BAŞAĞRISI FORMU Tarih

1
BAŞAĞRISI FORMU
Tarih
Demografik bulgular
Ad Soyadı
Telefon
Doğum tarihi
Boy
Kilo
Eğitim Düzeyi
Medeni Durum
Eşinin eğitim durumu:
Ailenin aylık toplam geliri
Meslek
Tanı: Migren tipi
- Trafik ışıklarını düşünürsek kırmızı ışık sizin şiddetli ağrılarınızı, sarı ışık sizin hafif
şiddetteki ağrılarınızı ve yeşil ışık hiç ağrısız günlerinizi anlatsın. Sizin ayda kaç
gününüz kırmızı, kaç gününüz sarı, kaç gününüz yeşildir?
: ……………….……………………………….
: ……………….……………………………….
: ……………….……………………………….
: ……………….……………………………….
: ……………….……………………………….
: ……………….……………………………….
: ……………….……………………………….
: ……………….……………………………….
: ……………….……………………………….
: ……………….……………………………….
: ……………….……………………………….
: ……………….……………………………….
-Başağrısı sıklıkla hangi tarafta oluyor?
Sağ
-Başağrısı hep tek yanlı mı? Evet
Şakak
Konuşkanlık
/ Huzursuzluk
Yerinde duramama
Başdönmesi
/ Aşırı hareketlilik bozukluğu
/ Ense
/ Başın tepesi
/ Alın
/ Göz çevresi
-Başağrınızın özelliği nasıl:
Başağrısı başlamadan saatler ya da günler önce aşağıdaki belirtilerden bir ya
da birkaçını hissediyor musunuz? Hangileri olduğunu işaretleyiniz
/ Aşırı neşe hali
/ Hayır
-Başağrısı atakları nereden başlıyor? (birden fazla seçilebilir) :
SORULAR
Ailenizde migren gibi sık başağrısı yaşayan sizden başka kimse var mı? Varsa
kimler…………………………………….
A- Depresyon
İki yanlı
Sol
Zonklayıcı
/ Sıkıştırıcı
/ Basınç hissi
/ Oyucu
-Başağrınız ortalama ne kadar sürüyor?(kaç saat/gün)
-Başağrınızın şiddeti 10 üzerinden kaçtır? Yaptığınız işi bırakmanız gerekiyor
mu?
1----------------------------------------------------10
/
-Haftanın/ayın kaç günü bu şekilde başağrılarınız oluyor?
/
-Başağrılarınız sırasında aşağıdakilerden hangisi olabiliyor?
(birden fazla seçilebilir) :
/ Uykuya eğilim
Hiç biri olmuyor
/ Konsantrasyon güçlüğü
Fotofobi
/ Disfazi
/ Fonofobi
/ Esneme
olmuyor
Hiç biri
Bunlar oluyorsa …./10 şiddet değeri belirtiniz
Bulantı
Başağrısı özellikleri
Kusma
-Başağrılarınızın ilk kez ne zaman başladı?
Işığa karşı hassasiyet
-Başağrılarınız ilk başladığı dönemlerde ne kadar sıklıkta idi? (ayda kaç kez)
Sese karşı hassasiyet
-Başağrılarınız sizin için ne zaman bir sorun haline gelmeye başladı?
-Sorun derken hangi sıklıkta olmaya başladı?
Başdönmesi/ dengesizlik
Evet
Hayır
2
Atakları tetikleyen faktörler nelerdir? Lütfen işaretleyiniz
-Başağrılarınızla beraber hangi kokular sizi rahatsız ediyor?
Aktivite
Seyahat etmek
Öğün atlamak
Hava değişiklikleri
Aç kalmak
Ağır kokular (lütfen türünü yan
kutuya yazınız)
Çikolata
Peynir yemek
Adet dönemi (kaçıncı günü
başladığını belirtiniz)
Fıstık, fındık çerez
Çikolata yemek
Doğum kontrol hapı kullanmak
Şarap ve diğer alkoller
Gebelik
Kabuklu Kuruyemiş yemek
Sigara
Portakal suyu içmek
Adetten kesilme dönemi
Temizlik ürünleri (deterjan vs)
Şarap içmek
Hormon takviyesi tedavisi
Bira içmek
Çok uyumak
Çay içmek
Uykusuz kalmak
Kahve içmek
Stres
Kola içmek
Uzun süre bilgisayar kullanmak
Enerji içeceği içmek
Yüz ağrısı
Çay-kahveden yoksun
kalmak
Aşırı yorgun olmak veya yoğun
egzersiz yapmak
Hiçbir
zaman
Benzin
Egzos kokusu
Kahve
Et, tavuk
Parfüm, deodorant
Amonyak, kolonya
-Başağrınızla beraber belli kokulara karşı hassasiyetiniz oluyor mu?
Hiçbir zaman
Nadiren
Sık
Çok sık
-Kokulara karşı hassasiyetiniz
Ağrıdan önce başlıyor
Ağrı ile beraber başlıyor
Ağrı başladıktan sonra başlıyor
Taze veya kurutulmuş çiçek
Soğan, sarımsak
Traş losyonu
Lavanta, vanilya kokuları
Her zaman
Nadiren
Sık
Çok
sık
Her
zaman