(nea) - asġstolġ
advertisement
ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 1 / 34 KARDĠYAK ARREST ALGORĠTMASI RĠTĠM KONTROLÜ ġOKLANIR VF / nVT 1 Ģok 150-200J bifazik 360 J monofazik ġOKLANMAZ NEA, ASĠSTOL KPR sırasında Elektrotların kontrolü Hava/iv yolu aç, O2 ver Havayolu açıklığı sağlanırken masaja ara verme 3-5 dk da bir adrenalin VF/nVT de amiodaron KPR 30:2 2 dakika KPR 30:2 2 dakika RĠTĠM KONTROLÜ KPR sırasında hızlı ve güçlü bas (100/dak) Göğüs kafesinin tamamen geri dönmesine izin ver 30 kompresyon: 2 soluk, 5 tur = 2 dakika Hasta entübe edildikten sonra solunum sayısı 8-10/dak Her 2 dakikada masaj yapan değiĢsin VF - NVT DEVAM EDĠYORSA 2. ġOK Adrenalin 1 mg IV Her 3-5 dakikada bir (+) hava yolunu aç 2 dakika KPR RĠTĠM KONTROLÜ VF - NVT RĠTĠM KONTROLÜ Amiodaron 300 mg IV 3. ġOK 2 dakika KPR VF - NVT Ġlk basamağa dön NABIZSIZ ELEKTRĠKSEL AKTĠVĠTE (NEA) - ASĠSTOLĠ IV/IO yolu aç Adrenalin 1 mg Her 3-5 dakika da bir Ġleri hava yolunu aç KPR’ ye baĢla Ritim Asistoli - NEA RĠTĠM KONTROLÜ 2 dakika KPR Asistoli NEA KPR’ ye devam HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ VF - VT VF – NVT Algroitması KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 2 / 34 MYOKARD ENFARKTÜSÜ TANI VE TEDAVĠ ALGORĠTMASI SEMPTOMLAR GÖĞÜS AĞRISI ( EN SIK GÖRÜLEN SEMPTOM) BASICI, SIKIġTIRICI TARZDA; KOLA VE BOYUNA YAYILABĠLĠR HAZIMSIZLIK, YANMA HĠSSĠ, PLÖRETĠK AĞRI 1 SAATTEN UZUN SÜREBĠLĠR BULANTI VE TERLEME SIKTIR HASTADA AĞRI YAKINMASI OLMAYABĠLĠR ÖZELLĠKLE YAġLILARDA DĠSPNE, SENKOP, FENALIK HĠSSĠ HASTANE ÖNCESĠ GÖĞÜS AĞRISININ 15 DAKĠKAYI GEÇMESĠ VE NĠTROGLĠSERĠNE CEVAP VERMEMESĠ TANI KOYDURUCUDUR Göğüs ağrısı ile gelen hastaya EKG çekiliĢ süresi kayıt altına alınmalı EN KISA ZAMANDA EKG ÇEKĠLMELĠ; ERKEN EVREDE NORMAL ÇIKABĠLĠR EKG ÇEKĠMLERĠ TEKRARLANMALI VE ĠLK ÇEKĠLEN ĠLE MUKAYESE EDĠLMELĠ CĠDDĠ ARĠTMĠLERĠN TESPĠTĠ ĠÇĠN MÜMKÜNSE EKG MONĠTORĠZASYONU GÖĞÜS AĞRISI ĠLE BĠRLĠKTE ĠLK ÇEKĠLEN EKG’SĠ NORMAL BULUNAN HASTALARIN %1-17’ SĠNDE AMĠ GELĠġEBĠLECEĞĠ UNUTULMAMALIDIR HASTANE ÖNCESĠ TEDAVĠ HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ SUBLĠNGUAL NĠTROGLĠSERĠN (ÖRNEĞĠN NĠTROLĠNGUAL PUMP SPREY) VEYA ĠSOSORBĠD DĠNĠTRAT (ÖRNEĞĠN ĠSORDĠL)VE ÇĠĞNENEREK ASPĠRĠN VERĠLMESĠ ACĠL YARDIM ÇAĞRILMASI HASTANEYE TRANSPORTUN SAĞLANMASI KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 3 / 34 HASTAYA EVDE, MÜRACAAT ETTĠĞĠ DOKTORDA VEYA TRANSPORT SIRASINDA OKSĠJEN VERĠLMELĠ ANALJEZĠKLER: OPĠUM DERĠVELERĠ (morfin veya meperidine) YAVAġ IV YOLLA VERĠLMELĠ YAġLILARDA VE KOAH’I OLAN HASTALARDA MORFĠN YARIDOZ VERĠLMELĠDĠR. ANTĠEMETĠKLER: METOCLOPRAMĠD 10-20 mg IV UYGULANABĠLĠR. NĠTRATLAR: ORAL GLYCERĠLTRĠNĠTRATE (NTG) SPREY veya DĠLALTI TABLETLER (SĠSTOLĠK KAN BASINCI 100 mmHg ‘NIN ALTINDA, BRADĠKARDĠK <50 /dakika, TAġĠKARDĠK > 100/dakika OLAN HASTALAR HARĠÇ) TÜM HASTALARA ACĠLEN KULLANILIR. ASPĠRĠN AMI ġÜPHESĠ OLAN TÜM HASTALARA 300 mg ÇĠĞNETĠLMELĠDĠR ANTĠARĠTMĠK TEDAVĠ: ATROPĠN CĠDDĠ BRADĠKARDĠ <40 dakika HAFĠF BRADĠKARDĠ ĠLE BĠRLĠKTE HĠPOTANSĠYON KALP YETERSĠZLĠĞĠ VENTRĠKÜLER ERKEN ATIMLARDA LĠDOKAĠN VENTRĠKÜLER TAġĠKARDĠ (VT) VENTRĠKÜLER FĠBRĠLLASYON (VF) ADRENALĠN ASĠSTOLĠ KARDĠAK ARREST HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 4 / 34 KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 5 / 34 KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 6 / 34 Yeni bir enfarktüs; ST yükselmesi V3 - V5 den baĢlar, Q dalgası henüz oluĢmamıĢ, trombolitik tedavi önerilir. HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 TANI - I TANI - II Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 7 / 34 AMI ġÜPHESĠ OLAN HASTALARDA, KALP KASI YIKIMININ BĠYOKĠMYASAL BELĠRTEÇLERĠNĠN TĠPĠK ARTIġI ĠLE BERABER EN AZ BĠRĠ: ĠSKEMĠK SEMPTOMLAR EKG’DE PATOLOJĠK Q DALGALARININ ORTAYA ÇIKMASI EKG’DE ĠSKEMĠ DÜġÜNDÜREN ST SEGMENT YÜKSELME VEYA ÇÖKMELERĠ GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERĠ ĠLE MĠYOKARDĠAL DOKU VEYA DUVAR HAREKET KAYBININ GÖSTERĠLMESĠ HASTALARIN YALNIZCA %50’ĠNDE ĠLK EKG TANISALDIR ARDIġIK ĠKĠ DERĠVASYONDA 1 mm ÜSTÜNDE ST SEGMENT YÜKSEKLĠĞĠ YENĠ SOL DAL BLOĞU veya SOL VENTRĠKÜL YÜKLENME BULGULARI Q DALGASI VARLIĞI ( DIII HARĠÇ) T NEGATĠFLĠĞĠ (DIII ve V1 HARĠÇ) ĠKĠDEN FAZLA DERĠVASYONDA SĠVRĠ T DALGALARI TROPONĠNLER TROPONĠN I ve T DOKU SPESĠFĠKTĠR 3-6 SAATTEYÜKSELĠR, 24 SAATTE PĠK YAPAR, 5-14 GÜN YÜKSEK KALIR NORMAL LĠMĠTLERĠ ÇALIġILAN KĠT’E GÖRE DEĞĠġĠR TANI VE BĠYOKĠMYASAL BELĠRTEÇLER KREATĠN KĠNAZ (CK) CK, CK-MB ve KÜTLE CK-MB KARDĠAK, ĠSKELET VE KALP KASINDA MĠYOGLOBĠLĠN ĠSKELET VE KALP KASINDA BULUNUR YETERĠNCE ÖZGÜN DEĞĠLDĠR ANCAK EN ERKEN YÜKSELEN BELĠRTEÇTĠR SEMPTOMLARDAN 1-2 SAAT SONRA YÜKSELĠR, 4-6 SAATTE PĠK YAPAR, 1-2 GÜN ĠÇĠNDE KAYBOLUR RE-ENFARKT GÖSTERGESĠ OLARAK YARARLIDIR HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 8 / 34 KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 9 / 34 AKUT MI YÖNETĠMĠ BĠLĠNÇ, ABC, DAMARYOLU YAġAMSAL BULGULAR, MONĠTÖRĠZASYON 12 DERĠVASYONLU EKG (10 dakika içinde çekilmeli ve AMI tanınmalı) KAN ÖRNEĞĠ ALINMALI, FĠZĠK MUAYENE YAPILMALI ĠLK DEĞERLENDĠRMEDE; HĠPOPERFÜZYON, ġOK, YETMEZLĠK, HĠPOKSĠ, VENTRĠKÜL ARĠTMĠ BULGULARI TANINMALI GEREĞĠNDE UYGUN RESÜSĠTASYON ALGORĠTMALARI UYGULANMALIDIR OKSĠJEN 2-4 lt /dk SPO2 <90 olan TÜM HASTALARA ANALZEJĠ 2-4 mg MORFĠN SÜLFAT, GEREĞĠNDE 5-15 dk BĠR 2-8 mg EK DOZLAR NSAI ĠLAÇLARIN KULLANIMI KONTRENDĠKE NĠTRATLAR 3X0.5 mg SL veya AERESOL, AĞRI GEÇMEZSE IV NĠTROGLĠSERĠN KONTRENDĠKASYONLARI TEDAVĠ PRENSĠPLERĠ HĠPOTANSĠYON, BRADĠKARDĠ (< 50 /dk) yada KALP YETMEZLĠĞĠ YOKKEN, TAġĠKARDĠ (>100/dk), SAĞ VENTRĠKÜL MI, SON 24 SAAT ĠÇĠNDE FOSFODĠESTERAZ KULLANIMINDA SALĠSĠLAT 300 mg PO ÇĠĞNETĠLMELĠDĠR KONTRENDĠKASYONU ASA ALLERJĠSĠ KLOPĠDOGREL 75 YAġ ALTI HASTALARA 300 mg YÜKLEME BETA BLOKER MĠYOKARDĠAL O2 ĠHTĠYACINI; KALPHIZINI, SĠSTEMĠK ARTERĠYEL BASINCI VE KONTRAKTĠLĠTEYĠ AZALTARAK DÜġÜRÜR 5 mg METOPROLOL, 5 dakika ARA ĠLE 3 KEZ UYGULANIR KONTRENDĠKASYONLARI BRADĠKARDĠ (<60/dk), SĠSTOLĠK HĠPOTANSĠYON (< 100 mmHg), ORTA–AĞIR KALP YETMEZLĠĞĠ, ġOK, AV BLOK, ASTIM VE DĠĞER HAVAYOLU HASTALIĞI REPERFÜZYON MEDĠKAL (FĠBRĠNOLĠZĠS) GĠRĠġĠMSEL (PERKÜTANÖZ KORONER GĠRĠġĠM-PKG) CERRAHĠ (CORONER ARTER By-PASS GREFT-KABG) STREPTOKĠNASE 1,5 milyon ünite (>60 dk i.v infüzyon) RETEPLASE 30 dakika ARAYLA ĠKĠ KEZ 10 mg. Bolus verilir. BERABERĠNDE <75 yaĢ ise ENAXĠPARĠNE 30 mg bolus hemen sonra 1 mg / kg SUBKUTAN (12 SAATTE BĠR DEVAM) >75 YAġ ise 0.75 mg/kg 12 SAATTE BĠR YA DA FONDAPARĠNUX 2.5 mg IV VE 2.5 mg SC GÜNDE BĠR KEZ HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 10 / 34 75 yaĢın altında Ģikayetlerin baĢlangıcı ile tedavi arasındaki süre 12 saatten az olan ve EKG de ardıĢık en az 2 derivasyonda en az 1mm ST segment yüksekliği olan veya EKG de yeni sol dal bloğu olan hastalara trombolitik tedaviye baĢlama süresi Kayıt altına alınmalıdır. HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 11 / 34 KAFA TRAVMALARINDA HASTA YÖNETĠMĠ Kafa travmalı hastaların Glaskow Koma skalaları girilmiĢ mi? Kayıt tutulur. GKS: 15 Bilinç kaybı yok Post travmatik amnezi yok Risk faktörü yok Gözlemde kalıĢ süresi kaydı tutulur Bilinç kaybı 30 dakikadan az Post travmatik amnezi 60 dakikadan az Risk faktörü yok Risk faktörü var * BBT BBT Kısa gözlem (2 saat) GKS’ de gerileme yok Normalse ikaz bilgileri ile taburcu GKS’ de gerileme var Anormal bulgular Cerrahi Ġkaz bilgileri ile taburcu GKS: 13-14 GKS: 13-14 olan hastaların beyin cerrahi servisine yatıĢ süresi kaydı tutulacak Risk faktörü var veya yok* Normalse en az 24 saat yatıĢ, gözlem GKS’ de gerileme halinde ve taburcu öncesinde BBT Cerrahi değilse en az 24 saat yatıĢ ve klinik gidiĢe göre gerekirse seri BBT GKS: 9-12 GKS: 8- BBT BBT Normalse en az 24 saat yatıĢ, gözlem GKS’ de gerileme halinde ve taburcu öncesinde BBT Cerrahi veya medikal tedavi için kesin yatıĢ ve gözlemde seri BBT Anormal bulgular Cerrahi HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ Cerrahi değilse en az 24 saat yatıĢ ve klinik gidiĢe göre gerekirse seri BBT KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 EriĢkin GKS Göz açma Pediatrik GKS Göz açma Spontan Sözlü uyaranla Ağrılı uyaranla Yanıt yok 4 3 2 1 Spontan Sözlü uyaranla Ağrılı uyaranla Ağrılı uyaranla 5 4 3 2 1 Manasız sözler Huzursuz ağlama Ağrıyla ağlama Ağrıyla inleme Yanıt yok 6 5 4 3 2 1 Normal spontan yanıt Dokunma ile çeker Ağrıyla çeker Ağrıya fleksör yanıt Ağrıya ekstansör yanıt Yanıt yok Vebral yanıt 4 3 2 1 Vebral yanıt Oryante Konfüze Uygunsuz yanıt AnlaĢılmaz sesler Yanıt yok Motor yanıt 5 4 3 2 1 Motor yanıt Emirlere uyar Ağrıyı lokalize eder Ağrıyla çeker Ağrıya fleksör yanıt Ağrıya ekstansör yanıt Yanıt yok Sayfa No: 12 / 34 6 5 4 3 2 1 RĠSK FAKTÖRLERĠ VE KAFA ĠÇĠ BASINÇ ARTIġI ĠKAZ BULGULARI Belirsiz-Ģüpheli kaza öyküsü Devam eden posttravmatik amnezi 30 dakikadan uzun süren retrograt amnezi Kafa tabanı fraktür bulguları veya çökme kırığı ġiddetli baĢ ağrısı Kusma Pupil asimetrisi(1mm'den fazla çap farkı) Fiks pupil(1 mm'den az aĢığa yanıt) Fokal nörolojik defisit Nöbet <2 yaĢ >60 yaĢ Koagülasyon bozuklukları Yüksek enerjili kazalar Alkol-ilaç intoksikasyonları BBT ANORMAL BULGULARI Kranial fraktür (lineer,çökme,kafa tabanı) Epidural-Subdural hematom Kontüzyon Ġntrakranial hemoraji Beyin ödemi(lokal-diffüz) Subaraknoid kanama Pnömosefali Kafa travmalı hastaya yada yakınına gözlem sonrası verilmesi gereken yazılı ikaz bulguları ġiddetli baĢ ağrısı FıĢkırır tarzda kusma AnlaĢılmayan mantıksız konuĢmalar Kol veya bacaklarda ani geliĢen kuvvetsizlik Çevresindeki insanları tanımama 30 dakikadan uzun süren hafıza kaybı HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 13 / 34 MENTAL DURUM DEĞĠġĠKLĠĞĠ ve KOMAYA YAKLAġIM Anamnez alınır ve fizik muayene yapılır Glukoz, arteriyel kan gazı, hemogram, biyokimya, toksikoloji değerlendirmesi için kan alınır Yapıldığına dair kayıt istenir. Varsa elektrolit düzensizliği tedavi edilir. Normoglisemi ve normotermi sağlanır. ġuur seviyesi değerlendirilir. Uyandırılması güç Beyin BT/MR Lomber ponksiyon EEG, amonyak,laktat Yenidoğan tarama testleri HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ AĢırı uyanık, ajite, deliryum Beyin BT çekilme süresi kaydı tutulmalıdı r. Toksikoloji incelemesi Beyin BT Lomber ponksiyon EEG KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 14 / 34 PNÖMOTORAKS YÖNETĠM ALGORĠTMASI Hastanın anamnezi alınır Ani baĢlayan ağrı, dispne ve travma hikayesi sorgulanır. Hastanın fizik muayenesi yapılır. Ġnspeksiyonda Px'li taraf solunuma katılmaz Palpasyonda Px'li tarafta taktil fremitus azalmıĢtır Perküsyonda hiperrezonans vardır Oskültasyonda solunum sesleri azalmıĢtır Tanı amaçlı ilk olarak PA akciğer filmi çekilmiĢ mi? Kaydı tutulmalı ġu sıraya göre görüntüleme yöntemlerine baĢvurulmalıdır: PA AC grafisi Lateral grafi Ekspiryum filmi Dekubitis filmi (ayağa kalkamıyorsa) USG (yatan hastada) Konsültasyona geliĢ süreleri kaydı tutulmalı. Göğüs Cerrahisi konsültasyonu istenir. (Göğüs cerrahisi olan baĢka bir kuruma sevk edilir.) HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 15 / 34 AKUT ĠSKEMĠK ĠNME TANI VE TEDAVĠ ALGORĠTMASI Hasta acil servise gelir Acil HemĢiresi Değerlendirme öncesi hasta hazırlığını yapar. Hastayı baĢı 30° olacak Ģekilde yatır. Temel güvenlik önlemlerini al. Hastanın elbiselerini çıkar. Ağızdan beslenmeyi durdur. Vital bulguarı kaydet. Kapiller kan Ģekerini ölç. Hastayı monitöre bağla. Acil Servis HemĢiresi Doktor direktiflerini uygula. Acil Servis Doktoru ve Acil Servis HemĢiresi Ġl değerlendirmeyi yapar. Acil Servis Doktoru Hastanın triyajını belirler. Akut inme teĢhisi düĢünülüyor mu? < 3 saat mi? EVET Hasta radyoloji servinse gider. HAYIR Acil Servis HemĢiresi Haber verir. Nörolog Radyoloji Acil servis iĢleyiĢini uygula Nörolog tarafından hasta yakınlarına bilgilendirme yapılır. Acil HemĢiresi Hastanın bakım, tetkik, tedavilerinin yapılmasını sağlar. Kardiyak monitörizasyon Kan basıncı izlemi SaO2 izlemi SDS izlemi NDS izlemi AteĢ izlemi EKG çek 2 damar yolu aç Ġnme paneli için kan al Gerkiyorsa NG ve idrar sondası tak Hastanın kilosunu öğren HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 ZEHĠRLENME YÖNETĠM ALGORĠTMASI Sayfa No: 16 / 34 Zehirlenme Yönetim Rehberi HAVA YOLU Öğürme refleksini kontrol et Hava yolunu temizle Boyun pozisyonunu düzenle Endotrakeal entübasyon? SOLUNUM Kan gazı analizi yap Oksijen ver Solunum yetmezliği? Hipoksi? Bronkospazm? DOLAġIM Kan basıncı ve nabız ölç EKG izle IV yol aç Rutin kan testlerini iste Bradikardi / AV blok? QRS uzaması? TaĢikardi? Ventriküler aritmi? Hipotansiyon? BĠLĠNÇ DEĞĠġĠKLĠĞĠ Hipoglisemi varsa tedavi et Vücut sıcaklığını kontrol et Organik nedenleri düĢün Konvülziyonları tedavi et Ajitasyonu kontrol altına al Koma veya stupor? Hipo / Hipertermi? Konvülziyon? Ajitasyon? DĠĞER KOMPLĠKASYONLAR Ġdrarda myoglobülin bak Alerjik öykü ara Distoni veya rijidite? Alerji veya anaflaksi? Öykü Fizik muayene Laboratuar testleri Toksikolojik tarama testleri? Karın grafisi? Cilt ve göznü yıkanması Kusturma ve mide yıkanması Aktif kömür ve katartik Osmolar açık? Anyon açıklı asidoz? Hiper / Hipoglisemi? Hiper / Hiponatremi? Hper / Hipokalemi? Böbrek yetmezliği? Karaciğer yetmezliği? KLĠNĠK TANI DEKONTAMĠNASYON ATILIMIN ARTIRILMASI SONUÇ HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ Toksikoloji konsültasyonu Psikososyal değerlendirme Hemodiyaliz Hemoperfüzyon Tekrarlanan dozda aktif kömür Ġlaç ve Zehir DanıĢma Merkezi Konsültasyonu KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 17 / 34 BaĢvuru HĠPERTANSĠF HASTAYA YAKLAġIM Hipertansiyonun değersel sınıflaması (mmHg) Kategori Sistolik Diastolik Optimal <120 <80 Nrmal 120-129 80-84 Yüksek-Normal 130-139 85-89 Hipertansiyon Grade I (Hafif) 140-159 90-99 Grade II (Orta) 159-179 100-109 Grade III (Ciddi) >/=180 >=110 Ġzole sistolik hipertansiyon >/=140 <90 Kan basıncı ölçülür SKB 140-180 mmHg ya da DKB 90-110 mmHg (muhtelif ölçümlerde) Grade I – II hipertansiyon Prognozu etkileyen etmenler Kardiyovasküler hastalıklar için risk faktörleri Grade I-III hipertansiyon Heredite Erkek >55 yaĢ Obezite Kadın >65 yaĢ C-Reaktif protein >1 mg/dL Sigara Diğer faktörler: Dislipidemi: Diyabet Total kolesterol >250 mg/dL Diyabetik hastalarda mikroalbüminüri LDL kolesterol >155 mg/dL BozulmuĢ glukoz tolerans testi HDL kolesterol Sedanter yaĢam Erkek: <40 mg/dL ArtmıĢ fibrinojen Kadın: <48 mg/dL Hedef organ hasarı Sol ventrikül hipertrofisi (EKG, Ekokardiyografi, Röntgen) Proteinüri ve / veya hafif artmıĢ plazma kreatinin konsantrasyonu (1.2-2.0 mg/dL) Ultrason ya da aterosklerotik plak için radyolojik kanıt Retinal arterlerde fokal ya da generalize arteritis EĢlik eden klinik durumlar Kalp hastalığı Serebrovasküler hastalık MI Ġskemik inme Angina Serebral hemoraji Koroner revaskülarizasyon Geçici iskemik atak Konjestif kalp yetmezliği ĠlerlemiĢ hipertansif retinopati Vasküler hastalık Hemoraji Anevrizma-disseksiyon Papilödem Semptomatik arterial hastalıklar Renal hastalıklar Diyabetik nefropati Renal yetmezlik (plazma kreatinin konsantrasyonu >2.0 mg/dL) Diğer risk faktörleri, hedef organ hasarı, eĢlik eden hastalıklar, durumlar değerlendirilir Risk sınıflaması Çok yüksek Yüksek Orta Hipertansif hastalarda risk sınıflaması Tedavi baĢla Tedavi baĢla DüĢük KB ve risk faktörlerini 3-6 hafta takip SKB >140 DKB >90 Tedavi baĢla SKB <140 DKB <90 Tedavi baĢla Ġzlem KB ve risk faktörlerini 6-12 hafta takip SKB >150 DKB >95 SKB <150 DKB <95 Tedavi baĢla Ġzlem HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ Diğer risk faktörleri ve hastalıklar Normal Yüksek Grade I Grade II Grade III Risk faktörü Çok düĢük risk Çok düĢük risk DüĢük risk Orta risk Yüksek risk 1-2 risk faktörü DüĢük risk DüĢük risk Orta risk Orta risk Oldukça yüksek risk 3 ve daha fazla risk faktörü ya da hedef organ hasarı ya da diyabet Orta risk Yüksek risk Yüksek risk Yüksek risk Oldukça yüksek risk EĢlik eden Yüksek risk Oldukça yüksek risk Oldukça yüksek risk Oldukça yüksek risk Oldukça yüksek risk KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 18 / 34 TAġĠKARDĠ ALGORĠTMASI (Nabızlı) ABCDE yaklaĢımı ile değerlendirilir. Gerekli ise oksijen verilir. IV yol sağlanır. EKG, KB, SPO2 12 derivasyonlu EKG alınır. Geri döndürülebilir nedenler tanımlanır ve tedavi edilir. Olumsuz bulguların kanıtları değerlendirilir: ġok Senkop MI Kalp yetmezliği ANSTABĠL Senkronize DC ġOK * 3 deneme Amiodaron 300 mg IV 10-20 dakika üzerinde ve ardından ġOK’ u tekrarla, ardından; Amiodaron 900 mg IV 24 saat üzerinde STABĠL QRS dar mı? (0,12 saniye) GeniĢ Dar GeniĢ QRS QRS düzenli mi? Dar QRS Ritim düzenli mi? Düzensiz Düzenli Uzman yardımı iste Eğer VT ise (veya Ģüpheli ise) Amiodaron 300 mg IV, 20-60 dakika üzerinde, ardından 900 mg IV 24 saat üzerinde Eğer önceden SVT+Dal Bloğu olduğu doğrulanmıĢ ise: Düzenli dar kompleks taĢikardideki gibi Adenozin ver. Olasılıklar: AF + Dal Bloğu: Dar kompleks gibi tedavi et. Polimorfik VT: Torsades de pointes 2 gr, 10 dakika üzerinde ver HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ Düzenli Düzensiz Düzensiz Dar Kompleks TaĢikardi: Olası AF – Hız Kontrolü: Beta blokör veya diltiazem Eğer kalp yetmezliği kanıtı varsa Digoksin veya Amiodaron’ u düĢün. Süresi >48 saat ise antikoagülasyon yap. Vagal manevraları dene Adenozin 6 mg IV bolus; yanıt yoksa 12 mg; yine yanıt yoksa bir kez daha 12 mg Sürekli EKG monitörizasyonu Normal sinüs ritmi döndü mü? HAYIR EVET Olası Re-Entran Paroksismal SVT: Sinüs ritimli EKG kaydı al Tekrarlarsa, tekrar Adenozin ver ve antiaritmik profilaksisi düĢün Uzman yardımı iste Olası AF: Hız kontrolü KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 19 / 34 ERĠġKĠN BRADĠKARDĠ ALGORĠTMASI (Nabızlı) Klinik durum için uygunluğu değerlendirilir. Eğer kalp hızı ≤50 atım/dk ise BRADĠKARDĠ Altta yatan nedenin tanınması ve tedavi edilmesi: Havayolunu sağla, gerekirse solunumu destekle Hipoksik ise oksijen ver Ritim tanımlaması için monitörizasyon, KB, Pulseoksimetri IV yol sağla 12 derivasyonlu EKG (Tedaviyi geciktirmiyorsa) AĢağıdakilere neden olan persistan bradikardi: Hipotansiyon Akut Ģuur değiĢikliği ġok bulguları Ġskemik göğüs rahatsızlığı Akut kalp yetmezliği HAYIR EVET DüĢün Uzman konsültasyonu Transvenöz pace Atropin IV dozu: 0,5 mg Her 3 dakikada bir tekrar Maksimum 3 mg Eğer atropin etkisiz ise; Transkütanöz Pace veya Dopamin infüzyonu IV dozu: 2-10 mcg/kg/dk veya Epinefrin infüzyonu IV dozu: 2-10 mcg/dk Monitörizasyon ve gözlem HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 20 / 34 ÇOCUKLARDA YABANCI CĠSĠM TIKANMASI Tıkanmanın ciddiyetini sapta Etkisiz öksürme Bilinçsiz Soluk yolunu aç 5 kez soluk ver TYD’ ne baĢla Etkili öksürme Bilinci açık 5 kez sırttan vurma 5 kez bastırma (bebeklerde göğüsten) (1 yaĢından büyük çocuklarda karından) Öksürmeyi teĢvik et Yabancı cisim çıkıncaya ya da öksürme etkisiz hale gelinceye kadar gözle YABANCI CĠSĠM TIKANMASINDA GENEL BULGULAR OLAYA TANIK OLMA ÖKSÜRME / BOĞULMA ANĠDEN OLUġMASI GEÇMĠġTE KÜÇÜK NESNELERĠ YUTMA / KÜÇÜK NESNELERLE OYNAMA ÖYKÜSÜ ETKĠSĠZ ÖKÜRÜYOR ETKĠLĠ ÖKSÜRÜYOR ETKĠSĠZ ÖKSÜRME: Öksürme yabancı cismi, balgamı dıĢarı ataca kadar yeterli değil) KONUġAMAZ CILIZ ÖKSÜRÜR YA DA SES ÇIKARMAZ SOLUK ALIP VERMEZ SĠYANOZ BĠLĠNCĠ GĠTTĠKÇE BOZULUR HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ ETKĠLĠ ÖKSÜRME: Öksürme sonucu yabancı cisim, balgam dıĢarı atılabiliyor) AĞLIYOR YA DA SÖZLÜ SORULARA YANIT VEREBĠLĠYOR SESLĠ GÜÇLÜ ÖKSÜRÜYOR ÖKSÜRME ARALARINDA NEFES ALABĠLĠYOR BĠLĠNCĠ TÜMÜYLE YERĠNDE KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 21 / 34 DĠSPEPTĠK HASTAYA YAKLAġIM ALGORĠTMASI Klinik değerlendirme >45 yaĢ veya alarm bulguları ENDOSKOPĠ Ġlaca veya diyete bağlı ise uygun düzenleme Cevapsızsa HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ GÖRH, ĠBS biliyer, kardiyak, vb. varsa uygun testler ve tedavi H. plory testi, pozitifse tedavi et <45 yaĢ veya alarm bulguları yok Cevapsızsa Ampirik PPI (dört – sekiz hafta) KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 22 / 34 YETĠġKĠN HASTADA KONVÜLZĠYON (NÖBET) YÖNETĠM ABC’ yi değerlendir Gerektiğinde geri dönüĢümsüz yüz maskesi ile dakikada 5 lt oksijen ver. Gerekirse solunumu PBV ile destekleyin A T T Gerekirse orofarink ve nazofarinksi aspire edin. Gerekirse bir nazofaringeal airway yerleĢtirin (Kafa travmasında uygulamayın) Hastayı engellemeye çalıĢmayın. Nöbeti seyrine bırakın. Yaralanmayı önlemek için hastanın baĢının altına yastık, katlanmıĢ battaniye, vb. yerleĢtirin. Kan Ģekerine bakın DüĢük dozda serum fizyolojik infüzyonuna baĢlayın Nöbet devam ederse bakılan kan Ģekeri >60 mg/dL ise etkiye göre titre ederek yavaĢ ıv puĢe Ģeklinde maksimumn 5 mg olacak Ģekilde 1 amp (0,25 mg/kg) DĠAZEPAM verin. Nöbet durunca infüzyonu durdurun. Nöbet devam ederse 5 dakika içinde aynı dozu tekrar edin. Ġki doz DĠAZEPAM’ a rağmen nöbet devam ediyorsa %0,9 SF 150 cc içinde 3 amp EPANUTĠN’ i 15-20 dakika da verin. Nöbet devam ederse; 5 mg MĠDAZOLAM veya 1 gr THIOPENTAN Na (PENTOTHAL) IV yavaĢ infüzyonla verin. Kardiak monitözrizasyon uygulayın (Bazen hayatı tehdit eden disrtimiler nöbet benzeri aktiviteye neden olabilir.) Postiktal dönemde hastayı iyileĢme pozisyonuna getirmeyi düĢünün. Gerektiğinde tekrar değerlendirin. HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR H E K Ġ M ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 23 / 34 ÇOCUK HASTADA KONVÜLZĠYON (NÖBET) YÖNETĠM ABC’ yi değerlendirin Gerekirse orofarink ve nazofarinksi aspire edin. Havayolu, solunum ve dolaĢımla ilgili hayatı tehdit eden problemleri düzeltin. AteĢi varsa DÜġÜRÜN Gerekirse bir nazofaringeal airway yerleĢtirin (Kafa travmasında uygulamayın) Gerektiğinde geri dönüĢümsüz yüz maskesi ile dakikada 5 lt oksijen ver. Gerekirse solunumu PBV ile destekleyin A T T YaĢam bulguları Nabız Tansiyon Solunum Oksijen konsantrasyonu Kan Ģekerine bakın Glukoz 60 mg/dL veya klinik olarak hĢipoglisemi belirti ve bulgularının olması durumunda HĠPOGLĠSEMĠ algoritmasına bakın Nöbet devam ederse bakılan kan Ģekeri >60 mg/dL DüĢük dozda SF infüzyon baĢlayın MĠDAZOLAM 0,2 mgk/kg intranazal veya intramüsküler ye da rektal DĠAZEPAM (5 mg < 5 yaĢ, 10 mg 5 yaĢ ve üzeri 5 dakika bekle) Düzelmezse; aynı dozu tekrar et, 5 dakika bekle. Nöbet biterse bilinç açılana kadar gözle Nöbet durmadı ya da durdu ama 30 dakikadan daha uzun sürme öyküsü var FENĠTOĠN (20 mg/kg – 20 dakikada IV infüzyon) ile DURMADI ise FENOBARBĠTAL (20 mg/kg – 20 dakikada IV infüzyon) 20-25 dakika bekle NÖBET DURMADI ĠSE FENĠTOĠN ya da FENOBARBĠTAL (5-10 mg/kg – 20 dakikada IV infüzyon) tekrar et 10 dakika bekle H E K Ġ M Nöbet durmadı ise MĠDAZOLAM (0,1 mg/kg) IV bolus ve takiben dakikada 1 mg/kg hızla baĢlayarak IV infüzyon HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 24 / 34 HĠPOGLĠSEMĠ TEDAVĠ ALGORĠTMASI Oral alamıyor Oral alabiliyor 15 gram Ģeker oral (60 kalori) IV yol var IV yol açılamadı %50 dekstroz 20-50 mL IV Glukagon 1 mg SC veya IM Bulgular geriledi mi? EVET HAYIR Tam bir öğün yedirilir ĠĢlemler tekrarlanır 2 kere tekrarlandıktan sonra sürekli IV dekstroz infüzyonuna baĢlanır. HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 25 / 34 ALT VE ÜST EKSTREMĠTE TRAVMALARI MÜDAHALE ALGORĠTMASI Hastanın ilk değerlendirmesi yapılır. Öncelikle aktif bir kanamanın varlığı, dolaĢım bozukluğu, nabız varlığı ya da öncelikli baĢka yaralanmaların olup olmadığına bakılır. Eklem rotasyonu, his ve motor kayıp olup olmadığına bakılır. Damar yolu açılır. Ezilme tarzı yaralanmalarda sıvı replasmanı baĢlanır. Laboratuavar tetkikleri isteniz. Hemodinamiyi bozan ekstremite travması varlığında hasta ameliyathane Ģartlarında değerlendirilir. Ġki yönlü direk grafi çekilir. Ortopedi ve / veya plastik cerrahi konsültasyonu istenir. Konsültasyon istenen doktorun istemi üzerine ileri görüntüleme tetkikleri (MR, BT) istenr. Ağrı kesici yapılır. Ġskemi süresi 6 saati geçmediği durumlarda Gerekli alt yapı ve uzman hekim var Gerekli alt yapı ve uzman hekim yok Kopan uzvun replantasyonu yapılır. Gerekli donanım ve uzman yoksa uzuv soğuk zincire uygun olarak (Ringer ya da NaCl ile nemlendirilmiĢ gazlı beze sarılarak br plastik torbaya konulur ve ağzı sıkıca kapatılarak, su ve buz karıĢımı olan baĢka bir torbanın içine konulur) mikro cerrahi ve el cerrahisi merkezine sevk edilir. HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 26 / 34 FEBRĠL KONVÜLZĠYONDA AKUT TEDAVĠ (PEDĠATRĠK) Vital bulgular değerlendirilir. Hava yolu açılır ve %100 oksijen verilir. AteĢ düĢürülür (ılık soğutma ve antipiretklerle). Sık aralarla vücut ısısı kontrol edilir DĠAZEPAM ve MĠDAZOLAM kullanıldı ise kaydı tutulur. Damar yolu açılmıĢsa; Kan alınır ve IV DĠAZEPAM 0,3 mg/kg (en fazla 10 mg) veya MĠDAZOLAM 0,15 mg/kg yavaĢ infüze edilir. Damar yolu açılamıyorsa; ntranazal MĠDAZOLAM 0,3 , >6 yaĢ 0,3 mg/kg rektal DĠAZEPAM uygulanır. Hasta bilinci açılana kadar acil serviste takip edilir (en az 6 saat). AteĢ etiyolojisine yönelik tedavi baĢlanır. Hastanın gözlemde kalıĢ süresinin kaydı tutulur. Ġlk kez febril konvülziyon geçiren bir çocukta postiktal dönem dıĢında laterjisi devam ediyorsa, klinik durumu stabil değilse, yaĢı 18 ayın altındaysa, komplike febril bnöbetse, ev koĢulları uygun değil veya takibinde belirsizlik varsa hastaneye yatırılarak takip edilir (24-48 saat) 12 aydan küçük febril konvülziyonlarda veya ilk febril nöbette menenjiti düĢündüren bulgular varsa; meningeal bulguların varlığında, komplike febril nöbet ve laterjisi devam ediyorsa lomber ponksiyon yapılarak menenjit ekarte edilmelidir. Rektal DĠAZEPAM hastaneye gelmeden ambulansta veya anne/baba tarafından (bu konuda eğitilmiĢlerse) uygulanabilir. HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 27 / 34 YANIK ALGORĠTMASI KÜÇÜK VE ORTA YANIKLAR 1. DERECE YANIKLAR 2. DERECE YANIKLAR 1. derecede yanıklar genellikle açık bırakılır, kapalı pansuman yapılmaz. Nemlendirici kremler veya merhemler yeterlidir. Hastaya analjezik verilebilir. Antibiyotik verilmez. BÜYÜK YANIKLAR Ağrı ve hidrasyon yönetimi için hasta gerektiğinde yatırılarak tedavi edilir. YÜZEYSEL YANIKLAR Kozmetik olarak görünür alanlarda poliüretan film tabaka kullanılabilir veya parafin veya yağlı merhem emdirilmiĢ (%0,2 Nitrofurazon pomad) gazlı bezlerle pansuman uygundur. DERĠN YANIKLAR Antibiyotikli kremler doğrudan (GümüĢ sülfadiyazin, Mupirosin, Nitrofurazon) veya parafin emdirilmiĢ tüllerin altına uygulanabilir. Yara iyileĢmesinin gecikmesi ve 3 haftayı aĢması durumunda diskolorasyon, hipertrofik skarlaĢma, keoid oluĢumu ve/veya kontraktür geliĢebileceğinden, hastaların yanık merkezlerine geciktirileden nakli uygundur. Bu grup hastalarda cerrahi uygulamalar gerektiği için yatarak tedavi edilmek üzere yanık ünite ve/veya merkezlerine yönlendirilir. 3. VE 4. DERECE YANIKLAR CĠDDĠ YANIKLAR Hastanın kabulünde havayolu, solunumve dolaĢımı tekrar gözden geçirilmelidir. Hastayı izleyen hekim eğer süphede kaldıysa kalıcı hava yolu açılmalıdır. Nazal oksijen verilmeli, hasta ventilatörde ise ventilatör ayarları yapılmalıdır. DolaĢım, nabız ve kalp atım hızı ile öncelikle değerlendirilmelidir. Ġlk 24 saatte sıvı resüsitasyonu yapılır. EriĢkinlerde PARKLAND veya MODĠFĠYE BROOKE formüllerine, Çcuk hastalarda GALVESTON formülüne göre hesaplanır. Hastanın klinik gidiĢine göre sıvı resüsitasyonu yönetilir. Hastanın idrar çıkıĢı takibe alınır: EriĢkinlerde;30 mL/saat, Çocuklarda; 1 mL/saat olması dolaĢımın ve sıvı tedavisinin yeterli olduğunu gösterir. Elektrik ve inhalasyon yanıklarında önerilenin iki katına kadar idrar çıkıĢı sağlayacak Ģekilde sıvı verilmelidir. Majör elektrik yanıklarında olabildiğince erken dönemde; EriĢkinlerde; 50 gr MANNĠTOL ve 2 amp BĠKARBONAT IV puĢe yapılmalıdır. Hastanın hiptermisi varsa düzeltilmelidir. Vücut yüzeyinin %30’ undan fazlası yanan hastalarda NAZOGASTRĠK SONDA takılmalıdır. EriĢkinlerde yanıklarda gastarointestinal sistemde ülser profilaksisi için H2-RESEPTÖR BLOKÖRÜ, derin ven trombozu profilaksisi için HEPARĠN verilmelidir. Ağızdan beslenmesi mümkün olan çocuklarda ülser profilaksisine gerek yoktur. Ağrı tedavisi için NARKOTĠK ANALJEZĠK tercih edilmelidir. Erken dönemde profilaktik antibiyotik tedavisine gerek yoktur. Ancak hasta tedavisinin her aĢamasında enfeksiyon kontrolü yapılmalıdır. HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 ELEKTRĠK YANIKLARI Yürürlük Tarihi: 03.2016 Sayfa No: 28 / 34 Hava yolunun kontrolünden sonra kardiovasküler sistemin değerlendirilmesi önceliklidir. DüĢük voltaj elektrik yanıklarında (<250 volt); Atrial fibrilasyon en sık ritm bozukluğu ve ölüm sebebi olduğundan mutlaka EKG çekilmelidir, CPK-MB bakılmalıdır. Yüksek voltaj elektrik yanıklarında; Troponin-I (kardiak kas nekrozu olabileceğinden) düzeyi istenmeli ve 24 saat kardiak monitörizasyon yapılmalıdır. Ekstremitelerde kompartman sendromuna bağlı dolaĢım bozukluğu görülürse fasyotomi yapılmalıdır. Hemoglobinüri / myoglobinüri ve akut böbrek yetmezliğini önlemek için sıvı replasmanı ve idrar takibi yapılmalıdır. Ġdrarı alkalileĢtirmek için; EriĢkinlerde 2 ampul, 10 kg üzerindeki çocuklara 1 ampul, 10 kg altındaki çocuklara 1 ml/kg NaHCO3 IV püse edilmelidir. Akut dönemde diüretiklerin kullanımı kontrendikedir, sıvı arttırılmalıdır. Ozmotik diürezi sağlamak için yapılan çabalar sonuçsuz kalırsa MANNĠTOL verilebilir EriĢkinlerde 50gr, Çocuklarda 0,5 gr/kg IV KĠMYASAL YANIKLAR Revizyon No/Tarihi: 00/00 Giysiler kısa sürede çıkarılır. Etkenle bulaĢan bölgeler ağrı azalana/yok olana kadar bol su ile yıkanmalıdır. Nötralizasyon ajanları kullanılmamalıdır. imyasal tozlardan kaynaklanan yanıklarda önce fırça/ kuru bezle bölge temizlenmeli daha sonra su ile yıkanmalıdır. Kuru kireç yanıklarında önce fırçalamayla etken uzaklaĢtırılır, Cıva bileĢikleri oluĢan yanıklarda büller eksize edilmeli, Katran yanıklarında önce buz kalıpları ile katran dondurulup sonra katran temizlenmeli, Hidroflorik asit yanıklarında (cam, çelik, kuru temizleme, vb.) kalsiyum glukonat içeren jellerin topikal uygulaması (yanık %10’dan fazla ise) yeterli olmazsa intraarteriyel kalsiyum glukonat infüzyonu yapılmalıdır. HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 1 DERECE YANIK 2. DERECE YANIK 3. DERECE YANIK 4. DERECE YANIK Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 29 / 34 Epidermis sağlamdır, eritem vardır, örn. güneĢ yanıkları Epidermis bütünlüğü bozulmuĢ, dermisin üst tabakalarına sınırlı ise yüzeyel ikinci derece, dermisin alt (retiküler) tabakaları tutulmuĢ ise derin ikinci derece yanık oluĢmuĢtur. Yüzeyel çok ağrılı iken derin ikinci derecede daha az ağrı ve künt bası hissi hakimdir Dermisin tüm katları tutulur. Deri sert, basık, soluk, ağrısızdır, tromboze damarlar izlenir, klasik yanık eskarı vardır. Cildin tüm katları, cilt altı yağ ve derin yapılar (kas, tendon, vb) tutulur, kömürleĢmiĢ görünüm vardır. YATARAK TEDAVĠ EDĠLMESĠ GEREKEN YANIKLAR Genital bölge, perine yanıkları, Her yaĢta TYG > %20, 2. ve 3. derece yanıklar, Kimyasal yanıklar, Her yaĢta TYG ≥ %5-10, 3. derece yanıklar, Elektrik yanıkları, 10 yaĢ altı ve 50 yaĢ üstü hastalarda yanıklı TYG ≥ %10, 2. Ve 3. derece yanıklar, Yıldırım çarpmaları, Yüz, kulak, el ve ayak yanıkları, Ġnhalasyon yanıkları, Büyük eklemleri içine alan yanıklar, Yanığa eĢlik eden çoklu travma olması HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 30 / 34 AKUT BATIN YÖNETĠM ALGORĠTMASI Viseral ağrı Karın içindeki organların dıĢ yüzeylerini çevreleyen visseral peritondan kaynaklanır, otonom sinir sitemi ile iletilir ve talamusta algılanır. Yaygın olup hasta tarafından iyi lokalize edilemez. Ġçi boĢ organlarda distansiyon, solid organların kapsülünde gerilme, iskemi ve bazı kimyasal maddeler visseral ağrıyı baĢlatır. Yansıyan ağrı Karın boĢluğunu örten pariyetal peritondan kaynaklanır. Periferik sinirler ile merkezi sinir sitemine iletilir ve beyin korteksinde algılanır. Ağrılı uyaran karın boĢluğunu örten parietal peritondan kaynaklanır. Basınç, temas ve ısı değiĢiklikleri ağrıyı tetikleyebilir. Belirgin bir Ģekilde lokalize edilir. Ağrı türü tanımlanır Somatik ağrı Hem visseral hem de somatik ağrıların özelliklerini taĢır. Anatomik olarak farklı ancak embriyolojik olarak ortak oluĢumların afferent innervasyonlarının aynı olması sonucu oluĢan durumdur. Sempatik Afferent sinaps ve somatik sinir sinapslarından ortak uyarı alan internöronlardan oluĢur. Ağrı somatik sinirlerin innerve ettiği dermatomlara yansır. Ġnflamatuar ağrı YavaĢ yavaĢ geliĢir, kreĢendo zirveye vardığında ağrı süreklilik gösterir. Akut apendisitte ilk evrede visseral tipte olan ağrı, inflamasyonun oturması ile somatik nitelik kazanır. En önemli özellik sürekliliktir. Ġnflamasyon sürdükçe devam eder. Kolik ağrı Nedeni düz kas spazmıdır. Düz kas spazmı aralıklı olduğundan kolik ağrının belirleyici özelliği ağrının aralıklı olmasıdır. KreĢendo ve dekreĢendosu ve ağrısız dönemi vardır. Ġçi boĢ organların obstrüksiyonu (renal, biliyer ve mekanik barsak obstrüksiyonu gibi) kolik ağrı oluĢturur. Ağrı deseni tanımlanır Ġskemik ağrı Damar tıkanır tıkanmaz sıfırdan derhal yukarı çıkan bir ağrıdır. En sık görüldüğü klinik durum mezenter arter tıkanmasıdır. Perforan ağrı Ani ve keskin bir kreĢendo ile karekterizedir. Ġçi boĢ organ perforasyonu ile sonlanan lezyonlar organın mukozasından baĢlar. Ancak duyu sinirleri serozada olduğundan ancak lezyon serozadan geçerken hasta ağrıyı duyar ve bıçak saplanır gibi keskin bir ağrı tanımlar ve ağrının yerini iyi lokalize eder. En iyi örnek peptik ülser (duodenum) perforasyonudur. BirleĢik ağrı Birden fazla desende ağrı bir arada bulunur. Örneğin baĢlangıçta basit barsak tıkanıklığında tipik kolik ağrı deseni varken olaya mezenter rotasyonu eklenirse iskemi deseninde ağrı da eklenir. Klinik tanı Patolojik süreçler Yakınma ve öykü HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ Perforasyon Obstrüksiyon Ġskemi Ġnflamasyon Kanama Klinik değerlendirme Etiyolojik nedenler Enfeksiyöz Vasküler Travmatik Nörojenik Neoplastik Ağrının yeri Süresi ve Ģiddeti Karakteri Kronolojisi KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Ağrının lokalizasyonu değerlendirilir Ağrının süresi ve baĢlangıcı değerlendirilir Ağrının karakteri değerlendirilir Ağrıya eĢlik eden diğer bulgular Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 31 / 34 Karın ağrısı Epigastrium, periumblikal ve alt karın bölgesi Uyluk ağrısı Üreter ve testis hastalıkları (Omuz ağrısı da dahilse diyafragmanında katıldığı bilinir) Sol omuz ağrısı Sol subdiyafragmatik bölgede biriken kan ve püy Üst karın ağrısı Peptik ülser, akut kolesistit ve pankreatit Sırt ağrısı Biliyer, duedonal veya pankreas ağrıları Ani ve Ģiddetli Organ perforasyonu (duedonal ülser perforasyonu, visseral arter embolisine bağlı iskemi) Birkaç saatlik ağrı Ġnflamatuar veya vasküler olaylar (Akut kolesistit, akut pankreatit, barsak strangulasyonu) Uzun süreli ağrı Obstrüksiyon (Barsak obstrüksiyonları) Akut apandisitte ağrı 12 saatten uzun sürer. Biliyer kolik ağrıları genellikle yemeklerden sonra baĢlar ve 6-8 saat sürer. Peritonitlerde ağrı hafif Ģiddetle baĢlar ve yoğunluğu giderek artar. Akut pankreatit, mezenter tromboz ve ince barsak tıkanmasında ağrı orta Ģiddette ve ani baĢlar Ģiddeti giderek artar. Yanma ve kemirici ağrı Duedonal ülser (Perforasyon) Kramp tarzında ağrı Ġntestinal obstrüksiyon Künt, tam lokalize edilemeyen ağrı Apendisit, divertikülit gibi analjezi gerektirmeyen yavaĢ baĢlangıçlı ağrı Bulantı Kusma Ġshal Kabızlık AteĢ Titreme Kilo kaybı ĠĢtahsızlık Uzun süreli karın ağrısı ve kilo kaybı olması maligniteyi düĢündürür. Gaita ve gaz çıkıĢının durması barsak tıkanıklığını iĢaret eder. Cerrahi gerektiren ağrılarda ağrı kusmadan önce baĢlar. Tıbbi nedenli ağrılarda kusma ağrıdan öncedir (Gastroenterit) Apendisit vakalarında kusmadan bir süre önce ağrı ve iĢtahsızlık olur. Akut kolesistit, akut gastrit, akut pankreatit ve barsak obstrüksiyonunda kusma görülür. (Kolon tıkanıklığında nadirdir) Alkol alıĢkanlığı; akut pankreatit Hastanın; Alkol alıp almadığı, Yakın zamanda travma geçirip geçirmediği, Kardiyak sorunlarının olup olmadığı, Sürekli kullandığı ilaçları, Kadınlarda menstruasyon dönemi veya hamilelik öyküsü sorgulanmalıdır. Daha önce saptanan safra taĢı; akut kolesistit Daha önce tanımlanmıĢ peptik ülser; ülser perforasyonu GeçirilmiĢ karın ameliyatı; ileus Diyabet; diyabetik ketoasidoz HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Akut batında fizik muayene Ġnspeksiyon Hastanın ağrı esnasındaki pozisyonuna dikkat edilmelidir. Peritonitli hasta tipik olarak hareket etmemeye çalıĢır. Biliyer veya renal kolikli hasta ıstırap içinde kıvranır. Akut pankreatitli hastalar ise yatakta iki büklüm olmuĢ bir vaziyette veya diz dirsek pozisyonunda yatarak ağrıyı azaltmaya çalıĢır. Skleralarda ve ciltte sarılık olup olmadığına bakılmalıdır. Karında distansiyon, karın duvarında organ peristaltizminin görülmesi, ameliyat izi, fıtık, kitle, cilt lezyonları ve karnın solunuma eĢlik edip etmemesi, terleme, dehidratasyon gibi toksik belirtilere dikkat edilmelidir. Oskültasyon Karın muayenesinde palpasyon ve perküsyon ile barsak hareketleri etkileneceğinden oskültasyon bu muayenelerden önce yapılır. Oskültasyon, patolojik olayın bulunduğu düĢünülen bölgenin uzağından baĢlanarak ve steteskop karın üzerinde bastırılmadan yumuĢak bir Ģekilde konularak yapılır. Barsak sesleri hipoaktif (hipokinetik), hiperaktif (hiperkinetik) veya normoaktif (normokinetik) olabilir. Tam olarak barsak seslerinin yokluğu ilerlemiĢ peritonitlerde veya paralitik ileusta olur. Aktivitenin fazlaca artmıĢ olması ve yüksek perdeden barsak seslerinin olması erken evrede bağırsak tıkanıklığının bulgusudur. Akut gastroenteritli hastalarda barsak sesleri hiperaktif olarak iĢitilir. Dalak enfarktüsü veya karaciğer metastazında da sürtünme sesi iĢitilebilir. Palpasyon Akut karın ağrılı hastanın değerlendirilmesinde palpasyon en can alıcı muayenedir. Hasta rahat bir vaziyette sırtüstü yatarken uygulanır. Palpasyona genelde ağrısız bölgeden baĢlanmalıdır. Özellikle psikojenik bir ağrıdan Ģüphe ediliyorsa hastanın dikkati baĢka Ģeye yönlendirilmelidir. Palpasyon sırasında karın kaslarının tonusunda artma hissediliyorsa buna defans denir. Defansın olup olmadığını anlamak için hekim elini hastanın karnına bir süre yavaĢça basılı tutar. Karın kaslarının kasılmıĢ olduğunun hissedilmesi defans olduğunu gösterir. Her türlü çabaya rağmen yenilemeyen ve hasta istesede değiĢtirilemeyen kas sertliğine rijidite denir. Pariyetal periton irritasyonunu gösteren diğer bir palpasyon bulgusu rebaund fenomenidir. Bu bulguyu ortaya çıkarmak için hekim, karnın mümkün olan en yumuĢak hali almasını sağladıktan sonra hastanın ağrısının en yoğun olduğu bölgeye eli ile basar. Bu baskı karın duvarını belirgin bir Ģekilde çöktürecek ve dolayısyla pariyetal peritonun altındaki organ ile sıkı temasa getirecek etkinlikte olmalıdır. Perküsyon Her türlü karın gerginliğinde perküsyon ile matite aranması, sınırlarının belirlenmesi ve gövdenin hareketleri ile yer değiĢtirip değiĢtirmediğinin belirlenmesi tanı ve ayırıcı tanıda önemlidir. Uygun teknik kullanılarak bütün 4 kadran perküte edilmelidir. Perküsyon sırasında duyulan ses normalde timpaniktir. Rektal tuĢe YaĢlı bir hastada barsak tıkanmasına ait tüm yakınmaları ve belirtileri gaitanın rektumda taĢlaĢması veya rektal bir kitle açıklayabilir ve bunu da rektal tuĢe ile belirleyebiliriz. Rektal muayenedeki bir hassasiyet retroçekal yerleĢimli bir apandisitin tek bulgusu olabilir. Gaitada gizli kan için örnek alma olanağı sağlar. Pelvik muayene Pelvik muayene ise; karın ağrısının; pelvik inflamatuvar hastalığa, overlere ait bir kiste veya ektopik bir gebeliğe ait olup olmadığını saptamak açısından önemlidir. HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ Sayfa No: 32 / 34 Ameliyat skarı, distansiyon, peristaltizm birlikte olması barsak obstruksiyonunu (ileus), Cullen belirtisi (umlikusta ekimoz) pankreatiti, Grey-Turner belirtisi (yanlarda ekimoz) travmayı, caput meduza (umlikus çevresi dilate venler) ise karaciğer parankim hastalığını akla getirir. Palpasyon bulguları; Defans Rebaund Rijidite Ġntraabdominal kitle Akut kolesistitli hastalarda sağ subkostal alanın palpasyonu sırasında hastanın derin nefes almasıyla ağrının artması (hasta ağrı nedeniyle nefesini yarıda keser) Murpy belirtisi olarak adlandırılır. Akut apandisitte Mc Burney noktasında lokal hassasiyet ve defans olur. ġiddetli ağrı ile seyreden renal kolik ve pankreatit gibi hastalıklarda tipik olarak kas sertliği yoktur. Perküsyon sırasında matitenin varlığı organomegali, kitle veya bir sıvı birikimini gösterir. Epigastriumda baĢlanıp pelvik bölgeye doğru ıĢınsal tazda yapılan bir perküsyon sonrası batın alt kısmında açıklığı yukarı bakan matitenin varlığı ascit, göbek altında açıklığı aĢağıya bakan bir matitenin varlığı ise pelvik organlarda bir kitleye ( örn: over tümörü, glob vezikale ) iĢaret eder. KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 33 / 34 Akut batında laboratuar ve radyoloji Tetkik edici çalıĢmalar Tanıya yardımcı Hastayı ameliyata hazırlamaya yardımcı Ayakta karın grafisi Yatarak karın grafisi Ayakta toraks grafisi Rutin dıĢı USG Kontrastlı grafiler BT MR Rutin Tam kan Tam idrar Rutin dıĢı Amilaz Ġnorganik fosfor Gebelik testi Sedimentasyon Gaitada gizli kan Üre ġeker AST, ALT GGT LDH EKG Parasentez Endoskopi Diagnostik laparaskopi Rutin Radyoloji Laboratuvar Spersifik tanı yöntemleri Kanama pıhtılaĢma testleri Kan grubu Cross match Elektrolitler Proteinler Bilirübinler Arteriyel kan gazları Yüzeyel antijen vb. Akut karın bir çok hastalığı kapsayan geniĢ bir tablodur. Akut karın Ģüphesi olan hastalar cerrahla beraber izlenmelidir. Karar verilemeyen olgularda en iyi yöntemlerden biri hastanın yatırılması ve 4 saat aralıklarla fizik muayenenin tekrarlanmasıdır. HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR ACĠL SERVĠS KRĠTĠK VAKALAR YÖNETĠM REHBERĠ Doküman Kodu: SAS.RH.01 Yürürlük Tarihi: 03.2016 Revizyon No/Tarihi: 00/00 Sayfa No: 34 / 34 GÜNCELLEMELERĠN TAKĠBĠ Revizyon No Revizyon Tarihi HAZIRLAYAN ACĠL SERVĠS SORUMLU HEKĠMĠ Revizyon Nedeni KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALĠTE YÖNETĠM DĠREKTÖRÜ MESUL MÜDÜR
