127-132 - Hemşirelik Yüksekokulu

Enürezis Sorunu Olan Çocuğu Tanılamada Üç Sistem
Modeli ve Davranışsal Tedavi Yöntemleri
Duygu GÖZEN*, Seda ÇAĞLAR**
ÖZET
Enürezis, idrarını tutabilme yaşına ulaşan çocuğun haftada en az iki kez tekrarlayan idrar kaçırma ya
da yatağını ıslatma durumudur. Hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde sık görülen, özellikle
psikososyal sorunların neden olduğu, çocuğu ve ailesini olumsuz etkileyen bir problemdir. Tüm
dünyada 50 milyonun üzerinde çocuğun enürezis problemi yaşadığı tahmin edilmektedir. Enürezis
tanısının ve tipinin belirlenmesinde ayrıntılı öykünün yanı sıra “Üç Sistem Modeli”nden söz
edilmektedir. Enürezis tedavisi davranışsal ve farmakolojik olmak üzere iki şekilde
uygulanabilmektedir. Davranışsal tedavi yöntemleri enürezisin tekrarlama riskinin ve komplikasyon
görülme sıklığının daha az olması nedeniyle öncelikle denenmektedir. Genellikle %75 oranında başarı
elde edilen davranışsal yöntemler arasında; motivasyon tedavisi, ödül-ceza yöntemi, mesane eğitimi,
tuvalete kaldırma, uyku öncesi sıvı kısıtlaması ve alarm yöntemi yer almaktadır. Davranışsal tedavi
yöntemlerinden başarı elde edilemediği durumlarda tedaviye farmakolojik yöntemler de
eklenmektedir. Primer sağlık hizmeti veren hemşireler, enürezis sorunu olan çocuklara, okullara,
ailelere ulaşmada ve aile-çocuk ilişkisine odaklı programları yürütmede önemli bağ oluşturabilecek
temel kişilerdir. Özellikle davranışsal yöntemlerin ne şekilde kullanılacağının aileye öğretilmesi,
çocuk ve aileyle bir ekip çalışmasının oluşturulmasında hemşirenin büyük rol ve görev alması
gerekmektedir.
Anahtar kelimeler: Enürezis, hemşirelik, davranışsal tedavi, üç sistem modeli
ABSTRACT
The Three System Model and Behavioral Approaches to Child for
Description of Enuresis
Enuresis is bed-wetting or urinary incontinence situation at least two times a week of child who
already has age of ability to hol urine. Enuresis is seen often in both developed & developing
countries. The reason of enuresis is usually psychosocial and effects negatively both child&family.
Over 50 million children of the world are estimated has enuresis problem. “Three System Model” has
disgusting for assesment & diagnosing the type of enuresis. Treatment of enuresis has done two ways;
behavioral and pharmacological. Behavioral treatment is preferred more than pharmacological cause
of less incidence of complications and less relaps of the enuresis. The success rate of behavioral
treatment in 75% and usually the methods are used as motivation theraphy, prize penalty, bladder
training, wake for toilet, fluid restriction before sleep and alarm. If the behavioral treatment couldn’t
get success as expected the pharmacological treatment is also added to therapy. The nurses who
working in primary health care are basic people to create significant ties with child and family
relationship and have ability to reach children who have enuresis. Nurses should take a major role
and tasks create child&family teamwork and to teach how to use behavioral methods to child &
family.
Key words: Enuresis, nursing, behavioral therapy, three-system model.
*Yard.Doç.Dr.İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı
**MSc. İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı
128 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:4,Sayı:1. 2011
GİRİŞ
Enürezis, Yunanca ‘’enourein’’ (idrar yapmak) sözcüğünden gelen, idrarını tutabilme yaşına ulaşan
çocukta haftada en az iki kez tekrarlayan idrar kaçırma ya da yatağını ıslatma durumu olarak
tanımlanır (Bodur ve Soysal 2005; Butler 2001; Canbulat ve Yıldız 2009; Dönmez 2004; Heap 2004).
Tüm dünyada 50 milyonun üzerinde çocuğun enüretik olduğu tahmin edilmektedir (Kefi ve Tekgül
2006). Genel olarak enüretik çocukların %60’ı erkek, %40’ı ise kızdır (Dalton ve Boris 2004;
Demirgöz ve Kızılkaya Beji 2009). Amerika’da 5-7 milyon çocuğun primer noktürnal enürezis sorunu
olduğu bildirilmektedir. Ülkemizde ise enürezis sıklığının %11,9- %25,5 arasında farklılık gösterdiği
ve erkek çocuklarda kızlara oranla ortalama 1,5-2 kat daha sık görüldüğü bildirilmektedir (Akbaba ve
ark. 2008; Çetinkaya ve Çınar 2003; Gökduman 2006; Gür ve ark. 2004; Kawauchi ve ark. 2001).
Enürezis sınıflandırmasında iki yaklaşımdan söz edilmektedir. Uyku ile enürezis ilişkisine dayanan
sınıflandırmada; beş yaş üzerinde herhangi organik bir patoloji olmasızın gece ya da gündüz uyku
sırasında idrar kaçırma nokturnal; sadece uyku değil uyanıkken de idrar kaçırma diurnal enürezis
olarak adlandırılır (Butler 2004; Gökduman 2006; Kefi ve Tekgül 2006). Noktürnal enüreziste uyku
sırasında altı ay boyunca en az ayda bir ve daha fazla sayıda idrar kaçırma söz konusudur (Kefi ve
Tekgül 2006). Diğer sınıflandırma yaklaşımı ise primer ve sekonder enürezistir. Primer enüreziste
çocukta idrar tutma süreci gelişmemiştir. Enürezis sorunu olan çocukların büyük çoğunluğunu primer
enürezisli çocuklar oluşturmaktadır. Sekonder enüreziste çocuk en az altı ay-bir yıl kadar idrarını
tutmayı başarmış bu başarılı dönemin ardından tekrar idrar kaçırmaya başlamıştır. Tüm enürezis
vakalarının %20 sini sekonder enürezis oluşturur (Alpay ve Bıyıklı 2003; Çetinkaya ve Çınar 2003;
Dönmez 2004).
ENÜREZİSTE TANI YAKLAŞIMLARI
Enürezis tanısının konulması ve tipinin belirlenmesinde ayrıntılı öykü büyük önem taşır. Öykü
alınırken, çocuğun yaşı, cinsiyeti, idrar kaçırma sıklığı, idrar kaçırma zamanı, günlük diyet öyküsü,
enürezise etki eden diğer faktörler (enkoprezis, konstipasyon, solunum yolu obstrüksiyonları, ağrı,
bilinç değişikliği vb), besin alerjisi, uyku sorunları (horlama, derin uyku vb), idrar yolu enfeksiyonu
(diüri, bulanık idrar, kötü kokulu idrar vb) gibi sorunların varlığı, kullanılan ilaçlar, psikososyal
sorunlar, ailenin yaklaşımı, ailede enürezis hikayesi gibi soruların cevabı aranmalıdır (Alpay ve
Bıyıklı 2003; Dönmez 2004; Kefi ve Tekgül 2006).
Tanılamada öykünün yanı sıra ayrıntılı fiziksel değerlendirme, laboratuar incelemeleri yapılmaktadır.
Ayrıca son yıllarda Butler ve Holland (2000) tarafından geliştirilen nedene yönelik tedavi yaklaşımını
temel alan Üç Sistem Modeli tanılama yöntemi kullanılmaktadır.
TANILAMADA ÜÇ SİSTEM MODELİ
Butler ve Holland tarafından geliştirilen Üç Sistem Modeli (Three Systems Model), enürezisin
nedenini ve tedavi girişimlerini belirlemeye yönelik kavramsal bir tanılama modelidir. Üç Sistem
Modeli çocuk ve aileden alınan basit bir öykü (günlük tuvalet alışkanlığı, günlük altına kaçırma
durumu, saatleri, sıvı alımı ve miktarı vb) ile enürezisi nedenlerine göre 3 ana grupta ele almaktadır
(Butler 2001; Butler 2004; Yemula 2008).
1. Gece vasopresin düzeyinin düşük olması:
Bu çocuklarda uyku süresince arginin vasopressinin salgılanmasındaki eksiklik sonucu geceleri fazla
idrar üretimi meydana gelmektedir. Emosyonel durum, egzersiz, ışık, mesane gerginliği gibi
vasopressin salınımını etkileyen birçok değişik uyaran olduğu ileri sürülmektedir. Nokturnal poliürinin
genellikle çocuk uykuya daldıktan hemen sonra ve bol miktarda idrar yapma ile karakterize olduğu
bildirilmektedir. Bu grupta vazopressin salınımını tetikleyen olası nedenleri anlayarak değerlendirme
yapmak ve uygun tedaviyi belirlemek önemlidir (Butler 2001; Butler 2004; Smith 2007; Yemula
2008).
Enürezis Sorunu Olan Çocuğu Tanılamada …129
2. Fonksiyonel mesane kapasitesinin düşük olması (aşırı aktif mesane):
Bu gruptaki çocukların altını ıslatma nedeninin mesane kapasitesinin fonksiyonel olarak küçük
olmasından kaynaklandığı ifade edilmektedir. Bu çocukların gün içinde sık sık idrar yaptığı (7 den
fazla/gün), idrar yoğunluğunun az olduğu, altına kaçırma miktarında değişiklikler olduğu, sıkışma
hissiyle acil tuvalete yetişme davranışı gözlendiği ve ıslanma anında ya da hemen sonrasında
uyandıkları belirtilmektedir (Alpay ve Bıyıklı 2003; Butler 2001; Fritz ve Rockey 2004; Yemula
2008). Fonksiyonel mesane kapasitesini değerlendirmek için; çocuk mesanesini dolu hissettiğinde ölçü
kabına idrarını yapması istenir ve bu miktar yaşa göre fonksiyonel mesane kapasitesiyle karşılaştırılır.
Mesane fonksiyonel kapasitesi gece süresince gündüzden daha fazla olduğundan sabah ilk idrarın
alınmasından kaçınılır. En yüksek ölçüm maksimum fonksiyonel mesane kapasitesi olarak
değerlendirilir ve normal fonksiyonel mesane kapasitesiyle karşılaştırılır. Mesane kapasitesi (14 yaşa
kadar)= yaşx30+30 (ml) formülüyle hesaplanır (Butler 2004; Düşünsel 2008; Yemula 2008).
3. Uyanmada yetersizlik:
Enürezisli çocuklarla karşılaştırıldığında, geceleri kuru kalan çocukların idrara spontan olarak
kalkmaya daha eğilimli oldukları görülmektedir. Yapılan çalışmalarda yatağı ıslatmanın derin uyku
sırasında olduğu gerek aileler ve gerekse çocuklarda ortak görüş olarak bildirilmektedir. Bununla
birlikte altını ıslatan çocukların altını ıslatmayan çocukların uyku yapısına benzer şekilde normal
olduğunu savunan kanıtlar da bulunmaktadır. Ayrıca altını ıslatan çocukların ıslak kalkılan gecelerle
kuru kalkılan geceleri karşılaştırıldığında uyku şeklinde farklılık olmadığı da görülmektedir. Bu
nedenle yapılan çeşitli EEG çalışmalarında mesane kapasitesi maksimum düzeye ulaştığında enürezisli
çocukların uyandırılamaması sorunun kanıtı olarak düşünülmektedir (Butler 2004; Düşünsel 2008;
Yemula 2008).
ENÜREZİSTE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
Enürezis tedavisi davranışsal ve farmakolojik olmak üzere iki şekilde uygulanabilmekte, ancak
öncelikle davranışsal tedavi yöntemleri denenmektedir. Genellikle %75 oranında başarı elde edilen
davranışsal yöntemler arasında; motivasyon tedavisi, ödül-ceza yöntemi, mesane eğitimi, tuvalete
kaldırma, uyku öncesi sıvı kısıtlaması ve alarm yöntemi yer almaktadır. Davranışsal tedavi
yöntemlerinden başarı elde edilemediği durumlarda ise tedavi farmakolojik yöntemler eklenerek
desteklenmektedir (Çetinkaya ve Çınar 2003; Ünüvar, Sönmez ve İnan 2005). Enürezis tedavisine
başlama yaşı genellikle 5 yaş civarındadır. Bunun yanında hiç tedavi görmeksizin 7 yaş sonrası %1015 oranında kendiliğinden sorunun ortadan kalktığı da bildirilmektedir. Bazı çocuklarda sadece günlük
alışkanlıkların düzenlenmesiyle sorun ortadan kalkmaktadır (Çetinkaya ve Çınar 2003; Alpay ve
Bıyıklı 2003; Demirgöz ve Kızılkaya Beji 2009).
DAVRANIŞSAL TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Motivasyon tedavisi yöntemi: Motivasyon tedavisinde kuru kalkılan geceler için çocuğun
ödüllendirilmesi ve kendi kontrolünü sağlamada sorumluluk verilmesi temel yaklaşımdır. Tedavinin
amaçları; çocuk ve aile arasında olumlu ilişki kurulmasını sağlamak, çocuğun suçluluk duygusunu
ortadan kaldırmak ve duygusal destek sağlamaktır. Çocuğa her sabah kalktığında ıslak mı yoksa kuru
mu kalktığını kaydetmesi için sorumluluk verilir. Kayıt etme şekli çocuğun yaşına ve ilgi duyacağı
yönteme göre belirlenir. Hazırlanan takvim ya da şema üzerinde kayıt tutması, ıslak kalktığı günler
yağmur, kuru kalktığı günler güneş çizmesi ya da çıkartma yapıştırması gibi ilgi çekici yöntemler
tercih edilebilir (Cendron 1999; Fritz ve Rockey 2004; Kefi ve Tekgül 2006). Bu yöntem tek başına
tedavi etmede yeterli olmamakla birlikte diğer tedavi yöntemlerinin başarı oranını arttırmada etkilidir.
%25 oranında etkili olan motivasyon tedavisinin enürezisi %70 oranında düzeltebildiği
bildirilmektedir. Bu yöntem alarmla tedavi ya da farmakolojik tedavi yöntemlerinden daha uzun bir
iyileşme süreci gerektirmekle birlikte tekrarlama oranı diğer yöntemlerden ortalama %5 oranında daha
azdır (Dönmez 2004; Gökduman 2006).
130 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:4,Sayı:1. 2011
Ödül- ceza yöntemi: Küçük ödüller ve cezalar idrarını tutabilmede yardımcı olabilecek küçük stres
faktörleridir. Ancak ödül ve cezanın büyük olması idrarını tutabilme yeteneği kazanmasına engel
olabilecek ağır stres yaratabilmektedir. Çocuğun kuru kalktığı günlerde duygusal olarak
ödüllendirilmesi, ıslak kalktığı zamanlarda aşırı cezalar verilmemesi ve anlayışlı olunması iyileşme
sürecine destek olacaktır (Gökduman 2006).
Mesane eğitimi yöntemi: Mesane eğitimi istemli idrara çıkma sıklığının gün boyu azaltılarak,
mesanenin gerilip gevşemesini ve kapasitesinin arttırılmasını kapsamaktadır. Çocuk günde 6-7 bardak
su içmesi, gün boyu belirlenen saatlerde idrara çıkması, sıkışma hissini kontrol edebilme hassasiyetini
kazanması, sadece dayanamayacak hissine kapıldığında tuvalete gitmesi konusunda cesaretlendirilir
(Smith 2007). Böylece gece de idrarını tutma süresi uzatılmış olacaktır. İdrar akımının istemli
durdurulması egzersizleri de bu yönteme ek olarak kullanılmaktadır. Yöntemin daha etkili olması için
çocuğun gündüz aldığı sıvı miktarı arttırılır. Altı aylık düzenli uygulama sonrasında %35 tam kuruluk,
%66 belirgin düzelme sağlanabildiği bildirilmektedir (Cendron 1999; Fritz ve Rockey 2004).
Tuvalete kaldırma ve uyku öncesi sıvı kısıtlaması yöntemi: Uyku sırasında idrar kaçırma genellikle
uykunun ilk saatlerinde sık görülmektedir. Anne-babalara yatmadan önce çocuklarını tuvalete
kaldırmaları önerilir. Akşam saatlerinde çocuğa sıvı kısıtlaması uygulaması da yardımcı yöntem olarak
kullanılmakla birlikte uyandırma ve sıvı kısıtlamasının tek başına enürezis sorununun tamamen
düzelmesine etkisi yoktur (Dönmez 2004).
Alarm yöntemi: Alarm yöntemi çocuğun alarm sistemiyle uyarılarak idrarını yapma anında uyanması
ve tuvalete yetişmesi esasına dayanmaktadır. 4- 6 aylık tedavi sonrası başarı oranı ortalama %60-85,
tekrarlama oranı ise %5-30 arasında değişmektedir. Ancak alarm diğer aile bireylerinin de uyanmasına
neden olduğundan %5 oranında tercih edilmemektedir. Motivasyon tedavisi ve farmakolojik tedaviyle
birlikte uygulanması başarı oranını arttırmaktadır (Demirgöz ve Kızılkaya Beji 2009; Dönmez 2004;
Kefi ve Tekgül 2006; Smith 2007).
ENÜREZİSTE HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI
Primer sağlık hizmeti veren hemşireler, enürezis sorunu olan çocukların evlerine, okula, aileye ulaşma
ve aile-çocuk arasındaki ilişkiye dayanan programları yürütmede önemli bağ oluşturabilecek temel
kişilerdir. Gerek davranışsal yöntemlerin gerekse farmakolojik yöntemlerin tercih edilmesi durumunda
tedavi sürecinde hemşirenin aileye yaklaşımı önemlidir. Özellikle davranışsal yöntemlerin ne şekilde
kullanılacağının aileye öğretilmesi, çocuk ve aileyle bir ekip çalışmasının oluşturulmasında
hemşirenin büyük rol ve görev alması gerekmektedir. Tedavinin tutarlı sürdürülmesinin ve sadece
çocuk değil tüm aile bireylerinin konu hakkında eğitilmesinin tedavinin başarısını olumlu etkileyeceği
bilinmektedir (Bodur ve Soysal 2005; Butler 2004; Heap 2004). Hemşireler aynı zamanda ailenin
sosyo-ekonomik ve kültürel durumunu, stres kaynaklarını, enürezise neden olabilecek faktörleri
değerlendirebilmek açısından ailelere daha yakın olan sağlık ekibi üyeleridir (Heap 2004; Yemula
2008).
SONUÇ VE ÖNERİLER
Enürezis sorunu olan çocuğa yaklaşımda; öncelikle nedenin belirlenerek Üç Sistem Modeli
doğrultusunda enürezisin tipine yönelik tedavi yönteminin tercih edilmesi tedavide başarı sağlayacak
önemli bir faktördür. Primer sağlık hizmetlerinde görev alan hemşirelerin enürezis sorunu olan
çocukları ve ailelerini tespit etmede sürekli yakın iletişim içinde olması ve sabır gerektiren uzun tedavi
sürecinde çocuk ve aileyi desteklemesi tedavinin başarısında çok önemli bir yere sahiptir. Bu nedenle
hemşirelerin Üç Sistem Modelini kullanarak çocuk ve ailenin enürezis öyküsünü değerlendirmesi
toplum sağlığını geliştirmeye katkı sağlayacaktır.
Enürezis Sorunu Olan Çocuğu Tanılamada …131
KAYNAKLAR
Akbaba M, Kis SU, Sütoluk Z, Demirhindi H, Özdener OE, Kis C (2008). Bir yatılı bölge okulunda
enürezis noktürna prevalansı ve nedenleri. TAF Prev Med Bull, 7 (3): 213-216.
Alpay H, Bıyıklı NK (2003). İşeme bozuklukları. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi,
12 (3): 122-126.
Bodur Ş, Soysal ŞA (2005). Enürezis noktürna: Yalnızca bir tuvalet eğitimi sorunu mu? Sted, 14 (7):
165-168.
Butler RJ (2001). Management of nocturnal enuresis. Current Paediatrics, (11):126-129.
Butler RJ (2004). Childhood nocturnal enuresis: Developing a conceptual framework. Clinical
Psychology Review, 24: 909-931.
Butler RJ, Holland P (2000). The three systems: a conceptual way of understanding nocturnal
enuresis. Scand J Urol Nephrol, 34: 270–7.
Canbulat N, Yıldız S (2008). Enüreziste Güncel Bilgiler. Güncel Pediatri, 6: 124-6.
Cendron M (1999). Primary nocturnal enuresis: Current. Am Fam Physician, 59: 1205-1214
Çetinkaya B, Çınar İÜ (2003). Enürezis noktürna ve hemşirelik yaklaşımları. Ege Üniversitesi
Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 19 (1-3): 155-165.
Dalton R, Boris WN (2004). Enuresis. Behrman RE, Kliegman RM, Arwin AM. Eds. Nelson
Textbook of Pediatrics. Philadelphia: WB Sounders, 74-75.
Demirgöz M, Kızılkaya Beji N (2009). Enürezisi olan çocuk/adölesanların tedavisinde davranışsal
tedavi yöntemleri. İ.Ü.F.N. Hem. Derg, 17 (3): 203-210.
Dönmez O (2004). Çocuklarda noktürnal enürezis. Güncel Pediatri, 2: 134-136.
Düşünsel R (2008). Enürezis nokturnalı çocuğa yaklaşım. Güncel Pediatri, 6 (1):109-111.
Fritz R, Rockney R (2004). American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Work Group on
Quality İssues, summary of the practice parameter fort he assesment and treatment of children and
adolescents with eenuresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 43: 123-125.
Gökduman MK (2006). Enürezis noktürna tedavisinde davranış tedavisinin etkinliği; davranış
tedavisine yanıtsız vakalarda imipramin ve oksibutinin tedavisi. Uzmanlık tezi TC Sağlık Bakanlığı
DR Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalığı 2. Çocuk Kliniği,
İstanbul.
Gür E, Turhan P, Can G, Akkus S, Sever L, Güzelöz S, Çiftçili S, Arvas A (2004). Enuresis:
Prevalence, risk factors and urinary pathology among school children in Istanbul, Turkey. Pediatr Int,
46 (1): 58- 63.
Heap JM (2004). Enuresis in children and young people: a public health nurse approach in New
Zealand. JCHC, 8 (2): 92-101.
Kawauchi A, Tanaka Y, Yamao Y, Inaba M, Kanazawa M, Ukimura O, Mizutani Y, Miki T (2001).
Follow-up study of bedwetting from 3 to 5 years of age. Urology, 58 (5): 772-776.
Kefi A, Tekgül S (2006). Noktürnal enürezis. Türk Üroloji Dergisi, 32 (1): 99-105.
Smith G (2007). Management of nocturnal enuresis. Trwends in Urology&Sexual Health, 12 (5): 2530.
Ünüvar T, Sönmez F, İnan G (2005). Birincil ve ikincil uykuda altına işeyen çocuklarda tanı, sağaltım
ve izlem farklılıkları. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi, 6 (1): 9-13.
Yemula C (2008). Management techniques in childhood enuresis.Continence Essentials, 1: 89-93
132 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:4,Sayı:1. 2011
İletişim adresi:
Seda Çağlar
Abide-i Hürriyet Cad. Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu Çağlayan Şişli/İstanbul,
Tel: 0212 4400000/27126- 0535 2792047
e-mail: [email protected]