prof.dr.murat dayanç fzt.n.yelda pekbay

PROF.DR.MURAT DAYANÇ
FZT.N.YELDA PEKBAY
PROF.DR.MURAT DAYANÇ
FZT.N.YELDA PEKBAY
Sevgili Aileler,
Gece yatak ıslatma ülkemizde çok yaygın olarak görülmektedir. Gece yatak ıslatan çocukların %%80-85’i tamamen sağlıklı çocuklardır. Aileler bazı
testlerden sonra sonuçlar temiz çıktığında durumu psikolojik nedenlere
bağlamaktadırlar. Diğer taraftan da bu durum çocuğun suçu olarak görülebilmektedir. Enürezis nokturna, tembellikten ya da ebeveynlerin dikkatini
çekmek için sergilenen bir davranış değildir. Ancak tedavi edilmez ise kalıcı
olabilecek psikolojik problemlere sebep olabilir. Genetik faktörler de dahil
olmak üzere pek çok nedeni olabilir. Bu durum çok iyi değerlendirilmesi
gereken ve altta yatan sorun tespit edilip tedavi edilmesi gereken bir problemdir. Günümüzde çocuklarımıza bu problemin tedavisi olarak uygulanan ve vücutlarında eksik olduğu düşünülen bir hormonun yapay formunun ilaç olarak içirilerek tamamlanması da genellikle problemi çözmez, ilaç
kullanımı bırakıldığında yatak ıslatma yeniden gözlenebilir. Bizler, 1998
yılından bu yana idrar kaçırma problemini başarı ile tedavi etmekteyiz. Gece
yatak ıslatma probleminin kendisini ve bu problemin tedavisinde yüksek
başarı yüzdesi ile uyguladığımız yöntemleri bu kitapçıkta sizlere anlattık.
Bu sayede ne çocuğunuzun ne de sizin yalnız olmadığınızı, bu durumun sizlerin suçu olmadığını ve gece yatak ıslatma probleminin ilaçsız tedavisinin
mümkün olduğunu bilmenizi istedik. Bizim için geleceğimizin güvencesi
çocuklarımızın fiziksel ve ruhsal sağlığı her şeyden önemlidir. Çocukları baş
edemeyecekleri bu büyük problemle baş başa bırakmak büyük haksızlıktır.
Sağlıklı günler dileriz.
PROF.DR.MURAT DAYANÇ
Üroloji ve Çocuk Ürolojisi Uzmanı
FZT.N.YELDA PEKBAY
Fizyoterapist ve Pelvik Terapist
GECE YATAK ISLATMA NEDİR?
Gece yatak ıslatma veya enürezis nokturna, uluslararası
çocuk kontinans derneği (ICCS) tarafından 5 yaş
üzeri çocuklarda uyurken aralıklı inkontinans olarak
tanımlanır. Erkek çocuklarında kız çocuklarına
oranla 2 kat daha fazla görünmektedir. Genç
bir insan ya da çocuğun davranışlarını,
duygusal sağlığını ve sosyal hayatını derinden
etkileyebilen çok yaygın ve rahatsız edici bir
durumdur.
ENÜREZİS NOKTURNA HANGİ YAŞLARDA, NE SIKLIKLA GÖRÜLÜR?
Enürezis nokturna (gece yatak ıslatma) ülkemizde çok yaygın olarak görülmektedir.
•
•
•
•
Dört buçuk yaşındaki her 12 çocuktan 1’inde yatak ıslatma
Yedi buçuk yaşındaki her 40 çocuktan 1’inde yatak ıslatma
Dokuz buçuk yaşındaki her 65 çocuktan 1’inde yatak ıslatma
Yetişkinlerde her 100 kişiden 1’inde yatak ıslatma görülmektedir.
ENÜREZİS TANISI NASIL KONULUR?
Enürezis nokturna tanısı koyabilmemiz için çocuğun; takvim yaşının 5 ve üstü olması,
yatağa ya da pijamalarına tekrarlayan bir biçimde idrar kaçırması (en az ardışık 3
ay, haftada iki kez ortaya çıkan bir sıklıkta olması),bu davranışın ise bir ilacın veya
genel bir tıbbi durumun(tip-1 diyabet,spina bifida v.b…) fizyolojik etkilerine bağlı
olmaması gerekmektedir.
PROF.DR.MURAT DAYANÇ
FZT.N.YELDA PEKBAY
ENÜREZİS NOKTURNA NASIL SINIFLANDIRILIR?
a-)MONOSEMPTOMATİK ENÜREZİS NOKTURNA;Gece yatak ıslatma dışında başka
hiçbir bulgu yoktur.Çocuk gündüz hiçbir sıkıntı yaşamaz,herhangi bir alt
üriner sistem semptomu yoktur. Monosemptomatik enürezis nokturna da iki
şekilde karşımıza çıkar.
1- Primer Enürezis Nokturna; Bebeklikten beri minimum 6ay gece kuru kalmayı
başaramamış çocuklar primer grup olarak adlandırılır. Bu grup bütün enüretiklerin
%80-85 ini oluşturur. Enürezis nokturnanın en çok görülen şeklidir.
2- Sekonder Enürezis Nokturna; 6 ay kadar bir dönem gece kuru kalmayı başarmış,
ardından tekrar idrar kaçırmaya başlayan gruptur. Bu grup bütün enüretiklerin
%15-20 sini oluşturur. Psikolojik nedenler daha çok sekonder enürezis
nokturanada karşımıza çıkar. Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğundan
dolayı yatak ıslatan grup sekonder gruptur. Ayrıca duygu davranış
bozukluğu, solunum yolu obstrüksiyonu, kabızlık ve obezite gibi
nedenlerden gece yatak ıslatan çocuklar da sekonder gruptadır.
b-)MONOSEMPTOMATİK OLMAYAN ENÜREZİS NOKTURNA; Burada tabloya gündüz
bulguları da eklenir. Çocuk gündüzde çeşitli sıkıntılar yaşamaktadır.Bu nedenle
olay daha ciddi bir boyut kazanır. Altta yatan neden için detaylı inceleme
gerekmektedir.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
GÜNDÜZ BULGULARI NELERDİR?
Artmış / azalmış işeme sıklığı
Gündüz idrar kaçırma
İdrar tutma hareketleri ( çocuk sıkıştığında değişik
manevralarla örneğin bacakları çaprazlayarak çişini
tutmaya çalışma, erkek çocuklarda pipinin ucunu tutarak ,
popo yu sağa sola sallayarak ..v.b.)
Ani sıkışma hissi ( tuvalete yetişemezse idrar kaçırma)
Mesanenin yetersiz boşaldığı hissi
Kesik kesik idrar yapma
İşeme sonrası damlatma tarzında idrar kaçırma
Genital ya da alt idrar yolunda ağrı
Gülerken idrar kaçırma
ENÜREZİS NOKTURNA’NIN NEDENLERİ NELERDİR?
Enürezis nokturnanın nedenleri ile ilgili çok çeşitli görüş ve teoriler söz konusudur.
Son dönemlerde en klasik olarak kabul gören 3 sistem modelidir.
3 SİSTEM MODELi
1-ADH(Antidiüretik hormon) salınımında azalma; Bir diğer adı da vazopressin
olan bu hormonun en önemli görevlerinden biri, vücuttaki su tutulumunu düzenlemektir. Vazopressin vücut susuz kaldığında ve geceleri salgılanır. Böbreklerin
suyu tutmasını sağlar. Böylece hacmi düşük, yoğunluğu yüksek bir idrar oluşur.
Normalde gece çıkarılan idrar miktarı gündüze oranla 3 kat kadar azalma gösterir.
Bunun nedeni posterior pitüiterden gece karanlıkta salgılanan vazopressinin gece
idrar üretimini azaltmasıdır. Bazı enüretiklerde vazopressin eksikliği gösterilmiştir.
Vazopressin eksikliği olan çocuklarda geceleri özellikle de uykunun ilk saatlerinde
böbrekler normalden daha fazla idrar üretir. Aşırı üretilen idrarla dolan ve gerilen
mesanenin doluluğunu uyanma güçlüğü nedeniyle algılayamayan çocuk yatağını
ıslatır. Bu gece için artmış diüreze bağlı enürezistir.
PROF.DR.MURAT DAYANÇ
FZT.N.YELDA PEKBAY
2-Uyku sırasında istem dışı mesane kasılmaları
ve mesane kapasitesinin küçük olması;
Çocuk gece uykusundayken mesanesi daha
tam dolmadan işemesi yönünde beyine
gereksiz sinyaller ulaşır. Aslında mesane
daha tam dolmamıştır bu nedenle beyine
işemek için sinyal gönderilmemesi gerekmektedir. Ama bazı çocukların mesaneleri
huzursuzdur ve bu problemi gece ve /
veya gündüz yaşayabilirler. Bu çocuklar çok
sık işeme ihtiyacı hisseder ve mesane tam
olarak dolmadan boşaldığından zaman
içinde mesane kapasiteleri de küçülebilir.
Buna uyanma güçlüğü de eklenirse bu
tablo depolama yetersizliğine bağlı enürezis nokturna olarak karşımıza çıkabilir.
Bu nedenle ortaya çıkan enürezis nokturnada çocuklar gece birden çok yataklarını
ıslatırlar ve genelde yataktaki ıslak olan bölge küçüktür. Bu gruptaki çocukların
bazılarında gündüzde bu problemler görülebilir.
3-Mesanenin doluluğunu algılamaya engel olan uyanma güçlüğü;
Enürezis nokturnalı çocukların hemen hemen
hepsinde uyanma güçlüğü gözlenmektedir.
Enürezisli çocukların uyku paterni normal
çocuklardan farklı değildir. Gece yatak ıslatma
uykunun herhangi bir evresinde ortaya
çıkabilir. Enürezis etyopatogenezinde en yeni
hipotez; rostral ponsta yer alan küçük küresel,
nor adrenerjik bir nükleus olan “locus coeruleus” (uyanma merkezi), bir yandan ponstaki
miksiyon merkezi ile büyük ölçüde çakışırken,
öte yandan su hemeostazisi ile locus coeruleus arasında direkt ve indirekt bağlantılar
bulunmuştur.
Bütün bu ilişkiler ve enüretik çocukların kuru bireylere oranla parasempatik hiperaktivite bulguları göstermeleri dikkate alınarak ,Neveus ve arkadaşları şu hipotezi ileri
sürmüşlerdir.”Ponstaki locus coeruleusun mesane doluluğuyla aktivitesi değişiyor.
Locus coeruleusdaki düzensizlikler,nokturnal poliüri,detrusör hiperaktivitesi veya
uyanma güçlüğü ile bunların kombinasyonlarına sekonder olan enürezis tablosuyla
sonuçlanır.”
3 SİSTEM MODELİ DIŞINDA ENÜREZİS NOKTURNANIN DİĞER NEDENLERİ NELERDİR?
1-Merkezi sinir sistemi maturasyonunda gecikme; En güncel hipotezlerden
biri merkezi sinir sisteminin olgunlaşmasındaki gecikmeye bağlı olarak
normal inhibitör mekanizmanın geç gelişmesidir. Bunu destekleyen birçok delil
ileri sürülmüştür. Bazı araştırmacılara göre ise gündüz idrar kontrolünü kazanmış
olan enüretik bir çocukta böyle bir şeyin varlığından söz etmek doğru değildir.
BÖBREK
2-Genetik faktörler(ailesel yatkınlık); Anne ve
babada benzer hikaye yoksa çocukta enürezis
nokturna olma ihtimali %15, anne veya babanın
herhangi birinde benzer hikaye varlığında
çocukta enürezis nokturna görülme riski %43,
anne ve babanın her ikisinde de benzer hikayenin
varlığı sonucunda çocukta enürezis nokturna
görülme riski ise % 77 gibi yüksek oranlardadır.
ÜRETER
ÜRETRA
3- Eğer çocuk tüm akşam aşırı derecede sıvı
tüketirse, özellikle de mesane kapasiteleri
MESANE düşükse, bu durum gece yatak ıslatmalarına
sebep olacaktır. Kola, çay ve kahve gibi kafein
içeren içecekler de idrar üretiminde artışı stimüle
eder.
4-Uykuda solunum bozuklukları; Uyku apnesi
ve horlaması olan bazı enüretik çocuklarda bu
semptomlar, büyümüş bağdemciklere bağlı olarak hava yolunun tıkanmasından
kaynaklanır. Hava yolu tıkandığında kalbin kulakçık bölümünden salgılanan
atrial natriüretik faktör gece vazopressin salgılanmasını önler ve gece idrar üretiminde artış olur. Bu da uyanma güçlüğü olan çocuklarda enürezise neden olabilir.
5-Psiko-patolojik bozukluklar; Enüreziste oldukça nadirdir. Ancak gece yatak ıslatan
çocukta yaşadıklarından kaynaklı psikolojik problemler olabilir. Yani psikolojik
faktörler enüreziste genellikle sebep değil de sonuç olarak karşımıza çıkar. Geçici
bir strese kritik bir dönemde maruz kalan çocukta sekonder enürezis gelişebilir.
Bu davranış bebek gibi sevilme ve ilgi çekme amacına yönelik bir geriye dönüş
davranışıdır. Bu durum çoğunlukla kısa sürede düzelir.
6-Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHA); Bu çocuklarda gündüz ve /veya
gece kaçırma genel populasyondan daha fazladır.
PROF.DR.MURAT DAYANÇ
FZT.N.YELDA PEKBAY
7-Kabızlık; Bağırsakların içinde kalan kaka mesaneye baskı
yaparak mesaneyi rahatsız eder. Mesanenin tam dolmasını
engeller. Bu nedenle kabızlık muhakkak önlenmelidir.
8-Besin alerjisi; Enürezis nokturnalı çocukların %10 ‘unda besin
allerjisi görülmüştür. Özellikle inek sütü allerjisi, kafein ve kakaonun etkilerinin mesaneyi etkilediği bir çok çalışmayla gösterilmiş.
ENÜREZİS NOKTURNA AİLEYİ VE ÇOCUĞU NASIL ETKİLER?
Altını ıslatan çocuklar ne düşünür ?
• Diğer çocuklardan farklı olduğunu düşünebilir.
• Bu şikayetlerin bitmemesinden ve bu durumun
arkadaşları tarafındananlaşılmasından korkabilir.
• Gece bez takmak istemeyebilir.
• Okul gezilerine katılamayabilir.
• Ev dışında kimsede kalamayabilir.
• Gece uykusu çok fazla bölündüğü için uyku
kalitesi bozulur. Bu da okul başarısını etkileyebilir.
• Kendini; bıkkın, mahçup, suçlu, çaresiz,
endişeli ve öfkeli hissedebilir.
Aile ne düşünür ?
• Çocuğun tembel olduğunu düşünebilir.
• İdrar kaçırmanın çocuğunkontrolünde olduğunu
bu nedenle cezalandırılması gerektiğini
düşünebilir.
• Çocuğu büyüdükçe kendi kendine geçmesini
bekleyebilir.
• Damla damla olan idrar kaçırma problemini
önemsemeyebilir.
• Çamaşır yıkamaktan bıkabilir.
• İdrar kaçırmanın ilaçsız tedavi edilebildiğini
bilmiyor olabilir.
• Kendini; bıkkın, mahçup, suçlu,çaresiz, endişeli
ve öfkeli hissediyor olabilir.
ÇOCUKLARDA ENÜREZİS NOKTURNA NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Çocuklarda enürezis nokturna “İŞEME GELİŞTİRME PROGRAMI” ile tedavi edilmelidir. İşeme geliştirme programı birçok değerlendirme ve tedavi yöntemlerinin
birlikte uygulandığı bir tedavi bütünüdür. Her parametre her çocukta kullanılmaz.
Çocuğun neye ihtiyacı varsa o kullanılarak tedavi programı uzman doktor ve terapist tarafından uygulanır.
İŞEME GELİŞTİRME PROGRAMI HANGİ TEDAVİLERİ KAPSAR?
A-DEĞERLENDİRME , BİLGİLENDİRME
Gece yatak ıslatan çocukların %80-85’inin rutin ürolojik değerlendirmesinde (böbrek –mesane ultasonu, tam idrar analizi v.b.) bir patolojiye rastlanmaz. Ancak bu
çocukta bir sorun olmadığı anlamına gelmez, muhakkak çocuğun yatak ıslatma
nedeni tanımlanıp, tedavi edilmelidir. Çocukların işeme paternleri için üroflowmetri,
üroflow-EMG yapılmalı, mesane günlüğü sonuçlarıyla çocuğun işeme fonksiyonu
değerlendirilmelidir. Gündüz bulguları olan dirençli olgularda detaylı incelemeler
(ürodinami,spinal MR v.b ) yapılabilir.
B-MESANE EĞİTİMİ
Gece yatak ıslatan çocukların çoğunda gündüz az tuvalete gitme ve gün içinde
düzensiz sıvı alımı gözlenmektedir. Bazı çocuklarda sadece bu düzenlemeleri
yaptığınızda bile iyileşme bulguları görülmektedir. Çocuğun yaşına uygun sıvı
tüketmesi çok önemlidir. Ayrıca sıvı alımı gün içinde düzenli aralıklarla olmalıdır.
Gündüz okulda hiç sıvı tüketmeyip akşam eve geldiğinde ardı ardına sıvı tüketen
çocuk gece boyunca bu sıvı tüketimiyle baş edemeyebilir. Gündüz düzenli tuvalet ve bağırsak alışkanlığı edinen çocuklarda gece yatak ıslatma sorunuyla baş edebilmek daha kolay olmaktadır. O nedenle mesane eğitimi enürezis nokturna tedavisinin çok önemli bir bölümünü oluşturmaktadır.
PROF.DR.MURAT DAYANÇ
FZT.N.YELDA PEKBAY
C-DÜZGÜN TUVALET POSTÜRÜ VE İŞEME EĞİTİMİ
1-Çocuğa doğru işeme pozisyonu ve işeme esnasında nelere dikkat etmesi gerektiği
anlatılmalıdır. Çocuğunuzun oturur pozisyonda işemesi en ideal olanıdır. Klozete
oturduğunda öncelikle ayaklar yere değmelidir. Ayakları yere değmeyen çocuklar
için basamak kullanılabilir. Sırtı düz olmalıdır. Yani sırtı ve uylukları arasında 90®lik
açı olmalıdır. Çocuğunuz işerken ıkınmamalı, kendini oldukça rahat bırakmalı çişi
bitene kadar sabırla beklemeli, acele etmemeli, çişini aniden sonlandırmamalı ve çiş
yaparken kesintiye uğratmamalıdır.
2- Çocuklarda kabızlığı önleyebilmek ve bağırsakları çok
daha iyi boşaltabilmek için de uygun pozisyonda dışkılama
çok önemlidir. Çocuğun ayakları yere tam basmalı, dizleri
poposundan daha yüksekte konumlandırılmalı, hafifçe
öne eğilmeli, dirseklerini dizlerine koymalı ve karın
kaslarını kullanarak ıkınmalı.
3-Kız çocuklarına işeme anında iç çamaşırlarını dizlerinin
altına kadar indirmeleri, erkek çocuklarına da fermuar
veya düğmelerini tamamen açtıktan sonra işemeleri
gerektiği anlatılmalıdır.
4- Çocuğun işeme için acele etmemesi gerektiği, uygun
bir işeme yapabilmesi ve gevşeyebilmesi için zaman
gerektiği kendisine anlatılmalıdır. Buna yardımcı olması
için işeme anında çocuğunuzun şarkı söylemesini, ritmik
saymasını sağlayabilirsiniz. Bu sayede pelvik taban
kaslarını daha rahat gevşetecektir.
5- İşeme bittikten sonra çocukların aceleyle kalkmamaları ve biraz daha bu
pozisyonda kalmaları öğretilmelidir. Bu mesanede idrar kalmaması açısından çok
önemlidir. Bunun için çocuğunuza her işemeden sonra 20’ye kadar ritmik saydıktan
sonra klozetten kalkmasını önerebilirsiniz.
6- İşeme ve dışkılama sonrası, ilgili bölgenin temizliği idrar yolu enfeksiyonu
açısından oldukça önemlidir. Çocuğa bu temizliğin önden arkaya doğru yapılması
gerektiği öğretilmelidir.
7- Tuvaleti kullandıktan sonra mutlaka ellerin yıkanması gerektiği çocuğa küçük
yaşlardan itibaren öğretilmelidir.
8- Çamaşırı ıslandığında mutlaka temizi ile değiştirmesi sağlanmalıdır. Çocuğun
çamaşırının ıslandığının farkına varması ve bundan rahatsız olması gerekmektedir.
Bu farkındalık kazandırılmaya çalışılmalıdır.
9- İşemenin ertelenmemesi, idrarın son ana kadar bekletilmemesi gerekmektedir.
Çok sıkışma hissinden önce idrara gidilmesi önemlidir. Aksi taktirde taşma şeklinde
idrar kaçırma olabilir. Bu nedenle önemle üzerinde durulmalı ve mesane eğitimiyle
belirtilen saatlerde muhakkak tuvalete gidilmelidir.
10- Değerlendirmeler sonucu işeme sonrası mesanenin tam boşalamadığı
saptandıysa, ikili işeme önerilebilir. Çocuk çişini yaptıktan 5dk sonra tekrar tuvalete
oturtulur ve kalan çişini yapması istenir.
D-YAŞAM BİÇİMİ ÖNERİLERİ
1- Mesaneyi huzursuz eden bir takım yiyecek ve içecekler mevcuttur. Kakao, kahve,
çay (ice tea), gazlı içecekler (cola ,fanta….), limon, portakal, mandalina gibi asitli
meyveler, portakal suyu, limonata, bol baharatlı yiyecekler uzak durulması gereken
yiyecek ve içecekler listesinde yer alır.
2- Probiyotik yoğurt mesaneyi ve bağırsakları rahatlattığı için her gün 1 tane
tüketilmesi önerilmektedir.
3- Uyku saatleri düzenli olmalıdır. Sabah uyandığı ve gece uykuya daldığı saatler çok
fazla değişkenlik göstermemelidir.
4- Mesane eğitimiyle planlanan günlük işeme saatlerine uyularak düzenli işeme
alışkanlığı sağlanmalıdır. Gerekirse hatırlatmaya yardımcı kol saatleri kullanılarak
belirlenen işeme saatinde tuvalete gitmesi sağlanmalıdır.Çocuğun tuvaleti olsun
PROF.DR.MURAT DAYANÇ
FZT.N.YELDA PEKBAY
ya da olmasın muhakkak planlanan saatte tuvalete gitmelidir.Hatta bu takibin
sorumluluğunun çocuğa verilmesi, tedavinin başarısı açısından önemlidir.
5-Bacaklarını çaprazlamak, eli ile cinsel organ bölgesini sıkıştırmak gibi alışkanlık
haline gelmiş, işemeyi engelleyecek manevraları kullanması engellenmelidir.
6-Çocuğun yatmadan önce ve sabah kalktığında ilk iş olarak tuvalete gitmesi
sağlanmalıdır.
7-Bağırsak günlüğünün değerlendirilmesiyle planlanan saat veya saatlerde kaka
yapılması sağlanmalı, her gün aynı saatte tuvalete oturulup kaka yapana kadar
tuvalette zaman geçirilmelidir. Bu süreçte zaman geçirmeye yardımcı materyaller
kullanılabilir.(oyuncak, kitap. v.s….)
8-Çocuğun yaşına ve cinsiyetine göre belirlenen sıvı miktarını gün içindeki düzenli
aralıklarda tüketmesi sağlanmalıdır.
9-Kabızlığı önlemek için lifli besinler tüketilmelidir. Bağırsaklarda kalan kaka mesaneye
baskı yapıp mesanenin tam dolmasını engelleyeceği için kabızlığın önlenmesi
gerekmektedir.
10-Fazla kiloya dikkat edilmelidir. Fazla kilo karın içi basıncı arttıracağından pelvik
taban kaslarına fazlaca yük bindirir.
11-Çocuğun tuvalete tepkisi varsa tepkisini azaltmaya yönelik tasarlanmış android
oyun uygulamaları önerilir. Duruma en uygun program seçilerek gün içinde belli
saatlerde bu oyunları oynaması istenmelidir. Ayrıca aynı şekilde tuvalet tepkisini
azaltmaya yönelik bu oyunlardan faydalanılabilir.
12-Çocuğun gece bez kullanması gerekip gerekmediği planlanmalı ve ona uygun
davranılmalıdır. Bez kullanılmaması gereken durumlarda yatak koruyucu
önerilmelidir.
13-Çocuk gece çişi gelip uyandığında kendi kendine gidip çişini tuvalete yapabilmesi
için tuvalete ulaşımı kolaylaştırılmalıdır. Çocuklarda karanlık korkusu olabileceğinden,
tuvalete açılan koridorun iyi aydınlatılmış olması gerekir.
14-Eğer çocuk gece tuvalete gitmeye zorlanıyorsa yatağın yanına lazımlık
konulabilir. Bu şekilde yatağa değil de tuvalete işemesi sağlanabilir.
15-Banyo aydınlatmasına dikkat edilmelidir. Aydınlatma yeterli değilse gereken
önlemler alınmalıdır.
E-PELVİK TABAN KAS EĞİTİMİ
Pelvik taban kas eğitimiyle normal pelvik taban kas aktivitesine ulaşmak hedeflenir.
Pelvik taban kaslarımızı kastığımızda ve gevşettiğimizde olması gereken EMG Kas
aktivitesi değerlerine ulaşmayı hedefleyen eğitim pelvik taban kas eğitimidir.
F-BİOFEEDBACK TEDAVİ
Pelvik taban kasları, bacaklarımızın arasındaki kemikten, kuyruk sokumu
kemiğine kadar uzanan hamak şeklinde, destek görevi yapan ayrıca idrar ve kaka
kontrolünde aktif rol oynayan kas grubudur. Bu kontrolü işeme anında gevşek, diğer
bütün zamanlarda kasılı durarak sağlar. İstemli çalışır ancak lokalizasyon gereği
vücudun içerisinde yerleşmiştir. Bu nedenle birçok insan böyle bir kasın varlığının
farkında olmadan bu kası kasar ve ya gevşetir. Olası pelvik taban kas fonksiyon
bozukluklarında kası kuvvetlendirmek ya da gevşetmek gerekebilir. Göremediğimiz
ve dokunamadığımız bir kası çalıştırmak çok zor olduğu için biofeedback tedavi
kullanma zorunluluğu ortaya çıkmıştır. Bu tedavideki esas; perine diye
adlandırdığımız popo deliğinin üst kısmındaki deri bölgesine kasın aktivitesini
algılamaya yarayan elektrotlar yerleştirilir. Bu elektrotlar biofeedback için özel
tasarlanmış cihazlarla bağlantılıdır. Elektrotlar sayesinde çocuk kası kastığında
veya gevşettiğinde bilgisayarda grafikler oluşur ya da animasyon karakterler kasın
aktivasyonuna göre hareket eder. Böylelikle çocuk kasını doğru şekilde
kullanabilmeyi öğrenir Örneğin çocuk pelvik taban kasını kastığında uçak havalanır
gevşettiğinde ise inişe geçer. Bu şekilde çocuk bilgisayar oyunu oynarken pelvik
taban kasını çalıştırır. Zaman içinde kası normal fonksiyonunu kazanır. Böylelikle
idrar kaçırmaya neden olan pelvik taban fonksiyon bozukluğu düzeltilmiş olur.
PROF.DR.MURAT DAYANÇ
FZT.N.YELDA PEKBAY
G-ELEKTRİK STİMULASYONU, FONKSİYONEL ELEKTRİK STİMULASYONU
Eğer gerekirse elektroterapi yöntemleriyle pelvik taban kaslarının normal aktivitesine ulaşmaya çalışılır. Bunun için çeşitli bölgelere elektroterapi teknikleri uygulanabilir. Bu tedavide çocuklar hafif bir karıncalanma hissedeceğinden, uygulama
esnasında tedaviye uyumları konusunda sıkıntı yaşamazlar.
H-ALARM TEDAVİSİ
Enürezis alarm nedir?
Enürezis alarm: Enürezis alarmlar ıslaklığı algılamayı sağlayan bir sensör ve ıslaklığı
algıladığında güçlü ses çıkartan pilli bir cihazdan oluşur. Enürezis alarmlar çocuğu
uyandırma ve çişini tutma konularında yardımcı olmak için tasarlanmıştır. Alarm
tedavisi tamamen zararsızdır ve doğru şekilde kullanıldığında gece yatak ıslatan
çocukların tamamını olmasa bile büyük bir çoğunluğunu tedavi eder.
Kaç tip enürezis alarm vardır?
Tedavide kullanılan iki tip enürezis alarm mevcuttur.
1-Yatağa serilen alarm; Bu alarmın ses çıkarak bir
kutusu ve çarşafın altına serilen bir sensörü vardır.
Çocuk gece uykusunda bir damla çiş kaçırsa bile bunu
algılayan sensörler sayesinde alarm aktive olur. Çocuk
yatağa işediğinde alarmdan çıkan sesle uyanması ve
mesane doluluğunu fark etmesi beklenir.
2-Vücuda giyilen alarmlar; Bu alarmın ses çıkaran
küçük bir kutusu ve iç çamaşırına takılan küçük bir
sensörü vardır. Ses çıkaran küçük kutu pijamasının
yaka kısmına takılırken sensör ise pijama ve iç
çamaşırı arasına ,çişi yaptığında ıslanması muhtemel
olan yere takılır.Bu alarmların kablolu ve kablosuz
olmak üzere iki farklı özellikte olanı bulunmaktadır.
Çocuk çişini yaptığında iç çamaşırındaki sensör
bunu algılayarak ses kutusunun aktive olmasını
sağlar. Çocuk gece uykusunda bir damla çiş kaçırsa
bile sensörler bunu algılar. Çıkan sese çocuğun
uyanması ve mesane doluluğunu algılaması beklenir. Ses ile birlikte titreşim özellikleri olan alarmlarda
mevcuttur.
Enürezis alarmın etkileri nelerdir?
Alarm kullanma sonucunda çocuğun uyuma alışkanlığı dereceli olarak değişir.
Böylece çocuk mesanesinin boşalmak üzere olduğunu fark etmeye başlar. Yani
alarm çocuğun mesanesinin dolduğunu fark etmesine yardımcı olur. Enürezis
alarmı uyku paternini değiştirmez, ancak mesane doluluğunu çocuğun fark etmesini sağlar.
Çıkarttığı ses yardımıyla gerek çocuk gerek ise aile bireyleri mesanenin doluluğu
hakkında bilgi sahibi olmuş olur. Ayrıca mesane kapasitesini arttırmak gibi önemli
bir etkiye de sahiptir.
Enürezis alarm kaç yaşındaki çocuklara kullanılabilir?
En uygun olan grup 7 yaş ve üzeri olan çocuklardır. Ancak alarmın nasıl çalıştığını
anlayabilecek kapasitedeki 5 yaş grup çocuklarda da faydalı olabilir.
Alarm çaldığında nasıl cevap verilmeli?
• Alarm çaldığında aile çocuğu uyandırmak için hazır olmalı, eğer ailenin alarmın
sesine cevabı gecikiyorsa tedavinin ilk başlarında çocuğun odasında uyuması
gerekebilir.
• Alarm aktive olduğunda anne veya babanın hemen çocuğun yanına gitmesi ve
çocuğun alarma verdiği cevabı tespit etmesi gerekmektedir. Sonrasında çocuğu
yatağa değil de tuvalete işemesi konusunda yönlendirmelidir. Bunu yaparken .
“ayağını yere koy, banyoya yürü” gibi komutlar kullanabilir. Burada önemli
olan başka bir konuda alarmın çocuk yataktan kalkıp yürümeye başlayana ka
dar kapatılmaması gerektiğidir. Çocuğunuz alarm çaldıktan sonra şartlanarak
ayağa kalkmalı ve yürüyerek tuvalete gidip kalanı boşaltmalıdır.Alarm çaldığında
çocuğunuz bu sese fiziksel olarak tepki vermiyor gibi görünse de kaçırma anında
bir farkındalık kazanacak ve işeme anını kontrol ederek kalan çişini anne veya
babanın yardımıyla tuvalete ya da lazımlığa yapacaktır.
• Çocuk banyoya geldiğinde çeşitli komutlarla kalan çişinin tuvalete boşaltılması
sağlanmalıdır.Eğer çocuğun yattığı yer ile banyo arası uzaksa ve çocuk bu süre
içinde çişini tutmakta zorlanıyorsa yatağın yanına lazımlık benzeri bir şey konula
bilir ve çocuğun buraya işemesi sağlanabilir.
• Pek çok çocuk başlangıçta gecede birden fazla yatağı ıslatır. Bu nedenle
tuvaletten döndükten sonra her ıslatma vakasının ardıdan çocuğa giydirilen
çamaşıra alarm takmayı unutmamak gerekir.
NOT:Pek çok yatak ıslatan çocuk çok derin uyur ve tedavinin ilk haftalarında kendi
kendine uyanamaz. Çocuğun ilk geceden alarmı duyup kendi başına tuvalete gitmesi nadiren görülür. Bu öğrenilen bir cevaptır ve aileninde katılımını gerektirir.
PROF.DR.MURAT DAYANÇ
FZT.N.YELDA PEKBAY
Alarm tedavisi ile ilgili ailenin bilmesi gereken önemli noktalar nelerdir?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alarm çocuk için bir ceza değildir. Ona yardımcı bir cihaz olduğu çocuğa iyice anlatılmalıdır.
Alarm tedavisine başlamadan önce çocuğun motivasyonu ve katılımı çok
önemlidir. Eğer çocuk durumundan rahatsız olmuyorsa tedaviye katılımı
zor olacaktır dolayısıyla da bu başarıyı etkileyecektir.
Alarm tedavisi belli bir rutine oturana kadar ailelerin defalarca bölünen gece
uykusuna hazır olmaları gerekmektedir.
Ailelerin bu tedavinin 1-3 ay süreceğini bilmesi gerekmektedir. Bu süre dirençli
vakalarda 6 aya kadar uzayabilmektedir.
Başlangıçta çocuk alarmı duyduğunda mesanesini tamamen boşaltmış
olabilir. Zaman geçtikçe alarmı duyduğunda idrar akışını durdurmak yeni
öğreneceği cevaplardan birisi olacaktır. Böylece yatağı ıslatması azalan bir seyir
gösterecek ve tuvalete yapılan idrarın volümü artacaktır.
Her alarm çaldığında çocuk tuvalete gitmeli ve işemelidir.
Tedavi sürekli olmalıdır ve hafta sonları bile kesintiye uğratılmamalıdır.
Çocuk kuru kaldığı gecelerin yanında cesareti ve tedavi boyunca gösterdiği
çaba için cesaretlendirilmeli ve ödüllendirilmelidir.
Çocuğunuz alarma herhangi bir cevap vermiyorsa bu sizin hevesinizi kırmamalıdır.
Unutmayın ki çocuğunuz öğrenme sürecinde.
Alarm tedavisini erken kesmek ıslatmanın yeniden ortaya çıkmasına
neden olabilir.
Gece ilerledikçe daha iyi uyanma cevabı gözlemlenir. Bu fenomen iki etkenle
açıklanabilir: 1) Gecenin ilk üçte birlik bölümünde en derin uyku söz konusudur.
Saattler ilerledikçe uyku hafifler. 2) Gece ilerledikçe mesane içi basınç artar ve
buna bağlı uyanmayı sağlayacak sinyaller beyine ulaşır.
Çocuğunuzun alarm kullandığı her gece alarmın kaçta çaldığını ,bezine ne kadar
kaçırdığını tuvalete ne kadar işediğini,kuru kaldığı geceleri ,alarmın sesine uyanıp
uyanmadığını kaydetmeniz gerekmektedir.
Alarm kullanırken motivasyonu korumak ve küçük iyileşme belirtilerini bile fark
edip çocuğu ödüllendirmek önemlidir.
Alarm tedavisinde en yüksek başarı oranı üroterapist tarafından verilen destek ile
sağlanmaktadır.
İyileşme kriterleri nelerdir?
İyileşme aşamalı olarak gerçekleşir. Bunun için belirli iyileşme kriterleri mevcuttur.
Eğer 6 hafta kullanımdan sonra bu kriterlerden birine veya birkaçına sahipseniz
bu iyileşeceğiniz anlamına gelir. Bu nedenle 14 gün ardı ardına kuru kalana kadar
kullanmanız gerekir.
İyileşme kriterleri;
1-Yatağın ıslak olan bölgesinde küçülme
2-Gece boyu ıslatma sıklığında azalma (çoklu ıslatma sayısında azalma)
3-Çocuğun yatağı ıslatma saatinin daha ileriye kayması (sabaha karşı olan ıslatmalar)
4-Alarmın sesine daha kolay uyanmak ve alarm çaldığında tuvalete gitmek.
5-Çocuğun mesanesinde daha fazla idrar tutabilmeye başladığını farketmek
6-Eskiye oranla kuru kaldığı gecelerin sayısında artış
Alarmı ne kadar süreyle kullanmanız gerekir?
Bu sürenin ne kadar süreceği çocuğa göre değişiklik gösterir. Ancak alarm tedavisi
en az 6 hafta aralıksız uygulanmalıdır. Eğer bu süre zarfı içinde çocuğunuz iyileşme
kriterlerinden her hangi biri veya bir kaçına sahipse arka arkaya 14 gün kuru kalana kadar tedavi devam etmelidir. Bu süreçte 14 günü tamamlamadan meydana
gelen bir kaçırma ile her defasında başa dönülmeli ve ardı ardına kuru kalınan 14
güne ulaşmak için yeniden başlanmalıdır. Arka arkaya 2 hafta kuru kaldıktan sonra
çocuğunuz büyük ölçüde iyileşmiştir. Ancak siz 2 hafta daha alarm kullanmaya devam edin. Bu 2 hafta içinde ıslaklık olmazsa tedaviyi sonlandırabilirsiniz.
6 hafta sonra herhangi bir iyileşme belirtisi yoksa tedavi sonlandırılmalı doktorunuzun ve üroterapistinizin önereceği diğer tedavi yöntemlerine geçilmelidir.
Çocuğunuzun iyileştiğini düşünüp alarm takmayı bıraktığınız bir dönemdeki her
hangi bir gece çocuğunuz normalden çok daha fazla sıvı tüketmek durumunda
kaldıysa o geceye mahsus olarak tekrar alarm takabilirsiniz. Bu sayede çocuğunuzun
çişi geldiğinde gerçekten uyanma kabiliyetini geliştirip geliştirmediğini tam
anlamıyla tespit edebilirsiniz. Bunu yine sadece deneme amaçlı olarak da yatmadan
önce çocuğunuza bolca su içirerek kendiniz deneyebilirsiniz.Ekstra bir bardak su
içirerek yatırın ve çocuğunun bu yeteneğini test edin.
Alarm tedavisinin başarı oranı nedir?
Çocuk ve aile tedaviye yüksek motivasyonla katılım gösterirse alarmın başarı oranı
olarak %80 lerden bahsedebiliriz. (Ancak gündüz bulgularının varlığı tedavinin
başarısını olumsuz yönde etkilemektedir).
Enürezis tedavisi birçok tedavi seçeneklerinin bir arada uygulanmasıyla çok daha
başarılı bir hale getirilebilir. (işeme geliştirme programı) Özellikle dirençli vakalarda
ki bunlar genelde gecede birkaç kez ıslatan gruptur. Tek başına alarm tedavisi yetersiz kalabilmektedir. Böyle durumlarda muhakkak alarm tedavisiyle birlikte mesane
eğitimi verilmeli kabızlık kontrol altına alınmalı ve idrar tutmaya yarayan pelvik
taban kasları gerekirse kuvvetlenmeli ve eşlik eden huzursuz mesane semptomları
da gerek nöromodülasyon yöntemi gerekse antikolinerjik ilaç kullanımıyla kontrol
PROF.DR.MURAT DAYANÇ
FZT.N.YELDA PEKBAY
altına alınmalıdır. Tedavinin gidişatı kayıt altına alınmalı sonuçlar ödüllendirilmelidir. Ödüllendirirken sadece kuru geceleri olduğu için değil aynı zamanda alarmı
kullandığı için de ödüllendirmek gerekmektedir. Çocuğu tedaviye ne kadar katabilirsek o oranda başarı elde edebiliriz. O nedenle biz tedavide birçok motivasyon
teknikleri kullanıyoruz. Böylece aile ve çocuk motivasyonunu kaybetmeden alarm
kullanmanın olumlu etkilerinden faydalanmış oluyor.
I-İLAÇ TEDAVİSİ
Gerekli durumlarda uzman doktor tarafından verilen ilaçlar tedavi programına eklenebilir.
J-TAKİP VE KAYIT TUTMA
Çocuğunuzun ilerlemesini kayıt altına almanız hem onun motive olmasını
sağlayacak, hem de ilerlemesini kontrol edebilmenizi sağlayacaktır. Tedavi uzun
soluklu olduğundan çocuğu motive edebilmek çok önemlidir. Bu konuda biz birçok motivasyon tekniği kullanıyoruz. Çocuğunuz kuru kaldığı günleri bir stiker
yardımıyla işaretleyerek hem tedaviye katılımını gerçekleştirecek hem de ilerlemesini kayıt etmiş olacak. Biz aynı işlemi tablet veya telefonlardaki android programları
kullanarak da uyguluyoruz burada önemli olan çocuğun hangisine daha istekli
olduğu.
K-ÖDÜLLENDİRME
Bu sabır ve yüksek motivasyon gerektiren tedavi sürecinde çocuğunuzu ödüllendirmeniz çok önemlidir. Ödüllendirmede tutarlı olmanız gerekmektedir. Ödüllendirmede hedefin ne olduğunu çocuğunuza basit ve net şekilde anlatın.. Ödüllendirme
sistemi ulaşılabilir ve basit olmalıdır. Küçük çocuklar için ödül hemen verilebilir ancak daha büyük çocuklarda aşamalı sistem uygulanıp, ödül daha büyük tutulabilir.