remisyonda şizofreni ve bipolar bozukluk hastalarında zihin kuramı
advertisement
TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ REMİSYONDA ŞİZOFRENİ VE BİPOLAR BOZUKLUK HASTALARINDA ZİHİN KURAMI BOZUKLUKLARININ İÇGÖRÜ VE DİĞER BİLİŞSEL İŞLEVLERLE İLİŞKİSİ Dr. Ayşegül SAKARYA PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI TIPTA UZMANLIK TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Halise DEVRİMCİ ÖZGÜVEN ANKARA 2012 i KABUL VE ONAY i ÖNSÖZ Tezimin gerçekleşme sürecinin her aşamasında ve uzmanlık eğitimim süresince karşılaştığım her tür sorunda özenli destek ve katkılarından dolayı, tez danışmanım, değerli hocam Prof. Dr. Halise Devrimci Özgüven’e, Değerli hocam, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Engin Turan’a, Kişisel gelişimime ve eğitimime özverili katkılarından dolayı, tüm uzmanlık eğitimim boyunca bana emek vermiş olan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı’ndaki tüm değerli hocalarıma, Tezime katkılarından dolayı Doç.Dr. Erguvan Tuğba Özel Kızıl’a ve Uz. Dr. Bora Baskak’a, tezimle ilgili nöropsikolojik test uygulamaları konusundaki yardımları nedeniyle Klinik Psikolog Seda Haran’a, tezime katkılarından dolayı Klinik Psikolog İlkiz Altınoğlu Dikmeer ve Klinik Psikolog Tuğba Ayaz’a, Yaşamım boyunca bana her zaman destek olan annem ve babama, Bu beş yıllık süre zarfında, kişisel ve mesleki olgunlaşmamdaki katkılarından dolayı en iyi arkadaşım ve sevgili eşim Dr. Direnç Sakarya’ya, hayatımın son iki yılını, en güzel yıllarım haline getiren, varlığıyla hayatı daha iyi anlamama aracı olan sevgili oğlum Kerem Sakarya’ya en içten teşekkürlerimle... Dr. Ayşegül SAKARYA ii İÇİNDEKİLER KABUL VE ONAY ...................................................................................................... i ÖNSÖZ ........................................................................................................................ ii İÇİNDEKİLER ........................................................................................................... iii SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ ............................................................... vi TABLOLAR DİZİNİ ................................................................................................. vii 1. GİRİŞ ....................................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER ................................................................................................. 4 2.1. Zihin Kuramı Kavramının Tanımı ve Fenomenolojisi .................................... 4 2.1.1. Zihin Kuramının Tanımı ...................................................................... 4 2.1.2. Zihin Kuramı Kavramının Tarihçesi ................................................... 5 2.1.3. Zihin Kuramının Evrimsel Karşılığı .................................................... 5 2.1.4. Zihin Kuramı Kavramının Tanımlayıcı Modelleri .............................. 7 2.1.5. Zihin Kuramının Nöroanatomik Karşılığı ........................................... 8 2.2. Psikiyatrik Hastalıklarda Zihin Kuramı ......................................................... 10 2.2.1. Şizofrenide Zihin Kuramı .................................................................. 10 2.2.2. Bipolar Bozuklukta Zihin Kuramı ..................................................... 25 2.3. Şizofreni ve Bipolar Bozukluk İlişkisi ........................................................... 31 2.4. Psikotik Bireylerde ZK Bozukluklarının Bilişsel İşlevlerle İlişkisi............... 31 2.5. Çalışmanın Dayanakları, Amacı ve Hipotezleri ............................................ 32 3. GEREÇ VE YÖNTEM .......................................................................................... 34 3.1. Örneklem ........................................................................................................ 34 3.1.1. Hastalar İçin Çalışmaya Alınma Ölçütleri......................................... 34 3.1.2. Sağlıklı Kontroller İçin Çalışmaya Alınma Ölçütleri ........................ 35 3.1.3. Hastalar ve Sağlıklı Kontroller İçin Çalışmadan Dışlanma Ölçütleri ............................................................................................. 35 3.2. Veri Toplama Araçları ................................................................................... 36 3.2.1. Sosyodemografik ve Klinik Bilgi Formları ....................................... 36 3.2.2. DSM-IV Eksen-I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I) ............................................................................. 36 iii 3.2.3. Wechsler Yetişkinler için Zekâ Ölçeği-Revize Form (WYZÖR) ....................................................................................................... 36 3.2.4. Wisconsin Kart Eşleme Testi (WKET) ............................................. 37 3.2.5. İşitsel Üçlü Sessiz Harf Sıralaması Testi ........................................... 37 3.2.6. ZK Testleri ......................................................................................... 38 3.2.6.1. Birinci Derece ZK Testi ..................................................... 38 3.2.6.2. İkinci Derece ZK Testi ....................................................... 39 3.2.6.3. İmayı Anlama Testi ............................................................ 39 3.2.6.4. Pot Kırmayı Fark Etme Testi ............................................. 40 3.2.7. Sözel Kelime Akıcılığı Testi-Kontrollü Kelime Çağrışım Testi ....... 40 3.2.8. Birchwood İçgörü Ölçeği .................................................................. 40 3.2.9. Tedaviye Uyumun Değerlendirmesi .................................................. 41 3.2.10. Sosyal ve Mesleki İşlevselliğin Değerlendirilmesi Ölçeği (Social and Occupational Functioning Assessment Scale SOFAS) ............................................................................................. 41 3.2.11. Hastalık Şiddetini Değerlendiren Ölçekler ........................................ 42 3.2.11.1. Young Mani Derecelendirme Ölçeği ................................. 42 3.2.11.2. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği .................... 42 3.2.11.3. Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS) .................... 43 3.2.12. Klinik Global Değerlendirme Ölçeği (Clinical Global Impressions - CGI) ............................................................................ 43 3.3. İşlem ............................................................................................................... 44 3.4. İstatistiksel Analiz .......................................................................................... 44 4. BULGULAR .......................................................................................................... 46 4.1. Hastaların ve Sağlıklı Kontrol Grubunun Sosyodemografik ve Klinik Özellikleri ...................................................................................................... 46 4.1.1. Hastaların ve Sağlıklı Kontrol Grubunun Sosyodemografik Özellikleri .......................................................................................... 46 4.1.2. Hastaların Klinik Özellikleri ............................................................. 47 4.2. Bilişsel İşlevlere İlişkin Bulgular ................................................................... 50 iv 4.2.1. Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun WYZÖ-R Puanları Açısından Karşılaştırılması (Tek yönlü varyans analiziANOVA) ........................................................................................... 50 4.2.2. Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun İÜSHST(ACT) Toplam Puanları Açısından Karşılaştırılması (Tek yönlü varyans analizi-ANOVA) ............................................... 50 4.2.3. Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun Sözel Akıcılık Toplam Puanları Açısından Karşılaştırılması (Tek yönlü varyans analizi-ANOVA) ........................................................ 50 4.2.4. Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun WKET Tamamlanan Kategori ve Perseveratif Hata Sayıları Açısından Karşılaştırılması (Tek yönlü varyans analizi-ANOVA ve Kruskal Wallis) .................................................................................. 51 4.2.5. Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun ZK Puanları Açısından Karşılaştırılması................................................................ 52 4.2.6. ZK Performansı ile Bilişsel Becerilerin İlişkisinin İncelenmesi (MANCOVA) .................................................................................... 54 4.2.6.1. Bipolar Bozukluk Grubu .................................................... 54 4.2.6.2. Şizofreni Grubu .................................................................. 55 4.2.6.3. Kontrol Grubu .................................................................... 55 4.3. Hastalardaki İçgörü Düzeyine İlişkin Bulgular ............................................. 56 4.4. Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun ZK Becerilerinin İçgörü Puanları, SOFAS ve Tedaviye Uyum Düzeyleri ile İlişkisi (Korelasyon Analizleri).................................................................................. 57 4.4.1. Bipolar Bozukluk Grubu ................................................................... 57 4.4.2. Şizofreni Grubu ................................................................................. 57 4.4.3. Kontrol Grubu.................................................................................... 58 5. TARTIŞMA ........................................................................................................... 59 ÖZET.......................................................................................................................... 69 SUMMARY ............................................................................................................... 71 7. KAYNAKLAR ...................................................................................................... 73 8. EKLER ................................................................................................................... 92 v SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ ZK : Zihin Kuramı SCID-I : DSM-IV Eksen-I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme WYZÖ-R : Wechsler Yetişkinler için Zekâ Ölçeği-Revize Form WKET : Wisconsin Kart Eşleme Testi İÜSHST (ACT) : İşitsel Üçlü Sessiz Harf Sıralama Testi SOFAS : Sosyal ve Mesleki İşlevselliğin Değerlendirilmesi Ölçeği YMDÖ : Young Mani Derecelendirme Ölçeği HDDÖ : Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği PANNS : Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği CGI : Klinik Global İzlenim Ölçeği ZK-1 : Birinci Derece Zihin Kuramı Testleri ZK-2 : İkinci Derece Zihin Kuramı Testleri İA : İmayı Anlama PKF : Pot Kırmayı Fark etme ANOVA : Tek Yönlü Varyans Analizi MANCOVA : Kovaryantların Çoklu Analizi vi TABLOLAR DİZİNİ Tablo 1. Şizofreni Belirtileri - Zihin Kuramı İlişkisini İnceleyen Çalışmaların Özetleri ............................................................................. 14 Tablo 2. Şizofrenide Bilişsel Bulgular - Zihin Kuramı İlişkisini İnceleyen Çalışmaların Özetleri............................................................. 22 Tablo 3. Bipolar Bozuklukta Bilişsel İşlevler ve Zihin Kuramını İnceleyen Çalışmaların Özetleri............................................................. 28 Tablo 4. Hastaların ve Sağlıklı Kontrol Grubunun Sosyodemografik Özellikleri .............................................................................................. 47 Tablo 5. Hastaların Klinik Özellikleri (Tek yönlü varyans analiziANOVA) ................................................................................................ 49 Tablo 6. Bipolar Bozukluk, Şizofreni ve Kontrol Grubunun Bilişsel Testler Açısından Karşılaştırılması (Tek yönlü varyans analizi ANOVA) ................................................................................................ 51 Tablo 7. Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun ZK Puanları Açısından Karşılaştırılması (Kruskal Wallis testi) ................................ 53 Tablo 8. Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun Toplam ZK Puanları .................................................................................................. 54 Tablo 9. Bipolar Bozukluk Hastalarında ZK Performansı ile İlişkili Bilişsel Beceriler (MANCOVA) ........................................................... 54 Tablo 10. Şizofreni Hastalarında ZK Performansı ile İlişkili Bilişsel Beceriler (MANCOVA) ........................................................................ 55 Tablo 11. Kontrol Grubunda ZK Performansı ile İlişkili Bilişsel Beceriler (MANCOVA) ........................................................................................ 56 Tablo 12. Şizofreni ve Bipolar Bozukluk Grubunun İçgörü Puanları Açısından Karşılaştırılması .................................................................... 56 vii 1. GİRİŞ Şizofreni, biliş, duygu, algı ve davranışın diğer bileşenlerinde bozulmalar ile giden, işlevselliği bozan, sıklıkla şiddetli seyreden, uzun süren ve belirtileri değişkenlik gösterebilen bir klinik sendromdur. Sıklığı ve yaşam boyu yaygınlık hızları tüm dünyada kabaca benzedir (Buchanan ve Carpenter 2005). Görülme sıklığı erkeklerde kadınlara göre bir buçuk kat fazladır. İnsidansı yüzbinde 0.7-1.4, yaygınlığı % 1 düzeyindedir (Lauriello ve Bustillo 2005). Genel olarak tedaviye yanıtı iyi olmayan, ağır yeti yitimine neden olan, süreğen bir hastalıktır. Hastalık genellikle akut alevlenmeler ve kısmi düzelme dönemleri ile seyreder. Bipolar bozukluk, dönemsel ve yineleyici bir gidiş gösteren; depresif, manik ya da karma dönemlerle ve eşik altı belirtili ya da sağlıklı/belirtisiz ara dönemlerle tanımlanan, alevlenmeler sırasında hastalarda ciddi sosyal ve mesleki işlevsellik kaybına yol açan, süreğen bir hastalıktır. Büyük ölçüde ailesel geçiş gösterir. “Bipolar bozukluk” başlığı altında Bipolar 1 ve 2 bozukluklar, Siklotimi ve Başka Yerde Sınıflandırılamayan Bipolar Bozukluk yer almaktadır (DSM-IV-TR). Bu tez çalışmasında “Bipolar Bozukluk” ifadesi Bipolar 1 ve 2 bozukluklar için kullanılmıştır. Bipolar 1 bozukluk için yaşam boyu yaygınlık %0-2.4 düzeyindedir. Kültürel ve etnik gruplar arasında ya da kadın erkek cinsiyetine göre sıklık ve yaygınlıkta fark yoktur. Bipolar 2 bozukluğun yaşam boyu yaygınlığı ise %0.3-4.8 düzeyindedir ve kadınlarda biraz daha sık görülmektedir (Rihmer ve Angst 2007). Bipolar bozukluk için; hasta olarak geçirilen zaman, hastalığın şiddeti, yüksek ek tanı sıklığı (alkol madde kullanım bozuklukları, anksiyete bozuklukları, yeme bozuklukları) ve psikososyal işlevsellikte azalma hastaların yaşam kalitesini ciddi biçimde etkilemektedir (Leboyer ve ark., 2005). Bipolar bozukluk ve şizofreni hastalıklarının aynı spektrumda (şizotipi) yer aldıkları düşünülmektedir. Sosyal biliş ve zihin kuramı işlevleri; hem bipolar bozukluk, hem de şizofreni için önemli kavramlardır. Sosyal biliş, kişinin kendisiyle diğerleri arasındaki ilişkinin tasarımlarını yapılandırabilme, bu tasarımları sosyal davranışları esnek bir şekilde yönlendirebilmek için kullanabilme becerisidir. Sosyal uyaranları işleme becerisi 1 sosyal etkileşimler için çok önemlidir. Sosyal bilginin işlenmesi ile ilgili önemli kavramlardan biri de Zihin Kuramı (ZK) kavramıdır. ZK, başkalarının davranışlarını açıklamak ve bu davranışları tahmin edebilmek için, onların zihinsel durumlarını kavrayabilme becerisidir. Bu yönüyle ZK’nın sosyal bilişi en iyi açıklayan bilişsel model olduğu varsayılmaktadır. Hem şizofreni hastaları ve birinci derece akrabalarında, hem de bipolar bozuklukta, hastalık dönemi ve ara dönemin her ikisinde ve hastaların birinci derece akrabalarında ZK yetisinde bozulmalar olduğu bildirilmektedir (Pinkham ve ark. 2003; Janssen ve ark. 2003; Irani ve ark. 2006; Inoue ve ark. 2004; Kerr ve ark. 2003; Bora ve ark. 2005 ve 2009). Hem şizofreni, hem de bipolar bozuklukta bilişsel işlev bozuklukları tanımlanmaktadır. Şizofrenide bilişsel işlevlerde bozulma; dikkat dağınıklığı, bilgi işleme hızı, akıl yürütme, sorun çözme, sosyal biliş, sözel - görsel öğrenme güçlükleri gibi farklı alanlarda gözlenmektedir. Sosyal işlevsellikteki bozulmadan; dikkat, dil becerileri, bellek ve bilgi işlemedeki aksamaların daha fazla sorumlu olduğu bildirilmektedir. Bilişsel işlev bozuklukları ve şizofreni belirtileri arasındaki karşılıklı ilişki konusunda araştırmalar giderek artmaktadır (Buchanan ve Carpenter 2005). Şizofreni ve bipolar bozuklukta ZK’deki bozulmanın hangi bilişsel belirtilerle ilişkili olduğu konusunda yayınlar olsa da, birçok bilişsel işlevi aynı anda değerlendiren araştırma bulunmamaktadır. Remisyondaki şizofreni ve bipolar bozukluk hastalarının ZK açısından birbirleri ve kontrol grubu ile yürütücü işlevler, içgörü, tedaviye uyum düzeyi, sosyal işlevsellik, hastalık süresi ve belirti düzeyleri değişkenlerinin tümüyle ilişkisinin incelendiği çalışmaların eksikliğinden yola çıkılarak, bu çalışmada bu değişkenlerin tümünü kapsayacak biçimde değerlendirme yapılması planlanmıştır. İçgörü eksikliği şizofreni ve bipolar bozukluk hastalarının önemli bulgularından biridir. İçgörü, çeşitli tanımları olan çok boyutlu bir kavramdır. Çoğu tanım, kişinin tedavi gerektiren bir zihinsel hastalığı olduğunun, bu hastalığın sürdüğünün, belirtiler ve olası sonuçlarının farkında oluş halini içerir. İçgörü eksikliği, şizofrenide başa çıkma stratejisi olmaktan çok hastalığın bir özelliği olarak kavramlaştırılmaktadır. Tedavi uyumsuzluğu, relaps ve hastaneye yatış riskinde artış, sosyal işlevsellikte 2 azalma ve kötü prognoz ile ilişkilendirilmektedir. (DSM-IV-TR) Şizofreni hastalarının yaklaşık %30-50’sinde içgörü eksikliği bulunmaktadır (Beier 2010). Bipolar bozuklukta da, daha az çalışılmış olmakla beraber, içgörü eksikliği sık görülen bir durumdur (Ghaemi ve ark. 1995; Cassidy ve ark. 2010). Her iki bozuklukta da hem remisyon hem atak dönemlerinde içgörü eksikliği görülebilmektedir. İçgörü eksikliği bu hasta gruplarında bilişsel işlevler ve psikotik belirti düzeyi ile ilişkili bulunmuştur (Cassidy ve ark. 2010; Latalova, 2011; van der Werf-Eldering ve ark., 2011). Ayrıca içgörü ve sosyal işlevsellikteki bozulmanın da ZK bozukluğu ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (Bora, 2007, 2009). Bu çalışmada içgörü eksikliği ile ZK yetisi ilişkisi de araştırılmıştır. 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Zihin Kuramı Kavramının Tanımı ve Fenomenolojisi 2.1.1. Zihin Kuramının Tanımı Zihin Kuramı (ZK) yetisi, kişinin kendi zihni ve başkalarının zihinlerinde gelişen durumları (duygularını, düşüncelerini, inanışlarını, isteklerini vb.) çıkarsama yetisini ifade eden ve kişilerarası bağlamda kavramlaştırılan bir özelliktir. “Zihin kuramı” terimiyle, gerçekte bilinçli olarak “düşünülen” bir kuramdan söz edilmemektedir; zihin kuramı, zihinsel durumlara ilişkin atıflar yapabilen otomatik bir yetiyi adlandıran bir terimdir. Karşımızdaki kişilerin duyguları, düşünceleri, inanışları vb. hakkında çıkarım yapabilmek için bazı ipuçları, istemsiz ve otomatik olarak kullanılır. Duygularını farketmek için karşıdaki kişinin öncelikli olarak yüz ifadesi, ses tonu, beden hareketleri “incelenir”. İstek, amaç ve niyet, yine beden hareketleri, gözlerin bakış yönü gibi bilgiler ile çıkarılabilir. Karşımızdaki kişinin inanışları hakkında fikir sahibi olmak için ise yaşantılarımız ve deneyimlerimiz ile yeni bilgiyi birlikte düşünerek aktif bir süreç kullanırız (Wimmer ve ark., 1988). Zihin kuramının gelişimsel olarak üç basamağı olduğu düşünülmektedir: 1. Birinci derece zihin kuramı işlevi, 4-5 yaşlarında gelişir ve başkalarının yanlış düşüncelerini kavrama becerisine işaret eder (Wellman, 1990). Son dönemde 12-15 aylık infantların bile, sosyal olayları bakışlarıyla takip ettikleri, bunun da örtük zihinselleştirme (mentalizasyon) yeteneği gerektirdiği gösterilmiştir (Onishi ve Baillargeon 2005). 2. İkinci derece zihin kuramı işlevi, 6-7 yaşlarında gelişir ve “düşünce hakkındaki düşünce” olarak kavramlaştırılabilir. Bir kişinin, başka bir kişi hakkındaki yanlış düşüncesine ilişkin bizim düşüncemiz, ikinci derece zihin kuramını ifade eder (Perner, 1991). 4 3. Üçüncü derece zihin kuramı işlevi, 9-11 yaşlarında gelişir ve pot kırmayı fark etme (faux pas) ve imayı anlama (hinting) becerilerini içerir. Pot kırmayı fark etme, başka bir kişinin uygunsuz davranması ya da yanlış bir şey söylemesi durumunda diğer kişinin kendisini küçük düşmüş hissedeceğini kavrama yetisidir. Dolayısıyla bu özellik, empatiyi de içermektedir (Stone ve ark., 1998). İmayı anlama ise, bir konuşma içinde dolaylı olarak ifade edilen gerçek niyeti fark etme yetisidir. Bu bilgi, karşıdaki kişinin “ima yolu ile” gerçekte ne söylemek istediğini (neyi ima ettiğini) çıkarsama yaparak elde edilir (Corcoran ve ark., 1995). Sosyal konuşma sırasında da, konuşulan konunun “literal” içeriğine ek olarak, karşımızdaki kişilerin zihinsel durumlarını (ne hissettiklerini, ne düşündüklerini, ilgi gösterip göstermediklerini vb.) sürekli izleme halinde oluruz. Günlük konuşmalar içinde, konuştuğumuz dilin içinde barındırdığı ironi, gaf, metafor gibi kavramları da zihin kuramı yetimizle ayrımlarız. 2.1.2. Zihin Kuramı Kavramının Tarihçesi ZK terimi ilk kez, 1978 yılında Premack ve Woodruff (1978) tarafından şempanzelerin zihinlerinin bir “kuramı” olup olamayacağının tartışılmasında kullanılmıştır. Daha sonra zihin kuramının zamanla evrilmiş olmasının, sosyal çevrenin giderek daha karmaşık hale gelmesinin ortaya çıkardığı uyumsal (adaptif) bir tepki olduğu iddia edilmiştir (Brothers, 1990). Farklı disiplinlerde zihin kuramı ile aşağı yukarı benzer şeyleri ifade eden; istemli tutum (intentional stance), mentalizasyon, meta-biliş, zihin okuma, yansıtmalı (refleksif) farkındalık, intersubjektivite, zihinsel atıf, sosyal referans alma, zihinsel simülasyon gibi birçok terim bulunmaktadır. 2.1.3. Zihin Kuramının Evrimsel Karşılığı Zihin kuramı, dış dünyanın zihinsel temsili ile ilişkili bir yetidir ve bir anlamda tepkiyi hızlandırabilmek için dış dünyayı modellemek üzere evrilmiş olduğu iddia edilebilir. Sosyal karmaşa ile baş etmenin bir yöntemi olarak, büyük olasılıkla 5 126,000 ± 5,000 yıl öncesi buzul çağında (geç pleistosen dönem) evrildiği sanılmaktadır. Bu dönemlerdeki insansı maymunlarda, yırtıcılardan korunmak için grup yaşamı gelişmiş ve grup içindeki bireysel sağkalım için “sosyal olarak daha zeki” olmak zorunluluk haline gelmişti. Grup yaşamı için karşılıklı özgecilik (reciprocal alturism) kullanılırken, bunu kötüye kullanmak isteyebilecek kişilerin fark edilmesi gerekliliğinin, zihin kuramının gelişmesine yardım etmiş olabileceği iddia edilmektedir (Brüne, 2008). Sosyal beyin hipotezi ile uyumlu şekilde, karşısındakinin ne düşündüğünü, ne hissettiğini daha iyi okuyabilen kişilerin sağkalım başarısının artmış olabileceği öne sürülmüştür (Dunbar, 1989). Zihin kuramı gelişmiş bir kişi; duygu, tepki, düşünce gibi zihinsel bileşenler için çevresini sürekli bir biçimde “tarar” ve çıkarsamalar yapar. Bu çıkarsamaların doğruluğunu sınamaya çalışır ve bu da organizma için özkaynakların bu işe ayrılması-tüketilmesi anlamına da gelmektedir (Brüne, 2001). Baron-Cohen (1985) evrimsel temelde zihin kuramı olgunlaşması için ontogenetik bir model öne sürmüştür. Bu modele göre infantlar yaşamın en erken dönemlerinde “göze” benzer uyaranlara özel olarak ilgi gösterir. Memelilerde grup içinde duyguların hızlı bir biçimde paylaşılması için, konuşmaya gerek olmaksızın gözlere bakılarak hızlı kararlar verilebilir, çünkü gözler başta anksiyete olmak üzere duyguların aktarımı konusunda öncelikli öneme sahiptir (Brüne 2008). Yakın zamanda yapılan çalışmalarda 12-15 aylık infantların sosyal olayları gözleriyle takip ettikleri gösterilmiştir. Bu dönemdeki infantlar, “görme” ve “bilme” eylemlerini ayrımladığını ifade edebilecek “parmakla gösterme” benzeri protodeklaratif hareketler yapmaya ve “taklit etme” oyunlarına başlar (Frith ve Frith, 2008). Bu duruma bazı araştırmacılar “örtük zihinselleştirme” (implicit mentalization) ismini vermektedir. Ancak çocuklar 3-5 yaşlarına dek, başka kişilerin kendisinden farklı düşünceleri olabileceğini kavrayamaz ve bu durum birinci derece yanlış inanış olarak isimlendirilir. 6-7 yaşlarında, başka kişilerin başka türlü düşünebileceğine dair olgunlaşma gerçekleşmeye başlar, ancak metafor ya da ironiler fark edilemez. Yaklaşık 10 yaşında, kızlarda erkeklere göre bir süre daha önce gaf/pot kırma (faux pas) fark edilmeye başlanır. 6 Evrimsel olarak insan zihin kuramına sahip olduktan sonra sosyal davranış aralığı genişlemiş; öğretme, ticaret yapabilme, karmaşık duyguları gösterebilme, inanışları manipüle edebilme, kendi zihnini okuyabilme ve hatta “kendilik bilinci” gibi daha karmaşık sosyal davranışlar ve yetiler kazanılmıştır (Brüne, 2008). 2.1.4. Zihin Kuramı Kavramının Tanımlayıcı Modelleri Zihin kuramı yetisinin bilişsel yapısına ilişkin birkaç kuramsal kavramlaştırma bulunmaktadır. Bu modellerin her biri için deneysel veri bulunmaktadır ancak hangisinin zihin kuramının bilişsel mimarisini en iyi biçimde aydınlatıyor olduğu konusu henüz açık değildir. Zihin kuramı yetisini; sosyal-algısal (Tager-Flusberg ve Sullivan, 2000) ve sosyalbilişsel (Sabbagh, 2004) olarak sınıflandıran görüşler bulunmaktadır. Sosyal-algısal ZK, sosyal koşullarda gözlenebilen duyusal girdiler (örneğin, sosyal etkileşim içinde bulunulan kişilerin ses tonu, yüz ifadesi, mimikler) aracılığıyla yapılan çıkarsamayı; sosyal-bilişsel ZK ise bağlam dahilinde karşıdaki kişinin kullandığı sözcükleri ve o kişiye özgü biyografik belleği birlikte düşünerek yapılan bilişsel bir çıkarsamayı ifade etmektedir. Ancak sosyal-algısal ZK’nın kuramlaştırma gerektirmediğini, bu nedenle zihin kuramı olarak adlandırılamayacağını savunan görüşler de bulunmaktadır (Bora, 2008). Zihnin modüler kavramlaştırmasına göre (Fodor, 1983), beyinde zihin kuramının da kendine özgü bir “modülü” olup olamayacağı düşünülmüştür. Modüler sistemdeki her modülün, yalnızca “kendi işini ekonomik bir biçimde” yaptığı varsayılır. Bu durumda, eğer var ise, olası zihin kuramı modülünün de yalnızca sosyal çıkarsamalar ile ilişkili çalışıyor olması gereklidir. Scholl ve Leslie (1999), bağlama uygun şekilde tercih yapan ayrı bir modül olabileceğini, bunun da başka kişilerin zihinsel durumları hakkındaki düşüncelerimizin gelişmesine neden olabileceğini iddia etmiştir. Buna göre ZK modülü ve davranışı seçme devresi arasındaki (varsayılan) yolda bir hasarlanma olursa, başka kişilerin zihinsel durumlarını çıkarsama becerimiz sağlam 7 kalırken, bağlama özgü bilgiyi kullanma becerimiz bozuk olacaktır, tıpkı paranoid düşünce örneğinde olduğu gibi (Langdon, 2001). Kuram-kuram perspektifine göre (metareprezantasyonel model) zihin kuramı, benliğe ilişkin aktif birincil temsiller (reprezentasyonlar) ile başlar, iki yaşından sonra başkalarına ilişkin ikincil temsiller ile gelişir. Başka kişilerin ne düşündüğüne ilişkin düşünme eylemi, gerçek ve hipotetik durumları ayrıştırma yetisini geliştirir. Bu şekilde başkalarının duyguları, davranışları, düşünceleri çocuğun zihninde kuramlaştırılır. Bu perspektife göre metareprezentasyon becerisi, zihin kuramının da oluşumuna neden olur (Perner, 1991). Taklit (simulasyon) perspektifine göre ZK, imgesel olarak “kendini bir başkası gibi düşünme” yetisi ile ilişkilidir (Davies ve Stone, 1995; Gallese ve Goldman, 1998). Başkasının zihninde olup biteni anlamak için, kişinin kendisini o durumda düşünebilmesi gereklidir. Bu model, hareketi gözlediğimizde, aynı hareketi yaptıran beyin bölgesinde aktifleşme sağlayan ayna nöronlara ilişkin bulgular ile de desteklenmektedir. Ayna nöronlar, karşıdaki kişinin eylemini gözleme ile aktifleşmenin ötesinde, karşıdaki kişinin duygusunun farkedilmesi ile de aktifleşmektedir. Ayna nöronların işlevinin, temelde karşıdaki kişinin eyleminin taklit edilmesi sürecini yönetme ve eylemin anlaşılması olduğu düşünülmektedir. Bu perspektif, zihin kuramının ayna nöron işlevinin gelişmesi ve karmaşıklaşması ile evrildiğini iddia etmektedir. Bir eylemi yapılırken görmek yerine yapmayı öğrenmeyi seçme yetisinin (bir anlamda dış dünyanın zihinde önceden modellenmesi olarak düşünülebilir) memeliler içinde yalnızca insanlarda ve büyük olasılıkla bir de insansı maymunlarda olduğu düşünülmektedir (Rizzolatti ve Craighero, 2004). 2.1.5. Zihin Kuramının Nöroanatomik Karşılığı Zihin kuramı yetisinin, başka kişilerin bakış açısını duygusal ve düşünsel olarak kavrayabilme, başka kişilerin kendisine benzer ya da farklı özelliklerini fark edebilme, iletişim değeri olan ipuçlarını ayrımlayabilme ve genel dünya bilgisini başka kişilerle etkileşim sırasında (herhangi bir zamanda, güncel olarak) 8 kullanabilme gibi temel özelliklerinin varlığı nedeniyle, bu yetilerin her biri için özgül nöral devreler olduğu düşünülmektedir (Frith ve Frith, 2006). Zihin kuramı ile ilişkili nöron ağlarının nöroanatomik yerleşimi, işlevsel görüntüleme çalışmaları ile belirlenmiştir. Üst temporal sulkusun arka ucu ve komşu temporoparietal bileşke, temporal kutuplar ve medial prefrontal korteks zihin kuramı deneyleri sırasında aktive olan alanlardır (Gallagher ve Frith, 2003). Üst temporal sulkusun eylemin farkındalığı, medial prefrontal alanın zihinselleştirme işlevlerinde öncelikli olarak önemli olduğu (Frith ve Frith, 1999) bilinmektedir. Bu alanların aynı zamanda ayna nöron olarak tanımlanan nöronların bulunduğu lokalizasyonlar olması, karşıdaki kişinin “hareketini taklit etme” ve davranışını izleme görevini üstlenmiş olan bu nöronların, ek olarak karşıdaki kişinin zamanla duygularını ve düşüncelerini farkedebilme becerisini de kazanmış olabileceğini düşündürmektedir (Gallese ve Goldman, 1998). Temporal kutuplar, gözlenen durumun bağlamını semantik bilgileri kullanarak değerlendirir, genel bilgileri o durum için ve o kişiye özgü olarak düşünür. Örneğin, arkadaşları tarafından aşağılanan bir kişiyi daha görmeden (ayna nöron sistemimizi kullanmadan) onun nasıl bir duygu içinde olacağını zihinselleştirebiliriz. Yakın tarihli işlevsel nörogörüntüleme çalışmaları, zihin kuramı testleri yapılırken aktive olan prefrontal bölgeleri karşılaştırmış ve şizofreni hastalarında özellikle sol ventrolateral prefrontal korteks aktivitesinin oldukça anlamlı biçimde azaldığını göstermişlerdir (Hirao ve ark., 2008). Başka bir çalışmada ventromedial prefrontal korteksin, bilişsel değil ama affektif ZK becerisi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (Shamay-Tsoory ve Tibi-Elhanany, 2006). Yine başka bir çalışmada apati, içgörü ve empati yoksunluğu olan frontotemporal demanslı hastalarda zihin kuramının bozulduğu iddia edilmiş ve bu durumun orbitofrontal ve medial prefrontal korteks disfonksiyonu ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (Kipps ve Hodges, 2006). Andreasen ve arkadaşlarının (2008) PET ile yaptığı bir çalışmada, herhangi bir tedavi almamış şizofreni hastalarında, ZK görevleri sırasında, sol hemisferde frontal ve görsel asosiasyon korteksleri, arka hippokampus, sağ hemisferde ise serebellum, vermis, talamus ve arka insula’da kontrollere göre kan akımında azalma 9 belirlenmiştir. İlginç olarak hastaların yine sağ hemisferinde, kontrollerden daha fazla olmak üzere birçok frontal ve parietal bölgede, insulada, görsel asosiasyon korteksinde ve pulvinar’da kan akımında artış gözlenmiştir. Bu sonuçlarla; sol hemisferdeki frontal korteks, anterior singulat, serebellar ve talamik nöral ağların yetersiz çalışmasını bir anlamda kompanze etmek için, sağ hemisferdeki ilgili yapıların fazladan çalıştığı iddia edilmiştir. 2.2. Psikiyatrik Hastalıklarda Zihin Kuramı ZK yetisinin psikososyal gelişim sürecinde aşamalı olarak edinildiği dikkate alındığında, nörogelişimsel etiyolojiye sahip bozuklukların anlaşılmasında yararlı olabileceği düşünülebilir. ZK bozuklukları ilk olarak yaygın gelişimsel bozukluklarda, özgül olarak otizmde ortaya konulmuştur (Baron-Cohen ve ark., 1985). Frontal korteks ya da temporoparietal bileşkede beyin hasarı olan hastalarda ve frontotemporal demans hastaları gibi frontal işlev bozukluğu olan diğer nöropsikiyatrik durumlarda da görülebilmektedir (Apperly, 2004; Brüne ve BrüneCohrs, 2006; Kipps ve Hodges, 2006). Ayrıca sanrısal bozuklukta, şizoaffektif bozuklukta ve duygudurum bozukluklarında da ZK bozukluklarıyla ilgili çalışmalar yapılmıştır (Brüne, 2005; Bora ve ark., 2005; Marjoram ve ark., 2005; Pinkham ve Penn, 2006; Bonhstein ve ark., 2006; Kern ve ark., 2009). Şizofreni ve bipolar bozukluk ile yapılan ZK çalışmaları aşağıda kapsamlı olarak sunulmuştur. 2.2.1. Şizofrenide Zihin Kuramı Bleuler’e göre şizofreninin dört temel özelliğinden birinin otizm olması, otizmin belirleyici özelliğinin sosyal etkileşimde nitel bozulma olması ve otizmdeki zihin kuramı işlevi bozulmalarının bilgi işleme süreçlerindeki anormalliklerden kaynaklandığının düşünülmesi, şizofrenide zihin kuramı işlevlerinde bozulma olup olmadığı sorusunu akla getirmiştir (Frith, 2004). Şizofreni hastalığı ile ZK sorunları 10 arasında var olduğu iddia edilen ilişkinin temelinde, şizofrenide gözlenen bazı inanışların, gerçeğin öznel temsilleri oldukları halde, gerçeğin kendisi olarak algılandığı bilgisi bulunmaktadır. Öznellik ve nesnel gerçek arasında ayrım yapılamadığı ve bu inanışların sanrı formunu alabildiği iddia edilmiştir. Dahası, şizofreni seyrinde, klinik olarak sosyal ipuçlarına dikkat etmeme ve sosyal işlevselliğin bozulması da gözlendiğinden, hastalık ile ZK yetisi arasında ilişki olabileceğine dair varsayımlar güçlenmiştir. Literatürde ilk kez Diamond (1956), şizofreni tanısı olan kişilerin başka kişilerin görüşlerini içselleştiremediğini yazmıştır. Frith ve Done (1989), kontrol edilme sanrıları gibi pasiflik belirtileri ve işitsel varsanıları olan hastaların, kendi duyguniyet-isteklerini izleme becerisinin bozulduğunu iddia etmiştir. 1995 yılında ilk olarak Corcoran ve arkadaşlarının öncülük ettikleri, şizofreni hastalarında belirti grupları ile ZK ilişkisini değerlendiren çalışmalar yapılmaya başlanmış ve hastalığın farklı özellikleri/dönemleri ile ZK arasındaki ilişki incelenmiştir. Farklı ZK testleri kullanılan, sağlıklı kontrol grubu olan ve olmayan çok sayıda çalışma yapılmıştır ve bu çalışmaların ortak sonucu, şizofreni hastalarının ZK performanslarının sağlıklı popülasyondan daha kötü olduğudur. Pek çok çalışmada ZK bozuklukları özellikle negatif ve dezorganize belirtilerle ilişkilendirilmiştir (Corcoran ve ark., 1995; Mitchley ve ark., 1998; Sarfati ve ark., 1999; Mazza, 2001; Kelemen ve ark., 2005; Abdel-Hamid ve ark., 2009; Özgüven ve ark., 2010). ZK bozukluğunun, yalnızca belirtilerle ilişkili, durumsal bir belirteç olduğu yorumunda bulunan çalışmalar olduğu gibi (Drury ve ark., 1998; Pickup ve Frith, 2001; Harrington ve ark., 2005; Pousa, 2008) hastalığın hem aktif, hem de remisyon döneminde sürekli bir belirteç olarak ZK yetisinin bozuk olduğunu bildiren çalışmalar da bulunmakta ve bunlar çoğunluğu oluşturmaktadır (Sarfati ve ark. 2000; Herold 2002; Janssen ve ark., 2003; Kelemen ve ark., 2005; Marjoram ve ark., 2005; Inoue ve ark., 2006; Bertrand ve ark., 2007; Bora, 2009; Koelkebeck ve ark., 2010; Biedermann ve ark., 2012). Bu çalışmaların ayrıntıları Tablo 1’de sunulmuştur. Çalışmaların tutarsız bulgular bildirmesinin öncelikli nedenleri; şizofrenide remisyon kavramının yeterince net tanımlanmamış olması, kullanılan ilaçların olası etkilerinin çoğu araştırmada dikkate alınmamış olması ve bilişsel belirtilerin karıştırıcı etkilerinin tam olarak dışlanamamış olmasıdır (Bora, 2008). Antipsikotik tedavinin ZK yetisi üzerindeki 11 etkisini dikkate alan yalnızca bir çalışma bulunmaktadır ve bu çalışmada klozapin ile olanzapin tedavisi altındaki hastaların ZK performansının, tipik antipsikotik ve risperidon tedavisi almakta olanlara göre daha iyi olduğu gösterilmiştir (Savina ve Beninger, 2007). Çalışmalar başlangıçta hastalık belirtileri ile ZK yetisi arasındaki ilişkiyi irdelemeye odaklanmış, ancak daha sonra yön değiştirerek bilişsel belirtilerin ZK ile ilişkisi incelenmeye başlanmıştır. Şizofrenide yürütücü işlevler ve işlem belleği kusurları gibi bilişsel bozuklukların var olduğu bilinmektedir. ZK bozukluğunun, diğer bilişsel işlevlerdeki bozulmanın bir yan ürünü ya da sonucu olup olmadığı pek çok kez araştırılmıştır. ZK bozukluğunun, dikkat, çalışma belleği, yürütücü işlevler gibi diğer bilişsel işlev bozukluklarına ikincil olarak geliştiğini bildiren çalışmalar olduğu gibi (Murphy, 1998; Bora ve ark., 2006; Bell ve ark., 2009) bilişsel işlevlerden bağımsız olarak bozuk olduğunu bildiren çalışmalar da vardır (Mazza, 2001; Bertrand ve ark., 2007; Bora ve ark., 2007; Koelkebeck ve ark., 2010; Özgüven ve ark., 2010; Bozikas ve ark., 2011). Özellikle son yıllarda bilişsel bulgular ile ZK yetisindeki bozulma arasındaki ilişkiyi irdeleyen çalışmaların genel sonucu, ZK yetisindeki bozulmanın bilişsel işlevlerden bağımsız olduğu yönündedir. Bu çalışmaların ayrıntıları Tablo 2’ de sunulmuştur. Şizofrenide sosyal işlevsellikteki azalmanın, ZK bozukluğu ile ilişkili olabileceği konusu son birkaç yıldır araştırılmaya başlanmıştır ve zihin kuramının, sosyal işlevsellik ile ilişkili önemli bir yordayıcı olabileceğini bildiren çok sayıda çalışmanın yanı sıra (Roncone ve ark., 2002; Schenkel ve ark., 2005; Brüne, 2005; Pinkham ve Penn, 2006; Bora ve ark., 2006; Brüne ve ark., 2007; Abdel-Hamid ve Lehmkamper, 2007; Shamay-Tsoory ve ark., 2007c; Bell ve ark., 2009; Sparks ve ark., 2010), ZK bozukluğu ile sosyal işlevselliğin ilişkili bulunmadığı çalışmalar da vardır (Kern ve ark., 2009). ZK’nın sosyal performansı nörobilişsel performanstan daha iyi yordadığı (Mehl ve ark., 2010) ve şizofreni hastalarında sosyal işlevsellikteki bozulmanın rehabilitasyon için de olumsuz bir gösterge olabileceği bildirilmiştir (Bell ve ark., 2009). 12 Şizofrenide hastalığa içgörü ve ZK yetisindeki bozulma arasındaki ilişki, daha önce dört kez araştırılmıştır. İlk kez Drake ve arkadaşları (2003) akut dönemdeki şizofreni hastalarında semptom düzeyleri, frontal işlevler, içgörü düzeyi ve ZK testleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve ZK işlevleriyle içgörü arasında ilişki bulunmadığını, fakat içgörü ile perseveratif hata arasında ilişki bulunduğunu bildirmişlerdir. Daha sonra, Langdon ve arkadaşları (2006) kötülük görme sanrıları olan 34 şizofreni hastası ve 21 sağlıklı kontrol ile yaptıkları çalışmada ZK bozukluğunun içgörü eksikliği ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Bora ve arkadaşları (2007), iyilik durumundaki şizofreni hastalarında içgörü bozukluğu ve ikinci derece yanlış inanç testi arasında oldukça güçlü bir ilişki bulmuş, ancak bu bulgunun tekrar edilmesi gerektiğini belirtmişlerdir. Stabil durumdaki 61 şizofreni hastasıyla yapılan bir başka çalışmada içgörü ve ZK performansı arasında doğrudan belirgin bir ilişki saptanmamış ve aralarındaki ilişkinin psikososyal, klinik ve nörobilişsel diğer faktörlerden etkilenebileceği bildirilmiştir (Pousa ve ark., 2008). Şizofrenide dil yetisi ile ilişkili bozukluklar olduğu bilinmektedir. Şizofreni hastalarının metaforik konuşmayı literal algıladığı (altındaki örtük mesajı kavramadan yalnızca sözcüklerin anlamlarını olduğu gibi algıladığı) bildirilmiştir (Gorham, 1956). Ayrıca hastaların dil ile ilişkili sembolleri uygun bir biçimde çözümleyemediği ve bu nedenle dili uygun şekilde kullanamadıkları bilinmektedir. Dilin pragmatik kullanımındaki yetersizliklerin, ZK test performansındaki yetersizlikler ile ilişkili olabileceği gösterilmiştir (Mazza ve ark., 2008). Tüm bulgular dikkate alındığında, ZK yetisindeki bozulmanın şizofreni için endofenotip niteliğinde olabileceği düşünülebilir. Endofenotip; karmaşık nöropsikiyatrik hastalıklar için önem kazanmış bir kavramlaştırmadır. Kullanışlı olabilmesi için bir endofenotipin bazı özelliklere sahip olması gereklidir; bir gen veya genetik bölge ile ilişkili olmalıdır, akrabalardaki görece riske bakılarak durumun kalıtılabilir olduğu çıkarımı yapılabilmelidir ve hastalıktan bağımsız olarak bulunmalıdır (durumsal değildir). Birçok durumda gözlenemedikleri, klinik belirti ve bulgu oluşturmadıkları için ancak özgül yöntemlerle belirlenebilirler. Bir özellik, endofenotip niteliği taşıyor ise belli bir kişide (ve onun yakın akrabalarında) o duruma özgü genetik yük vardır, ancak “hastalık” şeklinde ortaya çıkmayabilir 13 (Gottessman ve ark., 2003). Janssen ve arkadaşlarının (2003), hasta yakınlarını da dahil ettiği bir çalışmada ZK test performanslarına göre hasta yakınları hastalardan iyi, sağlıklı kontrollerden kötü puan almıştır. Bu noktada, şizofrenide ZK bozukluğunun endofenotip niteliğinin olup olmayacağı gündeme gelmiştir. Hastaların birinci derece akrabalarındaki ZK bozukluğunun, psikoz benzeri bulgularla ilişkili olabileceğini destekleyen çalışmalar da bulunmaktadır (Kelemen, 2004). Ülkemizde Yücel ve arkadaşlarının (2008) yaptığı çalışmada birinci ve ikinci derece ZK testlerindeki bozuklukların çalışma belleği ile ilişkili olduğu, fakat imayı anlama ve pot kırmayı fark etmenin, çalışma belleği kusurlarından bağımsız olarak hasta yakınlarında da bozuk gösterilmesi olduğunun nedeniyle psikoz spektrumundaki bozukluklar için aday bir endofenotip olabileceğine ilişkin öncül veriler sunulmuştur. Tablo 1. Şizofreni Belirtileri - Zihin Kuramı İlişkisini İnceleyen Çalışmaların Özetleri Çalışma Örneklem İlaç Kullanma Durumu ve Diğer Testler İlaç kullanımı bilinmiyor, IQ değerlendirilmiş, hastalar belirtilerine göre gruplara ayrılmış. İlaç kullanımı var, IQ testi yapılmış, hastalar belirtilerine göre gruplara ayrılmış Corcoran ve ark. (1995) 55 şizofreni (8’i remisyonda), 30 kontrol Frith ve Corcoran (1996) 46 belirtili şizofreni, 44 belirtisiz kontrol Corcoran ve ark. (1997) 44 şizofreni 40 sağlıklı, 7 depresyon ya da anksiyete bozukluğu olan kontrol İlaç kullanımı var, IQ testi yapılmış ve hastalar belirtilerine göre gruplara ayrılmış Sarfati ve ark. (1997a) 6’sında formal düşünce bozukluğu olan 12 şizofreni, 12 depresyon, 12 sağlıklı kontrol İlaç kullanımı var. SAPS, SANS yapılmış. Kullanılan testi ZK Sonuçlar İmayı anlamayı değerlendirmek için 10 kısa öykü kullanılmış. IQ kontrol edildiğinde negatif belirtili şizofrenide ZK performansı en kötü, diğer alt gruplarda da bozuk, remisyonda kontrollerle eşit performans gözlenmiştir. Bu sonuçlara göre ZK’nin sürekli olmayıp daha çok durumsal (state) bir belirteç olduğu düşünülmüştür. Birinci ya da ikinci derece ZK’yi değerlendirmek için 6 yanlış inanç öyküsü kullanılmış. Şaka algılama Dezorganize ve paranoid belirtili hastalar diğer alt gruplara ve kontrollere göre daha kötü performans göstermiştir. 30 resimli öykü (15 yanlış inanış, 15 niyetin fark edilmesi öyküsü) kullanılmış. 14 Şizofreni hastalarında şakanın algılanması bozuk bulunmuştur. Tüm hasta gruplarının ZK testleri, davranışsal belirtileri olan grupta en kötü olmak üzere, kontrollerden kötü bulunmuş. İyilik döneminde ise performans normal bulunmuştur. Şizofreni hastaları, formal düşünce bozukluğu olanlarda niyetin fark edilmesi testlerinde daha fazla olmak üzere, kontrol grubuna göre daha kötü performans göstermiştir. 12 sinde formal düşünce bozukluğu olan 24 şizofreni,12 depresyon, 24 sağlıklı kontrol 28 şizofreni, 20 sağlıklı kontrol İlaç kullanımı var. PANNS kullanılmış. Niyetin fark edilmesi öyküleri İlaç kullanımı bilinmiyor. IQ testi uygulanmış Belirti düzeyleri değerlendirilmiş Birinci derece yanlış inanış (Sally-Anne) ve İkinci derece yanlış inanış (Icecream-Van) testleri Drury ve ark. (1998) 14 şizofreni, 12 depresyon, 10 psikotik kontrol İlaç kullanımı var. Üç ikinci derece yanlış inanç testi ile metafor ve ironiyi anlama testleri Sarfati ve ark. (1999) 26 şizofreni (13’ü dezorganize), 13 depresyon, 13 sağlıklı kontrol İlaç kullanımı var. PANNS ve IQ testi uygulanmış Sarfati ve ark. (2000) 25 şizofreni, 25 sağlıklı kontrol İlaç kullanımı bilinmiyor. PANNS ve IQ testi uygulanmış Pilowsky ve ark. (2000) 12 çocukluk başlangıçlı şizofreni, 12 otizm tanılı çocuk,12 sağlıklı kontrol 35 şizofreni, 17 sağlıklı kontrol İlaç kullanımı var WISC-R ve K-SADS uygulanmış. 14 adet 4 kareden oluşan resimli çizgi-öykü kullanılmış; deneklerden son kareyi sözel ifadelerden seçerek doldurması istenmiş 28 adet 4 kareden oluşan resimli çizgi-öykü kullanılmış; deneklerden son kareyi sözel ifadelerden seçerek doldurması istenmiş Niyetin fark edilmesi öyküleri Yanlış inanç testleri Sarfati ve ark. (1997b) Doody ve ark. (1998) Mazza (2001) Pickup ve Frith (2001) 41 şizofreni (8’i remisyonda), 35 sağlıklı, 18 anksiyete bozukluğu ya da depresyonu olan kontrol İlaç kullanımı var. Yürütücü işlevler, sözel akıcılık, bellek değerlendirilmiş. Hastalar belirtilerine göre gruplandırılmış. İlaç kullanımı var. IQ testi uygulanmış. ZK bozukluğu; dil ve düşünce bozukluğu ve dezorganizasyon şiddeti ile ilişkili bulunmuş ve bu bozukluk özellikle ikinci derece ZK testlerinde gözlenmiştir. Şizofreni geleneksel alt gruplarına ayrıldığında herhangi bir farklılık bildirilmemiştir. Şizofreni hastalarında, psikopatolojinin şiddetiyle ilişkili olacak şekilde, ZK performansı kontrollerden daha kötü ve öğrenme bozukluğu ek tanısı olan şizofreni hastalarında ZK performansı en kötü bulunmuştur. ZK performansı için IQ’nun, karıştırıcı ara değişken olabileceği bildirilmiştir. Akut şizofreni hastaları, diğer psikotik hastalara göre ZK ve metafor testlerinde daha kötü performans göstermiş. Performanslar için dikkat ve belleğin karıştırıcı ara değişken olabileceği düşünülmüştür. Dezorganize hastalarda performans daha kötü bulunmuştur. Pozitif/negatif semptomatoloji açısından farklılık bulunmamıştır. Sözel materyal sağlandıktan sonra hastaların bir kısmında düzelme gözlenirken bir kısmında gözlenmemiştir, bu durum yüksek olasılıkla hastalığın süreğenliği ile ilişkilendirilmiştir. ZK performansları kötüden iyiye doğru; otizm, şizofreni ve kontrol grubu sırasıyladır. Şizofreni hastalarında yanlış inanç testlerindeki performans bozuk bulunmuştur. Çizimler ve iki adet birinci derece, iki adet ikinci derece yanlış inanış testi sözel olarak okunmuş. Psikomotor yoksunluğu olan şizofreni hastaları birinci derece testlerde ve ikinci derece testlerin birinde en kötü performansı göstermiştir. Dezorganize hastalar ikinci derece testlerde en kötü performansı göstermiştir. Negatif belirtilerin şizofrenide metareprezentasyonel kapasiteyi bozabileceği bildirilmiştir. İki birinci derece ve bir ikinci derece yanlış inanç testi okunup çevredeki araçlarla “gösterilerek” uygulanmış. Yanıtlar hem “açıklayıcılık”, hem de zihinsel duruma özgü dilin kullanılışına göre derecelendirilmiş. Davranışsal belirtileri olan hastalar, bellek ve IQ’dan bağımsız olarak ikinci derece testlerde daha kötü performans göstermiş ve zihinsel dili daha az kullanmıştır. Paranoid hastalardaki bozulma IQ kontrol edildiğinde kaybolmuştur. Bu bulgular şizofrenide özgül ve durumsal bir ZK bozukluğu olduğunu desteklemektedir. 15 Langdon (2002) 23 şizofreni, 20 sağlıklı kontrol İlaç kullanımı var. SAPS, SANS uygulanmış, yürütücü işlevler değerlendirilmiş. Yanlış inanç, metafor ve ironi testi olarak bilgisayara aktarılmış olan, 4 kare, resimli çizgi-öyküler kullanılmış. Roncone ve ark. (2002) 44 şizofreni İlaç kullanımı var. Sosyal işlevsellik değerlendirilmiş. Herold (2002) 20 remisyonda şizofreni, 20 sağlıklı kontrol Brüne (2003) 25 kronik dezorganize Şizofreni, 12 sağlıklı kontrol İlaç kullanımı var. İyilik döneminde olup olmadıkları belirtilmiş ve gruplar yaş, cinsiyet, eğitime göre eşleştirilmiştir. İlaç kullanımı var, IQ testi uygulanmış. Çizgi-resimler biçiminde iki birinci derece, iki ikinci derece ZK testi uygulanmış. Bir birinci derece ZK, bir ikinci derece ZK, 2 metafor ve 2 ironi testi kullanılmış. Mazza (2003) 42 şizofreni, 42 sağlıklı kontrol İlaç kullanımı var. Janssen ve ark. (2003) 43 şizofreni, 41 birinci derece akraba, 43 sağlıklı kontrol İlaç kullanımı var. IQ, bellek, dikkat, yürütücü işlevler değerlendirilmiş. Corcoran (2003) 39 davranışsal belirtisi olmayan şizofreni, 44 sağlıklı kontrol 3 hasta dışında ilaç kullanımı var, IQ, pragmatik dil ve bellek testleri uygulanmış. İma testleri yapılmış. Corcoran ve Frith (2003) 59 şizofreni (15’i remisyonda), 44 sağlıklı kontrol İlaç kullanımı var. IQ ve bellek değerlendirilmiş. İki karakter arasında sosyal etkileşim içeren on kısa öykü deneklere sesli olarak okunmuş; birinci ya da ikinci derece yanlış inanış içeren ZK öyküleri ve çizgiöyküler kullanılmış. 14 adet 4 kareli resimli çizgi-öykü kullanılmış; deneklerden son kareyi 4 alternatiften biriyle doldurması istenmiş. Çizgi-öykülere ek olarak sesli okunan birinci ve ikinci derece ZK testleri uygulanmış. İki karakter arasında sosyal etkileşim içeren iki kısa öykü deneklere sesli olarak okunmuş. 16 Metafor ve ironiyi kavrama, kontroller ve şizofreni hastalarını ayrımlayabilmiştir. İroni (metafor değil) ZK bozukluğu ile ilişkili bulunmuştur. Pozitif formal düşünce bozukluğu ZK testlerinde kötü performans ile, negatif formal düşünce bozukluğu metafor anlamadaki zayıflıklar ile ilişkili bulunmuştur. ZK’deki bozulmanın, şizofrenide dilin pragmatik kullanımının yetersizliği ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir. ZK bozukluğunun sosyal işlevsellikteki bozulma ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir. Hasta ve kontroller arasındaki temel fark ironiyi anlama alanında bulunmuştur. Yalnızca atak döneminde değil, remisyonda da ZK bozukluğu varlığı ve ZK’nin şizofrenide süreklilik gösteren bir özellik olabileceği belirtilmiştir. Hastalar, özellikle niyetin fark edilmesini gerektiren testlerde kontrollerden daha kötü performans göstermiştir. IQ düzeltildiğinde ZK performansları arasında fark bulunmamıştır. ZK testlerinde iyi puan alan hastalar daha kuşkucu, müstehzi (cynical) ve pragmatik bir dünya görüşüne sahip bulunmuştur (Mach-IV scale). Negatif belirtili hastaların, pozitif belirtili olanlara göre daha az stratejik düşünüyor oldukları belirtilmiştir. ZK performansları en kötüden en iyiye: hastalar < hasta yakınları < kontroller olarak sıralanmış. Bu bulgular yaş, eğitim ve IQ’dan bağımsız bulunmuştur ve ZK’nin şizofrenide süreklilik gösteren bir özellik ve endofenotip olabileceğini düşündürmektedir. Şizofreni hastalarında ZK testlerinde düşük performans bulunmuştur. Şizofreni grubunda bilişsel işlevlerin, özellikle paranoid grupta ZK ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Hasta grubu tüm testlerde düşük performans göstermiştir. Şizofreni hastalarında ZK yetisi bozuk bulunmuştur. ZK testlerindeki performans düşüklüğü ile otobiyografik bellek kusurları ilişkili bulunmuştur. Drake ve ark. (2003) Akut dönemde 33 şizofreni hastası Randall ve ark. (2003) 18 paranoid şizofreni ve şizoafektif bozukluk, 14 iyilik dönemdeki şizofreni ve şizoafektif bozukluk hastası, 18 sağlıklı kontrol 24 şizofreni Abu-Akel ve Abushua’leh (2004) Craig ve ark. (2004) Greig ve ark. (2004) Kelemen ve ark.(2004) Langdon ve Coltheart (2004) Brüne (2005) 16 paranoid sanrılı şizofreni ve sanrılı bozukluk hastası, 17 Asperger vakası, 16 sağlıklı kontrol 128 şizofreni ya da şizoafektif bozukluk 79 şizofren yakını (32 kardeş ve 47 ebeveyn), 40 sağlıklı kontrol 18 şizotipi skoru yüksek, 18 şizotipi skoru düşük üniversite öğrencisi 23 şizofreni hastası Brüne (2005) 31 şizofreni hastası Kelemen ve ark. (2005) 52 şizofreni (17’si remisyonda), 30 sağlıklı kontrol İlaç kullanımı belirtilmemiş, PANNS, İçgörü (Birchwood içgörü ölçeği), İz sürme testi B, frontal değerlendrime, soyutlama değerlendirilmiş. IQ, dikkat, atıf stili değerlendirilmiş. ZK, şakayı anlama değerlendirilmiş. ZK işlevleriyle içgörü arasında ilişki bulunmamıştır. 1. ve 2. derece yanlış inanç testleri ve aldatma testleri uygulanmış. Şizofreni hastalıklarında ZK performansı bozuk bulunmuştur. Paranoid hastalarla iyilik dönemindeki hastalar arasında fark gösterilememiştir. Yatan hastalarda şiddet davranışı değerlendirilmiş. 1. ve 2. derece yanlış inanç testleri uygulanmış. Paranoya ölçeği uygulanmış. İma testleri ve “Gözlerden zihin okuma” testi uygulanmış. Agresif davranış sergileyen şizofreni hastalarının ZK performansı iyi, empati düzeyleri düşük bulunmuştur. Şizofreni ve Asperger hastalarında ZK performansları bozuk bulunmuştur. Dikkat, yürütücü işlevler, PANSS, SAPS değerlendirilmiş. WYZÖ-R uygulanmış. İma testleri uygulanmış. ZK performansı, dezorganize şizofreni hastalarında en düşük bulunmuş ve PANNS’ın sanrı maddesinin formal düşünce bozukluğu ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. “Gözlerden zihin okuma” testi yapılmış. Hastaların etkilenmiş akrabalarında ilgili test bozuk bulunmuştur. Şizotipal kişilik ölçeği uygulanmış. İroni ve metafor algılama testleri yapılmış. Şizotipi skorları ile ironi anlama güçlüğünün ilişkili olduğu bulunmuştur. Sosyal işlevsellik değerlendirmesi Yüz tanıma testleri uygulanmış. Deyim anlama testi uygulanmış. ZK performansı ve hastalık süresinin sosyal işlevselliği yordadığı bildirilmiştir. “Gözlerden zihin okuma” testi yapılmış. Hem remisyondaki, hem de belirtili dönemdeki hastalarda ZK bozukluğu olduğu ve bu bozukluğun negatif belirtiler ve görsel bilgi işleme süreçleriyle ilişkili olduğu bildirilmiştir. Yürütücü işlevler, Sözel IQ ve PANNS değerlendirilmiş. İlaç kullanımı olan ve olmayan hastalar var, PANNS uygulanmış. 17 ZK, yürütücü işlevler ve sözel zeka düzeyleri hastaların deyim anlama yetileriyle ilişkili bulunmuştur. Harrington ve ark. (2005) 25 şizofreni, 38 sağlıklı kontrol İlaç kullanımı var. IQ testi ve SANS, SAPS uygulanmış. Sözel olan ve olmayan birinci ve ikinci derece ZK testleri yapılmış. Marjoram ve ark. (2005) 15 şizofreni, 15 affektif psikoz, 15 sağlıklı kontrol 12 şizofreni, 20 sağlıklı kontrol 267 şizofreni İlaç kullanımı var. “Gözlerden zihin okuma” testi uygulanmış. Şizofreni hastalarında, kontrollere göre yalnızca sözel ZK testlerinin puanları daha düşük bulunmuştur. Şizofreni grubunda, ZK defisiti yalnızca persekütif sanrıları olan hastalarda gözlenmiştir. Persekütif sanrıların şiddeti ve hastalık süresi ile ZK bozukluğunun şiddeti arasında ilişki olduğu bildirilmiştir. Hem şizofreni hastalarında, hem de psikotik bulgulu affektif hastalarda ZK bozuk bulunmuştur. Psikotik belirtiler ve IQ değerlendirilmiş. İki ZK karikatürü kullanılmış. Hasta grubunda psikotik belirti düzeyinden bağımsız olarak ZK bozuk bulunmuştur. Yürütücü işlevler, duygu tanıma, bellek, dikkat, negatif belirtiler değerlendirilmiş. PANSS, HAM-D, IQ testi, Young Mani Derecelendirme Ölçeği kullanılmış. Kısa psikiyatrik değerlendirme ölçeği (alevlenmede olan hastalar dışlanmış) ve IQ testi uygulanmış. Şizotipal kişilik ölçeği ve Kendi yüzünü tanıma testi uygulanmış. İma testleri uygulanmış. Negatif belirtilerle ZK performansı ilişkili bulunmuştur. Birinci ve ikinci derece ZK öyküleri ve ZK karikatürleri kullanılmıştır. Psikiyatrik hasta grubu kontrollere göre bozuk ZK performansı sergilemiştir. Şizofreni hastaları duygudurum bozukluğu olan hastalara göre daha kötü performans sergilemiş, diğer psikotik bozukluk hastaları arada yer almışlardır. Resim sıralama testi kullanılmış. Şizofreni hastalarında ZK performansı bozuk bulunmuş ve ZK bozukluğunun hastalık belirtilerinden bağımsız olduğu, bu haliyle durumsal değil sürekli bir belirteç olabileceği bildirilmiştir. “Gözlerden zihin okuma” testi kullanılmış. Şizofreni hastaları ve akrabalarında ZK performansı düşük bulunmuştur. Yanlış inanç ve Resim sıralama testleri uygulanmış. Yanlış inanç, Neden-sonuç ve Sosyal senaryolar testleri uygulanmış. Şizofreni hastalarında ZK performansı bozuk bulunmuştur. İma testleri ve karikatür kullanılmış. Şizofreni hastaları ve psikotik belirtisi olan akrabalarında ZK performansları bozuk bulunmuştur. İma ve yanlış inanç testleri yapılmış. Şizofreni hastaları birinci ve ikinci derece ZK testlerinin her ikisinde de düşük performans sergilemiştir. Marjoram ve ark. (2005) Bell ve Mishara (2006) Bonhstein ve ark. (2006) 41 şizofreni, 22 sağlıklı kontrol, 24 duygudurum bozukluğu, 7 diğer psikotik bozukluklar Inoue ve ark. (2006) 30 ilk atak şizofreni, 30 sağlıklı kontrol Irani ve ark. (2006) 10 şizofreni, 10 akraba, 10 sağlıklı kontrol Langdon ve ark. (2006a,b) 56 şizofreni, 39 sağlıklı kontrol Langdon ve ark. (2006) 34 şizofreni, 21 sağlıklı kontrol Marjoram ve ark. (2006) 13 şizofreni, 12 psikotik belirtili, 13 psikotik belirtisiz şizofreni akrabası 49 şizofreni ya da şizoaffektif bozukluk, 44 sağlıklı kontrol Pinkham ve Penn (2006) İçgörü, IQ testi, Atıf yanlılığı, Paranoid düşünce, SANS, SAPS uygulanmış. İlaç kullanımı var. IQ ve Psikotik belirtiler değerlendirilmiş. İlaç kullanan ve az sayıda kullanmayan hasta var. PANNS uygulanmış. 18 ZK bozukluğunun içgörü eksikliği ile ilişkili olduğu bildirilmişlerdir. Russell ve ark. (2006) Özgüven ve ark. (2007) Brüne ve ark. (2007) 61 şizofreni (13’ü remisyonda), 22 sağlıklı kontrol 16 Asperger bozukluğu (AB), 20 şizofreni ve 30 sağlıklı kontrol 38 şizofreni, 29 sağlıklı kontrol ShamayTsoory ve ark. (2007a) 22 şizofreni, 55 sağlıklı kontrol Martino ve ark. (2007) 21 remisyonda şizofreni, 15 sağlıklı kontrol Savina ve ark. (2007) Stratta ve ark. (2007) Bora ve ark. (2008a) Pousa (2008) Pousa (2008) Tüm hastalar ilaç kullanmakta. ZK animasyonları kullanılmış. Negatif belirtili ve formal düşünce bozukluğu olan hastalarda daha fazla olmak üzere, şizofreni hastalarında ZK performansı bozuk bulunmuştur. İlaç kullanan ve kullanmayan hastalar Birinci ve ikinci derece ZK, pot kırma ve ima testleri yapılmış. Yürütücü işlevler, PANSS ve sosyal beceri testleri yapılmış. SANS, PANSS yapılmış. Resim sıralama testi uygulanmış. Birinci derece ZK’de AB olguları hem şizofreni hastalarından, hem kontrollerden daha başarısız; ikinci derece ZK’de hem AB, hem şizofreni hastaları kontrollere göre başarısız bulunmuştur. ZK yetisinin şizofrenide sosyal işlevselliği yordadığı bildirilmiştir. Şizofrenide, negatif belirtilerin yalnızca duygusal ZK test performanslarındaki bozukluk ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Negatif belirtiler, WKET Iowa kumar testi yapılmış. Birinci ve ikinci derece bilişsel ve duygusal ZK testleri uygulanmış. Pot kırmayı farketme (faux pas) testi yapılmış. 84 şizofreni, 24 sağlıklı kontrol Hastalar kullandıkları ilaçlara göre gruplanmışlar. Resim sıralama ile ikinci derece yanlış inanç testi yapılmış. 20 şizofreni PANNS yapılmış. 91 şizofreni (belirtisiz/ negatif ve pozitif belirtili/ negatif belirtili), 55 sağlıklı kontrol 61 şizofreni, 51 sağlıklı kontrol PANSS ve çalışma belleği değerlendirilmiş. İroni testleri uygulanmış. “Gözlerden zihin okuma” testi uygulanmış. Tipik antipsikotik ve risperidon kullanan hastaların ZK performansları olanzapin ve klozapin kullananlara göre daha bozuk bulunmuştur. ZK performansının pozitif belirti yoğunluğu ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Tüm gruplarda ZK performansının kontrollere göre bozuk olduğu, belirtisiz grupta çalışma belleği bozukluğu düzeltildiğinde kontrollere benzer ZK performansı bulunduğu bildirilmiştir. Belirti ve işlevsellik düzeyleri değerlendirilmiş, IQ ve PANNS testleri yapılmış. İkinci derece zihin kuramı sözel öyküler ve resim sıralama testi ile değerlendirilmiş. 61 stabil durumda şizofreni hastası İçgörü (zihinsel hastalığa içgörüsüzlük ölçeği- Amador 1993) PANNS, depresyon işlevsellik düzeyi, IQ, Kalifornia sözel öğrenme testi,iz sürme testi, sözel akıcılık testi, Stroop testi uygulanmıştır. Resimli ZK testleri kullanılmıştır. 19 Şizofreni hastalarında daha çok negatif belirtilerle ilişkili olmak üzere ZK performansının bozuk olduğu bildirilmiştir. Belirtili hastalarda ikinci derece ZK test performansları kötü bulunurken, remisyondaki hastalarla kontroller arasında fark bulunmamıştır. Negatif belirtilerle ilişki, sanrılarla olan ilişkiye göre daha zayıf ve daha çok bilişsel yıkımla ilişkili bulunmuştur. ZK’nin, sürekli değil, daha çok durumsal bir belirteç olabileceği belirtilmiştir. İçgörü ve ZK performansı arasında doğrudan belirgin bir ilişki saptanmamış ve aralarındaki ilişkinin psikososyal, klinik ve nörobilişsel diğer faktörlerden etkilenebileceği bildirilmiştir. Mazza (2008) 34 şizofreni, 34 akraba, 44 sağlıklı kontrol İlaç kullanımı var. Kettle (2008) 13 ilk atak şizofreni hastası, 14 depresyon (psikotik olmayan), 43 sağlıklı kontrol (genel toplum:16, üniversite:27) 50 şizofreni ya da şizoafektif bozukluk hastası, 44 sağlıklı kontrol İlaç kullanımı yok. 50 şizofreni/ şizoafektif bozukluk hastası, 29 sağlıklı kontrol Şizofreni spektrum bozukluklarında ZK yetisini inceleyen 71 çalışmanın gözden geçirmesi Kern ve ark. (2009) AbdelHamid ve ark. (2009) Bora (2009) Bora ve ark. (2009) Birinci ve ikinci derece yanlış inanç testleri ve dilin ifadesindeki pragmatik kullanımın değerlendirilmesi için testler uygulanmış. “Gözlerden zihin okuma” testi uygulanmış. Şizofreni hastaları ve hasta yakınlarında yanlış inanç ve konuşma testleri performansları normal kontrollere göre bozuk bulunmuştur. Nörobilişsel performanslar, sosyal biliş testleri ile ilişkili bulunmamıştır. ZK bozukluğu ile birlikte; konuşulan materyalin niteliği, niceliği, birbiriyle bağıntılı oluşu ve biçiminin, şizofreni ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir. PANNS ve sosyal işlevsellik değerlendirilmiş. Sosyal ilişkilerde farkındalık testi (sarkazm ve yalan söylemeyi anlama ile ilişkili) uygulanmış. Şizofreni hastalarının, sarkazmı fark etme yetisi kontrollerden daha kötü (yalanı fark etmede fark bulunmamış) bulunmuş ve bu durum pozitif belirtilerle ilişkili bulunmuştur. Sosyal farkındalık ve işlevsellik arasında net bir ilişki bildirilmemiştir. IQ, yürütücü işlevler ve PANNS değerlendirilmiş. Bir karakterin diğerini kandırdığı 6 çizgi hikaye kullanılmış. Hastalar, yürütücü işlevler ve ZK performansları açısından kontrollere göre düşük performans göstermişlerdir. Bu bozukluğun en çok dezorganizasyon belirtileriyle ilişkili olduğu bildirilmiştir. İlk atak şizofrenide, kontrollerle karşılaştırıldığında ZK performansları bozuk bulunmuştur. Üniversiteli kontrol grubu, tüm ZK testlerinde tüm gruplardan daha üstündür. Kontrol grubunun bu nedenle genel toplumdan seçilmesi gerektiği belirtilmiştir. Şizofrenide ZK bozukluğunun akut evrede daha şiddetli olmakla beraber iyilik döneminde de sürdüğü, şizofreni hastalarının birinci derece akrabalarında, sanrısal bozukluk ve şizotipi skoru yüksek bireylerde de görüldüğü bildirilmiştir. Psikotik ve belirgin negatif bulguları olan hastalarda ZK performansının daha bozuk bulunduğu, ancak şizofrenin iyi seyirli formlarında, iyilik dönemindeki hastalarda, sanrısal bozuklukta ve bipolar bozuklukta frontal işlev bozukluklarına ikincil olabileceği belirtilmiştir. Ayrıca ZK bozukluğunun hastaların sosyal işlevsellik ve içgörü sorunlarıyla ilişkili olduğu da saptanmıştır. ZK bozukluklarının hastalığın başlangıcından itibaren var olduğu ve remisyonda da sürdüğü, yüksek riskli popülasyonda da daha hafif olmak üzere ZK bozukluğu görüldüğü ve diğer psikotik bozukluklar ve bipolar bozuklukta da ZK bozukluğu olduğu bildirilmiş; bunun altta yatan genel bilişsel bozukluk ve kalıntı belirtilerle ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Remisyonda ve ilk atak şizofreni hastaları birinci derece yakınları diğer şizofreni spektrum bozuklukları bipolar bozukluk hastalarında ZK bozukluklarını inceleyen araştırmalar gözden geçirilmiştir. 20 Bell ve ark. (2009) 151 şizofreni ve şizoaffektif bozukluk hastası Bazin ve ark. (2009) 15 şizofreni, 12 depresyon, 15 mani, 15 sağlıklı kontrol Mehl ve ark. (2010) 55 şizofreni spektrum bozukluğu, 45 sağlıklı kontrol Koelkebeck ve ark. (2010) 23 ilk atak şizofreni hastası, 23 sağlıklı kontrol Mizaç özellikleri, sözel IQ, sözel bellek performansı, pozitif belirtiler değerlendirilmiş. Mehl ve ark. (2010) Akut perseküsyon sanrıları olan 33, sanrıları remisyonda 25 şizofreni hastası, 58 sağlıklı kontrol 50 prodromal risk sendromu vakası-34 sağlıklı kontrol, 81 ilk atak şizofreni-46 sağlıklı kontrol, 53 kronik şizofreni-46 sağlıklı kontrol 28 şizofreni, 30 sağlıklı kontrol Sanrılar gözlemciler ve hastalar tarafından puanlanmış, yürütücü işlevler incelenmiş. Green ve ark. (2011) Kosmidis ve ark. (2011) Yürütücü işlevler, sözel akıcılık, dikkat çalışma belleği, bilgi işlemleme hızı ve düşünce bozukluğu değerlendirilmiş. Young mani ve Hamilton depresyon derecelendirme ölçekleri, PANNS, Düşünce, Dil ve İletişim Ölçeği uygulanmış Otobiyografik bellek, sosyal performans ve semptom düzeyleri değerlendirilmiş. Akıl yürütme testi uygulanmış. Nörobilişsel işlevlerin sosyal bilişi etkilediği ve sosyal biliş bozukluğunun da rehabilitasyon için olumsuz bir gösterge olabileceği bildirilmiştir. “VersaillesSituational Intention Reading” testi ve ZK karikatürleri uygulanmış. Şizofreni grubu, sağlıklı kontrol ve depresyon grubuna göre belirgin düşük performans sergilemiştir. Mani grubu da sağlıklı kontrollere göre düşük performans sergilemiştir. Birinci ve ikinci derece yanlış inanç testleri, karakterlerin niyet ve duygularını anlamayı test eden ZK videoları kullanılmış. Hareket eden şekillerle uygulanan video temelli ZK testleri (Frith-Happé animasyonları) yapılmış. Yanlış inanç testi ve karakterlerin niyet ve duygularını anlamayı test eden ZK videoları kullanılmış. ZK performansı ve otobiyografik belleğin, semptom düzeyi ve diğer nörobilişsel bozukluklara göre sosyal performansı daha iyi yordadığı bildirilmiştir. Duygu işleme (Mayer-SaloveyCaruso duygusal zeka testi) ve Sosyal İlişki Algısı Testi uygulanmış. Sosyal Çıkarımlara Farkındalık Testi uygulanmış. Tüm hasta gruplarında tüm test performansları kontrol grubuna göre bozuk bulunmuş ve hastalığın evreleri arasında ciddi bir farklılık saptanmamıştır. Klinik ve demografik veriler, hastalık süresi WKET , dikkat, işlem belleği, Sosyal işlevsellik ve PANNS uygulanmış. Birinci ve ikinci derece yanlış inanç, niyet ve imayı anlama testleri uygulanmış. Hasta grubu çoğu ZK ve bazı nöropsikolojik testlerde kontrol grubuna göre düşük performans göstermiştir. ZK yetisinin şizofrenide sosyal becerilerle ilişkili olduğu ve bu ilişkinin hastalık süresi, yaş, eğitim süresi ve hastaların nöropsikolojik durumlarından bağımsız olduğu bildirilmiştir. 21 Diğer değişkenlerden bağımsız olarak hastalarda ZK performansları bozuk bulunmuştur. Akut dönemdeki hastalar yürütücü işlevler kontrol edilerek diğer iki grupla karşılaştırıldığında karakterlerin niyetlerini anlama konusunda düşük performans sergilemişlerdir. Geçirilen atak sayısı, hastalık başlangıç yaşı ve kullanılan ilaçlar saptanmış, PANNS uygulanmış. PANNS ve İşlevselliğin Genel Değerlendirilmesi Testleri uygulanmış. Montag ve ark. (2011) 80 paranoid şizofreni hastası, 80 sağıklı kontrol Stratta ve ark. (2011) 38 ve 42 hastadan oluşan iki ayrı şizofreni hasta grubu Lincoln ve ark. (2011) 75 şizofreni spektrum bozukluğu vakası, 75 sağlıklı kontrol Biedermann ve ark. (2012) 2010 yılından beri yayınlanan ZK ile ilgili çalışmaların gözen geçirmesi Tablo 2. Şizofrenide Bilişsel Bulgular - Zihin Kuramı İlişkisini İnceleyen PANNS uygulanmış, empati ve özgüven değerlendirilmiş. Video temelli ZK testleri (videodan sonra karakterin ne hissettiği sorulmuştur) uygulanmış. Negatif belirtiler zihinsel durumu kavramada bozuklukla ilişkili bulunurken, sanrı gibi pozitif belirtiler “aşırı zihinselleştirme” ile ilişkili bulunmuştur. Bu bulgu, ZK bozukluğunun sanrı etiyolojisiyle ilişkili olabileceğini belirten görüşlere katkıda bulunmuştur. Birinci ve ikinci derece ZK testleri (ilk gruba daha kolay ikinciye daha zor testler uygulanmıştır) kullanılmıştır. Çeşitli sosyal durumların video olarak gösterilmesi biçiminde değerlendirilmiş. Tüm ZK skorları PANNS hem pozitif hem negatif belirti kümesinde metabilişsel skorlarla yüksek korelasyon göstermiştir. İşlevsellik ile yalnızca ikinci derece ZK testleri ilişkili bulunmuştur. Birinci derece ZK testlerinin klinik belirti şiddetiyle yakın ilişkili olduğu bildirilmiştir. Negatif belirtiler düşük özgüveni olan hasta grubunda ZK bozukluğuyla belirgin olarak ilişkili bulunmuştur. Bu çalışmaların ortak görüşü doğrultusunda, ZK bozukluklarının şizofreni için, geçerli gösterge olduğu hipotezini güçlendirmiştir. Çalışmaların Özetleri Çalışma Murphy (1998) Örneklem 37 şizofreni, 23 kişilik bozukluğu Diğer Testler IQ, bellek, yürütücü işlevler değerlendirilmiş. Yürütücü işlevler, sözel akıcılık ve bellek değerlendirilmiş. Mazza (2001) 35 şizofreni, 17 sağlıklı kontrol Langdon (2001) 32 şizofreni, 24 sağlıklı kontrol SAPS, SANS ve yürütücü işlevler değerlendirilmiş. Langdon (2002) 23 şizofreni, 20 sağlıklı kontrol SAPS, SANS ve yürütücü İşlevler değerlendirilmiş. Kullanılan ZK testi Birinci ve ikinci derece yanlış inanç ve aldatma ZK testleri Sonuçlar IQ, bellek ve yürütücü işlev bozukluğunun ZK bozukluğuyla ilişkili olduğu bildirilmiştir. Çizimler ve iki adet birinci derece, iki adet ikinci derece yanlış inanış testi uygulanmış. 4 kareden oluşan resimli yanlış inanç çizgi-öyküleri kullanılmış. Bilişsel testlerle ZK bozukluğu arasında korelasyon bulunmamıştır. Bilgisayara aktarılmış 4 kareli yanlış inanç için resimli çizgiöykü, metafor ve ironi testleri uygulanmış. 22 Şizofreni hastalarında yönetici planlama bozukluğu olduğu bildirilmiş ve kontrollere göre zihinselleştirme becerileri daha düşük bulunmuştur. Negatif belirtilerin ZK bozukluğu ilişkili olduğu bulunmuş, ancak yürütücü işlev bozukluğu kontrol edilince korelasyon saptanmamıştır. ZK bozukluğu ve pozitif belirtiler arasında ilişki bildirilmemiştir. Metafor ve ironiyi kavrama, kontroller ve şizofreni hastalarını ayrımlayabilmiştir. İroni (ancak metafor değil) ZK bozukluğu ile ilişkili bulunmuştur. Pozitif formel düşünce bozukluğu ZK testlerinde kötü performans ile, negatif formel düşünce bozukluğu metafor anlamadaki zayıflıklar ile ilişkili bulunmuştur. ZK’deki bozulmanın, şizofrenide dilin pragmatik kullanımının yetersizliği ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir. Brunet ve ark. (2003) 25 şizofreni, 25 kontrol IQ testi uygulanmış. Karikatür ZK testleri uygulanmış. Şizofreni hastalarında sözel ZK performansı kontrollere göre bozuk bulunmuştur. Schenkel ve ark. (2005) 42 şizofreni hastası İma testleri uygulanmış. ZK performansı ile sosyal işlevsellik ilişkili bulunmuştur. Bell ve Mishara (2006) 267 şizofreni hastası İma testleri uygulanmış. Negatif belirtilerle ZK performansı ilişkili bulunmuştur. Mazza ve ark. (2006) 20 şizofreni, 20 sağlıklı kontrol, 18 frontal lob hasarlı hasta 13 şizofreni, 13 Asperger bozukluğu, 13 kişilik bozukluğu 50 şizofreni hastası IQ, yürütücü işlevler ve Çocuklukta sosyal işlevsellik değerlendirilmiş. Yürütücü işlevler, duygu tanıma, bellek, dikkat ve negatif belirtiler değerlendirilmiş. Sosyal biliş ve yürütücü işlevler değerlendirilmiş. Yanlış inanç testleri uygulanmış. Şizofreni hastaları ve frontal lezyonu olan hastalarda ZK performansları birbirine benzer derecede bozuk bulunmuştur IQ testi uygulanmış. “Gözlerden zihin okuma” testi birinci ve ikinci derece ZK testleri uygulanmış. Şizofreni hastaları ve Asperger bozukluğunda ZK performansları düşük bulunmuştur. Sosyal işlevsellik düzeyi, çalışma belleği, yürütücü işlevler değerlendirilmiş. WAIS-II, İz sürme testi, Stroop testi uygulanmış, demografik ve klinik bilgiler toplanmış. İçgörü ve yürütücü işlevler değerlendirilmiş. “Gözlerden zihin okuma” testi uygulanmış. ZK performansı, çalışma belleği, diğer yürütücü işlevler ve sosyal işlevsellik ile ilişkili bulunmuştur. İma testleri, 4 faktörlü sosyal zeka testi uygulanmış. Şizofreni hastalarında ZK performansı bilişsel test performansından bağımsız olarak bozuk bulunmuştur. Birinci ve ikinci derece yanlış inanış testleri, “Gözlerden zihin okuma” testi uygulanmış. Genel içgörünün düşüklüğü ile ikinci derece yanlış inanış testleri, bilişsel işlevlerden bağımsız olarak, ilişkili bulunmuştur. Negatif Belirtiler, Frontal değerlendirme WKET, Iowa kumar testi değerlendirilmiş. Yürütücü işlevler, PANSS ve sosyal beceri değerlendirilmiş. Empati ve bilişsel işlevler değerlendirilmiş. Pot kırmayı farketme (faux pas) testi uygulanmış. Şizofreni hastalarında daha çok negatif belirtilerle ilişki olmak üzere ZK performansının bozuk olduğu bildirilmiştir. Resim sıralama testi uygulanmış. ZK yetisinin şizofrenide sosyal işlevselliği yordadığı bildirilmiştir. Birinci ve ikinci derece bilişsel ve duygusal ZK testleri uygulanmış. Sosyal işlevsellik, negatif bulgular ve empati ile ZK performansı ilişkili bulunmuştur. Empati değerlendirilmiş. “Gözlerden zihin okuma” testi ve ima testi uygulanmış. ZK performansındaki bozukluğun empati yoksunluğuyla ilişkili olduğu bildirilmiştir. Pot kırmayı fark etme (faux pas) testi uygulanmış. Şizofreni hastalarında pot kırmayı fark etme testlerinde belirgin bozukluk gözlenmiştir. Murphy (2006) Bora ve ark. (2006) Bertrand ve ark. (2007) 36 ilk atak şizofreni, 25 sağlıklı kontrol Bora ve ark. (2007) 58 şizofreni hastası Martino ve ark. (2007) 21 remisyonda şizofreni, 15 sağlıklı kontrol Brüne ve ark. (2007) 38 şizofreni, 29 sağlıklı kontrol ShamayTsoory ve ark. (2007c) 26 şizofreni, 31 sağlıklı kontrol Bora ve ark. (2008b) 30 şizofreni, 30 sağlıklı kontrol Varga ve ark. (2008) 17 şizofreni, 17 sağlıklı kontrol 23 Bell ve ark. (2009) 151 şizofreni ve şizoaffektif bozukluk hastası Yürütücü işlevler, sözel akıcılık, dikkat, çalışma belleği, bilgi işleme hızı ve düşünce bozukluğu değerlendirilmiş. Akıl yürütme testi uygulanmış. Nörobilişsel işlevlerin sosyal bilişi etkilediği ve sosyal biliş bozukluğunun da rehabilitasyon için olumsuz bir gösterge olabileceği bildirilmiştir. Bailey ve Henry (2009) 20 şizofreni, 30 sağlıklı kontrol Yürütücü işlevler ve kendilik algısı değerlendirilmiş. Kendilik algısı ve ZK testleri uygulanmış. Achaval ve ark. (2010) 20 şizofreni hastası, 20 hasta olmayan birinci derece akraba, 20 sağlıklı kontrol MMSE, Yüz tanıma testi ve Frontal değerlendirme bataryası uygulanmış. Hikaye anlama, pot kırmayı fark etme testleri, Yüzden duygu tanıma testi, Gözlerden zihin okuma testi uygulanmış. Mier ve ark. (2010) 16 ilaç kullanan şizofreni hastası, 16 sağlıklı kontrol fMRI yapılmış. Duygu tanıma ve emosyonel ZK testleri uygulanmış. Koelkebeck ve ark. (2010) 23 ilk atak şizofreni, 23 sağlıklı kontrol Hareket eden şekillerle uygulanan video temelli ZK testleri (Frith Happe animasyonları) uygulanmış. Sparks ve ark. (2010) 30 ayaktan şizofreni/ şizoaffektif bozukluk hastası, 25 sağlıklı kontrol 30 şizofreni, 75 sağlıklı kontrol Mizaç özellikleri, sözel IQ, sözel bellek performansı, pozitif belirtiler ve akıl yürütme becerisi değerlendirilmiş. Empati ve sosyal işlevsellik değerlendirilmiş. Hastalar kontrol grubuna göre daha kötü ZK performansı sergilemiş fakat selfperspektif inhibisyon testlerinde belirgin bozukluk göstermemiştir. Şizofreni hastlarında self-perspektif inhibisyon testlerinden çok, başkalarının ne düşündüğünü anlama bozukluğunun ZK performansında daha etkili olduğu düşünülmüştür. Şizofreni hastalarının hikaye anlama, pot kırmayı fark etme testlerinde, birinci derece akrabaların yüzden duygu tanıma, gözlerden zihin okuma ve pot kırmayı fark etme testlerinin sosyal bileşeninde daha bozuk performans sergiledikleri bildirilmiştir. Hastalar ve birinci derece yakınlarının sosyal bilişte benzer fakat tümüyle aynı olmayan kusurlar sergiledikleri belirtilmiştir. Hastalar her iki testte de bozuk performans göstermiştir. Bu sırada yapılan nörogörüntüleme çalışmasında sol amigdala ve sağ süperior temporal sulkusta hiperaktivite gözlenmiştir. Diğer değişkenlerden bağımsız olarak, hastalarda ZK performansları bozuk bulunmuştur. Yüzden duygu tanıma ve Sosyal ilişkilerde farkındalık testi uygulanmış. Şizofreni hastaları tüm testlerde düşük performans göstermişler, sarkazmı anlamadaki bozukluk işlevsellik bozukluğu ve düşük empati düzeyiyle ilişkili bulunmuştur. Duygu tanıma ve WYZÖ-R yargılama alt testi uygulanmış. Birinci ve ikinci derece ZK, imayı anlama testleri uygulanmış. Özellikle ikinci derece ZK testlerine doğru yanıt vermenin, analitik akıl yürütme yetisine bağlı olduğu bildirilmiştir. Klinik ve demografik veriler toplanmış, Sosyal işlevsellik, ZK testleri uygulanmış. Hasta grubu çoğu ZK ve bazı nöropsikolojik testlerde kontrol grubuna göre düşük performans göstermiştir. Ziv ve ark. (2011) Kosmidis ve ark. (2011) 28 şizofreni, 30 sağlıklı kontrol Pozitif ve negatif belirtiler değerlendirilmiş, nöropsikolojik testler uygulanmış. 24 Bozikas ve ark. (2011) 36 şizofreni, 30 sağlıklı kontrol WKET Çalışma belleği Dikkat İz sürme testi-A Dil yetisi (WAIS III dilbilgisi) 1. ve 2. derece ZK testleri uygulanmış. Pentaraki ve ark. (2012) 21 şizofreni hastası ve onların etkilenmemiş anne ve babaları ile 21 sağlıklı kontrol ve onların anne ve babaları Stroop testi, Genel entelektüel kapasite (Standard Progressive Matrices Test Plus) uygulanmış. Birinci ve ikinci derece hikaye anlama testleri uygulanmış. Diğer bilişsel bozukluklar kontrol edildiğinde hasta grubu, özellikle ikinci derece testlerde olmak üzere düşük ZK performansı sergilemişlerdir. Bu bulgular şizofrenide ZK bozukluğunun çekirdek bir belirti olduğu ve hastaların diğer bilişsel işlev bozukluklarından görece bağımsız olduğu belirtilmiştir. Hastalar, birinci ve ikinci derece ZK testlerinde, etkilenmemiş yakınları yalnızca 2. derece ZK testlerinde bozuk performans göstermişlerdir. Hasta yakınlarının performansları genel entellektüel yetilere bağımlı bulunmuştur. Birinci derece testlerde bozuk performans gösteren hastaların performansları diğer bilişsel işlevlerle ilişkili bulunmuştur. Hastalardaki ZK bozukluklarının diğer bilişsel işlevlerden bağımsız olmadığı bildirilmiştir. 2.2.2. Bipolar Bozuklukta Zihin Kuramı Yakın zamana kadar bipolar bozukluk hastalarının akut atak dışında nörobilişsel açıdan fazla etkilenmemiş oldukları ve bu yönleriyle şizofreniden hem nozolojik açıdan, hem de gidiş ve sonlanım açısından ayrıldıkları düşünülmekteydi (Hawkins ve ark., 1997; Rossi ve ark., 2000; Green 2006). İlerleyen dönemde bipolar bozukluk hastalarında bellek, dikkati sürdürme, sözel akıcılık ve psikomotor hız gibi bilişsel alanlarda bozukluklar saptanmıştır (Rubinsztein, 2000; Quraishi ve Frangou, 2002; Bora ve ark., 2005; Robinson ve ark., 2006; Jabben ve ark., 2009). Bipolar bozukluk hastalarında çeşitli bilişsel işlevlerde bozuklukların saptanmasının ve şizofrenide ZK bozukluklarının sürekli bir özellik olduğunun gösterilmesinin ardından bipolar bozukluk hastalarında da ZK bozuklukları araştırılmaya başlanmıştır. Bu alandaki ilk çalışmalar şizofreni hastalarıyla karşılaştırmalı olarak yapılmış, daha sonra yalnızca bipolar bozukluk hastalarıyla çalışılmıştır. Bipolar bozukluk hastalarında bilişsel işlev bozukluklarına ek olarak ZK performansını da inceleyen ilk çalışma Doody ve arkadaşları (1998) tarafından yapılmış, şizofreni ve bipolar bozukluk hastaları birinci ve ikinci derece ZK testleri ile değerlendirilmiştir. Bu çalışmanın sonucunda bipolar bozukluk hastalarının performansının şizofreni hastalarına göre daha iyi olduğu bildirilmiştir. Daha sonra yapılan çalışmalar, yine şizofreni hastalarıyla bipolar bozukluk hastalarını ve alkol 25 kullanan ve kullanmayan, atak ve remisyon döneminde olan bipolar bozukluk hastalarının bilişsel işlevlerini birbirleriyle karşılaştırmıştır (Addington ve Addington, 1998; Van Gorp ve ark., 1998; Sarfati ve ark., 1999; Quraishi ve Frangou, 2002). Bu çalışmaların ortak sonucu bipolar bozukluk hastalarının sağlıklı kontrollerden kötü, şizofreni hastalarından iyi performans gösterdikleri ve ağırlıklı olarak ZK bozukluklarının sürekli bir belirteç olmaktan çok durumsal bir belirteç olduğu görüşüdür. Bu alanda önem taşıyan ilk çalışma Kerr ve arkadaşları (2003) tarafından yapılmıştır. Bipolar bozukluğun depresif, manik ve ötimik evrelerindeki hastalarla cinsiyet açısından eşleştirilmiş sağlıklı kontrollerin karşılaştırıldığı çalışmada, manik ve depresif atak dönemindeki bipolar bozukluk hastalarında, özellikle ikinci derece ZK testlerinde bozukluk bulunurken, remisyondaki bipolar bozukluk hastalarında ZK becerileri normal bulunmuştur. Remisyon dönemindeki hastalar ve sağlıklı kontrollerin karşılaştırıldığı bir başka çalışmada, remisyondaki hastalarda ikinci derece ZK testlerinde belirgin bozukluk saptanmıştır. Hastaların, duygudurum epizodundan iyileşmiş olsalar da, zihin okuma kapasitesindeki eksiklik nedeniyle sosyal uyumda zorluk yaşayabilecekleri sonucuna varılmıştır (Inuoe ve ark., 2004). Daha sonra yapılan çalışmalarda ötimik bipolar hastalarda ZK bozukluğu, diğer bilişsel işlev bozukluklarıyla kısmen ilişkili bulunmuştur (Olley ve ark., 2005; Bora ve ark., 2005). Marjoram ve arkadaşlarının (2005) çalışmasında ise hem şizofreni hastalarında, hem de psikotik bulgulu duygudurum bozukluğu hastalarında ZK’de bozulma saptanmıştır. ZK’deki bozulmanın, hastalıktan bağımsız olarak sanrı ve varsanıların varlığıyla ilişkili olduğu yorumunda bulunulmuştur. Ötimik bipolar bozukluk hastalarının sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığı pek çok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaların ortak sonuçları, hasta grubunun iyilik döneminde olsalar bile ZK testlerinde sağlıklı kontrollere göre performanslarının bozuk olduğu yönündedir (Lahera ve ark., 2008; Malhi ve ark., 2008; Kim ve ark., 2009; Shamay-Tsoroy ve ark., 2009; Montag ve ark., 2010; Wolf ve ark., 2010). Bipolar bozuklukta ZK ve bilişsel belirtileri inceleyen çalışmaların ayrıntıları Tablo 3’te sunulmuştur. 26 Yapılan çalışmaların sonuçları birlikte değerlendirildiğinde ZK bozukluğunun, bipolar bozuklukta da şizofrenide olduğu gibi sürekli bir özellik olduğu düşünülmektedir (Bora ve ark., 2009). Yürütücü işlev kusuru ve ZK bozukluğunun bipolar bozuklukta endofenotip oldukları konusu tartışmalıdır. Bora ve arkadaşları (2005) ZK bozukluğunu hafif duygudurum belirtileri, serum lityum düzeyi, geçirilen atak sayısı ve diğer süreğenlik göstergeleri ile ilişkili bulmamıştır. Bu çalışmanın sonuçları ZK bozukluğunun ötimik bipolar hastalarda süreklilik gösteren bir durum olduğunun ilk kanıtı olarak gösterilebilir. Ötimik bipolar hastalarda ZK bozukluğunun, şizofrenide olduğu gibi sosyal ve mesleki işlevsellikle ilişkili olup olmadığını inceleyen iki çalışma vardır. Olley ve arkadaşları (2005) ZK bozukluğuyla işlevsellik arasında ilişki bildirmezken, Lahera ve arkadaşlarının (2012) çalışmasında bipolar hastaların işlevsellik kaybında ZK bozukluklarının önemli rol oynayabileceği bildirilmiştir. Bipolar bozuklukta ZK performansının, sosyal işlevsellik, klinik belirtiler ve hastalık dönemleri ile ilişkisini inceleyen, sağlıklı kontrol ve/veya başta şizofreni hastaları olmak üzere diğer psikiyatrik hastalarla karşılaştırıldığı pek çok çalışma bulunmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalar, daha çok işlevsellik kaybı ile ZK ilişkisine yoğunlaşmış olmakla birlikte ZK bozukluklarının bu hastalarda durumsal mı yoksa sürekli bir belirteç mi olduğu konusu halen tartışmalıdır. Bu konuda yeni araştırmalara gereksinim olduğu bildirilmektedir. Ayrıca, şizofrenide içgörü ile ZK ilişkisi değerlendirilmiş ve ilişkili olabileceği yönünde bulgular elde edilmiş olmasına karşın, bipolar hastalarda içgörü ve ZK ilişkisini araştıran çalışma bulunmamaktadır 27 Tablo 3. Bipolar Bozuklukta Bilişsel İşlevler ve Zihin Kuramını İnceleyen Çalışmaların Özetleri Çalışma Doody ve ark. (1998) Addington ve Addington 1998 Sarfati ve ark. (1999) Kerr ve ark. (2003) Örneklem 28 şizofreni, 10 bipolar hasta, 18 hafif öğrenme güçlüğü vakası, 18 öğrenme boz+ şizofreni, 20 sağlıklı kontrol 40 ötimik bipolar, 40 şizofreni, 40 sağlıklı kontrol 25 şizofreni (15‘inde dezorganizasyon belirtileri olan), 10 manik hasta, 15 sağlıklı kontrol 20 bipolar depresif, 15 bipolar manik, 13 remisyonda hasta ve 15 sağlıklı kontrol Inuoe ve ark. (2004) 50 remisyonda depresyon (unipolar ve bipolar), 50 sağlıklı kontrol Olley ve ark. (2005) 15 ötimik bipolar, 13 sağlıklı kontrol Bora ve ark. (2005) 43 ötimik bipolar, 30 sağlıklı kontrol Diğer Testler IQ testi ve PANNS uygulanmış. Kullanılan ZK testi Birinci ve ikinci derece ZK testleri uygulanmış. Sonuçlar Şizofreni tanısı olan gruplar, diğer gruplarla karşılaştırıldığında ikinci derece ZK testlerinde daha düşük performans sergilemiştir. PANNS ve Sürekli performans testi kullanılmış. Yüzden duygu tanıma testi uygulanmış. Bipolar hastalar sağlıklı kontrollerden daha kötü, şizofreni hastalarından daha iyi performans göstermiştir. PANNS uygulanmış. 14 ZK karikatürü gösterilmiş ve karikatürlerdeki insan çiziminin amacının ne olabileceğiyle ilgili sorular sorulmuştur. Dezorganize şizofreni hastaları diğer üç gruba göre ZK testlerinde bozuk performans göstermişler, diğer gruplar arasında fark bulunmamıştır. ZK bozukluklarının sürekli bir belirteç olmaktan çok durumsal bir belirteç olduğu yorumunda bulunulmuştur. İlaç kullanımı var. Beck depresyon envanteri, Beck mani derecelendirme ölçeği uygulanmış, bellek değerlendirilmiş. Tüm hastalar ilaç kullanıyormuş. IQ testi ve Hamilton depresyon derecelendirme ölçeği uygulanmış. Hamilton depresyon ve Young mani derecelendirme ölçekleri, Sözel akıcılık, Stroop testi uygulanmış, Sosyal ve mesleki işlevsellik değerlendirilmiş. Rey işitsel öğrenme testi, Hayvan ismi akıcılığı testi, WKET, İz sürme testi, Sürekli performans testi (CPT) kullanılmış. Birinci ve ikinci derece yanlış inanç ve aldatma testleri uygulanmış. Manik ve depresif atak dönemindeki bipolar bozukluk hastalarında, özellikle ikinci derece ZK testlerinde bozukluk bulunurken, remisyondaki bipolar bozukluk hastalarında ZK becerileri normal bulunmuştur. Birinci ve ikinci derece yanlış inanç testleri uygulanmış. Hasta grubu ikinci derece yanlış inanç testlerinde kötü performans göstermişlerdir. Hastaların, duygudurum epizodundan iyileşmiş olsalar da, zihin okuma kapasitesindeki eksiklik nedeniyle sosyal uyumda zorluk yaşayabilecekleri yorumunda bulunulmuştur. Öykü anlama ve karikatür anlama testleri uygulanmış. Hasta grubunda ZK test performansları kontrol grubuna göre daha bozuk bulunmuştur. Ancak ZK bozukluğu sosyal ve mesleki işlevsellikle ilişkili bulunmamıştır. “Gözlerden zihin okuma” testi, İmayı anlama ve Yüzler testi uygulanmış. Ötimik durumdaki bipolar hastaların zor ZK testlerinde bozukluk gösterebildikleri ve bu duruma yürütücü işlevler ve diğer bilişsel bozuklukların katkısının kısmi olduğu bildirilmiştir. 28 15 şizofreni, 15 affektif psikoz, 15 sağlıklı kontrol 75 ötimik bipolar (42 sinde psikotik belirti öyküsü var, 33 ünde yok), 48 sağlıklı kontrol İlaç kullanımı var. “Gözlerden zihin okuma” testi uygulanmış. Hem şizofreni hastalarında, hem de psikotik bulgulu affektif hastalarda ZK bozuk bulunmuştur. Young mani ve Hamilton depresyon derecelendirme ölçekleri, SADS, “Asarnow's Span of Apprehension” Test ve WKET kullanılmış. İnanç, aldatma ve çifte anlam testleri ve kontrol öykülerinden oluşan 16 öykülük ZK testleri uygulanmış. Martino ve ark. (2008) 50 ötimik bipolar, 30 sağlıklı kontrol Yüzden duygu tanıma testi uygulanmış. Malhi ve ark. (2008) 20 ötimik bipolar, 20 sağlıklı kontrol Young mani ve Hamilton depresyon derecelendirme ölçekleri kullanılmış. Tüm hastalar ilaç kullanıyormuş. fMRI yapılmış. Psikotik belirti öyküsü olan ve olmayan hastaların ZK performansları benzer ve her iki grubunki sağlıklı kontrollere göre bozuk bulunmuştur. Hasta grubunda genel bilişsel işlev düşüklüğü de saptanmış ve bu durumun ZK bozukluğunu kısmen açıklayabileceği bildirilmiştir. ZK bozukluğunun “psikoz” için sürekli bir belirteç değil durumsal bir belirteç olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Bipolar hastalar sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında “korku” ve “tiksinme”yi fark etmede düşük performans sergilemiştir. Schenkel ve ark. (2008) 26 çocukluk çağı bipolar bozukluk vakası (ort. 13 yaş), 20 sağlıklı kontrol 14 ötimik bipolar, 14 sağlıklı kontrol Young mani derecelendirme ölçeği, Çocukluk çağı depresyon ölçeği, K-SADS uygulanmış. Affektif öykü testi (olumlu/olumsuz/ nötral) ve İmayı anlama testi uygulanmış. fMRI yapılmış. Young mani ve Hamilton depresyon derecelendirme ölçekleri kullanılmış. Serum ilaç düzeyleri ölçülmüş. Bilişsel esneklik ve Duygu tanıma testleri uygulanmış. Young mani ve Hamilton depresyon derecelendirme ölçekleri, PANNS ve Düşünce, Dil ve İletişim Ölçeği kullanılmış. Yüzden duygu tanıma testi uygulanmış. Bipolar grupta, duygu tanımada uzamış reaksiyon zamanı ve ayna nöron sisteminde azalmış aktivasyon bulunmuştur. Pot kırmayı farketme (faux pas) testi uygulanmış. Hasta grubunun ZK testleri kontrollere göre bozuk bulunmuştur. Bilişsel ZK ve empati bozukluğunun seçici olarak gösterildiği ilk çalışmadır. Kullanılan ilaçların birbirinden faklı etkiye neden olmadığı bildirilmiştir. “Versailles-Situational Intention Reading” testi (çizimdeki kişinin amacının ne olabileceğiyle ilgili sorular sorulmuştur) ve ZK karikatürleri uygulanmış. Şizofreni grubu, sağlıklı kontrol ve depresyon grubuna göre belirgin düşük ZK performansı sergilemiştir. Mani grubu da sağlıklı kontrollere göre düşük performans sergilemiştir. Marjoram ve ark. (2005) Lahera ve ark. (2008) Kim ve ark. (2009) ShamayTsoroy ve ark.(2009) 19 ötimik bipolar, 20 sağlıklı kontrol Bazin ve ark. (2009) 15 şizofreni, 12 depresyon, 15 mani, 15 sağlıklı kontrol Hareket eden şekillerle uygulanan video temelli ZK testleri (Frith Happe animasyonları) uygulanmış. 29 Nörogörüntüleme çalışmasının sonuçlarına göre bipolar hastalar zihinselleştirmede eksiklik yaşamakta ve diğerlerinin duygu ve niyetlerini anlamadaki zorlukları nedeniyle sosyal işlevsellikte bozukluk sergileyebilmektedirler. Ek olarak kendi belirtileri ve hastalıklarını değerlendirme yetileri de etkilenebilmektedir. Ötimik bipolar hastalarda ZK testleri sırasında sağlıklı kontrollere göre sol anterior singulat korteks, bilateral kuneus ve prekuneusta azalmış aktivasyon bulunmuştur Hasta grubu ZK testlerinde kontrol grubuna göre belirgin düşük performans sergilemiştir. Daha küçük yaşta hastalık başlangıcı ve manik belirtiler daha düşük ZK performansıyla ilişkili bulunmuştur. Montag ve ark. (2010) 29 ötimik bipolar, 29 sağlıklı kontrol Geçirilen atak sayıları incelenmiş, Young mani ve Hamilton depresyon derecelendirme ölçekleri, IQ testi ve İşitsel öğrenme testi uygulanmış. Video temelli ZK testleri (Videodan sonra karakterin ne hissettiği sorulmuştur) uygulanmış. Diğer temel bilişsel işlevlerden bağımsız olarak, hasta grubunda ZK bozuk bulunmuştur. Geçirilen manik atak sayısı ile ZK bozukluğu arasında ilişki saptanmıştır. Sosyal biliş bozukluğunun, bipolar bozukluk hastalarının kalıcı bilişsel kusurları ve dolayısıyla hastalık seyrinde önemli rol oynadığı bildirilmiştir. Wolf ve ark. (2010) 33 bipolar I (12 depresyon, 10 mani, 11 remisyonda hasta), 29 sağlıklı kontrol IQ testi, Yürütücü işlevler (WKET, Zoo Map Test), Young mani ve Hamilton depresyon derecelendirme ölçekleri uygulanmış. Bilgisayar aracılığıyla uygulanan 6 çizgi öykü kullanılmış. McKinnon ve ark. (2010) 14 bipolar (subsendromal belirtili) hasta, 14 sağlıklı kontrol Hastalık süresi saptanmış, Young mani ve Hamilton depresyon derecelendirme ölçekleri uygulanmış. Farklı sosyal durumları anlatan 8 senaryo ile birinci ve ikinci derece ZK testleri ve pot kırmayı farketme testi uygulanmış. Bipolar bozukluk grubu kontroller ile karşılaştırıldığında dönemden bağımsız olarak tüm ZK testlerinde düşük performans sergilemişlerdir. Hasta grupları birbirleriyle karşılaştırıldığında anlamlı farklılık bulunmamıştır. Yürütücü işlev bozukluğu, o anki duygudurum bipolar bozukluk hastalarındaki ZK bozukluğunu tam olarak açıklayamamakta, bu da bipolar bozuklukta ZK bozukluklarının ayrı bir özellik olabileceğini düşündürmektedir. Hasta grubu ikinci derece ZK testlerinde bozuk performans göstermiştir. ZK performansı hastalık süresi ve belirti şiddetiyle ilişkili bulunmuştur. Samamé ve ark. (2011) Ötimik bipolar hastalarda sosyal bilişi inceleyen çalışmaların gözden geçirmesi 21 remisyonda şizofreni hastası, 23 ötimik bipolar I, 27 sağlıklı kontrol Konstantako poulos ve ark. (2011) Simon ve ark. (2011) Bipolar hastalardaki ZK bozukluklarını inceleyen çalışmaların gözden geçirilmesi Martino ve ark. (2012) 81 ötimik (45 bipolar I ve 36 bipolar II) hasta, 34 sağlıklı kontrol IQ testi uygulanmış, Dikkat, İşlem hızı, çalışma belleği, öğrenme ve bellek işlevleri, yürütücü işlevler değerlendirilmiş. Young mani ve Hamilton depresyon derecelendirme ölçekleri, Sözel bellek, İz sürme testi A uygulanmış, dikkat, yürütücü işlevler, işlevsellik değerlendirilmiş, ilaç kullanımı ile ilgili bilgiler sunulmuş. ZK testleri uygulanmış. Pot kırmayı farketme (faux pas) testleri, “Gözlerden zihin okuma” testi, “Yüzden duygu tanıma” testi uygulanmış. 30 Remisyondaki bipolar hastalarda duygu işleme ve ZK bozuklukları bulunmaktadır. Ancak bu durumun nörobilişsel işlevler ya da ilaç kullanımıyla ilişkisi net değildir Hem bipolar bozukluk hem şizofreni hastaları genel bilişsel işlev testlerinde sağlıklı kontrollere göre düşük puanlar almışlar, ancak ZK testlerinde kontrollerden farklı performans sergilememişlerdir. ZK’nin şizofreni ve bipolar bozukluk için sürekli bir özellik olmadığı yorumunda bulunulmuştur. Bipolar bozuklukta yalnızca atak döneminde değil, ötimik dönemde de ZK bozuklukları olduğunu söyleyen pek çok çalışma vardır. Ancak belirti düzeyi ve yürütücü işlev performansları-ZK ilişkisi incelendiğinde sonuçlar tartışmalıdır. ZK’nın sürekli bir belirteç olmaktan çok durumsal bir belirteç olduğu görüşü ağırlık kazanmaktadır. Nörobilişsel yetiler ve ilaç kullanımı kontrol edildiğinde, hastalar ve kontrol grubu arasında ZK testleri ve korkuyu tanıma arasında fark gözlenmemiştir. “Yüzden duygu tanıma” ve ZK testlerindeki bozukluklar, dikkat, yürütücü işlevler ve ilaç kullanımından kısmen etkilenmektedir. Lahera ve ark. (2012) 39 ötimik bipolar(yüksek ve düşük işlevsellik düzeyine göre ayrılmışlar), 39 sağlıklı kontrol Young mani ve Hamilton depresyon derecelendirme ölçekleri uygulanmış, işlevsellik, dikkat ve yürütücü işlevler değerlendirilmiş. Pot kırmayı farketme (faux pas) ve Yüzen duygu tanıma testi uygulanmış. Her iki bipolar grup sağlıklı kontrollere göre, düşük işlevselliği olan grup da yüksek işlevselliği olan gruba göre ZK testlerinde düşük performans sergilemişlerdir. Bipolar hastaların işlevsellik kaybında ZK bozukluklarının önemli rol oynayabileceği bildirilmiştir. 2.3. Şizofreni ve Bipolar Bozukluk İlişkisi Son yıllarda şizofreni ve bipolar bozukluğun sınıflandırılmasıyla ilgili tartışmalar, genetik bulgular ışığında artmaktadır (Bora, 2009). Birçok çalışmada şizofreni ve belirtili bipolar bozukluk hastalarında gözlenen benzerlikler pek çok şekilde açıklanabilir. Bazı yazarlara göre şizofreni ve bipolar bozukluk farklı hastalıklar değildir (Crow, 1991). Bora ve arkadaşlarının (2009) çalışmasında ZK’nin bipolar bozukluk ve şizofreni spektrum bozuklukları için sürekli bir belirteç olup olmadığı incelenmiş ve ZK bozukluğunun şizofreninin başlangıcından itibaren bulunduğu, daha hafif bir şekilde remisyonda da sürdüğü, yüksek riskli popülasyonda, diğer psikotik hastalıklarda ve bipolar bozuklukta da gözlendiği bildirilmiştir. Bu bulgular ışığında ZK bozukluklarının tüm major psikozlar için sürekli bir belirteç olduğu düşünülebilir. 2.4. Psikotik Bireylerde ZK Bozukluklarının Bilişsel İşlevlerle İlişkisi ZK bozuklukları yalnızca psikozun akut fazında gözlenmemekte, remisyon döneminde de sürmektedir. Bu durumda bir diğer önemli nokta ZK bozukluğunun sürekli bir bilişsel durum olup olamayacağı tartışmasıdır. Yürütücü işlevler, çalışma belleği gibi bilişsel yetilerin ZK performansını etkileyebileceği bildirilmiştir (Harrington ve ark. 2005; Brüne, 2005; Bora ve ark., 2006; Pickup, 2008). Ek olarak, frontal lobla ilişkili bilişsel yetilerin şizofreni ve bipolar bozukluğun endofenotipi olabileceği görüşünü destekleyen bulgular vardır (Johnson-Selfridge ve Zalewski 2001; Bora ve ark., 2009). ZK bozuklukları, hem şizofreni hem bipolar bozukluk hastalarında gözlenen daha 31 genel bilişsel bozukların sonucu olabilir (Oltmanns ve Neale 1978; Serper 1993; Fleming ve Green, 1995) ya da her iki hastalıkta da sık görülen belirtilerle ilişkili olabilir (Andreasen, 1979; Goodwin ve Jamison 1990). Psikotik bireyler yalnızca nörobilişsel bozukluklar değil, sosyal biliş, duygu işlemleme, sosyal algı, mentalizasyon ve sosyal bilgi alanlarında da bozukluk sergilemektedirler. Nörobilişsel ve sosyal bilişsel bileşenlerin, farklı alanlardaki sorundan mı kaynaklandığı yoksa her ikisinin de kökeninde örtüşen bir faktör mü olduğu netlik kazanmamıştır (van Hooren ve ark., 2008). Bilişsel bozukluklar ve zihinselleştirme bozukluğu ilişkisini daha ayrıntılı inceleyen çalışmalara gereksinim vardır. 2.5. Çalışmanın Dayanakları, Amacı ve Hipotezleri Şizofreni ve bipolar bozukluk birbirinden tamamen ayrı bozukluklar olmaktan çok, aynı psikoz spektrumunda kavramsallaştırılabilecek birbiri ile ilişkili bozukluklar gibi görünmektedir. Nöropsikolojik değerlendirmelerle saptanan ortak bilişsel kusurlar hem şizofreni hem bipolar bozukluk hastalarında bulunmakta ve endofenotip değeri taşımaktadır. Her iki bozuklukta, farklı bir bilişsel alan olan sosyal biliş ve ZK bozuklukları da bulunmaktadır. Şizofreni ve bipolar bozukluk hastalarında ZK performansının sosyal işlevsellik düzeyini öngörebileceği bildirilmiştir (Brüne ve ark., 2007; Shamay-Tsoory ve ark., 2007c; Sparks ve ark., 2010; Lahera ve ark., 2012). Bu hasta grubunda içgörü bozukluğu da sık görülen bir durumdur. Şizofrenide hastalığa farkındalık için ZK yetisinin önemli olabileceğini gösteren ilk kanıtlar 2007 yılında Bora ve arkadaşları tarafından sunulmuştur ancak bu sonucun başka gruplar tarafından da incelenmesi gerekliliği bildirilmiştir (Bora, 2009). İçgörü ve sosyal işlevsellikteki bozulmanın ZK bozukluğu ile ilişkili olduğu görüşünden (Bora, 2007, 2009) yola çıkılarak bu çalışmada hastaların işlevsellik ve içgörü düzeyleri diğer bilişsel işlevler ve ZK testleri ile birlikte ele alınarak değerlendirilmektedir. Dikkati sürdürme ve yürütücü işlevlerdeki bozuklukların ZK bozukluğuna aracılık ediyor olabileceğine dair bulgular nedeniyle bu çalışmada bu değişkenleri ölçmek 32 amacıyla yürütücü işlevler ve dikkat ile ilgili değerlendirmeler de yapılmıştır. ZK bozukluklarını hastalığın kronisitesiyle ilişkilendiren çalışmaların varlığı nedeniyle, değerlendirme yapılırken bu faktörler de göz önünde bulundurulmuştur. Bu çalışmaların ışığında belirti düzeyleri, kalıntı belirtiler, sosyodemografik değişkenler, hastalık başlangıç yaşı kontrol edilerek ZK bozukluğunun değerlendirildiği çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu çalışmada bu özellikler göz önünde bulundurularak değerlendirme yapılmıştır. Bu çalışmada remisyondaki şizofreni ve bipolar bozukluk hastalarında ve sağlıklı kontrollerde zihin kuramı işlevlerinin karşılaştırılarak değerlendirilmesi amaçlanmaktadır. Bu bozuklukların, dikkat ve diğer yürütücü işlev kusurları göz önünde bulundurularak, içgörü ve sosyal işlevsellik düzeyi ve tedaviye uyum ile ilişkisi incelenecektir. Çalışmanın hipotezleri; 1. Remisyondaki şizofreni, bipolar bozukluk ve sağlıklı kontrol gruplarının zihin kuramı performansları birbirinden farklıdır ve performanslar kötüden iyiye doğru, şizofreni, bipolar bozukluk ve sağlıklı kontrol sırasını izler. 2. Remisyondaki şizofreni ve bipolar bozukluk hastalarında ZK bozukluğu, IQ düzeyi, çalışma belleği, yürütücü işlev kusuru, hastalık şiddeti, kalıntı belirti miktarı ve tedavisiz geçen süreden bağımsızdır. 3. Remisyondaki şizofreni ve bipolar bozukluk hastalarında ZK bozukluğu içgörü azlığı, tedavi uyumsuzluğu ve sosyal işlev bozukluğunu yordar. 33 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Örneklem Çalışmanın örneklemi, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Polikiniği’ne ayaktan başvuran DSM-IV’e göre şizofreni veya bipolar bozukluk tanısı almış, en az üç aydır remisyonda olan, çalışmaya katılmayı kabul eden ve çalışmaya dahil edilme ölçütlerini karşılayan 30 bipolar bozukluk ve 30 şizofreni hastasından oluşmaktadır. Kontrol grubu ise hastalar ile benzer yaş, cinsiyet, eğitim ve IQ düzeyine sahip, birinci ve ikinci derece akrabaları arasında bipolar bozukluk ve/veya şizofreni öyküsü olmayan, bilişsel işlevleri etkileyebilecek sistemik ve/veya nörolojik hastalık geçirmemiş ve psikiyatrik hastalığı bulunmayan gönüllü sağlıklı kişilerden (30 kişi) oluşturulmuştur. Çalışma için, AÜTF Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Değerlendirme Komisyonu’ndan 19 Temmuz 2010 tarihinde onay alınmasını takiben veri toplanmaya başlanmıştır. Tüm katılımcılardan yazılı ve sözlü Bilgilendirilmiş Olur alınmıştır (Ek 1, Ek 2). 3.1.1. Hastalar İçin Çalışmaya Alınma Ölçütleri 1. Çalışmaya katılmayı kabul etme, 2. 18–65 yaş arasında olma, 3. En az 8 yıl eğitim görmüş olma, 4. Toplam IQ puanının 80 ve üzerinde olması, 5. En az 3 aydır remisyonda olma (Klinik Global İzlenim Ölçeği puanının 5 ve 5’in altında olması), 6. Bilişsel işlevleri etkileyebilecek başka bir sistemik/ nörolojik hastalığının olmaması (demans, epilepsi, parkinson hastalığı, bilinç kaybının eşlik ettiği kafa travması öyküsü). 34 3.1.2. Sağlıklı Kontroller İçin Çalışmaya Alınma Ölçütleri 1. Çalışmaya katılmayı kabul etme, 2. 18-65 yaş arasında olma, 3. En az 8 yıl eğitim görmüş olma, 4. Toplam IQ puanının 80 ve üzerinde olması, 5. Birinci ve ikinci derece yakınları arasında şizofreni ve/ veya bipolar bozukluk tanılı hasta bulunmaması, 6. Psikiyatrik hastalığı bulunmaması, 7. Bilişsel işlevleri etkileyebilecek sistemik ve/veya nörolojik hastalık geçirmemiş olması (demans, epilepsi, parkinson hastalığı, bilinç kaybının eşlik ettiği kafa travması öyküsü). 3.1.3. Hastalar ve Sağlıklı Kontroller İçin Çalışmadan Dışlanma Ölçütleri 1. Çalışmaya katılmayı kabul etmeme, 2. Bilinen epilepsi, parkinson hastalığı, demans ve bilinç kaybının eşlik ettiği kafa travması öyküsünün olması, 3. Gözlükle düzeltilemeyen görme bozukluğu / işitme kaybı olması, 4. Toplam IQ puanının 80’in atında olması, 5. (Hastalar için) Remisyonda olmama ve CGI (Klinik Global İzlenim Ölçeği) puanının 5’in üzerinde olması, 6. (Kontroller için) Son 3 ay içinde bilişsel işlevleri etkileyebilecek madde/ ilaç kullanma öyküsünün olması, 7. Kontroller için, herhangi bir psikiyatrik hastalığının bulunması (basit fobiler dışında), 8. Kontroller için, birinci ve ikinci derece akrabaları arasında şizofreni ve /veya bipolar bozukluk öyküsü olması. 35 3.2. Veri Toplama Araçları 3.2.1. Sosyodemografik ve Klinik Bilgi Formları Şizofreni ve bipolar bozukluk hastalarına ait sosyodemografik değişkenler, hastalık seyri ile ilgili temel bilgiler, her iki tanı grubu için hazırlanmış farklı iki form ile değerlendirilmiştir. Sağlıklı kontrollere ait üçüncü bir form ile de kontrol grubunun sosyodemografik ve varsa klinik bilgileri toplanmıştır (Ek 3, Ek 4, Ek 5). 3.2.2. DSM-IV Eksen-I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I) DSM-IV’e göre Eksen-I bozukluk tanısını araştırmak amacıyla kullanılan ve görüşmeci tarafından uygulanan yapılandırılmış bir klinik görüşme ölçeğidir. Altı modülden oluşmaktadır. DSM-IV Eksen-I’de yer alan 38 bozukluğu tanı ölçütleriyle, 10 tanesini ise tanı ölçütleri olmadan araştırmakta ve uygulama ortalama 25-60 dakika sürmektedir. First ve arkadaşları (1997) tarafından geliştirilen ölçeğin Türkçe’ye uyarlanması ve güvenilirlik çalışması Özkürkçügil ve arkadaşları (1999) tarafından yapılmıştır. Çalışmaya katılan hastaların şizofreni ve bipolar bozukluk tanılarını doğrulamak, ek psikiyatrik tanı varlığını araştırmak, sağlıklı kontrol grubunun ise psikiyatrik tanıları olup olmadığını değerlendirmek amacıyla kullanılmıştır. 3.2.3. Wechsler Yetişkinler için Zekâ Ölçeği-Revize Form (WYZÖ-R) Wechsler Yetişkinler için Zeka Ölçeği-Revize Form (WYZÖ-R) (Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised), Wechsler (1981) tarafından geliştirilmiş, yetişkinlerin zeka düzeyini ölçmek amacıyla kullanılan bir testtir. İçeriğindeki alt testlerin özellikleri nedeniyle nöropsikolojik değerlendirmede de yaygın olarak kullanılmaktadır. Genel bilgi, sayı dizisi, aritmetik, yargılama, benzerlikler, resim 36 tamamlama, resim düzenleme, küplerle desen, parça birleştirme, şifre bulma alt ölçeklerinden oluşmaktadır. WYZÖ-R araştırmaya katılan deneklerin sözel, performans ve toplam IQ düzeylerinin belirlenmesi, grupların genel nörobilişsel işlevler bakımından benzeştirilmiş deneklerden oluşturulması ve IQ puanı 80’in altında olan ya da gruplar arasında benzeştirilmeye engel olacak denli farklı IQ puanlarına sahip olan deneklerin çalışmadan çıkarılması amacıyla kullanılmıştır (Ek 6). 3.2.4. Wisconsin Kart Eşleme Testi (WKET) Wisconsin Kart Eşleme Testi ilk kez Berg (1948) tarafından geliştirilmiştir. Soyut düşünme, çevresel değişimlere göre yanıtı değiştirebilme, hedefe yönelik hareketi planlama, zihinsel esneklik gibi yürütücü işlevleri değerlendirme amacıyla kullanılan klinik nöropsikolojik araç olarak yaygın kullanıma sahip bir testtir. Soyut düşünme yeteneğinin yanı sıra bir bozukluk varsa hangi alandan kaynaklandığıyla ilgili de veri sağlar (perseverasyon, seti sürdürmede güçlük…). Ayrıca, frontal bölgeyi ilgilendiren hasar durumuna özgü duyarlılık gösteren nadir testlerden biridir. Test, değişik şekil, renk ve sayılar içeren kartlardan oluşmaktadır. Denekten kartları farklı özelliklerine göre sınıflaması istenir. Gruplama kriterleri deneğe herhangi bir bilgi verilmeksizin değiştirilir ve deneğe yanıtlarının doğru ya da yanlış olduğu söylenir. Doğru yanıt sayısı ve perseverasyona yatkınlık ölçülür. Tamamlanan kategori sayısı, toplam hata sayısı, perseveratif hata sayısı ve oranı hesaplanır. Yetişkinler için Wisconsin Kart Eşleme Testinin Türkçe’ye uyarlama çalışması Karakaş (2004) tarafından yapılmıştır (Ek 7). 3.2.5. İşitsel Üçlü Sessiz Harf Sıralaması Testi İşitsel Üçlü Sessiz Harf Sıralaması Testi (İÜSHST) (Auditory Consonant Trigram Test-ACT) amacı yetişkinlerde kısa süreli belleği, bölünmüş dikkati ve bilgi işleme kapasitesini ölçmek olan bir testtir (Brown 1958, Peterson ve Peterson 1959). 37 Çalışma belleğini değerlendirir. Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalışması Anıl ve arkadaşları (2003) tarafından yapılmıştır. Değerlendirmede sıfır, üç, dokuz ve onsekizinci saniyelerde üçlü harf dizinlerinden doğru hatırlanan harf sayılarının toplamı kullanılır. Bu toplamın artması çalışma belleği işlevinin yüksek olduğunu gösterir. En fazla 60 puan alınabilir. Testin uygulanması ortalama 20 dakika sürmektedir (Ek 8). 3.2.6. ZK Testleri Çalışmada ZK becerilerini değerlendirmek amacıyla üç adet birinci derece ve iki adet ikinci derece ZK testi ile, iki hikayeden oluşan bir imayı anlama testi (hinting) ve iki hikayeden oluşan bir pot kırmayı fark etme testi (faux pas) kullanılmıştır. Bu testler kısa öykülerden ve bu öykülerle ilgili sorulardan oluşmaktadır. Öykülerin sonunda deneklere zihin kuramı becerilerini değerlendiren sorular sorulmaktadır. Doğru yanıtlanan soru sayısı, kişinin ZK performans düzeyini göstermektedir (Ek 9). 3.2.6.1. Birinci Derece ZK Testi Bu çalışmada kullanılan birinci derece ZK’nı (ZK-1) değerlendiren ilk testte Frith ve Corcoran tarafından kullanılan altı öyküden 2 tanesi seçilmiştir. Bu testlerde öykü ile ilgili bir doğrulama sorusu, bir bellek sorusu, bir de karakterin durum hakkındaki yanlış inancını sorgulayan zihin kuramı sorusu bulunmaktadır (Frith ve Corcoran 1996). Bu çalışmada kullanılan birinci derece ZK testlerinin ikincisi Perner and Wimmer (1985) tarafından kişilerin düşünce süreçlerini değerlendirmede kullanmak üzere geliştirilmiştir. Daha sonra Baron-Cohen ve arkadaşları (1989, 1997a, 1997b) bu testlerin otizm tanılı hastalarda da kullanılabileceğini bildirmiştir. Öyküler okunduktan sonra isimlendirme, hatırlatıcı sorular, doğrulama, gerçeklik ve bellek sorularıyla deneklerin öyküyü kavrama ve doğru değerlendirme yapabilme becerileri ölçülmektedir. İsimlendirme ve hatırlatıcı sorular ana tepkideki bellek etkisini 38 anlamak amacıyla sorulmaktadır. Öyküler, denekler gereksinim duyduklarında tekrar okunmaktadır. Doğru yanıtlar 1, yanlış yanıtlar 0 puan değerindedir. Puanın yüksekliği ZK becerileri ile doğru orantılıdır. 3.2.6.2. İkinci Derece ZK Testi İkinci derece ZK’nı (ZK–2) değerlendirmek için kullanılan ilk testte Bowler tarafından geliştirilen kısa öyküler, uyarlama yapılarak kullanılmıştır (Bowler 1992). İki farklı öykü kullanılmasının amacı iki öyküden veri toplamak ve Bowler’ın da belirttiği gibi öyküdeki kişiliklerin özelliklerini değiştirerek odaklaşılan farklı niteliklerin (yer, kişi, durum gibi) yargılamayı etkileyip etkilemediğini de görmektir. Öyküler okunduktan sonra isimlendirme, hatırlatıma, doğrulama, gerçeklik ve bellek sorularıyla deneklerin öyküyü kavrama ve doğru değerlendirme yapabilme becerileri ölçülmektedir. İsimlendirme ve hatırlatıcı sorular ana tepkideki bellek etkisini anlamak amacıyla sorulmaktadır. Öyküler denekler gereksinim duyduklarında tekrar okunmaktadır. İkinci derece ZK’nı değerlendiren ikinci testte Frith ve Corcoran tarafından kullanılan altı öyküden 1 tanesi seçilmiştir. Bu testlerde öykü ile ilgili bir gerçeklik sorusu, bir bellek sorusu, bir de, bir karakterin bir başka karakter hakkındaki yanlış inancını sorgulayan zihin kuramı sorusu bulunmaktadır (Frith ve Corcoran 1996). Doğru yanıtlar 1, yanlış yanıtlar 0 puan değerindedir. Puanın yüksekliği ZK becerileri ile doğru orantılıdır. 3.2.6.3. İmayı Anlama Testi Doğrudan olmayan sözel ifadelerin altında yatan gerçek niyetleri anlayabilme yeteneğini ölçmeyi hedefleyen bu test Corcoran ve arkadaşları (1995) tarafından geliştirilmiştir. Orijinali on öyküden oluşan testin iki öyküsü Türkçe’ye çevrilerek uygulanmıştır. İki karakter arasında geçen bir diyaloğun içerisinde karakterlerden birinin ifade ettiği imanın denek tarafından anlaşılıp anlaşılmadığı test edilir. Doğru 39 yanıtlar 1, yanlış yanıtlar 0 puan değerindedir. Puanın yüksekliği ZK becerileri ile doğru orantılıdır. 3.2.6.4. Pot Kırmayı Fark Etme Testi Bu test bir kişinin, bir başkasının bir ortamda yanlış bir şey söylediğini ya da uygun olmayan bir biçimde davrandığını anlayıp anlamadığını, eğer bunu anlarsa kendisini küçük düşmüş hissedeceğini kavrayabilme becerisini değerlendirir. Dolayısıyla bir başkasının nasıl hissedeceğine empati yapabilmeyi de kapsar. Baron-Cohen (1999) tarafından oluşturulan testin orjinalinde on öykü vardır, bunlardan ikisi Türkçe’ye çevrilerek uygulanmıştır. İki karakter arasında geçen bir diyaloğun içerisinde karakterlerden birinin kırdığı potun denek tarafından anlaşılıp anlaşılmadığı sorularla test edilir. Doğru yanıtlar 1, yanlış yanıtlar 0 puan değerindedir. Puanın yüksekliği ZK becerileri ile doğru orantılıdır. 3.2.7. Sözel Kelime Akıcılığı Testi-Kontrollü Kelime Çağrışım Testi Bu ölçek Benton ve Hamsher tarafından 1976 yılında sözel akıcılık performansını değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir. Bu testin orijinal formunda F, A, S harfleri kullanılmaktadır. Umaç (1997) tarafından yapılan Türkçe uyarlama çalışmasında K, A, S harfleri kullanılmıştır. Deneklerden 1dk. süre içinde Türkçe’de en sık kullanılan K, A ve S harfleri ile başlayan mümkün olduğunca fazla sayıda kelime üretmeleri istenir. Üretilen kelime sayısı toplamı test puanıdır (Ek 10). 3.2.8. Birchwood İçgörü Ölçeği Birchwood ve arkadaşları (1994) tarafından geliştirilmiş bir ölçektir. Hastalığının ve tedavi ihtiyacının farkında olma durumunu ve hastalık belirtilerinin neye bağlandığını değerlendiren sorulardan oluşmaktadır. Hızlı uygulanabilen, içgörünün 40 klinik değerlendirilmesine ek katkı sağlayan, pratik bir ölçektir. Türkçeye çevirisi tarafımızca yapılmış olup yüzeysel geçerliliği yapılmıştır. 1 ve 8. maddeler belirtilerin farkında olma, 2 ve 7. maddeler hastalığın farkında olma ve 3, 4, 5, 6. maddeler tedavi gereksiniminin farkında olmayı değerlendirir. Bütün maddelerden 0,1,2 puan alınabilir; 1,2,7 ve 8. Maddelerin puanları doğrudan toplam puana katkı yapar ama 3,4,5,6. Maddelerden alınan puanlar toplanıp ikiye bölünür ve elde edilen sayı toplam puana katkı yapar. Ölçekten en fazla 12, en az 0 puan alınabilir. 12 puan tam içgörü, 0 puan içgörü yokluğuna işaret eder. 9 puan ve üzeri iyi düzeyde içgörü göstergesi olarak kabul edilir (Ek 11). 3.2.9. Tedaviye Uyumun Değerlendirmesi Hastalara önerilen ilaçlara, çağırıldıkları kontrollere ne oranda uyabildikleri sorularak dört grup altında değerlendirilmiştir. İlaçları hemen hep önerildiği şekilde kullanan (uyum oranı >%90) ve kontrollere düzenli gelen grup, tedaviye uyumu tam; verilen ilaçları çoğunlukla önerildiği gibi kullanan (uyum oranı %50-90) ve kontrollere çoğunlukla düzenli gelen grup, tedaviye uyumu iyi; verilen ilaçları çoğunlukla önerildiği gibi kullanmayan(tedaviye uyum oranı <%50) ve kontrollerin çoğuna gelmeyen grup, tedaviye uyumu kötü; zorlanmadığı veya kandırılmadığı sürece ilaç kullanmayan ve kontrole gelmeyen grup; tedavi reddi grubu olarak değerlendirilmiştir (Ek 12). 3.2.10. Sosyal ve Mesleki İşlevselliğin Değerlendirilmesi Ölçeği (Social and Occupational Functioning Assessment Scale - SOFAS) Sosyal ve mesleki işlevselliği “mükemmel”den “belirgin bozukluk” arasında değişen bir çizgi üzerinde değerlendirir. İşlevsellikte hem fiziksel kısıtlılıklar hem de ruhsal hastalıklar sonucu olan bozukluklar değerlendirmeye katılmalıdır. Bozukluk sayılabilecek durumun fiziksel veya ruhsal hastalığın doğrudan sonucu olması 41 gerekir; imkan yokluğu veya diğer çevresel sınırlılıklar değerlendirmeye katılmaz. 1– 100 puan arasında puanlanır (Ek 13). 3.2.11. Hastalık Şiddetini Değerlendiren Ölçekler 3.2.11.1. Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ) Young ve arkadaşları (1978) tarafından geliştirilmiş, beş şiddet derecesi içeren 11 maddeden oluşan, görüşmeci tarafından puanlanan bir ölçektir. İlk olarak son 48 saat içindeki mani belirtilerini değerlendirmek amacıyla geliştirilmişse de daha sonra değerlendirme, son bir hafta içinde hastanın klinik durumuna yönelik öznel yanıtları ve ağırlıklı olarak klinisyenin görüşüne dayandırılmıştır. 5, 6, 8, 9. maddelere, iletişime girilmesi güç hastaların daha iyi ayırt edilmesi için iki katı ağırlık verilmiştir.12 puan ve üzeri mani lehine düşünülmektedir. Türkçe geçerlilik güvenilirlik çalışması ise Karadağ ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (2001). Bu çalışmada bipolar bozukluk hastalarının remisyon döneminde olup olmadıklarının ve kalıntı belirti düzeyinin anlaşılması amacıyla kullanılmıştır (Ek 14). 3.2.11.2. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDDÖ) Ölçek, Max Hamilton (1960) tarafından depresyon düzeyini derecelendirmek amacıyla geliştirilmiştir. Son bir hafta içinde yaşanan depresyon belirtilerini sorgulayan 17 maddeden oluşmaktadır. Ölçeğin uykuya dalma güçlüğü, gece yarısı uyanma, sabah erken uyanma, somatik ve genital belirtiler, kilo kaybı ve içgörüyle ilişkili maddeleri 0-2, diğer maddeleri 0-4 arasında derecelendirilmiştir. En fazla 53 puan alınabilir. 0-7 puan depresyon olmadığını, 8-15 puan arası hafif derecede depresyonu, 16-28 puan arası orta ve 29 puan ve üzeri ağır derecede depresyonu göstermektedir. Türkçe formunun geçerlilik ve güvenilirliği Akdemir ve arkadaşları (1996) tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada bipolar bozukluk hastalarının remisyon döneminde olup olmadıklarının anlaşılması ve sağlıklı kontrollerin depresif ve kalıntı belirtiler açısından değerlendirilmesi amacıyla kullanılmıştır (Ek 15). 42 3.2.11.3. Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS) Kay ve arkadaşları tarafından (1987) geliştirilmiştir. Esas uygulama grubu şizofreni ve diğer psikotik bozukluklardır. Görüşmeci tarafından yarı yapılandırılmış şekilde doldurulan bu ölçek, psikoz hastalarında pozitif ve negatif belirtilerle genel psikopatolojiyi değerlendirmekte ve bu belirtilerin düzeyini ölçmektedir. PANNS, 7 pozitif, 7 negatif belirti maddesi ve 16 genel psikopatoloji maddesini içeren toplam 30 maddeden oluşmuştur. Bu 30 maddenin 18’i Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği (Brief Psychiatric Rating Scale, Overall ve Gorham, 1962), 12’si ise Psikopatoloji Değerlendirme Ölçeğinden (Psychopathology Rating Scale, Singh ve Kay, 1975) uyarlanmıştır. Her madde yedi puanlı şiddet değerlendirmesi içermektedir. Puanlama her maddenin puanlarının toplanmasıyla yapılmaktadır. Pozitif ve negatif sendrom alt ölçekler için puan aralığı 7-49, genel psikopatoloji altölçeği için ise 16-112’ dir. Leucht ve arkadaşlarının (2005) çalışmasında Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği’nin Genel İzlenim Şiddet Ölçeği ile yapılan karşılaştırmasında; 57-61 puanın hafif, 73-78 puanın orta, 93-96 puanın belirgin, 115-118 puanın ağır ve 143-149 puanın çok ağır hastalık şiddetiyle kesiştiği saptanmıştır. Ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalışması Anıl Kostakoğlu ve arkadaşları (1999) tarafından yapılmıştır (Ek 16). 3.2.12. Klinik Global Değerlendirme Ölçeği (Clinical Global Impressions - CGI) Klinik Global İzlenim Ölçeği Guy (1976) tarafından, her yaşta tüm psikiyatrik bozuklukların klinik araştırma amaçlı olarak seyrini değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir. Üç boyutlu bir ölçektir ve psikiyatrik bozuklukları olan kişilerin hastalık şiddetini ve tedaviye yanıtını değerlendirmek amacıyla yarı yapılandırılmış görüşme sırasında doldurulur (Ek 17). 43 3.3. İşlem Temmuz 2010 - Mart 2012 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Polikiniği’ne ayaktan başvuran, DSM-IV’e göre şizofreni veya bipolar bozukluk tanısı olan, en az 3 aydır remisyonda olan hastalar ile görüşülerek kendilerine çalışma hakkında bilgi verilmiştir. Çalışmaya katılma ölçütlerini karşılayan ve katılmayı kabul eden hastalara ve kontrol grubunu oluşturan sağlıklı gönüllülere çalışmaya alınmadan önce bilgilendirilmiş olur formu imzalatılmış, çalışmanın uygulanmasına geçilmiştir. Görüşmeye, sosyodemografik ve klinik bilgilerin yer aldığı veri formları doldurularak başlanmıştır. Daha sonra DSM-IV Eksen-I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I) uygulanarak hastalar için DSM-IV-TR ölçütlerine göre tanıları doğrulanmış, sağlıklı kontrol grubu için ise herhangi bir psikiyatrik tanının varlığı araştırılmıştır. Çalışmaya devam eden deneklere yine araştırmacı tarafından İşitsel Üçlü Sessiz Harf Sıralaması Testi (İÜSHST) ve ZK testleri uygulanmış, CGI (Klinik Global İzlenim Ölçeği), Sosyal ve Mesleki İşlevselliğin Değerlendirilmesi Ölçeği, remisyon durumunun doğrulanması amacıyla bipolar bozukluk hastalarına Young Mani ve Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçekleri, şizofreni hastalarına ise PANNS uygulanmış ve tedaviye uyumları değerlendirilmiştir. Uygulama yaklaşık 1,5 saat kadar sürmüştür. Hasta grubuna Birchwood kendini değerlendirme içgörü ölçeği doldurtulmuştur. Ayrıca tüm katılımcılara, bir başka oturumda bir klinik psikolog tarafından WYZÖ-R ve WKET(Wisconsin Kart Eşleme Testi)uygulanmış, bu uygulama da yaklaşık 1,5-2 saat sürmüştür. WYZÖ-R testinde sözel, performans ve toplam IQ’da 80’in altında puan alan kişiler çalışmadan çıkarılmıştır. Aynı prosedür kontrol grubuna da uygulanmıştır. 3.4. İstatistiksel Analiz Grupların karşılaştırılmasında, sürekli değişkenler için tek yönlü varyans analizi (ANOVA), kategorik değişkenler için Ki kare, Fischer’s exact, Kruskal Wallis ve Mann Whitney U testleri kullanılmıştır. Çoklu değişkenlerin incelenmesinde 44 MANCOVA testi kullanılmıştır Post-hoc analizler için Tukey ve Bonferroni testleri kullanılmıştır. Değişkenlerin birbirleriyle ilişkilerinin incelenmesinde Pearson korelasyon ve lineer regresyon testleri kullanılmıştır. Tüm istatistiksel analizler SPSS 16.0 programı ile yapılmıştır. 45 4. BULGULAR 4.1. Hastaların ve Sağlıklı Kontrol Grubunun Sosyodemografik ve Klinik Özellikleri 4.1.1. Hastaların ve Sağlıklı Kontrol Grubunun Sosyodemografik Özellikleri Çalışmaya alınan bipolar bozukluk hastalarının 17’si (%56.7) kadın, 13’ü (%43.3) erkekti ve yaş ortalamaları 36.3±1.0 idi. Eğitim süreleri ortalama 14.2 ± 2.3 yıldı. Hastalardan 12’ si evli (%40), 13’ ü bekar (%43.3) 5’i ise boşanmış ya da ayrıydı (%16.2). Hastalardan 6’ sı işsiz (%20.0), 21’ i çalışan (%70), 2’si emekli (%6.7) ve 1’i öğrenciydi (%3.3) (Tablo 4). Çalışmaya alınan şizofreni hastalarının 12’si (%40) kadın, 18’i (%60) erkekti ve yaş ortalamaları 31.9 ±7.7 idi. Eğitim süreleri ortalama 13.5 ± 2.0 yıldır. Hastalardan 5’i evli (%16.7), 22’si bekar (%73.3), 3’ü ise boşanmış ya da ayrıydı (%10). Hastalardan 11’i işsiz (%36.7), 4’ü ev hanımı (%13.3), 9’u çalışan (%30), 2’si emekli (%6.7), 4’ü öğrenciydi (%13.3) (Tablo 4). Sağlıklı kontrol grubunda ise katılımcıların 18 i (%60) kadın, 12’ si (%40) erkekti ve yaş ortalamaları 38.4 ± 8.8’di. Eğitim süreleri ortalama 13.3 ± 2.5 yıldı. Kontrollerden 6’ sı bekar (%20), 22’si evli (%73.3), 2 si boşanmış ya da ayrıydı (%6.2). Kontrollerden 1’i işsiz (%3.3), 2’si ev hanımı (%6.2), 24’ü çalışan (%83), 2’si emekli (%6.7), 1’i öğrenciydi (%3.3). Sağlıklı kontrollerden 5’inde (%16.6) başka bir tıbbi hastalık bulunmaktaydı (hipertansiyon, migren, hiperlipidemi, astım, ürolitiazis) (Tablo 4). Çalışmaya alınan bu üç grup, sosyodemografik ve klinik özellikler bakımından karşılaştırılmış ve aralarında cinsiyet, eğitim süresi, medeni durum açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Ancak yaş açısından anlamlı fark olduğu bulunmuş (F=4.01, p=0.02, df=2) ve post hoc Bonferoni analizi kullanılarak gruplar arası farklar değerlendirilmiştir. Yalnızca şizofreni hastaları ve sağlıklı kontrol grubu arasında 46 anlamlı fark saptanmıştır (p=0.02). Şizofreni hastalarının yaş ortalaması, kontrol grubundan küçüktür (Tablo 4). Tablo 4. Hastaların ve Sağlıklı Kontrol Grubunun Sosyodemografik Özellikleri Şizofreni Bipolar Kontrol İstatistiksel Analiz Bozukluk 31.9 ±7.7 36.3 ± 1.0 38.4 ± 8.8 F= 4.01, p=0.02, df=2 Cinsiyet (n,%) (%60/ %40) (%43.3/ %56.7) (%40 /%60) (E/K) 18/ 12 13/17 12/18 X2 =2.76, p=0.25, df=2 Eğitim 13.5 ± 2.0 14.2 ± 2.3 13.3 ± 2.5 F=1.27, p=0.29, df=2 Yaş (Ort±SS) süresi: Yıl (Ort±SS) Mesleği (n, %) İşsiz 11 (%36.7) 6 (%20.0) 1 (%3.3) Ev hanımı 4 (%13.3) 0 (%0.0) 2 (%6.7) Memur ya 8 (%26.7) 18 (%60.0) 20 (%66.7) Ticaret 1 (%3.3) 3 (%10.0) 4 (%13.3) Emekli 2 (%6.7) 2 (%6.7) 2 (%6.7) Öğrenci 4 (%13.3) 1 (%3.3) 1 (%3.3) da işçi Medeni Durumu (n, %) Bekar 22(%73.3) 13(%43.3) 6(%20) Evli 5(%16.7) 12 (%40) 22(%73.3) Boşanmış 3(%10) 5(%16.2) 2(%6.2) ya da ayrı 4.1.2. Hastaların Klinik Özellikleri Bipolar bozukluk hastalarının ortalama hastalık süresi 12.5 ± 10.0 yıl, hastalığın başlangıç yaşı 23.9±7.9, tedavisiz geçen süre 2.9±4.1’dir. Ortalama Young Mani ve Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçekleri puanları sırasıyla; 2.9±3.4 ve 47 4.2±3.2’dir. Hastalık şiddeti açısından Klinik Global İzlenim Ölçeği’ne göre değerlendirildiğinde, hastalardan 15’i (%50) hastalık sınırında, 9’u (%30) hafif düzeyde hasta, 6’sı (%20) orta düzeyde hastadır. Ortalama hastane yatışı sayısı 1.9 ± 1.8’ dir. 20 hastada intihar girişimi öyküsü yok iken (%66.7), 8’i 1 kez (%27.7), 2’si birden fazla (%6.6) kez intihar girişiminde bulunmuştur. Tedaviye uyum ölçeği değerlendirme sonuçlarına göre 21 hastanın (%70) tedaviye uyumu tam, 9’unun (%30) iyi olarak değerlendirilmiştir. 12 hastada (%40) başka bir tıbbi hastalık (hipotiroidi, polikistik over sendromu, anemi, tip 2 diyabet) bulunmaktadır (Tablo 5). Şizofreni hastalarının ortalama hastalık süresi 10.0 ± 4.3 yıl, hastalık başlama yaşı 21.9±6.0, tedavisiz geçen süre ise 2.4±4.4 yıldır. Ortalama PANNS puanları 65.6±13.9’dur. Hastalık şiddeti açısından Klinik Global İzlenim Ölçeğine göre değerlendirildiğinde, hastalardan 2’si (%6.7) hastalık sınırında, 13’ü (%43.3) hafif düzeyde hasta, 10’u (%33.3)orta düzeyde, 5’i (%16.7) belirgin düzeyde hastadır. 19 hastada intihar girişimi öyküsü yok iken (%63.3), 5’i (%16.7) 1 kez, 6’sı (%20) birden fazla kez intihar girişiminde bulunmuştur. Ortalama hastane yatışı sayısı 1.4±1.2’dir. Tedaviye uyum ölçeği değerlendirme sonuçlarına göre 22 hastanın (%73) tedaviye uyumu tam, 8’inin (%26) iyi olarak değerlendirilmiştir. 8 hastada (%26.6) başka bir tıbbi hastalık (prolaktinoma, amenore, anemi, hiperkolesterolemi, Gilbert sendromu) bulunmaktadır (Tablo 5). Ailede psikiyatrik hastalık varlığı açısından gruplar arası fark ki-kare testi ile incelenmiş ve üç grup arasında anlamlı fark olduğu bulunmuştur (p<0.01). İkili grup analizleri Fischer testi ile yapılmış ve bipolar bozukluk ve şizofreni hastaları arasında fark saptanmamıştır (p=0.79). Ancak kontrol grubuyla şizofreni ve kontrol grubuyla bipolar bozukluk hastaları arasında anlamlı fark saptanmıştır (her iki grup için p<0.01). Hasta grupları arasında hastalığın başlangıç yaşı, hastalık süresi, tedavisiz geçen süre, ortalama hastaneye yatış sayısı, intihar girişimi sayısı, ailede psikiyatrik hastalık varlığı arasında anlamlı fark bulunmamıştır (Tablo 5). Hastalık şiddetini değerlendiren CGI puanlarını ortalaması alındığında bipolar bozukluk grubu için Ort ± ss değerleri; 2.7 ± 0.79, şizofreni grubu için; 3.6 ± 0.85 48 olarak bulunmuştur ve aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (t= -4.22 df=58 p < 0.01) (Tablo 5). SOFAS açısından üç grup arasında fark olup olmadığı ANOVA testi ile incelenerek üç grup arasında anlamlı fark olduğu bulunmuş (F= 58.27, p< 0.01, df=2) ve post hoc Bonferoni analizi kullanılarak gruplar arası farklar değerlendirilmiştir. Her üç grubun ikili karşılaştırmalarındaki fark anlamlı bulunmuştur (her üç değerlendirme için de p<0.01). SOFAS puanlarının ortalamalarına bakıldığında, işlevsellik düzeyinin kötüden iyiye doğru şizofreni, bipolar bozukluk ve kontrol grubu sırasını izlediği görülmüştür (Tablo 6). Tablo 5. Hastaların Klinik Özellikleri (Tek yönlü varyans analizi-ANOVA) Bipolar Bozukluk Şizofreni İstatistiksel Analiz Hastalık süresi (Ort±SS) 12.5 ± 10.0 10.0 ± 4.3 t=1.23, df=58, p=0.22 Hastalığın başlangıç yaşı (Ort±SS) 23.9±7.9 21.9±6.0 t=1.07, df=58 p=0.28 Tedavisiz geçen süre (Ort±SS) 2.9±4.1 2.4±4.4 t=0.51, df=58, p=0.60 Ortalama hastane yatışı sayısı (Ort±SS) 1.9 ± 1.8 1.4±1.2 t=1.2, df=58, p=0.21, Kalıntı belirti düzeyi PANNS puanları (Ort±SS) - Young mani toplam puanı (Ort±SS) 2.9±3.4 (0-12) Hamilton depresyon toplam puanı (Ort±SS) 4.2±3.2 (0-14) Hastalık şiddeti (CGI) (Ort± SS) 2.7 ± 0.79 (2-4) 65.6±13.9 (46-109) - 3.6 ± 0.85 (2-5) t= -4.22, df=58, p <0.01 X2=0.07, p=0.78 df=1 İntihar girişimi (n, %)* Yok 20(%66.7) 19 (%63.3) Var 10 (%34.3) 11 (36.7) X2 =0.008, p= 0.77, df=1 Tedaviye uyum (n, %) tam 21 (%70) 22 (%73) iyi 9 (%30) 8 (%26) *Ki kare testi (Yates düzeltmesi yapılmıştır) 49 4.2. Bilişsel İşlevlere İlişkin Bulgular 4.2.1. Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun WYZÖ-R Puanları Açısından Karşılaştırılması (Tek yönlü varyans analizi-ANOVA) Üç grubun WYZÖ-R puanları açısından karşılaştırılması sonucunda gruplar arasında anlamlı fark olduğu bulunarak (F=5.16, p=0.008, df=2), gruplar arası farklılıkların belirlenmesi amacıyla Tukey testi yapılmıştır. Bipolar bozukluk ve şizofreni hastalarının (p=0.10) ve bipolar bozuklukla kontrol grubunun WYZÖ-R puanları açısından aralarında anlamlı fark saptanmazken (p=0.50), şizofreni ve kontrol grubunun karşılaştırılması sonucu anlamlı fark saptanmıştır (p=0.006). Şizofreni hastalarının WYZÖ-R puanlarının ortalaması kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Grupların WYZÖ-R puanları ile ilgili ortalama değerler Tablo 6’da sunulmuştur. 4.2.2. Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun İÜSHST(ACT) Toplam Puanları Açısından Karşılaştırılması (Tek yönlü varyans analizi-ANOVA) İşitsel üçlü sessiz harf sıralaması testi puanları açısından üç grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır (F=2.21, p=0.11, df=2). İÜSHST ortalama puanları Tablo 6’da sunulmuştur. 4.2.3. Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun Sözel Akıcılık Toplam Puanları Açısından Karşılaştırılması (Tek yönlü varyans analizi-ANOVA) Sözel akıcılık toplam puanları arasında üç grup arasında anlamlı fark olduğu bulunmuş (F=6.73, p=0.02, df=2) ve gruplar arası farklılıkların belirlenebilmesi için Bonferroni testi yapılmıştır. Bipolar ile şizofreni grupları arasında fark saptanmamış (p=1), bipolar bozukluk ile kontrol grubu arasında (p=0.004) ve şizofreni ile kontrol 50 grubu arasında (p=0.011) anlamlı fark olduğu saptanmıştır. Sözel akıcılık toplam puanlarıyla ilgili değerler Tablo 6’da sunulmuştur. 4.2.4. Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun WKET Tamamlanan Kategori ve Perseveratif Hata Sayıları Açısından Karşılaştırılması (Tek yönlü varyans analizi-ANOVA ve Kruskal Wallis) WKET tamamlanan kategori sayısı açısından gruplar arası fark olup olmadığı Bonferroni düzeltmesi yapılarak tek yönlü varyans analizi ANOVA ile değerlendirilmiş ve fark olmadığı bulunmuştur (F= 1.12, p= 0.32, df= 2,). Üç grup perseveratif hata sayıları açısından Kruskal Wallis testiyle karşılaştırıldığında gruplar arasında farklılık olmadığı bulunmuştur (ki kare= 1.23, p=0.54, df=2). Değerlendirme sonuçları Tablo 6’da sunulmuştur. Tablo 6. Bipolar Bozukluk, Şizofreni ve Kontrol Grubunun Bilişsel Testler Açısından Karşılaştırılması (Tek yönlü varyans analizi ANOVA) Bipolar Bozukluk (n=30) Şizofreni (n=30) Sağlıklı Ort ± SS (Minmax) Kontroller (n=30) Ort ± SS (Min- Ort ± SS (Min- max) max) F ve p değerleri WYZÖ-R- 96.66±12.02 90.76±8.99 99.86±12.07 F=5.16 toplam (80-126) (80-115) (85-129) p=0.008 İÜSHST-0 sn 14.93±0.25 14.90 ±0.40 14.90± 0.30 F=1.04 (14-15) (13-15) (14-15) p=0.36 13.50±1.43 12.46± 2.28 13.10 ±1.95 F=2.20 (10-15) (8-15) (7-15) p=0.11 10.60 ±2.73 9.46 ±3.40 10.66±2.52 F=1.61 (10-15) (2-15) (5-15) p=0.20 9.66 ±3.59 F=0.74 (2-15) p=0.48 İÜSHST-3 sn İÜSHST-9 sn İÜSHST-18 9.20 ±3.74 8.53 ±3.61 sn (0-15) İÜSHSTtoplam 48.16±6.73 44.80±8.01 48.30±7.39 F=2.21 (37-60) (27-59) (34-60) p=0.11 (2-15) 51 73.40±14.90 57.10±10.20 87.0±5.0 F= 58.27 (41-90) (30-80) (80-97) p <0.01 31.93±11.96 33.13±11.84 43.26±15.31 F=6.73 (8-59) (16-59) (16-77) p=0.02 WKET 5.76 ± 0.77 5.7 ± 0.95 5.96 ± 0.18 F=1.12 tamamlanan kategori (2-6) (2-6) (5-6) df=2 SOFAS Sözel akıcılık p=0.32 sayısı WKET perseveratif 9.56 ± 11.26 10 ± 6.59 7.53 ± 2.88 Ki kare=1.23 (4-65) (4-30) (4- 16) df=2 hata sayısı* p=0.54 *Kruskal Wallis Testi 4.2.5. Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun ZK Puanları Açısından Karşılaştırılması Bipolar bozukluk, şizofreni ve sağlıklı kontrol grupları ZK testleri açısından karşılaştırıldığında birinci ve ikinci derece ZK, ima ve pot kırmayı fark etme testlerinin tümünde gruplar arası anlamlı farklılık olduğu bulunmuştur (Tablo 7). Gruplar arası farklılıklar Mann Whitney U testi ile incelenmiştir. Birinci derece ZK testlerinde her üç grubun ikili karşılaştırmalarında; bipolar bozukluk ve şizofreni grupları arasında (Z=1.8, p=0.075) ve bipolar bozukluk kontrol grubu arasında (Z = 1.0, p= 0.30) anlamlı fark olmadığı fakat şizofreni ve kontrol grupları arasındaki farkın anlamlı olduğu bulunmuştur (Z=2.7, p<0.01). İkinci derece ZK testlerinde grupların ikili karşılaştırmalarında; yine bipolar bozukluk ve şizofreni grupları arasında anlamlı fark bulunmazken (Z= 0.15, p= 0.89), bipolar bozukluk ile kontrol grubu (Z=3.6, p<0.01) ve şizofreni ile kontrol grubu (Z= 3.8, p<0.01) arasındaki farkın anlamlı olduğu bulunmuştur. Pot kırmayı fark etme testlerinde grupların ikili karşılaştırmalarında; bipolar bozukluk ve şizofreni grupları arasındaki fark anlamlı bulunmazken (Z=1.79, 52 p=0.07), bipolar bozukluk ile kontrol grubu arasında (Z=2.0, p=0.04) ve şizofreni ile kontrol grubu arasında (Z=3.69, p<0.01) anlamlı fark olduğu bulunmuştur. İmayı anlama testlerinde grupların ikili karşılaştırmalarında; bipolar bozuklukla şizofreni grupları arasında (Z = -2.49, p = 0.013) ve şizofreniyle kontrol grubu arasında (Z = -3.55, p<0.001) anlamlı fark saptanırken bipolar bozukluk ve kontrol grubu arasında fark bulunmamıştır (Z = -1.25, p = 0.21). Tablo 7. Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun ZK Puanları Açısından Karşılaştırılması (Kruskal Wallis testi) Birinci Derece Tesi Hastanın Tanısı N Mean Rank Ki-kare, p, df Şizofreni 30 47, 27 8,058 30 37,07 0.018* 30 52,17 2 30 40,28 15,169 30 39,22 0.001* 30 57,00 2 Şizofreni 30 48,53 14,984 Bipolar Bozukluk 30 34,70 0.001* Sağlıklı Kontrol 30 53,27 2 30 45,17 13,878 30 45,17 0.001* 30 58,02 2 ZK Bipolar Bozukluk Sağlıklı Kontrol Şizofreni İkinci Derece Bipolar Bozukluk ZK Testi Sağlıklı Kontrol İmayı Anlama Testi Pot kırmayı Şizofreni Bipolar Bozukluk farketme testi Sağlıklı Kontrol Yukarda belirtilen dört testin puanları toplanarak ZK toplam puanı elde edilmiştir. Toplam ZK puanları ve standart sapma değerleri Tablo 8’de sunulmuştur. Kruskal Wallis testiyle yapılan karşılaştırmada ZK toplam puanı için üç grup arasında anlamlı fark olduğu bulunmuştur (ki-kare= 20.78, df=2, p <0.01). Farkın hangi gruplar arasında olduğunun anlaşılması için yapılan Mann Whitney U testinde bipolar bozukluk ve kontrol grubu (Z= -2.66, p= 0.008), şizofreni ve kontrol grubu (Z= 4.37, p= 0.000), bipolar bozukluk ve şizofreni (Z= -2.27, p= 0.023) grupları arasında anlamlı farklılık olduğu bulunmuştur. 53 Tablo 8. Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun Toplam ZK Puanları Ortalama ± SS İstatistiksel fark (Min-Max) puan Bipolar Bozukluk Şizofreni Kontrol 4.2.6. ZK 15.07 ±3.12 Kontrol Z= - 2.66, p= 0.008 (8-19) Şizofreni Z=-2.27, p=0.023 12.6 ± 4.13 Kontrol Z= - 4.37, p <0.01 (5-19) Bipolar bozukluk Z=-2.27, p=0.023 16.96 ± 2.81 Şizofreni Z= - 4.37, p <0.01 (9-19) Bipolar bozukluk Z= -2.66, p= 0.008 Performansı ile Bilişsel Becerilerin İlişkisinin İncelenmesi (MANCOVA) 4.2.6.1. Bipolar Bozukluk Grubu Bipolar bozukluk grubunda, ZK performansının (birinci ve ikinci derece ZK, imayı anlama ve pot kırmayı fark etme testleri), yürütücü işlevler (WKET perseveratif hata ve tamamlanan kategori sayısı), çalışma belleği (İÜSHST), sözel akıcılık, toplam IQ puanı, hastalık düzeyi ve kalıntı belirti miktarından (YMDÖ, HDDÖ) bağımsız olup olmadığı MANCOVA testi ile incelenmiş ve ZK performansının bu değişkenlerden bağımsız olduğu bulunmuştur (Tablo 9). Tablo 9. Bipolar Bozukluk Hastalarında ZK Performansı ile İlişkili Bilişsel Beceriler (MANCOVA) Wilk’s Lambda değeri p değeri F ve df değerleri WKET perseveratif hata 0.77 0.31 F=1.28, df= 4 WKET tamamlanan kategori sayısı 0.68 0.14 F=1.90, df= 4 WAIS toplam puanı 0.81 0.46 F= 0.95, df= 4 İÜSHST toplam puanı 0.74 0.25 F=1.50, df= 4 Sözel akıcılık toplam puanı 0.87 0.66 F=0.61, df= 4 Tedavisiz geçen süre 0.85 0.58 F=0.73, df= 4 Hastalık düzeyi (CGI) 0.75 0.27 F=1.41, df= 4 YMDÖ toplam puanı 0.64 0.09 F=2.35, df= 4 HDDÖ toplam puanı 0.74 0.25 F=1.48, df= 4 54 4.2.6.2. Şizofreni Grubu Şizofreni grubunda da benzer şekilde, ZK performansının (Birinci ve ikinci derece ZK, imayı anlama ve pot kırmayı fark etme testleri), yürütücü işlevler (WKET perseveratif hata ve tamamlanan kategori sayısı), çalışma belleği (İÜSHST), sözel akıcılık, toplam IQ puanı, hastalık düzeyi ve kalıntı belirti miktarından (PANNS toplam puanı) bağımsız olup olmadığı MANCOVA testi ile incelenmiş ve ZK performansının bu değişkenlerden bağımsız olduğu bulunmuştur (Tablo 10). Tablo 10. Şizofreni Hastalarında ZK Performansı ile İlişkili Bilişsel Beceriler (MANCOVA) Wilk’s Lambda değeri p değeri F ve df değerleri WKET perseveratif hata 0.90 0.74 F=0.48, df=4 WKET tamamlanan kategori sayısı 0.81 0.42 F=1.02, df=4 WAIS toplam puanı 0.84 0.51 F=0.48, df=4 İÜSHST toplam puanı 0.69 0.14 F= 1.96, df=4 Sözel akıcılık toplam puanı 0.86 0.59 F=0.7,1df=4 Tedavisiz geçen süre 0.67 0.11 F=2.13, df=4 Hastalık düzeyi (CGI) 0.79 0.36 F=1.14, df=4 PANNS toplam puanı 0.71 0.16 F=1.82, df=4 4.2.6.3. Kontrol Grubu Kontrol grubunda da ZK performansının (birinci ve ikinci derece ZK, imayı anlama ve pot kırmayı fark etme testleri), yürütücü işlevler (WKET perseveratif hata ve tamamlanan kategori sayısı), çalışma belleği (İÜSHST), sözel akıcılık, toplam IQ puanından bağımsız olup olmadığı MANCOVA testi ile incelenmiş ve ZK performansının bu değişkenlerden bağımsız olduğu bulunmuştur (Tablo 11). 55 Tablo 11. Kontrol Grubunda ZK Performansı ile İlişkili Bilişsel Beceriler (MANCOVA) Wilk’s Lambda değeri p değeri F ve df değerleri 0.91 0.51 F=0.79, df=3 0.94 0.67 F=0.50, df=3 WAIS toplam puanı 0.75 0.09 F=2.37, df=3 İÜSHST toplam puanı 0.83 0.25 F=0.83, df=3 0.89 0.46 F=0.89,df=3 WKET perseveratif hata WKET tamamlanan kategori sayısı Sözel akıcılık toplam puanı 4.3. Hastalardaki İçgörü Düzeyine İlişkin Bulgular Bipolar bozukluk ve şizofreni hastalarının içgörü puanları açısından karşılaştırılması sonucunda gruplar aralarında anlamlı farklılık bulunmamıştır (F=0.15, df=1, p=0.69). (Tablo 12). Tablo 12. Şizofreni ve Bipolar Bozukluk Grubunun İçgörü Puanları Açısından Karşılaştırılması Bipolar Bozukluk Şizofreni İstatistiksel Fark (n=30) (Ort±SS) (n=30) (Ort±SS) (min-max) (min-max) Toplam İçgörü 6.98 ± 2.77 7.25 ± 2.44 p=0.69 Puanı (0.5-12) (2-11) df=1 F=0.15 Bipolar ve şizofreni hastaları, içgörü puanlarına göre, yüksek (≥ 9 puan) ve düşük (< 9 puan) içgörü düzeyi şeklinde ayrıldıklarında, toplam 41 hastanın düşük (%68.3), 19 hastanın ise yüksek (%31.7) içgörü düzeyine sahip olduğu bulunmuştur. Hasta grupları tek tek incelendiğinde bipolar bozukluk hastalarının 8’ inin (%26.7) yüksek, 56 22’sinin düşük (%73.3), şizofreni hastalarının 11’ inin yüksek (%63.3), 19’unun düşük (%36.7) içgörü düzeyine sahip olduğu bulunmuştur. İki grup arasında anlamlı istatistiksel fark saptanmamıştır (p= 0.40, z= - 0.82). 4.4. Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun ZK Becerilerinin İçgörü Puanları, SOFAS ve Tedaviye Uyum Düzeyleri ile İlişkisi (Korelasyon Analizleri) Her iki hasta grubunun ZK becerileri düzeylerinin, hastaların içgörü düzeyleri, tedavi uyumları ve Sosyal ve Mesleki İşlevsellik düzeyleriyle ilişkili olup olmadıklarının saptanabilmesi amacıyla Pearson korelasyon analizleri gerçekleştirilmiştir. Bu testlerde ZK becerileri için toplam ZK puanı kullanılmıştır. İçgörüyü ve ZK performanslarını yordayan etmenlerin araştırılması amacıyla lineer regresyon analizleri de gerçekleştirilmiştir. 4.4.1. Bipolar Bozukluk Grubu Bipolar bozukluk grubunun ZK toplam puanı ile içgörü puanları arasında (r= 0.28, p=0.1) ve ZK toplam puanı ile SOFAS puanları arasında (r= 0.33, p=0.07) anlamlı ilişki bulunmamıştır Ancak tedaviye uyum ile ZK becerileri arasında anlamlı ilişki olduğu bulunmuştur (r = - 0.54, p=0.002). 4.4.2. Şizofreni Grubu Şizofreni grubunun ZK becerileri ile içgörü puanları arasında (r= 0.24, p=0.21) ve ZK becerileri ile tedaviye uyum arasında (r= 0.20, p=0.29) anlamlı ilişki 57 saptanmamıştır. Ancak ZK becerileri ile SOFAS puanları arasında anlamlı ilişki bulunmuştur (r= 0.88, p=0.03). 4.4.3. Kontrol Grubu Kontrol grubunun ZK becerileri ile SOFAS puanları arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır (r=0.91, p=0.632). 58 5. TARTIŞMA Bu çalışmada, remisyondaki şizofreni ve bipolar bozukluk hastalarının, ZK işlevleri açısından birbirleri ve sağlıklı kontroller ile karşılaştırılması hedeflenmiştir. Ayrıca, ZK becerilerinin her üç grupta, çalışma belleği, yürütücü işlevler, sözel akıcılık ve sosyal işlevsellik düzeyleri ile ilişkisi incelenmiştir. Bipolar bozukluk ve şizofreni gruplarında ise ek olarak içgörü, tedaviye uyum düzeyi, hastalığın başlangıç yaşı, hastalığın şiddeti, tedavisiz geçen süre ve kalıntı belirti miktarının ZK becerileri ile ilişkisi araştırılmıştır. Çalışmamızın birinci hipotezi remisyondaki şizofreni, bipolar bozukluk ve sağlıklı kontrol gruplarının zihin kuramı performanslarının birbirinden farklı olduğu ve performansların kötüden iyiye doğru, şizofreni, bipolar bozukluk ve sağlıklı kontrol sırasını izleyeceği idi. Bulgularımıza göre; birinci ve ikinci derece ZK, imayı anlama ve pot kırmayı fark etme testlerinden elde edilen toplam ZK puanı açısından şizofreni ve bipolar bozukluk gruplarının her ikisi de kontrol grubuna göre düşük performans sergilemiş ve puan sıralaması kötüden iyiye doğru şizofreni, bipolar bozukluk ve kontrol grubu sırasını izlemiştir. ZK bozukluklarının hasta gruplarında hem sosyodemografik ve klinik özelliklerden hem de çalışma belleği, sözel akıcılık, yürütücü işlev bozukluğu gibi bilişsel becerilerden bağımsız olduğu gösterilmiştir. Hastalık şiddeti ortalama puanları, klinik global izlenim ölçeğine göre (CGI) bipolar ve şizofreni gruplarında anlamlı derecede farklılık göstermiş ve şizofreni grubu, bipolar bozukluk grubundan yüksek puan almıştır. Bu iki grup için hastalık şiddeti kovaryant alındığında ZK performanslarının hastalık şiddetinden etkilenmediği gözlenmiştir. ZK becerilerinin hasta gruplarının her ikisinde bozuk bulunuşu ve test puanları açısından gruplar arasındaki hiyerarşik sıralanış (şizofreni < bipolar bozukluk < kontrol grubu) ilk hipotezimizi doğrulamıştır. Bu sıralamanın farklı bulunduğu bazı çalışmalar vardır. Sarfati ve arkadaşları (1999) şizofreni hastalarının ZK performansını manik grup ve kontrol grubuna göre bozuk bulurken, mani ve kontrol grubu arasında fark saptamamıştır. Ancak bizim hastalarımızın remisyonda olduğu, 59 Sarfati ve arkadaşlarının ise manik durumdaki hastalarla çalıştığı gözden kaçmamalıdır. Yine de remisyondaki şizofreni ve bipolar bozukluk hastalarının ZK testleri bakımından farklılık göstermediğini bulan bir çalışma da vardır (Konstantakopoulos ve ark. 2011). Bizim bulduğumuza benzer bir hiyerarşik dizilim bulan çalışmalar çoğunluktadır. Doody ve arkadaşları (1998) şizofreni tanısı olan grupların, bipolar bozukluk, öğrenme bozukluğu ve sağlıklı kontrol gruplarıyla karşılaştırıldığında ikinci derece ZK testlerinde daha düşük performans sergilediklerini belirtmiştir. Addington ve Addington (1998), ZK testlerinde bipolar hastaların sağlıklı kontrollerden daha kötü, şizofreni hastalarından daha iyi performans gösterdiğini bildirmiştir. Marjoram ve arkadaşları (2005) hem şizofreni hastalarında, hem de psikotik bulgulu affektif hastalarda ZK’yı bozuk bulmuştur. Bonhstein ve arkadaşlarının (2006) çalışmasında ise, şizofreni hastaları, duygudurum bozukluğu olan hastalara göre ZK tetslerinde daha kötü performans sergilemiş, diğer psikotik bozukluk hastaları arada yer almışlardır. Bora ve arkadaşları (2009) psikotik bozukluklar ve bipolar bozuklukta ZK bozukluğu olduğunu bildirmiştir. Aynı şekilde Bazin ve arkadaşları (2009) bipolar hastaların ZK performanslarının, şizofreni hastaları ve kontrol grubu arasında yer aldığını bulmuştur. Gruplar arasında böyle bir hiyerarşik dizilimin olması, şizofreninin daha kronik seyirli bir hastalık oluşu, şizofreni hastalarının genel olarak diğer bilişsel becerilerinin de daha kötü oluşu, bu hasta grubunda negatif belirtilerin varlığı ile ilgili olabilir. Ayrıca, bipolar bozukluk hastalarının tümünde psikotik belirtilerin bulunmayışı ve psikozun ZK becerileri üzerine olumsuz etkisinin şizofreni hastalarında daha çok kendini göstermesi de bir diğer neden olabilir. Çalışmamızın ikinci hipotezi remisyondaki şizofreni ve bipolar bozukluk hastalarında ZK bozukluğunun; IQ düzeyi, çalışma belleği, yürütücü işlev kusuru, hastalık şiddeti, kalıntı belirti miktarı ve tedavisiz geçen süreden bağımsız olduğu idi. Literatürde şizofreni hastalarında ZK bozukluklarının hastalık belirtileri ile (Corcoran ve ark., 1995; Sarfati ve ark., 1997a; Doody ve ark., 1998; Pilowsky ve ark., 2000; Pickup ve Frith, 2001; Roncone ve ark., 2002; Brüne, 2003; Greig ve ark., 2004; Marjoram ve ark., 2005; Martino ve ark., 2007; Kettle, 2008; Bora, 2009; Kosmidis ve ark., 2011; Biedermann ve ark. 2012) ve yürütücü 60 işlevler, dikkat, sözel öğrenme ve sözel bellek, sözel ve uzaysal çalışma belleği, sözel akıcılık gibi bilişsel beceriler ile ilişkisini inceleyen (Murphy, 1998; Langdon, 2001; Brunet ve ark., 2003; Schenkel ve ark., 2005; Mazza ve ark., 2006; Bora ve ark., 2007; Shamay-Tsoory ve ark., 2007c; Achaval ve ark., 2010; Pentaraki ve ark., 2012) çok sayıda çalışma vardır. Doody ve arkadaşlarının (1998) çalışmasında şizofreni hastalarında, psikopatolojinin şiddetiyle ilişkili olacak şekilde, birinci ve ikinci derece ZK test performansı kontrollerden daha kötü bulunmuştur. Ayrıca pek çok çalışmada ZK bozukluğunun negatif (Corcoran ve ark., 1995; Mazza, 2001, 2003; Kelemen ve ark., 2005; Bell ve Mishara 2006; Russell ve ark., 2006; Martino ve ark., 2007; Özgüven ve ark., 2010; Lincoln ve ark., 2011), pozitif ve dezorganizasyon (Sarfati ve ark., 1999; Frith ve Corcoran, 1996; Corcoran ve ark., 1997; Sarfati ve ark., 1997a,b; Mazza, 2001; Pickup ve Frith 2001; Corcoran, 2003; Greig ve ark., 2004; Harrington ve ark., 2005; Abdel-Hamid ve ark., 2009) belirtileriyle ilişkili olduğu bildirilmiştir. Ancak şizofrenide ZK bozukluğunun hastalık belirtilerinden bağımsız olarak var olduğunu, bu bozukluğun remisyon döneminde de sürdüğünü iddia eden çalışmalar da bulunmaktadır (Herold, 2002; Janssen ve ark., 2003; Marjoram ve ark., 2005; Inoue ve ark., 2006; Bora, 2009; Koelkebeck ve ark., 2010; Kosmidis ve ark., 2011). Bizim çalışmamızda da, sözü edilen çalışmalardakine benzer şekilde, şizofreni grubunda ZK becerilerinin kalıntı belirti miktarından bağımsız olduğu bulunmuştur. Literatürde şizofreni hastalarında ZK becerilerinin çalışma belleği, yürütücü işlevler, IQ, bellek gibi diğer bilişsel işlevlerle ilişkisi konusundaki bulgular çelişkilidir. ZK becerilerinin diğer bilişsel işlevlerden etkilendiğini bildiren çalışmalar olduğu gibi (Murphy, 1998; Bora ve ark., 2006; Bell ve ark., 2009; Pentaraki ve ark., 2012), bunlardan bağımsız, ayrı bir işlev olduğunu bildiren çalışmalar da vardır (Mazza, 2001; Bora ve ark., 2007; Bertrand ve ark., 2007; Koelkebeck ve ark., 2010; Bozikas ve ark., 2011). Bizim çalışmamızda da şizofreni grubunda ZK bozukluğu diğer bilişsel işlevlerden bağımsız bulunmuştur. Bu bulgu, ZK’nın bağımsız bir beceri olarak varlığına işaret etmesi bakımından oldukça önemlidir. 61 Şizofreni grubuna benzer şekilde bipolar bozukluk grubunda da ZK performansları, hastalık şiddeti, kalıntı belirti miktarı, tedavisiz geçen süre ve diğer bilişsel becerilerden bağımsız bulunmuştur. Literatürde bipolar bozukluk hastalarında ZK becerilerini inceleyen çalışmaların sonuçları da çelişkilidir. ZK becerilerinin hastalık belirtileri ve diğer bilişsel beceriler ile ilişkili olduğunu bildiren çalışmalar vardır (Schenkel ve ark., 2008; McKinnon ve ark., 2010; Simon ve ark., 2011; Konstantakopoulos ve ark., 2011) Bazı çalışmalar bu etkinin kısmi olduğunu bildirmektedir (Bora ve ark., 2005; Lahera ve ark., 2008; Martino ve ark., 2012) Fakat bizim çalışmamıza benzer olarak, ZK becerilerinin diğer bilişsel becerilerden bağımsız, sürekli bir değişken olduğu yönünde bulgular da bulunmaktadır (Montag ve ark., 2010; Wolf ve ark. 2010). Bu bulgular ışığında ikinci hipotezimiz de doğrulanmıştır. Gerçekten hastaların ZK performansları diğer bilişsel beceriler, hastalık şiddeti, artık belirtiler ve tedavisiz geçen süreden bağımsız gibi görünmektedir. Bu da ZK bozukluğunun diğer bilişsel becerilere ikincil olarak ortaya çıkmadığını, şizofreni ve bipolar bozukluk hastalarında ZK bozukluğunun durumsal olmaktan çok sürekli bir bozukluk olduğunu göstermektedir. Bu yorum ZK’nın fenomenolojisini açıklamak yönünden önem taşımaktadır. Literatürde hastalar ve birinci derece yakınlarında ZK becerilerini kontrollerle karşılaştıran çalışmalarda her iki grubun da ZK becerileri kontrol grubuna göre düşük bulunmuştur (Janssen ve ark., 2003; Kelemen ve ark., 2004; Irani ve ark., 2006; Mazza, 2008; Yücel ve ark., 2008; Bora ve ark., 2009; Pentaraki ve ark., 2012). Bu bulguların hem hastalarda hem de birinci derece yakınlarında her iki hastalık gurubu için gösterilmiş olması bu alandaki kusurların endofenotip değeri taşıyabileceğini düşündürmektedir. Çalışmanın üçüncü hipotezi, remisyondaki şizofreni ve bipolar bozukluk hastalarında ZK bozukluğunun içgörü azlığını, sosyal işlev bozukluğunu ve tedaviye uyumsuzluğu yordadığı idi. Bildiğimiz kadarıyla, literatürde bipolar bozukluk hastalarında içgörü ile ZK ilişkisini inceleyen çalışma bulunmamaktadır. Buna karşılık şizofreni hastalarında zihin kuramı ile içgörü ilişkisini inceleyen çalışmalar bulunmaktadır. Drake ve 62 arkadaşları (2003) akut dönemde 33 şizofreni hastasında içgörü ve şakayı anlama becerisini değerlendirmişler ve ZK ile içgörü arasında ilişki bulmamışlardır. Pousa ve arkadaşlarının (2008) çalışmasında da toplam içgörü puanları ile ZK arasında ilişki saptanmamış, hatta içgörü alt bileşenlerine ayrılarak incelendiğinde yüksek ZK performansı, hastalık belirtilerine ve ilaç gereksinimine düşük farkındalıkla ilişkili bulunmuştur. Bu çalışmalara benzer şekilde, bizim çalışmamızın içgörü ile ZK ilişkisini inceleyen bulguları üçüncü hipotezimizi desteklememiştir. İçgörü puanları hasta grupları arasında farklılık göstermemiş ve içgörü ile ZK becerileri ilişkili bulunmamıştır. Ancak literatürde bu iki değişkenin ilişkili olduğuna dair yayınlar da bulunmaktadır. Langdon ve arkadaşları (2006), 34 şizofreni hastası ve 21 sağlıklı kontrol ile yaptıkları ve hastaların içgörü düzeyleri ile ZK becerilerinin ilişkisini inceledikleri çalışmalarında, ZK bozukluğunun içgörü eksikliği ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. ZK ile içgörü düzeyini ilişkili bulan bir diğer çalışma da Bora ve arkadaşlarının (2007) çalışmasıdır. Bu çalışmada 58 şizofreni hastasının içgörü düzeylerinin yürütücü işlevler, birinci ve ikinci derece yanlış inanç testleri ile ilişkisi değerlendirilmiş ve içgörünün düşüklüğü ile ikinci derece yanlış inanış testleri, diğer bilişsel işlevlerden bağımsız olarak, ilişkili bulunmuştur. ZK kişinin hem başkasının ne düşündüğüne, hem de kendi durumuna dışarıdan bakabilme becerisi ile ilişkili olduğu için, kolaylıkla içgörü düzeyini yordayacağı varsayılabilir. Bu nedenle biz de hipotezimizi böyle bir ilişkiyi saptayacağımız doğrultusunda kurmuştuk. Ancak bulgularımız hipotezimizi doğrulamamıştır. Bu durumun olası nedenlerinden biri, ZK ve içgörünün pek çok farklı faktörden etkilenen ve ölçülmesi zor kavramlar olmasıdır. Bu durumda aralarında, basit ve doğrusal bir ilişki olmayıp, başka faktörlerin etkisine açık dolaylı bir ilişki olabilir. Örneğin, Bora ve arkadaşlarının (2007) çalışmasında hastaların bir bölümünün alevlenme döneminde, bir bölümünün ise remisyonda olduğu görülmektedir. Oysa bizim çalışmamızdaki tüm hastalar remisyondadır ve bu durum bu iki çalışma arasındaki farkın önemli nedenlerinden biri olabilir. Bunun yanında içgörünün diğer bilişsel beceriler ile de ilgili olduğu zaten bilinmektedir. Bir diğer faktör, çalışmalarda ZK ve içgörüyü değerlendirmek için kullanılan testlerin birbirinden farklılığı olabilir. Ayrıca bizim kullandığımız içgörü ölçeğinin Türkçe’de yalnızca 63 yüzeyel geçerliği vardır, geçerlik güvenilirlik çalışması bulunmamaktadır, ölçek içgörüyü değerlendirmekte yetersiz kalmış olabilir. Üçüncü hipotezin bir diğer bileşeni ZK ile sosyal işlevsellik ilişkisi idi. ZK bozukluğunun şizofreni ve bipolar bozukluk hastalarında sosyal işlevselliği etkilediğini bildiren çalışmalar bulunmaktadır. Şizofrenide ZK ile sosyal işlevsellik düzeyini ilişkili bulan çalışmalar çoğunlukta olmakla birlikte (Roncone ve ark., 2002; Schenkel ve ark., 2005; Bora ve ark., 2006; Brüne ve ark., 2007; Sparks ve ark., 2010; Kosmidis ve ark., 2011; Stratta ve ark., 2011) diğer çalışmalardan farklı olarak, Kern ve arkadaşları (2009) şizofreni hastalarında ZK ile sosyal işlevselliği ilişkili bulmamıştır. Bizim çalışmamızda sosyal ve mesleki işlevsellik bakımından şizofreni, bipolar bozukluk ve sağlıklı kontrol grupları arasında fark bulunmuş, sosyal işlevselliğin beklendiği şekilde, düşükten yükseğe doğru şizofreni, bipolar bozukluk ve kontrol grubu sırasını izlediği görülmüştür. Çalışmamızda literatürdeki bulgularla benzer şekilde, şizofreni grubunda ZK becerileri ile sosyal işlevsellik puanları arasında pozitif bir ilişki bulunmuştur; ZK becerileri düşük olan hastalarda sosyal işlevsellik de düşüktür. Bunun nedeni, ZK’nın sosyal bilişin önemli bir bileşeni oluşu ve başkalarının duyguları, inançları ve amaçlarını kavrayabilme ve davranışlarını öngörebilme becerimizi etkilemesidir. ZK becerilerinin sağlam oluşu erişkin iletişiminde, sosyal ipuçlarına dayanan sosyal içeriğe uygun davranmamızda rol oynar. ZK becerilerinin bozuk oluşunun ise yanlış anlama ve yorumlamanın neden olduğu iletişim kopukluğuna neden olacağı açıktır. Bu iletişim bozukluğu da hem aile ve yakın ilişkilerde hem de işyerinde işlevsellikte bozulmaya neden olmaktadır. Önceleri sosyal işlevsellik bozukluğunun kronik hastalıkların sonucu oluştuğu düşünülürken, günümüzde şizofrenide fenotipik bir özellik olabileceği düşünülmektedir. ZK becerisinin bipolar bozukluk grubunda da şizofreni grubuna benzer şekilde sosyal işlevselliği yordayacağı varsayılmıştır, ancak çalışmamızda bipolar hastalarda bu iki değişken arasında ilişki saptanmamıştır. Bizim çalışmamızda olduğu gibi, Olley ve arkadaşlarının (2005) çalışmasında da ZK bozukluğu sosyal ve mesleki işlevsellikle ilişkili bulunmamıştır. Lahera ve arkadaşları’nın (2012) çalışmasında ise hastalar, düşük ve yüksek işlevsel olarak ikiye ayrılmış ve her iki bipolar grup 64 sağlıklı kontrollere göre, düşük işlevselliği olan grup da yüksek işlevselliği olan gruba göre ZK testlerinde düşük performans sergilemiştir. Çalışmamızda bipolar bozukluk grubunda ZK-SOFAS’ın ilişkisiz bulunuşu, bu gurupta ZK işlevlerinin daha iyi ve CGI ile ölçülen hastalık düzeylerinin daha düşük olması olabilir. Üçüncü hipotezin son bileşeni ZK performansının tedaviye uyumu yordadığı idi. Bildiğimiz kadarıyla literatürde şizofreni hastalarında ZK becerileri ile tedaviye uyum ilişkisinin doğrudan incelendiği çalışma bulunmamakla birlikte, Bell ve arkadaşları (2009) şizofreni hastalarında nörobilişsel işlev bozukluğunun, sosyal bilişi etkileyerek, dolaylı olarak rehabilitasyon için olumsuz bir gösterge olabileceğini bildirmiştir. Bipolar bozukluk için ise ZK becerileri ve tedaviye uyum ilişkisinin incelendiği çalışma bulunmamaktadır. Bizim çalışmamızda ZK ile tedaviye uyum ilişkisi incelenmiş ve bipolar bozukluk grubunda ZK puanları yüksek hastalarda tedavi uyumunun daha iyi olduğu bulunmuştur. Bu da çalışmamızın literatüre bir diğer katkısıdır. Şizofreni hastalarında ise bu iki değişken arasında ilişki bulunmamıştır. Çalışmaya alınan her iki hasta grubunda da içgörü düzeyi düşük olmasına rağmen hastaların tedaviye uyum düzeyleri oldukça yüksek bulunmuştur. Bu bulgular, hastaların ve yakınlarının tedavi uyum ile ilgili bildirimlerinin fazla iyimser olabileceğini düşündürmektedir. Bu durum, çalışmamızın kısıtlılıklarından biridir ve şizofreni hastalarındaki bu bulguda rol oynamış olabilir. Hastalara biri klinisyen, diğeri klinik psikolog tarafından olmak üzere iki ayrı günde ve toplamda yaklaşık 3 saat sürecek biçimde nöropsikolojik testler uygulanmıştır. Testlerin 2 farklı günde ve iki farklı uygulayıcı tarafından uygulanmış oluşu çalışmamız için bir üstünlük olabileceği gibi bir kısıtlılık da olabilir. Böyle bir uygulama, hastalarda zihinsel yorgunluğa neden olmamak, dolayısıyla bilişsel testlerin ölçerliğini etkilememek amacı taşımaktaydı. Ancak, aynı hastanın testin uygulandığı gün ve saatlerdeki performansları farklı olabilir. Ayrıca, bilişsel açıdan daha kötü durumda olan hastaların ikinci randevularına gelmemeleri ya da randevu sırasında testi yarıda bırakmaları nedeniyle görece olarak daha az kalıntı belirtisi olan ve bilişsel açıdan daha iyi durumda olan hastalar ile çalışma sürdürülebilmiştir. Çalışmayı tamamlayamayan 15 hasta vardır ve bu grup içgörüsü ve tedavi uyumu 65 daha bozuk hastalardan oluştuğundan, çalışmaya yanlı bir hasta popülasyonu dahil edilmiş ve uyumu iyi olmayanlar biasa uğramış olabilir. Kullanılan ZK testlerinin ve içgörü ölçeğinin Türkçe formlarının geçerlikgüvenilirlikleri bulunmamaktadır. Bu da çalışmamızın bir başka kısıtlılığıdır. Ancak birinci ve ikinci derece ZK testlerinin Türkçe formları Özgüven ve arkadaşları’nın (2007) Asperger Bozukluğu ve şizofreni hastalarını ZK bakımından karşılaştırıldığı bir çalışmada ve bu testlere ek olarak imayı anlama ve pot kırmayı fark etme testleri de bir başka tez çalışmasında (Yücel 2008) kullanılmıştır. Yücel ve arkadaşları’nın (2008) çalışmasında özellikle pot kırmayı fark etme testlerinin hastalar, hasta yakınları ve kontrol grubunda her üç grup arasında anlamlı farklılık gösterdiği bulunmuştur. Bizim çalışmamızda da ZK testleri hasta gruplarını birbirlerinden ve kontrol grubundan ayırabilmiştir. Bu bilgiler ışığında, doğrudan olmamakla birlikte bu testlerin ZK’nı değerlendirmede geçerli testler oldukları söylenebilir. Çalışmamızın bir başka kısıtlılığı hastaların kullandıkları ilaçların etkisinin incelemeye dahil edilememiş olmasıdır. Hastalar çok çeşitli ilaçlar kullanmakta oldukları ve bazılarının kullandıkları ilaçlar son üç ay içinde değişmiş olduğu için bu ilaçların etkilerini analiz etmek mümkün değildir. Tüm bu kısıtlılıklara rağmen çalışmamızın bazı üstünlükleri de bulunmaktadır. Çalışmamız, remisyondaki bipolar bozukluk hastalarında ZK-içgörü ve ZK-tedaviye uyum ilişkisini inceleyen ilk çalışmadır. Şizofreni ve bipolar bozukluk hastalarında ZK becerilerinin incelendiği çoğu çalışmada, farklı ZK becerilerinin farklı testlerle değerlendirilmiş olması (sesli okunan hikâyeler, karikatürize çizimler vb.) bu çalışmalardan elde edilen bulguları etkileyebilir. ZK en az dört bileşenden oluşmaktadır (birinci ve ikinci derece ZK, PKF ve İA). Çoğu çalışmada bu bileşenlerden biri ya da ikisi kullanılmıştır. Bizim çalışmamızda ZK’nın dört bileşenini de incelemek amacıyla; sesli okunan üç adet ve canlandırmayla anlatılan iki adet öykü ile birinci ve ikinci derece ZK becerileri, sesli okunan ikişer öykü ile de imayı anlama ve pot kırmayı fark etme becerileri değerlendirilmiştir. Bu da bizim çalışmamızın diğer çalışmalara üstünlüklerinden bir diğeridir. 66 6. SONUÇ Bilindiği gibi sosyal biliş ve zihin kuramı işlevleri; hem bipolar bozukluk, hem de şizofreni için önemli kavramlardır. Sosyal bilginin işlenmesi ile ilgili önemli kavramlardan biri de Zihin Kuramı (ZK) kavramıdır. Hem şizofreni hastaları ve birinci derece akrabalarında, hem de bipolar bozuklukta, hastalık dönemi ve ara dönemin her ikisinde ve hastaların birinci derece akrabalarında ZK yetisinde bozulmalar olduğu bilinmekte ve ZK bozukluklarının tüm major psikozlar için sürekli bir belirteç olduğunu bildiren yayınlar yapılmaktadır. Ancak ZK bozukluğunun sürekli bir bilişsel durum olup olmadığı halen tartışmalı bir konudur. Çalışmamız; şizofreni ve bipolar bozukluk hastalarında ZK bozukluklarının varlığını göstermiş, ZK’nın diğer bilişsel işlev kusurlarından ve klinik özelliklerden bağımsız olarak bulunduğunu ortaya koymuştur. Bu yönüyle, ZK’nın durumsal olmaktan çok sürekli bir değişken olduğu yönündeki bulgulara katkı sağlamıştır. Ayrıca, çalışmamızda ZK becerilerinin her iki hasta grubunda da kontrol grubuna göre düşük bulunması, şizofreni ve bipolar bozukluğun aynı psikoz spektrumunda yer alabileceği görüşüne de katkı sağlamıştır. Literatürde şizofreni hastalarında ZK ile içgörü ilişkisini inceleyen çalışmalardan elde edilen veriler de henüz netliğe kavuşmamıştır ve bildiğimiz kadarıyla, bipolar bozukluk hastalarında ZK ve içgörü ilişkisini inceleyen çalışma bulunmamaktadır. Ayrıca çalışmamız, bipolar bozukluk hastalarında ZK ile içgörü ilişkisini araştıran ilk çalışma olmuştur. Çalışmamızda her iki hasta grubunda da bu ilişkinin varlığı araştırılmış ancak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. ZK ve içgörünün pek çok farklı faktörden etkilenen ve ölçülmesi zor kavramlar oluşu göz önüne alındığında, bu kavramları daha iyi ayrımlaştırabilen daha fazla çalışmaya gereksinim vardır. Çalışmamızda ZK ile sosyal işlevsellik ve tedavi uyumu ilişkisi de incelenmiştir. Literatürde şizofreni hastalarında bu iki değişkenle ZK ilişkisini inceleyen çalışmalar olmasına karşın, bildiğimiz kadarıyla bipolar bozuklukta ZK ile tedaviye uyum ilişkisini inceleyen çalışma bulunmamaktadır; çalışmamız bipolar bozukluk 67 grubunda bu ilişkiyi inceleyen ve varlığını gösteren ilk çalışmadır. Sosyal işlevsellik ile ZK ilişkisi ise, çalışmamızda, literatürle uyumlu olarak, şizofreni grubu için anlamlı olarak ilişkili bulunmuş ve bu hasta grubunda sosyal işlevselliğin fenotipik bir özellik olabileceği görüşüne katkı sağlanmıştır. 68 ÖZET Remisyonda Şizofreni ve Bipolar Bozukluk Hastalarında Zihin Kuramı Bozukluklarının İçgörü ve Diğer Bilişsel İşlevlerle İlişkisi Amaç: Şizofreni ve bipolar bozukluk hastaları sosyal biliş ve işlevsellik alanlarında zorluklar yaşamaktadır. Sosyal bilişin önemli bileşenlerinden biri olan ZK, şizofrenide bozuk bulunmuştur ve şizofrenideki temel bozukluklardan biri olduğu düşünülmektedir. Son dönemdeki çalışmalarda bipolar bozukluk hastalarında da ZK bozukluğu olduğu ortaya konulmuştur. Ancak, ZK bozukluğunun, klinik görünüm ve nörobilişsel yetilere katkısı açık değildir. Bu çalışmanın amacı, remisyondaki şizofreni, bipolar bozukluk ve sağlıklı kontrol gruplarında ZK’nın değişik alanlarını (ZK-1, ZK-2, PKF, İA) incelemektir. Bu çalışmada ayrıca ZK becerileri ile klinik belirti şiddeti, nörobilişsel beceriler, sosyal işlevsellik, tedavi uyumu ve içgörünün ilişkisi de incelenmiştir. Yöntem: Araştırmanın örneklemi,, DSM-IV’e göre şizofreni (N=30) veya bipolar bozukluk (N=30) tanısı konan hastalar ve sağlıklı kontrol grubundan (N=30) oluşmaktadır. Çalışmaya dahil edilen hasta grubu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Polikliniği’ne başvuran hastalar arasından seçilmiştir. Kontrol grubu ise kendileri ve birinci derece yakınlarında şizofreni ve bipolar bozukluk tanısı bulunmayan sağlıklı gönüllülerden seçilmiş, bu gruba SCID-1 uygulanarak psikiyatrik bozukluk varlığı dışlanmıştır. Gruplar, yaş, cinsiyet, eğitim süresi ve toplam IQ düzeyi bakımından dengelenmiştir. ZK; birinci ve ikinci derece ZK testleri (ZK-1, ZK-2), Pot Kırmayı Fark etme (PKF), İmayı Anlama (İA) testleri ile değerlendirilmiştir. Hastaların belirti düzeyleri; Klinik global izlenim ölçeği, Young Mani Derecelendirme Ölçeği, Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği ve Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği ile değerlendirilmiştir. Nörobilişsel batarya; toplam IQ, sözel çalışma belleği, sözel akıcılık ve yürütücü işlevleri değerlendirecek biçimde düzenlenmiştir. Sosyal işlevsellik; SOFAS ile, içgörü; Birchwood İçgörü Ölçeği ile değerlendirilmiş, son olarak hastaların tedaviye uyumları hakkındaki bilgiler, kendileri ve yakınlarından alınan öznel bildirimlerle elde edilmiştir. Bulgular: Çalışmamızın ana bulgularından biri her üç grubun toplam ZK puanları bakımından birbirinden farklı olduğu ve hiyerarşik bir dizilim (şizofreni < bipolar bozukluk < kontrol) gösterdikleridir (Ortalama ± standart sapma; bipolar grubu: 15.07 ±3.12, şizofreni grubu: 12.6 ± 4.13, kontrol grubu: 16.96 ± 2.81; ki-kare= 20.78, df=2, p <0.01). ZK-1 testlerinde üç grup arasında anlamlı farklılık bulunmuştur (ki-kare=8.058, df=2, p=0.018) ve bu fark şizofreni grubunun kontrol grubundan düşük performans göstermesinden kaynaklanmaktadır (post hoc p<0.01). ZK-2 ve PKF testlerinde yine her üç grup arasındaki fark anlamlı bulunmuştur (sırasıyla; ki-kare=15.169, df=2, p=0.001; ki-kare=13.878, df=2, p=0.001).Bu iki test için, hasta gruplarının kontrol grubuna göre düşük performans gösterdiği bulunmuştur (ZK-2’de her iki hasta grubu için: post hoc p<0.01; PKF’de kontrol grubuyla karşılaştırıldığında, bipolar bozukluk grubu için: post hoc p=0.04, şizofreni grubu için: post hoc p<0.01). İA testinde ise şizofreni grubu hem bipolar bozukluk 69 hem de kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde düşük performans sergilemiştir (kikare=14.984, df=2, p=0.001, bipolar bozukluk grubuyla karşılaştırıldığında post hoc p=0.001; kontrol grubuyla karşılaştırıldığında post hoc p<0.001). ZK becerileri ile nörobilişsel test (SÇB, SA, yürütücü işlevler,toplam IQ) puanları arasında anlamlı ilişki olup olmadığı değerlendirilmiş ve üç grupta da anlamlı ilişki saptanmamıştır. Benzer şekilde hasta gruplarında ZK ile içgörü ilişkisi incelendiğinde, anlamlı bir ilişki olmadığı bulunmuştur (bipolar bozukluk grubu için: r=0.28, p=0.10; şizofreni grubu için: r=0.24, p=0.21). Bununla birlikte, ZK performansları ile sosyal işlevsellik şizofreni grubunda ilişkili bulunurken (r= 0.88, p=0.03), bipolar bozukluk grubunda ilişkili bulunmamıştır (r= 0.33, p=0.07). ZK ile tedavi uyumu ilişkisi incelendiğindeyse, bipolar bozukluk grubunda anlamlı ilişki saptanmış(r =-0.54, p=0.002), ancak şizofreni grubunda ilişki bulunmamıştır(r= 0.20, p=0.29). Sonuç: Bu çalışma, şizofrenide ZK becerilerinde ciddi bir bozulma olduğunu göstermiştir. Bipolar bozuklukla karşılaştırıldığında, şizofrenideki ZK bozukluğunun daha belirgin olduğu söylenebilir. Bununla birlikte, daha önceki yayınlarla uyumlu olarak, ZK bozukluğu, kalıntı belirti düzeyleri ve nörobilişsel işlevlerle ve bazı yayınlara benzer şekilde içgörü ile ilişkili bulunmamıştır. Bu bulgu, ZK becerisinin sürekli bir durum olduğu görüşüne katkı sağlarken, şizofrenide ZK sosyal işlevsellik ilişkisi, bu hastalıktaki “sosyal iletişim bozukluğunun” daha muhtemel bir endofenotip adayı olduğunu düşündürmektedir. Anahtar Sözcükler: Bilişsel işlevler, bipolar bozukluk, içgörü, şizofreni, zihin kuramı 70 SUMMARY Association of ToM deficits with insight and other cognitive functions among remitted schizophrenia and bipolar disorder patients Aim: Patients with schizophrenia and bipolar disorder experience many difficulties in social interactions and functioning that may be associated with impaired social cognition. Theory of mind (ToM) is an important domain of social cognition and refers to ‘mentaliazing’; that is the ability to infer metal states to oneself or others. Impaired ToM ability was proposed to be one of the core deficits and a strong predictor of social functioning in schizophrenia. ToM impairment was also detected in bipolar patients not only in affective epizodes but even in remission and predicts functional outcome in bipolar disorder. However, the association of ToM impairment with symptom dimensions and neurocognitive disturbance is contreversial. Assessing the association of ToM ability and neurocognition in ‘remitted’ patients may therefore be informative. The aim of this study is to assess ToM ability among remitted patients with schizophrenia, bipolar disorder, as well as healthy control subjects. We also evaluated the association of ToM functioning with the severity of residual symptoms, neurocognitive performance, as well as levels of social functioning, insight and treatment compliance. Method: The sample consisted of clinically stable patients with DSM-IV schizophrenia (N=30), bipolar disorder (N=30) and healthy control subjects (N=30). Patients were enrolled from the Outpatient Unit, Department of Psychiatry, Ankara University School of Medicine. The control subjects were healthy volunteers without an individual or family history of schizophrenia and bipolar disorder as ascertained by the non-patient version of SCID-1. Study groups were balanced in terms of age, gender, education level and total IQ. ToM ability was evaluated by ToM-1, ToM-2, FPT and HT. Symptom severity was measured by the; Clinical Global Impression scale (CGI), Young Mania Rating Scale (YMRS); Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) and Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). The neurocognitive battery consisted of the assessment of; the total IQ, verbal working memory, verbal fluency and executive functions. Social functioning was assessed by SOFAS, insight was measured by Birchwood Insight Scale and finally, we relied on individual subjective self assessment of treatment complience. Findings: The main finding is that the three groups were identifieble by and aligned in a hierarchical order (schizophrenia < bipolar disease < controls) in terms of overall ToM functioning (Mean ± standart deviation; Bipolar group:15.07 ±3.12, schizophrenia group: 12.6 ± 4.13, control group: 16.96 ± 2.81; chi-square= 20.78, df=2, p <0.01). Regarding the ToM-1 the significant difference between the three groups (chi-square=8.058, df=2, p=0.018) stemmed from the impairment in schizophrenia group relative to healthy controls (post hoc p<0.01). Tom-2 and FPT performance was significantly different between the three groups (chisquare=15.169, df=2, p=0.001; chi-square=13.878, df=2, p=0.001) whereas the patient groups demonstrate a more severe impairment than control subjects (In ToM- 71 2 tests, for both groups: post hoc p<0.01; In FPT when compared to control group, for bipolar disease group: post hoc p=0.04, for schizophrenia group: post hoc p<0.01). Schizophrenia patients showed marked impairment when compared to bipolar patients and healthy controls during the HT (chi-square=14.984, df=2, p=0.001, when compared to bipolar disease group post hoc p=0.001, when compared to control group post hoc p<0.001). However, we did not find a significant association between ratings of individual neurocognitive tests and ToM scores in any group. Namely, verbal working memory, verbal fluency, executive functions and total IQ level were not associated with ToM functioning. Similarly level of insight and ToM functioning were not associated in the patient groups (for bipolar group: r=0.28, p=0.10; for schizophrenia group, r=0.24, p=0.21). Nevertheless, ToM performance was correlated with social functioning in the schizophrenia group (r= 0.88, p=0.03), which was not the case for the bipolar group (r= 0.33, p=0.07). On the other hand, ToM functioning was associated with treatment compliance in the bipolar group (r =-0.54, p=0.002), but not in the schizophrenia group (r= 0.20, p=0.29). Results: This study reveals that schizophrenia is associated with a marked impairment in ToM abilities. When compared to bipolar disorder, schizophrenia may be associated with a more fundemenatal ToM deficit. However, in line with the previous findings, this critical deficit seems not to be associated with residual symtom dimensions, neurocognitive funcitons as well as insight. Although this finding supports the trait quality of ToM ability in schizophrenia, the association with social funcitoning further suggests that impairments in social interaction -at a more fundemental level- is a possible endophenotype for this disorder. Key Words: Cognitive functions, bipolar disorder, insight, schizophrenia, theory of mind 72 7. KAYNAKLAR Abdel-Hamid, M., Lehmkämper, C., Sonntag, C., Juckel, G., Daum, I., & Brüne, M. (2009). Theory of mind in schizophrenia: The role of clinical symptomatology and neurocognition in understanding other people’s thoughts and intentions. Psychiatry research, 165(1-2), 19–26. Abu-Akel, A., & Abushua’leh, K. (2004). “Theory of mind” in violent and nonviolent patients with paranoid schizophrenia. Schizophrenia research, 69(1), 45–53. Addington, J., & Addington, D. (1998). Facial affect recognition and information processing in schizophrenia and bipolar disorder. Schizophrenia research, 32(3), 171–181. Ahern, T. H. (2009). The impact of early life family structure on adult social attachment, alloparental behavior, and the neuropeptide systems regulating affiliative behaviors in the monogamous prairie vole (Microtus ochrogaster). Frontiers in Behavioral Neuroscience, 3. Akdemir, A., Örsel, S., & Dağ, İ. (1996). Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği’nin geçerliği, güvenilirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 4(251), 9. Amerikan Psikiyatri Birliği. (2000). Psikiyatride Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıflandırılması Elkitabı (pp. 151–156). Amerikan Psikiyatri Birliği. Andreasen, N C. (1979). Thought, language, and communication disorders. I. Clinical assessment, definition of terms, and evaluation of their reliability. Archives of general psychiatry, 36(12), 1315–21. Andreasen, Nancy C, Calarge, C. A., Calage, C. A., & O’Leary, D. S. (2008). Theory of mind and schizophrenia: a positron emission tomography study of medication-free patients. Schizophrenia bulletin, 34(4), 708–19. Ang, G. K., & Pridmore, S. (2009). Theory of mind and psychiatry: an introduction. Australasian Psychiatry, 17(2), 117–122. Anselmetti, S., Bechi, M., Bosia, M., Quarticelli, C., Ermoli, E., Smeraldi, E., & Cavallaro, R. (2009). “Theory” of mind impairment in patients affected by schizophrenia and in their parents. Schizophrenia research, 115(2-3), 278– 285. Anıl, A. E., Kıvırcık, B. B., Batur, S., Kabakçı, E., Kitiş, A., Güven, E., Başar, K., et al. (2003). The Turkish Version of the Auditory Consonant Trigram Test as a 73 Measure of Working Memory:A Neuropsychologist, 17(2), 159–169. Normative Study. The Clinical Apperly, I. A., Samson, D., Chiavarino, C., & Humphreys, G. W. (2004). Frontal and temporo-parietal lobe contributions to theory of mind: neuropsychological evidence from a false-belief task with reduced language and executive demands. Journal of cognitive neuroscience, 16(10), 1773–84. Badgaiyan, R. D. (2009). Theory of mind and schizophrenia. Consciousness and cognition, 18(1), 320–322. Baier, M. (2010a). Insight in Schizophrenia: A Review. Current psychiatry reports, 12(4), 356–361. Bailey, P. E., & Henry, J. D. (2009). Separating component processes of theory of mind in schizophrenia. The British journal of clinical psychology / the British Psychological Society. Baron-Cohen, S. (1989). The autistic child’s theory of mind: a case of specific developmental delay. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines, 30(2), 285–97. Baron-Cohen, S. (1997). Hey! It was just a joke! Understanding propositions and propositional attitudes by normally developing children and children with autism. The Israel journal of psychiatry and related sciences, 34(3), 174–8. Baron-Cohen, S., Jolliffe, T., Mortimore, C., & Robertson, M. (1997). Another advanced test of theory of mind: evidence from very high functioning adults with autism or asperger syndrome. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines, 38(7), 813–22. Baron-Cohen, S., Leslie, A. M., & Frith, U. (1985a). Does the autistic child have a “theory of mind”? Cognition, 21(1), 37–46. Baron-Cohen, S., O’Riordan, M., Stone, V., Jones, R., & Plaisted, K. (1999). Recognition of faux pas by normally developing children and children with Asperger syndrome or high-functioning autism. Journal of autism and developmental disorders, 29(5), 407–18. Bazin, N., Brunet-Gouet, E., Bourdet, C., Kayser, N., Falissard, B., Hardy-Bayl e, M.-C. C., Passerieux, C., et al. (2009). Quantitative assessment of attribution of intentions to others in schizophrenia using an ecological video-based task: a comparison with manic and depressed patients. Psychiatry research, 167(1-2), 28–35. Bell, M. D., Fiszdon, J. M., Greig, T. C., & Wexler, B. E. (2010). Social attribution test--multiple choice (SAT-MC) in schizophrenia: comparison with community sample and relationship to neurocognitive, social cognitive and symptom measures. Schizophrenia research, 122(1-3), 164–171. 74 Bell, M. D., & Mishara, A. L. (2006). Does negative symptom change relate to neurocognitive change in schizophrenia? Implications for targeted treatments. Schizophrenia research, 81(1), 17–27. Bell, M., Tsang, H. W. H., Greig, T. C., & Bryson, G. J. (2009). Neurocognition, social cognition, perceived social discomfort, and vocational outcomes in schizophrenia. Schizophrenia bulletin, 35(4), 738–47. Benedetti, F., Bernasconi, A., Bosia, M., Cavallaro, R., Dallaspezia, S., Falini, A., Poletti, S., et al. (2009). Functional and structural brain correlates of theory of mind and empathy deficits in schizophrenia. Schizophrenia research, 114(13), 154–160. Benton, A., & Hamsher, K. (1976). Multilingual Aphasia Examination. Iowa: University of Iowa. Berg, E. A. (1948). A simple objective technique for measuring flexibility in thinking. The Journal of general psychology, 39, 15–22. Bertrand, M.C., Sutton, H., Achim, A. M., Malla, A. K., & Lepage, M. (2007). Social cognitive impairments in first episode psychosis. Schizophrenia research, 95(1-3), 124–33. Biedermann, F., Frajo-Apor, B., & Hofer, A. (2012). Theory of mind and its relevance in schizophrenia. Current opinion in psychiatry. Birchwood, M., Smith, J., Cochrane, R., Wetton, S., & Copestake, S. (1990). The Social Functioning Scale. The development and validation of a new scale of social adjustment for use in family intervention programmes with schizophrenic patients. The British journal of psychiatry : the journal of mental science, 157, 853–859. Birchwood, M., Smith, J., Drury, V., Healy, J., Macmillan, F., & Slade, M. (1994). A self-report Insight Scale for psychosis: reliability, validity and sensitivity to change. Acta psychiatrica Scandinavica, 89(1), 62–67. Bonshtein, Udi, Leiser, D., & Levine, J. (2006). Naive theory impairment in schizophrenia: is it domain-specific? The Journal of nervous and mental disease, 194(10), 753–759. Bora, E, Vahip, S., Gonul, A. S., Akdeniz, F., Alkan, M., Ogut, M., & Eryavuz, A. (2005). Evidence for theory of mind deficits in euthymic patients with bipolar disorder. Acta psychiatrica Scandinavica, 112(2), 110–116. Bora, E, Yucel, M., Pantelis, C., (2009). Theory of mind impairment: a distinct traitmarker for schizophrenia spectrum disorders and bipolar disorder? ToM and major psychoses, 120(4), 253–264. Bora, Emre. (2009). [Theory of mind in schizophrenia spectrum disorders]. Türk psikiyatri dergisi Turkish journal of psychiatry, 20(3), 269–281. 75 Bora, Emre, Eryavuz, A., Kayahan, B., Sungu, G., & Veznedaroglu, B. (2006). Social functioning, theory of mind and neurocognition in outpatients with schizophrenia; mental state decoding may be a better predictor of social functioning than mental state reasoning. Psychiatry research, 145(2-3), 95– 103. Bora, Emre, Gökçen, S., Kayahan, B. B., Veznedaroglu, B. (2008). Deficits of Social-Cognitive and Social-Perceptual Aspects of Theory of Mind in Remitted Patients With Schizophrenia. Effect of Residual Symptoms, 196(2), 95–99. Bora, Emre, Sehitoglu, G., Aslier, M., Atabay, I., & Veznedaroglu, B. (2007). Theory of mind and unawareness of illness in schizophrenia: is poor insight a mentalizing deficit? European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 257(2), 104–111. Bora, Emre, Vahip, S., Akdeniz, F., Gonul, A. S. S., Eryavuz, A., Ogut, M., & Alkan, M. (2007). The effect of previous psychotic mood episodes on cognitive impairment in euthymic bipolar patients. Bipolar disorders, 9(5), 468–477. Bora, Emre, Yucel, M., & Pantelis, C. (2009). Theory of mind impairment in schizophrenia: Meta-analysis. Schizophrenia research, 109(1-3), 1–9. Bowler, D. M. (1992). “Theory of mind” in Asperger’s syndrome. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines, 33(5), 877–93. Bozikas, V. P., Giannakou, M., Kosmidis, M. H., Kargopoulos, P., Koseoglou, G., Liolios, D., & Garyfallos, G. (2011). Insights into theory of mind in schizophrenia: the impact of cognitive impairment. Schizophrenia research, 130(1-3), 130–136. Brothers, L., Ring, B., & Kling, A. (1990). Response of neurons in the macaque amygdala to complex social stimuli. Behavioural brain research, 41(3), 199– 213. Brown, J. (1958). Some Tests of the Decay Theory of Immediate Memory. Quarterly Journal of Experimental Psychology, 10, 12–21. Brunet, E., Sarfati, Y., & Hardy-Baylé, M.-C. (2003). Reasoning about physical causality and other’s intentions in schizophrenia. Cognitive neuropsychiatry, 8(2), 129–39. Brüne, M. (2001). Social cognition and psychopathology in an evolutionary perspective. Current status and proposals for research. Psychopathology, 34(2), 85–94. Brüne, M. (2008). Textbook of Evolutionary Psychiatry: The origins of psychopathology (first.). New York: Oxford University Press. 76 Brüne, Martin. (2003). Theory of mind and the role of IQ in chronic disorganized schizophrenia. Schizophrenia research, 60(1), 57–64. Brüne, Martin. (2005). Emotion recognition, “theory of mind,” and social behavior in schizophrenia. Psychiatry research, 133(2-3), 135–147. Brüne, Martin, Abdel-Hamid, M., Lehmk a mper, C., Sonntag, C., & Lehmkämper, C. (2007). Mental state attribution, neurocognitive functioning, and psychopathology: What predicts poor social competence in schizophrenia best? Schizophrenia research, 92(1-3), 151–159. Brüne, Martin, & Bodenstein, L. (2005). Proverb comprehension reconsidered-’theory of mind' and the pragmatic use of language in schizophrenia. Schizophrenia research, 75(2-3), 233–239. Brüne, Martin, & Brune, M. (2005). “Theory of mind” in schizophrenia: a review of the literature. Schizophrenia Bulletin, 31(1), 21–42. Brüne, Martin, & Brüne-Cohrs, U. (2006). Theory of mind: evolution, ontogeny, brain mechanisms and psychopathology. Neuroscience and biobehavioral reviews, 30(4), 437–455. Buchanan, R. W., & Carpenter, W. T. (2005). Comprehensive Textbook of Psychiatry. In B. J. Saddock & V. A. Saddock (Eds.), Comprehensive Textbook of Psychiatry (Eight edit., pp. 1329–1331). Lipincott Williams Wilkins. Cassidy, F., & Cassidy. (2010). Insight in bipolar disorder: relationship to episode subtypes and symptom dimensions. Neuropsychiatric disease and treatment, 6, 627–631. Cermolacce, M., Lazerges, P., Da Fonseca, D., Fakra, E., Adida, M., Belzeaux, R., & Azorin, J.M. M. (2011). [Theory of mind and schizophrenia]. L’Enc'ephale, 37 Suppl 2. Corcoran, R, Cahill, C., & Frith, C. D. (1997). The appreciation of visual jokes in people with schizophrenia: a study of “mentalizing” ability. Schizophrenia research, 24(3), 319–327. Corcoran, R, Mercer, G., & Frith, C. D. (1995). Schizophrenia, symptomatology and social inference: investigating “theory of mind” in people with schizophrenia. Schizophrenia research, 17(1), 5–13. Corcoran, Rhiannon. (2003). Inductive reasoning and the understanding of intention in schizophrenia. Cognitive neuropsychiatry, 8(3), 223–235. Corcoran, Rhiannon, & Frith, C. D. (2003). Autobiographical memory and theory of mind: evidence of a relationship in schizophrenia. Psychological medicine, 33(5), 897–905. 77 Craig, J. S., Hatton, C., Craig, F. B., & Bentall, R. P. (2004). Persecutory beliefs, attributions and theory of mind: comparison of patients with paranoid delusions, Asperger’s syndrome and healthy controls. Schizophrenia research, 69(1), 29–33. Crow, T. J. (1991). The origins of psychosis and “The Descent of Man”. The British journal of psychiatry. Supplement, (14), 76–82. Cusi, A. M., Nazarov, A., Holshausen, K., Macqueen, G. M., & McKinnon, M. C. (2012). Systematic review of the neural basis of social cognition in patients with mood disorders. Journal of psychiatry \& neuroscience : JPN, 37(2). Diamond, M. D. (1956). The ability of schizophrenics to modify responses in an interpersonal situation. Journal of consulting psychology, 20(6), 441–4. Das, P., Lagopoulos, J., Coulston, C. M., Henderson, A. F., & Malhi, G. S. (2011). Mentalizing impairment in schizophrenia: A functional MRI study. Schizophrenia research. Davies, M., & Stone, T. (1995). Mental simulations: Evaluations and applications. Oxford, UK: Blackwell Publishing. de Ach a val, D., Villarreal, M. F., Costanzo, E. Y., Douer, J., Castro, M. N., Mora, M. C., Nemeroff, C. B., et al. (2011). Decreased activity in right-hemisphere structures involved in social cognition in siblings discordant for schizophrenia. Schizophrenia research. de Achával, D., Costanzo, E. Y., Villarreal, M., Jáuregui, I. O., Chiodi, A., Castro, M. N., Fahrer, R. D., et al. (2010). Emotion processing and theory of mind in schizophrenia patients and their unaffected first-degree relatives. Neuropsychologia, 48(5), 1209–15. Doody, G., Götz, M., Johnstone, E., Frith, C., & Owens, D. (1998). Theory of mind and psychoses. Psychological medicine, 28(2), 397–405. Drake, R. J. J., & Lewis, S. W. W. S. W. (2003). Insight and neurocognition in schizophrenia. Schizophrenia research, 62(1-2), 165–173. Drury, V. M., Robinson, E. J., & Birchwood, M. (1998). “Theory of mind” skills during an acute episode of psychosis and following recovery. Psychological medicine, 28(5), 1101–1112. Dunbar, R. I. (1989). Ecological modelling in an evolutionary context. Folia primatologica; international journal of primatology, 53(1-4), 235–46. First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., & Williams, J. B. W. (1997). Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I), Clinical Version. Washington D.C.: American Psychiatric Press. 78 Fleming, K., & Green, M. F. (1995). Backward masking performance during and after manic episodes. Journal of abnormal psychology, 104(1), 63–8. Fodor, J. (1983). Modularity of Mind: An Essay on Faculty Psychology. Cambridge: MIT Press. Frith, C D. (2004). Schizophrenia and theory of mind. Psychological medicine, 34(3), 385–9. Frith, C D, & Corcoran, R. (1996). Exploring “theory of mind” in people with schizophrenia. Psychological medicine, 26(3), 521–530. Frith, C D, & Done, D. J. (1989). Experiences of alien control in schizophrenia reflect a disorder in the central monitoring of action. Psychological medicine, 19(2), 359–63. Frith, C D, & Frith, U. (1999). Interacting minds--a biological basis. Science (New York, N.Y.), 286(5445), 1692–5. Frith, Chris D, & Frith, U. (2006). The neural basis of mentalizing. Neuron, 50(4), 531–4. Chris D Frith, Uta Frith. (2008). Theory of Mind. Advances in Clnical Neuroscience & rehabilitation, 8(3), 7–8. Doody, G. A., Gotz, M., Johnstone, E. C., Frith, C. D., & Owens, D. G. (1998). Theory of mind and psychoses. Psychological medicine, 28(2), 397–405. Guclu, D. O. (2011). The Relationship Between Insight and Clinical Features in Bipolar Disorder, 1–9. Gallagher, H. L., & Frith, C. D. (2003). Functional imaging of “theory of mind.” Trends in cognitive sciences, 7(2), 77–83. Gallese, V., & Goldman, A. (1998). Mirror neurons and the simulation theory of mind-reading. Trends in cognitive sciences, 2(12), 493–501. Ghaemi, S. N., Stoll, A. L., & Pope, H. G. (1995). Lack of insight in bipolar disorder. The acute manic episode. The Journal of nervous and mental disease, 183(7), 464–7. Goodwin, F., & Jamiso, K. (1990). Manic-Depressive Illness. New York: Oxford University Press. Gorham, D. (1956). Use of the proverbs test for differentiating schizophrenics from normals. Journal of consulting psychology, 20(6), 435–40. Gottesman, I., & Gould, T. (2003). The Endophenotype Concept in Psychiatry: Etymology and Strategic Intentions. Am J Psychiatry, 160, 636–645. 79 Green, M. F. (2006). Cognitive impairment and functional outcome in schizophrenia and bipolar disorder. The Journal of clinical psychiatry, 67(10). Green, M. F., Bearden, C. E., Cannon, T. D., Fiske, A. P., Hellemann, G. S., Horan, W. P., Kee, K., et al. (2011b). Social Cognition in Schizophrenia, Part 1: Performance Across Phase of Illness. Schizophrenia bulletin, 38(4), 854–64. Greig, T. C., Bryson, G. J., & Bell, M. D. (2004b). Theory of Mind Performance in Schizophrenia: Diagnostic, Symptom, and Neuropsychological Correlates. The Journal of nervous and mental disease, 192(1), 12–18. Guy, W. (1976). Clinical Global Impressions ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. (pp. 218–222). Rockwille: US Department of Health and Human Services Publication (ADM. Güçlü, O., Karaca, O., Yıldırım, B., Özköse, M. M. M., & Erkıran, M. (2011). [The relationship between insight and clinical features in bipolar disorder]. Türk psikiyatri dergisi = Turkish journal of psychiatry, 22(4), 230–238. Hamilton, M. (1960). A rating scale for depression. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 23, 56–62. Harrington, L., Langdon, R., Siegert, R. J., & McClure, J. (2005). Schizophrenia, theory of mind, and persecutory delusions. Cognitive neuropsychiatry, 10(2), 87–104. Harrington, L., Siegert, R. J., & McClure, J. (2005). Theory of mind in schizophrenia: a critical review. Cognitive neuropsychiatry, 10(4), 249–286. Harvey, P. D., & Penn, D. (2010). Social cognition: the key factor predicting social outcome in people with schizophrenia? Psychiatry (Edgmont) 7(2), 41–44. Hawkins, K. A., Hoffman, R. E., Quinlan, D. M., Rakfeldt, J., Docherty, N. M., & Sledge, W. H. (1997). Cognition, negative symptoms, and diagnosis: a comparison of schizophrenic, bipolar, and control samples. The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences, 9(1), 81–89. Herold, R., Tenyi, T., Lenard, K., & Trixler, M. (2002). Theory of mind deficit in people with schizophrenia during remission. Psychological medicine, 32(6), 1125–1129. Hirao, K., Miyata, J., Fujiwara, H., Yamada, M., Namiki, C., Shimizu, M., Sawamoto, N., et al. (2008). Theory of mind and frontal lobe pathology in schizophrenia: a voxel-based morphometry study. Schizophrenia research, 105(1-3), 165–74. Horan, W. P., Green, M. F., Degroot, M., Fiske, A., Hellemann, G., Kee, K., Kern, R. S., et al. (2011). Social Cognition in Schizophrenia, Part 2: 12-Month Stability and Prediction of Functional Outcome in First-Episode Patients. Schizophrenia Bulletin, 38(4):865-72 80 Inoue, Y., Tonooka, Y., Yamada, K., & Kanba, S. (2004). Deficiency of theory of mind in patients with remitted mood disorder. Journal of affective disorders, 82(3), 403–9. Inoue, Y., Yamada, K., Hirano, M., Shinohara, M., Tamaoki, T., Iguchi, H., Tonooka, Y., et al. (2006). Impairment of theory of mind in patients in remission following first episode of schizophrenia. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 256(5), 326–328. Irani, F., Platek, S. M., Panyavin, I. S., Calkins, M. E., Kohler, C., Siegel, S. J., Schachter, M., et al. (2006). Self-face recognition and theory of mind in patients with schizophrenia and first-degree relatives. Schizophrenia research, 88(1-3), 151–160. Jauregui, O. I. I., Costanzo, E. Y., de Ach a val, D., Villarreal, M. F., Chu, E., Mora, M. C., Vigo, D. E., et al. (2011). Autonomic nervous system activation during social cognition tasks in patients with schizophrenia and their unaffected relatives. Cognitive and behavioral neurology, 24(4), 194–203. Jabben, N., Arts, B., Krabbendam, L., & van Os, J. (2009). Investigating the association between neurocognition and psychosis in bipolar disorder: further evidence for the overlap with schizophrenia. Bipolar disorders, 11(2), 166– 177. Janssen, I., Krabbendam, L., Jolles, J., & van Os, J. (2003). Alterations in theory of mind in patients with schizophrenia and non-psychotic relatives. Acta psychiatrica Scandinavica, 108(2), 110–117. Johnson-Selfridge, M., & Zalewski, C. (2001). Moderator variables of executive functioning in schizophrenia: meta-analytic findings. Schizophrenia bulletin, 27(2), 305–16. Karakaş, S. (2004). tirme maları. Ankara: Dizayn Ofset. Kay, S. R., Fiszbein, A., & Opler, L. A. (1987). The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia bulletin, 13(2), 261–76. Kelemen, O, Keri, S., Must, A., Benedek, G., Janka, Z., & Kéri, S. (2004). No evidence for impaired “theory of mind” in unaffected first-degree relatives of schizophrenia patients. Acta psychiatrica Scandinavica, 110(2), 146–149. Kelemen, O., Erdelyi, R.,Pataki, I., Benedek, G. G., Janka, Z. Z., Kéri, S., Erd e lyi, R., et al. (2005). Theory of Mind and Motion Perception in Schizophrenia. Neuropsychology, 19(4), 494–500. Kern, R. S., Green, M. F., Fiske, A. P., Kee, K. S., Lee, J., Sergi, M. J., Horan, W. P., et al. (2009). Theory of mind deficits for processing counterfactual information in persons with chronic schizophrenia. Psychological medicine, 39(4), 645–54. 81 Kerr, N., Dunbar, R. I. M., & Bentall, R. P. (2003). Theory of mind deficits in bipolar affective disorder. Journal of affective disorders, 73(3), 253–259. Kettle, J. W., O’Brien-Simpson, L., & Allen, N. B. (2008). Impaired theory of mind in first-episode schizophrenia: comparison with community, university and depressed controls. Schizophrenia research, 99(1-3), 96–102. Kim, E., Jung, Y.-C. C., Ku, J., Kim, J.-J. J., Lee, H., Kim, S. I. S. Y. Y., & Cho, H.S. S. (2009). Reduced activation in the mirror neuron system during a virtual social cognition task in euthymic bipolar disorder. Progress in neuropsychopharmacology & biological psychiatry, 33(8), 1409–1416. Kipps, C. M., & Hodges, J. R. (2006). Theory of mind in frontotemporal dementia. Social neuroscience, 1(3-4), 235–44. Koelkebeck, K., Pedersen, A., Suslow, T., Kueppers, K. A. A., Arolt, V., & Ohrmann, P. (2010). Theory of Mind in first-episode schizophrenia patients: correlations with cognition and personality traits. Schizophrenia research, 119(1-3), 115–123. Konstantakopoulos, G., Ioannidi, N., Patrikelis, P., Soumani, A., Oulis, P., Sakkas, D., Papadimitriou, G. N., et al. (2011). [Neurocognitive function in clinically stable patients with schizophrenia or bipolar disorder and normal controls]. Psychiatrikē = Psychiatriki, 22(3), 195–206. Kosmidis, M. H., Giannakou, M., Garyfallos, G., Kiosseoglou, G., & Bozikas, V. P. (2011). The Impact of Impaired “Theory of Mind” on Social Interactions in Schizophrenia. Journal of the International Neuropsychological Society : JINS, 17(03), 1–11. Kostakoğlu, A., Batur, S., & Tiryaki, A. (1999). Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeğinin (PANSS) Türkçe Uyarlamasının Geçerlilik ve Güvenilirliği. Türk Psikoloji Dergisi, 14, 23–32. Krach, S., Blümel, I., Marjoram, D., Lataster, T., Krabbendam, L., Weber, J., van Os, J., et al. (2009). Are women better mindreaders? Sex differences in neural correlates of mentalizing detected with functional MRI. BMC neuroscience, 4; 10:9. Lahera, G., Montes, J. M. J. M. M., Benito, A., Valdivia, M. M., Medina, E., Mirapeix, I., S a iz-Ruiz, J., et al. (2008). Theory of mind deficit in bipolar disorder: Is it related to aprevious history of psychotic symptoms? Psychiatry research, 161(3), 309–317. Lahera, G., Ruiz-Murugarren, S., Iglesias, P., Ruiz-Bennasar, C., Herrería, E., Montes, J. M., & Fernández-Liria, A. (2012). Social Cognition and Global Functioning in Bipolar Disorder. The Journal of nervous and mental disease, 200(2), 135–141. 82 Langdon, R, & Coltheart, M. (2001). Visual perspective-taking and schizotypy: evidence for a simulation-based account of mentalizing in normal adults. Cognition, 82(1), 1–26. Langdon, R, Coltheart, M., Ward, P. B., Catts, S. V., & R LANGDON, M. C. P. nbsp B. W. S. nbsp V. C. (2002). Disturbed communication in schizophrenia: the role of poor pragmatics and poor mind-reading. Psychological medicine, 32(7), 1273–1284. Langdon, Robyn, & Coltheart, M. (2004). Recognition of metaphor and irony in young adults: the impact of schizotypal personality traits. Psychiatry research, 125(1), 9–20. Langdon, Robyn, Corner, T., McLaren, J., Ward, P. B., & Coltheart, M. (2006). Externalizing and personalizing biases in persecutory delusions: the relationship with poor insight and theory-of-mind. Behaviour research and therapy, 44(5), 699–713. Lauriello, J., Bustillo, J. R., & Keith, S. J. (2005). Comprehensive Textbook of Psychiatry. In B. J. Saddock & V. A. Saddock (Eds.), Comprehensive Textbook of Psychiatry (Eight Edit., p. 1349). Lipincott Williams Wilkins. Leboyer, M., Henry, C., Paillere-Martinot, M.-L., & Bellivier, F. (2005). Age at onset in bipolar affective disorders: a review. Bipolar disorders, 7(2), 111–8. Lee, J., Quintana, J., Nori, P., & Green, M. F. (2011). Theory of mind in schizophrenia: exploring neural mechanisms of belief attribution. Social neuroscience, 6(5-6), 569–581. Leucht, S., Kane, J. M., Kissling, W., Hamann, J., Etschel, E., & Engel, R. (2005). Clinical implications of Brief Psychiatric Rating Scale scores. The British journal of psychiatry : the journal of mental science, 187, 366–71. Lincoln, T. M., Mehl, S., Kesting, M.-L., & Rief, W. (2011). Negative Symptoms and Social Cognition: Identifying Targets for Psychological Interventions. Schizophrenia Bulletin, 37(suppl 2), S23–S32. Látalová, K. (2011). Insight in Bipolar Disorder. The Psychiatric quarterly. doi:10.1007/s11126-011-9200-4 Malhi, G. S., Lagopoulos, J., Das, P., Moss, K., Berk, M., & Coulston, C. M. (2008). A functional MRI study of Theory of Mind in euthymic bipolar disorder patients. Bipolar disorders, 10(8), 943–956. Marjoram, D., Gardner, C., Burns, J., Miller, P., Lawrie, S. M., & Johnstone, E. C. (2005). Symptomatology and social inference: a theory of mind study of schizophrenia and psychotic affective disorder. Cognitive neuropsychiatry, 10(5), 347–359. 83 Marjoram, D., Miller, P., McIntosh, A. M., Cunningham Owens, D. G., Johnstone, E. C., & Lawrie, S. (2006). A neuropsychological investigation into “Theory of Mind” and enhanced risk of schizophrenia. Psychiatry research, 144(1), 29– 37. Marjoram, D., Tansley, H., Miller, P., MacIntyre, D., Owens, D. C. G., Johnstone, E. C., & Lawrie, S. (2005). A theory of mind investigation into the appreciation of visual jokes in schizophrenia. BMC psychiatry, Feb 24;5:12. Martino, D. J., Bucay, D., Butman, J. T., & Allegri, R. F. (2007). Neuropsychological frontal impairments and negative symptoms in schizophrenia. Psychiatry research, 152(2-3), 121–128. Martino, D. J. J., Strejilevich, S. A. A., Fassi, G., Marengo, E., & Igoa, A. (2011). Theory of mind and facial emotion recognition in euthymic bipolar I and bipolar II disorders. Psychiatry research, 189(3), 379–384. Martino, D. J., Strejilevich, S. A., & Manes, F. (2012). Neurocognitive functioning in early-onset and late-onset older patients with euthymic bipolar disorder. International journal of geriatric psychiatry. Martino, D. J., Strejilevich, S. A., Scápola, M., Igoa, A., Marengo, E., Ais, E. D., & Perinot, L. (2008). Heterogeneity in cognitive functioning among patients with bipolar disorder. Journal of affective disorders, 109(1-2), 149–56. Mazza, M, Costagliola, C., Di Michele, V., Magliani, V., Pollice, R., Ricci, A., Di Giovanbattista, E., et al. (2006). Deficit of social cognition in subjects with surgically treated frontal lobe lesions and in subjects affected by schizophrenia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci,, 257(1), 12–22. Mazza, M, De Risio, A., Surian, L., Roncone, R., & Casacchia, M. (2001). Selective impairments of theory of mind in people with schizophrenia. Schizophrenia research, 47(2-3), 299–308. Mazza, Monica, De Risio, A., Tozzini, C., Roncone, R., & Casacchia, M. (2003). Machiavellianism and Theory of Mind in people affected by schizophrenia. Brain and cognition, 51(3), 262–269. Mazza, Monica, Di Michele, V., Pollice, R., Casacchia, M., & Roncone, R. (2008). Pragmatic language and theory of mind deficits in people with schizophrenia and their relatives. Psychopathology, 41(4), 254–63. McKinnon, M. C., Cusi, A. M., & Macqueen, G. M. (2010). Impaired theory of mind performance in patients with recurrent bipolar disorder: Moderating effect of cognitive load. Psychiatry research, 177(1-2), 261–262. Mehl, S., Rief, W., Lullmann, E., Ziegler, M., Kesting, M. L. L., & Lincoln, T. M. M. (2010). Are theory of mind deficits in understanding intentions of others associated with persecutory delusions? The Journal of nervous and mental disease, 198(7), 516–519. 84 Mehl, S., Rief, W., Mink, K., Lullmann, E., & Lincoln, T. M. M. (2010). Social performance is more closely associated with theory of mind and autobiographical memory than with psychopathological symptoms in clinically stable patients with schizophrenia-spectrum disorders. Psychiatry research, 178(2), 276–283. Mier, D., Sauer, C., Lis, S., Esslinger, C., Wilhelm, J., Gallhofer, B., & Kirsch, P. (2010). Neuronal correlates of affective theory of mind in schizophrenia outpatients: evidence for a baseline deficit. Psychological medicine, 40(10), 1607–1617. Mitchley, N., Barber, J., Gray, J., Brooks, N., & Livingston, M. (1998). Comprehension of irony in schizophrenia. Cognit Neuropsychiatry, 3, 127– 138. Mo, S., Su, Y., Chan, R. C., & Liu, J. (2008). Comprehension of metaphor and irony in schizophrenia during remission: the role of theory of mind and IQ. Psychiatry research, 157(1-3), 21–29. Montag, C., Dziobek, I., Richter, I. S., Neuhaus, K., Lehmann, A., Sylla, R., Heekeren, H. R., et al. (2011). Different aspects of theory of mind in paranoid schizophrenia: evidence from a video-based assessment. Psychiatry research, 186(2-3), 203–209. Montag, C., Ehrlich, A. A., Neuhaus, K., Dziobek, I., Heekeren, H. R., Heinz, A., & Gallinat, J. J. (2010). Theory of mind impairments in euthymic bipolar patients. Journal of affective disorders, 123(1-3), 264–269. Murphy, D. (1998). Theory of mind in a sample of men with schizophrenia detained in a special hospital: its relationship to symptom profiles and neuropsychological tests. Crim Behav & Ment Health, 8, 13–26. Murphy, D. (2006). Theory of mind in Asperger’s syndrome, schizophrenia and personality disordered forensic patients. Cognitive neuropsychiatry, 11(2), 99– 111. Olley, A. L., Malhi, G. S., Bachelor, J., Cahill, C. M., Mitchell, P. B., & Berk, M. (2005). Executive functioning and theory of mind in euthymic bipolar disorder. Bipolar disorders, 7 Suppl 5, 43–52. Oltmanns, T. F., & Neale, J. M. (1978). Abstraction and schizophrenia: problems in psychological deficit research. Progress in experimental personality research, 8, 197–243. Onishi, K. H., & Baillargeon, R. (2005). Do 15-month-old infants understand false beliefs? Science (New York, N.Y.), 308(5719), 255–8. Overall, J., & Gorham, D. (1962). The Brief Psychiatric Rating Scale. Psychological reports, 10, 799–812. 85 Pentaraki, A. D., Stefanis, N. C., Stahl, D., Theleritis, C., Toulopoulou, T., Roukas, D., Kaliora, S. C., et al. (2012). Theory of Mind as a potential trait marker of schizophrenia: A family study. Cognitive neuropsychiatry, 17(1), 64–89. Perner, J., & Davies, G. (1991). Understanding the mind as an active information processor: do young children have a “copy theory of mind”? Cognition, 39(1), 51–69. Perner, J., & Wimmer, H. (1985). "John thinks that Mary thinks that...": Attribution of second-order beliefs by 5- to 10-year-old children. Journal of Experimental Child Psychology, 39, 437–471. Peterson, L. R., & Peterson, M. J. (1959). Short-term retention of individual verbal items. Journal of experimental psychology, 58, 193–8. Pickup, G J, & Frith, C. D. (2001). Theory of mind impairments in schizophrenia: symptomatology, severity and specificity. Psychological medicine, 31(2), 207–220. Pickup, Graham J. (2008). Relationship between Theory of Mind and executive function in schizophrenia: a systematic review. Psychopathology, 41(4), 206– 213. Pijnenborg, G. H., Withaar, F. K., Evans, J. J., van den Bosch, R. J., Timmerman, M. E., & Brouwer, W. H. (2009). The predictive value of measures of social cognition for community functioning in schizophrenia: implications for neuropsychological assessment. Journal of the International Neuropsychological Society : JINS, 15(2), 239–247. Pilowsky, T., Yirmiya, N., Arbelle, S., & Mozes, T. (2000). Theory of mind abilities of children with schizophrenia, children with autism, and normally developing children. Schizophrenia research, 42(2), 145–155. Pinkham, A. E. (2003). Implications for the Neural Basis of Social Cognition for the Study of Schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 160(5), 815–824. Pinkham, Amy E, & Penn, D. L. (2006). Neurocognitive and social cognitive predictors of interpersonal skill in schizophrenia. Psychiatry research, 143(23), 167–178. Pope, H. G., & Lipinski, J. F. (1978). Diagnosis in schizophrenia and manicdepressive illness: a reassessment of the specificity of “schizophrenic” symptoms in the light of current research. Archives of general psychiatry, 35(7), 811–828. Pousa, E., Duñó, R., Brébion, G., David, A. S., Ruiz, A. I., & Obiols, J. E. (2008). Theory of mind deficits in chronic schizophrenia: evidence for state dependence. Psychiatry research, 158(1), 1–10. 86 Pousa, E., Duñó, R., Blas Navarro, J., Ruiz, A. I., Obiols, J. E., David, A. S. (2008). Exploratory study of the association between insight and Theory of Mind (ToM) in stable schizophrenia patients. Cognitive neuropsychiatry, 13(3), 210–232. Pousa, E., Ruiz, A. I., & David, A. S. (2008). Mentalising impairment as a trait marker of schizophrenia? The British journal of psychiatry : the journal of mental science, 192(4), 312. Quraishi, S., & Frangou, S. (2002). Neuropsychology of bipolar disorder: a review. Journal of affective disorders, 72(3), 209–226. Özgüven, H., Öner, Ö., Baskak, B., Yağmurlu, B., Ölmez, Ş., Saka, M., Atbaşoğlu, C., et al. (2007). Comparison of Theory of Mind and Affect Recognition Between Subjects with Schizophrenia and Asperger Disorder (pp. 17 (Suppl 4):586 13–17). Vienna, Austria. Özgüven, H., Öner, Ö., Baskak, B., Öktem, F., Ölmez, Ş., & Münir, K. (2010). Theory of mind in schizophrenia and Asperger`s syndrome: relationship with negative symptoms. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 20(1), 5–13. Özkürkçügil, A., Aydemir, Ö., & Yıldız, M. (1999). DSM-IV eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşmenin Türkçe’ye uyarlanması ve güvenilirlik çalışması. J Drug Treat, 12(233), 6. Randall, F., Corcoran, R., Day, J. C., & Bentall, R. P. (2003). Attention, theory of mind, and causal attributions in people with persecutory delusions: A preliminary investigation. Cognitive neuropsychiatry, 8(4), 287–294. Ratakonda, S.,Gorman, J.M, Yale, S.A, Amador, X.F. (1998) Characterization of Psychotic Conditions. Use of the domains of psychopathology model. Arch Gen Psychiatry, 55(1):75-81. Rejón Altable, C., Vidal Castro, C., López Santin, J. M. (2009). Concept of Representation and Mental Symptoms. Psychopathology, 42(4), 219–228. Rihmer, Z., & Angst, J. (2007). Mood Disorders. In B. J. Saddock & V. A. Saddock (Eds.), Synopsis of Psychiatry (Tenth Edit., p. 529). Wolter Kluwer-Lipincot Williams Wilkins. Rizzolatti, G., & Craighero, L. (2004). The mirror-neuron system. Annual review of neuroscience, 27, 169–92. Robinson, L. J., Thompson, J. M., Gallagher, P., Goswami, U., Young, A. H., Ferrier, I. N., & Moore, P. B. (2006). A meta-analysis of cognitive deficits in euthymic patients with bipolar disorder. Journal of affective disorders, 93(13), 105–15. Roncone, R., Falloon, I. R., Mazza, M., De Risio, A., Pollice, R., Necozione, S., Morosini, P., et al. (2002). Is theory of mind in schizophrenia more strongly 87 associated with clinical and social functioning than with neurocognitive deficits? Psychopathology, 35(5), 280–288. Rossi, A., Arduini, L., Daneluzzo, E., Bustini, M., Prosperini, P., & Stratta, P. (2000). Cognitive function in euthymic bipolar patients, stabilized schizophrenic patients, and healthy controls. Journal of psychiatric research, 34(4-5), 333–339. Rossi, A., Daneluzzo, E., Arduini, L., Di Domenico, M., Stratta, P., & Petruzzi, C. (2000). Cognitive symptoms of mania in pure and mixed episodes evaluated with the Positive and Negative Syndrome Scale. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 250(5), 254–256. Rubinsztein, J. S., Michael, A., Paykel, E. S., & Sahakian, B. J. (2000). Cognitive impairment in remission in bipolar affective disorder. Psychological Medicine, 30(5), 1025–1036. Russell, T. A, Rubia, K., Bullmore, E. T., Soni, W., Suckling, J., Brammer, M. J., Simmons, A., et al. (2000). Exploring the social brain in schizophrenia: left prefrontal underactivation during mental state attribution. The American journal of psychiatry, 157(12), 2040–2042. Russell, T. A, Reynaud, E., Herba, C., Morris, R., & Corcoran, R. (2006). Do you see what I see? Interpretations of intentional movement in schizophrenia. Schizophrenia research, 81(1), 101–111. Sabbagh, M. A., Moulson, M. C., & Harkness, K. L. (2004). Neural correlates of mental state decoding in human adults: an event-related potential study. Journal of cognitive neuroscience, 16(3), 415–26. Samamé, C., Martino, D. J., Strejilevich, S. A. (2011). Social cognition in euthymic bipolar disorder: systematic review and meta-analytic approach. Social cognition in euthymic bipolar disorder, 125(4), 266–280. Sarfati, Y., Hardy-Baylé, M. C. (1999). How do people with schizophrenia explain the behaviour of others? A study of theory of mind and its relationship to thought and speech disorganization in schizophrenia. Psychological medicine, 29(3), 613–620. Sarfati, Y., Hardy-Baylé, M. C., Besche, C., & Widl o cher, D. (1997). Attribution of intentions to others in people with schizophrenia: a non-verbal exploration with comic strips. Schizophrenia research, 25(3), 199–209. Sarfati, Y., Passerieux, C., & Hardy-Baylé, M. (2000). Can verbalization remedy the theory of mind deficit in schizophrenia? Psychopathology, 33(5), 246–251. Savina, I., & Beninger, R. J. (2007). Schizophrenic patients treated with clozapine or olanzapine perform better on theory of mind tasks than those treated with risperidone or typical antipsychotic medications. Schizophrenia research, 94(1-3), 128–138. 88 Schenkel, L S, Marlow-O’Connor, M., Moss, M., Sweeney, J. A., & Pavuluri, M. N. (2008). Theory of mind and social inference in children and adolescents with bipolar disorder. Psychological medicine, 38(6), 791–800. Schenkel, Lindsay S, Spaulding, W. D., & Silverstein, S. M. (2005). Poor premorbid social functioning and theory of mind deficit in schizophrenia: evidence of reduced context processing? Journal of psychiatric research, 39(5), 499–508. Scholl, B. J., & Leslie, A. M. (2001). Minds, modules, and meta-analysis. Child development, 72(3), 696–701. Serper, M. R. (1993). Visual controlled information processing resources and formal thought disorder in schizophrenia and mania. Schizophrenia research, 9(1), 59–66. Shallice, T. (2001). `Theory of mind’ and the prefrontal cortex. Brain, 124(2), 247– 248. Shamay-Tsoory, S. G., Shur, S., Barcai-Goodman, L., Medlovich, S., Harari, H., & Levkovitz, Y. (2007). Dissociation of cognitive from affective components of theory of mind in schizophrenia. Psychiatry research, 149(1-3), 11–23. Shamay-Tsoory, S. G., Tibi-Elhanany, Y., & Aharon-Peretz, J. (2006). The ventromedial prefrontal cortex is involved in understanding affective but not cognitive theory of mind stories. Social neuroscience, 1(3-4), 149–66. Shamay-Tsoory, SG, Harari, H., & Levkovitz, Y. (2007). Neurocognitive basis of impaired empathy in schizophrenia. Neuropsychology, 21, 431–438. Shamay-Tsoory, Simone, Harari, H., Szepsenwol, O., & Levkovitz, Y. (2009). Neuropsychological evidence of impaired cognitive empathy in euthymic bipolar disorder. The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences, 21(1), 59–67. Shaw, P., Lawrence, E. J., Radbourne, C., Bramham, J., Polkey, C. E., & David, A. S. (2004). The impact of early and late damage to the human amygdala on “theory of mind” reasoning. Brain, 127(7), 1535–1548. Shur, S., Shamay-Tsoory, S. G., & Levkovitz, Y. (2008). Integration of emotional and cognitive aspects of theory of mind in schizophrenia and its relation to prefrontal neurocognitive performance. Cognitive neuropsychiatry, 13(6), 472–490. Simon, Mária, Varga, E., Hajnal, A., Schnell, Z., Tényi, T., Fekete, S., & Herold, R. (2011). Theory of mind deficits in euthymic patients with bipolar I disorder. Theoretical background and guidelines for neuroimaging research. Psychiatria Hungarica : A Magyar Pszichiátriai Társaság tudományos folyóirata, 26(3), 178–87. 89 Singh, M. M., & Kay, S. R. (1975). A comparative study of haloperidol and chlorpromazine in terms of clinical effects and therapeutic reversal with benztropine in schizophrenia. Theoretical implications for potency differences among neuroleptics. Psychopharmacologia, 43(2), 103–13. Sparks, A., McDonald, S., Lino, B., O’Donnell, M., & Green, M. J. (2010). Social cognition, empathy and functional outcome in schizophrenia. Schizophrenia research, 122(1-3), 172–178. Stevenson, C. S., Whitmont, S., Bornholt, L., Livesey, D., & Stevenson, R. J. (2002). A cognitive remediation programme for adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. The Australian and New Zealand journal of psychiatry, 36(5), 610–616. Stone, V. E., Baron-Cohen, S., & Knight, R. T. (1998). Frontal lobe contributions to theory of mind. Journal of cognitive neuroscience, 10(5), 640–56. Stratta, P., Bustini, M., Daneluzzo, E., Riccardi, I., D’Arcangelo, M., & Rossi, A. (2011). Deconstructing theory of mind in schizophrenia. Psychiatry research, 190(1), 32–36. Stratta, P., Riccardi, I., Mirabilio, D., Di Tommaso, S., Tomassini, A., & Rossi, A. (2007). Exploration of irony appreciation in schizophrenia. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 257(6), 337–339. Tager-Flusberg, H., & Sullivan, K. (2000). A componential view of theory of mind: evidence from Williams syndrome. Cognition, 76(1), 59–90. Tonelli, H. A. A. (2009). [Cognitive “Theory of Mind” processing in bipolar disorder]. Revista brasileira de psiquiatria (S\~ao Paulo, Brazil : 1999), 31(4), 369–374. Umaç, A. (1997). Normal deneklerde frontal hasarlara duyarlı bazı testlerde performansa yaş ve eğitimin etkisi. İstanbul Üniversitesi. van Gorp, W. G., Altshuler, L., Theberge, D. C., Wilkins, J., & Dixon, W. (1998). Cognitive impairment in euthymic bipolar patients with and without prior alcohol dependence. A preliminary study. Archives of general psychiatry, 55(1), 41–6. van Hooren, S., Versmissen, D., Janssen, I., Myin-Germeys, I., a Campo, J., Mengelers, R., van Os, J., et al. (2008). Social cognition and neurocognition as independent domains in psychosis. Schizophrenia research, 103(1-3), 257– 265. van der Werf-Eldering, M. J., van der Meer, L., Burger, H., Holthausen, E. A. E., Nolen, W. A., & Aleman, A. (2011). Insight in bipolar disorder: associations with cognitive and emotional processing and illness characteristics. Bipolar disorders, 13(4), 343–54. 90 Varga, E., Tenyi, T., Fekete, S., & Herold, mentalization deficit by the faux Neuropsychopharmacologia Hungarica : Egyes"ulet lapja = official journal of Psychopharmacology, 10(2), 75–80. R. (2008). [The evaluation of pas test in schizophrenia]. a Magyar Pszichofarmakol’ogiai the Hungarian Association of Vaskinn, A., Sundet, K., Friis, S., Simonsen, C., Birkenaes, A. B., Engh, J. A., Jónsdóttir, H., et al. (2007). The effect of gender on emotion perception in schizophrenia and bipolar disorder. Acta psychiatrica Scandinavica, 116(4), 263–270 Wechsler, D. (1981). Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised. New York: Psychological Corporation. Wellman, H. M., & Woolley, J. D. (1990). From simple desires to ordinary beliefs: the early development of everyday psychology. Cognition, 35(3), 245–75. Wimmer, H., Hogrefe, J., & Perner, J. (1998). Children’s understanding of informational access as a source of knowledge. Child Development, 59, 386– 396. Wolf, F., Brüne, M., Assion, H.-J. H.-J. J., & Br u ne, M. (2010). Theory of mind and neurocognitive functioning in patients with bipolar disorder. Bipolar disorders, 12(6), 657–666. Woodward, T. S., Mizrahi, R., Menon, M., & Christensen, B. K. (2009). Correspondences between theory of mind, jumping to conclusions, neuropsychological measures and the symptoms of schizophrenia. Psychiatry research, 170(2-3), 119–123. Young, R. C., Biggs, J. T., Ziegler, V. E., & Meyer, D. A. (1978). A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. The British journal of psychiatry : the journal of mental science, 133, 429–35. Yucel, M., Devrimci-Ozguven, H., Ozel-Kizil, E., Haran, S., Saka, M., & Atbasoglu, E. (2008). Theory of mind deficits in unaffected relatives of patients with schizophrenia and bipolar disorder. European Neuropsychopharmacology (p. (Suppl 3):322). İstanbul. Zalla, T., Bouchilloux, N., Labruyere, N., Georgieff, N., Bougerol, T., & Franck, N. (2006). Impairment in event sequencing in disorganised and non-disorganised patients with schizophrenia. Brain research bulletin, 68(4), 195–202. Ziv, I., Leiser, D., & Levine, J. (2011). Social cognition in schizophrenia: cognitive and affective factors. Cognitive neuropsychiatry, 16(1), 71–91. 91 8. EKLER Ek 1: Hastalar için gönüllü bilgilendirilmiş olur formu Ek 2: Sağlıklı kontroller için bilgilendirilmiş olur formu Ek 3: Şizofreni hastaları için sosyodemografik veri formu Ek 4: Bipolar bozukluk hastaları için sosyodemografik veri formu Ek 5: Sağlıklı kontrol grubu için sosyodemografik veri formu Ek 6: Wechsler Yetişkinler için Zekâ Ölçeği-Revize Form (WYZÖ-R) Ek 7: Wisconsin kart eşleme testi (WKET) Ek 8: İşitsel üçlü sessiz harf sıralama testi (İÜSHST) Ek 9: ZK Testleri Ek 10: Sözel Kelime Akıcılığı Testi-Kontrollü Kelime Çağrışım Testi Ek 11: Birchwood İçgörü Ölçeği Ek 12: Tedaviye Uyumun Değerlendirilmesi Ek 13: Sosyal ve Mesleki İşlevselliğin Değerlendirilmesi Ölçeği (Social and Occupational Functioning Assessment Scale - SOFAS) Ek 14: Young Mani Derecelendirme Ölçeği Ek 15: Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği Ek 16: Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS) Ek 17: Klinik Global Değerlendirme Ölçeği (Clinical Global Impressions - CGI) 92 EK-1 BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı’nca yapılacak olan “Remisyondaki Şizofreni ve Bipolar Bozukluk Hastalarında Zihin Kuramı Yetisi Bozuklukları ve Bunun Diğer Bilişsel İşlevler ve İçgörü ile İlişkisi ” isimli araştırmaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi öğretim üyeleri tarafından davet edilmektesiniz. Bu araştırmanın amacı, şizofreni ya da bipolar bozukluğu olan hastalara nöropsikolojik değerlendirme yapılarak, esas olarak zihin kuramı becerilerinin incelenmesi ve iki grup arasında fark olup olmadığının saptanmasıdır. Bu çalışma sırasında bazı diğer bilişsel işlevlerin(sosyal ve zihinsel) değerlendirilmesi için de testler uygulanacaktır. Bu araştırmaya sizinle birlikte 300 kişinin katılması planlanmaktadır.. Bu çalışmaya ayırmanız gereken süre yaklaşık 3 saat olup görüşmeler 2 seansta tamamlanacak ve sizin için uygun olan görüşme saatleri kullanılacaktır. Bu görüşmelerde uygulanacak testler sırasında zihinsel bir yorgunluk yaşayabilirsiniz. Bu çalışma sırasında, eğer var ise kullandığınız ilaçlarda bir değişiklik olmayacaktır. Sizinle ilgili olarak alınan bilgi yalnızca bilimsel amaçlı olarak kullanılacak ve isimler gizli tutulacaktır. Bu çalışma size ya da bağlı olduğunuz sosyal güvenlik kurumuna herhangi bir mali yük getirmeyecektir. Bu çalışma sırasında hastalık belirtilerinin değerlendirilmesi amacıyla siz ve gerekirse yakınlarınızla hastalık belirtileriniz konusunda konuşulacaktır. Bu konuşmalar sizi duygusal bakımdan rahatsız edebilir. Bir sorun olduğu takdirde; Dr. Halise Devrimci Özgüven’i (tel no: 595 7084 / 595 6618) veya Dr. Ayşegül Sakarya’yı (tel no: 595 6670) arayabilirsiniz. Bu çalışmaya katılmayı kendi isteğinizle, gönüllü olarak kabul edebilirsiniz. Eğer istemezseniz bu çalışmaya katılmayabilirsiniz, daha sonraki görüşmeleri kabul etmeyebilirsiniz ve istediğiniz zaman çalışmadan çıkabilirsiniz. Ayrıca kendi rızanız olsun ya da olmasın, araştırmacılar tarafından da çalışmadan çıkarılabilirsiniz. Çalışmaya katılmayı kabul etmemeniz, çalışmadan çıkmaya karar vermeniz ya da araştırmacılar tarafından çalışmadan çıkarılmanız, size uygulanan tedavileri değiştirmeyecektir. Ben..........................……………………………., yukarıda okuduğum çalışma ile ilgili bilgiler bana sözlü olarak da iletildi. Bu çalışmaya gönüllü olarak kendi rızamla katılmak istiyorum. Bu belgenin bir kopyasını da kendi kayıtlarım için edindim. 93 Tarih: Katılımcının Adı-soyadı: İmza:.................. Doğum Tarihi: Adres: Araştırmacı Adı-soyadı: İmza:.................. 94 EK-2 SAĞLIKLI KONTROL GRUBU İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı’nca yapılacak olan “Remisyondaki Şizofreni ve Bipolar Bozukluk Hastalarında Zihin Kuramı Yetisi Bozuklukları ve Bunun Diğer Bilişsel İşlevler ve İçgörü ile İlişkisi ” isimli araştırmaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi öğretim üyeleri tarafından sağlıklı gönüllü olarak davet edilmektesiniz. Bu araştırmanın amacı, şizofreni ya da bipolar bozukluğu olan hastalara nöropsikolojik değerlendirme yapılarak, esas olarak zihin kuramı becerilerinin incelenmesi ve iki grup arasında fark olup olmadığının saptanmasıdır.Bu çalışma sırasında bazı diğer bilişsel işlevlerin(sosyal ve zihinsel) değerlendirilmesi için de testler uygulanacaktır. Bu araştırmaya sizinle birlikte 300 kişinin katılması planlanmaktadır. Bu çalışmaya ayırmanız gereken süre yaklaşık 3 saat olup görüşmeler 2 seansta tamamlanacak ve sizin için uygun olan görüşme saatleri kullanılacaktır. Bu görüşmelerde uygulanacak testler sırasında zihinsel bir yorgunluk yaşayabilirsiniz. Bu çalışma sırasında, eğer var ise kullandığınız ilaçlarda bir değişiklik olmayacaktır. Sizinle ilgili olarak alınan bilgi yalnızca bilimsel amaçlı olarak kullanılacak ve isimler gizli tutulacaktır. Bu çalışma size ya da bağlı olduğunuz sosyal güvenlik kurumuna herhangi bir mali yük getirmeyecektir. Bir sorun olduğu takdirde; Dr. Halise Devrimci Özgüven’i (tel no: 595 7084 / 595 6618) veya Dr. Ayşegül Sakarya’yı (tel no: 595 6670) arayabilirsiniz. Bu çalışmaya katılmayı kendi isteğinizle, gönüllü olarak kabul edebilirsiniz. Eğer istemezseniz bu çalışmaya katılmayabilirsiniz, daha sonraki görüşmeleri kabul etmeyebilirsiniz ve istediğiniz zaman çalışmadan çıkabilirsiniz. Ayrıca kendi rızanız olsun ya da olmasın, araştırmacılar tarafından da çalışmadan çıkarılabilirsiniz. Çalışmaya katılmayı kabul etmemeniz, çalışmadan çıkmaya karar vermeniz ya da araştırmacılar tarafından çalışmadan çıkarılmanız, size uygulanan tedavileri değiştirmeyecektir. Ben..........................……………………………., yukarıda okuduğum çalışma ile ilgili bilgiler bana sözlü olarak da iletildi. Bu çalışmaya gönüllü olarak kendi rızamla katılmak istiyorum. Bu belgenin bir kopyasını da kendi kayıtlarım için edindim. 95 Tarih: Katılımcının Adı-soyadı: İmza:.................. Doğum Tarihi: Adres: Araştırmacı Adı-soyadı: İmza:.................. 96 EK-3 ŞİZOFRENİ VERİ TOPLAMA FORMU Tarih: Prot. No: Adı – soyadı: Adres: Telefon: 1. Cinsiyeti: (1) erkek (2) kadın 2. Yaşı: 3. Doğum tarihi: ……../……../19…. 4. Eğitim durumu: (1) okuryazar değil (2) okuryazar (3) ilkokul (4) ortaokul (5) lise (6) yüksekokul 5. Eğitim süresi (yıl): 6. Medeni durumu: (1) bekar (2) evli (3) dul (4) boşanmış/ayrı 7. İşi: (1) İşsiz (2) Ev hanımı (3) memur/işçi (4) Ticaret (5) Emekli (6) Öğrenci 8. Sch alttiplemesi: 9. Alkol/madde sorunu var mı? □ hayır □ evet Evet ise:.............. 10. Sigara kullanıyor mu?: □ hayır □ evet Evet İse: süre/miktar …................................. 11. Eksen II tanısı var mı? □ hayır □ evet Evet ise:.............. 12. Eksen II tanısı şüphesi var mı? □ hayır 97 □ evet Evet ise:............. 13. Diğer psikiyatrik ektanılar: 14. Bilinenen başka bir tıbbi hastalık var mı?: □ hayır □ evet Evet İse tanısı / tedavisi / süre:……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………… 15. Geçirilmiş ameliyat öyküsü var mı? □ hayır □ evet :…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………… 16. Doğum komplikasyonu varmı?: □ hayır □ evet 17. Hastalık süresi (yıl): 18. Hastalık başlama yaşı: 19. Tedavisiz geçen süre: 20. Hastaneye yatış sayısı: 21. En son hastaneye yatış tarihi: 22. Kulandığı ilaçlar (son 3 aydır): 23. İntihar girişimi öyküsü var mı?: □ hayır □ evet Evet İse sayısı ve yöntemi:................................................................................................................................ .............................................................................................................................................. .......................................................... 24. Ailede İntihar girişimi öyküsü var mı? □ hayır □ evet Evet İse kim olduğu,sayısı ve yöntemi:................................................................................................................................ .............................................................................................................................................. ........................................................................ 25. Ailede alkol/ madde bağımlılık veya kötüye kullanımı öyküsü var mı? □ hayır □ evet 98 Evet İse kim olduğu,madde cinsi ve kullanım miktarı................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. ..................................................................... 26. Ailede psikiyatrik hastalık öyküsü var mı? □ hayır □ evet Evet İse kim olduğu,biliniyorsa muhtemel teşhis ve ilaçları:.................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ...................................................................... 99 EK-4 BİPOLAR BOZUKLUK VERİ TOPLAMA FORMU Tarih: Prot. No: Adı – soyadı: Adres: Telefon: 1. Cinsiyeti: (1) erkek (2) kadın 2. Yaşı: 3. Doğum tarihi: ……../……../19…. 4. Eğitim durumu: (1) okuryazar değil (2) okuryazar (3) ilkokul (4) ortaokul (5) lise (6) yüksekokul 5. Eğitim süresi (yıl): 6. Medeni durumu: (1) bekar (2) evli (3) dul (4) boşanmış/ayrı 7. İşi: (1) İşsiz (2) Ev hanımı (3) memur/işçi (4) Ticaret (5) Emekli (6) Öğrenci 8. Tanı: (1) Bipolar I bozukluk (2) Bipolar II Bozukluk 9. Alkol/madde sorunu var mı?: □ hayır 10. Sigara kullanıyor mu?: □ hayır □ evet □ evet Evet ise:................ Evet İse: süre/miktar …............................................................ 11. Eksen II tanısı var mı? □ hayır □ evet Evet ise:................ 100 12. Eksen II tanısı şüphesi var mı? □ hayır □ evet Evet ise:............. 13. Diğer psikiyatrik ektanılar: □ hayır □ evet Evet ise:.............. 14. Bilinenen başka bir tıbbi hastalık var mı?: □ hayır □ evet Evet İse tanısı / tedavisi / süre:……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………… 15. Geçirilmiş ameliyat öyküsü var mı? □ hayır □ evet :…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………… 16. Doğum komplikasyonu var mı?: □ hayır □ evet 17. Hastalık süresi (yıl): 18. Hastalığın başlama yaşı: 19. Tedavisiz geçen süre: 20. Hastaneye yatış sayısı: 21. Hastaneye son yatış tarihi: 22. İlk epizod türü:: (1) depresif (2) manik (3) karma (4) hipomanik 23. Epizod sayısı: Mani:….. Depresyon: …… Karma: … Hipomani: …Toplam…. 24. Son geçirdiği epizod: (1) depresif (2) manik (3) karma (4) hipomanik 25. Mevsimsellik var mı?: □ hayır □ evet 26. Hızlı döngülülük var mı?: □ hayır □ evet 27. Öyküde Hızlı döngülülük var mı?: □ hayır 101 □ evet 28. Atipik Depresyon özellikleri var mı?: □ hayır □ evet 29. Psikotik mani var mı?: □ hayır □ evet 30. Psikotik depresyon var mı?: □ hayır □ evet 31. Postpartum başlangıç var mı?: □ hayır □ evet 32. Kulandığı ilaçlar (son 3 aydır): 33. İntihar girişimi öyküsü var mı? □ hayır □ evet Evet İse sayısı ve yöntemi:................................................................................................................................ .............................................................................................................................................. ........................................................................ 34. Ailede İntihar girişimi öyküsü var mı? □ hayır □ evet Evet İse kim olduğu,sayısı ve yöntemi:................................................................................................................................ .............................................................................................................................................. ........................................................................ 35. Ailede alkol/ madde bağımlılık veya kötüye kullanımı öyküsü var mı? □ hayır □ evet Evet İse kim olduğu,madde cinsi ve kullanım miktarı................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. ..................................................................... 36. Ailede psikiyatrik hastalık öyküsü var mı? □ hayır □ evet Evet İse kim olduğu,biliniyorsa muhtemel teşhis ve ilaçları:.................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ...................................................................... 102 EK-5 SAĞLIKLI GÖNÜLLÜ VERİ TOPLAMA FORMU Tarih: Adı – soyadı: Adres: Telefon: 1.Cinsiyeti: (1) erkek (2) kadın 2. Yaşı: 3. Doğum tarihi: ……../……../19…. 4. Eğitim durumu: (1) okuryazar değil (2) okuryazar (3) ilkokul (4) ortaokul (5) lise (6) yüksekokul 5. Eğitim süresi (yıl): 6. Medeni durumu: (1) bekar (2) evli (3) dul (4) boşanmış/ayrı 7. İşi: (1) İşsiz (2) Ev hanımı (3) memur/işçi (4) Ticaret (5) Emekli (6) Öğrenci 8. Alkol/madde kullanım sorunu var mı? ise:.............. □ hayır □ evet Evet 9. Sigara kullanıyor mu? □ hayır □ evet Evet İse: süre/miktar …................................. 10. Eksen II tanısı var mı? □ hayır □ evet Evet ise:.............. 11. Eksen II tanısı şüphesi var mı? □ hayır 12. Diğer psikiyatrik ek tanılar: 103 □ evet Evet ise:............. 13. Bilinen bir tıbbi hastalık var mı? □ hayır □ evet Evet İse tanısı / tedavisi / süre:……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………… 14. Geçirilmiş ameliyat öyküsü var mı? □ hayır □ evet :…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………… 15. Doğum komplikasyonu var mı?: □ hayır □ evet 16. Varsa kulandığı ilaçlar (son 3 aydır): 17. İntihar girişimi öyküsü var mı?: □ hayır □ evet Evet İse sayısı ve yöntemi:................................................................................................................................ .............................................................................................................................................. .......................................................... 18. Ailede İntihar girişimi öyküsü var mı? □ hayır □ evet Evet İse kim olduğu,sayısı ve yöntemi:................................................................................................................................ .............................................................................................................................................. ........................................................................ 19. Ailede alkol/ madde bağımlılık veya kötüye kullanımı öyküsü var mı? □ hayır □ evet Evet İse kim olduğu,madde cinsi ve kullanım miktarı................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. ..................................................................... 20. Ailede psikiyatrik hastalık öyküsü var mı? □ hayır □ evet Evet İse kim olduğu,biliniyorsa muhtemel teşhis ve ilaçları:.................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ...................................................................... 104 EK-6 WECHSLER YETİŞKİNLER İÇİN ZEKA ÖLÇEĞİ-REVİZE FORM (WYZÖ-R; WYZÖ-R) 105 106 EK-7 WISCONSIN KART EŞLEME TESTİ (WKET) 107 EK-8 İŞİTSEL ÜÇLÜ SESSİZ HARF SIRALAMASI TESTİ (İÜSHST) (Auditory Consonant Trigrams Test-ACT) Uyaran Sayı Erteleme süresi (sn) RLS - 0 PZB - 0 HJT - 0 GPV - 0 DLJ - 0 SCV 194 18 NDJ 75 9 FSB 28 3 JCN 180 9 BGS 167 18 KNZ 20 3 RDT 188 18 KGM 82 9 MBV 47 3 TDH 141 9 LRP 51 3 ZVS 117 18 108 Yanıt Doğru PHK 89 9 ZDG 158 18 CZF 91 3 - - Toplam - doğru Adı, Soyadı: Yaşı: Cinsiyeti: Eğitim düzeyi: Not: Doğru sayısının hesaplanması-Sıra önemli değil, üçlü harf sıralamasından kaç tane (0, 1, 2 veya 3) hatırlandığı önemli. Ör: 3 harften 2 tanesi hatırlanıyorsa doğru sayısı 2’dir. Tüm testten en fazla 60 puan alınabilir. Erteleme süreleri geri sayılmasını istediğimiz sayı söylendikten hemen sonra kronometre ile tutularak (3, 9 veya 18 sn) sağlanır. Süre bittiği an masaya el ile vurularak deneğin üçlü sıralamayı hatırlayıp söylemesi istenir. Yönerge: 0 sn ertelemeli ilk bölüm için en baţta söylenecek: Bu bellek testinde size her seferinde 3 sessiz harfi arka arkaya söyleyeceğim. Elimi masaya şu şekilde vurduğumda (deneğe gösterilir) bu harfleri bana tekrar etmenizi istiyorum. 3, 9, 18 sn ertelemeli bölüm için 0 sn ertelemeli bölüm bittikten sonra söylenecek: Ţimdi size yine 3 sessiz harf söyleyeceğim ve hemen arkasından bir sayı vereceğim. Sayıyı verir vermez bu sayıdan geriye birer birer saymaya başlamanızı istiyorum. Örneğin 30 dersem 30, 29, 28, 27 diye saymaya başlayacaksınız. Elimi masaya bu şekilde vurduğumda (tekrar gösterilir) saymayı bırakmanızı ve size en başta söylediğim 3 harfi hatırlayarak bana geri söylemenizi isteyeceğim. Hepsini hatırlayamıyorsanız da hatırladığınız kadarını söyleyin. Bu şekilde ben tamam diyene kadar devam edeceğiz. 109 EK-9 ZK TESTLERİ Birinci Derece Zihin Kuramı Testi Birinci Hikaye Hasan, bir dükkânı soymuş, kaçmaktadır. Koşarken yolda şapkasını düşürür. O sırada oradan geçmekte olan bir polis memuru, Hasan’ın şapkasını düşürdüğünü görünce, arkasından “bakar mısın!” diye seslenir. Hasan dönüp polisi görünce, ellerini kaldırıp teslim olur ve hırsızlık yaptığını itiraf eder. 1. Hasan hırsızlık yaptığını neden itiraf etmiştir? (ToM) 2. Polis Hasan’a neden “bakar mısın!” diye seslenmiştir? (Reality) Ali odaya girer, topunu çekmeceye koyar, çıkar. Ali yokken Ayşe odaya girer, topu çekmeceden alıp dolaba koyar. Ali odaya tekrar girer. 3. Ali’nin topu nerededir? (Reality) 4. Top daha önce neredeydi? (Bellek) 5. Tekrar odaya giren Ali topunu nerede arar? (ToM) İkinci Hikaye Bu Ali, bu Ayşe. Bunlar aynı mahallede yaşıyorlar. İsimlendirme Sorusu: Hangisi Ali/Ayşe? Burada parktalar. Yanlarına dondurmacı geliyor. Ali dondurma almak istiyor ancak parasını evde unutmuş. Çok üzülüyor. “Üzülme” diyor dondurmacı “Eve gidip paranı alır gelir, dondurmanı alırsın. Bütün öğleden sonra parkta olacağım.” “Oh, çok iyi” diyor Ali “Öğleden sonra gelip dondurma alacağım” Hatırlatıcı Soru 1: Dondurmacı Ali’ye bütün öğleden sonra nerede olacağını söylüyor? Bu nedenle Ali eve gidiyor. O bu evde yaşıyor. O sırada dondurmacı “Arabamı okulun bahçesine götürüp orada satış yapmaya çalışayım” diye düşünüyor. Hatırlatıcı Soru 2: Dondurmacı nereye gideceğini söylüyor? Hatırlatıcı Soru 3: Ali bunu duyuyor mu? 110 Dondurmacı okula doğru gider. Yolu Ali”lerin evinin önünden geçer Ali onu görür ve nereye gittiğini sorar. Dondurmacı “Okulun bahçesine dondurma satmaya gidiyorum” der ve okula doğru yoluna devam eder. Hatırlatıcı Soru 4: Dondurmacı Ali’ye nereye gittiğini söylüyor? Hatırlatıcı Soru 5: Ayşe dondurmacının Ali ile konuştuğunu biliyor mu? Şimdi Ayşe eve gidiyor. O bu evde yaşıyor. Sonra Ali’nin evine gidiyor. Kapıyı çalıyor. “ Ali evde mi?” diye soruyor. Annesi “Hayır” diyor. “Dondurma almak için çıktı.” 1. 2. 3. 4. Test sorusu: Ayşe Ali’nin dondurma almak için nereye gittiğini düşünür? Doğrulama Sorusu: Neden? Gerçeklik Sorusu: Ali Dondurma almak için aslında nereye gitti? Bellek Sorusu: Başlangıçta dondurmacı neredeydi? İkinci Derece Zihin Kuramı Testi Birinci Hikaye İbrahim mutfağa girer, sigara paketini rafa koyar, çıkar. İbrahim çıktıktan sonra annesi mutfağa girer, paketi raftan alıp bir kutuya saklar. İbrahim, annesinin sigara paketini kutuya koyuşunu mutfağın dışından izler, ama annesi İbrahim’in kendisini izlediğini görmez. Sonra İbrahim tekrar mutfağa girer. 1. İbrahim’in sigara paketi nerededir? (reality) 2. İbrahim’in sigara paketi daha önce neredeydi? (Bellek) 3. Annesine göre İbrahim sigara paketini nerede arayacaktır? (ToM) İkinci Hikaye Ece ve Doruk öğlen tatillerinde alışverişe çıkıyorlar. Doruk bir ceket almak istiyor. En güzel ceketin Giyim Mağazasında gördüğü olduğunu düşünüyor. Fakat emin olmak için Kuşam Mağazasına gidip neler satıldığına bakmak istiyor. Bu nedenle Ece ve Doruk Kuşam Mağazasına gidip ceketlere bakıyorlar. Ancak buradakileri Giyim Mağazasındaki kadar şık bulmuyorlar. Bu nedenle Doruk isten çıktıktan sonra Giyim Mağazasına gidip ceket almaya karar veriyor. Hatırlatıcı Soru 1: Doruk ceketi nereden almaya karar verdi? Hatırlatıcı Soru 2: Ne zaman? Doruk ve Ece 5:15 ‘te Doruk’un bürosunda Giyim Mağazasına gitmek için buluşmaya karar veriyorlar. 111 Hatırlatıcı Soru 3: Doruk ve Ece nerede buluşmaya karar veriyorlar? Hatırlatıcı Soru 4: Nereye gitmeye karar veriyorlar? O öğleden sonra saat 5:00’te Doruk Giyim Mağazasını arayarak alacağı ceketin kendi bedenine göre olan numarasından hala kalıp kalmadığından emin olmak istiyor. Ancak son kalanın da satıldığını ve yeni malların ne zaman geleceğini bilmediklerini söylüyorlar. Hatırlatıcı Soru 5: Doruk Giyim Mağazasında istediği malın kalmadığını biliyor mu? Hatırlatıcı Soru 6: Ece Doruk’un Giyim Mağazasına telefon ettiğini biliyor mu? 5:20’de Ece hala Doruk’un bürosuna gelmemiştir. Bu nedenle Doruk dükkanlar kapanmadan ceketi almaya tek başına gitmesinin daha iyi olacağına karar verir. 5:25 ‘te Ece Doruk’un bürosuna gelir. Geç kalmıştır,çünkü yolunun üzerindeki Giyim Mağazasına uğramış ve Doruk’un beğendiği ceketten kalmadığını öğrenmiştir. Hatırlatıcı Soru 7: Ece Giyim Mağazasında ceketin kalmadığını biliyor mu? Sekreter Ece’ye Doruk’un ceket almak için az önce çıktığını söyler. 1. 2. 3. 4. Test Sorusu: Ece Doruk’un ceket almaya nereye gittiğini düşünür? Doğrulama Sorusu: Neden? Gerçeklik Sorusu: Doruk aslında ceket almaya nereye gitmiştir? Belek Sorusu: Doruk’un en beğendiği ceketin olduğu dükkân hangisidir? İmayı Anlama Testi Birinci hikâye - Ayşe duş almak için banyoya gider. Annesi az önce banyo yapmıştır. Ayşe banyonun kirli olduğunu fark eder. Annesine seslenir: “temizlik malzemelerini bulamadın mı?” 1. Ayşe böyle derken aslında ne kastediyor / demek istiyor? (denek cevap veremez veya yanlış cevap verirse) - Ayşe sözüne devam eder: “bazen çok tembel oluyorsun, Anne” 2. Ayşe annesinin ne yapmasını istiyor? İkinci hikaye -Mehmet annesi ile markete gider. Gofret, çukulataların olduğu rafların önüne geldiklerinde Mehmet “Ufff, bu gofretler de çok güzel görünüyor” der 1. Mehmet böyle derken esasında ne kastediyor / demek istiyor? (denek cevap veremez veya yanlış cevap verirse) 112 - Mehmet sözüne devam eder: “Anne, karnım aç” 2. Mehmet annesinin ne yapmasını istiyor? Pot Kırmayı Fark etme Testi Birinci Hikaye Ayten, yeni evlenmiştir. Görümcesine, kendisine gelen düğün hediyelerini göstermektedir. Hediyelerden birini de görümcesi getirmiştir, ama Ayten, görümcesinin getirdiği hediyenin hangisi olduğunu bilmez. Görümcesinin hediyesine sıra geldiğinde der ki: “Birinin bana böyle abuk sabuk bir düğün hediyesi almış olduğuna inanabiliyor musun?” 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ayten görümcesine neyi gösterdi? (Kontrol) Bu hikâyede biri söylenmemesi gereken bir şey söyledi mi? (faux pas) Söylenmemesi gereken bir şey söyleyen kimdi? (faux pas) Bunu neden söylememeliydi? (faux pas) Bunu nasıl oldu da söyledi? (faux pas) Bunu işiten görümcesi ne hissetmiş olabilir? (faux pas) İkinci Hikaye Ayşe kuzeni Ali için elmalı çörek yapar. Akşam geldiğinde Ayşe Ali’ye “Sana çörek yaptım” der, Ali “bayılırım çöreğe, tabi elmalı olanlar hariç” diye yanıt verir. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Ayşe ne pişirmişti? (Kontrol) Bu hikâyede biri söylememesi gereken bir şey söyledi mi? (faux pas) Söylenmemesi gereken bir şey söyleyen kimdi? (faux pas) Bunu neden söylememeliydi? (faux pas) Bunu nasıl oldu da söyledi? (faux pas) Bunu işiten Ayşe ne hissetmiş olabilir? (faux pas) 113 EK-10 SÖZEL KELİME AKICILIĞI TESTİ-KONTROLLÜ KELİME ÇAĞRIŞIM TESTİ Hastanın Adı-Soyadı: Eğitimi: Tarih: K A 114 S EK-11 BIRCHWOOD İÇGÖRÜ ÖLÇEĞİ Lütfen aşağıdaki ifadeleri dikkatle okuyup size en uygun gelen seçeneği işaretleyiniz. Doğru 1. Hastalık belirtilerinin bazıları kendi zihnimin ürünü 2. Akıl sağlığım yerinde. 3 İlaca ihtiyacım yok. 4. Hastanede yatmam gerekliydi. 5. Doktor bana ilaç vererek doğru bir iş yapıyor. 6. Bir doktor veya psikiyatriste görünmeye ihtiyacım yok. 7. Biri benim sinir hastalığım ya da akıl hastalığım olduğunu söylese, bu doğrudur. 8. Yaşadığım olağan dışı şeylerin hiçbiri bir hastalığa bağlı değil. 115 Yanlış Emin değilim EK-12 TEDAVİYE UYUM - Önerilen ilaçlara, çağırıldığınız kontrollere ne oranda uyabiliyorsunuz? - Yarıdan az mı çok mu? - Hemen hepsine uyabiliyor musunuz? 1. Tedaviye Uyum Tam: verilen ilaçları hemen hep tam önerildiği gibi kullanıyor (uyum oranı >%90), kontrollere düzenli geliyor 2. Tedaviye Uyum İyi: verilen ilaçları çoğunlukla önerildiği gibi kullanıyor (uyum oranı %50-90), kontrollere çoğunlukla düzenli geliyor 3. Tedaviye Uyum Kötü: verilen ilaçları çoğunlukla önerildiği gibi kullanmıyor (tedaviye uyum oranı <%50), kontrollerin çoğuna gelmiyor 4. Tedavi Reddi: Zorlanmadığı veya kandırılmadığı sürece ilaç kullanmıyor, kontrole gelmiyor 116 EK-13 SOSYAL VE MESLEKİ İŞLEVSELLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ (SOFAS) ÖLÇEĞİ Sosyal ve mesleki işlevselliği “mükemmel”den “belirgin bozukluk” arasında değişen bir çizgi üzerinde değerlendirin. İşlevsellikte hem fiziksel kısıtlılıkların hem de ruhsal hastalıkların sonucu olan bozuklukları değerlendirmeye katın. Bozukluk sayılabilecek durumun fiziksel veya ruhsal hastalığın doğrudan sonucu olması gerekir; imkan yokluğu veya diğer çevresel sınırlamaları değerlendirmeye katmayın PUAN 100 : 91 90 : 81 80 : 71 70 : 61 60 : 51 50 : 41 40 : : 31 30 : 21 20 : 11 10 : 1 Uygun düştüğünde ara puanları da kullanınız, örn: 45, 68, 72 Çok çeşitli etkinlik alanlarında üst düzeyde işlevsellik, Bütün alanlarda işlevselliğin iyi olması. Mesleki ve sosyal alanlarda etkili. Toplumsal mesleki ya da akademik işlevsellikte hafif bir bozulmadan daha ileri bir durum yoktur (örn: seyrek kişiler arası çatışmalar veya geçici süre okuldan geri kalma). Toplumsal, mesleki veya akademik işlevsellikte bir takım zorlukların olması. Ancak genelde oldukça iyi biçimde işlevselliğini sürdürür, anlamlı kişiler arası ilişkileri vardır. Toplumsal, mesleki ya da akademik işlevsellikte orta derecede bir zorluğu vardır (örn:az sayıda arkadaşı vardır, çalışma arkadaşları ile çatışmaları vardır). Toplumsal mesleki ya da okuldaki işlevsellikte ciddi bozukluk vardır (örn: hiç arkadaşı yoktur, işini koruyamaz). İş/okul, aile ilişkileri, yargılama, düşünme ya da duygudurum gibi birçok alanda temel birtakım bozukluklar vardır (örn: depresyondaki bir kişi arkadaşlarından kaçar, ailesini ihmal eder, çalışamaz; çocuk yaşta olan bir kişi kendinden daha küçükleri döver, evde hep karşı gelir ve okulda başarısızdır). Hemen hemen bütün alanlarda işlevselliği bozuktur (örn:bütün gün yataktan çıkmaz; işi, evi ya da arkadaşları yoktur). Ara sıra kişisel bakımın en temel gereklerini bile yerine getiremez ve bağımsız iş görmesi mümkün değildir. Kişisel bakımın en temel gereklerini hiçbir zaman yerine getiremez; kendisine veya diğerlerine zarar vermeden veya belirgin dış destek olmadan (hemşire veya yakınının bakımı) iş göremez 117 EK 14 YOUNG MANİ DERECELENDİRME ÖLÇEĞİ YÜKSELMİŞ DUYGUDURUM - Son hafta içinde kendinizi nasıl hissediyordunuz? Moraliniz hayattan zevk almanız, neşe ve keyfiniz nasıldı? Bunu ne sıklıkla hissettiniz? - Böyle hissettiğiniz için neler yaptınız? - Son 1 hafta içinde geleceğinizi nasıl görüyordunuz? İyimser mi kötümser miydiniz? Böyle hissetmeniz için bazı nedenler var mıydı? - Gelecek için ne gibi planlar, projeler yaptınız? - Son bir hafta içinde kendinize güveniniz nasıldı? Kendinize çok güveniyor muydunuz? - Kendinizden çok memnun, hoşnut muydunuz? - Kendiniz böyle hissettiğiniz için neler yaptınız? - Son 1 hafta içinde kendinizi ne kadar iyi hissediyordunuz? Fazla, hatta biraz aşırı hissettiğiniz zamanlar oldu mu? - Peki hiç böyle uçar gibi dünyanın tepesindeymişsiniz gibi hissettiğiniz oldu mu? - Son 1 hafta içinde genelde komik bulmayacağınız bazı şeylere güldüğünüz oldu mu? Başkalarının komik bulmadığı bazı şeylere ya da bunlar hakkında şaka ve espriler yaptığınız oldu mu? - Kahkahalarınızı ve şakalarınızı kontrol edemediğiniz, engelleyemediğinizi hissettiğiniz oldu mu? Şarkılar söylediniz mi? Dans ettiniz mi? Ne zaman, nerede? Sizce orada o şekilde davranmak uygunsuz muydu? 1. - Son 1 hafta içinde enerjiniz nasıldı? - Son 1 hafta içinde enerji dolu olduğunuzu hissettiniz mi? Böyle hissetmeniz için bazı nedenleriniz var mıydı? Böyle hissettiğiniz için neler yaptınız? - Son 1 hafta içinde eğer yavaşlamak, sakinleşmek isteseydiniz kendiniz sakinleştirmek zor mu olurdu? Bunu denediniz mi? Sakinleşebildiyseniz bu kendi başınıza mı, başkaları ya da ilaçlar yardımıyla mı oldu? - Son 1 hafta içinde sakin kalmakta güçlük çektiğiniz, huzursuz olduğunuz yerinizde duramadığınız oldu mu? - Son 1 hafta içinde her zamankinden daha hareketli miydiniz? Her zamankinden çok daha fazla şey yaptınız mı? 2- HAREKET VE ENERJİ ARTIŞI 0= Yok 1= Hafifçe yüksek veya görüşme sırasında yükselebilen 2= Belirgin yükselme hissi: iyimserlik, kendine güven; neşelilik hali; içerik ve duruma uygun 3= Yükselmiş içerik ve durumla uygunsuz; şakacılık. 4= Öforik; yersiz kahkahalar; şarkı söyleme 0= Yok 1= Kendini enerjik hissetme 2= Canlılık, jestlerde artış 3= Aşırı enerji; zaman zaman hiperaktivite; yatıştırılabilen huzursuzluk 4=Motor eksitasyon; sürekli (yatıştırılamayan) 118 - - - - - - - - Son 1 hafta içinde cinsel istek ve ilginiz her zamankine göre nasıldı? Cinsellik her zamankinden daha fazla ilginizi çekiyor muydu? İsteğiniz artmış mıydı? Son 1 hafta içinde cinsel yaşamınızda daha önce yapmadığınız ya da sizin için alışılmamış olan bir davranış yaptınız mı? Son 1 hafta içinde cinsel düşünceler aklınıza kendiliğinden geliyor muydu? Cinselliği hissetmeniz artmış mıydı? Cinsel aktiviteniz, yani cinselliği davranış ya da ilişki olarak yaşamanız artmış mıydı? 3- CİNSEL İLGİ Son 1 hafta içinde günde kaç kez uyku uyudunuz? Normalde günde kaç saat uyku uyursunuz? Peki bu miktar uykuyla kendinizi dinlenmiş hissediyor muydunuz, yoksa bitkin ve uykusuz mu? Son 1 hafta içinde sizce uyku ihtiyacınız azalmış mıydı? Hiç uyumadığınız bir gece oldu mu? Son 1 hafta içinde sizce daha fazla uykuya gereksiniminiz var mıydı? Yani daha fazla uyumalıydınız? 4- UYKU Geçtiğimiz hafta içinde olan bazı şeyler ya da insanların davranışları canınızı sıktı mı? Öfkenizi nasıl gösterdiniz? Öfkelenmeniz ne sıklıktaydı? Bunlardan biraz söz eder misiniz? Bu canınızı sıkan şeylerin sizi sinirlendirmesi sizce her zamankinden daha fazla mıydı? Yani eskiden olsa bunlara bu kadar sinirlenmez miydiniz? 5- İRRİTABİLİTE 0= Artma yok 1= Hafif ya da olası artış cinsel konuyar üzerinde ayrıntılı durma; kişinin artmış cinsel istek ve ilgisini kendiliğinden belirtmesi 2= Hastalara, tedavi ekibine ya da görüşmeciye 3= Sorulduğunda kişinin belirgin artış tanımlaması 4= Cinsel konuları kendiliğinden açma; yönelik aleni cinsel eylem. 0= Uykuda azalma tanımlamıyor 1= Uyku süresindeki kısalma 1 saatten daha azdır. 2= Uyku süresindeki kısalma 1 saatten daha fazladır 3= Uyku ihtiyacının azaldığını belirtiyor 4= Uyku ihtiyacı olduğunu inkar ediyor 0= Yok 2= Kendisi arttığını belirtiyor 4= Görüşme sırasında zaman zaman ortaya çıkan irritabilte; son zamanlarda gittikçe artan öfke veya kızgınlık atakları 6= Görüşme sırasında sıklıkla irritabl; kısa ve ters yanıtlar veriyor 8= Düşmanca, işbirliğine girmiyor, görüşme yapmak olanaksız - - - Son 1 hafta içinde her zamankinden daha konuşkan mıydınız? Ok ya da hızlı konuşuyor muydunuz? Diğer kişiler söze giremediklerinde, sizin karşınızda ağızlarını açamadıklarından yakındılar mı? Peki konuşmaya başlayınca kendinizi durdurmanın zor olduğunu hissettiğiniz oldu mu? Yani sürekli konuştuğunuzu farkettiniz 6- KONUŞMA HIZI VE MİKTARI 0= Artma yok 2= Kendini konuşkan hissediyor 4= Ara ara konuşma miktarı ve hızında artma, gereksiz sözler ve laf kalabalığı 6= Baskılı; durdurulması güç; miktarı ve hızı 119 - - - - - - - - - - - - - mi? Peki o zaman çok hızlı konuştuğunuz için, diğer kişilerin sizi anlamakta zorluk çektiklerinden şikayet ettikleri oldu mu? Bu konuda ne söylediler? Son 1 hafta içinde aklınıza her zamankinden daha fazla fikir geliyor muydu? Ya da her zamankinden farklı ve çok parlak fikirler? Bunlardan biraz söz eder misiniz? Son 1 hafta içinde düşüncelerinizin netliği nasıldı? Zihniniz çok berrak ve net, pırıl pırıl hissettiniz mi? Nasıl? Son 1 hafta içinde konsantrasyonunuz nasıldı? Çabuk dağılıyor muydu? Nasıl? Sanki zihniniz çok hızlı çalışıyor gibi miydi? Nasıl? Sanki düşünceleriniz yaşıyor gibi geldi mi? Son 1 hafta içinde aklınıza söyleyeceğiniz şeyi unutup başka şeyler anlatacak kadar fazla fikir geldiği oldu mu? Son 1 hafta içinde bir şey anlatırken, ayrıntılar içinde kaybolduğunuz oldu mu? İnsanlar sizin söylediklerinizi takip etmekte zorlandıklarını söylediler mi? Son 1 hafta içinde yeni planlar yaptınız ya da yeni uğraşılara başladınız mı? Bunlardan biraz söz eder misiniz? Son 1 hafta içinde özel bir şeyi başardığınız hissettiniz mi? Her zamankinden daha becerikli, yetenekli miydiniz? Bunlardan biraz söz eder misiniz? Son 1 hafta içinde olayları anlayabilmenizin her zamankinden çok daha derin olduğu hissi var mıydı? Olayların temelindeki gerçekleri çok daha kolay ve derinden kavrayabildiğiniz hissi? Bunlardan biraz söz eder misiniz? Son 1 hafta içinde içinizde dini açıdan bir aydınlanma, dinsel özel bir his ya da dinsel bir yaşantı oldu mu? Son 1 hafta içinde rastlantı gibi görünen bazı şeyler daha fazla dikkatinizi çekti mi? Yani bazı şeylerin üst üste rastlantılar şeklinde olması? Garip şeyler arasında bağlantılar olduğunu hissetmeniz? Son 1 hafta içinde kimsenin fark edemediği bazı şeyleri fark ettiğiniz hissettiniz mi? Bazı kişilerin sizin hakkınızda konuştu, hatta size zarar vermek istediklerini hissettiniz mi? Son 1 hafta içinde başkalarının anlayamadığı anlamsız bulduğu bazı düşünceleriniz oldu mu? Son 1 hafta içinde diğer insanların algılayamadığı bazı şeyleri algılayabildiniz artmış konuşma 8=Basınçlı; durdurulamayan, sürekli konuşma 7- DİL-DÜŞÜNCE BOZUKLUĞU 0= Yok 1= Çevresel; hafif çelinebilir; düşünce üretimi artmış 2= Çelinebilir; amaca yönelememe; sık sık konu değiştirme; düşüncelerin yarışması 3= Fikir uçuşması; teğetsellik; takibinde zorluk; uyaklı konuşma; ekolali 4= Dikişsizlik; iletişim olanaksız 8- DÜŞÜNCE İÇERİGİ 0= Normal 2= Kesin olmayan yeni ilgi alanları, planlar 4= Özel projeler; aşırı dini uğraşlar 6= Büyüklük veya paranoid fikirler; alınma fikirleri 8= Sanrılar, varsanılar 120 mi? Duyamadıkları bazı şeyleri duyabildiniz mi? Diğerlerinin göremediği şeyleri görebildiğiniz oldu mu? Başka çeşit bir olağan dışı algılama? - - - - - - - - - - Son 1 hafta içinde diğer kişilerle ilişkileriniz nasıldı? Bazı geçimsizlikler yaşadınız mı? Son 1 hafta içinde bağırdığınız zamanlar oldu mu? Alaycı olduğunuz? İnsanları küçümseyici olduğunuz? Olması için ısrarla tutturduğunuz istekleriniz var mıydı? Son 1 hafta içinde insanlarla münakaşa ya da kavga ettiğiniz oldu mu? Birisine vurdunuz mu? Son 1 hafta içinde bağırıp çağırdığınız etrafa zarar verdiğiniz olaylar oldu mu? Birşeyleri fırlattığınız, kırdığınız oldu mu? 9- YIKICI-SALDIRGAN DAVRANIŞ Son 1 hafta içinde kendinize bakımınızbanyo-giyim-makyaj-tıraş vb. ne kadar iyi yapabildiniz? Bunda zorlandınız mı? Son 1 hafta içinde başkalarının giyiminizi, makyajınızı-takılarınızı abartılı, süslü ya da kötü ve sizi bakımsız buldukları oldu mu? Sizce, geçtiğimiz hafta içindeki giyiminizmakyajınız-takılarınız her zamankinden farklı mıydı? Sizce abartılı ve fazla süslü müydü? Peki, geçtiğimiz hafta içinde bakımınızı ihmal ettiğiniz zamanlar oldu mu? Başkaları giyim ve kendinize bakım konusunda neler söylediler? Son 1 hafta içinde seçtiğiniz renkler her zaman giydiğiniz renkler miydi? Her zaman pek kullanmadığınız bazı renkleri seçtiğiniz oldu mu? Örneğin? Geriye doğru baktığınızda geçtiğimiz hafta içindeki bazı davranışlarınızın sizin için alışılmadık şeyler olduğunu düşünüyor musunuz? Sizce davranışlarınızda eskiye göre farklı değişik şeyler var mıydı? Sizce bu davranışların nedeni neydi? Bu değişiklikler bir hastalık nedeniylemi oldu sizce? Yani size göre bir hastalığınız var mı? 10- DIŞ GÖRÜNÜM 0= Yok, işbirliğine yatkın 2= Alaycı, küçümseyici; savunmacı tutum içinde, zaman zaman sesini yükseltiyor 4= Talepkar; servis içinde tehditkar 6= Görüşmeciyi tehdit ediyor; bağırıyor; görüşmeyi sürdürmek güç 8= Saldırgan; yıkıcı; görüşmeyi sürdürmek olanaksız 0= Durum ve koşullara uygun giyim ve kendine bakım 1= Hafif derecede dağınıklık 2= Özensiz giyim, saç bakımı ve giyimde orta derecede dağınıklık; fazla gösterişli giyim 3= Dağınıklık, açık saçık giyim, gösterişli makyaj 4= Darmadağınıklık; aşırı süslü tuhaf giysiler 11- İÇGÖRÜ 0= İçgörüsü var; hasta olduğunu ve tedavi gerektiğini kabul ediyor 1= Hastalığı olabileceğini düsünüyor 2= Davranışlarında değişiklikler olduğunu kabul ediyor, ancak hastalığını reddediyor 3= Davranışlarında muhtemel değişiklikler olduğunu kabul ediyor, ancak hastalığı reddediyor 4= Herhangi bir davranış değişikliği olduğunu inkar ediyor 121 EK 15 HAMİLTON DEPRESYON DERECELENDİRME ÖLÇEĞİ 0= YOK 1. DEPRESE DUYGUDURUM (Keder, umutsuzluk, değersizlik, çaresizlik) 1= ŞÜPHELİ Hastanın her zamankinden daha çökkün olduğuna tam olarak emin olunamıyor. & Son 7 gün içerisinde moraliniz nasıldı? & Kendinizi çöküntüde veya kötü hissediyor 2= HAFİF muydunuz? Hasta bu duygularını sözel olarak kendiliğinden ifade ediyor. Ağlama eğilimleri var. & Kederlilik, umutsuzluğunuz var mıydı? 3= ORTA & Son 7 gün içinde ne kadar süreyle kendinizi böyle hissettiniz? Hergün? Bütün gün? Hastanın bu hali yüz mimikleri, duruşu ve sesinden açıkça anlaşılıyor. Görüşmede & Hiç ağlıyor muydunuz ağlayabilir. 4= AĞIR Hastanın bu duygularını sözlü veya sözsüz olarak ifade edişi görüşmeye hakim. Hastanın dikkati başka yöne çekilemiyor. 2. 0= Normal iş etkinlikleri İŞ VE ETKİNLİKLER 1= Hasta işi ve/veya iş dışı ilgi alanlarıyla ilgili (Hasta ilk görüşmede hastanede yatmaktaysa 4 yetersiz duygularını ifade eder, motivasyon puan işaretlenir. Takip görüşmelerinde hastanede eksikliğini belli eder. Bütün bunlara karşın işini olsa bile bulgularında düzelme varsa diğerleri gibi belirgin bir aksama görülmeden yapabilmektedir. değerlendirilir) 2= İşine ve iş dışı alanlara karşı belirgin motivasyon eksikliği vardır. Çalışma kapasitesi azalmıştır. Eski çalışma hızına ulaşamaz. Bazı & Son 7 gündür zamanınızı nasıl geçiriyordunuz (iş günler işe gitmez veya işten ayrılmaya çalışır. İş dışı zamanlarda)? yerinde veya evde yapılması gereken işlere veya başka karşı kayıtsızlığı aile ve iş arkadaşları &Bunları ilgi duyarak mı, yapmak zorunda tarafından belirtilir veya bunları kendisi ifade eder. olduğunuz için mi yaptınız? Yatan hastalarda: Tüm gün hastası ise gündüz hastası konumuna geçebilir durumdadır. Evde & Eskiden yapıpta şu anda yapmayı bıraktığınız veya hastanede günlük etkinliklere 3-4 saat şeyler var mı? katılmaktadır. & Hevesle beklediğiniz herhangi bir şey var mı? (TAKİPTE: İlginiz eski normal haline döndü mü?) 3= Hastanın işine ayırdığı zaman ileri derecede azalmış, verimi belirgin derecede düşmüştür. Çalışamayacağı için rapor verilmesi gerekmektedir. Yatan hastalar servis etkinliklerine 3 saatten az katılmaktadır. 4= Hastalığından dolayı kesinlikle çalışamaz durumdadır. Hastanede yatan hastalar servis işlerini yardımsız yapamaz ya da yapsa bile bunlar dışında etkinliği yoktur. 122 3. GENİTAL BELİRTİLER (CİNSEL İLGİ) (bu konuda bilgi alınamazsa 0 işaretlenmelidir. Adet düzensizlikleri burada belirtilmelidir ve 2 0= Cinsel ilgi herzamanki gibi işaretlenir.) 1= Şüpheli veya hafif azalmış cinsel ilgi ve zevk (Örneğin libido kaybı, menstruel bozukluk gibi) 2= Cinsel ilgide açık azalma & Son 7 gün içerisinde cinsel isteğiniz nasıldı? (Cinsel ilişkide bulunup bulunmadığınızı değil, cinsel isteğinizi soruyorum, bu konuyu ne kadar Erkeklerde sıklıkla fonksiyonel impotans, kadınlarda uyarılma eksikliği veya açık iğrenme düşünüyorsunuz?) duguları, adet düzensizlikleri & Cinsel isteğinizde bir değişiklik oldu mu? (Çökkün olmadığınız döneme göre) &Cinsellik sıkça düşündüğünüz bir konu mu? Hayır ise: Bu sizin için farklı bir durum mu? 4. SOMATİK (GASTROİNTESTİNAL) BELİRTİLER 0= YOK Anksiyetenin GIS belirtileri örneğin midesinde kelebekler pır pır etmektedir vb. Hipokondriyaklık başlığı altında ele alınması gereken nihilistik sanrılardan örn. Barsaklarında 1= ŞÜPHELİ haftalardır hareket yok-ayırt edilmelidir. Aşırı yemek yemek ankseyete bulgusudur. İştahsız, kendi kendine yemek & Son 7 gün içinde iştahınız nasıldı? (Her yediklerinde tat yok, bazan kabız. zamanki iştahınızla karşılaştırdığınızda nasıl?) yiyor, ama & Yemek için kendinizi zorlamak zorunda kaldınız mı? 2= VAR & Çevrenizdeki insanlar yemeniz için ısrar etmek zorunda kaldı mı? Yemek alımı azalmış. Hastanın yemek yemesi için teşvik edilmesi gerekiyor. Kural olarak kabız. Laksatif gereksinimi duyuyor, ancak bundan fayda görmüyor. 5. ERKEN UYKUSUZLUK (UYKUYA DALMA GÜÇLÜĞÜ) 0= YOK & Geçtiğimiz hafta boyunca uykunuz nasıldı? 1= ŞÜPHELİ & Geceleri uykuya dalmakta güçlük çektiniz mi? Hasta, son üç geceden en az birinde uykuya (Yatağa yattıktan sonra, uykuya dalmanız ne dalmadan önceki yarım saat, yatakta uyanık kalmıştır. kadar süre alıyordu?) & Son 7 gün içinde kaç gece uykuya dalmakta 2= VAR 123 Hasta, son üç gece yatakta yarım saatten fazla uyanık kalmıştır. güçlük çektiniz? 6. ORTA UYKUSUZLUK (UYKUYU SÜRDÜRME GÜÇLÜĞÜ) 0= YOK (Hasta gece yarısı ile saat 05.00 arasında bir veya 1= ŞÜPHELİ birden fazla uyanıyor mu? Eğer idrar yapmak içinse ve ardından hemen uykuya dalıyorsa 0 Hasta son 3 gecede 1 veya 2 kere gece boyu uykusuzluktan, huzursuzluktan yakınır. işaretlenir.) & Son 7 gün boyunca gece yarısı uyanıyor 2= VAR muydunuz? Her gece en az bir kere uyanırsa veya son üç geceden herhangi birinde tuvalet gereksinimi & Kalkınca ne yaparsınız? (Sadece banyoya dışında yataktan kalkarsa. tuvalete mi gidersiniz?) EVET ise; Yataktan kalkıyor musunuz? & Peki yatağa döndüğünüzde hemen uyuyabiliyor musunuz? & Bazı geceler uykunuzun rahatsız veya huzursuz olduğunu hissettiniz mi? 7. GEÇ UYKUSUZLUK (ERKEN UYANMA) (Hasta planladığından ya da koşullarının 0= YOK gerektirdiğinden 1 saat önce veya daha erken 1= ŞÜPHELİ uyanır.) & Son 7 gün içerisinde sabahları en geç olarak ne Uyanır ama tekrar uykuya dalar zaman uyanıyordunuz? & ERKEN ise; Saatin alarmıyla mı yoksa kendi kendinize mi uyanıyordunuz? 2= VAR & Genellikle ne zaman uyanırsınız (Yani, bu Sürekli erken uyanır ve bir daha uyuyamaz çökkün durumunuz ortaya çıkmadan önce)? 8- GENEL BEDENSEL BELİRTİLER (Yorgunluk, bitkinlik, enerji kaybı gibi duygular, 0= YOK Genel kas ağrıları) 1= ŞÜPHELİ & Son 7 gün içerisinde gücünüz-kuvvetiniz Çok hafif kas yorgunluğu ve diğer bendensel nasıldı? rahatsızlıklar & Her zaman yoğun muydunuz? 2= VAR & Bu hafta hiç sırt ağrınız, başağrısı ya da adale Açıkça veya sürekli yorgunluk, bitkinlik, herhangi ağrınız oldu mu? bir kesin yakınma & Bu hafta kol ve bacaklarınızda, sırtınızda veya başınızda herhangi bir ağırlık hissettiniz mi? 124 9- SUÇLULUK DUYGULARI 0= YOK & Son 7 gün içerisinde özellikle, bazı şeyleri yanlış yaptığınız veya insanları hayal kırıklığına uğrattığınızı hissederek kendinizi eleştiriyor muydunuz? EVET ise; Bu düşünceleriniz nelerdi? 1= ŞÜPHELİ Hastalığı sırasında ailesine yük olduğunu, ailesini ve arkadaşlarını hayal kırıklığına uğrattığını ve/veya onları ihmal ettiğini düşünüyor. & Yaptığınız ya da yapmadığınız herhangi bir şey 2= HAFİF için suçluluk hissediyor muydunuz? Hastalığı öncesinde olay ve durumlarla ilgili & Bu rahatsızlığı (çöküntüyü) bir şekilde kendi suçluluk duyguları var. Örneğin geçmişteki küçük ihmalkarlıkları veya hataları, görevini yapmamış başınıza kendinizin getirdiğini düşündünüz mü? olma duygusu, başkalarına zarar verdiği düşünesi. & Hasta olmakla cezalandırılıyormuş gibi 3= ORTA hissediyor musunuz? Hastalığı yüzünden çektikleri kendisine verilmiş bir cezadır. Hasta bu duygusunun temelsiz olduğunu farkedebildiği sürece 3 işaretlenmelidir. 4= AĞIR Suçlulukla ilgili varsanılar. Suçluluk duyguları yerleşmiştir ve her türlü karşı görüşe direnir. Hatta suçlayan, tehdit eden sesler işitebilir veya benzeri temalarda görsel varsanılar tanımlayabilir. 10. İNTİHAR 8İlk puanlamada herhangi bir intihar griişimi 4 0= YOK puan olarak değerlendirilmelidir. İzleme 1= ŞÜPHELİ değerlendirmelerinde bu dikkate alınmaz.) Hayatın yaşamaya değmediğini düşünür ama & Geçen hafta içerisinde hiç hayatın yaşamaya ölsem isteğiyle ilgili bir düşüncesi yoktur. değer olmadığı şeklinde düşünceleriniz oldu mu? 2= HAFİF &Geçen hafta içerisinde ölsem daha iyi diye Ölüm isteğinden söz eder, ancak kendisini düşündüğünüz oldu mu? öldürmekle ilgili planları yoktur. & Peki ya kendinize zarar verme veya hatta 3= ORTA kendinizi öldürmeyle ilgili bir planınız oldu mu EVET ise; Neler düşündünüz? İntihar düşünceleri, planları, intihara yönelik hareketler. Hastanın intihar etme olasılığı vardır. & Gerçekten kendinize zarar verecek bir şey 4= AĞIR yaptınız mı? Hasta önceki günlerde intihar girişiminde bulunmuştur. Herhangi bir intihar girişimi, ani bir kararı takip etse de 4 işaretlenmelidir. 125 11. RUHSAL ANKSİYETE 0= YOK (Gerginlik, tedirginlik, güvensizlik duyguları, 1= ŞÜPHELİ nedensiz korku, kaygı, tasalanma, irritabilite) Hastanın her zamanki halinden daha gergin, & Son 7 gün içerisinde kendinizi özellikle gergin güvensiz olduğu şüpheli. veya sinirli hissediyor muydunuz? 2= HAFİF & Normalde kaygılanmayacağınız önemsiz küçük şeyler için çok fazla kaygılandınız mı? Bunlar Hasta anksiyetesini açık bir şekilde anlatıyor ve bunu kontrol etmekteki güçlüğünü ifade ediyor. günlük hayatınızı etkiledi mi? Ancak kaygıları önemsiz konulardadır ve günlük hayatı etkilemez. EVET ise; Örneğin ne gibi? 3= ORTA Hasta önemli konularda olabilecek kötü olaylar konusunda kaygı duymaktadır. Zaman zaman anksiyetesini kontrol edemez ve paniğe kapılır. Günlük hayatı etkilemektedir. Yüz ifadesinden endişesi gözlenir. 4= AĞIR Hasta daha sorulmadan korkularını anlatır. Bunlar sık sık gelmekte ve hastanın günlük hayatını belirgin biçimde etkilenmektedir. 12. BEDENSEL ANKSİYETE Anksiyetenin fizloyojik eşlik edenleri, örneğin: 0= YOK Gastrointestinal: Ağız kuruluğu, gaz, hazımsızlık, 1= ŞÜPHELİ ishal, kramplar, geğirme. Kardiyovasküler: Kalp çarpıntısı, başağrıları Hasta ara ara sindirim sistemi ile ilgili yandaki Solunum: Aşırı nefes alma, iç çekme, sık sık belirtiler, terleme ve titreme gibi hafif belirtileri farketmektedir. Ancak bunları çok açık şekilde idrara çıkma, terleme tanımlanmaz. 2= HAFİF Son 7 gün içerisinde aşağıdaki bedensel belirtilerden herhangi biri var mıydı? (Listeyi oku, Belirtiler hasta tarafından açık bir şekilde tanımlanmaktadır. Zaman zaman olmaktadır. herbirinden sonra cevap için durakla) Günlük yaşamı engellenmez. & Geçen hafta bu şeyler sizi ne kadar rahatsız ediyordu? (Ne kadar kötüydü, ne kadar zaman ve 3= ORTA ne sıklıkta bunlar vardı?) Belirgindir ve hastada ciddi endişe yaratır. Zaman NOT: Açık bir şekilde ilaca bağlı ise-örneğin zaman günlük yaşamı etkiler. imipramine bağlı ağız kuruluğu4= AĞIR derecelendirmeyiniz. Anksiyetenin bir çok fizyolojik belirtisini bir arada tarif eder. Bunlar kalıcıdır ve hastanın günlük yaşamını belirgin biçimde etkilemektedir. 126 13. HİPOKONDRİYAZİS 0= YOK (Bedensel hastalık yokluğunda vücut belirtileriyle 1= ŞÜPHELİ kuruntulanma. Hipokondriyak kişilik eğilimleri Vücut belirtileri ve işlevleri ile normalden biraz ayrı tutulmalıdır.) daha fazla ilgili 2= HAFİF &Son 7 gün içerisinde, düşünceleriniz ne kadar vücut sağlığınız veya vücudunuzun nasıl çalıştığı Fizik sağlığı konusunda açık kaygılar var. Sürekli üzerine toplanmıştı? (Normal düşüncenize kıyasla) sağlığı ile ilgileniyor. &Bedensel olarak kendinizi nasıl hissettiğiniz 3= ORTA konusunda çok şikayet eder misiniz? Hasta bütün belirtilerini açıklayacak bir hastalığı & Aslında kendi başınıza yapabileceğiniz şeyler olduğuna inanmaktadır (beyin tümörü, kanser vb.) Hasta böyle bir hastalığı olmadığına kısa bir süre için başkalarından yardım istediniz mi? için ikna edilebilir. EVET ise; Örneğin ne gibi? Bu ne sıklıkla oldu? 4= AĞIR Kuruntulanması paranoid boyutlara ulaşmıştır. Hipokondriyaksanrıları açıkça nihilistik bir karakter taşır (içi çürümektedir, barsakları tıkanmıştır vb). Hasta ikna edilemez. 14. İÇGÖRÜ (İÇGÖRÜ KAYBI) GÖZLEM ESASTIR & Hastalığınız nasıl değerlendiriyorsunuz? & Hastalığınızı neye bağlıyorsunuz? 0= Hasta depresif belirtilerin varlığını veya bir sinir hastalığı olduğunu kabul eder. 1= Hasta olduğunu kabul eder ancak bunu ilgisiz başka şeylere (kötü hava, iklim, aşırı çalışma gibi) bağlar. 2= Hasta olduğunu kabul etmez. Sanrıları olan hastalar, tanım olarak içgörülerini kaybetmiştirlerdir. 15. RETARDASYON 0= Normal konuşma ve motor etkinlik. Buna eşlik eden yüz mimikleri. (Düşünce ve konuşmada yavaşlama, hareketlerde azalma, dikkatini toplayamama, mimiklerinde 1= Konuşma hızı hafif veya şüpheli olarak konuşmaya eşlik eden el-kol hareketlerinde yavaşlamış olabilir. azalma.) 2= Konuşma hızı belirgin olarak yavaşlamıştır. Duraklamalar vardır. Yüz mimikleri azalmıştır. GÖRÜŞME SIRASINDAKİ GÖZLEME 3= Görüşme kısa yanıtlar, uzun duraklamalar DAYANARAK DERECELENDİRİN nedeniyle açık bir şekilde uzamakta, zor tamamlanmaktadır. Bütün hareketler ileri derecede yavaşlamıştır. & Konuşmanız her zamanki hızında mı? 4= Görüşme tamamlanamaz. Stupor. 127 16. AJİTASYON (ZAYIFLAMA) 0= YOK 1= ŞÜPHELİ GÖRÜŞME SIRASINDAKİ GÖZLEME Belli belirsiz bir huzursuzluk vardır. Konuşurken DAYANARAK DERECELENDİRİN. oturuş şeklini değiştirmek, başını kaşımak gibi. 2= HAFİF Elleriyle oynar, otururken sürekli pozisyon değiştirir. Yatan hastalarda huzursuzluk gözlenir, ara ara koridorda tur atarlar. 3= ORTA hasta görüşme süresince oturamaz. Yatan hastalar sürekli koridorda dolaşır. 4= AĞIR Sürekli hareket halinde, elbisesini çekiştiriyor, saçlarını yoluyor vb. Görüşmeyi sürdürmek zor. 17. KİLO KAYBI (ZAYIFLAMA) (Mümkün olduğunca nesnel bilgi almaya çalışmalı, bu yapılamazsa tahminde tutucu davranarak mümkün olan en düşük puan işaretlenmelidir. Hastanın giysilerinin bollaşması sorulabilir. Hasta zayıflama diyeti yapıyorsa, daha önce yaptığı diyetlerin sonuçları araştırılmalıdır. Bazı hastalar aşırı yemek yedikleri için kilo alırlar; 0 işaretlenmeli ve sonraki değerlendirmeler için not edilmelidir.) 0= Kilo kaybı yok 1= İlk değerlendirmede 1-2.5 kg kayıp. Takip değerlendirmelerinde haftada 0.5 kg kayıp 2= İlk değerlendirmede 3 kg’dan fazla kayıp. Takip değerlendirmesinde haftada 1 kg veya daha fazla kayıp. & Bu çöküntü başladığından beri kilo kaybettiniz mi? EVET ise; Ne kadar? EMİN DEĞİL ise; & Giyeceklerinizin size bol gelmeye başladığını düşündünüz mü? TAKİPTE: Hiç geri kilo aldınız mı? 128 EK-16 POZİTİF VE NEGATİF SENDROM ÖLÇEĞİ (PANNS) POZİTİF BELİRTİLER ÖLÇEĞİ (P): P1. SANRILAR: Temeli olmayan, gerçekdışı, alışılmamış ve garip inançlardır. Değerlendirmede temel alınacak veriler, görüşmede hastanın kendisinin ifade ettiği düşüncelerin içeriği ve bu düşüncelerin tedavi ekibi veya ailenin aktardığı üzere, sosyal ilişkiler ve davranış üzerindeki etkisidir. 1 YOK: Tanımla ilgili bir özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Netleşmemiş, müphem ve kuvvetle bağlanılmamış bir veya iki sanrı vardır. Sanrılar düşünmeyi, sosyal ilişkiler veya davranışı etkilemez. 4 ORTA: Zayıf yapılanmış, sabit olmayan, çok sayıda ve biçim değiştiren sanrılar vardır veya birkaç tane tam oluşmuş ve düşünmeyi, sosyal ilişkiler veya davranışı arasıra etkileyen sanrılar vardır. 5 ORTA/AĞIR: Kuvvetle bağlanılmış, çok sayıda sanrı vardır ve arasıra düşünmeyi, sosyal ilişkileri veya davranışı etkilemektedir. 6 AĞIR: Billurlaşmış, muhtemelen iyi düzenlenmiş, kuvvetle inanılmış ve düşünmeyi, sosyal ilişkileri ve davranışı açıkça etkileyen sanrılar kümesi vardır. 7 ÇOK AĞIR: Çok iyi düzenlenmiş veya çok sayıda olan ve hastanın yaşamını önemli derecede etkileyen sanrılar kümesi vardır. Bu durum, hasta veya yakınlarının güvenliğini de etkileyebilecek düzeyde, sorumsuz ve uygunsuz davranışlara sıklıkla neden olabilmektedir. P2. DÜŞÜNCE DAĞINIKLIĞI: Hedefe yönelik işleyişin bozulduğu dağınık düşünce süreci ile karakterizedir; ör:çevresellik, teğetsellik, çağrışımlarda kopukluk, sonuca bağlanamama, belirgin anlamsızlık veya düşünce blokları. Değerlendirmede temel alınacak veri görüşmede gözlenen bilişsel-sözel süreçtir. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Düşünce çevresel, teğetsel veya mantık dışıdır. Düşünceleri hedefe yönlendirmede bir miktar güçlük vardır ve baskı altında çağrışımlarda kopukluk gözlenebilir. 4 ORTA: Konuşmalar kısa ve iyi yapılanmış olduğunda düşünceler toparlanabilmektedir, ancak daha karmaşık konuşmalar olduğunda veya hafif baskı altında çağrışımlarda gevşeme, konudan uzaklaşma olabilmektedir. 5 ORTA/AĞIR: Baskı altında olunmadığında bile sıklıkla konu dışı konuşma, konular arasındaki ilişkileri kuramama veya çağrışımlarda kopukluk ile kendini gösteren biçimde düşünce toparlamada güçlük vardır. 6 AĞIR: Düşünmede, sürekli olarak belirgin derecede konu dışına çıkma ve düşünce sürecinde bozulmaya yol açacak şekilde, ciddi ölçüde sapma ve tutarsızlık vardır. 7 ÇOK AĞIR: Düşünceler hastanın anlaşılmaz olmasına yol açacak düzeyde bozulmuştur. Çağrışımlardaki belirgin kopukluk hiçbir şekilde iletişim kurulamamasına neden olmaktadır (ör:kelime salatası veya mutizm). P3. VARSANILAR: Dış uyaranlarla oluşturulmayan algıların varlığının sözel olarak bildirilmesi veya davranışlarla ortaya konmasıdır. Bu algılar işitme, görme, koku varsanıları veya bedensel 129 varsanılar olabilir. Değerlendirmede temel alınacak veriler, tedavi ekibinin veya ailenin bildirdiği davranışların yanısıra görüşme sırasında hastanın bu algıları sözel olarak ifade etmesi ve bu algılara göre davrandığının gözlenmesidir. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Bir veya iki tane açık ancak sık olmayan varsanı vardır veya düşünce veya davranışta bozulmaya neden olmayan birkaç tane müphem, anormal algı sözkonusudur. 4 ORTA: Varsanılar sürekli olmamakla beraber sıklıkla vardır, ancak hastanın düşünme ve davranışları çok hafif düzeyde etkilenmektedir. 5 ORTA/AĞIR: Varsanılar sıktır ve değişik varsanılar (işitme, görme, koku vb.) birarada olabilir. Bu varsanılar düşünceyi bozmakta ve/veya davranışı etkilemektedir. Hasta bu yaşantıları sanrılarla yorumlayabilir, bunlara duygusal ve bazen de sözel olarak yanıt verebilir. 6 AĞIR: Varsanılar hemen hemen süreklidir, düşünce ve davranışta belirgin bozulma yapacak düzeydedir. Hasta bunları gerçek algılar olarak değerlendirmektedir ve bu algılara verdiği duygusal ve sözel yanıtların sık olması hastanın işlevselliğini bozmaktadır. 7 ÇOK AĞIR: Hastanın zihni tamamen düşünce ve davranışlara hakim olan varsanılarla meşguldür. Varsanılara değiştirilemeyen sanrılı yorumlar eşlik etmekte ve bu algılar emir veren seslere uymayı da içerebilecek şekilde sözel ve davranışsal tepkilere yol açmaktadır. P4. TAŞKINLIK: Hareketler ve davranışlarda hızlanma, çevresel uyaranlara karşı olan tepkilerde artma (aşırı uyarılmışlık) ve duygudurumda hızlı değişmeler (oynaklık) ile kendini gösteren aşırı hareketlilik durumudur. Değerlendirmede temel alınacak veriler, görüşmede gözlenen ve tedavi ekibi veya ailenin bildirdiği davranışlardır. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Görüşme boyunca hafif ajitasyon, artmış uyanıklılık veya hafif düzeyde çevresel uyaranlara karşı olan tepkilerde artış göstermeye meyillidir, ancak belirgin taşkınlık nöbetleri veya duygudurum oynaklığı yoktur. Konuşma hafif basınçlı olabilir. 4 ORTA: Görüşme boyunca ajitasyon veya aşırı uyarılmışlık belirgindir ve konuşmayı, genel hareket halini etkilemektedir veya seyrek olarak ani taşkınlık halleri oluşmaktadır. 5 ORTA/AĞIR: Hastada birkaç dakikadan fazla yerinde oturmasına engel olacak düzeyde belirgin aşırı hareketlilik veya sıkça olan hareketlilik halleri gözlenir. 6 AĞIR: Görüşmede dikkati bozan ve yeme, uyuma gibi kişisel işlevleri belli bir derecede etkileyen belirgin düzeyde taşkınlık gözlenmektedir. 7 ÇOK AĞIR: Belirgin düzeyde taşkınlık, yeme ve uyumayı ciddi ölçüde etkilemekte ve kişiler arası ilişki kurmayı imkansız hale getirmektedir. Konuşmada ve beden hareketlerindeki hızlanma hastanın anlaşılmaz olmasına ve bitkin hale düşmesine neden olmaktadır. P5. BÜYÜKLÜK DUYGULARI: Olağanüstü yeteneklere, servete, bilgiye, üne, güce ve ahlaki değerlere sahip olma gibi abartılmış şekilde kendini algılama ve gerçekdışı üstünlük duygusudur. Değerlendirmede temel alınacak veriler, görüşme sırasında ifade edilen düşünceler ve tedavi ekibi veya ailenin bildirdiği üzere bu düşüncelerin davranışlar üzerindeki etkisidir. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 130 3 HAFİF: Belirgin büyüklük sanrıları olmamakla birlikte hafif kabarma veya kendini övme vardır. 4 ORTA: Gerçek dışı ve kesin bir biçimde kendini diğer insanlardan üstün hissetmektedir. Özel bir konuma veya özel yeteneklere sahip olma biçiminde tam oluşmamış sanrılar olsa da bunlar doğrultusunda davranılmamaktadır. 5 ORTA/AĞIR: Özel yeteneklere, konuma veya güce sahip olmayla ilgili belirgin sanrılar belirtilmekte ve tutumu etkilemektedir, ancak davranışı etkilememektedir. 6 AĞIR: Bir özellikten daha fazlasını kapsayan (servet, bilgi, ün vb.) alanlarla ilgili belirgin üstünlük sanrıları belirtilmekte ve ilişkileri etkilemekte, bunlar doğrultusunda davranılabilmektedir. 7 ÇOK AĞIR: Acayip özellikler gösterebilen, üstün yetenek, bilgi, ün, güç ve/veya ahlaki değerlerle ilgili çok sayıda sanrılar düşünmeye, ilişkilere ve davranışa hakim durumdadır. P6. ŞÜPHECİLİK/KÖTÜLÜK GÖRME: Savunuculuk, güvensiz tutum, kuşkular nedeniyle tetikte olma veya birilerinin kendisine zarar vermeye çalıştığına dair bariz sanrılardan anlaşıldığı üzere gerçekdışı veya abartılmış kötülük görme düşünceleri vardır. Değerlendirmede temel alınacak veriler, görüşmede ifade edilen düşünce içeriği ve tedavi ekibi veya ailenin bildirdiği üzere bu düşüncelerin davranışlar üzerindeki etkisidir. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Savunucu veya açıkça güvensiz bir tutum içindedir, ancak düşünceleri, ilişkileri ve davranışları çok az etkilenmektedir. 4 ORTA: Güvensizlik belirgindir ve görüşmeyi ve/veya davranışı etkilemektedir, ancak kötülük görme sanrıları yoktur, veya tam oluşmamış kötülük görme sanrıları bulunabilir, ancak bunlar hastanın tavrını veya kişilerarası ilişkilerini etkilememektedir. 5 ORTA /AĞIR: Hasta kişilerarası ilişkilerini ciddi ölçüde bozacak düzeyde belirgin güvensizlik göstermektedir veya kişilerarası ilişkiler ve davranışı sınırlı ölçüde etkileyen belirgin kötülük görme sanrıları vardır. 6 AĞIR: İyi düzenlenmiş sayılabilen ve kişilerarası ilişkileri ciddi düzeyde etkileyebilen belirgin kötülük görme sanrıları vardır. 7 ÇOK AĞIR: Bir seri iyi düzenlenmiş kötülük görme sanrıları örgüsü hastanın düşünmesine, sosyal ilişkilerine ve davranışına hakimdir. P7. DÜŞMANCA TUTUM: İğneleyici konuşma, pasif agresif davranış, sözel saldırı veya saldırganlık gibi sözel veya sözel olmayan öfke ve küskünlük ifadeleridir. Değerlendirmede temel alınacak veriler, görüşmede gözlenen ve tedavi ekibi veya ailenin bildirdiği kişilerarası ilişkilerdeki davranışlarıdır. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: İğneleyici konuşma, saygısızlık gösterme, düşmanca ifadeler ve arasıra olan sinirlilik gibi öfke ifadeleri doğrudan değildir veya sınırlıdır. 4 ORTA: Sık sinirlenme ve doğrudan öfke veya küskünlük ifadeleri gösteren, açık bir düşmanca tutum içindedir. 5 ORTA/AĞIR: Hasta oldukça kolay kızar ve zaman zaman tehdit edici veya küfürlü konuşmaları olmaktadır. 6 AĞIR: İşbirliği kuramaması ve küfürlü konuşması veya sözel tehditleri görüşmeyi ve toplum ilişkilerini ciddi ölçüde etkilemektedir. Hasta hırçın veya tahrip edici olabilir ancak diğer insanlara karşı fiziksel güç kullanmaz. 131 7 ÇOK AĞIR: Şiddetli öfke nedeniyle işbirliği kuramamakta ve dolayısıyla ilişkileri engellenmekte veya diğer insanlara fiziksel güç kullanarak saldırması söz konusu olmaktadır NEGATİF BELİRTİLER ÖLÇEĞİ (N): N1. DUYGULANIMDA KÜNTLEŞME: Duygusal yanıttaki azalma yüz ifadesinde, duyguların ayarlanmasında ve iletişim kurmada kullanılan el kol hareketlerinde azalma ile kendini gösterir. Değerlendirmede temel alınacak veriler, görüşme sırasında duygulanım ve duygusal yanıtın fiziksel ifade biçimlerinin gözlemidir. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Yüz ifadesi ve iletişim kurmada kullanılan el kol hareketlerindeki değişiklikler tutuktur, zorlamalıdır, yapmadır veya iyi ayarlanamaz. 4 ORTA: Yüz ifadesindeki ve az sayıdaki el kol hareketindeki azalma donuk bir görünüme neden olmaktadır. 5 ORTA/AĞIR: Nadiren yüz ifadesinin değişmesi ve iletişim kurmada kullanılan el kol hareketlerinin azalması ile duygulanım genelde “künttür”. 6 AĞIR: Çoğu zaman belirgin küntlük ve duygularda azalma görülmektedir. Taşkınlık, öfke ve uygunsuz, kontrol edilemeyen gülme şeklinde ayarsız, aşırı duygulanım ifadeleri olabilir. 7 ÇOK AĞIR: Yüz ifadesinde değişim ve iletişim kurmada kullanılan el kol hareketleri hiç yoktur. Hasta sürekli boş veya “put gibi” bir ifade içindedir. N2. DUYGUSAL İÇEÇEKİLME: Gündelik olaylara karşı ilgi, katılım ve duygusal yatırım eksikliğinin olmasıdır. Değerlendirmede temel alınacak veriler, tedavi ekibi veya ailenin hastanın işlevselliğiyle ilgili görüşleri ve hastanın görüşme sırasında gözlenen kişilerarası ilişkilerdeki tutumudur. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Genelde bir işe kalkışmaya hevesi yoktur ve arasıra çevredeki olaylara karşı ilgi azlığı gösterebilir. 4 ORTA: Hasta genelde çevresinden ve bu çevrenin getirdiği güçlüklerden duygusal olarak uzaklaşmıştır, ancak yüreklendirilirse ilişki kurar. 5 ORTA/AĞIR: Hasta katılımını sağlamak için harcanan tüm çabalara rağmen çevresindeki kişiler ve olaylardan duygusal olarak uzaklaşmıştır. Hasta mesafeli, uysal ve amaçsız gözükmektedir, ancak kısa süre için de olsa iletişim kurabilmekte ve bazen yardım gerekse de kişisel ihtiyaçlarını karşılayabilmektedir. 6 AĞIR: Belirgin ilgi eksikliği ve duygusal katılım sağlayamama hastanın diğer insanlarla konuşmasını sınırlamaktadır ve aynı zamanda ancak gözetim altında yapabildiği kişisel işlevlerini sıkça ihmal etmesine neden olmaktadır. 7 ÇOK AĞIR: Ağır ilgi eksikliği ve duygusal katılım sağlayamama nedeniyle hasta hemen hemen tamamıyla içe kapanmıştır, ilişki kuramamaktadır ve kişisel ihtiyaçlarını ihmal etmektedir. N3. İLİŞKİ KURMADA GÜÇLÜK: Hastanın başkalarına empati yapamaması, görüşme sırasında açık olamaması, görüşmeciyle yakınlık kuramaması ve bu kişiye ilgisiz kalmasıdır. Bu durum hastanın mesafeli durması, sözel ve sözel olmayan iletişiminin az olması şeklinde gözlenebilir. Değerlendirmede temel alınacak veri hastanın görüşme sırasında gözlenen kişilerarası ilişkilerdeki tutumudur. 132 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Konuşma tutuk, zorlamalı ve yapay bir tondadır. Duygusal derinliği olmayabilir veya kiţisel olmayan, entellektüel bir tarzda sürmeye meyilli olabilir. 4 ORTA: Hasta tipik olarak kişiler arası ilişkilerde belirgin mesafelidir. Sorulara mekanik olarak cevap verip sıkılmış gibi veya ilgisiz davranabilir. 5 ORTA/AĞIR: Hastanın ilgisizliği belirgindir ve bu durum görüşmenin verimliliğini açıkça bozmaktadır. Hasta göz göze gelmekten kaçınabilir. 6 AĞIR: Hastanın kayıtsız, mesafeli tavrı oldukça belirgindir. Yanıtları baştan savmadır ve ilgisine dair sözel olmayan göstergeler çok azdır. Göz göze gelmekten sıklıkla kaçınır. 7 ÇOK AĞIR: Hasta görüşmeciye karşı tamamen ilgisizdir. Tamamen kayıtsızdır ve görüşme boyunca sözel ve sözel olmayan etkileşimlerden sürekli kaçınır. N4. PASİF/KAYITSIZ BİÇİMDE KENDİNİ TOPLUMDAN ÇEKME: Pasiflik ve kayıtsızlık, enerji azalması ve irade kullanamama nedeniyle toplumsal etkileşimlerde ilgi ve girişimlerin azalmasıdır. Bu durum kişiler arası ilişkilerde azalmaya ve günlük aktivitelerde ihmale neden olmaktadır. Değerlendirmede temel alınacak veriler, tedavi ekibi veya ailenin bildirdiği sosyal davranışlardır. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Sosyal aktivitelere arasıra ilgi göstermekle beraber girişimi azdır. Genellikle ilk adımı başkaları attığında ilişki kurmaktadır. 4 ORTA: Çoğu sosyal aktiviteye pasif olarak katılmaktadır, ancak ilgisiz ve mekanik bir tavır sözkonusudur. Arka planda kalmaya meyillidir. 5 ORTA/AĞIR: Hiçbir ilgi ve girişim göstermeden aktivitelerin çok azına pasif olarak katılmaktadır. 6 AĞIR: Sosyal aktivitelere nadiren katılır, arasıra kişisel ihtiyaçlarını ihmal eder, kayıtsız olmaya ve kendibaşına kalmaya meyillidir. Kendiliğinden gelişen sosyal ilişkileri çok azdır. 7 ÇOK AĞIR: Tamamen kayıtsızdır, yalnızdır ve kendini ihmal etmektedir. N5. SOYUT DÜŞÜNME GÜÇLÜĞÜ: Soyut ve simgesel düşünmedeki bozulmadır; sınıflandırma, genellemeler yapma ve problem çözmeye yönelik işlerde benmerkezcil ve somut düşüncenin ötesine geçebilmede güçlüktür. Değerlendirmede temel alınacak veriler, benzerlikler ve atasözleriyle ilgili sorulara verilen yanıtlar ve görüşme boyunca somuta karşı soyut düşüncenin kullanımının değerlendirilmesidir. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Anlaşılması daha güç atasözlerine harfiharfine veya kişisel açıklamalar getirmeye meyillidir ve açıkça soyut veya birbirleriyle uzaktan ilişkili kavramları anlamakta güçlük çekmektedir. 4 ORTA: Genellikle somut düşünce tarzını kullanmaktadır. Çoğu atasözleri ve bazı kategorileri anlamada güçlüğü vardır. Düşünce bahsi geçen nesnelerin işlevsel yönlerine ve en göze çarpan özelliklerine kaymaya meyillidir. 5 ORTA/AĞIR: Çoğu atasözlerinde ve kategorilerde zorlanmasına yol açacak şekilde somut tarzda düşünmektedir. 6 AĞIR: Hiçbir atasözünün veya mecazi ifadenin soyut anlamını kavrayamamaktadır ve bahsi geçen nesneleri en basit benzerliklere göre sınıflandırmaktadır. Düşünce ya anlamsızdır ya da bahsi geçen nesnelerin işlevsel yönlerine, en göze çarpan özelliklerine ve bunlarla ilgili alışılmamış yorumlamalara takılıp kalmıştır. 133 7 ÇOK AĞIR: Sadece somut tarzda düşünebilmektedir. Hiçbir atasözünü, mecaz veya teşbihi ve basit kategorileri kavrayamamaktadır. En göze çarpan ve işlevsel özellikleri bile sınıflandıramamaktadır. Bu derecelendirme belirgin bilişsel bozukluk nedeniyle muayene yapan kişiyle hiçbir ilişkiye giremeyen hastalar için de yapılabilir. N6. KONUŞMANIN KENDİLİĞİNDEN VE AKICI OLMASININ KAYBI: Kayıtsızlık, irade kullanamama, savunuculuk veya bilişsel yetilerdeki bozukluktan dolayı konuşmanın akışındaki yavaşlamadır. Sözel etkileşim sürecinde akıcılık ve üretkenlikteki azalmayla seyreder. Değerlendirmede temel alınacak veri görüşme sırasında izlenen bilişselsözel süreçtir. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Konuşmaya çok az isteği vardır. Hastanın yanıtları doğrudan ve soruya yanıt tarzında, kısa ve sade olmaya meyillidir. 4 ORTA: Konuşmada serbest akış yoktur ve konuşma düzgün değildir veya duraksamalıdır. Yeterli yanıtların alınabilmesi ve konuşmanın devam edebilmesi için sıkça yönlendirici sorular gerekmektedir. 5 ORTA/AĞIR: Görüşmecinin sorularına bir veya iki kısa cümle ile yanıt verir. Kendiliğinden ve açık bir biçimde konuşmada belirgin eksiklik vardır. 6 AĞIR: Konuşmayı kısaltmak veya konuşmaktan kaçınmak isteğiyle hastanın yanıtları birkaç kelime veya cümle ile sınırlanmaktadır (ör: “bilmiyorum”, “söyleyebilecek durumda değilim”). Bu nedenle karşılıklı konuşma ciddi biçimde bozulmakta ve görüşme oldukça verimsiz geçmektedir. 7 ÇOK AĞIR: Sözel iletişim tektük kelimelerle sınırlıdır ve karşılıklı konuşma imkansızlaşmaktadır. N7. STEREOTİPİK DÜŞÜNME: Düşünmenin akıcılığı, kendiliğinden oluşu ve esnekliği azalmıştır ve değişmez, tekrarlayıcı veya sığ düşünce içeriği ile kendini gösterir. Değerlendirmede temel alınacak veri görüşmede gözlenen bilişsel-sözel süreçtir. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Tavırlar veya inançlarda bir miktar değişmezlik gözlenir. Hasta diğer durumları gözönüne almayı reddedebilir veya bir düşünceden diğerine geçmede zorlanabilir. 4 ORTA: Konuşma, yeni bir konuya geçişi güçleştirecek biçimde tekrarlayan bir konu etrafında dönmektedir. 5 ORTA/AĞIR: Görüşmecinin çabalarına rağmen, düşünme o kadar değişmez ve tekrarlayıcıdır ki konuşma iki veya üç konuyla sınırlı kalmaktadır. 6 AĞIR: Taleplerin, ifadelerin, düşüncelerin veya soruların kontrol edilemeyen tekrarları konuşmayı ciddi ölçüde bozmaktadır. 7 ÇOK AĞIR: Düşünme, davranış ve konuşmaya, sabit, tekrarlayan düşünceler veya sınırlı cümleler hakimdir. Bu durum konuşmada uygunsuzluğa, değişmezliğe ve sınırlılığa neden olur. GENEL PSİKOPATOLOJİ ÖLÇEĞİ (G): G1. BEDENSEL KAYGI: Bedensel yakınmalar veya bedensel bir hastalık veya işlev bozukluğu olduğuna dair inançlar vardır. Bu durum, müphem bir hastalık algısından ölümcül bir bedensel hastalığın varlığıyla ilgili sanrılara kadar değişen belirtileri kapsamaktadır. Değerlendirmede temel alınacak veri görüşmede aktarılan düşünce içeriğidir. 134 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Hasta olmadığına ilişkin teminat verilmesi isteğiyle sorduğu sorulardan anlaşıldığı üzere, sağlık veya bedenle ilgili konularda belirgin kaygısı vardır. 4 ORTA: Sağlığın kötüleşmesi veya beden işlevlerinde bozulmayla ilgili yakınmalar vardır, ancak bunlar sanrı düzeyinde değildir ve teminat ile aşırı kaygı yatıştırılabilir. 5 ORTA/AĞIR: Hastanın fiziksel bir hastalık veya beden işlevlerinde bozulmayla ilgili olarak sık ve çok sayıda yakınması vardır veya hasta bu konularda zihnini sürekli meşgul etmeyen bir veya iki açık sanrı sergilemektedir. 6 AĞIR: Hastanın zihni bedensel bir hastalık veya organlarda işlev bozukluğuyla ilgili belirgin bir veya birkaç sanrıyla meşguldür, ancak duygulanımı tamamen bu konulara gömülmemiştir ve biraz çabayla görüşmeci hastanın düşüncelerini farklı yöne yönlendirebilir. 7 ÇOK AĞIR: Hastanın duygulanımına ve düşüncelerine tamamen hakim olan çok sayıda ve sık somatik sanrılar veya birkaç tane ölümcül bir bedensel hastalığın varlığıyla ilgili sanrı vardır. G2. BUNALTI: Şu an veya gelecekle ilgili aşırı kaygıdan panik duygusuna kadar değişen derecelerde gerginlik, endişe, kaygıyla bekleme veya huzursuzluk gibi öznel bir yaşantıdır. Değerlendirmede temel alıncak veriler, görüşme sırasında bu duyguların sözel olarak ifade edilmesi ve bunlarla ilgili olarak gözlenen fiziksel belirtilerdir. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Bir miktar endişe, aşırı kaygı veya öznel huzursuzluk ifade edebilir, ancak bu duruma bağlı beden ve davranış değişiklikleri bildirilmez veya görülmez. 4 ORTA: Hasta, ellerde ince tremor ve aşırı terleme gibi hafif bedensel belirtilerin eşlik ettiği belirgin gerginlik belirtileri bildirmektedir. 5 ORTA/AĞIR: Hasta, belirgin gerginlik, konsantrasyon bozukluğu, çarpıntı veya uyku bozukluğu gibi önemli fiziksel ve davranışsal belirtilere yol açan ciddi bunaltı sorunları bildirmektedir. 6 AĞIR: Fobilerle ilişkili hemen hemen sürekli bir korku, belirgin huzursuzluk veya çok sayıda bedensel belirtilerle ilişkili öznel bir durum söz konusudur. 7 ÇOK AĞIR: Bazen panik düzeyine ulaşan ve hemen hemen sürekli olan veya gerçek panik atakları şeklinde görülen bunaltı durumu hastanın hayatını ciddi şekilde etkilemektedir. G3. SUÇLULUK DUYGULARI: Geçmişteki gerçek veya hayali hatalardan dolayı vicdan azabı veya kendini suçlama hissidir. Değerlendirmede temel alınacak veriler, görüşmede suçluluk duygusunun ifade edilmesi ve bunun tavırlar ve düşünceler üzerindeki etkisidir. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Sorgulama ile önemsiz bir olayla ilgili müphem bir suçluluk veya kendini suçlama hissi ortaya çıkmaktadır, ancak hasta açık olarak fazla endişeli değildir. 4 ORTA: Hasta, hayatındaki gerçek bir olaydan dolayı kendisini sorumlu tuttuğunu ifade etmektedir, ancak zihni sürekli bununla meşgul değildir ve tavır ve davranışları bundan etkilenmemektedir. 5 ORTA/AĞIR: Hasta, kendini küçük görme veya cezalandırılmayı hakketme düşüncelerinin eşlik ettiği güçlü bir suçluluk duygusu ifade etmektedir. Suçluluk duyguları 135 sanrı niteliğinde olabilir, nedeni olmaksızın ortaya çıkabilir, zihin meşguliyeti ve/veya çökkün duygudurumun kaynağı olabilir ve görüşmeci tarafından yatıştırılamaz. 6 AĞIR: Güçlü suçluluk düşünceleri sanrı özelliğine bürünür ve ümitsizlik veya değersizlik hislerine yol açar. Hasta yaptığı hatalar için sert bir şekilde cezalandırılması gerektiğine inanmaktadır ve hatta o anda içinde bulunduğu şartları bir ceza olarak görebilir. 7 ÇOK AĞIR: Hastanın yaşamı değişmesi mümkün olmayan suçluluk sanrılarının etkisi altındadır ve bu nedenle hasta hapse atılma, işkence veya ölüm gibi ağır cezalar hakettiğini düşünmektedir. Ek olarak intihar düşünceleri veya başkalarının sorunlarını kendisinin geçmiş hatalarına bağladığı görülebilir. G4. GERGİNLİK: Vücudun gerginleşmesi, tremor, belirgin terleme ve huzursuzlukla kendini gösteren korku, bunaltı ve ajitasyonun açık fiziksel belirtileridir. Değerlendirmede temel alınacak veriler, görüşmede bunaltının sözel olarak ifadesi ve görüşme sırasında gerginliğe bağlı olarak ortaya çıkan fiziksel belirtilerdir. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Kaygıyla bekleyişin göstergeleri olarak hafif rijidite, arasıra olan yerinde duramama hali, pozisyon değiştirme veya ellerde ince tremor gibi vücut duruşu ve hareketleri görülmektedir. 4 ORTA: Kıpır kıpır olma, ellerde belirgin titreme, aşırı terleme veya heyecanlı tavırlar gibi çeşitli belirtilerle gergin bir görünüm ortaya çıkmaktadır. 5 ORTA/AĞIR: Heyecan nedeniyle titreme, belirgin terleme ve huzursuzluk gibi çok sayıda belirtiler belirgin gerginliğe işaret etmektedir, ancak görüşmedeki davranışlar önemli ölçüde etkilenmemiştir. 6 AĞIR: Kişiler arası ilişkileri bozacak düzeyde belirgin gerginlik vardır. Hasta uzun süre bir yerde oturamayacak derecede huzursuz olabilir veya hızla soluk alıp verebilir. 7 ÇOK AĞIR: Belirgin gerginliğin göstergesi olarak hızla ve huzursuzca ileri geri yürüme ve bir dakikadan fazla yerinde oturamama gibi panik belirtileri veya hareketlerde hızlanma gözlenir ve bu nedenle konuşma sürdürülemez. G5. MANYERİZM VE VÜCUT DURUŞU: Garip, tutuk, uyumsuz veya acayip görünümlü doğal olmayan hareketler veya vücut duruşudur. Değerlendirmede temel alınacak veriler, görüşme boyunca gözlenen ve tedavi ekibi veya ailenin bildirdiği fiziksel belirtilerdir. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Hareketlerde hafif derecede bir gariplik veya vücut duruşunda hafif bir rijidite vardır. 4 ORTA: Hareketler belirgin olarak gariptir veya düzensizdir veya kısa süreli doğal olmayan bir vücut duruşu vardır. 5 ORTA/AĞIR: Arasıra acayip törensel hareketler veya çarpık bir vücut duruşu gözlenmektedir veya uzunca bir süre korunan anormal bir vücut duruşu vardır. 6 AĞIR: Acayip törensel hareketlerin, manyerizmin veya stereotipik hareketlerin sıkça tekrarı veya uzunca bir süre korunan çarpık bir vücut duruşu vardır. 7 ÇOK AĞIR: Sürekli olan törensel, manyeristik veya stereotipik hareketler veya doğal olmayan sabit bir postürün uzun süre korunması nedeniyle işlevsellik ciddi ölçüde bozulmaktadır. 136 G6. DEPRESYON: Üzüntü, kendine güvenememe, çaresizlik ve kötümserlik duygularıdır. Değerlendirmede temel alınacak veriler, görüşme sırasında çökkün duygudurumun gözlenmesi ve bunun tedavi ekibi veya ailenin bildirdiği üzere tavır ve davranışlardaki etkisidir. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Sadece sorulduğunda bir miktar çaresizlik ve üzüntü dile getirir, ancak genel tavrında veya davranışlarında depresyonla ilgili özellikler yoktur. 4 ORTA: Açığa vurulabilen belirgin üzüntü veya çaresizlik duyguları vardır, ancak çökkün duygudurumun davranış ve sosyal işlevler üzerine etkisi yoktur. Hasta genelde neşelendirilebilir. 5 ORTA/AĞIR: Belirgin üzüntü, kötümserlik, sosyal ilgi kaybı, psikomotor yavaşlama ve bir miktar uyku ve iştah sorunlarıyla giden bariz çökkün duygudurum vardır. Hasta kolaylıkla neşelendirilemez. 6. AĞIR: Sürekli ağır elem, arasıra ağlama, çaresizlik ve değersizlik duyguları ile giden belirgin çökkün duygudurum vardır. Ek olarak, önemli düzeyde iştah ve/veya uyku bozukluğu, kendine bakmamayla ilgili belirtilerin de görülebileceği motor ve sosyal davranışlarda bozukluk vardır. 7. ÇOK AĞIR: Çökkün duygudurum bir çok önemli işlevi ciddi ölçüde etkilemektedir. Sık ağlama, belirgin bedensel belirtiler, dikkat bozukluğu, psikomotor yavaşlama, sosyal ilgisizlik, kendine bakmama, muhtemel depresif veya nihilistik sanrılar ve/veya muhtemel intihar düşünceleri veya girişimi gibi belirtiler vardır. G7. MOTOR YAVAŞLAMA: Hareketlerin ve konuşmanın yavaşlaması veya azalması, uyaranlara verilen yanıtta azalma ve vücut tonusundaki azalmadan anlaşılabileceği üzere motor aktivitede azalma vardır. Değerlendirmede temel alınacak veriler, görüşmede gözlenen ve tedavi ekibi ve ailenin bildirdiği belirtilerdir. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Hareketlerin ve konuşmanın hızında hafif ancak gözlenebilir bir azalma vardır. Hastanın konuşması ve iletişimde kullandığı el kol hareketlerinde bir miktar azalma olabilir. 4 ORTA: Hastanın hareketleri açıkça yavaşlamıştır ve sorulara uzun sürede yanıt verilmesi, konuşmada uzamış duraklamalar olması veya konuşmanın hızının yavaşlaması ile konuşmanın verimliliği azalmıştır. 5 ORTA/AĞIR: Motor aktivitedeki belirgin azalma iletişimi verimsiz kılmaktadır veya toplumsal ve mesleki işlevselliği sınırlamaktadır. Hasta genellikle yatar ya da oturur durumda görülür. 6 AĞIR: Hareketlerdeki aşırı yavaşlama aktivite ve konuşmanın en aza indirgenmesine neden olmaktadır. Genel olarak hasta gününü öylesine oturarak veya yatarak geçirmektedir. 7 ÇOK AĞIR: Hasta tamamen hareketsizdir ve dış uyaranlara yanıt vermemektedir. G8. İŞBİRLİĞİ KURAMAMA: Görüşmeci, hastane çalışanları veya hastanın ailesinin de dahil olduğu önemli kişilerle güvensizlik, savunuculuk, inatçılık, karşı gelme eğilimliliği, otoriteyi reddetme, düşmanca tutum veya kavgacılık gibi nedenlerden ötürü uyum sağlamayı aktif olarak reddetmesidir. Değerlendirmede temel alınacak veriler, görüşmede gözlenen ve tedavi ekibi veya ailenin bildirdiği kişilerarası ilişkilerdeki davranışlardır. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 137 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Gücenen, tahammülsüz veya iğneleyici bir tutumla cevap verir. Görüşmedeki hassas sorgulamaya alınganlık göstermeden itiraz edebilir. 4 ORTA: Kendi yatağını yapma, önceden planlanan programlara katılma gibi normal sosyal gerekliliklere arasıra ani olarak karşı koyar. Düşmanca, savunucu veya karşı gelme eğilimi olan bir tutum gösterebilir, ancak bu tutumu genellikle ele alınabilir. 5 ORTA/AĞIR: Hasta sıklıkla çevresinin taleplerine uyum göstermez ve başkaları tarafından “toplumdan dışlanmış“ veya “ciddi davranış sorunlu“ birisi olarak tanımlanır. Görüşmeciye karşı belirgin savunuculuk ve alınganlık göstermesi ve birçok soruyu muhtemelen yanıtlamak istememesi işbirliği kurulamadığının göstergeleridir. 6 AĞIR: Hasta işbirliği kurmayan, karşı gelme eğilimli ve kavgacı bir tutum içindedir. Sosyal gerekliliklerin çoğuna uymayı reddeder. Görüşmeye başlamayı veya görüşmeyi sonuna kadar sürdürmeyi reddedebilir 7 ÇOK AĞIR: Tüm önemli işlev alanlarını ciddi ölçüde etkileyecek düzeyde aktif bir karşı koyma tutumu vardır. Hasta herhangi bir sosyal aktiviteye katılmayı, kişisel temizliğiyle ilgilenmeyi, ailesi veya sağlık personeliyle konuşmayı ve görüşmeye kısa süre için bile olsa katılmayı reddeder. G9. OLAĞANDIŞI DÜŞÜNCE İÇERİĞİ: Yabancı veya alışılmadık olan düşüncelerden çarpıtılmış, mantıkdışı ve saçma düşüncelere kadar değişen bir dağılım gösteren, garip, hayali veya acayip düşüncelerin olmasıdır. Değerlendirmede temel alınacak veri görüşme sırasında aktarılan düşünce içeriğidir. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Düşünce içeriği bir miktar garip veya alışılmamıştır veya herkesin aklından geçebilecek düşünceler garip bir bağlam içinde düşünülmektedir. 4 ORTA: Düşünceler sıklıkla çarpıtılabilir ve zaman zaman oldukça acayiptir. 5 ORTA /AĞIR: Hasta birçok garip ve hayali (ör: bir kralın daha sonra evlat edinilen oğlu olduğu, ölüm listesinde olup daha sonra kurtulduğu) veya tamamen anlamsız bazı (ör: yüzlerce çocuğa sahip olduğu, diş dolgusu aracılığıyla uzaydan radyo mesajları aldığı) düşünceler aktarır. 6 AĞIR: Hasta birçok mantıksız veya anlamsız düşünceler veya belirgin acayip niteliği olan bazı düşünceler (ör: üç tane kafası olduğu, başka bir gezegenden gelen bir ziyaretçi olduğu) aktarır. 7 ÇOK AĞIR: Düşünce içeriği tamamen saçma ve acayip düşüncelerden oluşmaktadır. G 10. YÖNELİM BOZUKLUĞU: Kişinin kişi, zaman ve yer yöneliminin bozulması, çevresiyle olan ilişkisinin konfüzyon veya bir kesilme durumuna bağlı olarak farkında olmamasıdır. Değerlendirmede temel alınacak veri görüşme sırasında yönelimle ilgili sorulara verilen yanıtlardır. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Genel olarak yönelim korunmuştur, ancak bazı ayrıntılarla ilgili zorluk yaşanmaktadır. Örneğin, hasta bulunduğu yeri bilse de sokak adresini bilmemektedir; hastane personelinin isimlerini bilse de görevlerini bilmemektedir; hangi ayda olunduğunu bilse de günü bir sonraki günle karıştırmaktadır; veya tarihi iki günden fazla olmak üzere karıştırmaktadır. İlgi alanında, sağlık personeli gibi yakın çevreyi tanıyabilme, ancak devlet ve siyaset adamları gibi daha uzak olan çevreyi tanıyamama şeklinde bir daralma söz konusu olabilir. 4 ORTA: Kişileri, yeri ve zamanı tanımada kısmi başarı vardır. Örneğin hasta hastanede bulunduğunu bilmekte ancak hastanenin adını bilmemektedir; bulunduğu şehri bilmekte 138 ancak mahalle adını bilmemektedir; kendi terapistinin adını bilmekte ancak diğer birçok sağlık personelinin adını bilmemektedir; yıl ve mevsimi bilmekte ancak aydan emin olamamaktadır. 5 ORTA/AĞIR: Kişileri, yeri ve zamanı tanımada önemli ölçüde bozukluk vardır. Hasta nerede olduğuna dair müphem bir fikre sahiptir veya çevresindeki çoğu insanı tanıyamamaktadır. Yılı doğru veya doğruya yakın olarak bilse de içinde bulunulan ayı, haftanın gününü veya mevsimi bilmemektedir. 6 AĞIR: Kişileri, yeri ve zamanı tanımada belirgin bozukluk vardır. Örneğin hastanın nerede olduğuna dair hiçbir fikri yoktur; tarihi bir yıldan fazla olmak üzere karıştırmaktadır; şu andaki yaşamında sadece bir veya iki kişinin ismini bilmektedir. 7 ÇOK AĞIR: Hastanın kişilere, yere ve zamana ait yönelimi tamamen bozulmuştur. Bulunduğu yer, içinde bulunduğu yıl ve hatta ebeveynleri, eşi, arkadaşları ve kendi terapisti gibi en çok tanıdığı insanları bile bariz olarak karıştırmakta veya bilememektedir. G 11. DİKKAT AZALMASI: Dikkatin odaklanmasında bir azalma vardır ve bu durum kendini dikkati toplamada zayıflama, dikkatte iç ve dış uyaranlar nedeniyle dağılma ve dikkati bir durum üzerinde tutma, koruma veya yeni bir uyaran üzerinde toplamada güçlük ile belli eder. Değerlendirmede temel alınacak veriler görüşme sırasında gözlenen belirtilerdir. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Arasıra dikkatte dağılmaya meyil veya görüşmenin sonuna doğru dikkatin dağılması şeklinde görülebilen dikkati toplama sorunu vardır. 4 ORTA: Dikkatte kolayca dağılma, dikkati bir konu üzerinde uzun süre tutamama veya dikkati yeni konulara çevirmede zorluk nedeniyle konuşma etkilenmektedir. 5 ORTA/AĞIR: Dikkati toplayamama, dikkatte kolayca dağılma ve dikkati yeni konulara odaklama zorluğu nedeniyle konuşma ciddi olarak engellenmektedir. 6 AĞIR: İç ve dış uyaranların dikkati dağıtması nedeniyle hastanın dikkati çok kısa süre için veya çok büyük çabayla toparlanabilmektedir. 7 ÇOK AĞIR: Dikkat o kadar bozulmuştur ki hastanın kısa bir süre konuşması bile mümkün değildir. G 12. YARGILAMA VE İÇGÖRÜ EKSİKLİĞİ: Kişinin kendi psikiyatrik rahatsızlığının ve içinde bulunduğu durumun farkında olması veya bunları anlamasındaki eksikliktir. Bu durum, geçmişteki veya şu andaki psikiyatrik hastalığı veya belirtileri kabul etmeme, hastaneye yatma veya tedavi görme ihtiyacını reddetme, sonuçlarının ne olacağını çok kestiremediği kararlar verme ve gerçekçi olmayan kısa ve uzun vadeli planlar yapma şeklinde gözlenir. Değerlendirmede temel alınacak veri görüşmede aktarılan düşünce içeriğidir. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Psikiyatrik bir bozukluğu olduğunu kabul eder, ancak ciddiyetini, tedavinin gerekçelerini veya hastalığın tekrarlamaması için önlem alması gerektiğini hafife almaktadır. Geleceğe yönelik tasarlamada bozukluk vardır. 4 ORTA: Hasta hastalığını tamamen değil, yüzeysel olarak kabul etmektedir. Hastalığın farkında olma durumu değişebilmektedir veya varolan sanrılar, düşünce dağınıklığı, şüphecilik ve kendini toplumdan çekme gibi belirtilerin çok az farkında olmaktadır. Hasta tedaviye olan ihtiyacının bunaltı, gerginlik, uyku bozukluğu gibi daha geri plandaki belirtiler için olduğunu düşünmektedir. 139 5 ORTA/AĞIR: Psikiyatrik rahatsızlığının geçmişte olduğunu, ancak şu anda hasta olmadığını düşünmektedir. Üstüne gidilirse, yanlış yorumlamalar veya sanrısal düşünce ile açıklamaya meyilli olduğu ilgisiz veya önemsiz bazı belirtilerin varlığını kabul edebilir. Psikiyatrik tedaviye ihtiyacı olduğununun farkında değildir. 6 AĞIR: Hasta geçmişte bir psikiyatrik rahatsızlığı olduğunu kabul etmez. Geçmişte veya şu anda herhangi bir psikiyatrik belirtinin varolduğunu kabul etmez; uyum göstermesine rağmen tedavi ve hastaneye yatma ihtiyacını olduğunu da yadsır. 7 ÇOK AĞIR: Geçmişte veya şu andaki psikiyatrik hastalık varlığını yadsır. Hastaneye yatışını ve tedavisini sanrılı biçimde yorumlar (ör: geçmişteki kötülüklerin cezası, işkencecilerin zulmü gibi) ve bu nedenle terapistlere, ilaç tedavisine ve tedavinin diğer yönlerine uymayı reddeder. G 13. İRADE BOZUKLUĞU: Kişinin düşüncelerinin, davranışının, hareketlerinin ve konuşmasının iradi olarak başlatılması, sürdürülmesi ve kontrol edilmesindeki bozukluktur. Değerlendirmede temel alınacak veriler görüşme boyunca gözlenen düşünce içeriği ve davranışlardır. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Konuşma ve düşünmedeki hafif derecedeki kararsızlık sözel ve bilişsel süreçleri biraz engelleyebilir. 4 ORTA: Hasta genellikle ikilemdedir ve karar vermede belirgin güçlük çekmektedir. Düşüncedeki gelgitler nedeniyle konuşma etkilenebilir ve sonuç olarak sözel ve bilişsel işlevsellik açıkça bozulmuştur. 5 ORTA/AĞIR: İrade güçlüğü hem düşünce hem davranışı etkilemektedir. Hasta toplumsal ve hareketle ilgili aktivitelerin başlatılması ve sürdürülmesini bozacak ve konuşmada duraklamaya da neden olabilecek düzeyde belirgin kararsızlık gösterir. 6 AĞIR: İrade güçlüğü giyim kuşam gibi basit, otomatik işlevlerin bile yapılmasına engel olmaktadır ve konuşmayı belirgin olarak etkilemektedir. 7 ÇOK AĞIR: İradedeki tama yakın yetersizlik nedeniyle hareketler ve konuşma belirgin olarak engellenir ve bu durum tam hareketsizlik ve/veya mutizme yol açar. G 14. DÜRTÜ KONTROLSÜZLÜĞÜ: Davranışların düzenlenmesinin ve kontrolünün dürtülere bağlı olarak bozulması sonucunda gerilimin ve duyguların ani, ayarlanmamış, rastgele veya yanlış yönlendirilmiş bir biçimde, sonuçlar düşünülmeden ortaya çıkmasıdır. Değerlendirmede temel alınacak veriler, görüşme sırasında gözlenen ve tedavi ekibi ve aile tarafından bildirilen davranışlardır. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Hasta zorlanmayla yüzyüze kaldığında veya doyumu engellendiğinde kolay öfkelenmeye ve hayal kırıklığına uğramaya meyillidir, ancak dürtü doğrultusunda hareket etmez. 4 ORTA: Çok hafif kışkırtmayla bile hasta öfkelenmekte ve küfredebilmektedir. Arasıra tehditkar, tahripkar olabilir veya fiziksel tehditte bulunduğu veya hafif ağız dalaşı yaptığı bir veya iki olay olmuş olabilir. 5 ORTA/AĞIR: Hasta tekrarlayıcı biçimde dürtüsel olarak küfürlü konuşabilir, eşyalara zarar verebilir veya fiziksel tehdit savurabilir. Hastanın tecrid edilmesini, bağlanmasını veya gerektikçe ilaçla sakinleştirilmesini gerektiren, saldırganlaştığı bir veya iki olay olmuş olabilir. 140 6 AĞIR: Hasta sonuçlarını hiç düşünmeden sıkça dürtüsel bir biçimde saldırgan, tehditkar, talepkar ve tahripkardır. Saldırgan davranış sergiler ve cinsel saldırganlık gösterebilir, davranışlarıyla işitme varsanısı niteliğindeki emirlere uyabilir. 7 ÇOK AĞIR: Hasta cinayet girişimleri, cinsel saldırılar, tekrarlayan kabakuvvet kullanma veya kendine zarar verme davranışları göstermektedir. Tehlikeli dürtülerini kontrol edememesi nedeniyle sürekli gözetim altında tutulması veya tesbit edilmesi gerekir. G 15. ZİHİNSEL AŞIRI UĞRAŞI: Gerçeklerle olan bağlantının ve uyum sağlayıcı davranışların otistik yaşantılar ve içten gelen duygu ve düşüncelere kendini kaptırma nedeniyle olumsuz yönde etkilenmesidir. Değerlendirmede temel alınacak veri görüşme boyunca gözlenen kişilerarası ilişkilerdeki davranışlardır. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Kişisel ihtiyaçlar veya sorunlarla aşırı uğraşma nedeniyle konuşmanın benmerkezcil konulara yönlendiği ve diğer insanlara gösterilen ilginin azaldığı gözlenir. 4 ORTA: Hastada gündüz hayal kurma veya iç yaşantılarla uğraşma tarzında kendisiyle meşgul olma hali vardır ve bu nedenle iletişim az da olsa etkilenmektedir. 5 ORTA/AĞIR: Hasta otistik yaşantılarla içiçedir. Boş bakışlar, kendikendine mırıldanma veya konuşma veya stereotipik hareketler şeklinde gözlenen bu tür davranışlar toplumsal işlevleri ve iletişimi olumsuz etkilemektedir. 6 AĞIR: Otistik yaşantılarla olan aşırı zihinsel uğraşı dikkati toplamayı, konuşmayı ve çevreye yönelimi ciddi ölçüde sınırlamaktadır. Hasta sıklıkla kendikendine gülerken, mırıldanırken, konuşurken veya bağırırken gözlenebilir. 7 ÇOK AĞIR: Davranışını her yönde etkileyecek biçimde otistik yaşantılarla içiçedir. Hastanın sürekli sözel olarak veya davranışlarıyla varsanılara yanıt vermesi söz konusu olabilir. Hasta diğer insanların veya çevresinin pek farkında değildir. G 16. AKTİF BİÇİMDE SOSYAL KAÇINMA: Temelsiz korku, düşmanlık duygusu veya güvensizlik nedeniyle sosyal ilişkilerin azalmasıdır. Değerlendirmede temel alınacak veri tedavi ekibi veya ailenin bildirdiği sosyal işlevsellik düzeyidir. 1 YOK: Tanımla ilgili özellik yoktur. 2 ÇOK HAFİF: Bozukluğun varlığı şüphelidir; normal sınırları zorlayabilir. 3 HAFİF: Gerektiğinde sosyal aktivitelere katılmakla birlikte hasta diğer insanların yanında kendisini rahatsız hissetmekte ve zamanını kendibaşına geçirmeyi tercih etmektedir. 4 ORTA: Hasta isteksizce toplumsal aktivitelerin tamamına veya çoğuna katılmaktadır, ancak ikna edilmesi gerekebilir veya bunaltı, şüphecilik veya düşmanca duygular nedeniyle bu aktivitelerden erken ayrılabilir. 5 ORTA/AĞIR: Başkalarının çabalarına rağmen hasta korku veya öfkeyle birçok sosyal aktiviteden uzak durmaktadır. Serbest saatlerini kendikendine geçirmeye meyillidir. 6 AĞIR: Hasta korku, düşmanca duygular veya güvensizlik nedeniyle çok az sosyal aktiviteye katılmaktadır. Yaklaşıldığı zaman ilişkileri koparmaya kuvvetli bir şekilde meyil gösterir ve genelde kendisini diğer insanlardan soyutlar. 7 ÇOK AĞIR: Belirgin korkular, düşmanlık duyguları veya kötülük görme sanrıları nedeniyle hastanın hiçbir sosyal aktiviteye katılımı sağlanamaz. Tüm etkileşimlerden mümkün olabildiğince uzak durur ve kendisini diğer insanlardan soyutlar. 141 EK 17 KLİNİK GLOBAL DEĞERLENDİRME ÖLÇEĞİ (CLINICAL GLOBAL IMPRESSIONS - CGI) Hastalık Şiddeti: Bu hasta grubu ile olan klinik deneyimlerinize dayanarak, sizce bu kişi ne kadar hasta? 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Normal, hasta değil Hastalık sınırında Hafif düzeyde hasta Orta düzeyde hasta Belirgin düzeyde hasta Ağır hasta Çok ağır hasta Düzelme: Hastanın bir önce değerlendirildiğindeki durumunu düşünürseniz, sizce bu hasta ne kadar değişti? 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Çok düzeldi Oldukça düzeldi Biraz düzeldi Hiç değişiklik yok Biraz kötüleşti Oldukça kötüleşti Çok kötüleşti 142
