AKUT VE KRONIK BÖBREK YETMEZLIĞI TEDAVI, BAKıM Hazırlayan: Ahmet SEVEN BÖBREKLERİN FONKSİYONLARI İdrar oluşumu Artık ürünlerin dışarı atılması Elektrolit ve sıvı dengesinin düzenlenmesi Asit baz dengesinin düzenlenmesi Kan basıncının düzenlenmesi Hormonların salgılanması,metabolize edilmesi ve dışarı atılmasıdır. Noktüri:Gece idrara çıkma Anüri:24 saatlik total idrar miktarının 50ml’nin altında olması Oligüri:24 saatlik total idrar miktarının 400 ml altında olması Poliüri:24 saatlik total idrar miktarının 2500 ml’den fazla olması Pollaküri:Sık ve az idrar yapma Dizüri:Ağrılı ya da zor idrar yapma Proteinüri:İdrarda protein bulunması Piyüri:İdrarda cerahat bulunması Hematüri:İdrarda eritrosit bulunması Rezidüel İdrar :Mesanede normal olarak kalan idrar miktarı.50ml. İdrar Retansiyonu :Mesanede normalin üstünde idrar kalması Glob Vezikale: Mesanenin boşalamaması İdrar İnkontinansı:idrar kaçırma Enürezis :4 yaşından sonra gece işemesi BÖBREK YETMEZLİĞİ Böbrek yetmezliği,böbreklerin vücudun metabolik atıklarını atamadığı, Sıvı elektrolit dengesini düzenleme yeteneğini kaybettiği durumlarda gelişir. Metabolitlerin vücuttan atılabilmesi için günlük idrar miktarının en az 400 ml olması gerekir Böbrek yetmezliği 2 gruba ayrılarak incelenir: Çok kısa bir süre içinde gelişirse “Akut Böbrek Yetmezliği” Tedaviye rağmen hastalığın ilerlediği,böbrek fonksiyonlarının geri dönüşsüz olarak bozulduğu ve üremi tablosunun geliştiği “Kronik Böbrek Yetmezliği” BÖBREK YETMEZLİĞİ GFH normalde 120 ml./dak 24 saatlik ultrafiltrat 150-180 lt. GFH…50 ml./dk…zararlı maddeler atılır GFH…20-25 ml./dk…böbrek yetmezliği GFH…10 ml./dk altına inerse…son dönem böbrek hastalığı görülür. AKUT BÖBREK YETMEZLIĞI (ABY) Tanım: böbrek işlevlerinin birkaç saat ya da gün içerisinde bozulması nedeniyle günlük idrar miktarının 400 ml ya da saatlik idrar miktarının 30 ml altına düşmesi, serum kreatinin düzeyinin yükselmesiyle karakterizedir. Etiyolojisi: ABY’de rol oynayan etmenler 3’e ayrılır. Bunlar; 1)Prerenal nedenler: ABY’nin %50- 55’inde rol oynar. Kan akımında bozulmaya bağlı böbreğin kanlanmasının bozulması ve glomerul filtrasyon hızının (GFR; GFR'nin normal değeri 70-145 ml/dk) düşmesine bağlı olarak gelişir. Kanamalar Böbrek yoluyla kayıplar (diüretik kullanımı..) Gastrointestinal kayıplar (kusma, diyare, nazogastrik aspirasyon) Miyokart enfarktüs Kalp yetersizliği Ritim bozuklukları Kardiyojenik şok Sepsis Anaflaksi Antihipertansif ilaçlar ya da vazodilatasyone neden olan diğer ilaçlar 2)Renal nedenler: Böbrek tübülleri veya glomerüllerin harabiyetine bağlı olarak gelişir. Uzamış böbrek iskemisi; Pigment nefropatisi (pigment hücrelerini içeren kan elemanlarının yıkıma uğrayarak böbrekler ve üriner sistemde tıkanıklıklara neden olması) Miyoglobülinüri (travma, Crush sendromu (ezilme), yanıklar) Hemoglobinüri (kan transfüzyon reaksiyonu, hemolitik anemi) Nefrotoksik ajanlar; Aminoglikozid grubu antibiyotikler tobramycin) Radyoopak kontrast maddeler Ağır metaller (kurşun, civa) NSAİD ve ACE inhibitörü gibi ilaçlar Enfeksiyonlar; Akut piyolonefrit Akut glomerülonefrit (gentamicin, 3)Postrenal nedenler: Böbrek tübuluslarından meatusa kadar uzanan yapılardan herhengi birinde tıkanıklık olmasına bağlı gelşir. Taşlar, Tümörler, Bening prostat hipertrofisi, Darlıklar, ABY KLİNİK EVRELERİ 1.Başlangıç evresi 2.Oligürik evre 3.Diürez (Poliüri) evresi 4.İyileşme evresi BAŞLANGıÇ EVRESI Etyolojik etmenlere bağlı olarak böbrek işlevlerinde bozulma başlar ve hemen girişimde bulunulursa ABY gelişimi önlenebilir. OLIGÜRI EVRESI: Bu evrede etiyolojik nedenlere bağlı olarak nefronlar harap olduğundan idrar süzülemez. Bu nedenle günlük idrar miktarı 400 ml’den az olup bazen bu miktar 100 ml'ye kadar azaldığı gibi bazen de hiç idrar yapılamayabilir (anüri). Bu evrede idrar miktarının birden azalması nedeni ile üre ve diğer maddeler süzülemediği için, kanda potasyum, sülfat, kreatinin, fosfor, NPN ve BUN değerleri yükselir. Bunun yanı sıra tubular reabsorbsiyon olmadığından kalsiyum ve karbondioksit azalır. Hastalarda proteinüri,hematüri,halsizlik, bulantı-kusma ( ürenin yükselmesi nedeni ile ) ve hipertansiyon vardır. Bu evre 1-2 günden birkaç haftaya kadar sürebilir. Oligürikevrede tedavinin temel amacı: Sıvı kontrolünü sağlamak Elektrolitlerin dengesini düzenlemek Metabolik artıkların vücuttan atılmasını ve komplikasyon gelişmesini önlemektir. Bu amaçlara yönelik olarak,öncelikle yetmezliğin nedeni araştırılır,sorun tanımlanır ve daha fazla harabiyeti önlemek için tedavisi yapılır. DIÜREZ( POLIÜRI) EVRESI: Bu evrede nefronlardaki bozukluklar düzelmiş ve hasta bol miktarda idrar çıkarmaya başlamıştır. Hasta günde 1-2lt. Hatta bazen 3-4 lt idrar çıkarır. İdrar miktarı artınca kanda biriken maddeler dışarı atılır. İYILEŞME EVRESI Böbrek işlevleri düzelmeye başlar, GFR artar, BUN ve serum kreatin düzeylerinde azalma başlar ve normal değerlere yaklaşır. Bu evre 3-12 ay kadar sürer. Günlük Verilecek Sıvı Miktarı Hesabı Bir gün önceki idrar miktarı+ zorunlu kayıp (500ml)= Günlük Verilecek Sıvı Miktarı Yapılan Laboratuvar İncelemeleri Tam kan sayımı,periferik yayma Trombosit sayımı Tam idrar muayenesi,idrar miktarı,osmolorite,idrarda Na,kreatin miktarı Serum,üre,kreatin,Na,K,Ca,Mg,albumin düzeyi Kan gazları İdrar, kan, boğaz kültürü EKG Radyolojik çalışmalar Direk karın grafisi, el bilek grafisi, abdominal ultrasonografi BELİRTİ VE BULGULAR Bulantı kusma, diyare, dehidratasyon nedeniyle mukoz membran ve ciltte kuruluk, Nefeste idrar kokusu (üremik fetor), anoreksi, kaşıntı, yorgunluk, konfüzyon Sıvı yüklenmesine ilişkin;pulmoner ödem, periferal ödem Sıvı kaybı belirtileri;postural hipotansiyon, nabız ve deri turgorunda azalma Metabolik asidoz;kussmaul solunum Baş ağrısı, uyuklama, kas seyirmesi MSS belirtileri görülür. TEDAVI VE HEMŞIRELIK BAKıMı Tedavide İlke; a) b) c) Nedeni ortadan kaldırmaktır. Sıvı-elektrolit dengesini düzenlemektir. Metabolik komplikasyonlar ve enfeksiyonları önlemektir. 2. Hastanın çıkardığı sıvı dikkatle ölçülerek kaydedilir 3. Hastaya oral ve parenteral verilecek sıvı miktarı bir gün önceki idrar ve diğer sıvı kayıplarının toplamının +500 ml (fizyolojik kayıplar) fazlasını aşmamalıdır. İdrar miktarı arttıkça verilen sıvıda artırılır. 4. Sıvı ve elektrolit dengesinin kontrolü sağlanır. 5. Enfeksiyonlardan korunur (ziyaretçilerden uzak tutulur). Enfeksiyon varsa antibiyotikler verilir. Cilt ve ağız bakımı yapılır. ağırlığı sıvı tedavisinde iyi bir yol göstericidir. Bu bakımdan hasta her gün tartılmalıdır. Doğru bir tedavi uygulanıyorsa hasta her gün vücut ağırlığından 300-500 gr 7.Vücut kaybeder. 8. Vücut ağırlığının artması fazla sıvı verildiğini gösterir. Ancak tartım çok doğru yapılmalı, hasta her gün aynı giysilerle, aynı tartıda ve aynı saatte tartılmalıdır. 9.Diyet; protein, sodyum ve potasyumdan fakir olmalıdır. Tuz; hipertansiyonlu ve ödemli hastalara verilmez. Protein ise vücutta yakılarak üre ve diğer azotlu maddelere dönüşür. Bu maddelerde hasta böbreklerden atılamadığı için kanda birikir. Bu nedenle protein kısıtlanır. Potasyumlu yiyecekler (muz, portakal, patates gibi), hiperpotasemiye neden olur. ventriküler fibrülasyona yol açabilir. Bu durum da 10.Akut böbrek yetmezliği olan hastalara yüksek kalori vermek önemli bir durumdur. Bu kalori şekerlemeler , şekerli sıvılar ve tereyağından sağlanabilir. Ağızdan beslenemeyen hastalara gerekli kalori parenteral yoldan konsantre glikoz eriyikleri ile verilir. 11. Yukarıda sayılan akut böbrek yetmezliği nedenlerinden her hangi biri karşısında idrar miktarı yakından izlenmelidir. 12. Akut böbrek yetmezliğinde uygulanan diğer bir tedavi de diyaliz yöntemidir. HEMŞİRELİK TANISI Sıvı volum fazlalığı NEDENLER GFH’nin azalmasına bağlı sıvıların vücuttan atılamaması GİRİŞİMLER Hastanın aldığı çıkardığı sıvı miktarının dikkatle izlenmesi, hastaya verilecek sıvı miktarının buna göre ayarlanması, yine volum fazlalığını tespit edebilmak için hastanın hergün aynı kıyafetlerle, aynı saatte ve aynı tartı ile tartılması, hastada ödem varlığının kontrol edilmesi HEMŞİRELİK TANISI Sıvı volum defisiti NEDENLER Hastalığın diürez evresinde hastanın fazla idrar çıkarması GİRİŞİMLER AÇT sıvı takibi yapılması, Kaybettiği sıvının verilmesi ve dehidratasyon bulguları yönünden izlenmesi gerekir. HEMŞİRELİK TANISI Vücut bütünlüğünde bozulma NEDENLER Vücutta sıvı birikmesi sonucu oluşan ödem GİRİŞİMLER Ödem derecesi kontrol edilmeli, Hastaya yatak içi egzersizler yaptırılmalı Pozisyonu sık sık değiştirilmeli, Bası bölgeleri desteklenmelidir. HEMŞİRELİK TANISI Enfeksiyon riski NEDENLER Çoklu invazif işlemler GİRİŞİMLER İnvazif işlemler mümkün olduğunca azaltılmalı Hastada kullanılacak malzemelerin steril olmasına dikkat edilmeli, Hastaya yapılacak girişimlerde aseptik kurallara uyulmalı ve ziyaretçiler kısıtlanmalıdır. HEMŞİRELİK TANISI Elektrolit dengesizliği NEDENLER Atık maddelerin böbreklerden atılamaması GİRİŞİMLER Hastanın diyetinde Na ve K kısıtlanması, K içeren muz, patates gibi besinlerin verilmemesi, hastanın diyetine uyup uymadığının kontrol edilmesi gerekir. HEMŞİRELİK TANISI Diyete uyum problemi ve yetersiz beslenme NEDENLER Hastanın diyetine uymaması ve bulantı kusma nedeni ile yeterli beslenememesi GİRİŞİMLER Hasta diyeti ve uymadığı zaman oluşabilecek komplikasyonlar konusunda bilgilendirilmeli, hastaya yiyebileceği besinler arasından sevdiği yiyecekleri seçebilmesi sağlanmalı,hastanın istediği ısıda verilmelidir. Ağız bakımı yapılmalı,ortam sık sık havalandırılmalıdır. HEMŞİRELİK TANISI Anksiyete NEDENLER Mevcut duruma ve prognoz’un belirsizliğine bağlı HEMŞİRLİK GİRİŞİMLERİ Hastaya hastalığı,hastalığın seyiri,muhtemel komplikasyonları hakkında anlayabileceği şekilde bilgi verilmelidir. KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ Kronik böbrek yetmezliği glomerüler filtrasyon değerinde azalmanın sonucu böbreğin sıvı-elektrolit dengesini ayarlama ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma hali olarak tanımlanabilir. Üremi, kronik böbrek yetmezliğinin neden olduğu tüm klinik ve biyokimyasal anormallikleri içeren bir deyimdir ve birçok kaynakta kronik böbrek yetmezliği ile eş anlamda kullanılmaktadır. ETİYOLOJİ Diabetes mellitus Hipertansiyon Kronik glomerulonefrit Böbreğin kist hastalıkları Amiloidoz Ostrüktif üropati İnterstisyel nefrit Kollojen doku hastalıkları Malignansi İdiyopatik GLOMERÜL FİLTRASYON HIZI (GFH)’NIN BELİRLENMESİ VE BÖBREK FONKSİYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Evre Tanım GFH ml/dk/1.73 m² Artmış risk KBY için risk faktörlerinin varlığı (Diyabet, hipertansiyon, ileri yaş, aile hikayesi vs.) >90 1 Böbrek hasarı (proteinüri varlığı) >90 veya normal GFH 2 Böbrek hasarı ve GFH’ de hafif derecede azalma 60—89 3 GFH’ de orta derecede azalma 30-59 4 GFH’ de ciddi derecede azalma 15-29 5 Böbrek yetmezliği (Diyaliz/ transplantasyona ihtiyaç) <15 KBY EVRELERI 1. Evre: GFR Normal, Böbrek Hasarı GFR>90 ml/dk Kanda üre ve kreatinin düzeyleri normalin üst sınırlarında Genellikle klinik semptom yok 2. Evre: GFR de Hafif Azalma GFR: 60-89 ml/dk Üre ↑ İdrar konsantrasyonu ↓ /noktüri Hafif anemi 3. Evre: GFR de Orta Derecede Azalma GFR: 30-59 ml/dk Belirgin anemi Hiperfosfatemi Hipokalsemi Noktüri, hafif poliüri Metabolik asidoz 4. Evre: GFR de Ciddi Derecede Azalma GFR: 15-29 ml/dk Üremik semptomlar belirgin Hiperfosfatemi Hipokalsemi Metabolik asidoz Anemi GİS (bulantı, kusma, iştahsızlık, kanama) Nörolojik (üremik nöropati, üremik ensefalopati) 5.Evre:5.Evre: Son Dönem Böbrek Yetmezliği KBY BELIRTI VE BULGULAR Temel neden: Protein yıkım ürünlerinin kanda artması Sıvı-elektrolit ve asit-baz dengesi bozuklukları Bu bozukluklar vücudun bütün sistemlerini etkiler ELEKTROLIT-SıVı / ASIT-BAZ DENGESI Bulantı-kusma ve diyare nedeniyle hiponatremi ve dehidratasyon İleri dönemlerde Na ve su retansiyonu nedeniyle HT, ödem ve Konjestif Kalp yetmezliği Oligüri nedeniyle hiperpotasemi Hipokalsemi ile birlikte hiperfosfatemi Proteinüri, Na-su retansiyonu nedeniyle ödem Kanda üre ve kreatinin değeri yüksek, tubuluslardan normal H iyonu sekresyonu yapılamadığından hastalarda metabolik asidoz GİS Ağız içinde amonyum oluşumunun artması nedeniyle metalik tat hissetme ve ağızda amonyak kokusu Ağız muköz membranlarda kuruluk, kırmızı ülseratif lezyonlarla karakterize üremik stomatitler İştahsızlık Bulantı- kusma (özellikle sabah) Konstipasyon, ileri dönemlerde diyare (bazen kanlı) GİS hemen her yerinden kanama olasılığı Yüksek ürenin nervus frenikusu uyarması nedeniyle sık sık inatçı hıçkırık nöbetleri KVS VE PULMONER SISTEM Hiperpotasemi nedeniyle aritmiler Volüm fazlalığı ve renin sekresyonunda artma nedeniyle HT Ürenin seröz zarlarda (perikart, plevra, periton…) toplanması nedeniyle perikardit Perikarditte olası hemorajik efüzyon sonucu perikardiyal tamponat Üremik plörit ve plevral efüzyon (sıklıkla üremik perikardit ile birlikte) Volüm artışı nedeniyle vasküler konjesyon ve buna bağlı olarak konjestif kalp yetmezliği ve giderek pulmoner kapiller permeabilitenin artması ve akciğer ödemi (üremik akciğer) Asidoz nedeniyle Kusmaull solunumu HEMATOPOETIK SISTEM Eritropoetin yapımında azalma, üremi nedeniyle kemik iliğinin baskılanması ve eritrositlerin yaşam sürelerinin kısalması nedeniyle anemi. HD giren hastalarda kan kaybı ve beslenme bozukluğuna bağlı anemi. Lökosit fonksiyonları bozulduğundan enfeksiyonlara direncin azalması Koagülasyon bozukluğu nedeniyle kanamaya eğilim (ekimoz, purpura, burun kanaması ve mukoz membranlarda kanama) NÖROLOJIK BELIRTI VE BULGULAR Emosyonel irritabilite Dikkat azalması Uykusuzluk Konsantrasyon yeteneğinde ↓, Konfüzyon (anlaşma güçlüğü) Depresyon Paranoid ve agresif kişilik değişikliği Anksiyete Halüsinasyon Ataksi (istemli hareketlerde düzensizlik) Konuşma bozukluğu Yürüme bozukluğu Stupor (uykulu durum) Tremor Konvülzyonlar (çizgili kasların istemsiz kasılması) ve koma Üremik Nöropati belirtileri Alt ekstremitelerde ağrı ve uyuşma Adalelerde iritabilite Kolay yorulma Halsizlik Atrofi (organ hacminde azalma) ve kramp Ayaklarda kuvvet azalması Postural hipotansiyon CILT BELIRTILERI Anemi nedeniyle konjuktiva ve avuç içinde solukluk Pıhtılaşma bozukluğuna bağlı ekimoz, hematom, diş eti ve mukoz membranlarda kanama olasılığı Terde yüksek konsantrasyonda bulunan üre, suyun buharlaşması sonucunda deri yüzeyinde beyaz kristal toz halinde birikmesi (üremik frost) Üre kristallerinin cildi tahriş etmesi ve hiperparatroidi (Ca x P= 55 ↑) nedeniyle kaşıntı ve yumuşak doku kalsifikasyonları KBY TANı YÖNTEMLERI Anamnez Fizik muayene GFH Proteinüri İdrar sedimenti Görüntüleme yöntemleri (USG, BT, MR) KBY TEDAVI Protein, P ve K kısıtlı diyet 24 saatte çıkardığı sıvıdan 500ml. fazla olacak şekilde sıvı alımı GİS deki fosforu bağlaması için kalsiyum karbonat, kalsiyum asetat veya alüminyum hidroksit HT için antihipertansif ilaçlar, Diüretikler Eritropoietin (EPO) tedavisi Demir ve folik asit tedavisi Bulantı ve kusmayı kontrol altına alabilmek için antiemetikler Tetani geliştiğinde kalsiyum glukonat Konservatif tedavi yöntemleri ile kontrol edilemeyen şiddetli hiperkalemi, hiponatremi ya da metabolik asidoz, ekstrasellüler volüm fazlalığı gibi durumlarda DİYALİZ HEMŞIRELIK BAKıMı AÇT takibi Günlük kilo takibi Yaşam bulgularının kontrolü Elektrolit dengesizliği açısından laboratuar bulguları yakından izlenmesi Yüksek serum kreatinin ve üre değerleri takibi Üremik perikardit ve sonucunda kalp tamponadı açısından takip (kalp seslerinin derinden gelmesi, venöz basıncın düşmesi, tansiyon arteriyelin yükselmesi, venöz dolgunluk, hasta huzursuz ve sıkıntılı) Kanama kontrolü HT ilaçları düzenli alımını sağlama Digital alıyorsa digital intoksikasyon belirtilerinin izlemi Stomatitleri önlemek için ağız bakımı, oluşmuşsa mantar enf. gargara, dudaklara yumuşatıcı pomat Pulmoner komplikasyonlar ve yatak yaraları için hastaya sık pozisyon, derin soluk alıp öksürmesi Üre kristallerinin neden olduğu kaşıntı için sık banyo, antihistaminik uyg. Verilen diyete uyumu sağlama Hiperfosfotemiye karşı GİS de fosforu bağlaması için yemek yerken FOSFOR BAĞLAYICILARI almasını sağlama Nörolojik belirtiler için hastanın çevresinde güvenlik önlemleri alma Hipokalsemi nedeniyle oluşabilecek tetani (kasılma) belirtilerini izleme Hasta ve ailesine gerekli bilgiler verilip destek sağlama KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ – SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ(SDBY) Komplikasyonlar; Hiperkalemi Perikardiyal tamponad HT Anemi Alt ekstremitelerde ve ellerde kas krampları Kemik hastalıkları HEMŞIRELIK TANıLARı Sıvı volümünde fazlalık Beden gereksiniminden az beslenme Aktivite intoleransı Beden imajında bozulma Enfeksiyon riski Doku bütünlüğünde bozulma Bilgi eksikliği SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLIĞI Periton Diyalizi Hemodiyaliz Transplantasyon DİYALİZ “ Akut ve kronik böbrek yetmezliklerinde kanda metabolik atıkların ve toksik maddelerin birikimi durumunda, sıvı-elektrolit, asit-baz dengesizliklerinin düzeltilmesinde kullanılan konservatif bir tedavi yöntemi Hemodiyaliz Periton diyalizi HEMODİYALİZ (HD) ;Yarı geçirgen bir membran ile kan-diyaliz sıvısı arasında difüzyon esasına dayalı bir solit geçişidir. AKUT DIYALIZ ENDIKASYONLARı Hiperkalemi Tıbbi tedaviye cevap vermeyen hacim artışı Tıbbi tedaviyle düzeltilemeyen hipertansiyon İleri dönem üremik ensefalopati ve/veya nöropati (koma, konvülsiyon) GİS kanama Şiddetli bulantı ve kusma Tıbbi tedavi ile düzeltilemeyen elektrolit bozuklukları (hipo ve hipernatremi) Metabolik asidoz Perikardit İlaç entoksikasyonları Bazı mantar entoksikasyonları (yenildikten 48 saat içinde) Hiperkalsemi Hiperüremi Metabolik alkaloz ve hepatorenal sendrom Akut nefrotik hemorajik pankreatit Hipertermi Psöriazis KRONIK DIYALIZ ENDIKASYONLARı GFR < 10 ml/dk Serum albümin < 4 g/dl Adale kitlesinde azalma Spontan protein alımının < 0.7-0.8 g/kg/gün olması DIYALIZ KONTRENDIKASYONLARı Alzheimer hastalığı Beyinde multiple infarktların olması nedeniyle hastanın şuurunun iyi olmaması Hepatorenal Sendrom Siroza bağlı ilerlemiş ensefalopatisi olan hastalar İleri evre kanser (multiple miyelom hariç) İleri yaşa bağlı mental problemler/ve uygulamanın yarar sağlamayacağı bilinen hasta grupları (örn; premortem gruplar) Hastanın uygulamayı kabul etmemesi GEÇICI HEMODIYALIZ KATETERLERI Juguler Subklavyen femoral KALıCı DAMAR YOLU UYGULAMALARı AV fistül ve greftleri (Uzun vadede hastanın programa alınmasıyla yapılmaktadır. Hastanın fistül açılacak ekstremitesinin (sıklıkla kol) belirlenmesi ve/veya uygulamanın yapılması sonrasında korunmaya alınması gerekmektedir.) Kalıcı santral venöz kateterler fistül açılmadığı, girişimsel damar yolu olmadığı şartlarda son aşama olarak uygulanır. FISTÜL AÇıLACAK VEYA AÇıLMıŞ OLAN EKSTREMITENIN KORUNMASı Damar yolu açılamaz. TA ölçülemez. Hiçbir tedavi uygulanamaz. Sıkan kıyafetler giyilmez. Çok sıcak ve çok soğuktan korunmalıdır. Saat ve benzeri takılar takılamaz. Bu ekstremite ile 500-1000 gr’dan daha ağır yük taşınamaz. Ekstremitenin aktiviteleri kısıtlanır. HEMODIYALIZIN AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARı AVANTAJ: Avantaj: Kısa tedavi süresi: hasta diyaliz tedavisine haftada 2-3 kez ve 4-6 saat zaman ayırır ve diğer zamanlarında serbest olur, Küçük solütlerin uzaklaştırılması için çok verimlidir, Diyaliz merkezinde sosyal ortam oluşturulabilir, Hastaneye yatma gereksinimi daha azdır. Dezavantaj: Her hemodiyaliz seansı için heparine ihtiyaç vardır, Vasküler erişim yoluna ihtiyaç vardır, Sıvı çekilmesi ile hipotansiyon gelişebilir, Kan basıncının kontrolü zordur, Diyet ve tedaviye uyumun iyi olmasını gerektirir Akut Komplikasyon (görülme sıklığı %) Nedenler Hipotansiyon (% 20-30) -Beden kitle indeksinin düşük olması, -İleri yaş, hipoalbüminemi, -DM, kardiyovasküler hastalıklar, -İki HD seansı arası aşırı kilo alması, hastanın gerçek kuru ağırlığının altına düşmüş olması, -Plazma sodyum düzeyinin düşük olması. Kramp (% 5-20) -Hipotansiyon, hipokalemi, hipokalsemi, Hastanın kuru ağırlığının altında olması, Düşük sodyum içeren diyaliz solüsyonu kullanımı, -Ekstrasellüler sıvıdan, sıvı ve elektrolitlerin hızlı çekilmesi. Baş Ağrısı (% 5) -Diyaliz disequilibrium sendromunun erken belirtisi olabilir fakat nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Göğüs Ağrısı (% 2-5) Sırt Ağrısı (% 2-5) -Hipervolemi, hava embolisi olabilir fakat nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Kaşıntı (% 5). -Üremi, alerji, psikolojik olabilir, -Deri kuruluğu, elektrolit dengesizliği, -Ciltte safra ve kalsiyum tuzları birikimi. Ateş-Titreme (% 1) -Diyaliz solüsyonunda mevcut olan pirojen maddeler. Hava Embolisi (nadiren) -Sisteme hava kaçması Kronik Komplikasyonlar Nedenler Hipertansiyon (%80-90) Sıvı-volüm artışı, renin sekresyonunda artma, nörojenik uyarılma Kardiyovasküler Sorunlar Üremi, enfeksiyon, kreatinin yüksekliği, yetersiz diyaliz, heparinizasyon, asidoz Nörolojik Sorunlar (üremik ensefalopati, nöropati, konvüsiyon, baş ağrısı, disequlibrium sendromu) Üremi, metabolik bozukluklar Diyaliz Amiloidozu Diyaliz süresi ile bağlantılı olarak eklemlerde amiloidoz birikimi Anemi/Kanamaya Eğilim Eritropoetin hormonu yetersizliği, demir eksikliği, hemoliz, üremik toksinler, yetersiz diyaliz, kanama, alüminyum birikimi, hiperparatiroidi, folik asit eksikliği Enfeksiyonlar (vasküler erişim yolu enfeksiyonları, idrar yolu enfeksiyonu, hepatit B ve C, HIV(Human Immunodeficiency Virus), pnömoni) Üremiye bağlı immün sistem baskılanması, çok sayıda parenteral girişim yapılması, beslenme bozukluğu, HD makinelerinin temizliğinin yeterli olmaması Üremik Kemik Hastalığı Hiperfosfatemi, hipokalsemi ve D vitamini yetersizliğine bağlı hiperparatiroidi, alüminyum birikimi, D vitamini metabolizması değişiklikleri, asidoz, amiloidoz Ruhsal Sorunlar Psikososyal stres, anksiyete, depresyon PERITON DIYALIZI (PD) Son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda alternatif tedavi yöntemlerinden birisidir ve son yıllarda ülkemizde giderek artan sayıda hastaya uygulanmaktadır. Periton kapillerlerindeki kan ve diyalizat arasında solütlerin difüzyonu ve hipertonik solüsyonların periton boşluğuna ultrafiltrasyona yol açmaları, peritonun bir diyaliz membranı olarak kullanılmasının esaslarını oluşturmaktadır. Periton diyaliz sistemi temel olarak, peritona giriş sağlayan bir yol ile periton boşluğuna diyalizatın verilmesi, belirli bir süre tutulması ve bu süre sonunda boşaltılması şeklinde olmaktadır. Periton Diyalizinde Kullanılan Yollar Batına bir kateter yerleştirilerek periton diyalizi yapılır. Periton kateteri lokal anestezi altında takılır. Takıldıktan sonra olgunlaşma süresi 10-15 gündür. Klinikte kullanılan kateterler antibakteriyel özellikli ve kolay çıkarılabilen ve emniyetli olmalıdır. Perkütan yöntemler daha az invaziv olması, ameliyathane ortamı gerektirmemesi, genel anestezi verilmemesi, buna bağlı komplikasyonların olmaması ve en az diğer yöntemler kadar güvenilir olması nedeniyle öncelikle tercih edilir. Çok sayıda geçirilmiş karın ameliyatı hikayesi olan, psikolojik açıdan yeterli olmayan hastalarda ve perkütan yöntemlerin başarısız olduğu durumlarda açık ya ada laparoskopik cerrahi yöntemlerin uygulanması önerilir. PERITON DIYALIZININ ÖZELLIKLE TERCIH EDILDIĞI DURUMLAR Aktif hayat stili Seyahat seven hastalar İğne korkusu olan hastalar Sosyo-ekonomik durum Ciddi damar yolu sorunu olan hastalar Ciddi anemi ve kan transfüzyonunda güçlük 5 yaş ve altı çocuklar Hemodiyaliz merkezi uzak olan kişiler PERITON DIYALIZI YAPıLABILECEK HASTALAR Diyabetli hastalar Kardiyovasküler hastalıklar Kronik hastalıklar (HIV, kanama eğilimi, hemofili, hepatik) Organ nakli adayları Tüm yaş grupları Periton Diyalizinin Tartışmalı Olduğu Durumlar Obezite KOAH Herniler Geçirilmiş karın operasyonu Huzur evindeki hastalar PERITON DIYALIZI İÇIN UYGUN OLMAYAN HASTALAR Karın içi yapışıklık Ciddi proteinüri Gebelik Kolostomi Evsizlik Kötü hijyen, uyumsuzluk Ağır malnütrisyon 1. Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi (SAPD): En yaygın kullanılan tipidir. Bu sistemde periton boşluğunda sürekli olarak diyalizat sıvısı bulunmaktadır. Peritondaki sıvı hasta tarafından günde 3 veya 4 kez dışarı boşaltılır ve peşinden yeni bir diyalizat periton boşluğuna verilir. 2. Aletli Periton Diyalizi: Diyalizatın periton boşluğuna verilmesinin ve alınmasının cihaz yardımı ile yapıldığı tüm periton diyalizleridir. a. Sürekli Devirli (Siklik) Periton Diyalizi (SSPD): Gece hasta yatarken makine aracılığı ile 3 ya da 5 diyalizat değişim işlemi yapılır ve gündüz yaklaşık 14 saat boyunca diyalizat periton boşluğunda bırakılır. Bu yöntem ile peritonit gelişme sıklığı daha azdır. b. Aralıklı Periton Diyalizi: Haftada birkaç kez uygulanana ve arada diyalizsiz geçen günlerin olduğu diyaliz seanslarıdır. c. Gece Aralıklı periton Diyalizi: Gündüz peritonda hiç diyaliz sıvısı olmaması dışında SSPD’ye benzer. Gece yapılan değişimlerin sayısı fazladır (yaklaşık 8-10 değişim), yüksek periton geçirgenliği olan hastalarda ve peritonda 2-3 litre diyalizat taşıyamayacak olan hastalarda kullanılır. d. Tidal Periton Diyalizi: Bu yöntemde periton boşluğundaki sıvı hiçbir zaman tam olarak boşaltılmaz. Bir rezidüel sıvı volümü periton boşluğunda sürekli olarak vardır ve belirli bir miktar diyalizat makine aracılığıyla verilir, bekletilir ve alınır. Volüm kontrollü cihazlar gerektirmesi ve fazla diyalizat kullanımı dezavantajları arasındadır. PERITON DIYALIZI KOMPLIKASYONLARı Enfeksiyöz Komplikasyonlar Peritonit Çıkış yeri enfeksiyonu Enfeksiyöz Olmayan Komplikasyonlar Mekanik problemler Perine ödemi Sırt ağrısı Batında fıtıklaşma Bağırsak perforasyonu Metabolik Komplikasyonlar Hiperglisemi Lipid metabolizmasında bozukluk Hiperpotasemi Solunum sıkıntısı Hiponatremi PD TEDAVISININ OLUMLU YÖNLERI Antikoagülana ihtiyaç yoktur. Hastanın özgüvenini artırır, hastaneye bağımlılık azalır. Hastanın günlük yaşantısına devamını sağlar. Hb düzeyi daha iyi tutulur. Diyet kısıtlaması daha azdır. Sıvı kontrolü sağlanır ve daha az hipervolemiye neden olur. Kardiyovasküler yüklenme daha az olduğu için çocuk ve yaşlı hastalarda kan basıncı kontrolü daha iyi yapılır. PD TEDAVISININ OLUMSUZ YÖNLERI Enfeksiyon riski vardır. Diyaliz yetersizliği olabilir. Drenaj bozukluğu yapabilir. Hiperglisemi görülür. Spontan hipoglisemi görülür. Hiperinsülinemi görülür. Hiperlipidemi görülür. Günlük uygulama gerektirmesi Protein kaybı vardır. Karında sürekli bir kateter vardır. Günlük yaşantıyı etkiler. Obezite gelişimini tetikler PERITON DIYALIZINDE DIKKAT EDILECEKLER 1. Beslenme durumu ve yaşam kalitesi morbidite ve mortalite ile ilişkilidir ve yakından izlenmelidir. 2. Soğuk diyaliz sıvısı rahatsız edici olabilir. Bu nedenle kullanmadan önce önerilen yöntemle ısıtılması iyi olur. Torbalar direkt ısıya maruz bırakılmaz. 3. Katetere ve karın bölgesine zarar verebilecek darbelerden uzak durulmalıdır (top oynama, bisiklete binme, ağır kaldırma gibi). 4. Proteinüri takibi için, albumin düzeyi, günlük kalori ihtiyacı izlenmelidir. 5. Genel enfeksiyon oranı %1’in altında olmalıdır. 6. Hipervolemi gelişimini önlemek için, kullanılan diyalizat solüsyonun özelliğine dikkat edilmeli, kilo takibi yapılmalı, yaşam bulguları yakından izlenmelidir (özellikle kan basıncı). 7. Hiperglisemi gelişimini önlemek için, diyetine dikkat edilmeli ve glukoz takibi yapılmalıdır. 8.Bakteremi, peritonit ve kateter enfeksiyonlarında metisiline dirençli staphylococcus aureus (MRSA) ve koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) sorumludur. Profilaksi amacıyla kateterine ve burun mukozasına mupirosin uygulanması kateter çıkış yeri enfeksiyonlarını ve peritonit gelişimini önemli ölçüde azaltmaktadır ancak uzun düre kullanımı MRSA’daki direnci arttırır. 9. En sık görülen enfeksiyöz komplikasyon peritonittir ve yaşa, ırka, altta yatan hastalığa ve nazal S. Aureus taşıyıcılığına göre görülme oranı değişir, morbidite ve mortalite oranı yüksektir. 10. SAPD hastalarında 12-18 ayda bir kez peritonit gelişebilir ve diğer diyaliz yöntemlerine göre daha sıktır. 11. Peritonitte karın ağrısı (en sık), bulantı, kusma, diyare, konstipasyon, titreme, ateş, periton sıvısında bulanıklık (bu sıvıda özellikle >100 mm3 lokösit saptanması ve bunun %50’sinin nötrofil olması), karında hassasiyet, kanda CRP ve lökosit miktarlarının artması görülür. Tedavideki başarıyı arttırtmak için intraperitoneal antibiyotik uygulaması önerilir. Sabrınız için teşekkürler….