Kronik Öksürüklü Hastaların Değerlendirilmesi

Kronik Öksürüklü Hastanın
Değerlendirilmesi
Dr. Seval Ferhat ŞAHABETTİNOĞLU
American Family Physician
Volume 84, Number 8, October 15, 2011
Kronik öksürük 1. basamak sağlık
hizmetlerinde en sık karşılaşılan,
tanı ve tedavide sıkıntılar yaratan
bir semptomdur.
Öksürük ;
Trakeobronşial mukosiliyer aktivite yetersizliği
ile ortaya çıkan refleks bir temizleme
mekanizmasıdır.
Öksürükle akciğerlerden hızla atılan hava
beraberinde geçtiği yerlerdeki tüm sekresyon
ve yabancı cisimleri çıkarır.
Patofizyolojisi;
• Soluk borusu ve bronşlar yabancı maddelere çok
duyarlıdırlar.
• Yabancı madde soluk yoluna girdiğinde vagus
siniri aracılığıyla uyarı beyne, medulla oblangataya
gider ve öksürükle ilgili otomatik olayları başlatır.
• Bu nedenle n.vagus’un innerve ettiği tüm alanlara
ait patolojiler öksürük nedeni olabilir.
Yetişkinlerde öksürük
süreye bağlı olarak;
Akut Öksürük;
3 haftadan kısa süren,
Subakut öksürük;
3 - 8 hafta süren,
Kronik Öksürük;
8 haftadan uzun süren öksürüklerdir.
• Kr. öksürüğün yetişkinlerdeki en sık nedenleri,
postnazal akıntı sendromu (PNAS), astma ve
gastro-özefajial reflü’dür (GÖR).
• PNAS, astma ve GÖR ‘’Patojenik Triad‘’ olarak
adlandırılır.
• Ampirik tedavi de bu üç neden göz önüne alınarak,
ardışık tedavi başlanılmalıdır.
Yetişkinlerde kronik öksürük nedenleri
Akciğer grafisi normal
(%93)








Postnazal akıntı sendromu
Astma
Gastroözefageal reflü
Öksürükle seyreden astma
Eozinofilik bronşit
ACE inhibitörleri
Postenfeksiyöz öksürük
Psikojenik öksürük
(Nadir)
Akciger grafisi anormal
(%7)








Kronik bronşit
Bronşektazi
Akciğerkanseri
Sarkoidoz
Tüberküloz
Kronik interstisyel Pnömoni
Sol kalp yetmezliği
Pulmoner emboli
Boğmaca;
• Bordetalla pertusis infeksiyonu akut, subakut veya
kronik öksürüğe neden olabilir.
• 2007 den beri insidansı artmaktadır.
• Çocuklar da 2 haftadan uzun süren öksürük ,
inspiryum da boğmaca sesi,öksürük nöbetleri ve
sonrasındaki kusmalar tipiktir.
• Aşılama önemlidir.
• Özellikle rapel aşılama 18-64y arasında ve 65y üzeri
kişilerde 1y dan küçük çocuk teması varsa
mutlaka önerilmektedir.
Yetişkin hastada öksürüğün
değerlendirilmesinde ilk aşama
iyi bir anamnez ve fizik muayenedir.
Anamnez alırken sorabileceğimiz
bazı anahtar sorular;
 Öksürüğünüzü nasıl tanımlarsınız?
 Ne kadar süredir öksürüyorsunuz?
 Balgam var mı? Varsa renk ve görüntüsü nasıl?
 Balgamda kan var mı?
 Göğüs ağrısı, ateş, terleme var mı?
 Kilo kaybı var mı?
 Ailede astımı olan var mı?
Anamnez alırken sorabileceğimiz
bazı anahtar sorular;
 Sigara içiyor ya da dumanına maruz kalıyor musunuz ?
 Ne tür bir işte çalışıyorsunuz?
 Tansiyon ilacı kullanıyor musunuz ?
 Evde evcil hayvan ( kedi, kuş vs.) besliyor musunuz?
 Yabancı cisim aspirasyon ihtimali söz konusu olabilir mi?
Kronik öksürükte; sigara içmeyen,
ACE inhibitörü kullanmayan ve akciğer grafisi
normal olan kişiler de en sık karşılaşılan neden
‘’Post Nazal Akıntı Sendromu ‘’ dur.
1. Post nazal akıntı sendromunun
en sık nedenleri;
 Alerjik–non alerjik rinit,
 Çevresel irritanlar,
 Vazomotor rinit,
 Sinüzit
• Tanı sıklıkla anamnez ve fizik muayene ile konur.
• Anamnezde; geniz akıntısı, boğaz temizleme
ihtiyacı, burun tıkanıklığı veya akıntısı şikayetleri
mevcuttur.
• Fizik muayenede; Farenks mukozasında parke taşı
görünümü ve nazo farenksten aşağı doğru giden
mukoid-mukopürülan akıntı tipiktir.
• Ne yazık ki bu semptom ve bulguların bir çoğu
GÖR de görüldüğünden kesin tanı, tedaviye yanıt
alınmasından veya diğer ayırıcı tetkiklerin
yapılmasıyla konur.
• Sinüs grafisi ve alerji yönünden değerlendirme
tanıda yararlıdır.
• Sinüs tomografisi rutin olmamakla beraber
sinonazal kavitedeki kr. inflamatuar olayın
evrelenmesi için kullanılabilir.
Tedavi;
• Alerjik rinit, non alerjik rinit ve vazomotor rinitte
intranazal kortikosteroid, antihistaminik ve
dekonjestanlarla tedavi edilebilir.
• Alerjik rinitte yeni kuşak antihistaminikler, 1.jenerasyon
antihistaminiklere göre daha etkilidirler.
• Loratadin (Clarinase), Cetryzin (Cirrus,Cetryn),
Fexofenadin (Telfast), Desloratadine (Aerius)
• Vazomotor rinitte ipratrapium bromüre (antikolinerjik
ajan; Atrovent) iyi yanıt verir.
• Sinüzitte ise uygun antibiyotik, antihistaminik ve
dekonjestan kombinasyonu verilir.
2. Astma;
• Kronik öksürüğün ikinci sıklıkla görülen nedenidir.
• Epizodik wheezing, nefes darlığı, göğüste sıkışma
hissi, fizik muayenede ronküslerin varlığı ile
düşünülür.
• Solunum fonksiyon testlerin de reversbl hava yolu
obstrüksiyonu varsa ve / veya metakolin
provakasyon test (+) ise tanı konur.
• Öksürük bazen astımlı hastalarda tek belirti olabilir.
• Buna ‘’Öksürük-Variant Astma‘’ denir.
• Geceleri daha artan, soğuk hava yada egzersizle
alevlenen inatçı öksürüklerle seyreder.
• Fizik muayene ve SFT normaldir.
Metakolin provakasyon testi (+) dir.
• Astmaya benzer bronşial aşırı duyarlılık vardır.
• Preklinik astma olarakta adlandırılır ve ileride
astma gelişme riski vardır.
YOK
VAR
Bronş hiperreaktivitesi
Astmatik Öksürük Tipleri
Eozinofilik
bronşit
Öksürükle
seyreden
astım
YOK
Astım
VAR
Hava yolu obstrüksiyonu
Tedavide ;
Her iki astma türünde de inhale
bronkodilatatörler ve kortikosteroidler kullanılır.
3. Gastro-özefajial Reflü
• Kr. öksürükte 3. sıklıkla ortaya çıkar.
• Mide bağırsak içeriğinin (asit, pepsin, pankreas ve
safra sekresyonları ) özefagusa geçmesidir.
• Öksürük, trakeobronşa mikroaspirasyon ve/veya
sıklıkla özefagus distalinde öksürük refleksinin
afferent yolunun uyarılmasıyla meydana gelir.
• En önemli semptomları, retrosternal yanma,
regürjitasyon (ağıza acı ve ekşi su gelmesi),
yutma sırasında lokmaların boğazda takılma hissi,
ses bozuklukları, horlama ve öksürüktür.
• Öksürük bazen tek semptom olabilir.
• Semptomsuz (sessiz GÖR) ler de tanı amacıyla
24 saatlik özefajial ph moniterizasyonu yapılması
gerekli olabilir.
4. ACE inhibitörleri kullanımı;
• Hastaların yaklaşık %5-20 arasında görülmekle
birlikte kadınlarda daha sıktır.
• Mekanizma açık olmamakla beraber muhtemel
bradikinin, substance-P, tromboksan gibi
mediatörlerin öksürük refleksini uyarmasıyla ilişkili
olduğu sanılmaktadır.
• Öksürük nonprodüktif, kuru vasıfta, irrite edici,
gıdıklayıcı veya boğaz da kaşınma hissi seklinde
tarif edilmektedir.
• Bu etki doza bağımlı değildir.
• Tedavi başlamasından 1 hafta veya 6 ay sonrasına
kadar görülebilir.
• İlaç kesiminden birkaç gün veya hafta içinde
kendiliğinden geriler.
• İlaca bağlı bir öksürük olduğuna karar vermek için
ilaç kesiminden 4 hafta sonraya kadar beklemek
yeterlidir.
• ACE inhibitörleri yerine anjiotensin reseptör
blokürleri kullanılabilir.
ACE inhibitörleri;
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Benazepril (Cibadrex)
Enalapril (Renitec)
Fosinopril (Monopril)
Kaptopril (Kapril)
Lisinopril (Rilace)
Perindopril (Coversyl)
Ramipril (Delix)
Silozopril (İnhibace)
Trendolapril (Gopten)
Anjiyotensin reseptör antagonistleri;
• Losartan (Cozaar)
• İrbesartan (Karvea)
• Telmisartan (Micardis)
• Kandesartan (Atacand)
5. Non-Astmatik Eosinofilik Bronşit
• Kronik öksürük ve balgam da eosinofili ile
karakterizedir.
• Balgamda %3 ün üzerinde eosinofil vardır.
• Akciğer grafisi, solunum fonksiyon testleri ve
metakolinle provakasyon testleri normaldir.
• Etyolojisi kesin olarak bilinmemekle beraber inhale
alerjenler, mesleksel faktörler, atopik yapının
olması gibi uyarıcı faktörler rol oynamaktadır.
• Tedavide inhale veya sistematik kortikosteroidler
kullanılmaktadır.
6. Post- İnfeksiyöz Öksürük
• Üst solunum yolları enfeksiyonları sonrası ortaya
çıkan,nonprodüktif inatçı bir öksürüktür.
• Akciğer grafisi normaldir.
• Kendiliğinden düzelir ama bazen 3 ay veya daha
uzun sürebilir.
• Oral veya inhale kortikosteroidler ayrıca gece
uykuyu bozmaması için öksürük baskılayıcı ilaçlar
verilebilir.
7. Kimyasal İrritanlar
• Kronik öksürüğe neden olan en önemli irritan
sigara dumanıdır.
• KOAH ın en sık nedenidir.
• Başlangıç tedavisi hastanın irritan maddelerden
uzaklaştırılmasıdır.
8. Psikojenik veya Habitüel Öksürük
• Daha çok çocuklar da görülür.
• Uyku ve eğlenceli uğraşlar süresince olmaz.
• Değişken sıcaklık, derin nefes almak, gülmek,
5 dk. veya daha uzun süre telefonla konuşmak,
sigara dumanına maruz kalmak veya kolay
parçalanan kuru yiyeceklerin yenmesi bu
öksürüğü tetikler.
• Akciğer grafisinde anormallik saptanan kr. öksürüklü
hastalar da MR, tomografi, solunum fonksiyon
testleri, baryumlu özefagografi, bronkoskopi ve
kardiak tetkikler gibi ileri tetkikler yapılmalıdır.
• Göğüs hastalıkları,göğüs cerahisi ve kardiyoloji gibi
kliniklerle temasa geçilmelidir.
Bronşektazi
• Hava yollarında aşırı sekresyon ve bu sekresyonun
atılmasındaki azlık nedeniyle öksürük oluşmaktadır.
• Grafiler de bronşial duvarlar da kalınlaşma saptanır.
• Etyolojide; İdiopatik, post infeksiyöz, genetik
hastalıklar (kistik fibrosiz, alfa-1tripsin eksiliği,
primer siliyer diskenizia ), İmmun yetmezlikler,
romatoid artirit, ülseratif kolit rol oynar.
Tüberküloz
• Kr. öksürükle beraber balgam çıkarılması, hemoptizi,
kilo kaybı, gece terlemeleri,
• Tbc prevalansının yüksek olduğu yerlerde yaşam,
• Yüksek risk taşıyan durumların (HIV pozitifliği,
uyuşturucu ilaç kullanımı) varlığında akla
getirilmelidir.
• Tanıda deri testi ve balgam kültürünün büyük
önemi vardır.
Sarkoidozis
• Kronik öksürük nedenleri arasında daha az sıklıkla
karşımıza çıkar.
• Grafide tipik bilateral hiler adenopatiye bağlı
genişleme ve retiküler opasiteler saptanır.
Bronkojenik Karsinoma
• Grafi bulguları malignansiyi düşündürüyorsa mutlaka
tomografi ve balgam sitolojileri istenmelidir.
• Hiçbir neden bulunamayan , radyografileri normal
olan kronik öksürüklü hastalarda mutlaka tomografi
ve bronkoskopi planlanmalıdır.
Çocuklarda Kronik Öksürük
• 4 haftadan uzun süren öksürükleri kronik olarak
kabul edilir.
• En sık nedenleri;
• Astma,
• Solunum yolları enfeksiyonları ve
• GÖR’dür.
Wheezigi olmayan sadece izole
öksürüğü olan sağlıklı bir çocukta;
•
•
•
•
•
•
•
Tekrarlayan viral bronşit,
Post infeksiyöz öksürük,
Boğmaca benzeri hastalık,
Öksürükle giden variant astma,
Psikojenik öksürük,
Üst solunum yolları öksürük sendromu ve
GÖR düşünülmelidir.
• Yetişkinlerde kr. öksürüğün araştırılması için
tavsiye edilen yollar 15y’dan küçükler için uygun
değildir.
• Çocuklarda radyografi ve spirinometrik çalışmalar
minimumda tutulmalıdır.
• Öksürüğün neonetal dönemde başlaması,
• Pürülan öksürük olması,
• Öksürüğün beslenme sırasında başlaması ve sürmesi,
• Gelişme geriliği ile birlikte olması, altta yatan ciddi bir
akciğer hastalığını düşündürür.
• Çocuklarda yine yabancı cisim aspirasyonu,
• Konjenital anormallikler,
(transözefajial fistüller, vasküler ring)
• Genetik hastalıklar
(kistik fibrosiz, immun yetmezlikler,
primer siliyer diskenezi) akılda tutulmalıdır.
Bitkisel yaklaşımlar;
• Bal + Kara turp
• Bal + Zencefil + Zerdeçal
• Ihlamur + Tarçın + Karanfil + Havlıcan çayı
• Kaynatılmış soğan suyu
• Bal + Saf Zeytinyağ + Limon suyu
Teşekkürler..
TEŞEKKÜRLER