Göğüs Hastalıklarında Aciller

Göğüs Hastalıklarında Aciller
Prof.Dr.Eyüp Sabri Uçan
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
İnciraltı, İzmir
Göğüs hastalıkları uzmanlık alanı acilleri, yaşamı tehdit edebilen, erken ve doğru müdahele
edilmezlerse ölümcül olabilirlen süreçlerdir. Acil sorunlara dispne, hemoptizi gibi semptom
bazında yaklaşarak tanı ve ayırıcı tanıyı vurgulamanın yanı sıra, bilinen hastalıkların akut
ataklarına yaklaşım(astım yada KOAH akut atak) da konu başlığı altında irdelenmelidir.
Semptomlar ve acil yaklaşım:
Apne: Solunum durmasıdır. Ayırıcı tanıda üst hava yolu patolojileri, solunumun santral
depresyonu, bilinen hastalıklara bağlı kardiyopulmoner arrest düşünülmelidir. Hava yolu
açıklığı sağlanması, endotrakeal tüp takılması, trakeostomi bu amaçla seçilebilecek
girişimlerdir.
Dispne: Nefes darlığı istirahatte yada egzersiz sırasında ortaya çıkışına göre hafif, orta,
şiddetli olarak sınıflandırılabilir. New York Kardiyoloji Derneği(NYHA), vizüel analog
skalası yada Modifiye Borg Skalası dispne derecelendirmesi amacıyla sıklıkla kullanılır.
Dispnenin, kronik bir sürece eklenmesi, şiddetlenmesi durumunda astım akut atak, KOAH
akut alevlenme, kalp yetmezliği, interstisyel akciğer hastalığı, solunum kas hastalıkları, göğüs
deformiteleri, kronik tromboemboliler, pulmoner hipertansiyon akla gelmelidir. Yeni akut
dispne atağında ise öncelikle astım akut atak, pulmoner emboli, spontan pnömotoraks, akut
akciğer ödemi, ağır pnömoni, ARDS, toraks travması, plörezi, alveolar hemoraji, atelektazi,
üst hava yolu patolojileri akla gelmelidir.
Hışıltılı solunum veya stridor: Stridor larinks, trakea veya ana bronş düzeyindeki daralmaları
yansıtır. Hastanın üst hava yolu patolojileri yönü ile sorgulanması, dikkatli muayene,
bilgisayarlı tomografi ve akım volüm halkasında inspiryum fazında plato görünümünün
saptanması ile tanı konuşabilir. Wheezing yada ronküs ise daha egemen olarak ekspiryumda
hava yolu çapının darlığının artmasına paralel olarak duyulan seslerdir. Wheezing yada
yaygın kullanılan tanımlaması ile ronküsler lokalize ise ve öksürtmekle sabit lokalize
nitelikleri değişmiyorsa akla mukus tıkaç, yabancı cisim aspirasyonu, endobronşiyal tümör
yada endobronşiyal tüberküloz akla gelmelidir. Ayırıcı tanı amacıyla bilgi sayarlı tomografi,
bronkoskopi yapılmalıdır. Yaygın ronküslerin varlığında astım, KOAH, kalp yetmezliği,
broşiyolit, pulmoner emboli ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Syanoz: İndirgenmiş hemoglobin düzeyinin 5gr/dl’nin üzerine çıkması ile deri ve mukozların
morarmasıdır. Ciddi anemi syanozu maskeleyebilir, polistemide ise tam tersine daha
kolaylıkla syanoz gözlenir. Hipoksemi, methemoglobinemi ve periferik staza bağlı olarak
syanoz gelişebilir. Hipoksemik syanoz, hipoksemiye yol açan kalp ve akciğer
hastalıklarında(KOAH,astım, emboli, ARDS, interstisyel akciğer hastalıkları, şantlı kalp
hastalıkları, aku akciğer ödemi), solunumun santral depresyonu yada solunum kas
hastalıklarında saptanır. Hiposkemi olmaksızın syanoz varlığında methemoglobinemi yada
şok, Reynaoud fenomeni, vena kava süperior sendromu gibi lokal/sistemik dolaşım
bozuklukları akla gelmelidir.
Göğüs Ağrısı: Akut başlayan göğüs ağrıları acil servis başvurularında önemli yer tutar ve
mutlaka ağrının yeri, niteliği dikkatle sorgulanmalıdır. Retrosternal nitelikteki ağrılarda
kardiyak nedenler(anjina, perikardit) ön planda düşünülmeli ancak akut major emboliye bağlı
büyük vasküler yapılarda ve sağ ventrkülde ani gerilime bağlı ağrı olabileceği de
düşünülmelidir. Sırta vuran, yırtılır gibi bir hissin eşlik ettiği olgularda dissekan aort
anevrizması ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Özefagus patolojileri de, retrosternal ağrı ve
yanmaya neden olabilirler. Yan ağrısı ise daha çok plevral nedenleri düşündürmelidir. Plevral
irritasyona, plöreziye yol açan pulmoner emboli, parapnömonik plörezi, pnömotoraks,
plevral maligniteler, toraks travmaları, göğüs duvarı zedelenmeleri, kosta kırıkları, post
kardiyak hasarlanma sendromu, FMF akla gelmelidir.
Hemoptizi: Balgamla karşık kan gelmesi hastayı da hekime de telaşlandıran çok önemli bir
semptomdur. Masif hemoptizi 24 saatte 200ml’den fazla olan(bazı kaynaklarda 600 ml)
hemoptiziler için kullanılır. İletici hava yollarının volümü 150 ml düzeyinde olduğu için masif
hemoptizilerde ciddi asfiksi riski vardır ve bu nedenle acil girişim gereklidir. Masif
hemoptiziler sıklıkla, akciğer kanseri, bronşektazi, tüberküloz, aspergilloma, pnömoni, Behçet
hastalığı, vaskülitler, diffuz alveolar hemoraji, kanama diatezi, arteriovenöz malformasyonlar,
travma – pulmoner arter yaralanması sonucu ortaya çıkarlar. Hekimin hızla zaman
yitirmeksizin birkaç soruya yanıt ararken hava yolu açıklığını da sağlamak sorumluluğu
vardır. Etyoloji nedir, hangi akciğer kanıyor ve kanamanın durdurulması için ne yapılmalıdır?
Masif hemoptizili hasta acil servise geldiği anda dikkatli tıbbi öykü, bilgisayarlı toraks
tomografisi, acil koşullarda olası riskler konusunda aile bilgilendirilerek bronkoskopi
yapılmalıdır. Hasta kanayan taraf biliniyorsa o tarafa yatırılmalı, öksürük baskılanmamalı,
gerektiğinde travmatize edilmeden aspire edilmelidir. Acilen göğüs cerrahi ve girişimsel
radyoloji ekibi bilgilendirilmelidir. Tümöre bağlı kanamalarda neden pulmoner arter yada aort
invazyonu ise kanamanın durdurulamayabileceği ve fatal sonuçlanabileceği göz önüne
alınmalıdır. Tümör nekrozuna bağlı kanamalarda argon plazma koteterizasyonu yararlı
olabilir. Bronşiyal arter embolizasyonu, bronkoskopiyle kanayan taraf ana bronşunun Fogarty
kateteri ile tıkanması, selektif olarak sağlam akciğerin ana bronşuna endotrakeal tüp takılarak
ventilasyonun garantiye alınması, anatomik rezeksiyon(lobektomi/pnömonoktemi) kanamanın
şiddeti, altta yatan patolojinin niteliğine göre seçilebilecek acil girişimlerdir.
Anaflaksi: Tip I hipersensitivite sonucu ortaya çıkan ani anjioödem, larinks ödemi, ürtiker,
şok, ölüm tablosudur. Saniyeler önemlidir. Allerjenle temasın hemen kesilmesi(arı,iv ilaç vb
Hemen uzaklaştırılmalıdır), intramuskuler adrenalin, intramuskuler yada intra venöz
antihistaminikler, kortikosteroid hemen yapılmalıdır. Adrenalin 15-20 dakika ara ile 2-3 kez
tekraralanabilir. Çok ağır olgularda 10 ml serum fizyolojikle sulandırılıp çok yavaş intra
venöz olarak verilebilir. Oksijen, damar yolunun ve hava yolunun açık tutulması, dopamin
infüzyonu, aminofilin ilk seçilecek ilaçlardır.
Acil Solunumsal Sorunlara Neden Olan Hastalıklar:
RADS: Reaktif hava yolu darlığı sendromu, yoğun olarak iritan gazlara maruziyetten hemen
sonra ortaya çıkan şiddetli hava yolu darlığı atağıdır. Olguların önemli bir bölümünde bronş
aşırı duyarlılığı ve astım gelişir. Daha önce solunumsal sorunu olmayan bir hastada yoğun
maruziyeti izleyen saatlerde şiddetli astım atağı ile acil servis başvurusu olur. Tedavi astım
akut atağı ile benzerdir. Sistemik ve inhale steroidler bronş aşırı duyarlığının azaltılmasında
temel niteliktedir.
Karbonmonoksit zehirlenmesi: Kokusuz, renksiz, tatsız bir gaz olan “CO”, odun, kömür,
doğal gaz gibi organik yakıtların tam yanmaması nedeni ile ortama salınır. Mazot, benzin gibi
yakıtların uzun süre kapalı alanlarda yakılması sonucu (jeneratör, araba) da CO maruziyeti
ortaya çıkar. CO, hemoglobine olan affinitesi oksijene oranla 200-250 kat fazla olduğundan,
COHb hızla oluşur ve Hb’in oksijene bağlanmasını, dokulara oksijen taşınmasını engeller.
COHb’nin yarılanma ömrü 2-4 saattir. COHb düzeyine bağlı olarak semptomlar artar. %10’un
altında semptom yokken; baş ağrısı, bulantı, görmede bulanıklaşma, kusma, bilinç kaybı,
konvülsiyon, koma ortaya çıkar.%60’ın üzerinde ise ölümle sonuçlanır. Ayırıcı tanıda
komaya yol açan diabet, üremi, opiat alımı göz önüne alınmalıdır. Öyküde kapalı alanda
yanmamış gaz maruziyeti, aynı ortamda bulunanlarda benzer bulgu olup olmaması
sorgulanmalı ve kanda COHb düzeyi ölçümü yapılmalıdır. Tedavide 3-4 saat %100 oksijen
verilmesi, eğer COHb düzeyi %25’in üzerinde ise olanak varsa tedavinin hiberbarik oksijen
tedavisi olarak sürdürülmesi önerilir.
Aspirasyon: Katı maddelerin aspirasyonuna bağlı olarak kısmi-tam hava yolu
obstrüksiyonu(yabancı cisim aspirasyonu) gelişirken, nötral yada mide içeriği gibi asidik
sıvıların aspirasyonuna bağlı olarak trakeobronşit, kimyasal pnömonitis oluşabilir. Üst hava
yollarının(kord vokal, trakea) tama yakın tıkandığı olgularda ani dispne, bilinç kaybı, apne,
syanoz gelişir acilen Heimlich manevrası yapılmalıdır. Hava yollarına yabancı cisim
aspirasyonu öyküsü ile acil servise başvuran hastalarda ise lokalize ronküsler, o hemitoraksta
solunum seslerinde azalma saptanır. Öyküde türban iğnesi, kabak çekirdeği, karpuz çekirdeği
aspirasyonu vardır, bazen de aspirasyon öyküsü çok gerilerdedir yada bulunmayabilir. Grafide
metalik yabancı cisimlerde radyoopasite görülebilir. Tedavi için seçilecek yöntem fiberoptik
yada rijid bronkoskopidir.
Suda boğulma: Tatlı yada tuzlu su aspirasyonuna bağlı olarak gelişen ölümle sonuçlanabilen
bir süreçtir. Genellikle yaz aylarında ve hafta sonlarında genç erkeklerde saptanır. Asfiksi,
aşırı sıvı yüklenmesi, akciğer hasarı, hipotermi ve boğulma refleksi, suda boğulma
fizyopatolojisinde temel mekanizmalardır. Glasgow koma skalası 6’nın altında olanlar, acil
servise getirildiklerinde CPR gereken hastalar, ventilatör desteği gerekenler, kan gazında
pH’ın 7.00’ın altında olduğu olgularda prognoz kötüdür. Hava yolunun açık tutulması,
servikal travma olasılığı nedeni ile boyunluk takılması, koma/asidoz/solunum arresti söz
konusu ise endotrakeal entübasyon, mekanik ventilasyon, damar yolu açılması, dikkatli
monitorizasyonu gereklidir. Hastalar ARDS, pnömoni olasılıkları nedeni ile dikkatle
izlenmelidirler.
Dekompresyon hastalığı: Tüple derine dalarak yüksek basınca maruz kalmak ve panikle hızla
yukarı çıkmak zorunluluğunun neden olduğu, serbest kalan azotun dokularda yaptığı
tahribatla oluşan eklem ağrıları, cilt altı kanamaları, parapleji, duyu kusurları ve refleks
kayıplarından oluşan dekompresyon hastalığı; kapalı boşluklarda oluşan ani hacim
değişikliklerine bağlı olarak gelişen alveol rüptürü, pnömotoraks, pnömomediasten, hava
embolisi, sinüs ve kulak barotravmalarıdır. Acilen rekompresyon gereklidir.
Dağ hastalığı: 2500 metreden daha yükseklere çıkıldıktan sonraki ilk 12-48 saat içinde gelişir
ve genellikle 3-7 gün içinde kaybolur. Parsiyel oksijen basıncındaki düşüş nedeni ile gelişen
hipoksi sorunun nedenidir. Dispne, baş ağrısı, bulantı, kusma, yorgunluk gelişir. Akut akciğer
ödemi gelişebilir. Alçak irtifaya inmek, hafif olgularda sorunu çözerken, daha ağır olgularda
istirahat, asetozolamid, asetaminofen; daha ağır olgularda deksametazon, oksijen tedaviye
eklenmelidir.
Solunum Yetmezliği: Hipoksemik yada hiperkapnik solunum yetmezliği olarak ele almak
olasıdır. Hipoksemik solunum yetmezliğinde akut akciğer ödemi, ARDS, ağır pnömoni,
diffüz interstisyel akciğer fibrozisi, diffuz alveolar hemoraji, masif plevral efüzyon, atelektazi,
pulmoner emboli ve pnömotoraks ayırıcı tanıda araştırılmalıdır. Hiperkapnik solunum
yetmezliğinde ise astım akut atak, KOAH akut atak, üst hava yolu obstrüksiyonu, solunum
kas hastalıkları, uyku apne sendromu, solunumun santral depresyonu, son dönem interstisyel
akciğer hastalıkları ve yaygın bronşektazi ayırıcı tanıda araştırılmalıdır.
Akut solunum sıkıntısı sendromu: Akut inflamatuar bir hasarlanma sonrası pulmoner kapiller
geçirgenliğin artması ile akut akciğer ödemi oluşmasıdır. Tanı kriterleri: akut bir hasarlanma
predispozan bir neden, bilateral diffuz infiltrasyonlar, wedge basıncın 18 mmHg’dan düşük
olması, PaO2/FiO2 oranının 200’ün altında olmasıdır. Eğer şantı yansıtan PaO2/FiO2 200300 arasında ise akut akciğer hasarlanması(AAH) tanısı konulmalı, ancak ARDS gelişimi
açısından da dikkatle izlenmelidir. Altta yatan predispozan sürecin tedavisi, PEEP, ınspiryum
/ ekspiryum oarnının 1’e yaklaştırılması, düşük tidal volümde yüksek frekansta solutmak,
hafif hiperkapniye göz yummak, yanıtsızlık durumunda deneyimli merkezlerde yüzükoyun –
pron- pozisyonda hastayı izlemek önerilen tedavilerdir.
Sol kalp yetmezliğine bağlı akut akciğer ödemi: Koroner arter hastalığı, kalp kapak hastalığı,
hipertansif atak, aritmiler sonucunda interstisyel ve giderek alveolar ödem oluşur. Akut
şiddetli nefes darlığı, öksürük, köpüklü kanlı balgam, taşipne, ortopne, syanoz gelişir.
Muayenede taşikardi, gallop ritmi, 3. kalp sesi, bilateral raller duyulur. Grafide kalp toraks
indeksinde artma, kelebek tarzında infiltrasyon, bilateral plevral sıvı izlenir. Tedavide
nitroprussid, dopamin, furosemid, morfin, aminofilin, nazal oksijen tedavide temel
seçeneklerdir.
Ağır astım atağı: Şiddetli astım atağında şiddetli dispne, ortopne, tüm yardımcı solunum
kaslarının kullanılması, wheezing, giderek sessiz akciğer, kelime kelime hatta heceleyerek
ancak konuşabilme, syanoz, giderek bilinç kaybı gözlenir. Nabız >120, solunum sayısı >30,
pulsus paradoksus, PEF <%50, SaO2 < %91, PaO2 60 mmHg, çok ağır atakta ise ek olarak
PaCO2 > 45 mmHg bulunur. İlk saatte 20 dakika ara ile, daha sonra 1-4 saat ara ile kısa etkili
beta 2 agonist inhalasyonu, steroid, nazal oksijen, teofilin infüzyonu, ipratropium bromid
uygulanır. Pnömotoraks, pnömomediastinum, pnömoni, mukus tıkaca bağlı atelektazi gibi
komplikasyonlar yönü ile hasta değerlendirilmelidir.Yanıt alınmazsa, hiperkapni derinleşirse,
PEF < %30, satürasyon daha da düşerse, sessiz akciğer gelişirse hasta yoğun bakım biriminde
izlenmelidir.
KOAH akut atağı: KOAH akut atağı günlük tedavi planında değişiklik yapacak, hastayı
hekime başvurmasına neden olacak kadar dispnede artışın olmasıdır. KOAH akut ataklarında
irritan maddeler(hava kirliliği, sigara dumanı) %20-30 oranında, viral infeksiyonlar %20
oranında, %50-60 oranında da bakteryel infeksiyonlar tetiği çekerler. Antonisen tarafından
akut alevlenme için 3 kriter bildirilmiştir:dispne artışı, balgam miktarı artışı ve balgam
pürülansı artışı.. Akut alevlenmede bakteryel nedenleri düşünüp tedaviye antibiyotik eklemek
için en az 2 kriterin varlığı gereklidir. Çekirdek patojen olarak H.influenzae, S.pneumoniae,
M.catarrhalis öne çıkar. FEV1<%50, ek kardiyak sorunların olması, yapısal akciğer
hastalığının eşlik etmesi, son 3 ayda antibiyotik ve steroid kullanımı durumunda Gam negatif
bakterilerde ek olarak düşünülmeli ve tedavi seçiminde dikkate alınmalıdır. KOAH hafif akut
atak evde tedai edilebilirken orta şiddetteki atakta hastaneye yatış gereklidir. Solunum sayısı
> 25, nabız > 125, syanoz, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, FEV1 < 1 lt, kan
gazlarında PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, SaO2 < %90 varlığında hastaneye yatış
planlanmalıdır. Solunum yetmezliği derinleştiğinde de Tip 2 solunum yetmezliğine
dönüştüğünde yoğun bakımda izlenmek gereklidir.
Akut pulmoner tromboemboli: Ani başlayan dispne, yan ağrısı, göğüs ağrısı, taşipne,
hipotansiyon önemli bulgularıdır. Masif pulmoner embolide hemodinami bozulur tabloya şok
eklenir. D-dimer yüksekliği, kardyak troponin yüksekliği, EKO’da sağ ventrükül yüklenme
bulguları, septumda sola itilme önemli laboratuar bulgularıdır. Masif embolide EKO ilk
inceleme basamağını oluşturur. Hipotansiyonun eşlik ettiği olgularda öncelikli tedavi 100 mg/
2 saat infüzyonu uygulanmalıdır. TPA’nın ilk 2 saatteki etkinliği streptokinaza üstündür
ancak 24 saatlik sonuçlar benzerdir. Streptokinaz seçilecekse 250000 U/30 dakikalık
infüzyonu, 100000 U/saat olacak şekilde 24 saat infüzyonu planlanmalıdır. Tedavi bitimini
heparin izlemelidir. Yağ embolisi ise nontrombotik emboli örneğidir. Uzun kemik
kırıklarında, protez operasyonlarında, liposuction işlemi sırasında görülebilir. Dispne,
taşipneye, bilinç bulanıklığı, delirium, koma, peteşiyel kanamamalar, anemi, trombositopeni
eşlik eder. Tipik öykü, fizik bakı bulguları ve idrarda – balgamda yağ globüllerinin görülmesi
tanı koydurucudur.
Ağır pnömoniler: Fine kriterlerine göre toplam puanı 130’un üzerinde ise mortalite riski
%30’un üzerindedir. Bilinç bulanıklığı, hipotansiyon, solunum sayısı > 30, BUN yüksekliği
olan olgularda mortalitenin 36 kat arttığı bildirilmiştir. Mekanik ventilasyon uygulanmasını
gerektirecek kadar ağır solunum yetmezliği, şok varlığı yoğun bakıma yatış endikasyonları
için major kriterlerdir. Minör kriterler ise solunum sayısı > 30, PaO2/FiO2 < 250, grafide
bilateral tutulum, multilober tutulum, hipotansiyondur. Minör kriterlerden en az 2’si yoğun
bakım yatışı için gereklidir.
Onkolojik aciller: Vena cava süperior sendromu, malign perikardit, malign plörezi, ağrı,
tümör lizis sendromu, hiperklasemi önemli başlıklardır. VCSS, vana cava süperiora tümör
basısı olabileceği gibi, stazın kolaylaştırdığı tromboz da olabilir. Bu nedenle en sık olarak sağ
üst lobda yer alan primer akciğer kanseri olgularında bir yandan doku tanısının konularak
primer tümöre yönelik tedavi başlanması, steroid, diüretik ve eğer tromboz söz konusu ise
stent yada fibrinolitik tevdi uygulanmalıdır. Tümör tanısı kesinleştiğinde tedaviye radyoterapi,
doku tanısı küçük hücreli ise kemoterapi eklenmelidir.Malign perikardit de ise perikardiyal
ağrı, hipotansiyon, taşikardi, kalp seslerinin azalması; EKG’de r kaybı, ST elevasyonu;
grafide kardiyomegali gözlenir. EKO ile kesin tanı konulur. Perikardiyosentez yaşam kurtarıcı
niteliktedir. Malign plörezi varlığında, küçük hücreli dışı tümörlerde zaman geçirilmeden
pleurocan takılarak plöredezis uygulanması; küçük hücreli akciğer kanserinde ise kemoterapi
yanıtının beklenmesi, sıvı gerilemezse ve yaşam kalitesini etkiliyorsa plöredezis önerilir.
Kemoterapiye çok duyarlı olan küçük hücreli akciğer kanserinde kemoterapi sonrası yoğun
tümör yıkımı ile akut böbrek yetmezliği ile seyreden tümör lizis sendromu gelişebilir. Yoğun
hidrasyon, gerektiğinde dializ yaşam kurtarıcıdır. Hiperkalsemi, kemik metaztazlarında
görülebileceği gibi squamöz hücreli kanserde paraneoplastik sendromun bir parçası olarak
görülebilir.
Travmatik, iatrojenik yada spontan pnömotoraks: Pnömotoraks acilen tanısı konulması ve
tedavisi gerekli olan bir tablodur. Ani yan ağrısı, dispne, taşipne, syanoz önemli bulgularıdır.
Hemitoraksta hipersonorite, solunum seslerinde azalma saptanır. Grafide plevral boşlukta
serbest hava ve viseral plevranın çökmüş olarak görülmesi ile tanı konulur. Miktarına göre
izlem, sadece oksijen verilmesi yeterliyken; zeminde KOAH olan veya 550’den fazla
pnömotoraksın olduğu hastalarda plurocan yada tüp torakostomi uygulanmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Ekim N,Türktaş H. Göğüs hastalıkları acilleri. Bilimsel Tıp Yayınevi:2000 Ankara.
2. Fitzgerald JM.The management of acute life threating asthma. European Respiratory
Monograph 2003:8:396-408.
3. Celi BR,MacNee W, et al. Standarts for the diagnosis and treatment of patients with
COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. ERJ 2004;23:931-46.
4. Mason RJ,Murray JF,Broaddus CV, Nadel JA. Murray and Nadel’s Textbook of
respiratory medicine. Elsevier Saunders:2005 Philadelphia.