ENDOMETRİAL HİPERPLAZİLER VE TİP 1 ENDOMETRİYUM
advertisement
T.C. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM ANABİLİM DALI ENDOMETRİAL HİPERPLAZİLER VE TİP 1 ENDOMETRİYUM KANSERLERİNDE FOXO3a EKSPRESYONUNUN KLİNİK PATOLOJİK DEĞİŞKENLERLE DEĞERLENDİRİLMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Fatma Selcen GÖK ANKARA -2011 1 T.C. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM ANABİLİM DALI ENDOMETRİAL HİPERPLAZİLER VE TİP 1 ENDOMETRİYUM KANSERLERİNDE FOXO3a EKSPRESYONUNUN KLİNİK PATOLOJİK DEĞİŞKENLERLE DEĞERLENDİRİLMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Fatma Selcen GÖK Tez Danışmanı Prof. Dr. Esra Kuşçu ANKARA -2011 Bu tez Başkent Üniversitesi Araştırma Fonu tarafından desteklenmiştir. Proje no: KA11-67 2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimimde büyük emeği geçen, her zaman engin bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım değerli hocam Jinekolojik Onkoloji Anabilim dalı başkanı sayın Prof.Dr. Ali AYHAN’a, uzmanlık tez çalışmalarımın planlanması ve yürütülmesinde birlikte çalıştığımız ve bu sürecin her aşamasında bana yol gösteren, yardım ve desteğini esirgemeyen, bilgi ve tecrübesinden yararlandığım danışman hocam sayın Prof.Dr. Esra KUŞÇU’ya, her zaman ilgi ve yardımlarını gördüğüm değerli hocamlarım Prof.Dr.Ali HABERAL, Prof.Dr. Hulusi ZEYNELOĞLU ve Prof.Dr. Filiz YANIK’a desteklerini hiç esirgemeyen sayın hocam Doç.Dr. Polat DURSUN ve Doç.Dr. Göğşen ÖNALAN‘a, patolojik değerlendirmelerde yaptığı katkılar ve gösterdiği fedakarlılar için sayın hocam Uzm.Dr. Eylem AKAR ÖZKAN ’a teşekkür etmeyi bir borç bilirim. Çalışmalarım sırasında moral desteğini esirgemeyen sevgili annem Tülün GÖK’e, babam Yaşar GÖK’ ve sevgili ağabeyim M. Yağmur GÖK’e gösterdikleri sabır ve anlayışları için teşekkür ederim. Uzmanlık eğitimimi gerçekleştirmeme yaptığı büyük katkılar ve sağladığı imkanlar sebebiyle Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığına teşekkür eder, en derin saygılarımı sunarım. Haziran 2011 Dr. Fatma Selcen GÖK 3 İÇİNDEKİLER SAYFA GİRİŞ VE AMAÇ ……………………………………………………………………. 8-10 GENEL BİLGİLER ENDOMETRİAL HİPERPLAZİLER…………………………………………11-14 ENDOMETRİAL İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ…………………………14 ENDOMETRİYAL KARSİNOM ………………………………………….......14-17 ENDOMETRİUM KANSERİNDE PROGNOSTİK FAKTÖRLER…….......17-18 ENDOMETRİYUM KANSERLERİNİN MOLEKÜLER TEMELİ………..18-20 ENDOMETRİYUM KANSERLERİNDE İMMÜNOHİSTOKİMYASAL PROGNOSTİK FAKTÖRLER…………….20-23 PTEN…………………………………………………………………………….23-24 PI3K/AKT SİNYAL YOLAĞI…………………………………………………24-26 FORKHEAD BOX TRANSKRİPSİYON FAKTÖRLERİ…………………..26-29 GEREÇ VE YÖNTEMLER ………………………………………………………….30-31 BULGULAR …………………………………………………………………………...32-39 TARTIŞMA ve SONUÇ………………………………………………………………...39-41 ÖZET……………………………………………………………………………………..42 YABANCI DİL ÖZETİ………………………………………………………………….43 KAYNAKLAR…………………………………………………………………………...44-56 4 TABLOLAR ve ŞEKİLLER Tablo 1-Endometriyal Hiperplazilerin doğal seyri ve malign dönüşümü (2). Tablo 2- Endometroid ve nonendometroid kanserler arasında bugün için bilinen moleküler farklılıklar (68). Tablo 3- Olguların klinik karekteristikleri. Değerler sayı(n), yüzde (%) olarak veya ortalama ± standart sapma olarak verilmiştir. Tablo 4- Tip 1 endometriyum kanserli hastaların klinik-patolojik özellikleri. Tablo 5- Kanser grubunda, evre, grade, myometrial invazyon, lenfovasküler invazyon, servikal stromal invazyon ,adneksial tutulum ve lenf nodu tutulumu ile Foxo3a ekspresyon oranları. Tablo 6- Endometriyal hiperplazi grubunda histolojik tip ile Foxo3a ekspresyon yüzdesi ve p değeri Tablo 7- Endometriyal hiperplazi ve Tip 1 endometrial kanserlerde Fox03a ekspresyon yüzdelerinin karşılaştırılması ve p değeri Şekil 1- PI3K/Akt Sinyal Yolu (Cell Signaling). Şekil 2- FOXO hedef genleri ve fonksiyonları. Şekil 3- Basit endometriyal hiperplazide HE x10 ve Foxo3a boyaması x10 Şekil 4-Komplex atipili endometriyal hiperplazide HE x10 ve Foxo3a boyaması x20 Şekil 5-Evre IA grade I endometriyum Ca’da HE x10 ve Foxo3a boyaması x 20 Şekil 6- Evre IA grade II endometriyum Ca’da HE x10 ve Foxo3a boyaması x 40 Şekil 7- Evre II grade III endometriyum Ca’da HE x4 ve Foxo3a boyaması x 10 Şekil 8- Evre III grade I endometriyum Ca’da HE x10 ve Foxo3a boyaması x 20 5 KULLANILAN KISALTMALAR PTEN: Fosfotaz ve tensin homoloğu PI3K: Fosfotidil inozitol 3-kinaz Akt: Protein kinaz B PIP2: Fosfotidil inozitol 4,5bifosfat PIP3 : Fosfotidil inozitol 4,5,6 trifosfatı PDK:Fosfotidil kinaz WHO: World Health Organisation ISGP: International Society of Gynecological Pathologists FİGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics Ki67:cellüler proliferation antijen PCNA: Proliferating Cell Nuclear Antigen MIB1:A gene that regülates apoptosiz EGFR(c-erbB1): Epidermal growth factor receptor K-ras: Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog p16: A gene involved in tumor suppression p53: Tumor suppressor gene ER α: Östrojen reseptör alfa PR: Progesteron reseptör EK: Endometriyal karsinom EEK: Endometroid tip endometriyal karsinom BIM: Bcl-2 benzeri hc ölüm antagonisti PUMA : p53 bağımlı apoptosiz regülatörü CASP8 :Caspase 8 FADD: Fas-Associated protein with Death Domain FLIP: CASP8 ve FADD benzeri apoptosiz regülatörü Bcl2: B cell lenfoma 2 IRS1: İnsülin reseptör substrat 1 SIRT 1: Sirtuin 1 WAF1:p 21-cyclin-dependent kinase inhibitor 1 HER-2/neu: cerb-B2-Human Epidermal growth factor Receptor 2 6 AgNOR: Nucleolar organizer region GSH-px:Glutatyon peroksidaz MMP:Matrix metalloproteinaz VEGF:Vascular endotelial growth faktör TAMS: Tümörle assosiye makrofajlar Flt1: Modülatör of anjiogenesiz KDR/flk1: Vasculer proliferatör BAD: Bcl-2-associated death promoter mTOR: Mammalian target of rapamycin eNOS: Enzyme Endothelial Nitric Oxide Synthase BRCA1: Breast cancer type 1 susceptibility protein PINK: PTEN bağımlı protein kinaz 1 IGFBP1: Insulin-like growth factor-binding protein 1 mnSOD: SOD2–süperoksit dismutaz 2 GADD45: Growth arrest and DNA damage inducible alfa FASL6: TNF ailesi üyesi bir transmembran proteini Skp2: S-phase kinase-associated protein 2 RUNX3: Runt-related transcription factor 3 IGF1:İnsülin like growth faktör 1 CITED: Cbp/p300-interacting transactivator ID1:DNA inding protei inhibitörü TNFSF: TRAİL-apoptosizde fonksiyon gören transmembran proteini ABCB1: beta-glikoprotein PEPCK: Phosphoenolpyruvate carboxykinase DDB1: Damage-specific DNA-binding protein DBE: DAF-16 family member-binding element BTG: B-cell translocation gene 1 7 I- GİRİŞ ve AMAÇ Endometrium kanseri günümüzde kadınlarda görülen kanserler içinde dördüncü sıradadır ve gelişmiş ülkelerde en sık görülen kadın kanseridir (1). Bioloji, karsinogenez ve prognozuna göre iki tip endometrium kanseri ayırt edilmiştir. Tip 1 karsinomlar (olguların %70-80 ini oluşturur) hiperöstrojenizm zemininde endometriyal hiperplazi yoluyla gelişen karsinomlardır ve sıklıkla östrojen ve progesteron reseptör içerirler. Bu grup hastalar nispeten daha genç yaştadır ve daha iyi prognozludurlar. Tip2 karsinomlar ise östrojenden bağımsızdır, atrofik endometrium zemininden gelişirler. Bu grup hastalar daha yaşlı ve prognozları daha kötüdür (1,2,3). Histoloji olarak bakıldığında endometroid ve müsinöz karsinomlar tip 1 olarak kabul edilirken, seröz ve şeffaf hcreli karsinomlar tip 2 olarak kabul edilir (3,4). Endometriyal hiperplazi Tip 1 endometrium kanserinin prekanseröz lezyonudur ve endometriyal kanser ile benzer risk faktörleri vardır. Progresyon ve invaziv hastalığa ilerlemeyi gösteren en önemli faktör atipinin bulunup bulunmamasıdır. Basit hiperplazilerin kansere ilerleme oranı %1 iken atipik hiperplazilerin %29 dur (Tablo 1). Normal endometriumdan karsinoma geçiş hücre proliferasyonu, apoptosiz ve anjiogenezisi kontrol eden genlerdeki mutasyonlara bağlı olarak gelişir. Tip1 endometrium kanserli hastalarda en sık görülen genetik değişiklikler; mikrosatellit instabilitesi ve PTEN, K-ras ,beta catenin genlerindeki spesifik mutasyonlardır (5,6). PTEN mutasyonu sporodik endometriyal karsinomların %83 kadarında görülmektedir (7,8,9,10,11). Prekanseröz endometriyal lezyonlarda dahi PTEN mutasyonu %18-55 oranında görülebilir ki bu da PTEN mutasyonunun endometriyal karsinogenezde erken bir rolü olduğunu gösterir (12,13). PTEN tümör süpresör bir gendir. Lipit fosfotaz aktivitesi vardır ve hücre sinyal iletiminde çok önemli rolü olan fosfotidil inozitol 3-kinaz (PI3 kinaz)/ protein kinaz B(Akt) sinyal yolunu negatif olarak regüle eder. PTEN hücre büyümesini PI3kinaz ürünleri olan fofotidil inozitol 4,5bifosfat (PIP2) ve fosfotidil inozitol 4,5,6 trifosfatı (PIP3) defosforile edip Akt‘yi inaktive ederek kontol eder(14). Akt hücre proliferasyonu, devamlılığı ve apoptosizin baskılanmasında önemli rol oynayan bir protein kinazdır (15,16,17). Akt ‘nin hedef molekülleri ve substratları proliferasyon, apoptosiz, glukoz hemostazı, hücre boyutu ve DNA hasarı gibi birçok kritik hücresel fonksiyonda rol oynamaktadır. Son yapılan yayınlarda 8 Akt/PI3K sinyal yolundaki moleküllerde meydana gelen mutasyon ve fonksiyon kaybı birçok kanserde gösterilmiştir (17,18,19,20). PTEN mutasyonu sonucu Akt ‘nin aşırı aktivasyonu glukojen sentez kinaz 3, BIM(Bcl-2 benzeri hc ölüm antagonisti), PUMA (p53 upregulated modülatör of cell death), FLIP ( CASP8 ve FADD benzeri apoptosiz regülatörü) ve Forkhead box proteinleri inaktive edilir (17). Forkhead box (FOXO) ailesi üyeleri (Foxo 1, Foxo 6, Foxo 3a) transkripsiyon faktörü olarak görev yaparlar. Hücre büyümesi, gelişmesi ve sağkalımında önemli rolleri vardır (21,22,23). Birçok Foxo proteini embriyonik gelişimde de önemli rol oynar (21,24). Foxo 3a (Forkhead box 03) Forkhead ailesinin 0 subgrubunda yer alır. Foxo3a PI3k/Akt sinyal yolu tarafından fosforile-defosforile edilerek kontrol edilir (25). Foxo3a proapoptotik genlerin üretilmesini, hücre siklusunu düzenleyen genleri, hemostazı sağlayan genleri kontrol eder. Hücrelerin oksidatif strese karşı direncini arttırır ve hücre yaşamının devamlılığını sağlar. Guo S. ve ark.larının yaptığı bir çalışmada Akt tarafından inhibe edilen Foxo3a nın östrojen reseptör alfa gen transkripsiyonunda anahtar rol oynadığı gösterilmiştir (26,27). Meme kanseri serilerinde ER alfa üretiminin Foxo3a aktivitesi ile korele olduğu gösterilmiştir (28). Yine Habashy HO ve ark. yayınladığı bir çalışmada Foxo3a nın nükleer lokalizasyonunun ER alfa positif meme kanserinde iyi prognostik faktör olduğu tespit edilmiştir (29). Foxo3a ekspresyon kaybının over kanserinde (30), hepatoselüler karsinomda (31) ve prostat kanserinde (32) kötü prognostik faktör olduğunu gösteren çalışmalar vardı. Erin C. ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada Foxo ailesinin diğer bir üyesi olan Foxo1 üretiminin endometrium kanserinde normal endometriyal dokulara göre ileri derecede azaldığı gösterilmiştir (33). PTEN mutasyonun endometrium kanserindeki prevelansı göz önüne alınarak biz bu çalışmada PTEN/ Akt sinyal yolunun önemli bir hedef molekülü olan Foxo3a’nın endometrium kanserlerindeki ekspresyonunu belirlemeyi hedefledik. Endometrium kanserli olgular genellikle evre 1 de semptomatik olarak başvuran ileri yaş kadınlardır. Etkin bir tarama testi olmamasına karşın erken semptom vermesi nedeniyle %75 olguda erken evrede teşhis edilebilmektedir. Bu da tümörün tedaviye verdiği cevabın iyi olmasının ana nedenidir (1). 9 İleri evre olgularda ise tedavi başarısı daha az oranda ve hastalığın prognozunun tespiti ön plana çıkmaktadır. Özellikle ileri evre olgularda prognozu önceden belirleyebilmek için prognostik faktörlere olan gereksinim son yıllarda yoğun ilgi odağı haline gelmiştir. Dolayısıyla endometrium kanseri jinekolojik kanserler arasında prognostik özellikleri en çok araştırılan kanserlerden biridir. Endometrium kanserli olgularda prognozu belirlemede tümörün histopatolojik tipi ve yayılımı ana rolü oynamaktadır. Bunun yanında yaş, grade, myometrial invazyon derinliği, lenfovasculer invazyon durumu, lenf nodu tutulumu, tümör büyüklüğü, periton sitolojisi, hormon reseptör durumu, DNA ploidisi, yayılım prognoz üzerine etkili faktörlerdir (34). Ancak erken evre endometrium kanserinde bilinen prognostik faktörler ile açıklanamayan hastalık nüksleri araştırmacıları yeni prognostik belirleyicileri araştırmaya yöneltmiştir. İmmünohistokimyasal çalışmaların yaygınlaşmasından sonra prognozu belirlemede yeni kavramlar ortaya çıkmış ve yeni prognostik faktörler tanımlanmaya çalışılmıştır. Çalışmamızda PTEN mutasyonun endometrium kanserindeki prevelansı göz önüne alınarak PTEN/ Akt sinyal yolunun önemli bir hedef molekülü olan Foxo3a ‘nın endometrium kanser prekürsörlerinde ve Tip 1 endometrium kanserindeki ekspresyonunu ve klinik–patolojik değişkenlerle ilişkisini saptadık. 10 II-GENEL BİLGİLER ENDOMETRİAL KARSİNOMUN PREKÜRSÖR LEZYONLARI Endometriyal karsinogenezin iki yolu için iki tip prekürsör lezyon tarif edilmiştir. Endometrioid tipte endometriyal karsinom için prekürsör lezyon atipik hiperplazidir (35,37,38,42). Endometriyal intraepitelyal karsinom ise nonendometrioid endometriyal karsinomların ve bunların sık görülen prototipi olan seröz karsinomun prekürsörüdür (37,42,43). Endometriyal Hiperplazi Endometriyal hiperplazi değişik büyüklük ve görünüşteki endometriyal glandların fizyolojik olmayan, invazyon göstermeyen proliferasyonu olarak tanımlanabilir. Proliferatif endometriyumla karşılaştırıldığında gland/stroma oranında artış vardır. Tanı anormal proliferasyon, glandüler yapılardaki değişiklikler ve azalmış stroma ile saptanır. Bu değişik patern üzerinde sitolojik atipi olabilir ya da olmayabilir (39,44). Endometriyal hiperplazi genellikle perimenopozal dönemde gelişir ve anovulasyon ile ilişkilidir. Tipik olarak hastalarda anormal kanama bulunur. Anovulatuar siklusu olan genç yetişkinlerde, hatta adolesan çağda tanımlanmıştır. Literatürdeki en genç hasta 16 yaşındadır (37,39). Birçoğu endojen ve eksojen kaynaklı yükselmiş veya uzamış östrojenik stimülasyona verilen proliferatif bir cevap olarak ortaya çıkmaktadır (40,42,45,46). Sonuçta hiperplazili hastaların birçoğu ya dirençli anovulatuar siklusa veya eksojen, karşılanmamış östrojen kullanım öyküsüne sahiptir (37,45,46,50). Endometriyal hiperplazi geniş bir spektrum oluşturan heterojen özellikte anormal proliferasyonlar grubudur. Bir kısmının endometriyal karsinomun öncül lezyonları olduğu bilinmektedir (39,45). Hiperplazi sınıflamalarının tarihi incelendiğinde Camphell ve Barter (1961), Beutler (1963), Gusberg ve Kaplan (1966), Vellios (1972)’un sunduğu değişik sınıflama ve tanımlamalar dikkati çekmektedir. Bunlardan Vellios’un sınıflaması uzun yıllar boyunca kullanılmıştır. Buna göre hiperplaziler kistik, adenamatöz ve atipik hiperplazi olarak sınıflandırılmıştır. Ancak bu sınıflama her zaman objektif olmamıştır. 11 Hendrikson ve Kempson 1980’de hiperplazileri atipisiz ve atipili olmak üzere iki gruba ayırmış, atipili grubu da hafif, orta ve şiddetli olmak üzere sub gruplandırmıştır. Ancak bu sınıflama da tanı karışıklıklarını önleyememiştir (37,47). Günümüzde 1985’te Kurman ve Norris tarafından sunulan Dünya Sağlık Örgütü ‘World Health Organisation’ (WHO) ve Uluslararası Jinekopatologlar Birliği ‘International Society of Gynecological Pathologists’ (ISGP) tarafından kabul gören hiperplazi sınıflaması kullanılmaktadır (48). Buna göre hiperplaziler yapısal değişikliklerine göre basit ve kompleks hiperplazi olarak ayrıldıkları gibi, sitolojik ve nükleer atipiye göre atipisiz ve atipili olmak üzere sınıflandırılmaktadır. Böylece her iki tip hiperplazi kabaca atipik ve nonatipik, ayrıca glandüler kalabalıklaşma ve kompleksiteye dayanılarak basit ve kompleks hiperplazi olarak sınıflandırılırlar (48). Ancak basit atipili hiperplazinin nadir görülmesi sebebiyle ISGP hiperplazilerin üç grupta incelenmesini önermiş, atipili hiperplazi grubunu alt sınıfa ayırmadan ‘atipik hiperplazi’ terimi altında basit ve kompleks atipik hiperplaziyi birleştirmiştir (37,47,48). Sitolojik atipi içermeyen hiperplazilerin %1’i karsinoma ilerlerken sitolojik atipisi olanların %29’unda karsinoma ilerleme görülür (37,49). Glandüler kompleksitenin de bir miktar etkisi olmasına karşılık, bu etki sitolojik atipi kadar değildir. Atipisiz hiperplazi için karsinoma ilerleme ortalama 10 yıl gerektirirken, atipik hiperplaziden klinik olarak belirgin karsinoma ilerleme 4-5 yıl gerektirmektedir. Tablo 1 de endometrial hiperplazilerin histolojik tiplerine göre malign dönüşüm potansiyelleri izlenmektedir Küretajında atipik hiperplazi tanısı alan hastalara bir ay içerisinde histerektomi uygulandığında, bu hastaların %17-25’inde iyi differansiye karsinom görülmektedir (37). Hiperplastik endometriyum makroskopik olarak ayırt edici özellikte değildir. Histoloji Regresyon Persistans Progresyon Basit Hiperplazi %80 %19 %1 Kompleks %80 %17 %3 %60 %17 %23 Hiperplazi Atipik Hiperplazi Tablo 1-Endometriyal Hiperplazilerin doğal seyri ve malign dönüşümü (2) 12 Histerektomi materyallerinde hiperplazik mukoza genellikle kadifemsi, soluk, yumuşak spongioz doku görünümündedir. Diffüz kalınlaşma tipiktir, fakat fokal kabalaşma veya polipoid gelişimi taklit edebilir. Dilatasyon ve küretajda elde edilen doku hacmi genellikle artmıştır, ancak çok değişken de olabilir. Normal siklusun sekretuar fazı boyunca elde edilen materyalden daha az olabilir. Genel olarak hiperplazilerde gland/stroma oranı bozulmuştur. Farklı yapısal şekillerde, sayıca artmış glandüler yapılar izlenir. Yapısal anormalliğin artan derecesi ile glandlar kompleksleşir, glandüler proliferasyonlara, tomurcuklanma ve dallanmalara neden olurlar. Artmış proliferasyon ile glandlar kalabalıklaşıp stromayı sıkıştırır, azaltır (37,47,48). Basit hiperplazilerde glandlar kistik dilate olup, epitel sıklıkla dışarıya doğru çıkıntılar yapacak şekilde genişleme gösterir ve bunlar bol, selüler stroma ile çevrilidir (35,37,38). Kompleks hiperplazi az miktardaki stroma içerisinde kalabalıklaşma gösteren glandlardan oluşur. Sırt sırta vermiş glandlar ve papiller intraluminal tomurcuklanmalar ile karekterizedir. Epitelyal stratifikasyon ve mitotik aktivite genellikle kompleks yapıya paraleldir, fakat bazen düzensizlik de olabilir. Mitotik aktivite genellikle 10 büyük büyütme alanında 5’ten azdır (37). Atipili basit hiperplazilerdeki glandlar atipisiz basit hiperplazilerde görülenlere benzerler. Glandlar geniş stroma ile ayrılırlar. Kompleks hiperplazide görülen sırt sırta verme yoktur. Sadece hücrelerde sitolojik ve nükleer atipi mevcuttur (37). Atipili kompleks hiperplazide ise glandların şekil ve boyutları birbirinden çok farklıdır. Glandların çevresinde ince bazal membran görülür. Stromaya ve lümene doğru uzanımlar, papiller yapılar ve köprüleşmeler izlenir. Glandlar düzensiz sınırlara sahiptir, belirgin yapısal kompleksite ile sırt sırta verme eğilimi gösterirler. Lümenlerinde ne köpük hücresi ne de akut inflamatuar eksuda bulunur (48). Atipili hiperplaziyi değerlendirilmesidir. değerlendirmede Epitelde hücresel en sıralanma önemli özellik artmıştır, nükleer polarite kaybı atipinin vardır. Nükleositoplazmik oran artmıştır, nükleus büyük, yuvarlak, veziküle, bazen şeffaf, kromatin kaba granülerdir. Kromatin nükleer membrana yakın kondensasyon gösterir. Belirgin nükleol ile kalınlaşmış irregüler nükleer membran izlenir. Atipi bulguları glandların hepsinde olmayabileceği gibi bir glandın tamamında da olmayabilir (Şekil 2). Mitozun az veya çok olması atipiyi belirlemez, ancak atipik mitotik figür olması önemlidir (48). Hiperplazide stroma hücreden zengindir. Proliferasyon fazındaki stromal hücrelere benzerler ve bazal membrana paralel seyrederler. Basit hiperplazideki stroma proliferatif 13 endometriyumdan daha kompakttır. Hücreler iğsi görünümde, fakat şişkin, genişlemiş nükleusludur. Sitoplazma belirsizdir, mitoz değişkendir. Kompleks formda stromal hücreler glandüler proliferasyon tarafından baskıya uğramıştır (37). Hiperplazilerin ayırıcı tanısında düzensiz proliferatif endometriyum, polipler, silyalı hücre değişikliği (tubal metaplazi), kistik atrofi ve endometriyal glandüler ve stromal yıkım göz önüne alınmalıdır (37). Bazı iyi diferansiye karsinomların atipik hiperplaziden ayırımı güç olabilir (37,42). Burada ayırıma öncelikle yardımcı olan stromal reaksiyon ve stromal invazyondur. Stromal invazyonu anlayabilmek için üç kriter vardır; 1) Dezmoplastik yanıt, 2) Yer yer kribriform yapı oluşturacak şekilde birleşik glandüler pattern oluşması, 3) Yaygın papiller pattern (37). Buna göre hiperplaziler yapısal değişikliklerine göre basit ve kompleks hiperplazi olarak ayrıldıkları gibi, sitolojik ve nükleer atipiye göre atipisiz ve atipili olmak üzere sınıflandırılmaktadır. Böylece her iki tip hiperplazi kabaca atipik ve nonatipik, ayrıca glandüler kalabalıklaşma ve kompleksiteye dayanılarak basit ve kompleks hiperplazi olarak sınıflandırılırlar (37,47,48). Endometriyal İntraepitelyal Neoplazi Östrojen stimülasyonuna bağlı olmadan tipik olarak endometriyal atrofi zemininden gelişen nonendometrioid kasinomların prototipi seröz karsinomdur. Seröz karsinom sıklıkla prekürsör bir lezyon olan endometriyal intraepitelyal neoplazi ile ilişkilidir (37,40,42,43,50). Endometriyal intraepitelyal neoplazi atrofik endometriyumun yüzeyini ve bezlerini döşeyen hücrelerin nükleuslarında belirgin atipi ile karekterizedir. Yüzeyde sıklıkla hafif papiller bir görünüm vardır ve bazı hücrelerde hiperkromatik nükleusla beraber kabara çivisi morfolojisi vardır. Genişlemiş olan nükleusların granüler veya veziküle kromatin yapısı vardır ve sıklıkla genişlemiş eozinofilik nükleollere sahiptirler. Atipik de dahil olmak üzere sayısız mitotik figür bulunur (37). ENDOMETRİYAL KARSİNOM Endometriyal karsinomlar tip I ve tip II olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır. Tip I endometriyal karsinomlar kronik anovulasyon ya da östrojen replasman tedavisi öyküsüne sahip 40-60 yaşları arasındaki genç hasta grubunda görülür. Genellikle iyi diferansiye, miyometriyum invazyonu olmayan ve endometriyal hiperplazi ile ilişkili olan karsinomlardır (37,38,51). Bu grup tümörler östrojen ve progesteron reseptörleri pozitif, p53 negatif ve Ki-67 14 indeksi düşük olan tümörlerdir (38). Bu grubun prototipi endometrioid tip endometriyal karsinom (EEK) olup müsinöz ve sekretuar karsinomlar da bu gruba dahildir (37). Tip II endometriyal karsinomlar ise hiperplazi ve östrojen fazlası ile ilişkisi olmayan saldırgan tümörlerdir (35,2,43,53,54). Bunlar endometriyal atrofi zemininden gelişirler (35,37,43). Hastalar daha çok postmenopozal dönemde olup, tip I tümörlere göre daha ileri yaştadır (37,40). Genellikle östrojen ve progesteron negatif, p53 pozitif tümörlerdir. Ki-67 proliferasyon indeksleri yüksektir (37,40,51). Seröz ve berrak hücreli adenokarsinomlar ile az diferansiye karsinomlar bu gruptadırlar (40). Endometriyal karsinom gelişiminde pek çok risk faktörü belirlenmiştir. Bunlardan en önemlisi progesteron ile kombine edilmeden yapılan östrojen tedavisi ile gelişen hormonal stimülasyondur (37,41,53). İki yıldan fazla karşılanmamış östrojene maruz kalan kadınların endometrioid kanser riski 2-3 kat artmaktadır (37,38,55). Erken yaşta menarj, nulliparite, geç yaşta menopoz da risk faktörleri arasındadır (35,37,55). Ayrıca diabetes mellitus, hipertansiyon ve yüksek hayvansal içerikli diyet de risk faktörlerindendir (37,41,53). Meme kanserli hastalarda kullanılan tamoksifen de postmenopozal kadınlardaki zayıf östrojenik etkisi nedeniyle EK riskini 2-3 kat arttırmaktadır (53). Ayrıca hayatlarının bir döneminde en az bir yıl süreyle devamlı oral kontraseptif kullanan kadınlarda kullanmayanlara göre EK riskinin %50 azaldığı tespit edilmiştir. Bu koruyucu etki 15 yıl devam etmektedir (37). Endometrioid Tip (Tip 1) Endometriyal Karsinom Endometriyumun, normal endometriyumu taklit eden bez yapıları oluşturan primer adenokarsinomudur (51). Tüm EK’ların dörtte üçünü oluşturmaktadır (35,37,40,55). Tanım olarak bu tümörler %10’dan fazla skuamöz, seröz, müsinöz veya berrak hücre değişiklikleri göstermezler (37). Tanı sırasında %50 iyi, %35 orta, %15 ise kötü diferansiasyon gösterir (37). Endometrioid karsinomlu olguların %80’i postmenopozaldir ve yaş ortalamaları 59’dur, sadece %1-8’i 40 yaşın altındadır (37,40,55). Genç hastalarda tümör genellikle düşük derecelidir ve minimal invazivdir (37). Endometriyal karsinomun ilk belirtisi genellikle anormal vajinal kanamadır (37,55). Makroskopik olarak endometrioid karsinom derin invazyon gösterdiğinde bile genellikle uniform olarak ekzofitiktir. Alt uterin segmente uzanım sıktır, olguların yaklaşık %20’sinde servikal tutulum vardır (37). 15 ‘’International Federation of Gynecology and Obstetrics’’ (FIGO) evreleme sistemi ve WHO’nun uterus karsinomu histopatolojik sınıflamasının en son revizyonunda, tümör derecelendirmesinin hem yapısal patterne, hem de nükleer özelliklere veya her ikisine birden dayandırılması önerilmektedir (37). Yapısal derecelendirmede solid alanların tüm tümör içinde kapladığı alana bakılır ve % olarak ifade edilir. Buna göre %5’ten daha az alan kaplıyorsa derece 1 (Şekil 3), %6-50 arasında alanı solid yapılar oluşturuyorsa derece 2 (Şekil 4), %50’den daha fazla solid alan varsa bunlar da derece 3 (Şekil 5) olarak derecelendirilir. Bu solid adaların benign solid adalar olan morüller veya skuamöz adalarla karıştırılmaması gerekir (37,40,54). Ayrıca yapısal dereceyle uyumsuz yüksek nükleer atipi varlığında histolojik derece bir derece yükselir (35,37,51). Bu nükleer atipinin aynı zamanda tip 2 EK’ları temsil edebileceği akılda tutulmalıdır. Tip 2 EK’larda nükleer derece daha ön plandadır (51). Endometrioid karsinomlar metaplazi olarak da adlandırılan çeşitli tiplerde hücresel diferansiasyon da gösterebilirler. Diferansiye hücre tipleri sitolojik olarak sakin müsinöz, sekretuar veya tubal (silialı) hücre tiplerini içerirler. Bu tümörler genellikle düşük dereceli karsinomlarla ilişkilidir ve çok iyi pronoza sahiptirler (56). Seröz karsinom ve berrak hücreli karsinom gibi klinik olarak agresif olan özel alt tiplerin derecelendirimesine gerek yoktur, çünkü bunlar doğal olarak yüksek dereceli tümörlerdir (37,40). Derecelendirmeye ihtiyaç göstermeyen bir başka tümör endometrioid karsinom alt tipi olan klinik olarak düşük dereceli kabul edilen ve tanımsal olarak da derece 1 olan sekretuar karsinomdur (40). Bu karsinom EEK’ların %1-2’sini oluşturur. Tümörü oluşturan bezleri döşeyen epitelde sekretuar endometriyuma benzer şekilde subnükleer veya supranükleer glikojen vakuolleri görülür (37). Tıpkı diğer varyantlar gibi EEK’ın bir kompenenti olarak ya da baskın kompenent olarak izlenebilir (51). Bu tümörün kötü prognozlu berrak hücreli karsinomdan ayrılması önemlidir. Ayrıca sekretuar etki içeren atipik hiperplazilerden ayrılmaları güçlük arzedebilir (37). Endometrioid karsinomda nükleer ve yapısal derece arasında belirgin fark olması olağan değildir ve tümörün seröz papiller karsinom olma olasılığını akla getirmelidir. Nükleer derecenin değerlendirilmesinde nükleus şekil ve ölçüsü, kromatin dağılımı, nükleolün boyutu önemli role sahiptir (52,57). Skuamöz diferansiasyon EEK’ların %20-50’sinde çeşitli miktarlarda görülebilir (51). Skuamöz varyant tanısının konabilmesi için skuamöz kompenentin tümörün en az %10’unu 16 oluşturması gerekir (37). Aslında skumöz diferansiasyonun klinik ya da prognostik önemi olmamakla birlikte tanınması solid büyüme paterninden ayrılması için önemlidir (51). Villoglandüler varyant ikinci sıklıkla görülen EEK varyantıdır (51). Genellikle EEK’ların fokal bir kompenenti olmakla birlikte tümörün çoğunluğunu oluşturduğunda varyant olarak tanımlanır (40,51). Davranışları düşük dereceli EEK ile benzerdir. Bu varyantın daha agresif seyir gösteren uterusun seröz papiller adenokarsinomlarından ayrılması önemlidir (37,40,51). EEK’larda silialı hücreler görülebilmesine rağmen silialı hücreli varyantta malign bezlerin çoğu ya da tamamı tubal epitele benzer silialı hücreler ile döşelidir (40,51). Her zaman iyi diferansiye olup kribriform patern gösterir (37). Bu varyant özellikle silialı hücre metaplazisi gösteren benign proliferasyonlar ile karıştırılmamalıdır (37,38). Endometriyal Karsinomda Prognostik Faktörler Endometriyal karsinomda risk faktörleri uterin ve ekstauterin faktörler olmak üzere ikiye ayrılabilir: a) Uterin faktörler; 1- histolojik tip, 2- derece, 3- miyometriyal invazyonun derinliği, 5servikal tutulum, 6- vasküler invazyon, atipik endometriyal hiperplazinin varlığı, 7- hormon reseptör durumu, 8- DNA ploidisi. b) Ekstrauterin faktörler; 1- adneksial tutulum, 2- intraperitoneal metastaz, 3- pozitif peritoneal sitoloji, 4- pelvik ve paraaortik lenf nodu metastazı (37). Ekstrauterin hastalık bulgusu, servikal tutulum veya vasküler invazyon bulunan kadınlar yüksek risk grubunu oluştururlar. Hastalığın tekrarlama oranı eğer bu faktörlerden bir tanesi varsa %20, iki tanesi varsa %43, her üçü de varsa %63’tür. Klinik faktörler arasında yaş, ırk, sosyoekonomik durum endometriyal kanserde prognostik faktörler arasındadır. En önemli prognostik faktör yaştır. Bunu FIGO evresi, tümör derecesi, ırk ve sosyoekonomik durum takip eder (37). Non-endometrioid karsinomlar tanım olarak yüksek dereceli kabul edildiklerinden derecelendirilmelerine gerek olmasa da endometroid tip adenokarsinomların derecelendirilmesi prognoz açısından önemlidir (59). Ancak histolojik derece yaş, evre, miyometriyal invazyon derinliği gibi diğer prognostik faktörlerle korelasyon gösterdiğinden bağımsız bir belirleyici değildir (59). Tümör derecesinden bağımsız olarak miyometriyal invazyon prognozun önemli bir belirleyicisidir (37,40). Gerçekte evre 1 ve evre 2 hastalıklarda miyometriyal invazyon prognozun tek ve en önemli belirleyicisidir (37). 17 Miyometriyal invazyona %25 olguda ileri tanı verildiği tespit edilmiştir. Bunun önlenmesinin en iyi yolu endomiyometriyal bileşkenin düz bir çizgi olmayıp endometriyumun yer yer miyometriyuma giren dalgalı bir çizgi olduğunun hatırlanmasıdır (38,59). Adenomiyozis zemininde gelişen endometroid karsinomların da gerçek invazyondan ayrılmalıdır. Çünkü adenomiyozis odağında %25 olguda tümör gelişmekte olup bu kötü prognoz göstergesi değildir. Lenf bezi diseksiyonuna karar verilebilmesi için öncelikle miyometriyal invazyon derinliği olmak üzere, tümör tipi ve histolojik derece intraoperatif olarak değerlendirilmelidir (59). Atipik endometriyal hiperplazi, silialı veya eozinofilik metaplazi ile birlikte olan endometroid tip adenokarsinomlar daha iyi prognozludurlar (38,59). Servikal tutulum hastalığın tekrarlama riski ileilişkilidir (37). Ekstrauterin hastalık yokluğunda servikal tutulum tekrarlama riskini %16 arttırır. Ekstrauterin risk faktörleri arasında pozitif aortik lenf nodları en önemli prognoz belirleyicisidir. Aortik lenf bezleri pozitif olanlarda 5 yıllık sağ kalım %36 iken, negatif olanlarda bu oran %85’e çıkar (37). Endometrioid karsinomlar immunohistokimyasal olarak östrojen reseptör (ER) ve progesteron reseptör (PR) antikorları ile sıklıkla pozitif reaksiyon verirken, seröz ve berrak hücreli karsinomlar bu antikorlarla hemen daima negatif reaksiyon verir (37,40). Steroid reseptör miktarı ve varlığı FIGO evresi, histolojik derece ve sağ kalım ile koreledir (59). Endometroid tip adenokarsinomların %67’sinin diploid DNA paternine sahip olduğu bulunmuştur. Böyle tümörler düşük dereceli, yüzeyel invazyon yapan ve daha uzun yaşam süresi ile ilişkili tümörlerdir (59). Bcl-2 kaybının kötü prognoz, artmış miyometriyal invazyon, yüksek FIGO evresi, agresif tümör tipi ve yüksek lenf nodu metastazı ile birlikte olduğu bildirilmiştir (60). p53 tümör supresyon geninin mutasyonu ya da artmış ekspresyonu özellikle seröz karsinomlarda görülmekte olup kötü prognoz belirleyicisidir (61). Ki-67, PCNA ya da MIB-1 ile araştırılan tümör hücre proliferasyon düzeylerinin yüksek oluşunun özellikle evre 1 endometriyal karsinomlarda histolojik derece ve miyometriyal invazyon ile ilişkili olarak rekürrens riskini arttırdığı gösterilmiştir (59). Endometroid Tip Endometriyal Kanserlerin Moleküler Temeli Endometroid tip endometriyal karsinogenezde gittikçe artan yapısal ve sitolojik atipiyle beraber giden bir hiperplaziden geçerek invaziv karsinoma progresyon olduğuna inanılmaktadır. Vakaların çoğunda eksojen veya endojen karşılanmamış östrojen etkisi 18 proliferasyon stimülasyonu oluşturmaktadır, ancak tümörün oluşumu ve progresyonuna eşlik eden moleküler mekanizmalar yeterince bilinmemektedir (62). Mevcut çalışmalar arasında onkogen aktivasyonu olarak hiperplaziden atipik hiperplaziye kadar, oradan da karsinoma ilerleyişle artım gösteren ras onkogeninde overekspresyon ve karsinomlarda mutasyon yanı sıra yine karsinomlarda tümörün grade, stage ve invazivliği ile artım gösteren c-fms onkogen overekspresyonu ile EGFR (c-erbB1) rearanjmanı en önemliler arasında sayılabilir (62,63). Endometroid tip endometriyal kanserlerde en yaygın gen kaybı, endometroid karsinom patogenezinde erken evrede oluşan ve bu tümör gelişiminde merkezi rol oynayan, 10. Kromozom uzun kolunda 10q23.3 bölgesinde olmaktadır.Bu loküs PTEN bölgesini barındırır ve bir adet protein ve lipid fosfotaz kodlar.PTEN mutasyonu atipili ve atipisiz hiperplazilerde %20 olup, endometroid kanserlerin tüm gradelerinde aynı sıklıkta (%50-80) görülür (62). P53 tümör süpresör gen mutasyonları diğer tümörlerde olduğu gibi endometroid tip endometriyal kanserlerde de sık çalışılmıştır. p53 gen lokusunu barındıran 17. Kromozom kısa kolunda olmakta ve allelde nokta mutasyonu buna eşlik etmektedir (64). Bugün için endometroid tip endometriyal kanserlerde p53 mutasyonunun az diferansiye (grade 3) ve ileri evre tümörlerde görüldüğü bu nedenle p53 geninin inisiasyonda değil progresyonda rol oynadığı anlaşılmıştır (64,65). Lynch II sendromu (diğer adıyla ailevi nonpoliposiz kolon kanseri sendromu) hastalarında endometriyal kanserlerin sıklıkla görülmesi, bu vakalarda muhtemelen inaktive olan ve muhtemel bir tümör süpresör gen olan 2 no’lu kromozomun da endometriyal kanser inisiasyonunda rol alabileceğini düşündürmektedir. Mikrosatellit instabilitesi sporadik endometriyal kanserlerde %20 oranında ve atipik hiperplazilerde de görülmektedir. Endometroid tip endometriyal kanserlerde steroid reseptörler, özellikle progesteron reseptörü ile rekürrens ve toplam sağkalım arasında bağımsız bir ilişki gösterilmiş olup bu parametre erken evre iyi differansiye endometroid tip kanserlerin tedavi ve prognozunu belirlemede bazı merkezlerde rutin olarak kullanılan bir parametreler arasına girmiştir (66). Endometroid tip endometriyal kanserlerinde HER-2/neu ile toplam ve hastalıksız sağkalım arasında direkt ve ters orantılı bir ilişki gösterilmiştir. Sonuç olarak henüz ailesini tamamlamamış genç hastalarda saptanan erken evre iyi differansiye endometriod tip endometriyal kanserlerin tedavisinde DNA ploidisi, progesteron reseptör durumu, proliferasyon indeksi ve nükleer morfometrinin tedaviyi belirlemede 19 önemli, umut verici faktörler olduğunu tekrar özetleyebiliriz (67). Tablo 2’de Tip 1 ve 2 günümüzde endometrial kanserlerde bilinen moleküler farklılıklar izlenmektedir. Tip I (endometroid) Tip II (nonendometroid) Ploidi Diploid Aneuploid k-ras mutasyonları %15-30 %0-5 E-cadhedrin mutasyonu %10-20 %90 P53 mutasyonları %10-20 %90 PTEN inaktivasyonu %50-80 %10 %10 %40 %25-40 %0-5 P16 inaktivasyonu Beta-katenin mutasyonları Tablo 2- Tip1 ve 2 kanserler arasında bugün için bilinen moleküler farklılıklar (68). ENDOMETRİUM KANSERLERİNDE İMMÜNOHİSTOKİMYASAL PROGNOSTİK FAKTÖRLER Karmaşık bir patogenezi olan endometrium kanserinin prognozunu belirlemede güçlü prognostik faktörler bulunmaktadır. Bunların yanında immünohistokimyasal çalışmaları ilerlemesiyle beraber, endometriyal dokuda birçok prognostik belirleyicinin rolü araştırılmaya başlanmıştır. Özellikle, ileri evre olgularda prognozu önceden belirleyebilmek için prognostik faktörlere olan gereksinim, son yıllarda yoğun bir ilgi odağı haline gelmiştir. Dolayısıyla, endometrium kanseri, jinekolojik kanserler içinde prognostik özellikleri en çok araştırılan kanserlerden birisi olmuştur. Endometrium kanserli olguların prognozunu belirlemede tümörün histopatolojik tipi ve yayılımı ana rolü oynamakta, bunun yanı sıra cerrahi evrelendirme çok sayıda prognostik faktörün değerlendirilmesine olanak sağlamaktadır. Endometrium kanserinde prognoz üzerine etkili faktörler; yaş, histolojik tip, histolojik grade, miyometrial invazyon derinliği, lenfovasküler yatak tutulumu, lenf nodu tutulumu, tümör büyüklüğü, periton sitolojisi, hormon reseptör durumu, DNA ploidisi, servikal, adneksiyal yayılım, intraperitoneal hastalık ve tedavi tipidir (67,69,70). 20 Ancak erken evre endometrium kanserinde bilinen prognostik faktörlerle açıklanamayan hastalık nüksleri araştırmacıları yeni prognostik belirleyicileri araştırmaya İmmunohistokimyasal yöneltmiştir. çalışmaların yaygınlaşmasından sonra, prognozu belirlemede yeni kavramlar ortaya çıkmış ve yeni prognostik faktörler tanımlanmaya çalışılmıştır. Günümüzde, onkogenler, ploidi ve moleküler belirleyicilerin prognoz üzerine etkileri halen araştırılmaktadır. A) Onkogenler:. 1) Endometrium kanserinde önemli bazı genlerin mutasyonları, p53, WAF 1 / CİP 1, PTEN, bcl-2, c-erbB-2 gibi bilinmektedir (71). Bu mutasyonların çoğu immünohistokimyasal olarak araştırılabilmektedir. HER-2/neu (c-erbB-2) protoonkogeni, intrinsik tirozin kinaz aktivitesi olan, epidermal büyüme faktör reseptörüne benzeyen transmembran glikoproteinini kodlamaktadır. HER-2/neu'nun ekspresyonunun artması endometrium kanserinde kötü prognostik faktördür. C-erbB-2'nin normal dokuda %8, hiperplastik dokuda %48, malign örneklerde%63 oranında amplifikasyonunun, amplifikasyonu endometrium (2-12 kanserinin kopya) histolojik saptanmıştır. grade'i ile HER-2/neu korele olduğu belirtilmektedir (71,72). 2) Bcl-2 proto-onkogeni ise, programlanmış hücre ölümünü (apoptosis) inhibe etmektedir. Araştırmalar, neoplastik dokuların normal dokulara göre daha yüksek miktarlarda bcl-2 proteini içerdiğini göstermektedir (73,74). adenokarsinomada Yine, bcl-2 ekspresyonu, endometriyal (%1,7), atipik hiperplazi (%4,2) ve non-atipik hiperplaziye (%5,3) göre anlamlı olarak daha düşüktür (75). 3) p53 proto-onkogeni: Endometriyum kanserinde endometrium p53 protein seviyeleri normal örneklerine göre anlamlı olarak yüksektir (76). Uterus tümörlerinde p53 ekspresyonu bağımsız bir prognostik faktör olup, kötü prognozu göstermektedir. Hasta stage 1 ve 2 olup, p53 eksprese ediyorsa yüksek riskli kabul edilmelidir (74). B) Proliferasyon belirleyicileri: 1) Ki-67: Ki-67 bağımsız prognostik önem taşımaktadır (77,78 ). Ki-67 kötü prognoz göstergesidir (79). 2 ) AgNOR: NOR'lar (Nucleolar organizer region) protein sentezinin dolayısıyla da hücrenin metabolik ve proliferatif aktivitesinin kontrolünde rol oynar. AgNOR düzeyleri, 4,5 ve üzerinde olan hastalarda sağ kalım daha kısa olmaktadır (80,81). 21 3) PCNA (Proliferating celi nuclear antigen): PCNA, DNA replikasyonu ve hücre proliferasyonu için gerekmektedir. PCNA değeri %30'un altında olan olgularda sağkalım sürelerinin uzun olması bu parametrenin prognozu etkileyebileceği kanısını uyandırmaktadır (80,82,83). Ancak; PCNA değerleri, AgNOR düzeyleriyle karşılaştırıldığında daha sınırlı bir prognostik belirleyicidir. 4) DNA özellikleri: İnsan tümörlerinde, tümör hücresinin içerdiği DNA'nın özellikleri (anöploidi, diploidi, proliferatif indeks, DNA indeksi) hastalığın seyrinde prognostik önem taşımaktadır. Nitekim, tümör pioidisi endometriai kanseri olan olgularda güçlü bir prognostik faktördür. Ama çoğunlukla sadece cerrahi sonrası değerlendirilebilmektedir. Bununla birlikte, endometriai biopsiye dayanan preoperatif ploidi değerlendirilmesinin, postoperatif değerlendirme kadar önemli olduğu rapor edilmektedir (84). Flowsitometrik analizle belirlenen S fazı fraksiyonu, endometrioid tip endometrium kanserinde önemli bir prognostik değişken olarak tanımlanmaktadır. S fazı değerleri > %20 olan hastalarda ölüm riski anlamlı olarak yüksek bulunmaktadır. Aynı şekilde, DNA indeksi 1,47'nin üstünde çıkınca da prognoz kötü yönde etkilenmektedir (85,86). C)Protein yapısındaki prognostik belirleyiciler: 1) Plasental protein-14 (PP14): Bir endometriyal proteindir. Normalde sekretuar endometriumda ve plasental dokuda bulunmaktadır. Plazmada ve endometriai biopsi materyalinde bakıldığı bir çalışmada, pre ve postmenopozal hastalarda, CAI25'e göre endometriai histopatolojiyle daha yüksek korelasyon gösterdiği rapor edilmektedir (87). İn vivo çalışmalar da, PP14 konsantrasyonları, endometriail adenokarsinomada artmaktadır (88). 2) Tenaskin: Ekstraselüler matriks glikoproteini olup, embiryogenez, karsinogenez ve yara iyileşmesinde rol almaktadır. Tenaskin ve PCNA'in lokalizasyonu sıklıkla birarada bulunmaktadır. Tenaskin ekspresyonu görülen stromal bölgede daima PCNA'in pozitif olduğu saptanmıştır (89). 3) Makrofaj koloni stimulan faktörün (M-CSF) serum seviyeleri endometrium kanserinde anlamlı olarak artmaktadır (90,91,92). M-CSF seviyesi, tümörün grade'i ile istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki içindedir. D)Enzim yapısındaki prognostik belirleyiciler: 1) Telomeraz aktivitesi: Telomeraz, telomerik DNA sentezinde rol alan bir ribonükleoproteindir. Telomeraz aktivitesi, endometriyal basit hiperplazi vakalarının 22 tümünde, kanserlerin ise hemen hepsinde saptanmaktadır. Ancak hiperplazisi olmayan postmenopozal kadınlarda görülmemektedir. Bu durum, telomeraz aktivitesinin endometrium kanserinin erken tanısında önemli olabileceğini göstermektedir (93). Sonuçlar telomeraz aktivitesinde artışın tümör progresyonuyla ilgili olduğunu göstermektedir (94,95). 2-Glutatyon peroksidaz aktivitesi (GSH-Px): GSH-Px immunoreaktivitesi normal endometriyumda glandüler epitelde lokalize olur. GSH-Px aktivitesi, endometriyum kanser dokusunda normal dokuya göre anlamlı olarak yüksektir (96). 3-Matriks metalloproteinazları düzenlemektedir (97,98). Tüm (MMP): MMP ekstraselüler metalloproteinazlar içinde matriks özellikle döngüsünü matrilizinin, endometriyum kanserinin invazyonu ve lenf nodu metastazında anahtar rolü oynadığı ileri sürülmektedir. Datalar anjiogenesis ve ekstraselüler matriks yıkımının grade ve invazyon derinliği arttıkça eş zamanlı ortaya çıkmaya başladığını göstermektedir (99,100). E)Anjiogenezis Anjiogenezis, tümörün büyümesi ve yayılımında önemli bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır (101). Çalışmalar, artmış mikrodamar dansitesi olan hastalarda 5 yıllık yaşam süresinin anlamlı olarak azaldığını göstermektedir (102,103). Vasküler endoteliyal büyüme faktörü (VEGF), tümörle assosiye makrofajlar (TAMs) endometriyumda tümör anjiogenezisinin önemli düzenleyicileri olarak, flt-1 ve KDR/flk-1 ise vasküler proliferasyon belirleyicisi olarak görev almaktadırlar. Ancak bunların (TAMs hariç) metastaz, rekürrens ve sağkalım süresini belirlemede önemleri azdır (104). TAM sayımı agresif tümörlerde artmaktadır (105). PTEN (Phosphatase ve Tensin Analoğu) Tümör baskılayıcı gendir ve 10. Kromozom üzerinde yer almaktadır (10q 23). Endometriyum kanseri ve prekanseröz lezyonlarında tespit edilmiş en sık mutasyona uğrayan gendir (106, 107). Mutasyon veya heterozigot kaybına bağlı olarak ekspresyonunda bozulma olur. Bu bozulma endometroid tip adenokarsinomların %83 kadarında bulunabilmektedir. EIN lezyonlarına bakıldığında herhangi bir PTEN mutasyonu lezyonların %55 kadarında bulunmaktadır. PTEN’nin germ hücresi mutasyonları dört sendroma neden olmaktadır., bunlar Cowden Sendromu (olguların %80 ninde vardır), Lhermitte Duclos Sendromu , Bannayan-Riley-Ruvalcaba Sendromu (olguların %60 ında vardır) ve Proteus Sendromudur (108). 23 PTEN’nin normal endometriyumdaki ekspresyonu horman bağımlıdır ve siklusun değişik dönemlerinde farklılık gösterir. Ösrojenik uyarı PTEN’nin epitelde yüksek oranda sentezlenmesine yol açmaktadır (109,110). Sekratuar fazdaki progesteron maruziyeti ise PTEN‘den yoksun sekratuar vakuoller meydana getirmektedir. Stromal ekspresyonu ise tüm siklus boyunca yüksek seyretmektedir. Progesteron ile PTEN ekspresyonunun azalması aslında fonksiyonel bir ihtiyacın ortadan kalmasını göstermektedir. Çünkü progestin etkisi altındaki endometriyumda PTEN’nin tümör baskılayıcı etkisine ihtiyaç kalmamaktadır (109,110 ). PTEN mutasyonları veya inaktivasyonu her geçen gün artan sayıda birçok tümörde ve bunların özellikle erken evrelerinde saptanabilmektedir. p53 de olduğu gibi PTEN geninin her iki allelinin de etkilenmesi gerekmektedir. PTEN in vitro ortamda çift özelliğe sahip bir trozin fosfataz bölgesi içerir: protein fosfataz ve lipid fosfataz. Lipid fosfataz aktivitesinin substratı olan fosfotidil inositol trifosfata (PIP3) karşı PTEN yüksek derecede özgüdür ve D3 fosfatını inozitol halkasından ayırır (111). Normal koşullarda dinlenme halindeki bir hücrede PTEN seviyeleri düşüktür. Hücre yüzeyindeki reseptörlerin aktivasyonu sonucu fosfotidil inozitol 3 kinaz (PI3 kinaz) da aktif hale gelir. Böylece PTEN ve D5 fosfatazların substratı olan fosfotidil inositol trifosfata (PIP3) meydana gelir. PIP3 güçlü bir hücre içi habercidir ve pleckstrin homolojisi ‘(PH) olan proteinlere bağlanır (110). PTEN mutasyonuna bağlı PIP3 ün hücre içinde kontrolsüz artışı onkogeneze eğilim yaratan hücre içi değişikliklere neden olur. PIP 3 ile ayn ı PH b ö gl esi içeren proteinler içinde en önemli olan ise AKT ailesidir (AKT1, AKT2, AKT3) ve bunların düzenleyicisi fosfoinozitid bağımlı kinaz 1 (PIDK 1) dir. PTEN aktivitesinin kaybı hücre içinde PI3-kinaz /AKT sinyal yolağının sürekli olarak aktif kalması ile sonuçlanır. PTEN ve PI3-kinaz /AKT Sinyal Yolağı PI3-kinaz yolağının uyarılması hücre büyümesi ve sağkalım sinyalleri alındığında başlar. Alınan sinyaller hücre içi ortama plazma membranını tam kat olarak geçen tirozin kinaz reseptörleri ile aktarılır. Bu reseptörlerin örnekleri arasında epidermal büyüme faktörü reseptörü, Her2/neu reseptörü, c-kit reseptörü ve IGF 1 reseptörü yer almaktadır. Ligand aktivasyonu sonrası PI3 kinaz hücre membranına gelir ve burada PIP3 üretmeye başlar. PIP3 meydana geldikten sonra diğer kinazların plazma membranına gelmesi ve aktivasyonundan sorumludur; bunalara Protein kinaz B (AKT) ailesi ve PIK1 dahildir. AKT hedefleri veya 24 substratları proliferasyon, apoptosiz, glukoz hemostazı, hücre boyutu ve DNA hasarı gibi birçok kritik hücresel fonksiyonda rol oynamaktadır (112,113). PI3K sinyal yolunun insan kanserlerindeki önemi PTEN tümör süpresör geninin lipid fosfataz aktivitesi ile PI3K ve AKT inhibisyonu yaptığının ortaya konması ile anlaşılmıştır (111). PTEN lipit fosfataz aktivitesi ile PtdIns 3,4 P2 ve PtdIns 3,4,5 P3 ‘ü D3 pozisyonundan defosforile ederek inhibe eder. Hücrede PTEN kaybı durumlarında PtdIns 3,4,5 P3 seviyesinde aşırı artış olur (114,115,116). Birçok insan kanserinde bu yolağın komponentlerinde mutasyon ve deregulasyon tespit edilmesi ile bu sinyal yolağının hücre transformasyonundaki rolü anlaşılmıştır. PI3K bir kere aktive edilip membrana lokalize olunca PtdIns 3,4 P2 yi PtdIns 3,4,5 P3 ‘e çevirir. Bu lipitler serin tirozin kinaz AKT ve PDK1 (fosfoinositid bağımlı kinaz 1) gibi ‘pleckstrin homolojisi’ ihtiva eden proteinleri plazma membranına çeker (117). Bu sayede hücre membranına lokalize olan AKT PDK1 tarafından aktive edilir. AKT normal ve patolojik PI3K sinyal yolağında anahtar rol oynar (118). Üç isoformu vardır. AKT 1, AKT2 ve AKT 3; sırasıyla 14q32, 19q13 ve 1q43 bölgelerinde kodlanırlar. AKT ‘nin hedef molekülleri: 1) Transkripsiyon faktörleri ( BAD, GSR3, IRS1, Fosfodiesteraz, Forhead box ailesi, Caspase 9, NF-kg) 2) Protein kinazlar ( mTOR, eNOS, Raf , BRCA 1 ,p 21 ) (119,120). AKT ‘nin önemli fonksiyonlarından biri de fosforile ettiği molekülleri 14-3-3 proteini ile etkinleştirir. 14-3-3 proteinleri stoplazmik proteinlerdir ve etkileşime girdiği spesifik fosfoproteinlere stoplazmada lokalize olamalarına bağlanarak onları hedeflerinde uzaklaştırarak neden olur. Örneğin Forkhead box proteinlerinin aktiviteleri AKT bağımlı fosforilasyonla negatif olarak regüle edilir. Sonuç olarak AKT birçok proteini serin ve tirozin artıkları üzerinden fosforile eder. Bu sayede hücre proliferasyonu, sağkalım, glukoz metobolizması gibi birçok kritik hücre fonksiyonlarında anahtar rol oynar. 25 Şekil 1- PI3K/Akt Sinyal Yolu (www.cellsignaling.com) Forkhead box (FOX)Transkripsiyon Faktörleri Forkhead box proteinleri bir transkripsiyon faktör ailesidir ve apoptosiz, hücre büyümesi, gelişimi, çoğalması ve sağ kalımında etkili olan genlerin ekspresyonunu kontrol ederler (121). Foxo proteinlerinin esas belirleyici özelliği 80-100 aminoasid den oluşan “winged helix” olarak da bilinen hedef genlerin DNA ‘larına bağlanabilen forkhead box bölgesidir (21). Bu sayede hedef genlerin aktivitesini aktive ya da inhibe ederler (21,22). Foxo3a FOX protein ailesinin O subgrubunda yer alır. 6q21 lokusunda kodlanır. O subgrubu üyeleri (Fox1, Foxo4, Foxo3a ) apoptosiz(A126), hücre siklus kontrolü(A87) , immün sistem, metobolizma, hücre proliferasyonu, oksidatif streslere karşı tolerans ve sağkalımı regüle ederler (21,22,23,24,122). Foxo3a aktivitesi AKT bağımlı fosforilasyon, asetilasyon ve Skp2 bağımlı ubiqunasyon gibi postranslasyonel modifikasyonlarla regüle edilirler (123,124). AKT tarafından fosforillendikleri zaman 14-3-3 proteinine bağlanarak stoplazmada stabilize edilerek inaktif olurlar (125,126). 26 Foxo3a değişik dokularda farklı derecelerde eksprese edilir. Fonksiyonları hücre siklus kontrolü, apoptosiz ve sağkalım üzerine gösterir (121). Esas olarak antiproliferatif ve proapopotiktir. Hücrenin değişik bölgelerinde lokalize olmuştur. Foxo3a diğer Fox proteinleri gibi fosforilasyon, metilasyon, asetilasyon ve ubiqunasyon gibi postranslasyonel modifikasyonlarla regüle edilir (127). Bu ortak modifikasyonlar Foxo3a nın hücre içindeki lokalizasyonunu, stabilitesini, gen spesifitesini ve hedef DNA’ya bağlanma aktivitesini etkiler. En önemli kontol mekanizması PI3 kinaz/AKT sinyal yolu ile olur (128). Bu yolak Foxo3a aktivitesini fosforile ederek inhibe eder. Asetilasyon yolu ile kontrol SIRT aktivitesi ile gerçekleşir. SIRT 1 Foxo3a üzerine etkisini GADD45 gibi sağkalım genlerini aktive ederek ve BIM gibi apoptotik genleri baskılayarak gerçekleştirir. Halen bu değişik regülasyon basamaklarının nasıl etkili olduğu açıklığa kavuşmamıştır. Ubiqunasyon yolu ile kontrolü Skp2 ve MDM 2 (p53 geninin negatif regülatörü) ile gerçekleşir. Bu postranslasyonel modifikasyonların yanında Foxo3a aktivitesi bir tümör süpresör gen olan RUNX3 ile de kontrol edilir. Hücre çekirdeğine gelen ve çekirdekten çıkan sinyalleri içerir, bu nedenle IGF1 gibi sağkalım sinyalleri varlığında AKT1 Foxo3a yı tirozin 32 ve serin 253 bölgelerinden fosforile ederek inaktive eder (129,130,131,132). Sağkalım sinyallerinin yokluğunda defosforile olan Foxo3a çekirdeğe taşınarak hedef genlerine bağlanarak hücre siklusunun arresti ve apoptosizi indükler. Bu nedenle bir tümör süpresör gen gibi aktivite görür ( 133,134,135). Foxo3a tercihen hedef genlerinin promotor bölgelerinde yer alan FHRE (daf-16 bağlanma bölgesi olarak da bilinir) bölgesine bağlanarak etki gösterir. Bu bağlanma bölgesini içeren hedef genler: BIM (BCL2 L11-bcl 2 benzeri protein 11 ‘i kodlar) (136) , ID1 (DNA inding protei inhibitörü) (137), PUMA (bcl2 binding komponent 3) (138), BTG 1 (B cell translokasyon geni) (139), CITED (140,141), SOD2 (MnSOD –süperoksit dismutaz 2 yi kodlar) (142), BCL 6 (143), ESR1 (östrojen reseptör alfa) (144,145), GADD45A (growth arrest and DNA damage inducible alfa) (146,147), FASL 6 (TNF ailesi yesi bir transmembran proteini ) (148), TNFSF 10 (TRAİL-apoptosizde fonksiyon gören transmembran proteini) (149). Foxo3a geniş bir gen grubunun ekspresyonunu kontrol eder. Aktivitesi büyük oranda antiproliferatifdir. Hedef moleküllerinin çoğunluğu apoptosizden sorumlu genlerdir ( FASL6, BCL2L11, TRAİL, PUMA ). PUMA Foxo3a bağımlı hücre ölümünde esas sorumlu olan 27 (134). Hücre siklusu ve apoptosiz kontrolü için p53’e doğrudan bağlanır, apoptosiz ve hücre siklus regülasyonunda ortak fonksiyonları vardır (150,175). Bir DNA tamir geni olan ATM ye bağlanarak aktivitesini arttırır (151). Bir tümör süpresör gen olan RUNX3 ‘e bağlanıp BIM ekspresyonunu etkileyerek apoptosizi indükler (152). CDKN1A (p 21 ) p53 tarafından sıkı bir şekilde kontrol edilen siklin bağımlı kinaz inhibitörü 1‘i kodlar. Hücre siklus kontrolünde görevlidir. Foxo3a CDKN1a nın üretimini kontrol eder. Hücre çoğalma ve gelişiminden sorumlu olan MAP kinaz (Mitojen-aktivated protein kinaz) inhibe eder (153). Foxo3a hücrede biriken reaktif oksijen radikallerinin temizlenmesinde etkili olan Catalaz 8, SOD2 (Süperoksit Dismutaz 2), Sestrin 3 (redox enzim) ve PINK (PTEN bağımlı protein kinaz 1-hücreleri strese bağımlı mitokondrial disfonksiyondan korur)‘ı aktive eder (154,155). Birçok Foxo proteininin embriyonik gelişimde önemli fonksiyonu vardır. İmmün modülatör fonksiyonları mevcuttur (156). Castrillon DH ve ark’nın yaptığı bir çalışmada denek farelerde folikulogenezi inhibe ettiği ve seconder infertiliteye neden olduğu belirlenmiştir (157). Foxo3a Glukoz 6 fosfataz ve IGFBP 1 ‘in üretimini düzenleyerek metobolik olaylarda da görev alır (158). Foxo3a bir tümör süpresör olduğu halde çoklu ilaç direncinden sorumlu bir protein olan ABCB1 ( beta-glikoprotein) in üretimini arttırarak özellikle kemoteropatik ilaçlara karşı olan dirençde rol alır (159). Foxo3a östrojen reseptör alfa ve beta’ya bağlanarak östrojen aracılı transkripsiyonu inhibe eder (160). Progesteron ve androjen reseptörlerine de aynı şekilde bağlanır (161,162) . Foxo3a‘nın üretim ve dağılım paterni hakkındaki bilgiler fare çalışmalarından elde edilmiştir. Farelerde karaciğerde yüksek düzeyde olmak üzere kalp, beyin, böbrek, daha az oranda da over ve testisde tespit edilmiştir (163). İnsanlarda vücutta geniş bir dağılımı olduğu düşünülyor ve birçok farklı hücre tipinde tespit edilmiştir. Bununla beraber tümör hücrelerinde üretimi azalmış olarak belirlenmiştir. 28 Şekil 2- Foxo hedef genleri ve fonksiyonları (www.cellsignaling.com). Foxo trankripsiyon faktörleri bölünen hücrelerdeki (mavi) ve mitoz sonrası hücrelerdeki (yeşil), pek çok değişik hedef genlerin transkripsiyonunu teşvik eder. Bu tabloda hedef genlerin bir kısmı yer almaktadır. BTG-1, B-cell translocation gene 1; p21, cyclin-dependent kinase inhibitor 1A; p27, cyclin-dependent kinase inhibitor 1B; MnSOD, manganese superoxide dismutase; G6Pase, glucose-6-phosphatase; PEPCK, phosphoenolpyruvate carboxykinase; FasL, Fas ligand; GADD45, growth arrest and DNA damage-inducible protein 45; DDB1, damage-specific DNA-binding protein 1; DBE, DAF-16 family member-binding element 29 III-GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma Başkent Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı Jinekolojik Onkoloji Bölümünde retrospektif olarak yürütüldü. Çalışmada premenopozal ve postmenopozal endometriyal hiperplazi ve endometriyum kanserli hastalarda Fox03a ekspresyonu değerlendirildi ve bu belirteçlerin klinik ve patolojik prognostik faktörler ile arasındaki ilişki araştırıldı. Çalışma için Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Kurulu’nun izni alındı. Hasta Seçimi Çalışmaya Başkent Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı Jinekolojik Onkoloji Bölümünde 2006-2011 yılları arasında tedavileri yapılan toplam 80 hasta dahil edildi. Çalışma iki farklı hasta grubuyla yapıldı. Birinci gruba; menometroroji ve postmenopozal kanama endikasyonu ile histerektomi veya dilatasyon/küretaj yapılmış olan hastalardan nihai patoloji sonucu basit endometriyal hiperplazi olarak rapor edilmiş 22 olgu ve nihai patoloji sonucu komplex atipili endometriyal hiperplazi olarak rapor edilmiş 18 olgu dahil edildi. İkinci gruba; total abdominal histerektomi, salpingooferektomi, omentektomi ve lenf nodu diseksiyonu yapılmış, nihai patoloji sonucu endometroid tip endometriyum kanseri olan 40 olgu dahil edildi. Kanser grubundaki olgular farklı evrelerden seçildi. 40 olgudan ; 10’u evre1A, 10’u evre 1B, 7’si evre II ve 12’si evre III ve 1 evre IV idi. Çalışmaya dahil edilen toplam 80 olguya ait hasta dosyaları ve patoloji kayıtları taranarak yaş, menopozal durum, sistemik hastalık, boy, kilo, vücut kitle indeksi verileri elde edildi. Tüm olgulara ait patoloji raporları ve preparatlar tekrar değerlendirilerek patolojik veriler standardize edildi. Endometriyum kanserli olguların tamamı kliniğimizde düzenli olarak takip edilmişti. Olgulardan adjuvan tedavisi yapılanların takibi adjuvan tedaviden 2 ay sonra, adjuvan tedavi uygulanmayanların takibi ise operasyondan 2 ay sonra başlatılmıştı. Takipler ilk 2 yıl boyunca 6 ayda bir, 2 yıldan sonar yılda bir, 5 yıldan sonra ortalama 10-12 ayda bir yapılmıştı. Kontroller bimanuel vajinal muayene, vajinal- abdominal ultrasonografi incelemeyi kapsamaktaydı. Olguların ayrıca ortalama yılda 2 kez vajinal smear sonuçları mevcuttu. 30 Akciger grafisi ve abdomino pelvik bilgisayarlı tomografi (BT) incelemeleri ortalama yılda bir kez yapılmıştı. Immunohistokimyasal Çalışma Formalin fikse, parafin gömülü hiperplazi ve karsinom içeren blok halindeki histerektomi materyallerinden 4 mikronluk seri kesitler alındı ve bir tanesi histopatolojik tanının doğrulanması için H&E ile boyandı. İmmünohistokimyasal analiz için birbirini izleyen kesitler işleme tabi tutuldu. Hücre stoplazma ve çekirdeğinde mevcut Foxo3a proteinini tespit edebilen Foxo3a Rapit poliklonal antikor 100 ul ihc-p ile uyumlu (antikor 9467-CellSignaling Teknoloji, Danvers, MD) kullanıldı. Antikor önce 10 ul olarak 10 adet eppendorfa bölünüp dondurucuda -20’C de saklandı. 1: 80 dilüe edilip tbs ile sulandırıldı, Leica marka BONDMAX™ fully automates IHC ve ISH immünohistokimya boyama cihazında Bond Polymer Refine Detection (DS9800) kit kullanılarak boyandı Antigen retrievel aşaması 20 dk EDTA pH 9.0 uygulanarak hazırlandı. Pozitif kontrol olarak normal endometriyum dokusunda denendi. Foxo3a Antikoru ile Boyanmanın Yorumlanması İmmünohistokimyasal bulgular, tek bir patolog tarafından semikantitatif olarak değerlendirildi. Nükleer ve/veya sitoplazmik boyanma pozitif reaksiyon olarak kabul edildi. Buna göre hiç boyanma olmayanlar negatif kabul edildi. Boyama izlenen olguların boyanma yoğunluğu ve boyanan hücrelerin oranı değerlendirildi. Olgular boyanma yoğunluğu göre 3 gruba ayrıldı: 0, boyanma yok; 1 zayıf boyanma; 2 kuvvetli boyanma. Boyanan hücrelerin oranı nicel olarak değerlendirildi ve 3 gruba ayrıldı: 1(<%25 pozitif hücre); 2(%25-%75 pozitif hücre); 3 (>%75 pozitif hücre).İmmünohistokimyasal skor , yoğunluk ve oran skorları çarpılarak elde edildi.Elde edilen immünohistokimyasal skor üç gruba ayrıldı: <100 skor zayıf boyanma; 100-300 skor orta derecede boyanma ;>300 skor kuvvetli boyanma olarak değerlendirildi. İstatistiksel Analiz Araştırma bulgularının istatistiksel analizi SPSS 16.0 (Chicago, IL) paket programı ile yapıldı. Gruplar arası karşılaştımalar için Pearson Chi-Square testi kullanılmıştır. P < 0,05 anlamlı kabul edilmiştir. 31 IV-BULGULAR Çalışmaya katılan hastaların klinik özellikleri Tablo 3’de izlenmektedir. Hastaların çoğunluğu obez ve ek sistemik hastalığı olan olgulardı. Hiperplazi grubunda 2 opere meme Ca ve 1 over Ca , kanser grubunda 1 opere meme Ca ve 1 opere kolon Ca ‘lı hasta mevcuttu. Karekteristik Hiperplazi Kanser ortalama ± standart sapma ortalama ± standart sapma Yaş 49.8 ± 6,1 57,1±10,2 BMI 29,7±6,5 31,9±5,7 n (%) n (%) Postmenopozal 17 (42,5) 25 (62,5) Premenopozal 23 (57,5) 15 (37,5) Postmenopozal kanama 10 (25) 27 (67,5) Menometroroji 20 (50) 13 (32,5) İnsidantel 10 (25) Menopoz durumu Başvuru şikayeti Diabet 4 (10) 1 (2,5) Hipertansiyon 7 (17,5) 12 (30) Diabet+Hipertansiyon 5 (12,5) 6 (15) 4 (10) 2 (5) Hiperlipidemi Histolojik Tip Basit hiperplazi 22 (55) Kompleks atipili hiperplazi 18 (45) Endometroid tip (Tip 1) 40 (100) Tablo 3- Olguların klinik karekteristikleri. Değerler sayı (n), yüzde (%) olarak veya ortalama ± standart sapma olarak verilmiştir. Endometriyum kanserli hastaların histopatolojik özellikleri Tablo 4’de izlenmektedir. Olguların tamamı endometroid tip (Tip 1) idi. Evre 1 olguların 10’u (%25) evre1A, 10’u (%25) evre1B idi. Evre III olguların 1’i (%2,5) IIIA, 6’sı IIIC1 ve 5 tanesi IIIC2 idi. Olgulardan sadece birinde omentum tutulumu mevcuttu (Evre IVA) 32 Değişken Sayı n Yüzde % 20 7 12 1 50 17,5 30 2,5 8 22 10 20 55 25 17 23 42,5 57,5 24 16 60 40 11 29 27,5 72,5 2 38 5 95 5 35 12,5 87,5 28 12 70 30 35 5 87,5 12,5 Evre I II III IV Grade I II III Myometriyal invazyon <%50 >%50 1 LVAI Var Yok Servikal stromal invazyon Var Yok Uterin serozal tutulum Var Yok Adneksial tutulum Var Yok Lenf tutulumu Pelvik LN2 Negatif Pozitif Para-aortik LN Negatif Pozitif 1 LVAI: Lenfo vasküler alan invazyonu 2 LN:Lenf nodu Tablo 4- Tip 1 endometriyum kanserli hastaların klinik-patolojik özellikleri Hiperplazi grubunda patolojik tanısı dilatasyon küretaj ile kompleks atipili endometriyal hiperplazi olarak rapor edilen 5 hastaya takiben total abdominal histerektomi ve 33 bilateral salpigoooferektomi yapıldı.3 hastanın histerektomi spesmenlerinin patoloji tanısı kompleks atipili endometriyal hiperplazi olarak rapor edilirken 2 hastanınki proliferatif endometriyum olarak rapor edildi. Kanser grubuna dahil edilen olgulardan 19 ‘una adjuvan tedavi verildi. Evre IIIC olan 5 hastaya Kemoterapi, 6 hastaya kemoradyoterapi uygulanırken ; evre IIIA olan tek olguya radyoterapi+brakiterapi uygulandı. Evre II olgulardan 2 hastaya radyoterapi, 2 hastaya radyoterapi+brakiterapi uygulanırken, 1 hastaya kemoradyoterapi uygulandı. Evre1B olgularından birine brakiterapi uygulandı.Takipler esnasında 3 (%0,07) hastada nüks görüldü.Bu nükslerden ikisi alt abdomende iken biri torakal+abdominal rekürrensdi. Ölen hasta olmadı. Ortalama hastalıksız sağkalım süreleri 14 ay (maksimum 66 ay- minumum 2 ay).Nüks görülen hastaların hastalıksız sağkalım süreleri 11 ay idi. Olgular boyanma yoğunluğu açısından immünohistokimyasal skor’a göre 3 gruba ayrıldı; zayıf boyanan (skor <100) olgular negatif; orta ve kuvvetli boyanan (skor100-300 ve >300) olgular pozitif kabul edildi. Şekil 3’de basit endometriyal hiperplazide, Şekil 4’de kompleks atipili endometriyal hiperplazide Foxo3a boyanma paterni izleniyor. Şekil 5 ve 6 da sırasıyla Evre IA grade I endometriyum Ca ve EvreIA grade II endometriyum Ca’da Foxo3a boyanma paterni izleniyor. Şekil 7 ve 8 de sırasıyla Evre II grade III endometriyum Ca ve Evre III grade I endometriyum Ca’daki Foxo3a boyanma paterni izleniyor. Şekil 3- Basit hiperplazi hemotoksilen eozin x10 ve Foxo3a boyaması x10 34 Şekil 4- Kompleks atipili endometriyal hiperplazide HEx10 ve Foxo3a boyaması x20 Şekil 5- Evre 1A grade I endometriyum Ca’da HEx10 ve Foxo3a boyaması x20 Şekil 6- Evre 1A grade II endometrium Ca ‘da HEx10 ve Foxo3a boyaması x 40 35 Şekil 7- Evre II grade III endometriyum Ca’da HEx4 ve Foxo3a x10 Şekil 8- Evre III grade I endometriyum Ca’da HEx10 ve Foxo3a x20 Tablo 5’de kanser grubunda Foxo3a ekspresyon oranları görülmektedir. Foxo3a ekspresyonu evre, myometrial invazyon, lenfovasküler invazyon, servikal stromal invazyon, serozal–adneksial tutulum ve LN tutulumu durumuna göre değişiklik göstermemektedir. Grade I olgular düşük grade, grade II ve III olgular yüksek grade olarak kabul edildiğinde Foxo3a ekspresyonu ile tümörün histolojik grade‘i arasında anlamlı bir korelasyon izlenmiştir (p=0,014 ). Düşük grade’li tümörlerde Foxo3a ekspresyonu daha yüksek bulunmuştur. Tümör grade’i arttıkça ekspresyon oranları azalmış olarak tespit edilmiştir. 36 Değişken p değeri n Foxo3a olan hasta sayı ve n Evre Evre 1A-1B (Erken Evre II-III-IV (İleri 20 20 12 (%60) 13 (%65) p=0,283 Grade Grade 1 (Düşük grade) Grade 2-3 (Yüksek 8 32 8 (%100) 17 (%53) p=0,014 Myometrial invazyon İç Dış 17 23 9 (%53) 16(%69) p=0,283 Lenfovasküler Yok Var 16 24 11(%68) 14(%58) p=0,505 Servikal stromal Yok Var 29 11 18(%62) 7(%64) p=0,927 Uterin serozal tutulum Yok Var 38 2 25(%65) 0(%0) p=0,061 Adneksial tutulum Yok Var 35 5 22(%62) 3(%60) p=0,902 Pelvik LN tutulumu Yok Var 28 12 18(%64) 7(%58) p=0,722 35 5 23(%65) 2(%40) p=0,267 Para-aortik Yok Var Hasta sayısı LN Tablo 5- Kanser grubunda, evre, grade, myometrial invazyon, LVI, servikal stromal invazyon, adneksial tutulum ve lenf nodu tutulumu ile Foxo3a ekspresyon oranları (p<0,05 anlamlı kabul edilmiştir). 37 Değişken Basit hiperplazi Hasta Foxo3a ekspresyonu (+) hasta sayısı sayısı ve yüzdesi n n (%) 22 20 (%90) p değeri p=0,832 Kompleks atipili 18 16 (%88) hiperplazi Tablo 6-Endometriyal hiperplazi grubunda histolojik tip ile Foxo3a ekspresyon yüzdesi ve p değeri Tablo 6 ‘da hiperplazi grubunda Foxo3a ekspresyon oranları görülmektedir. Basit hiperplazi ile kompleks hiperplaziler arasında Foxo3a ekspresyonu açısından anlamlı bir fark izlenmedi. Değişken Hasta sayısı Foxo3a ekspresyonu (+) hasta p değeri sayısı ve yüzdesi n n (%) Endometrial hiperplazi 40 36 (%90) p=0,01 Endometroid karsinom 40 25 (%62) Tablo 7-Hiperplazi grubu –endometroid kanser grubu arasında Foxo3a ekspresyon yüzdeleri ve p değeri 38 Tablo 7’de hiperplazi grubu ile kanser grubu arasında Foxo3a ekspresyon oranları farkı görülmektedir. Foxo3a ekspresyonu hiperplazi grubunda 40 olgudan 36’sında (%90) izlenirken; kanser grubunda 40 olgudan 25’inde (%62) izlendi. İki grup arasındaki Foxo3a ekpresyon farkı istatiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05). V-TARTIŞMA ve SONUÇ Endometriyum kanserli olgularda prognozu belirlemede tümörün histopatolojik tipi ve yayılımı ana rolü oynamaktadır. Bunun yanında yaş, grade, myometrial invazyon derinliği, lenfovasculer invazyon durumu, lenf nodu tutulumu, tümör büyüklüğü, periton sitolojisi, hormon reseptör durumu, DNA ploidisi, yayılım prognoz üzerine etkili faktörlerdir (34). Ancak erken evre endometriyum kanserinde bilinen prognostik faktörler ile açıklanamayan hastalık nüksleri araştırmacıları yeni prognostik belirleyicileri araştırmaya yöneltmiştir. İmmünohistokimyasal çalışmaların yaygınlaşmasından sonra prognozu belirlemede yeni kavramlar ortaya çıkmış ve yeni prognostik faktörler tanımlanmaya çalışılmıştır. Endometriyum kanserinde önemli bazı genlerin mutasyonları, p53, PTEN, bcl-2,HER2/neu ,Ki-67,M-CSF gibi bilinmektedir (71). Bu mutasyonların çoğu immünohistokimyasal olarak araştırılabilmekte ve önemli prognostik faktör olarak kullanılmaktadır. Örneğin HER2/neu amplifikasyonunun, endometriyum kanserinin histolojik grade'i ile korele olduğu belirtilmektedir (71,72). Yine, bcl-2 ekspresyonu, endometriyal adenokarsinomada (%1,7), atipik hiperplazi (%4,2) ve non-atipik hiperplaziye (%5,3) göre anlamlı olarak daha düşüktür (75). p53 ekspresyonu bağımsız bir prognostik faktör olup, kötü prognozu göstermektedir; nonendometroid tiplerde yüksek oranda pozitif iken özellikle yüksek grade’li endometroid tip karsinomlarda da pozitif olabilir. Ki-67 bağımsız prognostik önem taşımaktadır (77,78) ve kötü prognoz göstergesidir (79). Makrofaj koloni stimulan faktörün (M-CSF) serum seviyeleri endometriyum kanserinde anlamlı olarak artmaktadır (90,91,92). M-CSF seviyesi, tümörün grade'i ile istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki içindedir. Litaratürde Foxo3a inhibisyonunun meme, over, pankreas, prostat, akciğer, myeloid lösemi ve hepatoselüler kanserlerin patogenezinde etkili olduğu bildirilmiş. Bunun yanı sıra Foxo3a’nın fazla ekspresyonunun östrojen reseptör (+) meme kanseri (28,29,164), 39 hepatocelüler kanser (31) , over kanseri (30) ve akut myeloid lösemide(172) iyi prognostik faktör olduğu gösterilmiş. Halihazırda endometriyal hiperplazi ve endometriyum kanserlerinde Foxo3a’nın ekspresyonu hakkında litaratüre girmiş bir çalışma yok. Fakat Forkhead box protein ailesinin diğer bir üyesi olan Foxo1’in endometriyum desidüalizasyonunda önemli fonksiyonları olduğu (165,166) , progesteronun endometriyum üzerindeki etkisine aracılık ettiğini bildiren birçok çalışma mevcut (167,168). Kajihara T.ve ark.’nın yapmış olduğu bir çalışmada Foxo1’in Foxo3a yolu ile desidualize olmuş endometriyal hücrelerin oksidatif stres direncini arttırdığını bildirmişler (169). Yine Foxo1’in progesteron reseptör (+) endometriyum kanseri patogenezindeki önemi birçok çalışmada belirtilmiş (33,170,171). Zou Y ve ark.’nın yapmış olduğu bir çalışmada Foxo3a nın meme kanserinde hücre proliferasyonu ve tümörogenesizi baskıladığı belirtilmiş (28). Morelli C. Ve ark.’ları meme kanserlerinde Akt inhibisyonunun Foxo3a yolu ile ER alfa transkripsiyonel aktivitesini baskılayarak tümör progreyonu arttırdığını ve kemoteropatik ilaçlara dirençden sorumlu olduğunu bildirmişler (164). Hany H. ve ark.’nın çalışmasında Foxo3a nükleer ekspresyonunun ER α pozitif meme kanserlerinde düşük mitoz ve düşük grade ile korele olduğu ve uzak metaztaz ve rekürrens ile ilişkili olduğu gösterilmiş (29). Yine Lu M ve ark.ları hepatoselüler kanser olgularında Foxo3a ekspresyonunun histolojik grade, tümör çapı ile korele olduğu ve önemli bir prognostik faktör olduğunu belirtmişler. Forkhead box proteinleri benzer DNA bağlanma bölgesi taşıdıklarından ailenin diğer üyelerinin de benzer fonksiyonları olabileceği, Foxo3a ‘nın; mutasyonunun endometroid tip endometriyum kanserlerinde %50-80 oranlarda görüldüğü PTEN ‘nin kontrol ettiği PI3K/Akt sinyal yolunun hedef moleküllerinden biri olması ve ER α gen üretiminde anahtar düzenleyici olması nedeniyle (26,27,171) östrojen bağımlı patolojiler olan endometriyal hiperplazi ve endometroid tip endometriyum kanserlerinde ekspreyonunu belirlemek ve klinik ve patolojik değişkenlerle korele etmeyi amaçladık. Çalışmamızda endometriyal hiperplazi ve endometroid tip endometriyum kanserlerinde Foxo3a ekspresyonunun klinik ve patolojik değişkenlerle korelasyonunu değerlendirdik .Hiperplazi grubunda 40 olgudan 36’sında (%90) Foxo3a ekspresyonu izlenirken bu oran kanser grubunda %62 olarak bulundu (40 olgudan 25’i). İstatistiksel olarak iki grup arasında fark anlamlıydı (p< 0,05). Basit ve kompleks atipili endometriyal 40 hiperplaziler arasında Foxo3a ekspreyonu açısından anlamlı bir fark bulamadık. Her iki hiperplazi tipinde de yoğun olarak nükleer boyanma paterni izlendi. Erken evre ve ileri evre endometroid tip endometriyum kanserleri arasında Foxo3a ekspresyon oranlarını karşılaştırdık ; histolojik grade hariç diğer prognostik parametreler arasında anlamlı bir fark bulamadık. Kanser hücrelerinde de hiperplazilerde olduğu gibi yoğunlukla nükleer boyanma paterni izlendi. Grade I den III’e ilerledikçe boyanma yoğunluğunun azaldığı tespit edildi. Endometriyum kanserlerinde histopatolojik grade prognozu belirlemede önemli bir faktördür. Evre I hastalarda Lurain ve ark.’ları, rekürrens oranlarını ve 5 yıllık sağ kalım oranlarını bildirmişler (173). Buna göre Grade I hastalıkta rekürrens riski %7.7 ve 5 yıllık sağkalım %92 ;grade II hastalıkta rekürrens riski %10,5 ve 5 yıllık sağkalım %86 iken grade III hastalıkta rekürrens riski anlamlı derecede yüksek (%36.5) ve 5 yıllık sağkalım da düşüktür (%64). Çalışmamızda Foxo3a ekspresyonun Tip 1 endometriyum kanserlerinde prekürsör lezyonlara oranla azaldığı ve prognostik faktörelerden sadece tümörün histolojik grade ile ilişkili olduğu, grade arttıkça ekspresyonunun azaldığını saptadık. Tip 1 endometriyum kanserlerinde sıklıkla PTEN mutasyonu izlense de yüksek grade’li olgularda p53 mutasyonlarına da rastlanmaktadır. Yasuo M. Ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada p53 ‘ün; her ne kadar hücre siklus kontrolü ve apoptizizde korele çalıyor olsa da Foxo3a’yı negatif olarak regüle ettiğini belirtmişlerdir (150,174,175). Çalışmamızdaki yüksek grade’li olgularda izlenen Foxo3a ekspresyon kaybının nedeni p53 pozitifliği olabilir. Sonuç olarak Foxo3a ekspresyonunun endometrial hiperplaziden karsinoma ilerleme sürecinde anlamlı olarak azaldığını saptadık. Litaratürde benzer bir çalışma bulamadığımız için Foxo3a’nın endometriyum kanserlerindeki prognostik öneminin daha iyi aydınlatılması için Tip 1 ve 2 endometrial kanserleri kapsayan daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır. 41 ÖZET Foxo3a Forkhead box transkripsiyon faktörleri ailesinin O subgrubu üyesidir. Foxo3a geniş bir gen grubunun ekspresyonunu kontrol eder. Aktivitesi büyük oranda antiproliferatifdir. Hedef moleküllerinin çoğunluğu apoptosizden sorumlu genlerdir ( FASL6, BCL2L11, TRAİL, PUMA ). Ek olarak östrojen reseptör alfa gen ekspresyonunun kontrolü , glukoz 6 fosfataz ve IGFBP 1 ‘in üretimini düzenlenmesi gibi olaylarda önemli fonksiyonları vardır. Foxo3a PTEN/ PI3K/Akt sinyal yolunun hedef molekülüdür ve Akt tarafından fosforilasyon-defosforilasyon yolu ile kontrol edilir. Son yapılan çalışmalarda ER pozitif meme kanseri, hepatocelüler kanser, over kanserinde Foxo3a ekspresyonunun iyi prognostik faktör olduğu belirtilmiş. Çalışmamızda Foxo3a ekspresyonun Tip 1 endometriyum kanserlerinde endometrial hiperplazilere göre azaldığı ve progostik faktörlerden sadece tümörün histolojik grade’i ilişkili olduğu, grade arttıkça ekspresyonun azaldığını saptadık. 42 ABSTRACT Foxo3a is a member of the O subgroup of forkhead box transcription factors family. Foxo3a controls the expression of a large group of genes. It’s activity is largely antiproliferative. The majority of the target molecules are genes responsible for apoptosis (FASL6, BCL2L11, TRAIL, PUMA). In addition, it has important functions in the events such as, the alpha gene expression control of the estrogen receptor, regulation of the production of glucose-6-phosphatase and IGFBP 1. Foxo3a is a target molecule of the PTEN/PI3K/Akt signaling pathway and it is controlled by Akt via phosphorylationDephosphorylation. In recent studies, it has been shown that the expression of Foxo3a is a good prognostic factor for ER-positive breast cancer, hepatocellular cancer and ovarian cancer. In this study, we evaluated the expression of Foxo3a for estrogen-dependent tumors such as endometroid type endometrial cancers and investigated its importance as a prognostic factor. We found a decrease in expression of Foxo3a compared with endometrial hyperplasia and cancer. We determined that Foxo3a expression is associated with the histological grade of the tumor. Since in the cancer of endometriyum, there is a close relationship between histological grade and prognosis, we concluded that the loss of Foxo3a expression may contribute to progresion of endometrial adenocancer. 43 KAYNAKLAR 1) Ayhan A. Endometriyum kanseri. İn: Kişnişçi H, Gökşin E, Durukan T et al (eds.): Temel Kadın Hast. ve Doğum Bilg., Güneş Kitabevi 1996, 963-73 2) Textbook of Gynaecologıcal Oncology Ayhan A , Murat G, Polat D Textbook of Gynaecologıcal Oncology ..Güneş Kitabevi 2009 3) Bokhman JV. Two pathogenetic types of endometriyal carsinoma 1983;15:10-17 Gynecol Oncol 4) Histogenesis of Endometriyal Carcinoma ' Laman A. Gray, M.D., Malcolml. Barnes, M.D.5) Azueta A, Gatius S, Matias-Guiu X Endometrioid carcinoma of the endometrium: pathologic and molecular features. Semin Diagn Pathol. 2010 Nov;27(4):226-40 6) Ellis PE, Ghaem-Maghami S Molecular characteristics and risk factors in endometriyal cancer: what are the treatment and preventative strategies? Int J Gynecol Cancer. 2010 Oct;20(7):1207-167) 7)Pilarski R, Stephens JA, Noss R, Fisher JL, Prior TW Predicting PTEN mutations: an evaluation of Cowden syndrome and Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome clinical features. J Med Genet. 2011 8) Lacey JV Jr, Mutter GL, Ronnett BM, Ioffe OB, Duggan MA, Rush BB, Glass AG, Richesson DA, Chatterjee N, Langholz B, Sherman ME. PTEN expression in endometriyal biopsies as a marker of progression to endometriyal carcinoma. Cancer Res. 2008 Jul 15;68(14):6014-20 9) Lacey JV Jr, Mutter GL, Ronnett BM, Ioffe OB, Duggan MA, Rush BB, Glass AG, Richesson DA, Chatterjee N, Langholz B, Sherman ME. PTEN expression in endometriyal biopsies as a marker of progression to endometriyal carcinoma. Cancer Res. 2008 Jul 15;68(14):6014-20 10) Pallares J, Bussaglia E, Martínez-Guitarte JL, Dolcet X, Llobet D, Rue M, Sanchez-Verde L, Palacios J, Prat J Immunohistochemical analysis of PTEN in endometriyal carcinoma: a tissue microarray study with a comparison of four commercial antibodies in correlation with molecular abnormalities. Mod Pathol. 2005 May;18(5):719-27 11) Jin X, Gossett DR, Wang S, Yang D, Cao Y, Chen J, Guo R, Reynolds RK, Lin J. Inhibition of AKT survival pathway by a small molecule inhibitor in human endometriyal cancer cells. Br J Cancer. 2004 Nov 15;91(10):1808-12. 12) Rao AC, Arya G, Padma PJ Immunohistochemical phospho tensin tumor suppressor gene staining patterns in endometriyal hyperplasias: A 2-year study. Indian J Pathol Microbiol. 2011 Apr-Jun;54(2):264-8. 44 13) Hayes MP, Wang H, Espinal-Witter R, Douglas W, Solomon GJ, Baker SJ, Ellenson LH. PIK3CA and PTEN mutations in uterine endometrioid carcinoma and complex atypical hyperplasia. Clin Cancer Res. 2006 Oct 15;12(20 Pt 1):5932-5 14) Kanamori Y, Kigawa J, Itamochi H, Shimada M, Takahashi M, Kamazawa S, Sato S, Akeshima R, Terakawa N. Correlation between loss of PTEN expression and Akt phosphorylation in endometriyal carcinoma. Clin Cancer Res. 2001 Apr;7(4):892-5 15) Jin X, Gossett DR, Wang S, Yang D, Cao Y, Chen J, Guo R, Reynolds RK, Lin J. Inhibition of AKT survival pathway by a small molecule inhibitor in human endometriyal cancer cells. Br J Cancer. 2004 Nov 15;91(10):1808-12. 16) J. GUILLERMO PAEZ, PHD AND WILLIAM R. SELLERS, MD PI3K/PTEN/AKT PATHWAY A critical mediator of oncogenic signaling 17) Steelman LS, Stadelman KM, Chappell WH, Horn S, Bäsecke J, Cervello M, Nicoletti F, Libra M, Stivala F, Martelli AM, McCubrey JA. Akt as a therapeutic target in cancer. Expert Opin Ther Targets. 2008 Sep;12(9):1139-65. 18) Yap TA, Garrett MD, Walton MI, Raynaud F, de Bono JS, Workman P (August 2008). "Targeting the PI3K-AKT-mTOR pathway: progress, pitfalls, and promises". Current Opinion in Pharmacology 8 (4): 393–412. 19) Cohen Y, Shalmon B, Korach J, Barshack I, Fridman E, Rechavi G. AKT1 pleckstrin homology domain E17K activating mutation in endometriyal carcinoma. Gynecol Oncol. 2010 Jan;116(1):88-91. Epub 2009 Oct 22 20) Shoji K, Oda K, Nakagawa S, Hosokawa S, Nagae G, Uehara Y, Sone K, Miyamoto Y, Hiraike H, Hiraike-Wada O, Nei T, Kawana K, Kuramoto H, Aburatani H, Yano T, Taketani Y. The oncogenic mutation in the pleckstrin homology domain of AKT1 in endometriyal carcinomas. Br J Cancer. 2009 Jul 7;101(1):145-8. Epub 2009 Jun 2 21) Huang H et al. Dynamic FoxO transcription factors. J Cell Sci 120(Pt 15). 22) Calnan DR et al. The FoxO code. Oncogene 27(16). 23) Maiese K et al. OutFOXOing disease and disability: the therapeutic potential of targeting FoxO proteins. 14(5). 24) Ho KK et al. Many forks in the path: cycling with FoxO. Oncogene 27(16). 25) Carter ME, Brunet A. FOXO transcription factors. Curr Biol. 2007 Feb 20;17(4):R113-4 26) Guo S, Sonenshein GE Forkhead box transcription factor Foxo3a regulates estrogen receptor alpha expression and is repressed by the Her-2/neu/phosphatidylinositol 3-kinase/Akt signaling pathway Mol Cell Biol. 2004 Oct;24(19):8681-90. 45 27) Morelli C, Lanzino M, Garofalo C, Maris P, Brunelli E, Casaburi I, Catalano S, Bruno R, Sisci D, Andò S. Akt2 inhibition enables the forkhead transcription factor Foxo3a to have a repressive role in estrogen receptor alpha transcriptional activity in breast cancer cells Mol Cell Biol. 2010 Feb;30(3):857-70. Epub 2009 Nov 23 28) Zou Y, Tsai WB, Cheng CJ, Hsu C, Chung YM, Li PC, Lin SH, Hu MCForkhead box transcription factor Foxo3a suppresses estrogen-dependent breast cancer cell proliferation and tumorigenesis Breast Cancer Res. 2008;10(1):R21. Epub 2008 Feb 29. 29) Habashy HO, Rakha EA, Aleskandarany M, Ahmed MA, Green AR, Ellis IO, Powe DG Foxo3a nuclear localisation is associated with good prognosis in luminal-like breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2011 Feb 19 30) Fei M, Zhao Y, Wang Y, Lu M, Cheng C, Huang X, Zhang D, Lu J, He S, Shen A Low expression of Foxo3a is associated with poor prognosis in ovarian cancer patientsCancer Invest. 2009 Jan;27(1):52-9 31) ) Lu M, Ma J, Xue W, Cheng C, Wang Y, Zhao Y, Ke Q, Liu H, Liu Y, Li P, Cui X, He S, Shen A The expression and prognosis of Foxo3a and Skp2 in human hepatocellular carcinoma Pathol Oncol Res. 2009 Dec;15(4):679-87. Epub 2009 Apr 30 32) Shukla S, Shukla M, Maclennan GT, Fu P, Gupta S Deregulation of FOXO3A during prostate cancer progression nt J Oncol. 2009 Jun;34(6):1613-20. 33) Ward EC, Hoekstra AV, Blok LJ, Hanifi-Moghaddam P, Lurain JR, Singh DK, Buttin BM, Schink JC, Kim JJ The regulation and function of the forkhead transcription factor, Forkhead box O1, is dependent on the progesterone receptor in endometriyal carcinoma Endocrinology. 2008 Apr;149(4):1942-50. Epub 2007 Dec 20 34) Ayhan A. Endometrium kanseri. İn: Kişnişçi H, Gökşin E, Durukan T et al (eds.): Temel Kadın Hast. ve Doğum Bilg., Güneş Kitabevi 1996, 963-73 35) Kurman RJ. Endometriyal carcinoma, In: Blaustein’s pathology of the female genital tract,1st ed. New York: springer; 1994.p.439–87. 36) Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Basic Pathology 6th. ed. Philadelphia: WB. SaundersCompany, 1997.p.597–637. 37) Hendricson MR, Kempson LR. Uterus and fallopian tubes. Stenberg SS, In histology for pathologists. Ist. New York: Raven pres; 1992.p797–835. 38) Rosai J. Female reproductive system In: Ackerman’s surgical pathology.9th. ed. St.Louis: Mosby year book; inc 2004.p.1569–639. 39) Lee KR, Scully RE. Compleks endometriyal hyperplasia and carcinoma in adolescent andyoung women 15 to 20 years of age: a report of 10 cases. Int J Gynecol Pathol 1989;8:201–13. 46 40) Hendrickson MR, Longacre TA, Kempson RL. The uterin corpus. In: Mııls SE, Carter D,Reuter VE, Greenson JK, Stoler MH, Oberman HA. Stenberg’s diagnostic surgicalPathology. 4th. Ed.Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins; 2004.p.2435–43. 41) Zaino RJ. Interpretion of endometriyal biopsies and curettings. 1st ed. Philadelphia, Lipincott-Raven, 1996:11–22. 42) Mark E, Sherman A. Theories of Endometriyal Carcinogenesis: A Multidisciplinary Approach Mod Pathol 2000;13:295–308. 43) Ioffe OB, Papadimitriou JC, Drachenberg CB. Correlation of proliferation indices, appopitosis and related oncogene expression (bcl-2 and c-erbB-2) and p53 inproliferative, hyperplastic and malignant endometrium. Hum Pathol 1998;29(10):1150–9. 44) Scully RE. Definition of precurseus in gynecologic cancer; 1981;48:531–7. 45) Chamlian DL, Taylor HB. Enometrial hyperplasia in young women. Obstet Gynecol 1970;36:659–66. 46) Whitehead MI, Townsend PT, Pryse-Davies J, Ryder TA, King RJB. Effects of estrojens and progestins on the biochemistry and morphology of the postmenopausal endometrium. N EngI J Med 1981;305:1599–605. 47) Longacre TA, Kempson RL, Hendrickson MR. Endometriyal hyperplasia, metaplasia andcarcinoma. In: Fox H(ed). Obstetrical and Gynaecological Pathology. 4th ed. NewYork, Chorchill Livingstone, 1995.Vol 1.p.421–510 48) Kurman R, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometriyal hyperplasia: a longterm study of ‘’untreated’’ hyperplasia in 1970 patients. Cancer 1985;56:403–12. 49) Ambros RA. Simple hyperplasia of the endometrium: An evoluation of proliferative activitiy Ki–67 immunostaining. Int J Gyn Pathol 2000;19:206–11. 50) Silverberg S G. Problems in the differantial diagnosis of endometriyal hyperplasia andcarcinoma. Mod Pathol 2000;13:309–27. 51) World Health Organisation (WHO). Tumors of the breast and female genital tract. Lyon: The institute; 2003. 52) Kanserle savaş politikası ve kanser verileri (195–1999). T.C. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı, bakanlık yayın no: 618, Ankara 2002:140–8. 53) Haldun Güner. Jinekolojik onkoloji. 3. baskı. Ankara: Çağdaş medikal kitabevi, 2002:129–49. 54) Kushi AA, Lim P, Aquino-Parsons C, Gilk CB. Markers of Proliferative Activity Are Predictors of Patient Outcome for Low-Grade Endometrioid Adenocarcinoma But Not Papillary Serous Carcinoma of Endometrium, Mod Pathol 2002;15:365–71. 55) Al-Nafussi Al, Hughes DE. Histological diagnosis of tumors by pattern analysis: An A-Z guide. Edward Arnold, 1997:449–51 47 56) Lax FS, Pizer ES, Ronnett BM, Kurman RJ. Comparison of estrogen and progesterone receptor, Ki-67, and p53 immunoreactivity in uterine endometrioid carcinoma and endometrioid carcinoma with squamous, mucinous, secretory and ciliated cell differantion. Hum Pathol 1998; 29(9):924–31. 57) Giuffre G, Fulcheri E, Gualco M, Fedele F, Tuccari G. Standardized AGNOR analysis asa prognostic parameter in endometriyal carcinoma, endometrioid type. Analy Quan Cyol Histol 2001;23:31-9. 58) Textbook of Gynaecologıcal Oncology Ayhan A , Murat G, Polat D Textbook of Gynaecologıcal Oncology ..Güneş Kitabevi 2009 59) Prat J. Prognostic parameters of endometriyal carcinoma. Hum Pathol 2004;35(6):649–62. 60) Erdem O, Erdem M, Dursum A. Angiogenesis, p53, and bcl-2 expression as prognosticindicators in endometriyal cancer: Comparsion with traditional clinicopathological variables. Int J Gynecol Path 2003;22:254–60. 61) Prat J, Oliva E, Lerma E. Uterine papillary serous adenocarcinoma: A 10-case study of p53 and c-erbB-2 expression and DNA content. Cancer 1994;74:1778–83. 62) Moleculer Basisof Cancer,2nd ed. Mendelsohn j,Howley PM,Israel MA and Liotta LA(eds)(2001).Philadelphia:Saunders 63) Prognostic Factors in Cancer.Second edition.Gospodarowicz MK,HensonDE, Hutter RVP et al(eds)(2001) UICC,Wiley-Liss 64) Ayhan A, Yasui V, Yokozaki H ve ark.Genetic abnormalities and expression of p53 in human colon carsinomas.Int j Oncol 1:431-437,1992 65) Ayhan A,Tuncer S ve ark.Abnormal expression of cripto and p53 protein in endometriyal carsinoma and its precursör lesions.Eur J Gynecol Oncol 19(3):316-319,1998. 66)Koichi Fukuda M.D.a, Mitsuru Mori M.D.b, Michiko Uchiyama M.D.a, Kyoko Iwai M.D.a, Tsuyoshi Iwasaka M.D.a and Hajime Sugimori M.D Prognostic Significance of Progesterone Receptor Immunohistochemistry in Endometriyal Carcinoma 67) Role of Progesterone in Endometriyal Cancer: Progesterone Receptors in Endometriyal Cancer 68) The Genetic Basis of Human KW(eds)(2002).NewYork:McGraw-Hill. Cancer ,2nd ed.Vogelstein B, Kinzler 69) Currie LJ: Malignant tumors of the uterine corpus. İn: Rock AJ, Tompson DJ (eds.): Te Linde's Operative Gynecology, ed, Lipincott-Rovven Publishers, 1997, 1522-29. 70) Uslu T, Yörükoğlu K: Endometrium Kanseri. İn: Oktay Onkoloji, Dokuz Eylül Yayınları, İzmir 1998, 126-8. E, Uslu T (eds.): Jinekolojik 71) Lu Y, Czervvenka K: Amplification and expression of c-erb/32 oncogene in normal, hyperplastic, and malignant endometrioma. Chung Hua Fu 1996 Nov; 31(11): 656-9. 72) Costa MJ, VValls J: Epidermal grovvth factor receptor and c-erbB-2 oncoprotein expression in female genital tract carcinosarcomas. Cancer 1996; 77(3): 533-42: 48 73) 10. Marone M, Ferrandina G, Macchia G et al: Bcl-2, Bax, Bcl-x (L) and Bcl-x (S) epression in neoplastic and normal endometrium. Oncology 2000 Feb; 58(2): 161-68. 74) Athanassiadou P, Petrakakou E, Liossi A et al: Prognostic significance of p53, bcl-2 and EGFR in the carcinoma of the endometrium. Açta Cytol 1999 Nov-Dec; 43(6): 1039-44. 75). Moral LB, Diaz Jl, Cantor AB et al: Differential diagnosis of endometriyal hyperplasia and carcinoma by computerized image cytometry of celi proliferation, apoptosis and bcl-2 expression. Ann Clin Lab Sci 1999 Oct-Dec; 29(4): 308-15. 76). Brys M, Semczuk A, VVojcik M et al: p53 protein detection by the Western blotting technique in normal and neoplastic specimens of human endometrium. Cancer Lett 2000 Feb 1; 148(2):197-205. 77). Salvesen HB, iversen OE, Akslen LA: Prognostic significance of angiogenesis and Ki67, p53 and p21 expression. J Clin Oncol 1999 May; 17(5): 1382-90. 78). Salvesen HB, İversen OE, Akslen LA: Identification of high risk patients by assesment of nuclear Ki-67 expression in a prospective study of endometriyal carcinomas. Clin Cancer Res 1998 Nov; 4(11):2779-85. 79). Nordstorm B, Strang P, Bergstorm R et al: A comparasion of proliferative markers and their prognostic value for women with endometriyal carcinoma. Ki-67, PCNA and flow cytometric S-phase fraction. Cancer 1996 Nov 1; 78(9):1942-51. 80) . Demirkıran ve ark: Evre 1 endometrium kanseri olgularında prognostik önemi. Jinekolojik Onkoloji, Nisan 1998: 1 (1):, 8- 14. PCNA ve AgNOR'un 81). Beşe T, Eren T, Kaleli S ve ark: Evre 1 endometrium karsinomunda AgNOR sayısının prognostic değeri. Kadın Doğum Derg. Ağustos 1996: 86-91. 82). Heffner HM, Freedman AN, Asırvvatham JE et al: Prognostic significance of p53, PCNA and cerbB-2 in endometriyal carcinoma. Eur J Gynecol Oncol 1999; 20(1):8-12. 83). Kallakury BV, Ambros RA, Hayner-Bucham AM et al: Celi proliferation - associated proteins in endometriyal carcinomas. Int J Gynecol Pathol 1998 Oct; 17(4): 320-6. 84). American Cancer Society: Preoperative evaluation of tumor ploidy in endometriyal carcinoma. Cancer 1999 Sep 15; 86(6):1005-12. 8 5 .) Kaleli S, Kö seb ay D, Beşe T et al: A stro n gprogn o tic s v ariable in endometriyal carcinoma. Cancer 1997; 79: 944-51. 86) Lindahl B, VVillen R: Flow cytometry as a prognostic method for the identification of adenomatous hyperplasia at risk of developing endometriyal carcinoma. Anticancer Res 1998 Nov-Dec;18(6B): 4611-2. 87) Li TC, Okon MA, Dalton CF, Heatley M, Laira SM: Is the measurement of placental protein-14 and CA-125 in plasma and uterine flushings useful in the evaluation of perimenopausal and postmenopausal bleeding? Hum Reprod 1998 Oct; 13(10): 2895-901. 49 88) Hackenberg R, Loos S, Nia AH et al: Expression of PP14 by the nevv endometriyal cancer cell line MFE-280 in vitro and by endometriyal carcinomas in vivo. Anticancer Res 1998 Mar-Apr; 18(2A): 1153-8. 89) Yamanaka M et al: Immunohistological localization endometrium.Cynecol Obstet Invest 1996; 41(4): 247-52. of tenascin in the human 90) Suziki M et al: Serum level of macrophage colonystimulating factor as a marker for gynecologic malignancies. Oncology 1995 Mar-Apr; 52(2): 128-33. 91) Punnonen R, Teisala K, Kuoppala T et al: Cytokine production profiles in the peritoneal fluids of patients vvith malignant or benign gynaecologic tumors. Cancer 1998 Aug 15; 83(4): 788-96. 92) Kacinski BM, Chambers SK, Stanley ER et al: The cytokine CSF-1 (M-CSF) expressed by endometriyal carcinomas in vivo and in vitro, may also be a circulating tumor marker of neoplastic disease activity in endometriyal carcinoma patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990 Sep; 19(3): 619-26. 93) Saito'T et al: Proliferation-associated regulation of telomerase activity in human endometrium and its potential implication in early cancer diagnosis. Biochem Biophys Res Commun 1997 Feb 24; 231(3): 610-4. 94) Ebina Y et al: Telomerase activity correlates vvith histo-pathological factors in uterine endometriyal carcinoma. Int J Cancer 1999 Oct 22; 84(5):529-32. 95) Brien TP, Kallakury BV, Lovvry CV et al: Telomerase activity in benign endometrium and endometriyal carcinoma. Cancer Res 1997 Jul 1; 57(13):2760-4. 96) Ohvvada M, Suzuki M, Sato I et al: Glutathione peroxidise activity in endometrium: effects of sex hormones and cancer. Gynecol Oncol Feb 1996; 60(2): 277-82. 97)Zhang J, Hampton AL, Nie G et al: Progesterone inhibits activation of latent MMP-2 by membrane type 1 MMP: enzymes coordinately expressed in human endometrium. Biol Reprod 2000Jan; 62(1): 85-94. 98) Koks CA, Groothuis PG, Slaats P et al: Matrix metal loproteinases and their tissue inhibitors in antegradely shed menstruum and peritoneal fluid. Fertil Steril 2000 March; 73(3): 604-12. 99) Ueno H et al: Enhanced production and activation of matrix metalloproteinase-7 (matrilysine) in human endomerial carcinoma. Int J Cancer 1999 Oct 22; 84(5): 470-7. 100) lurlaro M, Loverro G, Vacca A et al: Angiogenesis extent and expression of matrix metalloproteinase- 2 and -9 correlate vvith upgrading and myometrial invasion in endometriyal carcinoma. Eur J Clin Invest 1999 Sep; 29(9): 793-801. 101) Abulafia O, Sherer DM: Angiogenesis of endometrium. Obstet Gynecol 1999 Jul; 94(1): 148-53. 102) Salvesen HB et al: Independent prognostic importance of mierovessel density in endometriyal carcinoma. Int J Gyn Cancer 1997; 7(2): 54. 50 103) Obermair A, Tempfer C, VVasicky R, Kaider A et al: Prognostic significance of tumor angiogenesis in endometriyal cancer. Obstet Gynecol 1999 Mar; 93(3): 367-71. 104) Fine BA, Valente PT, Feinstein Gl et al: VEGF, flt- 1, KDR/flk-1 as prognostic indicators in endometriyal carcinoma. Gynecol Oncol 2000 Jan; 76(1): 33-9. 105) Salvesen HB, Akslen LA: Significance of tumour-associated maerophages, vasculer endotheial growth factor and thrombospondin-1 expression for tumour angiogenesis and prognosis in 106) Lacey JV Jr, Mutter GL, Ronnett BM, Ioffe OB, Duggan MA, Rush BB, Glass AG, Richesson DA, Chatterjee N, Langholz B, Sherman ME. PTEN expression in endometriyal biopsies as a marker of progression to endometriyal carcinoma. Cancer Res. 2008 Jul 15;68(14):6014-20 107) Pallares J, Bussaglia E, Martínez-Guitarte JL, Dolcet X, Llobet D, Rue M, SanchezVerde L, Palacios J, Prat J, Matias-Guiu X.Immunohistochemical analysis of PTEN in endometriyal carcinoma: a tissue microarray study with a comparison of four commercial antibodies in correlation with molecular abnormalities. Mod Pathol. 2005 May;18(5):719-27 108) Pilarski R, Stephens JA, Noss R, Fisher JL, Prior TW Predicting PTEN mutations: an evaluation of Cowden syndrome and Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome clinical features. J Med Genet. 2011 Jun 9. 109) Guzeloglu-Kayisli O, Kayisli UA, Al-Rejjal R, Zheng W, Luleci G, Arici A. Regulation of PTEN (phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome 10) expression by estradiol and progesterone in human endometrium. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Oct;88(10):5017-26 110) Chow LM, Baker SJ.PTEN function in normal and neoplastic growth Cancer Lett. 2006 Sep 28;241(2):184-96. Epub 2006 Jan 18. 111) Terakawa N, Kanamori Y, Yoshida S Loss of PTEN expression followed by Akt phosphorylation is a poor prognostic factor for patients with endometriyal cancer. Endocr Relat Cancer. 2003 Jun;10(2):203-8. 112)J.Guillermo Paez, PHD and Wıllıam R.Sellers, MD PI3K /PTEN/ Akt Pathway A critical mediator of oncogenic signaling 113) Bryan T. Hennessy1, Debra L. Smith1, Prahlad T. Ram1, Yiling Lu1 & Gordon B. Mills Exploiting The PI3K/Akt Pathway For Cancer Drug Nature Reviews Drug Discovery 4, 9881004 (December 2005) | doi:10.1038/nrd1902 114) Gao Q, Ye F, Xia X, Xing H, Lu Y, Zhou J, Ma D. Correlation between PTEN expression and PI3K/Akt signal pathway in endometriyal carcinoma. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2009 Feb;29(1):59-63. Epub 2009 Feb 18. 115) Uegaki K, Kanamori Y, Kigawa J, Kawaguchi W, Kaneko R, Naniwa J, Takahashi M, Shimada M, Oishi T, Itamochi H, Terakawa N. PTEN-positive and phosphorylated-Aktnegative expression is a predictor of survival for patients with advanced endometriyal carcinoma. Oncol Rep. 2005 Aug;14(2):389-92 51 116) Kanamori Y, Kigawa J, Itamochi H, Shimada M, Takahashi M, Kamazawa S, Sato S, Akeshima R, Terakawa N.- Correlation between loss of PTEN expression and Akt phosphorylation in endometriyal carcinoma. Clin Cancer Res. 2001 Apr;7(4):892-5 117) Shoji K, Oda K, Nakagawa S, Hosokawa S, Nagae G, Uehara Y, Sone K, Miyamoto Y, Hiraike H, Hiraike-Wada O, Nei T, Kawana K, Kuramoto H, Aburatani H, Yano T, Taketani Y. The oncogenic mutation in the pleckstrin homology domain of AKT1 in endometriyal carcinomas. Br J Cancer. 2009 Jul 7;101(1):145-8. Epub 2009 Jun 2 118) Falasca, M., Chiozzotto, D., Godage, H. Y., Mazzoletti, M., Riley, A. M., Previdi, S., Potter, B. V. L., Broggini, M. and Maffucci, T., 2010. A novel inhibitor of the PI3K/Akt pathway based on the structure of inositol 1,3,4,5,6-pentakisphosphate. British Journal of Cancer, 102 (1), pp. 104-114 119) Steelman LS, Stadelman KM, Chappell WH, Horn S, Bäsecke J, Cervello M, Nicoletti F, Libra M, Stivala F, Martelli AM, McCubrey JA. - Akt as a therapeutic target in cancer. Expert Opin Ther Targets. 2008 Sep;12(9):1139-65. 120) Catasus L, D'Angelo E, Pons C, Espinosa I, Prat J.Expression profiling of 22 genes involved in the PI3K-AKT pathway identifies two subgroups of high-grade endometriyal carcinomas with different molecular alterations. Mod Pathol. 2010 May;23(5):694-702. Epub 2010 Feb 19. 121) Fu Z, Tindall DJ. FOXOs, cancer and regulation of apoptosis. Oncogene, 27(16):2312-9. 122) Maiese K et al. A "FOXO" in sight: targeting Foxo proteins from conception to cancer. Med Res Rev 29(3). 123) Tsai KL, Sun YJ, Huang CY, Yang JY, Hung MC, Hsiao CD. Crystal structure of the human Foxo3a-DBD/DNA complex suggests the effects of post-translational modification. Nucleic Acids Res., 35(20):6984-94. 124) van der Heide LP, Smidt MP. Regulation of FoxO activity by CBP/p300-mediated acetylation. Trends Biochem. Sci., 30(2):81-6. 125) Vogt PK et al. Triple layer control: phosphorylation, acetylation and ubiquitination of FOXO proteins. Cell Cycle 4(7). 126) Yamagata K et al. Arginine methylation of FOXO transcription factors inhibits their phosphorylation by Akt. Mol Cell 32(2). 127) Obsil T, Obsilova V. Structure/function relationships underlying regulation of FOXO transcription factors. Oncogene, 27(16):2263-75. 128) Boudewijn M. T. Burgering* and René H. Medema Decisions on life and death: FOXO Forkhead transcription factors are in command when PKB/Akt is off duty Journal of Leukocyte Biology. 2003;73:689-701. 129) Brunet A et al. Akt promotes cell survival by phosphorylating and inhibiting a Forkhead transcription factor. Cell 96(6). 52 130) Brunet A, Bonni A, Zigmond MJ, Lin MZ, Juo P, Hu LS, Anderson MJ, Arden KC, Blenis J, Greenberg ME. Akt promotes cell survival by phosphorylating and inhibiting a Forkhead transcription factor. Cell, 96(6):857-68 131) Bertoli C, Copetti T, Lam EW, Demarchi F, Schneider C. Calpain small-1 modulates Akt/Foxo3a signaling and apoptosis through PP2A. Oncogene, 28(5):721-33. 132) Yamagata K, Daitoku H, Takahashi Y, Namiki K, Hisatake K, Kako K, Mukai H, Kasuya Y, Fukamizu A. Arginine methylation of FOXO transcription factors inhibits their phosphorylation by Akt. Mol. Cell, 32(2):221-31. 133) Dansen TB et al. Unravelling the tumor-suppressive functions of FOXO proteins. Trends Cell Biol 18(9). 134) You H et al. Regulation of transactivation-independent proapoptotic activity of p53 by Foxo3a. Proc Natl Acad Sci USA 103(24). 135) Dansen TB, Burgering BM. Unravelling the tumor-suppressive functions of FOXO proteins. Trends Cell Biol., 18 (9):421-9. 136) Essafi A et al. Direct transcriptional regulation of Bim by Foxo3a mediates STI571induced apoptosis in Bcr-Ablexpressing cells. Oncogene 24(14). 137) Birkenkamp KU et al. Foxo3a induces differentiation of Bcr-Abl-transformed cells through transcriptional down-regulation of Id1. J Biol Chem 282(4). 138) You H et al. Foxo3a-dependent regulation of Puma in response to cytokine/growth factor withdrawal. J Exp Med 203(7). 139) Bakker WJ et al. Foxo3a regulates erythroid differentiation and induces BTG1, an activator of protein arginine methyl transferase 1. J Cell Biol 164(2). 140) Bakker WJ et al. Differential regulation of Foxo3a target genes in erythropoiesis. Mol Cell Biol 27(10). 141) Bakker WJ et al. Foxo3a is activated in response to hypoxic stress and inhibits HIF1induced apoptosis via regulation of CITED2. Mol Cell 28(6). 142) Kops GJ et al. Forkhead transcription factor Foxo3a protects quiescent cells from oxidative stress. Nature 419(6904). 143) ang TT et al. The forkhead transcription factor AFX activates apoptosis by induction of the BCL-6 transcriptional repressor. J Biol Chem 277(16). 144) Guo S et al. Forkhead box transcription factor Foxo3a regulates estrogen receptor alpha expression and is repressed by the Her-2/neu/phosphatidylinositol... Mol Cell Biol 24(19). 145) Madureira PA et al. The Forkhead box M1 protein regulates the transcription of the estrogen receptor alpha in breast cancer... J Biol Chem 281(35). 146) Hollander MC et al. Analysis of the mammalian gadd45 gene and its response to DNA damage. J Biol Chem 268(32). 53 147) Tran H et al. DNA repair pathway stimulated by the forkhead transcription factor Foxo3a through the Gadd45 protein. Science 296(5567). 148) Helena Jonsson1, Paul Allen2 & Stanford L Peng1Inflammatory arthritis requires Foxo3a to prevent Fas ligand−induced neutrophil apoptosis Nature Medicine 11, 666 - 671 (2005) 149) Cornforth AN, Davis JS, Khanifar E, Nastiuk KL, Krolewski JJ. Foxo3a mediates the androgen-dependent regulation of FLIP and contributes to TRAIL-induced apoptosis of LNCaP cells. Oncogene, 27(32):4422-33. 150) Wang F et al. Biochemical and structural characterization of an intramolecular interaction in Foxo3a and its binding with p53. J Mol Biol 384(3). 151) Tsai WB et al. Functional interaction between Foxo3a and ATM regulates DNA damage response. Nat Cell Biol 10(4). 152) Yamamura Y, Lee WL, Inoue K, Ida H, Ito Y. RUNX3 cooperates with Foxo3a to induce apoptosis in gastric cancer cells. J. Biol. Chem., 281(8):5267-76. 153) Lehtinen MK, Yuan Z, Boag PR, Yang Y, Villén J, Becker EB, DiBacco S, de la Iglesia N, Gygi S, Blackwell TK, Bonni A. A conserved MST-FOXO signaling pathway mediates oxidative-stress responses and extends life span. Cell, 125(5):987-1001. 154) Lehtinen MK et al. A conserved MST-FOXO signaling pathway mediates oxidativestress responses and extends life span. Cell 125(5). 155) Essers MA et al. FOXO transcription factor activation by oxidative stress mediated by the small GTPase Ral and JNK. EMBO J 23(24). 156) Peng SL. Foxo in the immune system. Oncogene, 27(16):2337-44. 157) Castrillon DH, Miao L, Kollipara R, Horner JW, DePinho RA. Suppression of ovarian follicle activation in mice by the transcription factor Foxo3a. Science, 301(5630):215-8. 158) Onuma H, Vander Kooi BT, Boustead JN, Oeser JK, O'Brien RM. Correlation between FOXO1a (FKHR) and Foxo3a (FKHRL1) binding and the inhibition of basal glucose-6phosphatase catalytic subunit gene transcription by insulin. Mol. Endocrinol., 20(11):2831-47. 159) Hui RC et al. Doxorubicin activates Foxo3a to induce the expression of multidrug resistance gene ABCB1 (MDR1) in K562 leukemic... Mol Cancer Ther 7(3). 160) Zou Y, Tsai WB, Cheng CJ, Hsu C, Chung YM, Li PC, Lin SH, Hu MC. Forkhead box transcription factor Foxo3a suppresses estrogen-dependent breast cancer cell proliferation and tumorigenesis. Breast Cancer Res., 10(1):R21. 161) Takeshi Kajihara, Marius Jones, Luca Fusi, Masashi Takano, Fakhera Feroze-Zaidi, et al Differantial Expression of FOXO1 and Foxo3a Confers Resistance to Oxidative Cell Death upon Endometriyal Decidualization 162) Lin Yang,Shaozhen Xie,Md. Saha Jamaluddin,Saleh Altuwaijri,Jing Ni,Eungseok Kim,Yei-Tsung Chen,Yueh-Chiang Hu,Liang Wang,Kuang-Hsiang Chuang,Chun-Te Wu, Chawnshang Chang Induction of Androgen Receptor Expression by Phosphatidylinositol 3Kinase/Akt Downstream Substrate, Foxo3a, and Their Roles in Apoptosis of LNCaP Prostate 54 Cancer CellsGeorge Whipple Laboratory for Cancer Research, the Departments of Pathology, Urology, and Radiation Oncology and The Cancer Center, University of Rochester, Rochester, New York 1464 the Department of Cancer Biology, M. D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas 7705 the Department of Medicine, Sectio 163) Arden KC. FOXO animal models reveal a variety of diverse roles for FOXO transcription factors. Oncogene, 27(16):2345-50. 164) Morelli C, Lanzino M, Garofalo C, Maris P, Brunelli E, Casaburi I, Catalano S, Bruno R, Sisci D, Andò S Akt2 inhibition enables the forkhead transcription factor Foxo3a to have a repressive role in estrogen receptor alpha transcriptional activity in breast cancer cells. Mol Cell Biol. 2010 Feb;30(3):857-70. Epub 2009 Nov 23. 165)Buzzio OL, Lu Z, Miller CD, Unterman TG, Kim JJ.FOXO1A differentially regulates genes of decidualization. Endocrinology. 2006 Aug;147(8):3870-6. Epub 2006 May 11 166) Grinius L, Kessler C, Schroeder J, Handwerger S. Forkhead transcription factor FOXO1A is critical for induction of human decidualization. J Endocrinol. 2006 Apr;189(1):179-87 167) Kyo S, Sakaguchi J, Kiyono T, Shimizu Y, Maida Y, Mizumoto Y, Mori N, Nakamura M, Takakura M, Miyake K, Sakamoto M, Inoue M Forkhead transcription factor FOXO1 is a direct target of progestin to inhibit endometriyal epithelial cell growth. Clin Cancer Res. 2011 Feb 1;17(3):525-37. Epub 2010 Dec 3. 168) Labied S, Kajihara T, Madureira PA, Fusi L, Jones MC, Higham JM, Varshochi R, Francis JM, Zoumpoulidou G, Essafi A, Fernandez de Mattos S, Lam EW, Brosens JJ. Progestins regulate the expression and activity of the forkhead transcription factor FOXO1 in differentiating human endometrium. Mol Endocrinol. 2006 Jan;20(1):35-44. Epub 2005 Aug 25 169) Kajihara T, Jones M, Fusi L, Takano M, Feroze-Zaidi F, Pirianov G, Mehmet H, Ishihara O, Higham JM, Lam EW, Brosens JJ.Differential expression of FOXO1 and Foxo3a confers resistance to oxidative cell death upon endometriyal decidualization. Mol Endocrinol. 2006 Oct;20(10):2444-55. Epub 2006 May 18. 170) Goto T, Takano M, Albergaria A, Briese J, Pomeranz KM, Cloke B, Fusi L, FerozeZaidi F, Maywald N, Sajin M, Dina RE, Ishihara O, Takeda S, Lam EW, Bamberger AM, Ghaem-Maghami S, Brosens JJ.Mechanism and functional consequences of loss of FOXO1 expression in endometrioid endometriyal cancer cells. Oncogene. 2008 Jan 3;27(1):9-19. Epub 2007 Jun 25 171) Madureira PA, Varshochi R, Constantinidou D, Francis RE, Coombes RC, Yao KM, Lam EW.J Biol Chem. The Forkhead box M1 protein regulates the transcription of the estrogen receptor alpha in breast cancer cells. J Biol Chem. 2006 Sep 1;281(35):25167-76. Epub 2006 Jun 28. 172) Mol Cell Biol. 2010 Feb;30(3):857-70. Epub 2009 Nov 23.Highly phosphorylated FOXO3A is an adverse prognostic factor in acute myeloid leukemia. Clin Cancer Res. 2010 Mar 15;16(6):1865-74. Epub 2010 Mar 9. 55 173)Lurain JR,Rice BL,et al.Prognostic factors associated with recurence in clinical satge I adenocarsinoma of the endometrium.Obstet Gynecol 1991;78:63-69. 174) Yasuo Miyaguchia, Keita Tsuchiyaa and Kazuichi Sakamoto P53 negatively regulates the transcriptional activity of FOXO3a under oxidative stress . Cell Biology International Volume 33, Issue 8, August 2009, Pages 853-860 175) Wang F, Marshall CB, Yamamoto K, Li GY, Plevin MJ, You H, Mak TW, Ikura M Biochemical and structural characterization of an intramolecular interaction in FOXO3a and its binding with p53 J Mol Biol. 2008 Dec 19;384(3):590-603. Epub 2008 Sep 18 56
