, hasar sonucu epidural bir venden olan kanama durmayabilir ve sonuçta epidural boşlukta bir hematom oluşabilir. Küçük bir hematom herhangi bir sorun yaratmazken büyük olanları spinal kord ya da kauda equina’yı sıkıştırabilir ve şayet hematom hemen boşaltılmaz ise paraplejiye neden olabilir. İlerleyici spinal kord basısı semptomları ve şiddetli lokalize sırt ağrısı epidural hematom için muhtemel alarm işaretleridir. Epidural blokaj ile ilgili kanama riskinin değerlendirilmesi birçok bakımdan zorluk oluşturur. İlk olarak; epidural hematom çok nadir görülen bir olgudur ve ayrıca koagülasyon problemi olmayan epidural analjezili hastalarda da spontan olarak ortaya çıkabilmektedir. İkincisi; epidural analjezi uygulanmayan hastalarda da operasyon sonrası dönemde görülebilmektedir. Koroner arter cerrahisi geçirecek hastalarda yüksek torasik epidural blokaja bağlı oluşabilecek epidural hematom riskinden kaçınmak için Liem tarafından önerilen güvenlik faktörleri şu şekilde sıralanabilir(30). 1. Operasyon öncesi warfarin kullanımı operasyondan en az 3 gün önce durdurulmalıdır. 2. Operasyon öncesi aspirin cerrahiden en az 7 gün önce kesilmelidir. 3. Epidural kateter tam heparinizasyondan en az 12 saat önce takılmalıdır. 4. KPB sırasında ACT: 600"-700" geçmeyecek şekilde heparinizasyon yapılmalıdır. 5. KPB ve heparinizasyon zamanında kateterin intravasküler alana yer değiştirmesi teorik olarak mümkündür, fakat pompaya venöz kan dönüşüne bağlı olarak KPB’da epidural venlerde çok düşük bir basınç mevcuttur. 20 6. KPB sonrasında, heparin; ACT baypas öncesi değerine düşecek şekilde protamin ile antagonize edilmelidir. Diğer pıhtılaşma problemlerinin de uygun bir şekilde tedavisi yapılmalıdır. 7. Şayet cerrahi sonrasi warfarin verilecek ise epidural kateter ilaç etkinlik kazanmadan önce çekilmelidir. Torasik bölgede epidural blokaj uygulaması ile ilgili diğer önemli bir problemde spinal kordun direkt yaralanmasıdır. Kane, bir inceleme raporunda non-obstetrik hastalarda sadece bir lomber epidural blokaj sonrası nörolojik defisit görüldüğünü bildirmiştir(31). Lund, 10.000 epidural anestezi uygulamasını içeren bir seride 9 nörolojik defisit tanımlamıştır(32). Bununla birlikte bu çalışmada uygulamaların kaç tanesinin torakal bölgede olduğu konusunda bir bilgi yoktur. Bonica ve arkadaşları; 3637 serilik bir çalışmada sadece T5 düzeyinden epidural girişim yapılan bir vakada uygulamayı takiben kord travmasının oluştuğunu bildirmişlerdir(34). Dawkins; 32718 vakayı kapsayan geniş bir çalışmayı yayınlamış ve sadece 2 vakada torasik epidural blokajı takiben geçici paralizi oluştuğunu rapor etmiştir(35). Sayılan bu çalışmaların en büyük eksikliği; uygulanan girişimlerin kaçının lomber, kaçının torasik olduğu konusunda açık bir bilginin bulunmamasıdır. Bundan dolayı, torasik epidural blokajı takiben meydana gelen nörolojik defisitin gerçek sıklığı tam olarak kestirilememektedir. Ancak oldukça az oranda meydana geldiği de ortadadır. Bromage, anestezi altındaki hastalarda yapılan torasik epidural girişimin tehlikesine dikkat çekmiştir(35). Direkt kord travmasına bağlı olarak ortaya çıkan saplanır tarzdaki ağrı, eğer hasta uyuyor ise görülmeyeceğinden dolayı nörolojik hasarın devamlılığı riski meydana gelecektir. Yazarın yorumladığı gibi; “uyuyan hastada spinal korda yapılacak invaziv bir girişim, en usta ellerde olsa dahi asla uyanık hastadaki kadar güvenli değildir”. Epidural analjezi ile ilgili bir diğer komplikasyonda; kullanılan opioidlere bağlı olarak ortaya çıkabilecek solunumun baskılanması riskidir. Etches ve arkadaşları opioid kullanımına bağlı solunumun baskılanması riskini arttıran faktörleri şu şekilde sıralamışlardır(36) 21 1. Hidrofilik ilaçların kullanımı, 2. Epidural opioidlerin fazla ve tekrarlanan dozları. 3. Torasik epidural kateter yoluyla kullanımı, 4. Birlikte parenteral opioid kullanımı, 5. Yaşlı ve debil hastalar, 6. Daha önce varolan solunumsal hastalık. G. TORASİK EPİDURAL ANALJEZİDE DOZ REHBERİ 1) LOKAL ANESTEZİKLER T2-T10 aralığını kapsayacak segmental torasik epidural blokaj için T4-T7 arasında orta-torasik düzeyde yerleştirilen bir epidural kateterden 5-8 ml volümde lokal anestezik solüsyonu verilebilir. Daha yüksek ya da tekrarlanan dozlar daha kaudale doğru yayılım ve bunun sonucunda da alt lomber ve sakral segmentlerin blokajına neden olacaktır. Bir lomber epidural kateter yoluyla verilen lokal anestezik volümünün çok daha azı ile torasik epidural kateterden yüksek torasik blok sağlanabilir. 2) EPİDURAL OPİOİDLER Epidural opioidlerin aynı dozları hem lomber hem de torasik kateterden kullanılabilir. Fentanil ve sufentanil lipofilik yapılarına bağlı olarak torasik ya da üst abdomen prosedürlerinde yeterli analjeziyi sağlamaları için 20 ml gibi büyük volümlerde verilmelidirler. Etches ve arkadaşları; yaşlı hastalarda epidural opioidlerin bir torasik kateterden verilmelerinin solunumun baskılanması riskini arttırdığını bildirmişlerdir(36). Bu nedenle debil ya da yaşlı hastalarda solunumun baskılanması ve ağır sedasyon probleminin önlenmesinde lokal anestezik/opioid karışımının daha düşük infüzyon hızlarında kullanılması önerilmektedir. Yetersiz analjezi, eğer ihtiyaç duyulursa lokal anesteziğin bolus dozları ile tamamlanabilir. 22 İLAÇ BAŞLANGIÇ ENJEKTE EDİLEN İNFÜZYON HIZI DOZU VOLÜM Morfin 4-6 mg 7-10 ml 0.3-0.5 mg/saat Hidromorfon 1.25-1.5 mg 10-15 ml 0.3 mg/saat Fentanil 100-200 μgr 10 ml 0.5-1 μgr/kg/saat Sufentanil 30-50 μgr 10 ml 6-8 μgr/saat Tablo 1:Opioid İlaçların Dozları A. FENTANİL İlk defa 1960 yılında sentez edilmiş olup kimyasal yapı bakımından pethidine benzer fakat bir pethidine türevi değildir. Klinik kullanıma 1970 yılında girmiştir. Fentanil güçlü bir sentetik narkotik analjeziktir ve diğer opioid ilaçlara benzer olarak analjezi, sedasyon, solunumun baskılanması, vagal uyarı, bulantı-kusma, kabızlık ve fiziksel bağımlılık gibi etkiler gösterir(37). Fentanilin pKa değeri 8.43 olup, fizyolojik pH da sadece % 8.4`ü noniyonize formda bulunur. Morfine göre potensi canlı türlerine göre 60 ila 270 kat daha fazladır. 1) FARMAKOLOJİ Fentanil yağ çözünürlüğü yüksek bir ilaçtır (partisyon katsayısı: 816). Bu nedenle parenteral uygulamayı takiben kan - beyin bariyerini süratle geçer ve etkisi kısa sürede ortaya çıkar (Santral sinir sistemi giriş hızı morfinden 156 kat fazladır)(38). 10 μg/kg dozda İV verilen fentanil sisternal beyin omurilik sıvısında (BOS) 2.5 - 10 dakika içinde yüksek konsantrasyona ulaşır ve 20. dakikada BOS`taki ilaç konsantrasyonu plazmayla denge durumuna gelir(39). Plazma ve BOS`da bulunan fentanil konsantrasyonu ile soluk sonu 23 karbondioksit artışı ile kendini belli eden solunum depresyonu arasında doğrusal bir ilişki bulunmaktadır. Fentanil EEG de ilerleyici bir yavaşlamaya neden olur. Düşük dozları (200 μg) minimal EEG değişikliğine neden olurken(40), yüksek dozlar (30 - 70 μg/kg) yüksek voltajlı yavaş delta dalgalarına neden olur. Plazma opioid seviyeleri ile EEG değişimi arasında anlamlı bir bağ vardır(41). Bununla birlikte fentanil büyük oranda yağ dokusunda tutulur ve plazmadaki konsantrasyonu yağdaki konsantrasyonunun altına düşünce yavaş olarak dolaşıma geri salınır. Bu mekanizma fentanilin yaklaşık 3.1-3.7 saat olan uzun plazma eliminasyon yarı ömrünü (t 1/2α) açıklamaktadır(42,43). Fizyolojik pH’da ilacın sadece % 8.4’ü noniyonize formdadır, % 80 - % 85 oranında plazma proteinlerine bağlı olarak bulunur. Asidoz fentanilin plazma proteinine bağlanmayı azaltırken, alkaloz arttırır. Ancak klinik açıdan bu olay önemsizdir. Sağlıklı kişilerde İV bolus fentanil enjeksiyonunu takiben plazma fentanil konsantrasyonu doku dağılımı nedeniyle hızla düşer. 10 μg/kg dozda verilen fentanilin % 98.6`sı ilk 60 dakikada elimine edilir. Bu hızlı dağılım fentanilin orta dozlarda kısa etki süresini açıklar. Fentanilin etki süresi doza bağlı olarak değişmek üzere yaklaşık 0.5 - 2 saat kadardır. Fentanilin neredeyse tümü karaciğerde metabolize olur. İlk önce dealkilasyon ile analjezik etkisi olmayan norfentanile çevrilir sonra hidroksile olarak idrarla atılır. Hepatik fonksiyon bozukluğunda fentanil farmakolojisi ciddi olarak değişir. Fentanil klirensi üç faktör tarafından değiştirilir: 1. Azalmış hepatik kan akımı, 2.Metabolize edici enzimlerde azalma, 3.Plazma protein değişiklikleri. İlaç etkileşimleri: Anestezik ajanlar, özellikle volatil anestezikler fentanil metabolizmasını hepatik dolaşımı azaltarak etkilerler. Simetidin, hepatik metabolizmayı azaltarak sitokrom p-450 enzimine bağlı olarak gerçekleşen birçok oksidatif ilaç inhibisyonunu etkilemektedir. 2) KARDİYOVASKÜLER ETKİLER Düşük (2 - 5 μg/kg) veya anestezik (10 - 100 μg/kg) dozlarda verilen fentanil tek başına verildiği takdirde kötü sol ventrikül fonksiyonu olan hastalar dahil, nadiren hipotansiyona 24 yol açar. Pek çok araştırma fentanilin miyokard üzerine olumsuz etkisinin yok veya çok az olduğunu göstermektedir(44,45,46,47). Kalp hızı, arter kan basıncı, kalp debisi, sistemik ve pulmoner damar direnci, pulmoner kapiller uç basınç gibi hemodinamik değerler yüksek doz fentanilden sonra da değişmeden kalır. Fentanil verilmesinden sonra görülen hipotansiyon sıklıkla fentanilin neden olduğu bradikardiye bağlıdır ve antikolinerjik ajanlarla, efedrin ve hatta pankuronyum ile önlenebilmektedir. Yüksek sempatik aktivitesi olan hastalarda fentanile bağlı hipotansiyon sıktır. Flacke ve ark. fentanilin kardiyovasküler deprese edici etkisini analjezik ve diğer sensorial deprese edici etkilerinden farklı olarak, sempatik aktiviteyi engelleyerek yaptığını öne sürmüşlerdir(48). Fentanilin neden olduğu kardiyak depresyonun naloksan tarafından geri döndürülmesinin bir α2-agonist olan klonidin tarafından bloke edildiği bulunmuştur. Bu olay kardiyovasküler düzenleyici bazı mekanizmaların opioidlere duyarlı olduğunu ortaya koymaktadır. Thomson ve ark. yüksek doz fentanil anestezisi indüksiyonu sırasında hastaların % 10`unda santral sempatik aktivasyona bağlı olarak hiperdinamik kardiyovasküler cevabın oluştuğunu bildirmişlerdir(49). Her ne kadar yüksek doz fentanil anestezisi indüksiyonu sırasında entübasyon ve cerrahi işlemler hipertansiyon ataklarına seyrek neden olsalar da açık kalp cerrahisinde sternotomide ve aort kökünde yapılan cerrahi işlemler sırasında kardiyovasküler değişiklikler sıkça görülmektedir. Fentanil anestezisinde hipertansiyon oranları hakkında değişken sonuçlar mevcuttur. Bazı araştırmacılar cerrahi uyaran ile hemodinamik parametrelerde değişiklik olmadığını söylemekteyseler de, bir kısım araştırmacılar da 50 - 100 μg/kg dozlarında fentanil verilmiş hastalarda sternotomi sırasında % 0 - 100 arasında değişen oranlarda hipertansiyon atağı görüldüğünü bildirmektedir(50,51,52,53,54). Yüksek dozlarda fentanil kullanımı arzu edilen hemodinamik kontrolü sağlayabilmektedir, ama çok yüksek dozlara çıkılması yan etki sıklığını arttırdığından sakıncalıdır. 140 μg/kg ve üstü dozlarda uzamış solunum depresyonu ve vazokonstriktör ihtiyacını arttırmaktadır. Arzu edilen kan basıncı kontrolü en iyi 50 - 120 μg/kg doz aralığında ve ilave vazodilatatör ajanlar ile sağlanabilmektedir(55,56,57,58,59), 50 μg/kg`dan daha düşük dozlar ise ameliyat sırasında uyanıklıklara neden olabilmektedir. Fentanille birlikte N2O ya da benzodiazepinler gibi ilaçlarla birlikte uygulandığında önemli hemodinamik etkiler ortaya çıkabilir. 25 3) SOLUNUMSAL ETKİLER Opioidlerin solunum merkezinde birincil etkileri karbondioksite olan duyarlılığı azaltmaktır. Opioidler aynı zamanda hipoksik solunum yanıtını da baskılamaktadırlar(54). Artan dozlarda solunum ritmi ve refleksleri de etkilenmeye başlar, düzensiz iç çekme tarzında solunum hareketleri ortaya çıkar. Bu olaya “farmakolojik deserebrasyon” adı verilir ve medulla ve ponsta yer alan merkezlerin etkilenmesi sonucu ortaya çıkar. Solunum depresyonu opioidin İV enjeksiyonunu takiben 5 - 10 dakika içinde ortaya çıkar ve etkili analjezi döneminden daha uzun süre devam eder. Fentanilin küçük dozları 9 μg/kg) karbondioksit yanıtını 2 - 4 saat süreyle azaltırken, analjezik etki (2 1 - 1.5 saat arasında sürmektedir. Uyaran, özellikle ağrılı uyaran opioidlerin solunum depresyon etkilerini kısıtlar. Operasyon döneminde opioid almış bir hasta operasyon sonu dönemde, ekstübasyon, yatağa transfer gibi dış uyaranlar nedeniyle rahatlıkla nefes alıp verirken, uyaran ortadan kalktığında yeniden solunum depresyonuna girebilir. Fentanilin solunumsal etkilerinin ortadan kalkışı tamamıyla plazma düzeylerine bağlıdır(46). Yüksek veya tekrarlanan dozlar plazma seviyesinin düşüşüne izin vermediğinden solunumu deprese edici etki 12 - 18 saate kadar uzayabilir ve redistribisyon hızı ile ilaç atılım hızına bağlıdır(47). 1.5 - 3 ng/kg`lık fentanil plazma konsantrasyonları belirgin olarak karbondioksit yanıt kaybına neden olur. Anestezi sırasında fentanil kullanımına bağlı olarak gelişen bifazik solunumsal depresyon tarif edilmiştir(46). İV uygulama sonrası fentanil akciğerde belirgin olarak “first-pass uptake”e uğramaktadır (yaklaşık % 70 - 85). Akciğerde birikim sadece geçici olmaktadır ve fentanil bimodal karakterde geri bırakılmaktadır (0.2 - 5.8 dakika sürede)(48). Bu ilk alım etkisi propofol kullanılmış hastalarda daha düşük miktardadır ki bu da akciğer dokusunda her iki ilaç arasındaki yarışmayı gösterir(49). 4) TRAVMAYA METABOLİK CEVAP Fentanil hormonal yanıtları morfine göre daha iyi baskılamaktadır. Cerrahi strese hiperglisemik yanıtı ve azalmış kortizon ile büyüme hormonu yanıtını halotana kıyasla daha 26 da azaltır(50).KABG cerrahisine giden hastalarda fentanil infüzyonu ile anestezi indüksiyonunda: 9 Plazma norepinefrin düzeyleri 15 μg/kg`ın üzerindeki dozlarda belirgin olarak artar, 30 μg/kg dozuna kadar yüksek kalır, 50 μg/kg dozundan sonra kontrol değerine geri döner(51). 9 Plazma epinefrin ve dopamin düzeylerinde anlamlı bir artış gerçekleşmez(51). 9 KPB süresince görülen anlamlı plazma katekolamin düzey artışları fentanil ile bloke edilemez(52). 9 60 - 100 μg/kg dozundaki fentanil anestezisi KPB öncesi dönemde plazma ADH, renin ve aldesteron artışlarını engeller(53,54). 9 Yüksek doz fentanil anestezisi genellikle kan glikoz düzeyi, plazma kortizol ve büyüme hormonu düzeyindeki artışa engel olmaktadır(54,55,56). 5) KAS RİJİDİTESİ İntravenöz fentanil iskelet kaslarında rijiditeye neden olur. Genellikle göğüs ve karın kasları etkilenmekle birlikte kol, bacak ve çene kaslarında da rijidite oluşabilir. Trunkal rijidite ventilasyonu engeller. Nöromüsküler blokaj yapan ilaçlar fentanilin bu etkisini ortadan kaldıracaktır. 6) ENDİKASYONLARI 9 Fentanil en yaygın olarak dengeli anestezi tekniğinde analjezik komponent olarak kullanılır. 9 50 μg/kg gibi yüksek dozlarda kardiyak durağanlığı koruyucu etkisinden dolayı kardiyak cerrahide iyi bir seçim olmaktadır. 9 Diğer bir popüler kullanım alanı da epidural uygulama yoludur. Bu teknikte çoğunlukla lokal anesteziklerle kombine olarak tek bolus doz 100 - 200 μg/kg veya 1 - 1.5 μg/kg/saat hızında devamlı infüzyon şeklinde kullanılabilir. Solunumun baskılanması yönünden dikkatli olunmalıdır. 27 B. BUPİVAKAİN Aminoamid grubu lokal anesteziklerden olan bupivakain,kimyasal yapı bakımından mepivakaine benzer, tek farkı yan zincirde metil grubu yerine butyl grubu içermesidir(57). Bupivakain hidroklorid durağan olup otaklav edilebilir. % 0.125, % 0.5, % 0.75’lik solüsyonlar halinde endikasyona göre kullanılabilir. 1) FARMAKOLOJİ Bupivakainin pKa’sı 8.1, proteinlere bağlanma oranı % 96, yağda eriyebilirliği yüksektir (partisyon kat sayısı 27.5). Lokal anesteziklerin gücü yağda eriyebilirlikleri ile doğru orantılı olduğundan bupivakain de güçlü bir ajandır ve yüksek oranda proteinlere bağlandığından etki süresinin uzun olmasıda beklenen bir sonuçtur. Bupivakain enjekte edildiği yerde vazodilatasyon meydana getirmez. Bu nedenle adrenalin ilavesi etki süresi bakımından bir avantaj sağlamadığı gibi ek bir riskte oluşturabilir(57). Etkisinin başlaması bakımından bupivakain orta hızda bir lokal anesteziktir. Etkisi yaklaşık 15 - 20 dakika içinde ortaya çıkar. Bupivakain’in en önemli özelliği diferansiye blok oluşturmasıdır. Konsantrasyona bağlı olarak duyu ve motor liflerde farklı blokaj meydana gelir. Bupivakain karaciğer ve böbrekler yolu ile metabolize olur. Simetidin kullanımı amid tipi lokal anesteziklerin metabolizmasını bozar ve bunların potansiyel toksisitesini arttırabilir. 2) KARDİYOVASKÜLER ETKİLER Lokal anestezik ajanların sodyum kanallarını bloke ettiği bilinmektedir. Normal kalpte bupivakain PR ve QRS intervallerini uzatır. Toksik doz bupivakainin İV verilmesini takiben yavaşlayan iletim re-entry fenomenine yol açarak ani ventriküler aritmilerin başlamasına neden olur. Hipoksi ve asidozun birlikte bulunduğu durumlarda bupivakainin kardiyak toksik etkisinin arttığı gösterilmiştir (59). 3) SANTRAL SİNİR SİSTEMİNE OLAN ETKİLERİ Lokal anesteziklerin santral sinir sistemine olan toksik etkileri verilen doz, kalp debisi ve ilacın enjeksiyon hızı ile ilgilidir. Santral sinir sistemi toksisitesinde en önemli etken ilacın veriliş hızıdır. Tüm lokal anesteziklerde olduğu gibi bupivakain ile de görülebilecek SSS toksisitesi belirtileri; dilde ve ağızda ağırlık ve uyuşukluk hissi, kulak çınlaması, bulanık görme, konuşma güçlüğü, lokal kas hareketleri, anlamsız konuşmalar, bilinç kaybı, konvülsiyon, koma ve apne şeklinde ilerler. SSS’de beklenen etkinin depresyon olmasına 28 karşılık, serebral etkinin bifazik olduğu yani önce stimulasyon sonra depresyon meydana geldiği görülmektedir. Solunumsal ve metabolik asidoz ajanın iyonize formunu arttıracağı için toksisiteyi arttırır. Oksijenizasyon ve CO2 atılımının geciktirilmeden sağlanması gerekir. SSS toksisitesinin önlenmesi için önerilen dozların aşılmaması, iğne ya da kateterin damar içinde olmadığından emin olunması, enjeksiyonun yavaş yapılması ve hastanın yakın takibi gerekir. 4) KLİNİK KULLANIM Bupivakain infiltrasyon anestezisi, periferik sinir blokları, epidural, spinal ve kaudal anestezi gibi çeşitli bölgesel anestezi yöntemleri için önerilen konsantrasyon ve volümlerde kullanılabilir. Yüzeyel anestezide kullanılmaz. Bölgesel intravenöz anestezide kullanılması kontrendikedir. Epidural anestezi için bupivakain % 0.125, % 0.25 veya % 0.5’lik konsantrasyonlarda kullanılabilir. % 0.25’lik konsantrasyonların motor blok oluşturmaması avantaj olarak kabul edilmektedir. LEVOBUPİVAKAİN Levobupivakain aminoasit sınıfı lokal anesteziklerin bir üyesidir. Levobupivakain eşdeğer dozlarının iv infüzyonundan sonra, ortalama klirensi, dağılım hacmi ve terminal yarı ömrü diğer aminoasit sınıfı lokal anesteziklere benzerdir. Epidural yoldan sırası ile 75 mg ve 112,5 mg dozlarında verilen % 0,5 ve % 0,75 levobupivakainin ortalama Cmax ve AUCo-24 değerleri verilen doz ile orantılıdır. Benzer biçimde, sırası ile 1 mg /kg ve 2 mg / kg dozlarında brakiyal pleksus bloğu için kullanılan % 0,25 ile % 0,5 arasındaki levobupivakain dozlarında ortalama Cmax ve AUCo-24 değerleri verilen doz ile orantılıdır. Terapötik uygulamayı takiben, levobupivakainin plazma konsantrasyonu, doza ve uygulama yoluna bağlıdır. Çünkü uygulama yerindeki emilim, dokunun vaskülaritesinden etkilenir. Kandaki zirve düzeylerine, epidural uygulamadan sonra ortalama olarak 30 dakikada ulaşılır ve 150 mg’a kadar olan dozlar sonucunda 1,2 ug / ml’ye çıkan Cmax düzeyleri oluşur. Levobupivakainin plazma proteinlerine bağlanması, in vitro olarak değerlendirilmiş ve 0,1-1 ug / ml konsantrasyonları arasında bu oranın % 97 olduğu bulunmuştur. İntravenöz uygulamadan sonra levobupivakainin dağılım hacmi 67 litredir. Levobupivakain yaygın olarak metabolize edilmekte olup idrar ve dışkıda değişmemiş olarak saptanmamıştır. Yapılan in vitro çalışmalar CYP3A4 izoformunu ve 29 CYP1A2 izoformunun levobupivakain metobalizmasını destübil- levobupivakain ve 3hidroksi-levobupivakaine levobupivakainin ilettiğini glukronid ve göstermiştir. sülfat İn konjugelerine vivo olarak, 3-hidroksi- dönüştüğü düşünülmektedir. Levobupivakainin 4-bupivakaine metabolik dönüşümü, in vitro ve in vivo olarak kanıtlanmış değildir. İntravenöz uygulamayı takiben, levobupivakainin radyoaktif işaretli dozu, esansiyel olarak kantitatif olup ortalama toplam miktarın % 95 kadarı 48 saatte idrar ve dışkıdan elde edilmiştir. Bu % 95’lik bölümün yaklaşık % 71’i idrarda, % 24’ü dışkıdadır. Plazmadaki toplam radyoaktivitenin ortalama klirensi ve terminal eleminasyon yarı ömrü intravenöz uygulamadan sonra sırasıyla 39 litre /saat ve 1,3 saattir. Eldeki sınırlı veriler yaşa göre Tmax, Cmax ve AUC değerlerinde bazı farklar olduğunu göstermektedir ( < 65, 65-75, > 75 yaş). Bu farkları küçüktür ve uygulama yerine bağlı olarak değişmektedir. Lokal anesteziklerin sistemik emilimi merkezi sinir sistemi ve kardiyovasküler sinir sistemi üzerinde etkilere neden olabilir. Toksik kan konsantrasyonları kalp iletisi ve eksitabilitesinde baskılanma sonucunda atriyoventriküler blok, ventriküler aritmiler ve bazen ölümle sonuçlanan kalp durmasına neden olabilir. Kalp atım hacminde ve arteryel kan basıncında düşme meydana gelebilir. Sistemik emilimi takiben, lokal anestezikler merkezi sinir sisteminde stimülasyon, depresyon veya her ikisine de neden olabilirler. Belirgin merkezi sinir sistemi stimülasyonu, genellikle huzursuzluk, tremor, ürperme ve konvülsiyonlar ile kendini belli eder. Lokal anesteziklerin güvenli ve etkili kullanımı uygun dozaja, doğru tekniğe ve yeterli önlemlerin alınmasına bağlıdır. Enjeksiyonlar, yavaş olarak yapılmalı, intravasküler enjeksiyondan kaçınmak için ise her enjeksiyondan önce aspirasyon kontrolü yapılmalıdır. Epidural anestezinin uygulanması sırasında başlangıçta etkisi hızlı başlayan bir lokal anestezik ve test dozu uygulanması ve asıl uygulamaya geçilmeden önce hastanın merkezi sinir sistemi ve kardiyovasküler toksisite ve yanlışlıkla intratekal uygulama belirtileri yönünden izlenmesi önerilmektedir. Kan için yapılan aspirasyonlar negatif olsa bile intravasküler enjeksiyon olasılığı vardır. Lokal anesteziklerin yinelenen dozlarda enjeksiyonu, yinelenen her dozla birlikte ilacın veya metabolitlerin yavaş yavaş birikmesi ya da yavaş metabolik degredasyon sonucunda plazma düzeylerinde anlamlı artışlara neden olabilir. Lokal anestezikleri, hipotansiyon, hipovolemi veya kardiyovasküler fonksiyonlarında azalma ve özellikle kalp bloku olan hastalarda da dikkatli kullanılmalıdır. Kardiyovasküler ve respiratuvar vital (yaşam) belirtileri 30 (ventilasyonun yeterliği) ve hastanın bilinç durumu her lokal anestezik enjeksiyonundan sonra dikkatli ve sürekli olarak izlenmesi gerekir. Klinisyen huzursuzluk, anksiyete, tutarsız konuşma, sersemlik, ağızda ve dudaklarda uyuşma veya hissizlik, metalik tat, tinnitus, baş dönmesi, görme bulanıklığı, tremor, seğirme, depresyon veya dengesizlik gibi merkezi sinir sistemine ilişkin olası erken belirtiler konusunda uyanık olmalıdır. Levobupivakain gibi amid tipi lokal anestezikler karaciğerde metabolize edilir ve bu nedenle, söz konusu ilaçlar özellikle yineleyen dozlarda verildiğinde hepatik hastalığı olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Ciddi hepatik bozukluğu olan hastalar, lokal anestezikleri normal olarak metabolize edemediğinden,toksik plazma konsantrasyonlarının gelişme riski daha büyüktür. Lokal anesteziklerin kardiyovasküler fonksiyonları azalmış hastalarda dikkatle kullanılması gerekir. Levobupivakain dahil lokal anestezikler plasentadan hızla geçerler ve epidural blokta kullanıldıklarında farklı derecelerde maternal, fetal ve neonatal toksisiteye neden olabilirler. Doğum yapan anne, fetus ve yeni doğandaki yan etkiler santral sinir sistemi periferik vasküler tonus kalp fonksiyonlarındaki değişmeleri içermektedir. Obstetrik ağrıyı dindirmek için levobupivakain ile yapılan rejional anestezide maternal hipotansiyon fetal bradikardi ve fetal deselerasyonlar meydana gelmiştir. Fetal kalp hızı sürekli olarak izlenmeli ve elektronik fetal monitorizasyon yapılmalıdır. Levobupivakain hamilelikte yalnızca yararlı risklere ağır bastığı durumlarda kullanılmalıdır. Bazı lokal anestezik ilaçlar anne sütüne salınmakta olduğundan levobupivakain emziren kadınlara verilirken dikkatli olunmalıdır. Levobupivakain ve metabolitlerinin insan sütüne geçmesi konusunda bir çalışma yapılmamıştır. Levobupivakainin çocuklarda kullanımına dair yeterli bilgi olmadığından kullanımı emniyetli değildir. Yaşlı hastalarda genç hastalara göre güvenilirlik ve etkinlik yönünden genel farklar gözlenmemiştir. Ağrı tedavisinde levobupivakain epidural olarak fentanil, morfin veya klonidin ile birlikte kullanılabilir. Dozunun en düşük dozu (örneğin 1,25 mg / ml) geçmemesi tercih edilir. Bir cerrahi prosedür sırasında epidural dozlar hastalara 375 mg’a kadar olan bölünmüş dozlar halinde uygulanmalıdır. İntraoperatif blok ve postoperatif ağrı tedavisi için 24 saat uygulanan maksimum doz 695 mg’dır. Postoperatif epidural infüzyon için 24 saatte uygulanan maksimum doz 570 mg’dır. Brakial pleksus bloğu için hastalara tek bir bölünmüş enjeksiyon olarak doz 300 mg’dır. Levobupivakain ile reaksiyonlar diğer amid yapılı anesteziklerdeki gibidir. Faz II/III çalışmalarda levobupivakain uygulanan bütün hastaların % 5’inden fazlasından meydana gelen yan etkiler hipotansiyon, bulantı, postoperatif ağrı, ateş, kusma, 31 anemi, kaşıntı, konstipaston, baş dönmesi, fetal distres’dir. Aşağıdaki yan etkiler levobupivainin klinik programında birden fazla hastadan görülmüş olup ,genel , insidansları % 1’den düşüktür ve klinik olarak anlamlı kabul edilmişlerdir. Asteni, ödem, postüral hipotansiyon, hipokinezi, istemsiz kas kontraksiyonu, generalize spazm, tremor, senkop, aritmi, atriyal fibrilasyon, kardiyak arrest, ileus, bilirubin yükselmesi, konfüzyon, apne, bronkospazm, dispne, pulmoner ödem, solunum yetmezliği, terlemede artış, deri renginde değişme sayılabilir (60). Cerrahi müdahele-Epidural Teknikte % 0,5-0,75 konsantrasyonundaki formundan 10-20 ml, toplamda 50-150 mg uygulanmalıdır. Sezeryan anestezisi-Epidural Teknikte % 0,5 konsantrasyonundaki formundan 15-30 ml, toplamda 75-150 mg uygulanmalıdır. Periferik sinir anestezisi % 0,25-0,5 konsantrasyonundaki formundan 1-40 ml, max 150 mg uygulanmalıdır. İntratekal anestezi % 0,5 konsantrasyonundaki formundan 3 ml, Toplamda 15 mg uygulanmalıdır. Oftalmik anestezi % 0,75 konsantrasyonundaki formundan 3 ml, toplamda 15 mg uygulanmalıdır. Lokal İnfiltrasyon-Erişkinler % 0,25 konsantrasyonundaki formundan 60 ml, toplamda 150 mg uygulanmalıdır. Lokal İnfiltrasyon-Çocuklar < 12 % 0,5 konsantrasyonundaki formundan 0,25-0,50 ml / kg, toplamda 1,25-2,5 mg / kg uygulanmalıdır. Dental Anestezi % 0,5-0,75 konsantrasyonundaki formundan 5-10 ml, toplamda 25-75 mg uygulanmalıdır. Doğum Analjezisi (epidural bolus) % 0,25 konsantrasyonundaki formundan 10-20 ml, toplamda 25-50 mg uygulanmalıdır. Doğum Analjezisi (epidural infüzyon) % 0,125 konsantrasyonundaki formundan 4-10 ml / saat, toplamda 5-12,5 mg / saat uygulanmalıdır. % 0,125 konsantrasyonundaki formundan 10-15 ml / saat, Postoperatif Ağrı Kontrolünde toplamda 12,5-18,75 mg / saat ,% 0,25 konsantrasyonundaki formundan 5-7,5 ml / saat toplamda 12,5-18,75 mg / saat uygulanmalıdır. Tablo 2 32 E.ROPİVAKAİN Bu grup içinde uzun etkili lokal anesteziklerden mepivakain ve bupivakain bulunmaktadır. Bupivakain gibi uzun analjezik etkili lokal anestezikler peroperatif ve postoperatif ağrının giderilmesinde önemlidir. Bununla beraber bupivakainin yanlışlıkla verilen yüksek dozları ve intravenöz uygulamaları, sistemik toksisiteye bağlı kardiyovasküler sorunlara neden olmuştur. Bupivakainle ilgili bu problemler; bupivakaine benzer blok özelliğinde ama nisbeten daha az kardiyotoksik, uzun etkili lokal anestezik araştırmasını başlatmıştır.(61) Bupivakaine benzeyen propil türevi ropivakain bulunmuştur. Ropivakain amid grubu lokal anestezik olup, solusyonlarındaki aktif içerik 1-propil2’, 6’-pipekoloksilididin S formudur. Ropivakainin sadece S enantiyomeri mevcut olup moleküler ağırlığı 328.89, pKa:8.07, proteine bağlanma oranı %94 (α1 asit glikoprotein) olup yağda çözünürlüğü bupivakainden daha azdır. Yüksek derecede lipofilik lokal anestezik ajanlar miyelinli motor liflere daha fazla penetre olup daha güçlü etki oluştururlarken, ropivakain gibi daha az lipofilik olan lokal anestezik ajanlar motor liflere daha az etkilidir. Bu nedenle ropivakain, hayvan çalışmalarında yüksek konsantrasyonlarda kullanıldığında ancak düşük konsantrasyonlarda hemen yalnız duyusal blok oluşturmaktadır . Ropivakain, temel olarak duyusal karaciğerden daha ve az motor sinirleri oranda barsak bloke etmektedir, ve böbreklerden atılır. Bu nedenle ropivakainin metabolizması ve atılımı için karaciğer, böbrek ve barsak fonksiyonlarının sağlam olması önemlidir. Sitokrom P450 tarafından in vitro oluşturulan başlıca metabolitler 3’-hidroksi-ropivakain, 2’,6’-pipekolosilidid ve 4’-hidroksi-ropivakaindir. 3-hidroksi ve 4hidroksi metabolitlerinin ropivakainden daha az olarak lokal anestezik etkisi bulunur. Eliminasyonu ve plazma konsantrasyonu sitokrom P450 düzeyine bağlıdır.(62) Ropivakain çalışmalarında, bupivakain, etidokain ve ropivakainin ratlarda vagus sinirinin Aβ, Aδ ve C liflerinde duyarlılıklarındaki farklar araştırılmıştır. Ropivakainin ağrı iletiminden sorumlu olan sinir liflerine (Aδ ve C lifleri) seçiciliği motor fonksiyonu (Aβ lifleri) kontrol edenlerden daha fazladır.(63) Diğer bir çalışmada yağ dokusuna ropivakainin alınması, lidokain ve bupivakain arasında bulunmuştur.(64) Ropivakain, bupivakainden daha az lipofilik olduğu için teorik olarak daha kısa süreli analjezi yaratmalıdır. Bununla beraber çalışmalarda domuzlarda ve insanlarda katkısız ropivakain solusyonları, bupivakain solusyonlarından daha uzun süreli dermal analjeziye neden olmuştur. İnsanlarda dermal analjezi süresi, çeşitli konsantrasyonlarda ropivakain ve bupivakaine epinefrin eklenmesiyle 33 artırılmıştır.(65) Klinik çalışmalarda ulnar blok veya epidural blok için verilen ropivakaine epinefrin eklenmesi analjezide anlamlı uzamaya neden olmamıştır. Ropivakainin farmakokinetik özelliklerinde değişme olmamasıyla ilgili benzer sonuçlar brakiyal pleksus bloğunda da elde edilmiştir. İnsanlarda yapılan çalışmalarda başlayan ve maksimum 150-250mg.’a çıkan 10mg/dakika intravenöz dozunda infüzyonlarda, ropivakainin bupivakainden %25 daha az kardiyovasküler ve merkezi sinir sistemine ait yan etkileri olduğu görülmüştür. Ropivakainin, spinal kord kan akımı üzerine olan nörotoksik etkilerini araştırmak amacıyla Kristensen ve arkadaşları anestezi verilen ratlarda çalışmışlardır. Lazer mg/ml) dopler ve flovmetre yüksek tekniğini kullanarak konsantrasyonda (20 farmakolojik konsantrasyonda (5 mg/ml) ropivakainin intratekal verilmesini takiben spinal kord kan akımındaki azalma değerlendirilmiş. Spinal kord kan akımında normal konsantrasyonlarda minör değişiklikler, yüksek konsantrasyonlarda 20-40 dakika sonra normale dönen, baslangıç kan akımında % 45 azalmaya sebep olan değişiklikler saptanmıştır. Bu da gösteriyor ki uygun konsantrasyonlarda intratekal ropivakain klinik olarak önemli değişikliklere yol açmamaktadır ve spinal anestezi de güvenle kullanılabilir . İlaçların spinal korda uygulanması, nörotoksik hasar tehlikesi sebebiyle dikkatli olmayı gerektirir. Bu yüzden klinik pratikte spinal uygulama için yeni ilaçlar sunmadan önce nörotoksikolojik çalışmalar yapılmalıdır. Böyle çalışmalar spinal ilacın uygulamasından çok, daha sonraki spinal kordun histopatolojik olarak değerlendirilmesini de içermelidir. Spinal kord kan akımı üzerine intratekal olarak uygulanmış ilaçların etkisi ilginçtir. Çünkü ortaya çıkan nörotoksisite azalmış kan akımı sebebiyle olabilir . Ropivakainin klinikte kullanılan formları %0.25, %0.5, %0.75 ve %1’dir. Hayvan çalışmaları, ropivakainin infiltrasyon, epidural, spinal ve brakial pleksus anestezisi için etkili bir lokal anestezik olduğunu göstermiştir. Ropivakain için bir defada uygulanabilecek en yüksek doz 300 mg’dır.(66) 34 GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma,hastane bilimsel kurulundan onay aldıktan sonra, hastanemiz Göğüs Cerrahi Kliniği tarafından, posterolateral kas koruyucu tipte torakotomi yapılacak olan,80 olguda uygulandı. Semptomatik koroner arter hastalığı, kontrol edilemeyen hipertansiyon, belirgin renal, hepatik veya serebral hastalığı olmayan, bilinen alkol ve ilaç bağımlılığı bulunmayan, gebe olmayan ve kronik ağrı tedavisi görmeyen ASA I-III olan olgular basit rastgelleme yöntemi ile çalışmaya dahil edildi.Hastalara, çalışmaya alınmadan once yapılacak uygulama hakkında bilgi verildi,Helsinki Hasta Hakları Bildirgesi okundu ve onamları alındı. Çalışma grupları her biri 20 hastadan oluşan 4 grup şeklinde belirlendi ve ; Grup F : Fentanyl, Grup F+R : Fentanyl+Ropivakain, Grup F+B : Fentanyl+Bupivakain , Grup F+L : Fentanyl+Levobupivakain olarak düzenlendi. Ameliyat öncesi değerlendirmede hastaların fizik muayeneleri yapıldı, solunum fonksiyon testi, biyokimyasal enzim analizi, hemogram, P-A akciğer grafisi ve bilgisayarlı göğüs tomografisi çekildi. Hastalara premedikasyon olarak bir gece önceden 5 mg diazepam PO ve 0,5 mg atropin İM olarak uygulandı. Operasyondan 1 saat önce, hastalara 20 G torakal epidural kateter takıldı. Epidural anestezi yapılacak bölgeye steril şartlarda cilt temizliği yapıldı.Uygun bir intervertebral aralık (T6-7, T7-8) tespit edilerek, 2 ml % 2’lik lidokain (40mg) cilt ve cilt altına lokal anestezik olarak uygulandı. Orta hat yaklaşımı ile asılı damla tekniği kullanılarak, epidural aralığa erişildi. 20 G kateter sefalik yönde 3 cm ilerletilerek cilde sabitlendi. 35 Hastalar operasyon odasına alındıktan sonra D II-V5 EKG, pulse oksimetri probu(SO2) bağlandı. 18 G kanül ile periferik venöz, 20 G kanül ile radial arter kanulasyonu yapılarak invaziv arteryel basınç monitorizasyonu yapıldı. Hastalara 2 mcgr/kg fentanil, 2-3 mg/kg dozunda propofol ve 0,1 mg/kg vekuronyum ile indüksiyon sağlandı. Çift lümenli “Robertshaw tüpü” ile entübasyon sonrası hastaya torakotomi için lateral pozisyon verildi. Anestezi idamesi ise O2 / N2O, sevofluran (% 1-2) ve vekuronyumla sağlandı. Ameliyat süresince herhangi bir opioid kullanılmadı. Arter basınçları ve santral venöz basınç, SpO2, ETCO2 ameliyat süresince kaydedildi.Kangazları aralıklarla takip edildi. Operasyonun sonlanmasına yarım saat kala, epidural kateterden; Grup F’ye 50 mcgr fentanil + 3 cc Serum Fizyolojik (SF) Grup F+R’ye 50 mcgr fentanil + 10 mg ropivacain Grup F+B’ye 50 mcgr fentanil + 15 mg bupivacain + 2 cc SF, Grup F+L’ye 50 mcgr fentanil + 15 mg levobupivacain + 3 cc SF yapıldı. Bütün gruplarda toplam 6 cc volüm verildi. Başka herhangi bir analjezik ajan kullanılmadı. Ameliyat bitiminde hasta sırt üstü pozisyona alındı. Nöromüsküler blok neostigmin ve atropin ile geri çevrildi. Spontansolunumu dönen hasta, ekstübe edilerek yoğun bakım ünitesine alındı.Hastalara TEA ile ilaca bağlı motor blok oluşup oluşmadığı Bromage sklası ile değerlendirildi. Bromage skalası(0:motor blok yok,1:bacağın ekstansiyona getirilmesinde zorluk,2:dizin fleksiyonunda zorluk,3:alt bacağın hereketinde zorluk çekilmesi) Hasta Kontrollü Analjezi (HKA) protokolü; Grup F’e bolus ve Hasta Kontrollü Analjezi (HKA) modunda 5 mcgr/ml konsantrasyonda fentanil, 2 ml bolus, 5 ml/saat bazal infüzyon ve 30 dakika kilit süresiyle, Grup F+R’ ye bolus ve HKA modunda 5 mcgr/ml fentanil + 0,2 mg/ml ropivacain, 2 ml bolus HKA, bazal 5 ml ve 30 dakika kilit süresiyle, Grup F+B’ ye bolus ve HKA modunda % 0,125 bupivacain + 5 mg/ml fentanil, bolus ve HKA 2 ml, bazal 3 ml/h ve 15 dakika kilit süresiyle 36 Grup F+L’ ye bolus ve HKA modunda ; % 0,125 levobupivacain + 5 mcg/ml fentanil konsantrasyonda 2 ml bolus HKA, 3 ml/ml bazal ve 15 dakika kilit süresiyle torakal epiduralden HKA başlandı. Yoğun bakım ünitesine (YBÜ) alınan hastalara devamlı EKG, pulse oksimetre ile SPO2, invaziv arter monitorizasyonu, kan gazı takipleri yapıldı. Takipler aşağıdaki belirlenen süreçlerde gerçekleştirildi: T0: Postoperatif YBÜ’e geliş T1:30. dakika T2:1. saat T3:2. saat T4:4. saat T5: 8. saat T6:12. saat T7:24. saat olmak üzere, 8 kez alındı. Değerlendirilen veriler; 9 VAS (Visuel Analog Skala), 9 PH, 9 PCO2, 9 PO2, 9 OAB, 9 kalp atım hızı, 9 SaO2, 9 solunum sayısı, 9 bulantı ve kusma, 9 vücut ısısı, 9 idrar retansiyonu 9 ek komplikasyonlar, 37 9 kullanılan ilaç miktarı (HKA) 9 ek analjezik ihtiyacı olup olmadığı değerlendirildi. Hastalar ağrısı olduğunda, ayarlanan ilaç kombinasyonları ilaçlara göre ayarlanan HKA modlarına göre kullandılar. Bunun dışında ek analjezi gereksinimini gidermek için VAS değerleri 4-5’in üzerindeki hastalara İV fentanil 0.5 mcgr/ kg verildi. 38 BULGULAR Tablo 3: Demografik Özelliklere Göre Grupların Değerlendirilmesi Fentanil- Fentanil- Fentanil- Ropivakain Bubivakain Levobupivakain Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Fentanil ++ p + Yaş 51.93± 2.52 50.93± 4.33 51 ± 4.91 50.15± 4.9 0,603 + BSA 1,90±0,15 1,88±0,17 1,88±0,18 1,89±0,13 0,888 n (%) n (%) n (%) n (%) Kadın 3 (%15,0) 6 (%30,0) 2 (%10,0) 4 (%20,0) Erkek 17 (%85,0) 14 (%70,0) 18 (%90,0) 16 (%80,0) Cinsiyet 0,950 * Oneway ANOVA Test ++ Ki-kare test Yaş ortalamalarına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). BSA ortalamalarına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Cinsiyet dağılımlarına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 39 Tablo 4: Uygulanan Cerrahiye Göre Grupların Değerlendirilmesi Fentanil- Fentanil- Fentanil Bubivakain Levobupivakain Fentanil Ropivakain p n (%) n (%) n (%) n (%) Sol torakotomi 9 (% 45) 8(% 40) 7( % 35) 11(% 55) 0,606 Sağ torakotomi 11(% 55) 12(% 60) 13% 65) 9 (% 45) 0,880 Lobektomi 5 8 7 7 0,940 Pnömonektomi 2 3 4 3 0,900 Atipik Rezeksiyon 11 10 9 11 0,89 Cerrahi sure (dak) 180.2± 60 175±62.1 172.9±55 179.2±59.5 0,640 Oneway ANOVA Test Uygulanan Cerrahiye Göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Tablo 5: VAS Değerlerine Göre Grupların Sonuçları Fentanil- Fentanil- Fentanil- Ropivakain Bubivakain Levobupivakain Fentanil VAS (1-10) p Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Başlangıç 4,50±2,93 4,20±2,23 4,15±0,60 4,00±0,61 0,04* 0.5. saat 4,35±2,29 3,93±2,05 3,36±0,68 3,30±0,65 0,05 1. saat 4,20±2,93 3,86±1,80 3,57±0,60 3,35±0,67 0,05 2. saat 4,10±2,29 3,20±1,89 3,90±0,66 3,75±0,85 0,06 4. saat 4,01±2,25 3,00±2,00 3,62±0,77 3,15±0,87 0,04* 8. saat 3,90±2,11 3,20±1,65 2,73±0,87 2,05±0,82 0,04* 12. saat 3,46±2,19 2,40±1,40 2,41±0,91 2,50±0,82 0,03* 24. saat 3,00±1,51 1,96±0,88 1,91±0,62 1,90±0,68 0,01* Oneway ANOVA Test ** p<0.05 40 VAS Skorları 6 * 5 * VAS 4 * 3 Fentanil * Fentanil-Ropivakain Fentanil-Bubivakain Fentanil-Levobupivakain 2 1 0 0 0.5 1 2 4 8 12 24 Saat Şekil 6 : VAS Değerleri Başlangıç VAS düzeylerine göre gruplar arasında değerler birbirine yakın, ancak istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Fentanil, Fentanil-Ropivakain ve Fentanil-Bubivakain gruplarındaki olguların başlangıç VAS değerleri, FentanilLevobupivakain grubundaki olguların başlangıçtaki VAS değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı düşüktür (p:0.04; p<0.05). Diğer gruplardaki olguların başlangıç VAS değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Postoperatif YBÜ’ne geldikten sonraki 0.5., 1.,2.,4. ve 12. saatlerdeki FentanilLevobupivakain grubundaki olguların VAS değerlerleri diğer gruplardan daha düşük ve istatistiksel olarak anlamlı ve anlamlılığa yakın p>0.05, p:0.05). farklılık bulunmaktadır (p:0.05,p:0.04; Fentanil grubundaki olgularda VAS değerleri Fentanil-Ropivakain ve Fentanil-Bubivakain gruplarındaki olguların VAS değerlerinden biraz daha yüksek bulunmakta ve istatistiksel olarak anlamlılık ifade etmektedir(p:0.05, p:0.04; p:0.05, p<0.05). 24. saatteki VAS değerleri Fentanil-Levobupivakain grubunda daha düşük saptanmakta ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). 41 Fentanil grubundaki olgularda VAS değerleri Fentanil-Ropivakain ve FentanilBubivakain gruplarındaki olguların VAS değerlerinden biraz daha yüksek bulunmakta ve istatistiksel olarak anlamlılık ifade etmektedir(p:001, p<0.05). Tablo 6: PCO2 Değerlendirmesi Fentanil- Fentanil- Fentanil- Ropivakain Bubivakain Levobupivakain Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Başlangıç 44,20 ±5,29 44,68±6,24 43,33±5,851 41,46±4,25 0,04* 0.5. saat 42,10 ±5,63 42,13±6,71 41,85±4,72 40,86±6,501 0,07 1. saat 41,07±5,18 41,33±5,71 40,53±5,1 40,45±3,87 0,07 2. saat 40,33±4,98 39,93±3,39 39,84±4,19 38,70 ±3,68 0,07 4. saat 40,20±5,03 37,66±3,84 38,58±3,45 38,35 ±2,94 0,07 8. saat 37,26±5,23 37,93±5,10 37,15±3,34 36,20±3,76 0,07 12. saat 37,86±4,35 37,80 ±4,63 36,36±4,01 35,10 ±2,75 0,07 24. saat 39,33±5,86 36,40 ±3,63 34,36±3,09 33,10±2,44 0.03* Fentanil PCO2mmHg Oneway ANOVA Test * p<0.05 42 p Şekil 7 : PCO2 Değerleri PCO2 60 50 PCO 2 (%) 40 Fentanil Fentanil-Ropivakain 30 Fentanil-Bubivakain Fentanil-Levobupivakain 20 10 0 0 0.5 1 2 4 8 12 24 Saat Başlangıç PCO2 düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Fentanil, Fentanil-Ropivakain ve Fentanil-Bubivakain gruplarındaki olguların başlangıç PCO2 düzeyleri (p:0.04; p<0.05), Fentanil-Levobupivakain grubundaki olguların başlangıçtaki PCO2 düzeylerinden istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer gruplardaki olguların başlangıç PCO2 düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 0.5., 1.,2.,4. ve 12. saatlerdeki PCO2 düzeyleri gruplar arasında anlamlılığa yakın olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamakta(p>0.05), Fentanil-Levobupivakain grubundaki PCO2 düzeyleri diğer gruplara göre daha düşük seyretmektedir. 24. saatteki PCO2 düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). ve gruplarındaki olguların başlangıç PCO2 düzeyleri (p:0.04; p<0.05), grubundaki olguların başlangıçtaki PCO2 düzeylerinden istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Fentanil grubundaki olguların 24. saat PCO2 düzeyleri, Fentanil-Ropivakain, Fentanil-Bubivakain ve Fentanil-Levobupivakain 43 (p:0.03; p<0.05) gruplarındaki olguların 24. saat PCO2 düzeylerinden istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Fentanil-Levobupivakain grubundaki olguların 24. saat PCO2 düzeyleri, Fentanil ve Fentanil-Ropivakain gruplarındaki olguların 24. saat PCO2 düzeylerinden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktür (p:0.02; p<0.05). Fentanil-Bubivakain ve Fentanil-Levobupivakain gruplardaki olguların 24. saat PCO2 düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Tablo 7: PO2 Değerlendirmesi Fentanil- Fentanil- Fentanil- l Ropivakain Bubivakain Levobupivaka in Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Başlangıç 102.9±24.1 101,6±26,9 113,10±44,2 122,25±46,2 0,04* 0.5. saat 99.0±16.6 105,4±36,8 113,31±43,3 123,50±44,4 0,03* 1. saat 101.0±34.8 110,3±44,6 121,7±45,8 127,7±45,7 0,04* 2. saat 106,4±35,8 111,2±48,8 121,26±42,1 136,9±46,47 0,03* 4. saat 116,5±44,1 113,06±46,3 120,8±44,3 134,6±44,83 0,04* 8. saat 122,6±33,4 108,06±35,1 121,89±3,34 136,0±44,5 0,04* 12. saat 107,1±11,4 105,53±40,9 125,84±40,1 136,5±42,2 0,07* 24. saat 104,2±26,3 107,47±50,1 115,5±50,8 137,55±41,2 0,03* Fentani PO2(mmHg) Oneway ANOVA Test * p<0.05 44 p PO2 160 140 120 PO 2(%) 100 Fentanil Fentanil-Ropivakain 80 Fentanil-Bubivakain Fentanil-Levobupivakain 60 40 20 0 0 0.5 1 2 4 8 12 24 Saat Şekil 8 : PO2 Değerleri Başlangıç PO2 düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Fentanil-Levobupivakain grubundaki olguların başlangıç PO2 düzeyleri, Fentanil, Fentanil-Ropivakain ve Fentanil-Bubivakain gruplarındaki olguların başlangıç PO2 düzeylerinden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir. (p:0.04; p<0.05). Diğer gruplardaki olguların başlangıç PO2 düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 0.5. ve 1. saatteki PO2 düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Fentanil grubundaki olguların 0.5., 1., 2. saat PO2 düzeyleri, Fentanil-Ropivakain, Fentanil-Bubivakain ve Fentanil-Levobupivakain (p:0.03, p:0.04; p<0.05) gruplarındaki olguların PO2 düzeylerinden istatistiksel olarak anlamlı düşüktür. 4., 8., 12. ve 24. saatlerindeki Fentanil-Levobupivakain grubundaki olguların PO2 düzeyleri diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmaktadır (p<0.05). Diğer gruplardaki olguların PO2 düzeyleri arasında istatistiksel olarak bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 45 Tablo 8: Ortalama Arter Basıncının Gruplara Göre Değerlendirmesi Fentanil- Fentanil- Fentanil- Bubivakain Levobupivakain Fentanil OAB Ropivakain p (mmHg) Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Başlangıç 108.7±16,9 106,80±8,0 102,5±12.7 100,6±12,4 0,06 0.5. saat 106,5±14,9 98,6±17, 101,2±10,4 99,1±10,4 0,03* 1. saat 106,3±10,5 96,2±18,3 98,7±10,0 98,± 8,4 0,04* 2. saat 99,7±17,7 97,0±15,8 96,6±8,8 97,5±6,3 0,05* 4. saat 98,6±17,5 94,8±9,73 95,9±7,09 97,8±5,2 0.05* 8. saat 93,0±13,1 91,6±12,0 94,7±5,19 96,1±4,6 0.05* 12. saat 99,0±11,0 93,0±10,1 92,7±6,82 94,7±4,5 0.05* 24. saat 96,3±17,6 94,5±15,2 96,6±12,4 90,2±5,1 0,03* Şekil 9 : OAB Değerleri OAB 120 OAB(mmHg) 100 Fentanil Fentanil-Ropivakain 80 Fentanil-Bubivakain Fentanil-Levobupivakain 60 40 0 0.5 1 2 4 8 Saat 46 12 24 Başlangıç OAB düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 0.5. ve 1. saatlerdeki Fentanil-Bubivakain ve Fentanil-Levobupivakain gruplarındaki olguların OAB düzeyleri birbirine yakın değerlerde ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmamaktadır. Aynı süreçte Fentanil ve Fentanil-Ropivakain gruplarındaki olguların OAB düzeylerinden daha yüksek seyretmiştir (p:0.03, p:0.04; p<0.05). 4.,8, ve 12 saatlerde gruplar arasında istatistiksel olarak fark bulunmamaktadır (p:0.05). 24. Saatte OAB Fentanil grubunda diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı daha yüksek ölçülmektedir (p:0.03, p<0.05). Tablo 9: Kalp Atım Hızının Gruplara Göre Değerlendirmesi FentanilKAH Fentanil- Fentanil- Fentanil Ropivakain Bubivakain Levobupivakain p (Atım/dak) Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Başlangıç 77,6±16,6 77,7± 15,2 92,6±16,5 98,5 ±12,4 0,01* 0.5. saat 84,9±14,9 82,5±10,3 88,0±16,5 97,2±10,4 0,03* 1. saat 84,1±12,5 83,7±12,080 87,7±12,7 95,5± 8,9 0,04* 2. saat 91.6± 14,6 84,9±13,355 86,7±10,8 94,2±7,3 0,04* 4. saat 90,1± 15,5 90,0±13,414 84,1±11,9 91,1±9,2 0.05 8. saat 91,4± 13,5 89,2±13,215 80,3±11,2 86,7±9,6 0.04* 12. saat 93,4± 14,0 89,2±14,330 78,0±6, 9,3 85,2±8,5 0.04* 24. saat 88,6±17,4 94,5±15,2 103,5±14,4 92,2±7,1 0,05 Oneway ANOVA Test * p<0.05 47 KAH 120 100 Atım/dak 80 Fentanil Fentanil-Ropivakain 60 Fentanil-Bubivakain Fentanil-Levobupivakain 40 20 0 0 0.5 1 2 4 8 12 24 Saat Şekil 10 : KAH Değerleri Başlangıç KAH değerlerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Fentanil ve Fentanil-Ropivakain grubundaki olguların başlangıç KAH’ları, Fentanil-Bubivakain ve Fentanil-Levobupivakain (p:0.01; p<0.05) gruplarındaki olguların KAH değerlerinden düşüktür. 0.5., 1., 2., saatlerdeki Fentanil-Levobupivakain grubundaki olguların KAH’ları daha yüksek seyretmekte ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmaktadır. 4. saatte ise gruplar arası fark bulunmamaktadır (p>0.0). 8. ve 12. saatlerde Fentanil-Bubivakain grubunda KAH’ları diğer gruplardan daha düşük kaydedilmekte ve istatistiksel olarak anlamlıdır (p:0.04; p<0.05). 24. saatte ise gruplar arası fark bulunmamaktadır (p>0.0). 48 Tablo 10: SaO2 Gruplara Göre Değerlendirmesi Fentanil- Fentanil- Fentanil- Fentanil SaO2 Ropivakain Bubivakain Levobupivakain p (%) Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Başlangıç 97,4±1,3 96,8±2,7 96,7±1,6 96,30±1,4 0,06 0.5. saat 97,0±1,7 95,9±3,4 97,0±2,1 96,7±1,4 0,05 1. saat 96,5±2,821 97,3±2,3 97,7±1,1 97,5± 1,1 0,06 2. saat 96,9±2,492 97,1±2,1 98,1±1,1 97,5±1,0 0,07 4. saat 97,3±1,839 97,3±2,4 98,4±0,6 98,2±0,9 0.052 8. saat 98,1±0,743 97,5±2,0 98,5±0,8 98,6±0,6 0.063 12. saat 97,8±1,246 96,8±3,4 98,7±0,6 98,9±0,6 0.06 24. saat 97,6±1,528 95,3±2,1 95,8±2,0 98,2±1,1 0,05 Oneway ANOVA Test * p<0.05 Şekil 11 : SaO2 Gruplara Göre Değerlendirmesi SaO2 100 99 Fentanil SaO2 98 Fentanil-Ropivakain Fentanil-Bubivakain 97 Fentanil-Levobupivakain 96 95 0 0.5 1 2 4 8 12 Saat 49 24 Bütün süreçlerde SaO2 düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p<0.05). Tablo 11: Solunum Sayısının Değerlendirmesi Fentanil- Solunum Fentanil- Fentanil- Fentanil Ropivakain Sayısı Bubivakain Levobupivakain p (SS/dak) Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Başlangıç 20,5±5,9 19,6±4,2 16,4±2,1 15,5±1,4 0,03* 0.5. saat 20,4±5,8 18,6±4,8 16,3±1,6 15,1±1,6 0,04* 1. saat 20,2±5,4 19,7±5,8 15,9±2,4 14,7± 1,9 0,04* 2. saat 21,4±5,5 18,4±5,6 14,3±2,1 14,0±1,3 0,03* 4. saat 20,1±4,3 18,8±5,1 14,9±2,5 13,9±2,2 0.04* 8. saat 18,7±3,4 18,3±5,2 14,1±2,3 12,8±1,6 0.04* 12. saat 16,6±3,6 15,1±3,5 14,0±1,8 13,6±2,0 0.052 24. saat 14,6±1,1 15,0±4,0 13,0±2,6 12,1±1,6 0,055 Oneway ANOVA Test * p<0.05 Solunum Sayısı Solunum Sayısı (Solunum/dak) 25 20 Fentanil 15 Fentanil-Ropivakain Fentanil-Bubivakain 10 Fentanil-Levobupivakain 5 0 0 0.5 1 2 4 8 12 Saat Şekil 12 : Solunum Sayısı Değerleri 50 24 Başlangıç, 0.5., 1., 2., 4., 8. saatlerde solunum sayısına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Fentanil-Levobupivakain grubundaki olguların başlangıç solunum sayısı Fentanil-Bubivakain grubundakilerle benzer, Fentanil, Fentanil-Ropivakain gruplarındaki olguların başlangıç solunum sayılarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktür (p:0.03; p<0.05). 12. ve 24. saatlerdeki solunum sayıları açısından gruplar arasında benzer sonuçlar bulunmakta ve istatistiksel olarak fark bulunmamaktadır(p>0.05). Tablo 12: HKA Sonuçları ve İlaçların Gruplarar Göre Yan Etkileri Fentanil- Fentanil- Fentanil- Ropivakain Bubivakain Levobupivakain p Fentanil + Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD n (%) n (%) n (%) n (%) 2 (% 10) 1 (% 5) 0 (% 0) 0 (% 0) Bulantı/Kusma Var 18 (% 90) Yok 19 (% 95) 20(% 100) 0,053 20 (% 100) +İdrar Retansiyonu n (%) n (%) n (%) n (%) Var 2 (% 10) 1 (% 5) 0 (% 0) 0 (% 0) Yok 18 (% 90) 19 (% 95) 20(% 100) 20 (% 100) n (%) n (%) n (%) n (%) 0 (% 0) 0,06 +Aritmi (AF) Var 0 (% 0) 1 (% 10) 0 (% 0) Yok 20(% 100) 19 (% 90) 20(% 100) 20 (% 100) 4 mg 0.7mg 0.5mg 0.4mg *EkAnaljezi Gereksinimi (ToplamFentanil dozu)0.5 mcgr/ kg + Ki-kare test *Oneway ANOVA Test 51 +,*p<0.05 0,09 0.03* Bulantı, kusma, idrar retansiyonu ve aritmi (atriyal fibrilasyon-AF gibi) göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Ek analjezi gereksinimi fentanil (0.5 mcgr/ kg) ile sağlanmış, fentanil grubunda özellikle başlangıç periyodunda olmak üzere daha fazla (VAS 4-5) gereksinim duyulmuş ve uygulanmıştır. Gruplararası istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmaktadır (p<0.05). İSTATİSTİKSEL İNCELEMELER Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Oneway Anova testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Tukey HDS testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 52 TARTIŞMA Postoperatif ağrı tedavisinin amacı, hastanın ağrısının giderilmesini önlerken, solunum ve gastrointertinal sistem fonksiyonlarının bozulmamasını sağlamak ve erken mobilizasyona olanak vermektir. Posoperatif dönemde cerrahi travmaya verilen stres yanıt ve ağrı, hastanın iyileşmesini geciktirip, morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır. Atelektazi ve pnömoni torasik cerrahinin ana komplikasyonlarındandır. Bunların ortaya çıkmasında genellikle operasyon sonrası ağrının sorumlu olduğu düşünülmektedir. Hasta ağrı dolayısıyla etkin bir şekilde derin soluk alamamakta ve öksürememektedir. Çalışmamızda torakotomi gibi çok ağrılı ameliyat sonrasında torakal, epidural yolla hasta kontrollü analjezi yöntemiyle fentanil, ropivakain, bupivakain ve levobupivakain’in karşılaştırılmasını amaçladık. Çalışmamızda postoperatif ağrıyı etkileyebilecek intraoperatif etkenler dışarıda bırakılmaya çalışıldı. Premedikasyonda ve ameliyat sırasında opioid kullanılmadı, sadece indüksiyonda 2 mcgr / kg fentanil kullanıldı. Antonio Macias ve arkadaşlarının 80 hasta üzerinde yaptığı bir çalışmada; birinci grup hastaya % 0.2 ropivakain, ikinci grup hastaya % 0.15 ropivakain - 5 mcgr /ml fentanil, üçüncü grup hastaya ise % 0.1 bupivakain ve 5 mcgr /ml fentanil kombinasyonları torakotomi sonrası TEA şeklinde uygulanmıştır. Çalışmanın sonucunda 0.1 ml/kg/saat ropivakain ve 5 mcgr/ml fentanilin sürekli torasik epidural infüzyonu etkin bir analjezik etki göstermiş ve bu etki % 0.1 bupivakain ve 5 mcgr /ml fentanil ile sağlanan VAS ( VAS-3) değerleriyle benzer bulunmuş, sadece % 0.2 ropivakain etkin bir ağrı kontrolü sağlayamamış, (VAS-4) değerleri artmış ek olarak IV morfin tüketimine neden olmuştur.(67) Bizim çalışmamızda ise bir grupta tek başına lokal analjezik yerine tek başına narkotik analjezik kullanıldı, diğer gruplarda ise fentanil - ropivakain, fentanil - bupivakain, fentanillevobupivakain şeklinde opioid+local anestezik kullanıldı. Grup F (Fentanil grubu) tek başına etkin bir ağrı kontrolü sağlayamadı, özellikle postoperatif YBÜ ilk geliş saatinde VAS değerleri 4 -5 arasıydı. Bu dönemde fentanil grubuna ek analjezik olarak hastalara İV 0.5 mcgr /kg fentanil verildi. 53 Fentanil grubundaki her dönemde saptanan VAS değerleri fentanil-ropivakain ve fentanil-bupivakain gruplarındaki olguların VAS değerlerinden biraz daha yüksek bulunmakta ve istatistiksel olarak anlamlılık ifade etmektedir( p<0.05). Fentanil- levobupivakain grubunda 24.saatteki VAS değerleri oldukça düşük saptandı, etkin analjezi sağlandı ve bu veriler istatistiksel olarak anlamlı ve diğer gruplara gore farklılık göstermekteydi. De Cosmo ve arkadaşlarının 52 hasta üzerinde yaptığı torakotomi sonrası TEA ile ilgili bir çalışmada ise bir gruba Ropivakain-sufentanil kombinasyonu % 0.2- 1 mcgr/ml ve sufentanil 5ml / saat dozlarda, diğer gruba Levobupivakain-Sufentanil % 0.125 levobupivakain 1 mcgr / ml ve sufentanil 5 ml / saat dozlarında 48 saat infüzyon olarak verilmiştir. 24. saat VAS değerleri Grup L-S’de Grup R-S’ ye göre daha düşük bulunmuştur. Ancak istatistiksel olarak herhangi bir anlamlılık bulunmamıştır (68). Bizim çalışmamızda ise 24. saatte Fentanil-Levobupivakain grubunda daha düşük VAS değerleri elde edilmiştir. Yukarıdaki çalışmada grup LS’de sürekli 5ml/saat sufentanil ve levobupivakain verilmesine rağmen bizim çalışmamızda 2 ml/saat bolus, 3 ml /saat bazal, ve 15 dak kilit süresiyle hastaların ağrı hissettikleri zaman analjezik gereksinimi karşılamaları, çalışmamızda ki VAS değerlerinin daha düşük değerlendirilmesine neden olduğunu düşünüyoruz. Tuncel ve arkadaşlarının 62 hasta üzerinde yaptığı bir çalışmada (Grup R) % 0.2 ropivakain ve (Grup RS) %0.2 ropivakain-0.75 mcgr / ml sufentanil verilen iki grup oluşturulmuştur. Grup RS’ de VAS değerleri Grup R’ ye göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur (69). Bizim çalışmada daha çok başlangıç VAS düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmaktadır. Fentanil grubundaki olgularda VAS değerleri fentanil- ropivakain grubundaki olguların VAS değerlerinden biraz daha yüksek bulunmakta ve istatistiksel olarak anlamlılık ifade etmektedir, bu açıdan yapılan diğer çalışmalarla bizim çalışmamız benzer özellikler göstermektedir. S. Palermo ve arkadaşlarının yaptığı 50 hastalık çalışmada bir gruba operasyon bitmeden 30 dak önce 4ml % 0.75 ropivakain ve 0.05 mg fentanil bolus ve postoperatif yoğun bakımda % 0.2 ropivakain- 4mcgr / ml fentanil 5 ml/saat infüzyon şeklinde epidural kateterden verilmiştir. Diğer bir gruba ise indüksiyon 30 dak. önce 30 mg ketorolak İV olarak verilmiş ve operasyonun bitiminden 1 saat önce ise 100 mg tramadol 100 ml SF içinde ve ardından 600 mg tramadol - 100 mg ketorolak - 200 mg ranitidin - 16 mg 54 ondansetron - 100 ml SF içinde 2ml / saat kombinasyonu infüzyon şeklinde 48 saat verilmiştir. I.grupta daha düşük VAS değerleri elde edilmiş ( VAS 2-3 ) ve daha az yan etkiyle karşılaşılmıştır. I.grupta VAS değerleri bizim çalışmamızla benzerlik göstermektedir. (70) Behere ve arkadaşları 30 hastalık bir çalışma grubunda erken dönem torakotomi ağrısı için hasta kontrollü analjezi yöntemi yoluyla fentanil ve bupivakain ile epidural analjezi sağlanması ile intravenöz morfin kullanılarak hasta kontrollü analjezi yöntemini karşılaştırmışlarıdır. Epidural grubuna fentanil 5 mcgr / ml ile % 0.125 bupivakain, İV analjezi grubuna ise 1mg /ml morfin solüsyonu 2 ml bolus 10 dak kilit süresiyle analjezi sağlanmıştır. Grup HKEA‘ da ölçülen 0.2, 8. saat VAS değerleri ( VAS= 4), bizim çalışmamızdaki fentanilropivakain grubuyla benzerdir. Çalışmamızdaki fentanil grubu VAS değeri ilk 8 saat içinde grup HKEA‘ daki VAS değerlerinden yüksektir (71). Ancak bizim çalışmamızdaki Grup F-B ve Grup F-L VAS değerleri ilk 8 saat içinde grup HKEA VAS değerlerinden daha düşüktür. 24. saat sonunda VAS değerleri arasında anlamlı bir fark bulunmamaktadır. İlk 8 saat içerisinde Grup F-B ve Grup F-L VAS değerlerinin Grup HKEA’ den düşük olmasının nedenini operasyonun bitmesine 30 dak kala hastalara epidural kataderden bolus analjezik yapmamıza bağlamaktayız. De Cosmo ve arkadaşlarının 72 hasta üzerinde yaptıkları başka bir çalışmada Grup A’ ya % 0.125 levibupivakain- 1 mcgr / ml sufentanil Grup B’ ye ise % 0.0625 levobupivakain- 1mcgr / ml sufentanil, 5 ml / saat ve 48 saat süreyle postoperatif analjezi sağlamak amacı ile infüzyon başlanmıştır. Grup A’ nın VAS değerleri ilk 24 saatte bizim çalışmamızdaki fentanil- levobupivakain VAS değerinden düşüktür, ancak 24 saat sonunda Grup A ile Grup F-L arasında herhangi bir fark bulunmamaktadır. Bunun nedenini Grup A’ ya operasyon öncesi epidural katederden önce 15 mg levobupivakain ve ardından 30 mg sufentanil ve 6 ml SF ile toplam 10 ml analjezik yapılması ve operasyon esnasında hastaya infüzyon şeklinde sufentanil başlanması daha düşük VAS değeri sağlamıştır (72). Bizim çalışmamızda indüksiyon esnasında verilen 2 mcgr / kg fentanil haricinde operasyon boyunca herhangi bir narkotik analjezik verilmemiştir. Biz çalışmada operasyon bitimine 30 dakika kala 15 mg levobupivakain + 50 mcgr fentanil + 3 cc SF analjezik olarak verilmiştir. 55 Çalışma grubumuzda fentanil grubundaki olguların PCO2 değerleri fentanilropivakain, fentanil- bupivakain ve fentanil- levobupivakain grubundaki olguların 24. saat PCO2 düzeylerinden istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Ancak bu oran hiçbir zaman entübasyon gerektirecek düzeye ulaşmamıştır. Fentanil – bupivakain ve fentanillevobupivakain gruplarındaki PCO2 değeri, fentanil ve fentanil - ropivakain grubundaki olguların PCO2 değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktür. Bununda, fentanil- bupivakain ve fentanil- levobupivakain grubunda daha iyi analjezi sağlanmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz. PO2 düzeyleri ise fentanil- levobupivakain gruplarında diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmaktadır. Fentanil- levabupivakain grubunda etkin analjezi sağlanması, hastanın postoperatif solunum fonksiyonlarının daha iyi düzeye gelmesi, PO2 düzeyinin yüksek olmasında etken olduğunu düşünmekteyiz. Antonio Macias ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada solunum sayısı Grup B-F, Grup R ve Grup R-F’ de anlamlı bir fark bulunmazken, bizim çalışmamızda da gruplar arasında 12. ve 24. saatlerdeki solunum sayıları açısından gruplar arasında benzer sonuçlar bulunmakta ve istatistiksel fark bulunmamaktadır.(67) Çalışmamızda bütün gruplarda hemodinami(OAB,KAH) stabil seyretti. VAS değeri daha yüksek olan fentanil grubunda OAB ve KAH diğer gruplardaki değerlere göre daha yüksek kaydedilmiştir. SaO2 tüm gruplarda normal sınırlarda seyretti ve gruplar arası bir fark izlenmedi. Çeşitli çalışmalarda üriner retansiyon, bulantı, kusma gibi yan etkiler bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamaktadır. Bizim çalışmamızda da yan etkiler bakımından bu çalışmalara benzer sonuçlar elde ettik. Gruplarımız arasında istatistiksel olarak anlamlı farklar bulunamadı.(67,68,69,70,71,72) 56 ÖZET Torakotomi sonrası ağrı tedavisi postoperatif hastanın iyileşme sürecini hızlandıracağı gibi pulmoner komplikasyonları azaltacaktır. Bu amaçla yoğun bakım ünitesinde opioidler başta olmak üzere pek çok ilaç ve yöntem kullanılmaktadır. Hastanın ağrısı tedavi edilirken bilincini etkilemeyen, solunum fonksiyonlarını bozmayan yeterli analjezi yöntemleri uygulanmalıdır. Yetersiz analjezi veya aşırı sedasyon hastanın derin nefes almasını ve öksürmesini engelleyerek sekresyon birikmesi ve atelektazilere neden olabilecektir. Çalışmamızda torakal epidural hasta kontrollü analjezi (TEA-HKA) yöntemi ile tek başına fentanil ve fentanile ilaveten , ropivakain, bupivakain ve levobupivakainin analjezik etkinlikleri yanısıra oluşabilecek yan etkilerini karşılaştırmayı amaçladık Torakotomi yapılan hastalara ameliyathanede, operasyonun bitmesine 30 dakika kala yükleme olarak; GrupF’e 50 mcgr fentanil+3cc SF, GrupFR’ye 50 mcgr fentanil+10 mg %0,2 ropivakain, GrupFB’ye 50 mcgr fentanil+15 mg %0,5 bupivakain+2cc SF GrupFL’ye 50 mcgr fentanil+15mg %7,5 levobupivakain+3cc SF bolus olarak torakal epidural kateterden verildi. YBÜ’de; -fentanil (Grup F) (n=20)’e bolus ve hasta kontrollü analjezi modunda (HKA) 5 mcgr/ml konsantrasyonda fentanil, 2 ml bolus, 5 ml/saat bazal infüzyon ve 30 dak kilit süresiyle, -fentanil-bupivakain (Grup FB) (n=20)’ye bolus ve PCA modunda % 0,125 bupivacain-5 mcgr/ml fentanil 2 ml bolus 3 ml/saat bazal ve 15dak kilit süresiyle , -fentanil-ropivakain (GrupFR) (n=20)’ye bolus ve HKA modunda 5 mcgr/ml fentanil0,1mg/ml ropivakain, 2 ml bolus HKA, bazal 5 ml ve 30 dak kilit süresiyle -fentanil-levobupivakain (GrupFL) (n=20)’ye bolus ve HKA modunda % 0,125 levobupivakain-5 mcgr/ml fentanil 2 ml bolus 3ml bazalve 15 dak kilit süresiyle torakal epiduralden hasta kontrollü analjezi (HKA) başlandı. Ek doz analjezi ihtiyacı olan hastalara fentanil 0.5 mcgr/kg dozda İV olarak verilerek analjezi sağlandı. 57 Grupların yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, boy, ASA sınıfı, ameliyat süresi ve yapılan ameliyatların tipi, ameliyat öncesi ağrı skorları, PaCO2, kan basıncı, kalp atım hızı ve dakika solunum sayısı değerleri arasında anlamlı farklılık yoktu (p>0,05). 58 SONUÇ Çalışmamızda torakotomi gibi çok ağrılı (VAS>8) ameliyat sonrasında torakal epidural HKA yöntemiyle kullanılan tek başına fentanil ve ropivakain, bupivakain ve levobupivakainin fentanil ile kombinasyonlarının analjezik etkinlikleri, yanısıra yan etkileri karşılaştırıldı. Torakotomi yapılan hastaların postoperatif dönemde ağrıları opioidler başta olmak üzere çok çeşitli ilaçlarla giderilmeye çalışılmaktadır. Yine bu ilaçların uygulanma yolları da çok çeşitlidir. Buradaki amaç, düşük miktardaki analjezik ilaç kullanımıyla en etkili analjezi düzeyini ve en az yan etki ile sağlamaktır. Hastaların postoperatif YBÜ’de monitörize edilmelerinin ardından, ağrı skorları, dakika solunum sayısı ve hemodinamik durum izlenerek torakal epidural hasta kontrollü analjezi yöntemiyle ilaç kombinasyonlarının analjezik etkinlikleri değerlendirildi. Uygulanan fentanil, fentanil-ropivakain,fentanil-bupivakain ve fentanil-levobupivakainin oluşturduğu analjezik etkinlik ve ortaya çıkan yan etkiler her bir grup için ayrı ayrı kaydedildi. Elde edilen verilerin değerlendirilmesi sonucunda levobupivakain-fentanil grubunda VAS değerleri diğer gruplara gore daha düşük saptanmakta ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır. Fentanil grubundaki olgularda ek analjezi daha fazla gerektiğinden VAS değerleri, fentanil-ropivakain ve fentanil-bupivakain gruplarındaki olguların VAS değerlerinden biraz daha yüksek bulunmakta ve istatistiksel olarak anlamlılık ifade etmektedir. Sonuç olarak; ağrı düzeyinin yüksek olduğu torakotomi ameliyatları sonrası analjezide kullandığımız 3 farklı lokal anestezik ile birlikte fentanilin kombine kullanımının daha etkin analjeziye ve daha az yan etki profiline neden olarak, etkin bir HKA yöntemi sağlayabileceğini düşünüyoruz.Yeni bir lokal anestezik olan levobupivakain bupivakaine benzer ancak hem ropivakaine hem de bupivakaine gore fentanil kombinasyonu ile etkin bir analjezi oluturmuştur. 59 KAYNAKLAR 1. Dawkins CJM, Steel GC: Thoracic extradural block for upper abdominal surgery. Anaesthesia 26: 41-48, 1971. 2. Hakenson E, Bergtsson M, Rutberg H, Ulrick AM: Epidural morphine by thoracic or lumbar routes in cholecystectomy: Effection post-operative pain and respiratory variables. Anaesth. Intens Care 17: 166-169, 1989. 3. Bromage PR: Epidural Analgesia. Philadelphia, PA, Saunders, 1978, pp: 443-650. 4. Liu S. Carpenter RL. Epidural anesthesia and analgesia:their role in postoperative outcome.Anesthesiology 1995;82:1474-506. 5. Vik-Mo H, Ottesen S, Renck H: Cardiac effects of thoracic epidural analgesia before and during acute coronary artery occlusion in open chest dogs. Scand J Lab Invest 38: 737-746, 1987. 6. Sato K, Yamamura T, Murakami F,et al:Thoracic epidural anaesthesia combined with enflurane anaesthesia reduces atrioventricular conduction in dogs.Can J Anaesth 37;813818,1990. 7. Otten P, Wilson S: The cardiocirculatory effects of upper thoracic epidural analgesia. Canad Anesth Soc J 13: 541-549, 1966. 8. Mc Lean A, Mulligan G, Otton P, et al: Hemodynamic alterations associated with epidural anesthesia. Surgery 62: 79-85, 1967. 9. Ottesen S: The influence of thoracic epidural analgesia on the circulation at rest and during physical exercise in man. Acta Anaesth Scand 22: 537-547, 1978. 10. Tanaka K, Harad T, Dan K: Low-dose thoracic epidural anesthesia induces discreet thoracic anesthesia without reduction in cardiac out put. Regional Anesthesia 16: 318-321, 1991. 11. Wattwil M, Sundberg A, Arvill A, et al: Circulatory changes during high thoracic epidural anesthesia-influence of sympathetic block and of systemic effect of the local anaesthetic. Acta Anaesth Scand 24: 849-855, 1985. 60 12. Saada M, Catoire P, Bonnet F, et al: Effect of thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia on segmental wall motion assessed by transesophageal echocardiography. Anesth Analg 75: 329-35, 1992. 13. Sundberg A, Wattwil M, Arvill A; Respiratory effects of high thoracic epidural anasethesia. Acta Anaesth Scand. 30: 215-217, 1986. 14. Sjorgen S, Bullard W: Respiratory changes during continuous epidural blockade. Acta Anaesth Scand 16: 27-49, 1972. 15. Takasaki M, Takaheshi T: Respiratory function during cervical and thoracic extradural analgesia in patients with normal lungs. Br J Anaesth 52: 1271-1275, 1980. 16. Mankikian B, Cantineau JP, Bertrand M, et al: Improvement of disphragmatic function by a thoracic extradural block after upper abdominal surgery. Anesthesiology 68: 379-386, 1988. 17. Pansard JL, Mankikian B, Bertrand M, et al: Effects of thoracic extradural block on diaphragmatic electrical activity and contractility after upper abdominal surgery. Anesthesiology 78: 63-71, 1993. 18. Ottesen S, Renck H, Jynge P: Thoracic epidural analgesia. Acta Anaesth Scand 69: 1-16, 1978. 19. Kazemi H, Bruecke PE, Parsons ES: Role of the autonomic nervous system in the hypoxic responce of the pulmonary vascular bed. Resp Physiol 15: 245-248, 1972. 20. Kadowitz PJ, Hyman AL: Effect of sympathetic nerve stimulation on pulmonary vascular resistance in the dog. Circulation Rescarch 32: 221-227, 1973. 21. Lundberg J, Lundberg D, Norgen L, et al0 Intestinal hemodynamics during laparotomy: effets of thoracic epidural anesthesia and dopamine in humans. Anesth Analg 71: 9-15, 1990. 22. Greitz N, Andreen M, Irestart L: Hemodynamics and oxygen consumption in the dog during high epidural block with special reference to the splanchnic region. Acta Anaesth Scand 27: 211-17, 1983. 23. Gelman S, Feigenberg Z, Dintzman M, et al: Electroenterography after cholecystectomy. The role of high epidural analgesia. Arch Surg 112: 580-583, 1977. 24. Katz J, Kavanagh BP, Sandler AN, et al: Preemptive analgesia. Clinical evidence of neuroplasticty contributing to post operative pain. Anesthesiology 77: 439-446, 1992. 61 25. Christopher J. O’Connor, MD: Thoracic Epidural Analgesia: Phxisologic effects and clinical applications. J Cardiothorac Vasc Anesth Vol 7, No 5, 1993; p. 595-609. 26. Le-Baz N, Goldin M: Continuous epidural morphine infusion for pain relief after open heart surgery. Anesthesiology 59: A 193, 1983. 27. Liem TH, Hasenbos MA, Booji LH, et al: Coronary artery baypas grafting using two different anesthetic techniques: Hemodynamic results: Part 1. J Cardiothorac Vasc Anesth 6: 148-155, 1992. 28. Liem TH, Hasenbos MA, Booji LH, et al: Coronary artery baypas grafting using two different anesthetic techniques: Part II: Post-operative out come. J Cardiothorac Vasc Anesth 6: 156-161, 1992. 29. Joachinsson PO, Nystrom SO, Tyden H: Early extubation after coronary artery surgery in efficiently warmed patients. postoperative comparison of opioid anesthesia vs inhalational anesthesia and thoracic epidural analgesia. J Cardiothorac Anesth 3: 444-454, 1989. 30. Dwarakanath GK. Pathophysiology of Pain. In: Warfield CA, Ed. Principles and Practice of Pain Management. New York, NY: McGraw-Hill, Inc.; 1993:3-9. 31. Liem TH, Hasenbos MA, Booji LH, et al: Coronary artery baypas grafting using two different anesthetic techniques: Hemodynamic results: Part 1. J Cardiothorac Vasc Anesth 6: 148-155, 1992. 32. Kane RE: Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia. Anesth Analg 60: 150-162, 1981. 33. Lund PC: Peridural anesthesia. A review of 10.000 administrations. Acta Anaesthesia Scand 6: 143-159, 1962. 34. Bonica JJ, Backup PH, Andersson CE, et al: Peridural block: Analysis of 3. 637 cases and a review. Anesthesiology 18: 723-740, 1957. 35. Dawkins CJM: An analysis of the complications of extradural and caudal block. Anesthesia 24: 554-563, 1969. 36. Bromage PR: The control of post-thoracotomy pain. Anaesthesia 44: 445-446, 1989. 37. Etches RC, Sandler AN, Daley MD: Respiratory depression and spinal opioids. Can J Anaesth 36: 165-185, 1989. 38. Drugs in Anaesthetic Practice; Seventh Edition, 1991. 62 39. Meuldermans WEG, Hurkmans RMA, Heykants JJP: Plasma protein binding and distribution of fentanyl, sufentanil, alfentanil and lofentanil in blod. Arch Int Pharmacodyn Ther 257:4,1982. 40. Cox BM: Drug tolerance and physical dependence. In Pratt WB, Taylor PR (eds): Principles of Drug Action, 3rd edition. New York, Churchill Livingstone, 1990, p 639-690. 41. Ghoneim MM, Mewaldt SP, Thatcher JW: The effect of diazepam and fentanyl on mental, psychomotor and electroencephalographic functions and their rate of recovery. Psycopharmacology (Berlin) 44:61,1975. 42. Sebel PS, Bovill JG, Wauquler A, Rog P: Effects of high dose fentanyl anesthesia on the electroencephalogram. Anesthesiology 55: 203, 1981. 43. Bower S, Hull CJ: Comparative pharmacokinetics of fentanyl and sulfentanil. BR J Anaesth 54: 871, 1982. 44. McClain DA, Hug CC: İntravenous fentanyl kinetics. Clin Pharmacol Ther 28: 106, 1980 45. Benthuysen JL, Foltz BD, Smith NT et al: Prebypass hemodynamic stability of sufentanil-O2, Fentanyl-O2 and morphine- O2 anesthesia during cardiac surgery: a comparison of cardiovascular profiles. J Cardiothorac Anesth 12: 749, 1988. 46. Mathews HML, Furness G, Carson IW et al: Comparison of sulfentanil-oxygen and fentanyl-oxygen anaesthesia for coronary artery bypass grafting. Br J Anaesth 60: 530, 1988. 47. Hamm D, Freedman B, Pellom G et al: The maintenance of myocardial contractility by fentanyl during enflurane administration. Anesthesiology 59: A86, 1983. 48. Lunn JK, Stanley TH, Webster LR et al: High dose fentanyl anesthesia for coronary artery surgery: plasma fentanyl concentration and influence of nitrous oxide on cardiovascular responses. Anesth Analg 58: 390, 1979. 49. Flacke JW, Flack WE, Bloor BC, Olewine S: Effects of fentanyl, naloxone and clonidine on hemodynamics and plasma catecholamine levels in dogs. Anesth Analg 62: 305,1983. 50. Thomson IR, Putnins CL, Friesen RM: Hyperdynamic cardiovascular response to anesthetic induction with high dose fentanyl. Anesth Analg 65: 91, 1986. 51. Wynands JE, Townsend GE, Wong P et al: Blood pressure response and plasma fentanyl concentrations during high- and very high-dose fentanyl anesthesia for coronary artery surgery. Anesth Analg 62: 61, 1983. 63 52. Edde RR: Hemodynamic changes prior to and after sternotomy in patients anesthetized with high-dose fentanyl. Anesthesiology 55: 444, 1981. 53. Stanly TH, Philbin DM, Coggins CH: Fentanyl-oxygen anesthesia for coronary artery surgery: cardiovascular and antidiuretic hormone responses. Can J Anaesth 26: 168, 1979. 54. Sevel PS, Bovill JG, Boekhorst RAA, Rog P: Cardiovascular effects of high dose fentanyl anesthesia. Acta Anesthesiol Scand 26: 308, 1982. 55. De Lange S, Stanley TH, Boscoe M, et al: Comparision of sugentanil-O2 and fentanil O2 anesthesia in man. Anesthesiology 56: 112-118, 1982 56. Wong KC, Martin WE, Hornbein TF et al: The cardiovascular effects of morphine sulfate with oxygen and with nitrous oxide in man. Anesthesiology 38. 542, 1973. 57. Crawford,J.S:Obstetric Analgesia and Anaesthesia Churchill Livingstone.p.52-61,1984. 58. Drugs in Anaesthetic;Seventh Edition,1991. 59. Moir, D. D; Local Anaesthetic Techniques in Obstetric. Br J Anaesthesia 58: 747-759, 1986. 60. Kayaalp O.S Tıbbi Farmakoloji 10. baskı,Ankara,2002;804. 61. Graf BM,Eberl S,Abraham BS,et al.Comparison of the Direct Cardiotoxicity of the isomers of Ropivacaine and Bupivacaine.Anesthesiology Sep. 1998 Vol 89,396-405. 62. Cederholm I. Preliminary risk-benefit analysis of ropivacaine in labour and following surgery.Drug Safety 1997:16(6);391-402. 63. Rosenberg PH, Heinonen E. Differential sensitivityof Aand C fibres to long acting amide local anaesthetics. Br J Anaesth 1983; 55: 163-7 64. Rosenberg PH, Kytta J. Absorbtion of bupivacaine, etidocaine, lignocaine and ropivacaine into N-heptane, rat sciatic nerve and human extradural and subcutaneous fat. Br J Anaesth 1986; 58: 310-4 65. Forsberg T, Westman I. Differences in ropivacaine and bupivacaine. Reg Anesth 1988; 11:12. 64 vasoactivity between in 66. Cederholm I, intradermal ropivacaine and without Akerman addition B. and of Local analgesic bupivacaine adrenaline in in and vascular various man. Acta effects concentrations Anaesthesiol of with Scand 1994; 38: 322-7. 67. Antonio Macias, Pablo Monedero: A randomized, double- blinded comparison of thoracic epidural ropivacaine, ropivacaine/fentanyl, or bupivacaine/fentanyl for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg 2002;95:1344-50. 68. De Cosmo,E.Congedo.Ropivacaine vs. levobupivacaine combined with sufentanil for epidural analgesia after lung sugery. European Journal of Anaesthesiology 2008; 25: 10201025. 69. Tuncel G.Ozalp G.Epidural ropivacaine or sufentanil-ropivacaine infusions for postthoracotomy pain. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 28 (2005) 375-379 70. S.Palermo,P.Gastaldo. Perioperative analgesia in pulmonary surgery. Minerva anestesiol 2005;71:137-46 71. Behere BK.Patient-controlled epidural analgesia with fentanyl and bupivacaine provides better analgesia than intravenous morphine patient-controlled analgesia for early thoracotomy pain. J Postgrad Med April 2008 Vol 54 Issue 2. 72. De Cosmo,E.Congedo.Epidural infusion of levobupivacaine and sufentanil following thoracotomy. Anastesia 2007, 62 pages 994-999 65
