künt batın travmalı hastaya yaklaşım

KÜNT BATIN
TRAVMALI HASTAYA
YAKLAŞIM
DR.ERHAN ALTUNBAŞ
DR. FURKAN KILIÇ
GİRİŞ
• Acil servislerde sık karşılaşılan bir durum
• Öyküdeki eksiklikler,dikkat dağıtıcı başka
yaralanmalar veya bilinçte bozulma,kafa
travması veya intoksikasyon bu
yaralanmaların tanısını ve yönetimimi
zorlaştırır
Epidemiyoloji
• %75’inden fazlası AİTK veya ADTK
nedeniyle olur
• Abdomene gelen darbeler ve yüksekten
düşme sırasıyla %15 ve %9’undan
sorumludur.
• İntraabdominal yaralanma sıklığı %13
• En sık DALAK ( %60 Vakada yalnızca dalak)
• Karaciğer,böbrek daha az sıklıklada içi boş
organ yaralanmaları görülür
Yaralanma Mekanizması
• Aniden olan ve intraabdominal basıncı
arttıran travmalarda içi boş organlar
rüptüre olabilir
• Anterior karın duvarına olan basma
şeklindeki travmalarda abdominal
vissera,posterior torasik kaviteye ve
vertebraya bası yapıp dokuları
yaralayabilir.özellikle solid organlar(dalakkaraciğer)
• Yaşlılar ve alkoliklerin karın duvarları daha gevşek
olduğu için bu tarz yaralanmaya daha meyillidirler.
• Ayrıca bu vakalarda gecikmiş splenik rüptür
görülebilir.
• Ani yavaslamayla olan sıyrılma tipi yaralanmalarda
organların peritona yapıştığı yerlerde
laserasyonlar olabilir.ayrıca vasküler yapıların
intima ve media tabakasını esneterek organlarda
enfarkt oluşturabilir.Bu tarz yaralanmalarda en sık
böbreklerde görülür.
• Kosta fraktürleri ve pelvik fraktürleri
intraabdominal dokuları lasere edebilir
Hikaye
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kazadaki ölümler
Aracın tipi ve sürati
Aracın takla atıp atmadığı
Hastanın araçtaki yeri
Araçtaki hasarın yolcuya kadar ulaşıp ulaşmadığı
Aracın gördüğü hasar
Direksiyonun gördüğü hasar
Kemerin takılı olup olmadığı
Hava yastıklarının açılıp açılmadığı
İLK BAKI
• Primer değerlendirme ABCDE
(airway,breathing,circulation,disability-neurologic
status,exposure) ye göre yapılır
• KBT hastaları çok çeşitli prezantasyonlar
gösterebilir.normal vital bulgular ve minor
şikayetler olabileceği gibi şok durumundada
olabilirler
• Her ne kadar FM bulguları abdominal yaralanmayı
akla getirsede,KBT’ında muayene bulgusu olan
hasta oranı %55-65 arasındadır
• FM bulgusu olmaması ciddi batın travmasını
dışlamaz
• Abdomen dışı ciddi yaralanmaları olan
hastalarda abdomen hasarını düşündürecek
semptomlar olmasa bile dikkatli muayene
şarttır.
• Yapılan araştırmalarda abdomen dışı ciddi
travması olan hastaların %7 sinde
abdominal ağrı ve hassasiyet olmamasına
rağmen abdominal yaralanma mevcuttur
• KBT takiben gelişen hipotansiyon genelde solid organ veya
damar yaralanmalarında gerçekleşir.
• Bu hastalarda extraabdominal kanama varlığı olsa bile
intraabdominal patolojiler araştırılmalıdır.kafa travması
nadir durumlar hariç şok durumunu açıklamaz.(çok büyük
İKK-infantlarda sefal hematom)
• Abdominal duvardaki ekimoz,abdominal distansiyon ve
azalmış barğırsak sesleri abdominal hasarı gösterir.
• ‘Kemer belirtisi’ varlığı hastaların üçte birinde
intraabdominal hasarın belirtisidir
• Toraksda duyulan bağırsak sesleri yine diyafragma
rüptürünü düşündürür
• Rektal tonusa bakılması spinal kordun durumunu göstermede
önemlidir.yüksekte palpe edilen prostat üretral hasarın
göstergesidir
• 10757 hastanın yer aldığı 12 arştırmanın
sonuçlarına göre KBT sonrası yapılan FM de
aşağıdaki belirti ve bulguların olması,bu
hastaları intraabdominal yaralanma
açısından yüksek riskli gruba koyar
-kemer bulgusu
-rebound hassasiyet
-hipotansiyon
-abdominal distansiyon ve bağırsak
seslerinde azalma
-abdominal defans
-femur fraktürü birlikteliği
Tanısal Testler
• Hematokrit: Seri ölçümler takip için yararlı
• Lökosit: Non-spesifiktir ve değeri azdır.
• Pankreatit enzimler: lipaz ve amilazın
tanısal değeri cok düşük
• KCFT: yüksek değerler anlamlı olabilir ama
major minor travma ayrımı
yapamaz.komorbid hastalığı olanlarda
yüksek olabilir
• TİT: gros hematüri böbrek hasarını
gösterebilir.
RADYOLOJİ
• Görüntüleme öncesi hasta mutlaka stabilize
edilmelidir.yatak başı USG bunun
istisnasıdır.
BT
• Hemodinamik olarak stabil hastaya çekilir
• KBT olan stabil hastada aşağıdaki kriterler
varsa BT sonucu büyük ihtimalle travma
tedavisini etkilemeyecektir
• GKS 14 ve üzeri olması
• Hipotansiyonun olmaması
• Abdominal veya alt kostalarda hassasiyet
olmaması
• PAAC de anormallik olmaması
• Femur yada pelvik fraktürün olmaması
• Htc nin 30’un üstünde olması
• Hematüri olmaması (rbc<25)
BT’nin avantajları
• Noninvazif
• Organ yaralanmalarını iyi gösterir,opere
edilmeyecek KC-dalak yaralanmalarının
yönetimini kolaylaştırır.
• Hemaperitoneumun sadece varlığını değil
kaynağınıda gösterir
• Retroperiton ve vertebralarda görülür.
•
•
•
•
•
BT’nin dezavantajları
Pankreas,diafragma,barsak ve mezenter
yaralanmasında suboptimal özgüllüğü vardır
İv kontrast gerektirir.
Görece pahalıdır
Anstabil hastalara çekilemez
Radyasyon maruziyeti
USG
• Yatak başı USG travma yönetiminin ayrılmaz bir
parçasıdır.batın içi serbest sıvıyı göstermede yararlıdır.
• Hepatorenal,splenorenal,douglas boşluğu,perikard (FAST
USG)
USG kullanımını kısıtlayan durumlar
-solid parankim yaralanması,retroperiton yaralanmasıve
diyaframı iyi göstermez
-obezlerde,non koopere hastada,barsak gazı çok olduğundave
cilt altı hava varlığında iyi görüntü vermez
-hemoraji saptanmasında peritoneal lavajdan daha az
sensitif.kan ,asit ve idrarı ayırt edemez
-subkapsüler yaralanmalar görülmez
-barsak yaralanmasını göstermede yetersizdir
Anjiografi
• KBT olan ve pelvik fraktürü olan hastalarda
yararlı olabilr
• Zaman alıcı bir prosedur olsada kanayan
pelvik damarlar embolize edilebilir,solid
visseradan (genelde dalak) olan kanama
yönetiminde etkili olabilir
Diagnostik Peritoneal Lavaj
• Batın içi hemorajiyi gösterir.USG nin yapılamadığı
yerlerde hemodinamik olarak anstabil olan
hastalarda değerlidir
• DPL en çok FM bulgusu güvenilir olmayan ve içi boş
organ yaralanması riski olanlarda,BT de minimal
sıvı saptanan vakalarda yararlıdır
• DPL nin tek kesin kontrendikasyonu,kesin
laparatomi endikasyonudur.
• Obezite,koagülopati,abdominal enfeksiyon,2. veya
3. trimestırdaki gebe rölatif
kontrendikasyonlardır.
• DPL avantajları
-multisistem travması olan anstabil hastada batın
içi kanamanın dışlanmasına yardım eder
-minimal batın içi kanamanın saptanmasına olanak
sağlar
• DPL dezavantajları
-enfeksiyon gelişme riski ( %0.3)
-yanlış pozitiflik(girişim sırasında batın duvarının
kanamasına bağlı)
-verilen lavaj sıvısının geri alınamaması
-diyafragmatik yaralanma varsa intratorasik sıvı
birikimi olabilir
DPL nin Yorumlanması
• Gross bakı güvenilir ve yeterli dğildir
• DPL de 10 ml den fazla kan gelmesi batın içi hasarı gösterir.
• Lavaj sıvısında mm3 de 100.000 den fazla rbc olması batın
içi hasar için spesifiktir.
• Hücre sayısı hasarı göstersede laparotomi için kesin
endikasyon değildir.
• Pelvik fraktürü olan hastalarda yanlış pozitiflik açısından
dikkatli olunmalıdır.bununla beraber pelvik fraktürü olup
pzitif aspiratın olması vakaların %85 inde intraperitoneal
kanamayı gösterir.
• Anstabil olan ve pelvik fraktürü olan hastalarda negatif
aspirat varsa retroperitoneal kanama akla gelmelidir.
• DPL de amilazın yükselmesi non spesifiktir ve pankreatik
hasarı göstermede sensitif değildir.
HASTA TAKİBİ
HEMODİNAMİK OLARAK ANSTABİL HASTA
• Anstabil travma hastasına yaklaşım intraperitoneal
kanamanın olup olmamasına dayanır.Acil doktoru FAST veya
DPL yaparak bu ayrımı yapar.
• Eğer USG veya DPL de hemoperitonium varsa laparotomi
yapılmalıdır.USG ve DPL de kanama saptanmazsa başka
hemoraji yerleri aramalıdır.
• Major pelvik fraktürü olan anstabil hastada USG
hemoperitonium ile üroperitoniumu ayırt edemez
• PAAC toraksa olan kanamaları gösterebilir ve
değerlendirmenin bir parçası olarak çekilmelidir.
• Pevis AP stabilizasyon gerektiren fraktürleri göstermede
faydalıdır.
• uzun kemik fraktürleri açısından hasta değerlendirilmelidir.
• Eğer hasta stabilleşirse BT ye gönderilmelidir.
HEMODİNAMİK OLARAK STABİL HASTA
• KBT li stabil hastalarda genellikle USG ve BT kullanılır.
• Eğer USG batın içi kanamayı göstermezse seri fizik
muayene,USG veya BT çekilir.seri FM muayenesi güvenilir
olan hastalara yapılır.(bilinci açık olan ve dikkat dağıtıcı
başka yarası olmayan hastalarda)
• 547 hastanın yer aldığı prospektif bir araştırmada 24 saat
içinde yapılan 2. FAST USG nin abdominal hasarı saptamada,
testin sensitivitesini ve negatif prediktif değerini ciddi
olarak arttırdığı görülmüş
• Eğer USG de batın içi kanama görülürse kanamanın miktarını
ve intraperitoneal yaralanmayı saptamak için BT ye
gönderilir.
• BT aynı zamanda stabil olup muayenesi güvenilir olmayan
hastalara çekilir(alkollülerde,batın dışı dikkat dağıtıcı yarası
olanlarda,bilinç durumunu bozan kafa travmalılarda
Laparotomi Endikasyonları
• Açıklanamayan kan kaybı olan veya
hipotansiyonu stabilize edilemeyen vebatın
içi hasardan kuvvetle şüphe duyulan hasta
• Açık ve ısrarlı peritoneal irritasyon
bulguları
• İçi boş organ hasarıyla uyumlu batın içi
serbest havanın radyolojide görülmesi
• Diyafragmatik rüptür bulgusu
• Nazogastrik sonda veya kusmayla gelen
inatçı kanama olması
TEŞEKKÜRLER