Slayt 1 - Acil Tıp Anabilim Dalı
advertisement
Doç.Dr.Onur POLAT Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı İçerik: Yaşlılarda Travma Klinik Özellikler Tanı – Ayırıcı Tanı Kafa Travması Servikal Omurga Yaralanmaları Göğüs Travması Abdominal Travma Ortopedik Yaralanmalar Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme Yaşlılarda Travma Yaşlı popülasyonunda olan ciddi artışla birlikte acil servislere müracat eden yaşlı travma hastalarının sayısında da doğal olarak bir artış beklenmektedir. Acil servis hekimleri yaşlı hastalara özgü belirtileri veya travma mekanizmalarını düşünerek, onlara özel tanı ve tedavi yöntemlerinden haberdar olmalı ve uygulamalıdır. Klinik Özellikler Düşmeler, 75 yaş üzeri olan hastalarda en sık görülen kaza sonucu yaralanmadır, 65 ile 74 yaş arasındaki grupta ise ikinci sıklıktaki nedendir. Bu olguların çoğunda senkop saptanmış olup, aritmiler, venöz göllenme, otonom sistemindeki değişiklikler, hipoksi, anemi ve hipoglisemiye sekonder olabilir. Klinik Özellikler Çocuk travma olgularında olduğu gibi acil tıp hekimleri, yaşlı travma hastalarında da bir istismar olabileceğini göz önünde bulundurmalıdırlar. Klinik Özellikler Yaşlı hastaların yoğun tıbbi geçmişleri travma bakımlarını da etkileyeceği için bu tip geçmişe yönelik özel öykünün ayrıntılı bir şekilde alınması önemlidir. Travma geçiren yaşlılarda travmanın oluşumu, hastanın geçmiş dönem sağlık durumu, kullandığı ilaçlar, allerjilerini sorgulamak için yeterli süre ayrılmalıdır. Klinik Özellikler Aile bireyleri, hastanın dosya bilgileri, hastanın hekimi hastanın geçirdiği travmanın şekli, ciddiyeti hakkında veya hastanın travma öncesi son bulgularını öğrenme konusunda bizlere yardımcı olabilir. Fizik muayenede hastanın erkenden değerlendirilmesi ve vital bulgularının sıkça kontrol edilmesi önemlidir. Acil hekimleri yaşlı travma hastalarında normal kalp hızından endişe etmelidirler. Klinik Özellikler Yaşlı travma hastalarında ağrı, anksiyete veya hipovolemi sonucunda olması beklenen taşikardik yanıta rastlanılmayabilir. Beta blokerler gibi kullanılan bazı ilaçlar taşikardiyi maskeleyebilir ve hastanın resusitasyonunda gecikmeye neden olabilir. Hastalarda havayolu girişimlerinin yapılmasını zorlaştırabilecek olan anatomik değişikliklere özel dikkat gösterilmelidir. Bunlar arasında hastanın takma dişleri, servikal veya temporamandibuler eklem artriti sayılabilir. Klinik Özellikler Sekonder bakı hastadaki daha az ciddi sayılabilecek yaralanmalarının da ortaya çıkarılması için gereklidir. Bu yaralanmalar arasında çeşitli ortopedik yaralanmalar, ve minör kafa travması, ilk primer bakıdaki resusitasyon döneminde ciddi bir problem yaratmazlar, ancak daha sonraki dönemlerde hastada ciddi morbidite ve mortalite nedeni olabilirler. (Pulmoner Emboli-D.V.T.Profilaksi) Stabil görünen yaşlı bir travma hastasının genel durumu süratle ve hiçbir belirti vermeksizin bozulabilir. Tanı – Ayırıcı Tanı Kafa Travması Servikal Omurga Yaralanmaları Göğüs Travması Abdominal Travma Ekstremite Yaralanmaları Kafa Travması Yaşlı bir hastanın nörolojik muayenesi sırasında mental durumunu değerlendirirken, değişiklikleri altta yatan yaşlılığa veya mevcut demansa bağlamak çok ciddi bir yanılgı olabilir. Genel popülasyonla karşılaştırıldığında yaşlı hastalarda epidural hematom daha az görülür. Bununla beraber, yaşlı hastalarda subdural hematom insidansı daha sıktır. Bu nedenle beyin tomografisinin (BT) endikasyonlarını geniş tutmak önerilen bir yöntemdir. Servikal Omurga Yaralanmaları Yaşlılarda oluşan servikal omurga yaralanmalarının şekli genç hastalara göre daha farklıdır, ve yaşlı hastalarda C1, C2 kırıkları daha sıktır. Yaşlı bir hasta travma geçirmiş ve boyun ağrısından yakınıyorsa servikal omurga tam olarak değerlendirilinceye kadar servikal omurga yaralanması varmış gibi düşünerek hastanın boynunun stabilizasyonunun sağlaması konusunda acil tıp hekimi dikkatli olmalıdır. Altta yatan servikal artrit kırık hatlarını maskeleyebileceğinden, devam eden boyun ağrısı olan yaşlı hastalarda, düz grafilerdeki bulgular tamamen normal olsa bile servikal BT çekilmelidir. Göğüs Travması Künt travmalarda, osteoporotik değişikliklere bağlı olarak kaburga kırıkları insidansı artmıştır. Kaburga kırıkları ile birlikte oluşan ağrı, hastanın fizyolojik rezervinin de azalmış olması nedeniyle solunum yollarıyla ilgili ciddi problemlere neden olur. Hemopnömotoraks, pulmoner kontüzyon, yelken göğüs ve kardiyak kontüzyon gibi daha ciddi göğüs travmaları o andaki oksijenizasyonu kötü olan hastalarda süratle dekompanzasyona neden olabilir. Erken dönemde hastadan alınacak arteriyel kan gazı örnekleri kişinin solunum fonksiyonlarını ve solunum kapasitesi göstermede yardımcı olabilir. Abdominal Travma Yaşlı hastalarda karın muayenesi bulguları güven verici değildir. Eşlik eden pelvis veya alt kaburgalarda kırık varsa, acil tıp hekimi hastada her ne kadar ilk muayene bulguları normal olsa da intraabdominal yaralanmadan şüphelenmelidir. Yaşlı hastalarda eğer daha önceden geçirilmiş karın ameliyatı varsa, bunun sonucunda oluşacak yapışıklıklar acil serviste diagnostik peritoneal lavajı riskli duruma sokar. Bu nedenle, hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda travma ultrasonu, hemoperitonyumu yakalanmak ve hastanın bir cerrahi girişime ihtiyacı olup olmadığını saptamaya yardımcı olabilir. Abdominal Travma Eğer hasta stabil ise o zaman hastanın kontrastlı BT'sinin çekilmesi uygundur. Fakat kontrastlı BT çektirmeden önce, hasta yeterince hidrate edilmeli ve böbrek fonksiyonları kontrol edilmelidir. Bazı hastalar kullandığı diüretikler gibi bazı ilaçlar nedeniyle volüm açığında olabilirler. Bu hipovolemi kontrast madde alımı ile ikiye katlanır ve hastada daha önceden mevcut olabilecek olan bir renal patolojiyi daha da agreve eder. Ekstremite Yaralanmaları Kalça fraktürleri oluşmaktadır: genel olarak dört alanda 1.İntertorakanterik, 2.Transservikal, 3.Subkapital, 4.Subtorakanterik. Acil tıp hekimleri pelvis veya uzun kemik fraktürlerinin tek başlarına dahi hipovoleminin sık rastlanan bir nedeni olduğunu hatırlamalıdır. İntertorakanterik Transservikal Subcapital Subtorakanterik Ekstremite Yaralanmaları İntertorakanterik fraktürler en sık görülen tip olup, bunu transservikal fraktürler takip etmektedir. Acil tıp hekimleri pelvis veya uzun kemik fraktürlerinin tek başlarına dahi hipovoleminin sık rastlanan bir nedeni olduğunu hatırlamalıdır. Ekstremite Yaralanmaları Zamanında ortopedi konsültasyonu istenmesi, değerlendirilmesi ve hastanın açık redüksiyon ve internal fiksasyon yöntemi ile tedavi edilmesi, diğer yaralanmalarının tanısı ve tedavisi ile koordine olarak yapılmalıdır. Femur, humerus ve tibia gibi uzun kemik fraktürleri yaşlı hastaların hareket ve bağımsız yaşam işlevlerinde kısıtlamaya neden olur. Bu hastalarda erken ortopedi konsültasyonu ile intramedüller çivileme yöntemi erken mobilizasyonu sağlayabilir. Ekstremite Yaralanmaları Yaşlı hastalarda açık el veya dirsek üzerine düşme sonucu Colles fraktürleri veya humerus başı ve cerrahi boyun fraktürleri görülme sıklığı yüksektir. Lokalize hassasiyet şişlik ve proksimal humerustaki ekimoz bu yaralanmaların belirtisidir. Erken ortopedi konsültasyonu ile tedavi ve omuzun immobilize edilmesi veya cerrahi tespit planlanmalıdır. Colles Fraktürü Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme Tüm travma hastalarında olduğu gibi ilk bakı ciddi bir şekilde uygulanmalıdır. 1.Temel amacımız bu hastaların agresif şekilde oksijen ihtiyacının sağlanmasıdır. Hastada çok ciddi yaralanma ve/veya solunum hızı dakikada 40'dan fazlaysa veya parsiyel oksijen basıncı 60 mmHg altında ya da parsiyel karbondioksit basıncı 50 mmHg'nın üstündeyse acilen trakeal entübasyon yapılması ve mekanik ventilatöre bağlanması düşünülmelidir. Hastanın ventile edilmeden tedavisi her ne kadar solunum yolu enfeksiyonlarını azaltıyor ve arzu edilen bir yöntemse de, erken mekanik ventilasyon hastada hipoksi sonucu olabilecek komplikasyonların çıkmamasını sağlayabilir. Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme 2. Yaşlı travma hastaları hem fazla hemde yetersiz resusitasyon girişimleri sonucu dekompanse döneme girebilmektedirler. Daha önceden koroner arter hastalığı ve serebrovasküler hastalığı olan yaşlı hastalar travma geçirdikten sonra hipotansif kalacak olurlarsa vital organların iskemisi ile karşı karşıya kalacaklardır. Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme 2. Yaşlı travma hastalarının resusitasyon döneminde ilk tercih olarak kristaloid solüsyonları olmalıdır, fakat bu sıvıların veriliş hızında çok dikkatli olunmalıdır, çünkü kardiak direnci azalmış olan yaşlı hastalar volüm yüklenmesine oldukça duyarlıdırlar. Hastalarda erken dönemde ve daha liberal olarak eritrosit süspansiyonu kullanılması düşünülmelidir. Erken dönemde hastaya eritrosit süspansiyonu verilmesiyle hastanın oksijen alış verişi düzelecek ve doku iskemisi minimalize edilecektir. Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme 3. Erken invazif monitorizasyon hekimin hastanın hemodinamik tablosunu takip edebilmesi için önerilmektedir. Yapılan bir çalışma hastanın süratle monitörize edilmesi sayesinde gizli şok tablosunun tespiti, hipoperfüzyonun engellenmesi, multipl organ yetersizliğini önlemek ve hastanın yaşam şansını arttırmak açısından önemli olduğunu ortaya koymuştur. Yeterli sıvı yüklenmesi ve inotropik destekle doku organların oksijen alma oranı düzeltildiğinden hastanın yaşam şansı artmaktadır. Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme 4. Künt travmalı hastaların acil servisteki değerlendirmesinde, akciğer filmi, servikal ve pelvis filmleri, gereken tanısal testlerdir. Her ne kadar gizli kalmış, gözden kaçabilecek bazı yaralanmaları ortaya koymak açısından hastalara film çekilmesi önerilmekteyse de hastanın radyoloji departmanında geçireceği sürenin, hastanın genel durumunun bozulmasına neden olabileceği de unutulmamalıdır. Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme 5. Acil beyin ve abdominal BT gibi sadece birkaç radyolojik tetkik, invazif monitörizasyonda elde edilecek vital bulguların önüne geçebilir. Yaşlı travma hastaları invazif monitorizasyonun yapılabilmesi ve hastaların hemodinamik durumlarının yakından takip edilebilmesi nedeniyle hızla yoğun bakım ünitelerine yatırılmaktan fayda görürler. Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme Acil hekimleri, ciddi travma geçirmiş yaşlı hastaların yatırılarak araştırılması ve gözlenmesi konusunda eşiklerini düşük tutmalıdırlar. Ayrıca erken cerrahi girişim hayat kurtarıcı olabilir. İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM Acil Tıp
