saglik hizmet eczacŬbaßŬ

K‹TLESEL FELAKETLERDE
SA⁄LIK H‹ZMETLER‹
REHBER‹
Düzenleyen:
Prof. Dr. Mehmet fiükrü Sever
Katk›da bulunanlar (soyad› s›ras›na göre)
Prof. Dr. Nahit Çakar
Doç. Dr. Levent Eralp
Prof. Dr. Serdar Erdine
Prof. Dr. Cemalettin Ertekin
Prof. Dr. Recep Gülo¤lu
Prof. Dr. Sedat Özkan
Prof. Dr. Halit Özsüt
Prof. Dr. Mehmet fiükrü Sever
Prof. Dr. Korhan Tavilo¤lu
Op. Dr. Hakan Yanar
‹çindekiler
Önsöz
5
..............................................................................................
I. Felaketler ertesinde sa¤l›k personeli
- Felaket oldu; nas›l davranmal›y›m?
7
8
.......................................
.................................................
II. Sahada (Birinci Basamak) sa¤l›k hizmetleri
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
- Hasta enkaz alt›nda iken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
- Hasta enkazdan ç›kar›ld›ktan sonra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
‹lk giriflimler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
K›r›k, ç›k›k, burkulmalar ve tedavileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Sonraki giriflimler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
III. Hasta nakli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
- Nakil öncesinde bak›m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
- Nakil s›ras›nda bak›m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
IV. Hastaneye baflvuruda (‹kinci Basamak) sa¤l›k hizmetleri . . . . . .24
-
Hastan›n karfl›lanmas› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Baflvuru s›ras›nda genel yaklafl›m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Yan›klar›n tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Donmalar›n tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Medikal tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Hiperpotasemi tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
S›v› tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
A¤r› tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Hipokalsemi tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Yo¤un bak›m indikasyonlar›n›n saptanmas› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
V. Klinik seyirde (Üçüncü Basamak) sa¤l›k hizmetleri
-
. . . . . . . . . . . . . . .37
Yara bak›m› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
‹nfeksiyonlar›n tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Akut böbrek yetersizli¤inin tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Önceden bulunan kronik hastal›klar›n tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Psikolojik sorunlar›n tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
VI. Tarifler, tan›mlamalar
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
- Birincil yaklafl›m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
- ‹kincil yaklafl›m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
- Triyaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Önsöz
Kitlesel felaketlerin (özellikle depremlerin) ard›ndan hem sahada, hem
de tüm ülkede yo¤un üzüntü, karmafla, telafl ve panik yaflan›r. Felaket
merkez üssündeki ve yak›n çevredeki hastaneler ço¤u kez y›k›lm›fl veya
hasara u¤ram›flt›r; ayakta kalanlara ise çok k›sa bir süre içinde yüzlerce
hasta baflvurur. Bu koflullar alt›nda, enkazdan ç›kar›labilen pek çok felaketzede uygun tedavi yap›lamad›¤›ndan veya yanl›fl tedaviler sonucunda
kaybedilir. Marmara depremi sonras›nda gözledi¤imiz bu durum yaln›zca
ülkemiz için de¤il, afetlerin çok s›k görüldü¤ü geliflmifl ülkeler için de geçerlidir.
Elinizdeki kitapç›k söz konusu erken dönem yanl›fllar›n› en aza indirgemek amac›yla, hem pratisyen hekimler, hem de hemflire ve kurtarma ekibi
elemanlar› için yaz›ld›. Yaz›m s›ras›nda (zaten önceden bilinen, ancak panik içinde net hat›rlanamayan) pek çok temel t›bbi giriflim “uygulama talimatlar›” fleklinde aç›k ve net olarak anlat›ld›; tart›flmalardan özenle kaç›n›ld›. Ayr›ca, günlük hayatta çok s›k uygulanmayan, ancak büyük afetlerde
olabildi¤ince fazla can kurtarmak için çok kritik bir uygulama olan “triyaj”
hakk›nda temel bilgiler verildi.
Bir noktan›n alt›n› çizmek istiyorum: Bu kitapç›kta anlat›lan prensiplerin
bir k›sm› (sahadaki a¤›r yaral›lar›n terkedilmesi, kardiyopulmoner resüsitasyon ile u¤rafl›lmamas› vb.) yaln›zca yaral›lar›n çok fazla, sa¤l›k personelinin ise çok yetersiz kald›¤› kitlesel felaketler için geçerlidir. Küçük çaptaki felaketlerde, hele yeterli say›da sa¤l›k personeli de varsa, genel t›bbi
prensiplere göre her bir hasta ile ayr›nt›l› bir flekilde u¤rafl›lmas› flartt›r.
Bu kitap盤a katk›da bulunan ve “k›sa yazman›n en zor yazmak oldu¤u”
bilincinde olan de¤erli meslektafllar›m sunulan özet bilgilerin olabildi¤ince
net ve eksiksiz olmas› için emek sarfettiler. Kendilerine teflekkür borçluyum.
Kitab›n bas›m› Eczac›bafl› ‹laç Pazarlama’n›n katk›lar›yla gerçekleflti.
Bu kuruma ve de¤erli Uzman Ürün Yöneticileri Dr. Gökhan Pilli’ye teflekkür
borçluyum.
Bu kitapç›kta sunulan bilgilere hiç bir zaman gereksinim duyulmamas›n› diliyorum.
Prof. Dr. Mehmet fiükrü Sever
Ataköy, ‹stanbul, 2006
Bu kitaptaki bilgiler:
• Türk Nefroloji Derne¤i
• Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derne¤i
• Türk Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› (Klimik) Derne¤i
• Yo¤un Bak›m Derne¤i
• Konsültasyon Liyazon Psikiyatri Derne¤i
• Türk Algoloji - A¤r› Derne¤i
taraf›ndan onaylanm›flt›r.
I. FELAKETLER ERTES‹NDE SA⁄LIK PERSONEL‹
Felaketler ertesindeki erken dönemde sa¤l›k personelinin davran›fl
flekli pek çok de¤iflkene ba¤l›d›r:
1. Felaketin tipi, yeri, zaman› ve özellikle de fliddeti,
2. Sa¤l›k personelinin bulundu¤u yerin felaket merkez üssüne yak›nl›¤›,
3. Olay gerçekleflti¤i anda bulunulan yer (ev, hastane, bir di¤er kapal›
ortam veya d›flar›s›),
4. Sa¤l›k personelinin kendisinin veya bir aile ferdinin felaketten etkilenme düzeyi,
5. Felaketin merkez üssündeki sa¤l›k altyap›s›,
6. Çevrede bulunan kurtarma ve sa¤l›k personelinin say›s›,
7. Sa¤l›k personelinin felaket ertesinde hastaya yaklafl›m konusunda
bilgi ve deneyimi,
8. Kurumuyla veya di¤er meslektafllar›yla kuraca¤› iletiflim ve çal›flt›¤›
kuruma ulaflabilme imkanlar›.
Özetle, felaket sonras› erken dönemde tüm sa¤l›k personeli
için geçerli olabilecek standart bir görev tan›mlamas› yoktur.
Bu kitapç›kta önerilen davran›fl flekilleri ve protokollar deneyimsiz bir
sa¤l›k personelinin herhangi bir pozisyonda üstlenebilece¤i görevleri anahatlar› ile tarif etmektedir. Ancak, büyük bir felaket ertesinde kendisine, aile bireylerine ve sisteme en fazla nas›l katk›da bulunabilece¤i konusunda
her sa¤l›k personeli kendi insiyatifini kullanmal›d›r.
Karmaflay› en aza indirgeyebilmek için mümkün olan en k›sa
zamanda önceden çal›fl›lan sa¤l›k kurumuna ulaflmak en ak›lc›
yaklafl›md›r.
7
FELAKET OLDU; NASIL DAVRANMALIYIM?
Olay›n hemen sonras›nda kendinize bir hareket planlamas› yap›n›z; buna göre davran›n›z.
E¤er felakete evde yakaland›ysan›z bina d›fl›na ç›kar ç›kmaz:
1. Kendinizin ve ailenizin sa¤l›¤›n› kontrol ediniz.
2. Herhangi bir sorununuz varsa, en az›ndan o aflamada görev yüklenemeyece¤inizi (ulaflabilirseniz) kurumunuza bildiriniz; kendinizin ve
ailenizin sorunlar›n› çözmeye u¤rafl›n›z.
3. Bir sa¤l›k sorunu yoksa ailenizin yiyecek ve bar›nma ihtiyac›n› karfl›lad›ktan sonra h›zla kurumunuza ulafl›n›z; e¤er kurumunuza ulaflamazsan›z yak›n çevrenizde kurtarma ve sa¤l›k hizmetlerine bafllay›n›z.
Verece¤iniz sa¤l›k hizmeti görev yapaca¤›n›z yere göre (saha, hastane
acil servisleri / karantina veya hastane servisi) de¤iflkenlik gösterebilir.
Bu kitapç›kta:
FELAKET SAHASINDA (kurtarma ifllemi, kurtarma ekiplerine refakat
veya sahra hastaneleri) çal›fl›yorsan›z yapaca¤›n›z ifller:
“1. Basamak Sa¤l›k Hizmetleri”;
HASTANE AC‹L ÜN‹TELER‹ veya KARANT‹NADA çal›fl›yorsan›z
yapaca¤›n›z ifller:
“2. Basamak Sa¤l›k Hizmetleri”;
HASTANE SERV‹SLER‹NDE çal›fl›yorsan›z yapaca¤›n›z ifller:
“3. Basamak Sa¤l›k Hizmetleri”
bafll›klar› alt›nda tarif edilmifltir.
Hasta nakli’nde dikkat edece¤iniz noktalar ayr›ca vurgulanm›flt›r.
Hekimlerin bizzat kurtarma (enkazdan hasta ç›karma) çal›flmalar›nda görev almalar› ak›lc› de¤ildir. Bu ifllem hem daha deneyimli, hem de daha az kalifiye (hekim olmayan) personel içeren
kurtarma ekipleri taraf›ndan gerçeklefltirilmelidir.
8
II. SAHADA SA⁄LIK H‹ZMETLER‹
(1. BASAMAK TEDAV‹LER)
Bu protokol felaketlerin hemen erken döneminde, felaket sahas›nda veya burada kurulmufl basit sahra hastanelerinde uygulanacak tedavileri tarif eder. Ço¤u kez laboratuvar imkan› olmayaca¤› için tedavi giriflimleri klinik bulgulara
göre, empirik olarak yönlendirilir.
HASTA ENKAZ ALTINDA ‹KEN:
Depremlerin üzerinden 5 gün geçmesine ra¤men enkaz alt›ndan çok
say›da canl› insan›n ç›kar›labilece¤ini unutmay›n›z. Felaketzedelerin ço¤unda h›zla müdahaleyi gerektiren penetran veya künt travmalar vard›r;
bunlar›n ard›ndan ezilme sendromu geliflebilir. Bu nedenle öncelikle hastay› hayatta tutmak, daha sonra da renal ve di¤er sistemik komplikasyonlar› önlemek için enerjik davranmal›s›n›z.
Bu aflamada afla¤›daki kurallar› uygulay›n›z:
1. Canl› bir hasta ile karfl›laflt›¤›n›zda y›k›nt› alt›nda bile olsa serbest
olan ekstremitelerinden birisine ulaflmaya çal›fl›n›z ve en k›sa sürede damar yolu açarak saatte 1 litre (çocuklar için 10-15 ml/kg/saat) gidecek flekilde izotonik NaCl infüzyonuna bafllay›n›z.
2. Hastan›n vücudunun tamamen ç›kart›labilmesi için genellikle 45 ile
90 dakika geçer; kurtarma çal›flmalar› s›ras›nda da bu solüsyonu vermeye
devam ediniz. Kurtarma ifllemi daha uzun sürerse (bazen 4-8 saat) s›v› tedavisini (hastan›n genel durumunu, yafl›n›, yaralanma fleklini, kanamas›
olup olmad›¤›n›, mevsimi ve hava koflullar›n› dikkate alarak) her hasta için
ayr› ayr› de¤erlendiriniz.
HASTA ENKAZDAN ÇIKARILDIKTAN SONRA:
1. ‹LK G‹R‹fi‹MLER
H›zla fizik muayene yap›n›z ve vital bulgular›, di¤er bir deyimle (ABCDE’yi) kontrol ediniz (Bkz. sayfa-51).
Hasta sözel-a¤r›l› uyaranlara cevap vermiyorsa ve görünürde ölümcül ve penetran bir travmas› yoksa uygun pozisyon vererek hava yolunun
korunmas›n› sa¤lay›n›z (fiekil-1).
9
fiekil-1. Havayolunun aç›k kalmas›n› sa¤layacak boynun hiperekstansiyon pozisyonu.
Bir elinizle enseden desteklerken, di¤er elinizle al›ndan iterek hastan›n bafl›n› geriye düflürünüz.
Daha sonra, ensenin alt›na çevrede bulaca¤›n›z herhangi bir yükseltici materyali (tafl, tahta, ceket vb.) koyarak nefes yolunun aç›k kalmas›n› sa¤lay›n›z.
Bu arada felaketzedenin durumuna uygun tedaviye bafllay›n›z:
- Travmatik kanama varsa o aflamada mevcut olan en uygun yöntem ile
[kanayan bölgeye ve/veya daha proksimaldeki uygun noktalara bask›
uygulamas› (fiekil-2), ekstremiteyi kalp hizas›ndan yukar› kald›rma,
kompresyon bandajlar›, turnike uygulamas› (fiekil-3)] kanamay› durdurmaya çal›fl›n›z. Bu dönemde yatrojenik yaralanma olas›l›¤› nedeniyle
klemp, hemostat vb. gereçlerle kanayan damarlar› tutmaya çal›flmay›n›z.
fiekil-2. Travmatik kanaman›n
kompresyon ile durdurulmas›.
• Kompresyon için tek kemikli noktalar›
seçiniz.
• E¤er mevcut ise eldiven kullanarak (kanaman›n flekline ve fliddetine göre) parmaklar›n›z veya avuç içiniz ile kanayan
noktaya kuvvetle bask› uygulay›n›z.
• 3-4 dakikal›k uygulama sonras›nda kanaman›n durup durmad›¤›n› kontrol
ediniz.
• Varsa, çevrenizdeki halktan, paramediklerden veya hafif yaral›lardan kompresyona devam etmeleri için yard›m isteyiniz.
• Bu arada siz di¤er yaral›lar› tedavi etmek için zaman kazanabilirsiniz.
10
Tüm bu yöntemler içinde turnikeyi en sona saklay›n›z; çünkü turnike uygulamas› risklidir. Usulüne uygun yap›lmad›¤› zaman (bazen usulünce yap›lsa bile) ekstremitede anoksi, nekroz ve amputasyon gereksinimine yol açabilir. Bu durum özellikle uzun süreyle uygulanan turnikeler için geçerlidir.
Turnike uygulayacak olursan›z:
- Kanayan bölgeye en yak›n, ancak ekstremitenin tek kemikli bölgesine uygulay›n›z.
- Kanaman›n durdurulabildi¤i en düflük bas›nc›n üzerine ç›kmay›n›z
(turnikeyi sürekli s›k›flt›rmay›n›z).
- Her 15-20 dakikada bir 5-10 saniye gevfletiniz. Mümkün ise bir saatten daha uzun süre uygulamay›n›z.
- D›flar›dan görülebilmesi için üzerini kapatmay›n›z. Uygulama saatini bir
ka¤›da yaz›p yaral›n›n elbisesine (kolayca görünecek flekilde) i¤neleyiniz.
- Turnike uygulanm›fl hastalar› triajda ön s›ralara alarak bir an önce sahadan gönderiniz.
A
fiekil-3. Travmatik kanaman›n durdurulmas›
için turnike uygulamas›.
B
C
D
• Özel turnike materyalini felaket sahas›nda bulmak mümkün olmayabilir. Çevreden bulaca¤›n›z sopa, dal parças›, boru gibi uzun bir materyali s›k›flt›r›c› olarak kullanabilirsiniz.
• Turnike uygularken: ince malzemeleri (kablo,
tel, ip vb) de¤il, kal›n ve genifl materyalleri (kemer, mendil, kravat vb.) kullan›n›z. Yaln›zca dirsek ve diz yukar›s›na (tek kemikli bölgelere) uygulay›n›z.
• Kol veya baca¤a 2 kez sard›ktan sonra yüksek bir dü¤üm at›n›z; sopa, kalem veya benzeri materyali araya dü¤ümleyiniz.
• Kanama iyice durana kadar sopay› (veya di¤er materyali) çeviriniz.
• Turnikeyi tespit ederek geri boflalmas›n› önleyiniz.
11
Hastay› enkazdan ç›kard›ktan ve ilk müdahaleyi yapt›ktan sonra uygun
bir yere tafl›y›n›z. Bu aflamada çevrede bir yard›mc›n›z olabilir veya olmayabilir. Yard›mc›n›z yoksa en pratik yöntem hastay› elbiselerinden çekerek
(yerde sürükleyerek) tafl›makt›r (fiekil-4).
fiekil-4. Hastan›n elbisesinden çekilerek olay
yerinden uzaklaflt›r›lmas›.
Özellikle fliflman hastalar›n
tafl›nmas› için yararl› bir yöntemdir. Hastay› sürükledi¤iniz hizada sivri ve kesici herhangi bir materyalin bulunmad›¤›na dikkat ediniz.
E¤er bir yard›mc›n›z varsa tafl›ma ifllemi daha kolay olabilir. Bu durumda tafl›ma arac› olarak çevrede tesadüfen bulunan herhangi bir eflyadan
(örne¤in; bir sandalyeden) yararlanabilirsiniz. Ancak, hastada vertebral kolon travmas› flüphesi varsa (medulla spinalisi travmatize etmemek için) boyun, s›rt ve bel hizas›nda bükülmeler olmamas›na dikkat ediniz (fiekil-5).
fiekil-5. Hastan›n 2 kifli
taraf›ndan
tafl›nmas›.
Boyun, s›rt ve
bel bölgelerinden travmaya
u¤ram›fl hastalarda vertebral
kolonun bükülmemesine
özen göstermek flartt›r.
12
Bir sonraki aflamada hastan›n sedyeye al›narak daha uzak bir noktaya
ya da ambulansa tafl›nmas› gerekebilir. Bu s›rada hastay› koltuk alt› ve bacaklar›ndan tutarak karga-tulumba fleklinde tafl›may›n›z. Böylece, omurilik
yaralanmalar›na ve ömür boyu kalacak sakatl›klara yol açabilirsiniz.
Benzer yanl›fl› hastay› sedyeye al›rken de yapmamaya dikkat ediniz
(fiekil-6).
fiekil-6. Hastan›n
YANLIfi flekilde
tafl›n›p sedyeye
al›nmas›.
Boyun ve bel hizas›nda vertebral kolonun nas›l büküldü¤üne dikkat ediniz.
Sedyeye hastan›n yerlefltirilmesi s›ras›nda acele etmeyiniz; boyun, s›rt
ve bel bölgesini ellerinizle destekleyerek hastay› yere paralel gelecek flekilde tutarak sedyeye yerlefltiriniz (fiekil-7).
fiekil-7. Hastan›n DO⁄RU flekilde sedyeye al›nmas›.
Bu s›rada en az iki, daha da iyisi, üç veya daha fazla personelin bulunmas› omurili¤in travmatize edilmemesi bak›m›ndan önem tafl›r. Hastay›
tam sedyeye yerlefltirirken yere paralel tutmaya dikkat ediniz. Sedyeyi yana e¤erek hastan›n belinin alt›na sokman›z ve daha sonra hastayla birlikte döndürmeniz hata ihtimalinizi en aza indirgeyecektir.
13
Deprem felaketleri s›ras›nda en s›k rastlanan travmalar k›r›k, ç›k›k ve burkulmalard›r. Söz konusu lezyonlar› uygun flekilde tedavi ediniz.
2. KIRIK, ÇIKIK, BURKULMALAR ve TEDAV‹LER‹
K›r›klar (fraktürler)
K›r›k kemik bütünlü¤ünün bozulmas›d›r; basit veya parçal› olabilir. K›r›k de¤erlendirilmesinde ilk önce üstteki deri ve yumuflak dokunun bütünlü¤ünü kontrol ediniz. Aç›k k›r›kta üstteki deri de yaralanm›flt›r; yara küçük
bir delikten, alttaki kemiklerin görüldü¤ü genifl bir defekte kadar de¤iflik
büyüklükte olabilir. Bu tip k›r›klar kapal› olanlara göre çok daha fazla risk
tafl›r ve acil t›bbi durum olarak de¤erlendirilmelidir.
K›r›klar›n bulgu ve belirtileri:
Travmatize, afl›r› a¤r›l› bir hastada k›r›k varl›¤›ndan flüpheleniniz. Deriden
ç›kan k›r›k uçlar› ve büyük deformasyonlar kolayca tan› koydurdu¤u halde,
baz› k›r›klar›n tan›s› güçtür. Tan› için yedi bulgunun varl›¤›n› kontrol ediniz:
1. Deformasyon, 2. Hassasiyet, 3. Ekstremiteyi kullanamama (koruma),
4. fiiflme ve ekimoz, 5. K›r›k uçlar›n›n aç›kta olmas›, 6. Krepitasyon (Ç›t›rt›) ve 7. Yalanc› hareket ve flekil bozuklu¤u (fiekil-8).
‹lk befl bulgu spontan saptanabilir; son iki bulgu ekstremite hareket
ettirildi¤inde bulunur. Krepitasyon ve yalanc› hareket çok a¤r›l›d›r; yaln›zca bu bulgular› araflt›rmak için ekstremiteyi hareket ettirmeyiniz.
fiekil-8. K›r›k ekstremitede flekil
bozuklu¤u.
Hastan›n sa¤ baca¤›ndaki deformiteye ve sa¤ aya¤›n fizyolojik pozisyondan sa¤ yana do¤ru rotasyon gösterdi¤ine dikkat ediniz. Bu durumdaki
hasta fliddetli a¤r› duyacak ve aya¤›n›
hareket ettiremeyecektir. Ço¤u kez
k›r›k bölgesinde belirgin olan ödem
ve ekimoz da ortaya ç›kacakt›r.
14
Ç›k›klar (dislokasyonlar)
Ç›k›k, eklem bütünlü¤ünün bozulmas›d›r; böylece kemik uçlar› birbiri
ile temas etmez. Ç›k›klar eklemi destekleyen ligament ve kapsülde y›rt›lma varsa ortaya ç›kar.
Ç›kmaya en yatk›n eklemler parmak, omuz, dirsek, kalça ve ayak bile¤idir. Ç›k›k bir eklemde görülen bafll›ca bulgu ve belirtiler:
1. Eklemde belirgin flekil bozuklu¤u, 2. Eklem bölgesinde fliflme, 3. Eklemde a¤r›, herhangi bir hareket ile a¤r›n›n fliddetlenmesi, 4. Eklemin normal
hareketinin tamamen kayb› ve 5. Palpasyonla eklem etraf›nda hassasiyettir.
Burkulmalar (torsiyonlar)
Burkulma durumunda eklem k›smen, geçici olarak ç›k›p spontan redükte olmufl ve destek sa¤layan ba¤lar›n bir k›sm› gerilmifl veya y›rt›lm›flt›r. Eklemin normal hareket s›n›r›n›n ötesine bükülmesi veya zorlanmas›
sonucunda kapsül ve ligamentlerin gerilmesi veya y›rt›lmas› ile ortaya ç›kar. Daha çok ayak bile¤inde görülür. Bulgular›: 1. Hassasiyet, 2. fiiflme
ve ekimoz ve 3. Uzvu kullanamama’d›r.
Burkulmalarda kal›c› ç›k›k görülmez.
Kas ve/veya kemik yaralanmas›n›n muayenesi
Öncelikle hastan›n genel durumunu de¤erlendiriniz; vital fonksiyonlar
risk alt›nda ise "ABCDE’" uygulamas› ile solunum ve dolafl›m› sa¤lay›n›z.
Hastan›n durumu stabilize olduktan sonra ortopedik muayeneye geçiniz.
Muayenede yaral› ekstremiteyi sa¤lam taraf ile karfl›laflt›r›n›z; giysileri
tamamen ç›kararak: 1. Aç›k k›r›k veya ç›k›k, 2. Deformasyon, 3. fiiflme ve
4. Ekimoz varl›¤›n› aray›n›z. Travmatize ekstremitede distal damar ve sinir
fonksiyonlar›n› (1. Nab›z, 2. Kapiller dolum, 3. His, 4. Motor fonksiyonlar)
mutlaka de¤erlendiriniz.
Ekstremiteye yap›lan herhangi bir giriflim (atelleme gibi) sonras›nda da
nörovasküler bulgular› kontrol ediniz; çünkü, atelleme s›ras›nda sinir veya
damara zarar vermifl olabilirsiniz.
15
Kas ve/veya kemik yaralanmas›n›n tedavisi
‹mkan varsa bütün aç›k yaralar› önce üzeri kuru, steril pansuman maddesiyle örtünüz, hemen sonra kanama kontrolu yap›n›z.
Aç›k k›r›k varsa, üzerini steril pansuman ile kapatt›ktan sonra, kapal› k›r›k gibi atelleyiniz.
Atelleme
Hastan›n hayat› tehlikede de¤ilse, nakil etmeden önce her k›r›k, ç›k›k
ve burkulmay› mutlaka atelleyiniz. Atel k›r›k kemiklerin, ç›k›k eklemin, yaral› yumuflak dokunun hareketini önler ve a¤r›y› azalt›r; hastan›n transportunu kolaylaflt›r›r (fiekil-9).
fiekil-9. Ön kol k›r›¤›nda atelleme ve vücuda sabitleme.
• Bulabildi¤iniz bir üçgen sarg›
materyali veya kumafl ile ön
kolu yere paralel olacak flekilde boyuna as›n›z.
• Bu materyali sabitleyiniz. Vücuda fikse ediniz.
Atellemede öncelikle sert materyali tercih ediniz; bu tür ateller, yanlara,
öne ve arkaya uygulan›r; böylece yaral› ekstremitenin hareketini önler. Afet
flartlar›nda çevreden bulabildi¤iniz tahta parças›, herhangi bir plastik veya metal materyal ya da katlanm›fl mukavvay› bu amaçla kullanabilirsiniz (fiekil-10).
16
1
2
3
4
5
6
fiekil-10. Atelleme iflleminin de¤iflik aflamalar›.
1. Öncelikle hastan›n muayenesini yap›n›z. 2. Travmatize bölgedeki giysileri kesiniz. 3. Kanama varsa lokal tedavisini yap›n›z. 4. Ateli (imkan
varsa) bir yard›mc› ile uygulay›n›z. 5. Yard›mc›n›z yaral› ekstremiteyi desteklesin ve gerekirse hafif traksiyon uygulas›n; atelleme tamamlanana kadar da bu iflleme devam etsin. 6. Siz sert ateli ekstremitenin alt›na veya
yan›na yerlefltiriniz. Bu aflamada atelin içine yumuflak maddeler yerlefltiriniz, kemik ç›k›nt›lar›n temas etti¤i yere özellikle dikkat ediniz. Daha
sonra ateli ekstremiteye sa¤lam olarak tutturacak bantlar› sar›n›z. Atellemenin ard›ndan distal damar ve sinir fonksiyonlar›n› kontrol ediniz.
Travmatize hastalarda yumuflak ateller (flekillendirilmifl, fliflirilebilir,
plastik haval› ateller) uygun de¤ildir. Afet flartlar›nda hem bulunmalar› zordur; hem de ›s› farklar›ndan önemli ölçüde etkilenirler.
Travmaya yönelik bu ilk giriflimleri yapt›ktan sonra hastay› en yak›n
sa¤l›k kurulufluna ulaflt›rabilmek için yard›m ça¤r›n›z. Genellikle izole kas
ve kemik yaralanmalar›nda hastaneye çok acil nakil ihtiyac› olmaz; ancak
ekstremitede nab›z yoksa aciliyet ortaya ç›kar.
17
3. SONRAK‹ G‹R‹fi‹MLER
Bilinci yerinde olmayan hastalara nas›l yaklafl›laca¤› konusunda sayfa - 9 ve 53’de bilgi verilmiflti.
Hastan›n bilinci yerinde, konuflabiliyor, oryante ve dört ekstremitesini de hareket ettirebiliyorsa yeterli bir hava yolunun bulundu¤unu, yeterli
düzeyde soludu¤unu, beyin dokusunun yeterli düzeyde oksijenlendi¤ini
ve hastan›n majör nörolojik travmas›n›n olmad›¤›n› varsayabilirsiniz. Bu
noktada ABCDE kontrol edilmifltir; rutin tedaviye afla¤›da belirtildi¤i flekilde bafllay›n›z:
- Hastan›n idrar ç›kar›p ç›karamad›¤›n› kontrol ediniz. E¤er üriner kanal
ve/veya pelvis travmas› yoksa, miksiyon hissi varsa ve rahatça idrar yapabiliyorsa sonda takmadan idrar miktar›n› izleyiniz. Bu koflullar›n tersi geçerli ise Foley kateteri tak›n›z. Kateter bulamaz veya takamaz iseniz hastan›n iç çamafl›r›n› yoklay›n›z. E¤er bir ›slakl›k tespit ederseniz idrar yapt›¤›n› varsayabilirsiniz. Islakl›¤›n koklanmas› da idrar olup olmad›¤›n›n netlefltirilmesinde yard›mc› olabilir.
- Az miktarda bile idrar ç›karsalar, bu yaral›lara 1 litre/saat h›z›nda i.v.
yoldan s›v› vermeye bafllay›n›z veya almakta ise tedaviye devam ediniz.
Bu aflamada tercih edilecek s›v› hipotonik (%0,45’lik) NaCl’dür. ‹kinci ya
da üçüncü litreye 50 mEq (50 ml = 5 ampul) sodyum bikarbonat eklerseniz idrar› alkali hale getirir ve ezilme sendromuna ba¤l› akut böbrek yetersizli¤ini ço¤u kez önleyebilirsiniz (bir günlük bikarbonat ihtiyac› toplam
200 – 300 mEq’d›r).
- Etkin (20 ml/saat’ten fazla) idrar ak›m› saptanan hastalarda 1 litrelik
solüsyona 50 ml %20 mannitol ekleyiniz (mannitol-alkali solüsyonu).
[Mannitol alkali solüsyonu 1 litre hipotonik NaCl içinde 50 ml sodyum
bikarbonat ve 50 ml %20 mannitol içeren solüsyondur]. Mannitol’ü
1-2 gr/kg/gün (toplam 120 gr/gün) dozunda ve saatte 5 gr h›z›nda uygulayabilirsiniz. Ancak, hiç idrar ç›karamayan hastalara mannitol vermeyiniz.
- ‹drar› olmayan hastalarda (Foley kateteri takamam›flsan›z) idrar retansiyonu olup olmad›¤›n› (glob vesikal) araflt›r›n›z. Retansiyon yoksa önce18
likle hipovolemi bulgular›n› (hipotansiyon, filiform nab›z, so¤ukluk, terleme, siyanoz ve soluk ekstremiteler) kontrol ediniz. Bunlar varsa, hipovoleminin sebeplerini araflt›r›n›z.
- Kanamal› hastalarda bir yandan kanamay› durdurunuz (Bkz. sayfa10) ve en uygun tedavi olarak da (bulursan›z) kan veriniz. Kan bulamazsan›z plazma veya human albümin; bu ürünlerin hiçbirisini bulamazsan›z izotonik NaCl veya bulabildi¤iniz herhangi bir s›v›y› veriniz.
Serum elektrolitlerini kontrol edemedi¤iniz hallerde hiçbir
flekilde potasyum içeren s›v›lar› empirik olarak vermeyiniz.
- Kompartman sendromu geliflen yaral›lar›n ekstremitelerinde afl›r›
miktarda s›v› birikebilece¤ini dikkate al›n›z. Bu durumdaki hastalara di¤er
travma hastalar›na k›yasla çok daha fazla s›v› veriniz ve h›zla bir sa¤l›k kurumuna nakletmeye çal›fl›n›z.
- Kas travmas› olan hastalarda en s›k görülen ve ölümcül olan bir
komplikasyon hiperpotasemidir. Pek çok hasta felaket sahas›nda veya
hastaneye baflvurunun ilk dakikalar›nda hiperpotasemi sonucunda kaybedilir. Bu komplikasyon riskini azaltabilmek için özellikle a¤›r travmal› erkek
hastalara empirik olarak günde 3 kez 5-10 gr. aras› kayeksalat (Anti-potassium veya Resonium-A toz) bafllay›n›z.
- Sa¤l›k kuruluflu olarak imkanlar›n›za göre sahra hastanelerini, dispanserleri veya tam teflekküllü hastaneleri göz önüne alabilirsiniz. Hastalar›n
büyük ço¤unlu¤unda yerel hastanede yap›lacak t›bbi yard›m yeterli olur;
ileri basamaklar nadiren gerekir. Ancak ciddi yaralanmalarda hastay› h›zla tam teflekküllü bir sa¤l›k kurulufluna nakletmek gerekli olur. Hastan›n
nakline karar verdiyseniz tan›ya yönelik araflt›rmalar (peritoneal lavaj vb.)
ile zaman kaybetmeyiniz.
19
III. HASTA NAKL‹
Nakledilen hastalar›n prognozu, sa¤l›k kurumuna en k›sa zamanda
ulaflmas›na ba¤l›d›r. Hastay› göndermeden önce gerekli müdahaleyi yap›n›z, hayat› tehdit eden yaralanmalar›, imkanlar›n›za göre, operatif veya nonoperatif olarak tedavi ettikten ve hastaya stabilize ettikten sonra sevk
ediniz. Spesifik yaralanmas› olan, politravmal› hastalar› (özellikle de kafa
travmas› olanlar›) bir travma merkezine gönderiniz. Hastan›z›n durumunu
ve nakil arac›n›n imkanlar›n› düflünerek en uygun nakil fleklini tercih ediniz. Hastay› tafl›yacak olan ambulans yeterli araç/gereç içermeli; personeli deneyimli olmal›d›r. Yolda geliflebilecek sorunlar› en aza indirgemek için
afla¤›daki bafll›klar› göz önüne al›n›z:
A. NAK‹L ÖNCES‹NDE BAKIM (Hastay› gönderen hekim iseniz):
Nakil s›ras›nda zarar görmemesi için hastan›z› uygun pozisyonda tafl›y›n›z / tafl›t›n›z. Bu amaçla k›r›k(lar)› veya ç›k›k(lar)› olan hastalarda:
1) Uygun atel veya traksiyon uygulay›n›z (fiekil-11). Ateller nakil s›ras›nda sars›nt›y›, dislokasyonu, a¤r› ve ödem geliflmesini en aza indirgeyecek,
tedavinin sonraki aflamalar› için avantaj sa¤layacakt›r. (Atellenen lezyon
bölgesine so¤uk uygulamas› ile ödem azalt›labilir. Ancak, so¤uk materyali do¤rudan cilde uygulamay›n›z; sert veya yumuflak atel malzemelerinin
üzerine so¤uk uygulaman›n yarar› olmayaca¤›na dikkat ediniz).
fiekil-11. A¤r›, ödem ve dislokasyonu önlemek için alt ekstremitelere atel uygulamas›. E¤er bir ekstremiteyi destekleyecek 2 ateliniz
yoksa, tek ateli ortaya koyarak stabiliteyi sa¤layabilirsiniz.
20
2) Hastan›n pozisyonunu yaralanman›n tipine göre kararlaflt›r›n›z. Alt
ekstremite yaralanmalar›nda hastay› s›rt üstü yat›r›n›z; ödemi azaltmak
için baca¤› 15 cm kadar kald›r›n›z. ‹zole üst ekstremite yaralanmalar›nda
hasta yatmaktan çok yar› oturur pozisyonda rahat eder. Yaral› ekstremitenin sedyeden düflmemesine veya afla¤›ya sarkmamas›na dikkat ediniz; en
iyisi hastay› sedyeye sabitleyiniz (fiekil-12).
fiekil-12. Hastan›n
sedyede stabilize edilmesi.
Afet koflullar›nda
tafl›ma arac› ve
flekli ideal olmayabilir; hastaya refakat edecek kimse de bulunamayabilir. O nedenle,
hastay› sedyeye çok dikkatli bir flekilde sabitlemeniz gereklidir.
Nakil öncesinde elinizde mevcut olan en iyi imkan› kullanarak hastay›
stabilize etmeye çal›fl›n›z. Örnek; kan transfüzyonu gereken bir hasta için
uygun grup kan bulamazsan›z "0-Rh(-)" grubundan kan veya izotonik
NaCl veriniz; o da yoksa bulabilece¤iniz baflka bir uygun s›v›y› kullan›n›z).
Hastaya uygun pozisyon verilmesinin ard›ndan flu bafll›klar› kontrol ediniz:
1. Solunum
1) Havayolu veya entübasyon tübü koyunuz.
2) Aspirasyon riskini ortadan kald›rmak için nazogastrik sonda yerlefltiriniz;
3) Aspirasyon ve mekanik ventilasyon yap›n›z.
4) Verilecek oksijenin miktar ve h›z›n› ayarlay›n›z.
2. Dolafl›m
1) Varsa eksternal kanamay› durdurunuz.
2) ‹ki adet genifl çapl› intravenöz kateter yerlefltiriniz ve izotonik veya hipotonik NaCl kristalloid infüzyonunu sürdürünüz.
3) Kan kay›plar› için kan veya bulabildi¤iniz uygun bir s›v›y› veriniz
ve nakil süresince devam ediniz.
4) Foley sondas› takarak idrar ç›k›fl›n› gözleyiniz.
5) Kalp tepe at›m› ve ritmini monitorize ediniz.
21
3. Merkezi sinir sistemi
1) Kafa travmalar›nda gerekirse, mannitol ve diüretikler veriniz.
2) Kafa, servikal, dorsal ve lomber vertebralar› stabilize ediniz; Medulla spinalis travmas›n› önleyebilmek amac›yla boyunluk uygulay›n›z (fiekil-13).
fiekil-13. Hastaya boyunluk
tak›lmas›.
Nakil s›ras›ndaki sars›nt›lara
ba¤l› olarak servikal, torakal
veya lomber vertebralarda
travmalar ortaya ç›kabilir. Bu
bölgeler içerisinde servikal
bölge özel bir önem tafl›r; servikal omurilik travmas› kuadripleji ile sonuçlanabilir. Uygun tarzda tak›lm›fl boyunluk
bu riski önler.
4. Yaralar
1) Temizleyiniz ve gazl› bezle kapat›n›z.
2) Tetanoz toksoidi yap›n›z.
3) Gere¤inde tetanoz immunglobulini yap›n›z ve antibiyotik uygulay›n›z.
B. NAK‹L SIRASINDA BAKIM (Hastaya refakat eden hekim iseniz):
1) Kardiyorespiratuvar deste¤e devam ediniz.
2) S›v› ve, gerekiyorsa, kan transfüzyonu yapmaya devam ediniz.
3) Vital bulgular› kaydediniz.
4) Sorumlu hekim taraf›ndan önerilen ilaçlar› protokolde belirlenen flekilde uygulay›n›z.
5) Nakil s›ras›nda bir hekim veya sa¤l›k kurumu ile irtibat sa¤lay›n›z.
6) Tuttu¤unuz kay›tlar›n kesin ve aç›k olmas›na dikkat ediniz.
Kay›tlarda dikkat edece¤iniz noktalar Tablo-1’de özetlenmifltir.
22
Tablo-1. T›bbi kay›tlarda belirtilmesi gereken detaylar (hepsini kaydetmek
pek çok hastada mümkün olmayabilir)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hasta konusundaki ilk izlenim
Hastan›n ad›, adresi, yafl›, birinci derece yak›n›n›n ad›, adresi ve telefonu
Enkaz alt›nda kalma süresi
Olay yerindeki ve nakil s›ras›ndaki durumu
Nakil s›ras›nda uygulanan tedaviler
Verilen s›v›lar›n tip ve miktarlar›
Sa¤l›k merkezine kabul an›ndaki durumu
Nakil s›ras›nda baz› hatalara s›kl›kla rastlanmaktad›r. Bu hatalar ve çözümleri Tablo-2’de özetlenmifltir.
Tablo-2. Hasta nakli s›ras›nda s›k yap›lan hatalar ve çözümleri.
HATA
ÇÖZÜM
Hava yolu aç›l›rken boynun sabitlenme- Boyun di¤er bir kiflinin iki eli aras›nda
mesi
stabilize edilebilir, boyunluk tak›labilir.
Boyun tespit edilmeden hastan›n sedÖnce boyunluk tak›lmal›d›r.
yeye al›nmas› ya da araçtan ç›kar›lmas›
Ekstremite fraktürlerinde tespit yap›l- Basit veya geliflmifl ateller ile tespit yap›lmal›d›r.
mamas›
Hastan›n iki ya da daha fazla kifli taraHasta çevrilerek yere paralel flekilde
f›ndan karga tulumba yöntemi ile sedsedyeye al›nmal›d›r.
yeye al›nmas›
Nakil edilmifl hastay› kabul eden hekim iseniz “2. Basamak Tedaviler”
bafll›¤› alt›nda tarif edilen prensipleri göz önüne al›n›z.
23
IV. HASTANEYE BAfiVURUDA SA⁄LIK H‹ZMETLER‹
(2. BASAMAK TEDAV‹LER)
‹kinci basamak sa¤l›k hizmetleri acil polikliniklere veya karantinaya baflvuru s›ras›ndaki ve hemen sonras›ndaki tedavileri tarif eder. Baflvurunun ilk dakika ve saatlerinde laboratuvar imkan› olmayabilir; o nedenle (bu aflamada) tan› için hem klinik bulgulardan, hem de h›zla çekilecek EKG’den yararlanacaks›n›z. K›sa bir süre geçince laboratuvar imkan› da sa¤lanaca¤› için sonraki tedavileri daha objektif bulgulara dayand›r›n›z.
‹kinci basamak sa¤l›k hizmeti flu ana bafll›klar alt›nda incelenir:
1. HASTANIN KARfiILANMASI
Hasta ile karfl›lafl›nca kendisinden veya getirenlerden çok k›sa bir
anamnez al›n›z; anamnezde (bilinmekte ise) hastan›n kimli¤ini, nereden
geldi¤ini, enkaz alt›nda ne kadar süreyle kald›¤›n›, gelmeden önce herhangi bir tedavi uygulan›p uygulanmad›¤›n› sorunuz. ‹mkan varsa, önceden
bir hastal›¤› olup olmad›¤›n› ve kulland›¤› ilaçlar› ö¤reniniz. H›zla fizik muayene yap›n›z.
Muayenede vital bulgular› (solunum, nab›z, kan bas›nc›) kontrol ediniz.
Hastada ciddi penetran veya künt travma varsa hemen cerrahi konsültasyon isteyiniz.
Her hasta için bir kart ç›kartmaya ve (imkan varsa) kimlik tespiti yapmaya özen gösteriniz. fiuuru kapal› olan ve üzerinden kimlik ç›kmayan
hastalar› k›saca tarif ederek (örnek: 45-50 yafl›nda, orta boylu, b›y›kl›, sa¤
femur ve kafatas› fraktürlü hasta) takibinin daha kolay olmas›n› sa¤lay›n›z.
Kart›n üzerine hastan›n kan grubunu ve özet olarak hastan›n durumunu,
muayene bulgular›n› ve uygulanan tedavi yöntemlerini kaydediniz. Bu
amaçla t›p ö¤rencilerinden, hemflirelerden veya di¤er sa¤l›k personelinden yararlanabilirsiniz.
2. BAfiVURU SIRASINDA GENEL YAKLAfiIM
Hastalar›n ço¤unda vücudun farkl› bölgelerine travma vard›r. Bu nedenle politravma hastalar›nda uygulanan genel prensipler felaketzedelerin
ço¤u için geçerlidir. Bunlar› k›saca tekrarlayal›m:
24
• Anamnezi ald›ktan sonra h›zla fizik muayene yap›n›z ve "ABCDE"’yi
kontrol ediniz (Birincil yaklafl›m) (Bkz. sayfa-51).
• Muayene s›ras›nda hipovolemiye sebep olan önemli bir kanama tespit ederseniz en k›sa sürede lokal bask›, kompresyon bandaj›, turnike vb. yöntemler ile kanamay› durdurunuz (Bkz. sayfa-10) ve hemen
cerrahi konsültasyon isteyiniz. Bu aflamada cerrahi branfl hekimi
vasküler kanamaya proksimal ve distal bölümünden kompresyon
uygulayacak, atravmatik vasküler klemplerle kanamay› kontrol alt›na
alacak, ard›ndan da onar›m yapacakt›r. Cerrahi deneyiminiz yoksa
bu iflleme giriflmeyiniz. Kan transfüzyonuna da en k›sa sürede bafllay›n›z. Kan ve kan ürünleri bulam›yorsan›z ön planda izotonik NaCl
(bulamazsan›z hipotonik NaCl) kullan›n›z.
• Birincil yaklafl›m› bitirmeden ve hastan›n vital bulgular›n stabilizasyonundan emin olmadan ikincil yaklafl›ma geçmeyiniz. Baz› hastalar
için birincil yaklafl›m çok zaman alabilir ve ikincil yaklafl›m çok gecikebilir; hatta hiç mümkün olmayabilir.
• ‹kincil yaklafl›mda (ayr›nt›l› flekilde hikaye alma, fizik muayene, radyolojik incelemeler ve laboratuvar testleri) felaketzedenin elbiselerini tamamen ç›kart›n›z; gerekirse hastan›n çamafl›rlar›n› kesiniz; böylece
vücut yüzeyinde bulunan bütün yaralanmalar› görebileceksiniz.
• Fizik muayenede önce pupillalar› kontrol ediniz, daha sonra da servikal bir yaralanmay› tespit için boyun muayenesi yap›n›z. E¤er medulla spinalis hasar› riski mevcutsa (omurga hizas›nda travma izi varsa),
hastan›n boynunu hemen sabitleyiniz. Nefes darl›¤› ve gö¤üs duvar›nda fliddetli a¤r›s› olan toraks travmal› hastalarda pnömotoraks› akla
getiriniz. Palpasyonla kostalarda hassasiyet ve krepitasyon bu tan›y›
destekler. Bu hastalarda kalbi de dikkatle dinleyiniz; kalp seslerinin
derinden gelmesi hemoperikardiyum ya da perikard tamponad›n›n bir
bulgusu olabilir. Kar›n muayenesinde intraabdominal organ yaralanmas›na ait semptom ve bulgular› araflt›r›n›z. Dikkat ediniz: bulgular›n
normal olmas›, viseral organ hasar› ihtimalini ortadan kald›rmaz!
• Paralizi ve parezi medulla spinalis hasar›n›n göstergeleri olabilir. Ancak ezilme sendromunda s›kça gözlenen periferik nöropati de ben25
zer bulgular› verebilir. Medulla spinalis yaralanma riski kesinlikle
ekarte edilinceye kadar omurgay› mutlaka stabilize ediniz.
• Delici yaralanmas› olan hastalarda radyolojik görüntüleme yap›lmas›
zorunludur. Bu ifllemler s›ras›nda hastaya resüsitasyon gerekebilir.
Bu nedenle hastaya her zaman için efllik ediniz. ‹fliniz çok yo¤un ise
baflka bir sa¤l›k personelini görevlendiriniz. Aç›klanamayan hipotansiyonu olan ve kar›n muayenesinde patolojik bulgu tespit edilen hastalarda h›zla ultrasonografi yapt›r›n›z.
• Semptom ve bulgular› gizleyebilece¤i için analjezikleri dikkatlice kullan›n›z.
• T›bbi, sosyal ve yasal sebeplerle felaketzedelerin kay›tlar›n›n tutulmas› hayati önem tafl›r. Hastan›n kimlik belgelerine ek olarak her an
uygulanan t›bbi ifllemleri k›saca kay›t ediniz.
3. YANIKLARIN TEDAV‹S‹
Depremlerin ard›ndan s›kl›kla yang›nlar da ç›kar; feleketzedelerde a¤›r
yan›klar görülebilir. Yan›k tedavisini: A. Genel önlemler; B. Yan›k yaras› tedavisi ve C. S›v› tedavisi olarak planlay›n›z.
A. Genel önlemler: 1. Birincil yaklafl›m’daki prensiplere uyunuz. 2. Elbise ve tak›lar› hemen ç›kararak, pansumana bafllay›n›z. 3. Periferik damar
yolu açarak biyokimyasal inceleme için kan örne¤i al›n›z. 4. Nazogastrik
sonda tak›n›z. 5. So¤uk ortamlarda hipotermiyi önleyiniz. 6. A¤r›y› kesiniz.
7. Tetanoz profilaksisi aç›s›ndan de¤erlendiriniz. 8. Özellikle elektrik çarpmalar›na ba¤l› yan›klarda rabdomiyoliz, myoglobinüri, fatal hiperpotasemi
ve kardiyak aritmilerin s›k olaca¤›n› unutmay›n›z; bu hastalar› ezilme sendromunun tedavisine benzeyen bir s›v› protokolu ile tedavi ediniz. 9. Ciddi
yan›kl› hastalar› yo¤un bak›m ünitelerinde izleyiniz.
B. Yan›k yaralar›n›n tedavisi: 1. Yaray› bol ›l›k serum fizyolojik veya
akan musluk suyu ile y›kay›n›z, ancak yaraya buz veya buzlu su uygulamay›n›z. 2. Yaran›n geniflli¤ini ve derinli¤i belirleyiniz; ›s› kayb› ve buharlaflmay› önlemek için yaray› kapat›n›z. 3. Yan›k yaras› bafllang›çta steril
kabul edildi¤inden, profilaktik amaçla sistemik antibiyotik bafllamay›n›z;
26
yaln›zca antibiyotikli yan›k kremlerini tercih ediniz. 4. Günümüzde yaralar›n bak›m›nda vazelinli steril gazl› bez (tülgire) veya hidrokolloid, hidrofilik
özellikli sentetik örtüler kullan›labilir. Nitrofurantoin (Furacin), %1’lik gümüfl sulfadiazin (Silverdin, Silvaden) veya %0.5’lik povidon iyodür (Betadine, Batticon) ile pansuman da uygulanabilir. 5. Pansuman s›ras›nda yanan bölgeye uygun pozisyon verilmesi önemlidir; el yan›¤›n› tenis topu tutar pozisyonda ve parmak aralar› aç›k olacak flekilde, kapal› pansumanlarla, elevasyonda takip ediniz. Lokalizasyon olarak yüz, el, ayak, kulak, eklem ve perine yan›klar›n›; etyolojik olarak elektrik, kimyasal ve inhalasyon
yan›klar›n› h›zla hastaneye gönderiniz.
C. S›v› tedavisi: Yan›klarda afl›r› s›v› kaybedildi¤inden dolay› ço¤u kez
parenteral s›v› tedavisi gerekir. ‹ntravenöz s›v› miktar›n› hastan›n kilosu ve
yanm›fl vücut yüzeyine göre hesaplay›n›z (9’lar kural›) (fiekil-14).
fiekil-14. Yan›kl› hastalara verilecek s›v› miktar›n›n tayininde 9’lar
kural›.
Bu kurala göre; bafl ve kollar %9, gövde, s›rt ve bacaklar ise %18 olarak kabul
edilir; verilecek günlük s›v›
miktar› (4 ml x kg x yan›k
yüzdesi) formülüne göre
hesaplan›r.
%4.5
%4.5
%18
%4.5
%4.5
%4.5
%18
%4.5
%1
%9
%9
%9 %9
S›v› tedavisinde ilk gün kristalloidleri (izotonik NaCl, -hiperpotasemisi
yoksa-laktatl› Ringer, vb.) seçiniz; total s›v›n›n yar›s›n› ilk 8 saatte, kalan›n› ise sonraki 16 saatte veriniz. ‹kinci gün hem kolloidleri (taze donmufl
plazma, Dextran, Haemaccel ve Gelofusin), hem de eriflkinlerde %5 Dextroz, çocuklarda ise %5 Dextroz - %0.45 NaCl solüsyonlar›n› veriniz [Verilecek kolloid miktar›: 0.5 ml x kg x yan›k yüzdesi formülünden hesaplanabilir. Kristalloid olarak da 1.5 ml x kg x yan›k yüzdesi kadar %5 dextroz
vermek ço¤u kez uygun olacakt›r]. Hafif yan›klarda a¤›zdan s›v› replasma27
n› da yeterli olabilir. Uygun düzeyde vital organ perfüzyonunun en güvenilir göstergesi idrar miktar›n›n çocuklarda 1 ml/kg/saat, eriflkinlerde ise 0,5
ml/kg/saatin üzerinde olmas›d›r. S›v› tedavisinde en güvenli yol ise santral
venöz bas›nç ölçümleridir.
4. DONMALARIN TEDAV‹S‹
So¤uk k›fl mevsiminde olan depremlerde felaketzedeler enkaz alt›nda
uzun süre kal›rlarsa hipotermi (vücut ›s›s›n›n 35°C alt›na düflmesi) geliflir.
Vücut ›s›s› 28°C alt›na düflünce doku oksijenizasyonu bozulur. Hastalarda
cilt so¤uk ve siyanotiktir. Beyin ödemi, fluur kayb›, hipotansiyon, taflikardi, atrial ve ventriküler fibrilasyon ve ölüm gözlenir.
Tedavide ›slak veya donmufl giysileri ç›kart›n›z; hastay› s›cak battaniyelere sar›n›z; yün eldiven ve bafll›k giydiriniz. Ortam ›s›s›n› 28°C civar›na
ç›kart›n›z; dokular› ovmay›n›z; hastay› yürütmeyiniz; kuru pansumanla kademeli olarak ›s›t›n›z. Bunun için infüzyon s›v›lar›n› ›s›t›n›z, termofor kullan›n›z, ›s›t›lm›fl oksijen solutunuz, bulabilirseniz hastay› 40°C’l›k küvete dald›r›n›z. Hastaya alkolsüz, ›s›t›lm›fl, flekerli s›v›lar içiriniz ve tetanoz profilaksisi aç›s›ndan de¤erlendiriniz.
5. MED‹KAL TEDAV‹
A. H‹PERPOTASEM‹ TEDAV‹S‹
Kas travmas› bulunan hastalarda fatal hiperpotasemi böbrek yetersizli¤i olmaks›z›n da geliflebilir ve her an (tam baflvuru aflamas›nda da) ortaya ç›kabilir. O nedenle, fizik muayeneyi yapt›ktan sonra hemen EKG çekiniz (Tablo-3, fiekil-15).
Tablo-3. Hiperpotasemide elektrokardiyografik bulgular.
Serum potasyum düzeyi
6-7
8
10
11
12
28
mEq/L
mEq/L
mEq/L
mEq/L
mEq/L
‘‘‘
‘‘‘
‘‘‘
‘‘‘
‘‘‘
EKG BULGULARI (Bkz. fiekil-15)
yüksek, sivri, dar T dalgalar›,
p dalgalar›n›n kayb› veya QRS ile iliflkisini kaybetmesi
genifl aberran QRS kompleksleri
bifazik defleksiyonlar (QRS-ST-T dalga kar›fl›m›)
ventriküler fibrilasyon veya kardiyak arrest
Tabloda say›lan bulgulara ek olarak baz› hastalarda psödoinfarkt görünümleri, di¤erlerinde ise dal blo¤u veya atriyoventriküler dissosiasyon
bulgular› görülebilir. Söz konusu tüm bulgular hiperpotasemi geçtikten
sonra kaybolur. Öte yandan, yukar›daki bulgular hiperpotasemi için her
zaman spesifik de¤ildir. Yüksek T dalgalar› sa¤l›kl› kimselerde, miyokard
infarktüsünde, intrakranyal kanamalarda ve kardiyak rüptür ve hemoperikard s›ras›nda da ortaya ç›kabilir.
fiekil- 15. Hiperpotasemide elektrokardiyografik bulgular.
Bulgular flematize edilerek gösterilmifltir; bazen daha düflük
veya yüksek serum potasyum düzeylerinde de benzer de¤ifliklikler ortaya ç›kabilir.
EKG’de hiperpotasemi bulgusu saptayacak olursan›z laboratuvar sonuçlar›n› beklemeden empirik antihiperpotasemik tedaviye bafllay›n›z
(Tablo-4). Tedavi fleklinin seçiminde hastan›n aciliyetini ve kullan›lacak ilac›n etki bafllama zaman›n› göz önüne al›n›z. Hastay› diyalize almaya karar
verseniz bile (diyaliz bafllayana kadar) medikal antihiperpotasemik tedaviye h›zla bafllay›n›z.
29
30
Taflikardi ve angina pektorise yol açabilir; kalp hastalar›nda tercih edilmez.
En etkin tedavi yöntemidir. Gerekirse ayn› gün içinde bir kaç kez diyaliz yap›labilir.
Ezilme sendromlu hastalarda yetersiz
kalabilir.
10 mg salbutamol (Ventolin amp., 1 mg) veya albuterol 5 ml izotonik NaCl içine konur;
15 dakika süresince nebulizör ile inhale edilir veya 0.5 mg’l›k amp. 100 ml %5 Dextroz
içine konarak 15 dakikada i.v. verilir.
20 - 100 mg i.v. yoldan yavafl olarak, bolus
verilir.
Potasyumu
hücre içine
sürükler.
Potasyumu
vücut d›fl›na
att›r›r.
Potasyumu vüDiyaliz ekibi taraf›ndan uygulan›r.
cut d›fl›na atar.
Potasyumu
vücut d›fl›na
atar.
0.5-1saat/
2 - 4 saat
1-2 saat/
de¤iflken
0.5 saat/
5-6 saat
3-4 saat /
diyaliz
süresince
‹nsülin ve dekstroz
Beta-2 adrenerjik agonistler
Furosemid
Hemodiyaliz
Periton diyalizi
* Tüm bu tedavilerin sonucunu izlemek için s›k olarak EKG kontrolleri yap›n›z.
** Örnek: 500 ml %20’lik Dekstrozda 100 gr. dekstroz var; bu seruma 100/5 = 20 ünite kristalize insülin ekleyeceksiniz.
Deneyimli bir hekim taraf›ndan uygulan›r;
bir hemflire veya t›p ö¤rencisi taraf›ndan
izlenir.
Ezilme sendromlu hastalarda etkisiz kalabilir. ‹nfüzyon ani olarak kesilmez. Hipertonik
tedaviden sonra insülinsiz %5 dekstroz uygulan›r; aksi halde hipoglisemi geliflebilir.
Her 3-5 gr dekstroz için 1 ü. kristalize insülin
hesab›yla haz›rlanan solüsyon**, (hastan›n
kardiyak tolerans›n› da gözeterek) 250ml/
saat h›z›nda ve büyük bir venaya verilir.
Potasyumu
hücre içine
sürükler.
1 saat/
4-6 saat
Oligürik hastalarda etkisizdir.
Volüm yüklenmesi yapabilir; hipokalsemik belirtilere yol açabilir. Kalsiyum içeren s›v›lara eklenmemelidir.
50 ml sodyum bikarbonat 50 - 100 ml %5
dekstroz veya izotonik NaCl ile suland›r›l›p
0.5- 1 saat içinde verilir.
Potasyumu
hücre içine
sürükler.
0.5-1 saat/
1-2 saat
Sodyum bikarbonat
amp. (10 ml, %8.4’lük)
Serum potasyumu 8 mEq/L’den yüksek
olan ve/veya EKG de¤ifliklikleri olan hastalara uygulan›r. Digitalize hastalarda
kontrindikedir.
%10'luk solüsyondan 10 - 30 ml, 2 ile 5 dakika süresinde i.v. verilir; uygulama s›ras›nda EKG ile yak›n takip gerekir. Hiperpotasemi bulgusu geçince infüzyon kesilir.
Miyokard›n
uyar›lma efli¤ini düflürür.
1-2 dakika/
1-2 saat
Kalsiyum glukonat / glubionat (Calcium Sandoz
amp, 10 ml, %10’luk)
Not
Etki tarz›
Uygulama
Etkinin
bafllamas›/
etki süresi
‹laç
Tablo-4. Hiperpotaseminin acil tedavisi*
B. SIVI TEDAV‹S‹
Hasta, baflvurdu¤unda s›v› infüzyonu yap›lmakta ise, bu s›v›n›n türünü
kontrol ediniz; e¤er potasyum içeren bir solüsyon ise infüzyonu hemen
durdurarak yerine afla¤›da bahsedilecek olan bir s›v›y› bafllay›n›z. E¤er
herhangi bir s›v› verilmiyorsa damar yolu aç›n›z ve hastan›n durumuna uygun bir kolloid veya kristalloid vermeye bafllay›n›z. Uygun s›v›n›n seçiminde flu noktalara dikkat ediniz:
- Hasta normotansif ise ideal s›v› hipotonik NaCl’dür; hipotansif ise
altta yatan sebebi araflt›r›n›z; hipotansiyona herhangi bir kanama
(cerrahi veya medikal) yol aç›yorsa kan veya plazma veriniz. Bu solüsyonlar› bulamazsan›z bir yandan izotonik NaCl uygulay›n›z, öte
yandan transfüzyon için kan aray›n›z.
- Hastaya verilecek s›v› miktar›n›n tayini amac›yla (mümkünse) santral
venöz bas›nç (SVB) kateteri tak›n›z.
- Foley kateteri için seçici davranmal›s›n›z; bilinci yerinde olan hastalara mutlaka Foley sondas› takmak gerekmez, ancak bilinci yerinde
olmayan veya travmaya (örne¤in; femur k›r›¤›) ba¤l› olarak hareketi
k›s›tlanan ya da infravesikal obstrüksiyon ihtimali bulunan hastalara
mutlaka sonda uygulay›n›z.
- Etkin (20 ml/saat’ten fazla) idrar ak›m› saptanan hastalarda sahada
mannitol-alkali solüsyonu (Bkz. sayfa-18) bafllanm›flsa bu tedaviyi
sürdürünüz; bafllanmam›flsa uygulay›n›z. (Dikkat ediniz: hiç idrar ç›karamayan hastalara mannitol vermeyiniz).
- Bu solüsyonun verilmeye baflland›¤› andan itibaren hastan›n idrar ç›k›fl›n› yak›ndan izleyiniz veya bu amaçla bir hemflireyi ya da bir hasta yak›n›n› görevlendiriniz. Hedef, idrar ak›m›n›n 300 ml/saatten daha
fazla olmas›d›r. ‹drar yan›t› al›nan 75 kg a¤›rl›¤›ndaki genç bir eriflkine, bir gün içinde bu solüsyondan 12 litreye varan dozlarda veriniz.
Genelde, 12 litrelik solüsyon için 8 litreye varan diürez yan›t› beklenir.
Ezilme sendromlu hastalarda daima pozitif s›v› bilançosu flartt›r; çünkü hasara u¤ram›fl kaslar içinde afl›r› miktarda s›v› sekestre olabilir. Bu nedenle 24 saatlik süre içinde, s›v› dengesi
yönünden 4-4.5 litre kadar önde olmay› hedefleyiniz.
31
Öte yandan, (felaket flartlar›ndan dolay›) e¤er hastay› yak›ndan izleyemeyecek iseniz, mannitol-alkali solüsyonunu bu derece enerjik de¤il, ancak 3-6 litre civar›nda uygulay›n›z, aksi takdirde idrar ç›karamayan hastalarda (özellikle de yafll›larda) s›v› yüklenmesine ve sol kalp yetersizli¤ine
yol açabilirsiniz.
Dikkat ediniz: Parenteral s›v›lar› hiç idrar ç›karamayan hastalara 3-6
litreden de az veriniz. En iyisi, verilecek s›v› miktar›n› her hasta için ayr› ayr› de¤erlendirmeniz ve bu hastalara ilk f›rsatta SVB kateteri yerlefltirerek
izlemenizdir; uygulanacak olan s›v› miktar›n› SVB ölçümlerine göre tayin
ediniz.
Mannitol-alkali solüsyonu uygulamas›na genellikle miyoglobinüri ortadan kalkana (idrar rengi iyice aç›lana) kadar (yaklafl›k travmadan sonraki
ilk 3 gün) devam ediniz; ancak, duruma göre 36. saatten itibaren bikarbonat uygulamas›n› azaltarak kesebilirsiniz.
Ezilme sendromuna ba¤l› akut böbrek yetersizli¤i (ABY) profilaksisinde
dopamin verilmesinin bir yarar› yoktur; furosemid uygulamas› da tart›flmal›d›r. Böbrek yetersizli¤i tam olarak yerlefltikten sonra güvenilebilecek tek
tedavi yöntemi diyalizdir.
C. A⁄RI TEDAV‹S‹
Travma hastalar›ndaki fliddetli a¤r›lar ço¤u kez kaslar ve kemiklerden
kaynaklan›r.
A¤r›l› hastalar› dikkatle muayene ediniz; özellikle omurga bölgesinde hareketle artan fliddetli a¤r› varsa hastay› yerinden
oynatmay›n›z.
Kesin tan› konulmam›fl bafl ve bat›n bölgesi a¤r›lar›nda afl›r› dozda a¤r›
kesici vererek olay› maskelemeyiniz. Öte yandan, tan› sorunu yoksa h›zla ve
etkin flekilde analjezi sa¤lay›n›z. Bu amaçla, Dünya Sa¤l›k Örgütü taraf›ndan
belirlenen üç basamakl› merdiven sistemini uygulay›n›z. Buna göre:
32
Birinci basamakta paracetamol (Panadol, Minoset, Vermidon vb.), metamizol (Novalgin) gibi basit ilaçlara baflvurunuz. Nonsteroid antiinflamatuarlar› vermekten kaç›n›n›z. Bu ilaçlar hem a¤r›y› etkin flekilde dindirmez, hem
de gastrointestinal kanama ve böbrek yetersizli¤i gibi sorunlara yol açabilir.
A¤r› geçmedi¤i taktirde ikinci basamakta (birinci basamak ilaçlar›na ek
olarak) hafif etkili morfin benzerlerine geçiniz. Bu basamakta kodein kafle
veya ço¤u kez parasetamol ile kombine flekilde kodein içeren preparatlar› [(Geralgine-K; 3X10 mg) veya (Doloadamon-P 3X15 mg)] ya da tramadol (Contramal; 2X50 mg) gibi ilaçlar› kullanabilirsiniz.
A¤r› yine geçmezse üçüncü basamakta morfin türevlerine geçiniz. Bu
grupta en az yan etkili ilaç morfindir (M-eslon tablet; 2X30 mg). Parenteral
morfin (Morphine amp.) inatç› a¤r›larda bile h›zla etki eder; düflük dozlar
tercih edilir, ancak gere¤inde 4 saate bir 10 mg sc. veya im. yolla verilebilir; bu dozun 1/4’ü ile 1/2’si yavafl i.v. yoldan injeksiyon (dakikada 2 mg)
fleklinde uygulanabilir. Morfin d›fl›nda fentanil’i de kullanabilirsiniz (Duragesic transdermal flaster 25 - 50 - 75 mcg/saat, 3 günde 1 adet). Afl›r› dozlarda (bazen de terapötik dozlarda) morfin türevlerinin solunum depresyonu, bulant›, kusma, kab›zl›k gibi sorunlara yol açabilece¤ini unutmay›n›z.
A¤r› kesicileri kullan›rken afla¤›daki ilkeleri dikkate al›n›z:
1. Öncelikle oral yolu deneyiniz, yetmedi¤i takdirde subkütan veya intramüsküler yola baflvurunuz.
2. A¤r› kesicileri düzenli aral›klarla veriniz.
3. A¤r› kesicileri her seferinde a¤r› bafllay›nca de¤il, ancak düzenli olarak a¤r› bafllamadan veriniz; böylece çok daha az dozda ilaçla a¤r›y› kontrol alt›na alabileceksiniz.
A¤›r travmal› olgularda a¤r›y› kontrol alt›na alamazsan›z hastay› daha
ileri a¤r› kontrol yöntemlerinin uygulanabilece¤i algoloji uzmanlar›na yönlendiriniz. Bu durumda sinir bloklar› ve epidural bölgeye yerlefltirilen kateterler ile a¤r› dindirilebilir.
A¤r› tedavisinde hasta yak›nlar›ndan da yararlan›n›z; onlar› hastaya verilecek ilaçlar ve hastan›n takibi konusunda e¤itiniz.
33
D. H‹POKALSEM‹ TEDAV‹S‹
Ezilme sendromu geliflmifl felaketzedelerde s›k rastlanan bir elektrolit
dengesizli¤i de hipokalsemidir; ancak aritmi riski olmad›¤› sürece, serum
kalsiyumunu normale getirmeye çal›flmay›n›z. Acil durumlarda kullan›labilecek olan ve ülkemiz ilaç piyasas›nda yayg›n olarak bulunan bir preparat
kalsiyum glubionatt›r. Kalsiyum glubionat (Calcium Sandoz amp, %10),
10 ml’lik ampuller halinde mevcuttur; bir ampul 90 mg elemanter kalsiyum
içerir. Tetani, aritmi gibi hipokalsemik bulgular›n varl›¤›nda 1 ampul kalsiyumu, 4 dakikay› aflan bir süre içinde do¤rudan intravenöz injeksiyon fleklinde verebilirsiniz. Bu uygulamay› kalsiyum içeren solüsyonlar›n infüzyonu izlemelidir.
Kalsiyumlu solüsyon haz›rlarken, 100 ml seruma 200 mg’dan (2 ampul)
daha fazla kalsiyum eklemekten (bir baflka deyimle çok yo¤un solüsyonlar haz›rlamaktan) kaç›n›n›z. 10 ampul (100 ml) kalsiyum glubionat›n 900
ml %5 dekstroz solüsyonuna kat›lmas› ile haz›rlanan bir solüsyon 1 litrede 900 mg kalsiyum içerir. ‹nfüzyona 50 ml/saat h›z›nda bafllay›n›z; böylece saatte 45 mg veya yar›m ampul kalsiyum vereceksiniz. Semptomlar›
düzelmeyen hastalarda infüzyon h›z›n› art›rabilirsiniz (örne¤in; 10 ampul
kalsiyum içeren bu solüsyonu 4-6 saatlik bir süre içinde verebilirsiniz).
Semptomlar geçince tekrar 50 ml/saat h›z›na düflünüz.15 mg/kg elemantel kalsiyum vermekle 70 kg a¤›rl›¤›ndaki bir erkek hastan›n serum kalsiyumunu 2-3 mg/dl yükselteceksiniz; bu art›fl hiç de¤ilse bir süre için hipokalsemik semptomlar› önleyecektir.
Kan transfüzyonu s›ras›nda karfl›lafl›lan sitrat toksisitesine ba¤l› hipokalsemiyi önlemek için 1 saat içinde 1000 - 1500 ml'den daha fazla banka kan› uygulamay›n›z. Her 1500 ml kan için 10 ml kalsiyum glubionat vererek transfüzyona ba¤l› hipokalsemileri önleyebilirsiniz.
Digitalize hastalarda intravenöz yoldan kalsiyum verilmesinin kontrindike oldu¤u hat›rlay›n›z.
34
E. YO⁄UN BAKIM ‹ND‹KASYONLARININ SAPTANMASI
Geri dönüflüm olas›l›kl› ve hayati tehlikenin bulundu¤u herhangi bir organ yetersizli¤i (kardiyovasküler, serebral, pulmoner, renal, metabolik)
mevcutsa veya geliflebilecek ise ya da major bir cerrahi problem varsa
hastay› yak›ndan izleyebilmek amac› ile yo¤un bak›ma ünitesine yat›rma
imkan› aray›n›z. Ancak, felaketler s›ras›nda yo¤un bak›m yataklar›na ihtiyaç artaca¤› için bu indikasyonu çok dikkatle koyunuz.
Yo¤un bak›m indikasyonlar›na baz› örnekler afla¤›da verilmifltir:
Cerrahi sorunlar:
Travma hastalar›nda hemodinamik monitorizasyon ve/veya ventilasyon deste¤i ya da yüksek düzeyde hemflire bak›m› gereksinimi veya major cerrahi giriflim sonras› hastan›n yak›ndan izlenmesi gere¤i.
Medikal sorunlar:
Travmatize veya non-travmatize hastalarda afla¤›da say›lan indikasyonlar:
1.Kardiyovasküler: Vazopressör gerektiren de¤iflik etyolojili hipotansiyonlar, yak›n monitorizasyon ve giriflim gerektiren kompleks aritmiler, akut
konjestif kalp yetersizli¤i, devaml› gö¤üs a¤r›s› ile birlikte unstabil anjina,
kardiyak tamponad veya kardiyak arrest sonras› izlem. (Objektif parametreler: nab›z say›s›n›n dakikada 40’›n alt›nda veya 150’nin üzerinde olmas›,
sistolik kan bas›nc›n›n 80 mmHg’n›n, ortalama arteriyel bas›nc›n 60
mmHg’n›n alt›nda olmas› veya diyastolik kan bas›nc›n›n 120 mmHg’n›n
üzerinde olmas›).
2.Pulmoner: Yapay solunum gerektiren akut solunum yetersizli¤i, hemodinamik instabilite ile birlikte pulmoner emboli, massif hemoptizi, entübasyon gerektirecek solunum yetersizli¤i. Oda havas› soluyan bir kiflide ortaya ç›kan hipoksemi [parsiyel arter oksijen bas›nc› (PaO2) <60 mmHg,
oksijen satürasyonu (SAT) <%90] ve/veya hiperkapni [parsiyel arter karbondioksit bas›nc› (PaCO2) >45 mmHg] solunum yetersizli¤ini gösterir.
Maske ile oksijen vermekle SAT >%92 ve PaCO2’si <45 mmHg olan has35
talarda temel sorunu aray›p çözünüz. Öte yandan, %50’den fazla oksijen
uygulamas› ile PaO2 <60 mmHg, SAT <%92 ise yo¤un bak›m ünitesi indikasyonu vard›r. Görünür bir neden olmaks›z›n solunum h›z›n›n dakikada
35’den fazla olmas› da yo¤un bak›m gereksinimi ihtimalini akla getirmelidir.
3. Nörolojik: Mental durumu de¤ifltiren ve/veya herniasyon potansiyeli bulunan intrakranial kanama veya ciddi kafa travmalar›,
4. Gastrointestinal: Hayat› tehdit eden gastrointestinal kanama,
5. Di¤er medikal sorunlar: A¤›r sepsis, septik flok, herhangi bir nedenle birden fazla organ yetersizli¤i varl›¤› gibi nedenler ile yo¤un bak›m flartlar›nda yak›n hemflire izlemi gereksinimi.
Öte yandan, felaket flartlar›nda yo¤un bak›m yata¤›na hemen ulaflma
flans› genellikle çok azd›r; bu imkan› bulana kadar hastalarda altta yatan
patolojiyi araflt›r›n›z ve gecikmeden ilk müdaheleyi yap›n›z. Hipotansif
hastalarda öncelikle primer etyolojiyi araflt›rarak uygun tedaviye geçiniz.
H›zla yo¤un bak›ma verme flans›n›z yoksa afla¤›daki indikasyonlar ile
hastay› entübe etmeyi düflününüz:
a) Solunum durmas› veya çok yüzeyel solunum,
b) Solunum say›s›n›n dakikada 35'in üzerinde olmas›,
c) Koma varl›¤›,
d) %50 üzerinde oksijen ile SAT<%92, PaO2 <60 mmHg bulunmas›,
e) Kan pH's› <7.32 ile birlikte PaCO2 >50 mmHg bulunmas›.
36
V. KL‹N‹K SEY‹RDE SA⁄LIK H‹ZMETLER‹
(3. BASAMAK TEDAV‹LER)
Üçüncü basamak tedaviler bir hastaneye yat›r›lm›fl felaketzedelerin takibini
tarif eder. Bu aflamada s›k karfl›lafl›lan sorunlar travmaya, fasyotomiye, amputasyona veya di¤er cerrahi giriflimlere sekonder yaralar›n bak›m›; farkl› infeksiyonlar›n; akut böbrek yetersizli¤inin; önceden bulunan kronik hastal›klar›n ve
psikolojik sorunlar›n tedavisidir.
1. YARA BAKIMI
Yara iyileflmesinin kusursuz olmas› için uygun yara bak›m› flartt›r. Travma sonras› yaralar 2 ana bafll›kta de¤erlendirilir:
a) Aç›k yaralar: Genelde penetran travmalar sonras›nda oluflur, cilt ya
da mukoza bütünlü¤ü kaybolmufltur ve infeksiyon s›kt›r. Aç›k yaralar›n erken iyileflmesinde pansumanlar›n usulüne uygun yap›lmas› çok önem tafl›r. Bu konuda afla¤›daki noktalara özen gösteriniz:
• Yaran›n durumunu de¤erlendiriniz ve pansuman için gerekli malzemeye karar vererek haz›rl›k yap›n›z.
• Analjezi sa¤lay›n›z; bu amaçla lokal anestezikler veya morfin kullanabilirsiniz.
• Aseptik koflullarda (bantlar› yara taraf›na do¤ru çekerek) mevcut
pansuman› aç›n›z.
Yaralar›n kapat›lmas›nda kullan›lan YARA ÖRTÜLER‹ de¤iflik tiplerde
olabilir; herbirinin kendine özgü olumlu ve olumsuz taraflar› vard›r:
Gazl› bezler: Dokunmufl kumafl liflerinden yap›l›r; emici özelli¤i sayesinde taze yaralarda kullan›fll›d›r; ancak yaray› kapad›¤› için durum de¤erlendirmesini engeller ve ›slat›lmad›¤› zaman granülasyon dokusuna yap›fl›r.
Saydam örtüler: Piyasada çeflitli markalarda bulunabilen bu örtüler
(cerrahi drape) kendili¤inden yap›fl›rlar ve kald›r›lmadan yaran›n de¤erlendirilmesine olanak tan›rlar. Ancak, emici özellikleri yoktur.
Hidrokolloid örtüler (Comfeel, Restore vb.): Yap›flkand›rlar; yaray› nemli tutarlar; bir haftaya kadar yara üzerinde b›rak›labilirler; ancak opak olduklar› için
yaran›n de¤erlendirilmesi güçtür; ayr›ca yaran›n su ve hava ile temas›n› önlerler.
37
Aç›k yaralar›n pansuman›nda %3’lük borik asit kullan›m› ile granülasyon
dokusunun oluflmas› ve ard›ndan yara iyileflmesi de etkin flekilde h›zland›r›labilir. Bu madde özellikle genifl doku kayb› olan derin yaralarda faydal›d›r.
b) Kapal› yaralar: Daha çok künt travma ya da yüksek bas›nç sonras›nda oluflur, cilt ya da mukoza bütünlü¤ü korunmufltur.
YARA ‹Y‹LEfiMES‹
‹yileflmenin ilk 2 - 5 günü inflamasyon, 2 - 21 günü proliferasyon, 6 ay
- 2 y›ll›k dönemi ise yeniden yap›lanma faz›d›r. Yaran›n tipi, derinli¤i, kan
dolafl›m›, içinde debris ya da infeksiyon varl›¤› yara iyileflmesini etkiler.
Yaralar›n iyileflmesini primer, sekonder ve tersiyer kapatmalar fleklinde
sa¤layabilirsiniz.
A. Primer kapatma: Temiz yaralar› lokal ya da genel anestezi alt›nda bol
miktarda serum fizyolojik ile temizledikten sonra sütür atarak kapatabilirsiniz.
Ancak bu s›rada yara içinde herhangi bir yabanc› cisim (cam, toprak, tafl parçac›klar› vb.) kalmad›¤›na çok dikkat ediniz; yaray› parma¤›n›zla inceleyiniz ve
etrafta iskemik doku varsa eksize ediniz. Yara içine antiseptik ajanlar dökmeyiniz. Daha sonra herhangi bir ölü boflluk oluflturmayacak flekilde yaray› sütüre ediniz. Genifl yumuflak doku ya da el yaralanmas› varsa istirahat ateli ve
elevasyon uygulamas›na dikkat ediniz. Bu s›rada tek doz (Sefazolin 1-2 gr, i.v.
yoldan) antibiyotik uygulay›n›z; tetanoz toksoidi (afl›s›) (Tetavax amp., 0,5 ml)
im yoldan ve insan kökenli tetanoz immunoglobulini (HT‹G) (Tetuman; 250
ü/2ml’lik flakon) (500-1000 ünite -en fazla 6000-10000 ü.- i.v. infüzyon) ile tetanoz proflaksisi (Tablo-5 ve 6) yap›n›z.
Tablo-5. Tetanoz için risk tafl›yan ve tafl›mayan yaralar›n özellikleri.
Klinik özellikler
Yaran›n süresi
fiekli
Derinli¤i
Yaralanma flekli
‹nfeksiyon bulgular›
Cans›z doku
Kontaminasyon (toprak,
kir, toz, d›flk›, tükürük)
‹skemik doku
38
Riskli
6 saatten fazla
Düzensiz yara, aç›k k›r›k
1 cm’den fazla
Kurflunlanma, ezilme,
yan›k, donma, bombalanma
Var
Var
Risksiz
6 saatten az
Lineer yara
1 cm’den az
Bݍak, cam gibi
kesici alet yaras›
Yok
Yok
Var
Yok
Var
Yok
Tablo-6. Tetanoz riski tafl›yan ve tafl›mayan yaralarda tetanoz toksoidi (0,5
ml, tek doz) ve HT‹G (tetanoz immunoglobulini) uygulamas›.
Riskli
Toksoid (1)
Önceden üç veya daha az afl› yap›lm›fllar
Önceden üçten fazla afl› yap›lm›fllar
Risksiz
HT‹G
Toksoid (1)
HT‹G
Evet
Evet
Evet
Hay›r
Hay›r(2)
Hay›r
Hay›r(3)
Hay›r
1: Yedi yafl›ndan küçük çocuklar için Difteri- tetanoz- bo¤maca afl›s› yap›l›r. Yedi yafltan sonra sadece
tetanoz toksoidi yap›l›r.
2: Son doz befl y›ldan önce ise evet.
3: Son doz on y›ldan önce ise evet.
B. Sekonder kapatma: Yaran›n kontamine ve nekrotik oldu¤undan
flüpheleniyorsan›z 3-4 günlük pansumanlarla yaray› izleyiniz; temiz hale
geldi¤inden emin oldu¤unuzda yaray› kapat›n›z.
C. Tersiyer kapatma: Yara bariz olarak kontamine ve enfekte ise yaray› granülasyon dokusu gelifltikten sonra sütüre ediniz. Ancak genifl yaralarda bu evrede s›kl›kla greft gerekece¤ini unutmay›n›z.
2. ‹NFEKS‹YONLARIN TEDAV‹S‹
Künt ve penetran travmal› hastalarda infeksiyonlar çok önemli bir mortalite nedenidir. Yara infeksiyonlar›na ek olarak oldukça s›k görülen nozokomiyal infeksiyonlar mortaliteyi üç kat art›r›r. ‹nfeksiyonun geliflmesi ve
seyri bulaflan bakteri miktar›na ve konak faktörlerine ba¤l›d›r. Hasarl› derinin debridman› infeksiyona karfl› önemli bir savunma sistemini ortadan
kald›r›r ve lokal yara infeksiyonuna zemin haz›rlar.
Travma hastalar›ndaki infeksiyonlar erken ve geç dönemde ortaya ç›kabilir. Erken infeksiyonlar, travman›n kendisine ve yap›lan cerrahi giriflimlere
ba¤l› oldu¤u halde, geç infeksiyonlar genellikle hastane servislerinde veya
yo¤un bak›m ünitelerinde nozokomiyal infeksiyon olarak ortaya ç›kar.
Travma hastalar›ndaki infesiyonlar› yara ve di¤er infeksiyonlar olarak
ikiye ay›rmak mümkündür:
Yara infeksiyonlar›:
Çevre dokularda inflamasyonun kardinal belirtileri (k›zar›kl›k, ›s› art›fl›,
a¤r›) olmad›kça yara yüzeyinden üretilen bakteriler her zaman infeksiyona
39
iflaret etmez. Bu durumda kontaminasyon ve kolonizasyon söz konusu
olabilir; onun için antibiyotik kullan›m›n›z yarar sa¤lamayabilir. Selülitle birlikte olmayan yüzeyel infeksiyonlar› yaln›zca debridman, drenaj ve pansuman ile tedavi edebilirsiniz. Ancak, derine yay›lan selülitle birlikte olan ve
sistemik belirtilere (atefl, konstitüsyonel belirtiler vb.) yol açan infeksiyonlarda genifl debridman ve drenaj›n yan›s›ra sistemik antibiyotik kullanman›z da gerekecektir.
Yaralar›n lokal cerrahi tedavisini yapmadan antibiyotik kullanman›z›n hiç bir mant›¤› yoktur.
Felaket flartlar›nda mikrobiyolojik tan› yöntemlerini her zaman bulamayabilirsiniz. O nedenle, empirik antibiyotik uygulamalar›na gereksinim duyabilirsiniz. Antibiyotikler profilaktik olarak veya preemptif tedavi fleklinde
uygulan›r.
Profilaksi: Etkenler dokuya ulaflmadan önce (fasyotomi, kapal› k›r›klar›n redüksiyonu, laparatomi vb. giriflimler öncesinde) antibiyotik kullan›m›d›r. Bu amaçla sefazolin en fazla 24 saat kullan›lmal›d›r.
Preemptif tedavi: Nekrotik dokular›n debridman›, aç›k k›r›k operasyonlar›, barsak gibi içi bofl organlar›n yaralanmas› s›ras›nda dokular kirlenirse,
bu aflamada antibiyotik verilmesidir. Uygun debridman yap›l›rsa 3-5 gün
süreli antibiyotik uygulamas› yeterli olur. Burada sefazolin+metronidazol
veya ampisilin-sulbaktam uygun seçim olacakt›r.
Travmal› hastalarda en s›k etkenler Staphylococcus aureus ve Gramnegatif enterik çomaklard›r. Genel durumu kötü olan hastalarda streptokoklar ve anaerop bakteriler de (özellikle nekroz ve dolafl›m bozuklu¤u
varsa) etken olabilir. Enkaz alt›ndan ç›kar›lan hastalar›n kirli yaralar›nda
ço¤u kez anaeroplar da rol alabilece¤i için seçilen antibiyoti¤in ampisilinsulbaktam olmas› yarar sa¤lar.
Tablo-7’de felaketzedelerdeki yara infeksiyonlar›nda seçilecek antibiyotikler bu antibiyotiklerin doz ve süresi hakk›nda özet bilgi verilmifltir.
40
Tablo-7. Travma hastalar›nda yara infeksiyonlar› için profilaktik/preemptif
antibiyotik kullan›m önerileri.
Önerilen
Antibiyotikler
Travma
Olas› Etkenler
Doz ve Süre
Fasyotomi
S. aureus, koagülaznegatif stafilokoklar
Sefazolin
Profilaksi: 1-2 gr, i.v., tek doz
Preemptif tedavi: 6 saatte bir,
1-2 gr i.v., 3-5 gün
Delici kafa
travmas›,
kafa k›r›klar›
S. aureus, koagülaznegatif stafilokoklar
Sefazolin
1-2 gr, i.v., 6 saatte bir,
3-5 gün
Aç›k yüz
k›r›klar›
S. aureus, aerop ve
anaerop streptokoklar
Ampisilin/
sulbaktam
ya da
klindamisin
600 mg, i.v., 8 saatte bir, 24-48 saat
Delici gö¤üs
travmas›
S. aureus,
streptokoklar
Sefazolin
Profilaksi: 1-2 gr, i.v., tek doz
Delici kar›n
travmas›
Gram-negatif enterik
çomaklar ve anaeroplar
AmpisilinSulbaktam
Profilaksi: 2 gr, i.v., tek doz.
Post-op süre travman›n
geniflli¤ine ba¤l›d›r.
Ortopedik
k›r›klar
S. aureus,
koagülaz-negatif
stafilokoklar
Sefazolin
1-2 gr, i.v., 6 saatte bir, 24-48 saat
Profilaksi: 1-2 gr, i.v., tek doz
Preemptif tedavi: 8 saatte bir, 48-72 saat
Not: Metisilin’e duyarl› stafilokok infeksiyonlar›n›n tedavisinde ilk seçenek olan nafsilin ülkemizde piyasada olmad›¤› için yerine stafilokoklara en etkili antibiyotik olan sefazolin kullan›lmaktad›r.
Bu hastalara yaklafl›mda en önemli nokta infekte yaralar›n s›k ve agressif cerrahi debridman›d›r. Debridman›n yerini hiç bir antibiyotik alamaz. Bu
nedenle kirli yaralar›n lokal cerrahi tedavisini yapmadan sürekli antibiyotik
kullanman›n hiçbir yarar› olmaz. Gereksiz antibiyotik kullan›m›, özellikle
komplike vakalarda, dirençli bakteri infeksiyonlar›n›n geliflimine yol açar.
Travma hastalar›nda tetanoz oldukça s›kt›r ve bazen ölüme yol açar.
Tetanozun önlenmesi hakk›nda yukar›da bilgi verilmiflti (Bkz. sayfa-38).
Di¤er infeksiyonlar:
Travmal› hastalarda görülen di¤er infeksiyonlar üriner sistem infeksiyonlar›, pnömoni, kateterle iliflkili bakteriyemi, ampiyem, mediastinit, sinüzit, merkezi sinir sistemi infeksiyonlar›, intraabdominal infeksiyonlar (apseler, peritonit, vb.) ve osteomyelitlerdir. Bu vakalar›n sevk edildikleri hastanelerde uzmanlar gözetiminde protokollere uygun tedavileri gerekir.
41
3. AKUT BÖBREK YETERS‹ZL‹⁄‹N‹N TEDAV‹S‹
Ezilme sendromunun en önemli komponentlerinden biri akut böbrek
yetersizli¤i (ABY)’dir. Bu tablo bafllang›ç aflamas›nda ço¤u kez prerenal
faktörlere ba¤l› oldu¤u halde, erken dönemde tedavi edilmez ise akut tubuler nekroz (ATN)’ye ba¤l› organik böbrek yetersizli¤ine ve ard›ndan ölüme yol açabilir. ATN s›ras›nda ço¤u kez bafllang›çta oligürik bir dönem
vard›r. Ancak baz› olgularda idrar miktar›nda azalma olmayabilir (non-oligürik ATN). Akut dönemde hasta kaybedilmez ise, genellikle 1 - 3 haftal›k
süre içinde tubuler rejenerasyon bafllar, idrar miktar› giderek artar, poliüri
ortaya ç›kar ve böbrek fonksiyonlar› normale dönerek hasta iyileflir. ABY
tedavisinde hedef, hastay› klinik seyir (özellikle de komplikasyonlar›n en
yo¤un görüldü¤ü oligürik dönem) süresince hayatta tutmakt›r.
ABY tedavisini "oligürik" ve "poliürik dönem"de ayr› ayr› incelemek anlamay› kolaylaflt›r›r.
OL‹GÜR‹K DÖNEMDE TEDAV‹
Bu dönemde tedaviyi iki bafll›k alt›nda irdeleyiniz:
A. Konservatif tedavi, B. Diyaliz tedavisi.
A. Konservatif tedavi
Konservatif tedavide flu noktalara dikkat ediniz:
I. Predispozan (böbrek fonksiyonlar›n› bozan) faktörleri tedavi ediniz.
Varsa, hipovolemiyi ve infeksiyonlar› tedavi ediniz, nefrotoksik maddeleri (örne¤in; baz› antibiyotikler, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar) kullanmay›n›z; mutlaka uygulamak zorunda kal›rsan›z böbrek fonksiyonlar›na
göre doz ayarlamas›n› (kreatinin klirensine göre) yap›n›z. Klirens formülü:
(140 - yafl) x a¤›rl›k (kg)
Ccre: –––––––––––––––––––––––––––––
72 x Pcre
(Ccre: Kreatinin klirensi, Pcre: Plazma kreatinin düzeyi). Kad›nlar için, bu formülde ç›kan de¤eri 0.85
sabit say›s› ile çarpmak gerekir. (Bu formül böbrek yetersizli¤i çok ilerlemifl (GFR< 10 ml/dak.) hastalarda glomeruler filtrasyonu oldu¤undan daha yüksek gösterebilir; ancak, kabaca da olsa bir fikir verdi¤i için yararl›d›r.)
42
II. S›v›-elektrolit dengesini sa¤lay›n›z.
1. S›v› dengesi: Hastan›n her gün tart›lmas› ve günlük ald›¤›-ç›kard›¤›
s›v›lar›n hesaplanmas› çok önemlidir. Kural olarak, bir gün önce kaybedilen s›v› miktar›ndan (idrar+di¤er kay›plar) 500 ml daha fazla s›v› veriniz.
Ezilme sendromunda "di¤er kay›plar" olarak nitelenen s›v› kay›plar›, travmatik veya cerrahi yara yüzeylerinden serum s›zmalar› yüzünden günde 45 litreye hatta daha fazlas›na ulaflabilir. En iyisi ilk f›rsatta hastaya SVB kateteri takman›z ve buna göre verece¤iniz s›v› miktar›n› planlaman›zd›r.
2. Hiperpotasemi: Ezilme sendromlu hastalar›n düzenli diyaliz tedavisine al›nd›¤› günlerde bile fatal hiperpotasemi görülebilir. O nedenle hastalardan gün içinde en az 2 defa kan örne¤i al›n›z. Serum potasyumu 6.5
mEq/L'den fazla ise ve/veya EKG de¤ifliklikleri varsa acil tedaviye bafllay›n›z (Tablo-4). Hiperpotasemiden korunmada veya acil olmayan tedavide
flu noktalara dikkat ediniz:
a. Karbonhidrat› yüksek bir diyet uygulay›n›z; yüksek potasyum içeren
besinlerden kaç›n›n›z (Potasyumdan zengin olan bafll›ca yiyecekler: Patates, muz, turunçgiller, kuru kay›s›, kuru üzüm, mantar, ›spanak ve börülce). Meyve sular›n›n da fazla miktarda potasyum içerdi¤ini dikkate al›n›z.
b. ‹drar ç›karan hastalara oral veya parenteral yoldan furosemid verebilirsiniz.
c. Kayeksalat (sodyum polystyrene sulfonat) iyon de¤ifltirici bir reçinedir; besinlerdeki potasyumun emilimini önler. Etkisi 2. – 4. saatten itibaren
bafllar, gün içinde artarak devam eder. Günlük doz (oral yoldan) 15 ile 60
gr aras›nda de¤iflir. Kab›zl›¤› önlemek için 20 gr reçineyi 100 ml, %20’lik
sorbitol gibi bir laksatifle birlikte veriniz. Daha düflük dozlar (günde 2-3 kez
5 gr) kronik hiperpotasemiyi önlemede kullan›l›r. Kayeksalat oral yoldan
verildi¤inde bulant›, kusma yaparsa rektal lavman› tercih ediniz. Bu amaçla 30 - 50 gr reçineyi, 100 - 200 ml uygun bir solüsyona (mümkünse
%35’lik sorbitol) kar›flt›r›p bir Foley kateteri ile rektuma veriniz. Foley'in
balonunu 30 ml s›v›yla fliflirerek sonday› klampe ediniz ve en az›ndan 30 60 dakika bekledikten sonra kateter balonunu söndürerek sonday› çeki43
niz. Bu tür lavmanlar›, plazma potasyumu normal düzeye gelene kadar 2
- 4 saatlik aralar ile yineleyiniz. Potasyum düzeyi 4 - 5 mEq/L'ye düflünce
reçine tatbikini b›rak›n›z.
3. Hiperfosfatemi: Ezilme sendromunda s›kt›r. Yemekler s›ras›nda 3060 ml (veya 2-4 tablet) aluminyum içeren preparat (Amphogel, Antepsin,
Alugel) kullan›lmas› ile diyetteki fosforun emilimini engelleyebilirsiniz; kontrol alt›na al›namayan hiperfosfatemi durumunda hastay› diyalize al›n›z.
4. Hipokalsemi: Semptomatik olmayan hipokalsemileri tedavi etmek
gerekmez. Semptomatik hipokalsemi tedavisi sayfa-34’de anlat›lm›flt›r.
III. Asit-baz dengesini sa¤lay›n›z.
Ezilme sendromu seyrinde ortaya ç›kan ABY’de asidoz çok belirgindir.
Ancak, serum bikarbonat düzeyi 10 mEq/L' nin alt›na inmedikçe hastalara parenteral bikarbonat vermeyiniz. Alkali uygulamas›yla asideminin h›zla düzeltilmesi iyonize kalsiyum düzeyini de azaltacak ve tetaniye yol açacakt›r. Öte yandan, daha a¤›r asidoz tablosunda hem parenteral bikarbonat uygulay›n›z, hem de hastay› diyalize al›n›z.
IV. Diyeti düzenleyiniz.
Günlük protein al›m›n› k›s›tlay›n›z. Bu amaçla, diyaliz uygulanmayan
hastalara günde 0.6 g/kg miktar›nda ve esansiyel aminoasitlerden zengin
(hayvansal kaynakl›) protein veriniz. Haftada 3 kez hemodiyaliz gereken
hastalarda günlük protein al›m› 1.0 g/kg'a, periton diyalizi uygulanan hastalarda ise 1.5 g/kg’a ç›kar›lmal›d›r. (100 gr. k›rm›z› et, tavuk eti ve bal›k ortalama 20 gr protein içerir; kuru bakliyattaki protein içeri¤i ete eflittir. 100
ml yo¤urt 6 gr, 100 ml süt 3 gr, 1 adet yumurta 7 gr protein içerir).
Cerrahi sorunlar› olan hastalarda malnütrisyon yara iyileflmesini geciktirir; bunu önlemek için yeterli protein alamayan hastalara parenteral aminoasit solüsyonu veya özel kutulardaki beslenme solüsyonlar›ndan verebilirsiniz. Protein katabolizmas›n› önlemek amac›yla, günlük kalori al›m› 3550 kal/kg olmal›d›r. Bunu sa¤layabilmek için hastalara günde en az›ndan
100 g karbonhidrat veriniz ve uygun miktarda ya¤ ile ek kalori sa¤lay›n›z.
44
B. Diyaliz tedavisi
Ezilme sendromlu hastalarda en önemli tedavi diyalizdir; periton diyalizinin klirensi çok düflük oldu¤u için hemodiyalizi tercih ediniz.
Diyaliz indikasyon ve kontrindikasyonlar› afla¤›da belirtilmifltir.
I. Diyaliz indikasyonlar›:
1. Azotlu madde retansiyonu: Kan üre azotunun (BUN) 100 mg/dl’nin
veya serum kreatinin düzeyinin 8 mg/dl’nin üzerine ç›kmas›,
2. Hiperpotasemi: Serum potasyumunun 7 mEq/L’den fazla olmas›,
3. Asidoz: Kan pH’s›n›n 7.1’in veya serum bikarbonat düzeyinin 10
mEq/L’nin alt›na inmesi,
4. S›v› yüklenmesi,
5. Üremiye ba¤l› klinik yak›nmalar: Yukar›da say›lan bulgular›n hiçbiri
bulunmasa bile, üremiye ba¤lanan klinik bulgular (örne¤in; üremik perikardit, üremiye ba¤l› fluur bulan›kl›¤›, inatç› bulant› ve kusmalar vb.) varsa yine mutlaka diyaliz uygulay›n›z.
6. Profilaktik diyaliz: Ezilme sendromunda bu indikasyonlar›n hiçbiri olmasa (örne¤in; hastan›n BUN, serum kreatinin, potasyum ve bikarbonat
düzeyleri normalin pek az üzerinde olsa) bile diyaliz yapmakta bir sak›nca
yoktur; bu yaklafl›m› özellikle serum potasyum düzeyi h›zla yükselen hastalarda gündeme getiriniz.
II. Diyaliz kontrindikasyonlar›:
ABY’li hastalarda diyaliz hayat kurtar›c› bir tedavidir; herhangi bir t›bbi
problem diyaliz uygulamas› için kontrindikasyon oluflturamaz. Öte yandan, baz› komplikasyonlar periton diyalizi veya hemodiyaliz uygulamalar›n› imkans›z k›lar. Örne¤in; hasta düz yatamaz ise, kalp ve/veya solunum
yetersizli¤i varsa periton diyalizi yap›lamaz veya flok tablosundaki hastalarda hemodiyaliz uygulanamaz. Ayr›ca, baz› hastalarda teknik yönden
periton diyalizi veya hemodiyaliz yapmak mümkün de¤ildir: Örne¤in, bat›n ameliyatlar›, bat›nda dren ve kateterler, enterostomi-kolostomi uygulamalar›, kar›n cildi infeksiyonu, distansiyona yol açan barsak obstrüksiyon45
lar›, genifl aç›k herni keseleri, ileri obesite, aort anevrizmas› ve kar›n içi
damar greftleri varl›¤› periton diyalizi için kontrindikedir.
Öte yandan, baz› hastalarda de¤iflik nedenler ile hemodiyaliz uygulanamaz: Acil damar girifli için kateter temin edilememesi, deneyimli hemodiyaliz eleman›n›n bulunamamas› veya teknik altyap›n›n yetersizli¤i gibi.
Bu durumlarda daima alternatif diyaliz yöntemlerini (sürekli yavafl tedavileri - örne¤in; hemofiltrasyon) gündeme getiriniz.
POL‹ÜR‹K DÖNEMDE TEDAV‹
Akut tubuler nekrozun ortaya ç›kmas›ndan 2-3 hafta kadar sonra idrar
miktar› giderek artar ve hasta bir poliüri tablosuna girer. Bu aflamada hastaya verilen s›v› miktar›nda geri kalmay›n›z, aksi takdirde böbrek perfüzyonu bozulacak, prerenal ABY ve ATN tekrar ortaya ç›kabilecektir. Genellikle
bir gün önce ç›kar›lan tüm s›v› miktar›ndan (idrar miktar› + di¤er kay›plar)
500 ile 1000 cc daha fazla s›v› verirseniz renal perfüzyonu sa¤layabilirsiniz.
Her gün tart›lan hastan›n vücut a¤›rl›¤›nda dikkat çekici de¤ifliklik olmamas›; ödem, hipertansiyon, venöz dolgunluk gibi s›v› fazlal›¤› bulgular› veya tansiyon düflüklü¤ü, turgor azalmas› ve filiform nab›z gibi s›v› eksikli¤i
bulgular›n›n saptanmamas› da verilen s›v›n›n dengeli oldu¤unu gösterir.
Bu dönemde tubuluslardan fazla miktarda sodyum, bazen de potasyum kayb›na ba¤l› olarak hiponatremi ve hipopotasemi görülebilir; bu durumda eksilen elektrolitleri tamamlay›n›z.
Ço¤u kez poliürinin bafllang›c›ndan 2-3 hafta sonra tubulus fonksiyonlar› düzelecek ve günlük idrar miktar› da azalacakt›r. Kan biyokimyas› normale döndükten sonra yak›n klinik ve laboratuvar gözlemi alt›nda verilen
s›v›y› k›s›tlamaya bafllay›n›z. Hastaya bir gün önce ç›kard›¤› s›v›n›n 2/3'ünden 500-1500 cc fazlas›n› veriniz (Örne¤in; kan biyokimyas› normale gelmifl ve günde 9 litre idrar yapan bir hastaya oral ve parenteral yoldan toplam 7,5 litre s›v› uygulay›n›z). Ancak, s›v› k›s›tlamas›na ra¤men idrar miktar›nda hiç azalma olmamas›, dehidratasyon geliflmesi, kan bas›nc›n›n
düflmesi, hematokrit ve/veya azotlu madde retansiyonunun artmas› tubu46
lus fonksiyonlar›n›n hala düzelmedi¤inin göstergesidir. Bu durumda verilen s›v› miktar›n› tekrar art›r›n›z. Yaklafl›k 1 hafta bekledikten sonra yukar›da bahsedilenden daha az miktarda s›v› k›s›tlamas› yaparak verilen s›v›
miktar›n› tekrar azaltmaya bafllay›n›z. ‹drar miktar›n›n da s›v› k›s›tlamas›na
paralel olarak azalmas› ve kan biyokimyas›n›n normal devam etmesi durumunda, hastay› susama hissinin gerektirdi¤i miktarda s›v› almas› konusunda uyar›n›z ve 3-4 gün sonra kontrola ça¤›rarak ç›kar›n›z.
4. ÖNCEDEN BULUNAN KRON‹K HASTALIKLARIN TEDAV‹S‹
Felaketzedelerde önceden bulunan kronik hastal›klar›n tedavisi lojistik
ve medikal yönlerden oldukça zordur. Felaketten evvel regüle olan kronik
hastal›klar (hipertansiyon, diyabet, KOAH, iskemik kalp hastal›¤›) afet ertesinde kontrolsuz hale gelebilir. Gerek stres, gerek araya giren di¤er cerrahi/medikal problemler, gerekse lojistik faktörler (yeterli ilaç temin edilememesi) bu hastalarda komplikasyonlar›n s›k görülmesine yol açar; ayr›ca akut problemlerin iyileflmesini de geciktirir. O nedenle, akut olaylara
yo¤unlaflt›¤›n›z zamanlarda bile kronik problemleri gözden kaç›rmay›n›z
ve tedavide gereken de¤ifliklikleri yap›n›z. Örne¤in, oral antidiyabetikler ile
regüle olan, ancak felaket sonras›nda kontrolu güçleflen diyabetiklerde insüline geçiniz; kontrolsuz hipertansiyonlarda öncelikle beta-blokerler olmak üzere antihipertansiflerin say› ve dozunu art›r›n›z; iskemik kalp hastal›¤› olanlarda anti-iskemik tedaviyi yo¤unlaflt›r›n›z; kronik diyaliz hastalar›n›n diyetlerine daha fazla dikkat etmelerini öneriniz.
5. PS‹KOLOJ‹K SORUNLARIN TEDAV‹S‹
Depremler ciddi psikolojik travmaya yol açar. Depremi yaflayan kiflilerde en s›k görülen tablolar akut stres bozuklu¤u, travma sonras› stres bozuklu¤u, depresyon, anksiyete, uzam›fl (patolojik) yas ve delirium’dur.
Akut stres bozuklu¤u: Depremden sonraki ilk 1 ayl›k süre içinde ortaya ç›kar. Ölüm korkusu, a¤›r bir yaralanma, kendisinin veya baflkas›n›n
fizik bütünlü¤üne yönelik bir tehdit yaflam›fl, tan›k olmufl, afl›r› korku ve
çaresizlik içindeki kiflilerde görülür. Klinikte disosiyatif belirtiler (unutkan47
l›k, bazen bay›lma, olaylar›n bir k›sm›n› veya tamam›n› hat›rlayamama),
olay› tekrar yaflama, kabuslar, illuzyonlar (nesneleri korkutucu bir flekilde
travmayla ilgili nesnelere benzetme), travmay› hat›rlatan olay ve durumlardan kaç›nma ve afl›r› uyar›lm›fll›k hali görülür.
Tedavi: Akut stres bozuklu¤u tedavisinde benzodiazepinlerden yararlanabilirsiniz. Bu amaçla lorazepam dilalt› formu (Ativan; 1 - 7.5 mg/gün),
alprazolam (Xanax; 0.25 - 4 mg/gün), diazepam (Diazem kapsül veya ampul; 2 - 20 mg/gün), e¤er depresyon geliflmiflse, antidepresan ilaçlar: citalopram (Cipram; 20 - 60 mg/gün), mirtazapin (Remeron; 15 - 60 mg/
gün), paroxetine (Seroxat 20 - 60 mg/gün) kullanabilirsiniz. Psikotrop ilaçlar genelde karaci¤erde (bazen de böbrekte) metabolize olur, bu organlar›n yetmezli¤i olanlarda doz ayarlamas› gerekir.
Bu hastalarda intihar riskinin her zaman çok yüksek oldu¤una
dikkat ediniz; imkan oldu¤unca yanlar›nda refakatçi bulundurunuz.
Travma sonras› stres bozuklu¤u: Akut stres reaksiyonlar›n›n bir aydan fazla sürmesi, olaya iliflkin bellek bozukluklar›, depresif duygulan›m,
afl›r› huzursuzluk, dikkatsizlik ve uyku sorunlar› ile kendini gösterir. Di¤er
psikiyatrik ve fiziksel hastal›klara e¤ilimi artt›rabilir; psikosomatik bozukluklara ve panik atak gibi anksiyete bozukluklar›na zemin haz›rlar.
Tedavi: Akut dönemde anksiyolitik ilaçlar› tercih ediniz: diazepam, lorazepam, alprazolam veya hydroxyzine (Atarax; 25 – 75 mg/gün). Ayr›ca,
antidepressif ilaçlar da tedavide çok yararl› olabilir. Bu amaçla citalopram,
paroxetine, sertralin (Lustral; 50 - 200 mg/gün), fluvoxamin (Faverin; 50 200 mg/gün), venlafaxine (Efexor XR; 75 – 375 mg/gün) ve milnasipran
(‹xel; 50 - 100 mg/gün) kullanabilirsiniz. Bu ilaçlar içinde ‹xel ve Efexor
böbrekte metabolize olur; böbrek yetersizli¤inde kullan›lmaz veya doz
ayarlamas› gerekir.
48
Bu grup hastalarda, ayr›ca, psikoterapi de yararl› olabilir. Tedavinin
amac›, travman›n hat›rlat›c›lar›na karfl› geliflen korku, kaç›nma ve korunma
reaksiyonlar›n› azaltarak kayg› ve di¤er emosyonel reaksiyonlar› ortadan
kald›rmakt›r.
Psikoterapiyi olabildi¤ince psikiyatri uzmanlar›na b›rak›n›z; bu imkan›
bulamazsan›z hasta ile travma konusunda konuflunuz; onun bilinç alt›nda
kaç›nd›¤› noktalar› tespit ederek bunlar›n fark›na varmas›n› sa¤lay›n›z ve
baz› ödevler vererek problemleri çözmesine yard›mc› olunuz.
Dikkat ediniz: Bu hastalarda intihar riski gözlüyorsan›z hiç bir flekilde
trisiklik antidepressanlar› [amitriptilin (Laroxyl; 10 - 150 mg/gün), imipramin (Tofranil; 10 - 150 mg/gün) ve klomipramin (Anafranil; 25 - 300 mg/
gün] kullanmay›n›z.
Uzam›fl yas: Yas, kiflinin sevilen birini veya iflini ya da bedeninin bir
parças›n› kaybetmesi gibi durumlara karfl› gösterdi¤i ola¤an bir tepkidir.
Normal yas reaksiyonun uzamas›na patolojik yas denilir. Yas sürecinde
flok, inkar, öfke, depresyon ve kabullenme evreleri görülür. Uykusuzluk,
ifltah ve ilgi yitimi, suçluluk duygular›, yaflam›n anlam›n›n kalmad›¤› fleklindeki düflünceler s›kt›r.
Tedavi: Patolojik yas ve depresyonu iyi ay›rmaya çal›fl›n›z. Patolojik
yasta antidepresan kullan›m› yerine uygun psikoterapötik yaklafl›m ve gerekirse anksiyolitik ilaçlar (lorazepam, alprazolam veya hidroksizin) yararl›d›r. Gere¤i halinde anksiyolitik etkileri de olan antidepresanlar (örnek: paroxetine veya venlafaxine) kullanabilirsiniz.
En iyisi, bu hasta grubunda psikiyatristlerin de yo¤un yard›m›n› al›n›z ve onlar› s›kça (mümkünse her gün) medikal/cerrahi
vizitlere kat›lmak konusunda ikna ediniz.
49
Delirium: T›bbi durumu bozuk, özellikle de s›v›-elektrolit kayb› yüksek
olan, atefli veya kafa travmas›, multipl travmas› ve k›r›klar› olan ve organ
yetmezli¤i geliflen hastalarda akut organik beyin sendromu (delirium) geliflebilir.
fiu belirtiler varsa delirium’u akla getiriniz: Dikkati odaklayamama veya
yeni bir konuya odaklanamama ile beraber bilinç bozuklu¤u, alg› bozukluklar› ya da biliflsel de¤ifliklikler (dil, bellek, yönelim bozulmas›). Bu tabloda zaman zaman psikotik belirtiler de belirgin flekilde ortaya ç›kabilir; bazen ajitasyon, bazen de tam tersine hipoaktif davran›fllar görülebilir.
Delirium acil tedavi gerektiren bir durumdur. Tedavide antipsikotik
ilaçlar kullan›n›z. Bunlardan en yayg›n kullan›lan› haloperidoldur (Norodol;
(2,5 – 10 mg/gün)(1/2-2 ampul). Bu ilac› perfüzyon fleklinde hastan›n akut
belirtileri geçene kadar (genelde birkaç gün) kullanabilirsiniz. Perfüzyon
100 cc mediflex içinde yaklafl›k 2 saatte yap›l›r ve hastan›n durumuna göre tekrarlanabilir. Perfüzyon uygulamas›nda genelde ekstrapiramidal belirtiler ortaya ç›kmaz ve biperiden (Akineton) uygulamas›na gerek kalmaz.
Ancak nadir olgularda ekstrapiramidal yan etkiler geliflirse biperiden kullan›n›z. Damar yolu bulunamayan hastalarda haloperidolu intramuskuler
yoldan (biperiden ile birlikte) uygulayabilirsiniz. Haloperidol yerine olanzapin (Zyprexa; 2.5 - 10 mg/gün) da kullanabilirsiniz.
50
VI. TAR‹FLER, TANIMLAMALAR
B‹R‹NC‹L YAKLAfiIM (ABCDE)
A¤›r yaral› bir hastan›n vital fonksiyonlar›n› seri ve sistematik bir flekilde kontrol etmek üzere oluflturulmufl bir flifrelemedir. ‹ngilizce literatürdeki 5 kelimenin ilk harflerinin al›nmas› ile oluflturulmufltur. Bu harflerin aç›l›m› flu flekildedir:
Airway: Hava yolunun sa¤lanmas› (servikal immobilizasyon ile birlikte),
Breathing: Solunum deste¤i,
Circulation: Dolafl›m ve kanama kontrolu,
Disability: Nörolojik durum de¤erlendirilmesi,
Exposure: Elbiselerin ç›kart›lmas›.
Baz› s›n›flamalarda bu sistemati¤e "F" ve "G" harfleri (Foley: ‹drar sondas› tak›lmas› ve Gastrik: Nazogastrik sonda uygulanmas›) da dahil edilir.
‹K‹NC‹L YAKLAfiIM
Geleneksel hikaye alma, detayl› fizik muayene, radyolojik incelemeler
ve laboratuvar testlerini ifade eder.
En fazla gereksinim duyulan radyolojik incelemeler servikal grafi (APlateral), toraks grafisi (AP), pelvis grafisi (AP) ve gere¤inde ekstremite grafileridir (AP-lateral).
Laboratuvar incelemeleri içinde en s›k yap›lanlar› idrar tahlili, kan grubu tayini, hemoglobin, hematokrit, arter kan gazlar› tayini, kanda fleker,
üre, elektrolitler ve do¤urganl›k ça¤›ndaki kad›nlarda gebelik testidir.
51
TR‹YAJ
Büyük felaketlerde hasta say›s› fazla, sa¤l›k personeli k›s›tl› oldu¤u için
hangi hastaya öncelikle bak›laca¤›n› belirlemek üzere yap›lan s›n›flamad›r
(Tablo-8).
Tablo-8. Triyaj uygulamas›nda yaralanma düzeyleri ve örnekleri
Derece
Tarif
Örnek
Profesyonel t›bbi yard›m gerektirmeyen ve
di¤er yaral›lara yard›m edebilecek
durumdaki yaral›lar (yeflil bölge hastalar›)
S›yr›k ve yüzeyel
yaralanmalar, 1. ve 2.
derece yan›klar
A¤›r yaral›
Ciddi, fakat an›nda tedavi gerektirmeyen
yaral›lar (sar› bölge hastalar›)
Solunum güçlü¤üne
neden olmayan gö¤üs
yaralanmalar›, floka neden
olmayan delici kar›n ve
gö¤üs yaralanmalar›
Kritik yaral›
H›zl› ve an›nda yaflam kurtar›c› tedavi
gerektiren yaral›lar (k›rm›z› bölge hastalar›)
Masif kanama, flok,
solunum yolu t›kanmas›,
tansiyon pnömotoraks
Umutsuz
yaral›
Kaza yerinden götürülmeyi kald›ramayacak
derecede a¤›r yaral›lar (gri bölge hastalar›)
Masif ampütasyon,
kraniyofasyal a¤›r
penetran yaralanmalar
Hafif yaral›
Triyaj›n amac› her bir sa¤l›k görevlisinin olabildi¤ince fazla hayat kurtarmas›d›r. Kütlesel felaketlerde sahada kurtulma flans› ancak %50’den fazla olan
hastalara hizmet verilir; (bir baflka deyimle çok a¤›r yaral›lar terkedilir).
Öte yandan, olay masif de¤ilse ve/veya yeterli sa¤l›k personeli varsa her
hasta ile ayr› ayr› u¤rafl›l›r. Triyaj, bilgi, deneyim ve sorumluluk gerektirir; sürekli ve devaml› bir ifllemdir; yaral›n›n ulaflt›r›ld›¤› her t›bbi basamakta (olay yerinde, nakil s›ras›nda, hastaneye baflvuru aflamas›nda) yenilenmelidir.
fiekil-16’da triyaj uygulamas›nda temel yaklafl›m gösterilmifltir.
52
53
Acil bak›m
Ölü veya
ölmek üzere
Acil bak›m
Kanama
kontrolu yap
Evet
Rutin bak›m
Hay›r
Acil bak›m
Mental durumu de¤erlendir.
Söyleneni yap›yor mu?
Evet
Radyal nab›z var m›?
Acil bak›m
Hay›r
Solunum say›s›
<30/d.
Solunum say›s›
>30/d.
Evet
fiekil-16. Triyaj uygulamas› aflamalar›. Bu prensipler hem afetlerin hemen ard›ndan sahada, hem de triyaj›n yap›ld›¤› herhangi bir di¤er aflamada geçerlidir.
Evet
Hay›r
Hava yolunu aç.
Hasta nefes al›yor mu?
Hay›r
Hasta nefes al›yor mu?
TR‹YAJA BAfiLA
LEB‹B YALKIN YAYIMLARI VE BASIM ‹fiLER‹ A.fi.
Oto Sanayii, Barbaros Cad. No.78
34396
4.Levent / ‹stanbul
Tel: 0212 282 39 00 • Faks: 0212 280 99 34
AFETLERDEN SONRA HASTA ve B‹NA TR‹YAJINDA RENKLER
Afetlerin karmafl›k ortam›nda yanl›fllar› en aza indirgemek için felaketzedeler ve binalar standard RENKL‹ ET‹KETLER Ile kodlan›r. Afla¤›da belirlenen
renkte etiket tafl›yan felaketzedelere ve binalara uygun flekilde müdahale edilmesi hem en fazla say›da hastay› kurtarmak, hem de kurtarma ekip elemanlar›n›n kendi güvenli¤ini sa¤lamak bak›m›ndan önem tafl›r.
1. Hasta Triyaj›
Ölü veya
ölmek üzere
Acil
A¤›r, ancak
bekleyebilecek
hasta
Hafif yaral›
Sa¤lam
Terkedilir;
zaman
kaybedilmez.
Birinci öncelikle
müdahale
edilecek hasta.
Acil hastalardan
sonra ilk s›rada.
Acil müdahale
gerekmez.
Kurtarma
faaliyetleri için
yararlan›l›r.
2. Bina Triyaj›
Her an çökme
ihtimali olan bina.
Artç›lar veya
müdahale s›ras›nda
çökebilecek bina
Artç›lardan ve s›n›rl›
müdahaleden
etkilenmeyecek bina
Tamamen
sa¤lam bina