Kalıcı Kalp Pili Takılan Hastalarda İşlem Öncesi

MN Kardiyoloji 23/2016
Klinik Araştırma
Kalıcı Kalp Pili Takılan Hastalarda İşlem Öncesi Yapılan
Kontrast Venografinin Önemi ve Güvenilirliği
Yrd.Doç.Dr. Fatih Mehmet UÇAR*, Yrd.Doç.Dr. Mustafa Adem YILMAZTEPE*
Öz
Amaç: Kalıcı kalp pilleri kalbin ritmini oluşturmak ve düzenlemek veya endokarddan şok uygulamak amacıyla kullanılan cihazlardır.
Cihazlar sıklıkla sağ veya sol pektoral bölgeye yerleştirilmektedir. Kalp içerisindeki uyarıyı alan ve ileten leadler ise subklavyen veya aksiler ven yoluyla endokardiyal yüzeye ulaştırılmaktadır. Bu çalışmada pil implantasyonu öncesi rutin kontrast venografi uygulamasının
etkinliği ve güvenilirliği araştırıldı.
Gereç ve Yöntem: Hasta gruplarının homojen dağılımını sağlamak için sadece kalp içi defibrilatör (ICD) cihazları çalışmaya alındı.
Hastanemizde Ocak 2013 ve Aralık 2015 yılları arasında toplam 240 ICD implante edilmiştir. İşlem öncesi venografi yapılan 96 (%40) hasta ile venografi yapılmayan 144 (%60) hasta işlem başarısı ve komplikasyon gelişimi açısından karşılaştırıldı.
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 61 ±11,2 ve erkek cinsiyet oranı %80,4‘tür. ICD’lerin tamamı tek odacıklı idi. Venografi yapılan grup
venografi yapılmayan grup ile karşılaştırıldığında, venografi grubunda toplam skopi süresi anlamlı olarak daha kısa gözlendi (p<0,001).
Pnömotoraks venografi grubunda daha azdı (p=0.04). Pil cebi hematomu venografi grubunda dah azdı ancak istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,09). Venografi yapılan 96 hastada kullanılan toplam opak miktarı 7,8 mililitre idi ve hiçbir hastada opak nefropatisi gözlenmedi.
Sonuç: Kalıcı kalp pili yerleştirilmesi sırasındaki en büyük zorluk sıklıkla venöz yol girişimi sırasında yaşanmaktadır. Venöz yol olarak subklaviyen veya aksiler ven girişimi kullanılmaktadır. Yanlış ponksiyonlar sonucu pnömotoraks, hemotoraks veya hematom ortaya çıkabilir.
Ayrıca ponksiyonlar sıklıkla skopi altında yapılmakta ve operatörün eli bu süre içerisinde yoğun radyasyona maruz kalmaktadır. Bununla
birlikte venöz anomaliler, total tıkanıklıklar ve aksiler venin anormal seyrine bağlı işlem başarısızlığı yaşanabilmektedir. Sonuç olarak, işlem öncesi az miktarda kontrast ile venöz yapının anatomik seyrinin değerlendirilmesi işlemsel birçok zorluğu ortadan kaldırılabilen basit ve güvenilir bir yöntemdir.
Anahtar Kelimeler: Kalıcı kalp pilleri, Kontrast venografi, Komplikasyon
The Importance and Safety of Contrast Venography Before Procedure in Patients
with Permanent Pacemaker
Abstract
Objecti̇ve: Permanent pacemakers are devices that are used for create and organize cardiac rhythms or give shock from endocardium.
Devices are usually placed in the left or right pectoral region. Leads which receive and transfer impulse from endocardium are delivered
endocardium via subclavian or axillary vein. In this study, we investigate the importance and safety of routine contrast venography before pacemaker implantation.
Material and Method: In order to provide a homogeneous distribution of patient groups only intracardiac defibrillator (ICD) devices
were included the study. Totally 240 ICD devices were implanted at our hospital from January 2013 to December 2015. 96 (40%) patients
who were performed venography were compared with non-venography patients of 144 (60%) in terms of the development of the
process success and complications.
Results: The median age was 61 ±11.2 years and %80.4 were male. All ICD’s were single chambered. When venography group compared
with non-venography group, it was observed that venography group had significantly shorter totally scope time (p<0.001).
Pneumothorax was lower in venography group (p=0.04).Pacemaker pocket hematoma was lower in venography group but it was not
statistically important (p=0.09). The amount of the total opaque was 7.8 milliliters in 96 patients with venography group and contrastinduced nephropathy were not observed in any patients.
Conclusion: The biggest challenge during the placement of a permanent pacemaker is experienced frequently during venous route attempt. For venous route, subclavian or axillary veins are used. Pneumothorax, hemotorax or hematoma can be seen as a result of the
wrong attempt. Additionally, puncture is performed under fluoroscopy and often within this period, the operator's hand is exposed to
intense radiation. In addition; venous anomalies, total occlusion, and an abnormal pattern of the axillary vein may cause operation fail-
MN Kardiyoloji • Aralık 2016 • Cilt 23 Sayı 4
177
Uçar FM. Yılmaztepe MA.
Kalıcı Kalp Pili Takılan Hastalarda İşlem Öncesi Yapılan Kontrast Venografinin Önemi... MN Kardiyoloji 2016;23(4):177-181
ure. As a result, showing venous course with using a small amount of contrast may eliminate most of the difficulties and it is simple and
quite safe.
Keywords: Permanent pacemakers, Contrast venography, Complication
* Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Edirne
Yazışma Adresi: Fatih Mehmet Uçar, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kardiyoloji Kliniği, Edirne. e-posta: [email protected]
Geliş Tarihi: 29.11.2016 Kabul Tarihi: 13.01.2017
Giriş
Kalıcı kalp pilleri ilk olarak 1950’li yıllarda uygulanmaya başlanmıştır ve endokarda ulaşım için ise subklaviyen ven kullanılmıştır.1 Subklavyen girişimlerin çok
masum girişimler olmadıkları ve %1-3 arasında pnömotoraks ve hemotoraks saptandığı bildirilmiştir.2-4 Sefalik
ven cut down yöntemi de kalıcı kalp pili uygulanması
için kullanılmış ancak bu yöntemin başarısızlık oranının
yüksek olduğu bildirilmiştir.5 Aksiller ven ponksiyonu da
güvenli olduğu gösterilmiş bir yöntemdir6 ancak kontrast venografi yapılmadığında bu yöntemin aksiler venin
anormal seyrine bağlı başarısızlıkla sonlanması ve operatörün el bölgesine fazlaca radyasyon alması gibi
olumsuz sonuçları mevcuttur.
Kontrast madde kullanılarak yapılan venöz ponksiyonların bir çok avantajı bulunmaktadır.7-9 Bununla birlikte, kontrast madde kullanımının bilinen kontrast nefropati ve anafilaksi gibi zararlı etkileri vardır.10,11 Kontrast nefropati işlem öncesi böbrek fonksiyonun derecesi
ve kullanılan kontrast madde miktarı ile ilişkilidir. Rutin
olarak her kalp pili vakasından önce kontrast madde ile
venöz yapının görüntülenmesi gerekliliği tartışmalıdır.
Çalışmamızda, pil takılmadan önce kontrast allerjisi
olan hastalar dışında rutin olarak kontrast venografi yapılmasının önemi ve güvenilirliği araştırıldı.
Gereç ve Yöntem
Hastanemizde Ocak 2013 ve Aralık 2015 yılları arasında tek odacıklı kalp içi defibrilatör (ICD) cihazı takılan hastalar değerlendirilmiştir. Hastalardan 96’sına
(%40) işlem öncesi venografi yapılmış ve venografi yapılmayan 140 (%60) hasta ile karşılaştırılmıştır. Tek odacıklı ICD haricinde pil takılan, pil revizyonu yapılan,
opak allerjisi olan, tiroid fonksiyon bozukluğu olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.
Hastalara diabetes mellitus tanısı açlık plazma glukozunun 126 mg/dL veya üzerinde olması veya halen
antidiyabetik tedavi görme olarak tanımlandı. Hastalar-
da yüksek arteryel kan basıncı varlığı ise hastalar dinlenim durumunda iken ve civalı manometre kullanılarak
yapılan en az 3 farklı ölçümde sistolik kan basıncının
140 mmHg veya üzerinde, diyastolik kan basıncının 90
mmHg veya üzerinde olması ya da hali hazırda hastaların antihipertansif ilaç kullanması olarak tanımlandı.
İşlem öncesi tüm hastalara sol koldan periferik venöz
bir yol açılmıştır. Venografi grubundaki tüm hastalar pil
implantasyonu için skopi masasında hazırlandıktan sonra periferik yoldan kontrast madde enjekte edilerek venografi yapılmıştır. Venöz anomali ya da venöz yapıda
oklüzyon saptandığında diğer koldan periferik bir damar
yolu açılarak buradan venografi tekrar edilmiştir. Venografi görüntüsü skopi eşliğinde alınmış ve Artis zee anjiyografi sistemi (Siemens AG, Forchheim, Germany) tarafından kayıt edilmiştir, sinefloroskopi yapılmamıştır.
Görüntü monitörde referans olarak kullanılarak işleme
başlanmıştır. Venografi yapılmayan hastalarda ise, operatörün tercihine göre anatomik belirteçler kullanılarak
ya da skopi eşliğinde girişim yapılmıştır. Bu grupta başarısız olunup venografi yapılan hastalar çalışma dışında bırakılmıştır. Lokal anestezi altında pil cebi hazırlanmış ve 18 gauge ponksiyon iğnesi ile operatör tercihine
göre aksiler veya subklavyen ven ponksiyonu yapılmıştır. İşlem sonrası tüm hastalarda 24 saat içerisinde akciğer grafisi çekilmiş, hastalar taburculuk sonrası 1 hafta
boyunca gün aşırı pansumana çağrılarak pil cebi kontrolleri yapılmıştır. Kontroller sırasında hematom gelişmiş
hastalar kayıt edilmiştir.
Olgularda sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ölçümü
modifiye Simpson yöntemi ile GE-Vivid 7 ekokardiyografi cihazında (GE-Vingmed, Horten, Norway) 2,5-3,5
MHz transdüser kullanılarak başvuru sırasında yapıldı.
Tüm hastalardan işlem öncesi ve işlemden 48 saat sonra kan örneklemesi alındı. Hematolojik parametreler
otomatik hematoloji cihazı (Beckman Coulter Inc,
Hialeah, Florida) ile analiz edildi. Biyokimyasal parametreler ise otomatik biyokimya analizörü ile ölçüldü
MN Kardiyoloji • Aralık 2016 • Cilt 23 Sayı 4
178
Uçar FM. Yılmaztepe MA.
Kalıcı Kalp Pili Takılan Hastalarda İşlem Öncesi Yapılan Kontrast Venografinin Önemi... MN Kardiyoloji 2016;23(4):177-181
(Abbott Aeroset, Abbott Laboratories, Abbott Park,
Illinois). Tüm vakalar çalışma hakkında bilgilendirildi,
imzalı onamları alındı ve çalışma yerel etik kurul tarafından onaylandı.
İstatiksel çalışma SPSS 17 (SPSS Inc., Chicago, IL,
United States) paket bilgisayar programı kullanılarak yapıldı. Normal dağılım gösteren değişkenler ortalama ±
standart sapma, normal dağılım göstermeyen değişkenler ise medyan (interquartile range: IQR) olarak ifade
edildi. Kategorik değişkenler ise sıklık ve yüzde (%) olarak verildi. Normal dağılan sayısal değişkenlerin iki farklı grupta karşılaştırılmasında Student’s t testi kullanılırken, normal dağılmayan sayısal değişkenler için Mann
Whitney U testi kullanıldı. Nominal verilerin karşılaştırılması için ki-kare ya da Fisher’s exact testleri kullanıldı. p değeri <0,05 anlamlı olarak kabul edildi.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen 240 ICD hastasının yaş ortalaması 61±11,2’dır ve erkek cinsiyet oranı %80,4’dür.
Hastaların demografik özellikleri tablo 1’de gösterilmiş-
tir. Bazal karakteristik özellikler açısından iki grup arasında fark saptanmamıştır.
Hematolojik ve biyokimyasal parametreler karşılaştırıldığında işlem öncesi venografi yapılan ve yapılmayan gruplar arasında istatistiksel fark saptanmadı. İşlem
süresince kullanılan toplam skopi süresi karşılaştırıldığında ise venografi yapılmayan grupta skopi sürelerinin
daha fazla olduğu gözlendi (4,4±0,9‘a karşı 3,9±0,2,
p<0,001) (Tablo 2).
İşlemde ve sonrasındaki komplikasyonlar karşılaştırıldığında, venografi grubunda pnömotoraksın daha az
oranda görüldüğü ve istatistiksel olarak anlamlı değere
ulaştığı saptandı (1‘e karşı 9, p=0,04). Pil cebi hematom
gelişiminin ise yine venografi grubunda daha az görüldüğü izlendi ancak istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (2’ye karşı 10, p=0,09) (Tablo 2). Bununla birlikte hiçbir hastada hemotoraks gelişmemiştir. Venografi
yapılan 96 hasta değerlendirildiğinde iki hastada sol
subklavyen venin total tıkalı olduğu görülmüş ve işlem
sağ subklavyen ven aracılığıyla yapılmıştır. Bir hastada
da sol persistan süperior vena kava saptanmış ve işlem
sağ subklavyen yol aracılığıyla yapılmıştır.
Tablo 1: Venografi yapılan ve venografi yapılmayan grupta bazal karakteristik özelliklerinin karşılaştırılması
Venografi Grup
(n=96)
Erkek cinsiyet, n (%)
Yaş
Hipertansiyon,n (%)
Diyabet, n (%)
Kronik böbrek yetmezliği, n (%)
Kronik akciğer hastalığı, n (%)
Koroner baypas operasyonu, n (%)
Periferik arter hastalığı, n (%)
Ejeksiyon fraksiyonu (%)
Asetilsalisilik asit, n (%)
Klopidogrel, n (%)
Vücut kitle indeksi, kg/m2
(76) (79,1)
60 ± 10,7
50 (52)
24 (25)
4 (0,4)
3 (0,3)
29 (30)
21 (38)
31 ± 10,1
44 (45)
4 (0,4)
25,6 ±1,9
Venografi Yapılmayan Grup
(n=144)
(117) (83,5)
61 ± 11,6
63 (45)
29 (20)
8 (0,5)
5 (0,3)
35 (25)
17 (34)
28 ± 8,7
69 (49)
9 (0,6)
26,5 ±3,0
p
0,69
0,73
0,20
0,37
0,62
0,88
0,44
0,60
0,09
0,79
0,48
0,76
Tablo 2: Venografi yapılan ve venografi yapılmayan grupların hematolojik özelliklerinin ve komplikasyon sıklıklarının karşılaştırılması
Hemoglobin, g/dL
Trombosit, x10³/L
Beyaz küre, x 10 9 /µl
Pnömotoraks, n (%)
Pil cebi hematomu, n (%)
Toplam skopi süresi (dakika)
Venografi grup
(n=96)
Venografi yapılmayan grup
(n=144)
13,2 ± 1,89
236 ± 82
8,2 ± 2,35
1 (0,1)
2 (0,2)
3,9 ± 0,2
12,7 ± 1,82
229 ± 72
8,7 ± 2,76
9 (0,6)
10 (0,7)
4,4 ± 0,9
MN Kardiyoloji • Aralık 2016 • Cilt 23 Sayı 4
179
p
0,06
0,51
0,15
0,04
0,09
<0,001
Uçar FM. Yılmaztepe MA.
Kalıcı Kalp Pili Takılan Hastalarda İşlem Öncesi Yapılan Kontrast Venografinin Önemi... MN Kardiyoloji 2016;23(4):177-181
Tartışma
Çalışmamızda pil implantasyonu yapılan hastalarda
işlem öncesi rutin olarak venografi yapılmasının komplikasyonlarda azalma sağladığını, işlem süresince maruz
kalınan radyasyon miktarını azalttığını ve hiçbir hastada
opak kullanımına bağlı nefropati gelişmediğini saptadık.
Çalışmamızda işlem öncesi rutin venografi yapılmasının
hem işlem süresini hem de komplikasyon oranını azalttığını gözlemledik.
Kalp pili girişimlerinde venöz yol olarak subklavyen,
aksiler ya da sefalik venler kullanılmaktadır. Bu girişimler hekimin tercihine göre floroskopi altında ya da anatomik belirteçler kullanılarak yapılmaktadır. Floroskopi
ile yapılan girişimlerde işlemde kullanılan radyasyon
miktarı artarken, anatomik yolla floroskopisiz yapılan işlemlerde ise pnömotoraks, hemotoraks gibi komplikasyonlara daha sık rastlanmaktadır.
İşlemde pnömotoraks riski, hekimin deneyimine ve
yapılan subklavyen ponksiyon sayısına göre değişmektedir. Medial ponksiyon tekniğinde daha sıktır. MOST
(Insights From the Mode Selection Trial) çalışmasında
pnömotoraks görülme sıklığı %1,5 olarak saptanmıştır.12
Hemotoraks ise genellikle internal torasik arter hasarına
bağlı gelişen nadir bir komplikasyondur.4 Arter ponksiyonunun erken fark edilip elle bası uygulanması bu
komplikasyon oranını azaltır.
Pil cebi hematomları çeşitli sebeplerle antikoagülan
ve antiagregan ilaç kullanım öyküsü olan hastalarda daha
sık izlenmektedir. Antikoagülan tedavi almayan hastalardaki insidansı %2 civarındadır.3,13 Çalışmamızda hastalarımızın hiçbirisinde antikoagülan ilaç kullanım öyküsü
yoktu ve antiagregan tedavi oranları ise gruplar arasında
eşitti. Venografi yapılmayan grupta pil cebi hematomunun daha fazla geliştiğini ancak anlamlı değerlere ulaşmadığını saptadık. Pil cebi hematomunun venografi yapılmayan grupta yanlışlıkla arteryel ponksiyon yapılmasına veya venöz girişim sırasında başarısızlık ve gereksiz
ponksiyonlara bağlı olabileceğini düşünmekteyiz.
Birçok venöz girişim tekniği değişik operatörler tarafından kullanılmıştır. En sık kullanılan yol olan intratora-
sik subklavyen ven ilk olarak Little Ford tarafından 1979
yılında kullanılmıştır.14 Ancak bu girişim yolunun pnömotoraks, hemopnömotoraks, brakiyal pleksus zedelenmesi2,15 gibi birçok komplikasyona neden olduğu görülmüştür. Kullanılan diğer venöz yol sefalik vendir. Güvenli olmasına rağmen girişimin başarısızlık oranı yüksektir.5 Anatomik yolla yapılan ekstratorasik subklavyen
ven girişimi ilk olarak Magney ve ark.16 tarafından tanımlanmıştır, zor bir öğrenim süreci vardır ve komplikasyon gelişimi bu nedenle artabilir. Aksiller girişim tekniği ise anatomik belirteçleri kullanarak ya da floroskopi eşliğinde yapılmaktadır. Bu yöntemle pnömotoraks
sıklığının daha az yaşandığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır.17 Ayrıca aksiler arterin anormal seyri varlığında, işlem başarısızlıkla sonuçlanabilmektedir.
Anatomik belirteçler ile venöz ponksiyon yapılmasının floroskopi ya da kontrast eşliğinde yapılan yöntemlere göre benzer sonuçlar verdiğini gösteren çalışmalar
bulunmaktadır.6,18-20 Bu çalışmalarda floroskopi ve kontrast ile ilişkili sorunlardan uzaklaşılması gerektiği vurgulanmıştır. Ancak anatomik belirteçler hastalar arasında
büyük farklılıklar göstermektedir. Yapısal bozukluklar ve
doğuştan gelen anomaliler varlığında bu yöntemin başarısı sınırlı kalmaktadır. Böyle durumlarda komplikasyon riski de artmaktadır. Çalışmamızda floroskopi ile işlem öncesi venografi görüntüsü alınmış ve çok kısa süre
skopi kullanılmıştır. İşlem sırasında hekimin el bölgesine
aldığı radyasyon dozu ve işlem süresince kullanılan toplam skopi süresi ise azalmıştır.
Sonuç
Günümüzde kalp pili takılan hasta sayısı oldukça artmıştır. Pil takılırken en sık karşılaşılan sorun ise venöz girişim sırasında yaşanmaktadır. Subklavyen ya da aksiller
venöz girişim yapılan hastalarda işlem öncesi floroskopi
eşliğinde uygulanan venografinin işlem süresinde kısalma, komplikasyonlarda azalma sağladığını ve işlem süresince kullanılan radyasyon miktarını azalttığını saptadık. Bununla beraber hastaların hiçbirinde kontrast nefropatinin gelişmediğini gözlemledik. Sonuç olarak pil
implantasyonu öncesi tüm hastalara venografi yapılması
güvenli ve etkin bir pil takılması işlemi sağlamaktadır.
Kaynaklar
1. Nelson GD. A brief history of cardiac pacing. Tex Heart
Instit J 1993;20:12-8.
2. Aggarwal RK, Connelly DT, Ray SG, Ball J, Charles RG. Early
complications of permanent pacemaker implantation: no
difference between dual and single chamber systems. Br
Heart J 1995;73:571-5.
MN Kardiyoloji • Aralık 2016 • Cilt 23 Sayı 4
180
Uçar FM. Yılmaztepe MA.
Kalıcı Kalp Pili Takılan Hastalarda İşlem Öncesi Yapılan Kontrast Venografinin Önemi... MN Kardiyoloji 2016;23(4):177-181
3. Chauhan A, Grace AA, Newell SA et al. Early complications
after dual chamber versus single chamber pacemaker implantation. Pacing Clin Electrophysiol 1994;17:2012-5.
4. Parsonnet V, Bernstein AD, Lindsay B. Pacemaker-implantation complication rates: an analysis of some contributing
factors. J Am Coll Cardiol 1989;13:917-21.
5. Furman S. Venous cutdown for pacemaker implantation.
Ann Thorac Surg 1986;41:438-9.
6. Sharma G, Senguttuvan NB, Thachil A et al. A comparison
of lead placement through the subclavian vein technique
with fluoroscopy-guided axillary vein technique for permanent pacemaker insertion. Can J Cardiol 2012;28:542-6.
7. Calkins H, Ramza BM, Brinker J et al. Prospective randomized comparison of the safety and effectiveness of placement of endocardial pacemaker and defibrillator leads
using the extrathoracic subclavian vein guided by contrast
venography versus the cephalic approach. Pacing Clin
Electrophysiol 2001;24:456-64.
8. Lau EW. Upper body venous access for transvenous lead
placement-review of existent techniques. Pacing Clin
Electrophysiol 2007;30:901-9.
9. Dora SK, Kumar VK, Bhat A, Tharakan JA. Venogram-guided
extrathoracic subclavian vein puncture. Indian Heart J
2003;55:637-40.
10. Mehran R, Nikolsky E. Contrast-induced nephropathy: definition, epidemiology, and patients at risk. Kidney Int Suppl
2006:S11-5.
11. Morzycki A, Bhatia A, Murphy K. Adverse Reactions to
Contrast Material: A Canadian Update. Can Assoc Radiol J
2016 Oct 13 (Epub ahead of print).
12. Ellenbogen KA, Hellkamp AS, Wilkoff BL et al. Complications arising after implantation of DDD pacemakers: the
MOST experience. The American journal of cardiology
2003;92:740-1.
13. Pfeiffer D, Jung W, Fehske W et al. Complications of pacemaker-defibrillator devices: diagnosis and management.
Am Heart J 1994;127:1073-80.
14. Littleford PO, Parsonnet V, Spector SD. Method for the
rapid and atraumatic insertion of permanent endocardial
pacemaker electrodes through the subclavian vein. Am J
Cardiol 1979;43:980-2.
15. Fyke FE, 3rd. Infraclavicular lead failure: tarnish on a golden
route. Pacing Clin Electrophysiol 1993;16:373-6.
16. Magney JE, Staplin DH, Flynn DM, Hunter DW. A new approach to percutaneous subclavian venipuncture to avoid
lead fracture or central venous catheter occlusion. Pacing
Clin Electrophysiol 1993;16:2133-42.
17. Burri H, Sunthorn H, Dorsaz PA, Shah D. Prospective study
of axillary vein puncture with or without contrast venography for pacemaker and defibrillator lead implantation.
Pacing Clin Electrophysiol 2005;28 Suppl 1:S280-3.
18. Mehrotra S, Rohit MK. Prospective study to develop surface landmarks for blind axillary vein puncture for permanent pacemaker and defibrillator lead implantation and
compare it to available contrast venography guided technique. Indian Heart J 2015;67:136-40.
19. Belott P. How to access the axillary vein. Heart Rhythm
2006;3:366-9.
20. Byrd CL. Safe introducer technique for pacemaker lead implantation. Pacing Clin Electrophysiol 1992;15:262-7.
MN Kardiyoloji • Aralık 2016 • Cilt 23 Sayı 4
181