(13- O- Edward Sendromunda G\366z Tutulumu.FH10)
advertisement
ARAÞTIRMALAR OLGU SUNUMU(Case (Research Reports) Reports) Edward Sendromunda Göz Tutulumu Olan Bir Olgu A Case of Edwards Syndrome with Eye Disorder Dilek Sarici Specialist, M.D. Department of Neonatalogy Erciyes University [email protected] Mustafa Ali Akýn Specialist, M.D. Department of Neonatalogy Erciyes University [email protected] Özet Edwards sendromu (trizomi 18), Down sendromundan sonra en sýk görülen ikinci kromozomal bozukluktur. Karakteristik özellikleri intrauterin büyüme geriliði, kraniofasiyal ve ekstremite malformasyonlarý, kalp anomalileri ve aðýr mental retardasyondur. Edwards sendromuna eþlik edebilen birçok göz anomalisi de mevcuttur. Göz anomalileri içerisinde en sýk olarak kornea, uveal trakt, lens ve retina etkilenmektedir. Biz de nadir bir göz bulgusu olan korneal bulanýklýk tesbit edilen trizomi 18li bir olguyu sunduk. Anahtar kelimeler: Trizomi 18; Kornea opasitesi; Yenidoðan. Mustafa Akcakus Prof., M.D. Department of Neonatalogy Akdeniz University [email protected] Koray Gumus Assoc. Prof., M.D.,FEBOphth Department of Ophtalmology Erciyes University [email protected] The present study was presented at the XVIIth National Neonatology Congress, 27-30, April, 2009, Ýzmir, Turkey. Submitted Revised Accepted : March 24, 2009 : June 16, 2009 : March 31, 2011 Abstract Edwards syndrome (trisomy 18) is the second most frequent chromosomal disorder after Down syndrome. Characteristic features include intrauterine growth retardation, malformations of craniofacial and extremity, heart anomalies and severe mental deficiency. There are also various eye-related disorders that may accompany this syndrome. The frequent eye-related disorders include the anomalies of cornea, anterior uveal tract, lens and retina. We reported here a case of Edwards syndrome with cloudy cornea, which is very rare. Keywords: Trisomy 18; Corneal Opacity; Newborn. Corresponding Author: Uzman Dr. Dilek Çoban Erciyes Üniversitesi, Týp Fakültesi Çocuk Hastalýklarý Hastanesi, Yenidoðan Bilim Dalý 38039 Kayseri Turkey Phone e-mail : +90 - 506 273 13 38 : [email protected] Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(2):161-164 161 Edward Sendromunda Göz Tutulumu Olan Bir Olgu Giriþ Trizomi sendromlarý içerisinde en sýk görüleni Down sendromu iken Edward sendromu (trizomi 18) ikinci sýklýkta görülmektedir (1-6). Çeþitli çalýþmalarda insidansý farklý olarak bildirilmesine raðmen 3.500-7.000 canlý doðumda bir görüldüðü belirtilmiþtir. Kýzlarda erkeklere göre 3 kez daha sýktýr (1, 2, 5, 6). Karakteristik özellikleri intrauterin büyüme geriliði, kraniofasiyal ve ekstremite malformasyonlarý, kalp anomalileri ve aðýr mental retardasyonun bulunmasýdýr. Malformasyonlarýn ciddiyetine göre yaþam süresi deðiþkendir. Ancak büyük bir kýsmý yenidoðan döneminde kaybedilir (1-6). Edward sendromunda sýk bildirilmeyen ancak eþlik eden birçok göz anomalisi mevcuttur. En yaygýn yapýsal göz anomalileri kornea, ön uveal trakt, lens ve retinada bulunmaktadýr (6). Trizomi 18 tanýsý ile izlediðimiz hastamýzý literatürde sýk bildirilmeyen korneal bulanýklýk nedeni ile sunmayý amaçladýk. Olgu Sunumu Ünitemize kabulünde 5 günlük olan kýz hasta, aralarýnda akrabalýk bulunmayan 33 yaþýndaki annenin 3. gebeliðinden 3. canlý doðum olarak miadýnda vajinal yol ile hastanede doðmuþtu. Siyanotik konjenital kalp hastalýðý nedeni ile ünitemize kabul edildi. Oksijen satürasyonu %79 idi. Annenin gebelikte ilaç kullanma, hastalýk geçirme öyküsü ve X-ray maruziyeti yoktu. Gebelik düzenli doktor kontrolünde deðildi. Muayenede bebeðin vücut aðýrlýðý 2090 g (<10 p), boyu 45 cm (<10 p) ve baþ çevresi 32 cm (<10 p) idi. Ön fontaneli 3x4 cm, arka fontaneli 1x1 cm idi. Hipertelörizm, bilateral korneal bulanýklýk, dar palpebral fissür mevcut idi. Belirgin oksiput, yüksek damak, kulak kartilaj geliþiminde yetersizlik, ellerde 3. parmak proksimalinde kýsalýk, parmaklarda fleksiyon kontraktürü ve üst üste binen parmaklar, yumruk yapýlmýþ eller ve hipoplastik týrnaklar, belirgin kalkaneusla birlikte fýrlak topuk mevcuttu (Resim 1). Tüm odaklarda duyulan III/VI sistolik üfürümü mevcut idi. Üriner sistemi içeren diðer sistem muayeneleri normal idi. Laboratuvar incelemelerinde tam kan sayýmý, tam idrar tetkiki ve rutin biyokimyasal analizler normal sýnýrlarda idi. Telekardiyografide kardiyotorasik indeks 0,58 idi. Diðer X-ray incelemelerinde parmaklarda deformite dýþýnda anormallik tespit edilmedi. Ekokardiyografide ventriküler septal defekt (VSD), pulmoner stenoz, pulmoner hipoplazi, aort stenozu, patent duktus arteriosus (PDA) tespit edildi. Fenotipik özellikleri, ekokardiyografi bulgularý ile Edwards sendromu düþünülen hastanýn kromozom analizi çalýþýldý, 47 XX+18 olarak saptandý. Göz muayenesinde belirgin korneal bulanýklýk tespit edildi (Resim 2). Hasta eþlik edebilecek anomaliler yönünden tarandý. 162 Beyin manyetik rezonans (MR) incelemesinde falks agenezisi olduðu, bu nedenle frontal loblar arasýnda interdijitasyonlar izlendiði bildirildi. TORCH grubu enfeksiyonlarý düþünülmediði için bu açýdan deðerlendirilmedi. Siyanotik konjenital kalp hastalýðý olan hasta yaþamýnýn 10. gününde kardiyopulmoner yetmezlik nedeni ile kaybedildi. Resim 1 Tipik yüz görünümü, korneal bulanýklýk, kulak kartilajýnda geliþme geriliði, belirgin oksiput, üst üste binen parmaklar, yumruk yapýlmýþ eller ve hipoplastik týrnaklar, fýrlak topuk. Resim 2 Korneal bulanýklýk (Göz içi detaylarý silik olarak izlenebiliyor.. Tartýþma Edwards sendromu ilk kez 1960da Edward tarafýndan tanýmlanmýþtýr. Görülme sýklýðý annenin 20-24 ve 35-39 yaþlarý arasýnda olduðu dönemlerde pik yapar (1). Edwards sendromu yaygýn olarak non-disjunction, nadiren de translokasyonlar ve mozaisizm sonucunda ortaya çýkar. Hastanýn kliniði mozaisizm ve translokasyonda daha hafif iken nondisjunctionda ciddi etkilenme görülür (1, 3, 7, 8). Bizim hastamýzýn da nondisjunction nedeni ile ortaya çýkan 47 XX+18 kromozomu mevcut idi. Kliniðinde ciddi kardiyak, santral etkilenme, ekstremite, göz ve kulak anomalileri görüldü. Edward sendromunun doðumdaki fenotipik özellikleri intrauterin büyüme geriliði, belirgin oksiput, düþük kulak, Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(2):161-164 Dilek Sarici, Mustafa Ali Akýn, Mustafa Akcakus, Koray Gumus eksternal kulak anomalileri, mikrognati, üst üste binen parmaklar, yumruk yapýlmýþ el, hipoplastik týrnaklar ve fýrlak topuk olarak bilinir (16). Edward sendromuna eþlik eden en sýk anomali kardiyak anomalilerdir. En sýk VSD (%6590) tespit edilirken, atrial septal defekt (ASD), PDA, pulmoner stenoz, aort koarktasyonu gibi anomaliler de görülür (15). Kardiyak patolojilere cerrahi müdahale uygulandýðýnda yaþam süresinin daha uzun olabileceði bildirilmiþtir (9). Bizim hastamýzda da VSD, pulmoner stenoz, pulmoner hipoplazi, aort stenozu ve PDA tespit edildi. Eþlik eden diðer anomalilerden renal anomaliler (atnalý böbrek, hidronefroz, renal agenezi) sýk tespit edilmekle birlikte, hipospadias, kriptorþizm, omfalosel, diyafragma hernisi, trakea-özafagial fistül, ektopik pankreas, Meckel divertikülü, ulna ve radiusda anomaliler, düþük kulak, eksternal kulak anomalileri ve yarýk damak da görülebilmektedir (1-5). Santral sinir sisteminde ise koroid pleksus kisti, serebellar hipoplazi, hidrosefali, Dandy Walker malformasyonu, meningomyelosel, korpus kallozum agenezisi, anormal girus yapýsý, mikrogiri, oksipital lob yokluðu, oksipital lob hemorajisi olduðu çalýþmalarda bildirilmiþtir (1-6). Hastamýzda renal anomaliler olmamasýna raðmen, falks agenezi ve frontal loblarýn interdijitasyon gösterdiði tespit edildi. Edward sendromunda genelde bildirilmeyen ancak eþlik edebilecek göz anomalileri de mevcuttur. Çalýþmalarda bildirilen klinik olarak tespit edilen göz bulgularý Tablo Ide, genelde otopsi bulgularýndan elde edilen histopatolojik bulgular ise Tablo IIde sunulmuþtur (1, 3, 5-8, 10-14). En yaygýn yapýsal göz anomalileri kornea, ön uveal trakt, lens ve retinada görülmektedir (6). Trizomi 18 de kapak anomalileri de çok çeþitlidir. En yaygýn bulunanlar ise dar palpebral fissürler, ptozis ve epikantusdur. Diðer tanýmlanan durumlar mongoloid ve antimongoloid palpebral fissürler, göz kapaklarýnda kapanma yetersizliði, blefarofimozis, anormal uzun, seyrek kirpik ve anormal kalýn göz kapaklarýdýr (12). Hastamýzda ise hipertelörizm, korneal bulanýklýk ve dar göz kapaklarý mevcut idi. Korneada bulanýklýk yapabilecek diðer patolojiler arasýnda kornea enfeksiyonlarý, kötü beslenme, A vitamin eksikliðive mukopolisakkoridozlar sayýlabilmektedir. Tablo I. Trizomi 18de Klinik Olarak Tespit Edilen Oküler Anomaliler (6). Göz küresi Ek yapýlar Orbita Diðer Korneal opasiteler, bulanýklýk; Mikroftalmi; Kolobom; Kataraktöz deðiþiklikler; Persistan hyaloid arter; Glokom; Mavi sklera, Retinal pigment epitel yokluðu; Nictitatingmembran; Pupiller membran Dar palpebral fissürler; Epikantus; Ptozis; Anormal kalýn kapaklar; Anormal uzun ve seyrek kirpikler; Gözkapaklarýnda kapanma yetersizliði; Blefarofimozis Sýð orbitalar; Hipoplastik orbital köprüler; Hipertelörizm; Hipotelörizm Strabismus: Vizüel uyarýya cevapta azalma; Nistagmus; Anizokori Hastalarýn prenatal tanýsýnda çoðunlukla polihidramnios, bazen de oligohidramnios varlýðý, intrauterin büyüme geriliði, sendromun fenotipik özellikleri ve major anormalliklerin eþlik etmesi þüphe uyandýrmalýdýr. Maternal serumda alfa fetoprotein düþüklüðünün tespiti tanýda yardýmcýdýr (15). Olgunun antenatal düzenli takibi olmadýðý için bu konuda bilgi edinilemedi. Tablo II. Trizomi 18de Tespit Edilen Oküler Histopatolojik Bulgular (6). Kornea ve konjuktiva Anterior kamara ve köþe yapýlarý Lens Uveal trakt Retinal pigment epitelyumi Retina ve vitreus Optik sinir Sklera Ekstra okuler kaslarda anomali Descement ve Bowman membranýnda anormallik; Korneal stromal anomaliler; Büyük, vakuolize bazal epitelyal tabaka; korneal vaskülarizasyon; korneal epitelyal kalýnlýk anomalileri; Keratinize korneal epitelyum; konjonk tival anomaliler Schlemm kanalýnda anomaliler; trabeküler meshwork að yapýsý, skleral çýkýntý; Ön kamara köþesinde inkomplet yarýk; Periferik anterior sineþi Anterior ve posterior subkapsüler, mikroskopik katarakt Siliyer cisim anomalileri; Ýriste pigment epitelinde anomali; Ýriste stromal anomaliler; Koroidal anomaliler; Ýris sfinkterinde anormallikler; Hipoplastik siliyer kas Posterior kutupta bölgesel hipoplazi, fazlalýk ya da proliferasyon Katlantýlar; Displazi; Retinal tabakalarda hiperplazi veya hipertrofi; Persistanhyaloid arter; Hemoraji; Gliozis; Ýnternal sýnýrlay ýcý membran; Kolobom; Santral arter ve vende endotelyal proliferasyon Kolobom; Hipoplazi; Gliozis Kalýnlaþma; Optik sinir kolobomuna bitiþik ektazi Medial rektus kasýnýn yapýþma yerinde anomali ve geliþiminin iyi olmamasý Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(2):161-164 163 Edward Sendromunda Göz Tutulumu Olan Bir Olgu Hastalarýn büyük bir kýsmý yenidoðan döneminde ciddi kardiyak patolojiler baþta olmak üzere renal malformasyonlar, beslenme problemleri, sepsis ve santral apnea nedeniyle kaybedilir (1-5, 7) Niedrist ve arkadaþlarýnýn çalýþmalarýnda hastalarýn çoðunun ortalama 4 gün yaþadýðý, 1 hafta sonra % 40, 1 ay sonra % 22, 1 yýl sonra ise % 6 yaþama þansýna sahip olduðunu, kýzlarýn erkeklerden daha uzun yaþadýðý bildirilmiþtir (4). Literatürde en uzun yaþayanýn 50 yaþýnda mozaik yapýya sahip bir kadýn hasta olduðu bildirilmiþtir (7). Hastamýz ise 10. gününde kardiyopulmoner yetmezlik nedeni ile kaybedildi. 6.Calderone JP, Chess J, Borodýc G,Albert DM. Intraocular pathology of trisomy 18 (Edwards's syndrome): report of a case and review of the literature. Br J Ophthalmol 1983; 67(3):162-169. Edward sendromu sýk görülmesine raðmen göz bulgularý genelde bildirilmemektedir. Biz hastamýzda tespit ettiðimiz göz bulgularý eþliðinde literatürü gözden geçirip Edward sendromunda bulunan göz anomalilerini vurgulamak istedik. 9.Kaneko Y, Kobayashi J, Yamamoto Y, et al. Intensive cardiac management in patients with trisomy 13 or trisomy 18. Am J Med Genet A 2008; 146A(11):1372-1380. Kaynaklar 1.Taylor A. Autosomal Trisomy Syndromes: A Detailed Study of 27 Cases of Edwards' Syndrome and 27 Cases of Patau's Syndrome. J Med Genet 1968; 5(3): 227-252. 2.Goc B, Walencka Z, W³och A, et al. Trisomy 18 in neonates: Prenatal diagnosis, clinical features, therapeutic dilemmas and outcome. J Appl Genet 2006: 47(2); 165170. 3.Shaw J. Trisomy 18: A case study. Neonatal Netw 2008; 27(1):33-41. 4.Niedrist D, Riegel M, Achermann J, Schinzel A. Survival with trisomy 18data from Switzerland. Am J Med Genet A 2006; 140(22):952-959. 5.Lin HY, Lin SP, Chen YJ, et al. Clinical characteristics and survival of trisomy 18 in a medical center in Taipei, 1988-2004. Am J Med Genet A 2006; 140(9):945-951. 164 7.Bhanumathi B, Goyel NA, Mishra ZA. Trisomy 18 in a 50-year-old female. Indian Journal of Human Genetics 2006; 12:146-147. 8.Mehta L, Shannon RS, Duckett DP, Young ID. Trisomy 18 in a 13 year old girl. J Med Genet 1986; 23(3):256278 10.Pe'er J, Braun JT. Ocular pathology in trisomy 18 (Edwards' syndrome). Ophthalmologica 1986; 192(3):176178. 11.Velzeboer CM, van der Harten JJ, Koole FD. Ocular pathology in trisomy 18. A histopathological report of three cases. Ophthalmic Paediatr Genet 1989; 10(4): 263-269. 12.Garcia-Castro JM, Reyes de Torres LC. Nictitating membrane in trisomy 18 syndrome. Am J Ophthalmol 1975; 80(3 Pt 2): 550-551. 13.Clark DI, Patterson A. Ankyloblepharon filiforme adnatum in trisomy 18 (Edwards's syndrome). Br J Ophthalmol 1985; 69(6);471-473. 14.Fulton AB, Craft JL, Zakov ZN, Howard RO, Albert DM. Retinal anomalies in trisomy 18. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol 1980; 213(3):195-205. 15.Kim JM, Sim AS, Lee EH. Amniotic Chromosomal Analysis in Pregnant Women Identified by Triple-Marker Testing as Screen Positive (Korean). Korean J Lab Med 2006; 26(2):123-130. Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(2):161-164
