Bölüm 38 SHEEHAN SENDROMU
advertisement
Bölüm 38 SHEEHAN SENDROMU L. Haddock M. T. Çetin GİRİŞ Sheehan, kendi ismini taşıyan sendromu 1938–1968 arasındaki yayınlarında tanımlamıştır. Hipofiz bezi ön lobunun doğum sonu nekrozuna bağlı oluşan sendromun doğal gidişi, klinik ve patolojik bulguları bu eserlerde tarif etmiştir1–10. Hastalığın kesin patogenezi iyi anlaşılmamıştır. Doğum sırasında ciddi kanama yaşayan birçok kadın, ön hipofiz bezinin tahribinden korunmaktadır. Amerikan literatüründe sık olmasa da 1950– 1960 yılları arasındaki 10 yılda Puerto Rico’lu sosyoekonomik durumu düşük kadınlar arasında hipopituitarizmin en sık nedenidir. Bu süre zarfında Puerto Rico Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne bağlı hastanede de 100 olgu saptanmıştır. Bunlardan 72’sine 1960–1970 yılları arası tanı konmuş ve klinik takibine alınmışlardır. Bu 72 olgudan yakın takipte olan 50 tanesinin klinik ve endokrinolojik değerlendirmeleri de yayınlanmıştır11. Bu derleme konu ile ilgili bulguları ve yorumları özetlemektedir. SONUÇLAR Klinik veriler 1951–1959 yılları arasında tanı konan 28 hastadan 16 tanesi var olan hastalığın yoğunlaştırdığı kortizol yetersizliği sonucu ölmüştür. Buna karşın 1960– 1970 yılları arasında tanı konan grupta sadece iki hasta ölmüştür. Ölümlerdeki bu belirgin azalma daha iyi ve daha düzenli takibe, hastalığın şiddetine ve yaşamı tehlikeye sokan risklerle ilgili olarak hastaların eğitimindeki gelişmeye bağlıydı. 1960–1970 yılları arası tanı konan 72 hastanın 50’si etraflıca incelenmiştir (Tablo 1). Yedi tanesi (% 14) kısmi hipofiz yetmezliği gösterirken, 43 tanesinde (% 86) panhipopitüitarizm vardı. Kısmi yetersizlikler grubundan birinde sadece TSH yetersizliği, birinde büyüme hormonu (GH) ve gonadotropin yetersizliği, iki tanesinde GH ve ACTH yokluğu ve üç tanesinde de kombine GH, ACTH ve gonadotropin yetersizliği vardı. Hastalığın başlangıç yaşı 20 ile 52 arasında iken (ortalama yaş 33,7), hastalığın tanı yaşı 27 ile 65 arasında değişiyordu (ortalama 43,8 yaş). Hastalığın başlangıcından tanı konuncaya kadar geçen hastalık süresi 5 ay ile 28 yıl arasında değişebiliyordu (ortalama 10,5 yıl). Tablo 2’de özetlendiği gibi 50 olgunun obstetrik öyküsüne bakacak olursak 29 hasta (% 58) evde, 21 hasta (% 42) yerel devlet hastanelerinde doğum yapmıştır. Ortalama doğum sayısı ise 7±3’dür. 50 olgunun 43 tanesinde (% 86) doğum sonu kanama olmuştur ve çoğunda neden plasenta parçaların içeride kalmasıdır. Beş olguda (% 10) doğum öncesi kanama olmuş ve bu beş hastanın bir tanesinde 7. gebelik ayında düşük (spontan veya indüklenmiş olup olmadığı kayıtlardaki verilerden anlaşılmamaktadır), iki tanesinde 9. gebelik ayında ablasyo plasenta, bir tanesinde 7. gebelik ayında subaraknoid kanama ve gram negatif bakteriyemik şok ve son hastada 8. gebelik ayında plasenta previa ve uterusun sessiz rüptürü vardı. 50 hastanın geriye kalan iki olgusunda ise (% 4) kanama öyküsü yoktu. Ayrıca 50 hastanın 24’ünde (% 48: hemen hemen yarısında) Sheehan sendromu klinik tablosuna yol açan doğum sonu kanama vardı. Sekiz hastada (% Tablo 1: Sheehan değerlendirilmesi sendromlu 50 hastanın Sayı Oran Panhipopitüitarizm 43 86 TSH eksikliği 7 14 GH ve gonadotropin eksikliği 1 2 GH ve ACTH eksikliği 2 4 GH, ACTH ve gonadotropin eksikliği 3 6 Selektif hipopitüitarizm Hastalığın başlangıcında yaş: 20–52 (ortalama 33,7 yaş); hastalığın tanısında yaş: 27–65 (ortalama 43,8 yaş); hastalığın süresi (tanı anında): 5 ay–28 yıl (ortalama 10,5 yıl). 331 Tablo 2: Sheehan sendromlu 50 olguda doğum öyküsü. Ortalama parite 7 ± 3. Sayı Oran 29 21 58 42 Tablo 3: Sheehan sendromlu 50 hastanın klinik özellikleri Doğum Evde Bölgesel hastanede Gebelikte kanama Doğum sonu Doğum öncesi Kanama öyküsü yok 43 5 2 86 10 4 Gebelikte kanama olması 1 (son) > 1 ve sonuncudan sonra kanama yok > 1 ve sonuncudan sonra kanama var Belirti ve bulgular Oran Gonad yetmezliği 94 Emzirememe 86 Libido kaybı 84 Amenore 88 Meme atrofisi 74 Vajina atrofisi 88 Uterus atrofisi 86 Kortizol yetmezliği 96 Anoreksiya 72 24 48 Kilo kaybı 80 8 16 Asteni, zayıflık 98 Kaşeksi 6 18 36 Tiroid yetmezliği Kanamanın kaynağı Plasenta parçasının kalması Ablasyo plasenta Plasenta previa Düşük Vajina laserasyonu Uterus atonisi Subaraknoid kanama ve septik şok Bilinmiyor 21 3 2 1 1 4 42 6 4 2 2 8 1 2 16 32 Soğuğa tahammülsüzlük 88 Kuru cilt 94 Hipoaktif derin tendon refleksleri 94 Miksomatöz yüz 44 İkincil cinsiyet özellikleri Şok Vücut kıllarının dökülmesi 100 Pubis kıllarının dökülmesi 98 Koltuk altı kıllarının dökülmesi 98 Diğer Var Yok Bilinmiyor 34 7 9 68 14 10 Hastalığa neden olan atak sonrası tekrar gebelik 8 16 16) daha önceki gebeliklerinde de kanama vardı. Ancak bu hastalar gebe kalabilmişlerdi. Bu sekiz hastadan iki tanesinde ACTH yetersizliği, beş Solukluk 92 Poliüri ve polidipsi 4 Yüzde pigmentasyon 4 tanesinde çalışma sırasında panhipopitüitarizm tablosu ve bir tanesinde gonadal yetersizlik vardı. Klinik şok öyküsü ise 50 olgunun 34’ünde (% 68) doğum sırasında gelişmiş, yedi tanesinde gelişmemişti ve dokuz olguda ise bu konuyla ilgili bilgi yoktu. 332 Önemli klinik özellikler ise Tablo 3’te özetlenmiştir. Hastaların % 94’ünde gonad yetersizliği, % 96’ında kortizol yetersizliği ve % 88’inde tiroid yetersizliği vardı. Hipofiz yetersizliğinin en erken bulgusu süt verememeydi. Üç hastada doğum sonu kanamayı takiben birkaç ay boyunca az miktarda adet kanaması olmuş ve ardından amenore görülmüştür. Kaşeksi nadir bir bulguydu. Ancak varlığı genellikle bağlı olan hastalık nedeniyleydi. Üç kaşektik hastadan iki tanesinde akciğer tüberkülozu vardı ve bir tanesinde ciddi beslenme bozukluğu mevcuttu. 22 hastada ciddi hipotiroidizm semptomları vardı. İki hastada kloazma, örneğin yüz pigmentasyonu, olmasına rağmen hipopitüitarizmde ACTH yokluğuna ikincil ciddi solukluk kuraldı. Bu daha önce Sheehan tarafından 1939’da tarif edilmişti3. İki hastada kanamayı takiben belirgin polidipsi ve poliüri yakınması vardı. Bu semptomlar hastalarda daha sonra düzelen geçici diabetes insipidusa bağlı olarak yorumlanmıştı. Bu hastalardan bir tanesi ile ilgili çalışma bir önceki raporun konusuydu12. Endokrinolojik inceleme Tüm hastalarda GH’ın rezervi araştırıldı. Başlangıç durumunda GH ölçülemez durumdaydı. Östrojen uyarısı ve insülinle tetiklenen hipoglisemi ya da 20 ng/ml arginin infüzyonuyla sadece TSH eksikliği olanlarda GH rezervi gösterilmiştir. Keza hipofizin ACTH rezervi metirapon testi kullanılarak tüm hastalarda çalışıldı. Sadece iki hastada cevap normaldi. Biri kısmi TSH, diğeri ise kısmi GH ve gonadal yetersizliği olan hastalardı. Tüm hastalarda kortizol rezervi yerine koyma tedavisi öncesi çalışıldı. Bazal üriner hidroksikortikosteroidler, hipofiz rezervi göstermeyen hastalarda ölçülemeyen değerlerden 1,0 mg/gün değerlere kadar değişebiliyordu. Dört gün boyunca, günde iki kere 40 U ACTH (ACTHAR jel) uygulamasına cevap üriner hidroksikortikosteroidlerdeki artışa ve bu hastaların strese tahammül edebilme yeteneğine göre mükemmel, iyi, sınırlı veya yok olarak değerlendirildi. On yedi hastada mükemmel (20 mg/gün üzerinde artış), dokuz hastada iyi (< 20, fakat > 12mg/gün artış), 13 hastada sınırlı rezerv (< 12, fakat > 6 mg/gün artış) vardı. 11 hastada ya zayıf cevap alındı veya hiç (< 6 mg/gün artış) cevap alınamadı. Bu bulgular Addison’lu hastalara benzerdi. Sınırlı kortizol rezervi olan iki hastadan (ACTH sonrası üriner hidroksikortikosteroid artışı sırasıyla 8,8 mg/gün ve 6,6 mg/gün) biri bir devlet hastanesinde kortizol yetersizliğinden, diğeri de kazada öldü. Her iki hasta da günlük 25 mg kortizon asetat idame dozu alıyordu. Hastalardan birinde adrenal bezlerin toplam ağırlığı 5,4gr’dı ve histolojik olarak atrofi gösteriyorlardı. Diğer hastada adrenal bezler tartılmamıştı. Ancak 1,8x1,0x0,2 cm olarak ölçülmüşler ve atrofik olarak tarif edilmişlerdi. Bu hastalarda bulunan adrenal rezervlerle hastalığın süresi arasında bir uyumluluk yapıldı. Hastalığı 5 yıl veya daha az süren 14 hastadan 12 tanesi mükemmel veya iyi adrenal rezerv gösterdiler. Hastalıkları 5 ile 29 yıl süren 36 hastadan 24 tanesi sınırlı ya da zayıf rezerv gösterdiler ya da hiç rezerv görülmezken, geri kalanlar da iyi veya mükemmel cevap vardı. 13 hastada aldosteron rezervi ve sodyum kaybında sodyum tutabilme yeteneği çalışıldı. Onüç hastanın 7’sinde kortizol yetersizliğinde başlangıçta hiponatremi vardı. Ayrıca bunların hepsinde sıvı kısıtlaması ile düzeltilen, ven içine hidrokortizon ya da kas içine kortizon asetat ile tedavi edilen dilüsyonel hiponatremi vardı. Hastaların hiçbiri deoksikortikosteron (DOCA) almadı. Hiponatremisi olan yedi hastanın bir tanesinde mükemmel, iki tanesinde iyi, üç tanesinde sınırlı kortizol rezervi vardı. Bir tanesinde ise rezerv yoktu. Burada ya sınırlı ya da çok az kortizol rezervleri olduğu için altı hasta seçildi. İlave önemli klinik veri olarak hastaların üçünde eski akciğer tüberkülozu lezyonları vardı. Bu hastalardan iki tanesinde hiç kortizol rezervi yoktu ve bir tanesinde ise rezerv çok kısıtlıydı. Bu hastalara 10 gün boyunca 110 mEq sodyum diyeti verildi ve sonraki 7–10 gün ise 8–14 mEq sodyum diyetine devam edildi. Hastaların hepsi sodyum levotiroksin idame dozuna devam ettiler ve kortizon asetat idame dozu yerine, eşit dozda deksametazon aldılar. 2–7 gün sodyum kısıtlaması ile 12 hasta sodyum dengelerini sağladı. Bir hasta düşük sodyum diyetine tahammül edemedi ve çalışmaya dördüncü gün son verilerek hastanın sodyum dengesini sağlayamadı. Sodyum kısıtlaması sırasında hastaların hiçbirinde serum sodyum düzeylerinde kayda değer bir değişiklik saptanmadı. Diyette sodyum kısıtlamasının yedinci gününde dokuz hastada aldosteron salgılanma hızı (ASR) ölçüldü. ASR 169 ile 535 μg/gün arasında değişti. 10–50 mEq sodyum diyetinde olan sağlıklı kişilerde ASR değerleri 100–300 μg/gün arasındaydı. Bir hastada ASR sodyum kısıtlama diyetinin dördüncü 333 günü ölçüldü ve 283 μg/gün bulundu. Diğer hastada 110 mEq sodyum diyeti sırasında ölçüldü ve 160 μg/ gün bulundu. ASR testi yapılmayan düşük sodyum diyetindeki iki hastada idrar aldosteronu ölçüldü ve normal olarak yorumlandı. İdrar aldosteronu bir tanesinde düşüktü. Fakat normal olan ASR ile uyumlu değildi. Aldosteron salgılanması veya salgılanma hızının yeterli cevabı adrenallerinde tüberküloz olasılığı olan üç hasta dahil tüm hastalarda gözlendi. Sodyum kısıtlamasına normal cevap ve uygun aldosteron salgılanması veya ASR, adrenal bezlerin tüberküloz tutulumuna ikincil adrenal yetersizlik olasılığını dışlamıştır. Tiroid rezervi Tiroid rezervi 32 hastada (29 hipotiroid ve üç ötiroid) TSH uyarısından önce ve sonra 24 saatlik radyoaktif iyot (RAI) ölçümüyle ve 24 hastada da 2 gün boyunca 10 ünite TSH uyarısı öncesi ve sonrası proteine bağlı iyot (PBI) ölçümüyle belirlendi. Hipotiroid grup TSH’a cevap veren veya cevap vermeyen şeklinde sınıflandırıldı. Hipotiroidizm olan 29 hastanın 21’inde, 24 saatlik RAI ölçümü ile bazal değerden farkı % 14 ile % 60 arasında (ortalama % 26) bulunurken, geri kalan sekiz hastada ise TSH sonrası 24 saatlik RAI tutulumu farkı % 2 ile 9 arasında olup birincil hipotiroidizme benzer bir sonuç vardı. Cevapsız hastaların % 75’inde, cevap veren hastaların % 48’inde ciddi hipotiroidizm mevcuttu. TSH uyarısına yetersiz cevap hastalığın süresinden ziyade ağırlığı ile daha iyi uyum gösteriyordu. Ötiroid gruba gelince TSH uyarısına cevap normaldi. TSH öncesi ve sonrası 24 hastanın 15 tanesi testten 3 hafta önce kesilen sodyum levotiroksin tedavisindeydi ve bunlardan 4 hastada PBI artışı ötiroid hastalarda görünene benzerdi. Geri kalan 11 hastada ise TSH sonrası PBI değişikliği belirsiz veya ihmal edilebilir düzeydeydi. 24 hastanın 6 tanesi ise tedavi almayan hipotiroid hastalardı. Bu 6 hipotiroid hasta hiç tedavi olmamıştı ve hastalıkları hafiften ağıra kadar farklı durumdaydı. Örneğin 3 hastada bazal değere göre PBI değişikliği ya azalma ya da belirgin yükselme şeklinde olan miksödem durumunda iken diğer üç hastada ise PBI artışı ötiroid hastalardaki gibi hafif veya orta hipotiroidili durumdaydı. 24 hastanın geriye kalan 3 tanesi ise ötiroid hastalardı ve bu 3 ötiroid hastada PBI artışı 1,4 ile 2,6 μg/dl arasında idi. Osteoporoz Bu hastalar ilk çalışıldıklarında kemik yoğunluğu ölçüm teknolojisi yoktu. Var olduğunda Aguiló13 halen kontrolümüz altında olan bir grup hastaya single foton absorbsiyometre uyguladı. Bu hastaların 40’ı Norland SPA ile dansite ölçümü kullanılarak, kullanılmayan kolun 1/3 distal kısmında ölçülen kemik mineral yoğunluğunun yaş ve cinse göre eşleştirilmiş Puerto Rico’lu kontrol grubuna göre belirgin olarak azaldığını gösterdi. Bu hastalar tiroid ve adrenal fizyolojik yerine koyma tedavisi almalarına rağmen östrojen tedavisi almıyorlardı. Bu hastaların 23’ü, zamana bağlı kemik mineral içeriği (BMC) değişikliklerini saptamak için uzunlamasına kemik çalışmasına alındılar. Ortalama 5,5 yılda, 23 hastanın, 10 ( % 43,5) tanesinde BMC arttı (grup 1), dokuz tanesinde azaldı (grup 2) ve dört tanesinde değişmedi. Grup 1’de başlangıç BMC ölçümleri (0,578 ± 0,04 g/cm), Grup 2’ninkilerden (0,764 ± 0,03 g/cm) anlamlı olarak düşüktü. Grup 1’in yaşı 65,5 ± 2,6 yıl iken, Grup 2’de yaş 65,2 ± 3,3 yıl idi. Grup 1’de hastalığın başlama yaşı daha erkendi (29,2 ± 2,1 yıla karşı 35,9 ± 2,5 yıl) ve hastalığın süresi 7 yıl daha uzundu (36,3 ± 2,6 yıla karşı 30,4 ± 3,1 yıl). Irk, vücut kütle indeksi, fiziksel aktivite ve güneşe maruz kalmada farklılık yoktu. İlgili biyokimyasal ve hormonsal değişkenler farklılık göstermezken sadece serum alkalenfosfataz normalden (115 IU/I) daha yüksekti (Grup 1’de 131 ± 17 iken grup 2’de 121 ± 16; p < 0.05). Östrojen desteğinin kaybıyla beraber hızlı kemik kaybı fazı (Riggs tip 1) olur ve bunu yaşa bağlı daha yavaş seyirli kayıp (Riggs tip 2) takip eder. Aguiló, Grup 1’in 108 menopoz sonrası kadının % 25’inde histomorfometrik verilere dayanarak pozitif kemik dengesi bulan ve trifazik osteoporoz seyri öneren Kruse ve Kuhlencordt’un14 raporuna benzediği sonucuna varmıştır. YORUM Panhipopitüitarizm genellikle somatotropik, gonadotropik, adrenokortikotropik ve tirotropik fonksiyonların sıralı kaybıyla karakterizedir15, 16. Aynı sıra Sheehan sendromlu olguların çoğunda geçerlidir. Hipofiz tümörlerine bağlı hipopitüitarizm sıklıkla tam olmayan formda ortaya çıkarken Sheehan sendromunda tam tersi söz konusudur. Gerçekten çalışılan 50 olgudan 43’ünde (% 86) ön hipofizden salgılanan hormonların tamamında yetmezlik vardı. 334 Erişkin hipopitüitarizmde insan büyüme rezervini karakterize eden çalışmalar, temel olarak hipofiz tümörlerinde yapılmıştır. En büyük serilerde17–20 79 olgudan sadece sekiz tanesi Sheehan sendromu olgusudur. Bu 79 olgudan sadece dört tanesinde belirgin GH düzeyleri varken, bu olguların hiçbiri Sheehan sendromu değildi. 50 olguluk diğer bir seride sadece bir tanesinde GH rezervi vardı ve bu hastada aynı zamanda TSH yetersizliği de mevcuttu. Değerlendirilen tüm hipofiz işlevlerinden en belirgin anomali GH salgılanmasıydı. O halde yetersiz GH, hipofiz yetersizliğinin hassas ve erken işaretidir. Metirapon kullanımıyla insanda hipofizin ACTH rezervi nicel olarak çalışılabilir. Bu testin kullanımı ile ilgili klinik deneyimlerimiz diğer araştırıcılarınkine benzerdir. Liddle ve arkadaşları21 çalıştıkları Sheehan sendromlu iki hastada metirapona cevap olarak idrarda 17-ketosteroidleri ve 17-hidroksiketosteroidleri ölçüm değişkenleri olarak kullanmışlar ve ACTH rezervininin olmadığına rastlamışlardır. Kaplan22 Sheehan sendromlu dört hastayı çalışmıştır. Bunların hepsinde metirapon uygulaması sonrası idrarda Porter Silber kromogenlerinde ve 11-desoksikortikosteroid artışı yanında hipofizde ACTH rezervi yokluğu mevcuttu. Bizim 50 hastamızdan sadece kısmi tropik yetersizliği olan iki tanesinde hipofizde ACTH rezervi gösterildi. Ven ve kas içine ACTH’a cevap, çeşitli hastalık durumlarında adrenal bezin rezervi belirlemede kesin bir yöntem olarak tarif edilmiştir23,24. Uzun süre endojen ACTH salınım yokluğu sonucu uykuya geçen adrenal korteksi yeniden uyarmak için hipopitüiter olgulara ven veya kas içine ACTH uygulanması arka arkaya birkaç gün tekrar edilmelidir. Addison hastalığında ACTH uygulamasına steroid cevabı olmazken, hipopitüitarizmde idrar steroid salınmasında dereceli artış tarif edilmiştir. Hipopitüitarizmde aynı zamanda ACTH uyarısına adrenal cevapsızlık Chakmakjian20 Sheehan da görülmüştür20,25,26. sendromlu beş hastada 5 gün boyunca günlük ven içine ACTH uygulaması sonrası idrar steroid salınmasında artış olmadığını bildirmiştir. Verilerimiz hipopitüitarizmde ACTH’a adrenal steroid cevabının yokluğunun görülebileceğini ve bunun ille de Addison hastalığının olmadığını gösteren diğer çalışmaların bulgularını destekler. Adrenal rezervi hastalığın süresi ile ilişkilendirme çabalarımızda hastalığı 5 yıldan az olan hastaların % 90’ında adrenal rezervin iyi veya mükemmel olduğunu, buna karşın 5 yıldan fazla hasta olanlarda bu oranın % 38 olduğunu gözledik. O halde hastaların yaklaşık üçte ikisinde hastalığın süresi ve adrenal cevapsızlık arasında bir ilişki vardı ve ağır ACTH yokluğunda adrenal korteksin zamanla atrofiye olduğunu da açıkça göstermiştir. Aldosteron salınması ACTH düzenlemesinden büyük ölçüde bağımsızdır ve hipopitüitarizmi olan hastalar sodyum kısıtlamasında sodyum dengesini sağlayabilmelidirler. Hipopitüitarizmde görülen hiponatremi su tutulması ile bağlantılıdır ve uygun olmayan antidiüretik hormon (ADH) salgılanması bu sendromu taklit eder27. Ahmed ve arkadaşları, hipopitüitarizm ya da Addison hastalığı olan hastaların plazmalarında arginin vazopresin düzeyinde artış göstermişlerdir28. Glukokortikoidlerle tedavi sırasında bu hastaların plazma ADH aktivitelerinde azalma ve aynı zamanda su atılımında iyileşme gözlenmiştir. Turin ve arkadaşları29, uygunsuz ADH salınması olan hastalarda aldosteron salınımında azalma göstermişlerdir. Su tutulması, hiponatremi, idrar sodyum kaybı ve sodyum kısıtlaması olan diyetle düşük aldosteron salgılanma hızı gösteren tedavi edilmemiş hipopitüitarizmi olan bir hastayla yapılan çalışmada aynı yazarlar30 kronik hipopitüitarizmde azalmış aldosteron salgılanması ve sodyum harcanmasının fazla ADH varlığına bağlı olduğunu ileri sürmüşlerdir. Bu genel düşünce Bartter ve arkadaşlarının31 vazopresin uygulanmasıyla oluşan hacim genişlemesi ve suyun, sodyumun idrardan atılmasını arttırabileceğini ve aldosteron salınmasını azaltabileceğini gösteren çalışmalarıyla güç kazanır. Bizim çalışmalarımızda bu son görüşü desteklerken çalışmalarımız sodyum ve aldosteron salınmasında antidiüretik etkisinden kaçınmak için glukokortikoid ve tiroid tedavisi sırasında yapılmıştır. Bu geçmiş çalışmalar klinik ve terapötik açıdan hipopitüitarizmde hiponatremi yönetiminin önemini vurgular. Sheehan sendromlu bu hastalarda hiponatremi her zaman su tutulmasına bağlıdır ve kortizol uygulamasıyla anında idrar çıkışı ve hiponatreminin düzelmesi iyi bilinen etkilerdir. Addison’lu hastalardan farklı olarak sodyum dengesinin devamlılığı için hipopitüitarizmi 335 olan hastalar bizim tecrübemizde hiçbir zaman mineralokortikoidlere ihtiyaç göstermediler. Bu grup hastalarda ACTH uyarısından sonraki ASR, Williams ve arkadaşlarının32 hipopitüitarizmi olan ve steroid baskılanması olan bir grup hastada yaptığı gibi çalışılmamıştır. Bu yazarlar sonunda normal salgılanma elde edilmesine rağmen idrardan daha fazla sodyum atılmasını ve ASR salgılanmasındaki artışta belirgin gecikme gösterdiler. Hipopitüiter grupta ortalama ASR normal veya steroid baskısındaki olgulardan anlamlı olarak daha azdı. Sodyum kısıtlamasında aldosteron salınmasındaki anormalliklerin ve ACTH uyarısının, hipopitüitarizmdeki hiponatremide rol oynayıp oynamadığı hala kuşkuludur. Eğer böyleyse hiponatremi sadece sıvı kısıtlaması ve kortizol uygulaması ile düzeltilemezdi. Hipopitüitarizmdeki hiponatremi, ADH uygun olmayan salınım kavramı ile açıklanmaktadır. Bizim çalışmalarımızda birincil hipopitüitarizmi ikincil olandan ayırmada TSH uyarısına serum PBI ve RAI cevabı geleneksel testti33,38. Taunton ve arkadaşları37 hipopitüitarizmi olan hastalarda hastalık süresi ne kadar uzun olursa cevabın daha az olduğunu gösterdiler. Sheehan3 TSH tarafından uyarılmayan, uyuyan bir tiroid bezinin zamanla fibrotik hale geldiğini ve TSH uyarısına cevapsız kaldığı gerçeğini kabul eden ilk kişiydi. Fletcher ve Bedford39 Sheehan sendromlu bu hastalarda olduğu gibi TSH uyarısına cevapsızlığın hastalık süresinden ziyade, hastalığın ağırlığı ile ilgili olduğunu göstermiştiler. Buradaki Sheehan sendromlu olgularda ACTH ve TSH yokluğuna bağlı olarak adrenallerin ve tiroidin atrofiye olabileceğini ve tropik hormonlarla uyarıya cevapsız kalabilecekleri işaret edildi. Ancak örneklerin önemli bir kısmında hedef bezlerdeki atrofiden ziyade, uyku halindeydiler ve tropik hormonlara cevap vermişlerdi. Son zamanlarda Haddock ve arkadaşları San Juan şehrinde 50 yaş ve üzeri kadınlarda toplam morfometrik omurga kırık prevalansını % 11,2 olarak göstermişlerdir40,41. 398 kadından kırığı olan 48 kadının 19 tanesi ortalama 39 ± 4,7 yaşında erken menopoza girmişlerdi. Bağlantı istatistiksel anlamlı olmasa bile 45 yaş altında erken menopoz, özellikle östrojen tedavisi almayanlarda daha önem kazanarak kırık ve osteoporoz için önemli risk faktörü olmuştur. Cooper ve arkadaşları42 omurga kırıkları olan kadınların daha erken menopoza girdiklerini, daha az doğum yaptıklarını ve daha fazla klinik tanı konulan hipotiroidi prevalansına sahip olduklarını buldular. O halde hastalığa üretken yıllarda yakalanan Sheehan sendromlu kadınlar hastalığın seyrinde geç tanı konduğu ve hormon tedavisi almadıkları için osteoporoz ve kırığa daha yatkındırlar. Bu hastalara iki doza bölünerek günde 25 mg kortizon asetat, PBI değerini normale döndürecek miktarda sodyum levotiroksin, altta yatan hastalıklar için destek tedavisi, hastalık ve yaşamı tehdit eden riskler hakkında eğitim verildi. Hastaya ve yakın ailesine bilinçsiz durumda devlet hastanelerinin acillerine gittiklerinde ne yapacaklarını belirten ve hastalığın tabiatını anlatan birer de mektup verildi. KAPANIŞ GÖRÜŞLERİ Son kırk yılda Üniversite Hastanesi’nde azda olsa Sheehan sendromulu yeni olgular gördük. Burada hastalığın az görülmesindeki temel neden sosyoekonomik açıdan fakir halkın doğum öncesi ve doğum bakımı açısından durumun düzeltilmesidir. Geçmişte Sheehan sendromlu hastaların % 58’i evde doğum yaparken, 1970’li yıllardan sonra halkın tamamı hastanelerde doğurdular. 1993’ten itibaren Puerto Rico’daki bakıma dayalı bir sağlık reformu tamamlandı. İkincil hastanelerin hemen tamamı özel sektöre satıldı. Şimdi hastaların temel bakımı hekimlerin ellerindedir ve gelirlerini etkilediğinden nadiren hastaları uzmana sevk ederler. Yüksek sigorta nedeniyle giderek çok daha az sayıda hekim doğumla uğraşmakta ve eğitim nedeniyle giderek daha az sayıda hekim kadın hastalıkları ve doğum bölümünü seçmektedir. Puerto Rico’daki anne ve bebek bakım servislerinin vasıflı sağlık personeli gereksinimine cevap vermek üzere Puerto Rico Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Bölümü’nde bir ebe-hemşire eğitim programı başlatıldı43. Bu program ABD’nin İnsan Sağlığı Hizmetleri İdaresi, Puerto Rico Hükümeti ve Puerto Rico Sağlık Bölümü tarafından desteklenmektedir. Ayrıca Amerikan Ebelik ve Hemşirelik Koleji tarafından da onaylanmaktadır. Ebe-hemşireler, hemşirelik ve ebelik olan iki disiplinde eğitilmiş, kayıtlı hemşirelerdir. Ebe-hemşire esas olarak çocuk doğurmadan önce, bu sırada ve sonrasında sağlıklı kadınlara bakarlar. Ebe-hemşire, hekim konsültasyonu ve komplikasyonlar 336 için sevk edilen bir sağlık kuruluşunu da içeren, birbirine bağımlı sağlık ekibi üyesi olarak çalışır44. Böylece 20. yüzyılın başlarında olduğu gibi sosyoekonomik seviyesi düşük halkın doğumlarının ebeler tarafından yaptırıldığı dönem sonunda geri gelecektir. Ancak bu sefer bir sağlık ekibinin üyesi olan vasıflı ebeler tarafından bu sistem yürütülecektir. Puerto Rico Toplum Sağlığı Bölümü yeni Sheehan sendromu gelişebilecek potansiyel olguları belirlemek için doğum sonu kanaması olan tüm olguları, kanama ile komplike doğumları, tüm doğum öncesi ve doğum istatistiklerini yakından takip etmelidir. Sheehan sendromunu önlemek için doğumda ve öncesinde iyi bakım zorunludur. Kaynaklar 1. Sheehan HL. Postpartum necrosis of the anterior pituitary. J Path Bact 1937;45:189 2. Sheehan HL, Murdoch R. Postpartum necrosis of the anterior pituitary; pathological and clinical aspects. J Obstet Gynaecol Br Commonwealth 1938;50:27 3. Sheehan HL. Simmond’s disease due to postpartum necrosis of the anterior pituitary. Q J Med 1939;8:277 4. Sheehan HL, McLetchie NGB. Simmond’s disease due to postpartum necrosis of the anterior pituitary. J Obstet Gynaecol Br Commonwealth 1943;50:27 5. Sheehan HL, Summers VK. Syndrome of hypopituitarism. Q J Med 1949;18:319 6. Sheehan HL. Incidence of postpartum hypopituitarism. Am J Obstet Gynecol 1954;8:202 7. Sheehan HL. Physiopathology of pituitary insufficiency. Helv Med Acta 1955;22:234 8. Sheehan HL. Atypical hypopituitarism. Proc R Soc Med 1961;54:43 9. Sheehan HL. The repair of postpartum necrosis of the anterior lobe of the pituitary gland. Acta Endocrinol 1965;48:40 10. Sheehan HL, Davis JC. Pituitary necrosis. Br Med Bull 1968;24:59 11. Haddock L, Vega LA, Aguiló F, Rodríguez O. Adrenocortical, thyroidal and human growth reserve in Sheehan s syndrome. Hopkins Med J 1972;131:80 12. Aguiló F, Vega LA, Haddock L, Rodríguez O. Diabetes insipidus syndrome in hypopituitarism of pregnancy. Acta Endocrinol 1969;60(Suppl): 137 13. Aguiló F, Mejías NL, Ortiz V. Hypopituitary elderly female patients do not decrease bone mineral content uniformly with time. In Christiansen C, ed. International Congress Series, Osteoporosis. Excerpta Medica, 1990:507–9 14. Kruse HP, Kuhlecordt F. Pathogenesis and natural course of primary osteoporosis. Lancet 1980;i:280–2 15. Rabkin MT, Frantz AG. Hypopituitarism: a study of growth hormone and other endocrine functions. Ann Intern Med 1966;64:1197 16. Landon G, Greenwood FC, Stamp TC, et al. The plasma sugar, free fatty acid, cortisol and growth hormone response to insulin and the comparison of this procedure with other tests of pituitary and adrenal function. J Clin Invest 1966;45:437 17. Merimee TJ, Rabinowitz D, Riggs L, et al. Plasma growth hormone after arginine infusion. N Engl J Med 1967;276:434 18. Frohman LA, Horton EA, Levobitz HE. Growth hormone releasing action of a pseudomonas endotoxin (pirome). Metabolism 1967;16:57 19. Kohler PO, O’Malley PW, Rayford PL, et al. Effect of pyrogen on blood tests of pituitary hormones. Observation of the usefulness of the growth hormone response in the detection of pituitary disease. Clin Endocrinol 1967;27: 219 20. Chakmakjian ZH, Nelson DH, Bethune JE. Adrenocortical failure in hypopituitarism. J Clin Endocrinol 1968;28:259 21. Liddle G, Estep H, Kendall J, et al. Clinical application of a new test of pituitary reserve. J Clin Endocrinol 1959;19:875 22. Kaplan NM. Assessment of pituitary ACTH secretory capacity with metopirone. J Clin Endocrinol 1963;23:945 23. Renold A, Jenkins D, Forsham PH, et al. The use of intravenous ACTH. A study in quantitative adrenocortical stimulation. J Clin Endocrinol 1952;12:763 24. Jenkins D, Forsham PH, Laidlaw JC, et al. Use of ACTH in the diagnosis of adrenal cortical insufficiency. Am J Med 1955;18:3 25. Landon J, Wynn V, James OHT. The adrenocortical response to insulin induced hypoglycaemia. J Endocrinol 1963;27:183 26. Case Records of the Massachusetts General Hospital, Case 3-1964. N Engl J Med 1964;270: 143 27. Bethune JE, Nelson DH. Hyponatremia in 337 hypopituitarism. N Engl J Med 1965;272:77 28. Ahmed ABJ, George BC, GonzálezAuvert C, et al. Increased plasma arginine vasopressin in clinical adrenocortical insufficiency and its inhibition by glucocorticoids. J Clin Invest 1967;46:111 29. Turin MD, Cooke CR, Walker WG. Aldosterone secretion in inappropriate ADH and in altered osmoregulation. Clin Res 1966; 16:66 30. Cooke CR, Lindeman RD, Adler S, et al. Persistent antidiuresis with hypoaldosteronism and sodium wasting in hypopituitarism. Am J Med 1969;47:963 31. Bartter FC, Liddle GW, Duncan LF, et al. The regulation of aldosterone secretion in man. The role of fluid volume. J Clin Invest 1956;35:1306 32. Williams GH, Rose, LL, Jagger PI, et al. Role of anterior pituitary in aldosterone secretion in man. The Endocrine Society Program of the Fifty First Meeting, 1969:199 33. Werner CH, Hamilton HB, Leefer E, et al. An appraisal of radioiodine tracer technique as a clinical procedure in the diagnosis of thyroid disorder. J Clin Endocrinol 1950;10:1054 34. Querido A, Stanbury JB. The response of the thyroid gland to thyrotropic hormone as an aid in the differential diagnosis of primary and secondary hypothyroidism. J Clin Endocrinol 1950;10: 1192 35. Perloff WH, Levy LM, Despoupolos L. The use of thyrotropic (TSH) hormone in the diagnosis of myxedema. J Clin Endocrinol 1951;11:1495 36. Schneeberg NG, Perloff WH, Levy LM. Diagnosis of hypothyroidism using thyrotropic hormone (TSH). J Clin Endocrinol 1954;14:223 37. Taunton OD, McDaniel HG, Pittman JA. Standardization of TSH testing. J Clin Endocrinol 1965;25:266 38. Skanse B. Value of the TSH-PBI test in the diagnosis of hypothyroidism. Acta Med Scand 1964;175:335 39. Fletcher RF, Berford H. A test of thyroid and pituitary function using thyrotropin. Clin Sci 1958;17:113 40. Haddock L, Suárez E, Pérez C, et al. Prevalence of vertebral fractures and osteoporosis in Puerto Rican females: a population based study. Second International Congress of Public Health, 2004 (abstract) 41. Clark P, Ragi S, Haddock L, et al. and the LAVOS (Latin America Vertebral Osteoporosis Study) group. J Bone Min Res 2004;19(suppl 1): abstract F340 42. Cooper C, Shah S, Hand DJ, et al. Screening for vertebral osteoporosis using individual risk factors. Osteoporosis Int 1991;2:48 43. Castro de Castañeda M. Project Director, Nurse Midwifery Education Program; Graduate School of Public Health, University of Puerto Rico Medical Sciences Campus (personal communication) 44. Brochure. Nurse Midwifery Education Program. Graduate School of Public Health, University of Puerto Rico Medical Sciences Campus 338
