Kalp Dışı Cerrahi Girişim Yapılacak Kardiyak Hastaların Operasyon

KALP DIġI CERRAHĠ GĠRĠġĠM
YAPILACAK KARDĠYAK
HASTALARIN OPERASYON
ÖNCESĠ DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Prof. Dr. Hasan Kudat
AMAÇ

Medikal durum saptaması

Klinik risk durumunun ortaya konması

Perioperatif dönemde alınabilecek önlemler

DeğiĢtirilebilir risklerinin tedavisi
EKĠP

Kalp hastasının perioperatif
değerlendirmesinde:





ĠĢlem yapılacak hasta
Hastayı izleyen hekim
Anestezi Uzmanı
Konsultan Hekim
GiriĢimi yapacak Cerrah
I. GENEL DEĞERLENDĠRME

GiriĢim yapılacak hastanın kardiyak
durumunun saptanması

Uygulanacak cerrahi giriĢimin durumunun
değerlendirilmesi ( Acil vb )

Risk Faktörleri

Hasta değerlendirilirken ileri kardiyak tetkik
yapılmasında cerrahi giriĢim yapılan ve yapılmayan
kalp hastaları arasında fark yoktur.

Buradaki önemli nokta zamanlamanın nasıl
olacağıdır.

Bunu belirleyecek unsurlar:



Cerrahinin aciliyeti
Hastanın taĢıdığı risk
Özel cerrahi giriĢim

Nonkardiyak cerrahi öncesi koroner
revaskülarizasyon zorunluluğu duyulan hasta
sayısı oldukça azdır.


Çok yüksek riskli hastaları içerir
GiriĢim öncesi yapılacak tetkiklerin seçiminde


Ucuz ve kolay tetkikler olmalı
Hastanın operasyondan çıkıĢı ve tedavisini
etkileyen tetkikler
PREOP KLĠNĠK DEĞERLENDĠRME

Ġyi bir anamnez

Ġyi bir Fizik Muayene

Ġyi bir EKG değerlendirmesi
Anamnez





Ciddi bir kardiyak hastalık ( Koroner arter
hastalığı, GeçirilmiĢ MĠ, Angina ) öyküsünün
olup olmadığı
Kalp yetersizliği
Semptomatik aritmi
Pace veya ICD bulunup bulunmadığı
Anemi varlığı

Hastalık varlığı öğrenildiğinde

Ciddiyeti

Stabil olup olmadığı

Önceki tedavisi
Klinik Risk Faktörleri





Ġskemik kalp hastalığı ( Angina pektoris
ve/veya geçirilmiĢ miyokard infarktüsü
Kalp Yetersizliği
Strok veya geçici iskemik atak
Renal disfonksiyon ( kreatinin >2mg/dl veya
K. Klerensinini <60ml/dk/1.73m2 olması)
Ġnsülin tedavisi gerektiren Diyabetes Mellitus
II. Koroner Risk Değerlendirmesi

Temel strateji




Klinik değerlendirme
Öncesinde KAH ve tedavi öyküsü
Fonksiyonel kapasite
Cerrahiye özel riskler
KARDĠYAK AÇIDAN RĠSK
DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Stabil Olmayan Kardiyak Durumlar





Stabil Olmayan Angina
Akut kalp Yetersizliği
Ciddi Kardiyak Aritmi
Semtomatik Kalp kapak Hastalığı
Yakın tarihli MI ve rezidüel iskemi varlığı
CERRAHĠ GĠRĠġĠM AÇISINDAN RĠSK
DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Uygulanacak Cerrahi açısından Riskler
(DüĢük <%1)










Yüzeysel cerrahi giriĢim
Meme Cerrahisi
DiĢ cerrahisi
Endokrin: Tiroid
Göz op.
Rekonstrüksiyon cerrahisi
Karotis asemptomatik( Endarterektomi veya Stent)
Jinekolojik: Minor giriĢimler
Ortopedik: Minor (Menisküs op)
Ürolojik: Minor ( TUR )
Uygulanacak Cerrahi açısından Riskler
(Orta %1-5)









Ġntraperitoneal: Splenektomi, kolesistektomi, hiatal herni
tamiri
Karotis semptomatik( Endarterektomi veya Stent)
Periferik arter anjiyografisi
Endovasküler anevrizma tamiri
BaĢ ve boyun cerrahisi
Nörolojik veya Ortopedik: Major ( kalça omurga cerrahisi)
Ürolojik veya Jinekolojik: Major op
Böbrek nakli
Ġntratorasik: Non-major op
Uygulanacak Cerrahi Açısından
Riskler (Yüksek>%5)










Karaciğer veya Akciğer nakli
Total sisteketomi
Pnomektomi
Adrenal Rezeksiyon
Perfore barsak tamiri
Özefagektomi
Karaciğer rezeksiyonu, safra yolları cerrahisi
Duodeno-Pankreatik cerrahi
Açık alt ekstremite; damar revaskülarizasyonu,
amputasyon veya tromboembolektimi op.
Aort veya major damar cerrahileri
YAPILACAK ĠNCELEMELER
Öneri Sınıfı
Tanım
Sınıf I
Belli bir tedavi veya iĢlemin
yararlı, kullanılıĢlı, etkili olduğu
konusunda kanıt ve/veya genel
kanının bulunması
Sınıf II
Belli bir tedavi veya iĢlemin
yararı/etkinliği hakkında çeliĢkili
kanıtlar olması ve/veya fikir
ayrılığının ortaya çıkması
Sınıf IIa
Kanıt/görüĢlerin ağırlıklı olarak
yarar/etkinlik yönünde olması
Sınıf IIb
Yararlılık/etkinliği destekleyen
kanıtların/görüĢlerin daha az
olması
Sınıf III
Belli bir tedavi ya da iĢlemin
yararsız/etkisiz ve/veya bazı
olgularda zararlı olabileceği
konusunda kanıt veya genel kanı
bulunması
Kanıt Düzeyleri
Kanıt düzeyi
Kanıt Düzeyi A
Çok sayıda randomize klinik çalıĢma veya
meta-analizden elde edilen veriler
Kanıt Düzeyi B
Tek bir randomize klinik çalıĢma ya da
geniĢ randomize olmayan çalıĢmalardan
elde edilen veriler
Kanıt Düzeyi C
Uzman görüĢleri ve/veya küçük
çalıĢmalar, retrospektif çalıĢmalar veya
kayıtlarda görüĢ birliği
Rutin Pre-op EKG çekilmesi

Yukarıda verilen klinik risk göstergeleri
bulunan ve orta veya yüksek riskli cerrahi
giriĢim uygulanacak hastalara EKG
çekilmelidir ( Sınıf I Kanıt C)
Ekokardiyografi

Kalp hastalığı bulgusu veya EKG anormalliği
bulunmayan asemptomatik hastalarda, yüksek
riskli cerrahi giriĢim söz konusu ise “Ġstirahat
Ekokardiyografisi” yapılabilir ( Sınıf Iıb Kanıt
C)
Stres Test Uygulanması

Fonksiyonel kapasitesi düĢük ( <4 MET) ve 2
den fazla risk göstergesi olan ve yüksek riskli
cerrahiye gidecek hastalarda stres test
uygulanmalıdır ( Sınıf I Kanıt C)
Peo-Op Koroner Anjiyografi
Hipertansiyon

Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC)
kılavuzunda belirtilen Evre 3 Hipertansiyon
( Sistolik KB ≥180 mmHg ve Diyastolik KB
≥110 mmHg) operasyon öncesi tedavi
edilmelidir.

Tedavide izlenecek yol operasyonun
aciliyetine göre değerlendirilir.
Miyokard Hastalıkları

Dilate veya Hipertrofik Kardiyolmiyopatili
hastalar perop kalp yetersizliğine girebilirler.

Bu hastaların preop medikal tedaviyle
stabilize edildikten sonra opere edilmeleri ve
postop yakın takipleri yararlı olur.
Kapak Hastalıkları
*Darlık


Kapak hastalığı değerlendirmesinde cerrahi
giriĢim yapılacak olanlar ile yapılmayacak
olanlar arasında fark yoktur
Semptomatik kapak darlığı olan olgularda
perop kalp yetersizliği ve Ģok geliĢme eğilimi
artmıĢtır. Bu yüzden genellikle operasyon
öncesi müdahale ( Kapak replasmanı veya
valvüloplasti)
Kapak Hastalıkları
* Yetersizlik



Kapak yetersizlikleri genellikle iyi tolere
edilir.
Bekletilmesinde sakınca olan hastalar iyi bir
medikal tedaviden sonra monitörize edilerek
operasyona verilebilir.
Kapak yetersizliklerinin bir istisnası:
Beraberinde sol ventrikül disfonksiyonu
olmasıdır. Bunlar perop dekompanze
olabilirler.
Preop Tedavi 1

CABG operasyonu:



Bu konuda yeterli kanıt sunacak klinik randomize
çalıĢma yoktur.
Yüksek riskli koroner anatomiye sahip hastalarda
CABG uzun dönemde yararlı olabilir.
Elektif nonkardiyak cerrahi uygulanacak orta
veya yüksek riskli hastalarda
Perioperatif Tedavi 2
Medikal



Beta Bloker: Kullanıyor ise devam etmeli, yeni
baĢlanacak ise titre edilerek baĢlanmalı
Statin: Kullanan hasta ilaca devam etmeli, uzun
etkili ya da yavaĢ salınımlı preparatlar tercih
edilmeli
ACE/ARB: Kullanan hastalar ilaca devam etmeli
( özellikle Kalp yetersilziği ve LV disfonskiyonu
olanlar)
SONUÇ 1



Bu bir ekip iĢidir
Kardiyak değerlendirme ameliyat olmayacak
bir hastayla aynıdır. Aradaki fark; araya bir
cerrahi giriĢimin girmesi ve zamanlama
sorunudur.
Hasta değerlendirmesinde Öykü ve Fizik
Muayene temel alınmalıdır. Testler ek bilgi
ihtiyacında kullanılır.
SONUÇ 2


Birçok hasta için preop yapılacak
değerlendirme ilk kardiyak değerlendirme
olabilir.
Bundan dolayı hasta bir yandan ameliyata
hazırlanırken diğer yandan uzun dönem takip
ve tedavisi de planlanmalıdır.
SORU ÖRNEKLERĠ


Bir kalp hastasını yüksek riskli gruba sokan cerrahi durumlar
aĢağıda verilmiĢtir. YanlıĢ olanı seçiniz.
a. Özellikle acil cerrahi giriĢim gerektiren yaĢlı hastalar
b. Aort ve diğer büyük damar giriĢimleri
c. Karotis arter darlığı nedeniyle ameliyat olması gereken
hasta
d. Batında kitle nedeniyle incelenen ve abdominal aort
anevrizması tanısı konarak operasyonu planlanan hasta
e. Uzun sürebilecek ve özellikle fazla kan kaybı veya sıvı
kayması beklenen durumlar
Yanıt: c
Kaynak

Avrupa Kardiyoloji Derneğinin 2014 yılı
Preop değerlendirme klavuzu.