PowerPoint Sunusu
advertisement
AKUT KORONER SENDROMLARDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERĠ Uzm. Dr Umut Payza Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim AraĢtırma Hastanesi AKS’DE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERĠ X-IŞINI Radyografi Katater Anjiografi BT Anjiografi RADYODALGALARI MR ULTRASOUND Doppler Usg Ekokardiyografi RADYONUKLLİD GÖRÜNTÜLEME Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi KARDĠYAK MR Uygun MR cihazları Koil adı verilen özel bir parça / yazılım Turbo Gradient Eko, Turbo Spin Eko 1,5-3 tesla Gradient eko t2 ağırlıklı seriler ile kardiyak perfüzyonu görüntüleme Non invaziv KARDĠYAK MR Sol ventrikül fonksiyonları, kapak ve ana damar patolojilerinde Görüntülerde kalp kompartmanları içinde hareket etmekte olan kanın yönü ve Ģiddeti hakkında bilgi Patolojik süreçler KARDĠYAK MR Endikasyonlar -Diğer testlere alternatif durumda -Konjestif kalp hastalıklarında -Klinik olarak zorlu vakalarda tedavi planlama / prognostik veriler elde etme -Ventriküler fonksiyon / sistol – diastol kas haraketleri -kan akımlarının gözlenmesi -Ġnfarkt alanlı kas dokusu -Tam kat olmayan subendokardial infarkt -Tam olarak infarkta gitmemiĢ ancak perfüzyon azlılığı nedeniyle kasılmayan kas dokusu -Miyokard perfüzyonu (sintigrafi gibi) -Koroner hastalık ve anomalileri (BT daha üstün) KARDĠYAK MR Aort kapak yetersizliği EKG tetiklemeli sine gradient eko uzun aks MR serisinde aort kapağından sol ventrikül içine geliĢen geri akım sinyalsiz bir hat KARDĠYAK MR 62 Y erkek hasta.Stabil anjina öyküsü varken yakın zamanda enfarktüs geçirmiĢ. LAD tıkalı kalp kası iyi kasılmıyor. Revaskülarizasyon? KARDĠYAK MR 66y 1 yıl önce mı öyküsü son katater anjioda lad’de lezyon var. Reperfüzyon? Damar açılsada kas dokunun canlandırılması imkansız KARDĠYAK BT Non invaziv Hızlı Yeni nesil tomografilerle (64 dedektör ve üstünde) Küçük kesitlerle (< 0.6mm) Katater anjiografiden üstünlüğü: -lümene ek olarak damar duvarı(erken plak) -Darlık oluĢturmamıĢ erken dönem plak KARDĠYAK BT Dikkat çekici özellikler Dikkat çekici özellikler; Koronerlerde daralma soruluyorsa -Negatif prediktif değeri çok yüksek (% 97-100) Akut göğüs ağrısı ile gelen hastada bir çekimle -Koroner hastalığın durumu -Ana vasküler yapılar (aort diseksiyonu) -Pulmoner emboli ekartasyonu KARDĠYAK BT Primer Endikasyonları Orta-düĢük Risk Grubu Göğüs Ağrısı ġikayeti Olan Koroner Hastalık Ön Tanılı Olgular Koroner Anomalisi Olan Olgular Kardiyak Anatominin Değerlendirilmesi Sekonder Endikasyonları Ventriküler Fonksiyonlar Volüm Analizi Kapak Morfolojisi Ve Fonksiyonları Konjenital Kalp Hastalıklarında MR Çekilemiyorsa KARDĠYAK BT Aort disseksiyonu Pulmoner emboli RADYOGRAFĠ Kardiyak silüyet Torako-pulmoner yapılar Akciğer alanları Kardiayovasküler alanlar Pulmoner vaskülarizasyon Kalp kontürleri RADYOGRAFĠ Trakea Mediasten ve Kalp Hemidiyafragmalar ve Subdiyafragmatik Alanlar Hiluslar Pulmoner vaskülarite Fissürler Sinüsler Plevra YumuĢak Dokular Kemikler Üst abdomen RADYOGRAFĠ RADYOGRAFĠ Kalbin boyutlarının değerlendirlmesi; KTO: Mediastenin ortasından dikey bir çizgi kalbin en sağ ve en sol noktasından bu çizgiye dik çizgilerin toplamı toraksa oranı NORMAL DEĞERLER; EriĢkinlerde: < % 0.50 Süt Çocuklarında: < %0.55 Yenidoğanlarda: < %0.60-65 RADYOGRAFĠ RADYOGRAFĠ ANORMAL KALP KONTÜRLERĠ RADYOGRAFĠ ANORMAL KALP KONTÜRLERĠ ANORMAL KALP KONTÜRLERĠ anormal boyutlarda sağ atrium RADYOGRAFĠ PULMONER VASKÜLER YAPILAR RADYOGRAFĠ PULMONER VASKÜLER YAPILAR Pulmoner Yapı Kalp Apexi Ġle Aort Topuzu Arasını BirleĢtir Pulmoner Sektöre Dik Bir Çizgi Ġn Ana Pulmoner Arteri Çiz Mesafe 0-15mm Olmalı Akut Koroner Sendromlarda Oluşan Komplikasyonlarında Pulmoner Venöz Hipertansiyon Pulmoner Arteryel Ht ArtmıĢ Vaskülarite(akım) RADYOGRAFĠ PULMONER VASKÜLER YAPILAR GeniĢlemiĢ pulmoner arter Küçük pulmoner arter; pulmoner HT Trunkus arteriosus, fallot teralojisi RADYOGRAFĠ PULMONER VASKÜLER YAPILAR Pulmoner venöz yüklenme RADYOGRAFĠ AKS KOMPLĠKASYONLARINDA Aort topuzunun belirginleĢmesi Hipertansiyon RADYOGRAFĠ AKS KOMPLĠKASYONLARINDA KATATER ANJĠOGRAFĠ Kalp kateterizasyonu 1930’ lardan beri insanlara uygulanan bir tanı yöntemi Sıklıkla femoral arter , radiyal arter, brakiyal, aksiler arterler Seldinger yöntemi, zorunlu durumlarda ve brakiyal arter giriĢimlerinde "cutdown" yöntemi. Koroner arter yapısı ve kardiyak basınçlar ölçülebilir Koroner arter hastalığı dıĢında; mitral, triküspid veya pulmoner kapak hastalığı, pulmoner hipertansiyon, Ģant, konjenital defektler gibi sağ kalp ve ilgili damarların basınçlarının ölçümünü gerektiren durumların bulunduğu biliniyorsa KATATER ANJĠOGRAFĠ Kalp kateterizasyonu ve koroner anjiyografi, bir tedavi değil tanı yöntemidir Koroner damarlarda tespit edilen darlıkların kateter laboratuvarında, damar içine yerleĢtirilen bir balon ve/veya stent ile ya da nadiren diğer giriĢimsel yöntemlerle açılması Kalp boĢluklarının ve koroner arterlerin kontrast madde verilmesi sırasında görüntülenmesi, ayrıca kalp boĢlukları ve ilgili damarlardaki basınçların ölçülebilir KATATER ANJĠOGRAFĠ Koroner anjiyografi endikasyonları -Kararlı anginası olan veya asemptomatik olgular -Medikal tedaviye karĢın kanada kalp damar derneği (CCS) sınıf III ve IV kronik kararlı anginası olan hastalar -Anginanın Ģiddetinden bağımsız olarak non-invazif testlerde yüksek risk kriterleri olan hastalar -Ani kalp ölümü ya da ciddi ventrikül aritmilerinden sonra hayatta kalan hastalar -Konjestif kalp yetersizliği semptom ve bulguları ile birlikte anginası olan hastalar -Klinik özelliği ciddi KAH açısından yüksek olasılık gösteren hastalar -Ciddi sol ventrikül disfonksiyonu (EF < % 45), CCS sınıf I yada II anginası olan ve noninvazif testlerde yüksek risk kriterlerinden daha düĢük risk gösteren hastalar KATATER ANJĠOGRAFĠ Atipik göğüs ağrısı olanlar -Non-invazif testlerde yüksek risk bulguları. -Göğüs ağrısı nedeniyle hastaneye sık yatma ve yüksek risk kriterleri sayılmayan anormal bulguların varlığı KATATER ANJĠOGRAFĠ Kararsız angina veya ST yükselmesiz Mİ -Yeterli medikal tedaviye rağmen tekrarlayıcı semptom ve iskemik bulguları olan olgular -Yüksek veya orta risk içeren hastalar -BaĢlangıçta düĢük risk içeren fakat non-invazif testlerde yüksek risk içeren hastalar -BaĢlangıçta medikal tedavi ile stabilize olmuĢ orta ve yüksek risk içeren hastalar -Prinzmetal varyant angina Ģüphesi olan hastalar -Non-invazif testlerde yüksek risk içermeyen, baĢlangıçta da düĢük risk grubundaki olgular KATATER ANJĠOGRAFĠ Revaskülarizasyon sonrası iskemi olan hastalar -Stend sonrası akut tıkanma veya subakut tıkanma Ģüphesi. -Stendin 9. Ayı içinde non-invazif testlerde yüksek risk kriterleri veya tekrarlayıcı semptom -Kabc 12. Ayı içinde tekrarlayıcı semptomatik iskemi -Postoperatif herhangi bir dönemde non-invazif yüksek risk kriter varlığı -Revaskülarizasyon sonrası medikal tedavi ile yeterli düzelme göstermeyen angina -Asemptomatik olan fakat anormal non-invazif testler nedeniyle (yüksek risk sayılmayan) ilk bir ay içinde restenozdan Ģüphelenilen olgular -Postoperatif 1 yılı geçmiĢ olgularda non invazif testlerde yüksek risk kriteri içermeyen tekrarlayıcı angina -Asemptomatik fakat seri non-invazif testlerde yüksek risk kriteri taĢıyan post- bypass hastalar KATATER ANJĠOGRAFĠ AMİ hastanede tedavi süresince KA -Spontan veya minimal egzersizle provoke edilen iskemi -MĠ mekanik komplikasyonlarının kesin tedavisi öncesi -Devam eden hemodinamik instabilite -MĠ mekanizması olarak aterosklerotik plakta trombotik oklüzyon dıĢı mekanizma Ģüphesi (emboli, vaskülit, travma, spazm, metabolik veya hematolojik hastalık) -Malign aritmisi olan hastalar -Revaskülarizasyon düĢünülen olgular -Akut iskemi geliĢmeksizin aritmili olgular EKOKARDĠYOGRAFĠ Ekokardiyografi kalbin ses dalgaları yolu ile (ultrason) iç yapısının ve iĢlevlerinin incelenmesi Ses dalgalarının iletilmesini sağlayan bir alet (transdüser) vasıtası ile yapılır Transdüser göğüs duvarının değiĢik yerlerine uygulanarak kalbin duvarları ve kapakları değiĢik açılarda incelenmesi Acil servislerde kolay hızlı ve yatak baĢı kullanım Kardiyolog kadar yeterlilik EKOKARDĠYOGRAFĠ Transtorasik Ekokardiyografi’dir (TTE) Transözofajeal Ekokardiyografi’de (TEE) Stres Ekokardiyografi (SE) Doppler ultrason ACĠL TIPTA EKOKARDĠYOGRAFĠ Primer Kardiyak Pencereler -Parasternal Uzun Aks -Parasternal Kısa Aks -Apikal 4 BoĢluk -Subksifoid Sekonder Kardiyak Pencereler -Subksifoid Kısa Aks -Suprasternal -Apikal 2 Pencere ACĠL TIPTA EKOKARDĠYOGRAFĠ ULTRASON PRESET EKOKARDİYOGRAFİ Makine /prob yerleşimi Hastanın solunda Ekran göstergesi Ekranın sağında Subkostal 4 çember Prob işareti hastanın sol yanına Subkostal 2 çember Subkostal 4 çemberden saat yönünün 90° tersi çevrilir;sa 12 Parasternal uzun aks Prob işareti hastanın sağ omzuna doğru (saat 10) Parasternal kısa Prob işareti hastanın sol omzuna doğru (saat 2) Apikal 4 çember Prob işareti hastanın sol yanına Prob sağ omuza doğru yönlendirilir Apikal 4 çemberde iken saat yönünün 90° tersi çevrilir Apikal 2 çember EKOKARDĠYOGRAFĠ Kardiyak ağrının alta yatan nedenine yönelik Atrium/Ventriküler fonksiyonların / boyutlarınıın değerlendirilmesi Hemodinamik instabilitesi olan hastalarda Kapak hareketlerinin değerlendirilmesi Aortik sendrom Tamponat? pulmoner emboli/effüzyon Post Mı komplikasyonlar Perikardiyal hastalık / effüzyonlar Kardiyak arrest sırasında kardiyak değerlendirilmesi Perikardiyal boĢlukların duvar hareket / kusurlarının incelenmesi Enfarktüse sekonder geliĢen komplikasyonlar( papiller kas rüptür vb) Hipotansiyon nedenleri kalp büyümesi/hipertrofisi EKOKARDĠYOGRAFĠ Kardiyak yapının incelenmesi Tüm boĢlukların / odacıkların görüntülenmesi Duvar yapısının görüntülenmesi Perikardiyal yapının/efüzyonun gözlenmesi Kardiyak trombüs/kitle Kalp duvarlarının hareketleri EKOKARDĠYOGRAFĠ EKOKARDĠYOGRAFĠ EF’nin değerlendirlmesi V.cava çapı Hipovolemi / Hipervolemi Volum değiĢikliğine neden olabilecek taplonun belirlenmesi Sıvı resusitasyonu Konjestif kalp yetmezliğinin belirlenmesi/tedavinin baĢarısının incelenmesi DOPPLER EKOKARDĠYOGRAFĠ Kalp sesleri(üfürümler vb) Kan akımının hızı, yönü Kan akım paterni Sistolik ve diyastolik fonksiyonlar Kapak fonksiyonlarını değerlendirmek Basınç gradiyentlerini ölçmek ve Ġntrakardiyak basınçları hesaplamak EKOKARDĠYOGRAFĠ Kapakçıkların yapısı Kapakçıkların çalıĢması Vejetasyonlar Kalsifikasyonlar Protez kapaklar EKOKARDĠYOGRAFĠ Aortik yapıların değerlendirilmesi Disseksiyon/anevrizma Aortik plak Aortik darlıklar Nükleer Kardiyoloji Tetkikleri Nükleer Kardiyoloji tetkikleri kalbin kanlanmasını ve fonksiyonunu inceler hasta için kolay Uzun süreli hasta takibi gerektirmez yan etki veya zararı olmayan radyoaktif bir maddeler MĠYOKARD PERFÜZYON SĠNTĠGRAFĠSĠ Teknisyum 99m, MIBI veya tı201kullanılarak Transsagittal, koronal ve sagittal planlarla segmenter analizle sol ventrikül miyokardının perfüzyonunu ve kalp duvar hareketlerinin incelenmesi MPS koroner damarlar yoluyla sol kalp kasına gelen radyoaktif maddenin dağılım(redistribüsyon) ve tutulum yoğunluğu sol kalbin kanlanması ile %90 ın üzerinde doğrulukla bilgi Radyoaktif madde miyokarddaki baĢlangıç tutulumdan sonra yavaĢça miyokarddan ayrılarak vasküler bölüme geçer (washout) iskemik bölgede tl201’in washout hızı azalır. Ekg ile eĢlenik değerlenmdirme yapılır MĠYOKARD PERFÜZYON SĠNTĠGRAFĠSĠ Anjiografi ile uyumlu olmayabilir MPS kısa adıyla bu iĢlemin kullanılma alanları: -koroner damar hastalığı tanısı -Stent veya baypas tedavilerinin takib edilmes -Atipik göğüs ağrısı ve baĢka atipik Ģikayetleri olan hastalarda tanı koymak -Anjiyografi uygulanmıĢ ve koroner damarlarda sınırda darlıklar görülmüĢse -Darlıkların kalp kası kanlanmasını nasıl etkilediğini görmek -Kalp duvar hareketleri ve kalp volumu ölçümü -VSD, PDA, fallot tetralojisi, büyük arterlerin transpozisyonu, hipoplastik sol ventrikül sendromu gibi doğumsal kalp hastalıklarında MĠYOKARD PERFÜZYON SĠNTĠGRAFĠSĠ Mps’nin Doğru Yorumlanabilmesi Ġçin; -Hastanın Efor Düzeyinin Yeterli Olması (Maksimum Kalp Hızının %85) -Radyofarmasötik Doz/ Görüntüleme Zamanlamasıuygun Olmalı -Görüntüleme Sırasında Hareket Olmaması -Meme Dokusu Ve Diyafragma Atenüasyonu En Sık KarĢılaĢılan Artefakt Hipertansiyon, Mitral Kapak Prolapsusu, Kapak Hastalıkları, Ġdyopatik Hipertrofik Subaortik Stenoz, Kardiyomiyopatiler, Sol Dal Bloğu Varlığı, Miyokardit Ve Papiller Adale Gibi Faktörlerin Varlığında Mps’de YanlıĢ Pozitif Sonuçların Olabileceği Unutulmamalıdır. Yetersiz Stres Uygulanması Durumunda Ve Üç Damar Hastalığında YanlıĢ Negatif Test Sonuçlar Elde Edilebilmektedir Miyokard perfüzyon sintigrafisi Hipertansiyon, mitral kapak prolapsusu, kapak hastalıkları, idyopatik hipertrofik subaortik stenoz, kardiyomiyopatiler, sol dal bloğu varlığı, miyokardit ve papiller adale gibi faktörlerin varlığında mps’de yanlıĢ pozitiflik Yetersiz stres uygulanması durumunda ve üç damar hastalığında yanlıĢ negatif test sonuçlar elde edilebilmektedir MĠYOKARD PERFÜZYON SĠNTĠGRAFĠSĠ Normal MĠYOKARD PERFÜZYON SĠNTĠGRAFĠSĠ Kalbin inferoseptal duvarında iskemisi bulunan bir hastanın görüntüsü MĠYOKARD PERFÜZYON SĠNTĠGRAFĠSĠ Kalbin inferolateral duvarında enfarkt ile karakterize bir hastanın görüntüsü TEŞEKKÜRLER
