h‹pertans‹yonun ac‹l durumları

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Sistemik Arter Hipertansiyonu Simpozyumu
30 May›s 1997, ‹stanbul, s. 83-85
H‹PERTANS‹YONUN AC‹L DURUMLARI
Prof. Dr. Sedat Tavflano¤lu
Diyastol kan bas›nc›n›n en az 140 mmHg olmas›yla birlikte, “hedef
organ” hasar›n›n saptand›¤› durumlard›r. Kan bas›nc›n›n an›nda, fakat ›l›ml›
oranlarda düflürülmesi gereklidir. Diyastol ve/ya da sistol kan bas›nc›n›n
%20-25 oran›n›nda düflürülmesi ile hem hipertansiyondan korunulur, hem de
yararl› etkiler elde edilir. Bu durumlarda tedavi, hemen her zaman parenteral
yoldan yap›l›r.
Diyastol kan bas›nc›n›n sürekli olarak en az 140 mmHg bulundu¤u, ancak
hedef organ hasar›n›n bulunmad›¤› durumlarda tedavinin a¤›z yoluyla al›nan
ilaçlarla yap›lmas› yeterli olur.
Acil durumlar aras›nda primer hipertansiyonun h›zlanm›fl-malign evresi,
böbrek yetersizli¤i, serebrovasküler aksidanlar, hipertansiyon ensefalopatisi
ve akut akci¤er ödemi vard›r.
H›zlanm›fl-malign hipertansiyon: Yak›n zamanlara kadar diyastol kan
bas›nc›n›n en az 140 mmHg ölçüldü¤ü ve retinada papilla ödemi bulunan
durumlara malign; kanama ve eksüdalar›n bulundu¤u durumlara da h›zlanm›fl
hipertansiyon denirdi. ‹ster papilla ödemi olsun ister olmas›n bu tür hastalar›n
klinik tablolar› birbirinden fark göstermedi¤i, prognozlar› da farkl› olmad›¤›
için art›k “h›zlanm›fl-malign hipertansiyon” terimi ye¤lenmektedir. H›zlanm›fl
- malign hipertansiyonun klinik özellikleri flöyle özetlenebilir:
Kan bas›nc› (diyastol): ≥ 140 mmHg
Retina bulgular›: Kanamalar, eksüdalar, papilla ödemi
Nörolojik durum: Bafl a¤r›s›, konfüzyon, uykuya e¤ilim, stüpor, görme
kayb›, fokal bulgular, konvülsiyonlar, koma
Kalp bulgular›: Kalp büyümesi, kalp yetersizli¤i
Böbrek bulgular›: Oligüri, azotemi
Mide-barsak bulgular›: Bulant›, kusma
Tedavi: Seçkin ilaç damar yoluyla verilen nitroprussid’dir.
83
TAVfiANLIO⁄LU, S
Böbrek yetersizli¤i: Genellikle volüm yüklenmesiyle birliktedir. Bunu
gidermek için damar yoluyla 80-160 mg furosemid verilir. A¤›z yoluyla verilen nifedipin de yararl›d›r. Her ne kadar dil alt› yol daha çok tercih edilmekteyse de iki yol aras›nda etki h›z› bak›m›ndan fark yoktur (Dil alt› kullan›m, Amerikan Besin-‹laç Kurumu (FDA) taraf›ndan onaylanmam›flt›r.
Serebrovasküler aksidanlar: ‹ntraserebral ya da subaraknoid kanamalar,
klinikte bafl a¤r›s›, konfüzyondan komaya kadar de¤iflen bilinç bozukluklar›,
deserebrasyon bulgular›, konvülsiyonlar, ense sertli¤i ve beyin-omurilik
s›v›s›nda kan bulunmas› ile karakterlidir. Burada dikkat edilmesi gereken
konu fludur:
Tan› konur konmaz kan bas›nc›n›n düflürülmesi yoluna gidilmemeli, bir
kaç saat bekleyip diyastol bas›nc›n›n sabit olarak yüksek kald›¤›ndan emin
olunmal›d›r. Serebrovasküler aksidanlarda kan bas›nc› beyindeki irritasyona
ba¤l› olarak yükselip düflebilir. Kural olarak diyastol bas›nc› 120 mmHg’dan
düflük ise tedaviye hiç giriflilmemelidir. Bir çok ilaç sistemik bas›nc›
düflürürken intrakranyal bas›nc› artt›rmaktad›r. Piyasada bulunan ilaçlar›n bu
konudaki etkileri ve yararlar› hakk›nda fikir birli¤i yoktur. Türkiye
piyasas›nda henüz bulunmayan nimodipin’in subraknoid kanamalarda yararl›
oldu¤u görülmüfltür. ‹ntrakranyal bas›nc› artt›rd›¤› bilinen nitroprussid’in
klinikte yararl› oldu¤u da bir gerçektir.
Hipertansiyon ensefalopatisi: Klinikte fliddetli bafl a¤r›s›, dalg›nl›k, konfüzyon, stüpor, bazen koma, konvülsiyonlar, görme bozukluklar›, gelip geçici monopleji ya da hemipleji ve retinopati ile biçimlenen bir tablodur. Temel
serebral olay beyin ödemidir. Beyin ödeminin oluflmas› flöyle özetlenebilir:
Normalde beyin damarlar›nda bas›nç azald›kça vazodilatasyon, artt›kça
vazokonstriksiyon görülür. Kan bas›nc› yüksek düzeylere ç›kt›¤› zaman daha
önceden kontriksiyona u¤ram›fl olan damarlar› bu yüksek bas›nca dayanamay›p gerilir ve genifller. Gerilme ve geniflleme önce yerelken sonra
genelleflir. Bu genel vasodilatasyon ortam›nda kan ak›m› adeta “ipinden
boflan›r” ve yüksek bas›nç alt›nda beyin dokusunda hiperperfüzyon bafllar.
Damar etraf›ndaki dokuya s›v› s›zar, beyin ödemi olur.
Her nekadar intrakranyal bas›nc› artt›r›yorsa da konunun bir çok otoritesi
ensefalopati tedavisinde de nitroprussid’i tercih etmektedir.
Akut akci¤er ödemi: Çok fliddetli bas›nç yükü alt›nda kalan sol ventrikülün yetersizli¤e düflmesine ba¤l› olarak beliren pulmoner ven hipertansiyonu semptom ve bulgulard›r Çok fliddetli soluk darl›¤› ile birlikte siyanoz,
takipne, hiperpne, huzursuzluk, bo¤ulma duygusu ile birlikte anksiyete,
84
H‹PERTANS‹YONUN AC‹L DURUMLARI
deride solukluk ve terleme görülür. Hasta zahmetle soluk al›p verir. Bütün
akci¤er alanlar› rallerle kapl›d›r. Wheezing de varsa “asthma cardiale”den söz
edilir. Gallop ritmi duyulabilir.
Akut aci¤er ödeminin tedavisinde damar yoluyla verilen furosemid ve
nitrogliserin infüzyonu genellikle yeterli olur. Bu tedaviye karfl›n kan bas›nc›
düflmüyorsa nitroprussid’e geçilmelidir.
KAYNAKLAR
1.
Kaplan, N. Clinical Hypertension. Baltimore: William and Wilkins, 1994.
2.
Khan,G. Heart Disease, Diagnosis and Therapy. Baltimore: William and Wilkins, 1996.
85