Diabetes Mellitus - İstanbul Tıp Fakültesi

Diabetes Mellitus
Prof.Dr. Rüveyde Bundak
Prof. Dr. Firdevs Baş
İ.Ü. Çocuk Sağlığı Enstitüsü
ve
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD.
Büyüme-Gelişme ve Pediatrik Endokrin BD
Diabetes Mellitus Tanımı
Diabetes Mellitus (Şekerli Diyabet) değişik
nedenlere bağlı insülin salınım bozukluğu,
insülin eksikliği veya insülin etki yetersizliği
sonucu gelişen kronik hiperglisemi ve buna
eşlik eden karbonhidrat, yağ, protein
metabolizma bozuklukları ile seyreten
metabolik bir hastalıktır.
ÖYKÜ 1
• A.K 8 yaşında kız çocuktu. Halsizlik, karın ağrısı,
ateş, kusma, dalgınlık yakınması ile özel bir
hastaneye götürüldü.
• Hastanede kan tetkikleri alındı, akut apandisit
tanısı ile operasyon önerildi. Dr kliniğin patlama
aşamasındaki apandisite bağlı olduğunu operasyon
sonrası hızla düzeleceğini söyledi.
• Ameliyata girerken hemşire “kan şekeri 370 mg
çıktı” deyince, Dr “Olmaz öyle şey” dedi.
• Operasyon yapıldı, serum verildi
• POSTOP DURUM DAHA AĞIRDI….
• Ayşe ambulansla devlet hastanesine sevk edildi.
• AK’yı “ biz düzeltemeyiz” diyerek orası da
kabul etmedi.
• İstanbul Tıp Fakültesi önerildi.
• Hasta ağır ketoasidoz komasındaydı. Düzelmesi
iki gün sürdü.
Tanı : TİP 1 DİYABET
ÖYKÜ 2
• BF 13 yaşında erkek çocuktu. Yaz tatilini ailesi ile
güney kıyılarımızda geçiriyordu. Son günlerde
zayıflıyordu, aile hareketli olmasına bağladı
• Ancak sık sık
nefes alması aileyi tedirgin
etti.Uçakla dönen aile eve gitmeden havaalanına
yakın bir özel hastaneye başvurdu. “Pnömoni”
tanısı kondu antibiyotik verildi.
• Durum evde daha kötü idi. Dalgınlık başladı,
nefesi daha da sıklaştı. Aile çocuğu bu kez başka
bir hastaneye götürdü, film çekildi, kan tahlili
alındı.
• Çıkan sonuçta kan şekeri çok yüksekti (950 mg/dl).
• Tip 1 Diyabet tanısı kondu,durumu giderek
kötüleşiyordu, aile oradan çocuğu alıp İstanbul
Tıp Fakültesi Hastanesine getirdi.
• Durumu ağırdı. İleri beyin ödemi gelişmişti.
• Berfin, yoğun bakım servisine alındı, antiönem
tedavi eşliğinde tedavisi planlandı. B.F’nin
düzelmesi 5 günü buldu.
ÖYKÜ 3
• L.K 5 yaş kız çocuk, annenin dikkatini Leyla’nın
çok su içmesi çekti. Bu endişesini kocası ile
paylaştı.
• “ İçer canım ne var bunda, çok su içmek iyidir
demiyorlar mı zaten” diyerek baba konuyu kapattı.
• Anne çaresiz 1-2 gün daha bekledi. Leyla sanki
eriyor gibi geldi anneye, yiyordu ama kilosu
günden güne azalıyor gibiydi.
• Bu kez eşine danışmadan sağlık ocağına gitti.
Doktora sık sık idrara çıktığını çok su içtiğini
söyledi
• Dr. “ idrar yolu infeksiyonu olabilir, bir idrar
tahlili yaptıralım.” dedi.
• İdrarda şeker (++++), keton (eser) bulundu,
Diyabet tanısı konulan Leyla ildeki devlet
hastanesinde Diyabet tanısı kesinleşti tedavisi
başlatıldı, oradan da Fakültemize gönderildi.
Çocuk ve ergenlerde diyabet
• Tip 1 ( % 95)
Tip1a otoimmun
Tip2b idiyopatik
• Tip 2
• Diğer
Normal hücre
Tip 2 Diyabette hücre
Tip1 Diyabette hücre
METABOLİK SÜREÇ
KH kullanımında
Osmotik Diürez
Hiperglisemi
Dehidratasyon
BULGULAR
Sık idrara çıkma
(Gece işemeleri)
Susama
Çok su içme
Kalori azalması
Proteinlerin kullanımı
Yetersiz
Açlık hissi
Çok yemek yeme
Halsizlik
Kilo kaybı
Yağların kullanımı
Keton cisimleri
Ketonüri
Asidoz
Karın ağrısı
Bulantı, kusma
Sık nefes alma
Etiyoloji
• Viral infeksiyonlar (koksaki, sitomegalovirus, rubella,
kabakulak, enteroviruslar v.b)
•
•
•
•
•
•
Toksinler (nitrozaminler, streptomicesler, vakor v.b)
D Vit eksikliği
Psikolojik stres
Glutenli gıdalara erken başlama
Sanitasyon
Diğer
Geleneksel Yaklaşım
Çevresel faktörler
Belirgin immunolojik
Bozukluk
Adacık antikoru
GADA IAA
Genetik
Yatkınlık
İlerleyici insülin
kaybı
Erken
prediyabet
zaman
Glukoz toleransı
Geç
prediyabet
C-peptid’in kaybolması
Aşikar diyabet
Tip I Diyabet
•
•
•
•
Genetik yatkınlığı olan bireyde
Çevresel faktörlerin etkisi ile başlayan
İlerleyici β hücre harabiyeti
Sonuç olarak ortaya çıkan insülin eksikliğinin
yol açtığı hiperglisemi ve buna eşlik eden çoğul
metabolik bozukluklar bütünüdür.
TANI
• Klinik bulgular
• Açlık plazma glikozu > 126 mg/dl
• Tokluk plazma glikozu > 200 mg/dl
Diyabet tedavisinin amaçları
•
•
•
•
Normoglisemiyi sağlamak
Akut metabolik komplikasyonları önlemek
Normal büyüme ve gelişmeyi korumak
Kronik mikrovasküler komplikasyonları
(retinopati, nefropati,nöropati) önlemek veya
geciktirmek
• Diyabete eşlik eden obezite, hipertansiyon,
dislipidemi ve kardiyovasküler patolojileri
engellemek
• Psikososyal sorunları önlemek
• Hastanın yaşam kalitesini korumak
HbA1C Düzeyi
• 3 ayda bir bakılmalı
• < %7
İnsülin tedavisi sırasında ideal açlık kan
şekeri düzeyleri
Yaş
Glikoz (mg/dl)
Süt çocuğu
120-200
< 6 yaş
100-180
≥ 6 yaş
80-150
ŞEKER
HÜCRE
İnsülinin fizyolojik salınımı
İnsülin Tipleri
• Hızlı etkili (analog) (Humalog, Novorapid)
• Kısa etkili
(Actrapid, Humulin R)
• Orta etkili NPH
(İnsülotard Humulin N)
• Uzun etkili (analog)
(Lantus)
Fizyolojik İnsülin salınımı
Hızlı etkili insülin
Kısa etkili insülin
Saatler
İNSÜLİN UYGULAMA
YÖNTEMLERİ
BD Enjektör
SÜREKLİ CİLT ALTI
İNFÜZYON ( POMPA)
9/28/2002
File name/location
Company Confidential
Copyright © 2000 Eli Lilly and Company
34
Dört doz insülin uygulama profili
R/ H
R/ H
R/ H
NPH
NPH
SABAH
ÖĞLE
AKŞAM
GECE
İnsulin emilimini etkileyen faktörler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Enjeksiyonun Yeri
Enjeksiyonun Derinliği
Emilim Hızı (masaj, ısı değişikliği)
İnsülinin Tipi
İnsülinin Türü
İnsülinin Kaynağı
İnsülinin Konsantrasyonu
İnsülinin Dozu
İnsülinin Enjeksiyon Yerinde Yıkılması
İnsülin Antikorları
Komplikasyonlar
• Akut
• Kronik
Orta derecede
Orta derecede
Hızlı emilim
Hızlı emilim
Yavaş emilim
Yavaş emilim
Tip 2 Diyabet
• Daha çok erişkinlerde görülür (%85-95)
• Çocuklarda: %2-3
%8-45
Tip 2 diyabet sıklığı artıyor
• Tip 2 Diyabet (DM) sıklığı artıyor
1982-1994
(0.7/100000
10 kat (%8-45)
7.2/100000)
• Japonya’da Tip 2 diyabetli çocuk
oranı her yıl %5 artmaktadır
Tip 2 Diyabet ve Obezite İlişkisi
• Tip 2 DM’li vakaların %90’ından fazlası
obez/aşırılı tartılı (hiperinsülinemi var)
• Obezite sıklığı da artıyor
1963-1991
%50
Obezite
Enerji alımı ve harcanması arasındaki
uyumsuzluk sonucu vücut yağının aşırı artışıdır
Enerji Alımı
Enerji
harcanması
Obezite
• Dünya’da ve Türkiye’de giderek aşırı
tartılılık ve obezite sıklığı artıyor
• Riskli, yaşlar ;
• İlk 1 yaş
• 5 – 6 yaş
• Ergenlik dönemi
Tip 2 Diyabet Gelişimi
•Çevresel etkiler
•Yaşam tarzının
etkileri
•Fiziksel aktivite
•Beslenme
(Fetal/Postnatal)
•Yaş
•Gestasyonel diyabet
Genetik Faktörler
*İnsülin
direnci
*İnsülin direnci
*Toklukta KŞ↑
*İnsülin
*Tip2DM
*Tip2DM
*İnsülinopeni
*İnsülin
direnci
*Azalmış ilk faz
direnci
İnsülin salınımı
*Açlık ve
*Bozulmuş GT
toklukta KŞ↑
*Bozulmuş GT
*Glikoz
Toleransı:N
Tip 2 Diyabetin Bulguları
• Başvuruda tip 1 diyabet bulgularına benzer
bulgular (poliüri, polidipsi, tartı kaybı vb)
• Şişmanlık/Aşırı tartılı çocuk
• Diyabetik ketoasidoz (%25)
• Açlık insülin ve C-peptid düzeyi:Eksik değil
• Adacık hücrelerine karşı antikor:Negatif
Kaynaklar
• Pediyatri Kitabı (eds. Olcay Neyzi, Türkan
Ertuğrul), Endokrin Sistem ve Hastalıkları, 4.
Baskı, 2.cilt, Nobel Tıp Kitabevleri, 2010
• Çoçuk Endokrinolojisi (eds P Cinaz, F
Darendeliler, A Akıncı, B Özkan, B Dündar, A
Abacı, T Akçay, 2. Baskı, Nobel Tıp
Kitabevleri, 2014