Aortik pozisyondaki on alt› y›ll›k bir homogreftin

456
Editöre Mektuplar
Letters to the Editor
Mediyastinal vasküler yap›lar ve kalp travmaya karfl› korumas›z oldu¤undan ve kozmetik sebeplerden dolay› sternal kleft olgular›nda cerrahi tedavi tercih edilir. Cerrahi tedavi neonatal dönemde özellikle hayat›n ilk iki haftas›nda toraks duvar› esnekli¤ini kaybetmeden primer sütür ile kleftin onar›lmas›na dayan›r. ‹leri yafllara kadar tedavi edilmeyen
olgularda otojen kemik greft veya prostetik materyallerle cerrahi tedavi yap›labilir.
Onur S›ld›ro¤lu, Güner Sönmez, Ersin Öztürk,
Hakan Mutlu, *Mustafa Aparc›, **Rauf Görür,
Ç›nar Baflekim, Eflref K›z›lkaya
GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi, Radyoloji,
*Kardiyoloji ve **Gö¤üs Cerrahisi Servisleri,
Üsküdar, ‹stanbul, Türkiye
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
Sabiston DC. The surgical management of congenital bifid sternum with
partial ectopia cordis. J Thorac Surg 1958; 35: 118–22.
Bernhardt LC, Meyer T, Young WP. Bifid sternum: case report and surgical
management. J Thorac Cardiovasc Surg 1968; 55: 758–60.
Samarri AR, Charmockly AM, Attra AA. Complete cleft sternum:
classification and surgical repair. Int Surg 1985; 70: 71-3.
Heron D, Lyonnet S, Iserin L, Munnich A, Padovani JP. Sternal cleft: case
report and review of a series of 9 patients. Am J Med Genet 1995; 59: 154-6.
Yekeler E, Tunaci M, Tunaci A, Dursun M, Acunas G. Frequency of sternal
variations and anomalies evaluated by MDCT. AJR Am J Roentgenol 2006;
186: 956-60.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Onur S›ld›ro¤lu
GATA Haydarpasa E¤itim Hastanesi Radyoloji Servisi, Üsküdar, ‹stanbul, Türkiye
Tel.: +90 216 542 28 85 Faks: +90 216 542 28 08
E-posta: [email protected]
Aortik pozisyondaki on alt› y›ll›k bir
homogreftin intraoperatif görüntüsü
Intraoperative appearance of a homograft aortic
valve 16 years after the implantation
Birçok deneysel çal›flmadan sonra ilk defa Gordon Murray taraf›ndan 1956 y›l›nda dessandan aortaya taze (kadavradan ilk 72 saatte al›n›p kullan›lan) aortik homogreft implantasyonu ile homogreftlerin kullan›labilece¤i kan›tlanm›flt›r (1). Aortik pozisyonda ilk uygulama ise 1962
y›l›nda Londra’da Donald Ross taraf›ndan gerçeklefltirilmifltir (1). Günümüzde üzerinde en çok durulan iki noktadan biri, elde edilen homogreftin en iyi ve en uzun nas›l muhafaza edilece¤i ve di¤eri de aortik pozisyondaki homogreftin hangi implantasyon tekni¤i ile aort kapak replasman› yap›laca¤›d›r. Çeflitli sterilizasyon ve stoklama yöntemleri denenmifltir. Bugün gelinen noktada en iyi canl› aort kapa¤› haz›rlama yönteminin antibiyotikli solüsyonlarla haz›rlananlar, en iyi stoklama yönteminin de kriyoprezervasyon oldu¤u gösterilmifltir (2-4).
K›rk dokuz yafl›nda erkek hasta nefes darl›¤› ve bay›lma flikayetleri
ile baflvurdu. Hikayesinden 16 y›l önce klini¤imizde biküspid aort kapa¤› ve aort darl›¤› tan›lar› ile aortik homogreft ile aort kapak replasman›
(subkoroner implantasyon tekni¤i) operasyonu geçirdi¤i ve son on y›ld›r da takipte olmad›¤› anlafl›ld›. Bu operasyonda taze aortik homogreft
kullan›ld›. Hastan›n yap›lan muayenesinde kardiyak ritminin aritmik (at-
Anadolu Kardiyol Derg
2007; 7: 449-58
riyal fibrilasyonda) oldu¤u, 3/6 diyastolik üfürüm duyuldu¤u tespit edildi. Yap›lan ekokardiografi de mitral kapak fibrokalsifik yap›da, kapak
alan› 0.8 cm2 idi. Ayr›ca ikinci derece mitral yetmezli¤i vard›. Aort kapakta birinci derece aort yetmezli¤i vard›. Hastaya mitral kapak replasman› karar› al›narak koroner anjiyografi ve aortografi ile de¤erlendirildi.
Koronerleri normal bulundu aort kapakta birinci derece aort yetmezli¤i
tespit edildi.
Hasta operasyona al›narak aortabikaval kanülasyon ile kardiyopulmoner baypasa geçildi. Kros-klemp konulup kardiyopleji ile kalp durdurulduktan sonra sol atriyotomi yap›ld›. Mitral kapak ileri derecede dar
ve plastiye uygun de¤ildi. Otuz bir numara St.Jude mekanik kalp kapa¤›
tek tek dikifller ile mitral annulusa yerlefltirildi. Daha sonra 16 y›l önce
tak›lm›fl olan aortik homogrefti intraoperatif ç›plak gözle de¤erlendirebilmek için aortotomi yap›ld›. Aort kapak kuspisleri tamamen normal yap›da idi. Kalsifikasyon, dejenerasyon ve kapaklarda füzyon gibi patolojik bir bulguya rastlanmad› (Resim 1, Video 1. Hareketli görüntüler
www.anakarder.com da izlenebilir). Hastan›n sol atriyotomisi ve aortotomisi uygun flekilde kapat›ld›. Operasyon sonras› herhangi bir sorunu
olmayan hasta normal sinüs ritminde postoperatif yedinci gününde taburcu edildi.
Son k›rk y›ldaki tatmin edici k›sa ve uzun dönem sonuçlar› göz önüne al›nd›¤›nda (2-4), orijinal biyolojik aortik kapak replasman›nda kullan›lan kapak olarak homogreftler ön planda gelmektedir. Ross ve onun
gibi homogreft kullan›m›nda önde gelen birçok kalp cerrah› daha fazla
subkoroner implantasyon tekni¤ini iyi sonuçlar› ile tercih etmektedir (2).
Bununla birlikte deneyimsiz ellerde yap›lan subkoroner implantasyon
tekni¤i ile homogreft uygulamalar› teknik sorunlardan dolay› erken dönemde reoperasyona neden olabilmektedir (1, 3-5) Bu nedenle son zamanlarda aortik homogreft replasman›nda önemli bir sonuç da root replasman›n›n subkoroner implantasyon tekni¤ine göre uzun dönemde daha az reoperasyon gereksinimi dolay›s› ile daha çok tavsiye edilmeye
bafllanm›fl olmas›d›r (2, 5).
Homogreft kapaklara kalp cerrahisinde s›kça gereksinim duyulmaktad›r. Dezavantaj› ise kabul edilebilir dayan›kl›l›¤›, cerrahi olarak di¤er protezlere göre daha çok deneyim gerektirmesi ve teminindeki zorluklar say›labilir. Günümüzde kapak replasmanlar› için en uygun kapak
aray›fl› halen sürmekle birlikte, insan veya hayvanlardan elde edilen bi-
Resim 1. On alt› y›l önce subkoroner implantasyon yöntemi ile yerlefltirilmifl bir aortik
homogreftin intraoperatif çekilen görüntüsü
Anadolu Kardiyol Derg
2007; 7: 449-58
yolojik kapaklar birçok yönlerden mekanik kapaklara üstündür. Bu yaz›da kontrolsüz bir hastada, uzun dönemde subkoroner teknikle yap›lm›fl
aortik homogreftin, tecrübeli ellerde uzun dönemdeki devaml›l›¤› görülmekte ve homogreftlerin dayan›kl›l›¤› ile ilgili önemli bir görsel mesaj
verilmek istenmektedir.
Mehmet Emin Özdo¤an, Dilek Erer, Erkan ‹riz,
Mustafa Büyükatefl*, Levent Oktar, Yusuf Ünal**, Adnan Abac›***
Gazi Üniversitesi, T›p Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Ankara
*Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Zonguldak
**Gazi Üniversitesi, T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Anabilim Dal›,
***Kardiyoloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
Özdo¤an ME, Oktar GL, Büyükatefl M, Erer D. Homogreftler, otogreftler ve
heterogreftler. In: Paç M, Akçevin A, Aka SA, Büket S, Sar›o¤lu T, editors
Kalp ve Damar Cerrahisi. Ankara: MN Medikal ve Nobel T›p Kitap Saray›;
2004.s. 603-15.
Takkenberg JJM, van Herwerden LA, Eijkemans MJC, Bekkers JA, Bogers
AJJC. Evolution of allograft aortic valve replacement over 13 years: results
of 275 procedures. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 683-91.
O’Brein MF, Harrocks S, Stafford EG, Gardner MA, Pohlner PG, Tesar PJ,
et al. The homograft aortic valve: a 29-year, 99.3% follow-up of 1022 valve
replacements. J Heart Valve Dis 2001; 10: 334-44.
Lund O, Chandrasekaran V, Grocott-Mason R, Elwidaa H, Mahzar R, Khaghani A, et al. Primary aortic valve replacement with allografts over
twenty-five years: valve related and procedure-related determinants of
outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117; 77-91.
Athanasiou T, Jones C, Jin R, Grunkemeier GL, Ross DN. Homograft
implantation techniques in the aortic position: to preserve or replace the
aortic root? Ann Thorac Surg 2006; 81: 1578-86.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr Erkan ‹riz
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›
06500 Beflevler Ankara, Türkiye
Tel.: +90 312 202 56 37 Faks: +90 312 212 90 14 E-posta: [email protected]
Böbrek transplantl› bir hastada
mitral kapak replasman›
Mitral valve replacement in a
renal transplant patient
Organ transplantl› hastalardaki hayatta kal›m süreleri her geçen
gün artmaktad›r (1). Bu art›fl, organ transplantl› hastalarda en s›k, kardiyak hastal›klar›n görülmesine neden olmaktad›r (2). Bu makalede, mitral kapak replasman› uygulanan böbrek transplantl› bir hastan›n izlemi
tart›fl›lm›flt›r.
Elli alt› yafl›ndaki erkek hastaya 15 y›l önce hipertansif nefropatiye
ba¤l› kronik böbrek yetmezli¤i tan›s› konulmufl. Bir y›l sonra canl› donörden (ikiz kardefli) böbrek nakli yap›lan hastan›n, 2002 y›l›na kadar yak›nmas› olmam›fl. Bu tarihte halsizlik ve çabuk yorulma yak›nmalar› bafllayan hastaya, 2. derece mitral yetmezli¤i (MY), atriyal fibrilasyon (AF) tan›lar› konulmufl ve antikoagülan tedavi bafllanm›fl. Dört y›ll›k takip sonras› hastan›n semptomlar› belirginleflmifl. Ekokardiyografi ve anjiyografide, ejeksiyon fraksiyonu %45, MY 3. derece, sistolik pulmoner arter
bas›nc› 50 mmHg ve koroner arterler normal bulunmufl. Cerrahi karar›
Editöre Mektuplar
Letters to the Editor
457
al›narak, klini¤imize yat›r›lan hastan›n fizik incelemesinde, AF ve mezokardiyak odakta sistolik üfürüm d›fl›nda bulguya rastlanmad›. Oral furosemid (40 mg/gün) kullanan hastan›n idrar ç›k›fl› normal s›n›rlardayd›.
Rutin biyokimyasal, hematolojik ve idrar tetkikleri normal s›n›rlarda bulundu, kreatinin de¤eri 1.3 mg/dl ve kreatinin klirensi 78 ml/dk tespit
edildi. Prednizolon, mycophenolate mofetil ve tacrolimustan oluflan üçlü immunsüpresif tedavi kullanmaktayd›.
Anestezi indüksiyonu öncesi, antibiyotik profilaksisi amaçl› 1 gr. IV
ceftriakson verildi. Standart kardiyopulmoner baypas (KPB) protokolü
uygulanan hastan›n, ortalama arteryel bas›nc›n›n 65 mmHg’n›n üzerinde, santral venöz bas›nc de¤erinin 8-10 mmHg olmas›na dikkat edildi.
‹drar ç›k›fl› 0.5 ml/kg/saatin alt›nda oldu¤unda i.v. furosemid verildi. Sol
atriyotomi yap›ld›ktan sonra, mitral kapakta doku kayb› ve frajilitede art›fl görüldü. Onar›ma uygun bulunmad› ve kapak eksize edilerek, 31 no.
St. Jude mekanik kapak ile replasman yap›ld›. Hastan›n ameliyat› sorunsuz geçti ve 1 günlük yo¤un bak›m izlemi sonras›, postoperatif 7. gün taburcu edildi. Postoperatif 4. ay izleminde olan hastan›n yak›nmas› olmay›p, ekokardiyografi bulgular› normaldir.
Böbrek transplantl› hastalarda, immunsüpresif tedaviye ba¤l› enfeksiyona yatk›nl›k, kanama e¤iliminin artmas›, yara iyileflmesindeki sorunlar ve kardiyopulmoner baypas›n böbrekte yaratt›¤› olumsuz etkiler,
kalp cerrahisi için morbidite ve mortalite aç›s›ndan önemli risk etkenleridir (2). Kalp cerrahisi uygulanan böbrek transplantl› hastalarda, %17.5
ile %19 oran›nda enfeksiyon görüldü¤ünü bildirmifltir (3, 4). Yüksek enfeksiyon oranlar›, hastalar›n yo¤un immunsüpresyon tedavi almalar›na
ve anestezi indüksiyonu öncesi kullan›lan stres doz steroide ba¤lanmaktad›r (2). Enfeksiyondan korunmak amac›yla, böbrek ifllevleri göz
önünde bulundurularak uygun antibiyotik kullan›lmal›d›r (1). Bizim olgumuzda, nefroloji klini¤inin önerisiyle, seftriakson kullan›ld›, stres doz
steroid verilmedi ve enfeksiyona rastlanmad›.
Böbrek transplantl› hastalarda uzun süreli steroid kullan›m›, kalp
ameliyatlar› sonras›nda kanama riskini art›r›r (1). Kar›n içi organ transplantl› hastalar›n kalp ameliyat› sonras›nda, %3.3-15.8 oran›nda kanamaya ba¤l› revizyon bildirilmektedir (1, 4). Bu hastalar›n ameliyat s›ras› ve
sonras› taze donmufl plazma ve trombosit süspansiyonu ile desteklenmeleri önerilmektedir (1).
Kardiyopulmoner baypas›n olumsuz etkileri, immunsüpresif tedaviden ve immünolojik olaylardan etkilenmifl allogreft böbre¤in kayb›na
neden olabilir. Ameliyat s›ras›nda hipotansiyondan kaç›nmak, etkin CVP
de¤erlerini sa¤lamak, nefrotoksik ilaçlar kullanmamak ve mümkünse
atan kalpte cerrahi uygulamak, böbrek kayb›n› azaltacakt›r (1, 5). Özellikle kalp ameliyat› öncesi allogreft böbrek ifllevleri bozuk olan hastalar›n, ameliyat sonras› böbrek kayb› ile karfl›laflma riskleri daha yüksektir
(2). Bizim hastam›zda, ameliyat öncesi böbrek fonksiyonlar›n›n iyi olmas›, KPB ve aort klemp sürelerinin (s›ras›yla 75 ve 45 dk.) uzun olmamas›
da bu yönden olumludur. Hastam›zda operasyon sonras› 40 mg/gün oral
furosemid ile yeterli idrar ç›k›fl› sa¤lanm›fl ve kreatinin en fazla 1.6 mg/dl
düzeyine kadar yükselmifltir.
Transplantl› hastalarda, immunsüpresyon tedavisine ba¤l› kapaklar›n frajilitesindeki art›fl, kapak onar›m›n› güçlefltirmektedir. Bu hastalarda, genellikle tercih edilen yöntem, onar›m yerine kapak de¤ifltirme giriflimi olmaktad›r. Kapak replasman›nda, hastan›n beklenen hayatta kalma süresi uzun de¤ilse biyoprotez, e¤er uzunsa mekanik kapak önerilmektedir (1).
Sonuç olarak, böbrek nakilli hastalar kabul edilebilir mortalite ve
morbidite oran›yla kalp cerrahisine al›nabilir. Özellikle elektif koflullarda
ve normal böbrek ifllevli olanlar›n›n ameliyat sonras› seyirleri yüz güldürücüdür.
Cüneyt Narin, Erdal Ege, Yüksel Dereli, Ali Sar›gül
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi,
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Konya, Türkiye