major depresyon tanısıyla izlenmekte olan bir grup hastada
advertisement
T.C Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ord. Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 5. Psikiyatri Kliniği Başhekim: Doç. Dr. Erhan Kurt Klinik Şefi: Doç. Dr. Duran Çakmak MAJOR DEPRESYON TANISIYLA İZLENMEKTE OLAN BİR GRUP HASTADA YAPILANDIRILMIŞ GÖRÜŞME ÇİZELGESİ VE BOYUTSAL DEĞERLENDİRME YÖNTEMİ İLE TANININ YENİDEN DEĞERLENDİRİLMESİ Uzmanlık Tezi Dr. Rıdvan Üney İstanbul 2009 ÖNSÖZ Öncelikle mesleğimin kutsallığını öğrenmemi ve sevmemi sağlayan tüm psikiyatri hastalarına, Başhekimimiz Doç. Dr. Erhan Kurt’a, Uzmanlık eğitimim boyunca bana bilgi ve deneyimlerinden yararlanma olanağı sağlayan klinik şefim Doç. Dr. Duran Çakmak’a, Bana zaman ve emek harcayan, eski klinik şefim, tez danışmanım, ve de ağabeyim Doç.Dr. E. Timuçin Oral’a, Asistanlık dönemim boyunca ve hastanemizden ayrıldığı halde benden desteğini hiçbir zaman esirgemeyen, psikiyatrideki her adımımda yanımda olan, sevgili dostum Dr. Ahmet Kocabıyık’a, Bugün artık kapanmış olan ancak psikiyatri yolculuğumun başladığı II. Nevroz Kliniğinde bana her konuda destek olan Doç. Dr. Peykan Gökalp, Doç.Dr. Fulya Maner,Dr.Dilek Çavaş’a ve diğer tüm çalışanlarına, Hastanede deneyimlerden yaralandığım saygıdeğer klinik şeflerim, Prof.Dr. Musa Tosun, Doç.Dr. Medaim Yanık, Dr. Nihat Alpay, Dr. Niyazi Uygur, Doç.Dr. Sevim Baybaş ve Dr. Ahmet Türkcan’a, Tez jürim, Doç.Dr. Mehmet Emin Ceylan ve Doç.Dr. Solmaz Türkcan’a, Tezimdeki emeği ve bana gösterdiği sabırdan dolayı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri A.B.D. Öğretim üyesi Prof.Dr. Simavi Vahip’e, Bilgi ve bakış açılarından çok şey öğrendiğim, Dr. Cem Tüz, Dr. Hüseyin Soysal, Dr. Şeref Özer, Dr. Meltem Efe Sevim, Dr.Fatih Öncü, Dr. Ömer Saatçioğlu, Dr. Yavuz Altunkaynak, Dr. Musa Öztürk, Dr.Cengiz Dayan, Dr. Çağatay Karşıdağ, Doç.Dr. Murat Erkıran, Dr. Evrim Erten ve Dr. Selime Çelik’e, Asistanlık ve tez sürecim boyunca en sıkıntılı ve en mutlu anlarımı paylaştığım, her anlamda yanımda olan sevgili dostlarım ve mesai arkadaşlarım Dr. Deniz Güneş, Dr. Müjgan Özen, Dr. Burcu Rahşan Erim, Dr. Gülten Erben, Dr. Mevlüt Murat Gündüz, Dr. Çezar Atasoy, Dr. Özgür Önder, Ergül Atmaca, Dr.Murat Başar Gürbüz, Dr. Muzaffer Kaşar, Dr. Özgür Deniz Değer, İsmail Bulat ve Dr.Nergis Serhadlı’ya, Tezim boyunca bana desteğini esirgemeyen çalışma arkadaşlarım, Dr. Faruk Aslaner, Dr.Sıdıka Bataş, Dr. Tuğba Devecioğlu, Dr. Nilay Deniz, Dr. Müge Ülkü, Dr. Eren Yıldızhan, Dr. Meltem Taşdemir, Evin Aktar, Dr. Müberra Kılıç, Dr. Mustafa Tatlı, Dr. Sevda bağ, Dr. Bahar Tezcan, Dr. Sergun Yıldız, Dr. Dilek Yeşilbaş, Dr. Meltem Temiz, Dr. Mine Durkaya, Dr. Süleyman Gündüz, Dr. Özlem yıldız, Dr. Filiz Alkan, Dr. Ece Uçunay Sönmez, Dr. Filiz Alkan, Dr. Orhan Karaca, Dr. Rabia Çetin, Dr. Cenk Varlık, Dr. Kürşat Altıntaş, Dr. Alaaddin Bulut, Dr. Esra Uğuğrlu, Psikolog Kemal Yerlikaya’ya 1 Her zaman desteğini hissettiğim Raşit Tahsin Duygudurum hemşirelerinden Cavide Çakmak,ve Aysel Özer ve de ATÜ’de beraber çalıştığımız hemşireler Cennet Dikici, Rana Şahin ve tüm ATÜ personeline, servis sorumlu hemşiremiz Nalan Gül ve hemşire Nucihan Aksüt, Semra Enginkaya’ya, Literatür desteklerinden dolayı, ilaç firması çalışanlarından Murad Çakır, Vahap Yılmaz, Erkan Bayar veTolga Balık’a, Desteklerinden Dolayı Prof.Dr. Ahmet Türkcan, Levent Özdoğan’a Ve tüm hastane çalışanlarına… Ve bütün bu değerli insanlarla beraber olduğum çatım, okulum, hastanem Bakırköy’e, Ve de en çok bugün burada olmamı sağlayan, sevgili ailem, babam merhum Naci Üney, annem Bedriye Üney, ablam Reyhan Üney Andaç, kardeşim Ruhan Üney, Serdar Andaç’a, ve neşe kaynağımız, yeğenim Deniz Andaç’a, Sonsuz minnet ve teşekkürlerimle… 2 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER 1. Geleneksel olarak Duygudurum Bozukluğu 1.1. Duygudurum Bozukluklarının tarihsel gelişimi 1.2. Unipolar Depresyon tanımı 1.3. Bipolar Bozukluk tanımı 2. Tartışmalı yönleriyle Duygudurum Bozukluğu 2.1. Unipolar/Bipolar ayrımı 2.2. Hatalı tanı olasılığı 2.3. Bipolar Bozukluk tanısındaki karmaşa 2.4. Bipolar Spektrum kavramı 2.5. Bipolar Bozukluğa kategorik ve boyutsal yaklaşımın karşılaştırılması 2.6. Bipolar Bozukluğu tanımanın seyir ve tedavi açısından önemi YÖNTEM VE ARAÇLAR BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EK: Bipolarite İndeksi 3 GİRİŞ VE AMAÇ Bir çok çalışma Bipolar Bozukluk tanısının, oldukça karmaşık ve zor olduğunu göstermektedir. Yapılan bir çalışmada, Bipolar hastaların %40’ına başlangıçta yanlış tanı konduğu ve doğru tanıya ulaşılmasının ise yıllar alabileceği gösterilmiştir (1). Yanlış tanı oranının yüksekliği, bipolar bozukluğun prevelansının gerçekte daha yüksek olabileceğini ve bir çok hastanın bipolar bozukluk yerine unip olar depresyon tanısıyla izlendiğini gösteriyor olabilir (2). Tanının gecikmesi, uygun tedavi yaklaşımına ulaşılmasını engelleyerek hastanın yaşam kalitesini bozar, işlevsellik kaybının ve tedavi maliyetlerinin artmasına sebep olur. Bütün bu risk ve maliyetler, bipolar bozukluk için, akut dönemlerin tedavisine olduğu kadar, uzun dönemde hastalığın tekrarlamasını önlemeye yönelik, etkili ve iyi tolere edilen bir tedavi stratejisi geliştirilmesi zorunluluğunu ortaya çıkartmaktadır (3). Hastalığın farklı dönemlerinin olması, epizod özellikleri, tedaviye yanıt, genetik yüklülük ve hastalık seyri gibi hastalığa ait özellikler tüm yönleriyle değerlendirildiğinde, hastalığın prognozu hakkında görüş bildirmenin ancak çok yönlü bir inceleme ile mümkün olabileceği görülmektedir. Polikliniğe depresif semptomlar ile başvuran hastaların, hipomanik/manik semptomlarının sorgulanması ve bipolar spektrumda yer alıp almadığının belirlenmesi, tanının gecikmesini önlemekle birlikte, uygun tedaviye erken başlanmasını sağlayarak, hastalığın prognozunda belirleyici rol oynayabilir. DSM IV-TR de Major Depresif bozukluk ve Bipolor bozukluk Depresif epizodun tanı kriterlerinin aynı olması Unipolar/Bipolar ayrımını güçleştirmektedir. Bipolar bozukluğun ilk epizodunun genelde depresif epizod olması, bu güçlüğü artırmaktadır. Bu çalışmanın amacı, genel psikiyatri polikliniğinde, unipolar major depresif bozukluk tanısıyla takip edilen hastalarla ayrıntılı bir görüşme yapılıp, sosyodemografik özellikler, klinik özellikler, epizod özellikleri, psikiyatrik ek tanı alıp almaması; DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I) ölçeğiyle değerlendirilerek, bipolar bozukluk ile ilgili geniş ölçekli bir çalışmada kullanılmış olan Bipolarite İndeksi yardımıyla, yanlış major depresif bozukluk tanısı konup konmadığının araştırılmasıdır. Dolayısıyla kısa sürede bir çok hastanın değerlendirilmek zorunda kalındığı genel psikiyatri polikliniği şartlarında, özellikle depresif yakınmalarla başvuran bir hastada, ek tanıların saptanması, görüşmenin 4 klinik ve epizod özellikleri açısından ayrıntılandırılması, Hipomanik/Manik epizodlara ilişkin sorgulamanın yapılması ve boyutsal olarak değerlendirilmesinin tanıya katkısının olup olmayacağı, erken ve doğru tanıya olanak sağlayıp sağlamayacağı ve hastalığın uzunlamasına seyri ile ilgili öngörü sağlamasının mümkün olup olmadığının araştırılması amaçlanmıştır. 5 GENEL BİLGİLER 1.Geleneksel Olarak Duygudurum Bozukluğu Duygudurum bozukluğu, belirlenmiş tanı kriterlerinden oluşan, kategorik bir sınıflama sistemi içinde yer almaktadır. Sınıflamanın ana çerçevesi, DSM-IV ve ICD10’da tanımlanmış, epizod kriterleri ve polarite kavramına dayalı olarak şekillendiği söylenebilir. Aşağıdaki bölümde, günümüze kadar uzanan tarihsel gelişimiyle birlikte, bu tanımların bir özetini vermek amaçlanmıştır. 1.1.Duygudurum Bozukluğunun Tarihsel Gelişimi: Duygudurum bozukluuğu, yaklaşık olarak 2500 yıldan bu yana, en sık görülen hastalıklar arasında tanımlanmıştır. Mani ve melankoli tanımlarının ilk kullanımı eski Yunan ve Roma dönemine ait olup, günümüzde de Duygudurum bozukluğu hakkında bilinenlerin çoğu aynı döneme işaret etmektedir. Mani ve melankoli kavramlarını, ilk kez sistematik olarak tanımlayan Hipokrat (M.Ö. 460-357), melankoliyi (diğer adı ile ”kara safra”), “iştahsızlık, ümitsizlik, uykusuzluk, çabuk sinirlenme ve huzursuzluk’’ hali olarak tanımlamıştır (4). Kapadokyalı Arateus (M.S 150), iki temel duygudurum arasındaki bağlantıyı tanımlarken, melankoliyi maninin başlangıcı ve bir parçası olarak ifade etmiş ve böylece öforik maniyi bugünkü haliyle betimlemiştir. Üstelik daha da ileri bir bakış açısıyla, günümüzde yanlışlıkla kişilik bozukluğu ek tanısı alan bazı durumları da, hastalığın seyri sırasındaki kişilik değişiklikleri olarak ele almıştır. Ayrıca mevsimsel döngüyü de ilk kez fark eden, yine Arateus olmuştur (5). Bilim ve tıp alanındaki gelişmelerin duraksadığı ortaçağın karanlık döneminden sonra, tamamıyla Duygudurum bozukluğuna ayrılmış ilk İngilizce metin; Burton’ un 1621’de yayınlanan “Melankolinin Anatomisi” adlı eseridir. Eserde, ‘Nedensiz’ melankolilerin yanı sıra, hipokondriyazis, yas ve aşk melankolileri gibi, çok çeşitli nedensel kategorilerde sınıflamıştır. Burton da, Melankolilerin, hemen bütün öncülleri gibi, erkeklerde daha sık görüldüğünü bildirmiştir (6). 1600’lü yılların başındaki Duygudurum bozukluğu tanım ve sınıflamalarından sonraki ilk ayrıntılı tanım ve incelemelere, 150-200 yıl sonra, Pinel (1745-1826)'in mani, J.E. Esquirol (1772-1840)'in ise melankoli üzerine yaptıkları çalışmalarda 6 rastlamaktayız (7). J.P. Esquirol, depresyonun çoğu türünün ve bağlantılı Paranoid Psikozların temelinde, birincil olarak, bir duygudurum bozukluğu olduğu fikrini öne süren, ilk modern psikiyatristtir (4). Esquirol’ün iki öğrencisi Baillarger (1809-1890 ) ve Falret (1794-1870), bu klinik antiteye sırasıyla ‘’folie a double forme’’ ve ‘’folie circulare-sirküler delilik’’ adını vermişlerdir. ‘’Folie circulare- Sirküler delilik’’ kavramı dünyada geniş oranda kabul görmüş ve bilimsel dergilerde yer almaya başlamıştır (4). Alman psikiyatrisinin kurucularından Griesinger (1845), hastalığın “düzenli olarak değişen iki tip arasında gidip gelen bir döngü” olduğunu savunmuştur, daha sonra da “mevsimsel affektif bozuklukları” ve “hızlı döngülü affektif bozuklukları” tanımlamıştır (8, 9). Yine aynı yıllarda, İngiliz psikiyatrist Maudsley (1835-1918), “affektif bozukluk” terimini ilk kullanan kişi olmuştur (6). Tüm bu tarihsel gelişmeler ışığında Kraepelin (1856–1926), akılcı bir yöntem ile hastalığı ele almış ve hastalığın doğasına dair oldukça önemli katkılarda bulunmuştur. Prognoz merkezli bakış açısıyla, ortak genetik miras, depresyondan maniye ve maniden depresyona geçişler, hastalığın iki dönem özelliklerini de bünyesinde barındıran karma durumlar ve yineleyen gidiş üzerine vurgular yapmıştır (9). Böylece “manik depresif hastalık” kavramıyla, hastalığa bütünleyici bir yaklaşım getirmiştir. Hastalığın görünümlerinin, mizaç özelliklerinden başlayarak, depresif, karma, manik ve psikotik durumlara varan bir yelpazede yer aldığı fikri ile bugünkü bipolar bozukluk spektrumu kavramının, temelleri atılmıştır (9). Yine, 20. yüzyılın başlarında İsviçre’li A. Meyer (1866-1950), psike ve soma arasındaki ayrımı köprüleştirmek amacıyla “psikobiyoloji” terimini getirmiş, biyografi ve psikososyal nedenlere dikkat çekmiştir. Melankoli terimi yerine, biyolojik çağrışımları olmadığı için, “depresyon” (“pressed down”, aşağı bastırılmış) terimini tercih etmiştir (6). Endojen/eksojen (benzer şekilde; otonom/reaktif, biyolojik/karakterolojik,vb) depresyon ayrımı, bir çok araştırmacı çoğu depresyon formunun, endojen ve ekzojen etyolojik komponentleri içerdiği konusunda fikir birliği içinde olduğundan dolayı, bugün büyük ölçüde terk edilmiştir. Bugün üzerinde fikir birliğine varılması çok daha zor gibi görünen durum, komorbid durumlar olan anksiyete bozuklukları, madde kullanım bozuklukları ve kişilik bozuklukları ile depresif bozukluklar arasındaki sınırları netleştirmektir (6). Duygudurum bozukluklarının tedavisinde, 1950’lerde antidepresan tedavilerin 7 ortaya çıkışı ile devrimsel bir değişim yaşanmaya başlanmış ve o dönemden bu yana geçen yıllar içinde bu ilaçların etkinliği çok iyi bir şekilde araştırılmıştır. Bununla beraber, aynı dönemde belirgin sayıda hastada, bu ilaçların, hastalığın gidişini istenmeyen biçimde etkilediklerini gösteren bildiriler, literatürde bulunmaktadır. İlaçların, bipolar ve unipolar hastalarda maniyi tetikledikleri, duygudurum epizodlarının sıklığını ve tekrarlamalarını artırdıkları, hastalığın, maninin depresyonla değiştiği döngüsel bir seyre eğilimini artırdıkları bildirilmiştir (10). 1.2. Unipolar Depresyon Tanımı DSM IV-TR’ye göre, major depresif bozukluk (unipolar depresyon ), manik, karma ya da hipomanik dönem (epizod) öyküsü olmaksızın ortaya çıkmaktadır. Bir major depresif dönem, en az 2 hafta sürmeli ve tipik olarak, major depresif tanılı bir kişi, iştah ve kilo değişiklikleri, uyku ve aktivitede değişiklikler, enerji eksikliği, suçluluk duyguları, düşünme ve karar vermede sorunlar ve yineleyici ölüm ya da intihar düşüncelerini içeren listeden en az dört belirtiyi yaşamalıdır (4). Major Depresif Bozukluk prevalansı yaklaşık %15, erkeklerde %5-12 arasında iken kadınlarda ise %10-25 kadar görülen bir bozukluktur (4). Epizod terimi; trajedilerde iki koro şarkısı arasında kalan bölümlere denir, ancak psikiyatrik terminolojide hastalığın belirtilerinin başlaması ile remisyon(düzelme)a kadar geçen dilim veya dönem olarak kullanılır. DSM IV-TR’ye göre, Major depresif bozukluk tanısal kodunun dördüncü basamağı, bunun tek epizod (yalnızca ilk epizodlar için kullanılır) mu, yoksa Rekürran (yineleyici) mı olduğunu gösterir. Bazen artıp azalan semptomlarla giden tek bir epizodla, iki ayrı epizodu birbirinden ayırmak zor olur. Ardışık 2 ay süreyle Major Depresif Epizodun tanı ölçütleri tam karşılanmazsa o epizodun sonlandığı kabul edilir. Bu 2 aylık süre içinde semptomlar ya tam yatışmıştır ya da major depresif epizodun tanı ölçütlerini tam karşılamayan depresif semptomlar vardır (Kısmi Remisyonda) (11). Majör Depresif bozukluk için DSM IV-TR’de, gidiş belirleyicisi olarak tek veya rekürran (yineleyici) epizodik seyir nulunmaktadır. Hastalık herhangi bir yaşta başlayabilir. Ancak ortalama başlangıç yaşı 20’li yaşların ortalarıdır. Son zamanlardaki epidemiyolojik veriler bu bozukluğun başlangıç yaşının, daha erken saptanabildiğine işaret etmektedir. Rekürran Major Depresif Bozukluğun gidişi değişkendir. Bazı kişilerin, herhangi bir depresif semptomunun olmadığı bir çok yılla 8 birbirinden ayrılan epizodları olabilirken, bazılarının epizodları kümelenmiş olarak ortaya çıkmaktadır. Eldeki kimi veriler, söz konusu bozukluğun başlarında, remisyon dönemlerinin genellikle daha uzun olduğunu düşündürmektedir. Önceki epizodların sayısı, daha sonra Major Depresif Epizod ortaya çıkma olasılığının, ne denli yüksek olduğunun öngörülmesini sağlar. Tek epizod Major Depresif Bozukluk geçiren kişilerde en azından % 60’ının da ikinci bir epizodunun daha olacağı beklenebilir. İkinci epizodu geçiren kişilerin, üçüncü bir epizod geçirme olasılığı %70’tir, üç epizod geçirenlerin dördüncü bir epizod geçirme olasılığı %90’dır (11). 1.3. Bipolar Bozukluk Tanımı Bipolar bozukluk (iki uçlu bozukluk), yineleyici, belli bir kurala bağlı olmaksızın, depresif, manik ya da her ikisini de kapsayan, karma (mikst) dönemlerle ve dönem aralarında, kişinin bazen eşik altı belirtiler sergilediği bazen de hiçbir belirtinin bulunmadığı “sağlıklı” dönemlerle giden, kronik seyirli bir hastalıktır. Araştırmalarda, toplumda bipolar bozukluğun yaşam boyu yaygınlığının, % 0,5 – 1,5 oranları arasında olduğu gösterilmiştir. Düzenli tedavi gerektiren bipolar bozukluk, olguların büyük bir kısmında, kişiye ve ailesine, sosyal ve mesleki yükler getirmektedir (12,13). Bipolar bozukluk, yineleyici özellikte, işlev kaybına yol açan, Dünya Sağlık Örgütü tarafından, toplumda yeti yitimi oluşturan hastalıklar arasında sekizinci sırada yer aldığı bildirilen, önemli bir psikiyatrik hastalıktır (14). Bipolar Bozukluk DSM-IV-TR’de: 1. Bipolar I Bozukluk 2. Bipolar II Bozukluk 3. Siklotimik Bozukluk 4. Başka Türlü Adlandırılamayan Bipolar Bozukluk, olarak sınıflandırılır. Bipolar Bozukluğun başlıca özelliği, bir ya da birden çok manik epizodun ya da karma epizodun tanımlandığı klinik gidişin olmasıdır. DMS-IV TR’ye göre manik epizod tanısı konması için, en az bir hafta boyunca, kabarmış, taşkın ya da irritabl duygudurumun bulunması gerekir. Manik epizodlar, benlik saygısında abartılı artma ya da grandiosite, uyku gereksiniminde azalma, basınçlı konuşma, fikir uçuşmaları, distraktibilite (dikkat dağınıklığı), amaca yönelik etkinliklerde artma ya da psikomotor 9 ajitasyon ve kötü sonuçlar doğurma olasılığı yüksek, zevk veren etkinliklere katılma ile karakterizedir. Manik epizoda, psikotik belirtiler eşlik edebilir. Şiddetli olgularda çoğunlukla yatarak tedavi gerekir (14). Depresif dönemlerin süresi; bipolar olmayan depresyona göre çoğunlukla daha uzun sürer ve şiddeti değişkendir. Kesitsel olarak bakıldığında bipolar depresyon, pek çok yönden farklılık gösterir. Bipolar depresyonlu hastalar, bipolar bozukluğu olmayan depresyonlu hastalarla karşılaştırıldığında, daha fazla psikomotor retardasyon ve azalmış total uyku süresi, özkıyım girişimi, sanrı ve varsanılar, birden kapanma türü depresyonlar, postpartum başlangıç, bölünmüş REM uykusu, epizodlar arası değişkenlik ve epizod içi duygudurum oynaklığı gösterirler. Öte yandan, anksiyete, aşırı öfke dışavurumları, bedensel yakınmalar, psikomotor ajitasyon, ağrıya duyarlılık ve kilo yitiminin de bipolar olmayan depresyonlarda daha sık görüldüğü, çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir (11). Bipolar bozuklukda genetik geçişinin olduğuna ilişkin birçok kanıt bulunmaktadır. Hastalıktan etkilenmiş kardeşlerde başlangıç yaşları birbirine yakındır ve aile öyküsünde bipolar bozukluk olanlarda, ergenlik döneminde başlaması nadir değildir. Bu dönemde, doğru tanı ve tedavinin uygulanabilmesi, hastalığın gidişini etkiler (15). Yanlış veya gecikmiş tanı durumlarında, subsendromal depresif belirtiler ortaya çıkabilmekte veya dönemler arası iyileşme kalitesinde bozulma görülebilmektedir (16). Bununla birlikte bipolar bozukluk; başlangıç yaşı oldukça değişken, klinik olarak heterojen bir durum olarak tanımlanır (17). Bipolar bozukluğu olan hastalarda, yüksek oranda intihar girişimi ve intihar sonucu ölüm gözükmektedir. Hasta olarak geçirilen zaman, hastalığın şiddeti, yüksek komorbidite oranı, psikososyal işlevsellikte azalma, hastaların yaşam kalitesini ciddi bir biçimde etkilemektedir (17). 2.Tartışmalı yönleriyle Duygudurum Bozukluğu Geleneksel olarak var olan kategorik tanıların dışında, literatürde, duygudurum bozukluklarının sınıflandırılması konusunda, son yıllarda artan bir tartışma olduğu görülmektedir. Bu tartışmalı alanın, tanısal kategorilerin sınırlarının bulanıklığında ve özellikle epizod kriterleri ve unipolar/ bipolar ayrımının netliğinin kaybolmasında 10 yoğunlaşmıştır. Aşağıdaki bölümlerde, alt başlıklar halinde bu tartışma konusuna yer verilmeye çalışılacaktır. 2.1. Unipolar/Bipolar ayrımı: Kraepelin’in, 20. yüzyılın başında, klinik görüntü (maninin varlığı yada yokluğu), ailede mani öyküsü tekrarlaması (bipolar bozuklukta daha yüksek), başlangıç yaşı (bipolar bozuklukta daha erken) ile desteklenen bütünleyici kavramı, “manik depresif delilik” olarak tanımlamıştır (Bu tanımların yerini günümüzde, “unipolar-bipolar dikotomisi” almıştır). Kraepelin’in bu üniter yaklaşımı, Leonhard ‘ın, 1957 yılında ilk kez, sadece klinik tanımlamaya dayanan ve monopolar/bipolar ayrımını içeren sınıflandırmayı önerene kadar, geçerliliğini korumuştur. Major Depresif Bozukluk, DSM IV-TR’de, Bipolar Bozuklukdan ayrı olarak sınıflandırılmışsa da, Bipolar I Bozukluk depresif epizodları ve Major Depresyon epizodları için, benzer tanı kriterleri verilmiştir. DSM IV-TR ve ICD 10’a göre duygudurum bozukulukları, bipolar ve unipolar depresif bozukluklar olarak kategorize edilmiştir. Bu kategorik ayırmada temel unsur, epizodlar için, polarite kavramıdır. Leonhard, karşılaştığı vakalar arasında, mani öyküsü (kendisi bipolar tanımını kullanıyordu) bulunanların ailelerinde mani insidansının, depresyon öyküsü (monopolar) bulunanların, ailelerindekinden daha yüksek olduğunu belirtmiştir. Fakat Leonhard’ın bu ayrımına, 70’li yılların başından itibaren, kliniğe dayalı olarak araştırmacıların bir takım itirazları olduğu görülmüştür. Hem Leonhard’ın orjinal görüşünde, hem de onu takip eden Angst, Perris ve Winokur’un çalışmaları sonucunda, bipolar ve unipolar kavramlarının her ikisi de, otonom ve endojen karakterli ve açıkça işlevsellik kaybına yol açan, tekrarlayıcı hastalık dönemleriyle karakterize, döngüsel bir seyir gösteren vakalar için kullanılmıştır (18). Tarihsel olarak 60’lı ve 70’li yıllardan itibaren var olan, unipolar ve bipolar ayrımı üzerindeki tartışma, günümüzde de canlı bir biçimde sürmektedir. Epizod tanımı nedeniyle, bipolar depresyon ile, unipolar depresyon kategorik olarak aynı grupta yer almalarına karşın, sosyodemografik ve klinik özellikler açısından pek çok farklılık göstermektedirler (19). Bu farklılıkların ortaya konarak ayrımın yapılabilmesi merak konusudur. Bu amaçla, bu bozuklukların çeşitli yönlerine odaklanan, kesitsel çalışmalar yapılmıştır. Demografik açıdan unipolar depresyonda, kadın cinsiyet baskınlığı saptanırken, bipolar depresyon; daha erken yaşta başlama eğilimindedir 11 (20). Önde gelen belirtilerin, unipolar depresyonda; istek ve enerji kaybı, bipolar bozuklukta ise, ajitasyon, psikotik özellikler ve yavaşlamış düşünce olduğu bildirilmektedir (20). Epizodların ani ortaya çıkışı ve depresif dönem içinde duygudurum oynaklığının varlığı, bipolar depresyonda gözlenen öteki özelliklerdir. Bu farklar, çalışmalarla gösterilmiş olmasına karşın, patognomonik nitelik taşımadığı ve bipolar tanısının, ancak uzunlamasına değerlendirmede, manik ya da hipomanik dönem varlığı ile konulduğu unutulmamalıdır (21, 22). Hem bipolar, hem de unipolar gruptaki heterojen görünüme rağmen, unipolarbipolar farklarının yaygınlığı etkileyicidir. Genetik, klinik, biyolojik ve farmakolojik olmak üzere dört ayrı kategoride incelenmiş olan tüm bu farklılıklara rağmen, bipolar ve yineleyici unipolar bozukluklar, birçok önemli açıdan birbirlerine oldukça benzemektedirler (örneğin; lityum profilaksisine yanıt). Geniş perspektifli ve kapsayıcı bir bakış açısıyla tüm bu sonuçlar yordandığında, eğer varsa unipolar ve bipolar arasındaki kesme noktasının, hala manik yönlere değişik derecelerde yapılan vurgulara dayalı ve salt tanımlayıcı bir yaklaşımın ürünü olduğu unutulmamalıdır(5,23). 12 90’lı yıllara kadar yapılan tartışma ve araştırmalar sonucunda; bipolar depresyonla, unipolar depresyon arasındaki, en temel, klinik farklar aşağıda Tablo 1'de özetlenmiştir: Tablo 1. Bipolar ve unipolar depresyonlar arasındaki klinik farklar (24) Anksiyete UP>BP Aşırı öfke dışavurumları UP>BP Bedensel yakınmalar UP>BP Psikomotor retardasyon BP>UP Psikomotor ajitasyon UP>BP Ölçülmüş bedensel etkinlik UP>BP Epizodlar arası belirti değişkenliği BP>UP Epizod içinde duygudurumda oynaklık BP>UP Total uyku süresi BP>UP Birden kapanma (shut down) depresyonları BP>UP Postpartum epizodlar BP>UP Ağrıya duyarlılık UP>BP Bölünmüş REM uykusu BP>UP Kilo yitimi UP>BP Tablo 1’deki farklar mutlak değildir. Uzunlamasına seyri katmaksızın, tek başına klinik özelliklerden, Bipolar/Unipolar (BP/UP) ayrımını yapmak olanaksızdır. Yine de ayırıcı tanıda klinisyene yardımcı olarak kabul edilebilirler. Son 10 yılda alandaki tartışma ve araştırmaların aynı hızda sürdüğü gözlenmektedir (25). Bipolar depresyonda, unipolar depresyona göre, psikotik özellikleri daha fazla saptamışlardır. Unipolar ve bipolar depresyonda, atipik özelliklerin prevelansını saptamaya yönelik çalışmalarda, daha çok bipolar II 13 bozukluğun atipik özellikler sergilediği görülmüştür. Bipolar I hastaların, eşleştirilmiş unipolar depresif hastalara göre, retarde melankolik özellikler sergilediklerini ve daha önceden psikotik depresyon epizodları olma olasılığının daha yüksek olduğunu bildirmişledir. Psikomotor retardasyon da, yine bipolar grubunda, sayısal üstünlük göstermektedir. Aslında görülmektedir(25,26,27,28). gene de Unipolar retardasyon depresyon ile ile çelişkili bipolar bulgular depresyonun karşılaştırılmasında, hem ajite hem de retarde hastaların öne çıkabileceğini belirtmiştir. Bununla birlikte DSM bu konuda yansız kalmaktadır (29). Mevsimsellik yönünden iki grup arasında fark bulunmamıştır ve bipolar bozukluk için literatür tarafından desteklenen genel, net bir mevsimsel örüntü bulunmadığı, Dünya Psikiyatri Birliği tarafından yayınlanan seride de bildirilmiştir (30). Bununla birlikte mevsimsel özelliğin, unipolar bozukluğa oranla, bipolar bozuklukta daha yaygın olduğuna ilişkin yabana atılmayan veriler bulunmaktadır. Unipolar ve bipolar bozuklukların, diğer psikiyatrik bozukluk ektanıları üzerine yapılan çalışmalarda, anksiyete bozukluklarının, Bipolar-I bozukluktan farklı olarak; unipolar depresyon ve Bipolar-II bozuklukta benzer ve yüksek oranlarda yaşam boyu komorbidite gösterdiği görülmektedir(31). Bu alandaki ilk çalışmalar, anksiyete bozukluğu ektanısı için, geniş ölçüde, major depresyon ve anksiyete bozukluklarına odaklanmıştır. Bipolar bozuklukta anksiyete bozukluğu ektanısı etraflıca incelenmemiş olup, son yıllarda daha çok ilgi çekmeye başlamıştır. Klinik çalışmalar, hasta seçimine bağlı olarak (önde gelen tanı, poliklinik hastaları, yatan hastalar, psikiyatri kliniği veya genel hastane hastaları vs gibi), farklılıklar gösteren ektanı oranları bildirmektedir. Bu farklılık, metodolojiden de etkilenmektedir (incelenen klinik durumların sayısı, tanısal enstrumanlar, izlem periyodu vs. gibi). Anksiyete bozukluğu olan hastalarda yapılan klinik ve epidemiyolojik çalışmalarda bipolar bozukluk komorbiditesinin ihmal edilmesinin nedenleri olarak, bipolar II bozukluğun yanlışlıkla unipolar veya kişilik bozukluğu olarak değerlendirilmesi ve yeterli yapılandırılmış görüşmelerin bulunmaması gösterilmektedir (32,33). Anksiyete bozukluğu ile bipolar bozukluk birlikteliği hakkındaki bilgi yetersizliği, bu hastaların tedavi seçimine de olumsuz etki yaratmaktadır. Anksiyete bozuklukları genellikle antidepresanlarla tedavi edilmekte, bu da hipomaniyi tetikleyebilmektedir. Diğer taraftan klasik nöroleptikler gibi antimanik ajanlar, anksiyöz, fobik ve obsessif–kompulsif semptomatolojiyi etikleyebilmekte veya interepizodik-residüel kronisiteye yol açabilmektedir (34,35). Komorbiditenin doğru değerlendirilmesi, tanı, prognoz ve tedavi açısından önem 14 taşır. PB ve OKB hastaları üzerinde yapılan çalışmalar, yüksek oranda afektif bozukluklar prevelansı bildirmektedir. Ancak, metodolojik sınırlamalar ve örneklerin seçimindeki sorunlar nedeniyle, çeşitli anksiyete bozuklukları arasında klinik olarak anlamlı farklılıklar olup olmadığı ve afektif bozukluklar ile olan birlikteliğin herhangi bir özelliğinin olup olmadığı tam olarak açık değildir. Bu nedenle, anksiyete bozukluklarında bipolar bağlantının, daha ileri araştırmalar yapılmasını gerektirdiği öne sürülmektedir (36). Ne yazık ki unipolar ve bipolar depresyonu, kesitsel olarak ayıracak güvenilir kriterlerin henüz oluşturulamamıştır. Bu nedenle bu iki bozukluk arasında kategorik bir ayrımın yapılması çok güç olduğu konusunda uzlaşılmıştır. Ayrım, hipomani hikayesinin tanımlanmasına dayanabilir ama bu da sıklıkla zordur. İki yeni çalışmada, çelininebilirlik, fikir uçuşması/yarışması ve psikomotor ajitasyon gibi belirtilerin, kolaylıkla atlanabildiği gösterilmiştir. Kişiler, hipomanik dönemlerinde, kendilerini oldukça iyi hissederler ve bu epizodları spontan olarak bildirmek eğiliminde değillerdir. Hatta direkt olarak sorgulandığında inkar bile edebilirler. Bunun ötesinde, hiç hastane yatışına veya başka türlü bir tedaviye neden olmamış, geçmiş hipomanik epizodlara dair, hiçbir kayıt olmayabilir. Klinisyen, hipomaninin gizli belirtilerine karşı, duyarlı ve/veya dikkatli olmalıdır (37). 15 Tablo 2’de Bipolar Bozukluk göstergesi olabilecek özellikler, genel hatlarıyla sıklık açısından gösterilmiştir. Hasta görüşmesinde bu özelliklere daha fazla dikkat edilmeli ve görüşme bu yönde derinleştirilmelidir (38). Tablo 2. Bipolar Bozukluğun göstergesi olabilecek özellikleri gösteren tablo (38). Bipolar Unipolar Madde kötüye kullanımı Çok yüksek Orta Aile öyküsü Çok sık Bazen Mevsimsellik Sık Ara sıra İlk epizodun 25 yaşından önce olması Çok sık Bazen Postpartum hastalık Çok sık Bazen 35 yaşından önce psikotik özellikler Oldukça Nadir Atipik özellikler örn. hipersomni, hiperfaji, Sık Ara sıra Hızlı on/off paterni Tipik Olağandışı >3, reküren major depresif epizod Sık Olağandışı Antidepresanın tetiklediği mani/hipomani Öngörücü Nadir Kısa majör depresif epizodlar Anlamlı Olağandışı Antidepresanların etkinliğinin kaybolması Anlamlı Nadir Karma epizodlar Öngörücü Ender Dışadönüklük, yenilik arama ve yargılama Yüksek Düşük Sık Ender duygudurum reaktivitesi ve leadenparalizisi yetisinde bozulma için psikolojik test skorları Hipertimik mizaç Duygudurum bozukluklarının polarite tabanlı ayrımını destekleyen genetik çalışmalar, yeterli sonuca ulaşamamıştır. Son genetik çalışmalar, duygudurum bozukluklarını sınıflandırmada, başlangıç yaşının, polariteye oranla daha yararlı olduğunu göstermiştir. Bir çok genetik çalışmanın, bipolar-unipolar örneklerini ayrı ayrı ölçmede sınırlılıkları vardır. Bu da, polarite tabanlı sınıflamaların, genetik çalışmalardaki yetersizliğini ortaya koymuştur. Başlangıç yaşı, duygudurum bozukluklarını sınıflamada, polariteye oranla, daha uygun bir alternatif olabilir (39). Benzer bir şekilde duygudurum bozukluğu için kategorik bir ayrım yerine, contiuum/spectrum modeli veya kategorik/boyutsal model karmalarının daha uygun olacağı düşünülmektedir. Bu konudaki çalışmalar, duygudurum bozukluğunu 16 sınıflamada polarite kavramına göre rekurran kavramının daha üstün olduğunu desteklemektedir. Tıpkı Kraepelin’in yaptığı gibi, manik-depresif deliliğin çekirdek özelliği olarak rekürrana (örneğin gidişat), polariteye oranla (klinik görüntü); daha fazla ağırlık vermektedir (39). Sonuç olarak son yıllardaki tüm çalışmalar göz önüne alındığında, literatürde aradan geçen zamanla birlikte, Kraepelin’in kapsayıcı ve bütünleyici yaklaşıma geri dönülmesi dikkat çekicidir. 2.2. Yanlış Tanı Bipolar bozukluk tanısının, özellikle hastalığın erken dönemlerinde çoğunlukla atlandığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Bazı vakalarda ilk psikiyatrik başvuru ile, doğru tanıya ulaşılması arasında geçen sürenin 10 yıla kadar uzadığı ve yanlış tanı oranının %40’lara ulaştığı bildirilmektedir. Yanlış tanıya yol açan nedenlerden birinin, hastaların özellikle manik belirtileri inkar etmeleri veya yeteri kadar tanımlayamamalarına neden olan içgörü eksikliği olduğu bildirilmiştir. Bipolar bozukluğun tanı amaçlı değerlendirilmesinde, hastaların yakınlarının manik belirtileri, iki kat daha fazla tanımlayabilmeleri, aile bireylerinden alınan bilginin önemini doğrulamaktadır. Fakat hipomanik veya manik belirtilerin, klinisyen tarafından, sistematik olarak sorgulanmamasının da tanı gecikmesinde rolü vardır (40). Ayrıca, bipolar bozukluk ile ilişkilendirilebilecek diğer belirteçlerin de değerlendirilmesi önemlidir; ailede bipolar bozukluk öyküsü, hastalığın seyri (başlangıç yaşı, yineleyen, kısa depresif dönemler, hipersomni ve anerji gibi atipik belirtiler, psikotik depresyon, postpartum başlangıç) ve antidepresan tedaviye yanıt (özellikle mani, tolerans ve yanıtsızlık) (1). Bunların yanında, geçmişteki duygudurum değişikliğinden çok aktivite artışına odaklanmanın (hastanın bu dönemlerdeki öfori ve/veya irritabilitesini hatırlatabilir), bipolariteyi saptama oranlarını arttırdığını belirtmişlerdir (41). Bipolar bozukluk genellikle ergenlik ve genç erişkinlik döneminde başlar, ilk affektif epizodları %40-60 oranında depresif atak şeklindedir. İlk görüşmede bipolar bozukluğu tanımak zordur ve %40’ın aşkın bipolar hasta, ilk olarak major depresyon tanısı alır (4,42). Yapılan bir çok izleme çalışmasında, major depresyon tanısının izlem süresince, değişik oranlarda bipolar bozukluk tanısına değiştiği bildirilmektedir. Örneğin, Adolesanlarda yapılan prospektif bir çalışmada, major depresyon sebebiyle 17 hastaneye yatırılan yaşları 13-16 arasında değişen 60 çocukta, 3-4 yıl içinde %20’sinde bipolar sonlanım gözlendi. Bipolar sonlanımle ilişkili şu prediktörler ön görüldü (43); 1. Hızlı semptom başlangıcı, 2. Aile ağacında affektif yüklülük, bipolar bir aile öyküsü, 3. Farmakolojik hipomani. Yine uzun dönemli prospektif bir çalışmada, Hindistan Madurai’de 109’u endojen depresyon vakası olan 122 vaka, tanı konulduktan sonra 3 ile 13 yıl arasında izlenmiştir. 28 vakada rekürrens görülmemiştir, 42 vaka bipolar tanısına değişmiştir, 28 vaka unipolar olarak kalmıştır. Depresif epizodların sonucu manik epizod olmuştur. Depresif kutuptan, manik kutpa değişim başlangıç depresif epizodu takip eden 3 yıl içinde görülmektedir. Diğer kaymaların 3 ile12 yıl arasında olmasına rağmen maninin başlamasından önce depresif epizodların sayısı 1’den 3’e kadar değişmektedir. Bu çalışmada 40 yaşından önce ilk depresyon atağının görülmesi rekürrens açısından hazırlayıcı faktör olarak belirlenmiş, ayrıca 40 yaşından sonra depresyon gelişimi kronikleşme açısından risk faktörü olduğu bildirilmiştir (44). Dunner ve arkadaşları, rekürren depresyon hastalarının bipolar olma riskini %5 civarında hesaplamıştır (42). Coryell ve arkadaşları, 381 bipolar olmayan ve major depresyonu olan hastaların 10 yıllık izlem çalışmasında, 19 hastada hipomanik kayma bulguları (%19) bulurken, Akiskal ve ark 559 hastayı içeren 11 yıllık ileriye dönük bir çalışmada, %8.6 oranında bipolar II’ye dönüşüm bildirdi (42). Goldberg ve arkadaşları, 74 genç unipolar depresyon hastasının yatırılarak izlendiği 15 yıllık bir çalışmada, daha yüksek, %27 spontan kayma oranları buldu (45). Ghaemi ve arkadaşları, ortalama 11.6 yıllık bir sürede, BP II hastaların ilk görüşmede geçmişlerinde mani veya hipomani öyküsü olmadığı ve %37’sinin unipolar major depresyon tanısı aldığını bildirmişlerdir (46). Özetlemek gerekirse, unipolardan bipolar bozukluğa spontan değişim oranı literatürde çok çeşitlidir, %0 ve %37.5 arasında değişmektedir, ortalama %9.7 olarak alınabilir (42). 18 2.3. Bipolar Bozukluk Tanısındaki Karmaşa Geleneksel olarak Bipolar bozukluk tanısı ile ilgili karmaşa, hastalığın şizofreniden ayırt edilmesi, ara formların veya şizoaffektif bozukluğun tanımlanması ile ilgilidir. Günümüzde antipsikotiklerin, şizofreni ve manide oldukça benzer etkinlikte oldukları görülmektedir. Yapılan genetik çalışmalar sonucunda, özellikle duygudurumla uyumsuz psikotik belirtileri olan vakaların, şizofreni ile ortak genetik özellikler gösterdiklerinin saptanması , bu benzerlik ilgi çekici olmaya devam etmektedir (46). Fakat akut tedavi dikkate alındığında, ayırıcı tanı, tedavi stratejilerinde, önemli bir değişikliğe neden olmamaktadır. Bununla birlikte, muhtemelen klinik önemi daha fazla olan bipolar-unipolar ayrımı, tedavi stratejisini belirlemek açısından ön plana çıkmıştır (46). Bipolar II Bozukluk (BP-II) ise, duygudurum yükselmelerinin, sadece hipomani olarak görüldüğü durumlar olarak tanımlanabilir. Hastalığın en önemli belirleyicisi, çoğunlukla hastayı klinisyenle karşılaştıran tekrarlayıcı depresyonların olmasıdır. Hipomani, halen tartışmalı bir terimdir. Hipomanik epizodların DSM IV-TR ve ICD10’da farklı tanımlandıkları görülmektedir. ICD-10’a göre hipomani tanısı için, işlevsellikte bozulma olması gerekli iken, DSM IV-TR’de hipomaniyi, maninin, daha hafif ve disfonksiyonun görülmediği formu olarak tanımlar. Her iki tanımlama sistemi de, hipomani tanısı için gereken süreyi 4 gün olarak belirlemişlerdir. İşte bu belki de en tartışmalı alandır (45). Angst ve arkadaşlarının 2003 yılında yaptıkları bir çalışma, hipomani süresi kısaltıldığında, toplum örnekleminde, hipomani yaşantısı olanların oranının belirgin olarak arttığı sonucunu göstermiştir. Çok daha liberal kriterlerin uygulanması halinde bipolar bozukluk prevalansı %7’den, neredeyse %50’lere kadar çıktığı görülebilir (47). Bipolar II bozukluk ve hipomanik epizodun, süre kriteri üzerinde var olan tartışmalar, klinik pratikte oldukça önem taşımaktadır. En objektif yaklaşımda, klinisyenlere, bipolar II bozukluk teşhisini, hastalarının depresif bir periyottan önceki veya sonraki hipomanik semptomlarını bildirmelerini sağlayıp, onları daha dikkatli bir biçimde sorgulamaları önerilmektedir. Hastaların bazı semptomlarını inkar edebileceği, bildirmeyi gerekli görmeyebileceği, semptomlarını iletmekte gönülsüzce davranabileceği için, hastaların arkadaşları veya yakınlarından da bilgi alınabileceği bildirilmektedir. Hastalara, dakika dakika duygudurum değişkenliği hakkında sorular 19 sorulması, altta yatan bipolar bozukluğu ortaya çıkartmakta yarar sağalayabileceği belirtilmektedir (37). Ayrıca DSM IV’te BP II, rekürren major depresif epizodlar ile spontan olabilen hipomanik epizodlar olarak tanımlanır. Antidepresan ve diğer durumlarla indüklenen hipomani/mani, bu grupta yoktur. Bu vakalar, DSM IV’te, “Bipolar Bozukluk BTA (Başka Türlü Adlandırılamayan)” olarak sınıflandırılır ve maddenin indüklediği bipolar bozukluk olarak kategorize edilerek, depresyon alt başlığında incelenir. ICD-10’da da bu durumun aydınlatılamadığı görülmektedir. Aslında bu affektif formun doğası çözülememiştir. Antidepresana bağlı gelişen maninin, bir yan etki mi, yoksa bipolar yaralanabilirliğin maskesinin düşmüş hali mi olduğu sorusu, hala net olarak cevaplanamamıştır (48). Bipolar bozukluk tanısı halen kesin geçerlilik kazanmaması, belirlenebilir bir nedenden kaynaklanmaması ya da objektif nörobiyolojik işaretlerle ölçülememesinden dolayı, kliniğe dayalı gözlemlerden temel alır (5). Özellikle bipolar II tanısıyla ilgili karmaşa, uzun süre devam edecek gibi görünmektedir. Bu alandaki karmaşanın oluşturduğu tanısal sorunları, bipolar spektrum kavramının büyük ölçüde çözüme kavuşturma iddiasında olduğu görülmektedir. 2.4. Bipolar Spektrum kavramı: Spektrum’’ terimi, psikiyatride ilk olarak, 1968 yılında şizofreni için kullanılmıştır (49). Bipolar-unipolar ayrımının, arada kalan pek çok affektif tabloyu belirsiz ve tanımsız hale getirmesinden yola çıkılarak, son dönemlerde tekrar eski bütünsel yaklaşıma dönülmüş ve bu klinik görünümlerin tamamını kapsayan “bipolar spektrum” kavramı, tartışılmaya başlanmıştır (23). Bu spektrumun bir ucunda “şizobipolar” yer alırken, bir ucunda da “hipertimik affektif mizaç” yer almaktadır (50). Bugün Kraepelin’in, manik tip (hipertimik) bireyleri, bipolar spektruma dahil ettiği görüşünü destekleyen, bir çok kanıt vardır. Unipolar ve bipolar ayrımı tartışmaları, 20. yüzyılın son 35 yılında Angst (51,52) ve Goldberg (45) gibi yazarlar tarafından, depresif bozuklukların, daha katı biçimde tanımlanan bipolar bozuklukdan, net olarak ayırt edilmesiyle ivme kazanmıştır. Klinik araştırmada büyük bir buluşsal değeri olduğu kanıtlanmış olan bu ayrım, 20 unipolar ve bipolar bozukluğun arasında yer alan, bir çok duygulanım bozukluğunu tanımlamaktan uzaktır (23). Spektrum kavramını zorunlu kılan etmen; koruyucu hekimlik açısından, daha erken ve daha ılımlı bir aşamasında tanı koyarak, mortalite ve morbiditeyi en aza indirgeme gereksinimidir. Spektrum kavaramının getirdiği bakış açısı, eşik ve eşikaltı duygudurum belirtilerini kucaklayarak klinik sürekliliği sağlamış olur. Bu klinik durumlar: a.Eksen I bozuklukların çekirdek alttipleri, b.İşaretler, ayrımlaşmış belirtiler, belirti kümelerinin ve davranış biçimlerinin prodromal olabilecek çekirdek belirtilerle ilişkisi ve tamamen açıklanmamış durumların ön belirleyicisi olarak gösterilmesi, c.Huy ya da kişilik özellikleri ve yaşam biçimini kapsamaktır. Bu sayede spektrum kavramı alttiplere parçalanması kaçınılmaz olan tek boyutlu modele de destek vermiş olur (5). Bu bakış açısına ilk ve en önemli destek, Angst tarafından, Zürih’teki Bürzholg Psikiyatri Hastanesi’ne 1920 ile 1982 yılları arasında başvuran hastaların kayıtlarını incelediği, epidemiyolojik çalışmadaki verilerden gelmiştir. Subklinik seyreden hastalardaki psikososyal sonuçlar, ilk kez bu çalışmayla gözler önüne serilmiştir (5,51,52). Klasik mani ötesindeki bipolar durumları ifade etmek için kullanılan “Soft (Silik) Bipolar Spektrum” terimi, bipolar bozukluklar için hipomanik ataklar, siklotimik ve hipertimik özelliklerle birlikte ailevi bipolaritesi olanlarla birlikte, ilaç tedavisi veya başka somatik tedaviler sırasında oluşan hipomani ataklarını da içeren daha kapsamlı bir terimdir (24,53). Tam olarak manik bipolar tablo göstermeyen depresif belirtileri olan, bu hastalıklar için kullanılan alternatif terimler; 1975’te Kupfer ve arkadaşları tarafından önerilen, "Unipolar-L", 1976’da Mendels tarafından önerilen, “psödounipolar depresyon" ve 1980’de Angst ve arkadaşları tarafından önerilen, "Dm" paternini içerir. İlk iki tanımlama, lityum karbonata farmakolojik yanıt temelinde görünürde bir çok Unipolar bozukluğun bipolar bozuklukla ilişkili olabilme ihtimalini vurgulamaktadır (23). 21 Angst ve arkadaşları, klasik MD (major depresyonla birlikte mani) ve Md (ılımlı depresyonla) birlikte mani alt türlerinin, bu genetik varyantları için Dm (major depresyon ve hipomani) kavramını literatüre sokmuşlardır. Angst’ın bu yaklaşımı, bipolar spektrum kavramının, eşikaltı belirtilerle seyreden durumları da (kısa hipomani) kapsayacak şekilde genişletilmesi gerektiğini destekler niteliktedir (24). DSM-III’in yayınlanmasından birkaç yıl sonra, Amerikan Psikiyatri Derneğinin (American Psychiatry Association) yeni tanı elkitabının tüm afektif bozukluklar tanısını yeterince kapsayıp kapsamadığı sorusuna yanıt olarak şahsen incelenmiş ardışık afektif rahatsızlık olguları serisinde, yukarıdaki bipolar spektrumunun en azından unipolar karşıtları kadar yaygın olduğu gösterilmiştir (23,43). Bipolarite spektrumu konsepti, DSM IV-TR gibi resmi sınıflandırmalarda gerekli görülen 4 günlük eşik kriterinden daha kısa süreli hipomani epizodlarının çok yaygın olduğunu gösteren Angst’ın, epidemiyolojik çalışmalarıyla büyük ölçüde takviye edilmiştir. Unipolar-bipolar karşıtlığını desteklemede çok etkili olan gruptan bir araştırmacı, spektrumun ağır bozukluk (psikotik manik) ve eşikaltı (kısa süreli hipomani) uçlarında bipolarite kavramının genişletilmesini ikna edici biçimde iddia etmektedir. Burada önemli bir nokta, semptomatoloji açısından, ‘eşikaltı’ denilen belirtilerin depresyonla ilişkili olarak önemli olumsuz psikososyal sonuçları olduğunun kanıtlanmış olmasıdır (23,43). Bertelsen ve arkadaşlarının önemli araştırması ise, belki de geniş bipolarite kavramı için en ikna edici kanıtları sağlamıştır. Katı tanımlı duygudurum bozuklukları açısından birbirleriyle çelişen monozigot ikizler, spektrumun hafif semptomatik ucunda kararsız (tedavi edilmemiş) duygudurum bozuklukları, spektrumun ağır hastalıklar ucundaki klasik afektif bozuklukların sınırları dışındaki mizaçla uyumsuzluk, psikozlar için benzerlik göstermekteydi (23). İki güncel derleme makalesi, bipolar bozukluğun sınırları konusunda zıt görüşleri temsil etmektedir. Cassano ve arkadaşları, tanısal ve değerlendirme metodolojisi açısından, bipolar spektrumun bir “klinik realite” olduğunu açıklamıştır (43). Baldessarini’nin başka bir makalesi, halen kabul edilen resmi sınırların genişletilmesini kısıtlayan daha ihtiyatlı bir yaklaşımı benimsemiştir. Ancak Baldessarini’nin bipolar konseptin tarihsel gelişimi tablosu çalışmaları, büyük ölçüde genişletilmiş bipolar bozukluk spektrumunu destekleyen yazarlar ve araştırmacıları 22 içermektedir. Bunun nedeni, bipolar bozukluktaki tarihsel gelişmelerin, geniş bir spektrumu teşvik etmesidir. Gerçekten bu kavramın doğruluğunu onaylayan, klinik açıdan kullanılabilir kriterler dahil çok sayıda çalışma yapılmıştır. Baldessarini ve Cassano’nun yaklaşımları, pratik düşüncelere karşı bazı araştırmalar için gerekli olabilen, “metodolojik saflık” konusunda birleşmektedir. Ancak pratikte uygulamaların, saf metodolojik tasarımlara ve klinik ortamda gerçekçi olmayan kullanışsız değerlendirme araçlarına gerek duymadığı açıktır (2,54). Akiskal 1995 yılında, bipolaritenin altında yatan nedenin mizaçta yer alan yapısal bir anormallik olduğu görüşünü ortaya atmıştır. Bu teoriye göre, yapısal özellik bipolar sendrom değil, mizaçtaki değişkenliklerdir. Dolayısıyla mizaçtaki değişkenlik ne kadar aşırı olursa, bireyin bipolar bozukluk geliştirme riski de o kadar yüksektir. Bu modele göre, hem bipolar bozukluk hem de mizaç değişkenlikleri, duygudurumun biyolojik olarak disregülasyonu sonucu olduğundan, biyolojik çeşitliliğin mizaca daha doğrudan etkili olmasının mümkün olduğu savunulur. Genetik çerçevede bu; kalıtımın daha yüksek penetrans gösterdiği durumlarda daha etkili olduğu ve genetik olarak kuvvetli bir bipolar bozukluğa işaret ettiği anlamına gelmektedir (5,23,43). Tüm bu bulgular çerçevesinde, 1999 yılında Akiskal ve Pinto, Bipolar Spektrum Bozukluklarını aşağıdaki gibi tekrar sınıflandırmışlardır (55). • Bipolar ½ : Şizobipolar Bozukluk • Bipolar I: Manik-depresif hastalık • Bipolar I ½: Uzamış hipomanilerle birlikte depresyon • Bipolar II: Spontan hipomanik epizodlar ve depresyon • Bipolar II ½: Siklotimik mizaç zemininde depresyon • Bipolar III: Yineleyici depresyon ve antidepresan veya diğer tedavilerle ilişkili hipomani • Bipolar III ½: Psikostimulan ve/veya alkol kullanımı ile ilişkili duygudurum dalgalanmaları • Bipolar IV: Hipertimik mizaç zemininde depresyon. Özet olarak, üzerinde en fazla uzlaşma sağlanmış genişletilmiş bipolar spektrum kavramı içine; şizobipolar bozukluk, mani, karma durumlar, hipomanili depresyonlar (süresine bakılmaksızın), farmakolojik ajanlarla tetiklenmiş hipomaniyle birlikte siklotimik ve hipertimik mizaçlarla ilişkili olanlar ve son olarak bipolar aile öyküsü 23 veya lityuma yanıt veren döngüsel depresyonlara (psödounipolar) sahip adayların dahil edilmesi önerilmiştir (55). 2.5. Bipolar Bozukluğa Kategorik ve Boyutsal Yaklaşımın Karşılaştırılması Psikiyatride bir bozukluk için, %100 spesifik semptom yoktur (42). Bu şekilde bakıldığında psikiyatrik tanımlama, çoğunlukla geçici ve aslında varsayımsaldır. En yaygın tıbbi sınıflandırma sistemi olan “kategorik yaklaşım”, büyük bir tanı grubunda sınırları keskin tanısal özellikler veya alttiplerden oluşur. “Boyutsal yaklaşım”da ise birey, birden fazla boyutta değerlendirilerek, patolojinin nereye denk geldiği belirlenmeye çalışılır. Bu modelde her birey, farklı parametrelerin kesiştiği bir noktayı temsil eder. Yapılan bilimsel araştırmalarda, her iki model de geçerli bulunmuştur. Fakat kategorik model, hem uygulama kolaylığı, hem de istatistiksel olarak değerlendirilebilmesindeki kolaylıklar gibi nedenlerle, daha çok tercih edilmektedir. Buna karşın çok boyutlu yaklaşımlar, hastayı oldukça iyi tanımlamaya yardımcı olmalarına rağmen, genelleştirmenin yapılamadığı durumlarda, pek yardımcı olamamaktadırlar (46). İyi ve kullanışlı bir tanı sisteminden beklenilenler; hastalığın kökenine gönderme yapması, koruyucu hekimlik alanı açısından ön kestirimde bulunulacak bir takım prediktörleri içermesi, net bir biçimde ayırıcı tanıya olanak tanıması ve “çöp kutusu” olarak nitelendirilebilecek ayırt edilemeyen grupların mümkün olduğunca dar tutulması olarak sıralanabilir (5). Kraepelin, manik depresif hastalığı şizofreniden ayırırken, unipolar durumları da ciddi bipolar bozukluk içerisinde değerlendirmiştir. Bipolar ve unipolar ayrımı, Kraepelin’den çok sonra Angst ve Perris’in çalışmaları sonucu belirlenmiş ve bir çok tedavi endikasyonları ile de desteklenmiştir. Sonuçta bipolar ve unipolar durumlar kutuplaşmıştır. Akiskal ve arkadaşları, 1977 yılında, bipolar tanımının unipolar vakaları da içerdiği geniş bir bipolar spektrum kavramı tanımlamışlardır. Daha kısa süreli ve hafif seyirli duygudurum yükselme dönemlerinin hipomani olarak tanımlandığı durumlarda, bipolar gruba dahil olan hasta sayısının artacağını belirtmişlerdir (53). Duygudurum bozukluğuna tanı koymak ve belirtilerin şiddetini değerlendirmek için tanısal görüşme listeleri, klinisyen değerlendirme listeleri ve hastanın kendisinin doldurduğu anketleri içeren oldukça geniş bir grup ölçek bulunmaktadır. Bu 24 ölçeklerden bazıları hastalık sırasında görülen semptomların şiddetini belirlemeye yardımcı olurken, bir kısmı da duyguduruma ait belirtilerin hayatın herhangi bir döneminde var olup olmadığı ile ilgili bilgi edinmek için kullanılmaktadırlar. Bir ortamda işe yarayan ve doğru sonuç veren bir ölçeğin, psikiyatri uygulama şartları göz önünde bulundurulduğunda, başka bir ortamda benzer sonucu vermemesi beklenebilir bir durumdur. Günümüzde, duygudurum bozuklukları için, her ortam ve populasyonda yeterli bilgi sağlayıp değerlendirme hedeflerinin tümüne ulaşmamızı sağlayabilecek tek bir ölçek yoktur. Bütün ortamlar ve populasyonlarda değerlendirmelerin hedefleri oldukça değişken olmakla birlikte, iyi bir ölçekten beklenenler şunlardır; • Daha detaylı değerlendirme gerektiren bireylerin belirlenmesi • Duygudurum bozukluklarında ayırıcı tanının belirlenmesi • Araştırmalar için uygun bireylerin tespit edilmesi • Bireylerin tedavi yanıtlarının izlenmesi (56). Kategorik ve boyutsal ölçümler arasındaki temel farklar, değerlendirmenin sonucuyla birlikte (tanıya karşı hastalık şiddeti ölçümü), psikiyatrik hastalıkların, özellikle duygudurum bozukluklarının, kavramlaştırılmasından ileri gelmektedir (5). Duygudurum bozukluğu için kullanılan derecelendirme ölçekleri, kategorik/tanısal ve boyutsal olarak ikiye ayrılmaktadır; Kategorik ölçekler, major depresyon, distimi, bipolar I ve II ve siklotimiyi içeren duygudurum bozukluklarının varlığını belirlemeye yarayan tanısal karar verme ölçekleridir. Bu tarz öçekler DSM-IV-TR ve ICD-10 gibi, duygudurum bozuklukları dışında diğer hastalık gruplarını da tanımlamaya yarayan sınıflandırma sistemlerinden türetilmişlerdir (Ör. DSM IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış bir klinik görüşme çizelgesi olan SCID). Boyutsal ölçekler ise, semptom envanter, klinik derecelendirme ölçekleri ve tarama testi şeklinde olabilirler ve bireyin semptomatolojisi veya durumunun göreceli düzeyi ile ilgili bilgi verirler. Bu ölçekler, hastanın içinde bulunduğu durumdaki semptom şiddetinin ve sıklığının bir süreklilik içinde yerleştirilmesini sağlarlar (ör. daha az veya daha çok depresif). Boyutsal ölçekler klinisyen tarafından uygulanan ve hastanın kendisi tarafından cevaplanan özbildirim testleri olmak üzere iki alt gruba ayrılır. Klinisyen tarafından uygulanan ölçeklerin büyük kısmı mani veya depresyon 25 gibi tek bir duygudurum semptomuna odaklanırlar (Ör. Hamilton Depresyon Ölçeği, Young Mani Derecelendirme Ölçeği) . Özbildirim testleri arasında ise, hem tek bir duygudurum unsurunu dikkate alanlar (Ör. Beck Depresyon Envanteri) hem de birden fazla alanda hastanın durumunu değerlendiren global testler (Ör. Duygudurum Bozuklukları Anketi-MDQ) vardır. Global testler çoğunlukla duygudurumun farklı elemanlarını içeren bir veya daha fazla alt başlıktan oluşmaktadır. Kategorik yaklaşımın taraftarları, psikiyatrik hastalıkların kesin sınırlarının belirlenmesinin, pratik ve teorik açıdan gerekli olduğunu savunmaktadırlar. Bu ölçümlerin hastalıkların toplumdaki oranları, görülme sıklıkları ile ilgili bilgi verdiğini, görülme sıklıklarının da toplum sağlığı projelerinin belirlenmesinde önemli rol oynadığını belirtmektedirler. Buna karşın, boyutsal yaklaşımın savunucuları, kategorik bakış açısını, hastalıkları büyük bir oranda biyomedikal temellere dayandırması, bireyleri hasta veya hasta olmayan olarak değerlendirmesi ve psikiyatrik hastalıkları, sosyolojik etyolojilerini göz ardı ederek sadece genetik ve biyolojik yapılanmaların yansımaları olarak görmesinden dolayı uygunsuz bulmaktadırlar (56). Bunların yanında, bir çok boyutsal ölçüm, hastanın durumundaki değişiklikleri belirleyebilecek ölçüde duyarlı iken, kategorik temelli ölçümler örneğin tedavi sırasında oluşabilecek psikolojik durum değişikliklerine duyarlı değillerdir (57). Günümüzde kullanılmakta olan tanı ölçeklerine bakıldığında, bir çoğunun DSM-III, DSM-III-R veya ICD-10 üzerine kurulduğu görülebilir. Bu testlerden en sık kullanılanlardan biri olan SCID’in (Structured Clinical Interview for DSM Disorders) çok merkezli ve tekrarlı güvenilirlik çalışmaları sonucunda, hastalardan oluşan örneklemde hastalığın anlık epizodunu belirlemede iyi olduğu ancak hasta olmayanlarda belirleyiciliğinin zayıf olduğu gösterilmiştir (58). Duygudurum Bozuklukları için kategorik olanlardan çok daha fazla sayıda boyutsal temelli tanımlama testi vardır. Bunlardan en iyi bilinenleri, duygudurum semptomlarını derecelendirmekte kullanılan Hamilton Depresyon Ölçeği, Montgomery Asberg Depresyon Ölçeği, Young Mani Derecelendirme Ölçeği’dir. Bipolar Spektrum semptomlarını saptamak üzere kullanılan CGI-BP (Clinical Global İmpression Scale for use in Bipolar Illness) mevcut belirtileri, SCI-MOODS (Structured Clinical Interview for Mood Spectrum) ise yaşamın herhangi bir dönemindeki belirtileri saptamak için klinisyen tarafından uygulanırlar (16). 26 Bipolar spektrum bozukluklarının nozolojik sınırlarının genişlemesi ve bunun sonucunda hastalık prevalansındaki artış, bipolar semptomları olan daha fazla sayıda hastanın uygun tedaviye yönlendirilmesini sağlayacak geniş kapsamlı tarama testlerinin geliştirilmesini gerektirmiştir. Bipolar depresyon vakalarının sıklıkla yanlış olarak unipolar depresyon veya birinci eksende komorbid hastalıklarla tanımlanması, tüm depresyon vakalarının bipolar bozukluk açısından taranması görüşünün temelini oluşturmaktadır. Bu amaçla geniş populasyonlarda kullanılmak üzere bipolar hastaların ayırt edilmesi için bazı tarama ölçekleri geliştirilmiştir (16). Bunlardan bir tanesi de bipolarite indeksidir. Bipolarite İndeksi; boyutsal değerlendirilmede kullanılmak üzere geliştirilmiş, ABD’de Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü (NIMH) desteğiyle planlanan, iyi tanımlanmış geniş bir bipolar örneklem üzerinden hastalığın seyrini ve tedaviye yanıtını incelemek, dolayısıyla karşı karşıya kalınabilecek riskleri öngörmek amaçlı yürütülen STEP-BD (Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder) çalışmasında kullanılan, bir çok skaladan biridir. Kategorik yaklaşımı olan DSM tanı sisteminden farklı olarak, hastanın boyutsal değerlendirilmesine olanak verir. Böylece hastanın ne oranda ve nasıl bipolar olduğunu belirtmekle kalınmamış, aynı zamanda bipolaritenin nicel olarak da görülmesi sağlanmış olur (3). Bipolarite İndeksi hesaplanırken, beş ayrı boyutta değerlendirilen hastadan alınan bilgiler puanlanmaktadır. Hastanın profili, Bipolar I Bozukluğun en karakteristik özelliklerine olan uyumu esas alınarak çıkarılmaktadır. İndeks, deneyimli Bipolar araştırmacılarından oluşan bir kurul tarafından (Sachs G, Baldassano C, Ghaemi SN, Demopoulos C) geliştirilmiştir. Bu kurul, her kategoriyi görülen klinik özelliklere göre eşit ağırlıklı olarak 0-20 arasında puanlamıştır; en yüksek puan olan 20 puan, karakteristik olarak Bipolar I’e ait en tipik özellikleri tanımlamaktadır. Öte yandan bu indekse yönelik eleştiriler, hiç manik ya da hipomanik dönem tanımlamayan bir kişinin bile, diğer kategorilerden aldığı puanla 60’ın üzerinde bir skora ulaşabileceğinin gözardı edilmemesi gerektiği yönündedir (14). Bir vaka örneği olarak 16 yaşında, psikotik seyirli bir depresif epizod geçiren. Madde kullanımı olan, duygudurum dengeleyicileriyle dört haftada tam iyileşme görülen ve annesinin bipolar bozukluk tanısı olan bir hasta, jiç hipomanik/manik kayması olmadığı halde Tablo 3’de görüldüğü gibi Bipolarite İndeksinden 75 puan alabilmektedir. 27 Tablo. 3 Vaka Örneğinin Bipolarite İndeksinden aldığı puanlar(63) Bulgular Aile Öyküsü Puan Belgelenmiş bipolar hastalığı olan en azından bir birinci 20 dereceden akraba Atipik ya da psikotik seyirli tek bir depresif epizod Epizod Özelliği 15-19 yaşları arası başlangıç Başlangıç Yaşı Hastalık Seyri Madde kötüye kullanımı komorbiditesi Duygudurum dengeleyici tedavi ile 4 hafta içinde tam iyileşme Tedaviye Yanıt Bipolarite Indeksi Toplam puan: 5 20 10 20 75 Ek olarak bir çok boyutsal ölçüm, hastanın durumundaki değişiklikleri belirleyebilecek ölçüde duyarlı iken, kategorik temelli ölçümler, örneğin tedavi sırasında oluşabilecek, psikolojik durum değişikliklerine duyarlı değillerdir. Bunlardan en iyi bilinenleri, duygudurum semptomlarını derecelendirmekte kullanılan Hamilton Depresyon Ölçeği, Montgomery Asberg Depresyon Ölçeği, Young Mani Derecelendirme Ölçeği’dir. Bipolar Spektrum semptomlarını saptamak üzere kullanılan CGI-BP (Clinical Global İmpression Scale for use in Bipolar Illness) mevcut belirtileri, SCIMOODS (Structured Clinical Interview for Mood Spectrum) ise yaşamın herhangi bir dönemindeki belirtileri saptamak için klinisyen tarafından uygulanırlar (59). Yukarıda bahsedilen nedenlerden dolayı, bu çalışmada da bipolarite indeksinin kullanılması tercih edilmiştir. 2.6.Bipolar Bozukluğu Tanımanın Seyir ve Tedavi Açısından Önemi Bipolar temeli olan hastalarda yanlış konulan tek tanı depresyon değil, yanlış konulan tanılar içinde özellikle önem taşıyan en sık klinik antitedir. Major depresyonun standart tedavisi, antidepresan tedavidir. Bipolar depresyon tedavisinde, antidepresan kullanımını uygun gösteren, sadece bir tane hatalı çalışma datası vardır. Bununla beraber, antidepresan kullanımıyla ilişkili hipomani, mani ve döngüsellik riski artışını, tüm datalar destekler gözükmektedir. Standart uygulamada, araştırmalar tarafından desteklenen bu risk, major depresif epizodun iyileşmesinin ardından bir yıl ya da daha uzun süre antidepresan kullanımıyla ilişkilendirilir. Bipolar temelli hastalarda, uzun süreli antidepresan tedavi hızlı döngülülük riskini arttırır. 28 Antidepresan kullanımının getirdiği riskleri daha iyi anlamak için, otörler, komplike olmamış bipolar depresif epizodlarda daha kısa süreli tedaviler önermektedir (59). Bununla beraber bipolar bozukluk fark edilmediğinde klinisyen, göreceli olarak, daha kısa bir görüşmeden sonra sürdürüm tedavisinde zorlanır. Ek olarak hastalığı yaşam boyunca 3 ile 8 epizod olanlar, hem akut mani hem de profilakside lityumdan daha az yararlanırlar (57). Cevap azlığında, depresif faz tehditinin olduğu dönemde uygunsuz bir tedavi kullanımı olan bipolar hastalarda, nöronal sistemin lityuma dirençli bir döneme dönüşebilmesinin olası olduğu öne sürülmektedir. Yayınlanan bir çalışmada, lityum ve valproat karşılaştırılmış ve valproatla tedavi edilen hastalarda yaşam boyu epizod sayısı önemsenmediğinde yanıt eşit bulunmuştur (64). Epizodlar ve lityum yanıtı arasında bağlantı şöyle açıklanabilir; çok sayıda epizodu olan hastalar bipolar bozukluğun lityuma düşük yanıtlı bir formu olabilir. Özetle, bipolar bozukluğun yanlış teşhisi ve major depresyon gibi tedavisi hakkındaki bu bulgular iki klinik sonucu içerir: Şu anki teşhis şeması ve kaynaklardaki sınırlılıklar, çok sayıda hastanın, duygudurum dengeleyecilerden yaralanmaksızın, antidepresanla tedavi edilmesi anlamına gelir. Bu sebeple klinisyenlerin, özellikle ilk epizod major depresyonda, antidepresan kürü sırasında, bipolarite gelişimin ipuçlarına yönelik, uyanık olması gerekmektedir. Ek olarak hastalar bipolariteyi ortaya koyan, onları tanımaya yardım eden ve antidepresanların uygunsuz etkilerini gösteren bazı riskler taşıyabilir (37). Altshuller ve arkadaşları belirli bir kişide antidepresana bağlı mani olmasının, tekrar meydana gelme ihtimalini artırdığını ve o kişinin, hastalığının seyri sırasında, bir noktada antidepresana bağlı siklüs akselerasyonu riskinin de artmış olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Yapılan çalışmalar ışığında antidepresan kullanımının uzun vadede bipolar hastalık seyrini olumsuz yönde etkilediğini söylemek mümkündür (60). Angst ve arkadaşları bipolar bozukluk vakalarının %16’sında seyrin kronikleştiğini belirtmişlerdir (51,52). Bipolar bozuklukta gidiş ve sonlanım geleneksel olarak klinik, relaps, hastaneye yatış sayısı ve semptomların azalma oranı ölçülerek değerlendirilse de son araştırmalar artık yaşam kalitesine odaklanmaktadır. Yaşam kalitesi, karışık bir 29 konsept olarak gözükse de temelde iş yaşantısında, duygusal, sosyal ve fiziksel alandaki işlevsellik üzerinden tanımlanır (61). Klinik olarak, ötimik olsalar bile, bipolar bozukluğu olan hastaların yaşam kaliteleri bozulmaktadır (62). Sonuçta unutulmaması gereken nokta; her hastanın, hastalığı yaşantılama şeklinin dolayısıyla da gidiş ve sonlanımının farklı olmasının kaçınılmaz olduğu gerçeğidir. Bu konuda en önemli yol gösterici hastalığın, o döneme dek ortaya çıkan klinik seyir özellikleridir (5). Genel bilgilerde bahsettiğimiz tüm bu bilgilerin doğrultusunda çalışmamızda, Major depresyon tanılı hastaların yeniden değerlendirerek hatalı tanı olasılığının araştırılması amaçlanmıştır. 30 YÖNTEM VE ARAÇLAR a.Çalışma Evreni: Araştırmaya, Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ayaktan Tedavi Ünitesi’nde Ekim 2008-Şubat 2009 tarihleri arasında “Major Depresyon” tanısı ile tedavi altına alınmış olan, bipolar bozukluk tanısı almamış, araştırma kriterlerini karşılayan, 18-65 yaş arasında en az okur yazar olan, bir yakınıyla hastaneye gelmiş bulunan 300 hasta ile ardışık şekilde görüşülmüş ve araştırmanın amacı anlatılarak yazılı gönüllü onayları alınan toplam 220’si dahil edilmiştir. Araştırmaya katılanlara araştırmanın amacı anlatıldıktan sonra, yazılı gönüllü onayları istenecektir. b. Dışlama Ölçütleri: • Duygudurum Bozukluğuna neden olduğu düşünülen organik etiyolojili tablolar (Demans, Deliryum vb tablolar) • Epilepsi ve nöbet öyküsü • Bilinç kaybının da olduğu kafa travması • Mental retardasyon. • Onay vermeyenler c. Tanı Araçları ve Ölçekler: 1.Hasta İzlem Formu: Bu form; • Sosyodemografik Veriler, • Birinci derece akrabalardaki psikiyatrik hastalık öyküleri, • Psikiyatrik ve fiziksel hastalık ektanıları, • İntihar öyküsü, • Epizodlara ait bilgileri (ortaya çıkartan olay, şiddeti, epizoda giriş ve epizoddan çıkış özellikleri, epizodun özelliği, gidiş belirleyiciler, postpartum başlangıç) içermektedir. 31 2.DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I): Majör DSM-IV Eksen I tanılarının konması için geliştirilmiş ve yapılandırılmış bir klinik görüşme ölçeğidir (64). Yapılandırılmış görüşme, tanısal değerlendirmenin ölçülecek biçimde uygulanmasını sağlayarak tanının güvenilirliğinin ve DSM-IV tanı ölçütlerinin taranmasını kolaylaştırarak tanıların geçerliliğinin artırılması, belirtilerin sistematik olarak araştırılması için geliştirilmiştir. SCID-I ’in Türkiye için uyarlama ve güvenilirlik çalışmaları 1999 yılında Çorapçıoğlu ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (65). 3.Bipolarite İndeksi: Bipolar Bozukluk vakalarını, dönem özelliği, başlangıç yaşı, hastalık seyri, tedavi yanıtı, aile yüklülüğünden oluşan 5 alt başlıkta boyutsal olarak değerlendiren ve tipik Bipolar Bozukluğa uyumu doğrultusunda skorlayan bir sistemdir. Amerikan Ruh Sağlığı Enstitüsü tarafından planlanan STEP-BD çalışmasında, bir çok merkezde, geniş bir bipolar vaka grubuna uygulanmıştır. Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Raşit Tahsin Duygudurum Markezinde Türkçeye çevirisi yapılmış olup Dr. Nergis Aküzüm tarafından “Bipolarite İndeksinin Kısa Süreli Değerlendirme ile Bipolar Hastalarin Tanınmasındaki Yeri” konulu uzmanlık tezinde kullanılarak, klinik kullanımının değeri test edilmiştir(3). d. İşlem Yolu: Genel psikiyatri polikliniklerinde Major Depresyon tanısı alan hastalara SCİD-I uygulanarak Major Depresyon tanıları doğrulanacaktır. Kaşılaştırmaların yapılabilmesi için hastalar, olası; 1.Bipolar bozukluk, 2.Unipolar Major Depresif Bozukluk, Tek Epizod 3.Unipolar Major Depresif Bozukluk, Yineleyici 4.Unipolar Major Depresif Bozukluk, Tek Epizod, Psikiyatrik Bozukluk Ektanılı, 5.Unipolar Major Depresif Bozukluk, Yineleyici, Psikiyatrik Bozukluk Ektanılı, olarak 5 alt grupta toplanacaktır. Bu gruplardan bipolar bozukluk grubu diğer dört grupla, sosyodemografik özellikler, klinik özellikler, epizod özellikleri açısından ve Bipolarite indeksi uygulanarak, karşılaştırılacaktır. 32 e. Istatiksel Yöntem: Çalışmanın biyoistatistiksel çözümlemesinde, değişkenler Ortalama, Standart Sapma, analizde kullanılan denek sayıları ile tanımlanmış, gruplar arası frekans ve yüzdelerin kıyaslanmasında Ki-kare ve Fisher kesin olasılık testi, ölçümsel ve normal dağılıma uygun ölçütler için iki grup kıyaslamalarında Student t testi, kulanılmıştır. Yorumlamalarda anlamlılık sınırı p=0.05 alınmıştır. Çözümlemelerde SPSS for Windows Sürüm 11.5 istatistiksel paket programı kullanılmıştır. 33 BULGULAR 1.DEMOGRAFİK ÖZELLİKLER: Araştırmaya katılan 220 hastanın ortalama yaşı 40,41 ± 1,505 idi. Tablo.4’de araştırmaya katılan hastaların sosyodemografik özellikleri gösterilmiştir. Tablo 4. Araştırmaya katılanların Demografik Özellikler Yaş (ortalama) Cinsiyet Kadın Erkek Eğitim düzeyi Okur-yazar İlkokul Ortaokul Lise Yüksek Çalışma durumu İşsiz Çalışıyor Emekli Ev kadını Öğrenci Medeni durumu Bekar Evli Dul Boşanmış-ayrı yaşıyor n=220 (%) 40,41±1,505 197 23 (%89,5) (%10,5) 11 (%5,0) 134 (%60,9) 19 (%8,6) 36 (%16,4) 20 (%9,1) 8 46 17 145 4 (%3,6) (%20,9) (%7,7) (%65,9) (%1,8) 21 172 13 14 (%9,5) (%78,2) (%5,9) (%6,4) 34 Araştırmaya katılan hastaların DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I) ölçeğiyle elde edilen Bipolar Bozukluk (BP) ve Unipolar Major Depresif Bozukluk (MD) tanıları verilmektedir. Araştırmaya katılan hastaların SCID-I ölçeğiyle elde edilen tanılarından BP (n=15) tanısının %6,66 (n=1)’sı BP I, %93,34 (n=14)’sı BP II’dir.(Tablo 5) MD tanısı alan hastaların %6,4(n=14)’ü MD, Tek Epizod (Psikiyatrik ektanı yok), %12,7 (n=28)’si MD, Tek Epizod (Psikiyatrik ektanı var), %35,9(n=79)’u MD, Yineleyici (Psikiyatrik ektanı yok) ve %38,2(n=84)’si MD, Yineleyici (Psikiyatrik ektanı var) olarak tanımlanmıştır.(Tablo 6) Tablo 5. Bipolar Bozukluk Grubu Bİpolar Bozukluk (BP) Bipolar-I Bozukluk n=15 (%6,8) n=1 (%0,45) Bipolar-II Bozukluk n=14 (%6,4) Tablo 6. Unipolar Depresif Grup MD Tek Epizod Psikiyatrik Ektanısı olmayan Psikiyatrik Ektanısı olan MD, Yineleyici Psikiyatrik Ektanısı olmayan Psikiyatrik Ektanısı olan Unipolar Depresif Bozukluk n=205(%93,2) n=52 (%19,1) n=14 (%6,4) n=28 (%12,7) n=163(%74,1) n=79 (%35,9) n=84 (%38,2) Tablo 7.’de araştırmaya katılan hastaların DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I) ölçeğiyle elde edilen Bipolar Bozukluk (BP) ve Unipolar Major Depresif Bozukluk (MD) tanılarının sosyodemografik özellikleri verilmektedir. BP olan hastalarla, MD tanısı olan hastalar arasında sosyodemografik veriler açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır. 35 Tablo 7. Bipolar Bozukluk ile Unipolar Major Depresif Bozukluğun Demografik Özellikler açısından karşılaştırıması Yaş (ortalama) Cinsiyet Erkek Kadın Eğitim düzeyi Okur-Yazar İlkokul Ortaokul Lise Yüksek Çalışma durumu İşsiz Çalışıyor Emekli Ev Kadını Öğrenci Medeni durumu Bekar Evli Dul Boşanmış-Ayrı Yaşıyor Bipolar Bozukluk (BP) Unipolar Depresif Bozukluk (MD) 33,93±9,968 40,89±11,498 2 (%13,3) 13 (%86,7) 21 (%10,2) 184 (%89,8) 0 7 3 4 1 (%0) (%46,7) (%20,0) (%26,7) (%6,7) 11 (%5,4) 127 (%62,0) 16 (%7,8) 32 (%15,6) 19 (%9,3) 0 5 0 9 1 (%0) (%33,3) (%0) (%60,0) (%6,7) 8 (%3,9) 41 (%20,0) 17 (%8,3) 136 (%66,3) 3 (%1,5) 4 (%26,7) 10 (%66,7) 0 (%0) 1 (%6,7) 17 (%8,3) 162 (%79,0) 13 (%6,4) 13 (%6,3) 36 2.EKTANILAR: Ektanılı tek epizod ve ektanılı yineleyici Major Depresif Bozukluk ile Bipolar Bozukluğu olan hastaların (SCID-I)ölçeğiyle elde edilen ektanıları Tablo 8’de gösterilmiştir. Tablo 8. Major Depresif Bozukluk ile Bipolar Bozukluğu olan hastalarda Psikiyatrik Ektanılar BP MD, Tek Epizod MD, Yineleyici (n=15) (n=93) (n=112) Ek Tanı Yok 8 (%53,3) %15,1(n=14) %25,0(n=28) Panik Bozukluğu %6,7(n=1) %10,8(n=10) %6,3(n=7) Obsesif Kompulsif Bozukluk %6,7(n=1) %20,4(n=19) %24,1(n=27) Travma Sonrası Stres %6,7(n=1) %0(n=O) %1,8(n=2) Özgül fobi %0(n=0) %0(n=O) %0,9(n=1) Yaygın Anksiyete Bozukluğu %0(n=0) %14,0(n=13) %6,3(n=7) BTA Anksiyete Bozukluğu %26,7(n=4) %35,5(n=33) %28,6(n=32) Somatizasyon Bozukluğu %0(n=0) %2,2(n=2) %6,3(n=7) Alkol kötüye kullanımı %0(n=0) %2,2(n=2) %,0,9(n=1) Bozukluğu 37 3.TANI GRUPLARININ KARŞILAŞTIRMASI: Bipolar bozukluk tanısı olan hastalar diğer Major Depresif Bozukluk gruplarıyla (MD Tek epizod, ektanısız/MD Tek epizod, ektanılı/MD Yineleyici, ektanısız/MD Yineleyici, ektanılı) klinik özellikler, epizod özellikleri ve Bipolarite İndeksi açısından karşılaştırılmışlardır. 3.1.Bipolar Bozukluk tanısı olan hastalarla MD Tek epizod, ektanısız olan hastaların klinik özellikleri (Tablo 9), epizod özellikleri (Tablo 10) ve Bipolarite İndeksi (Tablo 11) açısından karşılaştırmaları yapılmıştır. Tablo 9. BP/MD Tek Epizod, Ektanısız gruplarının klinik özellikler açısından karşılaştırması BP MD Tek Epizod, (n=15) Ektanısız t/ x2 P (n=14) Hastalık başlama yaşı Tedaviye başvuru yaşı 25,60±7,139 29,00±5,695 30,64±10,188 31,64±9,974 t=1,553 t=0,868 0,132 0,395 Hastaneye yatış sayısı 1.derece akrabada hastalık öyküsü Unipolar Depresif bozukluk Bipolar Bozukluk Diğer Psikiyatrik Bozukluklar 0,13±0,516 0,00±0,00 t=1,000 0,334 %46,7(n=7) %0(n=0) %20(n=3) %35,7(n=5) %0(n=0) %14,3(n=2) x2=0,83°3 0,659 %66,7(n=10) %100(n=14) 0,27±0,458 %33,3(n=5) 17,40±0,894 %80(n=12) 0,29±0,825 %35,7(n=5) 22,40±5,595 %85,7(n=12) Eşlik eden, psikiyatrik olmayan hastalık İntihar girişimi Sigara kullanımı Sigaraya başlangıç yaşı Epizodu tetikleyici yaşam olayı ∗ Fisher’s exact test A.D. : p=1,000 0,042∗ t=0,78 1,000∗ t=1,973 0,939 A.D.∗ 0,116 A.D.∗ 38 Tablo 10. BP/MD Tek Epizod, Ektanısız gruplarının Epizod özellikleri açısından karşılaştırması BP (n=15) Epizod şiddeti Hafif-Orta Şiddetli Epizoda giriş Ani başlangıç Yavaş başlangıç Epizoddan çıkış Ani sonlanım Yavaş sonlanım Postpartum başlangıç Epizod ve gidiş belirleyicileri Katatonik özellik Melankolik özellik Atipik özellik Psikotik özellik MD Tek Epizod, Ektanısız (n=14) P %86,7(n=13) %13,3(n=2) %100(n=14) %0(n=0) 0,483∗ %66,7(n=10) %33,3(n=5) %64,3(n=9) %35,7(n=9) A.D.∗ %66,7(n=10) %33,3(n=5) %50(n=7) %50(n=7) 0,462∗ %26,7(n=4) %7,1(n=1) O,330∗ %6,7(n=1) %26,7(n=4) %53,3(n=8) %33,3(n=5) %0(n=0) %14,3(n=2) %42,9(n=6) %7,1(n=1) A.D.∗ 0,651∗ 0,715∗ 0,169∗ ∗ Fisher’s exact test A.D. : p=1,000 Tablo 11. BP/MD Tek Epizod, Ektanısız gruplarının Bipolarite İndeksi açısından karşılaştırması BP (n=15) Aile Öyküsü Epizod Özelliği Başlangıç Yaşı Hastalık Seyri Tedaviye Yanıt Bipolarite Indeksi (Toplam puan) 3,33±4,806 9,00±3,381 15,00±3,273 13,67±4,806 6,60±7,317 47,60±13,757 MD Yineleyici, Ektanısız (n=14) 1,79±3,926 0,43±0,852 13,21±4,209 1,79±1,968 3,36±4,893 20,71±12,130 t P 0,946 9,502 1,280 8,816 1,411 5,566 0,353 0,0001 0,211 0,0001 0,171 0,0001 39 3.2.Bipolar Bozukluk tanısı alan hastalarla Unipolar Major Depresif Bozukluk, Rekürran (Yineleyici) (psikiyatrik ektanı olmayan) tanısı alan hastaların klinik özellikler (Tablo 12), epizod özellikleri (Tablo 13) ve Bipolarite İndeksi (Tablo 14) ile karşılaştırmaları aşağıda gösterilmiştir. Tablo. 12 BP/MD Yineleyici, Ektanısız gruplarının klinik özellikler açısından karşılaştırması BP (n=15) Hastalık başlama yaşı Tedaviye başvuru yaşı Hastaneye yatış sayısı 1.derece akrabada hastalık öyküsü Unipolar Depresif bozukluk Bipolar Bozukluk Diğer Psikiyatrik Bozukluklar Eşlik eden, psikiyatrik olmayan hastalık İntihar girişimi Sigara kullanımı Sigaraya başlangıç yaşı Epizodu tetikleyici yaşam olayı t/ x2 P t=0,770 t=0,963 t=1,479 0,446 0,341 0,147 0,167 25,60±7,139 29,00±5,695 0,13±0,516 MD Yineleyici, Ektanısız (n=28) 28,50±13,571 31,75±12,958 0,50±1,106 %46,7(n=7) %0(n=0) %20(n=3) %66,7(n=10) %28,6(n=8) %14,3(n=4) %7,1(n=2) %78,6(n=22) x2=5,062 0,27±0,458 %33,3(n=5) 17,40±0,894 %80(n=12) 0,86±1,758 %21,4(n=6) 18,50±4,231 %60,7(n=17) t=1,272 0,473∗ t=0,566 0,211 0,473∗ 0,585 0,308∗ ∗ Fisher’s exact test 40 Tablo 13. BP/MD Yineleyici, Ektanısı olmayan gruplarının Epizod özellikleri açısından karşılaştırması 4,07±5,203 MD Yineleyici, Ektanısız (n=28) 2,93±1,359 %86,7(n=13) %13,3(n=2) %42,9(n=12) %57,1(n=16) 0,009∗ %66,7(n=10) %33,3(n=5) %42,9(n=12) %57,1(n=16) 0,203∗ %66,7(n=10) %33,3(n=5) %42,9(n=12) %57,1(n=16) 0,203∗ %26,7(n=4) %17,9(n=5) 0,696∗ %6,7(n=1) %26,7(n=4) %53,3(n=8) %33,3(n=5) %53,3(n=8) %3,6(n=1) %32,1(n=9) %53,6(n=15) %21,4(n=6) %57,1(n=16) A.D.∗ A.D.∗ A.D.∗ 0,473∗ A.D.∗ BP (n=15) Epizod sayısı Epizod şiddeti Hafif-Orta Şiddetli Epizoda giriş Ani başlangıç Ani bitiş Epizoddan çıkış Ani başlangıç Ani bitiş Postpartum başlangıç Epizod ve gidiş belirleyicileri Katatonik özellik Melankolik özellik Atipik özellik Psikotik özellik Mevsimsel özellik t/ x2 p t=0,832 0,418 ∗ Fisher’s exact test A.D. : p=1,000 Tablo 14. BP/MD Yineleyici, Ektanısız gruplarının Bipolarite İndeksi açısından karşılaştırması BP (n=15) Aile Öyküsü Epizod Özelliği Başlangıç Yaşı Hastalık Seyri Tedaviye Yanıt Bipolarite Indeksi (Toplam puan) 3,33±4,806 9,00±3,381 15,00±3,273 13,67±4,806 6,60±7,317 47,60±13,757 MD Yineleyici, Ektanısız (n=28) 4,29±7,138 2,54±1,575 14,46±5,153 3,39±2,132 6,11±5,718 30,86±13,213 t 0,462 8,587 0,415 7,875 0,244, 3,905 P 0,646 0,0001 0,680 0,0001 0,808 0,0001 41 3.3.Bipolar Bozukluk tanısı alan hastalarla Unipolar Major Depresif Bozukluk, Tek epizod (psikiyatrik ektanısı olan) tanısı alan hastaların klinik özellikler(Tablo 15), epizod özellikleri (Tablo 16) ve Bipolarite İndeksi (Tablo 17) ile karşılaştırılmaları tablolar ile gösterilmiştir. Tablo 15. BP/MD Tek Epizod, Ektanılı gruplarının klinik özellikler açısından karşılaştırması BP (n=15) 25,60±7,139 29,00±5,695 0,13±0,516 Hastalık başlama yaşı Tedaviye başvuru yaşı Hastaneye yatış sayısı 1.derece akrabada hastalık öyküsü %46,7(n=7) Unipolar Depresif bozukluk %0(n=0) Bipolar Bozukluk %20(n=3) Diğer Psikiyatrik bozukluklar Eşlik eden, psikiyatrik olmayan hastalık İntihar girişimi Sigara kullanımı Sigaraya başlangıç yaşı Epizodu tetikleyici yaşam olayı ∗ Fisher’s exact test A.D. : p=1,000 MD Tek Epizod, Ektanılı (n=79) 37,90±11,495 39,57±11,451 0,00±0,000 %39,2(n=31) %2,5(n=2) %6,3(n=5) %66,7(n=10) %87,3(n=69) 0,27±0,458 %33,3(n=5) 17,40±0,894 %80(n=12) 0,23±0,576 %31,6(n=25) 25,04±11,598 %69,6(n=55) t/ x2 p t=5,462 t=5,407 t=1,000 0,0001 0,0001 0,334 x2 =4,208 0,240 0,60∗ t=0,246 t=3,307 0,806 A.D.∗ 0,003 0,542∗ 42 Tablo 16. BP/MD Tek Epizod, Ektanılı gruplarının Epizod özellikleri açısından karşılaştırması BP (n=15) MD Tek Epizod, Ektanılı (n=79) p Epizod şiddeti Hafif-Orta Şiddetli Epizoda giriş Ani başlangıç Ani bitiş %86,7(n=13) %13,3(n=2) %79,7(n=63) %20,3(n=16) 0,728∗ %66,7(n=10) %33,3(n=5) %55,7(n=44) %44,3(n=35) 0,572∗ Epizoddan çıkış Ani başlangıç Ani bitiş %66,7(n=10) %33,3(n=5) %53,2(n=42) %46,8(n=37) 0,404∗ %26,7(n=4) %2,5(n=2) 0,005∗ %6,7(n=1) %26,7(n=4) %53,3(n=8) %33,3(n=5) %0(n=0) %17,7(n=14) %39,2(n=31) %8,9(n=7) 0,160∗ 0,476∗ 0,394∗ 0,021∗ Postpartum başlangıç Epizod ve gidiş belirleyicileri Katatonik özellik Melankolik özellik Atipik özellik Psikotik özellik ∗ Fisher’s exact test Tablo 17. BP/MD Tek Epizod, Ektanılı gruplarının Bipolarite İndeksi açısından karşılaştırması BP (n=15) Aile Öyküsü Epizod Özelliği Başlangıç Yaşı Hastalık Seyri Tedaviye Yanıt Bipolarite Indeksi (Toplam puan) 3,33±4,806 9,00±3,381 15,00±3,273 13,67±4,806 6,60±7,317 47,60±13,757 MD Tek Epizod, Ektanılı (n=79) 2,20±4,142 0,47±0,959 9,94±4,702 4,11±2,112 4,06±5,314 20,87±9,495 t p 0,943 9,700 3,983 7,561, 1,280 9,250 0,348 0,0001 0,0001 0,0001 0,218 0,0001 43 3.4.Bipolar Bozukluk tanısı alan hastalarla Unipolar Major Depresif Bozukluk, Rekürran (Yineleyici) (psikiyatrik ektanı olmayan) tanısı alan hastaların klinik özellikler(Tablo 18), epizod özellikleri(Tablo 19) ve Bipolarite İndeksi (Tablo 20) ile karşılaştırılmaları tablolar ile aşağıda gösterilmiştir. Tablo 18. BP/MD Yineleyici, Ektanılı gruplarının klinik özellikler açısından karşılaştırması BP (n=15) Hastalık başlama yaşı Tedaviye başvuru yaşı Hastaneye yatış sayısı 1.derece akrabada hastalık öyküsü Unipolar Depresif bozukluk Bipolar Bozukluk Diğer Psikiyatrik Bozukluklar Eşlik eden, psikiyatrik olmayan hastalık İntihar girişimi Sigara kullanımı Sigaraya başlangıç yaşı Epizodu tetikleyici yaşam olayı ∗ Fisher’s exact test A.D. : p=1,000 25,60±7,139 29,00±5,695 0,13±0,516 MD Yineleyici, Ektanılı (n=84) 31,61±10,482 35,30±9,474 0,11±0,381 %46,7(n=7) %0(n=0) %20(n=3) %66,7(n=10) %31,0(n=26) %3,6(n=3) %9,5(n=8) %94(n=79) x2 =3,975 0,27±0,458 %33,3(n=5) 17,40±0,894 %80(n=12) 0,31±0,711 %20,2(n=17) 21,50±5,067 %82,1(n=69) t=0,225 t/ x2 p t=2,128 t=3,504 t=0,232 0,036 0,001 0,817 0,264 0,07∗ t=3,255 0,823 0,313∗ 0,004 A.D.∗ 44 Tablo 19. BP/MD Yineleyici, Ektanılı gruplarının Epizod özellikleri açısından karşılaştırması BP (n=15) Epizod sayısı Epizod şiddeti Hafif-Orta Şiddetli Epizoda giriş Ani başlangıç Ani bitiş Epizoddan çıkış Ani başlangıç Ani bitiş Postpartum başlangıç Epizod ve gidiş belirleyicileri Katatonik özellik Melankolik özellik Atipik özellik Psikotik özellik Mevsimsel özellik 4,07±5,203 MD Yineleyici, Ektanılı (n=84) 2,81±2,553 %86,7(n=13) %13,3(n=2) %61,9(n=52) %38,1(n=32) 0,080∗ %66,7(n=10) %33,3(n=5) %75,0(n=63) %25,0(n=21) 0,531∗ %66,7(n=10) %33,3(n=5) %72,6(n=61) %27,4(n=23) 0,757∗ %26,7(n=4) %14,3(n=12) 0,257∗ %6,7(n=1) %26,7(n=4) %53,3(n=8) %33,3(n=5) %53,3(n=8) %0(n=0) %23,8(n=20) %36,9(n=31) %13,1(n=11) %58,3(n=49) 0,152∗ 0,754∗ 0,261∗ 0,064∗ 0,781∗ t P t=0,916 0,374 ∗ Fisher’s exact test Tablo 20. BP/MD Yineleyici, Ektanılı gruplarının Bipolarite İndeksi açısından karşılaştırması BP (n=15) Aile Öyküsü Epizod Özelliği Başlangıç Yaşı Hastalık Seyri Tedaviye Yanıt Bipolarite Indeksi (Toplam puan) 3,33±4,806 9,00±3,381 15,00±3,273 13,67±4,806 6,60±7,317 47,60±13,757 MD Yineleyici, Ektanılı (n=84) 3,45±5,509 2,12±1,091 11,93±4.528 4,19±2,165 5,01±5,711 26,62±12,095 t p 0,078 7,811 3,137 7,502 0,949 6,061 0,938 0,0001 0,004 0,0001 0,345 0,0001 45 TARTIŞMA Bu araştırmaya Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ayaktan Tedavi Ünitesine başvurusu olan araştırmacı dışındaki diğer doktorlar tarafından major depresif bozukluk tanısı konularak izlenen rastgele 220 hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 41’di ve çoğunluğu kadındı (%89,5). Araştırmaya alınan hastaların büyük bir kısmı ilkokul mezunu (%60,9), ev kadını (%65,9) ve evliydi (%78,2). Araştırmaya alınan tüm hastalarla ayrı bir görüşme yapılıp, DSM IV-TR Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I) ölçeğiyle değerlendirilmesi sonucu, klinisyen tarafından hatalı Major Depresyon tanısı konulan 15 hasta tespit edildi (%6,81). BP tanısı alan bu 15 hastanın yalnızca 1 tanesi Bipolar I Bozukluk, diğerleri Bipolar II Bozukluktu. Randomize oluşturulan hasta örnekleminde, araştırma popülasyonunun çoğunluğunun kadın olması Major Depresyon tanısının kadınlarda daha yüksek görülmesiyle uyumludur (66,67). Bipolar Bozukluk ve Major Depresyon tanılı gruplar arası karşılaştırmalarda hastaların büyük çoğunluğu kadınlardan oluşmakta ve başta cinsiyet olmak üzere, yaş, eğitim düzeyi, medeni durum gibi sosyodemografik özellikler açısından fark saptanmadı (66). Kadınlarda bipolar bozukluğa göre major depresyonun daha fazla görüldüğü en çok saptanan bulgulardan birisidir (66,67). Bununla birlikte özellikle Bipolar II Bozukluğa ilişkin araştırmalarda kadın cinsiyetinin hızlı döngülülükle bağlantılı olarak major depresyondaki gibi daha fazla olduğu bildirilmektedir. Araştırmamızda bipolar bozukluk ve major depresyon grupları arasında cinsiyet açısından fark saptanmadı ve bildirilen son literatürle uyumludur (5,66,67). Bazı vakalarda ilk psikiyatrik başvuru ile doğru tanıya ulaşılması arasında geçen sürenin 10 yıla kadar uzadığı ve yanlış tanı oranının %30-60’lara ulaştığı bildirilmektedir (40,53,68,69). Son yıllarda major depresyon tanısı olan hastalar arasında %40’a varan oranda bipolar bozukluk bulunduğu, hatta Major Depresyon/Bipolar Bozukluk oranının 1/1 olduğunu iddia eden artan sayıda araştırma ve prevalans çalışmaları bildirilmektedir (53,70,55). Gerçekte bipolar bozukluk olup, unipolar major depresyon olarak başlangıçta, bazende kaçınılmaz olarak hatalı tanı konulduğunda, seyir ve tedavi açısından ciddi olumsuz sonuçlar oluştuğuna dair literatürün, gittikçe arttığı 46 görülmektedir (37). Bu nedenle major depresyon yanlış tanısını önleme çalışmaları ve bipolar bozukluğu yordayıcılığı açısından erken başlangıç, atipik depresif özellikler gibi bipolar bozukluğa işaret eden belirleyiciler üzerinde araştırmalar yoğun olarak sürdürülmektedir (37,71). Yanlış tanı konmasının nedenleri daha fazla ilgi ve araştırmayı hak eden bir konu olmakla birlikte, bu çalışmanın odaklandığı yerin dışındadır. Çünkü bu araştırmada major depresyon tanısıyla izlenen ancak bipolar bozukluk olma olaılığı bulunanan hastaların saptanması amaçlanmıştır. Ayrıca bu amaçla; araştırma yöntemine uygun olarak, SCID’le saptanan Bipolar Bozukluğu olan hastalar, Major Depresyon gruplarıyla kıyaslanarak literatürde bipolarite işaretleri olarak belirtilen klinik ve epizodik özellikler açısından sınandı. Literatürde ektanının hem bipolar bozuklukta hem major depresyonda çok fazla görüldüğü, hatta Bipolar II Bozukluk için istisnadan çok bir kural olduğu bildirilmektedir (37). Ayrıca bipolar bozuklukta ektanıların olmasının; tanı, tedavi ve seyir açısında olumsuz sonuçlara yol açtığı ifade edilmektedir (36,72). Araştırmamızda SCID’le yapılan değerlendirme ile hem bipolar bozukluk hem de unipolar gruptaki hastalar ektanılar aldı. Özellikle tanısal karmaşa yaratan ektanını varlığı nedeniyle, major depresyon grubu ektanılı ve ektanısız olarak gruplandırılarak belirtilen bipolarite işaretleri açısından karşılaştırmaya tabi tutulmuştur. Ek tanı oranları da bir diğer araştırma alanıdır. Bipolar I Bozukluk hastalarda görece daha düşük ek tanı, unipolar majör depresyon ve Bipolar II Bozuklukta ise birbirine benzer şekilde yüksek ek tanı bildirilmektedir (31). Araştırmamızda BP hasta grubuyla, 4 unipolar major depresyon grubunun klinik özellikler açısından ayrı ayrı yapılan karşılaştırılmasında bazı özellikler açısından anlamlı farklar saptanmıştır. Hastalığın başlama yaşı ve tedaviye başvuru yaşı; BPgrupla, Major Depresyon tek epizod-ektanılı ve Major Depresyon yineleyiciektanılı gruplarla yapılan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. Bipolar bozukluk olan grupta diğer iki gruba kıyasla, hastalığın daha erken başladığı ve hastaların tedaviye daha erken başvurduğu saptandı (17). Erken başlangıç yaşı açısından, Major Depresyon yineleyici-ektanısız, Major Depresyon tek epizodektanısız gruplarla Bipolar Bozukluk olan grup arasında fark saptanmadı. Bu bulgu, başlangıç yaşı ve tedaviye başvuru yaşının, unipolar major depresyonu bipolar bozukluktan ayırmada, ek tanısız gruba oranla ek tanılı Major Depresyon grubunda 47 daha iyi bir belirleyici olduğunu düşündürür. Erken başlangıç yaşı unipolar depresyonu bipolar bozukluktan ayırma açısından literatürde en çok üzerinde durulan belirleyicilerden birisidir ve üzerinde kısmen bir uzlaşma sağlanmıştır (17). Araştırmamız, ektanısız unipolar grubun bipolar bozukluk olan gruptan ayırt edilmesinde erken başlangıç yaşının dışında başka belirleyicilere ihtiyaç duyulduğunu göstermektedir. Tüm vakalar içerisinde 3 hastada alkol kötüye kullanımı 2 hastada ise madde kötüye kullanımı tespit edildi. Bu hastalardan 4 tanesi unipolar ektanılı gruplarda 1 tanesi ise BP grupta idi. Alkol ve madde kötüye kullanımı olan hastaların yalnızca 5 adet olması nedeniyle istatistiksel değerlendirme yapılmadı. Sigara kullanımı olup olmaması açısından gruplar arası karşılaştırmada fark bulunmamakla birlikte, sigaraya başlama yaşı bipolar bozukluk olan grupta major depresyon tek epizod-ektanlı ve major depresyon yinleyici-ektanılı gruba göre daha erkendi. Diğer iki grupla bipolar bozukluk olan grup arasındaki karşılaştırmada sigaraya başlama yaşı açısından fark yoktu (73).bu literatür burada olmaz Değerlendirmeye alınan diğer klinik özelliklerden eşlik eden bedensel hastalık varlığı açısından yapılan karşılaştırmalarda bipolar bozukluk olan grupla major depresyon tek epizod-ektanılı ve major depresyon yineleyici-ektanılı grupları arasında fark bulundu. Her iki major depresyon grubunda da bipolar bozukluk olan gruba oranla eşlik eden bedensel hastalık daha fazlaydı. Diğer klinik özellikler açısından gruplar arası karşılaştırmada ortalama hastaneye yatış sayısı, ailede psikiyatrik hastalık öyküsü, intihar girişimi ve epizodu tetikleyici yaşam olayı açısından fark saptanmadı. Epizod özellikleri açısından bipolar grupla diğer gruplar arasında karşılaştırmalar yapıldı. Epizod sayısı, epizod şiddeti, epizodun ani ya da yavaş başlama ve bitişine göre epizoda giriş-çıkış özelliği, postpartum başlangıç olup olmaması ve katatonik, melankolik, atipik, psikotik ve mevsimsel özellik olup olmamasını içeren epizodun gidiş belirleyicileri değerlendirmeye alındı (74). Bipolar grupla karşılaştırıldığında ektanılı ve ektanısız yineleyici major depresyon grubunda epizod şiddeti daha yüksek bulundu. Psikotik özellik olup olmaması açısından karşılaştırmalarda bipolar bozukluk olan grupta tek ya da yineleyici ektanılı major depresyon grubuna göre daha fazla oranda psikotik özellik saptandı. Postpartum başlangıç özelliği ise sadece bipolar bozukluk ve major depresyon tek epizod-ektanılı grupları arasındaki karşılaştırmada farklı bulundu. Fark, bipolar bozukluk olan grupta 48 daha fazla oranda postpartum başlangıç olması şeklindeydi. Gruplar arası karşılaştırmalarda diğer epizod özellikleri açısından fark bulunmadı (74). Epizod özellikleri açısından saptanan bulguları özetleyecek olursak epizod şiddeti ektanıdan bağımsız olarak yineleyici major depresyon gruplarında fark oluşturdu. Psikotik özellik olup olmaması tek ya da yineleyici epizod karakterinden bağımsız olarak ektanılı major depresyon gruplarında farklı bulundu. Postpartum başlangıç yalnızca tek epizod-ektanılı major depresyon grubunda farka yol açtı. Başka bir şekilde ifade edersek major depresyon gruplarıyla bipolar bozukluk grubu ayrı ayrı karşılaştırıldığında epizod şiddeti, ektanıdan bağımsız olarak özellikle yineleyici major depresyonda, psikotik özellik ise daha çok ektanılı major depresyon gruplarında bipolar bozukluğu major depresyondan ayırmada daha iyi belirleyci olarak gözükmektedir (14,40,67,74). Sonuç olarak; klinik takiplerinde major depresyon tanısı konan ve araştırmacı tarafından SCID’le değerlendirme sonucu saptanan major depresyon gruplarıyla bipolar bozukluk grubu arasındaki karşılaştırmalarda; hastalık başlama yaşı, tedaviye başlama yaşı, epizod şiddeti ve psikotik özellik değişkenlerinde ektanılı major depresyon gruplarıyla bipolar bozukluk grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. Grupları unipolar ve bipolar bozukluk olarak ikiye ayırıp karşılaştırma yapıldığında da unipolar gruba göre bipolar grupta daha erken başlangıç yaşı, tedaviye daha erken başvuru yaşı ve daha fazla oranda psikotik özellik saptanmaktadır. Epizod şiddeti açısından ise fark bulunamamıştır. Klinik ve epizod özellikleri açısından ayrı ayrı major depresyon grupları ve bipolar grup arasında ve ayrım yapmadan major depresyon grubuyla bipolar bozukluk grubu arasında yapılan karşılaştırmalarda erken başlangıç yaşı, tedaviye başvuru yaşı ve psikotik özellik ön planda yer almaktadır. Literatürde major depresif epizod yaşayan hastalarda bipolar bozukluk belirleyicileri açısından yapılan hemen tüm çalışmalarda erken başlangıç yaşı ve psikotik özellik bildirilmektedir (14,40,67). Bizim çalışmamızda literatürde en fazla bildirilen atipik ve melankolik özellikler, mevsimsel özellik, epizoda ani giriş ve sonlanım özelliği, epizod sayısı, aile öyküsü gibi değişkenler açısından unipolar ve bipolar grup arasında fark saptanmamıştır. Araştırmamızda unipolar major depresyon olan hastaları epizod sayısı ve ektanı olup olmamasına göre gruplara ayırarak bipolar grupla bipolarite belirleyiciler açısından 49 karşılaştırmanın ayrı bir önemi olduğunun düşünüyoruz. Çünkü bu araştırmada fark saptanan belirleyiciler belirli gruplarda toplanmıştır. Literatürde bipolar belirleyiciler için çok sayıda araştırma sonuçları bildirilmesine rağmen bu çalışmada yapıldığı gibi unipolar gruplar arası karşılaştırma çalışmaları az sayıdadır. Araştırmamızın ortaya çıkan bulguları, bipolar belirleyicilerin ektanılı Major Depresyon grubunda, ektanısız gruba oranla unipolar-bipolar ayrımı için daha iyi işlev gördüğünü düşündürtmektedir. Son yıllarda literatürde epizod süresini daha kısa belirlemek gibi daha esnek tanımlanan epizod kriterlerine ve DSM IV-TR bipolar bozukluk kategorilerinin dışında bipolar spektrum bozukluklarına daha fazla vurgu yapmaktadır. SCID gibi yapılandırılmış görüşme yöntemlerinin bipolar spektrum bozukluklarını tanımakta yetersiz kaldığı ileri sürülmektedir (75,76). Bipolariteyi unipolar bozukluktan ayırmaya yönelik araştırmalar; ağırlıklı olarak, major depresyon tanısı alan hastalarda bipolar spektrum bozukluklarını daha esnek kriterlerle saptamaya yöneliktir (76). Bu amaçla yapılan çalışmalarda, major depresyon tanısı alanların yaklaşık %50’sinin Bipolar Spektrum Bozukluklarına dahil olduğu belirtilmektedir. Araştırmamızda SCID’le tarama yapıldığında, major depresyon vakalarının %6,81’i BP olarak saptandı. Araştırmamız, Bipolar Spektrum Bozukluklarını taramaya yönelik odaklanmadığından, spektrumun silik formlarını yakalayamama olasılığı çok yüksektir. Gene de sadece SCID ile yapılan görüşme major depresyonlu 14 hastadan birinde, DSM IV-TR’de tanımlanan bipolar bozukluk yakalayabilmiştir (37,77). Başka bir deyişle SCID ile yapılandırılmış bir görüşme Bipolar Spektrum Bozukluklarının silik formlarını tanımaz. Bu nedenle araştırmamızda saptanan kategorik Bipolar II Bozukluk vakaları, bipolar belirleyiciler açısından ektanısı olmayan unipolar grupla fark göstermezken, ektanılı gruptan daha belirgin bir biçimde ayrılabilmektedir. Çünkü silik formların ektanılı grupta daha fazla görülme olasılığı daha yüksektir. Ektanısı olmayan grupta da DSM IV-TR’deki kategorik bipolarların görülme olasılığı daha yüksektir(36). Araştırmamızda Bipolarite İndeksi açısından yapılan gruplar arası karşılaştırmalarda; bipolar grupla diğer dört unipolar grup arasında fark saptandı. Bipolar grupta ayrı ayrı dört gruba kıyasla, Bipolarite İndeksi toplam puanı daha yüksek bulundu. Oysa SCID’le olan değerlendirmede bipolar belirleyiciler açısından, yalnızca iki unipolar grupla olan karşılaştırmalarda fark saptanmıştı. Bipolar grubun 50 ortalama bipolarite indeks toplam puanı 47 idi. Literatürde Bipolar-I Bozukluk tanısı almış hastaların %70’inin 65 ve üzerinde skor aldıklarını bildirilmiştir (3,14). Araştırmamızdaki bipolar vakalar ise 1kişi hariç Bipolar II tanılı hastalardan oluşmaktadır. Bipolarite İndeksi açısından karşılaştırmalarda saptanan bulgularımız hem toplam puan hem de alt skalaların puanları açısından yukarıda saptanan sonuçları doğrular niteliktedir. Alt skalalardan başlangıç yaşı bipolar grupta epizod sayısından bağımsız olarak, ektanılı unipolar gruplara kıyasla daha yüksek puan almıştır. Ektanısız gruplarla bipolar grup arasında ise Bipolarite İndeksinin başlangıç yaşı alt skalası ortalama puanlarında fark saptanmamıştır. Hastalık seyri ve epizod özelliği alt skalaları ise bipolar grupta, diğer tüm unipolar gruplara göre anlamalı olarak daha yüksek puanlara sahiptir. Özetleyecek olursak SCID’le tarama sonucu saptanan bipolar vakalar, Bipolarite İndeksiyle uyumlu olarak daha yüksek puanlara sahiptir. Bu nedenle indeksin major depresyonlu hastalarda, bipolariteyi taramak açısından SCID’le eşdeğer bir işlevsellie sahip olduğu, hatta SCID’den daha iyi bir tarama ölçeği olduğu söylenebilir. Bu konuda daha geniş bir örneklem grubu üzerinde yapılacak çalışmalara ihtiyaç olması, araştırmanın metodolojisi gereği araştırmacının klinisyenler tarafından konan major depresyon tanısına kör olmayışı, daha esnek epizod kriterler kullanılarak Silik Bipolar Spektrumun taranmamış olması, bu araştırmanın kısıtlılıkları arasında sayılabilir. , 51 SONUÇ Araştırmamızda, unipolar major depresyon tanısı alan hastalarda SCID’le yapılan ayrı bir değerlendirmede, azımsanmayacak oranda Bipolar II Bozukluğu olan hasta saptadık. Hatalı tanı konan bu hastaların, Bipolarite İndeksiyle de unipolar gruptan daha yüksek puanlar aldığını ve SCID’le ortaya çıkan sonucun Bipolarite İndeksiyle de teyid edildiğini belirledik. Ayrıca araştırmamızın bulguları SCID’le yapılan değerlendirmeye oranla, Bipolarite İndeksiyle yapılan taramanın hatalı tanı olasılığını azaltmakta daha işlevsel olduğunu ortaya koymaktadır. Sonuç olarak, hatalı tanının hastalığın seyir ve tedavisi açısından olumsuz etkilere yol açması nedeniyle, olası tanı değişiminin farkında olabilmek önemlidir. SCID’le yapılan değerlendirme ya da Bipolarite indeksiyle yapılan tarama bu olasılığı azaltmaktadır. Bundan sonra yapılacak prospektif çalışmalarla, Bipolarite İndeksinin kesitsel taramalardaki belirleyiciliğinin uzunlamasına seyirde sınanması önerilebilir. Ayrıca, daha esnek epizod kriterleri kullanıldığında Silik Bipolar Spektrumu taramaktaki işlevselliğiyle silik spektrum bozuklukları ve Bipolar II Bozukluk için kesme puanlarına yönelik çalışmalar yapılmalıdır. 52 ÖZET Giriş: Bipolar Bozukluk, önemli ölçüde işlevsellik kaybına yol açan, kronik bir hastalıktır. Bir çok çalışmada, Bipolar hastaların %40’ına başlangıçta yanlış tanı konduğu, ve doğru tanıya ulaşılmasının yıllar alabileceği gösterilmiştir. Hastalığın yüksek oranda (%40-60) depresif epizodla başlaması, tanıyı geciktiriyor ve hatalı tanı konmasına neden oluyor olabilir. Araştırmamızda major depresyon tanısı ile tedavi gören hastalarda yapılandırılmış değerlendirme ile bipolar bozukluk sıklığının saptanması amaçlanmıştır. Yöntem: Araştırmamıza, Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ayaktan Tedavi Ünitesi’nde Bipolar Bozukluk tanısı olmayan ve “Major Depresyon” tanısı ile tedavi altında olan, araştırma kriterlerini karşılayan, bir yakınıyla hastaneye gelmiş bulunan 300 hasta ile ardışık şekilde görüşülmüş ve araştırmanın amacı anlatılarak yazılı gönüllü onayları alınan toplam 220’si dahil edilmiştir. Hastalar; bipolar grup, unipolar depresyon tek epizod grubu psikiyatrik ektanılı olanlar ve ektanısı olmayanlar, yineleyici unipolar depresyon grubu psikiyatrik ektanılı olan ve ektanısı olmayanlar olarak beş gruba ayrılmışlardır. Hastalara DSM-IV Eksen I Bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme çizelgesi (SCID) ve boyutsal değerlendirme yöntemi (Bipolarite İndeksi) uygulanmıştır. Bulgular: Araştırmaya katılan hastalarda SCID-I ile % 6,81 Bipolar Bozukluk (BP), %93,2 Unipolar Depresyon (MD) tespit edilmişdir. BP (n=15) tanısının %6,66 (n=1)’sı BP-I’iken, %93,34 (n=14)’sı BP-II’dir. MD tanısı konan hastaların %6,4 (n=14)’ü MD, Tek Epizod, %12,7 (n=28)’si MD, Tek Epizod-Ektanılı, %35,9 (n=79)’u MD, Yineleyici ve %38,2 (n=84)’si MD, YineleyiciEktanılı olarak tanımlanmıştır. BP olan grupla, diğer MD grupları; sosyodemografik veriler, klinik özellikler, epizod özellikleri ve BPİ açısından ayrı ayrı karşılaştırılmış sosyodemografik veriler açısından anlamlı fark bulunamamıştır. Hastalığın başlama yaşı ve tedaviye başvuru yaşı, sigaraya başlama yaşının; BP grupta daha erken olduğu saptandı. Eşlik eden bedensel hastalık varlığı açısından BP gruba oranla ektanılı MD grupta daha fazla idi. BP grupta, BPİ toplam puanı diğer dört MD grubundan daha yüksek bulundu (p<0,0001). Tartışma: Gruplar arasındaki karşılaştırmalarda, literatürle uyumlu olarak başlangıç yaşı ve tedaviye başvuru yaşı BP lehine daha erkendi. Bipolar belirleyiciler olarak değerlendirilen Atipik ve melankolik özellikler, mevsimsel özellik, epizoda ani giriş ve sonlanım özelliği, epizod 53 sayısı, aile öyküsü gibi değişkenler açısından Unipolar ve bipolar grup arasında fark saptanmamıştır. Araştırmamızda MD olan hastaları epizod sayısı ve ektanı olup olmamasına göre gruplara ayırarak BP grupla bipolarite belirleyiciler açısından karşılaştırmanın ayrı bir önemi olduğunun düşünüyoruz. Çünkü bu araştırmada fark saptanan belirleyiciler belirli gruplarda toplanmıştır. Literatürde bipolar belirleyiciler için çok sayıda araştırma sonuçları bildirilmesine rağmen bu çalışmada yapıldığı gibi unipolar gruplar arası karşılaştırma çalışmaları az sayıdadır. Araştırmamızın ortaya çıkan bulguları, bipolar belirleyicilerin ektanılı MD grubunda, ektanısız gruba oranla unipolar-bipolar ayrımı için daha iyi işlev gördüğünü düşündürtmektedir. Araştırmamızda BPİ yardımıyla BP grup diğer gruplardan ayrılmıştı. Bu nedenle indeksin MD’lu hastalarda bipolariteyi taramak açısından SCID’e eşdeğer bir işlevselliğinin olduğu ve iyi bir tarama ölçeği özelliği taşıdığı söylenebilir. Sonuç: Unipolar MD tanısı alan hastalarda azımsanmayacak oranda BP-II Bozukluğu saptandı. Bu hastalar, BPİ’nde Unipolar gruptan daha yüksek puanlar almış ve SCID’le ortaya çıkan sonuç bu değerlendirmeyle de teyid edilmiştir. SCID’le yapılan değerlendirme ya da BPİ ile yapılan tarama hastalığın seyir ve tedavisi açısından olumsuz etkilere yol açması olasılığını azaltmaktadır. 54 SUMMARY Background: Bipolar disorder is a severely disabling chronic mental illness. It has been demonstarted in a number of studies that many bipolar patients(40%) are misdiagnosed at the time of initial assesment and it takes a pretty long time for an accurate diagnosis. The illness mostly starts with a depressive epizode (40%-60%) which might lead to misdiagnosis and delay of the real diagnosis.This study aims to evaluate the frequency of bipolar disorder with a structured interview in patients diagnosed as major depressive disorder. Methods : 300 patients being followed with a diagnosis of major depressive disorder (who never had been diagnosed as “bipolar disorder”) in the outpatient clinic of Prof. Dr. Mazhar Osman Mental Health Hospital were interviewed consecutively. 220 of those who fullfilled the inclusion criteria and signed out the written informed consent form were included in the study. Patients were grouped into 5 as folowing; the “bipolar group”, the “unipolar depression (single epizode) with psychiatric comorbidity group”, the “unipolar depression (single epizode) without psychiatric comorbidity group”, the “recurrent unipolar depression with psychiatric comorbidity group” and finally the “recurrent unipolar depression without psychiatric comorbidity group”. Patients were interviewed with the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis –I disorders ( SCID) and the Bipolarity Index was applied for dimensional evaluation. Results: 6.81% of patients included in the study and interviewed with SCID were found to have bipolar diorder(BD) while 93.2% were found to fullfill diagnosis criteria for unipolar major depression(MD). Of the 15 patients to be dignosed as BD, 6.66% (n=1) were found to be BP-I and 93.34(n=14) were found to be BP-II. Of the patients diagnosed as MD 6.4%(n=4) were found to have MD , single epizode; 12,7% (n=28) were found to have MD , single epizode with psychiatric comorbidity, 35,9% (n=79) were found to have recurrent MD and finally 38,2%(n=84) were found to have recurrent MD, with psychiatric comorbidity. When patients in the BP group were compared with the patients in the MD groups in terms of sociodemographic data, clinical features, epizodic features and BPI there was no difference between the groups in terms of soiodemographic data. However it was found that onset of disease and first treatment seeking as well as onset of smoking was earlier in the BP group. Comorbid somatic disease was more frequent in the “MD with psychiatric comorbidity 55 group” than the BP group. BPI scores were statistically higher in the BP group than all the 4 MD groups(p<0.0001) Conclusion: Focusing on the comparison between the BP and the MD groups, (in accordance with the literature) time of disease onset and time of first treatment seeking was earlier in the BP group. In terms of atypical features, melancholic features, seasonal pattern, epizodes rapidly starting and ending and family history which are all accepted to be determinants of bipolarity there was no satatistical difference among the unipolar and bipolar groups. We suggest that grouping MD patients according to the number of epizodes and comorbid conditions and comparing them with the BP group in terms of bipolarity determinants is an important part of this study. Differentiating determinants were found to be cumulated in specific groups in this study. Although there are many studies about bipolar determinants, only few studies have been conducted evaluating unipolar groups seperately and comparing them with eachother. According to the findings of this study we suggest that bipolar detrminants in the “MD with psychiatric comorbidity group” are more functional in differentiating unipolar from bipolar illness than in the “MD group without psychiatric comorbidity”. In addition we have been able to differentiate the BP group from the other groups with the BPI. Therefore we claim that the index might be as functional as SCID in screening bipolarity in MD patients. Comments: We detected BP-II in a pretty high number of patients who had a diagnosis of MD. BP-II patients scored higher in the BPI than the unipolar group and these findings were validated with SCID. Evaluating patients with SCID or screening them with BPI may decrease the chance of misdiagnosis or underdiagnosis, and therefore provide a basis for timely accurate treatment and good prognosis. 56 KAYNAKLAR 1. Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. (2002), ‘Cade’s Disease’ and beyond: misdiagnosis, antidepressant use and proposed definition for bipolar spectrum disorder. Can J Psychiatry 47, 125-134. 2. Ghaemi SN, Lennox ML, Baldessarini RJ. (2001), Effectiveness and safety of antidepressants in long term treatment of bipolar disorder. J Clin Psychiatry 62:565-569. 3. Sachs GS. (2004), Strategies for improving treatment of bipolar disorder: integration of measurement and management. Acta Psychiatr Scand Suppl. 422:7-17. 4. Akiskal HS Mood disorders: Historical introduction and cenceptual overview (2005) Kaplan&Sadock’s comprehensive texbook of psychiatry / editors, Kaplan HI, Sadock BJ, 8 th. Edition, Lippincott Williams & Wilkins Chapter, Philadelphia C:13.1 P:1559-1575 5. Akiskal HS, Bourgeois ML, Angst J, Post R, Möller H, Hirschfeld R (2000), Re- evaluating the prevalance of and diagnostic composition within the broad clinical spectrum of bipolar disorders. Journal of Affective Disorders 59:5-30. 6. Akiskal HS(1995), Mood Disorders: introduction and overview. Comprehensive Textbook of Psychiatry/ VI, 1. cilt içinde. Kaplan HI, Sadock BJ editörler. Baltimore: Williams and Wilkins; p 1067-1079. 7. Babaoğlu A (2002), Psikiyatri Tarihi. İstanbul: Okuyan Us Yayın. s 56, 95, 188- 189. 8. Angst J, Marneros A. (2001), Bipolarity from ancient to modern times: conception, birth and rebirth. J Affect Disord. 67(1-3):3-19. 9. Goodwin FK, Jamison KR (1990), The Manic-Depressive Spectrum. Manic- Depressive Illness, Oxford University Press, New York. Sf:74-84. 10. Wehr TA, Goodwin FK (1987), Can antidepressants cause mania and worsen the course of affective illness? Am J Psychiatry;144:1403–1411. 11. Amerikan Psikiyatri Birliği (2000), Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El kitabı, Yeniden gözden geçirilmiş tam metin, Dördüncü Baskı (DSM-IV-TR) 57 Amerikan Psikiyatri Birliği, çeviri editörü Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2007. S 527-532. 12. Abood Z, Abood A, Sharkey M, Weeb A, Kelly and M. Gill (2002), Are patients with bipolar affective disorder socially disadvantaged? A comparison with a control group. Bipolar Disord; 4: 243 – 48. 13. Bijl RV, Ravelli A. (2000), Current and residual functional disability associated with psychopathology, Findings from the Netherlands mental health survey and incidence study (NEMESIS). Psychol Med a; 30: 657 – 68. 14. Sachs GS, Thase ME, Otto MW, Bauer M, Miklowitz D, Wisniewski SR, Lavori P, Lebowitz B, Rudorfer M, Frank E, Nierenberg AA, Fava M, Bowden C, Ketter T, Marangell L, Calabrese J, Kupfer D, Rosenbaum JF (2003), Rationale, design and methods of the systematic treatment enhancement program for bipolar disorder (STEP-BD). Biol Psychiatry 53(11):1028-42. 15. Vahip S. (1999), Araştırmalardan Klinik Uygulamaya Bipolar Depresyon Tedavisi, Klinik Psikofarmokoloji Bülteni; 9: 213-221. 16. Baldassano CF. (2005), Assessment tools for screening and monitoring bipolar disorder. Bipolar Disord.7 Suppl 1:8-15. 17. Askland K, Parsons M. (2006), Toward a biaxial model of "bipolar" affective disorders: spectrum phenotypes as the products of neuroelectrical and neurochemical alterations. J Affect Disord. Aug;94(1-3):15-33. Review. 18. Leboyer M, Henry C, Paillere-Martinot ML, Bellivier F. (2005), Age at onset in bipolar affective disorders: a review. Bipolar Disord. 7(2):111-118. Review. 19. Pichot P. (1995), The birth of the bipolar disorder. Eur Psychiatry. 10:1-10. 20. Vahip S, Kesebir S, Alkan M, Yazıcı O, Akiskal K, Akiskal HS. (2005), Affective temperaments in clinically-well subjects in Turkey: initial psychometric data on the TEMPS-A Journal of Affective Disorders March; Vol. 85, Issue 1, Pages 113-125. 21. Szadoczky E, Papp Z, Vitrai J, Rihmer Z, Furedi J (1998), The prevalence of major depressive and bipolar disorders in Hungary. J Affect Disord, 50:153-62. 22. Katz MM, Robins E, Croughan J ve ark. (1982), Behavioural measurement and drug response characteristics of unipolar and bipolar depression. Psychol Med, 12:25-36. 58 23. Brockington IF, Altman E, Hillier V ve ark. (1982), The clinical picture of bipolar affective disorder in its depressed phase: a report from London and Chicago. Br J Psychiatry, 141:558-562. 24. Akiskal HS. (2002), İki uçlu bozuklukların sınıflandırılması, tanısı ve sınırları: gözden geçirme. İki Uçlu Bozukluk (Orj: Bipolar Disorder Ed. M Maj, HS Akiskal, J Lopez-Ibor, N Sartorius. John Wiley& Sons Ltd.) Türkçe çev. ed. Oral ET. CSA Medikal Yayın Ajansı, İstanbul, sf:1-52. 25. Parker G, Roy K, Wilhelm K, Mitchell P, Hadzi-Pavlovic D (2000), The nature of bipolar depression: implications for the definition of melancholia. J Affect Disord, 59: 217-224. 26. Benazzi F. (2000), Depression with DSM-IV atypical features: a marker for bipolar II disorder, Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 250 :53–55. 27. Mitchell PB, Wilhelm K, Parker G, Austin MP, Rutgers P, Malhi GS (2001), The clinical features of bipolar depression: a comparison with matched majordepressive disorder patients. J Clin Psychiatry, 62: 212-216. 28. Benazzi F. (1999), Prevalence of bipolar II disorder in atypical depression, Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 249 :62–65. 29. Benazzi F. (2002), The clinical features of bipolar depression J Clin Psychiatry Jan;63(1):77-8. 30. Silverstone T (2002), İki Uçlu Bozukluklarda Mevsimsel Değişimlerin Rolü, İki Uçlu Bozukluk, WPA Serisi (içinde). CSA Yayınları İstanbul, s. 187-189. Editörler: Maj M., Akiskal H.S., Lobez-Ibor J.J., Sartorius N. 31. Rihmer Z, Szádóczky E, Füredi J, Kiss K, Papp Z. (2001), Anxiety disorders comorbidity in bipolar I, bipolar II and unipolar major depression: results from a population-based study in Hungary. J Affect Disord.;67(1-3):175-9, Dec. 32. Akiskal HS. (1996), The prevalent clinical spectrum of bipolar disorders: beyond DSM IV. J Clin Psychopharm; 16 (Suppl 3): 117 – 22.5. 33. Angst J. (1998), The emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. J Affect Disord; 50: 143 – 51. 34. Van Putten T, Marder SR. (1987), Behavioral toxicity of antipsychotic drugs. J Clin Pschiatry; 48 (Suppl sept.) 13 – 9. 35. Argyle N. (1990), Panic attacs in chronic schizophrenia. Br J Psychiatry; 157: 430–53. 59 36. Perugi G, Akiskal HS, Ramacciotti S, Nassini S, Toni C, et al (1999), Depressive comorbidity of panic, social phobic and obsessive – compulsive disorders re-examined: is there a bipolar II connection? J Psychiatric Res. ; 33:53 – 61. 37. Bowden C.L. (2001), Strategies to reduce misdiagnosis of bipolar depression. Psychiatr. Serv. 52, 51–55. 38. Kaye NS. (2005), Is your depressed patient bipolar? J Am Board Fam Pract. Jul-Aug;18(4):271-81. 39. Benazzi F. (2009), Classifying mood disorders by age-at-onset instead of polarity, Progress in Neuropsychopharmacology&Biological Psychiatry 33: 86– 93. 40. Phelps JR, Ghaemi SN. (2006), Improving the diagnosis of bipolar disorder: Predictive value of sreening tests. J Affect Disord. 92:141-148. 41. Akiskal HS, Benazzi F. (2005), Optimizing the detection of bipolar II disorder in outpatient private practice: toward a systematization of clinical diagnostic wisdom. J Affect Disord. 92:141-148. 42. Chun BJDH, Dunner DL. (2004), A review of antidepressant-induced hypomania in major depression: suggestion for DSM-V. Bipolar Disord; 6:32– 42. 43. Akiskal H.S, Walker P,Puzantian V.R, King D, Rosenthal T.L, Dranon M. (1983), Bipolar outcome in the course of depressive illness: phenomenologic, familial and pharmacolgic predictors. J. Affect. Disord; 5:115-128. 44. Rao AV, Nammalvar N. (1977), The course and outcome in depressive illness. A follow-up study of 122 cases in Madurai, İndia. Br J Psychiatry. 130: 392396. 45. Goldberg JF, Harrow M, Whiteside JE. (2001), Risk for Bipolar Illness in Patients Initially Hospitalized for Unipolar Depression, Am J Psychiatry 158:1265–1270. 46. Goodwin GM. (2002), Hypomania-whats in a name? British J Psychiatry. 181:94-95. 47. Angst J, Gamma A, Benazzi F, Ajdacic V, Eich D, Rössler W. (2003), Toward a re-definition of subthreshold bipolarity: epidemiology and proposed criteria for bipolar-II, minor bipolar disorders and hypomania. J Affect Disord. 73:133-146. 60 48. Akiskal HS, Hantouche EG, Allilaire JF, et al (2003), Validating antidepressant associated hypomania (bipolar III): a systematic comparison with spontaneous hypomania (bipolar II). J Affect Disord. ; 73:65–74. 49. Angst J. (2007), The bipolar spectrum, British journal of psychiatry; 190, 189- 191. 50. Işık E. Depresyon ve Bipolar Bozukluklar.(2003,)Görsel Sanatlar, İstanbul S:515 51. Angst J. 1985): Switch from depression to mania. A record study over decades between 1920 and 1982. Psychopathology 18: 140.145. 52. Angst J. Dobler-Mikola A. (1985), The Zurich study: a continuum from depression to anxiety disorder. Eur Arch Psychiatr Neurol Sci 235:179-186. 53. Akiskal HS, Mallya G. (1987), Criteria for the soft bipolar spectrum: treatment implications. Psychopharmacol. Bull 23:68-73. 54. Cassano G.B., Akiskal H.S., Savino M., Musetti L., Perugi G., Soriani A. (1992). Proposed subtypes of bipolar II and related disorders: with hypomanic epizodes (or cyclothymia) and with hyperthymic temperament. J. Affect. Disord. 26, 127-140. 55. Akiskal H.S., Pinto O. (1999), The evolving bipolar spectrum. Prototypes I, II, III, and IV. Psychiatr Clin North Am 22, 517–534. 56. Mirowsky J, Ross CE. (2002), Measurement for a human science. J Health Soc Behav 43:152-170. 57. Dew MA, Switzer GE, Myaskovsky L, DiMartini AF, Tovt-Korshynska MI. (2006), Rating Scales for Mood Disorders. Textbook of Mood Disorders (Ed. D.J. Stein, D.J. Kupfer, A.F. Schatzberg) Sf.69-97 American Psychiatric Publishing, Inc. Arlington. 58. Williams JBW, Gibbon M, First MB. (1992), The Structured Clinical interview for DSM-III-R (SCID) II: multisite test-retest reliability. Arch Gen Psychiatry 49:630636. 59. D. Levy R., Kimhi Y., Barak A., Aviv A. Elizur (1998), Antidepressant- associated mania: a study of anxiety disorders patients. J.Clin. Psychopharmacol 136:243.246. 60. Altshuller L.L, Post R.M, Leverich G.S, Mikalauskas K, Rossof A, Ackerman L. (1995), Antidepressant-induced mania and cycle acceleration: a contoversy revisited. Am J. Psychiatry, 152: 1130-1138. 61 61. Michalak EE, Yatham LN, Kolesar S, Lam RW. (2006), Bipolar disorder and quality of life: a patient-centered perspective. Quality Life Res 15 (1):25-37. 62. Michalak EE, Yatham LN, Lam RW. (2005), Quality of life in bipolar disorder: a review of the literature. Health and Quality Life Outcomes 15;3:72. 63. Aküzüm N. Bipolarit indeksinin kısa süreli değerlendirme ile bipolar hastaların tanınmasındaki yeri Uzmanlık tezi, 2008 S:14-15 64. First MB, Spitzer RL, Gibbon M et al (1997), Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I). Washington DC, American Psychiatric Press. 65. Çorapçıoğlu A., Aydemir Ö, Yıldız M, et al (1999), DSM-IV eksen I ruhsal bozukluklarına göre Türkçe yapılandırılmış klinik değerlendirmenin güvenilirliği. İlaç ve tedavi dergisi İTD, 12:33/36. 66. Bowden CL (2005), A different depression: clinical distinctions between bipolar and unipolar depression. J Affect Disord, 84: 117-125. 67. Şahinol EŞ, Aydemir Ö., İçelli İ. (2007), Depresyonda Bipolar–Unipolar Ayrımı: Kesitsel, Karşılaştırmalı Bir Sınıflandırma Çalışması Türkiye'de Psikiyatri; 9(2):71-78. 68. Benazzi F. (1997), Prevalence of bipolar II disorder in outpatient depression: a 203-case study in private practice. J. Affect. Disord. 43, 163-166. 69. Ghaemi S.N., Boiman E.E., Goodwin F.K. (2000), Diagnosing bipolar disorder and the effect of antidepressants: a naturalistic study. J. Clin. Psychiatry 61, 804-808. 70. Angst J. (1997), Recurrent brief psychiatric syndromes: hypomania, depression, anxiety and neurasthema. In: Judd L.L., Saletu B., Filip V. (Eds.), Basic and Clinical Science of Mental and Addictive Disorder. Karger, Basel, pp. 33–38. 71. Ateşçi FÇ, Karadağ F, Özdel O, Oğuzhanoğlu NK (2001), Bipolar ve yineleyici majör depresif bozuklukların klinik özellikleri: karşılaştırmalı bir çalışma. Türkiye’de Psikiyatri, 3: 95-102. 72. Freeman MP, Freeman SA., McElroy SL. (2002), The comorbidity of bipolar and anxiety disorders: prevalence, psychobiology and treatment issues. J Affect Disord; 68: 1 – 23. 62 73. Wilens TE, Biederman J, Milberger S, Hahesy AL, Goldman S, Wozniak J, Spencer TJ. (2000), Is bipolar disorder a risk for cigarette smoking in ADHD youth, Am J Addict. 2000 Summer;9(3):187-95. 74. Perlis RH, Brown E, Baker RW, Nierenberg AA (2006), Clinical features of bipolar depression versus major depressive disorder in large multicenter trials. Am J Psychiatry. 163: 225-231. 75. Angst J. (1990), Recurrent brief depression. A new concept of depression. Pharmacopsychiatry; 23: 63–66. 76. Angst J., Gamma A. (2002), A new bipolar spectrum concept: a brief review. Bipolar. Disord. 4 (Suppl 1), 11–14. 77. Perlis R. (2005), Misdiagnosis of Bipolar Disorder Am J Manag Care. 11:S271- S274. 63 EK: BİPOLARİTE İNDEKSİ I DÖNEM (EPİZOD) ÖZELLİĞİ 20 Æ Göze çarpan öfori, grandiözite veya bulaşıcı olma ile belirli, belgelenmiş akut mani veya karma dönem (önemli genel tıbbi durum veya bilinen sekonder etyoloji olmayacak) 15 Æ Açık, net akut karma dönem veya disforik/irritabl mani (önemli genel tıbbi durum veya bilinen sekonder etyoloji olmayacak) 10 Æ Açık, net hipomani (önemli genel tıbbi durum veya bilinen sekonder etyoloji olmayacak) Açık, net siklotimi (önemli genel tıbbi durum veya bilinen sekonder etyoloji olmayacak) 5 Æ Açık, net antidepresan kullanımına sekonder hipomani. Hipomaninin tipik semptomlarının olduğu epizodlar; ama semptomlar, süre veya şiddet hipomani veya siklotimi için eşik altında. Psikotik veya atipik özelikli tek bir major depresif epizod (Atipik -3’ün 2’si; hipersomnia, hiperfaji, kollar-bacakların kurşun paralizisi) Postpartum depresyon 2 Æ Yineleyen tipik unipolar major depresif bozukluk. Geçmişte herhangi bir psikotik özellikli dönem öyküsü ( sanrı, varsanıların, referans fikirlerinin veya büyüsel düşüncenin varlığı) 0 Æ Önemli duygudurum yükselmesi, yineleyen depresyon veya psikoz hikayesi yok. II BAŞLANGIÇ YAŞI (İlk duygudurum dönemi / sendrom ) 20 Æ 15-19 yaşları arası. 15 Æ 15 yaş altı veya 20-30 yaşları arası. 10 Æ İlk epizod 30-45 yaşları arası. 5 Æ İlk epizod 45 yaş üstü. 0 Æ Duygudurum hastalığı öyküsü yok ( siklotimi, distimi veya bipolar epizodu yok) 64 III HASTALIK / İLGİLİ ÖZELLİKLERİN GİDİŞİ ( HASTALIK SEYRİ) 20 Æ Tam iyileşme periyodları ile ayrılmış farklı manik dönemlerin tekrarı. 15 Æ Dönem arası iyileşmenin tam olmadığı farklı manik dönemlerin tekrarı. Epizodlar arası iyileşmenin tam olduğu farklı hipomanik epizodların tekrarı. 10 Æ Madde kötüye kullanımı komorbiditesi. Sadece akut duygudurum dönemleri süresince psikotik özellikler. Gözaltına alınma veya manik davranışla ilgili tekrarlayan suçlar (örn; dükkanlardan mal aşırma, gözü kara araba kullanma, iflas) 5 Æ Üç veya daha fazla major depresif dönemlerle yineleyen unipolar major depresif bozukluk Dönem arası tam iyileşmenin olmadığı farklı hipomanik epizodların yinelemesi Tekrarlayan tedavi uyumsuzluğu. Borderline kişilik komorbiditesi. Anksiyete veya yeme bozuklukları komorbiditesi (örn; OKB, panik bzk, bulimia) Çocuklukta DEHB öyküsü ve ortalamanın üstünde akademik veya sosyal işlevsellik periyodları. Hasta, arkadaşlar veya aile için problem olacak şekilde kumar oynama, riskli yatırım, fazla para harcama, düşüncesizce cinsel davranış (açığa çıkmamış olsa da). Duygudurum semptomlarının perimenstrüel alevlenmesinin davranışsal kanıtları. 2 Æ Temelde hipertimik kişilik (manik veya depresif olmadığında). Üç veya daha fazla evlilik (aynı kişiyle tekrarlayan evlilik dahil) Yeni bir işe iki veya daha fazla yıl içinde başlamış olmak ve bir yıldan daha kısa süre sonra iş değiştirmek. 0 Æ Yukarıdakilerden hiçbiri. 65 IV TEDAVİYE YANIT 20 Æ Duygudurum dengeleyici tedavi ile 4 hafta içinde tam iyileşme. 15 Æ Duygudurum dengeleyici tedavi ile 12 hafta içinde tam iyileşme veya tedaviye devam edilmeyen 12 hafta içinde relaps. Yeni bir antidepresana başlanılan veya dozunun arttırıldığı 12 hafta içinde maniye kayma (saf veya karma). 10 Æ Disforinin kötüleşmesi veya karma semptomların, eşik altı maninin antidepresanlarla tedavisi sırasında ortaya çıkması. Bir veya iki duygudurum dengeleyici tedaviye 12 hafta içinde kısmi yanıt. Antidepresanın neden olduğu yeni veya kötüye giden hızlı döngülüye gidiş. 5 Æ Tedaviye direnç: Üç veya daha fazla antidepresanla tamamlanmış denemelere yetersiz yanıt. Antidepresan geri çekilmesi ile mani veya hipomaniye kayma. 2 Æ Antidepresanlara şimdiki tama yakın yanıt (1 hafta veya daha az süre içinde) 0 Æ Yukarıdakilerden hiçbiri veya tedavi yok. V AİLE ÖYKÜSÜ 20 Æ Belgelenmiş bipolar hastalığı olan en azından bir birinci dereceden akraba. 15 Æ Belgelenmiş yineleyen unipolar major depresif bozukluk veya şizoafektif bozukluğu olan birinci dereceden akraba. 10 Æ Belgelenmiş bipolar hastalığı olan herhangi bir akraba. Belgelenmiş yineleyen unipolar major depresif bozukluk ve bipolar hastalığı düşündüren davranışsal kanıt olan herhangi bir akraba. 5 Æ Belgelenmiş madde kötüye kullanımı olan birinci dereceden akraba veya olası bipolar bozukluğu olan herhangi bir akraba. 2 Æ Olası yineleyici unipolar major depresif bozukluğu olan birinci dereceden bir akraba İlgili hastalık tanısı olan birinci derece akraba : Anksiyete bozukluğu , yeme bozukluğu, DEHB. 0 Æ Yukarıdakilerden hiçbiri veya ailede psikiyatrik hastalık yok. DÖNEM ÖZELLİĞİ 20 BAŞLANGIÇ YAŞI 20 HASTALIK SEYRİ 20 TEDAVİYE YANIT 20 AİLE ÖYKÜSÜ 20 66
